Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego jest rekomendowana przez Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Już w pierwszym kroku terapii, po ustaleniu rozpoznania i wskazań do leczenia hipotensyjnego, należy zastosować dwa leki hipotensyjne. Lek złożony jest optymalnym rozwiązaniem dla terapii skojarzonej, ponieważ jego stosowanie upraszcza proces terapii i poprawia przestrzeganie zaleceń przez chorego. Dodatkowym argumentem dla ich zastosowania jest obecna sytuacja pandemii z wszystkimi ograniczeniami, jakie się z nią wiążą ? mówi prof. dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon, kierująca I Kliniką Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach.

Jakie znaczenie mają leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego?

Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego jest rekomendowana przez międzynarodowe towarzystwa nadciśnieniowe, w tym Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Już w pierwszym kroku terapii, po ustaleniu rozpoznania i wskazań do leczenia hipotensyjnego, należy zastosować dwa leki hipotensyjne wybrane spośród czterech podstawowych grup leków hipotensyjnych: inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę albo antagonistę receptora dla angiotensyny drugiej (sartan) w połączeniu z diuretykiem tiazydowym bądź tiazydopodobnym albo antagonistą kanałów wapniowych. Jeśli nie udaje się uzyskać celu leczenia, to znaczy ciśnienia skurczowego między 120 a 129 mmHg, zaś u osób powyżej 65. roku życia lub z przewlekłą chorobą nerek między 130 a 139 mmHg, a rozkurczowego między 70 a 70 mmHg, należy rozszerzyć terapię o trzeci, a potem kolejne leki hipotensyjne. Eksperci rekomendują osiągnięcie wartości docelowych ciśnienia tętniczego w okresie do trzech miesięcy od rozpoczęcia terapii. Nie ma więc czasu na terapię stopniowaną i rozpoczynanie leczenia od monoterapii. Lek złożony jest optymalnym rozwiązaniem dla terapii skojarzonej, ponieważ jego stosowania upraszcza proces terapii, poprawia przestrzeganie zaleceń przez chorego, a tym samym skuteczność terapii. Dodatkowym argumentem dla zastosowania leków złożonych, w tym hybrydowych, jest obecna sytuacja pandemii z wszystkimi ograniczeniami, jakie się z nią wiążą.

Gdyby w kilku punktach zechciała Pani profesor wymienić zalety terapii hipotensyjnej lekiem złożonym, co podkreśliłaby Pani najsilniej?

Przychodzi mi do głowy dziewięć kluczowych argumentów dla takiej terapii:

1. Silniejszy efekt hipotensyjny,
2. Szybsze uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego,
3. Mniejsze dawki poszczególnych leków w większości przypadków,
4. Lepsza tolerancja leku ? mniejsza ilość działań niepożądanych,
5. Mniejsza liczba tabletek przyjmowana przez chorego,
6. Wygoda terapii,
7. Niższe koszty,
8. Wspomniana już poprawa przestrzegania zaleceń przez pacjenta,
9. Zmniejszenie inercji terapeutycznej.

Czy dla każdego pacjenta są wskazane leki złożone?

Leki złożone są wskazane dla przeważającej części pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, praktycznie dla wszystkich pacjentów poniżej 65. roku życia oraz dla większości chorych w II i III stopniu nadciśnienia tętniczego w wieku powyżej 65. roku życia.

Dla jakich grup pacjentów są najbardziej polecane?

Należy wymienić kilka grup chorych, które szczególnie korzystają z połączenia dwóch lub trzech leków stosowanych w terapii skojarzonej, w lek złożony. Są to chorzy z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z powikłaniami nadciśnienia tętniczego, z licznymi schorzeniami towarzyszącymi wymuszającymi przyjmowanie wielu innych leków, osoby wymagające uproszczenia terapii z uwagi na podeszły wiek czy demencję, ale też osoby aktywne zawodowo, zbyt zajęte, aby poświęcać dużo czasu i uwagi samokontroli i leczeniu. Z drugiej strony terapia złożona jest szczególnie zalecana dla pacjentów którzy mają problem ze stosowaniem się do zaleceń lekarza lub samodzielnie modyfikują przepisaną im terapię.

Czy pojawienie się leków złożonych oznacza, że monoterapia w leczeniu NT odejdzie do lamusa?

Istnieje dość wąska grupa chorych u których możemy zastosować monoterapię, przynajmniej w pierwszym etapie postępowania leczniczego. Są to młodzi i bardzo młodzi chorzy z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym w I stopniu nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza z ciśnieniem skurczowym <150 mmHg, pacjenci w wieku 65-80 lat życia z I stopniem nadciśnienia tętniczego oraz chorzy w 9-11. dekadzie życia w I i II stopniu nadciśnienia tętniczego.

Czym wyróżnia się połączenie telmisartan z hydrochlorotiazydem na tle innych leków?

Lek złożony z telmisartanu i hydrochlorotiazydu to klasyczne złożenie rekomendowane przez wytyczne. Połączenie sartanu z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym jest rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego dla chorych z nadciśnieniem tętniczym niepowikłanym oraz dla większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i powikłaniami narządowymi, cukrzycą, dysfunkcją nerek, chorobą naczyniową mózgu lub miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Warto podkreślić, że w ostatnich latach jest to również połączenie najczęściej stosowane przez polskich lekarzy w terapii hipotensyjnej. Telmisartan jest najczęściej przepisywanym sartanem w naszym kraju, a spośród wszystkich złożeń z sartanami właśnie połączenie temisartanu z hydrochlorotiazydem jest na pierwszym miejscu wśród leków złożożonych, jeśli chodzi o liczbę wypisywanych recept.

Dlaczego telmisartan jest uważany za jeden z najlepszych sartanów?

Od kilku lat toczy się w gremiach eksperckich dyskusja dotycząca porównania dwóch grup leków będących inhibitorami układu renina-angiotensyna-aldosteron tj. inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów. Nawet wśród zwolenników tezy o wyższości inhibitorów konwertazy nad sartanami czyni się wyjątek dla telmisartanu, zrównując go właściwościami i wpływem na rokowanie z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę. Autorzy wytycznych rekomendują telmisartan z hydrochlorotiazydem dla chorych z nadciśnieniem tętniczym, również dla tych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi, ze współistniejącą chorobą nerek (również na podłożu cukrzycy), po przebytym udarze mózgu. Telmisartan, podobnie jak inne sartany, ma znacząco mniejsze ryzyko wywoływania działań niepożądanych, szczególnie kaszlu. Z tego względu jest bardzo dobrze tolerowanym lekiem hipotensyjnym, dlatego istnieje znacznie mniejsze ryzyko przerwania terapii z powodu działań niepożądanych.

Telmisartan jest unikalnym sartanem z wielu przyczyn: charakteryzuje go najwyższe powinowactwo do receptora AT1, największa spośród sartanów objętość dystrybucji i wysoka penetracja tkankowa, najmniejsze wydalanie drogą nerek, co czyni go szczególnie bezpiecznym dla chorych z dysfunkcją tego narządu.

W badaniach klinicznych INNOVATION, DATAIL, VIVALDI, AMADEO wykazano hamujący wpływ telmisartanu na rozwój lub progresję nefropatii cukrzycowej u chorych z cukrzycą typu 2. W badaniu ONTARGET wykazano zmniejszenie częstości zachorowań z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z jawną chorobą miażdżycową lub z cukrzycą typu 2 z udokumentowanymi powikłaniami dotyczącymi narządów docelowych. Wreszcie, jedynie dla telmisartanu wykazano działanie polegające na aktywacji receptora PPAR?, co prowadzi do wydzielania adiponektyny, działania antyproliferacyjnego, przeciwzapalnego, hamowania stresu oksydacyjnego, a w konsekwencji działania przeciwzapalnego.

Co powoduje dodanie małej dawki hydrochlorotiazydu? Czy taka dawka jest skuteczna i bezpieczna?

Połączenie hydrochlorotiazydu z telmisartanem jest połączeniem rekomendowanym przez wytyczne. Mała dawka hydrochlorotiazydu działa synergistycznie z telmisartanem w obniżaniu ciśnienia tętniczego, pozbawiona jest jednocześnie działań niepożądanych, jakie przypisywane są dużym dawkom hydrochlorotiazydu. Hydrochlorotiazyd, w połączeniu z telmisartanem, jest jednym z podstawowych leków hipotensyjnych rekomendowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zarówno przez wytyczne ESC jaki PTNT.

Jak opisać profil pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z leczenia telmisartanem z hydrochlorotiazydem?

Najprościej można byłoby odpowiedzieć, że każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym, u którego dochodzi do osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego, uzyskuje korzyści w postaci zmniejszenia chorobowości i wydłużenia życia. Połączenie telmisartanu z hydrochlorotiazydem szczególnie polecamy chorym z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi, ze współistniejącą chorobą nerek, z cukrzycą, z jawną chorobą miażdżycową, w tym tętnic obwodowych i po przebytym udarze mózgu.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon: Najczęściej stosowane leki złożone w terapii hipotensyjnej w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zakażonych SARS-CoV-2 wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych ? mówi prof. Beata Wożakowska-Kapłon, internista, kardiolog, hipertensjolog, kierownik I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach, redaktor naczelna czasopisma ?Folia Cardiologica?.

Pani Profesor, nadciśnienie tętnicze jest częstym tematem rozmów medyków i pacjentów. Czy zasłużenie?

Oczywiście, że tak. Jeśli zauważymy, że ok. 35-40 proc. populacji dorosłych Polaków choruje na nadciśnienie tętnicze, a jedynie co czwarty prawidłowo je kontroluje i jeśli dodamy, że nadciśnienie tętnicze jako czynnik ryzyka pozostaje najczęstszą przyczyną wszystkich zgonów na świecie, nieleczone zwiększa ryzyko wystąpienia zawału, niewydolności serca, uszkodzenia nerek oraz udaru, to uznamy, że ta jednostka chorobowa zasługuje na należytą uwagę i respekt, a pacjenci na właściwe leczenie.

Przejdźmy w takim razie do leczenia. Co sprawia, że efekty terapii naszych pacjentów należą do jednych z najgorszych w krajach europejskich? Czyżbyśmy nie dysponowali skutecznymi lekami?

Dysponujemy szerokim armamentarium skutecznych i bezpiecznych leków hipotensyjnych. Przyczyny złej kontroli nadciśnienia tętniczego pozostają złożone: wieloletni przebieg choroby, często zaznaczającej swoją obecność dopiero na etapie powikłań, ograniczony dostęp do lekarza, co w szczególności w czasach epidemii bywa dla chorych dotkliwe, koszty leczenia, a zwłaszcza niski poziom współpracy chorych, wynikający z niewystarczającej jakości edukacji i charakteru samej choroby.

Czy rodzaj stosowanego leczenia wpływa na stopień współpracy z chorym?

Rodzaj i ilość preparatów mają kardynalne znaczenie dla compliance i adherence, czyli, tłumacząc te obco brzmiące terminy, dla stosowania się do zaleceń i wytrwałości w stosowaniu terapii. Niewątpliwie duża ilość tabletek ma negatywny wpływ na przestrzeganie zaleceń. Im jest ich więcej, im częściej w ciągu dnia muszą być podawane, tym słabiej pacjenci wypełniają zalecenia lekarskie. Oczywiście również rodzaj samego preparatu może istotnie wpływać na stopień współpracy, a także okres działania. W związku z tym lepiej wybierać preparaty długodziałające, które podajemy raz dziennie. Proszę pamiętać, że leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą.

Jak rozumiem, najlepiej byłoby podawać jedną tabletkę raz dziennie. Jak wobec tego tłumaczyć i wypełniać rekomendacje nadciśnieniowych towarzystw naukowych, zalecających skojarzoną terapię hipotensyjną?

Skojarzone leczenie stanowi podstawę terapii hipotensyjnej i kierujemy je do ok. 80 proc. chorych. Jedynie u niewielkiego odsetka z nich może być zastosowana monoterapia. Należą do tej grupy, z jednej strony, osoby młode z I stopniem nadciśnienia tętniczego i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a z drugiej strony osoby w podeszłym wieku z zespołem kruchości. Jak tłumaczyć potrzebę więcej niż jednego preparatu hipotensyjnego? Przede wszystkim faktem, że proces regulacji ciśnienia tętniczego jest bardzo złożony i wpływają na niego: aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), aktywacja układu współczulnego, opór naczyniowy, a także wypełnienie łożyska naczyniowego i retencja sodu. Trudno wobec tego spodziewać się, że pojedynczy preparat wpłynie na regulację ciśnienia na poziomie tak wielu układów i struktur. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze najczęściej stwierdza się w populacji pacjentów pozostających w monoterapii.

Europejskie Towarzystwo Nadciśnieniowe (ESH), a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) już w pierwszym kroku leczenia zalecają zastosowanie dwóch preparatów hipotensyjnych w skojarzeniu.

Czy ? i w jaki sposób ? wybór konkretnego leku ma znaczenie?

Ma znaczenie. Autorzy dokumentów ESH i PTNT zalecają połączenie w pierwszym kroku leku będącego inhibitorem układu RAA, czyli inhibitora konwertazy bądź sartanu z diuretykiem bądź antagonistą wapnia. W drugim kroku, jeśli wyżej wymieniona terapia nie pozwoliła na osiągnięcie założonego celu, zalecane jest jednoczesne zastosowanie wszystkich trzech preparatów, tj. inhibitora układu RAA, antagonisty wapnia i diuretyku. U pacjentów z pobudzeniem układu współczulnego, niewydolnością serca, zespołem wieńcowym, lekiem, który jest rekomendowany jako kolejny lek w skojarzeniu bądź na wcześniejszym etapie, jest beta-adrenolityk. Rodzaj preparatu, jak wcześniej wspomniałam, ma fundamentalne znaczenie. Ważne, aby był długodziałający, z możliwością stosowania raz na dobę, dobrze tolerowany przez chorego. Optymalnie, jeśli został przetestowany w randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych i redukował punkty końcowe takie jak zawały, udary i zgony.

Aby zastosować kilka leków, a jednocześnie zwiększyć prawdopodobieństwo stosowania się chorych do wytycznych, zaleca się terapię skojarzoną w postaci single pill combination (SPC), tj. leku złożonego. Zastosowanie SPC rekomendują autorzy wytycznych. Nie bez znaczenia jest również fakt, że podczas stosowania SPC ciśnienie obniża się szybciej, a ze względu za mniejsze dawki leków rzadziej występują działania niepożądane.

Mówimy o leczeniu nadciśnienia tętniczego lekiem złożonym, a czy istnieją leki złożone, które służą do prowadzenia terapii więcej niż jednego schorzenia? Byłoby to, jak sądzę, bardzo wygodne dla lekarza i pacjenta.

Od kilku lat dostępne są leki hybrydowe, które mają zastosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego z towarzyszącą np. niewydolnością serca, zespołem wieńcowym. Klasycznym przykładem leku hybrydowego jest połączenie preparatu hipotensyjnego z lekiem hipolipemizującym, najczęściej statyną. Lek taki pozwala za jednym razem na kontrolę dwóch najważniejszych i najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Polskie dane pokazują, że średni wskaźnik zażywania statyny przez pacjentów to 200 dni w roku, co oznacza, że przez ok. 5 miesięcy chorzy pozostają bez leczenia hipolipemizujacego. Leki hybrydowe w terapii nadciśnienia tętniczego są zalecane przez ESH i PTNT, sama chętnie stosuję je w terapii moich pacjentów.

Czy eksperci wskazują okres, w którym powinno się uzyskać normalizację ciśnienia tętniczego?

Mamy na to trzy miesiące, nie ma więc zbyt wiele czasu na metodę prób i błędów i inercję terapeutyczną, którą dość często zarzuca się lekarzom prowadzącym pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zastosowanie SPC istotnie poprawia kontrolę ciśnienia i rokowanie chorych. Wskazują na to liczne przykłady, jak chociażby dane pochodzące z Portugalii. W pierwszej dekadzie naszego wieku w tym kraju liczba stosowanych leków złożonych wzrosła niemal czterokrotnie, a towarzyszył temu wzrost podobnego odsetka chorych z prawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego i istotne zmniejszenie liczby udarów.

Czy trwająca obecnie epidemia SARS-CoV-2 powinna wpływać na modyfikację terapii hipotensyjnej? W początkowym okresie jej trwania pojawiały się wątpliwości dotyczące niektórych grup leków.

Z uwagi na szlaki działania wirusów, przez krótki czas dyskutowano na temat skuteczności i bezpieczeństwa leków z grupy inhibitorów układu RAA. Należy jasno i zdecydowanie powiedzieć, że leki z tej grupy nie wpływają niekorzystnie na przebieg COVID-19. Wręcz przeciwnie. Gromadzimy coraz więcej dowodów z badań obserwacyjnych, że zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zakażonych SARS-CoV -2 wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych.

Poza tym na zastosowanie leków złożonych zyskano dodatkowy argument w czasie trwania epidemii: SPC jest najłatwiejszą dla chorego i lekarza formą prowadzenia terapii. W okresie utrudnionego dostępu do lekarza to ważna cecha. Z całą mocą jeszcze raz podkreślam: nie ma żadnych powodów, żeby modyfikować terapię hipotensyjną jedynie z powodu zakażenia koronawirusem.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Beata Wożakowska-Kapłon: Nadciśnienie tętnicze w dobie COVID-19 – jakie standardy leczenia należy stosować? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.