Zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zakażonych SARS-CoV-2 wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych ? mówi prof. Beata Wożakowska-Kapłon, internista, kardiolog, hipertensjolog, kierownik I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach, redaktor naczelna czasopisma ?Folia Cardiologica?.
Pani Profesor, nadciśnienie tętnicze jest częstym tematem rozmów medyków i pacjentów. Czy zasłużenie?
Oczywiście, że tak. Jeśli zauważymy, że ok. 35-40 proc. populacji dorosłych Polaków choruje na nadciśnienie tętnicze, a jedynie co czwarty prawidłowo je kontroluje i jeśli dodamy, że nadciśnienie tętnicze jako czynnik ryzyka pozostaje najczęstszą przyczyną wszystkich zgonów na świecie, nieleczone zwiększa ryzyko wystąpienia zawału, niewydolności serca, uszkodzenia nerek oraz udaru, to uznamy, że ta jednostka chorobowa zasługuje na należytą uwagę i respekt, a pacjenci na właściwe leczenie.
Przejdźmy w takim razie do leczenia. Co sprawia, że efekty terapii naszych pacjentów należą do jednych z najgorszych w krajach europejskich? Czyżbyśmy nie dysponowali skutecznymi lekami?
Dysponujemy szerokim armamentarium skutecznych i bezpiecznych leków hipotensyjnych. Przyczyny złej kontroli nadciśnienia tętniczego pozostają złożone: wieloletni przebieg choroby, często zaznaczającej swoją obecność dopiero na etapie powikłań, ograniczony dostęp do lekarza, co w szczególności w czasach epidemii bywa dla chorych dotkliwe, koszty leczenia, a zwłaszcza niski poziom współpracy chorych, wynikający z niewystarczającej jakości edukacji i charakteru samej choroby.
Czy rodzaj stosowanego leczenia wpływa na stopień współpracy z chorym?
Rodzaj i ilość preparatów mają kardynalne znaczenie dla compliance i adherence, czyli, tłumacząc te obco brzmiące terminy, dla stosowania się do zaleceń i wytrwałości w stosowaniu terapii. Niewątpliwie duża ilość tabletek ma negatywny wpływ na przestrzeganie zaleceń. Im jest ich więcej, im częściej w ciągu dnia muszą być podawane, tym słabiej pacjenci wypełniają zalecenia lekarskie. Oczywiście również rodzaj samego preparatu może istotnie wpływać na stopień współpracy, a także okres działania. W związku z tym lepiej wybierać preparaty długodziałające, które podajemy raz dziennie. Proszę pamiętać, że leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą.
Jak rozumiem, najlepiej byłoby podawać jedną tabletkę raz dziennie. Jak wobec tego tłumaczyć i wypełniać rekomendacje nadciśnieniowych towarzystw naukowych, zalecających skojarzoną terapię hipotensyjną?
Skojarzone leczenie stanowi podstawę terapii hipotensyjnej i kierujemy je do ok. 80 proc. chorych. Jedynie u niewielkiego odsetka z nich może być zastosowana monoterapia. Należą do tej grupy, z jednej strony, osoby młode z I stopniem nadciśnienia tętniczego i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a z drugiej strony osoby w podeszłym wieku z zespołem kruchości. Jak tłumaczyć potrzebę więcej niż jednego preparatu hipotensyjnego? Przede wszystkim faktem, że proces regulacji ciśnienia tętniczego jest bardzo złożony i wpływają na niego: aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), aktywacja układu współczulnego, opór naczyniowy, a także wypełnienie łożyska naczyniowego i retencja sodu. Trudno wobec tego spodziewać się, że pojedynczy preparat wpłynie na regulację ciśnienia na poziomie tak wielu układów i struktur. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze najczęściej stwierdza się w populacji pacjentów pozostających w monoterapii.
Europejskie Towarzystwo Nadciśnieniowe (ESH), a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) już w pierwszym kroku leczenia zalecają zastosowanie dwóch preparatów hipotensyjnych w skojarzeniu.
Czy ? i w jaki sposób ? wybór konkretnego leku ma znaczenie?
Ma znaczenie. Autorzy dokumentów ESH i PTNT zalecają połączenie w pierwszym kroku leku będącego inhibitorem układu RAA, czyli inhibitora konwertazy bądź sartanu z diuretykiem bądź antagonistą wapnia. W drugim kroku, jeśli wyżej wymieniona terapia nie pozwoliła na osiągnięcie założonego celu, zalecane jest jednoczesne zastosowanie wszystkich trzech preparatów, tj. inhibitora układu RAA, antagonisty wapnia i diuretyku. U pacjentów z pobudzeniem układu współczulnego, niewydolnością serca, zespołem wieńcowym, lekiem, który jest rekomendowany jako kolejny lek w skojarzeniu bądź na wcześniejszym etapie, jest beta-adrenolityk. Rodzaj preparatu, jak wcześniej wspomniałam, ma fundamentalne znaczenie. Ważne, aby był długodziałający, z możliwością stosowania raz na dobę, dobrze tolerowany przez chorego. Optymalnie, jeśli został przetestowany w randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych i redukował punkty końcowe takie jak zawały, udary i zgony.
Aby zastosować kilka leków, a jednocześnie zwiększyć prawdopodobieństwo stosowania się chorych do wytycznych, zaleca się terapię skojarzoną w postaci single pill combination (SPC), tj. leku złożonego. Zastosowanie SPC rekomendują autorzy wytycznych. Nie bez znaczenia jest również fakt, że podczas stosowania SPC ciśnienie obniża się szybciej, a ze względu za mniejsze dawki leków rzadziej występują działania niepożądane.
Mówimy o leczeniu nadciśnienia tętniczego lekiem złożonym, a czy istnieją leki złożone, które służą do prowadzenia terapii więcej niż jednego schorzenia? Byłoby to, jak sądzę, bardzo wygodne dla lekarza i pacjenta.
Od kilku lat dostępne są leki hybrydowe, które mają zastosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego z towarzyszącą np. niewydolnością serca, zespołem wieńcowym. Klasycznym przykładem leku hybrydowego jest połączenie preparatu hipotensyjnego z lekiem hipolipemizującym, najczęściej statyną. Lek taki pozwala za jednym razem na kontrolę dwóch najważniejszych i najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Polskie dane pokazują, że średni wskaźnik zażywania statyny przez pacjentów to 200 dni w roku, co oznacza, że przez ok. 5 miesięcy chorzy pozostają bez leczenia hipolipemizujacego. Leki hybrydowe w terapii nadciśnienia tętniczego są zalecane przez ESH i PTNT, sama chętnie stosuję je w terapii moich pacjentów.
Czy eksperci wskazują okres, w którym powinno się uzyskać normalizację ciśnienia tętniczego?
Mamy na to trzy miesiące, nie ma więc zbyt wiele czasu na metodę prób i błędów i inercję terapeutyczną, którą dość często zarzuca się lekarzom prowadzącym pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zastosowanie SPC istotnie poprawia kontrolę ciśnienia i rokowanie chorych. Wskazują na to liczne przykłady, jak chociażby dane pochodzące z Portugalii. W pierwszej dekadzie naszego wieku w tym kraju liczba stosowanych leków złożonych wzrosła niemal czterokrotnie, a towarzyszył temu wzrost podobnego odsetka chorych z prawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego i istotne zmniejszenie liczby udarów.
Czy trwająca obecnie epidemia SARS-CoV-2 powinna wpływać na modyfikację terapii hipotensyjnej? W początkowym okresie jej trwania pojawiały się wątpliwości dotyczące niektórych grup leków.
Z uwagi na szlaki działania wirusów, przez krótki czas dyskutowano na temat skuteczności i bezpieczeństwa leków z grupy inhibitorów układu RAA. Należy jasno i zdecydowanie powiedzieć, że leki z tej grupy nie wpływają niekorzystnie na przebieg COVID-19. Wręcz przeciwnie. Gromadzimy coraz więcej dowodów z badań obserwacyjnych, że zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zakażonych SARS-CoV -2 wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych.
Poza tym na zastosowanie leków złożonych zyskano dodatkowy argument w czasie trwania epidemii: SPC jest najłatwiejszą dla chorego i lekarza formą prowadzenia terapii. W okresie utrudnionego dostępu do lekarza to ważna cecha. Z całą mocą jeszcze raz podkreślam: nie ma żadnych powodów, żeby modyfikować terapię hipotensyjną jedynie z powodu zakażenia koronawirusem.
Rozmawiała Bożena Stasiak