Preparaty złożone, często oparte na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych, wykazują większą skuteczność, zapewniają szybszą i skuteczniejszą kontrolę ciśnienia, zmniejszają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w porównaniu z jednym lekiem zastosowanym w dawce minimalnej ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Kiedy parę lat temu leki złożone dopiero wchodziły do terapii nadciśnienia tętniczego, wytyczne towarzystw naukowych zalecały, aby stosować je w dalszych etapach leczenia. Dziś te same towarzystwa wskazują, aby wprowadzać je to terapii dużo wcześniej, także na wczesnym etapie, a nie dopiero wówczas, gdy pojawia się wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe i znacząco podniesione ciśnienie tętnicze. Skąd taka zmiana?
Istotnie, leki złożone są dziś wprowadzane do terapii nadciśnienia tętniczego w dużo większym zakresie i cieszą się uznaniem zarówno lekarzy, jak i pacjentów. To wynika z wielu korzyści, jakie ze sobą niosą. Przede wszystkim terapia tymi lekami oznacza uproszczony schemat leczenia i większą skuteczność. Jeśli pacjent ma przyjmować dwa czy trzy leki hipotensyjne o różnym mechanizmie działania, a do tego trzeba dodać, że z reguły są to pacjenci obciążeni chorobami współistniejącymi, przyjmujący leki również na te inne schorzenia, to może niekorzystnie wpłynąć na przestrzeganie zaleceń. Wskutek tego różny może być efekt terapeutyczny.
Natomiast jeśli zastosujemy te dwa czy trzy leki o różnych mechanizmach działania w jednej tabletce, to, dzięki działaniu synergistycznemu, mamy większą szansę na uzyskanie spodziewanej, pożądanej odpowiedzi hipotensyjnej.
Preparaty złożone, często oparte na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych, wykazują większą skuteczność, zapewniają szybszą i skuteczniejszą kontrolę ciśnienia. Poza tym zmniejszają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w porównaniu z jednym lekiem zastosowanym w dawce minimalnej.
Niewątpliwie do korzyści wynikających ze stosowania leków złożonych należy zaliczyć także compliance, co ma szczególne znaczenie w czasach pandemii COVID-19.
Otóż to. Można powiedzieć, że leki złożone, zresztą nie tylko w przypadku terapii nadciśnienia tętniczego, ale również innych chorób, doskonale się sprawdzają właśnie podczas COVID-19. Jeśli zamiast kilku tabletek dziennie, przyjmowanych o różnych porach, pacjent ma możliwość zażywania jednej, to jest dla niego większy komfort. I o tej jednej tabletce będzie mu łatwiej pamiętać niż o kilku. A w rezultacie przekłada się to m.in. na rzadszy kontakt z lekarzem lub z farmaceutą.
Jakie mamy najczęstsze kombinacje leków złożonych ukierunkowanych na leczenie nadciśnienia tętniczego?
Mamy preparaty 2- i 3-składnikowe. Zaczynamy od tych pierwszych, a następnym krokiem, jeśli zajdzie taka potrzeba, są preparaty 3-składnikowe. Z mojego doświadczenia wynika, że ok. 30-40 proc. pacjentów po zastosowaniu leku 2-składnikowego będzie wymagało intensywniejszej, 3-składnikowej terapii.
Jeśli chodzi o skład tych leków, to w przypadku 2-składnikowych najczęściej są to połączenia inhibitora angiotensyny z antagonistą wapnia, inhibitora konwertazy angiotensyny z antagonistą wapnia, inhibiotora konwertazy angiotensyny z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym, sartanu z antagonistą wapnia, sartanu z diuretykiem tiazydowym. W wybranych przypadkach można sięgnąć po połączenie diuretyku tiazydopodobnego z antagonistą wapnia, beta-adrenolityku z antagonistą wapnia lub inhibitora konwertazy z beta-aderenolitykiem.
W połączeniach trójlekowych możemy zastosować inhibitor z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym lub sartan z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym.
Coraz powszechniej stosowane są, w różnych kombinacjach, sartany. Na czym polega ich działanie, w odróżnieniu od inhibitorów konwertazy angiotensyny ? ACE?
Oba te leki działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron, ale mają inny mechanizm działania. Inhibitory konwertazy angiotensyny powodują większe stężenie bradykininy i mniejsze stężenie angiotensyny II w osoczu, co prowadzi do rozszerzenia naczyń, efektu profibrynolitycznego, przeciwzakrzepowego, hipotensyjnego i przeciwmiażdżycowego. Sartany, czyli blokery receptora angiotensyny, antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny II, hamują działanie angiotensyny. Polega to na blokowaniu receptorów angiotensyny II, a konkretnie tzw. receptora AT1, występujących m.in. na powierzchni komórek mięśni gładkich w ściankach naczyń krwionośnych. Sartany działają ochronnie na naczynia krwionośne i nerki, obniżają ciśnienie bez wpływu na częstotliwość rytmu serca.
O coraz większej powszechności sartanów świadczy także to, że ich bezpieczeństwo i skuteczność zostały bardzo dobrze przebadane w badaniach klinicznych oraz to, że te molekuły bardzo dobrze łączą się z innymi cząsteczkami, dając jeszcze lepsze efekty. I jeszcze jedna istotna sprawa ? wykazują o wiele dłuższy czas działania niż wcześniej stosowane leki.
W lekach złożonych sartany często występują w połączeniu z amlodypiną i lekami moczopędnymi.
Można zastosować lek składający się z któregoś z sartanów i np. antagonisty receptora wapniowego, amlodypiny czy tiazydowego leku moczopędnego. Amlodypina działa głównie na obwodowe naczynia krwionośne, a blokując kanały wapniowe, powoduje zmniejszenie napięcia ścian naczyń krwionośnych i ich rozszerzenie.
Czy wręcz przytłaczająca przewaga leków złożonych oznacza, że monoterapia odejdzie do przeszłości?
Monoterapia nadal może być przydatna u niektórych chorych. Zasadniczo są trzy takie sytuacje: kiedy nadciśnienie jest tylko nieznacznie podwyższone, do ok. 145 mm/Hg, kiedy pacjentem jest osoba starsza i kiedy mamy do czynienia u pacjenta z zespołem kruchości. W pozostałych przypadkach preferujemy leki złożone.
A jak wyglądamy z dostępnością do leków złożonych, w porównaniu z krajami Unii Europejskiej?
I tu jest problem. Są one refundowane zaledwie w niewielkim stopniu. Decydenci powinni zrozumieć, że terapia lekami złożonymi to inwestycja w przyszłość.
Rozmawiała Bożena Stasiak