Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego jest rekomendowana przez Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Już w pierwszym kroku terapii, po ustaleniu rozpoznania i wskazań do leczenia hipotensyjnego, należy zastosować dwa leki hipotensyjne. Lek złożony jest optymalnym rozwiązaniem dla terapii skojarzonej, ponieważ jego stosowanie upraszcza proces terapii i poprawia przestrzeganie zaleceń przez chorego. Dodatkowym argumentem dla ich zastosowania jest obecna sytuacja pandemii z wszystkimi ograniczeniami, jakie się z nią wiążą ? mówi prof. dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon, kierująca I Kliniką Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach.
Jakie znaczenie mają leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego?
Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego jest rekomendowana przez międzynarodowe towarzystwa nadciśnieniowe, w tym Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Już w pierwszym kroku terapii, po ustaleniu rozpoznania i wskazań do leczenia hipotensyjnego, należy zastosować dwa leki hipotensyjne wybrane spośród czterech podstawowych grup leków hipotensyjnych: inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę albo antagonistę receptora dla angiotensyny drugiej (sartan) w połączeniu z diuretykiem tiazydowym bądź tiazydopodobnym albo antagonistą kanałów wapniowych. Jeśli nie udaje się uzyskać celu leczenia, to znaczy ciśnienia skurczowego między 120 a 129 mmHg, zaś u osób powyżej 65. roku życia lub z przewlekłą chorobą nerek między 130 a 139 mmHg, a rozkurczowego między 70 a 70 mmHg, należy rozszerzyć terapię o trzeci, a potem kolejne leki hipotensyjne. Eksperci rekomendują osiągnięcie wartości docelowych ciśnienia tętniczego w okresie do trzech miesięcy od rozpoczęcia terapii. Nie ma więc czasu na terapię stopniowaną i rozpoczynanie leczenia od monoterapii. Lek złożony jest optymalnym rozwiązaniem dla terapii skojarzonej, ponieważ jego stosowania upraszcza proces terapii, poprawia przestrzeganie zaleceń przez chorego, a tym samym skuteczność terapii. Dodatkowym argumentem dla zastosowania leków złożonych, w tym hybrydowych, jest obecna sytuacja pandemii z wszystkimi ograniczeniami, jakie się z nią wiążą.
Gdyby w kilku punktach zechciała Pani profesor wymienić zalety terapii hipotensyjnej lekiem złożonym, co podkreśliłaby Pani najsilniej?
Przychodzi mi do głowy dziewięć kluczowych argumentów dla takiej terapii:
- Silniejszy efekt hipotensyjny,
- Szybsze uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego,
- Mniejsze dawki poszczególnych leków w większości przypadków,
- Lepsza tolerancja leku ? mniejsza ilość działań niepożądanych,
- Mniejsza liczba tabletek przyjmowana przez chorego,
- Wygoda terapii,
- Niższe koszty,
- Wspomniana już poprawa przestrzegania zaleceń przez pacjenta,
- Zmniejszenie inercji terapeutycznej.
Czy dla każdego pacjenta są wskazane leki złożone?
Leki złożone są wskazane dla przeważającej części pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, praktycznie dla wszystkich pacjentów poniżej 65. roku życia oraz dla większości chorych w II i III stopniu nadciśnienia tętniczego w wieku powyżej 65. roku życia.
Dla jakich grup pacjentów są najbardziej polecane?
Należy wymienić kilka grup chorych, które szczególnie korzystają z połączenia dwóch lub trzech leków stosowanych w terapii skojarzonej, w lek złożony. Są to chorzy z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z powikłaniami nadciśnienia tętniczego, z licznymi schorzeniami towarzyszącymi wymuszającymi przyjmowanie wielu innych leków, osoby wymagające uproszczenia terapii z uwagi na podeszły wiek czy demencję, ale też osoby aktywne zawodowo, zbyt zajęte, aby poświęcać dużo czasu i uwagi samokontroli i leczeniu. Z drugiej strony terapia złożona jest szczególnie zalecana dla pacjentów którzy mają problem ze stosowaniem się do zaleceń lekarza lub samodzielnie modyfikują przepisaną im terapię.
Czy pojawienie się leków złożonych oznacza, że monoterapia w leczeniu NT odejdzie do lamusa?
Istnieje dość wąska grupa chorych u których możemy zastosować monoterapię, przynajmniej w pierwszym etapie postępowania leczniczego. Są to młodzi i bardzo młodzi chorzy z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym w I stopniu nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza z ciśnieniem skurczowym <150 mmHg, pacjenci w wieku 65-80 lat życia z I stopniem nadciśnienia tętniczego oraz chorzy w 9-11. dekadzie życia w I i II stopniu nadciśnienia tętniczego.
Czym wyróżnia się połączenie telmisartan z hydrochlorotiazydem na tle innych leków?
Lek złożony z telmisartanu i hydrochlorotiazydu to klasyczne złożenie rekomendowane przez wytyczne. Połączenie sartanu z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym jest rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego dla chorych z nadciśnieniem tętniczym niepowikłanym oraz dla większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i powikłaniami narządowymi, cukrzycą, dysfunkcją nerek, chorobą naczyniową mózgu lub miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Warto podkreślić, że w ostatnich latach jest to również połączenie najczęściej stosowane przez polskich lekarzy w terapii hipotensyjnej. Telmisartan jest najczęściej przepisywanym sartanem w naszym kraju, a spośród wszystkich złożeń z sartanami właśnie połączenie temisartanu z hydrochlorotiazydem jest na pierwszym miejscu wśród leków złożożonych, jeśli chodzi o liczbę wypisywanych recept.
Dlaczego telmisartan jest uważany za jeden z najlepszych sartanów?
Od kilku lat toczy się w gremiach eksperckich dyskusja dotycząca porównania dwóch grup leków będących inhibitorami układu renina-angiotensyna-aldosteron tj. inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów. Nawet wśród zwolenników tezy o wyższości inhibitorów konwertazy nad sartanami czyni się wyjątek dla telmisartanu, zrównując go właściwościami i wpływem na rokowanie z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę. Autorzy wytycznych rekomendują telmisartan z hydrochlorotiazydem dla chorych z nadciśnieniem tętniczym, również dla tych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi, ze współistniejącą chorobą nerek (również na podłożu cukrzycy), po przebytym udarze mózgu. Telmisartan, podobnie jak inne sartany, ma znacząco mniejsze ryzyko wywoływania działań niepożądanych, szczególnie kaszlu. Z tego względu jest bardzo dobrze tolerowanym lekiem hipotensyjnym, dlatego istnieje znacznie mniejsze ryzyko przerwania terapii z powodu działań niepożądanych.
Telmisartan jest unikalnym sartanem z wielu przyczyn: charakteryzuje go najwyższe powinowactwo do receptora AT1, największa spośród sartanów objętość dystrybucji i wysoka penetracja tkankowa, najmniejsze wydalanie drogą nerek, co czyni go szczególnie bezpiecznym dla chorych z dysfunkcją tego narządu.
W badaniach klinicznych INNOVATION, DATAIL, VIVALDI, AMADEO wykazano hamujący wpływ telmisartanu na rozwój lub progresję nefropatii cukrzycowej u chorych z cukrzycą typu 2. W badaniu ONTARGET wykazano zmniejszenie częstości zachorowań z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z jawną chorobą miażdżycową lub z cukrzycą typu 2 z udokumentowanymi powikłaniami dotyczącymi narządów docelowych. Wreszcie, jedynie dla telmisartanu wykazano działanie polegające na aktywacji receptora PPAR?, co prowadzi do wydzielania adiponektyny, działania antyproliferacyjnego, przeciwzapalnego, hamowania stresu oksydacyjnego, a w konsekwencji działania przeciwzapalnego.
Co powoduje dodanie małej dawki hydrochlorotiazydu? Czy taka dawka jest skuteczna i bezpieczna?
Połączenie hydrochlorotiazydu z telmisartanem jest połączeniem rekomendowanym przez wytyczne. Mała dawka hydrochlorotiazydu działa synergistycznie z telmisartanem w obniżaniu ciśnienia tętniczego, pozbawiona jest jednocześnie działań niepożądanych, jakie przypisywane są dużym dawkom hydrochlorotiazydu. Hydrochlorotiazyd, w połączeniu z telmisartanem, jest jednym z podstawowych leków hipotensyjnych rekomendowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zarówno przez wytyczne ESC jaki PTNT.
Jak opisać profil pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z leczenia telmisartanem z hydrochlorotiazydem?
Najprościej można byłoby odpowiedzieć, że każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym, u którego dochodzi do osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego, uzyskuje korzyści w postaci zmniejszenia chorobowości i wydłużenia życia. Połączenie telmisartanu z hydrochlorotiazydem szczególnie polecamy chorym z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi, ze współistniejącą chorobą nerek, z cukrzycą, z jawną chorobą miażdżycową, w tym tętnic obwodowych i po przebytym udarze mózgu.
Rozmawiała: Bożena Stasiak