Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Prof. Małgorzata Lelonek: Farmakoterapia jest podstawą w niewydolności serca

    Chcę podkreślić, że farmakoterapia jest najważniejsza w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca. Niezależnie od tego, czy chory będzie miał wykonywane procedury inwazyjne, czy nie, przede wszystkim musi być dobrze leczony lekami – mówi prof. dr hab. n. med. Małgorzata Lelonek, kierująca Zakładem Kardiologii Nieinwazyjnej w Katedrze Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

    Pani Profesor, jakie są aktualne założenia farmakoterapii w zakresie leczenia przewlekłej niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową?

    Posługujemy się obecnie nowymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które zostały opublikowane w ubiegłym roku. Wprowadziły one bardzo dużo zmian w zakresie postępowania u pacjenta z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. To pacjenci, którzy mają upośledzoną kurczliwość lewej komory. Posługujemy się parametrem echokardiograficznym, frakcją wyrzutową, która dla tej populacji pacjentów jest równa lub poniżej 40 proc. Są też inne badania obrazowe, które mogą dostarczać dane mówiące o dysfunkcji kurczliwości lewej komory, np. rezonans serca, ale to jest mniej dostępna metoda diagnostyczna.

    Jaki jest cel leczenia pacjentów z tą jednostką chorobową?

    Cele terapeutyczne dla tej populacji pacjentów pozostają takie same od wielu lat: ponieważ to jest grupa pacjentów o poważnym rokowaniu, o wysokim ryzyku wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, z powodu progresji niewydolności serca, to jest grupa zagrożona dużym ryzykiem hospitalizacji z powodu zaostrzeń. Niewydolność serca ma to do siebie, że przebiega z zaostrzeniami. Chory najczęściej wymaga wówczas hospitalizacji, podawania leków dożylnych. Część pacjentów w warunkach ambulatoryjnych może mieć zwiększane dawki leków. Sam fakt zaostrzenia niewydolności serca świadczy o progresji choroby, o tym, że dotychczasowe leczenie jest już niewystarczające. Ono musi być zmodyfikowane, muszą być podawane silniejsze leki. Jeżeli mamy do czynienia z progresją choroby, to oznacza, że chory jest jeszcze bardziej zagrożony niekorzystnymi zdarzeniami, np. zgonem.

    Jakie są cele terapeutyczne dla pacjenta z niewydolnością serca?

    One obejmują kilka kwestii. Po pierwsze: poprawę rokowania, czyli zmniejszenie ryzyka występowania niekorzystnych zdarzeń (zgon, hospitalizacja z powodu niewydolności serca), a więc przedłużenie życia. Po drugie: poprawę jakości życia. Pacjenci z niewydolnością serca mają złą tolerancję wysiłku, bardzo szybko się męczą, nie spełniają się społecznie, często nie realizują się również w życiu rodzinnym, popadają z tego powodu w depresję. Niewydolność serca powoduje wiele ograniczeń w życiu pacjenta. Leki oraz procedury, które proponujemy, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy kardiologicznej, mają za zadanie poprawić jakość życia. Co z tego bowiem, gdybyśmy przedłużali mu życie, skoro to życie byłoby beznadziejne?

    Dziś mamy coraz lepsze narzędzia terapeutyczne. Ostatnie lata przyniosły przełomy w leczeniu pacjenta z niewydolnością serca.

    W tej chwili dysponujemy takimi lekami, dzięki którym pacjenci osiągają cele terapeutyczne i dzieje się to szybko, w niespełna miesiąc od rozpoczęcia terapii.

    Jakie mamy nowości, jeśli chodzi o leczenie tych pacjentów?

    Chcę podkreślić, że farmakoterapia jest w tej chorobie najważniejsza. Niezależnie od tego, czy chory będzie miał wykonywane jeszcze procedury inwazyjne, czy nie, przede wszystkim musi być dobrze leczony lekami.

    Mamy cztery podstawowe grupy leków. Są to beta-blokery, inhibitory konwertazy angiotensynowej lub ARNI (ze wskazaniem na tę ostatnią grupę, której przedstawicielem jest lek sakubitryl/ walsartan). Kolejne grupy to flozyny (inhibitory SGLT2) oraz antagoniści receptora mineralokortykoidowego. Nowoczesne leki to flozyny i sakubitryl/ walsartan. Dla tych grup leków udokumentowano ten szybki efekt działania i dodatkowo efekt nefroprotekcji, czyli ochrony nerek. W niewydolności serca wcześniej czy później dochodzi bowiem do dysfunkcji nerek. Spowolnienie tego procesu jest rokowniczo bardzo ważne.

    Ani flozyny, ani sakubitryl/ walsartan nie są lekami w Polsce refundowanymi. Nie są tanie, a przecież nie są jedynymi, które lekarz zleca pacjentowi z niewydolnością serca. Czynimy starania, aby nagłośnić ten problem, żeby decydenci wiedzieli, że jest taka duża potrzeba. Terapia dobrymi lekami, efektywnymi, powoduje, że chory będzie miał mniej zaostrzeń niewydolności serca, będzie mniej hospitalizacji. A największe wydatki w naszym kraju dla pacjentów z niewydolnością serca są przeznaczane na ich hospitalizację. Można byłoby przesunąć te pieniądze na refundację leków i zyskać na tym: byłoby więcej łóżek na inne potrzeby kliniczne, dla innych grup pacjentów. Poza tym my od 2008 roku mamy wśród 34 krajów należących do OECD (Organizacji Rozwoju Gospodarczego i Ekonomicznego) najwyższą częstość hospitalizacji w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców, 2,5 razy wyższą niż średnia dla wszystkich krajów zrzeszonych w tej organizacji.

    Dodatkowo potrzebna jest też dobra organizacja opieki nad pacjentem z niewydolnością serca, głównie chodzi o koordynację tej opieki.

    Jednym z filarów leczenia niewydolności serca są betablokery i antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA). Jakie jest miejsce takich leków jak bisoprolol, eplerenon w leczeniu pacjentów?

    Bisoprolol jest przedstawicielem grupy betablokerów, która stanowi składową fundamentalnej terapii. To są leki, dla których udokumentowano największą redukcję śmiertelności w populacji z niewydolnością serca. Bisoprolol jest lekiem o wysokiej kardioselektywności. Jest dobrze tolerowany, efektywny i niedrogi. Wysoka kardioselektywność bisoprololu pozwala na zastosowanie tego leku np. u pacjenta ze współistniejącym POChP. Udokumentowano, że bisoprolol poprawia przeżycie wśród chorych z niewydolnością serca i współistniejącym POChP. W zaleceniach GOLD 2020 rekomenduje się kardioselektywne beta-adrenolityki w POChP.

    Bisoprolol kontroluje również ciśnienie tętnicze, zatem znajdzie swoje miejsce również w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca o fenotypie nadciśnieniowym.

    Natomiast eplerenon jest przedstawicielem antagonistów receptora mineralokortykoidowego. Też ma bardzo dobrze udokumentowane efekty kliniczne w badaniach: redukcja śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest duża i osiąga 24 proc., to bardzo dużo. Udokumentowano też redukcję hospitalizacji dzięki stosowaniu takiego leczenia. To są leki dostępne w Polsce od wielu lat i również składają się na wspomnianą fundamentalną terapię. Zasady farmakoterapii u pacjentów z niewydolnością serca polegają na tym, żeby stosować wszystkie cztery grupy leków, zarówno leki starszej generacji, jak nowej. Chodzi o komplementarność ich działania. Każdy działa inaczej, każdy spełnia swoją rolę.

    Eplerenon jest bardzo dobrze tolerowany, co również jest bardzo ważne. Powoduje mniej objawów ubocznych, takich jak np. dysfunkcja nerek czy wysokie stężenie potasu.

    Jest jeszcze iwabradyna. Jakie są korzyści z jej zastosowania w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca?

    Iwabradyna to lek z dodatkowych terapii, zarezerwowany dla tych pacjentów, którzy mają niewydolność z obniżoną frakcją wyrzutową, ale są w rytmie zatokowym z wysoką częstością, tj. >70 uderzeń na minutę. Udokumentowane zostało, że dołożenie iwabradyny do fundamentalnej terapii w przypadku wysokiej częstości rytmu serca poprawia rokowanie pacjenta. Przy tym identyfikacja pacjenta z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową do stosowania iwabradyny jest niezwykle prosta: na podstawie EKG. Bardzo ważne dla wielu pacjentów jest to, że iwabradyna znajduje się w odpłatności na ryczałt, jest więc lekiem tanim, nie ma też problemów z dostępnością. A jednocześnie jest lekiem efektywnym, przekładającym się na rokowanie pacjenta i na poprawę jakości życia. Wszystkie te cele jesteśmy w stanie osiągnąć właśnie tymi dobrymi lekami.

    Dlaczego u pacjentów z niewydolnością serca tak ważna jest częstość rytmu serca i jaka powinna ona być?

    Z badania SHIFT wiemy, że częstość rytmu serca w rytmie prawidłowym, zatokowym, >70 uderzeń na minutę wiąże się z gorszym rokowaniem, krótszym przeżyciem, większą liczbą hospitalizacji i gorszą jakością życia pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową. W związku z tym musimy obniżać częstość rytmu serca poniżej 70 uderzeń na minutę. Cel terapeutyczny to ok. 60 uderzeń na minutę.

    Jak wygląda obecna sytuacja, jeśli chodzi o diagnozowanie niewydolności serca?

    Identyfikacja pacjenta z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową nie jest trudna. Potrzebne są objawy kliniczne: duszność, zła tolerancja wysiłku, łatwe męczenie. Druga kwestia to udokumentowana frakcja wyrzutowa lewej komory serca równa lub poniżej 40 proc. (konieczne jest badanie echokardiograficzne). Gdyby było do dyspozycji w ramach POZ proste screeningowe badanie echokardiograficzne polegające na ocenie frakcji wyrzutowej, moglibyśmy zdiagnozować więcej pacjentów na wczesnym etapie choroby. To ważne dla możliwości szybkiego włączenia leków i hamowania rozwoju tej jednostki chorobowej. Obecnie pacjent jest kierowany do poradni kardiologicznej albo od razu na oddział szpitalny w celu diagnostyki. Rozpoznanie niewydolności serca w Polsce odbywa się najczęściej w warunkach hospitalizacji. Okazuje się wówczas, że stan kliniczny warunkuje słaba kurczliwość lewej komory; to jest późne rozpoznanie. Zazwyczaj bowiem chory trafia z nasilonymi objawami, z dusznością spoczynkową, z masywnymi obrzękami kończyn dolnych. To sytuacja zagrażająca życiu. Niejednokrotnie rozpoznanie stawiane jest za późno.

    Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prof. Wierzba, dyrektor szpitala MSWiA: To nie miał być i nie będzie szpital dla VIP-ow

    To nigdy nie będzie szpital dla VIP-ów, przekształcenie CSK MSWiA w Państwowy Instytut Medyczny to szansa dla pacjentów i personelu.

    Gdy rock sięga granic muzyki, a onkologia granic medycyny, czyli XVI konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca

    To największa naukowa konferencja onkologiczna w Polsce: onkolodzy kliniczni, pulmonolodzy, patomorfolodzy, radioterapeuci, diagności molekularni i laboratoryjni, radiolodzy podczas XVI Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca...

    XII Kongres Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego: zaproszenie do udziału

    Polskie Towarzystwo Lipidologiczne zaprasza do udziału wtegorocznej, XII edycji Kongresu PTL, który odbędzie się w formie hybrydowej. Kongres to dziesiątki merytorycznych wykładów, panele dyskusyjne,...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D