Chorzy z gorszymi wynikami wydolności płuc również powinni być włączani do leczenia IPF, a osoby, u których doszło do istotnego pogorszenia, powinny mieć możliwość kontynuacji leczenia – mówi dr n. med. Katarzyna Górska z Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumologii i Alergologii Centralnego Szpitala Klinicznego UCK WUM

Niedawno pojawiły się pierwsze polskie zalecenia leczenia idiopatycznego włóknienia płuc (IPF). To choroba rzadka, jaka jest jej przyczyna i jak wiele osób choruje?

Nie jesteśmy w stanie dziś jednoznacznie stwierdzić, jaka jest przyczyna IPF. Choroba dotyczy tylko płuc, inne narządy nie są zajęte. Nie umiemy precyzyjnie wskazać czynników wyzwalających IPF, ani nie znamy mechanizmów, które prowadzą w tej chorobie do włóknienia płuc. To choroba postępująca, ale też nieprzewidywalna w przebiegu. Zanim pojawiły się leki przeciwfibrotyczne, zwykle pacjenci umierali w przeciągu kilku lat od diagnozy. W Polsce leki przeciwfibrotyczne są dostępne od 2017 roku. Wiemy, że dzięki nim przeżycie chorych jest dłuższe. Niestety wielu pacjentów nadal nie ma postawionej właściwej diagnozy. Przyczyną jest to, że choroba rozwija się podstępnie, a objawy są bardzo niespecyficzne: duszność wysiłkowa, kaszel, osłabienie. Mogą to być objawy wielu innych chorób, a starsze osoby często uważają, że to stan normalny, związany z wiekiem. Często podobnie myślą lekarze, bagatelizując objawy u chorego. Drugą przyczyną niskiej wykrywalności jest to, że postawienie diagnozy nie jest proste. W praktyce pacjent musi przyjść do pulmonologa, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej, ponieważ na zdjęciu RTG zmiany nie muszą być widoczne.

Wspomniała Pani o lekach antyfibrotycznych, które stały się przełomem w leczeniu. Jak w tej chwili wygląda możliwość ich stosowania w Polsce i dlaczego potrzebne było stworzenie polskich wytycznych leczenia IPF?

Obecnie leczenie IPF jest prowadzone w 33 ośrodkach w kraju, w każdym z nich mamy pełną dostępność do obu leków (pirfenidonu i nintedanibu). Jeśli pacjent ma przeciwwskazania bądź źle toleruje jeden z nich i spełnia kryteria włączenia do terapii, może otrzymać drugi. Szacuje się, że obecnie w trakcie leczenia jest ok. 850 pacjentów.

Pierwsze polskie wytyczne IPF zostały stworzone przez specjalistów zajmujących się diagnostyką i leczeniem tej choroby: pulmonologów, radiologów, patomorfologów, we współpracy z pacjentami. Celem była poprawa opieki nad chorymi na IPF. Autorzy zaleceń chcieli między innymi w jednoznaczny sposób określić kryteria rozpoznania tej choroby. U blisko 90 proc. pacjentów jest to możliwe na podstawie tomografii komputerowej i obrazu klinicznego. Włóknienie płuc może być spowodowane innymi czynnikami, np. chorobą tkanki łącznej, narażeniem na azbest, jeżeli jednak te inne przyczyny wykluczymy i widzimy określony obraz w tomografii komputerowej, to często możemy postawić diagnozę bez wykonania badań inwazyjnych. To ważne, ponieważ w tej grupie chorych badania inwazyjne, jak bronchoskopia czy biopsja płuca, wiązały się z pogorszeniem czynności płuc, a u niektórych pacjentów wręcz prowadziły do zgonów.

Druga ważna kwestia dotyczy leczenia. W wytycznych znalazły się zapisy, że wszyscy chorzy z rozpoznanym IPF powinni być kwalifikowani do leczenia przeciwfibrotycznego; oczywiście po wykluczeniu przeciwwskazań. Niestety, na dziś kryteria programu lekowego NFZ są takie, że kwalifikują się do niego tylko pacjenci w łagodnym lub umiarkowanym stadium choroby. Program nie pozwala nam dziś leczyć najciężej chorych. A to oznacza, że jeśli proces stawiania diagnozy trwa zbyt długo, to część pacjentów nie zakwalifikuje się do programu nie z powodu przeciwwskazań zdrowotnych tylko dlatego, że według kryteriów programu jest już za późno na leczenie. Wytyczne tę kwestię traktują inaczej: nie powinniśmy przy kwalifikacji do terapii brać pod uwagę badań czynnościowych. Wszystkim chorym na IPF powinniśmy dać szansę na leczenie.

Chorzy powinni być leczeni niezależnie od pojemności życiowej płuc?

Tak. Jeżeli mają rozpoznane IPF, to powinni być leczeni, niezależnie od stanu wyjściowego, ponieważ musimy zapobiegać dalszemu włóknieniu płuc. Obecnie nie potrafimy cofnąć dokonanego włóknienia, możemy jednak zahamować jego postęp. Obecnie program ogranicza możliwość leczenia pacjentów, którzy mają bardzo niskie parametry czynnościowe płuc. Tymczasem w badań wynika, że również leczenie osób ciężej chorych spowalnia postęp choroby.

Według kryteriów obecnego programu lekowego, jeśli czynność płuc zbyt mocno się pogorszy, pacjent ?wypada? z programu. Chorzy obawiają się, że gorszy wynik badania spowoduje, że przestaną dostawać lek. Jak nowe zalecenia odnoszą się do tej kwestii?

U pacjentów przyjmujących leki antyfibrotyczne widzimy spowolnienie progresji włóknienia. Niestety, według zasad programu, jeżeli pojemność życiowa płuc spadnie o 10 proc. i więcej w ciągu pierwszego roku leczenia (później o 10 proc. w okresach półrocznych), to musimy u chorego zakończyć terapię. Dysponujemy jednak danymi z innych krajów, gdzie leczenie jest kontynuowane. Okazuje się, że nawet, jeśli u pacjenta w pewnym momencie dojdzie do znacznego pogorszenia funkcji płuc, to nie znaczy, że będzie ono dalej postępować. Czynność płuc może się ustabilizować, a nawet w niektórych przypadkach w dalszej obserwacji poprawić. Niestety, obecnie musimy u tych pacjentów przerywać leczenie.

Czy miała pani pacjentów, którym musiała pani przerwać leczenie z powodu złych wyników?

Tak. U ok. 10 proc. osób następuje istotne pogorszenie, które przy obecnych ograniczeniach programu musi spowodować zakończenie terapii. Dla pacjenta jest to dramat. Jeżeli ma szczęście i nadal spełnia kryteria włączenia do programu, to możemy go jeszcze zakwalifikować do drugiego leku znajdującego się w programie lekowym. Nie zawsze jednak pacjent dobrze taką zmianę toleruje. Dlatego, pomimo że u części osób możemy zmienić lek na drugi, to korzystniej byłoby kontynuować terapię, szczególnie jeśli była dobrze tolerowana. Zmieniając lek, ryzykujemy, że nowa terapia będzie gorzej tolerowana. Np. w Niemczech u pacjenta kontynuuje się podawanie tego samego leku mimo progresji choroby ? wydaje się to być bardziej korzystne niż przestawianie z jednego leku na drugi. Zwykle potrzeba 2-3 miesięcy, by nowy lek zaczął działać. Jeśli przestawimy pacjenta z jednej terapii na drugą w momencie pogorszenia, to ryzykujemy że zanim nowy lek zacznie działać, stan chorego na tyle się pogorszy, że może on umrzeć.Z etycznego punktu widzenia bardziej logiczne wydaje się to, żeby mieć możliwość kontynuowania terapii. Czasem lekarz widzi, że dany lek nie jest dobry dla pacjenta i zamienia go na inny. Nie jest jednak dobrze, jeśli jesteśmy odgórnie zmuszani przez przepisy, aby terapię zakończyć.

W dramatycznej sytuacji są pacjenci, którzy ?wypadli? z leczenia pierwszym lekiem, ale ich parametry czynności płuc są na tyle złe, że nie kwalifikują się do podania drugiej terapii. Zostają pozbawieni leczenia, w obecnych realiach nie mamy im właściwie nic do zaoferowania.

Pogorszenie stanu pacjenta nie oznacza, że lek przestał działać?

Mechanizmy działania leków nie są do końca poznane. Nie można powiedzieć, że lek stał się nieskuteczny, więc nie ma sensu go dalej stosować.

W ślad za pierwszymi polskimi wytycznymi leczenia IPF powinny iść zmiany w programie lekowym?

Tak. Wytyczne podkreślają, że także chorzy z gorszymi wynikami wydolności płuc powinni być włączani do leczenia. Również pacjenci, którzy zakwalifikowali się do terapii i podczas niej doszło do istotnego pogorszenia, powinni mieć możliwość kontynuowania leczenia.

Tworząc polskie wytyczne, wzorowaliście się na wytycznych europejskich, światowych?

Są międzynarodowe wytyczne,aktualizowane, gdy zmienia się wiedza na temat diagnostyki i leczenia IPF,ostatnio w 2018 roku. W wielu krajach tworzone są narodowe wytyczne. Cieszymy się, że nasze wytyczne spotkały się z dużym uznaniem środowiska naukowego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr Katarzyna Górska: Są już pierwsze polskie wytyczne leczenia IPF pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Guzy neuroendokrynne to choroby rzadkie, dość trudne w diagnostyce, wymagające spojrzenia interdyscyplinarnego, prowadzące w niektórych przypadkach do istotnych zaburzeń węglowodanowych, stąd rola diabetologa w zespole diagnostyczno-terapeutycznym jest bardzo istotna.

Nowotwory/guzy neuroendokrynne żołądkowo-jelitowo-trzustkowe (GEP NEN/NET, gastroentero-pancreatic neuroendocrine neo-plasms) wywodzą się z komórek rozproszonego systemu neuroendokrynnego obecnego w układzie pokarmowym i trzustce. Wykrywalność nowotworów neuroendokrynnych w ostatnich latach ulega zwiększeniu. Od 1973 do 2004 roku zapadalność na NEN wzrosła z 2,1 do 5,25 nowych przypadków na 100 000 osób na rok z najczęściej opisywanym ogniskiem pierwotnym w jelicie cienkim (37,4 proc.). Od roku 2000 to jednak NEN odbytnicy rozpoznawane są częściej niż NEN jelita cienkiego. Obecnie ogólny wskaźnik występowania tych nowotworów wynosi średnio 35 przypadków/100 000. Około 70 proc. nowotworów neuroendokrynnych to GEP NEN i stanowią one ok. 2 proc. wszystkich nowotworów układu pokarmowego. Nowotwory te mogą wykazywać czynność hormonalną, jednak znaczna ich część nie produkuje wystarczającej ilości hormonów i/lub amin biogennych, aby dawać objawy kliniczne ? są one więc nieczynne hormonalnie[1].

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej obserwujemy często w przebiegu różnych endokrynopatii, mogą one być również obecne u chorych z guzami neuroendokrynnymi ? głównie trzustki (powodują hiper- lub hipoglikemię).

Zapadalność na nowotwory neuroendokrynne trzustki (PNEN) wynosi około 0,32/100 000 osób/rok i stanowią one ok. 30 proc. wszystkich GEP-NEN. Wśród neuroendokrynnych guzów trzustki 45-60 proc. (w niektórych rejestrach do 90 proc.) to guzy hormonalnie nieczynne. Jednak należy pamiętać, że mimo braku objawów hipersekrecji hormonalnej wykazują one zdolność do produkcji niektórych substancji, na przykład polipeptydu trzustkowego, chromograniny A, neurono-specyficznej enolazy, podjednostki b-hCG, kalcytoniny, neurotensyny i innych peptydów. Z kolei 40-55 proc. PNEN wykazuje nadmierną czynność hormonalną, co może przekładać się na odpowiednie objawy kliniczne[1,2].

Do najczęstszych hormonalnie czynnych PNEN należą: insulinoma ? produkujący insulinę oraz gastrinoma ? produkujący gastrynę. Do rzadkich należą z kolei glucagonoma ? produkujący glukagon, vipoma ? produkujący wazoaktywny peptyd jelitowy, GHRHoma ? produkujący GHRH, ACTHoma ? produkujący ACTH (kortykotropinę), PTHrPoma ? produkujący peptyd podobny do parathormonu, PNET wywołujący zespół rakowiaka ? produkujący serotoninę i tachykininy oraz somatostatinoma ? produkujący somatostatynę. Trzeba tu wspomnieć, że niektórzy autorzy podają w wątpliwość istnienie odrębnego klinicznie zespołu guza somatostatynowego.

Do bardzo rzadkich PNEN hormonalnie czynnych należą: CRHoma ? produkujący CRH, hormon stymulujący wytwarzanie kortykotropiny, calcitoninoma ? produkujący kalcytoninę, neurotensinoma ? produkujący neurotensynę, guz produkujący reninę ? reninoma, guz produkujący hormon luteinizujący ? LH-oma, guz produkujący erytropoetynę, guz produkujący insulinopodobny czynnik wzrostu 2 (IGF-2), cholecystokininoma ? guz produkujący cholecystokininę, PNET ? wydzielający GLP-1[2]. Większość PNET to guzy sporadyczne, choć w zmiennym odsetku mogą one występować jako składowe zespołów dziedzicznych ? głównie MEN-1.

Najczęstszym hormonalnie czynnym guzem trzustki jest insulinoma. Paul Langerhans jako pierwszy opisał wysepki trzustkowe w 1869 roku. W 1922 roku Banting i Best odkryli insulinę. Pięć lat później Wilder po raz pierwszy opisał związek pomiędzy obecnością guza trzustki i objawami hipoglikemii u chorego, u którego laparotomię zwiadowczą przeprowadził William Mayo, potwierdzając obecność tego guza wraz z licznymi przerzutami w wątrobie i okolicznych węzłach chłonnych. W 1929 roku Roscoe Graham przeprowadził w Toronto pierwszą skuteczną operację usunięcia guza trzustki pochodzącego z komórek beta.

Insulinoma ? to rzadki guz, występuje z częstością 1-4 przypadków/milion populacji/rok. Nieco częściej chorują kobiety niż mężczyźni (3:2). Największą zachorowalność obserwuje się w piątej dekadzie życia, między 40. a 45. rokiem życia (z wyjątkiem przypadków MEN-1 ? ok. 30. roku życia). W zdecydowanej większości (> 90 proc.) to guz pojedynczy (guzy mnogie głównie w MEN-1) zlokalizowany w trzustce (w podobnym odsetku w głowie, trzonie i ogonie). U ok. 1 proc. chorych możliwa jest lokalizacja pozatrzustkowa (dwunastnica, żołądek, drogi żółciowe, płuca). Guzy te w ok. 4-5 proc. stanowią składową zespołu MEN-1. Insulinoma to na ogół guz niewielki, u ponad 90 proc. chorych o średnicy < 2 cm.

Rokowanie w przypadku ok. 90 proc. chorych jest dobre. Guz jest histologicznie łagodny. U pozostałych chorych z guzem złośliwym, często w momencie rozpoznania naciekającym okoliczne tkanki i dającym przerzuty do wątroby i okołoaortalnych węzłów chłonnych ? średnie przeżycie po leczeniu operacyjnym wynosi ponad 5 lat, przy czym do nawrotów choroby dochodzi u ok. 60 proc. chorych w ciągu 2,5-3 lat.

Objawy kliniczne są na ogół konsekwencją hipoglikemii, a nie obecności guza. Wynikają one z neuroglikopenii: bóle i zawroty głowy, zaburzenia ostrości widzenia, podwójne widzenie, zmiany w zachowaniu, splątanie, zaburzenia koncentracji, niepamięć wsteczna, senność, omamy, urojenia i drgawki. Jedynie u ok. 12 proc. chorych dochodzi do utraty przytomności z napadem drgawek typu grand mal. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do śmierci. Zmniejszenie glikemii powoduje też zwiększenie wydzielania amin katecholowych i w związku z tym mogą wystąpić: zblednięcie skóry, wzmożona potliwość, drżenie rąk, nudności, kołatanie serca, uczucie głodu (częste zwiększenie masy ciała) i osłabienie. Choć napady hipoglikemii pojawiają się na ogół wiele godzin po posiłku, często w godzinach porannych, w sposób nieregularny, z różną długością trwania, to u niewielkiego odsetka chorych hipoglikemie mogą występować jedynie wcześnie po posiłku. Mogą być sprowokowane wysiłkiem fizycznym, spożyciem alkoholu etylowego czy stosowaniem diety niskokalorycznej[2-6].

W rozpoznaniu jak najbardziej pomocne są historyczne już objawy: stwierdzenie triady Whipple?a, objawy kliniczne sugerujące hipoglikemię, w trakcie objawów udokumentowany spadek glikemii (< 40 mg/dl; 2,2 mmol/l), szybkie ustępowanie objawów po przyjęciu węglowodanów.

Rozpoznanie insulinoma opiera się na następujących kryteriach: udokumentowana glikemia ? 2,2 mmol/l (? 40 mg/dl) z współistniejącym nieadekwatnym stężeniem insuliny ? 6 mU/l (? 36 pmol/l); stężenie C-peptydu ? 200 pmol/l; stężenie proinsuliny ? 5 pmol/l. W interpretacji powyższych kryteriów należy pamiętać o hipoglikemii polekowej, sprawdzając zawartość sulfonylomocznika i jego metabolitów w surowicy i/lub w moczu. Należy zaznaczyć, że kryteria te podlegają modyfikacjom i różnią się w poszczególnych kryteriach konsensusowych. Endocrine Society (USA) zaproponowało następujące wytyczne: endogenny hiperinsulinizm prowadzący do objawów podmiotowych, przedmiotowych lub obu, przy stężeniu glukozy w osoczu poniżej 55 mg/dl (3 mmol/l), insuliny > 3 uU/ml (18 pmol/l), peptydu C > 0,6 ng/ml (2 nmol/l) i proinsuliny > 5 pmol/l.

W ustaleniu rozpoznania insulinoma nadal złotym standardem pozostaje wykonanie 72-godzinnej próby głodowej, choć niektóre badania donoszą, że może być wystarczająca 48-godzinna próba. Próbę głodową przeprowadza się w warunkach szpitalnych z seryjnym pomiarem stężenia glukozy we krwi. U chorych z insulinoma hipoglikemia występuje zwykle w ciągu 24 godzin. Stwierdzenie w moczu zwiększonego stężenia ketonów wskazuje na prawidłowy przebieg próby głodowej u osób zdrowych. U 5 proc. pacjentów hipoglikemia może ujawnić się po posiłkach. Gdy u pacjenta wystąpią objawy hipoglikemii, a stężenie glukozy we krwi wynosi ? 2,2 mmol/l (? 40 mg/dl), należy pobrać krew na oznaczenie C-peptydu, proinsuliny i insuliny. Brak adekwatnej supresji insuliny w obecności hipoglikemii potwierdza obecność autonomicznie wydzielającego guza typu insulinoma[2-7].

W jednym z badań najbardziej czułym kryterium rozpoznania insulinoma było współistnienie podwyższonego stężenia proinsuliny ze stężeniem glukozy na czczo ? 2,5 mmol/l (? 45 mg/dl).
Wśród badań lokalizacyjnych wykorzystywanych w diagnostyce insulinoma można wymienić:

1. Ultrasonografię przezbrzuszną ? najczęściej wykonywaną jako badanie pierwszego rzutu w detekcji zmian pierwotnych i w ocenie stopnia zaawansowania choroby, czułość badania jest niska dla guzów małych. Średnio USG wykrywa ok. 30 proc. zmian pierwotnych typu insulinoma i ok. 50-80 proc. zmian przerzutowych do wątroby.

2. Ultrasonografię endoskopową (EUS) ? która umożliwia dokładne obrazowanie trzustki i jest najczulszą spośród aktualnie wykorzystywanych metod obrazowych w diagnostyce zmian ogniskowych trzustki (wykrywa zmiany o średnicy 1-2 mm), a prawidłowy wynik EUS praktycznie wyklucza obecność guza trzustki. EUS pozwala na zlokalizowanie małych guzów, pobranie materiału do badania histopatologicznego, oznaczenie tuszem (tatooing) małych zmian ogniskowych przed planowanym leczeniem operacyjnym. W przypadku małych guzów insulinowych czułość EUS sięga 94 proc.[59?64]. Ograniczeniem dla EUS może być lokalizacja guza w ogonie trzustki lub obecność małych, słabo hipoechogennych guzków położonych głęboko w miąższu trzustki i guzków wieloogniskowych.

3. Śródoperacyjne badanie USG (IOUS) ? ma podobną jak EUS czułość w detekcji niedużych PNEN. Czułość badania, w połączeniu ze śródoperacyjną oceną palpacyjną, wynosi do 97 proc.

4. Tomografię komputerową (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) ? są przydatne w ocenie lokalizacji anatomicznej i resekcyjności zmiany pierwotnej oraz ocenie stopnia zaawansowania choroby i monitorowania odpowiedzi na terapię. Czułość CT ze wzmocnieniem kontrastowym i zastosowaniem 1-mm warstw w rozpoznawaniu insulinoma jest podobna jak MRI i wynosi 85-94 proc.

chorob5. Diagnostykę radioizotopową ? nadal stosuje się SPECT/CT z użyciem analogów somatostatyny znakowanych technetem, choć optymalne jest zastosowanie tego badania z użyciem SST znakowanych galem. Trzeba pamiętać, że tylko część guzów typu insulinoma wykazuje ekspresję receptorów dla somatostatyny. Obecnie w diagnostyce tych guzów polecana jest scyntygrafia receptorów GLP-1.

Leczenie z wyboru insulinoma polega na ich chirurgicznym usunięciu. Z uwagi na fakt, że 90 proc. guzów ma charakter łagodny, nie ma wymogu usunięcia regionalnych węzłów chłonnych, w części przypadków zabieg można wykonać laparoskopowo (wyłuszczenie guza). W przypadku guzów złośliwych lub wznowy zakres zabiegu jest szeroki, z usunięciem przerzutów do wątroby włącznie. Opisywane są metody ablacyjne z użyciem etanolu i prądu o częstotliwości fal radiowych. Leczenie farmakologiczne chorych z guzem insulinowym ma na celu ich przygotowanie do zabiegu operacyjnego lub uzyskanie kontroli biochemicznej u chorych z nieoperacyjnym guzem przerzutowym. Polecane jest podawanie tym chorym częstych, drobnych posiłków, wlewów dożylnych glukozy oraz podawanie diazoksydu p.o. w dawce 50-300 mg, maksymalnie do 600 mg/dobę. Często do tej terapii dodaje się hydrochlorotiazyd ? ok. 25 mg/dobę, który zapobiega obrzękom, hiperkaliemii, a także nasila hiperglikemiczne działanie diazoksydu. U niektórych pacjentów mogą być stosowane werapamil, fenytoina lub kortykosteroidy. U części chorych z guzami złośliwymi, z potwierdzoną obecnością receptorów somatostatynowych w guzie stosuje się analogi somatostatyny (działanie antyproliferacyjne), choć trzeba pamiętać, że ze względu na zahamowanie produkcji glukagonu leki te mogą nasilać hipoglikemię. U chorych ze złośliwymi insulinoma w celu kontrolowania hipoglikemii stosuje się też inhibitor m-TOR ? ewerolimus, próbowano stosować sunitynib. Przybywa również danych na temat stosowania terapii radioizotopowej znakowanymi analogami somatostatyny (PRRT). Jest to metoda rekomendowana w guzach G1/G2 po niepowodzeniu leczenia z użyciem SSA, chemioterapii lub leków ukierunkowanych molekularnie. Leczenie to może poprawić kontrolę hipoglikemii u pacjentów ze złośliwymi guzami insulinowymi, są dane, że wydłuża przeżycie całkowite oraz PFS[2-8].

W rozpoznaniu różnicowym stanów hipoglikemicznych należy wziąć pod uwagę: hipoglikemię po doustnych lekach hipoglikemizujących lub insulinie, poposiłkową ? po resekcji żołądka, reaktywną, autoimmunologiczną, pochodzenia trzustkowego ? rozlany przerost komórek beta (NIPH), przetrwałą hipoglikemię hiperinsulinemiczną ? nesidioblastozę, spowodowaną ektopowym wydzielaniem pro-IGF-2, w przebiegu niektórych nowotworów, spowodowaną niewydolnością wątroby.

Glucagonoma ? guz glukagonowy, wywodzi się z komórek alfa trzustki, produkuje w nadmiarze glukagon. Należy do rzadkich PNEN. Występuje z częstością 2,4/100 000 000 w USA oraz 2,6/100 000 000 w Japonii.

W 1942 roku Becker i wsp. po raz pierwszy opisali charakterystyczne zmiany skórne w połączeniu z cukrzycą i obecnością guza trzustki u 45-letniej kobiety polskiego pochodzenia. Mc Gavran i wsp. na innym przykładzie w 1966 roku potwierdzili wysokie stężenia glukagonu we krwi i tkankach guza u chorego z cukrzycą, zmianami skórnymi i guzem trzustki. W 1973 roku Wilkinson założył tezę, że istnieje związek pomiędzy glucagonoma a zmianami skórnymi, które nazwał nekrolitycznym rumieniem wędrującym[1,9,10].

Glucagonoma należy do guzów dużych (do ponad 5-6 cm średnicy), częściej lokalizuje się w ogonie niż w głowie trzustki, bardzo rzadko w dwunastnicy. Najczęściej to guz pojedynczy. W ponad 50 proc. przypadków w chwili rozpoznania to guz złośliwy, dający przerzuty do wątroby i węzłów chłonnych, rzadko do kości i śledziony. W 5-17 proc. przypadków jest składową MEN-1. Nieco częściej chorują kobiety niż mężczyźni (10/8), średni wiek w momencie rozpoznania to 52,2 lat.

PNEN, który wydziela w nadmiarze glukagon, jest powodem szeregu objawów znanych obecnie jako zespół glucagonoma. Objawy kliniczne to najbardziej charakterystyczny pełzający rumień nekrolityczny (> 80 proc.), który jest źródłem bardzo dokuczliwych bólów i podłożem wtórnych infekcji, cukrzyca o dość łagodnym przebiegu (68 proc.), zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, języka (42 proc.), biegunki (20 proc.), utrata masy ciała (60 proc.), niedokrwistość (50 proc.) oraz rzadziej występujące zakrzepica żylna, zatorowość płucna, depresja, psychozy, zaburzenia snu, hipoaminoacydemia, hipocholesterolemia, bardzo rzadko kardiomiopatia, niewydolność lewej komory serca i obrzęk płuc[2, 7, 9, 10].

Rozpoznanie glucagonoma opiera się na potwierdzeniu zespołu glucagonoma i wysokiego stężenia glukagonu we krwi. Część autorów zakłada, że glukagon na czczo oznaczany w osoczu powinien być > 500 pg/ml (n: 50-150 pg/ml). Niższe, ale powyżej wartości referencyjnej stężenia glukagonu mogą pojawiać się w zaburzeniach wchłaniania, niedożywieniu, marskości wątroby i infekcjach. Badania obrazowe potwierdzające rozpoznanie to USG jamy brzusznej, CT, MRI oraz SRS.

Metodą leczenia z wyboru jest chirurgiczne usunięcie guza, w przypadku choroby rozsianej ? również przerzutów w wątrobie, jeżeli jest taka możliwość. U niektórych chorych zauważono wycofywanie się zmian skórnych ok. tygodnia po zabiegu. Podawanie analogów somatostatyny oraz wlewów z aminokwasów prowadzi do wycofywania się zmian skórnych i znacznej poprawy samopoczucia chorych. W przypadkach zaawansowanych próbuje się stosować tętniczą chemoembolizację, PRRT, radioterapię oraz chemioterapię. Ostatnie prace wskazują, że od momentu pojawienia się objawów do postawienia rozpoznania upływa średnio 31,4 miesiąca, a średni czas przeżycia to ok. 43 miesiące[1,2,6,7,9,10].

Guzy neuroendokrynne to choroby rzadkie, dość trudne w diagnostyce, wymagające spojrzenia interdyscyplinarnego, prowadzące w niektórych przypadkach do istotnych zaburzeń węglowodanowych, stąd rola diabetologa w zespole diagnostyczno-terapeutycznym jest bardzo istotna.

tekst:

Prof. dr hab. n. med. Bogdan Marek1, 3,
dr hab. n. med. Halina Borgiel-Marek2,
lek. Aleksandra Kazimierczak3,
lek. Monika Ogrodowczyk-Bobik3, lek. Szymon Janyga3,
lek. Agata Urbanek3, dr hab. n. med. Dariusz Kajdaniuk1, 3

1Katedra Patofizjologii i Endokrynologii, Zabrze, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
2Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
3Oddział Endokrynologii i Chorób Metabolicznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3, Rybnik

Piśmiennictwo:
1. Kos-Kudła B., Blicharz-Dorniak J., Strzelczyk J. i wsp. Diagnostic and therapeutic guidelines for gastro-entero-pancreatic neuroendocrine neoplasms (recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours). Endokrynol Pol. 2017;68 (2): 79-110.
2. Kos-Kudła B., Rosiek V., Borowska M. i wsp. Pancreatic neuroendocrine neoplasms ? management guidelines neoplasms (recommended by the Polish Network of Neuroendocrine Tumours). Endokrynol Pol. 2017;68 (2): 169-197.
3. Marek B. Insulinoma W: Guzy neuroendokrynne układu pokarmowego, Via Medica, 2010, 249-260.
4. Marek B., Kajdaniuk D., Kos-Kudła B. i wsp. Insulinoma ? diagnosis and treatment. Endokrynol Pol. 2007;58 (1): 58-63.
5. Oberg K., Knigge U., Kwekkeboom D. i wsp. ESMO Guidelines Working Group. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012;23 suppl.7: 124-130.
6. Jensen R.T., Cadiot G., Brandi M.L. i wsp. Barcelona Consensus Conference Participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology. 2012; 95(2): 98-119.
7. Oberg K. Management of functional neuroendocrine tumors of the pancreas. Gland Surg. 2018; 7(1): 20-27.
8. Okabayashi T., Shima Y., Sumiyoshi T. i wsp. Diagnosis and management of insulinoma. World J Gastroenterol. 2013;19(6): 829-37.
9. John A.M., Schwartz R.A. Glucagonoma syndrome: a review and update on treatment. JEADV 2016; 30: 2016-2022.
10. Xujun S., Zheng S., Yang G. i wsp. Glucagonoma and the glucagonoma syndrome. Oncol Lett 2018; 15(3): 2749-2755.

Artykuł Guzy neuroendokrynne a zaburzenia gospodarki węglowodanowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) jest jedną z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczaną do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę.

Cukrzyca była chorobą znaną już w starożytności. W V wieku p.n.e. opisywano przypadki osób skarżących się na znacznego stopnia pragnienie połączone z dużą poliurią i ogromnym osłabieniem. Mocz badanych określono jako słodki lub miodowy. Chorym zalecano spożywanie ryżu, produktów zbożowych oraz słodyczy. Przez lata sądzono, że cukrzyca to choroba nerek. Dopiero w niedalekiej przeszłości zrozumiano, że cukrzyca to choroba trzustki, zaś uszkodzenie nerek stanowi jej powikłanie.

Na początku lat siedemdziesiątych XX wieku szybko zaczęła wzrastać liczba chorych na cukrzycę, którzy wymagali leczenia hemodializami. Początkowo dotyczyło to prawie wyłącznie chorych na cukrzycę typu 1. W niedługim czasie jednak okazało się, że liczba chorych na cukrzycę typu 2 wymagających takiego leczenia jest podobna. Obecnie chorzy na cukrzycę leczeni hemodializami to ponad 27 proc. chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce.

Definicja cukrzycowej choroby nerek

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii, dotyczące nerek. Charakteryzuje się początkowo pogrubieniem błony podstawnej włośniczek kłębuszków nerkowych i powiększeniem obszaru mezangium wskutek nagromadzenia macierzy pozakomórkowej prowadzącym do przerostu kłębuszków i nerek oraz zaburzeń hemodynamiki nerkowej, zwiększonego wydalania albumin w moczu, a następnie do postępującego rozlanego lub ogniskowego (guzkowego) stwardnienia kłębuszków nerkowych z rozwojem zmian cewkowo-śródmiąższowych i upośledzeniem czynności nerek. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. Zmiany te z różnym nasileniem występują u chorych na cukrzycę i powodują uszkodzenie włośniczek kłębuszka nerkowego. Uszkodzenie to jest wynikiem długotrwałego, zwiększonego stężenia glukozy we krwi i innych zmian patologicznych (genetycznych i niegenetycznych) u chorych na cukrzycę. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest 12-17-krotnie większe niż u pacjentów bez cukrzycy.

Obecnie przyjmuje się następujące kryteria rozpoznawania nefropatii cukrzycowej:

1. występowanie utrzymującej się albuminurii > 300 mg/dobę (> 200 ?g/min albo > 300 mg/g kreatyniny). Albuminurii tej towarzyszy oznaczany za pomocą rutynowych metod białkomocz przekraczający 0,5 g/dobę,
2. współistnienie retinopatii cukrzycowej,
3. brak klinicznych lub laboratoryjnych dowodów innej choroby nerek i dróg moczowych.

Jeżeli chory spełnia wszystkie trzy w/w kryteria, to w większości przypadków rozpoznanie nefropatii cukrzycowej jest właściwe, chociaż istnieją wyjątki, zwłaszcza u chorych na cukrzycę typu 2.

Epidemiologia

Cukrzyca typu 1

U ok. 20-30 proc. chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się obecność mikroalbuminurii po 15 latach trwania choroby. Mniej niż połowa z tych chorych rozwinie jawną nefropatię cukrzycową. Umiarkowanie podwyższone wydalanie albumin z moczem może ulec regresji lub pozostać na tym samym poziomie. Czynnikami wiodącymi do tego są lepsze wyrównanie glikemii i ciś-
nienia tętniczego, głównie po zastosowaniu blokera enzymu konwertującego lub blokera receptora angiotensyny 1.

Cukrzyca typu 2

U osób rasy kaukaskiej chorobowość z powodu progresji choroby nerek jest mniejsza u chorych na cukrzycę typu 2 w porównaniu z chorymi z typem 1 cukrzycy. Może to wynikać z faktu późniejszego rozwoju oraz ekspozycji na zmiany w przebiegu cukrzycy typu 2 aniżeli w typie 1. Ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek jest jednak porównywalne w obu grupach. Ryzyko rozwoju białkomoczu i krańcowej niewydolności nerek jest również porównywalne u chorych z typem 1 i 2 cukrzycy.

Klasyfikacja cukrzycowej choroby nerek

W 2002 roku ukazały się w USA wytyczne Narodowej Federacji Nerkowej dotyczące oceny, klasyfikacji i stratyfikacji przewlekłej choroby nerek. Zgodnie z powyższą klasyfikacją uszkodzenie nerek zdefiniowano jako obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, początkowo bez zmniejszenia GFR, które z czasem mogą prowadzić do zmniejszenia wartości tego wskaźnika. Markerami uszkodzenia nerek są nieprawidłowości składu krwi lub moczu, bądź nieprawidłowości w badaniach obrazowych. Kryteria rozpoznawania przewlekłych chorób nerek przedstawiono w tabeli 1, zaś stadia przewlekłych chorób nerek, w tym cukrzycowej choroby nerek, przedstawiono w tabeli 2.

W oparciu o zaprezentowane definicje praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 można by rozpoznać przewlekłą chorobę nerek. W badaniach obrazowych u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się powiększone wymiary nerek utrzymujące się ponad trzy miesiące, a dodatkowo, uwzględniając wyniki badań morfologicznych u ludzi i u zwierząt doświadczalnych z cukrzycą, prawie zawsze stwierdzić można nieprawidłowości morfologiczne nerek, zwłaszcza po kilku latach trwania cukrzycy. Podobne zmiany występują u większości chorych na cukrzycę typu 2. Na podstawie tych danych uzasadnione jest założenie, że u wszystkich chorych na cukrzycę rozwija się cukrzycowa przewlekła choroba nerek, która u ok. 30-55 proc. osób predysponowanych genetycznie i przy złej kontroli metabolicznej cukrzycy może prowadzić do ujawnienia się cukrzycowej choroby nerek, objawiającej się utrzymującą się mikroalbuminurią czy białkomoczem.

Należy podkreślić, że przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę nie musi być cukrzycową chorobą nerek. Występujące u takich chorych niecukrzycowe choroby nerek lub współistniejące z nefropatią cukrzycową schorzenia nerek wymagają odrębnej diagnostyki i leczenia. U chorych na cukrzycę typu 2 współistnienie niecukrzycowych chorób nerek pojawia się w ponad 20 proc. przypadków. Oznacza to, że nie każda choroba nerek u chorego na cukrzycę jest nefropatią cukrzycową.

W Polsce obserwuje się stały, systematyczny wzrost liczby chorych na cukrzycę leczonych nerkozastępczo. Obecnie stanowią oni ponad 27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo. Wśród chorych na cukrzycę typu 1 i 2 po 25 latach trwania choroby nefropatia cukrzycowa rozwinie się u 25-40 proc. osób.

Czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy

Wśród czynników mających istotny wpływ na uszkodzenie nerek w przebiegu cukrzycy pod uwagę należy wziąć:

a. czynniki genetyczne
b. czynniki metaboliczne, takie jak:
– hiperglikemia
– nasilona nieenzymatyczna glikacja białek (AGE)
– zaburzenia czynności w szlaku
– nasilony stres oksydacyjny
– występujące zaburzenia lipidowe
– nadmierne spożycie białka w diecie
– występujące często nadciśnienie tętnicze
– zwiększona aktywność miejscowego układu reninowo-angiotensynowego
– zwiększone wydalanie albumin z moczem
– inne czynniki.

Wśród innych czynników wpływających na rozwój uszkodzenia nerek należy wymienić: wiek i płeć, czas trwania cukrzycy, palenie tytoniu, nadmierne spożycie białka w diecie, insulinooporność, stosowanie mineralokortykoidów oraz doustnych leków antykoncepcyjnych, niedobór witaminy D.

Patogeneza i patofizjologia cukrzycowej choroby nerek

Patogeneza cukrzycowej choroby nerek jest bardzo złożona. Najogólniej rzecz ujmując, jest ona zależna od czynników genetycznych ? niepodlegających modyfikacji ? oraz czynników środowiskowych ? mogących ulec wielu modyfikacjom. Dotychczasowe badania wykazały, iż predyspozycja genetyczna do rozwoju cukrzycowej choroby nerek dotyczy 30-40 proc. chorych na cukrzycę i to zarówno typu 1, jak i 2.

Postęp w rozumieniu patofizjologii nefropatii cukrzycowej pozwala w znacznym stopniu na zapobieganie tej chorobie, na jej zahamowanie lub na spowolnienie jej progresji. Wykazano, że zmiany w kłębuszkach nerkowych są odwracalne po transplantacji trzustki. Wykazano również, że zmiany w nerkach chorych na cukrzycę typu 2 są bardziej heterogenne aniżeli u chorych na cukrzycę typu 1.

Wielu uczonych włożyło wielki wkład w poznanie patogenezy i w leczenie cukrzycowej choroby nerek. Należy wymienić następujące kroki dokonane w tej dziedzinie:

1. odkrycie przez Mogensena znaczenia wzmożonego wydalania albumin z moczem w patogenezie uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę,
2. wykazanie, iż dobre wyrównanie glikemii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 zwalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
3. udowodnienie, że lepsze wyrównanie ciśnienia tętniczego krwi spowalnia progresję cukrzycowej choroby nerek,
4. wykazanie ogromnej roli blokerów ACE i blokerów AT1 w zapobieganiu rozwojowi powikłań mikronaczyniowych,
5. wykazanie ogromnego znaczenia leczenia wieloczynnikowego u chorych na cukrzycę typu 2 w zapobieganiu powikłaniom.

Ocena ryzyka uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę

Czynniki ryzyka rozwoju uszkodzenia nerek w grupie chorych na cukrzycę typu 1 i typu 2 przedstawiono w tabeli 3.

Jak wynika z przestawionych danych, dokładnie zebrany wywiad lekarski oraz przeprowadzenie wnikliwego badania lekarskiego może wskazać osoby o zwiększonym ryzyku rozwoju cukrzycowego uszkodzenia nerek.

Zapobieganie cukrzycowej chorobie nerek

Najczęściej stosowaną metodą oceny skuteczności wszelkich sposobów zapobiegania cukrzycowej chorobie nerek są regularne badania przesiewowe w kierunku występowania zwiększonej albuminurii. Utrzymująca się u chorych na cukrzycę normoalbuminuria dowodzi skuteczności podjętego działania nefroprotekcyjnego. Zapobieganie występowaniu mikroalbuminurii ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce zarówno cukrzycowej choroby nerek, jak i innych powikłań naczyniowych w cukrzycy. Wykrycie utrzymującej się mikroalbuminurii jest wczesnym i przydatnym klinicznie wskaźnikiem uszkodzenia nerek, który w badaniach oceniających postępowanie nefroprotekcyjne stanowi często poszukiwany punkt końcowy.

Dla zapobieżenia cukrzycowej chorobie nerek ogromne znaczenie ma:

1. optymalna kontrola glikemii,
2. optymalna kontrola ciśnienia tętniczego krwi,
3. optymalna kontrola gospodarki lipidowej.

Ad. 1. Znaczenie optymalnej kontroli glikemii

Wydaje się, że jednym z najważniejszych czynników zapobiegających powstawaniu nefropatii cukrzycowej i spowalniających progresję choroby nerek jest dobra kontrola glikemii. Dobre wyrównanie glikemii przyczynia się do spowolnienia progresji powikłań cukrzycowych, w tym powikłań dotyczących nerek. W zaleceniach PTD na rok 2018 zawarto następujące kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej u chorych na cukrzycę (tabela 4).

Ad 2. Znaczenie kontroli ciśnienia tętniczego

U osób z cukrzycą typu 1 nadciśnienie występuje zwykle równolegle z rozwojem nefropatii. Jest to zatem u tych chorych nadciśnienie nerkopochodne. Natomiast u chorych na cukrzycę typu 2 nadciśnienie wiąże się przede wszystkim z występowaniem otyłości, insulinooporności i hiperinsulinemii.

Samo obniżenie wartości ciśnienia wywiera znamienny wpływ zarówno na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, jak i na białkomocz oraz szybkość spadku klirensu kreatyniny. Zatem samo obniżenie ciśnienia, niezależnie od użytego leku przeciwnadciśnieniowego, jest niezwykle ważnym elementem postępowania nefroprotekcyjnego. Ma to szczególne znaczenie, tym bardziej że leczenie nadciśnienia u chorego na cukrzycę jest trudne i w praktyce klinicznej wymaga stosowania średnio 3-5 leków przeciwnadciśnieniowych. Leki wpływające na układ RAA (inhibitory konwertazy, leki blokujące receptor AT1 dla angiotensyny II, inhibitory reniny, a także leki blokujące receptor mineralokortykoidowy) dodatkowo działają nefroprotekcyjnie, silniej niż by to mogło wynikać z samego obniżenia ciśnienia tętniczego. Są to zatem leki z wyboru w terapii nefropatii cukrzycowej, niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.

Ad 3. Znaczenie kontroli gospodarki lipidowej

Dyslipidemia występująca u chorych na cukrzycę może doprowadzać do uszkodzenia nerek między innymi poprzez pobudzenie wytwarzania cytokin, proliferacji komórek mezangialnych i syntezy macierzy pozakomórkowej, a także upośledzenie hemodynamiki kłębuszka nerkowego.

Badania przesiewowe w celu rozpoznania wczesnego stadium cukrzycowej choroby nerek

Ponieważ wczesne stadium cukrzycowej choroby nerek przebiega bez objawów klinicznych, w celu jego rozpoznania konieczne jest regularne wykonywanie badań przesiewowych. Pod tym pojęciem rozumiemy przede wszystkim określenie wydalania albumin z moczem oraz ocenę czynności nerek.

Określenie wydalania albumin z moczem oraz filtracji kłębuszkowej

Badanie albuminurii wykonuje się po raz pierwszy u chorych na cukrzycę typu 2 w momencie rozpoznania choroby (mikroalbuminurię można stwierdzić już na tym etapie choroby u prawie 20 proc. chorych). U chorych na cukrzycę typu 1 albuminurię po raz pierwszy należy określić u tych chorych, u których czas trwania choroby jest dłuższy niż 5 lat. W ostatnich latach jednak coraz częściej u chorych na cukrzycę zwraca się uwagę na tzw. wczesną utratę filtracji kłębuszkowej, czyli przyspieszone pogorszenie czynności nerek, będące najprawdopodobniej inną niż albuminuria manifestacją cukrzycowej choroby nerek. Do takiego zjawiska dochodzi w 9-32 proc. przypadków przed pojawieniem się mikroalbuminurii, a w 31-42 proc. przypadków u chorych z występującą już mikroalbuminurią. W dostępnych publikacjach takie pogorszenie czynności nerek definiuje się zwykle ilościowo jako zmniejszenie GFR szybsze niż 3,3 proc. na rok.

Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia, badania przesiewowe w kierunku cukrzycowej choroby nerek powinny uwzględnić nie tylko wydalanie albumin z moczem, ale i określenie GFR.
Dla uchwycenia trendu zmian badania te muszą być wykonywane w sposób powtarzany w określonych odstępach czasu. Według zaleceń PTD kreatyninemię należy określić co roku, a u chorych z podwyższonymi jej wartościami co pół roku.

Jeżeli chodzi o oznaczenie albuminurii, PTD zaleca jego wykonanie raz w roku, ale jedynie u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub sartanami. Zdaniem autorów jednak także u chorych leczonych lekami wpływającymi na układ RAA oznaczenie albuminurii powinno być wykonywane (np. co 2 lata) tak, aby można było uchwycić początki cukrzycowej choroby nerek, monitorować ją i ewentualnie zintensyfikować leczenie.

Mikroalbuminurię stwierdza się, gdy wydalanie albumin z moczem dobowym (zbiórka przez 24 godziny, brak cech zakażenia dróg moczowych) jest równe lub większe niż 30 mg/dobę i nie przekracza 300 mg/dobę. Wydalanie albumin z moczem mniejsze niż 30 mg/dobę określa się jako normoalbuminurię.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR > 60 ml/min

W zdecydowanej większości przypadków cukrzycowa choroba nerek przebiega subklinicznie. Nie daje dolegliwości aż do chwili upośledzenia filtracji kłębuszkowej (eGFR < 60 ml/min). Pierwszym objawem klinicznym cukrzycowej choroby nerek mogą być obrzęki obwodowe. Obrzęki pojawiają się u chorych z białkomoczem > 3 g/dobę. Są wywołane zatrzymaniem płynów organizmie. Na i na ogół są niewielkie i rozwijają się przy eGFR > 60 ml/min.

Objawy kliniczne cukrzycowej choroby nerek u osób z eGFR < 60 ml/min

Objawy kliniczne przy wartości eGFR nieco poniżej 60 ml/min są mało charakterystyczne. Rozwijają się wraz z narastającym zatruciem mocznicowym. Są to objawy ze strony różnych układów (układ pokarmowy, sercowo-naczyniowy, nerwowo-mięśniowy, krwiotwórczy, odpornościowy, hormonalny, oddechowy oraz objawy skórne i inne) i nasilają się stopniowo. Ich nasilenie jest większe przy eGFR < 45 ml/min, zaś największe w 4. i 5. stadium przewlekłej choroby nerek, kiedy eGFR spada do wartości < 30 ml/min.
Najczęstsze objawy ze strony różnych układów organizmu przedstawia tabela 5.

Leczenie cukrzycowej choroby nerek

1. Postępowanie dietetyczne

Chory z mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem

Mikroalbuminuria i białkomocz mogą być pierwszymi objawami nefropatii cukrzycowej. Wykazano, że ilość przyjmowanego w diecie białka koreluje z nasileniem mikroalbuminurii. Większość przeprowadzonych badań wykazuje, że stosowanie diety z ograniczeniem białka (zwykle do 0,8 g/kg m.c./dobę) u chorych z cukrzycą typu 1 ma korzystne efekty, zmniejszając mikroalbuminurię i progresję nefropatii. Nie udało się wykazać wpływu ograniczenia białka w diecie na zmniejszenie albuminurii u chorych na cukrzycę typu 2.

Dieta niskowęglowodanowa oraz o małej zawartości żelaza również może spowolnić progresję nefropatii i wydłużyć czas rozpoczęcia dializoterapii. Ważnym elementem postępowania jest ograniczenie sodu w diecie. Wykazano, iż u chorych leczonych ACE blokerami lub AT1 blokerami nie dochodzi do zmniejszenia białkomoczu pomimo obniżenia ciśnienia tętniczego bez redukcji spożycia soli w diecie. Spożywanie w diecie ? 70 mmol Na/dzień znamiennie nasila działanie AT1 blokerów. Ograniczenie spożycia soli w diecie do tego poziomu jest trudne do osiągnięcia, stąd za optymalny poziom możliwy do uzyskania przyjęto poziom ? 100 mmol Na/dzień. Kiedy redukcja do tego poziomu nie przynosi rezultatu, należy w leczeniu zastosować diuretyki.

Chory z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w okresie przeddializacyjnym

Najważniejszym celem terapeutycznym jest u tych chorych zwolnienie progresji choroby nerek w takim stopniu, aby odsunąć jak najbardziej w czasie moment rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. W tym aspekcie najważniejsze wydają się trzy elementy leczenia dietetycznego. Pierwszym z nich jest obniżenie stężenia cholesterolu, które osiąga się przede wszystkim leczeniem statynami, a w świetle opublikowanego niedawno badania SHARP bardzo korzystne może być dla chorych ich łączenie z ezetymibem. Drugim elementem jest zastosowanie diety z ograniczeniem białka. Zawartość białka w diecie chorych w zaawansowanych stadiach CChN nie powinna być niższa niż 0,8 g/kg m.c./dobę. Trzecim elementem postępowania dietetycznego spowalniającym progresję przewlekłej choroby nerek jest ograniczenie podaży sodu (do 50-100 mmol/dobę, około 1,4-2,3 g/dobę).

Hemodializowani chorzy z nefropatią cukrzycową

U chorych hemodializowanych konieczne jest ograniczenie płynów, co zapobiega przewodnieniu i wzrostowi ciśnienia tętniczego. Zaleca się takie ograniczenie ilości przyjmowanych płynów, aby przyrost masy ciała między dializami był jak najmniejszy i nie przekraczał 2-2,5 kg. Ograniczenie ilości przyjmowanego w pożywieniu sodu może być również tym (i nie tylko tym) uzasadnione. Ograniczenie zawartości białka w diecie u chorych hemodializowanych nie powinno być zbyt duże, jako że może ono powodować ujemny bilans azotowy i niedożywienie. Optymalna u tych chorych wydaje się podaż 1,0-1,2 g białka na kg m.c/dobę. Jeżeli stężenie fosforu w surowicy jest wysokie, zaleca się raczej opanowanie hiperfosfatemii środkami farmakologicznymi (węglan lub octan wapnia, sevelamer, sole żelaza lub lantanu), ew. zmniejszenie podaży białka do 0,8-1,1 g/kg m.c./dobę. W przypadkach wystąpienia zespołu MIA leczenie dietetyczne najczęściej nie jest wystarczające. Zaleca się wtedy przede wszystkim zwiększenie częstości i wydłużenie czasu trwania hemodializ (np. codzienne dializy).

Chorzy z nefropatią cukrzycową dializowani otrzewnowo

U chorych dializowanych otrzewnowo leczenie za pomocą odżywiania jest podobne jak u chorych hemodializowanych. Uważa się, że zawartość białka w pożywieniu powinna być większa (1,2-1,5 g/kg m.c./dobę). Należy pamiętać o tym, że płyn do dializ otrzewnowych zawiera glukozę, co może negatywnie wpływać na wyrównanie cukrzycy i powinno być wyrównane mniejszą podażą glukozy i innych cukrów w diecie.

2. Kontrola glikemii

W leczeniu cukrzycowej choroby nerek ma znaczenie zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne.

Znaczenie niefarmakologicznej kontroli glikemii

Jako forma monoterapii (bez towarzyszącego leczenia farmakologicznego) znajduje ona zastosowanie prawie wyłącznie u chorych na cukrzycę typu 2. Szczególnie normalizacja masy ciała, a nawet jej zmniejszenie tylko o 10 proc., może przynieść u tych pacjentów zbawienne efekty metaboliczne.

Znaczenie farmakologicznej kontroli glikemii

U zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2 i praktycznie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 prawidłowe lub prawie prawidłowe wartości glikemii poposiłkowej można uzyskać jedynie za pomocą środków farmakologicznych.

Należy wspomnieć, że dobra kontrola glikemii może także odgrywać rolę długo po zakończeniu badania interwencyjnego (legacy effect). I tak, na podstawie obserwacji chorych, którzy zakończyli badanie UKPDS, wykazano, że jeszcze 10 lat później u leczonych kiedyś intensywnie stwierdzano korzystne efekty makro- i mikronaczyniowe.

Stosowanie leków przeciwcukrzycowych u chorych z cukrzycową chorobą nerek

– Metformina

Przeciwwskazane jest bezwzględnie stosowanie metforminy u chorych z eGFR 30 ml/min/1,73 m2. U chorych na cukrzycę typu 2 z eGFR na tym poziomie jest to możliwe po obniżeniu dawki leku do 1,0 g/dobę.

– Pochodne sulfonylomocznika

Pochodne sulfonylomocznika pierwszej generacji prowadzą do utrzymującej się przez długi czas ciężkiej hipoglikemii u chorych z upośledzoną czynnością nerek. W tej sytuacji ich stosowanie jest przeciwwskazane. Z kolei pochodne sulfonylomocznika drugiej generacji takie jak: gliklazyd i glipizyd nie powodują tego zjawiska, stąd stanowią one pewną opcję terapeutyczną w tej grupie chorych. Dawki glimepirydu u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek muszą być zmniejszone.

– Glitazony

Dawka pioglitazonu nie musi być redukowana nawet u chorych w 5. stadium niewydolności nerek. Należy jednak pamiętać, że leki te powodują redukcję wody w organizmie chorego i mogą poprzez to nasilać niewydolność nerek.

– Gliptyny

Gliptyny są lekami bezpiecznymi u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek. Nie należy redukować dawki linagliptyny, natomiast dawka pozostałych dostępnych na rynku gliptyn (sitagliptyna, saksagliptyna, dogliptyna, wildagliptyna) musi ulec redukcji.

– Agoniści receptora GLP-1

Eksenatyd nie może być stosowany u chorych z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2. Z kolei liraglutyd i duloglutyd mogą być stosowane u chorych z eGFR > 30 ml/min/1,73 m2.

– Blokery SGLT2

Leki te są rekomendowane do stosowania u chorych z eGFR > 60 ml/min/1,73 m2.

– Insulina

Intensywna insulinoterapia opóźnia rozwój i progresję mikroalbuminurii i albuminurii. Insulina może być stosowana we wszystkich stadiach niewydolności nerek u chorych na cukrzycę.

3. Kontrola ciśnienia tętniczego

W licznych badaniach udowodniono korzystny wpływ obniżenia wartości ciśnienia tętniczego na częstość zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę (oraz pacjentów bez cukrzycy). Wśród badań dotyczących cukrzycy najsłynniejsze zapewne jest UKPDS, w którym wykazano, że ścisła kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko zgonu o 32 proc., ryzyko udaru mózgu o 44 proc., zawału serca o 21 proc., a ryzyko wystąpienia niewydolności serca aż o 56 proc. Ryzyko pojawienia się mikroangiopatii zmalało o 37 proc.

W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) dla chorych na cukrzycę proponuje się między innymi następujące zalecenia:

– rozpoczynanie leczenia przy wartości 140/90 mm Hg lub większej, przy wartościach wysokich prawidłowych nie wydaje się to uzasadnione w świetle aktualnego stanu wiedzy, ale może być rekomendowane, szczególnie u chorych z białkomoczem

– zgodnie z aktualnym stanem wiedzy ustalona wartość docelowa ciśnienia tętniczego w wysokości 130/80 mm Hg nie znajduje potwierdzenia, a poza tym jest trudna do osiągnięcia. Realistyczne wydaje się zatem zalecenie jedynie znaczącej redukcji wartości ciśnienia bez podawania celów terapeutycznych niepopartych dowodami naukowymi

– metaanalizy dostępnych badań klinicznych wskazują, że wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe stosowane u chorych na cukrzycę wywołują podobny efekt kardioprotekcyjny, zależny prawdopodobnie od spadku ciśnienia per se

– w terapii skojarzonej w pierwszej kolejności należy rozważyć leki blokujące układ RAA ze względu na ich dodatkowy wpływ nefroprotekcyjny.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z kolei zaleca dążenie do wartości docelowej ciśnienia tętniczego wynoszącej 140/90 mm Hg, pozostawiając niższe wartości w przypadku chorych na cukrzycę ze współistniejącym białkomoczem (< 125/75 mm Hg).

4. Kontrola gospodarki lipidowej

Kontrola gospodarki lipidowej może być prowadzona za pomocą postępowania zarówno niefarmakologicznego, jak i farmakologicznego.

Postępowanie niefarmakologiczne

Nie ma dowodów na to, że leczenie hiperlipidemii za pomocą metod niefarmakologicznych może wywierać u chorego na cukrzycę działanie nefroprotekcyjne. U chorych z nefropatią cukrzycową, tak jak u pacjentów bez cukrzycy, korzystne wydaje się rozpoczęcie leczenia hiperlipidemii od normalizacji lub przynajmniej zmniejszenia masy ciała i diety hipolipemizującej.

Postępowanie farmakologiczne

Opublikowana w 2001 roku metaanaliza 13 niewielkich (15-118 uczestników) badań dotyczących farmakologicznego leczenia hiperlipidemii (7 z tych badań dotyczyło chorych na cukrzycę) wykazała jego korzystny wpływ na spadek filtracji kłębuszkowej (p = 0,008), a także tendencję do poprawy, jeśli chodzi o wydalanie białka z moczem (p = 0,077). W większości analizowanych badań do leczenia hiperlidemii zastosowano statyny. W Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) ? innym dużym badaniu przeprowadzonym z użyciem atorwastatyny ? wykazano pewne korzyści pod względem korzystnego wpływu leczenia na progresję eGFR, jednak nie na występowanie ani progresję albuminurii. Istnieją także dane na temat zastosowania fenofibratu w nefropatii cukrzycowej, zarówno wykazujące teoretyczne drogi jego działania, jak i potwierdzające jego wpływ u ludzi. W dwóch dużych badaniach przeprowadzonych z użyciem tego leku potwierdzono jego działanie nefroprotekcyjne.

5. Wieloczynnikowe leczenie chorych na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek

Leczenie chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak i 2 wymaga dużej wiedzy oraz ogromnego doświadczenia lekarza. W leczeniu tym ogromne znaczenie ma nawiązanie kontaktu z chorym i wyedukowanie go, jak żyć z chorobą, gdyż dążenie jedynie do wyrównania glikemii nie jest wystarczające. W artylule przedstawiam korzyści z leczenia wieloczynnikowego chorego na cukrzycę powikłaną cukrzycową chorobą nerek.

6. Nowe metody nefroprotekcji

Nefropatia cukrzycowa jest polem intensywnych badań wielu znaczących ośrodków naukowych. Ich efektem jest wiele nowych możliwości ingerencji w szlaki metaboliczne prowadzące do uszkodzenia nerek u chorego na cukrzycę. Niektóre z nich wymieniono w tabeli 6. W przyszłości nowych potencjalnych celów takiej ingerencji będzie zapewne więcej.

Patogeneza i leczenie chorych z krańcową niewydolnością nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej

Wielu chorych cierpiących z powodu cukrzycy na skutek uszkodzenia nerek rozwija ich krańcową niewydolność, co powoduje konieczność rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Co ważne, jest to obecnie najczęstsza przyczyna rozwoju krańcowej niewydolności nerek. W Polsce 25-27 proc. wszystkich chorych leczonych nerkozastępczo to chorzy z nefropatią cukrzycową.

Należy podkreślić, iż u chorych na cukrzycę dochodzi również do wielu innych zaburzeń, których przebieg i dynamika rozwoju są różne niż w przypadku chorych niecierpiących z powodu cukrzycy, a zatem wymagają innego leczenia. U tych chorych występują różne zaburzenia towarzyszące krańcowej niewydolności nerek takie jak: a. niedokrwistość; b. choroby kości; c. hipoglikemia; d. nadciśnienie tętnicze; e. dyslipidemia; f. choroby układu sercowo-naczyniowego. Wymagają one specjalistycznego postępowania terapeutycznego.

Leki hipoglikemizujące stosowane u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Głównymi doustnymi lekami hipoglikemizującymi stosowanymi u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami są blokery DPP-4 (z odpowiednią redukcją dawki leku) oraz pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd). U tych chorych w leczeniu należy głównie stosować insulinę. Najczęstszą kombinacją jest podawanie insuliny o przedłużonym działaniu w połączeniu z szybko działającymi insulinami lub analogami insuliny.

Z przedstawionych wyników badań wynika, że u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek, poprawiając wyrównanie glikemii, można poprawić rokowanie. Z ostatnio przeprowadzonych badań obserwacyjnych wynika, iż najlepsze wyniki leczenia w powyższej grupie chorych uzyskuje się przy HbA1c w granicach 7,0-8,0 proc.

Leczenie nadciśnienia u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę leczonych hemodializami należy stosować się do następujących zaleceń:

– należy ograniczyć spożycie sodu w diecie i dążyć do uzyskania suchej masy ciała
– należy zwiększyć ultrafiltrację i stosować leki, które zmniejszają zapotrzebowanie na sód w diecie
– wśród zalecanych grup leków obniżających ciśnienie należy wymienić: Ca-blokery, beta-blokery i inhibitory ACE. Ostatnie z wymienionych grup leków zmniejszają ryzyko przerostu lewej komory.

Ponadto, zwiększają ryzyko rozwoju hiperkalemii

– beta-blokery są preferowane u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową
– leki przeciwnadciśnieniowe należy stosować wieczorem, aby obniżyć ciśnienie w nocy i zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotonii dializacyjnej.

Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z zaleceniami NKF-K/DOQI u chorych na cukrzycę z przewlekłą chorobą nerek należy dążyć do obniżenia cholesterolu LDL do poziomu poniżej 100 mg/dl w stadiach od 1. do 4., a leczenie statynami nie powinno być rozpoczynane u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych hemodializami, którzy nie mają specjalnych wskazań kardiologicznych do ich zastosowania.

Zasady rozpoznawania chorób układu sercowo–naczyniowego u chorych na cukrzycę z krańcową niewydolnością nerek

Zgodnie z wytycznymi NKF-K/DOQI u wszystkich chorych hemodializowanych, niezależnie od objawów chorobowych, niezbędne jest przeprowadzanie badań przesiewowych uwzględniające występowanie tradycyjnych i nietradycyjnych czynników ryzyka. Wśród podstawowych badań w tym względzie wymienia się EKG i UKG. Należy jednak rozważyć również przeprowadzenie innych specjalistycznych badań.

Leczenie nerkozastępcze u chorych na cukrzycę

W wielu krajach, w tym również w Polsce, chorzy na cukrzycę stanowią największą grupę spośród wszystkich chorych (w Polsce 25-27 proc.), a prognozy wskazują na dalszy wzrost zachorowań w nadchodzących latach. Skalę problemu może zmniejszyć jedynie połączona, skuteczna prewencja cukrzycy, zwłaszcza typu 2, na poziomie populacyjnym wraz ze skutecznym postępowaniem nefroprotekcyjnym u wszystkich chorych od chwili rozpoznania cukrzycy.

Właściwa kwalifikacja chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek do leczenia nerkozastępczego stanowi ważny problem kliniczny. Chorzy na cukrzycę, zwłaszcza typu 2, z upośledzoną filtracją kłębuszkową ok. 30 ml/min/1,73 m2 p.c., wykazują z reguły współistnienie licznych narządowych powikłań choroby. Powikłania ze strony narządu wzroku obejmują retinopatię cukrzycową, często proliferacyjną, z upośledzeniem widzenia, a także występowanie zaćmy. Przyspieszony rozwój miażdżycy u chorych na cukrzycę przy współistniejących dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego związanych z upośledzoną czynnością nerek oraz przy występowaniu przewlekłego zapalenia, powodują chorobę niedokrwienną serca, chorobę naczyń mózgowych i naczyń obwodowych oraz niewydolność serca u większości chorych z wartościami filtracji kłębuszkowej w granicach 40-30 ml/min/1,73 m2 p.c.

Powoduje to znacznie zwiększone ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych oraz duże ryzyko śmiertelności. Dodatkowym czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę z upośledzoną czynnością nerek jest niedokrwistość występująca wcześniej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę i zwykle niedostatecznie skutecznie leczona. Neuropatia obwodowa czuciowa i czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna są często obserwowane u chorych na cukrzycę z zaawansowanym upośledzeniem czynności nerek. Neuropatia autonomiczna układu krążenia stanowi dodatkowy czynnik ryzyka nagłego zgonu i incydentów sercowo-naczyniowych. Neuropatia autonomiczna może być przyczyną gastroparezy oraz innych zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, a także zaburzeń oddawania moczu.

Wszystkie powikłania narządowe cukrzycy ulegają nasileniu, gdy wielkość filtracji kłębuszkowej zmniejsza się poniżej 30 ml/min/1,73 m2 p.c. Aby temu zapobiec, chorzy na cukrzycę z niewydolnością nerek powinni być kwalifikowani do terapii nerkozastępczej wcześniej niż pacjenci niechorujący na cukrzycę. Zaleca się, aby kwalifikację przeprowadzić także przy wartościach filtracji kłębuszkowej około 30 ml/min/1,73 m2 p.c., co w przybliżeniu odpowiada stężeniom kreatyniny w surowicy 4-5 mg/dl (354-442 ?mol/l), a nawet wcześniej, gdy istnieją dodatkowe przesłanki kliniczne. U takich chorych możliwy jest wybór optymalnej metody leczenia nerkozastępczego, przygotowanie odpowiedniego dostępu otrzewnowego lub naczyniowego do dializoterapii i rozpoczęcie terapii nerkozastępczej, gdy filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 20 ml/min/1,73 m2.

Realizacja tego zalecenia spotyka duże trudności w praktyce. Wyniki badań własnych wskazują, że większość chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest zbyt późno kierowana do nefrologa i zbyt późno kwalifikowana do leczenia nerkozastępczego.

U chorych na cukrzycę typu 1 optymalną metodą leczenia nerkozastępczego jest przeszczepienie nerki i trzustki od zmarłego dawcy. Za najkorzystniejsze rokowniczo uważa się wyprzedzające przeszczepienie nerki i trzustki, czyli przeprowadzone u chorych niedializowanych, a następnie u takich, którzy są krótko leczeni dializami. Roczne przeżycie przeszczepu trzustki oceniono na 83 proc., a roczne i 10-letnie przeżycie chorych z przeszczepioną nerką i trzustką ocenia się na odpowiednio: 98,5 proc. i 82 proc.

Do hemodializoterapii kwalifikuje się większość chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek, gdyż zaawansowane powikłania cukrzycy, choroby współistniejące i zazwyczaj podeszły wiek dyskwalifikują ich jako biorców przeszczepu nerki. Optymalny wybór metody dializoterapii oprócz analizy klinicznej czynników medycznych dokonanej przez zespół lekarski powinien obejmować preferencje pacjenta i jego rodziny dobrze doinformowanych o obu metodach dializoterapii.

W ocenie czynników medycznych należy uwzględnić: wiek, stopień inwalidztwa spowodowanego chorobą, upośledzenie widzenia, stan naczyń i choroby współistniejące. Do czynników socjalnych podlegających ocenie należą: odległość miejsca zamieszkania od ośrodka dializacyjnego i możliwości transportowe, opieka rodziny lub opieka socjalna nad chorym, warunki mieszkaniowe, rodzaj wykonywanej pracy, poziom higieny i warunki jej utrzymania.

Gdy przeprowadzona analiza wszystkich wymienionych czynników pozwala na rozpoczęcie dializoterapii otrzewnowej i brak indywidualnych przeciwwskazań do tej metody leczenia, wybiera się ją w pierwszej kolejności. Dializoterapia otrzewnowa umożliwia dłuższe zachowanie resztkowej czynności nerek, ułatwia kontrolę ciśnienia tętniczego oraz dzięki wolnej i stałej ultrafiltracji i przy względnym braku gwałtownych zmian gospodarki wodno-elektrolitowej jest korzystna zwłaszcza przy zaawansowanych chorobach sercowo-naczyniowych i współistniejącej neuropatii autonomicznej.

Leczenie nerkozastępcze stosowane u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów bez cukrzycy obejmuje:

a. leczenie zachowawcze (odstąpienie od dializ i transplantacji)
b. hemodializoterapię
c. inne formy oczyszczania pozaustrojowego
d. dializoterapię otrzewnową
e. transplantację nerki i transplantacje nerki i trzustki.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest metodą terapii nerkozastępczej charakteryzującą się niewielką efektywnością. Okres przeżycia osób leczonych zachowawczo wynosi średnio około 4-6 tygodni.

Leczenie hemodializami u chorych na cukrzycę

Hemodializoterapia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia nerkozastępczego stosowaną u chorych na cukrzycę z przewlekłą niewydolnością nerek zarówno na świecie, jak i w Polsce. W Polsce 80 proc. chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek jest leczonych hemodializami.

Współcześnie ogranicza się stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zalecane stężenia glukozy we krwi na czczo powinny wynosić 120-140 mg/dl, a w 2 godziny po posiłku 160-180 mg/dl. Wartości hemoglobiny glikowanej 7,0-8,0 proc. świadczą o zadowalającej kontroli glikemii.

U leczonych hemodializami chorych na cukrzycę, podobnie jak podczas dializoterapii otrzewnowej, należy zapewnić właściwe odżywianie dostarczające 30-35 kcal/kg/dobę i białko 1,3 g/kg należnej masy ciała/dobę. Konieczny jest nadzór żywieniowy i kontrola stanu odżywienia, gdyż często odżywienie chorych jest niedoborowe i częściej niż u pacjentów niechorujących na cukrzycę wiąże się z przewlekłym zapaleniem i rozwojem niedożywienia.

Inne zabiegi oczyszczania pozaustrojowego

Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie hemofiltracji i hemodiafiltracji u chorych na cukrzycę ze współistniejącą mocznicą. Roczne przeżycie w grupie chorych na cukrzycę poddanych takiej terapii wynosi 91 proc., zaś 2-letnie ? 61 proc.

Dializoterapia otrzewnowa

Jednym z problemów dializoterapii otrzewnowej jest zapewnienie należytego odżywiania chorych, zapobiegającego rozwojowi niedożywienia białkowo-energetycznego. U części chorych obecność płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej powoduje uczucie pełności i zmniejsza łaknienie. Dobowa utrata białka z płynem dializacyjnym wynosi 8-10 g. Niezbędny jest nadzór żywieniowy, zapewniający spożywanie posiłków o wartości kalorycznej 35 kcal/kg należnej masy ciała/dobę, w tym białka ? 1,2 g/kg, 55 proc. węglowodanów z ograniczeniem cukrów prostych, 35 proc. tłuszczów z przewagą jedno- i wielonienasyconych. Gdy pojawiają się cechy niedożywienia, zwiększa się zawartość białka w diecie do 1,5 g/kg należnej masy ciała/dobę i stosuje się jeden dzienny wlew płynu dializacyjnego zawierającego aminokwasy (roztwór 1,1 proc.), w porze głównego posiłku.

Transplantacja nerki oraz nerki i trzustki

Pierwszego przeszczepienia nerki i trzustki dokonano w 1966 roku. W ostatnich latach na świecie zwiększa się liczba wykonywanych zabiegów, chociaż są one przeprowadzane przez nieliczne ośrodki. Roczne przeżycia chorego, przeszczepionej nerki oraz nerki i trzustki wynoszą odpowiednio 93 proc., 88 proc. i 81 proc. Łączne przeszczepienie nerki i trzustki w głównej mierze należy przeprowadzać u chorych na cukrzycę typu 1. Takie postępowanie powinno być leczeniem z wyboru. Zasady kwalifikacji chorego do zabiegu transplantacji nerki i trzustki powinny być takie same jak opisane przy kwalifikowaniu chorego na cukrzycę do transplantacji nerki. U chorego na cukrzycę typu 1 powikłaną niewydolnością nerek, o ile nie ma możliwości przeszczepienia nerki od żywego dawcy, najlepszą metodą leczenia (dającą najdłuższe przeżycie) jest transplantacja nerki i trzustki ze zwłok.

U chorych po transplantacji trzustki obserwuje się cofanie się zmian morfologicznych w nerkach oraz spowolnienie rozwoju neuropatii. Można przypuszczać, że dochodzi również do spowolnienia rozwoju retinopatii.

Podsumowanie

Cukrzycową chorobę nerek (nefropatia cukrzycowa) definiujemy jako jedno z przewlekłych naczyniowych powikłań cukrzycy, zaliczane do mikroangiopatii. Cukrzycowa choroba nerek obejmuje zarówno zmiany morfologiczne, jak i zmiany czynnościowe zachodzące w nerkach wywołane bezpośrednio przez cukrzycę. W pracy przedstawiono epidemiologię i klasyfikację cukrzycowej choroby nerek, a także przedstawiono czynniki wpływające na uszkodzenie nerek w cukrzycy oraz patogenezę i patofizjologię cukrzycowej choroby nerek. Omówiono również, jak zapobiegać chorobie i jak leczyć chorych z cukrzycową chorobą nerek, a następnie przedstawiono zasady postępowania terapeutycznego.

Piśmiennictwo

1. Aroer A.R., DeMarco V.G., Jia G. i wsp. ?The role of tissue renin-angiotensin-aldosterone system in the development of endothelial dysfunction and arteria stiffness?, Frontiers in Endocrinology, 2013; 4: 161-167.
2. Baigent C., Landray M.J., Reith C. et al, ?The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease Study of Heart and Renal Protection): a randomized placebo-controlled trial?, Lancet, 2011, 377, 2181-2192.
3. Bakris G.L., Agarwal R., Chan J.C., Cooper M.E. et al. ?Effect of firenenone on albuminuria in patients with diabetic nephropathy ? for mineralocorticoid receptor antagonist tolerability study ? diabetic nephropathy ? ARTS-DN study group?, JAMA, 2015, 314 (9) 884-894.
4. Chong Y.B., Keng T.C., Tari L.P., et al. ?Clinical predictors of non-diabetic renal disease and role of renal biopsy in diabaetic patients with renal involvement: a single centre review?, Ren Fail 2012, 34, 323-328.
5. Cushman W.C., Ebans G.W., Byington R.P., et al. ?Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes Mellitus, N Engl J Med. 2010, 362, 1575-1585.
6. Czekalski S. ?Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) i inne choroby nerek w cukrzycy?, wyd. Termedia, 2007.
7. Davis T.M., Ting R., Best J.D. i wsp. ?Effects of fenofibrate on renal function in patients with type 2 diabeies mellitus: The Fenofibrate Intervention and Enent Lowering in Diabetes (FIELD) Study?, Diabetologia, 2011; 54: 280-290.
8. Dewan V., Lambert D., Edler J. et al. ?Cost-effectiveness analysis of ranibizumab plus prompt or deferred laser for diabetic macular edema?, Ophthalmology 2012, 119, 1679-1684.
9. Ghosn M., Ziyadeh F.N. Treatment of the patient with end-stage diabetic nephropaty, w: G. Wolf (red) Diabetes and Kidney Disease, Jena 2013.
10. Imai E., Haneda M., Chan J.C. et al.: ORIENT: OImesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy: Reduction and resudual proteinuria are therapeutic targets in type 2 diabetes with overt nephropathy: a post hoc anaylsis (ORIENT-proteinuria), Nephrol Dial Transplant, 2013, 28 (1)2526-2534.
11. Katherine R.Tuttle T., McKinney TD. et al.: Effects of once-weekly dulaglatide on kidney function in patients with type 2 diabetes in phase II and III clinical trials, Diabetes, Obesity & Metabolism, 24 NOvember 2016.
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int Suppl, 2013, 3, 1.
13. Parving H.H., Persson F., Lewis J.B. i wsp.: for the AVOID Study lnvestigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2433 2446.
14. Ricks J., Molnar MZ., Kovesdy CP. i wsp. ?Glycemic control and cardiovascular mortality in hemodialysis patients with diabetes: a 6-year cohort study?, Diabetes, 2012; 61: 708-715.
15. Rosolowsky E.T., Skupień J., Smiles A.M., et al. ?Risk for ESRD in type 1 diabetes remains high despite renoprotection?, J Am Soc Nephrol 2011, 22, 545-553.
16. Schramm T.K., Gilason G.H., Vaag A., et al. ?Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infraction: a nationwide study?, Eur Heart J 2011, 32, 1900-1908.
17. Silveiro S.P., Araujo G.N., Ferreira M.N. i wsp. ?Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation pronouncedly underestimates glomerular filtration rate in type 2 diabetes?. Diabetes Care 2011; 34: 2353-5.
18. Suhre K., Shin SY., Petersen AK., et al. ?Human metabolic individuality in biomedical and pharmaceutical research?, Nature 2011, 477, 54-60.
19. Wolf G. ?Diabetes and kidney disease?, Wydawnictwo Wiley-Blackwell 2013: 1-266.
20. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014, Diabetologia Kliniczna, 2018; 8: suppl A, a1-a65.
21. Zinman B., Wanner C., Lachin JM. et al. ?Empagliflozin. Cardiovascular Outcomes, and Mortality in type 2 Diabetes?, N Engl J Med, 2015, 373, 2117-2128.
22. Zyga S., Christopulou G., Malliarou M. ?Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome in patients with end-stage renal disease?, J Ren Care 2011; 37: 12-15.

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Zbigniewem Gaciongiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Co kilka lat Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego ogłasza nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego. Ostatnie były publikowane w 2013 r. Teraz pojawiły się nowe. Różnią się one od tych, które proponują amerykańskie towarzystwa naukowe. Z czego te różnice wynikają?

Teoretycznie autorzy wytycznych opierają się na tych samych danych, w pierwszej kolejności wynikach badań klinicznych. Oczywiście, są pewne zagadnienia, gdzie odpowiednich danych brakuje i konieczne jest oparcie się na opinii ekspertów. Istotnie te najnowsze wytyczne europejskie różnią się od amerykańskich, głównie definicją nadciśnienia oraz określeniem docelowych wartości ciśnienia tętniczego, co z kolei wynika z innego podejścia do badań SPRINT. W Europie podeszliśmy do jego wyników bardziej ostrożnie. Oczywiście podstawowe zasady diagnostyki i terapii nadciś-nienia tętniczego w obu dokumentach są podobne.

U większości chorych, jak to zostało określone w wytycznych, rekomenduje się osiągnięcie celów terapeutycznych w ciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia leczenia. To wydaje się bardzo szybko. Czy to jest możliwe?

W zdecydowanej większości przypadków chorych ? tak. Okazuje się, że czas ma znaczenie. Im wcześniej pacjent uzyska redukcję ciśnienia, tym mniejsze będzie u niego ryzyko powikłań, w tym także tych najgroźniejszych, ze zgonem włącznie. Dlatego też chory powinien być tak leczony, żeby w tym czasie dojść do rekomendowanego ciśnienia docelowego.

Zapewne ułatwią to leki złożone, o których jest mowa w nowych wytycznych?

W poprzednich wytycznych kładziono duży nacisk na indywidualizację terapii nadciśnienia tętniczego, czyli wybór leku odpowiedniego do współistniejących schorzeń i sytuacji klinicznych. Na przykład jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z albuminurią, to jest wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków, w takich przypadkach zaleca się leki moczopędne, preparaty z grupy antagonistów wapnia.

Jednak większość pacjentów dla skuteczności kontroli ciśnienia tętniczego wymaga stosowania dwóch lub nawet więcej leków hipotensyjnych, stąd z założenia powinien otrzymywać kombinację leków. Najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo z antagonistą wapnia.

Nowe wytyczne ? i to jest zmiana? podkreślają, że leczenie nadciśnienia powinno się zaczynać od terapii dwa w jednym, czyli odchodzimy od monoterapii na rzecz leczenia skojarzonego? To znaczy, że pacjent już nie będzie musiał zażywać po jednej tabletce kilka razy dziennie, ale wystarczy mu jedna, bo w tej jednej będzie miał to wszystko, co miał w tych kilku?

Zmiana paradygmatu leczenia jest bardzo dobra dla zwiększenia skuteczności terapii. Z dużych badań klinicznych jasno wynika, że co najmniej 80 proc. chorych na nadciśnienie wymaga stosowania dwóch lub więcej leków. Ale nie musi tak być, że te leki trzeba przyjmować oddzielnie, skoro już wyprodukowano tabletkę, która zawiera je oba. Tzw. leczenie schodkowe, gdzie zaczyna się od jednego leku, następnie zwiększa jego dawkę, a przy braku skuteczności potem stopniowo dołącza inne preparaty, jest u nas nadal praktykowane. Ponadto w Polsce wielu lekarzy wierzy, że niektóre leki są bardziej skuteczne i zmienia stosowane leczenie, a tymczasem rozpoczęcie terapii od preparatu złożonego oferuje większą redukcję ciśnienia tętniczego oraz krótszą drogę do celu, skutecznej kontroli nadciśnienia.

Niestety terapia lekami złożonymi wciąż nie jest u nas na tyle powszechna, na ile być powinna. W Europie w ten sposób leczy się ponad 40 proc. pacjentów, u nas niespełna kilkanaście procent. Mimo że jednoznacznie dowiedziono, że stosowanie leków złożonych, gotowych skojarzeń w jednej tabletce, przynosi większy efekt obniżenia ciśnienia przy mniejszym ryzyku działań niepożądanych.

Z czego wynika ta różnica, pewnie z braku dostępności polskich pacjentów do bardziej nowoczesnych leków złożonych?

Nie. Wszystkie skojarzenia w Polsce są dostępne, także w postaci leków generycznych. Problem wynika ze stosowanego przez niektórych lekarzy innego podejścia do terapii, opartego na fałszywych przesłankach, że jak podamy dwa czy trzy leki w jednej tabletce, to w sytuacji, gdy wystąpią jakieś działania niepożądane, nie będzie wiadomo, który z nich był tego przyczyną. A to nie jest prawdą, bo my te ewentualne działania niepożądane bardzo dobrze już poznaliśmy. I wiemy, że przyjmowanie jednego leku w jednej tabletce rano, a innego w drugiej tabletce wieczorem wcale nie przekłada się na zysk terapeutyczny.

Wytyczne rekomendują od początku terapię opartą na leku hamującym układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w połączeniu z antagonistą wapnia (CCB) lub diuretykiem, a w drugim kroku ? inhibitor RAA w połączeniu z CCB i diuretykiem, z preferencją leku złożonego w jednej tabletce. Jak Pan ocenia to uproszczenie schematu?

Ten schemat opiera się na wielu badaniach klinicznych, które wykazały jego skuteczność, wynika z określonej fizjologii regulacji ciśnienia tętniczego. Dlatego jest często stosowany w praktyce lekarskiej. Ja mam bardzo dobre doświadczenia z takimi połączeniami, a ponieważ dostępne tabletki zawierają wszystkie możliwe różne dawki, łatwo dobrać pacjentowi terapię jak najbardziej dla niego optymalną. I obserwuję, że pacjenci bardzo dobrze tolerują taki schemat leczenia.

Jaka wobec tego, w świetle nowych wytycznych, jest rola monoterapii? Czy odejdzie do lamusa?

Nie, bo w pewnych grupach chorych, którzy mają wskazania do konkretnych leków, będzie nadal stosowana. Dotyczy to np. chorych z cukrzycą czy nadciśnieniem pierwszego stopnia. Ale to niewielka grupa, ok. kilkunastu procent.

U chorych na nadciśnienie tętnicze eksperci europejscy rekomendują wzięcie pod uwagę nowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, m.in. częstości akcji serca.

Jak duże ma to znaczenie?

To jak najbardziej słuszna rekomendacja. Pierwsze obserwacje, wskazujące na częstość akcji serca jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego u chorego na nadciś-nienie tętnicze, poczyniono już w latach 40. ubiegłego wieku. Im większa jest spoczynkowa częstość akcji serca, tym większe ryzyko. Ono wzrasta już od wartości osiemdziesięciu kilku uderzeń na minutę.

Około 2/3 chorych na nadciśnienie tętnicze ma choroby współistniejące, np. hipercholesterolemię. Jaka jest procedura postępowania w takich przypadkach?

Przy braku skuteczności diety zalecane są statyny, jako lek pierwszego wyboru. Taką procedurę stosujemy w ramach pierwotnej prewencji nadciśnienia tętniczego. To sprawdzona, udokumentowana metoda.

Wróćmy jeszcze do leków złożonych w jednej tabletce. Jak już Pan Profesor powiedział, stosowanie takich leków, poza określonymi celami terapeutycznymi, jest wygodne dla pacjenta. A pacjent często bywa niesubordynowany? Eksperci wskazują, że brak współpracy z chorym jest jedną z głównych przyczyn braku kontroli ciśnienia tętniczego. Czy terapie lekami złożonymi w jednej tabletce mogą poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych?

Na pewno łatwiej pacjentowi byłoby zapamiętać, że ma wziąć jedną tabletkę na dobę niż jedną rano, a drugą wieczorem. Uproszczenie terapii, przy zapewnionej skuteczności, jest dla niego korzystne. Problemowi współpracy lekarza z pacjentem, a raczej jej braku, było poświęconych wiele prac naukowych. Specjalną metodę ankietową stworzył Donald Morisky, ekspert zdrowia publicznego z Uniwersytetu Kalifornijskiego. Ale na pewno jest jeszcze sporo do zrobienia w tej dziedzinie, zwłaszcza na gruncie polskim. Być może wskazany byłby jakiś rodzaj nadzoru farmaceutycznego. Ale tym, co może zrobić lekarz dla pacjenta, jest uproszczenie schematu terapii: zastosowanie mniejszej liczby tabletek, czyli terapii złożonej w jednej tabletce.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nadciśnienie tętnicze – Dążymy do upraszczania schematu terapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, kierownikiem Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Najnowsze wytyczne European Society of Hypertension, ESH, i European Society of Cardiology, ESC, zaprezentowane podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, dotyczące diagnostyki i leczenia tej powszechnej choroby, różnią się od opublikowanych kilka miesięcy temu wytycznych amerykańskich towarzystw naukowych, które w przeciwieństwie do tych europejskich wydają się bardziej restrykcyjne. Czy to znaczy, że Europa jest bardziej zacofana?

Tego bym nie powiedział. Oceniam te wytyczne jako dobre. Owszem, znalazły się w nich elementy inne niż te zaproponowane przez ekspertów amerykańskich, ale właśnie te zmiany oceniam pozytywnie. Amerykańskie wytyczne, opublikowane pod koniec ubiegłego roku, obniżyły próg rozpoznania nadciśnienia tętniczego do wartości 130/80 mm Hg. W związku z tym Amerykanie zalecają, aby u wszystkich osób z takim rozpoznaniem wdrożyć od razu leczenie farmakologiczne. I to w środowisku lekarzy wywołało dużą dyskusję. Gdyby takie wartości przyjąć dla Polski, populacja chorych na nadciśnienie podwoiłaby się ? i z 10 mln mielibyśmy 20 mln. To oczywiście wiązałoby się z określonymi konsekwencjami terapeutycznymi.

Autorzy wytycznych europejskich pozostali przy obowiązującej od lat definicji nadciśnienia tętniczego, opartej na wartościach powyżej 140/90 mm Hg. Utrzymane zostały także kategorie ciśnienia: optymalnego ? poniżej 120/80 mm Hg, prawidłowego 120 ? 129/80 ? 89 mm Hg i wysokiego prawidłowego ? 130 ? 139/85 ? 89 mm Hg. Tak więc tu w Europie wykazujemy się większą wstrzemięźliwością w definiowaniu nadciśnienia tętniczego, ale moim zdaniem jest to słuszne.

Niezależnie od progu rozpoznania nadciśnienia tętniczego, który dla Europy pozostaje wyższy, wytyczne wprowadzają nowe, bardziej rygorystyczne cele terapeutyczne do osiągnięcia. W tym przypadku są one zbliżone do tych amerykańskich, czy tak? I czy dotyczy to wszystkich pacjentów?

Istotnie, cele terapeutyczne zostały obniżone, ale nie są jednakowe dla wszystkich pacjentów. U osób przed 65. rokiem życia obniżamy ciśnienie do wartości poniżej 130/80 mm Hg, natomiast u osób starszych do wartości poniżej 140/90 mm Hg.

Dlaczego zdecydowano się na obniżenie docelowych wartości ciśnienia tętniczego? Czy ma to jakiś związek z opublikowanymi około dwóch lat wcześniej wynikami badania SPRINT?

Faktycznie badanie SPRINT pokazało, że osoby, u których ciśnienie skurczowe obniżono poniżej 120 mm Hg, miały o ok. 30 proc. mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w stosunku do tych, u których ciśnienie skurczowe obniżano jedynie poniżej wartości 140 mm Hg. W tym badaniu ok. 25 proc. stanowiły osoby po 75. roku życia, obarczone zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że to badanie miało istotny mankament, który rzutuje na interpretację jego wyników. Do pomiaru ciśnienia w gabinecie lekarskim używano aparatu, który pozwalał na zdalne uruchomienie pomiaru, bez obecności lekarza w gabinecie.

To eliminowało syndrom białego fartucha i zapewne wynik był niższy, niż gdyby przeprowadzano badanie w gabinecie lekarskim.

Właśnie. Taka technika pomiaru sprawia, że pomiary mogły być zaniżone w stosunku do uzyskiwanych w realnym życiu, a to zmienia interpretację wyników badania SPRINT. Oczywiście te rozbieżności narobiły sporo zamieszania. Eksperci europejscy, uznając wyniki badania SPRINT, stwierdzili, że ze względu na wspomniane wątpliwości, u osób w wieku podeszłym ciśnienie należy obniżać ostrożniej i utrzymali dotychczasowe docelowe ciśnienie skurczowe poniżej 140 mm Hg.

W nowych wytycznych eksperci dają wyraźny prymat terapiom opartym na lekach złożonych, co Pan sądzi na ten temat?

Do tej pory u pacjenta z pierwszym stopniem nadciśnienia zalecano rozpoczęcie leczenia od monoterapii, teraz mamy nowy algorytm ? i to jest bardzo duża korzystna zmiana. Teraz u każdego pacjenta, niezależnie od stopnia nadciśnienia, od samego początku należy brać pod uwagę terapię skojarzoną, z preferencją stosowania leków złożonych, najpierw dwuskładnikowych, a w kolejnym kroku trójskładnikowych. To ogromna zmiana filozofii leczenia.

Jak te wytyczne, w tym konkretnym przypadku, dotyczącym stosowania leków złożonych, mają się do sytuacji polskich pacjentów? Chodzi o ich dostępność, czyli oczywiście refundację. Czy w kontekście europejskich rekomendacji Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) planuje podjęcie rozmów z Ministerstwem Zdrowia, by poszerzyć wskazania refundacyjne dla tej grupy leków?

Rzeczywiście. Większość leków złożonych stosowanych w nadciśnieniu tętniczym ma w charakterystyce produktu leczniczego (ChPl) jako warunek refundacji wskazania substytucyjne lub intensyfikacyjne, które ograniczają ich stosowanie. W świetle nowych wytycznych ESH wszystkie leki złożone dwuskładnikowe powinny mieć wskazanie inicjacyjne, czyli do rozpoczęcia terapii.

Co do działań PTNT, to na razie musimy poczekać na oficjalną publikację nowych wytycznych ESH, co ma nastąpić pod koniec sierpnia. W mojej opinii zwrócenie Ministerstwu Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych uwagi na ten problem jest niezbędne, ale to już zadanie dla nowego Prezesa PTNT, prof. Krzysztofa Filipiaka, który obejmie tę funkcję za dwa miesiące.

Wytyczne ESH i ESC stanowią obszerny dokument. Które zmiany, Pańskim zdaniem, są najważniejsze dla lekarza praktyka?

Na pewno istotne jest utrzymanie dotychczasowej definicji i klasyfikacji nadciśnienia tętniczego, utrzymanie zasad rozpoczęcia farmakoterapii hipotensyjnej, konieczność obniżania ciśnienia do wartości poniżej 130/80 mm Hg u pacjentów młodszych i do wartości 140/90 mm Hg u starszych. W wytycznych po raz pierwszy tak wyraźnie podkreślono, że osiągniecie celów terapeutycznych powinno nastąpić w ciągu trzech miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia. I, na co już zwracałem uwagę, można to osiągnąć poprzez rozpoczynanie terapii od leków złożonych, o czym mówi nowy algorytm terapii nadciśnienia tętniczego wg wytycznych ESH/ESC 2018.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł My jesteśmy bardziej wstrzemięźliwi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Danutą Czarnecką, kierownikiem I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego UJ w Krakowie.

Czy rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) jest wskazaniem do rozpoczęcia farmakoterapii?

Nie zawsze. W przypadku stwierdzenia nadciśnienia tętniczego 2. stopnia (160 i/lub /100 mmHg) i 3. stopnia (180 i/lub /110 mmHg) należy obok postępowania niefarmakologicznego niezwłocznie wdrożyć farmakoterapię. Natomiast w 1. stopniu nadciśnienia decyzja o włączeniu farmakoterapii zależy od ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta i oceny efektów leczenia niefarmakologicznego, a w przypadku ryzyka niskiego do umiarkowanego po weryfikacji rozpoznania za pomocą ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring). Mamy do dyspozycji pięć podstawowych klas leków hipotensyjnych, których skuteczność hipotensyjna jest porównywalna. Wybór leku zależy od chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, niewydolność serca czy nerek, choroba niedokrwienna serca, a także od wieku, statusu ekonomicznego pacjenta oraz doświadczenia lekarza.

Skuteczność leczenia nadciśnienia wzrosła, jednak daleko jeszcze do zadowolenia. Co mogłoby ją poprawić?

Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce wzrosła w ostatniej dekadzie z 12,5 do 26 proc. Niemniej, gdy porównamy taki sam okres w Kanadzie, która startowała z podobnego pułapu, tj. 16 proc. dobrej kontroli NT, a po dekadzie uzyskano 66 proc. skutecznego leczenia tej choroby, to mamy wiele do nadrobienia.

Jak to osiągnięto?

Strategię leczenia oparto na dwóch filarach: edukacji pacjentów, lekarzy i całego społeczeństwa oraz włączeniu do terapii od początku choroby leków złożonych, które w znaczący sposób zadecydowały o sukcesie Kanadyjczyków. Taka strategia leczenia jest niezwykle istotna w sytuacji, gdy 50 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po dwóch latach zaprzestaje leczenia z powodu jego złożonego schematu. Na podstawie oznaczania wydalania metabolitów leków hipotensyjnych w moczu pacjentów leczonych na nadciśnienie wykazano, że jedynie 25 proc. deklarujących przyjmowanie leków stosuje zleconą terapię.

Skąd taki sukces leków złożonych?

Nadciśnienie to choroba złożona patogenetycznie. Skuteczność dwóch lub trzech leków, o różnych mechanizmach działania zastosowanych w jednej tabletce, daje większą szansę na uzyskanie prawidłowej odpowiedzi hipotensyjnej, która wynika z działania synergistycznego poszczególnych składników. Np. uzyskujemy większy spadek ciśnienia tętniczego pod wpływem leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron, jeżeli jednocześnie zastosujemy lek moczopędny). Inną korzyścią leków złożonych jest wykorzystanie interakcji lekowych.

Na przykład?

Odwrócenie przez leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron niekorzystnych efektów elektrolitowych, związanych ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, czy zmniejszenie obrzęków wokół kostek poprzez przeciwstawny wpływ na hemodynamikę naczyń okołokapilarnych łącznego stosowania leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosetron i dihydropirydynowych antagonistów wapnia.

Leki złożone odznaczają się również silniejszym wpływem na powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego. Jeżeli stwierdzamy przerost lewej komory serca lub pogrubienie ściany naczyń tętniczych, leki te pozwalają na efektywniejszą regresję zmian narządowych przy takim samym efekcie hipotensyjnym, jaki dają leki stosowane osobno. Leki złożone ograniczają też działania niepożądane poszczególnych składowych. Wynika to z faktu, że zastosowane w nich niższe dawki pozwalają na podobny efekt hipotensyjny jak przy zastosowaniu wyższych dawek leków w monoterapii.

Jakie połączenia substancji czynnych są najkorzystniejsze?

Obecnie w Polsce mamy osiem połączeń dwulekowych oraz dwa typy połączeń trójlekowych. Spośród nich do podstawowych połączeń dwulekowych najczęściej stosowanych przez polskich lekarzy należą: inhibitor ACE + antagonista wapnia, inhibitor ACE + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, sartan + diuretyk tiazydowy, sartan + antagonista wapnia.

W ostatnich wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) 2015 pojawiły się dwa nowe typy połączeń: diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny + antagonista wapnia oraz beta-adrenolityk + dihydropirydynowy antagonista wapnia (w Polsce są to: indapamid + amlodypina i bisoprolol + amlodypina).

Mamy także do dyspozycji połączenia trójlekowe, co stwarza możliwość terapii jedną tabletką pacjentów z wysokimi wyjściowo wartościami ciśnienia, w tym z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia. Należą do nich: ACE ? inhibitor z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym oraz połączenie sartanu z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym.

Wytyczne PTNT z 2015 roku wskazują na potencjalne korzyści z potrójnego leczenia (szczególnie peryndopryl + indapamid + amlodypina) w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kiedy je stosujemy i dla kogo są przeznaczone?

Decyzja o zastosowaniu leku złożonego opiera się z jednej strony na dążeniu do poprawy współpracy pacjent ?lekarz z drugiej na wskazaniach zgodnych z wytycznymi PTNT do zastosowania terapii skojarzonej.

Preferencje co do stosowania poszczególnych skojarzeń leków zależą od globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta oraz jego statusu metabolicznego. W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym u młodszych pacjentów preferowanym skojarzeniem będzie połączenie leku blokującego układ RAA (ACE-inhibitor lub sartan) z antagonistą wapnia. Natomiast u starszych chorych lepsze dane kliniczne mamy dla połączenia: ACE-inhibitora lub sartanu z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym. Natomiast w grupie osób po 80. r.ż. z nadciśnieniem niepowikłanym najlepszym połączeniem wydaje się peryndopryl z indapamidem.

Z kolei przy nadciśnieniu tętniczym powikłanym należy bardziej indywidualizować terapię. Na przykład jeśli chory jest po udarze mózgu, dobrym połączeniem będzie ACE-inhibitor z diuretykiem tiazydopodobnym (peryndopryl z indapamidem), co potwierdzono w badaniu Progress.

To połączenie sprawdza się także doskonale u osób, które oprócz nadciśnienia chorują na cukrzycę, co udowodniono w wieloletnim badaniu Advance. Natomiast u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zespołem metabolicznym połączeniem z wyboru jest podanie leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron z antagonistą wapnia.

Z kolei u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną czy niewydolnością serca najlepszym skojarzeniem będzie połączenie ACE-inhibitora z beta-adrenolitykiem. Takim połączeniem dostępnym na polskim rynku jest bisoprolol + peryndopryl.

Czy leczenie skojarzone ma wady?

Można zwrócić uwagę na dwa elementy, o których jednak powiem bez przekonania. Tym, czego bez uzasadnienia obawiają się lekarze, przy stosowaniu leków złożonych, jest mniejsza elastyczność przy zmianie dawek. Obawy te są nieuzasadnione, gdyż leki złożone mają na ogół po cztery propozycje dawkowania.

Druga podnoszona kwestia dotyczy trudności w ustaleniu, który z leków wchodzących w skład leku złożonego odpowiada za działania niepożądane. Tu również uważam, że lekarze znają ChPL i wiedzą, jakie leki mogą być odpowiedzialne za zgłaszane przez pacjenta objawy.

Leki złożone wykorzystywane są w terapii nadciśnienia tętniczego tylko w 12 proc., dlaczego w tak niewielkim stopniu?

Są co najmniej dwie tego przyczyny. Lekarze nieufnie podchodzą do tej grupy leków, obawiając się, że zastosowanie leku złożonego może skutkować za dużym spadkiem ciśnienia. Są to obawy nieuzasadnione przy możliwości wyboru czterech różnych dawek leków złożonych, co stwarza możliwość zmiany dawki każdego ze składników osobno.

Druga przyczyna wynika z faktu, że lekarz jest zobowiązany stosować leki zgodnie z ChPL. W Polsce nieuporządkowana przez Ministerstwo Zdrowia jest sprawa wskazań do zastosowania w pierwszym rzucie w leczeniu nadciśnienia tętniczego leków złożonych, ponieważ większość z nich w ChPL nie ma takiego wskazania.

Z jednej strony mamy więc wiedzę, badania kliniczne i wytyczne, które mówią, w jakich wskazaniach należy włączać leki złożone, a z drugiej ? politykę lekową państwa, która wymaga uporządkowania kwestii formalnych oraz jasnych wskazań do zastosowania tych preparatów.

Jakie jest Pani zdanie na temat przydatności leków hybrydowych ? połączenia leku na nadciśnienie ze statyną czy ASA?

Połączenie leków hipotensyjnych ze statynami ma na celu jednoczesną poprawę dwóch najistotniejszych, modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, tj. nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Od wielu lat mamy w Polsce dostępne skojarzenie atorwastatyna + amlodypina ? jednak ze zbyt małymi dawkami atorwastatyny (10 mg lub 20 mg). Od ubiegłego roku wprowadzono skojarzenie rosuwastatyna + amlodypina, które ma większe szanse powodzenia zarówno u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym (zgodnie z wynikami badania JUPITER), jak i u pacjentów wysokiego ryzyka, u których nowe zalecenia leczenia hipercholesterolemii proponują dalsze obniżanie celu leczenia, tj. cholesterolu LDL, preferując wyższe dawki statyn (rosuwastatyna 20 mg i więcej lub atorwastatyna 40 mg lub 80 mg).

W 2017 roku wprowadzono w Polsce także połączenie trójskładnikowe statyna + inhibitor ACE+ antagonista wapnia ? jedyne dostępne to atorwastatyna + peryndopryl + amlodypina.
W badaniu ASCOT wykazano, że skojarzenie atorwastatyny z peryndoprylem i amlodypiną pozwala na trzykrotne zmniejszenie ryzyka zawału serca oraz redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej w porównaniu ze skojarzeniem z atenololem i tiazydem pomimo porównywalnej kontroli ciśnienia tętniczego i cholesterolu LDL. Sugeruje to synergistyczne działanie atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny.

Nowym interesującym połączeniem hybrydowym jest skojarzenie bisoprololu z ASA. To doskonała propozycja dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. Wykazano, że pacjenci po zawale najczęściej odstawiają samowolnie ASA, dłużej utrzymując leczenie beta-adrenolitykiem. Po połączeniu tych dwóch substancji w jedną tabletkę mamy większą pewność, że chory bierze oba leki.

Wszystko sprowadza się do tego, że nie działa lek, którego pacjent nie zażywa. Co z tego, że przepisujemy 2-3 leki, jeśli jeden z nich pacjent samowolnie odstawi. To jest niestety powszechna praktyka nie tylko w Polsce. Dlatego leki zawierające kilka substancji, nie tylko na nadciśnienie tętnicze, ale także inne czynniki powikłań sercowo-naczyniowych, pozwalają nam uzyskać dobrą kontrolę ciśnienia, ale też zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Sukces kanadyjski pokazał nam, że im mniej chory otrzymuje tabletek, tym chętniej i dłużej stosuje się do zaleceń lekarza.

Czy w Polsce jest dostępne nowoczesne leczenie NT?

Naturalnie, że tak. Problem nie sprowadza się do braku dostępności leków, lecz do edukacji pacjentów na temat choroby (nadciśnienie najczęściej nie daje objawów, więc chory nie odczuwa konieczności leczenia), dobrej współpracy lekarz ? pacjent, zapewniającej stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza (dobry compliance), oraz do stosowania uproszczonego schematu leczenia (zażywanie leków złożonych), co przekłada się na lepszą skuteczność hipotensyjną. Nie bez znaczenia jest też zjawisko inercji terapeutycznej, która polega na tym, że lekarz, widząc niepełną skuteczność leczenia, nie decyduje się na zamianę leku lub zwiększenie jego dawki.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł W nadciśnieniu tętniczym – im mniej tabletek, tym lepiej dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii II Wydziału Lekarskiego WUM.

Czy pacjenci chorzy na cukrzycę mają świadomość, że jedną z konsekwencji cukrzycy może być niewydolność serca? Czy taką świadomość mają diabetolodzy?

Myślę, że najpierw należy podkreślić fakt, iż nawet połowa chorych na cukrzycę typu 2 nie wie, że na nią choruje. Te osoby nie mają świadomości cukrzycy, a co dopiero związanych z nią powikłań. Choroby układu sercowo-naczyniowego pod postacią mikro- i makroangiopatii stanowią najczęstsze powikłanie źle kontrolowanej cukrzycy. Aktualnie IDF (International Diabetes Federation) szacuje, że na świecie na cukrzycę choruje 425 milionów osób. Śmiało mogę powiedzieć, że znaczna część z nich nie wie, że grozi im niewydolność układu krążenia. Co ciekawe, badania pokazują, że u co czwartego, piątego pacjenta leczonego z powodu schorzeń układu sercowo-naczyniowego rozpoznaje się cukrzycę typu 2.

I odwrotnie: u chorych na cukrzycę typu 2 częściej stwierdza się występowanie niewydolności serca (dwukrotnie u mężczyzn i pięciokrotnie u kobiet). Pracuję w klinice i konsultuję przypadki z innych oddziałów. Zdarza się, że jestem wzywany do konsultacji chorych, którzy trafili do szpitala z powodu zawału serca czy udaru mózgu, a cukrzyca została wykryta przez przypadek. Gdyby choroba została rozpoznana wcześniej i odpowiednio leczona, tak groźnym powikłaniom udałoby się zapobiec.

Jeżeli chodzi o diabetologów, to jak najbardziej są oni świadomi zagrożeń związanych z chorobą. Wynika to ze szczegółowego sposobu ich kształcenia oraz podnoszenia tego tematu na szkoleniach i zjazdach. Niestety cały czas w Polsce jest nas mało i pacjenci z mniejszych miejscowości mają utrudniony dostęp do specjalisty.

Co chory na cukrzycę powinien robić, by nie doszło do niewydolności serca?

Niezależnie od tego, czy mówimy o niewydolności serca, czy o innych przewlekłych powikłaniach cukrzycy, głównym sposobem na zapobieganie im jest prawidłowe leczenie cukrzycy poprzez zmianę stylu życia, modyfikację diety i właściwe dobranie leczenia, które ma skutkować prawidłową kontrolą glikemii (samokontrola glikemii, oznaczanie HbA1c). Dodatkowo pamiętajmy, że istnieje takie pojęcie jak modyfikowalne czynniki ryzyka rozwoju niewydolności serca, które dotyczy zarówno osób chorujących na cukrzycę, jak i tych, którzy jej nie mają. To m.in. palenie tytoniu, picie alkoholu, nadwaga i otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia. Chorzy powinni rzucić palenie tytoniu i zaprzestać picia alkoholu, zredukować masę ciała, kontrolować lipidogram oraz ciśnienie tętnicze.

Czy leki, które są stosowane w cukrzycy, mają wpływ na choroby sercowo-naczyniowe? Mogą wpłynąć na ryzyko pojawienia się niewydolności serca?

Jeszcze niedawno w terapii cukrzycy skupialiśmy się wyłącznie na obniżeniu poziomu glikemii. Wraz z pojawieniem się nowych grup leków okazało się, że można nie tylko skutecznie wyrównać poziom glukozy we krwi, ale też uzyskać inne korzyści z leczenia. Przełomowe badania, takie jak LIDER czy EMPA-REG OUTCOME, udowodniły, że nowe leki, takie jak liraglutyd czy empagliflozyna, zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą. Są jednak również leki, które nie powinny być stosowane u osób z niewydolnością serca, gdyż mogą nasilać jej objawy. Dlatego niezmiernie istotne jest właściwe, indywidualne dobranie leczenia.

Skoro związek między cukrzycą a chorobami serca, w tym właśnie niewydolnością serca, jest już potwierdzony, to oznacza, że diabetolodzy współpracują z kardiologami? Jak Pan ocenia tę współpracę?

Jak najbardziej współpraca między diabetologami i kardiologami ma miejsce. Nasze wytyczne zaczynają się przenikać ? leki diabetologiczne pojawiają się w zaleceniach kardiologów. Powstał nawet oddzielny dział zwany kardiodiabetologią. Spotykamy się również z kardiologami na wspólnych konferencjach poświęconych tym zagadnieniom, gdzie omawiamy zespołowe postępowanie terapeutyczne.

Artykuł Niewydolność serca – Okiem diabetologa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. Romanem Topór-Mądrym, prezesem AOTMiT, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Jakie będą priorytety AOTMiT na najbliższe pół roku?

Wśród zadań realizowanych przez Agencję widzę priorytety w czterech obszarach. Pierwszy to ocena technologii medycznych na potrzeby procesów refundacyjnych. Aktualnie wyzwaniem są zlecenia Ministerstwa Zdrowia dotyczące ratunkowego dostępu do technologii lekowych, gdyż otrzymujemy je w coraz większej ilości.

Drugim naszym priorytetem jest taryfikacja. Intensyfikujemy prace nad udoskonaleniem modeli gromadzenia danych na potrzeby szacowania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Problemem, jaki napotykamy w codziennej pracy, jest dostępność danych w formie elektronicznej. Z naszego punktu widzenia kluczowe jest pełne zinformatyzowanie jednostek ochrony zdrowia, co pozwoli na usprawnienie przepływu informacji i procesów zarządczych. Obecnie jesteśmy w trakcie wyceny świadczeń w instytutach podlegających Ministerstwu Zdrowia, w pierwszej fazie są to Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka i Instytut Kardiologii w Warszawie. W wyniku tego projektu, poza określeniem wycen JGP, opracujemy nową metodę taryfikacji, która będzie adekwatna do potrzeb szybkiej i efektywnej wyceny świadczeń.

Trzecim priorytetem jest opiniowanie na zlecenie Ministra Zdrowia wytycznych klinicznych przygotowywanych przez towarzystwa naukowe. Niedawno przygotowaliśmy taką opinię dla raka piersi. Kolejnymi dziedzinami, w jakich zostaną wydane opinie o wytycznych są: hematoonkologia dziecięca, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna. Przygotowaliśmy również dokument ramowy, dostępny na stronie Agencji, opisujący w jaki sposób należy tworzyć tego typu wytyczne. Towarzystwa naukowe mogą z tego dokumentu korzystać przy tworzeniu zaleceń postępowania klinicznego.

Czwarty priorytet to programy polityki zdrowotnej. Zgodnie z ostatnio przydzielonym Agencji zadaniem zostaliśmy uprawnieni do wydawania rekomendacji dla programów polityki zdrowotnej realizowanych w jednostkach samorządu terytorialnego.

Często AOTMiT była krytykowana za podejmowane decyzje dotyczące leków. Czy to się zmieni? Skoro EMA zarejestrowała lek, to dlaczego jest on jeszcze w Polsce oceniany?

EMA jest instytucją rejestrującą, tj. dopuszczającą produkt leczniczy do obrotu. EMA nie jest natomiast stworzona do oceny względnej efektywności klinicznej i efektywności ekonomicznej leków. Jest to powodem do tworzenia agencji oceny technologii medycznych i niemal we wszystkich krajach funkcjonują tego typu agencje, podobne do AOTMiT, np. NICE w Wielkiej Brytanii, czy HAS we Francji.

Należy podkreślić, że ocena technologii medycznej to proces niezależny od procesu rejestracyjnego i wymaga też innej dokumentacji. Ocena na potrzeby refundacji odpowiada na zasadniczo inne pytania niż ocena na etapie rejestracji. Przede wszystkim uwzględnia też koszty związane z terapią, choć nie jest to jedyny aspekt różnicujący te procesy. Z tego powodu wnioski pochodzące z obu tych ocen nie muszą być zgodne.

Niezależnie od tego, czy jesteśmy krytykowani, oceniamy leki i inne technologie medyczne według ściśle określonej metodyki, opartej na międzynarodowych standardach w tym zakresie. Zasady te zostały zebrane w dokumencie ?Wytyczne oceny technologii medycznych?, który jest dostępny publicznie na stronie internetowej Agencji. Wszystkie podmioty, które aplikują o refundację i przygotowują stosowną dokumentację, znają ten dokument i wiedzą, jakimi kryteriami się kierujemy. Są to kryteria oparte o EBM, czyli medycynę opartą na dowodach, kryteria naukowe. W naszym procesie jesteśmy w pełni przejrzyści, oceny są uargumentowane i dostępne dla wszystkich podmiotów, które starają się o refundację.

Artykuł Oceniamy według przejrzystej metodologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Marcinem Czechem.

Majowa lista refundacyjna przyniosła sporo korzystnych zmian dla chorych na nowotwory.

To prawda. Te zmiany były od wielu miesięcy postulowane przez środowisko lekarskie i środowisko pacjentów. Podejmowaliśmy decyzje, dyskutując z konsultantem krajowym, biorąc pod uwagę ocenę merytoryczną Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Toczyły się też ostre negocjacje cenowe Komisji Ekonomicznej. Dzięki temu na majowej liście refundacyjnej pojawiło się wiele nowych opcji terapeutycznych, np. dwa leki w nowotworze płuca, z nowoczesnej grupy leków ? immunoterapii. To dobre wiadomości dla pacjentów cierpiących na raka płuca, dla których rokowanie było bardzo poważne, a leki wcześniej stosowane nie dawały dobrych perspektyw. Nowe rozwiązanie terapeutyczne ? w postaci immunoterapii ? prowadzi do wyraźnego wzrostu przeżyć całkowitych. Dlatego zdecydowaliśmy, że powinniśmy tym pacjentom pomóc.

Drugą grupą, która bardzo zyskała dzięki majowej liście refundacyjnej, są pacjenci cierpiący na raka nerki: tu pojawiły się dwa nowe leki. Lista przyniosła też zmiany dla pacjentów z chłoniakiem Hodgkina ? objęliśmy refundacją lek, którego jednym ze wskazań jest terapia tego nowotworu. Odbyliśmy szereg konstruktywnych spotkań i negocjacji, patrzyliśmy na wytyczne i rekomendacje. W rezultacie udało się zaproponować chorym z chłoniakiem Hodgkina nową opcję leczenia.

Onkolodzy mówią o ogromnym sukcesie i dużych zmianach, jeżeli chodzi o raka płuca, ale część podkreśla, że obecnie dostępne leki nie oznaczają jeszcze pełnej kompleksowości. Zabrakło m.in. jednego leku, jeśli chodzi o immunoterapię, oraz leku antyangiogennego przeznaczonego dla chorych, u których choroba szybko postępuje.

Na pewno będziemy starać się uwzględniać postęp, który dokonuje się dzięki nowym terapiom. Rozważamy uzupełnienie listy refundacyjnej tak, by mieć pełniejszą gamę opcji terapeutycznych dla chorych na raka płuca. Na pewno będziemy dyskutować na ten temat. Patrzymy na epidemiologię: rak płuca jest pierwszym zabójcą, jeżeli chodzi o nowotwory. Dlatego będziemy nadal szukać rozwiązań dla chorych. Rozmawiamy z konsultantem krajowym, onkologami, producentami. Będziemy się starać, w ramach naszych możliwości finansowych, również udostępniać pacjentom pozostałe terapie. Oczywiście, jeżeli rzeczywiście efekty działania leków są udowodnione, a wpływ na budżet nie będzie dewastujący. Przyglądamy się też terapiom w innych, ważnych epidemiologicznie nowotworach.

Jest więc szansa na bardzo kompleksowy program, jeżeli chodzi o leczenie raka płuca, uwzględniający wszystkie możliwości terapeutyczne?
Mam nadzieję, że w raku płuca będziemy mieć takie standardy, o jakich zawsze marzyliśmy: żeby lekarz miał różne (niekoniecznie wszystkie, ale najważniejsze) opcje leczenia pacjentów.

Chcielibyśmy również, żeby pacjenci mieli szansę walczyć i wygrać z chorobą.

Po ogłoszeniu majowej listy refundacyjnej zostaliśmy zalani falą podziękowań ze strony organizacji pacjentów, samych pacjentów, lekarzy, rodzin. Żałujemy, że jak na razie nie możemy dać szansy wszystkim, którzy tego potrzebują. Staramy się wybierać najważniejsze terapie, zwracając uwagę na epidemiologię, demografię, oraz równoważyć interesy wszystkich pacjentów.

To bardzo optymistyczne. Jest więc szansa, że po kolejnych listach refundacyjnych lekarze nie będą już mówić, że leczenie nowotworów w Polsce jest znacznie gorsze niż w innych krajach, bo brakuje nowoczesnych leków?

Tak byśmy chcieli. Proszę jednak zwrócić uwagę na to, że w wielu schorzeniach już tak się dzieje. Nie chciałbym, żebyśmy patrzyli na Polskę jak na kraj, gdzie zawsze mamy za mało pieniędzy, chorzy są niezadowoleni, a opcji terapeutycznych jest za mało. Wiele schorzeń leczymy znakomicie. W przypadku WZW typu C wszystkie opcje terapeutyczne są dostępne za darmo dla polskiego pacjenta. Podobnie jest w czerniaku, by pozostać bliżej chorób nowotworowych. Zaawansowany czerniak jeszcze do niedawna był wyrokiem śmierci, w tej chwili są już możliwe znacznie dłuższe przeżycia chorych.

Wciąż pojawiają się jednak nowe leki, nowe opcje terapeutyczne ? np. w raku jelita grubego. Będziemy im się przyglądać i ? jeśli to tylko będzie możliwe ? udostępniać polskim pacjentom. Chciałbym jednak podkreślić, że w Polsce w wielu jednostkach chorobowych są dostępne terapie wydłużające życie. W większości krajów świata chorzy nie mają tak dojrzałego systemu. Zawsze lubimy porównywać się z Zachodem, ale spójrzmy czasem też na Wschód ? to do nas stamtąd przyjeżdżają ludzie po życie, po różne opcje terapeutyczne.

Myślę, że w miarę skromnych możliwości, jakie mamy, będziemy starać się proponować pacjentom coraz więcej. A możliwości będzie znacznie więcej dzięki ustawie o dochodzeniu do 6 proc. PKB na zdrowie. Warunkiem jest oczywiście przeznaczenie tego proporcjonalnego wzrostu na leki.

W leczeniu wielu nowotworów, np. w raku piersi, leki oryginalne powoli tracą patent. Pojawiają się tańsze leki biopodobne, dzięki którym można zaoszczędzić i wydać oszczędności na inne terapie lub na rozszerzenie programów lekowych. Jaka będzie w tej kwestii polityka Ministerstwa Zdrowia?

W wielu krajach toczy się dyskusja na temat leków biopodobnych. Większość krajów w Europie z nich korzysta, co generuje oszczędności dla systemu. Na pewno będziemy starali się korzystać z tych możliwości, jeśli one przyniosą znaczące oszczędności, a jednocześnie zapewnią efektywność leczenia i bezpieczeństwo pacjentom. Każda oszczędność dzięki lekom odtwórczym to dla nas uwolnienie pewnych środków, które możemy przeznaczyć na nowe opcje terapeutyczne.

A czy zdradzi Pan, nad czym teraz pracujecie, jeśli chodzi o onkologię? Na jakie nowe terapie będą mieć szansę pacjenci?

Będziemy patrzeć na najbardziej palące potrzeby epidemiologiczne, jak również na skuteczność leczenia. Będzie to uwarunkowane czynnikami opisanymi przez nas dokładnie w drafcie polityki lekowej, który już powstał. Wspomniałem już, że na pewno takimi chorobami są: rak piersi, rak jelita grubego ? na nie zachorowania występują często. Nie zapomnimy oczywiście o rzadszych nowotworach ? refundacja nowego leku w chłoniaku Hodgkina była tego dowodem.

Wiele nowych terapii pojawia się też w hematoonkologii.

Postęp jest tu olbrzymi. Śledzimy rozwój nowych terapii, będziemy o nich rozmawiać z konsultantem krajowym. Pojawiają się absolutnie genialne rozwiązania związane z terapią genową, które zaczynają być w tej chwili komercjalizowane. Przyglądamy się nowym opcjom terapeutycznym. Nieraz dzięki nim skok skuteczności jest z 10-15 do 80 proc. Niestety, są one bardzo drogie, co wiąże się z poważnym problemem nawet dla naszych kolegów w Europie Zachodniej. Oni też obawiają się, że te leki będą ?oglądane przez szybę?. Nawet Komisja Europejska w swoich dokumentach pisała o ?cenach niemoralnych?.

W związku z tym ? apel od rządów wielu krajów do przemysłu farmaceutycznego, żeby zachował umiar i widział również dobro pacjenta. Oczywiście przemysł farmaceutyczny musi mieć zyski, ale być może mogą one być skromniejsze, żeby pacjentów było stać na leki. Szczególnie te, które ratują życie. Na forach międzynarodowych, np. w Grupie Wyszehradzkiej, we współpracy z innymi krajami będziemy starali się wzmacniać stronę publiczną w negocjacjach.

Wspólne negocjowanie cen?

Tak, chcemy negocjować ceny i warunki refundacji dla większej liczby krajów. Jest kilka tego rodzaju inicjatyw, m.in. V4+, gdzie oprócz Polski jest Słowacja, Węgry, Litwa oraz ? jako obserwator ? Republika Czeska. Naszą inicjatywą interesują się Estonia, Białoruś, Łotwa, wcześniej także Chorwacja.

Negocjacje dotyczą hematoonkologii?

Na razie dotyczą innego nowotworu, ale o szczegółach powiem, gdy będziemy bliżej rozwiązania. To będzie pierwszy tego typu projekt. Zaczął się jeszcze przed moim przyjściem do ministerstwa i mam wrażenie, że ?dodałem mu paliwa?, jeśli chodzi o umocowanie międzynarodowe. Myślę, że takie rozwiązanie będzie korzystne dla wszystkich, również dla przemysłu farmaceutycznego. Nie powinien się tego bać, będzie to dla niego otwarcie na większy rynek.

Dzięki wspólnym negocjacjom cena terapii spadnie do takiego poziomu, że będzie mogła być w Polsce refundowana?

Mamy nadzieję, że podmioty farmaceutyczne, które będą rozmawiały jednocześnie z kilkoma krajami, staną się bardziej elastyczne, ponieważ pojawi się dla nich możliwość sprzedawania leków w większych ilościach. Bierzemy udział w wielu takich rozmowach i debatach. Rozważamy w różnych gremiach, jak powinniśmy podejść do problemu równego dostępu do leków i wyrobów medycznych w Unii Europejskiej. To bardzo trudne, szczególnie że ochrona zdrowia jest wyłączona z regulacji unijnych. Staramy się wzmacniać stronę publiczną ? dla dobra wszystkich uczestników systemu. To nie są działania przeciwko przemysłowi farmaceutycznemu.

Wróćmy jeszcze na chwilę do hematoonkologii. To, można powiedzieć, nowotwory niezawinione, a farmakoterapia jest jedną z niewielu szans leczenia. Czy ministerstwo zwróci większą uwagę na nowotwory krwi?

Na pewno nie zapomnimy o nowotworach krwi. Warto podkreślić, że zachorowań na nie jest znacznie mniej niż na nowotwory lite, łatwiej więc opanować sytuację. W perspektywie najbliższych lat chcielibyśmy zacząć patrzeć na efekty w oparciu o prowadzone rejestry i np. negocjować z firmami płacenie wyłącznie za efekt. Rozmawiamy na ten temat z Włochami, którzy mają duże doświadczenie, jeśli chodzi np. o instrumenty podziału ryzyka w oparciu o efekty zdrowotne. To bardzo nowoczesne rozwiązania, ale trudne do monitorowania. Mamy jednak ich świadomość i nie zawahamy się po nie sięgnąć, jeśli tylko zaistnieją możliwości techniczne.

Czy już wiadomo, jaka część pieniędzy, które pojawią się z ustawy o dojściu do 6 proc. PKB na ochronę zdrowia, zostanie przeznaczona na leczenie nowotworów?

To bardzo trudne pytanie. Chciałbym, żeby pieniądze z dochodzenia do 6 proc. PKB proporcjonalnie zasiliły różne części systemu ochrony zdrowia. Leczenie to pewnego rodzaju inwestycja. Jeśli wyleczymy pacjenta z WZW C, to on nie będzie czekać w szpitalu na przeszczep wątroby, tylko być może będzie pracował. To ewidentny przypadek, kiedy mamy do czynienia z wyleczeniem człowieka. On jest produktywny, żyje. Można powiedzieć, że leczenie było pewnego rodzaju inwestycją.

Są też inwestycje na poziomie medycyny prewencyjnej, jak chociażby szczepienia. Musimy mieć na nie pieniądze. Lepiej zapobiegać, niż leczyć; lepiej podjąć decyzję o dobrej farmakoterapii, jeśli taka istnieje, niż leczyć powikłania u ciężko chorego człowieka, który musi być leczony w szpitalu.

Leczenie jest inwestycją, a skoro tak, to chcemy też wysłać jasny sygnał, czysto gospodarczy, że tworzymy zachęty, by w Polsce lepiej rozwijała się biotechnologia i cała farmacja. Każde państwo chce mieć silny własny przemysł farmaceutyczny, biotechnologiczny.

Ustawa o dojściu do 6 proc. PKB stworzy więc też szansę dla rozwoju polskiego przemysłu farmaceutycznego?

Dla polskiego przemysłu farmaceutycznego na pewno, ale nie tylko. Dla wszystkich firm, które będą aktywne w Polsce.

Niezależnie, czy są to firmy polskie, czy zagraniczne?

Niezależnie. Proszę zauważyć, jak dużo polskie firmy nauczyły się od międzynarodowych gigantów. W tej chwili są firmami globalnymi, obecnymi na wielu rynkach. Ten trend powinien trwać i być wspierany. Jednak również międzynarodowe koncerny, które produkują, inwestują w Polsce, powinny być u nas przyjmowane z szerzej otwartymi ramionami. To polski interes narodowy, który trzeba wspierać.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Leczenie to inwestycja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z okulistą, dr Olgą Bartelak, ekspertem z Kliniki Mikrochirurgii Oka Laser prof. Jerzego Szaflika i gabinetu Oculis w Częstochowie.

Z każdym rokiem przychodzi na świat coraz więcej dzieci przedwcześnie urodzonych. W Polsce co dziesiąte dziecko jest wcześniakiem. Dzięki postępowi medycyny dziś ratuje się nawet takie, które ważą mniej niż 500 gramów! Utrzymanie ich przy życiu i zapewnienie dalszego prawidłowego rozwoju wymaga doświadczenia i profesjonalizmu lekarzy wielu specjalności, również okulistów.

Pani Doktor, zacznijmy może od pytania, dlaczego tak dużo dzieci rodzi się przedwcześnie i, jak wynika ze statystyk, z tendencją raczej wzrastającą niż malejącą.

To pytanie należałoby zadać ginekologom, położnikom, ja mogę powiedzieć ogólnie, że przyczyn przedwczesnego porodu może być bardzo dużo i nierzadko są one trudne do zdiagnozowania. Często nawet sam lekarz prowadzący ciążę ma z tym problem. Choroby ogólne, stres, żywność, również tryb życia przyszłych rodziców, także na długo przed planowaną ciążą.

A kiedy wcześniak już się rodzi? Jaka jest właściwie definicja wcześniaka, kiedy dziecko można uznać za przedwcześnie urodzone?

Za wcześniaka, zgodnie z definicją WHO, uznaje się dziecko urodzone przed 37. tygodniem ciąży. Oczywiście, im dziecko wcześniej się rodzi, im niższą ma masę urodzeniową, tym większe wyzwanie dla lekarzy, bo tym bardziej, ze względu na niewydolność wielonarządową, obarczone jest ryzykiem różnych schorzeń.

Jednym z nich jest retinopatia wcześniacza, która jeszcze nie tak dawno prowadziła do ślepoty. Np. znany amerykański wokalista, niewidomy Stevie Wonder, urodził się jako wcześniak, a wzrok stracił właśnie z powodu retinopatii. Czy retinopatia nadal jest tak groźnym powikłaniem wcześniactwa? I dlaczego?

W ciągu ostatnich lat wiele się zmieniło, tak w diagnostyce, jak i leczeniu retinopatii, pojawiły się nowe możliwości. Retinopatia, w skrócie ROP, czyli retinopathy of prematurity, to, mówiąc w uproszczeniu, choroba niedojrzałej siatkówki. Polega ona na nieprawidłowym procesie unaczynienia, któremu towarzyszy rozrost tkanki łącznej. To z kolei prowadzi do powstania patologicznych proliferacji naczyniowo-włóknistych w siatkówce i ciele szklistym.

Proces dojrzewania naczyń siatkówki trwa jeszcze po porodzie, więc oczywistym jest, że jak dziecko przychodzi na świat jako wcześniak, to jego siatkówka nie może być w pełni ukształtowana.

Do retinopatii prowadzi więc wcześniactwo, ale co dokładnie jest bezpośrednią jej przyczyną?

Wiek ciążowy i niska masa urodzeniowa. To czynniki, które stwarzają najwyższe ryzyko retinopatii. Ponadto zaburzenia oddychania, związane z dysplazją oskrzelowo-płucną, zaburzenia krzepnięcia krwi noworodka, infekcje wewnątrzmaciczne i okołoporodowe oraz działania terapeutyczne.

A tlenoterapia? Przez wiele lat panował pogląd, że to pobyt w inkubatorze i podawanie dziecku tlenu powoduje uszkodzenie wzroku. Stevie Wonder podobno za długo był poddawany działaniu tlenu w inkubatorze.

Ponieważ wcześniaki mają niewykształcony układ oddechowy, tlenoterapia ratuje im życie. I owszem, jest jednym z czynników ryzyka, aczkolwiek w tym względzie również dużo się zmienia, a wytyczne neonatologiczne są w tym względzie coraz bardziej restrykcyjne i zmierzają do zmniejszenia dawek tlenu. Nie znaczy to, że każdy wcześniak przebywający w inkubatorze będzie miał retinopatię.

I tu nasuwa się pytanie, jak sprawdzić to ryzyko. Zapewne istnieją jakieś wytyczne postępowania?

Tak, to wytyczne opracowane przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Mówią one, że specjalistycznemu badaniu okulistycznemu powinny być poddawane dzieci urodzone w 33. lub poniżej 33. tygodnia wieku ciążowego, z masą urodzeniową równą lub poniżej 1800 g, z niewydolnością naczyniowo-oddechową, niskim przyrostem masy ciała i innymi patologiami wcześniactwa. Rekomendowany czas pierwszego badania to 4. tydzień wieku chronologicznego. Dalsza kontrola jest uzależniona od stanu klinicznego, stwierdzonego przez konsultującego lekarza okulistę.

To wszystko pięknie brzmi, tylko jak to wygląda w praktyce? Po pierwsze, aby doszło do takiego badania, konieczna jest współpraca neonatologów z okulistami, po drugie ? tego typu badania, tak małych pacjentów, wymagają odpowiedniego sprzętu, umiejętności, wreszcie, po trzecie, w mniejszych miejscowościach zapewne brakuje i jednego, i drugiego. A jeśli chodzi o późniejsze kontrole, to już w ogóle jakoś tego nie widzę?

Tak, to jest problem. Nie każda placówka, która mogłaby taką diagnostykę prowadzić, jest wyposażona w odpowiedni sprzęt. Jest też problem z dostępnością do lekarzy. Ale, co uważam za niezmiernie ważne, to sprawa dalszych kontroli. Niestety nie ma wytycznych, jak długo dziecko powinno być obserwowane, jak powinna wyglądać późniejsza opieka okulistyczna nad dzieckiem przedwcześnie urodzonym. I to należy jak najszybciej uregulować. Moim zdaniem obserwacja jest konieczna aż do wieku szkolnego, ponieważ ROP poddana leczeniu, jak i ulegająca samoistnej regresji, może skutkować różnymi powikłaniami, m.in. jaskrą, zaćmą, wysokimi wadami. Tu widzę również rolę dla rodziców, którzy powinni bacznie obserwować dziecko i jak zauważą, że może ono mieć problem ze wzrokiem, od razu skontaktować się z lekarzem, który pokieruje dalej.

Tylko że rodzice mogą nie wiedzieć, na co zwracać uwagę i przeoczyć jakieś niepokojące objawy.

Dlatego tak ważna jest edukacja, przede wszystkim lekarzy neonatologów, prowadzących pediatrów i lekarzy rodzinnych, którzy z kolei powinni uświadamiać rodzicom, jak postępować ze swoim wcześniakiem.

Na początku naszej rozmowy powiedziała Pani, że wiele się zmieniło i w diagnostyce, i w leczeniu retinopatii wcześniaczej. I oczywiście chodzi o zmiany na lepsze. Ale czy te zmiany dotyczą również naszego kraju? Bo jeśli popatrzeć chociażby na dostęp do okulisty i okulistycznego leczenia, to chyba niekoniecznie?

Otóż nie. Choć istotnie o dostęp do specjalistów w dziedzinie retinopatii wcześniaczej i do profesjonalnego sprzętu wciąż jest trudno, to nasze wcześniaki są leczone na światowym poziomie, mamy naprawdę świetnych, zdolnych okulistów. Tylko że jest ich za mało.

Stosujemy te same metody leczenia co na świecie ? laseroterapię, iniekcje doszklistkowe, polegające na tym, że do ciała szklistego podaje się tzw. antygen VEGF, blokujący czynniki odpowiedzialne za nieprawidłowy rozrost naczyń.

Czy retinopatia u wcześniaków zawsze wymaga specjalistycznego leczenia?

Nie, czasami ma tendencje do samoistnego cofania się lub zahamowania rozwoju we wczesnych, mało agresywnych stadiach. Co jednak nie znaczy, że takie dziecko nie wymaga kontroli. Poza tym retinopatia występuje w kilku fazach i to lekarze decydują, czy i jakie leczenie podjąć.

Co, Pani zdaniem, należy do najważniejszych spraw do rozwiązania w retinopatii wcześniaków?

Na pewno poprawa dostępności do diagnostyki i zapewnienie dzieciom późniejszej opieki okulistycznej. Bo koszta, jakie potem wynikną z niezdiagnozowanej czy źle zdiagnozowanej retinopatii, niepodjętego w porę leczenia, są ogromne. I społeczne, i ekonomiczne. Dzieci dobrze prowadzone mogą potem normalnie funkcjonować, pracować. Ale gdy tracą wzrok, już nie.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Ratujemy wzrok wcześniaków pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rozmawialiśmy przed rokiem o współpracy pomiędzy specjalistami różnych dziedzin. Czy widzi Pan poprawę, jeśli chodzi o współpracę diabetologów z okulistami i hipertensjologami?

Na pewno widać chęć współpracy. Zarówno okuliści, jak i hipertensjolodzy zrozumieli, że nie ma dobrej opieki nad pacjentem chorym na cukrzycę, jeśli jest ona sprawowana tylko przez jednego specjalistę. To musi być opieka wielospecjalistyczna. Okuliści, diabetolodzy, hipertensjolodzy muszą ściśle współpracować, żeby ta opieka była profesjonalna. Do tego konieczna byłaby jeszcze współpraca z nefrologami.

Jak powinna wyglądać wielospecjalistyczna opieka nad chorym na cukrzycę?

Chory na cukrzycę najczęściej najpierw trafia do lekarza POZ. Gdy rozpozna on cukrzycę, kieruje pacjenta do diabetologa. Diabetolog, po potwierdzeniu cukrzycy, powinien od razu skierować pacjenta na konsultację okulistyczną. To podstawowy tryb postępowania. Niestety, pacjent najczęściej udaje się na kontrolę okulistyczną dopiero wówczas, gdy sam zauważy, że zaczyna gorzej widzieć, pojawiają się zaburzenia ostrości wzroku czy obniżona akomodacja. To późno, ponieważ pojawienie się tych objawów świadczy o już rozwiniętych powikłaniach. A przecież można im zapobiec lub przynajmniej opóźnić ich pojawienie się.

Drugim poważnym problemem jest to, że nierzadko pacjent nie wie, że ma cukrzycę. W Polsce populacja osób z niezdiagnozowaną cukrzycą przekracza milion. U pacjentów, którzy nie wiedzą, że mają cukrzycę, rozwijają się powikłania, również okulistyczne, takie jak jaskra czy zaćma. Zdarza się również, że pacjent trafia do okulisty z powodu zaćmy, a lekarz przy okazji rutynowych badań stwierdza cukrzycę. Wtedy to okulista skieruje pacjenta do diabetologa. Ta współpraca pomiędzy specjalistami musi być obopólna. Powinniśmy pomyśleć o wspólnych standardach postępowania. Podstawą jest, żebyśmy na każdym etapie choroby współdziałali dla dobra chorego.

Już w stanie przedcukrzycowym mogą powstawać pierwsze zmiany okulistyczne na dnie oka?

To rzeczywiście bardzo istotny problem. Stan przedcukrzycowy jest takim stanem klinicznym, w którym nie ma przyjętych wytycznych postępowania w odniesieniu do okulistycznych powikłań cukrzycy, zarówno jeśli chodzi o diabetologię, jak i okulistykę. W Polsce to ogromny problem: ponad 25 proc. osób powyżej 60. roku życia ma stan przedcukrzycowy. Ok. 3 mln osób w Polsce choruje na cukrzycę, a ponad 5 mln ma stan przedcukrzycowy. Wszyscy ci ludzie są zagrożeni wystąpieniem powikłań cukrzycowych, w tym powikłań ocznych.

To są pacjenci, u których rozwijają się powikłania, przede wszystkim sercowo-naczyniowe, mogące prowadzić do zawału serca czy udaru mózgu. Ryzyko powyższych powikłań w stanie przedcukrzycowym w stosunku do populacji zdrowej wzrasta nawet dwukrotnie. W związku z tym zarówno okuliści, jak i diabetolodzy potrzebują rozwiązań na poziomie wytycznych. Już pacjent w stanie przedcukrzycowym powinien być zdiagnozowany przez okulistę. Jest szereg prac naukowych, które wykazują, że osoby w stanie przedcukrzycowym mają nasilone powikłania okulistyczne. Badania przeprowadzane w wielu krajach, a także przez zespół badawczy z naszej Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii WUM, wykazały, że odsetek retinopatii u osób ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym waha się od 8 do 12 procent. Pokazuje to, że powinniśmy objąć opieką okulistyczną nie tylko chorych z cukrzycą, ale także osoby w stanie przedcukrzycowym.

Najwięcej mówimy o retinopatii, ponieważ to ona jest na świecie najczęstszą przyczyną wtórnej ślepoty. Konsekwencje są nieodwracalne dla pacjenta, ale również tragiczne dla społeczeństwa. Osoby, które tracą wzrok, stają się inwalidami, wymagają różnego rodzaju działań ze strony systemu ochrony zdrowia. A przecież w dużym stopniu można temu zapobiec.

Istotnym problemem już w stanie przedcukrzycowym jest zaćma. Powstaje ona na skutek hiperglikemii, która prowadzi do mętnienia soczewki, co jest spowodowane zwiększeniem ciśnienia osmotycznego wewnątrz soczewki. Aż 30 proc. osób ze stanem przedcukrzycowym, które były pod opieką naszej kliniki, miało początki zaćmy. Tak więc właściwa prewencja przed powikłaniami powinna być przeprowadzona już na etapie stanu przedcukrzycowego. W związku z tym potrzebna jest silna współpraca środowiska diabetologicznego i okulistycznego, by stworzyć wspólne wytyczne postępowania z pacjentem w stanie przedcukrzycowym.

To byłyby również zalecenia dla lekarzy POZ, do których często na początku trafiają osoby w stanie przedcukrzcowym?

Oczywiście. Ważne, by już lekarz POZ kierował pacjenta do okulisty. Trzeba stworzyć takie wytyczne dla lekarzy POZ, żeby wiedzieli, że pacjent ze stanem przedcukrzycowym nie tylko jest już zagrożony ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, ale również okulistycznych.

Jak to jednak zrobić, skoro większość osób nie wie, że ma stan przedcukrzycowy, czyli zupełnie nie zdaje sobie sprawy z zagrożenia?

Potrzebne są narodowe programy diagnostyki cukrzycy. Osobiście jestem zaangażowany w taki program, który rozpoczyna się na Mazowszu. Urząd Marszałkowski województwa mazowieckiego uznał to za priorytet, jeśli chodzi o program operacyjny na lata 2014-2020. My taki program wdrażamy w tej chwili na Mazowszu. Zamierzamy zbadać 52 tysiące osób w wieku powyżej 60. roku życia pod kątem wykrycia stanu przedcukrzycowego i/ lub cukrzycy. To unikatowy program na skalę naszego kraju. Mamy nadzieję, że jeśli się powiedzie (powinniśmy go zakończyć do końca grudnia 2019 roku), to będziemy mieli potem możliwość przeniesienia tego na skalę całego kraju.

Dobrze leczona cukrzyca nie musi powodować powikłań sercowo-naczyniowych i okulistycznych?

Tak, niestety problemem jest to, że w Polsce nadal nie są refundowane leki, co do których udowodniono, że zapobiegają powikłaniom sercowo-naczyniowym oraz wydłużają życie chorych na cukrzycę. To bardzo bolesne, borykamy się z tym na co dzień. Niestety w dalszym ciągu większość naszych pacjentów nie może korzystać z nowoczesnych leków, mimo że je zapisujemy, rekomendujemy. Mówią, że niestety nie stać ich na ich stosowanie.

Te leki zapobiegają powikłaniom sercowo-naczyniowym. A czy mogłyby też zapobiec powikłaniom okulistycznym?

Mamy udokumentowane dowody na to w odniesieniu do powikłań sercowo-naczyniowych. Natomiast jeśli chodzi o powikłania okulistyczne, to wymagałoby przeprowadzenia dalszych badań. Niewykluczone, że okazałoby się, że zapobiegają one również powikłaniom okulistycznym.

Dobre wyrównanie cukrzycy zapobiegłoby jednak zmianom okulistycznym?

Oczywiście. Prawidłowe leczenie cukrzycy, utrzymanie normoglikemii i docelowych wartości hemoglobiny glikowanej mogą zagwarantować brak rozwoju powikłań okulistycznych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Musimy stworzyć wspólne wytyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek | Klinika Okulistyki, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie

Pacjentów senioralnych będzie coraz więcej, ponieważ społeczeństwo się starzeje. Kolejki do operacji zaćmy udało się trochę skrócić, dzięki dodatkowym finansom, niemniej jednak nie będą one, skrócone znacznie, ponieważ pacjentów przybywa. Jaskra jest podstępnym złodziejem wzroku i prowadzi do ślepoty. Walczymy też o zwiększenie ilości operacji wykonywanych w Polsce. Jeżeli chodzi o choroby, które współistnieją z okulistyką, to idea kompleksowych badań przesiewowych w ramach programu ?Po pierwsze zdrowie? bardzo trafnie wpisuje się w naszą specjalizację, gdzie retinopatię nadciśnieniową i jak wyglądają naczynia na dnie oka możemy dojrzeć tylko my, okuliści, i prognozować, jak te naczynia wyglądają w całym organizmie. Tak samo jest z cukrzycą. Pierwsze zmiany obserwujemy właśnie na dnie oka i możemy pomóc diabetologom w rozpoznaniu cukrzycy poprzez zdiagnozowanie retinopatii cukrzycowej.
W Polsce żyje 5 milionów niepełnosprawnych, z czego 35 proc. to osoby z uszkodzeniem narządu wzroku. Są to osoby niedowidzące, czy wręcz niewidome.

Z danych WHO wynika, że 80 proc. z nich można poddać leczeniu i wyleczyć i dlatego tak potrzebne są profilaktyczne badania przesiewowe. Z innych danych wynika, że co trzeci Polak nigdy nie był u okulisty.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne istnieje od 1911 roku. W naszym statucie jest zapis o działalności publicznej na rzecz ochrony i promocji zdrowia w społeczeństwie. Zgodnie ze statutem edukujemy lekarzy medycyny rodzinnej, publikujemy wytyczne i standardy, na których m.in. opiera się Ministerstwo Zdrowia w swoich programach.

Przygotowaliśmy panel pacjenta seniora, gdzie są omówione choroby wraz ze sposobami przeciwdziałania, gdzie pacjent może zadać pytanie ekspertowi. W tym roku po raz pierwszy na tak dużą skalę zorganizowaliśmy podczas Światowego Dnia Jaskry tzw. białą sobotę, podczas której przebadaliśmy ponad 2,5 tysiąca osób, z czego 18 proc. miało podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, a 35 proc. wymagało dalszej diagnostyki jaskry. Z tego potwierdzi się mniej więcej połowa. Przygotowaliśmy cząstkowy raport badań przesiewowych, którym zostało poddane 3 tys. osób. Badaliśmy głównie te, które zgłosiły się po raz pierwszy z jaskrą. U blisko tysiąca osób rozpoznano jaskrę początkową i średnio zaawansowaną. To znaczy, że pacjenci zgłaszają się do lekarza zbyt późno. Na tej podstawie postulujemy, żeby znieść skierowania do okulisty, żeby chory pacjent trafiał bezpośrednio do nas.

Nasz raport wśród czynników ryzyka choroby jaskry wymienia wiek, nadciśnienie, jaskrę w rodzinie. Niestety w liczbie dotychczasowych zabiegów przeciwjaskrowych i w wyposażeniu w sprzęt poradni plasujemy się na szarym końcu. Spośród badanych aż 40 proc. jest narażone na ryzyko progresji jaskry.

Podczas tegorocznej akcji ?Po pierwsze zdrowie? w ramach badań przesiewowych przebadaliśmy 206 osób. Badani ostatnią wizytę wizyta u okulisty potwierdzali średnio 2,5 roku wcześniej, a 7 proc. nie było nigdy wcześniej badanych przez okulistę. Dlatego w 2018 roku rozszerzymy promocję badań okulistycznych na większą liczbę miast. Będziemy też wspierać projekt kapsuły do badań zmysłów i jej umieszczenia w miejscach dostępnych publicznie. Przygotowujemy również kartę praw pacjenta z zaćmą w celu zapewnienia pacjentowi prawa do informacji o schorzeniu i profesjonalnych świadczeń. W przyszłym roku przeprowadzimy profilaktyczne badania przesiewowe podczas tygodnia jaskrowego oraz podczas akcji ?Po pierwsze zdrowie?.

? Dostępność do okulisty jest ograniczona

Red. Justyna Wojteczek | PAP

Przede wszystkim chciałabym pogratulować i pokazać jako wzór profilaktyki działania Polskiego Towarzystwa Okulistycznego, które w ostatnich latach dostało turbodoładowanie i osiągnęło liczący się dorobek. Problemy narządu wzroku stają się coraz poważniejsze i potrzebujemy odpowiedniej opieki medycznej. Po pierwsze, mocną stroną okulistów jest ich duża liczba. Po drugie, gabinety okulistyczne są bardzo dobrze wyposażone i jest dobry dostęp do sprzętu.

Niestety powszechna dostępność do okulisty jest ograniczona przez skierowania i niską wycenę świadczeń przez NFZ. Te dwa czynniki powodują, że pacjenci zgłaszają się późno do lekarza albo nie wykonują badań kontrolnych. Chciałabym jednak zwrócić uwagę na problem profilaktyki wtórnej. Okazuje się, że 60 proc. pacjentów okulistycznych nie przestrzega zaleceń lekarza. Dlatego potrzebna jest szeroka edukacja społeczna, żeby zmienić te statystyki. W ramach edukacji warto położyć nacisk na medycynę holistyczną, czyli uświadomienie związku i wpływu jednego schorzenia na inne choroby. Warto też podnosić świadomość lekarzy, żeby edukowali pacjentów, ponieważ najwięcej informacji wynoszą oni z gabinetów lekarskich. Bardzo istotną rolę w edukowaniu społeczeństwa i szerzeniu podstawowej wiedzy mogą odegrać media, dlatego niezbędna jest współpraca dziennikarzy ze środowiskiem lekarskim.

Artykuł Działania Polskiego Towarzystwa Okulistycznego na rzecz profilaktyki w okulistyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak | Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, CSK MSWiA w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie chirurgii naczyniowej

Wśród schorzeń będących przedmiotem zainteresowania chirurgii naczyniowej uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych znajdują badania w kierunku zwężenia tętnic szyjnych oraz tętniaków aorty brzusznej. Oba schorzenia rozwijają się długo, nie dając dolegliwości. Pierwsze ich objawy mogą stanowić zagrożenia dla zdrowia i życia. W przypadku zwężenia tętnic szyjnych mogą wystąpić objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki, z najgroźniejszym powikłaniem ? udarem niedokrwiennym. U chorych z tętniakami aorty brzusznej pierwszym objawem może być jego pęknięcie z zagrażającym życiu krwotokiem.

Blaszka miażdżycowa będąca najczęściej przyczyną zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej stwarza ryzyko udaru niedokrwiennego w mechanizmie zatorowym. Jej fragmenty lub fragmenty skrzepliny na niej powstającej, przenoszone z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych, mogą powodować ich niedrożność, wywołując objawy przemijającego niedokrwienia mózgu bądź ciężkie udary niedokrwienne, będące przyczyną kalectwa lub zgonu. Ze względu na powierzchowne położenie tętnica szyjna jest łatwo dostępna dla badania ultrasonograficznego. Rozpoznanie objawowego lub bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającego 70 proc. stanowi wskazanie do zastosowania jednej z metod pierwotnej lub wtórnej profilaktyki udaru niedokrwiennego: farmakologicznej lub dwóch metod operacyjnych ? klasycznego udrożnienia albo angioplastyki z implantacją stentu.

W Europie stwierdza się 1 100 000 nowych udarów rocznie. 10?15 proc. chorych doznaje udaru z powodu bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej. Czy rzeczywiście są to zwężenia bezobjawowe? Oczywiście nie. Z wielu badań wynika, że każda blaszka miażdżycowa umiejscowiona w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest źródłem mikrozatorów, a im większy stopień zwężenia, tym większe ryzyko występowania mikrozatorów obwodowych. Niewielkie fragmenty blaszek miażdżycowych lub skrzeplin przemieszczające się z prądem krwi do tętnic wewnątrzczaszkowych początkowo pozostają nieme, ale kumulacja tych mikrozatorów może powodować nieodwracalne uszkodzenia mózgu. Wyniki badania ACES (Asymptomatic Carotid Emboli Study) wykazały, że obecność mikrozatorowości w tętnicy szyjnej, ocenianej za pomocą dopplerowskiego badania przezczaszkowego, zwiększa 2,5-krotnie częstość występowania udaru niedokrwiennego i przemijającego niedokrwienia mózgu i aż 5-krotnie występowanie udaru niedokrwiennego. Dane te wyraźnie wskazują na to, że bezobjawowe zwężenia tętnic szyjnych tak naprawdę nie są bezobjawowe i dlatego w tych przypadkach uzasadnione jest prowadzenie badań przesiewowych.

Zalecenia dotyczące prowadzenia badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych znalazły się w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (2017 r.). Wskazania do prowadzenia badań istnieją u chorych obciążonych czynnikami ryzyka miażdżycy, u chorych z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, tętniakami aorty, palaczy tytoniu i osób z wywiadem rodzinnym chorób tętnic. Zlecaną metodą obrazowania jest ultrasonografia. Poza zastosowaniem jednej z metod pierwotnej profilaktyki, chorzy zostają objęci programem leczenia farmakologicznego i eliminacji czynników ryzyka miażdżycy, co wpływa na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego i zmniejszenie śmiertelności z tego powodu. Towarzystwa naukowe zalecają prowadzenie badań przesiewowych w wybranej grupie chorych. Potwierdzają to najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej. W Polsce badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych do tej pory nie prowadzono.

Tętniaki aorty brzusznej są drugim schorzeniem, w którym istnieje uzasadnienie dla prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych. Celem jest wczesne wykrycie i zapewnienie możliwości przeprowadzenia bezpiecznej operacji po przygotowaniu chorego. Taki sposób postępowania ma za zadanie zmniejszyć liczbę pęknięć tętniaków aorty brzusznej, a przez to śmiertelność z tym związaną. Ma też spowodować zmniejszenie liczby operacji doraźnych wykonywanych z powodu pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Wyniki tych operacji są znacznie gorsze w porównaniu wynikami operacji planowych. Śmiertelność po operacjach pękniętych tętniaków aorty brzusznej waha się od 35 proc. do 55 proc., a śmiertelność po planowych operacjach tętniaków aorty nie przekracza 8 proc., zwykle waha się w granicach 3-4 proc. 80 proc. chorych z pękniętym tętniakiem umiera przed uzyskaniem pomocy medycznej. Rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej o średnicy 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety jest wskazaniem do operacji ? klasycznej lub wewnątrznaczyniowej. Te dane uzasadniają konieczność prowadzenia profilaktycznych badań przesiewowych w kierunku tętniaka aorty brzusznej.

Badania przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej są prowadzone są przy użyciu ultrasonografii. Do chwili obecnej przeprowadzono 10 badań, głównie u mężczyzn powyżej 65. r.ż. Wyniki wykazały, że częstość występowania tętniaków w tej grupie chorych waha się od 4 do 9 proc. Wytyczne towarzystw naukowych wskazują na korzyści płynące z wykonywania jednorazowych badań przesiewowych przy zastosowaniu ultrasonografii u mężczyzn powyżej 65. r.ż. W Polsce badania przesiewowe w kierunku tętniaka przeprowadził zespół pod kierunkiem prof. Arkadiusza Jawienia w województwie kujawsko-pomorskim. Częstość występowania tętniaków aorty brzusznej wśród mężczyzn powyżej 65. r.ż. wyniosła 9 proc., a w wieku powyżej 60. r.ż. 6 proc. Kolejne badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej zaplanowano w Polsce na lata 2018-2020.

? Badania przesiewowe mogą uchronić ludzi przed śmiercią

red. Paweł Kruś | Świat Lekarza

Pan Profesor Piotr Andziak podzielił się z nami bezcenną wiedzą o roli badań przesiewowych w chirurgii naczyniowej. Wymienił dwa bardzo ważne obszary terapeutyczne: tętniaki aorty brzusznej i zwężenia tętnic szyjnych. Wczesne operacje tętniaków aorty brzusznej mogą uratować życie pacjentów. Wczesne wykrycie zwężenia tętnic szyjnych może pomóc w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu..

Ale istnieją jeszcze dwa obszary związane z chorobami naczyń, gdzie zastosowanie badań przesiewowych może uchronić ludzi przed śmiercią lub ciężkim kalectwem. To zespół stopy cukrzycowej i niedokrwienie kończyn dolnych, spowodowane zwężeniem tętnic w kończynach dolnych. W 2016 roku środowisko Nagrody Zaufania Złoty OTIS przeprowadziło społecznie akcję profilaktyczną polegającą na wykonaniu badania kostka-ramię. Celem akcji było propagowanie nowoczesnej i bardzo taniej metody prewencji udarów i przede wszystkim amputacji kończyn dolnych. Badanie kostka-ramię pozwala określić wskaźnik ABI: jeśli ma on wartość poniżej 0,9, świadczy to o zwężeniu w tętnicach obwodowych i jest ostrzeżeniem przed zagrożeniem udarem niedokrwiennym. Wynik badania kostka-ramię powyżej wartości 1,15 oznacza sztywnienie tętnic i pojawienie się zmian cukrzycowych i miażdżycowych.

Niewiele osób w Polsce słyszało o pomiarze wskaźnika kostka-ramię: to badanie jest wykonywane zbyt rzadko. Z reguły przeprowadzają je kardiolodzy i angiolodzy u osób, które są już poważnie chore. Dlatego przebadaliśmy społecznie ponad 2000 osób. Wyniki ? zwłaszcza u ludzi starszych ? budzą niepokój. Ale większy niepokój budzi brak możliwości rozwinięcia badań przesiewowych kostka-ramię siłami społecznymi. Sytuację rozwiązałby tylko ministerialny zakup powiedzmy po 10 nowoczesnych urządzeń ABI dla każdego województwa. To wydatek poniżej 2 mln złotych w skali całego kraju. Sprzęt nowoczesny jest niezawodny, co mogę potwierdzić jako użytkownik, łatwy obsłudze, a jeśli chodzi o koszty eksploatacji, sprowadzają się one do rolek papieru takiego jak do kasy fiskalnej i pracy pielęgniarki.

Badanie trwa 3 minuty i profilaktycznie powinien je wykonywać każdy Polak raz w roku. Osoby z niepokojącym poziomem wskaźnika ABI wiedziałyby o zagrożeniu i mogłyby same szukać pomocy specjalistycznej.

Czy warto, zamiast amputować około 12 tysięcy kończyn rocznie, zdecydować się na taki wydatek? Warto. Bo, jak podkreślali lekarze praktycy, którzy zainspirowali akcję badania kostka-ramię ? prof. Aleksander Sieroń, krajowy konsultant ds. angiologii i prof. Waldemar Kostewicz ? past prezes Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, chodzi o to, by pacjenci trafiali do lekarzy jak najwcześniej, nie w stanie, gdy amputacja jest jedyną możliwą terapią.

Artykuł Profilaktyczne badania przesiewowe w chirurgii naczyniowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, konsultantem krajowym w dziedzinie onkologii klinicznej.

Panie Profesorze, ostatnio bardzo dużo mówi się i pisze o chorych na raka jelita grubego ? jak duży, z punktu widzenia epidemiologii, jest to problem?

Rak jelita grubego coraz częściej dotyka Polaków. Jest to druga ? po raku płuca ? pod względem częstości zachorowań choroba nowotworowa w Polsce. Liczba nowych zachorowań niestety rośnie, zbliża się do 20 tys. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2010 r. liczba nowych zachorowań wynosiła 15 800 przypadków, w 2016 r. już prawie 19 tys. przypadków, a w 2030 r. przewiduje się, że liczba chorych zbliży się do 27 tys. Dynamika zachorowań należy do najwyższych w Europie. Nowotwór ten jest również drugim pod względem liczby zgonów nowotworem złośliwym w Polsce. Każdego dnia rak jelita grubego powoduje zgon aż 28 osób.

Aż u 25 proc. pacjentów choroba jest rozpoznawana w momencie, kiedy obecne są już przerzuty odległe, co ma ogromne znaczenie dla rokowania tych pacjentów. Jakie działania można podjąć zdaniem pana Profesora, żeby zmienić dzisiejsze statystyki?

Obecność przerzutów odległych znacząco pogarsza rokowanie i powoduje konieczność stosowania systemowego leczenia. Jeśli dodamy informację, że ponad 94 proc. przypadków występuje w populacji powyżej 50. roku życia, czyli w przedziale wiekowym, w którym pacjenci zwykle obciążeni są innymi niedomogami organizmu, widzimy jak trudne jest leczenie raka jelita grubego. Należy dążyć do zwiększenia liczby chorych na raka jelita grubego, u których jest możliwe zastosowanie leczenia chirurgicznego, w określonych sytuacjach kojarzonego z chemioterapią uzupełniającą lub radioterapią, co dotyczy raka odbytnicy.

Ważnym narzędziem w walce z przerzutowym rakiem jelita grubego są nowoczesne technologie lekowe. Wiemy, że wprowadzanie kolejnych nowych leków w raku jelita grubego sprawiło, że życie pacjentów znacznie się wydłużyło, nawet w przypadku pacjentów z zaawansowaną postacią choroby. Jak Pan Profesor ocenia ich dostępność w Polsce?

Sytuacja systematycznie się poprawia. Dzięki nowoczesnym terapiom istnieje szansa na uzyskanie znaczącej poprawy efektywności leczenia i stopniowe przekształcenie raka jelita grubego w chorobę przewlekłą. Od lipca 2017 roku poprawiły się możliwości terapii pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego w pierwszych liniach leczenia. W I linii możemy już korzystać z cetuksymabu. Mam nadzieję, że niedługo pojawi się możliwość stosowania drugiego przeciwciała monoklonalnego (panitumab). W I linii leczenia możliwe jest ? w określonych warunkach ? zastosowanie bewacyzumabu, który jest lekiem antyangiogennym. W II linii poza bewacyzumabem możemy podawać aflibercept, który służy do wychwytywania czynnika wzrostu śródbłonka naczyń i hamuje angiogenezę.

Jak wygląda dzisiaj opieka nad polskim pacjentem z przerzutowym rakiem jelita grubego w porównaniu z krajami UE? Czy wprowadzone zmiany dają realną szansę całej populacji chorych?

Myślę, że bardzo dużym problemem jest niedostateczne wykorzystywanie resekcji przerzutów, co powinno być zawsze rozważane w przypadku stwierdzenia uogólnienia choroby. Resekscja może być uzupełniona wstępnym lub następowym leczeniem systemowym. Pewnym problemem jest brak dostępności do leków dla chorych w kolejnych liniach leczenia, tzn. po wyczerpaniu możliwości stosowania chemioterapii z udziałem irynotekanu, oksaliplatyny i fluorouracylu oraz wymienionych wcześniej leków ukierunkowanych, co jednak ma związek z wieloletnimi nieudanymi próbami klinicznymi w zaawansowanym stadium choroby. Oczekiwane jest udostępnienie preparatu triflurydyna/tipiracyl oraz regorafenibu, co musi być poprzedzone szczegółową analizą. Preparat o podwójnym działaniu triflurydyna i tipiracyl hamuje wzrost nowotworu i opóźnia progresję choroby, czego nie oferowały dotychczas dostępne leki. Zaletą triflurydyny/tipiracylu jest możliwość wydłużenia pacjentom życia oraz czasu do pogorszenia ich stanu, co stanowi bardzo istotny parametr, szczególnie w tej grupie chorych z zaawansowaną, rozsianą postacią raka jelita grubego.

Wytyczne wielu towarzystw naukowych wskazują na uzasadnienie dla triflurydyny i tipiracylu w zaawansowanym stadium raka jelita grubego.

Czy triflurydyna/tipiracyl jest szansą na dalsze leczenie tych chorych, będących częstokroć w dobrym stanie ogólnym?

Oczywiście, jest szansą. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, omawiając terapię triflurydyną/tipiracylem wskazuje na brak klinicznych alternatyw i przyznaje, że przy braku dostępności do omawianej terapii chorym pozostaje tylko leczenie paliatywne. Lek ma korzystny profil ryzyka i jest bezpieczny dla pacjentów. Występuje w formie tabletek, co jest również dużym udogodnieniem dla chorych. Omawiana terapia stanowi zaspokojenie istotnej potrzeby medycznej pacjentów z zaawansowanym, przerzutowym rakiem jelita grubego. Dzięki stosowaniu triflurydyny z tipiracylem prawdopodobieństwo uzyskania stabilizacji choroby jest aż 2,5-krotnie wyższe w porównaniu z placebo. Szansę na leczenie wymienionym lekiem mają chorzy już w kilkunastu krajach EU/EFTA: jest refundowany na Węgrzech, w Słowenii, na Słowacji, w Czechach, w Austrii, Belgii, Irlandii, Francji, Hiszpanii, Holandii, Islandii, Norwegii, Szwajcarii, Szwecji, w Niemczech oraz Wielkiej Brytanii. Prognozowana populacja docelowa dla leku wynosi ok. 1400 chorych z niekorzystnym rokowaniem po wykorzystaniu wszystkich dostępnych schematów leczenia. Mam nadzieję, że wspólne działania i uzgodnienia, a także ustępstwa płatnika oraz producenta doprowadzą do refundacji tej technologii.

Rozmawiał Waldemar Wierzba

Artykuł Poprawia się sytuacja chorych na raka jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Markiem Tombarkiewiczem.

Jak Pan ocenia 2017 rok? Co się Panu udało, jeśli chodzi o działania w Ministerstwie Zdrowia?

Jeśli chodzi o 7 miesięcy, kiedy zajmowałem się refundacją leków, to uważam, że były to dobre miesiące. Udało mi się osiągnąć kilka dobrych rzeczy, jak zmiana programów lekowych w reumatologii oraz zmiany w programach lekowych raka jelita grubego. Rozszerzyliśmy bardzo możliwości terapeutyczne. To były niezwykle znaczące zmiany, dzięki temu leczymy zgodnie z europejskimi i światowymi wytycznymi.

Dokończyłem też procedowanie ustawy ?apteka dla aptekarza?: tę burzę udało się przetrwać, wydaje się, że efekty są dobre, nie ma już tak szalonego wzrostu liczby aptek. Co ważne, żadne organizacje, które monitorują ceny leków, nie raportują, żeby wzrosły one z powodu wprowadzenia ?apteki dla aptekarza?. Udało nam się też zmienić ustawę o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, wpisując do niej prawo każdego pacjenta do leczenia bólu bez względu na jego przyczynę. Obecnie procedujemy ustawę o zmianie ustawy o zawodzie lekarza, która poprawia kształcenie podyplomowe. Kładziemy duży nacisk na wprowadzenie umiejętności lekarskich ? chodzi np. o umiejętność wykonywania gastroskopii i kolonoskopii dla lekarzy internistów, a dla pediatrów echokardiografii u dzieci. Chciałbym też, żeby była wprowadzona umiejętność ?medycyna bólu?, co jest zbieżne ze zmianą w ustawie o prawach pacjenta oraz z wynikami kontroli NIK, która wykazała, że w Polsce leczenie bólu nie jest na odpowiednim poziomie. Chcemy, by medycyna bólu była jedną z pierwszych umiejętności, która zostanie wprowadzona.

Ważną rzeczą była koncentracja dyspozytorni medycznych. Rok temu było ich 113, teraz ? 42, a docelowo ma ich być 18. Udaje się to zrobić mimo lokalnych oporów, typu ?A dlaczego nam zabieracie, to nasza lokalna dyspozytornia, dyspozytorzy znają teren?. Żyjemy w czasach cyfrowych, lokalizacja nie jest już problemem. Ten proces będzie kontynuowany dzięki małej nowelizacji w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Wdrożyliśmy też w całej Polsce system wspomagania dowodzenia PRM, który ujednolica zasady dysponowania zespołami ratownictwa medycznego. Dzięki temu możemy online podejrzeć, dokąd są wysyłane karetki. Ma to ogromne znaczenie w przypadku zdarzeń mnogich, masowych i katastrof. Gdy jedna dyspozytornia z jakiegoś powodu przestanie funkcjonować ? np. zabraknie prądu albo doszłoby do zamachu terrorystycznego ? zostanie ona zastąpiona przez inną. A pacjenci zawsze będą mogli dodzwonić się do dyspozytora medycznego.

Wróćmy na moment do tych 7 miesięcy, kiedy zajmował się Pan refundacją leków. To była ogromna zmiana, co bardzo podkreślały np. organizacje pacjentów. Bardzo Pana cenią: za dialog i umiejętność rozmawiania. Początki też były takie łatwe?

Nadzór nad refundacją leków przejąłem w połowie 2016 roku. Staram się do wszystkiego podchodzić bardzo praktycznie, realistycznie, a jednocześnie z dużą empatią i zrozumieniem w stosunku do pacjentów. Nadal jestem praktykującym lekarzem, kiedy mogę, to dyżuruję. Nie zapominam więc o potrzebach chorych. W ten sposób starałem się podchodzić do refundacji. Myślę, że to się udawało. Byłem i jestem otwarty na rozmowy: spotkałem się chyba ze wszystkimi organizacjami pacjenckimi, które tego chciały.

Ogromne gratulacje. Jednym z Pana osiągnięć w tym roku jest też model koordynowanej opieki nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit.

Tak, pracujemy nad tym wspólnie z grupą posłów z sejmowego Zespołu ds. praw pacjentów pod przewodnictwem posła Krzysztofa Ostrowskiego i poseł Anny Krupki. Pierwszym naszym sukcesem była zmiana wymogów refundacyjnych dla leku na moczenie nocne dla dzieci. Kolejnym był model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit ? udało się nam go opracować wspólnie z prof. Grażyną Rydzewską. Bardzo się z tego cieszę. Będziemy też pracować nad kolejnym programem ? wspólnie z prof. Danutą Ryglewicz: chodzi o postępowanie w udarach mózgu. Myślimy o stworzeniu kilku, kilkunastu centrów, w których będzie można wykonywać zabiegi trombektomii. Jestem w bliskim kontakcie z sekcją niewydolności krążenia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, która opracowała wytyczne dla lekarzy POZ. Zgłosiłem do Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji, żeby oceniono model opieki koordynowanej nad pacjentem z niewydolnością serca. Zapraszam do współpracy wszystkich, którzy mają pomysły na opiekę koordynowaną.

A jeśli chodzi o plany na przyszły rok ? co chciałby Pan osiągnąć?

Procedujemy obecnie nowelizację ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Jest to niezwykle ważna nowelizacja.

Co ta nowelizacja zmieni?

Będzie w niej dokończenie koncentracji dyspozytorni medycznych. Od dawna było ustalone, że w urzędzie wojewódzkim jest jedno centrum powiadamiania ratunkowego. W małej nowelizacji ustawy zakładamy, że dyspozytorzy będą pracownikami wojewody, czyli przejdą pod nadzór wojewody. Ustawa ma już 11 lat, było w niej od razu zapisane, że na terenie województwa za ratownictwo medyczne odpowiada wojewoda. Do tej pory miał on tylko teoretyczną możliwość nadzoru, natomiast nie miał wpływu na to, kto jest dysponentem, bo tym zajmował się Narodowy Fundusz Zdrowia. Będziemy to zmieniać. Dyspozytornie medyczne przejdą pod nadzór wojewody ? będzie on miał możliwości sprawdzania, co się dzieje. W pewnych momentach trzeba podejmować decyzje o dyslokacji karetek ? nie mogą wszystkie stać w jednym miejscu, trzeba je rozdysponować, żeby czasy dotarcia były odpowiednie. Wojewoda wreszcie będzie miał na to realny wpływ.

Drugą kwestią, o którą wręcz walczyliśmy, jest powstanie Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego, czyli nowej instytucji podległej bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia. Zaczniemy to realizować już w przyszłym roku. Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego będzie na bieżąco monitorować, co się dzieje w kraju, dokąd jeżdżą karetki; będzie można kontrolować wszystkie zdarzenia i kierować odpowiednie siły na to miejsce ? zarówno karetki, jak i śmigłowce. To niezwykle ważne. Teraz mamy całodobowy dyżur w Departamencie Ratownictwa Medycznego, ale możliwości skutecznego działania są bardzo ograniczone.

Nowy system będzie oparty na nowych serwerach ? wszystko pozostanie w gestii Ministerstwa Zdrowia. Chcemy w przyszłym roku składać wniosek do Ministerstwa Cyfryzacji o środki unijne na ten cel. Teraz, po tej koncentracji, każda karetka, każdy ratownik ma przy sobie tablet, a w nim wszystkie dane. To pewnego rodzaju przełom. Docelowo chcemy, żeby za pomocą tabletów była możliwość połączenia się z tzw. rekordem medycznym pacjenta. Czyli jeżeli system P1 zacznie funkcjonować, to będzie się można połączyć z bazą danych o pacjencie i dowiedzieć, czy np. jest na coś uczulony, ma choroby przewlekłe, jakie leki przyjmuje itd.

Kiedy powstanie taka baza?

Myślę, że to kwestia najbliższych 3 lat. Pomysł jest bardzo dobry, podniesie bezpieczeństwo pacjentów w stanach nagłych. Będziemy mogli sprawdzić, jakie mają problemy zdrowotne. Chcemy, by zespół ratownictwa medycznego miał możliwość połączenia się online z lekarzem, który będzie pełnił dyżur w dyspozytorni. Tak system ratownictwa działa w USA ? karetkami nie jeżdżą lekarze, tylko paramedycy, a lekarz jest w centrum, udziela porad.

Chcielibyśmy też, by w tabletach dla ratowników medycznych znalazły się algorytmy postępowania. Czyli: robię nie to, co uważam, tylko postępuję według ustalonych zasad. Stany nagłe muszą być opisane w konkretny sposób. To taka elektroniczna ściągawka, która pokaże, jak postępować, jakich leków użyć w jakich dawkach albo jak zmodyfikować standardowe postępowanie.

To zakończy epokę doktora, który jeździł z grubą teczką?

Wreszcie. Ta epoka już dawno powinna się skończyć. Niestety ta ustawa trochę dryfowała przez ostatnie 10 lat, odwlekano ją, przesuwano okres, kiedy do pracy w pogotowiu dopuszczano lekarzy, którzy nie chcą specjalizować się w medycynie ratunkowej. Teraz wydaliśmy jasny komunikat, kto może jeździć karetką specjalistyczną. Będzie mógł to robić lekarz, który ma 3 tysiące godzin pracy w zespołach ratownictwa medycznego (na izbie przyjęć, SOR lub w LPR) oraz który do dnia 1 stycznia 2018 roku rozpocznie specjalizację z medycyny ratunkowej. Druga kwestia to lista specjalizacji, po których można uznać lekarza za lekarza systemu ratownictwa medycznego. Kolejną rzeczą, którą chcemy zmienić, są szkolenia. Chcemy wprowadzić obowiązek, żeby każdy dyspozytor medyczny raz w roku przechodził szkolenie z zakresu przyjmowania zgłoszeń. Wprowadzamy też rejestr ratowników przy urzędach wojewódzkich, gdyż dziś nikt nie wie, ilu jest dokładnie ratowników.

Zakładamy, że jeszcze w 2017 roku uda nam się procedować małą nowelizację ustawy o ratownictwie medycznym, natomiast w 2018 roku dużą nowelizację. Ważne są też zmiany w składach karetek ? musimy dostosowywać się do sytuacji na rynku pracy, czyli do zmniejszającej się liczby lekarzy, którzy chcą się specjalizować w medycynie ratunkowej i pracować w zespołach PRM.

Nie ma jak na razie pomysłu, żeby płacić za nieuzasadnione wezwania pogotowia?

Nie, chociaż można by się było zastanowić, czy nie jest to dobre rozwiązanie, gdyż liczba wyjazdów rośnie co roku. W ubiegłym roku było ich 3 185 000.

To znaczy, że dużo osób wzywa karetkę niepotrzebnie?

Z obliczeń wynika, że 24 proc. wyjazdów karetek jest niepotrzebnych, gdyż nie był to stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Pacjent mógł sam iść do przychodni, mogła przyjechać nocna pomoc lekarska. Nie chodzi o to, żeby komuś nie pomóc, tylko o to, by niepotrzebnych wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego było mniej. W ministerstwie nie rozważaliśmy jednak nigdy, żeby wprowadzać odpłatność za nieuzasadnione wyjazdy. Mogłoby to być szafowanie zdrowiem ludzkim. Raz na sto przypadków ktoś mógłby się bać wezwać karetkę, co mogłoby skończyć się śmiercią lub poważnymi powikłaniami. Tego chcemy za wszelką cenę uniknąć.

Szpitale czekają też w przyszłym roku na zapowiadaną ustawę o jakości.

Tak, chcemy procedować ważną i potrzebną ustawę o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Jest nią bardzo duże zainteresowanie i dużo uwag. Cieszy fakt, że wszyscy chcą walczyć o jakość i bezpieczeństwo pacjentów. Bardzo się cieszę, że nie ma głosów na ?nie?. Wszyscy chcą tej ustawy. W styczniu lub lutym będziemy ją procedować, analizować uwagi. To niezwykle ważna ustawa, która zakłada coś w rodzaju licencjonowania świadczeniodawców ? będą musieli spełnić pewne minimalne wymogi, by móc udzielać świadczeń. Dla szpitali zainteresowanych wyższym poziomem jakości jest akredytacja. Chcemy trochę zaostrzać kryteria przyznawania akredytacji i wprowadzić możliwość jej cofania. Niestety w niektórych szpitalach działy się rzeczy niedopuszczalne, np. dochodziło do usunięcia zdrowego narządu, a szpitalowi nie mogliśmy cofnąć akredytacji. Chcemy wprowadzić możliwość cofania akredytacji, wyrywkowych kontroli i zaostrzenie wymogów.

Akredytacje będą połączone z wyższym finansowaniem?

Tak. To jest założeniem tej ustawy ? chcemy wreszcie płacić za jakość. Od wielu lat mówiło się, że jakość kosztuje i trzeba za nią płacić. Nic jednak z tego nie wynikało. Natomiast teraz, dzięki rozporządzeniom do ustawy sieciowej, zaczniemy wreszcie płacić za jakość. Żeby nie czekać na ustawę o jakości, już przy okazji rozporządzeń do ustawy o sieci szpitali wpisaliśmy bonusy finansowe za jakość.

Ważnym elementem oprócz akredytacji jest szpitalna diagnostyka laboratoryjna. Jeżeli szpital jest właścicielem laboratorium, to uważam, że powinien starać się o uzyskanie certyfikatów potwierdzających, że oznaczenia, które wykonuje, są miarodajne. Są dwa certyfikaty jakości. Pierwszy to Polmicro ? uczestniczenia w ogólnopolskiej ocenie laboratoriów mikrobiologicznych. Uważamy, że o ten certyfikat powinni się starać wszyscy, którym zależy na tym, żeby wyniki posiewów i antybiogramu były jak najbardziej miarodajne. Drugi certyfikat wydaje Ośrodek Badania Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi ? to jednostka podległa Ministerstwu Zdrowia, która dwa do czterech razy w roku ocenia sprawdzalność wykonywanych testów. Za każdy z tych certyfikatów będziemy szpital premiować finansowo. Jestem pewien, że na to w Polsce czekali wszyscy, którym zależy na jakości. Bardzo chciałbym, żeby ta ustawa weszła w życie w 2018 roku.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł To był ważny rok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Celem tego artykułu jest przybliżenie czytelnikowi przebiegu rozwoju terminologii diagnostycznej w USA i Kanadzie od 1973 do 2016 roku.

Zmiany w nazewnictwie są odzwierciedleniem rozwoju wiedzy naukowej w tej dziedzinie. W związku z tym, większość terminów ciągle obecnych w piśmiennictwie czy też w filmach edukacyjnych sprzed lat, ma znaczenie historyczne, a nie diagnostyczne.

Od czasu zdefiniowania Płodowego Zespołu Alkoholowego (FAS, Fetal Alcohol Syndrome) minęło ponad 40 lat1. W tym okresie badania naukowe przyniosły dowody, dzięki którym można było zmodyfikować tę pierwszą charakterystykę FAS oraz określić kryteria diagnostyczne jednostek znajdujących się pod wspólną nazwą FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorder), Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych. Badania te wyjaśniły mechanizmy działania alkoholu na rozwijający się płód, jego negatywny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, który powoduje szereg zaburzeń rozwojowych, intelektualnych i behawioralnych. W amerykańskiej i kanadyjskiej literaturze przedmiotu pojawiło się na przestrzeni lat dużo różnych terminów, których używano do określenia zaburzeń spowodowanych ekspozycją na alkohol. Do tych określeń między innymi zaliczano: Płodowy Efekt Alkoholowy (FAE, Fetal Alcohol Effects), Prawdopodobny Płodowy Efekt Alkoholowy (PFAE), Neurorozwojowe Zaburzenia Zależne od Alkoholu (ARND, Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder), Wady Wrodzone Płodu Zależne od Alkoholu (ARBD, Alcohol Related Birth Defects) czy też znacznie później wprowadzony termin FASD2.

W Ameryce Północnej FASD jest rozpatrywane jako wrodzona wada rozwojowa spowodowana ekspozycją płodu na alkohol. Ze względu na występowanie różnorodnych deficytów rozwojowych, potrzebę wykluczenia zespołów genetycznych, zaburzeń psychologicznych i psychiatrycznych oraz konieczność poprawnego wykonania badań fizycznych do postawienia adekwatnej diagnozy w kierunku FASD, potrzebny jest odpowiednio przeszkolony zespół specjalistów. W przypadku braku prawidłowej diagnozy i dostępu do specjalistycznych działań terapeutyczno–wspierających pogłębia się nieprawidłowy rozwój psychospołeczny dziecka, pojawiają się problemy szkolne, problemy ze zdrowiem psychicznym oraz kłopoty z prawem3. W niektórych przypadkach koszt opieki nad osobą z FASD wynosi więcej niż 1 milion dolarów kanadyjskich4 ? w związku z tym rząd kanadyjski zainicjował szereg projektów, które miały na celu stworzenie krajowych standardów diagnostycznych oraz wprowadzenie sprawnego sytemu opieki i wsparcia dla osób z FASD. Pierwsze kanadyjskie wytyczne diagnostyczne zostały opublikowane w 2005 roku5. Przedstawiały trzy podstawowe jednostki (FAS, pFAS, ARND) oraz kryteria ich rozpoznania. W 2015 roku wytyczne te zostały uaktualnione6. Zarówno terminologia, jak i kryteria diagnostyczne zostały zmodyfikowane na podstawie najnowszych badań naukowych.

Celem tego artykułu jest przybliżenie czytelnikowi przebiegu rozwoju terminologii diagnostycznej w USA i Kanadzie od 1973 do 2016 roku. Zmiany w nazewnictwie są odzwierciedleniem rozwoju wiedzy naukowej w tej dziedzinie. W związku z tym, większość terminów ciągle obecnych w piśmiennictwie czy też w filmach edukacyjnych sprzed lat, ma znaczenie historyczne, a nie diagnostyczne. Nie powinny więc one być stosowane w opisach zaburzeń formułowanych obecnie w klinikach diagnostycznych. Używanie historycznych określeń powoduje dalszą dezorientację wokół diagnozy FASD w środowiskach specjalistycznych oraz laickich. Najprawdopodobniej dochodzi do diagnozowania dzieci i młodzieży niezgodnie ze współczesną wiedzą naukową lub eliminowania z procesu diagnostyczno-terapeutycznego dzieci z innymi ekspresjami FASD. Diagnoza FASD nie jest więc jednoznaczna i powtarzalna, niezależnie od miejsca zamieszkania czy zespołu medyczno-psychologicznego, który dane dziecko diagnozuje.

W Polsce nie ma jeszcze jednej, ustalonej terminologii ani krajowych standardów diagnostycznych. Ujednolicenie nazewnictwa oraz opracowanie własnych, albo lepiej ? przyjęcie wytycznych do diagnozy o zasięgu międzynarodowym ? doprowadzi do standaryzacji procesu diagnostycznego, konsekwentnego używania adekwatnego nazewnictwa, a tym samym zmniejszenia nieporozumień wokół diagnozy FASD.

Perspektywa historyczna

Pierwsze udokumentowane informacje odnośnie do negatywnego wpływu alkoholu na rozwój płodu datuje się na 1899 r., kiedy to doktor William Sullivan opisał noworodki urodzone przez matki uzależnione od alkoholu, które przebywały w więzieniu w Liverpoolu7. Następnie w latach 60. ubiegłego wieku doktor Paul Lemoine z Francji wraz ze swoim zespołem opisał cechy dysmorfii twarzy oraz niektóre zaburzenia w zachowaniu u dzieci matek spożywających alkohol w czasie ciąży8. Doktor Lemoine opublikował swoje badania we Francji. Nie zostały one jednak przetłumaczone na język angielski, a tym samym nie były przez długi czas opublikowane w Ameryce Północnej9.

Następnie w 1973 roku dwaj amerykańscy lekarze Kenneth L. Jones oraz David W. Smith z Uniwersytetu Waszyngtońskiego w Seattle opisali specyficzny wzór cech twarzy, zaburzenia w rozwoju fizycznym (wzrost i waga), wady układu sercowo-naczyniowego oraz zniekształcenia mózgu u dzieci matek spożywających alkohol w dużych ilościach w czasie ciąży. Zespół tych objawów nazwali Fetal Alcohol Syndrome ? FAS10, czyli Alkoholowy Zespół Płodowy. W tym samym roku FAS zostało uznane za diagnozę medyczną, do postawienia której wymagany był lekarz z odpowiednim przeszkoleniem z zakresu dokonywania pomiarów cech dysmorfii twarzy11. W 1979 roku dr David Smith zidentyfikował występowanie cech dysmorfii twarzy szczególnie charakterystycznych dla FAS12. W 20 lat później badania dr. Astleya i dr. Clarrena potwierdziły słuszność obserwacji dr. Smitha, iż jednoczesne występowanie trzech cech dysmorfii jest unikalne dla diagnozy FAS13. Następnie udowodniono, iż istnieje związek między występowaniem cech dysmorfii twarzy a uszkodzeniem mózgu. W miarę jak wzrasta natężenie występowania cech dysmorfii twarzy, zwiększa się występowanie uszkodzenia i dysfunkcji mózgu13,14.

W późniejszych latach 70. ubiegłego stulecia, badania naukowe dr. Clarrena i jego zespołu przedstawiły dodatkowe dowody fizycznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, OUN15. Z przebadanych mózgów nieżyjących czterech noworodków, których matki spożywały alkohol w bardzo dużych ilościach i krótkich odstępach czasu zauważono, że wszystkie cztery mózgi miały podobne zniekształcenia strukturalne wynikające z błędów w migracji elementów neuronalnych i glejowych. Tylko dwa z tych badanych mózgów pochodziły od noworodków, które posiadały cechy zewnętrzne charakterystyczne dla FAS. Badania te udowodniły, że niektóre dzieci z ekspozycją na alkohol mogą prezentować tylko częściowe kryteria diagnostyczne FAS. Istnieje możliwość występowania uszkodzenia mózgu przy braku posiadania cech zewnętrznych. Ówczesne badania naukowe dr. Chernoffa na zwierzętach laboratoryjnych potwierdzały teratogeniczne działanie alkoholu na rozwijający się płód, powodujące szeroką gamę zniekształceń i zaburzeń w funkcjonowaniu OUN16.

W związku z tym, termin FAS stał się nieadekwatny, ponieważ nie odzwierciedlał częściowej ekspresji objawów charakterystycznych dla ekspozycji na alkohol. W 1978 r. dr Sterling Clarren i dr David Smith zaproponowali nowym termin Fetal Alcohol Effects ? FAE (Płodowy Efekt Alkoholowy)17, który początkowo używany był w badaniach laboratoryjnych na zwierzętach. Określenie to szybko jednak zostało wprowadzone do słownictwa medycznego. Lekarze amerykańscy używali terminu FAS, aby opisać pełen zespół objawów. Natomiast do określenia przypadku, kiedy dziecko posiadało niektóre cechy charakterystyczne FAS, używali właśnie określenia FAE albo PFAE (prawdopodobne FAE). W tym czasie w Europie lekarze z Niemiec, Francji i Szwecji używali pojęć ?lekkie?, ?umiarkowane? lub ?głębokie? FAS, aby zdefiniować stopień uszkodzeń oraz opisać spektrum objawów18. FAE nigdy nie zostało uznane za diagnozę medyczną, chociaż początkowo było używane w tym znaczeniu. Termin ten służył do podkreślenia, iż część dzieci matek nadużywających alkohol w czasie ciąży nie posiada zewnętrznych cech fizycznych typowych dla FAS, posiada natomiast zaburzenia funkcji poznawczych i kłopoty behawioralne spowodowane uszkodzeniem mózgu, które są charakterystyczne dla dzieci z pełnoobjawowym FAS19.

Na podstawie wyników badań neuropsychologicznych i badań obrazowych mózgu stwierdzono, że alkohol powoduje zarówno zmiany strukturalne mózgu (tj. małogłowie, zniekształcenia albo zmniejszenie ciała modzelowatego, jąder podstawnych, móżdżka i hipokampa), jak i zmiany w funkcjonowaniu mózgu (tj. zaburzenia funkcji poznawczych i wykonawczych, kłopoty z pamięcią, trudności w uczeniu się, zaburzenia w rozwoju małej i dużej motoryki)20,21. Badania na zwierzętach laboratoryjnych potwierdziły zmiany strukturalne i neurochemiczne w mózgu, również w przypadkach bez zmian dysmorfii twarzy20. Wielu naukowców postulowało potrzebę uściślenia terminologii i kryteriów diagnostycznych, ponieważ istniejące dotąd nazewnictwo FAE i PFAE nie uwzględniało nowo zdobytej wiedzy na temat zmian poalkoholowych w strukturze i funkcjonowaniu mózgu oraz wprowadziło mylenie jednostki diagnostycznej (FAS) z terminami opisowymi (FAE, PFAE).

cechy dysmorfii twarzy

Nowa terminologia diagnostyczna wprowadzona w 1996 roku przez amerykański Instytut Medycyny (Institute of Medicine, IOM) wprowadziła dwa terminy. Wrodzone Wady Zależne od Alkoholu (Alcohol Related Birth Defects, ARBD) charakteryzowały uszkodzenia fizyczne spowodowane ekspozycją na alkohol, termin Neurorozwojowe Zaburzenia Zależne od Alkoholu (Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder, ARND) określał objawy związane z uszkodzeniem OUN. Diagnoza ARND odnosiła się do osób, które nie posiadały żadnych cech fizycznych charakterystycznych dla FAS, natomiast występowały u nich zaburzenia intelektualne i behawioralne podobne do zaburzeń występujących u osób z pełnoobjawowym FAS21. Następnie 4-Cyfrowy Kod Diagnostyczny (tzw. Standardy Waszyngtońskie), stworzony przez naukowców z Uniwersytetu Waszyngtońskiego w 1997 roku, wprowadził bardziej sprecyzowaną terminologię diagnostyczną, obiektywne metody dokonywania pomiarów cech fizycznych FAS oraz określił przebieg procesu diagnostycznego22.

Na początku XXI wieku pojawiły się głosy wskazujące na brak jednoznacznego terminu, który by jednocześnie uwzględniał wszystkie jednostki diagnostyczne, podkreślał fakt, że mamy do czynienia ze spektrum różnorodnych zaburzeń OUN23, oraz był łatwy w użyciu zarówno przez specjalistów, jak i osoby posiadające tę diagnozę i ich rodziny. W 2004 roku został zaproponowany nowy, niediagnostyczny termin, FASD (Fetal Alcohol Spectrum Disorder), Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych. Zaczęto nim określać wszelkie uszkodzenia w rozwoju fizycznym i psychicznym dziecka, których powodem było spożywanie alkoholu przez kobietę w czasie ciąży24. W USA termin ten obejmował cztery jednostki diagnostyczne: FAS, pFAS, ARND oraz ARBD25, natomiast w Kanadzie tylko trzy: FAS, pFAS i ARND26.

Pomimo prób uściślenia terminologii dochodziło, i w dalszym ciągu dochodzi, do nieprawidłowego rozumienia poszczególnych jednostek diagnostycznych, nawet wśród osób zawodowo zajmujących się FASD. Najczęściej spotykaną pomyłką jest rozumienie, iż pFAS lub ARND stanowią łagodniejsze formy FAS. Tymczasem badania naukowe wyraźnie wskazują, iż zarówno osoby z pFAS (częściowy brak zewnętrznych cech fizycznych), jak i osoby z ARND (całkowity brak zewnętrznych cech fizycznych) mogą prezentować tak samo poważne uszkodzenia w rozwoju i funkcjonowaniu mózgu jak osoby z pełnoobjawowym FAS27. Diagnoza FAS nie oznacza, że rozmiar i głębokość uszkodzeń mózgu są u danego dziecka większe niż u dziecka z diagnozą pFAS albo ARND. Oznacza jedynie, że oprócz uszkodzenia mózgu występują również pozostałe trzy kryteria diagnostyczne (dysmorfia twarzy, zaburzenia w rozwoju fizycznym oraz potwierdzenie spożywania alkoholu przez matkę w czasie ciąży). Większość osób z ekspozycją na alkohol nie posiada cech dysmorfii twarzy ze względu na fakt, że zmiany te mogą powstać wyłącznie w 19.-20. dniu ciąży28. Inną, również często spotykaną pomyłką, jest mylenie jednostek diagnostycznych (FAS, pFAS, ARND) z kategoriami opisowymi takimi jak początkowo używany termin FAE, a później w latach 2000-2015 termin FASD lub kontynuowanie używania określeń historycznych w znaczeniu diagnostycznym.

Terminologia i Wytyczne Diagnostyczne 1996 -2016

W Ameryce Północnej od 1996 roku opublikowano ? a później systematycznie uaktualniano ? pięć różnych standardów diagnostycznych. Cztery z nich w USA, a jeden w Kanadzie. W USA funkcjonują następujące systemy diagnostyczne: wyżej wspomniane, wytyczne Instytutu Medycyny (IOM), 4-Cyfrowy Kod Diagnostyczny z Uniwersytetu Waszyngtońskiego, oraz wytyczne do diagnozowania FASD (tzw. Wytyczne dr. Hoyme)29 i wytyczne Narodowego Centrum do Badań Wad Wrodzonych i Zaburzeń Rozwojowych i Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorób (National Centre on Birth Defects and Developmental Disabilites and Centers for Disease Control and Prevention, CDC)30. Natomiast w Kanadzie, w 2005 roku, wprowadzone zostały ogólnokrajowe wytyczne. Poniżej zostaną opisane wytyczne IOM, Standardy Waszyngtońskie oraz wytyczne kanadyjskie, ponieważ systemy te są najbardziej rozpowszechnione na terenie Ameryki Północnej. Ponadto, Standardy CDC opublikowane w 2004 roku skupiły się na zdefiniowaniu tylko diagnozy FAS, a wytyczne dr. Hoyme z 2005 roku są uaktualnioną wersją wytycznych IOM.

Wspólnym mianownikiem wszystkich tych systemów jest uznanie, iż postawienie diagnozy FASD musi odbyć się przy udziale zespołu specjalistów. Praca zespołowa jest niezbędna ze względu na występowanie różnorodnych deficytów rozwojowych, potrzebę wykluczenia zespołów genetycznych, zaburzeń psychologicznych i psychiatrycznych oraz konieczność poprawnego wykonania badań fizycznych. Zespół diagnostyczny powinien także przestrzegać zatwierdzonych standardów diagnostycznych, ponieważ diagnoza FAS jest oficjalną diagnozą medyczną31.
Pierwsze wytyczne odnośnie do diagnozowania FASD zostały opublikowane przez Instytut Medycyny (IOM) w USA w 1996 roku32. Kongres USA powierzył naukowcom z IOM przeprowadzenie badań na temat negatywnego wpływu alkoholu na rozwijający się płód.

Badania te zaowocowały powstaniem pierwszego systemu diagnostycznego. Zidentyfikował on dwie kategorie diagnostyczne, w których znajdowało się pięć różnych jednostek diagnostycznych33:

1. Kategoria: Płodowy Zespół Alkoholowy ? Fetal Alcohol Syndrome, FAS:

Jednostki diagnostyczne:

A. Płodowy Zespół Alkoholowy (FAS, Fetal Alcohol Syndrome) z potwierdzeniem spożywania alkoholu przez matkę w czasie ciąży. Do jego rozpoznania konieczne jest:
1. Potwierdzenie spożywania alkoholu.
2. Występowanie cech dysmorfii twarzy:
a) krótkie szpary powiekowe (short palpebral fissures),
b) brak lub spłycona rynienka podnosowa (smooth philtrum),
c) cienka warga górna (thin vermillion of the upper lip),
d) płaska środkowa cześć twarzy (flat midface).
3. Zahamowanie wzrostu w okresie płodowym lub późniejszym; występowanie przynajmniej jednego z następujących wskaźników:
a) niska waga urodzeniowa,
b) zwolnienie przyrostu wagi ciała niespowodowane brakiem pożywienia,
c) nieproporcjonalnie niska waga ciała w porównaniu ze wzrostem.
4. Zaburzenia rozwoju ośrodkowego układu nerwowego; występowanie przynajmniej jednego z następujących wskaźników:
a) zmniejszenie wielkości czaszki przy urodzeniu,
b) zmiany strukturalne mózgu (np. małogłowie, częściowy albo całkowity brak ciała modzelowatego, niedorozwój móżdżku),
c) objawy neurologiczne małe albo duże (np. zaburzenia motoryki małej, neurosensoryczna utrata słuchu, zaburzenia w koordynacji wzrokowo-manualnej).
B. Płodowy Zespół Alkoholowy (FAS) bez potwierdzenia spożywania alkoholu w czasie ciąży ? kryteria diagnostyczne takie jak w wyżej wymienionym ?FAS z potwierdzeniem spożywania alkoholu? z wyjątkiem kryterium 1.
C. Częściowy Płodowy Zespół Alkoholowy (PFAS) z potwierdzeniem spożywania alkoholu przez matką w czasie ciąży. Do jego rozpoznania konieczne jest:
1. Potwierdzenie spożywania alkoholu.
2. Występowanie niektórych z cech dysmorfii twarzy.
3. Występowanie jednej z poniższych cech:
a) zahamowanie wzrostu w okresie płodowym lub później (patrz diagnoza FAS),
b) zaburzenie rozwoju OUN (patrz diagnoza FAS),
c) zaburzenia w zachowaniu i funkcjach intelektualnych, niezgodne z wiekiem i niedające się wytłumaczyć czynnikami genetycznymi, rodzinnymi czy środowiskowymi (kłopoty w nauce, niskie osiągnięcia szkolne, niskie kompetencje językowe, specyficzne trudności w nauce matematyki, trudności w rozwiązywaniu problemów).

2. Kategoria: Zaburzenia Zależne od Alkoholu (Alcohol Related Effects):

Jednostki diagnostyczne:

A. Wady Wrodzone Płodu Zależne od Alkoholu (ARBD, Alcohol Related Birth Defects) ? obecność wad wrodzonych, deformacji, zniekształceń, dysplazji części ciała, (wady serca, układu kostnego, nerek, wzroku, słuchu).

B. Neurorozwojowe Zaburzenia Zależne od Alkoholu (ARND, Alcohol Related Neurodevelopmental Disorder) ? występowanie zaburzeń w OUN lub/również innych zaburzeń w zachowaniu i rozwoju intelektualnym:

1. Zaburzenia w rozwoju OUN oznaczają występowanie przynajmniej jednego z następujących wskaźników:
a) zmniejszenie wielkości czaszki przy urodzeniu,
b) zmiany strukturalne mózgu (np. małogłowie, częściowy albo całkowity brak ciała modzelowatego, hipoplazja móżdżku),
c) objawy neurologiczne małe albo duże (np. zaburzenia motoryki małej, neurosensoryczna utrata słuchu, zaburzenia w koordynacji wzrokowo-manualnej).

2. Zaburzenia w zachowaniu i funkcjach intelektualnych, niezgodne z wiekiem i niedające się wytłumaczyć czynnikami genetycznymi, rodzinnymi czy środowiskowymi (kłopoty w nauce, niskie osiągnięcia szkolne, niskie kompetencje językowe, specyficzne trudności w nauce matematyki, trudności w rozwiązywaniu problemów).

Instytut Medyczny zdefiniował FAS jako zespół objawów fizycznych widocznych w specyficznych cechach twarzy, w niskiej wadze i wzroście dziecka oraz w problemach behawioralnych i funkcjach poznawczych dzieci matek spożywających alkohol w dużych ilościach w czasie ciąży34. IOM wprowadził nowe terminy diagnostyczne takie jak ARND, ARBD oraz pFAS. Określenia diagnostyczne ARND i ARBD zastąpiły wcześniej powszechnie używany termin opisowy FAE (Płodowy Efekt Alkoholowy), który był krytykowany przez środowisko medyczne jako zbyt ogólnikowy i sugerujący, iż FAE jest łagodniejszą formą FAS35. Naukowcy z IOM pracujący nad wytycznymi podkreślili fakt, iż wyszczególnienie poszczególnych jednostek diagnostycznych oraz określenie ich kryteriów było bardzo trudnym zadaniem. Chcieli oni uchwycić różnorodność ekspresji zaburzeń poalkoholowych, tak aby każda jednostka z prenatalną ekspozycją na alkohol otrzymała adekwatną diagnozę, na podstawie której miałaby dostęp do odpowiedniego sytemu opieki i wsparcia36.

Wielu naukowców i diagnostów obawiało się, iż wyznaczenie powyższych jednostek diagnostycznych doprowadzi do nadmiernego diagnozowania oraz do pomyłek w diagnozowaniu w przypadkach występowania niektórych syndromów genetycznych37. Inni obawiali się, że zwrócenie uwagi tylko na strukturalne albo neurologiczne deficyty jako główne wskaźniki uszkodzenia mózgu wyeliminuje dużo dzieci z innymi objawami FAS z procesu diagnostycznego38. Zespół naukowców z Kanady, z dr. Albertem Chudleyem na czele, obawiał się, że dojdzie do nadmiernego diagnozowania, jeżeli będzie brało się pod uwagę tylko jeden wskaźnik określający uszkodzenie mózgu, jak to jest dopuszczalne zarówno w wytycznych z IOM, jak i w później opublikowanych Standardach Waszyngtońskich. Zespół kanadyjski podkreślał, że pojedynczy wskaźnik nie jest wystarczającym dowodem na występowanie uszkodzenia mózgu na skutek prenatalnej ekspozycji na alkohol, ponieważ może on także świadczyć o istnieniu innych genetycznych czy etnicznych różnic, które mogą nawet jeszcze nie być zdefiniowane przez środowisko naukowe39.

Również w latach 90. ubiegłego wieku dr Susan Astley i dr Sterling Clarren z Uniwersytetu Waszyngtońskiego w Seattle (USA) pracowali nad stworzeniem nowego systemu diagnostycznego, który by zwiększył precyzyjność w diagnozowaniu, ściślej dokumentował ekspozycję na alkohol oraz obiektywnie określił różnorodność i głębokość objawów charakterystycznych dla FAS. W 1997 roku przedstawili oni stworzony przez siebie 4-Cyfrowy Kod Diagnostyczny40. Od czasów pierwszej walidacji kodu, która miała miejsce 4 lata przed publikacją, system ten był wielokrotnie aktualizowany. Ostatnia aktualizacja miała miejsce w 201341. Standardy Waszyngtońskie używane są w wielu placówkach diagnostycznych w USA i na świecie. Model ten precyzuje natężenie objawów w czterech wymiarach diagnostycznych42:

1) ekspozycja płodu na alkohol,
2) jednoczesne występowanie trzech cech dysmorfii twarzy, tj. krótkie szpary powiekowe, brak lub spłycona rynienka podnosowa oraz cienka warga górna,
3) zahamowanie wzrostu i wagi po narodzeniu lub obecnie,
4) zaburzenia strukturalne, neurologiczne i/lub funkcjonalne OUN.

Każdy z czterech wymiarów oceniany jest oddzielnie według czteropunktowej skali Likerta, w której numer 1 oznacza zupełny brak występowania danego objawu, natomiast numer 4 odzwierciedla najwyższy stopień natężenia danej cechy. W związku z tym, istnieje 256 możliwych wyników, które zostały pogrupowane w 22 grupy diagnoz klinicznych, z których cztery dotyczą FASD43:

1. Płodowy Zespół Alkoholowy (Fetal Alcohol Syndrome, FAS) ? występowanie deficytów wzrostu, trzech cech dysmorfii twarzy, głębokie uszkodzenie OUN oraz potwierdzone spożywanie alkoholu;

2. Częściowy Płodowy Zespół Alkoholowy (Partial Fetal Alcohol Syndrome, pFAS) ? brak deficytów wzrostu, występowanie trzech cech dysmorfii twarzy, głębokie uszkodzenie OUN, potwierdzenie spożywania alkoholu albo występowanie deficytów wzrostu, głębokiego uszkodzenia OUN, potwierdzenie spożywania alkoholu i występowanie większości, ale nie wszystkich cech dysmorfii twarzy;

3. Stabilna encefalopatia z potwierdzeniem spożywania alkoholu (Static Encephalopathy Alcohol Exposed, SE/AE) ? głębokie strukturalne, neurologiczne i/lub funkcjonalne uszkodzenie OUN o charakterze utrwalonym, niepodlegające żadnym zmianom (brak poprawy i niepogarszanie się objawów);

4. Zaburzenia Neurorozwojowe z potwierdzeniem spożywania alkoholu, (Neurodevelopment Disorder Alcohol Exposed, ND/AE) ? termin ten oznacza zaburzenia w procesach poznawczych i behawioralnych bez dowodów strukturalnego, neurologicznego albo funkcjonalnego uszkodzenia mózgu.

Aby otrzymać diagnozę FAS, należy stwierdzić i udokumentować występowanie nieprawidłowości we wszystkich 4 wymiarach diagnostycznych na najwyższym poziomie nasilenia (ocena 4). Dla przybliżenia wprowadzonego nowego nazewnictwa diagnostycznego, dr Astley porównała jednostkę diagnostyczną Stabilna Encefalopatia, Static Encephalopathy Alcohol Exposed (SE/AE) do ?severe ARND?, co można przetłumaczyć jako ?ciężka postać ARND?. Natomiast jednostkę Zaburzenia Neurorozwojowe, Neurodevelopment Disorder Alcohol Exposed (ND/AE) porównała do ?moderate ARND?44, czyli ?umiarkowanej postaci ARND?. Należy podkreślić, iż zarówno ciężka postać ARND, jak i umiarkowana postać ARND nie są jednostkami diagnostycznymi używanymi w diagnozowaniu ani według sytemu IOM, ani według Standardów Waszyngtońskich. W zawiązku z tym, określenia te nie powinny być używane w znaczeniu diagnostycznym. Dr Astley i dr Clarren zwrócili uwagę, iż określenia takie jak FAE, PFAE, ARND albo ARBD nie są słuszne, ponieważ zakładają, że potencjalne zaburzenia rozwojowe są spowodowane wyłącznie ekspozycją na alkohol. Tymczasem istnieje wiele innych czynników, które mogą również powodować uszkodzenia OUN albo inne wady wrodzone. Bez potwierdzonej dysmorfii twarzy, współczesna technologia nie ma jeszcze możliwości potwierdzenia albo wykluczenia faktu spożywania alkoholu przez matkę w czasie ciąży jako głównego czynnika powodującego zaburzenia OUN albo inne wady wrodzone. Tylko jednoczesne występowanie trzech cech dysmorfii jest unikalne dla diagnozy FAS45.

4-Cyfrowy Kod podkreślił istnienie wielu innych szkodliwych czynników, które mogą wystąpić w okresie ciąży albo po urodzeniu się dziecka, w związku z tym wprowadzono odrębną kategorię, tzw. ryzyko prenatalne i postnatalne, która jest również oceniana według tej samej skali Likerta46.

Wprawdzie 4-Cyfowy Kod uściślił terminologię oraz wprowadził obiektywny model dokumentowania cech charakterystycznych FAS, ale jednocześnie poprzez zaproponowanie wielu nowych kodów diagnostycznych jeszcze zwiększył dezorientację odnośnie do samego nazewnictwa związanego z FAS. Wielu naukowców nawoływało, aby wprowadzić bardziej jednoznaczną nazwę obejmującą całe spektrum zaburzeń. Dr Ann Streissguth i dr Kieran O?Malley zaproponowali nazwę FASD obejmującą następujące jednostki diagnostyczne: FAS, pFAS, ARND, ARBD. Zauważyli oni, że nazwy diagnostyczne, takie jak FAS albo pFAS wskazują na obecność albo brak cech fizycznych, a tym samym nie podkreślają faktu, że powinniśmy zwrócić uwagę na szerokie spektrum zaburzeń układu nerwowego i deficytów rozwojowych47. W 2004 roku na zjeździe ekspertów i przedstawicieli organizacji federalnych USA zajmujących się problematyką FAS, zgodnie ze wskazówkami dr. Streissguth i dr. O?Malley?a zaakceptowano i zdefiniowano FASD jako zespół wszystkich objawów fizycznych, psychologicznych, behawioralnych, oraz/lub kompetencji społecznych o natężeniu umiarkowanym i silnym, które mogą wystąpić u dzieci matek spożywających alkohol w czasie ciąży48. Warto zauważyć, że tak jak we wcześniejszych latach FAE nie było jednostką diagnostyczną, tak i w tamtym okresie FASD nie było terminem diagnostycznym w USA i Kanadzie. Nazwa ta jednak szybko została przyjęta przez różne grupy zawodowe, ze względu na łatwość w używaniu oraz ogólnie już przyjętą i rozumianą wiedzę na temat neuroteratogennego działania alkoholu powodującego różnorodność wad rozwojowych, psychologicznych i behawioralnych.

Kanadyjskie wytyczne diagnostyczne 2005 -2016

W 2005 roku w Kanadzie wydano pierwsze krajowe wytyczne do diagnozowania FASD oparte na analizie wyników ówczesnych badań naukowych oraz konsultacji z kanadyjskimi i amerykańskimi ekspertami. Przedstawiony model rekomendował stawianie diagnozy przez zespół wielodyscyplinarny, pracujący w specjalistycznych placówkach i używający odpowiednich narzędzi diagnostycznych do dokonywania pomiarów dysmorfii twarzy i badań uszkodzenia OUN49. Zespół diagnostyczny powinien się składać z lekarza pediatry, psychologa, logopedy i pracownika socjalnego. W zależności od potrzeb badanej osoby w skład zespołu powinni wchodzić również inni specjaliści np. fizjoterapeuta. Na zakończenie procesu diagnostycznego konieczne jest spotkanie z rodziną dziecka, aby przedstawić jej wyniki badań, ostateczną diagnozę i rekomendacje50.

Kanadyjskie wytyczne zintegrowały pewne elementy z modelu Instytutu Medycyny (IOM) oraz z 4-Cyfrowego Kodu Diagnostycznego Uniwersytetu Waszyngtońskiego. Terminologia diagnostyczna została przyjęta z modelu IOM, natomiast system oceny kryteriów diagnostycznych został zaczerpnięty ze Standardów Waszyngtońskich. Wytyczne kanadyjskie wyróżniły 3 jednostki diagnostyczne51:

1. FAS ? jednoczesne występowanie trzech cech dysmorfii twarzy; zahamowanie rozwoju wzrostu i wagi (po urodzeniu i obecnie); uszkodzenie OUN w trzech lub więcej obszarach (struktura mózgu, funkcje motoryczne, intelektualne, werbalne, pamięci, uwaga, funkcje wykonawcze i myślenie abstrakcyjne, osiągnięcia szkolne, zachowania i kompetencje społeczne); potwierdzone spożywanie alkoholu przez matkę w czasie ciąży albo brak takiego potwierdzenia;

2. pFAS ? występowanie dwóch z trzech cech dysmorfii twarzy, występowanie uszkodzenia OUN w trzech lub więcej obszarach, tak jak w diagnozie FAS, oraz potwierdzone spożywanie alkoholu przez matkę w czasie ciąży;

3. ARND ? uszkodzenie OUN w trzech lub więcej obszarach, tak jak w diagnozie FAS, potwierdzone spożywanie alkoholu przez matkę w czasie ciąży.

Zespół pracujący nad tymi wytycznymi rekomendował, aby nie używać terminu ARBD jako jednostki diagnostycznej. Autorzy uważali, że w przypadkach kiedy brakuje występowania cech dysmorfii twarzy albo innych kryteriów diagnostycznych związanych z ekspozycją na alkohol trudno jest udowodnić, że alkohol był jedynym czynnikiem powodującym dane wady wrodzone. Inne wady fizyczne niespowodowane ekspozycją na alkohol mogą również wystąpić u dzieci z FASD52.

Od 2013 roku trwały prace nad aktualizacją Standardów Kanadyjskich, których drugą edycję opublikowano w grudniu 2015 roku53. Kanadyjskie Zrzeszenie Naukowców w dziedzinie FASD (CanFASD) wraz z Federalnym Wydziałem Zdrowia Publicznego (Public Health Agency of Canada) kierowało pracami zespołu ekspertów. Zespół ten zebrał informacje z 35 kanadyjskich klinik diagnostycznych, przeprowadził intensywne konsultacje z ekspertami kanadyjskimi i amerykańskimi oraz przeanalizował najbardziej aktualne badania naukowe. Na podstawie zebranych materiałów przedstawiono nowe jednostki i kryteria diagnostyczne, informacje o badaniach przesiewowych i procesie diagnostycznym oraz wiadomości na temat systemu pomocy dla osób z FASD i ich rodzin. Po raz pierwszy w Kanadzie sformułowano też specjalne wytyczne odnośnie do diagnozowania noworodków, niemowląt oraz ludzi dorosłych. Termin FASD został oficjalnie uznany za diagnozę medyczną54.

Według nowego systemu diagnostycznego obowiązują w Kanadzie dwie następujące jednostki diagnostyczne:55

1. Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych z występowaniem kluczowych cech dysmorfii twarzy (FASD with sentinel facial features). Termin ten oznacza jednoczesne występowanie trzech cech dysmorfii: krótkie szpary powiekowe, brak lub spłycona rynienka podnosowa oraz cienka warga górna, zaburzenia układu nerwowego w trzech albo więcej sferach, potwierdzenie spożywania alkoholu przez matkę w czasie ciąży lub brak potwierdzenia.

2. Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych bez kluczowych cech dysmorfii twarzy (FASD without sentinel facial features). Brak cech dysmorfii twarzy, występowanie zaburzeń układu nerwowego w trzech albo więcej sferach mózgu oraz potwierdzenie spożywania alkoholu przez matkę w czasie ciąży, w dawkach ścisłe powiązanych z występowaniem zaburzeń neurorozwojowych.

W nowych standardach został wprowadzony termin opisowy ?At risk for neurodevelopment Disorder or FASD associated with prenatal alcohol exposure? (Ryzyko wystąpienia zaburzeń neurorozwojowych i FASD związanych z prenatalną ekspozycją na alkohol) dla noworodków, niemowląt i małych dzieci. Warto podkreślić, iż nazwa ta nie jest terminem diagnostycznym. Służy ona jedynie do zidentyfikowania bardzo małych dzieci, które nie spełniają kryteriów diagnostycznych FASD, ale mają potwierdzoną prenatalną ekspozycję na alkohol oraz wykazują wczesne objawy rozwojowe charakterystyczne dla prenatalnej ekspozycji56. Termin ten nie powinien być używany dla dzieci, które nie mają potwierdzonej prenatalnej ekspozycji na alkohol. Dalsze badania diagnostyczne są zalecane, kiedy dziecko jest starsze57. Poprzez wprowadzenie nowych wytycznych odnośnie do diagnozowania noworodków, niemowląt, i ludzi dorosłych autorzy standardów przyjęli, że wszyscy, niezależnie od wieku, dzięki poprawnie postawionej diagnozie FASD powinni czerpać korzyści z dostępu do odpowiedniego sytemu terapeutyczno-wspierającego w swoich środowiskach lokalnych.

Nowy model kanadyjski wprowadził również zmiany i/lub uaktualnienia w kryteriach diagnostycznych:58

1. Kluczowe cechy dysmorfii twarzy ? jednoczesne występowanie trzech cech dysmorfii twarzy jest potwierdzonym naukowo, najbardziej unikalnym elementem identyfikującym prenatalną ekspozycję na alkohol. Dlatego też wskaźnik ten został użyty do wyróżnienia tylko dwóch jednostek diagnostycznych.

2. Zahamowanie wzrostu i wagi po urodzeniu lub obecnie ? nie jest obecnie uważane za znaczące kryterium diagnostyczne. Współczesne badania nie potwierdzają znaczenia diagnostycznego różnic we wzroście i wadze. Pomiary nadal są wykonywane i odnotowywane, aczkolwiek ich wartość nie ma znaczenia w postawieniu diagnozy.

3. Zaburzenia układu nerwowego ? oprócz zaburzeń w zakresie uszkodzenia struktur mózgu, funkcji motorycznych, intelektualnych, werbalnych, pamięci, uwagi, funkcji wykonawczych i myślenia abstrakcyjnego, osiągnięć szkolnych, zachowań i kompetencji społecznych dodano nową sferę uszkodzeń odnoszącą się do stanu emocjonalno-samoregulacyjnego (affect regulation), tj. występowanie poczucia lęku i niepokoju, stanów depresyjnych i zaburzeń nastroju. Najnowsze badania wskazują, iż jednostki z prenatalną ekspozycją na alkohol mają predyspozycje do pewnych zaburzeń zdrowia psychicznego. Występowanie tych zaburzeń jest niezależne od innych biologicznych czy środowiskowych czynników.

Każda wyżej wymieniona sfera mózgowa badana jest indywidualnie. Wymagane są dowody ciężkiego uszkodzenia w trzech lub więcej obszarach układu nerwowego. Niektóre z tych uszkodzeń mogą być tylko badane u dzieci starszych.

Doprecyzowano kwestie związane z potwierdzeniem konsumpcji alkoholu przez matkę w czasie ciąży. Po pierwsze, w przypadku współwystępowania specyficznych trzech cech dysmorfii twarzy, takie potwierdzenie nie jest konieczne. Dowiedziono bezspornie, że taka konfiguracja cech jest unikalna dla FASD. Po drugie, w przypadkach występowania mniejszej liczby cech dysmorfii twarzy, lub ich braku, wymagane jest potwierdzenie spożywania alkoholu przez biologiczną matkę albo przez inne wiarygodne źródła, np. dokumentację medyczną, dokumentację z placówek leczenia odwykowego59.

Nowe Standardy Kanadyjskie w dalszym ciągu rekomendują stawianie diagnozy przez wyspecjalizowane zespoły diagnostyczne ze względu na to, iż w każdym przypadku niezbędna jest ocena medyczna oraz specjalistyczna ocena uszkodzeń mózgu. Wyniki badań przedstawiane są rodzicom/opiekunom podczas tzw. konferencji z rodziną.

Uwagi Końcowe

Kłopoty z nazewnictwem w dziedzinie FASD pojawiły się już w momencie kiedy syndrom ten został opisany przez dr. Jonesa i dr. Smitha. Badania naukowe dowiodły bezspornie teratogeniczne działanie alkoholu, które może powodować spektrum zaburzeń rozwojowych, fizycznych, intelektualnych, emocjonalnych oraz behawioralnych. Nie wszystkie osoby z prenatalną ekspozycją na alkohol mogą prezentować wszystkie objawy. W związku z tym, zaistniała potrzeba sformułowania odpowiedniego słownictwa diagnostycznego, które mogłoby odzwierciedlić częściową ekspresję poszczególnych kryteriów diagnostycznych charakterystycznych dla prenatalnej ekspozycji na alkohol. Od lat 70. ubiegłego stulecia podjęto wiele prób stworzenia adekwatnej nomenklatury diagnostycznej. W USA najbardziej rozpowszechnione są wytyczne z IOM oraz Standardy Waszyngtońskie. Kanada zdecydowała się na stworzenie krajowych wytycznych, zapobiegając w ten sposób wielu niepotrzebnym nieporozumieniom w zakresie diagnozy FASD. Warto zwrócić uwagę na to, że dziedzina FASD jest stosunkowo nową dziedziną medyczną i proces kształtowania się nomenklatury specjalistycznej nie jest jeszcze zakończony. W dalszym ciągu prowadzone są badania naukowe, które wzbogacają diagnostykę, profilaktykę oraz metody wspierania osób z FASD. Zarówno naukowcy kanadyjscy, jak i amerykańscy zapowiadają kolejne aktualizacje swoich systemów diagnostycznych w miarę postępu nauki w tej dziedzinie.

W Polsce nadal najczęściej posługujemy się terminem FAS, być może wynika to z faktu, iż postęp wiedzy naukowej w zakresie FASD nie był tak samo dostępny i uaktualniany jak to miało miejsce w Kanadzie czy USA, gdzie wraz ze zdobywaniem nowych wiadomości środowiska medyczne, edukacyjne i opieki społecznej były równocześnie informowane i odpowiednio przeszkolone. Być może indywidualnie tłumaczone materiały nie odzwierciedlają do końca znaczenia niuansów naukowych ze względu na barierę językową, która może utrudniać stopień rozumienia zagadnienia. Z pewnością też nie cała literatura zawodowa docierała i nadal nie dociera do polskiego czytelnika. Zawężenie terminologii do tylko jednej jednostki diagnostycznej FAS jest niezgodne ze współczesnymi osiągnięciami naukowymi, pogłębia dezorientację w środowiskach zawodowych, ponadto stwarza sytuacje, w których wyeliminowuje się dzieci z innymi ekspresjami poalkoholowych zaburzeń zarówno z procesu diagnostycznego, jak i dostępu do wyspecjalizowanej pomocy.

Piśmiennictwo:

1. Jones, K.L., Smith, D.W., Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet 2:999-1001,1973
2. Brynelsen, D., Aitken, L., Elliott, D., Fetal Alcohol Spectrum Disorders Early Childhood Developmental Curriculum: Supporting Young Children Living with FASD and Their Families. FASD ECD Curriculum Project, 2007
3. Streissguth, AP., Barr, HM, Kogan, J., Bookstein, FL., Understanding the Occurrence of Secondary Disabilities in clients with FAS and FAE. Final Report August 1996, University of Washington, Seattle, WA
4. Popova, S., Stade, B., Bekmuradow, D., Lange, S., Rehm, J., What do we know about the economic impact of fetal alcohol spectrum disorder? A systematic literature review. Alcohol and Alcoholism, 2011; 46 (4), 490-49
5. Chudley, A.E., Conry, J., Cook, J.I., Loock, C., Rosales, T., LeBlanc, N., Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. Canadian Medical Association Journal (2005) vol.172, no.5 (March 1)
6. Cook, J.L., Green, C.R., Lilley, C.M., Anderson, S.M., Baldwin, M.E., Lutke, J., Mallon, B.F., McFarlane, A.A., Temple, V., Rosales, T., Fetal alcohol spectrum disorder: a guideline for diagnosis across the life span. Canadian Medical Journal (2015) vol.188, no.3 (December 14)
7. Sullivan, W. C., A Note on the Influence of Maternal Inebriety on the Offspring. Journal of Mental Science 45, pp. 489?503, 1899 http://ije.oxfordjournals.org/content/40/2/278.long
8. Streissguth, AP., Barr, HM, Kogan, J., Bookstein, FL., Understanding the Occurrence of Secondary Disabilities in clients with FAS and FAE. Final Report August 1996, University of Washington, Seattle, WA
9. Ibidem
10. Jones, K.L., Smith, D.W., Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet 2:999-1001,1973
11. Ibidem
12. Astley, S.J., Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders: the 4-Digit Diagnostic Code.3rd ed. 2004, University of Washington Publication Services, Seattle, WA
13. Astley, S.J., Clarren. S.K., A Fetal Alcohol Syndrome Screening Tool. Alcohol Clinical and Experimental Research. 1995, Vol.19 No.6 pp.1565-1571 https://depts.washington.edu/fasdpn/pdfs/astley-1995.pdf
14. Astley, S.J., Validation of the 4-Digit FASD Diagnostic Code. 5th International Conference on FASD, Vancouver BC, February 27 ? March 2, 2013
15. Clarren, S., Smith, D.W.,The fetal alcohol syndrome. The New England Journal of Medicine, 298(19), 1063-1067, 1978
16. Chernoff, G.F., The fetal alcohol syndrome in mice: An animal model. Teratology, 15(3), 223-229,1977
17. Clarren, S., Smith, D.W.,The fetal alcohol syndrome. The New England Journal of Medicine, 298(19), 1063-1067, 1978
18. Streissguth, A.P., O?Malley, K., Neuropsychiatric implications and long-term consequences of Fetal Alcohol Spectrum Disorders; Seminars in Clinical Neuropsychiatry. vol5. no3 July 2000
19. Streissguth, A.P., Aase, J.M., Clarren, S.K., Randels, S.P., LaDue, R.A, Smith, D.F. Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. Journal of the American Medical Association. 265(15). 1961-1967, 1991a
20. Mattson, S.N., Schoenfeld, A.M. Riley, E.P., Teratogenic effects of alcohol on brain and behaviour. Alcohol Research and Health, 25(3), pp.185-191, 2001.
21. Streissguth A.P., Fetal alcohol syndrome: A guide for families and communities. Brookes Publishing; pp3-289, 1997
22. Astley, S.J., Clarren, S.K., Diagnostic Guide for FAS and Related Conditions: the 4-Digit Diagnostic Code, 2nd Edition 1999, University of Washington Publication Services, Seattle, WA
23. Streissguth, A.P., O?Malley, K., Neuropsychiatric implications and long-term consequences of Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Seminars in Clinical Neuropsychiatry. Vol5. No3 July 2000
24. Fetal Alcohol Syndrome: Guideline for Referral and Diagnosis, National Centre on Birth Defects and Developmental Disabilites and Centers for Disease Control and Prevention, CDC, 2004 https://www.cdc.gov/ncbddd/fasd/documents/fas_guidelines_accessible.pdf
25. Astley, S.J., Validation of the 4-Digit FASD diagnostic Code. 5th International Conference on FASD, Vancouver BC, February 27-March 2, 2013
26. Chudley, A.E., Conry, J., Cook, J.I., Loock, C., Rosales, T., LeBlanc, N., Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. Canadian Medical Association Journal (2005) vol.172 no.5, (March 1)
27. Streissguth, AP., Barr, HM, Kogan, J., Bookstein, FL., Understanding the Occurrence of Secondary Disabilities in clients with FAS and FAE. Final Report August 1996, University of Washington, Seattle, WA
28. Astley, S.J., Magnuson, S.I., Omnell, L.M., Clarren, S.K., Fetal Alcohol Syndrome: Changes in Craniofacial Form With Age, Cognition, and Timing of Ethanol Exposure in the Macaque. Teratology 59:163-172, Wiley-Liss, INC 1999
29. Hoyme, E.H., May, P.A., Kalberg,W.O., et al. A Practical Clinical Approach to Diagnosis of Fetal Alcohol Spectrum Disorders: Clarification of the 1996 Institute of Medicine Criteria. Pediatrics. 2005; 115(1):39-47.
30. Fetal Alcohol Syndrome: Guideline for Referral and Diagnosis, National Centre on Birth Defects and Developmental Disabilites and Centers for Disease Control and Prevention, CDC, 2004 https://www.cdc.gov/ncbddd/fasd/documents/fas_guidelines_accessible.pdf
31. Astley, S.J., Validation of the 4-Digit FASD diagnostic Code. 5th International Conference on FASD, Vancouver BC, February 27 ? March 2, 2013
32. Stratton, K., Howe, C., Battagilla, F. (1996) Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention and Treatment, Washington National Academy of Science Press, 1996 http://www.nap.edu/catalog/4991.html
33. Ibidem
34. Ibidem
35. Astley, S.J., Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders: the 4-Digit Diagnostic Code.3rd ed.2004 University of Washington Publication Services, Seattle, WA
36. Stratton, K., Howe, C., Battagilla, F. (1996) Fetal Alcohol Syndrome: Diagnosis, Epidemiology, Prevention and Treatment, Washington National Academy of Science Press, 1996 http://www.nap.edu/catalog/4991.html
37. Best Practice, FAS/FAE and the Effects of Other Substance Use During Pregnancy, Publications Health Canada 2001 http://publications.gc.ca/collections/Collection/H49-156-1-2001E.pdf
38. Sampson. P.D., Streissguth, A., Bookstein, F.L., Little, R.E., Clarren, S.K., Dehaene, P., Hanson, J.W., Graham, J.M., JR. Incidence of Fetal Alcohol Syndrome and Prevalence of Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder, Teratology 56:317-326,1997 Wiley-Liss, INC
39. Chudley, A.E., Conry, J., Cook, J.I., Loock, C., Rosales, T., LeBlanc, N., Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ (2005) vol.172 no.5 (March 1)
40. Astley, S.J., Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders and Related Conditions: The 4-Digit Diagnostic Code. (1997) University of Washington Publication Services, Seattle, WA
41. Astley, S.J., Validation of the 4-Digit FASD diagnostic Code. 5th International Conference on FASD Vancouver BC, February 27 ? March 2, 2013
42. Astley, S.J., Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders: the 4-Digit Diagnostic Code.3rd ed.2004 University of Washington Publication Services, Seattle, WA
43. Ibidem.
44. Astley, S.J., Validation of the 4-Digit FASD diagnostic Code. 5th International Conference on FASD, Vancouver BC, February 27 ? March 2, 2013
45. Astley, S.J., Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Spectrum Disorders: the 4-Digit Diagnostic Code.3rd ed.2004 University of Washington Publication Services, Seattle, WA
46. Ibidem
47. Streissguth, A.P., O?Malley, K., Neuropsychiatric implications and long-term consequences of Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Seminars in Clinical Neuropsychiatry. Vol5. No3 July 2000
48. Fetal Alcohol Syndrome: Guideline for Referral and Diagnosis, National Centre on Birth Defects and Developmental Disabilites and Centers for Disease Control and Prevention, CDC, 2004 https://www.cdc.gov/ncbddd/fasd/documents/fas_guidelines_accessible.pdf
49. Chudley, A.E., Conry, J., Cook, J.I., Loock, C., Rosales, T., LeBlanc, N., Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. Canadian Medical Association Jurnal (2005) vol.172 no.5 (March 1)
50. Ibidem
51. Ibidem
52. Ibidem
53. Cook, J.L., Green, C.R., Lilley, C.M., Anderson, S.M., Baldwin, M.E., Lutke, J., Mallon, B.F., McFarlane, A.A., Temple, V., Rosales, T., Fetal alcohol spectrum disorder: a guideline for diagnosis across the life span. Canadian Medical Association Journal (2015) vol188, no.3 (December 14)
54. Ibidem
55. Ibidem
56. Ibidem
57. Ibidem
58. Ibidem
59. Ibidem

Artykuł Rozwój terminologii diagnostycznej FASD w Ameryce Północnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Piotr Lipiec | prof. dr hab. n. med. Jarosław D. Kasprzak | Katedra Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. W. Biegańskiego w Łodzi

Do nowych technik echokardiograficznych zalicza się zazwyczaj metody, które stanowią uzupełnienie tradycyjnych technik ultrasonograficznych (obrazowania jednowymiarowego [M-mode], dwuwymiarowego i technik dopplerowskich). Pomimo ?nowości? w nazwie, początki rozwoju tych technik sięgają ubiegłego wieku, a ich zastosowanie kliniczne jest już bardzo szerokie.

Echokardiografia trójwymiarowa

Najszerzej stosowaną w codziennej praktyce nową techniką echokardiograficzną jest technologia badania trójwymiarowego (3D, 3-dimensional). W aparatach wyposażonych w tę technologię przetwornik mieszczący się w głowicy generuje wiązkę ultradźwięków o kształcie piramidy, dzięki czemu aparat ?widzi? cały ten fragment przestrzeni umożliwiając ocenę uzyskiwanych przestrzennych obrazów w czasie rzeczywistym. Głowice do badania 3D oferują też tryby obrazowania wielopłaszczyznowego ? dwu- lub trójpłaszczyznowego, dzięki którym możliwa jest rejestracja dwóch lub trzech współosiowych przekrojów o wzajemnej orientacji zdefiniowanej przez operatora np. trzech projekcji koniuszkowych.

Prezentacja wyników badania 3D odbywa się na dwuwymiarowym ekranie, jednak dzięki zastosowanym technikom cieniowania obrazy te dają wrażenie anatomicznej perspektywy. W obrębie zarejestrowanego zbioru danych możliwy jest dowolny wybór obszaru zainteresowania oraz płaszczyzny w jakiej komputer ?rozetnie? serce ukazując nam wybrany przestrzenny przekrój, zbliżony do uzyskiwanego w trakcie operacji kardiochirurgicznej. Możliwa jest również prezentacja zbioru danych w postaci równoległych lub współosiowych dwuwymiarowych przekrojów np. w przypadku oceny lewej komory w postaci serii projekcji w osi krótkiej lub trzech projekcji koniuszkowych.

Dane 3D pozwalają na dokonanie pomiarów odległości, pola powierzchni i objętości wybranych struktur. W przypadku analizy objętości jam serca ważnym udogodnieniem pomiarów pozwalającym na znaczne skrócenie czasu obróbki jest półautomatyczna detekcja granic wsierdzia, wspomagająca analizę obrysu jam serca. Podkreślić należy, że wszystkie opisane tryby rejestracji i prezentacji dostępne są zarówno w badaniu przezklatkowym, jak i przezprzełykowym.

W porównaniu do technik dwuwymiarowych (2D, two-dimensional) echokardiografia 3D pozwala na poszerzoną i dokładniejszą oceną zarówno jakościową, jak i ilościową struktur serca. Ułatwiona ocena jakościowa wynika z możliwości oglądania struktur w postaci zbliżonej do trójwymiarowego preparatu anatomicznego. Interesującą nas strukturę możemy więc oglądać i analizować z dowolnej strony i ? co istotne ? w całości na jednym obrazie. Przykładowo, na ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej możemy spojrzeć ?en face? i ocenić jego kształt oraz relacje przestrzenne (ryc. 1), zaś zastawkę mitralną oglądać od strony lewego przedsionka uwidaczniając na jednym obrazie całą powierzchnię płatków oraz spoidła. Taka poszerzona ocena morfologiczna ma istotne znaczenie w kwalifikacji, planowaniu i monitorowaniu zabiegów przezskórnych i chirurgicznych, szczególnie w złożonych wadach wrodzonych i nabytych.

Dokładniejsza analiza ilościowa obejmuje zarówno pomiary powierzchni, jak i objętości. Echokardiografia 3D pozwala bowiem na dokonanie pomiarów planimetrycznych (np. ujścia zastawek) w optymalnej płaszczyźnie lub bezpośrednio w obrazach przestrzennych – dzięki temu możliwe jest uniknięcie błędu, jaki łatwo jest popełnić w echokardiografii 2D, a mianowicie nadszacowania mierzonych pól powierzchni spowodowanego niewłaściwym wyborem płaszczyzny w jakiej dokonywany jest pomiar. Pomiary objętości w technologii 3D, w przeciwieństwie do technik 2D, nie opierają się na założeniach sprowadzających kształt danej struktury do uproszczonej bryły geometrycznej, dzięki czemu możliwe jest znaczne zwiększenie dokładności pomiarów objętości np. lewej komory, wraz z dokładną oceną globalnej i regionalnej funkcji mięśnia sercowego. W przypadku innych, bardziej złożonych geometrycznie struktur czy jam (np. prawej komory), których pomiary objętości nie były możliwe w echokardiografii 2D, technologia 3D dostarcza nam takich możliwości.

Echokardiografia 3D jest też użyteczna przy obrazowaniu i ocenie wewnątrzsercowych tworów patologicznych takich jak guzy, skrzepliny czy wegetacje, pozwalając na analizę ich umiejscowienia, połączeń ze strukturami serca, rozmiarów oraz ruchomości. Znajduje również zastosowanie przy ocenie umiejscowienia obiektów jatrogennych np. elektrod rozrusznika. Należy jednak podkreślić, że echokardiografia 3D stosowana jest jako uzupełnienie ?standardowego? badania 2D. W tak ukierunkowanym badaniu 3D, u danego pacjenta rejestrowane są jedynie zbiory danych obejmujące struktury wymagające dokładniejszej analizy niż ocena jedynie na podstawie badania 2D. Przykłady to rejestracja zbioru 3D obejmującego lewą komorę u pacjenta z niewydolnością serca dla dokonania dokładnych pomiarów objętości i frakcji wyrzutowej czy ukierunkowana rejestracja obrazów zastawki mitralnej u chorego z wadą mitralną w celu jej dokładniejszej jakościowej i ilościowej oceny.

Technika śledzenia markerów akustycznych

Technika śledzenia markerów akustycznych mięśnia sercowego (speckle-tracking) opiera się na zaawansowanej automatycznej analizie standardowych dwuwymiarowych lub ? rzadziej ? trójwymiarowych obrazów echokardiograficznych w skali szarości np. projekcji koniuszkowych. Zasadniczymi parametrami stosowanymi w tej technice są: odkształcenie i tempo odkształcenia. Odkształcenie mięśnia sercowego jest wyrażane w procentach [%] i opisuje zmianę odległości pomiędzy dwoma punktami mięśnia sercowego w trakcie cyklu pracy serca w stosunku do wyjściowej odległości tych punktów. Gdy odległość się zmniejsza (np. skurczowe skracanie się segmentu w osi długiej) odkształcenie przyjmuje wartość ujemną, zaś gdy odległość się zwiększa (np. skurczowe poprzeczne grubienie segmentu) odkształcenie przyjmuje wartość dodatnią. Tempo odkształcenia charakteryzuje szybkość zmiany odległości pomiędzy dwoma punktami mięśnia sercowego i jest wyrażane w jednostkach s-1. Możliwa jest analiza odkształcenia i tempa odkształcenia mięśnia sercowego w różnych kierunkach (podłużnym, poprzecznym i okrężnym), ale największe zastosowania mają pomiary odkształcenia podłużnego.

Analiza odkształcenia i tempa odkształcenia umożliwia obiektywizację oceny regionalnej funkcji skurczowej mięśnia sercowego dokonywanej w codziennej praktyce wizualnie (ryc. 2). Dodatkowo, dzięki możliwości bardzo precyzyjnej analizy funkcji, technika ta pozwala na stwierdzenie obecności dyskretnych zaburzeń czy różnic w funkcji, które byłyby niemożliwe do zauważenia dla oka ludzkiego i niewykrywalne technikami standardowymi, jak oceną frakcji wyrzutowej np. wczesnych etapów uszkodzenia mięśnia sercowego w przebiegu leczenia preparatami kardiotoksycznymi. Możliwa jest również analiza bardziej zaawansowanych aspektów funkcji mięśnia sercowego, w tym synchronii skurczu czy rotacji lewej komory. Podejmuje się też próby zastosowania pomiarów odkształcenia i tempa odkształcenia dla oceny regionalnej funkcji innych jam serca np. prawej komory i lewego przedsionka.

Echokardiografia kieszonkowa

Postępująca miniaturyzacja sprzętu elektronicznego umożliwiła wprowadzenie do użycia kilkanaście lat temu przenośnych aparatów echokardiograficznych, o rozmiarach zbliżonych do przenośnych komputerów (laptopów), co pozwoliło na znaczną mobilność. Postęp technologiczny pozwolił jednak na kolejny krok w miniaturyzacji aparatów echokardiograficznych ? wprowadzenie kieszonkowych, charakteryzujących się nie tylko niewielkimi rozmiarami (bez trudu mieszczą się w kieszeni fartucha), ale również bardzo prostą obsługą (ryc. 3). Aparaty te standardowo wyposażone są w szerokopasmową sondę sektorową, choć dostępny jest też model wyposażony w sondę zawierającą dwa przetworniki, łączącą w sobie możliwości sondy sektorowej i liniowej (dual-probe). W ostatnim czasie do użytku wprowadzane są też aparaty mające formę sond ultrasonograficznych (w tym sektorowej czy liniowej), które mogą być podłączone bezpośrednio do urządzenia przenośnego takiego jak telefon czy tablet, po zainstalowaniu na nim odpowiedniej aplikacji.

Kieszonkowe ultrasonografy oferują tylko podstawowy zakres możliwości diagnostycznych ? technikę M-mode, obrazowanie dwuwymiarowe w skali szarości oraz technikę doplera kolorowego. Możliwości pomiarów są ograniczone do pomiarów liniowych i kalkulacji powierzchni. Uzyskane obrazy mogą być archiwizowane i przenoszone na inne urządzenia lub stacje robocze. Rozmiar kieszonkowych echokardiografów, zasilanie oparte na bateriach i relatywnie niski koszt umożliwia i zachęca do ich swobodnego transportu. Trafiają one zatem we wcześniej niezagospodarowaną niszę urządzeń mogących towarzyszyć klinicyście w każdej sytuacji, wspomagających proces diagnostyczno-terapeutyczny poprzez włączenie do niego elementów diagnostyki obrazowej. Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne są jednak zgodne, że wykonywanych przy użyciu kieszonkowych ultrasonografów badań nie należy traktować jak substytutu pełnego badania echokardiograficznego, a jedynie jako rozszerzenie badania fizykalnego. Takie badanie, w zależności od oczekiwanego zakresu informacji, które uzyskamy może mieć charakter badania ukierunkowanego na konkretną patologię (przyłóżkowy monitoring znanej wcześniej dysfunkcji bądź screening zorientowany na wybrane zaburzenie) lub też ogólnej ocena morfologii i funkcji serca (ze świadomością wymienionych wcześniej ograniczeń).

Krótko po zaprezentowaniu przenośnych echokardiografów o możliwościach zbliżonych do obecnie dostępnych, stanowisko ekspertów jasno zalecało ich wykorzystywanie jedynie przez doświadczonych specjalistów. Obecnie te rekomendacje nie są tak kategoryczne. Jednak w przypadku lekarzy w trakcie specjalizacji i lekarzy innych specjalności medycznych chcących wykorzystywać kieszonkowe ultrasonografy w praktyce klinicznej bezwzględnie zalecane jest wcześniejsze przeszkolenie, zarówno w zakresie podstaw echokardiografii, jak i obsługi danego urządzenia. Zakres takiego szkolenia nie został dotychczas jednoznacznie określony.

Echokardiografia kontrastowa

Echokardiografia kontrastowa polega na wprowadzeniu do krążenia substancji o charakterystyce przepływu zbliżonej do erytrocytów, która dzięki zdolności do silnego rozpraszania fal dźwiękowych spowoduje wzmocnienie sygnału powracającego do głowicy ultrasonograficznej i dostarczy informacji o przepływie krwi w obszarze zainte­resowania. Dostępne obecnie na rynku środki kontrastowe generacji II (np. Sonovue czy Optison) zawierają stabilizowane mikropęcherzyki trudno rozpuszczalnego w osoczu gazu, które po podaniu do żyły obwodowej przechodzą przez mikrokrążenie i wywołują efekt kontrastowy również w obrębie lewostronnych jam serca. Zastosowanie tych środków kontrastowych w badaniach echokardiograficznych jest dwojakie: dla poprawy wizualizacji granic tkanka-krew u pacjentów ze złą jakością obrazu uniemożliwiającą wiarygodną ocenę funkcji skurczowej lewej komory czy np. wykluczenie obecności skrzepliny oraz dla oceny perfuzji mięśnia sercowego. Pierwsze z wymienionych zastosowań poparte jest wynikami wielu prac, znajduje się w oficjalnych dokumentach rejestracyjnych oraz zaleceniach większości towarzystw kardiologicznych i echokardiograficznych. Poprawa wizualizacji granic wsierdzia za pomocą środków kontrastowych ma szczególnie istotne znaczenie w echokardiografii obciążeniowej, gdzie powoduje znaczne zwiększenie liczby segmentów możliwych do analizy oraz poprawę powtarzalności i dokładności diagnostycznej wyników badania. Zastosowanie echo­kardiografii kontrastowej dla oceny perfuzji wciąż nie stanowi oficjalnie zarejestrowanego wskazania dla żadnego z dostępnych środków kontrastowych, a wytyczne towarzystw kardiologicznych i echokardiograficznych bardzo ostrożnie wypowiadają się o wartości tej techniki obrazowania perfuzji.

W warunkach polskich podstawową przeszkodą w zastosowaniu środków kontrastowych wydaje się być ich koszt ? około 400 zł za ampułkę, co przy braku refundacji praktycznie uniemożliwia ich zastosowanie w codziennej praktyce.

Podsumowanie

Nowe techniki echokardiograficzne stanowią heterogenną grupę metod, z których niektóre są już standardem w zaawansowanej nieinwazyjnej ocenie pacjentów z chorobami układu krążenia, inne zaś wciąż wymagają dalszych badań i udoskonaleń, które pozwoliłyby je wprowadzić do codziennego użycia.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

Artykuł Zastosowanie nowych technik echokardiograficznych w codziennej praktyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mijają już trzy lata od opublikowania ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej (OZP), w przygotowaniu których miałem przyjemność uczestniczyć.

Warto z tej kilkuletniej perspektywy spojrzeć na ten dokument i spróbować podsumować, co się w tym okresie wydarzyło.

Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową nadal jest wysoka i rocznie dotyczy 1 na 1000 osób. Choroba nie tylko jest związana z zagrożeniem w ostrym okresie, ale również powoduje powikłania odległe. Śmiertelność 10-letnia sięgać może nawet 25-40%, a na podstawie danych szacunkowych w krajach Unii Europejskiej odpowiedzialna jest za ok. 300 tys. zgonów rocznie.

Kategorie ciężkości zatorowości płucnej

Wytyczne wyróżniają kilka kategorii ciężkości zatorowości płucnej zależne od ryzyka wczesnego zgonu. Początkowa ocena obejmuje ocenę stabilności hemodynamicznej. Wiemy, że ok. 5% chorych z zatorowością płucną to osoby niestabilne hemodynamicznie z bardzo wysokim ryzykiem wczesnego zgonu. Panuje pełna zgoda dotycząca konieczności pilnej diagnostyki i zastosowania agresywnego leczenia tej grupy chorych. Echokardiograficzne stwierdzanie typowych dla zatorowości cech przeciążenia prawej komory (ryc. 1) u niestabilnej hemodynamicznie osoby z klinicznym podejrzeniem zatorowości upoważnia do rozpoczęcia agresywnego leczenia. Niestety, nawet u połowy pacjentów wysokiego ryzyka obecne są przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, np. niedawny rozległy uraz lub duża operacja. W takich przypadkach wytyczne wskazywały wykonanie embolektomii chirurgicznej, co jednak z powodu ograniczonej dostępności jest trudne. Natomiast wobec coraz lepszej organizacji kardiologii interwencyjnej embolektomia przezskórna jest coraz ważniejszą metodą ratującą życie tych chorych. W naszym ośrodku 3 z 4 chorych z ostrą zatorowością płucną powodującą pełnoobjawowy wstrząs kardiogenny, u których wykonano pilną embolektomię przezskórną, zostało wypisanych w dobrym stanie (ryc. 2). W moim przekonaniu, w najbliższych latach będziemy świadkami coraz szerszego zastosowania metod kardiologii interwencyjnej w leczeniu u chorych z ostrą zatorowością płucną.

Skala sPESI

U chorych stabilnych hemodynamicznie we wstępnej ocenie rokowania zalecana jest skala sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index), uwzględniająca nie tylko czynniki hemodynamiczne i wiek, ale również choroby współistniejące, w tym układu sercowo-naczyniowego. Osoby poniżej 80. roku życia, bez tachykardii, hipoksemii i chorób współistniejących stanowią grupę niskiego ryzyka i wymagają jedynie antykoagulacji. Tradycyjnie obejmowało ono kilkudniowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi podawanymi łącznie, na ?zakładkę?, z antagonistami witaminy, K aż do drugiego terapeutycznego INR, następnie kontynuowano leczenie doustne. Obecnie antagoniści witaminy K już nie są preferowanymi doustnymi antykoagulantami w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban, dabigatran, edoksaban, riwaroksaban) cechują się nie tylko podobną do nich skutecznością, ale wykazują zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia dużych, w tym śmiertelnych krwawień. W ostatnim okresie wiele uwagi poświecono wyodrębnieniu podgrupy chorych, którzy mogą być krótko hospitalizowani lub nawet całkowicie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Co prawda ambulatoryjna diagnostyka, jak i leczenie OZP w polskich warunkach są nadal trudne, to jednak wprowadzenie do zastosowania klinicznego nowoczesnych doustnych antykoagulantów niewątpliwie istotnie skróciło hospitalizację, która zazwyczaj w grupie niskiego ryzyka nie przekracza 3 dni.

Odrębnym zagadaniem jest leczenie chorych z OZP ze współistniejącą chorobą nowotworową. Aktualnie w takiej sytuacji klinicznej preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe przez co najmniej 3 miesiące. Analiza retrospektywna danych chorych z nowotworami leczonych w dużych badaniach dotyczących bezpośrednich doustnych antykoagulantów sugeruje ich wysoką przydatność w terapii chorych onkologicznych. Jednak z uwagi na niewielką liczbę ocenionych chorych i retrospektywny charakter analiz niestety nie można wyciągać jednoznacznych wniosków. Obecnie prowadzone są badania oceniające zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej właśnie u chorych onkologicznych. Zapewne za 2-3 lata poznany ich wyniki, weryfikując możliwości stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów u chorych onkologicznych.

Po badaniu PEITHO

Otwartym polem toczących się badań pozostaje optymalne leczenie chorych tzw. pośredniego wysokiego ryzyka, czyli osób z ciśnieniem systemowym powyżej 90 mmHg, ale z obecnym przeciążaniem prawej komory i biochemicznymi cechami jej uszkodzenia. W badaniu PEITHO opublikowanym w 2014 roku wykazano, że leczenie trombolityczne tej grupy w porównaniu do leczenia heparynami zmniejszało ryzyko dekompensacji hemodynamicznej, jednak kosztem częstszego występowania poważnych powikłań krwotocznych. W związku z tym aktualnie jako leczenie początkowe preferowane są antykoagulanty, a tromboliza jest traktowana jako opcja ratunkowa w przypadku rozwoju niestabilności hemodynamicznej. Badania przeprowadzone po opublikowaniu wytycznych wykazują, że zastosowanie przezskórnej embolektomii lub mniejszych dawek leków trombolitycznych wydaje się skuteczną opcją, jednak obecnie nadal czekamy na wyniki dużych badań.

Późne powikłania zatorowości płucnej

Jak wiemy, przebyta zatorowość płucna jest ważnym czynnikiem ryzyka jej nawrotu. Pierwszy epizod tzw. idiopatycznej zatorowości, czyli bez uchwytnego czynnika ryzyka wiąże się nawet z ok. 10% rocznie zagrożeniem nawrotem, a pięcioletnie zagrożenie nawrotem może sięgać 40%. Takie ryzyko nawrotu jest wskazaniem do bezterminowego wydłużenia antykoagulacji uwzględniając potencjalne korzyści i ryzyko związane z wieloletnim leczeniem przeciwkrzepliwym. Toczy się dyskusja dotycząca doboru optymalnej dawki, tak aby była skuteczna i jednocześnie bezpieczna.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) należy do jednych z najgroźniejszych konsekwencji OZP i dotyczy ok. 3% pacjentów po przebytej ostrej zatorowości płucnej. Uznanymi czynnikami obecnymi już w czasie zatorowości, które wskazują na możliwy rozwój CTEPTH są: nawrotowy jej charakter zatorowości, objawy trwające ponad 2 tygodnie przed rozpoznaniem, cechy przeciążenia prawej komory w ostrym okresie choroby. Początkowo u chorych z CTEPH główną dolegliwością jest duszność wysiłkowa, a objawy prawokomorowej niewydolności serca pojawiają się dopiero w zaawansowanych postaciach. Podejrzenie CTEPH powinno być wysunięte u chorych po OZP, u których pomimo co najmniej trzymiesięcznej skutecznej antykoagulacji nadal utrzymuje się duszność wysiłkowa lub ograniczenie wydolności fizycznej w porównaniu do okresu sprzed ostrego epizodu choroby. W takich przypadkach wskazane jest badanie echokardiograficzne, a stwierdzenie cech nadciśnienia płucnego nakazuje kontynuację diagnostyki. Udokumentowanie obecności skrzeplin w krążeniu płucnym, zaburzeń perfuzji w scyntygrafii oraz stwierdzenie średniego ciśnienia płucnego >25 mmHg w cewnikowaniu ostatecznie potwierdzają rozpoznanie CTEPH. Aktualnie prowadzone są badania oceniające inne strategie diagnostyczne CTEPH u chorych po zatorowości, między innymi oparte o oceną EKG i oznaczenie we krwi stężenie NT-proBNP. Endarterektomia tętnic płucnych jest zabiegiem kardiochirurgicznym, wykonywanym w głębokiej hipotermii, z całkowitym zatrzymaniem krążenia pozaustrojowego i zgodnie z aktualnymi wytycznymi jest preferowaną opcją terapeutyczną. Niestety według danych ośrodków europejskich prawie 50% chorych z potwierdzonym CTEPH nie zostało zakwalifikowanych do leczenia kardiochirurgicznego, co wynikało z dystalnej lokalizacji skrzeplin uniemożliwiającej skuteczny zabieg, lub z obecności chorób współistniejących znacznie zwiększających ryzyko okołooperacyjne. Od niedawna realną opcją terapeutyczną jest balonowa angioplastyka tętnic płucnych. Jest to nadal ?młoda? metoda, a optymalna technika wykonywania plastyk nie została jeszcze ustalona i ciągle podlega modyfikacjom. Jest coraz więcej danych wskakujących, że leczenie obejmujące 3-5 sesji, a podczas każdej z nich rozszerzanych jest kilka tętnic płucnych z zastosowaniem cewnika ciśnieniowego i/lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (ryc. 3) jest skuteczną i bezpieczna metodą. W naszej ponad 30-osobowej grupie chorych z CTEPH leczonych plastykami tętnic płucnych u większości uzyskaliśmy obniżenie średniego ciśnienia płucnego do poniżej 30 mmHg ze znaczną poprawą kliniczną, bez dużych powikłań okołozabiegowych. Jestem przekonany, że plastyki tętnic płucnych zasługują na miano terapii przełomowych.

Ostatnio wyodrębniono nową jednostkę chorobową chronic thromboembolic (pulmonary vascular) disease (CTED lub CTEPVD), tj. przewlekłą zakrzepowo-zatorową chorobę naczyń płucnych. Obejmuje ona chorych po ostrej zatorowości z przetrwałymi zaburzeniami perfuzji płuc, z wyraźnym obniżeniem wydolności fizycznej, ale bez nadciśnienia płucnego, tj. ze średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej poniżej 25 mmHg. Trwa dyskusja dotycząca optymalnego leczenia tych chorych. Jest coraz więcej ośrodków leczących interwencyjnie takich pacjentów. Warto raz jeszcze mocno podkreślić, że osoby po zatorowości płucnej, u których pomimo trzymiesięcznej antykoagulacji utrzymuje się obniżona tolerancja wysiłku, wymagają przeprowadzenia diagnostyki.
Podsumowując, stosowanie nowych doustnych antykoagulantów nie tylko ułatwiło terapię, ale również zmniejszyło ryzyko krwawień i spowodowało skrócenie hospitalizacji chorych z ostrą zatorowością płucną. Co przed nami? W moim przekonaniu, należy spodziewać się większego znaczenia kardiologii interwencyjnej w leczeniu zatorowości płucnej, szczególnie wysokiego ryzyka. Mam nadzieję, że zostanie ustalone optymalne leczenie chorych pośredniego wysokiego ryzyka ? być może z zastosowaniem trombolizy, ale ze zmniejszoną dawką leku. Należy spodziewać się znacznej poprawy rozpoznawania CTEPH, a balonowa plastyka tętnic płucnych być może będzie w wybranych przypadkach wypierać leczenie chirurgiczne. Kolejne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia OZP, do przygotowywania których zostałem zaproszony, zapewne zostaną opublikowane za dwa lata, w 2019 r. Zobaczymy, co rzeczywiście przyniosą?

Artykuł Zatorowość płucna ? diagnostyka i leczenie 3 lata po wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z ministrem zdrowia Konstantym Radziwiłłem.

Początkowo wszyscy krytykowali sieć szpitali, teraz słychać coraz więcej głosów pozytywnych. Niedawno dyrektor Świętokrzyskiego Centrum Onkologii powiedział, że sieć to pierwsza próba porządkująca sytuację w organizacji polskiej ochrony zdrowia. Co Pan dziś myśli o sieci?

Nic dodać, nic ująć. Nawet ze względu na liczbę szpitali objętych siecią, należy raczej mówić o porządkowaniu systemu, a nie o rewolucji, która miałaby wyselekcjonować jakąś elitę, a innych pozostawić bez pomocy. Nic takiego się nie wydarzy. To porządkowanie systemu ? tak to wygląda z punktu widzenia przytłaczającej większości dyrektorów szpitali, zarówno dużych, jak i mniejszych, publicznych, jak i niepublicznych.

Leczenie ostrych incydentów wieńcowych to duma i wizytówka polskiej medycyny. Wyniki leczenia są takie same jak w Niemczech, mimo 5 razy niższych nakładów. Kardiolodzy obawiali się, że po wprowadzeniu sieci, liczba ośrodków kardiologii interwencyjnej zostanie zmniejszona, przez co stracą pacjenci. Mają powody do obaw?

To jeden z powtarzanych mitów ? prawdę mówiąc, nawet nie wiem, skąd się wziął. Sukcesy Polski w zakresie kardiologii, a szczególnie kardiologii interwencyjnej, są jednym z największych osiągnięć polskiej medycyny. Jest to sukces, na który należy patrzeć przede wszystkim z perspektywy pacjentów. Sytuacja pacjenta z zawałem mięśnia sercowego jest dziś w Polsce diametralnie różna niż kilkanaście lat temu. Nikt nie zamierza tego rujnować. W sieci znajdzie się blisko 200 oddziałów kardiologii, ogromna większość z nich posiada także oddziały kardiologii interwencyjnej. Zdecydowana większość szpitali, które ze względu na to, że nie spełniają kryteriów sieciowych znalazły się poza nią, będzie miała kontrakt ? docelowo poprzez konkurs, a obecnie prawdopodobnie w większości przypadków na zasadzie aneksowania obecnych kontraktów. Chcę zapewnić, że kardiologii interwencyjnej, a przede wszystkim pacjentom wymagającym leczenia kardiologicznego, nic nie grozi.

Zapewnia Pan, że sytuacja chorych kardiologicznie nie pogorszy się?

Gdybyśmy zakładali, że cokolwiek ma się pogorszyć, to natychmiast byśmy się z takiego rozwiązania wycofali. W polskiej służbie zdrowia jest wiele nieporządku, chcemy to zmienić. Będą zmiany. Ale to też nie znaczy, że zrobimy rewolucję. Te zmiany mają uporządkować system, a nie go rujnować.

Czyli prywatne ośrodki kardiologii interwencyjnej nie mają się czego obawiać?

To, czy szpital jest w sieci, czy poza nią, dostaje kontrakt czy nie, nie ma żadnego związku ze strukturą własnościową. Nigdzie, w żadnym dokumencie ? dotyczącym wpisywania szpitala do sieci, konkursów czy aneksowania kontraktów nie pojawia się kryterium własności. Wyróżnianie tej cechy jest bezzasadne.

Jakie zmiany planuje jeszcze ministerstwo, jeśli chodzi o kardiologię?

Ogromnym wyzwaniem jest wzrastająca liczba pacjentów z niewydolnością serca. Mamy pełną świadomość, że uratowanie życia pacjentowi z ostrym zespołem wieńcowym nie może kończyć zainteresowania systemu tym chorym. Obecnie w dużej mierze ci pacjenci są pozostawieni samym sobie, a wyniki opieki po roku od ostrego incydentu sercowo–naczyniowego nie są zadowalające. Dlatego wprowadzamy program koordynowanej opieki kardiologicznej, który będzie polegał na tym, że jeśli placówka chce leczyć pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, to musi również zapewnić kompleksową opiekę kardiologa, ewentualną elektroterapię, rehabilitację kardiologiczną. Nie może być naszym celem uratowanie człowieka po to, by w kilka miesięcy potem umarł, tylko doprowadzenie do jego normalnego funkcjonowania.

Na konferencji, która przed wakacjami odbyła się w Senacie, mówiono, że brakuje dziecięcych kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów. Czy ministerstwo ma plany, by to zmienić?

Brak specjalistów to problem nie tylko kardiologii. Widać go też w innych dziedzinach medycyny. Podnosimy standardy opieki i leczenia, co wiąże się z koniecznością większej liczby profesjonalistów opiekujących się pacjentami. Dziedzin, w których nam brakuje lekarzy, jest bardzo dużo. Wyedukowanie kardiologa czy kardiologa interwencyjnego trwa długie lata. Staramy się, by lekarzy było coraz więcej. Studia medyczne w Polsce w tym roku podejmie na wydziałach lekarskich o ponad 1000 osób więcej niż w 2015 roku.

Pacjenci czekają na skrócenie kolejek. Tymczasem, według fundacji WHC, średnie oczekiwanie na wizytę u specjalisty przekroczyło już 3 miesiące: do kardiologa 3 miesiące, do kardiologa dziecięcego ? 5 miesięcy. Czy kolejki skrócą się dopiero, gdy będziemy mieć więcej lekarzy?

Oczywiście, że nie możemy czekać kilkunastu lat ? a tyle trwa wykształcenie specjalisty ? na skrócenie kolejek. Jest szereg czynników, które powodują, że one istnieją. Najważniejsza rzecz: społeczeństwo się starzeje, dlatego przybywa osób, które częściej wymagają konsultacji czy stałej opieki lekarskiej. Z roku na rok w Polsce jest udzielanych więcej świadczeń, a kolejka i tak się utrzymuje, albo bywa nawet dłuższa. Ustawa o sieci częściowo poprawi sytuację, ponieważ pacjenci wypisywani ze szpitali będą kierowani do poradni specjalistycznych. Do tej pory byli wypisywani do domu z zaleceniem zgłoszenia się do poradni, i dowiadywali się, że muszą czekać wiele miesięcy w kolejce, co może zniweczyć efekty leczenia. Ta sytuacja powinna się zmienić. Szpital będzie się nimi opiekować w swoich poradniach. Będziemy promować wyższym ryczałtem udzielanie świadczeń ambulatoryjnych przez szpital po hospitalizacji. Jesteśmy w trakcie przygotowywania odpowiedniego rozporządzenia. Będziemy więc zachęcać szpitale, by opiekowały się pacjentami po pobycie w szpitalu. Dzięki temu dla tych pacjentów kolejka powinna się skrócić.

Pracujemy też nad ustawą o POZ. W kolejkach do lekarzy specjalistów, a także już pod opieką lekarzy specjalistów jest ogromna grupa pacjentów, którzy mogą być pod opieką lekarza rodzinnego, a dla których specjalista powinien być raczej konsultantem. Szczególnie dotyczy to osób z chorobami przewlekłymi, jak nadciśnienie tętnicze. Chcemy, by lekarz POZ brał większą odpowiedzialność za pacjenta. Osoby z takimi chorobami jak nadciśnienie, cukrzyca typu 2 czy przewlekła niedoczynność tarczycy, powinny być pod opieką lekarza rodzinnego.

Trzeba jednak powiedzieć też wprost: potrzebujemy dodatkowych kilku miliardów złotych na to, żeby rozładować wszystkie kolejki w służbie zdrowia. Dlatego nie ustaję w wysiłkach, by finansowanie służby zdrowia było na wyższym poziomie.

Pana ogromnym sukcesem było doprowadzenie do powstania porozumienia między diabetologami a lekarzami POZ dotyczącego opieki nad pacjentami z cukrzycą typu 2. Czy zaangażuje się Pan w porozumienia pomiędzy lekarzami innych specjalności?

Nie chciałbym przypisywać sobie tu zasług, ale rzeczywiście towarzyszyłem temu porozumieniu. Jeszcze ważniejsze jest to, co teraz zaczynamy robić: tworzenie pewnych wytycznych postępowania. W ministerstwie ruszają bardzo szeroko zakrojone prace nad formułowaniem wytycznych i zaleceń oraz standardów organizacyjnych opieki. Medycyna coraz mniej jest sztuką, a coraz bardziej staje się dziedziną opartą o twarde dowody naukowe, która powinna być realizowana przez wytyczne, zalecenia, standardy. W wielu krajach lekarze, a także cały system, funkcjonują według pewnych schematów, które dla większości chorych są najbardziej korzystne. Moim marzeniem jest to, żeby stworzyć repozytorium standardów organizacyjnych, dotyczących przede wszystkim praw pacjenta ? do czego ma uprawnienie, co mu trzeba zapewnić w systemie. Po drugie ? chcemy tworzyć wytyczne i zalecenia postępowania medycznego. Przystępujemy do tworzenia systemu, według którego będą one powstawać. Wytyczne i zalecenia będą tworzone przez lekarskie towarzystwa naukowe, następnie oceniane przez AOTMiT, a potem publikowane w drodze obwieszczenia ministra zdrowia. Nie będzie to więc prawo, ale silna rekomendacja dla lekarzy, a często także dla pacjentów, którzy będą mogli sprawdzić, według jakich zasad powinni być leczeni.

Czyli standardy towarzystw naukowych byłyby usankcjonowane przez MZ?

Po sprawdzeniu przez AOTMiT. Jednym z aspektów, które musimy brać pod uwagę, są nasze możliwości organizacyjne, finansowe.

Co uważa Pan za swój największy sukces podczas już prawie dwóch lat urzędowania?

Staramy się uporządkować system ochrony zdrowia. Jest w nim wiele rzeczy, które nie funkcjonują dobrze. Mam wrażenie, że sukcesem, którego efekt będzie widać w przyszłości, jest to, że udało się nam zmienić pewien kierunek, w jakim podąża cała polska służba zdrowia. Tak jak w medycynie metoda EBM (Evidence Based Medicine), czyli medycyny opartej na faktach naukowych, jest najlepszą metodą podejmowania decyzji, tak w organizacji ochrony zdrowia powinna dominować zasada EBM ? Evidence-Based Management: oparcie decyzji organizacyjnych na dowodach i faktach. Wymaga to przebudowania paradygmatu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Mam wrażenie, że od końca lat 80. wiele dziedzin w Polsce rozwijało się chaotycznie. Służbie zdrowia chaos nie służy. Dowodem jest sposób organizacji systemów ochrony zdrowia w Europie Zachodniej. Tam nikt nie mówi o ?rynku? w odniesieniu do służby zdrowia. W Polsce zachwyciliśmy się rynkiem, przez wiele lat zakładano, że stanowi on rozwiązanie wszystkich problemów. Jednak dowody mówią coś innego: służba zdrowia ? nawet jeśli są w niej elementy rynkowe ? powinna być w znacznej mierze planowana i regulowana. Dotyczy to zarówno brytyjskiej, skandynawskiej służby zdrowia, jak i bardziej liberalnych systemów, np. francuskiego czy niemieckiego, opartych na ubezpieczeniach. Zatrzymanie w ubiegłym roku przymusu komercjalizacji publicznych ZOZ-ów, wprowadzenie podstaw prawnych dla świadczeń zdrowotnych w postaci wytycznych, zatrzymanie żywiołowego powstawania aptek opanowywanych przez sieci apteczne ? to kierunek, w którym idziemy. Przygotowujemy też ustawy o charakterze regulacyjnym, jak ustawa o jakości, ustawa o POZ. Nie znaczy to, że w Polsce nie ma miejsca dla inicjatyw prywatnych, przedsięwzięć o charakterze komercyjnym. Trzeba jednak powiedzieć, że w wielu krajach, na które patrzymy z zazdrością, jeśli chodzi o organizację służby zdrowia, funkcjonują prawie wyłącznie szpitale publiczne albo non profit. Podmioty komercyjne w Polsce również będą musiały dostosować się do tej zasady.

W ubiegłym roku, zatrzymując komercjalizację szpitali, wprowadziliśmy zasadę, że szpitale, które już są spółkami, muszą przeznaczać zysk na działalność podstawową, nie zaś na dywidendę. Wiele osób zaskoczyć może to, że ta zasada obowiązuje nawet w USA.

Jeśli chodzi o inne kwestie, to jestem dumny z rozwiązania, jakim jest IOWISZ, czyli instrument oceny wniosków inwestycyjnych. Dzięki niemu nowe inwestycje w służbie zdrowia opieramy na faktach. Sukcesem jest też stworzenie podstaw do planowania, jakim są mapy potrzeb zdrowotnych ? jeszcze dalekie od doskonałości, ale niezwykle ważne, zarówno jeśli chodzi o inwestowanie, jak i kontraktowanie świadczeń. Dużym sukcesem jest zwiększający się nabór na studia medyczne. Planujemy również od przyszłego roku dofinansowanie naboru na studia pielęgniarskie.

Kolejna ważna rzecz to wprowadzenie powszechnych szczepień przeciw pneumokokom ? w całości finansowanych z budżetu państwa ? oraz leków dla seniorów: obecnie z tego programu już korzysta ponad 2 mln pacjentów. To realizacja art. 68 Konstytucji, który mówi o szczególnej opiece, jaka należy się m.in. seniorom. W tym roku mamy 550 mln zł na realizację programu 75 plus, w kolejnych latach będzie to jeszcze więcej. Ważne jest to, że ten program też jest w całości finansowany z budżetu państwa. W poprzednich latach często zdarzało się, że różne dodatkowe uprawnienia pacjentów były finansowane w ramach budżetu NFZ, co de facto oznaczało wprowadzenie nowego rodzaju wydatków kosztem innych pacjentów. Zarówno szczepienia, jak leki 75 plus są finansowane z budżetu państwa, co razem daje prawie 900 mln zł dodatkowych środków z budżetu.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Porządkujemy system ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prelegent: dr n. med. Katarzyna Sklinda

Autorzy pracy: dr n. med. Katarzyna Sklinda (Ośrodek Zintegrowanych Badań Strukturalnych i Czynnościowych Centralnego Układu Nerwowego ? CNS Lab, Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej, Warszawa), dr hab. n. med. Jakub Dobruch (Klinika Urologii CMKP, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego, Warszawa), prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki (Zakład Diagnostyki Obrazowej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy CMKP, Otwock).

Rak prostaty to jedna z najczęściej występujących chorób nowotworowych: w populacji europejskiej rozwija się średnio u jednego na sześciu mężczyzn. Współczesna radiologia umożliwia trafne i bezinwazyjne określenie prawdopodobieństwa obecności ogniska raka w zakresie gruczołu krokowego poprzez obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego. Na podstawie multiparametrycznego badania MR można nie tylko wykrywać nieprawidłowości w obrębie prostaty, lecz także wskazywać ich dokładną lokalizację, określać stopień złośliwości i zaawansowania. Wytyczne rekomendowane przez Europejskie i Amerykańskie Towarzystwa Uroradiologiczne, zawierające m.in. protokół badania PI-RADS v.2, jednoznacznie potwierdzają, że nowoczesne skanery wysokopolowe umożliwiają wiarygodną ocenę stercza bez konieczności stosowania cewek doodbytniczych.

Trafność rozpoznania histopatologicznego istotnie wzrasta w przypadku pobrania materiału do badania na drodze biopsji pod kontrolą MR lub fuzji obrazu MR z obrazem USG. W wybranych przypadkach raka niskiego ryzyka, rezonans magnetyczny może być skuteczną metodą monitorowania stanu pacjenta bez konieczności podjęcia leczenia. W innych sytuacjach można wykorzystać rezonans magnetyczny do przeprowadzenia terapii ogniskowej z zastosowaniem energii laserowej lub fali ultradźwiękowej, radioterapii bądź usunięcia chirurgicznego z wykorzystaniem robota da Vinci. Ograniczenie inwazyjności przekłada się na ograniczenie działań niepożądanych związanych z leczeniem.

Artykuł Zastosowanie multiparametrycznego badania MR w diagnostyce i leczeniu raka stercza pochodzi z serwisu Świat Lekarza.