W nadciśnieniu tętniczym – im mniej tabletek, tym lepiej dla pacjenta

Danuta Czarnecka
Danuta Czarnecka

Rozmowa z prof. dr hab. med. Danutą Czarnecką, kierownikiem I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego UJ w Krakowie.

Czy rozpoznanie nadciśnienia tętniczego (NT) jest wskazaniem do rozpoczęcia farmakoterapii?

Nie zawsze. W przypadku stwierdzenia nadciśnienia tętniczego 2. stopnia (160 i/lub /100 mmHg) i 3. stopnia (180 i/lub /110 mmHg) należy obok postępowania niefarmakologicznego niezwłocznie wdrożyć farmakoterapię. Natomiast w 1. stopniu nadciśnienia decyzja o włączeniu farmakoterapii zależy od ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta i oceny efektów leczenia niefarmakologicznego, a w przypadku ryzyka niskiego do umiarkowanego po weryfikacji rozpoznania za pomocą ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring). Mamy do dyspozycji pięć podstawowych klas leków hipotensyjnych, których skuteczność hipotensyjna jest porównywalna. Wybór leku zależy od chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, niewydolność serca czy nerek, choroba niedokrwienna serca, a także od wieku, statusu ekonomicznego pacjenta oraz doświadczenia lekarza.

Skuteczność leczenia nadciśnienia wzrosła, jednak daleko jeszcze do zadowolenia. Co mogłoby ją poprawić?

Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce wzrosła w ostatniej dekadzie z 12,5 do 26 proc. Niemniej, gdy porównamy taki sam okres w Kanadzie, która startowała z podobnego pułapu, tj. 16 proc. dobrej kontroli NT, a po dekadzie uzyskano 66 proc. skutecznego leczenia tej choroby, to mamy wiele do nadrobienia.

Jak to osiągnięto?

Strategię leczenia oparto na dwóch filarach: edukacji pacjentów, lekarzy i całego społeczeństwa oraz włączeniu do terapii od początku choroby leków złożonych, które w znaczący sposób zadecydowały o sukcesie Kanadyjczyków. Taka strategia leczenia jest niezwykle istotna w sytuacji, gdy 50 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym po dwóch latach zaprzestaje leczenia z powodu jego złożonego schematu. Na podstawie oznaczania wydalania metabolitów leków hipotensyjnych w moczu pacjentów leczonych na nadciśnienie wykazano, że jedynie 25 proc. deklarujących przyjmowanie leków stosuje zleconą terapię.

Skąd taki sukces leków złożonych?

Nadciśnienie to choroba złożona patogenetycznie. Skuteczność dwóch lub trzech leków, o różnych mechanizmach działania zastosowanych w jednej tabletce, daje większą szansę na uzyskanie prawidłowej odpowiedzi hipotensyjnej, która wynika z działania synergistycznego poszczególnych składników. Np. uzyskujemy większy spadek ciśnienia tętniczego pod wpływem leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron, jeżeli jednocześnie zastosujemy lek moczopędny). Inną korzyścią leków złożonych jest wykorzystanie interakcji lekowych.

Na przykład?

Odwrócenie przez leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron niekorzystnych efektów elektrolitowych, związanych ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, czy zmniejszenie obrzęków wokół kostek poprzez przeciwstawny wpływ na hemodynamikę naczyń okołokapilarnych łącznego stosowania leków blokujących układ renina-angiotensyna-aldosetron i dihydropirydynowych antagonistów wapnia.

Leki złożone odznaczają się również silniejszym wpływem na powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego. Jeżeli stwierdzamy przerost lewej komory serca lub pogrubienie ściany naczyń tętniczych, leki te pozwalają na efektywniejszą regresję zmian narządowych przy takim samym efekcie hipotensyjnym, jaki dają leki stosowane osobno. Leki złożone ograniczają też działania niepożądane poszczególnych składowych. Wynika to z faktu, że zastosowane w nich niższe dawki pozwalają na podobny efekt hipotensyjny jak przy zastosowaniu wyższych dawek leków w monoterapii.

Jakie połączenia substancji czynnych są najkorzystniejsze?

Obecnie w Polsce mamy osiem połączeń dwulekowych oraz dwa typy połączeń trójlekowych. Spośród nich do podstawowych połączeń dwulekowych najczęściej stosowanych przez polskich lekarzy należą: inhibitor ACE + antagonista wapnia, inhibitor ACE + diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny, sartan + diuretyk tiazydowy, sartan + antagonista wapnia.

W ostatnich wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) 2015 pojawiły się dwa nowe typy połączeń: diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny + antagonista wapnia oraz beta-adrenolityk + dihydropirydynowy antagonista wapnia (w Polsce są to: indapamid + amlodypina i bisoprolol + amlodypina).

Mamy także do dyspozycji połączenia trójlekowe, co stwarza możliwość terapii jedną tabletką pacjentów z wysokimi wyjściowo wartościami ciśnienia, w tym z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia. Należą do nich: ACE – inhibitor z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym oraz połączenie sartanu z dihydropirydynowym antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym.

Wytyczne PTNT z 2015 roku wskazują na potencjalne korzyści z potrójnego leczenia (szczególnie peryndopryl + indapamid + amlodypina) w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kiedy je stosujemy i dla kogo są przeznaczone?

Decyzja o zastosowaniu leku złożonego opiera się z jednej strony na dążeniu do poprawy współpracy pacjentlekarz z drugiej na wskazaniach zgodnych z wytycznymi PTNT do zastosowania terapii skojarzonej.

Preferencje co do stosowania poszczególnych skojarzeń leków zależą od globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta oraz jego statusu metabolicznego. W niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym u młodszych pacjentów preferowanym skojarzeniem będzie połączenie leku blokującego układ RAA (ACE-inhibitor lub sartan) z antagonistą wapnia. Natomiast u starszych chorych lepsze dane kliniczne mamy dla połączenia: ACE-inhibitora lub sartanu z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym. Natomiast w grupie osób po 80. r.ż. z nadciśnieniem niepowikłanym najlepszym połączeniem wydaje się peryndopryl z indapamidem.

Z kolei przy nadciśnieniu tętniczym powikłanym należy bardziej indywidualizować terapię. Na przykład jeśli chory jest po udarze mózgu, dobrym połączeniem będzie ACE-inhibitor z diuretykiem tiazydopodobnym (peryndopryl z indapamidem), co potwierdzono w badaniu Progress.

To połączenie sprawdza się także doskonale u osób, które oprócz nadciśnienia chorują na cukrzycę, co udowodniono w wieloletnim badaniu Advance. Natomiast u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zespołem metabolicznym połączeniem z wyboru jest podanie leku blokującego układ renina-angiotensyna-aldosteron z antagonistą wapnia.

Z kolei u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną czy niewydolnością serca najlepszym skojarzeniem będzie połączenie ACE-inhibitora z beta-adrenolitykiem. Takim połączeniem dostępnym na polskim rynku jest bisoprolol + peryndopryl.

Czy leczenie skojarzone ma wady?

Można zwrócić uwagę na dwa elementy, o których jednak powiem bez przekonania. Tym, czego bez uzasadnienia obawiają się lekarze, przy stosowaniu leków złożonych, jest mniejsza elastyczność przy zmianie dawek. Obawy te są nieuzasadnione, gdyż leki złożone mają na ogół po cztery propozycje dawkowania.

Druga podnoszona kwestia dotyczy trudności w ustaleniu, który z leków wchodzących w skład leku złożonego odpowiada za działania niepożądane. Tu również uważam, że lekarze znają ChPL i wiedzą, jakie leki mogą być odpowiedzialne za zgłaszane przez pacjenta objawy.

Leki złożone wykorzystywane są w terapii nadciśnienia tętniczego tylko w 12 proc., dlaczego w tak niewielkim stopniu?

Są co najmniej dwie tego przyczyny. Lekarze nieufnie podchodzą do tej grupy leków, obawiając się, że zastosowanie leku złożonego może skutkować za dużym spadkiem ciśnienia. Są to obawy nieuzasadnione przy możliwości wyboru czterech różnych dawek leków złożonych, co stwarza możliwość zmiany dawki każdego ze składników osobno.

Druga przyczyna wynika z faktu, że lekarz jest zobowiązany stosować leki zgodnie z ChPL. W Polsce nieuporządkowana przez Ministerstwo Zdrowia jest sprawa wskazań do zastosowania w pierwszym rzucie w leczeniu nadciśnienia tętniczego leków złożonych, ponieważ większość z nich w ChPL nie ma takiego wskazania.

Z jednej strony mamy więc wiedzę, badania kliniczne i wytyczne, które mówią, w jakich wskazaniach należy włączać leki złożone, a z drugiej – politykę lekową państwa, która wymaga uporządkowania kwestii formalnych oraz jasnych wskazań do zastosowania tych preparatów.

Jakie jest Pani zdanie na temat przydatności leków hybrydowych – połączenia leku na nadciśnienie ze statyną czy ASA?

Połączenie leków hipotensyjnych ze statynami ma na celu jednoczesną poprawę dwóch najistotniejszych, modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, tj. nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Od wielu lat mamy w Polsce dostępne skojarzenie atorwastatyna + amlodypina – jednak ze zbyt małymi dawkami atorwastatyny (10 mg lub 20 mg). Od ubiegłego roku wprowadzono skojarzenie rosuwastatyna + amlodypina, które ma większe szanse powodzenia zarówno u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym (zgodnie z wynikami badania JUPITER), jak i u pacjentów wysokiego ryzyka, u których nowe zalecenia leczenia hipercholesterolemii proponują dalsze obniżanie celu leczenia, tj. cholesterolu LDL, preferując wyższe dawki statyn (rosuwastatyna 20 mg i więcej lub atorwastatyna 40 mg lub 80 mg).

W 2017 roku wprowadzono w Polsce także połączenie trójskładnikowe statyna + inhibitor ACE+ antagonista wapnia – jedyne dostępne to atorwastatyna + peryndopryl + amlodypina.
W badaniu ASCOT wykazano, że skojarzenie atorwastatyny z peryndoprylem i amlodypiną pozwala na trzykrotne zmniejszenie ryzyka zawału serca oraz redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej w porównaniu ze skojarzeniem z atenololem i tiazydem pomimo porównywalnej kontroli ciśnienia tętniczego i cholesterolu LDL. Sugeruje to synergistyczne działanie atorwastatyny, peryndoprylu i amlodypiny.

Nowym interesującym połączeniem hybrydowym jest skojarzenie bisoprololu z ASA. To doskonała propozycja dla pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. Wykazano, że pacjenci po zawale najczęściej odstawiają samowolnie ASA, dłużej utrzymując leczenie beta-adrenolitykiem. Po połączeniu tych dwóch substancji w jedną tabletkę mamy większą pewność, że chory bierze oba leki.

Wszystko sprowadza się do tego, że nie działa lek, którego pacjent nie zażywa. Co z tego, że przepisujemy 2-3 leki, jeśli jeden z nich pacjent samowolnie odstawi. To jest niestety powszechna praktyka nie tylko w Polsce. Dlatego leki zawierające kilka substancji, nie tylko na nadciśnienie tętnicze, ale także inne czynniki powikłań sercowo-naczyniowych, pozwalają nam uzyskać dobrą kontrolę ciśnienia, ale też zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Sukces kanadyjski pokazał nam, że im mniej chory otrzymuje tabletek, tym chętniej i dłużej stosuje się do zaleceń lekarza.

Czy w Polsce jest dostępne nowoczesne leczenie NT?

Naturalnie, że tak. Problem nie sprowadza się do braku dostępności leków, lecz do edukacji pacjentów na temat choroby (nadciśnienie najczęściej nie daje objawów, więc chory nie odczuwa konieczności leczenia), dobrej współpracy lekarz – pacjent, zapewniającej stosowanie się pacjenta do zaleceń lekarza (dobry compliance), oraz do stosowania uproszczonego schematu leczenia (zażywanie leków złożonych), co przekłada się na lepszą skuteczność hipotensyjną. Nie bez znaczenia jest też zjawisko inercji terapeutycznej, która polega na tym, że lekarz, widząc niepełną skuteczność leczenia, nie decyduje się na zamianę leku lub zwiększenie jego dawki.

Rozmawiał Waldemar Nowak