Rozmowa z prof. nadzw. Tomaszem Hryniewieckim, dyrektorem Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie-Aninie.
Coraz częściej kardiologom udaje się uratować pacjentów po zawale serca. Pacjent wychodzi ze szpitala wyleczony, z zaleceniami i potem? nikt się nim nie zajmuje. Czego brakuje w opiece nad chorym, by praca kardiologów nie szła na marne?
Mamy w Polsce świetnych specjalistów, znakomite ośrodki kardiologiczne, potrafimy uratować chorego po zawale serca, a nawet często nie dopuścić do jego powstania, wykonując bardzo szybko angioplastyki wieńcowe, jednak nie dopracowaliśmy się skoordynowanej opieki poszpitalnej, która pozwoliłaby na utrzymanie efektów terapeutycznych po leczeniu szpitalnym, zwłaszcza u chorych najbardziej zagrożonych, a do takich należą osoby z niewydolnością serca.
Z tego m.in. powodu mamy najwyższą w Europie częstość hospitalizacji osób z niewydolnością serca (NS). Pomimo postępów w farmakoterapii na przestrzeni ostatniej dekady, statystyki nie uległy istotnym zmianom. Wskaźniki hospitalizacji (547 na 100 tys. mieszkańców) z powodu problemów kardiologicznych są dwukrotnie większe niż w krajach OECD i pięciokrotnie wyższe niż w Anglii. Co gorsza, blisko ? chorych z ostrą niewydolnością serca musi być ponownie hospitalizowana w ciągu trzech miesięcy od wypisu ze szpitala, po pół roku ten odsetek wzrasta do 50 proc., po roku nawet do 70 proc.! To istotny problem wymagający naprawy. Tymczasem z analiz Ministerstwa Zdrowia wynika, że do 2029 roku liczba hospitalizacji wzrośnie o ponad 25 proc., ponieważ nastąpi wzrost zachorowalności na schorzenia układu krążenia. Wiąże się to w oczywisty sposób ze starzeniem się społeczeństwa.
Utarło się, że problemy z NS dotyczą tylko osób starszych, czy to prawda?
Nie do końca. Nasi pacjenci z NS są młodsi niż w pozostałych krajach europejskich. Przebieg choroby jest u nich znacznie cięższy, co rzutuje na częste hospitalizacje. W Polsce NS stanowi trzecią przyczynę przedwczesnych zgonów wśród kobiet, po chorobach naczyniowych mózgu i chorobie niedokrwiennej serca. Natomiast wśród mężczyzn niewydolność jest przyczyną zgonu u co szóstego chorego.
To poważny problem dla systemu opieki zdrowotnej i wyzwanie dla budżetu państwa. Wydatki związane z NS w 2016 roku wyniosły 900 mln zł, przy czym 90 proc. tej sumy pochłonęły właśnie hospitalizacje. Raport NFZ ?Ocena kosztów niewydolności serca w Polsce z perspektywy gospodarki państwa? wykazał, że w latach 2014-2016 koszty bezpośrednie z powodu NS wzrastały co roku średnio o 9 proc.
Czy tę niekorzystną tendencję zmieni powstający program Kompleksowej Opieki w Niewydolności Serca (KONS)? Jakie są jego cele?
Bardzo na to liczymy. Od ponad roku zespół kardiologów z inicjatywy prof. Piotra Ponikowskiego, prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, i prof. Jadwigi Nessler, między innymi także z Instytutu Kardiologii w Warszawie, pracuje nad wprowadzeniem w życie pilotażowej wersji KONS. Jej celem jest ocena efektywności modelu opieki nad osobami z NS, w tym przede wszystkim: wczesne wykrywanie niewydolności serca ? określenie jej etiologii, spowolnienie postępu NS, optymalne wykorzystanie zasobów szpitalnych w opiece nad pacjentem, poprawa długości i jakości jego życia oraz ograniczenie liczby zaostrzeń NS. W tym programie POZ stanowi podstawę opieki pacjentów objętych programem KONS i będzie współpracował z poradniami specjalistycznymi kardiologicznymi, szpitalami oraz poradniami niewydolności serca przy szpitalach o różnym poziomie referencyjności. Program jest silnie wspierany przez ministra zdrowia prof. Łukasza Szumowskiego i jeszcze w tym roku zostanie uruchomiony w formie pilotażu w wybranych ośrodkach w całej Polsce.
A jak będzie to wyglądało w szczegółach?
Lekarz POZ, podejrzewając u pacjenta NS, przeprowadza diagnostykę podstawową i zleca diagnostykę rozszerzoną ? specjalistyczną. Kluczowym badaniem będzie echo serca i określenie stężenia peptydów natriuretycznych BNP. Po czym pacjent trafia na konsultację do kardiologa, który ostatecznie formułuje rozpoznanie, wskazując jedną z grup niewydolności serca, zgodnych z zaleceniami ESC. Jeśli rozpoznanie się potwierdzi, pacjent wraca do POZ i wypełnia deklarację włączenia do programu KONS.
I to lekarz POZ realizować będzie tzw. wizytę kompleksową, określi Indywidualny Program Opieki Medycznej (IPOM), dostosowany do pacjenta w zależności m.in. od przydziału do określonej grupy zaawansowania NS. W ramach IPOM każdy chory powinien mieć wyznaczoną datę wizyty w POZ, konsultacji, w tym szkolenie edukacyjne oraz konsultacje wspomagające leczenie, m.in. psychologa, dietetyka. KONS obejmuje również świadczenia rehabilitacyjne. Plan oczywiście będzie podlegał modyfikacji w zależności od stanu klinicznego chorego.
Pacjent włączony do programu KONS może być skierowany do szpitala na pobyt stacjonarny lub jednodniowy w ramach szybkiej ścieżki przez każdy poziom lecznictwa ambulatoryjnego, uczestniczącego w tym założeniu, zarówno POZ, jak i AOS ? przychodnie niewydolności serca, zgodnie z przedstawionym kryteriami. W przypadku, gdy pacjent wymaga specjalistycznych procedur diagnostycznych, a w szpitalu, do którego trafił, nie jest możliwe ich przeprowadzenie, powinien zostać przeniesiony do ośrodka o odpowiednim stopniu referencyjności, uczestniczącego w programie KONS, skąd po poprawie stanu klinicznego trafiłby z powrotem do poprzedniego szpitala lub do opieki ambulatoryjnej.
Przed wypisem do domu chory, zgodnie z założeniami Programu, powinien mieć wyznaczoną wizytę kontrolną w odpowiedniej poradni niewydolności serca w szpitalu, w którym był hospitalizowany. Zakładamy, że czas oczekiwania na wizytę nie może być dłuższy niż 2-4 tygodnie od daty wypisu. Realizacja świadczeń w ramach KONS musi uwzględniać konsultację lekarską oraz opiekę pielęgniarki wyszkolonej w opiece nad chorym z niewydolnością serca. Ważne, by w tych spotkaniach uczestniczyli również opiekunowie pacjenta. Ten gotowy plan, jak oceniają eksperci, powinien przyczynić się do spadku śmiertelności i hospitalizacji z powodu NS o ok. 26 proc. Jest więc o co walczyć.
Ilu pacjentów obejmie KONS?
W okresie dwuletniego pilotażu planujemy objęcie opieką skoordynowaną na terenie kraju około 5 tys. pacjentów z rozpoznaną od nowa lub uprzednio niewydolnością serca. Program będzie prowadzony przez 5-6 jednostek koordynujących (między innymi przez Instytut Kardiologii w Warszawie), ściśle współpracujących z POZ, AOS, szpitalami i oddziałami rehabilitacji, także ambulatoryjnej.
Rozmawiał Waldemar Nowak