Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Janiną Stępińską | kierownikiem Kliniki Interwencyjnej Terapii Kardiologicznej w Instytucie Kardiologii w Warszawie-aninie, pierwszą kobietą, która objęła stanowisko prezesa PTK (2011-2013).
Hematoonkolodzy podkreślają, że w ostatnich latach w ich dziedzinie dokonał się ogromny postęp. Czy to samo mogłaby Pani powiedzieć o kardiologii?
Postęp w kardiologii jest niewyobrażalny. Jeśli porównać obecne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne z tym, co było możliwe 20 lat temu, to jesteśmy w innym świecie. Postęp ten przełożył się na wydłużenie życia.
Chyba najbardziej to widać w kardiologii interwencyjnej, w leczeniu zawałów serca?
To prawda, leczenie zawału serca jest dobrym, modelowym przykładem zmian w kardiologii. Dobrym również dlatego, że niestety dotyczy dużej populacji chorych. Kiedy zaczynałam studiować medycynę, właśnie rozpoczynała się era trombolizy, metody farmakologicznej, która polegała na rozpuszczaniu skrzepliny zamykającej tętnicę. Był to ogromny postęp. Duże badania kliniczne pomogły wybrać najskuteczniejsze leki trombolityczne. Wczesna tromboliza, jeśli była skuteczna, zmniejszała uszkodzenie serca, a pacjenci z zawałem już nie leżeli w łóżku przez sześć tygodni. Prawdziwym postępem było wprowadzenie angioplastyki wieńcowej, czyli metody polegającej na udrażnianiu i poszerzaniu tętnicy wieńcowej za pomocą cewnika z balonem. Po raz pierwszy wykonał ją Andreas Gruentzig w 1977 r.
Wkrótce potem nastały stenty, czyli ?siateczki?, mające utrzymywać drożność tętnicy. Jednocześnie pojawiały się nowe leki, których zadaniem było zwiększanie skuteczności udrażniania tętnicy i zapobieganie powikłaniom. Przełomem okazało się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej.
Powstają nowe leki przeciwpłytkowe, podobnie jak nowe generacje stentów. Postęp polega również na zmniejszaniu zagrożenia wynikającego z samej interwencji. Na przykład dziś angioplastykę wieńcową coraz częściej wykonuje się, wprowadzając cewnik przez tętnicę promienistą w nadgarstku, a nie przez tętnicę udową. Zmiany w leczeniu zawału serca, przezskórna implantacja zastawki aortalnej, możliwość zamykania ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej, leczenie mechanicznych powikłań zawału serca, możliwość mechanicznego wspomagania w niewydolności serca, możliwość wszczepiania urządzeń reagujących w razie groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca ? to tylko niektóre przykłady, potwierdzające jak dużo dzieje się w kardiologii.
Koniecznie trzeba jeszcze wymienić techniki obrazowania: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, a w niektórych sytuacjach PET. Te metody poszerzyły możliwości diagnostyczne w kardiologii, często ułatwiające procedury kwalifikujące do zabiegów interwencyjnych.
A telestening, czyli zastosowanie robotów w interwencjach wieńcowych? W tym konkretnym przypadku chodzi o przezskórną implantację stentu przy użyciu robota, którym zdalnie kierował operator.
Zapewne kardiologia będzie szła dalej także w tym kierunku, bo telemedycyna, z zastosowaniem innowacyjnych rozwiązań technologicznych, począwszy od najprostszych nowoczesnych aplikacji, to lepsza prewencja, lepsza terapia i rehabilitacja, a w efekcie lepsza opieka nad pacjentem. Niezależnie od tego obserwujemy coraz większy rozwój sztucznej inteligencji, coraz więcej zastosowań dla robotów w medycynie.
Mówiąc o postępie w kardiologii, nie sposób nie wspomnieć o nowych, innowacyjnych cząsteczkach. Podczas konferencji poświęconej nowym technologiom w schorzeniach sercowo-naczyniowych, powiedziała Pani, że osiągnięcie sukcesu w innowacyjnej farmakoterapii w kardiologii staje się coraz trudniejsze. Dlaczego?
W tym nie ma żadnej sprzeczności. Nowe cząsteczki powstają w laboratoriach, ale zanim zostaną zastosowane w terapii, czeka je długa droga. Tylko jedna z kilku, a w niektórych dziedzinach z kilkunastu tysięcy, dochodzi do etapu badań na zwierzętach, a co dopiero mówić o badaniach klinicznych. Wtedy musi wykazać się przewagą ? i pod względem skuteczności, i/lub pod względem bezpieczeństwa nad poprzednimi. To długa droga i ogromne nakłady finansowe.
Stąd pojawiające się coraz częściej badania nastawione nie tyle na pokazanie przewagi nad substancją, która jest złotym standardem, ile na wykazanie przynajmniej jej równorzędności. Ważnym elementem, decydującym o dalszych losach leku, jest komfort życia chorego. Na przykład możliwość łatwego monitorowania skuteczności leczenia, łatwość dawkowania, droga podania leku, brak nawet niegroźnych działań niepożądanych. Będziemy obserwowali postęp również w zakresie farmakoterapii w kardiologii. Spodziewam się, że będzie on wynikał z poszukiwania nowych mechanizmów działania cząsteczek, z nowych transporterów leków, które będą je dostarczały tam, gdzie powinny działać, czyli np. do uszkodzonego mięśnia sercowego. Z pewnością nastąpi dalszy postęp, wykorzystujący możliwości biotechnologii i genetyki w kardiologii.
Wróćmy jeszcze do nowych cząsteczek. Podobno tylko jedna na ponad tysiąc ma szansę zaistnieć w innowacyjnym leku. I to może być przełom. Czy za taki można uważać molekułę łączącą w sobie cząsteczki znanych od lat walsartanu i sakubitrylu, która stała się najnowszym odkryciem w leczeniu niewydolności serca? A może pojawiły się już inne, bardziej obiecujące cząsteczki? Jeśli tak, prosiłabym o przykłady.
Tak, to prawda. Sakubitryl/walsartan stanowi przełom w leczeniu niewydolności serca. Najlepszym dowodem skuteczności i bezpieczeństwa tego połączenia jest fakt, że przerwano randomizowane badanie kliniczne z tą cząsteczką dlatego, że korzyści w porównaniu z grupą nieotrzymującą tego leku były tak duże. W trybie przyspieszonym sakubitryl/walsartan znalazł się w europejskich wytycznych postępowania w niewydolności serca.
Teraz mamy coraz więcej doświadczeń z realnego życia, czyli ze stosowania leku poza badaniem klinicznym. Trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że randomizowane, międzynarodowe badania nie do końca odzwierciedlają sytuacje pacjentów w codziennym życiu. Na przykład kryteria włączania i wyłączania z badań klinicznych ograniczają daną populację, a to przekłada się na charakterystykę produktu leczniczego i znajduje obraz w wytycznych towarzystw naukowych. Dlatego doświadczenia z rejestrów są tak ważne.
Pytała Pani o inne przełomowe terapie. W ostatnich latach to na pewno doustne antykoagulanty nie z grupy antagonistów witaminy K. Pojawiły się po kilkudziesięciu latach od poprzednich doustnych leków, czyli antagonistów witaminy K. Są równie skuteczne, ale bezpieczniejsze i wygodniejsze w stosowaniu. Inny przykład to kolejna generacja leków przeciwpłytkowych.
Zabiegi inwazyjne są zastępowane mniej inwazyjnymi, a nawet niekiedy całkowicie bezinwazyjnymi. Czy może stać się tak, że farmakoterapia wyprze chirurgię w kardiologii?
To chyba niemożliwe. Postęp idzie w kierunku możliwie najmniejszej inwazyjności działań. Będzie miejsce dla wszystkich metod leczenia, wzajemnie się wspierających, a w każdej dziedzinie będą nowe rozwiązania.
A jak Pani kondycję polskiej kardiologii?
Uważam, że nie mamy się czego wstydzić. W pewnych dziedzinach, np. w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, możemy porównywać się z o wiele bardziej od nas rozwiniętymi ekonomicznie krajami europejskimi i porównanie to jest dla nas korzystne. Mamy świetnie wykształconych ekspertów. Ale w pewnych dziedzinach niestety jesteśmy opóźnieni, np. w mechanicznym wspomaganiu serca. Mamy wiele niedoskonałości systemowych, np. jesteśmy jedynym krajem, w którym rozliczenie kosztów hospitalizacji zależy od tego, czy pacjent leży na intensywnej terapii anestezjologicznej, czy kardiologicznej. Promuje się leczenie najciężej chorych przez anestezjologów, mimo że merytorycznie wymagają oni leczenia przez kardiologów. Zmian systemowych wymagają również opieka ambulatoryjna i rehabilitacja. Wówczas moglibyśmy mieć znacznie lepsze odległe wyniki leczenia.
Będąc prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zrobiła Pani dużo dla naszej kardiologii.
Dziękuję. W Polskim Towarzystwie Kardiologicznym każdy kolejny prezes stara się kontynuować rozpoczęte działania i wnosić coś nowego. Ja jestem jednym z nich.
Rozmawiała Bożena Stasiak