Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jakie są obecnie nowe cele leczenia cukrzycy? To nie jest już tylko obniżenie stężenia glukozy we krwi?

Ten cel leczenia nie zmienił się, nadal jest nim, żeby stężenie glukozy we krwi chorego na cukrzycę było na odpowiednim poziomie. Jednak już od kilku lat nasze cele leczenia uległy daleko posuniętemu zróżnicowaniu. Obecnie bardziej wymagające cele leczenia mamy u pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą. To znaczy: gdy ktoś ma od niedawna rozpoznaną cukrzycę, nie ma jeszcze żadnych powikłań, to celem leczenia jest uzyskanie poziomu cukru w normie lub prawie w normie. Wiemy, że jeśli u pacjenta z nowo rozpoznaną cukrzycą od początku wyrównamy stężenie glukozy, wówczas będzie szansa na to, że uniknie powikłań, a jego naczynia krwionośne ? zarówno duże, jak i małe ? będą w dobrym stanie przez wiele lat.

Jeśli jednak mamy do czynienia z pacjentem, który na cukrzycę typu 2 choruje od 10, 15, 20 lat, przeszedł zawał serca albo udar mózgu, ma już zniszczony układ krążenia, to wiemy, że dążenie do obniżenia poziomu cukru do normy może być u niego nawet niebezpieczne, ponieważ jest on bardziej narażony np. na konsekwencje niedocukrzeń. Przede wszystkim jednak okazało się, że w tej grupie chorych uzyskanie niemal prawidłowej glikemii nie przynosi korzyści w zakresie zmniejszenia ryzyka zgonu.

Od kilku lat uczymy się różnicować pacjentów: kogo mamy leczyć bardziej intensywnie, a kogo możemy leczyć mniej intensywnie. Jest to trochę wbrew intuicji: pacjentów ?bardziej zdrowych? leczymy bardziej intensywnie, a tych ?mocniej chorych? leczymy mniej intensywnie. Bardziej intensywnym leczeniem moglibyśmy zrobić im krzywdę. Obecnie mówimy więc raczej o indywidualizacji leczenia jego celów i strategii.

To znaczy: chory, który choruje krótko na cukrzycę, ma być leczony nieco inaczej niż chory z długim stażem?

Dokładnie tak. To nie znaczy, że chory, który niedawno został zdiagnozowany, ma dostawać dużo leków. Zwykle na początku potrzebuje on jednego leku, czasem dwóch, staramy się jednocześnie pomóc mu zmienić dotychczasowy tryb życia na bardziej prozdrowotny. Będziemy jednak dążyć do tego, by poziom cukru był u niego niższy niż u kogoś, kto choruje od 20 lat, jest w starszym wieku, ma powikłania. Wcześniej ? zaledwie 10-15 lat temu ? uważaliśmy, że będzie najlepiej, jeśli poziom cukru u każdego chorego na cukrzycę będzie taki jak u osoby zdrowej.

To zalecenie o nieco ?luźniejszych? celach leczenia u osób w bardziej zaawansowanym wieku było konsekwencją ogłoszenia wyników badań oceniających przeżywalność pacjentów leczonych w sposób bardziej lub mniej intensywny. Z drugiej strony wiemy jednak, że im poziom cukru jest wyższy, tym większe ryzyko uszkodzenia np. oczu. Może nie mieć to wpływu na długość życia pacjentów, jednak będzie mieć wpływ na jakość życia.

Trzeba to więc wypośrodkować: u osoby w starszym wieku po zawale serca, udarze mózgu nie dążymy do znormalizowania poziomu cukru, jednak nie chcielibyśmy, by był on bardzo wysoki, ponieważ szybciej pojawi się retinopatia czy nefropatia.

Obecnie zaczęliśmy dyskutować w jeszcze innym kierunku, jeśli chodzi o cele leczenia, gdyż pojawiły się leki, których stosowanie nie grozi niedocukrzeniami. Skoro tak, to może powinniśmy u wszystkich chorych dążyć do dobrego wyrównania poziomu cukru?

Powikłania sercowo-naczyniowe to najczęstsze powikłania cukrzycy?

Najczęściej występują powikłania mikronaczyniowe (retinopatia, neuropatia, nefropatia), natomiast sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar mózgu) są najczęstszą przyczyną zgonu. To też najważniejszy cel naszego leczenia ? chcemy uniknąć powikłań sercowo-naczyniowych.

Można leczyć cukrzycę tak, by nie pojawiły się powikłania sercowo-naczyniowe?

Obecnie można już tak leczyć, ponieważ mamy już takie leki, które zapobiegają rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych, wystąpieniu zawału serca i udaru mózgu. To leki z dwóch grup, o nowych mechanizmach działania. Zakończyły się badania, które to oceniały. Od 2008 roku każdy nowy lek, jeśli chce pojawić się na rynku w USA, musi zostać oceniony, czy nie zwiększa ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Zaczęto takie badania wykonywać i okazało się, że spośród dostępnych w Polsce leków preparaty z dwóch grup: inhibitory SGLT-2 (empagliflozyna) i receptory GLP-1 (liraglutyd) nie tylko obniżają poziom cukru, ale również ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego. Działają w innych mechanizmach, ale obydwa dają taki efekt.

To dla nas nowa rzeczywistość. Te leki powinny być szeroko stosowane, przede wszystkim u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, czyli po zawale serca, po udarze mózgu, ze stwierdzoną chorobą wieńcową. Dla tych chorych te leki powinny być przede wszystkim dostępne i refundowane, gdyż to właśnie u nich zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych o 20-40 proc. w ciągu trzech-czterech lat.

Można więc powiedzieć, że przedłużają życie?

Absolutnie tak. Badania wykazały, że pacjenci z cukrzycą i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy przyjmowali badane leki, mieli znacznie mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe, przede wszystkim znacznie mniejsze ryzyko zgonu. Nie dlatego, że te leki jeszcze lepiej obniżały poziom cukru, tylko dlatego, że działały również poprzez inne mechanizmy ochronnie na układ krążenia.

W przypadku empagliflozyny zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowgo było widoczne niemal od razu po rozpoczęciu jej stosowania. Lek zwiększa wydalanie glukozy, ale także sodu, z moczem, zmniejsza się objętość krążącej krwi, a to odciąża serce ? ma więc też efekt hemodynamiczny, niezwiązany z poziomem cukru we krwi. Pojawiły się już analizy badań pokazujące, że ponad 50 proc. efektu działania empagliflozyny na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego jest związane z działaniem hemodynamicznym, a nie z obniżeniem poziomu cukru.

Druga grupa leków, czyli agoniści receptora GLP-1 (liraglutyd), również zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jest to widoczne po 1-1,5 roku stosowania.

Te leki powinny być stosowane u osób z ryzykiem sercowo-naczyniowym?

Jeśli mamy pacjenta, który przebył zawał serca, to bez względu na to, czy choruje na cukrzycę od roku, czy od 20 lat, powinien przyjmować któryś z leków z tych grup. A być może najlepiej by było, gdyby przyjmował obydwa. Działają w różnych mechanizmach, a jeśli efekt się zsumuje, to skutki będą jeszcze lepsze. Przynajmniej jednak chory powinien przyjmować empagliflozynę, ponieważ jest to lek wygodny, w tabletkach, a także mniej kosztowny.

Tak więc zaczynamy podawać te leki nie tylko w charakterze leków obniżających poziom cukru ? bo można go też obniżyć za pomocą innych leków ? ale również w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Oczywiście empagliflozynę można zacząć podawać na znacznie wcześniejszym etapie leczenia cukrzycy. Zwykle jako pierwszą poleca się metforminę, a potem od razu można zastosować empagliflozę. Nie wiemy, czy ten lek da taki sam efekt u chorych, którzy nie mają jeszcze choroby wieńcowej ? to znaczy, czy jeszcze bardziej zmniejszy ryzyko. Jednak warto pamiętać, że duża część pacjentów z cukrzycą ma już chorobę wieńcową, chociaż nie widać jeszcze żadnych jej objawów.

Generalnie są to leki do szerokiego stosowania, jednak jeśli musimy zawęzić grupę osób dla potrzeb refundacji tych leków, to w pierwszej kolejności powinny to być osoby po zawale, udarze mózgu, z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

A jakie są obecnie pod tym względem zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Zalecenia PTD są właśnie takie, że u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy stosować te leki. Wymieniamy je nawet z nazwy: empagliflozyna i liraglutyd.

Amerykańskie zalecenia idą nawet dalej, poleca się te leki już na wcześniejszym etapie leczenia cukrzycy. We wrześniu, podczas zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, mają być po raz pierwszy przedstawione nowe wspólne zalecenia Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego i wszystko wskazuje na to, że inhibitory SLGT-2 będą zalecane do szerokiego stosowania w cukrzycy typu 2, a już na pewno u chorych z uszkodzeniem układu krążenia. Zalecenia PTD opierają się na tych amerykańskiego i europejskiego towarzystwa naukowego, jednak oczywiście staramy się nasze zalecenia dostosować do możliwości naszego państwa. Dlatego zalecamy, by te leki podawać chorym z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Od wielu lat PTD stara się o refundację tych leków, jednak jak na razie bez efektu.

Tak, jest to dla nas niezrozumiałe, ponieważ już wszystkie argumenty są po naszej stronie. Poprzednia ekipa w Ministerstwie Zdrowia mówiła, że gdy udowodnimy, że leki obniżają ryzyko sercowo-naczyniowe, to zostaną zrefundowane. Wyniki badań pokazaliśmy, niestety, refundacji nadal nie ma. Niestety, wciąż często obserwujemy takie myślenie, że chory ma cukrzycę, ponieważ jadł dużo słodyczy, nie ruszał się, przytył, więc to jego wina, i dobrze mu tak. Obecnie ministrem zdrowia jest kardiolog: mamy nadzieję, że dobrze rozumie, że te leki nie tylko obniżają poziom cukru, ale też ryzyko sercowo-naczyniowe.

Nasza frustracja jest ogromna, gdyż czekamy na refundację tych leków już bardzo długo. Trudno nam też o rozmowę z Ministerstwem Zdrowia, być może dlatego, że trudna by była rozmowa na argumenty, że te leki nie należą się tej grupie pacjentów.

Gdy w klinice ma Pan chorych, którzy przebyli zawał, i zaleca Pan im te leki, mówiąc, że nie są refundowane, to deklarują, że będą je kupować?

Jeśli mamy takich pacjentów, to mówimy, dlaczego te leki powinni stosować, jak działają, ile kosztują i pytamy, czy będzie ich na to stać. Wielu chorych mówi, że nie. To nie są bowiem jedyne leki, które pacjenci muszą przyjmować.

Widzi Pan różnicę, jeśli chodzi o stan kliniczny chorych leczonych nowymi lekami?

Tak. Oczywiście nie widzę różnicy w długości życia, bo musiałbym prowadzić badania, jednym chorym podawać leki, a innym nie, a potem patrzeć, który chory umrze szybciej. Nie robimy tego, proponujemy leki wszystkim chorym. Widzimy jednak, że stosowanie tych leków powoduje zmniejszenie masy ciała, co jest ważne w leczeniu cukrzycy. Pacjenci chudną, nie mają również niedocukrzeń, co jest niesłychanie ważne. U chorych leczonych insuliną po rozpoczęciu stosowania empagliflozyny udaje się nawet odstawić insulinę, co też zawsze cieszy pacjentów.

Liraglutyd jest już na rynku od 10 lat, empagliflozyna ? ponad 5 lat. To są leki, które w innych krajach weszły już do standardów leczenia. Najwyższy czas, by stało się tak także w Polsce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowe cele leczenia cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy w leczeniu cukrzycy szykuje się rewolucja? Czy nowe leki będą chronić chorych przed zawałem i udarem ? wyjaśniają prof. Paweł Piątkiewicz i prof. Piotr Pruszczyk.

Dlaczego najczęstsze powikłania cukrzycy to powikłania kardiologiczne?

Prof. Piotr Pruszczyk: Można powiedzieć, że cukrzyca jest chorobą naczyń krwionośnych. Nawet nieznacznie podwyższone poziomy glikemii uszkadzają naczynia krwionośne. Powikłania dotyczą wszystkich tętnic, w tym oczywiście tętnic wieńcowych. Powodują ostre zespoły wieńcowe oraz znacznie zwiększają ryzyko wielonaczyniowej choroby wieńcowej, udaru mózgu, miażdżycy tętnic kończyn dolnych, wreszcie powikłań nefrologicznych, w tym przewlekłej choroby nerek wymagającej dializoterapii. Rzadko widujemy chorych z samą cukrzycą. Często są to osoby ze współistniejącymi licznymi czynnikami ryzyka miażdżycy wpisującymi się w zespół metaboliczny, to znaczy z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, otyłością.

Które spośród leków przeciwcukrzycowych zmniejszają ryzyko zawału serca i udaru mózgu? Na czym polega ich działanie?

Prof. Piotr Pruszczyk: Celem leczenia cukrzycy obecnie jest już nie tylko obniżenie poziomu cukru we krwi, ale przede wszystkim zmniejszenie zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi, a w konsekwencji zmniejszenie śmiertelności ? a pamiętajmy, że zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych ma ogromne znacznie. Jest kilka skutecznych leków hipoglikemizujących zmniejszających śmiertelność u chorych z cukrzycą. Skuteczne działanie metforminy w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego zostało udowodnione pod koniec lat 90. ubiegłego wieku w badaniu The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Wykazano w nim zmniejszenie liczby zgonów zależnych od cukrzycy, zawałów serca oraz ? co ważne ? ogólnej śmiertelności. Pamiętamy, że takiego działania nie mają pochodne sulfonylomocznika.

Przez kolejnych prawie 20 lat w zasadzie nie pojawiły się nowe leki redukujące śmiertelność sercowo-naczyniową u chorych z cukrzycą. Dopiero niedawno pojawiły się nowe leki o takim działaniu. Wykazano, że podawany podskórnie liraglutyd, analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu-1, hormonu inkretynowego, zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową oraz zagrożenie zawałami. Bardzo ważną grupę leków o takim działaniu stanowią inhibitory transportera sodowo-glukozowego 2 ? SGLT-2. Są to leki blokujące transport sodu i glukozy w kanalikach nerkowych, co hamuje ich zwrotne wchłanianie i zwiększa wydalanie z moczem. Te leki są stosowane świecie od 4 lat. Efektem ich działania jest m.in. obniżenie stężenia glukozy we krwi bez ryzyka hipoglikemii. Powodują one również ubytek tkanki tłuszczowej, a w konsekwencji ? redukcję masy ciała. Obecnie dostępnych jest kilka leków z tej grupy: dapagliflozyna, kanagliflozyna i empagliflozyna. Skuteczność każdego z nich została oceniana w dużych badaniach klinicznych.

Co to są flozyny i jak działa ta grupa leków?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Flozyny, zwane także gliflozynami lub inhibitorami SGLT-2, to stosunkowo nowa grupa leków przeciwcukrzycowych o specyficznym i niespotykanym do tej pory mechanizmie działania. Flozyny wykorzystują obecne w nerkach transportery sodowo-glukozowe (SGLT-2) biorące udział we wchłanianiu zwrotnym glukozy. Transportery SGLT-2, przy zachowanej prawidłowej filtracji kłębuszkowej, odpowiadają za reabsorbcję ok. 160-180 g glukozy. Flozyny, poprzez łączenie i blokowanie transportera, znacząco zwiększają wydalanie glukozy z moczem. Wiąże się to ze spadkiem stężenia glukozy we krwi oraz z dodatkową utratą około 250-300 kcal na dobę.

Na skuteczność terapeutyczną leków z tej grupy wpływ mają: stężenie glukozy we krwi oraz funkcja nerek (eGFR), natomiast jest ona niezależna od działania insuliny i aktywności komórek beta trzustki. W organizmie ludzkim oprócz receptorów SGLT-2 znajdują się też inne receptory SGLT (1-6), rozlokowane m.in. w jelicie cienkim, mózgu czy nerkach. Oczywiście, cechą flozyn jest ich selektywność, czyli wybiórcze powinowactwo wyłącznie do receptora SGLT-2, co pozwala uniknąć działań niepożądanych.

Jakie są zalecania towarzystw diabetologicznych – światowych i polskiego, jeśli chodzi o stosowanie flozyn?

Prof. Paweł Piątkiewicz: W Standards of Medical Care in Diabetes 2017 American Diabetes Association leki z grupy inhibitorów SGLT-2 (kanagliflozyna, dapagliflozyna i empagliflozyna) pojawiają się na etapie terapii podwójnej, gdzie stanowią dodatek do metforminy w przypadku nieosiągnięcia wartości docelowych glikemii w monoterapii.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach z 2017 r. umieściło flozyny już na pierwszym etapie leczenia cukrzycy typu 2 przy nietolerancji lub przeciwwskazaniach do metforminy. Wszystkie towarzystwa są zgodne co do tego, że flozyny to grupa leków skutecznie obniżająca glikemię i pomagająca zredukować masę ciała, przy stosunkowo niewielkiej ilości działań niepożądanych (najczęściej opisywane są infekcje układu moczowo-płciowego). Należy jednak pamiętać, że zarówno US Food and Drug Administration (FDA), jak i The European Medicines Agency (EMA) zwracają uwagę na istnienie ryzyka eugenicznej kwasicy ketonowej u chorych stosujących inhibitory SGLT-2, którzy głodują lub są na bardzo restrykcyjnej diecie, mają ciężkie infekcje, spożywają alkohol.

Badanie EMPA-REG OUTCOME okrzyknięto przełomowym: po raz pierwszy udowodniono, że lek przeciwcukrzycowy może obniżyć ryzyko zawału, udaru, a także wydłużyć życie.

Prof. Piotr Pruszczyk: W badaniu EMPA-REG OUTCOME wykazano, że dołączenie empagliflozyny do standardowego leczenia chorych na cukrzycę typu 2 z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym pozwala na istotną, 38-procentową redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo empagliflozyna o 1/3 zmniejszyła śmiertelność całkowitą. Korzystny efekt empagliflozyny był niezależny od wyrównania glikemii. Bardzo ważne jest też to, że korzystny efekt protekcyjny empagliflozyny na układ sercowo-naczyniowy ujawnił się już po kilku miesiącach leczenia. Warto podkreślić, że ponad 80 proc. chorych otrzymywała też leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, a ponad 3/4 ? statynę.

Jestem przekonany, że empagliflozyna znajdzie ? a w zasadzie to już znalazła ? mocne miejsce w leczeniu cukrzycy typu 2, szczególnie w leczeniu grupy osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. W ubiegłorocznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących niewydolności serca, terapia empagliflozyną uzyskała zalecenie klasy IIa. Należy rozważyć jej zastosowanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia niewydolności serca oraz w celu przedłużenia życia.

Co zmieniło w podejściu do leczenia cukrzycy badanie EMPA-REG OUTCOME?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Wyniki badań EMPA-REG OUTCOME zostały ogłoszone w 2015 r. w trakcie 51. zjazdu EASF (European Association for the Study of Diabetes) w Sztokholmie. Dotyczyły skuteczności działania nowego przedstawiciela tej grupy: empagliflozyny. Empagliflozyna okazała się nie tylko skutecznym i bezpiecznym lekiem hipoglikemicznym, ale badanie potwierdziło również jej duże działanie pozaglikemiczne (wpływ na redukcję ciśnienia tętniczego i spadek masy ciała). To jednak nie wszystko. Okazało się, że było to badanie przełomowe. U pacjentów stosujących empagliflozynę nastąpiła redukcja liczby zgonów z powodów sercowo-naczyniowych o 38 proc. oraz zgonów niezależnie od przyczyny o 32 proc. O 35 proc. zmniejszyła się częstotliwość hospitalizacji pacjentów z powodu niewydolności serca. Takich wyników nie miał jeszcze żaden lek przeciwcukrzycowy. Dodatkowo wykazano, że empagliflozyna wykazuje działania ochronne na nerki. Dodana do standardowej terapii u chorych z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym ogranicza ryzyko mikroangiopatii, w tym spowalnia rozwój przewlekłej choroby nerek. Chorzy na cukrzycę stosujący empagliflozynę rzadziej wymagają leczenia nerkozastępczego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowe leki przeciwcukrzycowe zmniejszają ryzyko śmierci sercowo-naczyniowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Strojkiem, konsultantem krajowym w dziedzinie diabetologii.

Niedawno zostały opublikowane badania EMPA-REG OUTCOME dotyczące stosowania w cukrzycy typu 2 empagliflozyny. Czy ten lek to przełom w terapii?

Od kilku lat FDA ? amerykański Departament Żywności i Leków ? zaleca, by dla wszystkich nowo wprowadzanych leków przeciwcukrzycowych były prowadzone badania w kierunku bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Takie badania niedawno zakończyło się, jeśli chodzi o empagliflozynę: było to pierwsze badanie dla leku z grupy inhibitorów transportera sodowego–glukozowego 2 ? SGLT-2.

Badanie było zaplanowane w celu oceny bezpieczeństwa, to znaczy chodziło o określenie, czy empagliflozyna nie zwiększa ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, natomiast okazało się, że ona takiego ryzyka nie tylko nie zwiększa, ale wręcz zmniejsza, a przede wszystkim powoduje zmniejszenie śmiertelności całkowitej. Wyniki dotyczyły zarówno empagliflozyny w dawce 10, jak 25 mg. Stwierdzono redukcję liczby zgonów o 38 proc. z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo leczenie z zastosowaniem empagliflozyny powodowało redukcję ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny (o 32 proc.) oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca (redukcja o 35 proc.).

Wyniki badań były nieoczekiwane i zaskakujące. Jeśli jednak chodzi o rewolucję czy przełom w leczeniu cukrzycy, to musimy poczekać na wyniki badań dotyczące innych leków z tej grupy. Wówczas będziemy mogli powiedzieć, czy to jest efekt grupy leków, czy pojedynczego preparatu.

Czyli może być sytuacja, że będzie to dotyczyło tylko jednego preparatu?

Trudno powiedzieć. Na tyle szczególne i zaskakujące były wyniki badań dotyczące empagliflozyny, że nikt nie podejmuje się stwierdzić, czy będzie to dotyczyć wszystkich leków z tej grupy, czy tylko tego jednego. Badanie, które miało wykazać, że lek jest bezpieczny, wykazało, że jest nie tylko bezpieczny, ale też bardzo korzystny, gdyż chroni serce, a także chroni przez zgonem. Obecnie są powadzone badania nad innymi lekami z tej grupy, zwracam jednak uwagę, że w badaniu EMPA-REG średni okres obserwacji pacjenta wynosił cztery lata. Dlatego na wyniki kolejnych badań trzeba będzie poczekać.

Oczywiście, może tak się zdarzyć, że ten efekt będzie dotyczyć tylko empagliflozyny w grupie inhibitorów SGLT-2, ale wtedy pozostanie pole do badań naukowych, by wyjaśnić, dlaczego tak się dzieje.

Każdy nowo wprowadzony lek musi być przebadany pod kątem bezpieczeństwa sercowo–naczyniowego. Czy to oznacza, że inne leki nie były bezpieczne?

Historia badań pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego wiąże się z analizą danych dotyczących rozyglitazonu dokonaną przez dr. Nissena, amerykańskiego epidemiologa. Zebrał on dane dotyczące badań przedrejestracyjnych, które zostały zgłoszone do FDA. Po dokonaniu obliczeń wykazał on, że rozyglitazon może powodować zwiększone ryzyko zawału serca. Na tej podstawie lek ten został na pewien czas wyłączony z obrotu w niektórych krajach. Ta sytuacja była przyczyną wprowadzenia przez FDA zaleceń, by każdy nowy lek przeciwcukrzycowy był badany pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego, mimo że późniejsze badania rozyglitazonu nie potwierdziły wyników tych wstępnych analiz. Do dziś obowiązuje zalecenie badania nowych leków pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego, choć pojawiają się głosy, że wobec wyników badań nowych leków hipoglikemizujących, gdzie nie wykazano takiego ryzyka, jest to zbędne wydawanie pieniędzy.

Z badania EMPA-REG OUTCOME wynika, że empagliflozyna wydłuża życie. To znaczy, że inne leki przeciwcukrzycowe go nie wydłużają?

Wydłużają, jednak jednoznacznych dowodów na to nie mamy, dlatego że po to, by ocenić, czy leki wydłużają życie, czy nie, trzeba by przeprowadzić badania wieloletnie, trwające 10-15 lat. Możemy jednak z całą pewnością powiedzieć, że obniżanie poziomu glukozy we krwi ? a tak działają wszystkie leki przeciwcukrzycowe ? wydłuża życie chorym na cukrzycę.

Jak działa empagliflozyna?

Empagliflozyna blokuje enzym odpowiedzialny za reabsorpcję zwrotną glukozy z kanalików nerkowych do krwi, czyli powoduje cukromocz. To wydaje się sprzeczne z filozofią naszego dotychczasowego postępowania, ponieważ zawsze lecząc, staramy się przywrócić fizjologię, natomiast w tym przypadku indukujemy patologię ? ponieważ w powszechnym rozumieniu cukromocz jest patologią. Jednak dzięki utracie glukozy wraz z moczem dochodzi do spadku stężenia glukozy we krwi, redukcji masy ciała, niewielkiego obniżenia ciśnienia. A z badania EMPA-REG wynika również, że powoduje to zmniejszenie śmiertelności.

Dzięki empagliflozynie chory na cukrzycę chudnie i obniża mu się ciśnienie?

Tak, chudnie przeciętnie 4-6 kg w ciągu pół roku leczenia – takie mamy dane kliniczne. To dużo. Jeśli zaś chodzi o ciśnienie, to ono spada, jednak nie bardzo znacznie, dlatego nie możemy empagliflozyny traktować jako leku hipotensyjnego.

Redukcja masy ciała jest natomiast spora, dlatego obecnie jest też duże zainteresowanie co do stosowania tego leku poza wskazaniami rejestracyjnymi ? w niektórych kręgach celebrytów pojawiła się wręcz moda na tabletkę, po której się chudnie.

Dla chorych na cukrzycę istotne jest stosowanie leku, który powoduje redukcję masy ciała?

Tak. Leczenie cukrzycy to nie tylko normalizacja poziomu glikemii, ale również ciśnienia tętniczego, parametrów gospodarki lipidowej i masy ciała.

Jeśli empagliflozyna powoduje cukromocz, to czy jest ona bezpieczna dla dróg moczowych i nerek?

Tak. Odnotowano wprawdzie większą liczbę infekcji w drogach moczowych i grzybic narządów rodnych, jednak tego typu infekcje łatwo wyleczyć. Korzyści ze stosowania tego leku zdecydowanie przeważają nad objawami ubocznymi.

Główne badanie EMPA-REG dotyczyło oceny częstości powikłań sercowo-naczyniowych. W subanalizie badania EMPA-REG wykonano jednak dodatkowe badania pod kątem powikłań nerkowych. Okazało się, że stosowanie empagliflozyny zmniejsza ryzyko niewydolności nerek.

Powikłania mikroangiopatyczne nie są głównym problemem u chorych z typem 2 cukrzycy; a takich chorych dotyczyło badanie EMPA-REG; jednak jest to bardzo istotna dodatkowa korzyść dla chorych.

Dla jakiej grupy chorych jest przeznaczona empagliflozyna?

Empagliflozyna jest adresowana dla chorych na cukrzycę typu 2, nieskutecznie leczonych metforminą na każdym etapie leczenia cukrzycy, a także dla chorych, u których metformina jest przeciwwskazana lub nietolerowana. Wtedy można ją stosować już w pierwszym etapie leczenia cukrzycy: szczególnie u pacjentów z otyłością. Można ten lek stosować na każdym etapie leczenia cukrzycy. Jest on najbardziej wskazany dla osób z niewyrównaną glikemią leczonych metforminą, którzy mają nadwagę lub otyłość.

Warto pamiętać, że stosowanie empagliflozyny wiąże się z niskim ryzykiem hipoglikemii ? to dodatkowe powikłanie cukrzycy, na które ostatnio w sposób właściwy zwraca się uwagę. Zmieniła się filozofia leczenia cukrzycy: kiedyś wydawało się nam, że im niższy poziom glikemii, tym lepiej. Obecnie obowiązuje filozofia: im niższy poziom, tym lepiej, pod warunkiem, że nie ma hipoglikemii. Empagliflozyna to lek pod tym względem bezpieczny, nie powoduje ryzyka niedocukrzeń.

Czy empagliflozynę można stosować łącznie z insuliną?

Tak, dlatego że ma inny niż insulina mechanizm działania. Empagliflozyna może opóźnić konieczność włączenia u pacjenta insulinoterapii, a jeśli już przyjmuje on insulinę, to może spowodować możliwość zmniejszenia jej dawki. Są również podejmowane próby ? na razie na etapie badań klinicznych ? stosowania empagliflozyny u chorych z cukrzycą typu 1, to znaczy dołączania inhibitorów SGLT-2 do insuliny. Poprawia to profil glikemii i zmniejsza dawkę insuliny. To o tyle istotne, że insulina jest hormonem anabolicznym, który ma wpływ na przyrost masy ciała. Zastosowanie empagliflozyny nawet łącznie z insuliną powoduje zmniejszenie ryzyka przyrostów masy ciała i hipoglikemii.

A jak w tej chwili wyglądają zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśli chodzi o empagliflozynę?

Drabina terapeutyczna, zawarta w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, na pierwszym etapie leczenia cukrzycy przewiduje włączenie metforminy. Jeśli jest ona nieskuteczna, włącza się drugi doustny lek hipoglikemizujący, a potem ewentualnie trzeci albo rozpoczyna insulinoterapię. Natomiast jeśli metformina jest przeciwwskazana albo nietolerowana przez pacjenta, wówczas już w pierwszym lub drugim etapie leczenia, czyli w monoterapii doustnej, ewentualnie w terapii dwu- lub trójlekowej, można zastosować inhibitor SGLT-2.

Nowymi lekami w terapii cukrzycy są też leki inkretynowe. Czy można określić, dla których pacjentów lepsze będą leki inkretynowe, a dla których inhibitory SGLT-2?

Często jestem o to pytany. Bardzo ważna jest indywidualizacja leczenia, indywidualne podejście do pacjenta. Nie ma jednoznacznych wytycznych ekspertów na ten temat. Według mnie inhibitory SGLT-2 warto stosować szczególnie u pacjentów z otyłością, natomiast inhibitory DPP-4 ? gdy dominuje defekt komórki beta, czyli pacjent ma niską glikemię na czczo, a wysokie glikemie poposiłkowe. To jednak jest moje zdanie, jako praktykującego diabetologa, oficjalnych zaleceń na ten temat nie ma. To znaczy: w zaleceniach jest powiedziane, że równolegle możemy stosować każdy z tych leków.

Czy są jakieś przeciwwskazania do zastosowania empagliflozyny?

Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego przeciwwskazaniem do stosowania empagliflozyny jest nadwrażliwość na składniki preparatu i niewydolność nerek. Nie należy rozpoczynać leczenia empagliflozyną przy GFR poniżej 60 ml/min. U chorych leczonych już tym preparatem należy przerwać leczenie przy GFR poniżej 45 ml/min.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Empagliflozyna w terapii cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Jakie widzi pan korzyści ze stosowania leków złożonych w terapii hipotensyjnej?

Przede wszystkim leki złożone wykazują wszystkie korzyści przypisywane słusznie terapii skojarzonej w nadciśnieniu tętniczym. Stwarzają większą szansę na uzyskanie odpowiedzi hipotensyjnej w tak złożonej patogenetycznie chorobie jak nadciśnienie tętnicze, ze względu na różne mechanizmy działania leków, większą siłę działania hipotensyjnego spowodowaną działaniem synergistycznym (np. zwiększenie spadku ciśnienia tętniczego pod wpływem leku blokującego RAA przy jednoczesnym zastosowaniu leku moczopędnego), możliwość wykorzystania sprzyjających interakcji lekowych (np. odwracanie przez lek blokujący RAA niekorzystnych efektów elektrolitowych związanych ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, czy przeciwstawny wpływ na hemodynamikę naczyń okołokapilarnych leków blokujących RAA i dihydropirydynowych antagonistów wapnia, co zapobiega obrzękom kostek związanych z tą ostatnią grupą leków). Terapia skojarzona i leki złożone oznaczają także efektywniejszą regresję lub spowolnienie rozwoju zmian narządowych przy tym samym efekcie hipotensyjnym, a także ograniczenie działań niepożądanych leków, co wynika ze wspomnianych korzystnych interakcji lekowych, przede wszystkim z mniejszych koniecznych dawek leków niż w monoterapii.

Jednak leki złożone wykazują również wiele dodatkowych zalet związanych z samym faktem umieszczenia dwóch substancji obniżających ciśnienie tętnicze w jednej tabletce. Od dawna wiadomo, że liczba zalecanych przez lekarza tabletek jest jednym z najistotniejszych czynników wpływających na współpracę pacjenta z lekarzem. Im mniej tabletek, tym lepszy compliance, czyli przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. W konsekwencji leki złożone wykazują większą niż terapia skojarzona lekami w osobnych tabletkach skuteczność w terapii hipotensyjnej, ponieważ po prostu są rzetelniej zażywane przez pacjenta.

Pierwszym większym badaniem, które wykazało tę prawidłowość było badanie STRATHE, w którym strategia rozpoczynania terapii od preparatu złożonego z perindoprylu i indapamidu okazała się istotnie skuteczniejsza od monoterapii sekwencyjnej i terapii stopniowanej. Po latach te same wnioski przyniosło kanadyjskie badanie STITCH, w którym terapia oparta od razu na leku złożonym z blokera układu RAA z diuretykiem okazała się skuteczniejsza niż klasyczne rozpoczynanie leczenia od monotarapii. W badaniu ACCOMPLISH inhibitor konwertazy angiotensyny niezależnie od skojarzenia z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym w preparacie złożonym wykazywał aż 80 proc. skuteczności hipotensyjnej.

Jakie są wskazania do zastosowania leku złożonego w terapii hipotensyjnej?

Bardzo szerokie. Ponownie trzeba się odnieść do wskazań dla stosowania terapii skojarzonej w leczeniu nadciśnienia tętniczego, ponieważ de facto leki złożone to wyższa, nowocześniejsza forma terapii skojarzonej. W ostatnich zaleceniach PTNT 2015 przyjęliśmy europejski algorytm strategii prowadzenia terapii hipotensyjnej, istotnie go jednak modyfikując. Rozpoczynanie leczenia nadciśnienia tętniczego od terapii skojarzonej jest jak najbardziej uzasadnione u każdego pacjenta z nadciśnieniem 2. i 3. stopnia. Przy czym, w opinii ekspertów polskich, szczególnie wskazane jest wprowadzanie od razu leku złożonego i ewentualnie stopniowe zwiększanie dawki u tych chorych, ponieważ w takich sytuacjach istnieje duże prawdopodobieństwo, że nadciśnienie pozostanie wtedy kontrolowane za pomocą jednej tabletki. Taki właśnie algorytm leczenia hipotensyjnego został z powodzeniem wykorzystany we wspomnianych badaniach STRATHE, STITCH I ACCOMPLISH. Oczywiście zastosowanie leku złożonego jest również najlepszym rozwiązaniem w razie intensyfikacji leczenia hipotensyjnego, w przypadku nadciśnienia 1. stopnia, jeżeli monoterapia wyjściową dawką leku hipotensyjnego jest nieskuteczna. Z kolei taki właśnie algorytm leczenia hipotensyjnego, choć nie ograniczony do nadciśnienia 1. stopnia spostrzegamy w badaniach ASCOT (amlodipina + perindopril), HYVET (indapamid + perindopril), PROGRESS (perindopril + indapamid) czy VALUE (walsartan + hydrochlorotiazyd). Można przyjąć, że około 50 proc. pacjentów może być leczonych skutecznie jednym lekiem złożonym w różnych dawkach, a w kolejnych około 30 proc. przypadków może być istotnym elementem bardziej intensywnej terapii kilkoma lekami.

U jakich grup pacjentów najczęściej stosuje się leki złożone ?

Decyzja o zastosowaniu leku złożonego oparta jest na kilku przesłankach ? czy jest to pacjent, który odniesie szczególną korzyść w zakresie poprawy zdyscyplinowania w przyjmowaniu zaleconych leków hipotensyjnych, czy mamy wskazania formalne zgodne z wytycznymi PTNT do zastosowania terapii skojarzonej, czy mamy dowody z dużych badań klinicznych, że określona terapia skojarzona przyniosła korzyści przy określonym profilu pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i wreszcie, czy mamy dostępne leki złożone odpowiadające optymalnej terapii skojarzonej u takiego pacjenta.

Pacjenci młodsi, bardziej zabiegani, co do których mamy przesłanki, że ich compliance będzie niski potencjalnie, to pierwsza grupa docelowa. Z drugiej strony mamy osoby starsze. Cześć z nich pilnie przestrzega zaleceń niezależnie od ilości leków, ?żyją? swoją chorobą. Innym, bardziej skomplikowane zalecenia, duża ilość leków mogą sprawiać trudność ze względu na niższą sprawność mentalną. To druga grupa pacjentów, którzy mogą skorzystać na lekach złożonych.

O wskazania do zastosowania leku złożonego w terapii hipotensyjnej zawartych w zaleceniach towarzystw naukowych już dyskutowaliśmy. Niewątpliwie największą swobodę zastosowania leków złożonych mamy w przypadku nadciśnienia tętniczego niepowikłanego, ponieważ wiele udanych dużych badań klinicznych z wykorzystaniem terapii skojarzonej lub leków złożonych dotyczyło pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez powikłań sercowo-naczyniowych. Wśród nich najbardziej cenię badanie ASCOT, które jako pierwsze badanie head-to-head różnych terapii skojarzonych pokazało, że     połączenie amlodipiny z perindoprilem redukuje śmiertelność sercowo-naczyniową w porównaniu ze skojarzeniem tzw. starych leków hipotensyjnych.

W stosunku do pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powikłanym najwięcej przesłanek do zastosowania leków złożonych mamy w przypadku przebytego udaru mózgu lub towarzyszącej cukrzycy. W przypadku prewencji wtórnej udaru mózgu najistotniejsze udane badania (PROGRESS, MOSES) w swojej metodyce testowały leczenie rozpoczynane od leku blokującego układ RAA z możliwością dodania diuretyku tiazydowego lub tiazydopodobnego. Szczególnie atrakcyjnym argumentem jest subanaliza badania PROGRESS, która wykazała, że największa redukcja ryzyka powtórnego udaru mózgu dotyczyła pacjentów leczonych skojarzeniem perindoprilu z indapamidem. Jeszcze silniejsze podstawy do włączenia w pierwszym rzucie w terapii hipotensyjnej leku złożonego dotyczą pacjentów z towarzyszącą cukrzycą. Klasyczne już badanie ADVANCE zakładało obligatoryjne włączenie leku złożonego perindopril-indapamid we wzrastających dawkach w ramieniu leczenia aktywnego, a strategia ta zakończyła się zmniejszeniem śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej.
Mniej oczywiste jest szybkie zastosowanie leków złożonych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i powikłaniami kardiologicznymi (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca). W takich przypadkach preferowana terapia skojarzona to inhibitor konwertazy angiotensyny z beta-adrenolitykiem, a takimi lekami złożonymi jeszcze nie dysponujemy. Ale i tu zapowiada się przełom. Mam informacje, że w tym roku wejdzie na rynek połączenie perindoprilu z bisoprololem w leku złożonym.

Czy preferuje pan połączenie leku blokującego układ RAA z antagonistą wapnia czy z lekiem moczopędnym?

Idealny lek złożony I rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego powinien spełniać następujące kryteria: poszczególne grupy leków wchodzące w jego skład powinny charakteryzować się różnymi, wzajemnie uzupełniającymi się mechanizmami działania hipotensyjnego; sumujące się działanie obu składników preparatu złożonego powinno pozwolić na osiągnięcie większego spadku ciśnienia tętniczego niż przy zastosowaniu poszczególnych jego składników w monoterapii; składniki leku złożonego, a najlepiej sam lek złożony powinien mieć przekonujące dane na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez połączenie dwóch grup leków w mniejszych dawkach liczba wywoływanych przez nie działań niepożądanych powinna być mniejsza; oba składniki leku złożonego powinny gwarantować pełne 24-godzinne działanie; optymalny preparat złożony powinien zapewnić skuteczniejszą ochronę przed powikłaniami narządowymi nadciśnienia.

Zarówno niektóre połączenia leku blokującego układ RAA (zwłaszcza inhibitora konwertazy) z antagonistą wapnia, jak i z lekiem moczopędnym spełniają te kryteria. W terapii nadciśnienia tętniczego niepowikłanego zasadniczo trudno obiektywnie wskazać połączenie lepsze, choć wyniki badania ACCOMPLISH skłaniają do preferowania połączenia z antagonistą wapnia. Zasadniczo im młodszy pacjent tym chętniej stosuję połączenie leku blokującego układ RAA z antagonistą wapnia, u starszych rozważam połączenie z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. A po 80. roku życia, w oparciu o badanie HYVET, o ile są wskazania do terapii skojarzonej wybieram połączenie perindoprilu z indapamidem.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powikłanym kieruję się raczej zaleceniami PTNT w zakresie indywidualizacji złożonej terapii hipotensyjnej. Badania kliniczne z wykorzystaniem przytaczanego tu często połączenia perindoprilu z indapamidem stanowią najistotniejszy argument za zastosowaniem połączenia leku blokującego układ RAA z diuretykiem u pacjentów z przebytym udarem mózgu (PROGRESS) czy towarzyszącą cukrzycą (ADVANCE). Z kolei połączenie leku blokującego układ RAA z antagonistą wapnia częściej stosuję u pacjentów z zespołem metabolicznym i w przypadku towarzyszących przewlekłych chorób płuc.

Jaką przyjmuje pan profesor strategię dawkowania leków złożonych w terapii hipotensyjnej?

Oczywiście najczęściej rozpoczynam od dawki mniejszej obu leków w preparacie złożonym. Obecnie przemysł farmaceutyczny zapewnia na ogół cztery postacie danego leku złożonego, co stwarza możliwość zwiększenia dawki każdego ze składników osobno. W przypadku konieczności intensyfikacji terapii na ogół decyduję się na wybór postaci leku złożonego z podwojoną dawką leku blokującego układ RAA. Niezależnie od spodziewanego większego efektu hipotensyjnego, stwarza to szansę na większą regresję lub protekcję zmian narządowych. Zależne od dawki działanie kardioprotekcyjne lub nefroprotekcyjne zostało wykazane właśnie dla leków blokujących układ RAA. Odwrotnie, zwiększenie najpierw dawki antagonisty wapnia lub diuretyku tiazydowego, choć może przynieść odpowiedź hipotensyjną, to wiąże się z podwyższonym ryzykiem działań niepożądanych (zaburzenia elektrolitowe, obrzęki kostek) zależnych od dawki.

Czy nowe zalecenia PTNT 2015 wniosły jakieś zmiany w zakresie stosowania leków złożonych?

Tak. Przede wszystkim coraz więcej skojarzeń leków uznawanych jest za dobre. Obok podstawowych czterech typów połączeń leków blokujących układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym/ tiazydopodobnym i wspomnianego połączenia kardiologicznego inhibitora konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku, pojawiły się w wytycznych PTNT 2015 dwa nowe typy połączeń. Zacytuję tu tekst zaleceń ?Dodanie do podstawowych skojarzeń, dwóch kolejnych (diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny + antagonista wapnia i b-adrenolityk + dihydropirydynowy antagonista wapnia), związane było między innymi z pojawieniem się do dyspozycji lekarzy w Polsce leków złożonych zawierających takie skojarzenia (indapamid + amlodipina i bisoprolol + amlodipina)?.

Drugą nowością tych zaleceń jest zwrócenie uwagi na pojawienie się w Polsce połączeń trójlekowych, co stwarza możliwość terapii jedną tabletką również pacjentów z wyższymi wyjściowo wartościami ciśnienia, w tym nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia. Oba dostępne skojarzenia (ACE-I + dihydropirydynowy antagonista wapnia + diuretyk tiazydopodobny i sartan + dihydropirydynowy antagonista wapnia + diuretyk tiazydowy) spełniają kryterium optymalnej kombinacji w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne PTNT 2015 na podstawie analizy badań randomizowanych wskazują, że potencjalnych korzyści w odniesieniu do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego można się spodziewać w przypadku dostępnego preparatu trójlekowego perindopril + indapamid+ amlodipina.

Czy przewiduje pan dalszy wzrost znaczenia leków złożonych w terapii hipotensyjnej?

Byłaby to korzystna sytuacja dla dalszego podniesienia skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego na świecie. W Polsce wymaga to jednak uporządkowania przez Ministerstwo Zdrowia kwestii formalnych wskazań do zastosowania w pierwszym rzucie w terapii hipotensyjnej leków złożonych, ponieważ większość z tych leków nie ma w Charakterystyce Produktu Leczniczego takiego wskazania. Stanowi to istotny dysonans pomiędzy ugruntowaną wiedzą medyczną w zakresie hipertensjologii i powstających na tej podstawie zaleceniach towarzystw lekarskich, a dokumentami decydującymi o refundacji leków. W zaleceniach PTNT 2015 zapisaliśmy zdanie: ?W przyszłości leczenie skojarzone lekami w dawkach mniejszych niż standardowe dostępnych w leku złożonym dwu- i trójskładnikowym może okazać się alternatywą w rozpoczęciu terapii u chorych z nadciśnieniem tętniczym odpowiednio 1. i 2./3. stopnia?. Takie badania w nadciśnieniu tętniczym 1. stopnia w odniesieniu do dawek mniejszych niż standardowe preparatu perindopril+amlodipina już się ukazały.

Natomiast, pomimo tych przeciwności, dane, którymi dysponujemy wskazują na rosnącą z wolna popularność preparatów złożonych w terapii hipotensyjnej w Polsce, sięgająca obecnie kilkunastu procent rynku leków hipotensyjnych.

Osobną kwestią są dalsze losy koncepcji poly-pill, zawierającej do pięciu leków z grup o uznanym działaniu w prewencji sercowo-naczyniowej, która była testowana w kilku badaniach klinicznych u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Osobiście nie jestem entuzjastą tej koncepcji.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.