Więcej

    Nowe leki przeciwcukrzycowe zmniejszają ryzyko śmierci sercowo-naczyniowej

    Czy w leczeniu cukrzycy szykuje się rewolucja? Czy nowe leki będą chronić chorych przed zawałem i udarem – wyjaśniają prof. Paweł Piątkiewicz i prof. Piotr Pruszczyk.

    Dlaczego najczęstsze powikłania cukrzycy to powikłania kardiologiczne?

    Prof. Piotr Pruszczyk: Można powiedzieć, że cukrzyca jest chorobą naczyń krwionośnych. Nawet nieznacznie podwyższone poziomy glikemii uszkadzają naczynia krwionośne. Powikłania dotyczą wszystkich tętnic, w tym oczywiście tętnic wieńcowych. Powodują ostre zespoły wieńcowe oraz znacznie zwiększają ryzyko wielonaczyniowej choroby wieńcowej, udaru mózgu, miażdżycy tętnic kończyn dolnych, wreszcie powikłań nefrologicznych, w tym przewlekłej choroby nerek wymagającej dializoterapii. Rzadko widujemy chorych z samą cukrzycą. Często są to osoby ze współistniejącymi licznymi czynnikami ryzyka miażdżycy wpisującymi się w zespół metaboliczny, to znaczy z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, otyłością.

    Które spośród leków przeciwcukrzycowych zmniejszają ryzyko zawału serca i udaru mózgu? Na czym polega ich działanie?

    Prof. Piotr Pruszczyk: Celem leczenia cukrzycy obecnie jest już nie tylko obniżenie poziomu cukru we krwi, ale przede wszystkim zmniejszenie zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi, a w konsekwencji zmniejszenie śmiertelności – a pamiętajmy, że zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych ma ogromne znacznie. Jest kilka skutecznych leków hipoglikemizujących zmniejszających śmiertelność u chorych z cukrzycą. Skuteczne działanie metforminy w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego zostało udowodnione pod koniec lat 90. ubiegłego wieku w badaniu The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Wykazano w nim zmniejszenie liczby zgonów zależnych od cukrzycy, zawałów serca oraz – co ważne – ogólnej śmiertelności. Pamiętamy, że takiego działania nie mają pochodne sulfonylomocznika.

    Przez kolejnych prawie 20 lat w zasadzie nie pojawiły się nowe leki redukujące śmiertelność sercowo-naczyniową u chorych z cukrzycą. Dopiero niedawno pojawiły się nowe leki o takim działaniu. Wykazano, że podawany podskórnie liraglutyd, analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu-1, hormonu inkretynowego, zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową oraz zagrożenie zawałami. Bardzo ważną grupę leków o takim działaniu stanowią inhibitory transportera sodowo-glukozowego 2 – SGLT-2. Są to leki blokujące transport sodu i glukozy w kanalikach nerkowych, co hamuje ich zwrotne wchłanianie i zwiększa wydalanie z moczem. Te leki są stosowane świecie od 4 lat. Efektem ich działania jest m.in. obniżenie stężenia glukozy we krwi bez ryzyka hipoglikemii. Powodują one również ubytek tkanki tłuszczowej, a w konsekwencji – redukcję masy ciała. Obecnie dostępnych jest kilka leków z tej grupy: dapagliflozyna, kanagliflozyna i empagliflozyna. Skuteczność każdego z nich została oceniana w dużych badaniach klinicznych.

    Co to są flozyny i jak działa ta grupa leków?

    Prof. Paweł Piątkiewicz: Flozyny, zwane także gliflozynami lub inhibitorami SGLT-2, to stosunkowo nowa grupa leków przeciwcukrzycowych o specyficznym i niespotykanym do tej pory mechanizmie działania. Flozyny wykorzystują obecne w nerkach transportery sodowo-glukozowe (SGLT-2) biorące udział we wchłanianiu zwrotnym glukozy. Transportery SGLT-2, przy zachowanej prawidłowej filtracji kłębuszkowej, odpowiadają za reabsorbcję ok. 160-180 g glukozy. Flozyny, poprzez łączenie i blokowanie transportera, znacząco zwiększają wydalanie glukozy z moczem. Wiąże się to ze spadkiem stężenia glukozy we krwi oraz z dodatkową utratą około 250-300 kcal na dobę.

    Na skuteczność terapeutyczną leków z tej grupy wpływ mają: stężenie glukozy we krwi oraz funkcja nerek (eGFR), natomiast jest ona niezależna od działania insuliny i aktywności komórek beta trzustki. W organizmie ludzkim oprócz receptorów SGLT-2 znajdują się też inne receptory SGLT (1-6), rozlokowane m.in. w jelicie cienkim, mózgu czy nerkach. Oczywiście, cechą flozyn jest ich selektywność, czyli wybiórcze powinowactwo wyłącznie do receptora SGLT-2, co pozwala uniknąć działań niepożądanych.

    Jakie są zalecania towarzystw diabetologicznych – światowych i polskiego, jeśli chodzi o stosowanie flozyn?

    Prof. Paweł Piątkiewicz: W Standards of Medical Care in Diabetes 2017 American Diabetes Association leki z grupy inhibitorów SGLT-2 (kanagliflozyna, dapagliflozyna i empagliflozyna) pojawiają się na etapie terapii podwójnej, gdzie stanowią dodatek do metforminy w przypadku nieosiągnięcia wartości docelowych glikemii w monoterapii.

    Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach z 2017 r. umieściło flozyny już na pierwszym etapie leczenia cukrzycy typu 2 przy nietolerancji lub przeciwwskazaniach do metforminy. Wszystkie towarzystwa są zgodne co do tego, że flozyny to grupa leków skutecznie obniżająca glikemię i pomagająca zredukować masę ciała, przy stosunkowo niewielkiej ilości działań niepożądanych (najczęściej opisywane są infekcje układu moczowo-płciowego). Należy jednak pamiętać, że zarówno US Food and Drug Administration (FDA), jak i The European Medicines Agency (EMA) zwracają uwagę na istnienie ryzyka eugenicznej kwasicy ketonowej u chorych stosujących inhibitory SGLT-2, którzy głodują lub są na bardzo restrykcyjnej diecie, mają ciężkie infekcje, spożywają alkohol.

    Badanie EMPA-REG OUTCOME okrzyknięto przełomowym: po raz pierwszy udowodniono, że lek przeciwcukrzycowy może obniżyć ryzyko zawału, udaru, a także wydłużyć życie.

    Prof. Piotr Pruszczyk: W badaniu EMPA-REG OUTCOME wykazano, że dołączenie empagliflozyny do standardowego leczenia chorych na cukrzycę typu 2 z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym pozwala na istotną, 38-procentową redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo empagliflozyna o 1/3 zmniejszyła śmiertelność całkowitą. Korzystny efekt empagliflozyny był niezależny od wyrównania glikemii. Bardzo ważne jest też to, że korzystny efekt protekcyjny empagliflozyny na układ sercowo-naczyniowy ujawnił się już po kilku miesiącach leczenia. Warto podkreślić, że ponad 80 proc. chorych otrzymywała też leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, a ponad 3/4 – statynę.

    Jestem przekonany, że empagliflozyna znajdzie – a w zasadzie to już znalazła – mocne miejsce w leczeniu cukrzycy typu 2, szczególnie w leczeniu grupy osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. W ubiegłorocznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących niewydolności serca, terapia empagliflozyną uzyskała zalecenie klasy IIa. Należy rozważyć jej zastosowanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia niewydolności serca oraz w celu przedłużenia życia.

    Co zmieniło w podejściu do leczenia cukrzycy badanie EMPA-REG OUTCOME?

    Prof. Paweł Piątkiewicz: Wyniki badań EMPA-REG OUTCOME zostały ogłoszone w 2015 r. w trakcie 51. zjazdu EASF (European Association for the Study of Diabetes) w Sztokholmie. Dotyczyły skuteczności działania nowego przedstawiciela tej grupy: empagliflozyny. Empagliflozyna okazała się nie tylko skutecznym i bezpiecznym lekiem hipoglikemicznym, ale badanie potwierdziło również jej duże działanie pozaglikemiczne (wpływ na redukcję ciśnienia tętniczego i spadek masy ciała). To jednak nie wszystko. Okazało się, że było to badanie przełomowe. U pacjentów stosujących empagliflozynę nastąpiła redukcja liczby zgonów z powodów sercowo-naczyniowych o 38 proc. oraz zgonów niezależnie od przyczyny o 32 proc. O 35 proc. zmniejszyła się częstotliwość hospitalizacji pacjentów z powodu niewydolności serca. Takich wyników nie miał jeszcze żaden lek przeciwcukrzycowy. Dodatkowo wykazano, że empagliflozyna wykazuje działania ochronne na nerki. Dodana do standardowej terapii u chorych z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym ogranicza ryzyko mikroangiopatii, w tym spowalnia rozwój przewlekłej choroby nerek. Chorzy na cukrzycę stosujący empagliflozynę rzadziej wymagają leczenia nerkozastępczego.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka wielu dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prezes Grądkowski: „Ta ustawa może pogrążyć polskich producentów”. Posłowie uspokajają

    Założenia są bardzo dobre: ustawa ma zapewnić pacjentom bezpieczeństwo. Popieram ten postulat, jednak najwięcej wątpliwości budzą przepisy dotyczące propozycji kar. Nasza propozycja polega na dodaniu...

    Czy higiena jamy ustnej powinna zostać włączona do metod walki z COVID-19? Dzień Nitkowania – 26 listopada 2021 r.

    Nitkowanie zębów znacząco wpływa na poprawę jakości zdrowia jamy ustnej i powinno stanowić nieodłączny element codziennej higieny.Samo szczotkowanie zębów nie wystarczy, aby zapobiegać namnażaniu...

    Michał Nitka: Leki blisko pacjentów

    Europa straciła pozycję lidera w obszarze produkcji aktywnych składników farmaceutycznych w  sektorze leków generycznych. Teva, jako jeden z największych dostawców leków do europejskich  systemów  opieki zdrowotnej, dba o zaopatrzenie...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D