Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Strojkiem, konsultantem krajowym w dziedzinie diabetologii.
Niedawno zostały opublikowane badania EMPA-REG OUTCOME dotyczące stosowania w cukrzycy typu 2 empagliflozyny. Czy ten lek to przełom w terapii?
Od kilku lat FDA ? amerykański Departament Żywności i Leków ? zaleca, by dla wszystkich nowo wprowadzanych leków przeciwcukrzycowych były prowadzone badania w kierunku bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Takie badania niedawno zakończyło się, jeśli chodzi o empagliflozynę: było to pierwsze badanie dla leku z grupy inhibitorów transportera sodowego–glukozowego 2 ? SGLT-2.
Badanie było zaplanowane w celu oceny bezpieczeństwa, to znaczy chodziło o określenie, czy empagliflozyna nie zwiększa ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, natomiast okazało się, że ona takiego ryzyka nie tylko nie zwiększa, ale wręcz zmniejsza, a przede wszystkim powoduje zmniejszenie śmiertelności całkowitej. Wyniki dotyczyły zarówno empagliflozyny w dawce 10, jak 25 mg. Stwierdzono redukcję liczby zgonów o 38 proc. z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo leczenie z zastosowaniem empagliflozyny powodowało redukcję ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny (o 32 proc.) oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca (redukcja o 35 proc.).
Wyniki badań były nieoczekiwane i zaskakujące. Jeśli jednak chodzi o rewolucję czy przełom w leczeniu cukrzycy, to musimy poczekać na wyniki badań dotyczące innych leków z tej grupy. Wówczas będziemy mogli powiedzieć, czy to jest efekt grupy leków, czy pojedynczego preparatu.
Czyli może być sytuacja, że będzie to dotyczyło tylko jednego preparatu?
Trudno powiedzieć. Na tyle szczególne i zaskakujące były wyniki badań dotyczące empagliflozyny, że nikt nie podejmuje się stwierdzić, czy będzie to dotyczyć wszystkich leków z tej grupy, czy tylko tego jednego. Badanie, które miało wykazać, że lek jest bezpieczny, wykazało, że jest nie tylko bezpieczny, ale też bardzo korzystny, gdyż chroni serce, a także chroni przez zgonem. Obecnie są powadzone badania nad innymi lekami z tej grupy, zwracam jednak uwagę, że w badaniu EMPA-REG średni okres obserwacji pacjenta wynosił cztery lata. Dlatego na wyniki kolejnych badań trzeba będzie poczekać.
Oczywiście, może tak się zdarzyć, że ten efekt będzie dotyczyć tylko empagliflozyny w grupie inhibitorów SGLT-2, ale wtedy pozostanie pole do badań naukowych, by wyjaśnić, dlaczego tak się dzieje.
Każdy nowo wprowadzony lek musi być przebadany pod kątem bezpieczeństwa sercowo–naczyniowego. Czy to oznacza, że inne leki nie były bezpieczne?
Historia badań pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego wiąże się z analizą danych dotyczących rozyglitazonu dokonaną przez dr. Nissena, amerykańskiego epidemiologa. Zebrał on dane dotyczące badań przedrejestracyjnych, które zostały zgłoszone do FDA. Po dokonaniu obliczeń wykazał on, że rozyglitazon może powodować zwiększone ryzyko zawału serca. Na tej podstawie lek ten został na pewien czas wyłączony z obrotu w niektórych krajach. Ta sytuacja była przyczyną wprowadzenia przez FDA zaleceń, by każdy nowy lek przeciwcukrzycowy był badany pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego, mimo że późniejsze badania rozyglitazonu nie potwierdziły wyników tych wstępnych analiz. Do dziś obowiązuje zalecenie badania nowych leków pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego, choć pojawiają się głosy, że wobec wyników badań nowych leków hipoglikemizujących, gdzie nie wykazano takiego ryzyka, jest to zbędne wydawanie pieniędzy.
Z badania EMPA-REG OUTCOME wynika, że empagliflozyna wydłuża życie. To znaczy, że inne leki przeciwcukrzycowe go nie wydłużają?
Wydłużają, jednak jednoznacznych dowodów na to nie mamy, dlatego że po to, by ocenić, czy leki wydłużają życie, czy nie, trzeba by przeprowadzić badania wieloletnie, trwające 10-15 lat. Możemy jednak z całą pewnością powiedzieć, że obniżanie poziomu glukozy we krwi ? a tak działają wszystkie leki przeciwcukrzycowe ? wydłuża życie chorym na cukrzycę.
Jak działa empagliflozyna?
Empagliflozyna blokuje enzym odpowiedzialny za reabsorpcję zwrotną glukozy z kanalików nerkowych do krwi, czyli powoduje cukromocz. To wydaje się sprzeczne z filozofią naszego dotychczasowego postępowania, ponieważ zawsze lecząc, staramy się przywrócić fizjologię, natomiast w tym przypadku indukujemy patologię ? ponieważ w powszechnym rozumieniu cukromocz jest patologią. Jednak dzięki utracie glukozy wraz z moczem dochodzi do spadku stężenia glukozy we krwi, redukcji masy ciała, niewielkiego obniżenia ciśnienia. A z badania EMPA-REG wynika również, że powoduje to zmniejszenie śmiertelności.
Dzięki empagliflozynie chory na cukrzycę chudnie i obniża mu się ciśnienie?
Tak, chudnie przeciętnie 4-6 kg w ciągu pół roku leczenia – takie mamy dane kliniczne. To dużo. Jeśli zaś chodzi o ciśnienie, to ono spada, jednak nie bardzo znacznie, dlatego nie możemy empagliflozyny traktować jako leku hipotensyjnego.
Redukcja masy ciała jest natomiast spora, dlatego obecnie jest też duże zainteresowanie co do stosowania tego leku poza wskazaniami rejestracyjnymi ? w niektórych kręgach celebrytów pojawiła się wręcz moda na tabletkę, po której się chudnie.
Dla chorych na cukrzycę istotne jest stosowanie leku, który powoduje redukcję masy ciała?
Tak. Leczenie cukrzycy to nie tylko normalizacja poziomu glikemii, ale również ciśnienia tętniczego, parametrów gospodarki lipidowej i masy ciała.
Jeśli empagliflozyna powoduje cukromocz, to czy jest ona bezpieczna dla dróg moczowych i nerek?
Tak. Odnotowano wprawdzie większą liczbę infekcji w drogach moczowych i grzybic narządów rodnych, jednak tego typu infekcje łatwo wyleczyć. Korzyści ze stosowania tego leku zdecydowanie przeważają nad objawami ubocznymi.
Główne badanie EMPA-REG dotyczyło oceny częstości powikłań sercowo-naczyniowych. W subanalizie badania EMPA-REG wykonano jednak dodatkowe badania pod kątem powikłań nerkowych. Okazało się, że stosowanie empagliflozyny zmniejsza ryzyko niewydolności nerek.
Powikłania mikroangiopatyczne nie są głównym problemem u chorych z typem 2 cukrzycy; a takich chorych dotyczyło badanie EMPA-REG; jednak jest to bardzo istotna dodatkowa korzyść dla chorych.
Dla jakiej grupy chorych jest przeznaczona empagliflozyna?
Empagliflozyna jest adresowana dla chorych na cukrzycę typu 2, nieskutecznie leczonych metforminą na każdym etapie leczenia cukrzycy, a także dla chorych, u których metformina jest przeciwwskazana lub nietolerowana. Wtedy można ją stosować już w pierwszym etapie leczenia cukrzycy: szczególnie u pacjentów z otyłością. Można ten lek stosować na każdym etapie leczenia cukrzycy. Jest on najbardziej wskazany dla osób z niewyrównaną glikemią leczonych metforminą, którzy mają nadwagę lub otyłość.
Warto pamiętać, że stosowanie empagliflozyny wiąże się z niskim ryzykiem hipoglikemii ? to dodatkowe powikłanie cukrzycy, na które ostatnio w sposób właściwy zwraca się uwagę. Zmieniła się filozofia leczenia cukrzycy: kiedyś wydawało się nam, że im niższy poziom glikemii, tym lepiej. Obecnie obowiązuje filozofia: im niższy poziom, tym lepiej, pod warunkiem, że nie ma hipoglikemii. Empagliflozyna to lek pod tym względem bezpieczny, nie powoduje ryzyka niedocukrzeń.
Czy empagliflozynę można stosować łącznie z insuliną?
Tak, dlatego że ma inny niż insulina mechanizm działania. Empagliflozyna może opóźnić konieczność włączenia u pacjenta insulinoterapii, a jeśli już przyjmuje on insulinę, to może spowodować możliwość zmniejszenia jej dawki. Są również podejmowane próby ? na razie na etapie badań klinicznych ? stosowania empagliflozyny u chorych z cukrzycą typu 1, to znaczy dołączania inhibitorów SGLT-2 do insuliny. Poprawia to profil glikemii i zmniejsza dawkę insuliny. To o tyle istotne, że insulina jest hormonem anabolicznym, który ma wpływ na przyrost masy ciała. Zastosowanie empagliflozyny nawet łącznie z insuliną powoduje zmniejszenie ryzyka przyrostów masy ciała i hipoglikemii.
A jak w tej chwili wyglądają zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśli chodzi o empagliflozynę?
Drabina terapeutyczna, zawarta w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, na pierwszym etapie leczenia cukrzycy przewiduje włączenie metforminy. Jeśli jest ona nieskuteczna, włącza się drugi doustny lek hipoglikemizujący, a potem ewentualnie trzeci albo rozpoczyna insulinoterapię. Natomiast jeśli metformina jest przeciwwskazana albo nietolerowana przez pacjenta, wówczas już w pierwszym lub drugim etapie leczenia, czyli w monoterapii doustnej, ewentualnie w terapii dwu- lub trójlekowej, można zastosować inhibitor SGLT-2.
Nowymi lekami w terapii cukrzycy są też leki inkretynowe. Czy można określić, dla których pacjentów lepsze będą leki inkretynowe, a dla których inhibitory SGLT-2?
Często jestem o to pytany. Bardzo ważna jest indywidualizacja leczenia, indywidualne podejście do pacjenta. Nie ma jednoznacznych wytycznych ekspertów na ten temat. Według mnie inhibitory SGLT-2 warto stosować szczególnie u pacjentów z otyłością, natomiast inhibitory DPP-4 ? gdy dominuje defekt komórki beta, czyli pacjent ma niską glikemię na czczo, a wysokie glikemie poposiłkowe. To jednak jest moje zdanie, jako praktykującego diabetologa, oficjalnych zaleceń na ten temat nie ma. To znaczy: w zaleceniach jest powiedziane, że równolegle możemy stosować każdy z tych leków.
Czy są jakieś przeciwwskazania do zastosowania empagliflozyny?
Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego przeciwwskazaniem do stosowania empagliflozyny jest nadwrażliwość na składniki preparatu i niewydolność nerek. Nie należy rozpoczynać leczenia empagliflozyną przy GFR poniżej 60 ml/min. U chorych leczonych już tym preparatem należy przerwać leczenie przy GFR poniżej 45 ml/min.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz