186 miliardów złotych – tyle według informacji Onetu wynoszą szacunkowe roczne koszty społeczne oraz ekonomiczne nadużywania alkoholu w Polsce. Tę astronomiczną kwotę od lat wydajemy m.in. na leczenie marskości wątroby, udarów, nowotworów, zaburzeń psychicznych, na dzieci urodzone z alkoholowym zespołem płodowym (FAS), interwencje policji, opiekę społeczną czy intensywną opiekę medyczną. Niby każdy problem dostrzega, jednak wynika z tego niewiele – jeśli nie nic, bo gdy przychodzi do rozmowy o prawdziwej profilaktyce, wymagającej odwagi politycznej i podejmowania niełatwych systemowych decyzji – zapada cisza.

Władza, niezależnie od barw partyjnych, od lat kluczy wokół prostego pytania: czy stać nas na to, aby być uczciwym wobec własnych obywateli? Ustawa o wychowaniu w trzeźwości istnieje od dekad, lecz jej duch z litery prawa już dawno został wypłukany; przede wszystkim wciąż dopuszcza ona reklamowanie piwa, które w Polsce zyskało status niemal „świętej krowy”. To dlatego widzimy kolorowe reklamy piwa z hasłami typu „poczuj wolność” czy „lekki smak lata” – wszystko w 100 proc. legalnie.

Światowa Organizacja Zdrowia od lat podkreśla, że „pełny zakaz reklamy alkoholu, w tym piwa, to najskuteczniejszy element polityki ograniczania szkód”. Tyle że państwo polskie zachowuje się jak strażak, który sam podpala las, a potem z dumą opowiada, jak dzielnie walczy z ogniem. Czy naprawdę wpływy z akcyzy są tak kuszące, byśmy nie mogli mówić o zdrowiu publicznym na poważnie? Dziś nie jest to już wyłącznie kwestia stylu życia. To problem zdrowia narodowego, który wymaga twardej polityki, a nie PR-owych kampanii w stylu „pij odpowiedzialnie”. Edukacja, owszem, jest bardzo ważna, wyraźnie jednak widać, że w przypadku alkoholu nie działa; powinna być uzupełnieniem konkretnych, bezkompromisowych działań, a nie jedyną czy główną formą walki z alkoholizmem.

Jesteśmy krajem, który nauczył się tolerować picie, dlatego dopóki polskie państwo będzie wspierać przemysł alkoholowy bardziej niż zdrowie obywateli, dopóty będziemy leczyć skutki, zamiast usuwać przyczyny. Można oczywiście udawać, że to temat obyczajowy, ale tak naprawdę mówimy o odwadze i odpowiedzialności.

Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Państwo w roli barmana pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polityczne niedopowiedzenia w sprawie ograniczenia sprzedaży alkoholu

Od niesławnego posiedzenia Rady Warszawy (16 września) w sprawie ograniczenia sprzedaży alkoholu i szokujących wypowiedzi radnego Michała Matejki o prawie do wolności zakupu spirytualiów o każdej porze, rzekomo gwarantowanego przez Konstytucję RP jako prawo człowieka i obywatela, minęły już ponad dwa tygodnie.

Nie mogłem wyjść ze zdumienia niefrasobliwością polityków, którzy sprawę sprzedaży alkoholu wybrali sobie jako pretekst do frakcyjnych rozgrywek w warszawskiej partii rządzącej. Bieg zdarzeń pokazał, że beztrosko zlekceważyli sprawę konsekwencji, jakie nadmierne i ryzykowne picie powoduje u ponad trzech milionów Polaków oraz opinię ich rodzin skazanych na skutki nadużywania alkoholu. Świetnie mówi o nich posłanka Joanna Wicha w wywiadzie dla „Świata Lekarza”.

Festiwal politycznych niedopowiedzeń

Pierwszym niedopowiedzeniem było milczenie partii opozycyjnych. Można odnieść wrażenie, że nikt w niej nie uwzględnił zmieniającej się w ostatnim czasie społecznej postawy wobec alkoholizmu. Dziś już nie ma przyzwolenia na pijaństwo; niejednokrotnie obywatele sami wyciągają z samochodów kierowców prowadzących pod wpływem, a wyniki sprzedaży piwa i wina pozbawionych alkoholu, tzw. zero, są rewelacyjne.

Milczenie opozycji wykorzystała Lewica, koalicjant w obozie rządzącym, który po niecałym tygodniu od kompromitacji warszawskich radnych złożył projekt ustawy o zakazie reklamy alkoholu oraz nocnej jego sprzedaży, również na stacjach benzynowych. Moim zdaniem Lewica bardzo na tym zyskała politycznie.

Drugim niedopowiedzeniem stał się wymiar ekonomiczny potencjalnych ograniczeń, czyli wpływ oczekiwanego spadku sprzedaży alkoholu na budżet Polski. Do tej pory nie usłyszałem, o ile spadną wpływy z akcyzy i podatków.

Jako ostatnia głos zabrała minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda. Milczenia Ministerstwa Zdrowia – głównego płacącego za leczenie alkoholików i szerokiego spektrum chorób odalkoholowych, do których zaliczyć należy również alkoholowy zespół płodowy (FAS) – nie sposób usprawiedliwić krótkim stażem nowych kadr na Miodowej. Minister Sobierańska-Grenda dostrzegła problem dopiero 25 września, generalnie popierając wprowadzenie zakazu.

Trzecie niedopowiedzenie

Pani minister pominęła natomiast milczeniem, że ma prawo jednym podpisem opodatkować „małpki”, czyli buteleczki do 300 ml z wysokoprocentową zawartością. Pierwszy i ostatni raz zrobił to minister Łukasz Szumowski w 2020 roku, ale… od tego czasu nikt ministrowi zdrowia tego prawa nie odebrał ani nie unieważnił dwóch związanych z uprawnieniami ministra zdrowia ustaw. Czytamy w nich, że pieniądze pochodzące z opłaty trafią w połowie do gmin, a druga połowa do NFZ na edukację, profilaktykę oraz świadczenia w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Dziś opłata wynosi tylko 25 zł do litra stuprocentowego alkoholu sprzedawanego w opakowaniach o objętości do 300 ml. Przykładowo oznacza to 1 zł od 100 ml buteleczki trunku o mocy 40% czy 2 zł od 200 ml 40% itd.

Czy ten poziom opłaty nie jest dziś śmiesznie niski? Nawet dziesięciokrotne jej podniesienie nie wyeliminuje „małpek” z rynku, ograniczy jednak skalę sprzedaży (obecnie to minimum 510.000.000 „małpek” rocznie – dane z grudnia 2020, nowszych nie znalazłem).

Te trzy niedopowiedzenia podsumowali przyszli wyborcy: według badań 70 proc. Polaków jest za wprowadzeniem zakazu nocnej sprzedaży alkoholu.

Dopiero po ogłoszeniu wyników tego sondażu sprawa ograniczeń odżyła i nabrała politycznego wigoru. Śmiać się więc czy płakać? Będziemy patrzeć.

Paweł Kruś

Artykuł Śmiać się czy płakać? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Minister Zdrowia Izabela Leszczyna chce wprowadzić zakaz sprzedaży alkoholu na stacjach paliw. Propozycję poparli Donald Tusk i Mateusz Morawiecki. Pomysł jest dobry, choć nie idealny.

Prace nad rozwiązaniami, które miałyby doprowadzić do zmniejszenia dostępności alkoholu w Polsce, już trwają, jednak decyzje o ostatecznych rekomendacjach zapadną po rozmowach z koalicjantami. Nowe przepisy zakazywałyby też reklamy alkoholu w telewizji do godz. 22 (obecnie jest to godz. 20). Prace nad ustawą zlecił sam szef rządu. Pomysł zyskał już zaskakującego sojusznika: byłego premiera.

Mateusz Morawiecki uważa, że alkohol to zło – i nie można się z tym nie zgodzić. Uzależnienie rozwija się podstępnie, a przejście od picia okazjonalnego do nałogowego jest bardzo trudne do uchwycenia. Alkoholizm prowadzi do rozpadu więzi rodzinnych, społecznych, niszczy zdrowie, sferę zawodową i emocjonalną. Tak, bezdyskusyjnie jest złem. Niestety Polacy piją coraz więcej, a nałóg ten przestał być jedynie domeną mężczyzn. Raport „Zwrot w modelach konsumpcji” (2023) opracowany pod redakcją zespołu prof. Andrzeja M. Fala dowodzi, że osoby, które już wcześniej skłonne były do picia szkodliwego i nadmiernego, w większym stopniu stały się podatne na zwiększanie ilości wypijanego alkoholu oraz na zachowania ryzykowne. Wzrósł też odsetek Polaków, którzy piją nadmiernie – to już 27 proc. osób spożywających alkohol, czyli o 10 proc. więcej niż jeszcze kilka lat temu. Polacy piją mniej piwa, za to dużo więcej napojów spirytusowych.

To nie wszystko. Do wielu nieszczęść na drodze wciąż doprowadzają pijani kierowcy oraz pijani… rowerzyści. Dlatego jeśli jakiekolwiek przepisy mogłyby to zmienić albo choćby w jakimś stopniu ograniczyć, potrzebujemy ich. To temat bardzo ważny, a nie zastępczy. Trzeba się nim zająć.

A gdyby tak dać wędkę zamiast ryby? Wędką w tym kontekście jest edukacja dotycząca wpływu alkoholu na zdrowie. Wiedza o tym, jak łatwo można się uzależnić, a jak trudno z nałogu wyjść. Zmiana polskiej kultury picia. Dziś alkohol towarzyszy takim uroczystościom jak chrzest czy pierwsza komunia święta, a po napoje bezalkoholowe mogą sięgać nieletni. Polacy od dzieciństwa przyzwyczajani są do „butelki”. To mocne stwierdzenie, ale prawdziwe.

Zakazy nie są rozwiązaniem wszystkich problemów i w tym przypadku również nie będą. Potrzebujemy regularnie prowadzonych, ogólnokrajowych, przemyślanych, głośnych (!) kampanii społecznych zwiększających świadomość Polaków dotyczącą destrukcyjnego wpływu alkoholu na zdrowie i życie, co powinno iść w parze z nowymi przepisami. W przeciwnym wypadku zakaz sprzedaży alkoholu na stacji benzynowej na niewiele się zda – wystarczy, że zainteresowany pójdzie na zakupy do najbliższej Żabki, które rozsiane są przecież po całej Polsce.

A może trzeba iść o krok dalej i na etykietach wyrobów alkoholowych zacząć umieszczać ostrzeżenia takie jak na opakowaniach papierosów? Lobby tytoniowe jest silne, a mimo to się udało. Niech uda się też z alkoholem. Może czas podsunąć to Ministerstwu Zdrowia?

O tym, do czego mogą prowadzić zakazy, niech świadczą czasy prohibicji w Stanach Zjednoczonych w latach 1913–1933. W tym czasie Amerykanie mieli żyć w trzeźwości, ale to tylko teoria. W praktyce podziemna sprzedaż alkoholu kwitła, a przestępcy, którzy sprzedawali go nielegalnie, dorobili się ogromnych majątków.

Ku przestrodze.

Ewa Podsiadły-Natorska
Redaktor prowadząca światlekarza.pl

Artykuł Zakaz sprzedaży alkoholu na stacjach benzynowych? Tak, ale… pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od roku 2020, kiedy minister Łukasz Szumowski opodatkował „małpki”, czyli buteleczki do 300 ml z wysokoprocentową zawartością, rządzący w sprawie ograniczenia polskiej plagi alkoholowej nie zrobili nic. Aż tu nagle pani minister Izabela Leszczyna zapowiedziała… zakaz sprzedaży alkoholu na stacjach benzynowych.

Po takim dictum nie sposób nie pomyśleć, że jeśli rusza się na zwycięską wojnę z potężnym lobby alkoholowym, trzeba mieć cudowną broń i żeby wygrać – trzykrotną przewagę w sprzęcie i ludziach, jak głosiły klasyczne doktryny wojenne.

Pani minister Izabela Leszczyna taką przewagę ma i tę wojnę może wygrać. Wystarczy, że skorzysta z dwóch ustaw uchwalonych przez poprzedników.

Pomysł ministra Łukasza Szumowskiego sprzed czterech lat spowodował, że została wprowadzona opłata 25 zł od litra stuprocentowego alkoholu sprzedawanego w opakowaniach o objętości do 300 ml. Przykładowo oznacza to dziś: 1 zł od 100 ml buteleczki trunku o mocy 40%, 2 zł od 200 ml 40%, a od 250 ml butelki wina 14% – już tylko 88 groszy.

Ustawa jest obowiązująca, funkcjonuje, stanowi również, że połowa z tak pozyskanych pieniędzy trafia do gmin, a druga do NFZ na edukację, profilaktykę oraz świadczenia w zakresie opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień.

Skoro mamy ustawę, wystarczy podnieść opłatę do 250 zł za litr 100-procentowego alkoholu sprzedawanego w małych opakowaniach, przeznaczonych do spożycia poza punktem sprzedaży. Oznaczałoby to dodanie 10 zł do 100-mililitrowej małpki.

Polityka jest sztuką wygrywania, wiedzą o tym niemieccy politycy, którzy najprawdopodobniej nałożyli podobną opłatę na małpki na stacjach benzynowych i zahamowali wzrost tego segmentu rynku tak, że na stacji benzynowej każdemu Polakowi rzuca się w oczy mały ich wybór, czyli 2–3 rodzaje drogich buteleczek na półce.

Mam też wrażenie, że dzięki podniesieniu opłaty, zostałby rozwiązany problem we wszystkich sklepach z gablotami „małpek”, nie tylko na stacjach benzynowych.

Drugi krok w tej batalii podpowiedział mi prof. Jan Zatoński w audycji w Radio TOK FM sprzed kilku dni. Powiedział, że najlepszą ustawą antyalkoholową Polska miała w latach 70. Była ona żywcem przepisana ze wzorów skandynawskich, zakładała między innymi trudny dostęp do alkoholu, który mogły sprzedawać nieliczne sklepy w określonych godzinach, np. od godz. 13 w latach 80. W okolicy domu mojego dzieciństwa na warszawskiej Pradze „monopolowe” były dwa: przy Zielenieckiej i przy Wiatracznej, oddalone od siebie o 6 przystanków tramwajowych. Dziś na tym samym odcinku sklepów z alkoholami jest ponad 20.

Warto wrócić do starej ustawy i jest to stosunkowo prosty zabieg, wystarczy zlikwidować późniejsze nowelizacje. Dopiero potem, w trzecim kroku, z niewątpliwie silniejszej pozycji negocjacyjnej, można rozpocząć niekończące się debaty w lobbystami przemysłu alkoholowego o nowych rozwiązaniach systemowych.

Paweł Kruś
Wydawca

PS Jak wyglądają takie dyskusje, pokazuje Krzysztof Brzózka, były dyrektor PARPA na swoim FB w dniu 20 kwietnia 2024.

Artykuł Zakaz sprzedaży alkoholu na stacjach benzynowych? 3xTAK! pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W imieniu Komitetu Naukowego i Organizacyjnego chcielibyśmy poinformować o Międzynarodowej Konferencji Naukowej 2nd World Congress on Alcohol and Alcoholism, From bench to bedside: mechanisms and novel treatment options for alcohol-related disorders, która odbędzie się w dniach 17 ? 20 września 2022 roku w Auditorium Maximum Uniwersytetu Jagiellońskiego.

2nd World Congress on Alcohol and Alcoholism to międzynarodowa, interdyscyplinarna konferencja gromadząca lekarzy i badaczy różnych specjalności wokół problematyki używania alkoholu, mechanizmów i leczenia uzależnienia od alkoholu oraz ogólnoustrojowych powikłań związanych z przewlekłą eskpozycją na alkohol, w szczególności alkoholowej choroby wątroby.

Podczas konferencji wystąpią wiodący naukowcy z całego świata prowadzący badania w tych obszarach oraz przedstawiciele najważniejszych instytucji, stowarzyszeń naukowych i ośrodków specjalistycznych, zajmujących się problematyką uzależnień. Program oparty został wokół trzech głównych wątków tematycznych, obejmujących aspekty biologiczne, medyczno-kliniczne i psychospołeczne oraz uszkodzenia narządów spowodowane piciem alkoholu.

Zależy nam bardzo na tym, aby Kongres stał się miejscem merytorycznej współpracy interdyscyplinarnej i polem do dyskusji oraz wymiany poglądów dotyczących problematyki uzależnień i chorób wątroby. Naszym pragnieniem jest, aby wydarzenie skupiło także czołowych specjalistów z różnych dziedzin medycyny z naszego kraju.

Państwa uczestnictwo w Konferencji będzie dla nas zaszczytem i nieocenioną pomocą merytoryczną. Gorąco prosimy o zachęcenie do udziału w Kongresie zainteresowanych współpracowników. Mamy nadzieję, że wspólnie uda nam się stworzyć przestrzeń do wymiany wiedzy, doświadczeń i innowacyjnych rozwiązań w terapii uzależnień i powikłań przez nie wywołanych.

Miło nam jest poinformować, iż udało nam się wynegocjować w stowarzyszeniach ISBRA oraz ESBRA specjalną stawkę dla uczestników z Polski. Wstępny program Kongresu przesyłam w załączniku, formularz rejestracji dostępny jest pod linkiem https://www.isbra-esbra2022.com/ofertaspecjalna

Licząc na przychylność i przyjęcie zaproszenia, pozostaję z wyrazami poważania.

prof. dr hab. Marcin Wojnar

Kierownik Kliniki Psychiatrycznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Joint Meeting of ISBRA and ESBRA 2nd World Congress on Alcohol and Alcoholism, September 17-20, 2022 – Cracow, Poland

isbra-esbra2022@ptqv.pl

www.isbra-esbra2022.com

Artykuł Zaproszenie na Światowy Kongres Badań nad Alkoholem i Alkoholizmem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Osoby nadmiernie pijące często nie zdają sobie sprawy z potencjalnych zagrożeń i ryzyka nadużywania alkoholu.

Podczas wizyty w POZ nie szukają porady w sprawie picia, tylko pomocy w usunięciu dolegliwości zdrowotnych, z których część może mieć związek z używaniem alkoholu.

Rozpowszechnienie picia alkoholu

Ponad 86 proc. dorosłych Polaków spożywa napoje alkoholowe i jest to odsetek zbliżony do średniej europejskiej (85 proc.). Konsumentami alkoholu częściej są mężczyźni (92,1 proc. z nich pije alkohol) niż kobiety (80,7 proc.). Najczęściej alkohol konsumują osoby młodsze (w wieku 18-34 lata), najrzadziej zaś ? osoby starsze (50+)1.

Epidemiologia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu

Blisko 12 proc. Polaków nadużywa alkoholu, tzn. pije go w sposób powodujący szkody zdrowotne i społeczne. Do grupy tej zalicza się osoby nieuzależnione (pijące szkodliwie) i uzależnione od alkoholu. Daje to liczbę ponad 3 mln osób w wieku 18-64 lata, u których można rozpoznać zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania związane z używaniem alkoholu. W grupie tej ponad 600 tys. osób to osoby uzależnione. Zaburzenia związane z używaniem alkoholu dotyczą co piątego mężczyzny i co trzydziestej kobiety2.

Szkody zdrowotne wynikające z używania alkoholu

Według Światowej Organizacji Zdrowia alkohol znajduje się na trzecim miejscu wśród czynników ryzyka dla zdrowia populacji. Z jego spożywaniem wiąże się ponad 200 rodzajów chorób i urazów3. Choroby występujące na tle używania alkoholu to przede wszystkim: urazy, zaburzenia umysłowe i psychiczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nowotwory, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia immunologiczne, choroby układu kostno-szkieletowego, dysfunkcje układu rozrodczego i szkody prenatalne. Uzależnienie od alkoholu przyczynia się do rozwoju wielu poważnych chorób. Są to m.in. stłuszczenie, zapalenie lub marskość wątroby, alkoholowe zespoły psychoorganiczne, zapalenie trzustki, przewlekłe psychozy alkoholowe, zespół Wernickego-Korsakowa, napady drgawkowe abstynencyjne czy polineuropatia obwodowa. Corocznie z przyczyn bezpośrednio i pośrednio związanych z używaniem alkoholu umiera w Polsce około 10 tys. osób.4

Wzory spożywania alkoholu

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) z 1992 r. wyróżnia w obszarze zaburzeń związanych z używaniem alkoholu dwie kategorie nozologiczne odpowiadające destrukcyjnym wzorom używania alkoholu: picie szkodliwe i uzależnienie od alkoholu.

Picie szkodliwe (F 10.1) diagnozowane jest, gdy:

• picie alkoholu spowodowało szkody somatyczne, psychiczne (lub znacznie przyczyniło się do tego), włączając upośledzenie sądzenia lub dysfunkcjonalne zachowania, które może prowadzić
• do niesprawności lub mieć niepożądane następstwa dla związków z innymi ludźmi,
• charakter szkód powinien być lub jest jasno rozpoznawalny (i określony),
• wzór picia utrzymywał się przez co najmniej miesiąc lub występował w sposób powtarzający się w ciągu 12 miesięcy,
  zaburzenie nie spełnia kryteriów uzależnienia.

Zespół uzależnienia od alkoholu (F 10.2) to kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których picie alkoholu dominuje nad innymi zachowaniami, mających poprzednio dla pacjenta większą wartość. Głównym objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie alkoholu (często silne, czasami przemożne). Wypicie alkoholu nawet po bardzo długim okresie abstynencji może wyzwalać zjawisko gwałtownego nawrotu innych objawów zespołu uzależnienia, znacznie szybciej niż pojawienie się uzależnienia u osób poprzednio nieuzależnionych.

WHO wyróżnia jeszcze picie ryzykowne, o którym mówimy wtedy, gdy mamy do czynienia z takim poziomem lub wzorem używania alkoholu (za dużo, za często, w nieodpowiedniej sytuacji), który uprawdopodobnia wystąpienie szkód zdrowotnych w przyszłości, jeżeli wzór picia będzie kontynuowany. Robocza definicja określa picie ryzykowne jako regularne średnie spożywanie alkoholu w ilości 20-40 g 100% alkoholu dziennie przez kobietę i 40-60 g 100% alkoholu dziennie przez mężczyznę5.

Osoby nadmiernie pijące często nie zdają sobie sprawy z potencjalnych zagrożeń i ryzyka nadużywania alkoholu. Podczas wizyty w POZ nie szukają porady w sprawie picia, tylko pomocy w usunięciu dolegliwości zdrowotnych, z których część może mieć związek z używaniem alkoholu.

Krótka interwencja dotycząca problemów związanych z używaniem alkoholu w POZ

Badania dowodzą, że przeciętnie 20 proc. pacjentów zgłaszających się do placówek podstawowej opieki zdrowotnej pije alkohol ryzykownie lub szkodliwie.6 Ponieważ nadmierne spożywanie alkoholu generuje negatywne skutki zdrowotne i komplikuje leczenie istniejących chorób, ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie wzorów używania alkoholu przez pacjentów i podejmowanie interwencji w stosunku do osób, których picie przekracza poziom niskiego ryzyka szkód.

Krótka interwencja dotycząca problemów związanych z używaniem alkoholu to ograniczona czasowo, empatyczna i ustrukturalizowana rozmowa z pacjentem, której celem jest zmotywowanie go w niekonfrontacyjny sposób do rozważenia i/lub zaplanowania zmiany wzoru spożywania alkoholu oraz wsparcia go w realizacji tego działania7. Powinna ona wynikać z kontekstu, który uzasadnia zainteresowanie lekarza wzorem picia alkoholu przez pacjenta, wykonanie badania przesiewowego i udzielenie mu porady w sprawie ograniczenia lub zaprzestania spożywania alkoholu czy też konieczności podjęcia leczenia uzależnienia.

Działanie to będzie bardziej efektywne, jeśli zachowanie lekarza prowadzącego krótką interwencję nie będzie konfrontacyjne ani osądzające, ale życzliwe i empatyczne.

Rozpoczynanie rozmowy z pacjentem na temat spożywania alkoholu

Pożądaną i realną opcją rozpoznawania problemów alkoholowych pacjentów w warunkach POZ jest badanie przesiewowe ograniczone do pewnych szczególnych okoliczności:

• podczas zbierania wywiadu z nowym pacjentem,
• gdy pacjent swoim zachowaniem lub wyglądem sugeruje nadużywanie alkoholu,
• przed przepisaniem leku, który wchodzi w interakcję z alkoholem,
• ustosunkowując się do występującego problemu zdrowotnego, który może się wiązać z piciem alkoholu,
• gdy pacjent w czasie wizyty sam nawiązuje do faktu spożywania/nadużywania alkoholu, zadaje pytania, wyraża wątpliwości co do swojego sposobu picia,
• jeśli pacjent należy do grupy podwyższonego ryzyka, np. charakteryzującej się największym spożyciem alkoholu (osoby w wieku 18-34 lat).

Lekarze nie podejmują czasem z pacjentami rozmowy o alkoholu, obawiając się ich niechętnej reakcji. Nie czują się też kompetentni w formułowaniu zaleceń w sprawie ograniczania czy zaprzestania picia oraz w informowaniu pacjentów o możliwościach otrzymania pomocy specjalistycznej poza POZ. Brakuje im wiary co do możliwości wywierania skutecznego wpływu na zmianę zachowań pacjentów nadużywających alkoholu. Są zapracowani i nie widzą możliwości poświęcenia dodatkowego czasu na zajmowanie się problemami alkoholowymi pacjentów.
Szkolenie lekarzy POZ w zakresie krótkiej interwencji zwiększa poczucie kompetencji i wiary w siebie, jak również urealnia czasowe zaangażowanie lekarzy. Krótka interwencja dotycząca problemów związanych z używaniem alkoholu w ramach wizyty u lekarza POZ trwa od 3 do 15 minut. Działanie to w dłuższej perspektywie ma szansę zmniejszyć ilość pracy lekarzy.

Badanie wzoru picia3 alkoholu

Test przesiewowy AUDIT

Dla ułatwienia rozpoznawania wzorów używania alkoholu opracowano test przesiewowy AUDIT (ang. Alcohol Use Disorders Identification Test), za pomocą którego z wysoką czułością (92 proc. rozpoznań prawdziwie dodatnich) i swoistością (94 proc. rozpoznań prawdziwie ujemnych) można różnicować picie na poziomie niskiego ryzyka szkód, picie ryzykowne, szkodliwe i uzależnienie od alkoholu. WHO rekomenduje stosowanie tego testu w badaniach przesiewowych u pacjentów POZ. Test zawiera dziesięć pytań. Każdemu z nich przypisany jest zestaw odpowiedzi do wyboru. Każdej odpowiedzi przypisano liczbę punktów z przedziału od 0 do 4. Punkty uzyskane w każdym pytaniu sumują się, dając wynik całkowity.

Zaleca się przeprowadzanie testu AUDIT w formie wywiadu z pacjentem. Pozwala to uniknąć dwuznaczności w rozumieniu pytań, jest lepszym rozwiązaniem, gdy pacjenci mają trudności z czytaniem, liczeniem oraz buduje podstawę do udzielenia porady w sprawie zmiany wzoru picia.

Wypełnienie testu AUDIT wymaga rozumienia pojęcia porcji standardowej alkoholu i umiejętności przeliczania spożywanych napojów alkoholowych na liczbę porcji standardowych.

W Polsce porcja standardowa alkoholu zawiera 10 g (= ok. 13 ml) 100% alkoholu.

W liczeniu porcji standardowych pomocne są kalkulatory zamieszczane w internecie, które szybko dokonują przeliczeń spożytego alkoholu na porcje standardowe, a także podają orientacyjne stężenie alkoholu w organizmie i przybliżony czas trzeźwienia (np. www.pijodpowiedzialnie.pl). Aplikacje te mogą być również bardzo użyteczne dla pacjentów chcących ograniczać swoje picie.

Test przesiewowy AUDIT?C  (skrócona wersja testu AUDIT)

Pierwsze trzy pytania testu AUDIT, czyli AUDIT-C, okazały się w rozpoznaniu picia przekraczającego limity niskiego ryzyka szkód niemal tak samo dokładne jak pełny AUDIT. Nie różnicuje on jednak picia ryzykownego, szkodliwego i uzależnienia od alkoholu, zatem dobrym rozwiązaniem jest stosowanie AUDIT-C, jako etapu wstępnego, aby szybko odsiać osoby niemające problemu alkoholowego i tylko w odniesieniu do osób zidentyfikowanych jako pijące na poziomie problemowym zastosować siedem pozostałych pytań AUDIT. Pozwoli to zaoszczędzić czas i objąć wstępnym rozpoznaniem problemów alkoholowych większą liczbę pacjentów.

Osoby, których wynik w teście AUDIT-C wynosi 5 lub więcej punktów, powinny być poproszone o wykonanie całego 10-punktowego testu AUDIT, celem uzyskania pełniejszej oceny. W sytuacjach budzących wątpliwości, zwłaszcza wtedy, gdy picie jest znacznie nasilone, a także w sytuacji podejrzenia uzależnienia od alkoholu, pacjent powinien być skierowany na konsultację do poradni leczenia uzależnień.

Limity spożywania alkoholu na poziomie niskiego ryzyka szkód zdrowotnych

Do oceny ryzyka spożywania alkoholu przez pacjenta mogą również służyć limity ilościowe, określające granicę między piciem alkoholu na poziomie niskiego i podwyższonego ryzyka szkód zdrowotnych. Mogą być one również pomocne przy ustalaniu docelowego poziomu redukcji spożywania alkoholu.

Dla mężczyzn ustalono następujące limity spożywania alkoholu o niskim poziomie ryzyka szkód (WHO):

Pijąc alkohol okazjonalnie, mężczyzna nie powinien spożywać jednorazowo więcej niż 60 g 100% alkoholu, tzn. nie powinien wypijać przy jednej okazji więcej niż 3 półlitrowe butelki piwa, 3 kieliszki wina o pojemności 200 ml każdy lub 180 ml wódki.

Jeżeli mężczyzna pije alkohol kilka razy w tygodniu, to:

• powinien zachować w tygodniu co najmniej dwa dni abstynencji (najlepiej dzień po dniu),
• nie powinien przekraczać w ciągu dnia granicy 40 g 100% alkoholu, to znaczy nie powinien pić więcej niż 2 półlitrowe piwa, 2 kieliszki wina o pojemności 200 ml każdy lub 120 ml wódki.
• Ilość alkoholu wypijanego łącznie w ciągu tygodnia przez mężczyzn nie powinna przekraczać 280 ml 100% alkoholu, co jest równoważne z 13 półlitrowymi butelkami piwa, nieco ponad 3 butelkami wina (o pojemności 0,75 l) lub 0,8 litra wódki.

Dla kobiet ustalono następujące limity spożywania alkoholu o niskim poziomie ryzyka szkód (WHO):

• Pijąc okazjonalnie, kobiety nie powinny przekraczać jednorazowo 40 g 100% alkoholu, tzn. nie powinny wypijać przy jednej okazji więcej niż 2 półlitrowe butelki piwa, 2 kieliszki wina o pojemności 200 ml każdy lub 120 ml wódki.
• Jeżeli kobieta pije alkohol kilka razy w tygodniu, to:
• powinna zachować w tygodniu co najmniej dwa dni abstynencji (najlepiej dzień po dniu),
• nie powinna przekraczać dziennie granicy 20 g 100% alkoholu, tzn. nie powinna pić więcej niż: 1 półlitrowe piwo, 1 kieliszek wina o pojemności 200 ml lub 60 ml wódki.
• Ilość alkoholu wypijanego łącznie w ciągu tygodnia przez kobiety nie powinna przekraczać 140 ml 100% alkoholu, co jest równoważne z 7 półlitrowymi butelkami piwa, nieco więcej niż dwoma butelkami wina (o pojemności 0,75 l) lub 420 ml wódki (ok. 0,8 butelki wódki o pojemności 0,5 l).

Tygodniowy limit nie oznacza, że mężczyzna może bezpiecznie wypić jednorazowo aż 280 g, a kobieta 140 g 100% alkoholu, nawet jeśli piją alkohol rzadko (!).

Informowanie o wyniku badania przesiewowego

Po przeprowadzeniu testu AUDIT lekarz powinien poinformować pacjenta o wyniku. Ważne jest, aby osoba, która usłyszała od lekarza informację zwrotną na temat swojego picia, miała szansę przedstawić swoje zdanie, wyrazić obawy i wątpliwości. Zachęca ją to do refleksji na temat własnego picia, zwiększa poczucie autonomii i odpowiedzialności.
?Z tego, co Pan powiedział o swoim piciu wynika, że Pije pan nadmiernie. Może to mieć wpływ na zgłaszane przez Pana dolegliwości ???.. (jakie?) i może być szczególnie niebezpieczne, gdyż zażywa Pan leki ??.. (jakie?). Zależy Panu na lepszym zdrowiu, ale wydaje się, bez ograniczenia/odstawienia alkoholu będzie Panu trudno poczuć się znacznie lepiej. Co Pan o tym myśli??.

Postępowanie lekarza w sytuacji rozpoznania picia ryzykownego i szkodliwego

Motywowanie do zmiany wzoru spożywania alkoholu

Osoby pijące alkohol ryzykownie lub szkodliwie, o ile nie mają indywidualnych wskazań do zachowania abstynencji, powinny ograniczać ilość i/lub częstość spożywania napojów alkoholowych. Jeśli są to osoby, które już zdecydowały się na to działanie, postępowanie lekarza koncentruje się na pomocy w wyznaczeniu celu, udzieleniu porad dotyczących sposobów ograniczania picia oraz wsparciu poczucia samoskuteczności pacjentów.

Sytuacja jest trudniejsza, gdy pacjenci, mimo zalecenia lekarza o potrzebie ograniczania alkoholu uważają, że ich picie nie stwarza żadnych zagrożeń albo dopuszczają do świadomości konieczność redukcji picia, ale nie są jeszcze gotowi do działania (?no tak, ale?..?). Warto pamiętać, że sukcesem interwencji nie zawsze jest decyzja pacjenta o zmianie wzoru picia, sprecyzowanie celu, wyznaczenie terminu rozpoczęcia działania i zaplanowanie sposobów, dzięki którym będzie realizować swój zamiar. Jeżeli pacjent nie był dotąd świadomy problemu alkoholowego, sukcesem interwencji będzie to, że zacznie zastanawiać się nad swoim piciem, stanie się bardziej świadomy tego, jak pije i jakie to rodzi dla niego ryzyko oraz zacznie rozważać możliwość ograniczenia picia lub abstynencji.

Ustalanie planu picia

W sytuacji, gdy pacjent wyrazi gotowość do ograniczenia picia i zaplanuje termin wdrażania tej zmiany, powinien ustalić z lekarzem plan picia określający:

• maksymalną liczbę dni picia w tygodniu i maksymalną liczbę porcji standardowych alkoholu wypijanych w ciągu jednej okazji (dnia) picia,
• sposoby zwolnienia tempa picia (świadomie rozkładanie porcji alkoholu w czasie, picie słabszych alkoholi, mniejszymi łykami, z mniejszych kieliszków, pijąc między kolejnymi porcjami alkoholu napoje bezalkoholowe, jedząc przed piciem i w jego trakcie),
• dodatkowe zasady co do picia dotyczące pory dnia, w której spożywany jest alkoholu, miejsca picia, rodzaju alkoholu i sposobu picia,
• okoliczności zachowania bezwzględnej abstynencji w określonych sytuacjach.

Wzmacnianie poczucia samoskuteczności

Pacjentowi w ograniczaniu picia pomoże, jeśli lekarz w rozmowie będzie podkreślał jego mocne strony, rozsądek, umiejętności, starania, wartości, tak aby nabrał on zaufania do siebie i nadziei, że może zrealizować zmianę z sukcesem.

• ?Nie piła już Pani przez kilka tygodni?.
• ?Zależy Panu na zdrowiu i z tego powodu stara się Pan ograniczyć picie?.
• ?Potrafiła pani rzucić palenie?.

Samoobserwacja picia

Świadome, bieżące monitorowanie swojego picia przyczynia się do szybkiego ograniczania spożywanego alkoholu, nawet o jedną trzecią.8 Dlatego warto zachęcać pacjentów do tego, aby zapisywali na bieżąco w zeszycie, komputerze lub telefonie komórkowym każdą ilość wypitego napoju alkoholowego według schematu: data (czasem również godzina), okoliczność (gdzie, z kim), rodzaj wypitego alkoholu, spożyta ilość. Pod koniec każdego tygodnia pacjenci powinni zliczyć liczbę wypitych porcji standardowych, by móc porównać faktyczne spożycie z założonym wcześniej limitem i ocenić, na ile udało się utrzymać podjętą decyzję o ograniczeniu picia. W sytuacji niepowodzenia analiza zapisków pomoże zrozumieć przyczyny braku sukcesu i wdrożyć działania naprawcze. Wnioskami z analizy swojego ?dzienniczka picia? pacjent może podzielić się z lekarzem w czasie kolejnej wizyty w POZ.

Wskazania do abstynencji

W określonych sytuacjach zdrowotnych całkowita rezygnacja ze spożywania alkoholu jest zdecydowanie najlepszym zaleceniem nie tylko dla osób uzależnionych od alkoholu. Wcale nie powinni pić alkoholu młodzi ludzie (ze względu na ryzyko poważnych zaburzeń rozwojowych), kobiety w ciąży i matki karmiące (z powodu ryzyka uszkodzenia płodu i negatywnego wpływu na zdrowie dziecka), osoby chore, przyjmujące leki wchodzące w reakcje z alkoholem.

Postępowanie wobec osób uzależnionych

Pacjenci, którzy osiągnęli w pełnym teście AUDIT 20 lub więcej punktów i którzy odpowiedzieli twierdząco na pytania 4, 5 lub 6, powinni być przekierowani do placówki lecznictwa odwykowego celem postawienia diagnozy uzależnienia i podjęcia leczenia. Lista placówek leczenia uzależnienia od alkoholu znajduje się na stronie www.parpa.pl. Większość osób uzależnionych nie osiągnie trwałej poprawy wzoru spożywania alkoholu w warunkach POZ. Jeżeli jednak pacjent nie wyraża gotowości do pójścia do placówki odwykowej, a nie występują u niego poważne powikłania psychiatryczne, społeczne bądź medyczne, można spróbować mu pomóc w podstawowej opiece zdrowotnej. W takiej sytuacji, o ile pacjent zdecyduje się ograniczać picie, postępowanie będzie wyglądało podobnie jak w stosunku do osób pijących ryzykownie i szkodliwie, które chcą redukować spożycie alkoholu. Wyniki badań dowodzą, że dla osób uzależnionych w mniejszym stopniu (charakteryzujących się krótszym okresem trwania uzależnienia, mniej nasilonymi zespołami abstynencyjnymi, realnym wsparciem społecznym, aktywnością zawodową, mniejszymi stratami z powodu picia) korzystnym celem leczenia może być ograniczanie picia, zaś dla osób ciężko uzależnionych korzystniejszym celem jest abstynencja. Placówki leczenia uzależnienia od alkoholu nastawione są na realizację przez pacjentów tego właśnie celu.

Monitorowanie postępów

Niezależnie od tego, czy pacjent zdecyduje się ograniczać picie, czy odstawić alkohol, trzeba monitorować jego postępy przez kilka-kilkanaście miesięcy po interwencji przy okazji kolejnych wizyt w POZ. Służy to wzmacnianiu motywacji do kontynuacji działania, jeśli jest ono efektywne, lub do przekierowania pacjenta do placówki leczenia uzależnienia od alkoholu, gdyby jego wysiłki okazały się bezowocne.

PIŚMIENNICTWO:

1. Badanie RARHA zrealizowane w 2015 r. w 19 krajach europejskich, w: Comparative monitoring of alcohol epidemiology across the EU. Baseline assessment and suggestions for future action. Synthesis report
2. Wyniki ogólnopolskiego badania epidemiologicznego EZOP, w: Moskalewicz J., Kiejna A., Wojtyniak B. (red.), Kondycja psychiczna mieszkańców Polski, Instytut Psychiatrii i Neurologii, 2012
3. Światowa Organizacja Zdrowia, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs349/en/index.html
4. GUS http://demografia.stat.gov.pl/bazademografia/Tables.aspx
5. Anderson P., Gual A., Colom J., ?Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia, Barcelona 2005
6. WHO alcohol brief intervention training manual for primary care, 2017
7. jw.
8. Miller W., ?Picie pod kontrolą?, wydawnictwo PARPA, Warszawa 2017

Artykuł Postępowanie z pacjentami pijącymi alkohol ryzykownie, szkodliwie i uzależnionymi od alkoholu w podstawowej opiece zdrowotnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (PARPA) prowadzi działania zmierzające do sformułowania krajowych standardów diagnostycznych we współpracy z polskimi i zagranicznymi specjalistami oraz organizacjami rządowymi i pozarządowymi zajmującymi się problematyką FASD.

PARPA rozpatruje przyjęcie Kanadyjskich Standardów diagnostycznych (z 2015 roku) ze względu na ich przejrzystość oraz długoletnie doświadczenie tego kraju w diagnozowaniu i prowadzeniu działań terapeutyczno-wspierających według modelowego rozwiązania systemowego. Wprowadzenie standardów w Polsce nie tylko przybliżyłoby uaktualnioną terminologię i proces diagnostyczny, ale również wprowadziłoby mechanizmy ułatwiające dostęp do najnowszej literatury zawodowej dla wszystkich zajmujących się tą tematyką. Standardy krajowe wykluczyłyby używanie historycznych jednostek diagnostycznych lub terminów opisowych, zmniejszając dezorientację w odniesieniu do terminologii i kryteriów diagnostycznych. Ponadto, wytyczne te ułatwiłyby tworzenie adekwatnych działań terapeutyczno-wspierających oraz odpowiednich zabezpieczeń społecznych dla jednostek z FASD oraz ich rodzin. Każda osoba z zaburzeniami poalkoholowymi mogłaby otrzymać adekwatną diagnozę niezależnie od miejsca zamieszkania czy zespołu, który ją diagnozuje oraz miałaby dostęp do odpowiedniego systemu opiekuńczo-wychowawczego, edukacyjnego i terapeutycznego w swoim regionie.

Artykuł Wprowadzenie w Polsce standardów diagnostyki FASD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

FASD – Skala tego problemu jest ogromna. Szacuje się, że w Polsce 2 proc. uczniów nauczania początkowego ma Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych ? FASD.

Dobrze, że coraz więcej mówi się i słyszy o Spektrum Płodowych Zaburzeń Alkoholowych ? FASD. Każdego roku, 9 września obchodzony jest Światowy Dzień FASD ? International FASD Awareness Day (?9? w dacie symbolizuje dziewięć miesięcy ciąży). PARPA jest autorem ogólnopolskiej kampanii ?Ciąża bez alkoholu? i choć zainicjowała ją w 2007 roku, to jej działania i przekaz jest nadal aktualny i realizowany w gminach w całej Polsce. Kampania jest skierowana do kobiet, potencjalnych matek, jak i ogółu społeczeństwa, gdyż wszyscy powinniśmy być świadomi faktu szkodliwego wpływu alkoholu na rozwój dziecka w życiu płodowym. Nie ma ?bezpiecznej? ilości alkoholu, której spożycie nie wiązałoby się z ryzykiem wystąpienia FASD, dlatego kobiety planujące dziecko lub spodziewające się potomstwa, w ogóle nie powinny pić alkoholu. Należy podkreślić, że problem FASD nie dotyczy tylko kobiet ciężarnych, które nadużywają alkoholu bądź są od niego uzależnione, ale w dużej mierze kobiet, które nie wiedzą, że nawet sporadyczne picie niewielkich ilości alkoholu (np. przysłowiowy kieliszek czerwonego wina) może stanowić ryzyko dla prawidłowego rozwoju dziecka. Alkohol pity przez matkę przenika przez łożysko do płodu i może doprowadzić do nieodwracalnych zmian strukturalnych i funkcjonalnych, które przekładają się na funkcjonowanie dziecka w sferze emocjonalnej, poznawczej i społecznej.

FASD nie można wyleczyć, ale można mu w 100 proc. zapobiec poprzez abstynencję w czasie ciąży!

Artykuł FASD – Alkohol i ryzyko szkód zdrowotnych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

18 maja br. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych we współpracy z Katedrą i Kliniką Psychiatryczną Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zorganizowała konferencję naukowo-szkoleniową dotyczącą ?Medycznych aspektów uzależnienia od alkoholu?.

Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś, rektor WUM, objął konferencję patronatem honorowym.

W programie konferencji poruszano zagadnienia dotyczące: epidemiologii zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, wpływu alkoholu etylowego na ośrodkowy układ nerwowy, najważniejszych typologii uzależnienia od alkoholu, neurobiologicznych mechanizmów uzależnienia od alkoholu, alkoholowego zespołu abstynencyjny i jego leczenie, zaburzeń psychicznych związanych z używaniem alkoholu, używania alkoholu a funkcji seksualnych, farmakologicznych metod stosowanych w terapii uzależnienia od alkoholu.

Podczas konferencji zaprezentowano unikatową publikację, która powstała we współpracy z Katedrą i Kliniką Psychiatryczną WUM. Podręcznik ?Medyczne aspekty uzależnienia od alkoholu?, wydany przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (2017) skierowany jest przede wszystkim do terapeutów uzależnień i osób będących w trakcie zdobywania kwalifikacji. Książka stanowi kompendium wiedzy na temat medycznych aspektów uzależnienia od alkoholu. Wszyscy uczestnicy konferencji otrzymali ten podręcznik napisany przez wykładowców.

Artykuł Medyczne aspekty uzależnienia od alkoholu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół abstynencyjny jest stanem zaburzeń somatycznych i psychicznych, które wynikają z nagłego odstawienia alkoholu. Może objawiać się wzrostem temperatury ciała, potliwością, bezsennością, drażliwością, ale także zagrażającym życiu napadom drgawkowym.

W przebiegu systematycznego przyjmowania dużych ilości alkoholu (co zazwyczaj związane jest z ?dobroczynnym? wpływem alkoholu na samopoczucie ? tzw. wzmocnienie pozytywne) dochodzi do uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych, zmierzających do zachowania zrównoważonej aktywności ośrodkowego układu nerwowego w odpowiedzi na stałą obecność w organizmie etanolu hamującego aktywność OUN. W efekcie neuroadaptacji dochodzi do systematycznego zwiększania podstawowej czynności ośrodkowego układu nerwowego poprzez wzmożenie aktywności glutaminergicznej i obniżenie aktywności GABA-ergicznej. Aktywność mózgu osoby uzależnionej zmienia się zatem i dostosowuje do funkcjonowania w sytuacji stałej obecności etanolu, natomiast nieobecność (lub obniżenie stężenia) alkoholu we krwi (na przykład po obudzeniu się) wiąże się z odczuwaniem przykrych objawów zespołu abstynencyjnego i pragnieniem napicia się alkoholu (lub przyjęcia innej substancji o podobnym działaniu) w celu złagodzenia tych objawów (?klinowanie?, wzmocnienie negatywne) lub zapobiega im.

Objawy AZA

Zgodnie z wyżej opisanym mechanizmem, objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego (AZA) są związane z ujawnieniem się patologicznie wzmożonej aktywności układu nerwowego. Objawy AZA najczęściej pojawiają się w ciągu 6 do 24 godzin po zaprzestaniu picia, jeszcze zanim poziom alkoholu we krwi obniży się do zera. W szczególności obserwowane są objawy aktywacji układu współczulnego (wegetatywne): hipertonia,  tachykardia, tachypnoe, wzrost temperatury ciała, rozszerzenie źrenic, wymioty, drżenie.

Charakterystycznym objawem AZA jest także potliwość; brak tego objawu może sugerować inną etiologię objawów, na przykład wszystkie wymienione objawy mogą wystąpić w przebiegu intoksykacji amfetaminą czy kokainą.

Wyżej wymienionym objawom somatycznym towarzyszą typowo objawy psychopatologiczne, również wynikające z patologicznego wzbudzenia OUN: pobudzenie psychoruchowe, lęk, niepokój, bezsenność, napięcie, drażliwość, zachowania impulsywne. W badaniu neurologicznym obserwuje się nadwrażliwość sensoryczną, wygórowanie odruchów ścięgnistych, warta podkreślenia jest zwiększona wrażliwość na bodźce bólowe, która może być również samodzielną przyczyną sięgnięcia po alkohol w okresie trwania alkoholowego zespołu abstynencyjnego.

Co prawda, jak wspomniano powyżej, najważniejszy wpływ etanolu na OUN dotyczy aktywności GABA-ergicznej i glutaminergicznej, nie należy zapominać o wpływie na układ serotoninergiczny i dopaminergiczny. Systematyczne pobudzanie tych dwóch układów w przebiegu przewlekłej intoksykacji (np. w ciągu picia), prowadzi do uruchomienia mechanizmów typu ?regulacja w dół? (down-regulation) w obrębie receptorów serotoninowych i dopaminergicznych. Stąd w ramach zespołu abstynencyjnego możliwe jest występowanie objawów typowych dla zespołu depresyjnego (obniżenie nastroju, drażliwość, zaburzenia snu), które mogą utrzymywać się również po wygaśnięciu objawów wegetatywnych nawet przez okres kilku miesięcy pod postacią tzw. przedłużonego zespołu abstynencyjnego.

Powikłania alkoholowego zespołu abstynencyjnego

W przebiegu ciężkich zespołów abstynencyjnych (w związku z niekontrolowaną patologiczną aktywnością OUN) wystąpić mogą:
? Abstynencyjne napady drgawkowe
? Zaburzenia świadomości o typie majaczenia

Abstynencyjne napady drgawkowe nie są napadami ?padaczkowymi?, a egzogennie wywołanymi napadami drgawkowymi. W przypadku AZA patologiczne wzbudzenie OUN nie jest punktowo zlokalizowane w konkretnym obszarze mózgu (tak jak na przykład w padaczce pourazowej), ale ma charakter uogólniony, stąd też i napady drgawkowe w przebiegu AZA mają charakter pierwotnie uogólniony, toniczno-kloniczny (grand mal). Typowo przebiegają z chwilową utratą świadomości, przygryzieniem języka, oddaniem moczu i stolca, przemijającym zespołem pomrocznym i zapadnięciem w sen. Napady te nie są groźne dla życia, natomiast wymagane jest postępowanie zabezpieczające w czasie ich trwania (zabezpieczenie głowy, języka, ułożenie w pozycji bocznej bezpiecznej) oraz przestrzeganie następujących zasad dalszego postępowania:
? jeżeli jest to pierwszy w życiu napad drgawkowy, pacjent bezwarunkowo wymaga hospitalizacji i diagnostyki neurologicznej, niezależnie od tego, czy dane z wywiadu przemawiają za etiologią abstynencyjną napadu;
? jeżeli napad miał inny charakter niż pierwotnie uogólniony toniczno-kloniczny (na przykład napad ruchowy bez zaburzeń świadomości) ? pacjent również bezwarunkowo wymaga hospitalizacji i diagnostyki neurologicznej (nawet, jeżeli występuje związek czasowy z odstawieniem alkoholu);
? obserwacja w kierunku rozwoju majaczenia alkoholowego (u 1/3 pacjentów z napadami drgawkowymi rozwija się majaczenie);
? intensywna terapia AZA od momentu wystąpienia napadu z zastosowaniem benzodiazepin (BDZ, typowo Relanium), najlepiej według schematu nasycania (patrz dalej). Podanie BDZ od chwili napadu, niezależnie od nasilenia objawów AZA (np. wg punktacji w skali CIWA-A), zapobiega kolejnym napadom;
? nie ma potrzeby rutynowego stosowania leków przeciwpadaczkowych, nie kontynuujemy też podawania ?profilaktycznie? BDZ po zakończeniu leczenia.

Majaczenie alkoholowe (majaczenie drżenne, delirium tremens)

Jest szczególnym przykładem jakościowych zaburzeń świadomości, występującym jako powikłanie alkoholowego zespołu abstynencyjnego (z towarzyszącymi, zazwyczaj bardzo silnie wyrażonymi, objawami wegetatywnymi AZA). Typowo w majaczeniu alkoholowym (jak i w innych zespołach majaczeniowych) zaburzona jest orientacja allopsychiczna (pacjent nie jest w stanie podać aktualnej daty lub stwierdzić gdzie się znajduje), natomiast prawidłowo podaje swoje dane osobowe (zachowana orientacja autopsychiczna). Zaburzenie orientacji autopsychicznej wskazuje na głębsze niż zespół majaczeniowy jakościowe zaburzenia świadomości i powinno skłonić do pogłębienia diagnostyki przyczyn stanu pacjenta (przyczyny neurologiczne!).

Zaburzeniom orientacji allopsychicznej w majaczeniu alkoholowym towarzyszą bardzo żywe halucynacje (dotyczące wszystkich rodzajów zmysłów, choć typowe dla majaczenia alkoholowego są halucynacje wzrokowe i dotykowe), bardzo często o nieprzyjemnej, przepełnionej lękiem treści. Doznaniom omamowym w majaczeniu alkoholowym towarzyszą często urojenia prześladowcze oraz urojenia ?dziania się?. Stąd chory na pytanie o miejsce, w którym się znajduje, bardzo często udzieli odpowiedzi, jednak nieprawidłowej ? zgodnej z przeżyciami psychotycznymi, których aktualnie doświadcza.

Objawy majaczenia alkoholowego rozwijają się lub nasilają w godzinach wieczornych i nocnych, o czym warto pamiętać planując leczenie osoby z nasilonymi objawami AZA i wywiadem majaczenia alkoholowego w przeszłości (raz przebyte delirium tremens zwiększa ryzyko kolejnych powikłanych AZA).

Majaczenie alkoholowe jest jednym z nielicznych w psychiatrii stanów zagrożenia życia. Uważa się, że ryzyko zgonu w jego przebiegu (w przypadku intensywnego leczenia!) wynosi ok. 1%, stąd pacjent z majaczeniem alkoholowym wymaga bezwzględnej hospitalizacji. Aktualny pozostaje spór o to, czy majaczenie alkoholowe powinno być leczone na oddziale psychiatrycznym, czy też oddziale intensywnej opieki medycznej lub oddziale toksykologicznym. Zaburzeniom świadomości i objawom wytwórczym bardzo często towarzyszą pobudzenie psychoruchowe, zachowania agresywne i zagrażające (wtórne do przeżyć psychotycznych), które wymagają zastosowania wobec chorego przymusu bezpośredniego. Z tego punktu widzenia oddział psychiatryczny jest miejscem lepiej przygotowanym do leczenia osoby z majaczeniem alkoholowym. Z drugiej strony stan niezwykle silnego pobudzenia układu współczulnego (tachykardia, niekiedy zaburzenia rytmu serca, wzrost ciśnienia tętniczego), z towarzyszącymi zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (typowo obniżenie poziomu potasu [hipokalemia] i odwodnienie) u osoby bardzo często niedożywionej, wyniszczonej, ze współistniejącymi obciążeniami somatycznymi pod postacią uszkodzenia wątroby, trzustki i błony śluzowej żołądka wskazywałby na konieczność zapewnienia przede wszystkim intensywnej opieki internistycznej u tego typu pacjenta.

Ostra i przewlekła halucynoza alkoholowa

Tradycyjnie uważa się, że szczególnym wariantem majaczenia alkoholowego jest ostra halucynoza alkoholowa. W jej przebiegu obserwuje się, obok umiarkowanie nasilonych objawów wegetatywnych AZA, nasilone halucynacje słuchowe, zazwyczaj o charakterze komentującym (dialog o pacjencie). Zaliczenie ostrej halucynozy alkoholowej do spektrum majaczenia alkoholowego ma charakter jedynie umowny, ponieważ w jej przebiegu występują przede wszystkim objawy psychotyczne, a zaburzenia świadomości jako takie (zaburzenia orientacji) są zazwyczaj nieobecne lub słabo nasilone.

Z kolei przewlekła halucynoza alkoholowa może być zejściem majaczenia alkoholowego (podobnie jak ujawnienie się zaburzeń pamięci świeżej w przebiegu zespołu amnestycznego Korsakowa) lub może rozwinąć się jako efekt wieloletniego używania alkoholu. Objawy, podobnie jak w przypadku ostrej halucynozy, sprowadzają się do występowania halucynacji słuchowych zazwyczaj o charakterze komentującym (ale niekiedy również imperatywnym). Symptomy te cechują się małą dynamiką (nie muszą im towarzyszyć objawy AZA) i tendencją do nawracania w przypadku braku utrzymywania abstynencji.

Leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych

Warto pamiętać, że każdy pacjent uzależniony od alkoholu jest pacjentem obarczonym ryzykiem współwystępowania poważnych chorób somatycznych, które mogą wikłać leczenie AZA. Dlatego każdy pacjent z AZA (szczególnie powikłanym majaczeniem alkoholowym) wymaga bardzo dokładnego badania lekarskiego (ze szczególnym uwzględnieniem oceny neurologicznej) oraz wykonania co najmniej podstawowych badań laboratoryjnych.

Postępowanie niefarmakologiczne

Jak wspomniano powyżej, w przebiegu AZA obserwuje się objawy wzmożonej aktywności zarówno ośrodkowego układu nerwowego, jak i układu współczulnego, czemu towarzyszy nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne. Dlatego postępowanie niefarmakologiczne obejmuje przede wszystkim zmniejszenie liczby bodźców zmysłowych, zapewnienie spokoju, a także przyjaznych warunków oraz zaspokojenie potrzeb fizycznych i psychicznych.

Postępowanie ogólnomedyczne

W każdym przypadku konieczne jest leczenie objawów somatycznych, które obejmuje przede wszystkim:
A. Nawodnienie pacjenta, w zależności od stanu klinicznego: droga doustna (preferowana) lub wlew dożylny. Konieczność nawodnienia dożylnego wynika z odwodnienia, do którego dochodzi wskutek nasilonej potliwości i wymiotów. W przypadku zaburzeń elektrolitowych podstawowe znaczenie ma uzupełnienie niedoborów potasu i magnezu; w zależności od stopnia niedoboru ? doustnie lub dożylnie.
B. Leczenie objawów wegetatywnych. Jeżeli stosowanie leków z grupy benzodiazepin nie łagodzi objawów nadczynności współczulnej (podwyższone ciśnienie, tachykardia), wskazane jest dodatkowe podawanie leków beta-adrenolitycznych (np. propranolol). Zalecana jest kontrola ciśnienia tętniczego i częstości serca co 30 minut do ich normalizacji, a następnie co 4-6 godzin.
C. Uzupełnianie niedoborów witaminowych (jest postępowaniem rutynowym ponieważ niedobory witamin, szczególnie witaminy B1 i B12 występują powszechnie u osób uzależnionych od alkoholu):
? podawanie witamin B1, B2, B6, B12, PP (zazwyczaj preparat wielowitaminowy, np. Milgamma) drogą domięśniową przez 1-3 doby, następnie suplementacja doustna
? u pacjentów ze stwierdzoną niedokrwistością megaloblastyczną i/lub objawami polineuropatii ? wydłużenie okresu suplementacji domięśniowej

UWAGA! Witaminę B1 należy podać co najmniej 2 godz. przed dożylnym wlewem glukozy, aby podaniem glukozy nie wyzwolić ostrych objawów zespołu Wernicke-Korsakowa.
Specyficzne postępowanie farmakologiczne

Lekami z wyboru w leczeniu AZA są pochodne benzodiazepiny (BDZ), które stosujemy ze względu na krzyżową tolerancję z alkoholem. Z powodu występującej u osób uzależnionych od alkoholu adaptacji receptorów GABA-A potrzebne są wyższe dawki BDZ niż u osób nieuzależnionych. Standardowo w leczeniu AZA stosujemy diazepam. Ze względu na dostępność biologiczną zalecane jest podawanie doustne. Nie jest wskazane podawanie diazepamu drogą domięśniową z powodu słabego i trudnego do przewidzenia wchłaniania po podaniu tą drogą.

Każdy pacjent z objawami alkoholowego zespołu abstynencyjnego przed rozpoczęciem podawania BDZ powinien zostać zbadany alkomatem. Należy przyjąć, że w przypadku braku zabezpieczenia anestezjologicznego, jakakolwiek zawartość etanolu w surowicy krwi/powietrzu wydychanym stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do podania leków z grupy BDZ. Etanol i benzodiazepiny wykazują działanie synergistyczne (tzn. suma działania obydwu substancji podanych oddzielnie jest mniejsza niż efekt równoczesnego ich podania), w związku z czym ich połączenie grozi poważnymi powikłaniami pod postacią zahamowania ośrodka oddechowego i obturacji (zwężenia) górnych dróg oddechowych.

Jak wspomniano powyżej, objawy AZA dość często rozwijają się jeszcze przed obniżeniem się stężenia etanolu w surowicy do zera. Możliwa jest zatem sytuacja, w której objawy majaczenia alkoholowego lub abstynencyjne napady drgawkowe występują w stanie intoksykacji alkoholem. W takiej sytuacji, jeżeli ryzyko związane z zaniechaniem leczenia BDZ (silne pobudzenie psychoruchowe, objawy dużej nadaktywności układu współczulnego, stan padaczkowy) jest w ocenie lekarza wyższe niż ryzyko związane z podaniem BDZ osobie w stanie intoksykacji, dopuszcza się możliwość podania benzodiazepin (bezwzględnie przy zapewnionym zabezpieczeniu anestezjologicznym). Należy podkreślić, że postępowanie takie dopuszczalne jest w wyjątkowych okolicznościach i nie może mieć charakteru rutynowej procedury.

Kolejnym elementem oceny pacjenta z AZA (po szczegółowym badaniu przedmiotowym) jest ocena nasilenia objawów abstynencyjnych za pomocą skali CIWA-A
(Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol).
? Pacjenci uzyskujący w tej skali poniżej 10 pkt nie wymagają leczenia farmakologicznego
? Pacjenci uzyskujący w tej skali od 10 do 18 pkt i/lub pacjenci z wywiadem abstynencyjnych napadów drgawkowych lub majaczenia w przebiegu uprzednich epizodów AZA ? zalecane leczenie metodą dawek podzielonych
? Pacjenci otrzymujący wg skali CIWA-A 18 pkt i więcej, pacjenci z objawami majaczenia alkoholowego, pacjenci u których w czasie badania wystąpił napad drgawkowy abstynencyjny ? leczenie metodą szybkiego nasycania BDZ.

Metoda dawek podzielonych

Dawkowanie: diazepam przez pierwsze 24 godziny 10 mg co 6 godz. (4 dawki); następnie przez 48 godzin 5 mg co 6 godzin (8 dawek).
Monitorowanie stanu klinicznego skalą CIWA-A co 4-6 godzin i dodawanie leku w miarę potrzeby, gdy mimo podawanych leków objawy AZA są nadal obecne (CIWA-A >10).

Metoda szybkiego nasycania

Zalecana do stosowania w warunkach szpitalnych.

Monitorowanie stanu klinicznego: skala CIWA-A co godzinę, przed każdą dawką.

Dawkowanie: 10-20 mg diazepamu (lub innych BDZ w dawkach ekwiwalentnych) doustnie co godzinę jeśli CIWA-A > 10, aż do uzyskania senności (lub obniżenia punktacji CIWA-A <10). W kolejnych dobach po zakończeniu nasycania nie podaje się BDZ, mimo utrzymujących się niektórych objawów, np. zaburzeń snu (objaw przewlekłego AZA; zaburzenia snu mogą się utrzymywać nawet przez kolejne tygodnie i miesiące mimo całkowitej abstynencji). Maksymalna dawka dobowa diazepamu przy stosowaniu metody szybkiego nasycania wynosi 200 mg (do 10 dawek po 20 mg). Przy nieskuteczności 8 dawek BDZ wskazane dołączenie haloperydolu ? patrz dalej.

Przeciwwskazania do stosowania BDZ metodą nasycania:
? świeży uraz głowy
? zaburzenia oddychania
? choroby towarzyszące układu oddechowego, które mogą prowadzić do niewydolności oddechowej
? niewydolność wątroby (można stosować wtedy BDZ niemetabolizowane przez wątrobę: lorazepam lub oksazepam w dawkach ekwiwalentnych)
? obecność alkoholu we krwi
? intoksykacja innymi lekami lub środkami psychoaktywnymi
? ciężkie schorzenia somatyczne
? brak danych co do ilości podanych uprzednio leków z grupy BDZ.

Podawanie BDZ u osób starszych (>60. r.ż.) i z uszkodzoną wątrobą

Biorąc pod uwagę ryzyko nadmiernej kumulacji diazepamu, u osób powyżej 60. r.ż. oraz u osób ze znaczącymi zaburzeniami funkcji wątroby zaleca się stosowanie BDZ bez aktywnych metabolitów (lorazepam, oksazepam).

Leczenie lekami przeciwpsychotycznymi (neuroleptykami)

Wskazania:
? brak reakcji lub nasilanie się objawów mimo stosowania BDZ po 8 kolejnych dawkach (co najmniej po 8 godzinach od rozpoczęcia nasycania)
? znaczne pobudzenie, stwarzające duży poziom zagrożenia
? bardzo nasilone objawy zaburzeń świadomości i objawy wytwórcze

Dawkowanie: 1-5 mg haloperydolu doustnie lub domięśniowo co 4-6 godzin (jednak nie więcej niż 10 mg na dobę). Należy zawsze stosować łącznie z BDZ (kontynuować podawanie benzodiazepin z każdą dawką neuroleptyku) ? neuroleptyki nie łagodzą większości objawów AZA i nie zapobiegają wystąpieniu napadów drgawkowych. U pacjentów starszych jednorazowa dawka haloperydolu może być zmniejszona nawet do 0,25 mg.

Alkoholowy zespół abstynencyjny z ostrą halucynozą

Zalecone leczenie neuroleptykiem (haloperydol) doustnie w dawce 1-5 mg co 6 godzin łącznie z diazepamem 10 mg w dawkach podzielonych lub metodą nasycania, w zależności od nasilenia objawów AZA według skali CIWA-A.

W przypadku przewlekłej halucynozy alkoholowej leczeniem z wyboru jest haloperidol w dawce do 10 mg na dobę.

Artykuł Alkoholowy zespół abstynencyjny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Do niedawna leczenie farmakologiczne osób uzależnionych od alkoholu ograniczało się do terapii alkoholowych zespołów abstynencyjnych oraz zaburzeń psychotycznych lub depresyjnych związanych z używaniem alkoholu.

W ostatnich latach rośnie znaczenie leków zarejestrowanych do leczenia samego uzależnienia. Pojawienie się tych leków znalazło swoje odzwierciedlenie w treści standardów i zaleceń odnośnie leczenia uzależnienia od alkoholu opublikowanych w krajach na całym świecie, w tym również w Polsce. Zgodnie z zaleceniami Sekcji Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Badań nad Uzależnieniami i Sekcji Psychofarmakologii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego ?każdy pacjent uzależniony od alkoholu jest potencjalnym kandydatem do przewlekłej farmakoterapii, a odstąpienie od prób wdrożenia farmakoterapii spełniającej kryteria medycyny opartej na badaniach naukowych wymaga uzasadnienia?. We wszystkich standardach podkreśla się jednak, że leczenie farmakologiczne ma znaczenie uzupełniające w stosunku do oddziaływań psychoterapeutycznych i do uczestnictwa w programie terapeutycznym. Według wyżej wymienionych polskich zaleceń ?stosowanie któregokolwiek z leków bez interwencji psychospołecznych nie jest zalecane?.

Leki zarejestrowane w terapii uzależnienia od alkoholu

Naltrekson ? jest substancją blokującą receptory opioidowe, co w teoretycznym modelu zapobiega euforyzującemu działaniu alkoholu. Osoba przyjmująca lek nie odczuwa oczekiwanych efektów (przyjemności) po wypiciu alkoholu. W pracach eksperymentalnych wykazano, że myszy pozbawione genu receptora opioidowego nie sięgają po alkohol. Przeprowadzone na ludziach badania z użyciem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) potwierdziły mniejszą aktywację układu nagrody po spożyciu alkoholu u osób przyjmujących naltrekson. Substancja ta nie tylko blokuje działanie endorfin, ale także hamuje ich wydzielanie przez neurony jądra półleżącego. Efekt ten jest zatem antagonistyczny do etanolu, który wpływa na produkcję, wydzielanie, jak również wiązanie endogennych opioidów przez odpowiednie receptory.

Amerykańska agencja leków FDA (Food and Drug Administration) zarejestrowała naltrekson jako lek skuteczny w terapii uzależnienia od alkoholu już w 1994 roku. Późniejsze badania, jak również metaanalizy potwierdziły, że naltrekson jest substancją istotnie poprawiającą rokowanie u pacjentów uzależnionych od alkoholu. Wykazano, że osobami, które odnoszą największe korzyści z leczenia naltreksonem są pacjenci z wywiadem rodzinnym uzależnienia od alkoholu, osoby, u których problem uzależnienia rozpoczął się wcześnie, pacjenci relacjonujący silny ?głód? alkoholowy (craving) oraz osoby używające równocześnie innych substancji psychoaktywnych. Co interesujące, w niektórych badaniach wykazano, że większe korzyści z terapii naltreksonem odnoszą jednostki eksperymentujące z alkoholem w czasie przyjmowania tego leku (nabywające w ten sposób doświadczenia o braku pozytywnego działania etanolu). Przeprowadzone metaanalizy pokazały, że naltrekson przede wszystkim zmniejsza ryzyko powrotu do intensywnego, niekontrolowanego picia, jednocześnie wpływając pozytywnie na długość utrzymania abstynencji. W tym drugim przypadku wpływ jest jednakże mniej istotny, a wyniki badań nie są do końca jednoznaczne. Z drugiej strony w badaniach potwierdzających skuteczność substancji wielkość efektu terapeutycznego nie była tak naprawdę duża (Number Needed to Treat [NNT] = 7, czyli siedem osób należałoby leczyć naltreksonem, aby zapobiec jednemu nawrotowi picia). Ponadto nie wszystkie prace potwierdziły skuteczność preparatu, co prawdopodobnie wiązało się z częstym niestosowaniem się do zaleceń dotyczących leczenia.

Analiza danych wyłącznie w grupie osób o wysokim poziomie współpracy (powyżej 80 proc.) wykazała istotną poprawę w zakresie zmniejszenia liczby dni, w czasie których pacjenci sięgali po alkohol. W większości przypadków przyczyną nieregularnego przyjmowania leku, bądź jego odstawienia, była duża częstość występowania objawów niepożądanych występujących po podaniu naltreksonu. Należą do nich przede wszystkim nudności (nawet do 34 proc.), wymioty, bóle i zawroty głowy, uczucie zmęczenia oraz objawy grypopodobne. Objawy uboczne w tym przypadku wynikają głównie z przejściowego wzrostu stężenia leku w surowicy, co stało się przyczynkiem do prac nad postacią długodziałającą leku. Forma taka (iniekcje jeden raz w miesiącu) w oczywisty sposób mają zwiększać poziom współpracy, ponadto poprawiać skuteczność leczenia (poprzez wydłużenie ekspozycji na skuteczną dawkę substancji czynnej) oraz poprawiać tolerancję preparatu poprzez stopniowe uwalnianie, które zapobiega gwałtownym wzrostom stężenia leku w surowicy. W 2006 roku FDA zatwierdziła długodziałającą formę naltreksonu (iniekcje głęboko domięśniowe). Choć niektóre prace wykazały przewagę tej formy leku przede wszystkim w zakresie tolerancji, jednakże inne badania nie potwierdziły w praktyce jej teoretycznych zalet.

Naltrekson uważa się za lek stosunkowo bezpieczny, tzn. pozbawiony istotnych efektów niepożądanych dla organizmu. Początkowe doniesienia dotyczące silnego działania hepatotoksycznego (uszkadzającego wątrobę) okazały się mieć związek z dużymi dawkami leku stosowanymi w pierwszych badaniach (300 mg/d). Obecnie wykazano, że naltrekson w dawce
50-100 mg/d jest skuteczny i nie wykazuje istotnego potencjału hepatotoksycznego, choć w przypadku ostrego zapalenia lub niewydolności wątroby lek ten jest przeciwwskazany. Naltrekson stosuje się przez okres około trzech miesięcy, dawkowanie: tabletki po 50 mg, 1 tabletka dziennie, na czczo. Nie wyklucza się możliwości wydłużenia terapii lub stosowania leku doraźnie, w szczególnych sytuacjach.

Nalmefen ? jest drugim lekiem będącym antagonistą receptorów opioidowych znajdującym zastosowanie w terapii uzależnienia od alkoholu (zarejestrowany w Europie w 2013 roku). Ma on podobny profil działania do naltreksonu, przy czym charakteryzuje się dłuższym okresem półtrwania i dłuższym, trwającym ponad 24 godziny, blokowaniem związanych receptorów. Nalmefen, jako jedyny z omawianych leków ma rejestrację do stosowania ?w razie potrzeby?, a więc w sytuacjach podwyższonego ryzyka utraty kontroli nad piciem. Zaleca się przyjęcie 1 tabletki (18 mg) 1-2 godziny przed rozpoczęciem picia alkoholu. Co ważne, dopuszcza się jego stosowanie po spożyciu etanolu (w celu zmniejszenia ilości wypitego przy jednej okazji alkoholu). Trzeba jednak podkreślić, że lek ten został zarejestrowany na podstawie stosunkowo niewielkiej liczby badań i okazał się skuteczny (pod względem zmniejszenia ilości spożywanego etanolu) przede wszystkim w grupie osób niezmotywowanych do leczenia.

Akamprozat ? jest antagonistą glutaminergicznych receptorów NMDA, a poprzez swoje działanie (również, jak wykazano w ostatnich badaniach, modulujące aktywność układu glutaminergicznego) substancja ta ma przywracać równowagę pomiędzy aktywującymi i hamującymi szlakami neuroprzekaźnikowymi w ośrodkowym układzie nerwowym (patrz rozdział dotyczący neurobiologicznych mechanizmów uzależnienia od alkoholu).

Skuteczność akamprozatu w terapii uzależnienia od alkoholu została potwierdzona w licznych europejskich badaniach. W oparciu o te właśnie wyniki badań amerykańska agencja FDA w 2004 roku zarejestrowała lek w terapii uzależnienia od alkoholu, choć, co należy podkreślić, amerykańskie prace praktycznie nie wykazały przewagi akamprozatu nad placebo. Rozbieżności w wynikach mogą być odzwierciedleniem różnic pomiędzy badanymi populacjami, mogą wynikać z odmiennych metodologii oraz faktu, że w badaniach amerykańskich większy nacisk kładziono na oddziaływania psychospołeczne, jako uzupełnienie farmakoterapii, co mogło teoretycznie maskować jej efekt.

Wykazano, że największe korzyści z tego rodzaju terapii odnosi całkowicie odmienna grupa pacjentów niż w przypadku naltreksonu. Są to osoby z negatywnym wywiadem rodzinnym w kierunku uzależnienia, o późnym jego początku, ponadto pacjenci ze szczególnie silnie wyrażonymi objawami uzależnienia fizycznego, a także osoby płci żeńskiej o wysokim poziomie lęku. W przeciwieństwie do naltreksonu pozytywny wpływ akamprozatu na przebieg uzależnienia wyraża się przede wszystkim wydłużeniem abstynencji; nie obserwowano wpływu leku na ilość wypijanego alkoholu po jego pierwszorazowym spożyciu. Wydaje się, że akamprozat może być szczególnie przydatny jako uzupełnienie terapii nastawionej na całkowitą abstynencję, podczas gdy naltrekson swym profilem działania bardziej odpowiada oddziaływaniom ukierunkowanym na ograniczenie picia alkoholu.

Akamprozat przyjmuje się przez okres 12 miesięcy, dostępne tabletki po 333 mg, zalecane dawkowanie to 2 tabletki (666 mg) trzy razy na dobę podczas posiłków. Jest to lek dobrze tolerowany; poza dolegliwościami żołądkowo-jelitowymi w przeprowadzonych badaniach nie opisywano częstszych objawów niepożądanych niż po podaniu placebo. W przeciwieństwie do naltreksonu akamprozat nie wykazuje działania hepatotoksycznego. Z drugiej strony w pracy porównującej skuteczność naltreksonu i akamprozatu wykazano istotną przewagę tego pierwszego zarówno pod względem wydłużenia czasu do nawrotu intensywnego picia, jak i zwiększenia całkowitej liczby dni abstynencji, czy całkowitej ilości wypitego alkoholu. Jedynie w przypadku czasu do pierwszego spożycia alkoholu nie stwierdzono znamiennych różnic pomiędzy grupą przyjmującą akamprozat i naltrekson.

Warto również podkreślić, że w kilku badaniach wykazano pozytywne wyniki łączenia obydwu leków. Postępowanie takie wydaje się uzasadnione zarówno w kontekście farmakodynamicznym (naltrekson hamuje pozytywne wzmocnienie, akamprazat łagodzi objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego), jak i farmakokinetycznym (akamprozat może zwiększać stężenie naltreksonu w surowicy krwi). Z drugiej strony opublikowane w 2006 roku wyniki dużego badania COMBINE wykazały, że połączenie obydwu leków nie zwiększa skuteczności terapii.

Disulfiram ? jest lekiem blokującym aktywność dehydrogenazy aldehydowej, powodującym kumulowanie się najbardziej toksycznego metabolitu etanolu ? aldehydu octowego. W Polsce ze względu na swój wątpliwy etycznie i całkowicie niezgodny z podstawowymi zasadami terapii uzależnienia od alkoholu mechanizm działania (po wypiciu alkoholu pojawiają się nieprzyjemne, ale także potencjalnie niebezpieczne dla zdrowia i życia objawy: nudności, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, potliwość, tachykardia, hipotonia) disulfiram nie jest stosowany przez publiczne ośrodki terapii uzależnień. Jednocześnie ze względu na utrzymujący się popyt lek ten jest ciągle używany, choć w ostatnich latach głównie w sektorze prywatnym, przez lekarzy o innej specjalizacji niż psychiatria.

W ostatnich latach obserwuje się powrót do zainteresowania disulfiramem, co związane było początkowo z pozytywnymi doniesieniami dotyczącymi zastosowania leku w innych uzależnieniach, a w szczególności w uzależnieniu od kokainy. Wykazano, że disulfiram blokuje nie tylko dehydrogenazę aldehydową, ale również ?-hydroksylazę dopaminy powodując wzrost stężenia dopaminy kosztem spadku stężenia noradrenaliny. Działanie to wyjaśnia pozytywny wpływ disulfiramu na przebieg uzależnienia od kokainy, a także ewentualne nasilanie lub wywoływanie objawów psychotycznych. W kontekście uzależnienia od alkoholu wykazano, że (choć wyniki badań nie są jednoznaczne) disulfiram nie działa tylko przez psychologiczny mechanizm awersyjny, ale być może także zmniejsza uczucie głodu alkoholowego. W nowych badaniach klinicznych, w których położono szczególny nacisk na kontrolę przyjmowania leku przez pacjentów wykazano, że disulfiram był nie tylko skuteczniejszy od placebo, ale również od akamprozatu (szczególnie w grupie osób o długim czasie trwania uzależnienia) oraz naltreksonu.

Wyniki przeprowadzonych badań nie są do końca spójne, jednak ogólny obraz skuteczności leku wydaje się być pozytywny. Niezwykle ważnym czynnikiem, warunkującym skuteczność (czy też nieskuteczność) leczenia, wydaje się bardzo niski poziom stosowania się do zaleceń dotyczących terapii (jedynie ok. 20 proc. osób przyjmujących lek zgodnie z zaleceniami). Tak niskie wskaźniki mogą wynikać z objawów niepożądanych, ale także (a może przede wszystkim) z lęku przed objawami występującymi w razie złamania abstynencji. Podkreśla się zatem znaczenie systemu wsparcia i oddziaływań terapeutycznych zwiększających poziom stosowania się do zaleceń farmakologicznych. Według niektórych autorów disulfiram powinien być stosowany jako czynnik wymuszający abstynencję w czasie stosowania intensywnych oddziaływań psychologicznych, tak aby pacjenci odnieśli z nich jak największe korzyści.

Należy również podkreślić, że disulfiram w formie implantów podskórnych i podpowięziowych (teoretycznie stanowiący rozwiązanie problemu braku współpracy w leczeniu) okazał się nieskuteczny, prawdopodobnie ze względu na nieefektywne uwalnianie substancji czynnej do krwi.

W przypadku zachowywania abstynencji disulfiram jest lekiem stosunkowo bezpiecznym. Poza objawami niespecyficznymi (uczucie zmęczenia, zmiany skórne) istnieje możliwość nasilenia objawów psychotycznych (patrz wyżej) oraz wystąpienia toksycznego uszkodzenia wątroby, rzadkiego w przypadku obecnie stosowanych dawek (250-500 mg/d). Konieczne jest jednakże uwzględnienie konieczności monitorowania stężenia enzymów wątrobowych oraz unikania łączenia disulfiramu z innymi, hepatotoksyczymi lekami (naltrekson). W aspekcie praktycznym istotnym wydaje się zalecenie, aby leku nie przepisywać przed upływem 24 godzin od ostatniego spożycia alkoholu. Objawy niepożądane pojawiają się niemal natychmiast po spożyciu alkoholu i utrzymują się przez ok. 30 minut (w przypadku zaprzestania picia). Ponieważ disulfiram powoduje nieodwracalne zablokowanie funkcji dehydrogenazy aldehydowej, działanie leku może utrzymywać się nawet kilkanaście dni od ostatniej dawki doustnej (czas potrzebny na syntezę nowych białek enzymatycznych).

Największym jednak zagrożeniem związanym ze stosowaniem disulfiramu i równoczesnym piciem alkoholu jest gromadzenie się w organizmie aldehydu octowego, który jest silnym związkiem karcynogennym (rakotwórczym) i może zwiększać ryzyko rozwoju choroby nowotworowej. Jeśli więc pacjent nie może zagwarantować utrzymywania całkowitej abstynencji w okresie stosowania leku doustnego lub po wszczepieniu implantu, lekarz nie powinien przepisywać tego preparatu nie tylko ze względów medycznych, lecz także etycznych.

Leki o potencjalnej skuteczności w terapii uzależnienia

Baklofen ? jest agonistą receptorów GABA-ergicznych typu B, wykazuje działanie zmniejszające napięcie mięśni (miorelaksacyjne) i stąd stosowany jest przede wszystkim w chorobach neurologicznych przebiegających ze wzmożonym napięciem (spastycznością) mięśni. W ostatnich latach lek ten stał się obiektem dużego zainteresowania światowych mediów (i pacjentów!) za sprawą francuskiego lekarza, Oliviera Ameisena, który twierdził, że przy pomocy baklofenu całkowicie wyleczył się z uzależnienia od alkoholu. Ameisen wierzył, że u podłoża jego problemów z alkoholem leży uczucie lęku, którego natężenie redukował właśnie za pomocą baklofenu. Lekarz swoją historię opisał w wydanej w 2008 roku książce ?Le dernier verre? (dosł. ?Ostatni kieliszek?, w Polsce wydana pod tytułem ?Spowiedź z butelki?). Wartym podkreślenia jest fakt, że maksymalną zarejestrowaną dawką baklofenu jest 100 mg/dobę, podczas gdy Ameisen używał leku w dawce do 270 mg/dobę. Postulowaną skuteczność środka stosowanego w takich właśnie wysokich dawkach oceniano w czterech niedawno zakończonych badaniach, z których dwa dały wynik pozytywny, a dwa ? negatywny. W badaniu niemieckim baklofen istotnie wydłużał okres abstynencji, a we francuskim ? istotnie zmniejszał ilość wypijanego alkoholu. Z kolei w badaniu holenderskim baklofen nie wydłużał znamiennie abstynencji, a w drugim badaniu francuskim ? nie zmniejszał ilości spożywanego alkoholu. Lek ten również w mniejszych dawkach okazał się skuteczny w kilku badaniach (choć i tu niektóre prace dały wyniki negatywne) i został tymczasowo zarejestrowany do farmakoterapii uzależnienia od alkoholu we Francji. Na dzień dzisiejszy można już stwierdzić, że substancja ta może przynieść korzyści pewnej grupie osób uzależnionych i niekoniecznie jest to efekt dawki, ale być może charakterystyki pacjenta. Z pewnością baklofen nie jest panaceum na problemy związane z używaniem alkoholu. Kwestią otwartą pozostaje bezpieczeństwo stosowania wysokich dawek baklofenu oraz odpowiedź na pytanie dotyczące jego potencjalnych właściwości uzależniających. Niewątpliwą wadą leku jest krótki okres półtrwania powodujący konieczność przyjmowania preparatu 3-4 razy na dobę. Zaletą jest profil farmakokinetyczny leku: baklofen jest wydalany głównie przez nerki, stąd uważany jest za lek z wyboru u osób uzależnionych od alkoholu z poważnym uszkodzeniem wątroby lub po jej przeszczepie.

Kwas gamma-hydroksymasłowy (GHB)? jest substancją zarejestrowaną w Austrii i Włoszech do leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych oraz w połączeniu z oddziaływaniami terapeutycznymi do podtrzymywania abstynencji u osób uzależnionych od alkoholu. GHB jest prekursorem kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) i wykazuje powinowactwo do receptora GABA typu B (podobnie jak baklofen) oraz prawdopodobnie również do receptora GABA-A (jak benzodiazepiny). Jego działanie przypomina zatem działanie etanolu, stąd udowodniona skuteczność (porównywalna z diazepamem) w leczeniu alkoholowych zespołów abstynencyjnych. W badaniach dotyczących efektywności kwasu gamma-hydroksymasłowego w podtrzymywaniu abstynencji u osób uzależnionych od alkoholu uzyskano niejednoznaczne wyniki. W mniejszych pracach wykazano, że GHB może mieć (pod względem pozytywnego wpływu na długość trwania abstynencji) skuteczność porównywalną do naltreksonu i disulfiramu, jednocześnie inne badania nie potwierdziły wyższości GHB nad placebo pod tym względem. W niedawno zakończonym dużym, wieloośrodkowym badaniu wykazano skuteczność GHB w ograniczaniu ilości spożywanego alkoholu, lecz głównie u osób z bardzo wysokimi wyjściowymi poziomami picia. Podstawową wadą GHB jest fakt, że w dużych dawkach (istotnie większych niż zarejestrowane) ma właściwości euforyzujące, silnie nasenne oraz przeciwlękowe i może wykazywać potencjał uzależniający. W przeprowadzanych badaniach (choć nie we wszystkich) opisywano przypadki odczuwania przez uczestników głodu GHB oraz wielokrotnego, niekontrolowanego zwiększania przez nich zalecanych dawek.

GHB jest substancją stosowaną niekiedy przez przestępców jako tzw. ?pigułka gwałtu?. W ostatnich latach odnotowywano również stosowanie w celu odurzania się płynu do mycia felg zawierającego prekursor GHB (GBL, gamma-butyrolakton). W związku z powyższymi faktami w Austrii i Włoszech (gdzie lek ten jest zarejestrowany) zaleca się, aby GHB był podawany przez wyznaczonego członka rodziny, a całe leczenie powinno odbywać się ?pod ścisłym nadzorem medycznym?. Nie zaleca się również stosowania kwasu gamma-hydroksymasłowego u osób ze współistniejącym uzależnieniem od innych substancji lub cechami osobowości borderline. Dodatkową wadą środka jest krótki okres półtrwania powodujący (podobnie jak w przypadku baklofenu) konieczność jego podawania 3-4 razy na dobę.

Farmakoterapia współistniejących zaburzeń psychicznych

Niezwykle ważnym aspektem terapii osób uzależnionych od alkoholu wydaje się również leczenie współistniejących zaburzeń psychicznych, które mogą przyczyniać się do nawrotu picia. Wymienić tutaj należy podstawowe grupy objawów:

Bezsenność ? jak wykazano w licznych pracach bezsenność jest czynnikiem ryzyka rozwoju uzależnienia od alkoholu, jak i nawrotu picia. W badaniach oceniających wpływ farmakoterapii bezsenności na nawrót picia u osób uzależnionych uzyskano w kilku przypadkach obiecujące wyniki. Opisywano pozytywne wyniki terapii trazodonem (który może jednak wchodzić w niebezpieczne interakcje z alkoholem nasilając jego działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy), mirtazapiną, gabapentyną oraz kwetiapiną. W badaniu nad skutecznością magnezu (który podobnie jak topiramat blokuje receptory glutaminergiczne i aktywuje GABA-ergiczne) wykazano, że w okresie wczesnej abstynencji skraca on latencję snu i poprawia jego jakość. W leczeniu krótkotrwałym skuteczna wydaje się być natomiast prometazyna. Należy podkreślić, że w większości wyżej wymienionych badań zabrakło prawidłowo dobranych grup kontrolnych, stąd wyniki te wymagają dalszej weryfikacji.

Zaburzenia depresyjne ? podobnie jak w przypadku bezsenności zaburzenia depresyjne mogą być przyczyną sięgania po alkohol w ramach tzw. ?samoleczenia?. Zjawisko to dotyczy przede wszystkim kobiet, u których związek pomiędzy uzależnieniem a objawami depresyjnymi i lękowymi ma większe znaczenie. W przeprowadzonych metaanalizach wykazano, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych jest uzasadnione jedynie w przypadku współistnienia uzależnienia od alkoholu i zaburzeń depresyjnych. Warto jednak podkreślić, że co prawda poprawa w zakresie objawów depresyjnych wiązała się ze zmniejszeniem ilości spożywanego alkoholu, jednakże nie zwiększała istotnie liczby pacjentów uzyskujących trwałą abstynencję. Ponadto wykazano, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych nie jest skuteczne w terapii uzależnienia u pacjentów bez współistniejących objawów zespołu depresyjnego. Szans takich dopatrywano się w związku z pozytywnym wpływem leków przeciwdepresyjnych (szczególnie z grupy SSRI) na kontrolę impulsów, jednakże te hipotezy nie znalazły potwierdzenia w badaniach.

Artykuł Farmakologiczne metody stosowane w terapii uzależnienia od alkoholu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. prof. nadzw. Piotrem Gałeckim z Kliniki Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi, konsultantem krajowym ds. psychiatrii.

O psychiatrii mówi się nie najlepiej: na choroby psychiczne zapada w Polsce coraz więcej osób, tymczasem opieka nie jest najlepsza, a psychiatrów brakuje. Jak pan ocenia stan psychiatrii w Polsce?

Nie jest tak źle, opinia społeczna nie zawsze odzwierciedla faktyczny stan. Ale dziękuję, że jako media piszecie częściej o niedociągnięciach niż sukcesach. Na pewno brakuje psychiatrów: to duży problem. W Polsce pracuje obecnie zawodowo ponad 6 tysięcy psychiatrów, a wydaje się, że mogłoby być ich dwa razy więcej: takie jest zapotrzebowanie. Najlepsza sytuacja pod tym względem jest w województwie mazowieckim i podlaskim, najgorsza w województwie podkarpackim i opolskim. Na szczęście nowelizacja ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, dotycząca całej medycyny, pozwala rozszerzyć liczbę ośrodków, które mogą kształcić lekarzy specjalistów, w tym lekarzy psychiatrów. Ministerstwo traktuje psychiatrię priorytetowo. Mamy obietnicę, że w jesiennym rozdaniu rezydentur będzie znacznie więcej miejsc dla psychiatrii niż do tej pory.

Na wizytę do psychiatry w Warszawie trzeba czekać nawet kilka miesięcy, często czeka się też na przyjęcie do szpitala. To bezpieczne?

Na pewno tak nie jest. W dużych miastach nie ma większego problemu z zarejestrowaniem się do psychiatry, zarówno w opiece ambulatoryjnej, jak szpitalnej. Natomiast w mniejszych miejscowościach, gdzie nie ma szpitala psychiatrycznego, ten problem jest duży. W Łodzi, gdzie pracuję, jest całodobowy dostęp do lekarzy psychiatrów w trybie pilnym ? są dwa duże szpitale psychiatryczne, jest izba przyjęć, gdzie w razie nagłego zachorowania można zgłosić się przez całą dobę. Jeśli pacjent pilnie zgłosi się do poradni zdrowia psychicznego, jest natychmiast przyjęty. Nie jest możliwa sytuacja, żeby ktoś, kto ma np. myśli samobójcze, musiał czekać dwa tygodnie, albo usłyszał, że ma zadzwonić w połowie miesiąca. Izba przyjęć ma bezwzględny obowiązek konsultować stany nagłe. Sytuacja może być inna w mniejszych miejscowościach, gdzie nie ma szpitala psychiatrycznego.

To prawda jednak, że wiele osób długo czeka na wizytę i tak późno rozpoczyna leczenie, że choroba jest już mocno zaawansowana. Tak nie powinno być. Chorzy powinni mieć równomierny dostęp do opieki psychiatrycznej w całej Polsce.

Należy pamiętać, że co roku zwiększa się zachorowalność na choroby psychiczne. Dodatkowo nie są to choroby, w których wystarcza jednorazowa konsultacja, jak u chirurga. Leczenie trwa kilka miesięcy, kilka lat, a nawet całe życie. Pacjentów przybywa, musi się więc zwiększyć liczba psychiatrów.

W Polsce jest jednak zdecydowanie za duża liczba hospitalizacji z powodu chorób psychicznych niż jest to konieczne. Przyczyną jest brak należytej opieki środowiskowej.

Jak należałoby dbać o swoje zdrowie psychiczne?

Ważny jest zdrowy styl życia: właściwe odżywianie, wysiłek fizyczny, higiena pracy, czas na odpoczynek, profilaktyka chorób cywilizacyjnych, bo wszystkie choroby cywilizacyjne są czynnikiem ryzyka, np. depresji. Gdyby zapytać kardiologa, diabetologa, onkologa i psychiatrę, co robić, by dbać o zdrowie, wszyscy udzielą tej samej odpowiedzi: zdrowy styl życia, zdrowe odżywianie, wysiłek fizyczny.

Wzrasta świadomość, że warto chodzić do psychiatry?

Oczywiście! Widać różnicę pokoleniową, pacjenci w wieku 50 lat i więcej mają jednak obawy, które wiążą się z pewną negatywną konotacją wizyt u psychiatry i społecznymi stereotypami. Pojawiają się u psychiatry dość późno, kiedy objawy choroby są już nasilone. Natomiast osoby młode bardzo chętnie przychodzą do psychiatry nawet z najmniejszymi problemami psychicznymi, radzą się, szukają form terapii, psychoterapii, bo czasem nie jest konieczna intensywna farmakoterapia. Widzę ogromną różnicę w podejściu do leczenia psychiatrycznego. Pewne jednostki chorobowe przestają stygmatyzować.

Coraz więcej osób choruje w Polsce na depresję, dotyka ona zwłaszcza osób młodych. Dlaczego tak się dzieje?

Depresja jest chorobą cywilizacji. Rośnie liczba czynników ryzyka: jesteśmy coraz bardziej samotni, żyjemy coraz szybciej, bez refleksji, w ciągłej sytuacji zagrożenia i niepewności. W mediach nie pisze się, że jest lepiej, tylko przekazuje się informacje negatywne i niekorzystne. To pierwsza przyczyna wzrostu zachorowań. Druga: pacjenci znacznie częściej niż kiedyś zgłaszają się po pomoc, kiedyś lekceważyli objawy depresji, teraz wiedzą, że to jest problem. Jest większa świadomość społeczna choroby i tego, że trzeba i można ją leczyć. Kolejną ważną przyczyną wzrostu zachorowań na depresję jest współchorobowość somatyczna. Każda choroba przewlekła, przebiegająca z przewlekłym procesem zapalnym, jest czynnikiem ryzyka pojawienia się depresji. Żyjemy coraz dłużej, coraz więcej osób zapada na choroby cywilizacyjne: nadciśnienie, cukrzycę, otyłość. Wszystkie te jednostki chorobowe predysponują do pojawienia się depresji. Uważa się, że w 2020 roku będzie ona drugim powodem niesprawności do pracy osób w wieku produkcyjnym.

Chorzy na depresję w Polsce mają możliwość leczenia zgodnie ze standardami światowymi?

Tak, w leczeniu depresji stosuje się w Polsce takie same formy terapii, jak w krajach zachodnich. Wszystkie kluczowe leki są dostępne, choć nie wszystkie są refundowane. Jednak skuteczność leków przeciwdepresyjnych jest wysoka. Pełną remisję można osiągnąć u ponad 70 proc. pacjentów.

Jest jednak problem z dostępnością do długodziałających leków w schizofrenii.

Nie ma takiego problemu, choć spośród czterech dostępnych na świecie preparatów, w Polsce refundowane są dwa z nich. Pozostałe są jednak w trakcie procesu uzyskiwania refundacji. Leki w formie depot są stosowane w iniekcjach ? raz na 2 lub 4 tygodnie. Zamiast więc przyjmować codziennie tabletki, pacjent może otrzymać iniekcję ? a efekt terapeutyczny trwa kilka tygodni. Jest to dla pacjentów znacznie bardziej wygodne: nie musi pamiętać o przyjmowaniu leku. W przypadku schizofrenii pacjent często nie chce przyjmować leków, gdyż po wyjściu ze szpitala uważa się ciągle za osobę zdrową. Dlatego podanie leku w formie iniekcji raz na 2-4 tygodnie jest bardzo korzystnym rozwiązaniem.

Po nowoczesnych lekach na schizofrenię pacjent inaczej funkcjonuje?

Nowoczesne leki zmieniły przebieg naturalny schizofrenii. Spowodowały, że pacjenci nie mają objawów pozapiramidowych, które sprawiały, że były u nich widoczne charakterystyczne objawy. Nowoczesne leki jednak również niosą pewne ryzyko, o czym należy pamiętać. Są obarczone dużym ryzykiem pojawienia się zespołu metabolicznego: nadciśnienia, cukrzycy, otyłości. Oczywiście, są one znacząco bezpieczniejsze niż leki starego typu, dokonały przełomu w leczeniu schizofrenii, jednak nie można zapominać o objawach niepożądanych. Ich przewaga polega przede wszystkim na wysokiej skuteczności zarówno na objawy negatywne, jak i pozytywne schizofrenii.

To prawda, że psychiatria jest dziedziną deficytową i szpitalom nie opłaca się leczenie?

NFZ płaci szpitalom za tzw. osobodzień, czyli za pacjenta spędzającego dobę w szpitalu: tyle samo bez względu na to, czy jest on tylko poddany obserwacji, i nie przyjmuje żadnego leku, czy ma intensywną nowoczesną farmakoterapię, połączoną z psychoterapią i leczeniem innych chorób somatycznych. Wycena świadczeń w psychiatrii jest rzeczywiście zaniżona, dlatego Agencja Oceny Świadczeń Medycznych i Taryfikacji, która podjęła się wyceny we wszystkich dziedzinach medycyny, rozpoczęła ją właśnie od psychiatrii. Ta wycena w psychiatrii zostanie wkrótce urealniona ? mam taką nadzieję.

W jednym ze znanych warszawskich znanych szpitali pacjenci mają tylko farmakoterapię, bo szpitala nie stać, żeby zorganizować im np. psychoterapię. A jak jest w szpitalu, w którym pan pracuje?

W naszej klinice są bardzo komfortowe warunki hospitalizacji: dwuosobowe sale dla chorych z łazienkami, pełen monitoring pacjentów. Leczenie to nie tylko farmakoterapia i przebywanie w łóżku. Od 7.30 do 19.00 pacjenci uczestniczą na zmianę w psychoterapii, terapii zajęciowej. Są prowadzone zajęcia indywidualne i grupowe. Owszem, w psychiatrii polskiej wiele należy zmienić, jednak są szpitale psychiatryczne, które funkcjonują należycie, a pacjenci mają dobre warunki. Choć są też szpitale, w których wiele powinno się zmienić.

Powiedział pan jednak, że w Polsce jest zbyt dużo hospitalizacji z powodu chorób psychicznych. Często są to zbędne hospitalizacje?

Tak. Lekarze psychiatrzy są zgodni co do tego, że musimy położyć nacisk na centra zdrowia psychicznego. Jest projekt, by były one uwzględnione w nowym koszyku świadczeń, który będzie obowiązywał od wiosny 2016 roku. Od stycznia 2016 zacznie obowiązywać nowy Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Centra zdrowia psychicznego będą obejmowały poradnie, zespół leczenia środowiskowego, oddział dzienny, oddział całodobowy. Celem Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego jest to, by w każdym powiecie było przynajmniej jedno takie centrum. To spowoduje, że pacjent, który wyjdzie ze szpitala, nie przestanie przyjmować leków, bo będzie pod opieką zespołu (koordynatora, pielęgniarki, lekarza). Nie wróci za pół roku do szpitala. Centrum zdrowia psychicznego będzie miało za zadanie zadbać, by pacjent wykupił leki i zaczął je przyjmować. Jeśli będzie mu potrzebna dodatkowa terapia, to może trafić do oddziału dziennego. Jedynie w ostateczności znajdzie się w szpitalu. Centra zdrowia psychicznego to będzie przełom w leczeniu psychiatrycznym w Polsce. Wszyscy są co do tego zgodni: psychiatrzy, Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne.

To brzmi trochę jak bajka, te pomysły nie pozostaną tylko na papierze?

Centra zdrowia psychicznego, wszystko na to wskazuje, będą nowym produktem w koszyku świadczeń w NFZ. Myślę, że na przełomie 2015/2016 roku rozpocznie się nowy konkurs NFZ na świadczenia. Świadczeniodawcy, którzy zaproponują kompleksową ofertę, powinni być traktowani priorytetowo, otrzymają więcej punktów niż ci, którzy zaproponują osobno świadczenie ambulatoryjne czy szpital. Dużym plusem takiego centrum jest to, że pacjent nie będzie anonimowy. Informacja o pacjencie ze szpitala będzie przekazywana do poradni, koordynator będzie monitorował, co dzieje się z chorym, czy przychodzi do poradni, czy wykupuje leki ? jednak z zachowaniem bezwzględnie tajemnicy zawodowej i w zgodzie z ustawą o ochronie danych osobowych.

Zostaną opracowane też, celowane programy profilaktyczne, ukierunkowane na główne problemy, adresowane do najbardziej zagrożonych grup społecznych: zostanie przygotowany program przeciwdziałania depresji, program przeciwdziałania samobójstwom, wczesnego rozpoznawania zaburzeń neurorozwojowych u dzieci do 3. roku życia.

A czy planowany jest też program przeciwdziałania alkoholizmowi i braniu narkotyków przez młodzież? Coraz młodsze osoby sięgają po tego typu środki, a tego typu programów w szkołach brakuje?

Taki program do tej pory nie został stworzony, choć to z pewnością poważny problem.

Optymistycznie widzi pan przyszłość psychiatrii w Polsce?

Oczywiście, a dlaczego nie? Psychiatria w Polsce nie jest w tak złym stanie, w jakim się ją określa, choć na pewno wiele trzeba poprawić. Staramy się to zrobić. Narzekać można zawsze, w naszym kraju to nie wychodzi z mody.

A jak panu udaje się dbać o swoje zdrowie psychiczne?

Staram się, choć w tym zawodzie nie jest to łatwe. Dbam o to, żeby mieć czas wolny potrzebny na odpoczynek, biegam trzy razy w tygodniu.

Artykuł Szykują się zmiany w psychiatrii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.