Polska elektrofizjologia ma już 25 lat doświadczeń z systemem do mapowania serc pacjentów. Jak wyglądały pierwsze zabiegi ablacji zaburzeń rytmu serca z użyciem systemu elektroanatomicznego i czy ablacje sprzed ćwierćwiecza i dziś to wciąż ta sama metoda terapii?

W grudniu w Katowicach odbyła się konferencja edukacyjna dla specjalistów pt. „25 lat systemu 3D – uczymy się z przeszłości, budujemy przyszłość”. Kardiolodzy elektrofizjolodzy z całej Polski podsumowali ćwierć wieku doświadczeń z technologią systemu elektroanatomicznego i zastanowili się nad dalszym rozwojem elektrofizjologii. Wnioski: początki były trudne, rozwój dynamiczny a przyszłość… jest intrygująca.

Pierwsze ablacje: wypożyczane pracownie, nocne zabiegi

W latach 90. XX wieku, w pionierskich zabiegach ablacji, stosowano prąd stały. Dopiero w toku rozwoju metody zaczęto stosować prąd zmienny.

– Pierwszą w Polsce ablację z wykorzystaniem prądu o częstotliwości radiowej (RF) wykonał prof. Franciszek Walczak. Był 1992 rok. Były to ciekawe i pełne wyzwań czasy. Jako elektrofizjolodzy nie dysponowaliśmy własną pracownią, dlatego po godzinach pracy „wypożyczaliśmy” ją od hemodynamistów. Po nocnych zabiegach (kończonych nawet o godzinie 2 lub 3 nad ranem) karetka rozwoziła zespół po domach. Początkowo zapisy elektrokardiograficzne nie były wyświetlane na ekranach, ale zapisywane i drukowane (z prędkością 400 mm/sekundę!) na arkuszach. Pamiętam, że jako student medycyny łapałem te zapisy, uważnie składałem i przekazywałem zespołowi do analizy. Lekarze mierzyli punkty na wydrukach za pomocą linijki i cyrkla. Dziś młodym elektrofizjologom pewnie trudno to sobie wyobrazić – powiedział prof. Łukasz Szumowski z Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Czasy pionierów: z ziemi włoskiej do Polski

Prof. Maria Trusz-Gluza, emerytowana Kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, wspominała, że Górnośląskie Centrum Medyczne było pierwszym w Polsce ośrodkiem, w którym w 2000 roku przeprowadzono zabiegi ablacji podłoża arytmii przy wsparciu innowacyjnej technologii do mapowania serca.

Nowinkę – ideę wykorzystania systemu elektroanatomicznego w diagnostyce i terapii arytmii – sprowadzili do Polski dr Andrzej Czerwiński i dr Andrzej Lubiński, którzy zapoznali się z nią podczas konferencji we włoskim Baveno.

– Technologia mapowania serca wydawała nam się rewelacyjną wprost możliwością i zdecydowanie pragnęliśmy stosować ją w terapii naszych pacjentów. Przeszkodą były finanse. Jak w trudnych latach przełomu XX i XXI wieku można było zdobyć małą „fortunę”, potrzebną na zakup innowacyjnej technologii? Sięgnęliśmy do pokładów kreatywności. W ramach prowadzonej przez nas fundacji wystaraliśmy się o odpowiednie granty i… udało się! Był 1999 rok, mogliśmy sprowadzić do Polski innowacyjny system elektroanatomiczny – wspominała dr hab. med. Anna Maria Wnuk-Wojnar, kierownik Pracowni Elektrofizjologii I Kliniki Kardiologii Górnośląskiego Centrum Medycznego im. L. Gieca w Katowicach.

Szalone tempo rozwoju

Jak przyznali specjaliści, pierwsze zabiegi ablacji z użyciem systemu elektroanatomicznego były wyzwaniem dla klinicystów.

– Trzeba było „trafić” z mapowaniem w odpowiedni punkt. Ogromne znaczenie miał czas i precyzja komend, dlatego pierwsze procedury zespół realizował komunikując się w języku angielskim – wspomina dr hab. med. Anna Maria Wnuk-Wojnar.

– Jako młody elektrofizjolog dostałem misję przetłumaczenia instrukcji do nowego systemu elektroanatomicznego. To była ogromna odpowiedzialność – dodał prof. Łukasz Szumowski.

W następnych latach zabiegi ablacji przeprowadzały kolejne polskie ośrodki. Metoda upowszechniała się, a diagnostyka i terapia zaburzeń rytmu rozwijała się w znaczącym tempie. Początkowo dzięki wsparciu systemu elektroanatomicznego można było oznaczyć około 300 punktów anatomicznych w sercu, dziś to nawet kilkadziesiąt tysięcy punktów.

Prof. Andrzej Lubiński z Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego stwierdził: – Nie do przecenienia była możliwość lepszego zrozumienia mechanizmów różnych rodzajów zaburzeń rytmu serca, którą otrzymaliśmy dzięki systemowi elektroanatomicznemu. Lepsze zrozumienie tego, jak indukuje się i „zachowuje” arytmia poskutkowało skuteczniejszą, bo precyzyjną i przemyślaną, spersonalizowaną terapią.

– Postęp w elektrofizjologii był niewiarygodnie szybki. Z czasem mogliśmy leczyć za pomocą ablacji nie tylko „proste” arytmie, ale także groźne i złożone arytmie pozawałowe a jeszcze później – migotanie przedsionków. To był kamień milowy – stwierdziła dr hab. med. Anna Maria Wnuk-Wojnar.

Co przyniesie przyszłość?

Prof. Katarzyna Mizia-Stec stwierdziła: – Technologia mapowania serca w 3D bez wątpienia przełożyła się znacząco na bezpieczeństwo i skuteczność zabiegowego leczenia arytmii. Ablacje z czasów pionierskich były oparte na olbrzymiej wiedzy elektrofizjologicznej i podstawowych metodach, takich jak fluoroskopia. Obecnie dysponujemy zaawansowanymi technologicznie narzędziami, nie znaczy to jednak, że mniej istotna jest wiedza i umiejętność logicznego myślenia elektrofizjologów. Powiedziałabym, że ablacja sprzed ćwierćwiecza i dziś to wciąż ta sama elektrofizjologia, ale w zupełnie innym wydaniu.

– To rzeczywistości nie do porównania – stwierdził dr hab. med. Michał Farkowski, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Stymulacji Serca w Państwowym Instytucie Medycznym MSWiA i dodał: – Ablacja to jedyna metoda leczenia przyczynowego z palety procedur elektrofizjologicznych, dzięki której możemy nie tylko łagodzić objawy arytmii, ale wyleczyć pacjenta. Leczenie to, co istotne, jest dziś bardzo skuteczne, bezpieczne i efektywne. Wiele uwagi poświęca się ostatnio pytaniu: czy sztuczna inteligencja (AI) w kolejnych latach i dekadach zmieni oblicze elektrofizjologii? Okazuje się, że odpowiedź wcale nie jest prosta. Można się spodziewać, że w najbliższych latach będziemy świadkami postępu technicznego i jeszcze doskonalszego śledzenia i rozumienia mechanizmów arytmii. Czy to wpłynie na skuteczność leczenia zabiegowego? Mówiąc wprost: nie wiemy. W mojej opinii tak może się stać, tylko jeśli jednocześnie z doskonaleniem technologicznym będziemy eliminować czynniki ryzyka powstawania i nawrotów arytmii, pracować z pacjentem nad wdrożeniem zdrowego stylu życia i doskonalić opiekę internistyczną. Przyszłość z pewnością rysuje się interesująco.

Artykuł 25 lat historii mapowania serca: od 2D do 3D i AI pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Warto przyjrzeć się podstawowym odrębnościom pomiędzy badaniami naukowymi przeprowadzanymi nad produktami leczniczymi ? lekami a wyrobami medycznymi oraz spróbować zidentyfikować przynajmniej niektóre ze źródeł takich różnic.

Badania naukowe nad produktami leczniczymi, potocznie nazywanymi lekami, są relatywnie proste: mamy wskazanie, dawkę, punkt końcowy, a wyniki badań są aktualne tak długo, jak długo praktyka kliniczna w nich odzwierciedlona jest aktualna. Leki nie zmieniają składu chemicznego w trakcie praktyki klinicznej, nie podlegają również zwykle zasadniczym zmianom dawkowania, natomiast w miarę powstawania nowych dowodów naukowych mogą rozszerzać lub zawężać wskazania do stosowania. Ponadto, efekt terapeutyczny produktów leczniczych oceniany jest zwykle w wieloośrodkowych badaniach randomizowanych na licznych populacjach pacjentów, gdzie poza skutecznością leku ocenia się również jego bezpieczeństwo, interakcje z innymi lekami itd.
Nieco inaczej jest z wyrobami medycznymi. Przede wszystkim, wyroby medyczne dzielą się na klasy w zależności od stopnia ingerencji w ciało pacjenta, np. sztuczne zastawki serca są wyrobami medycznymi III klasy o bardzo dużym potencjale terapeutycznym oraz ryzyku powikłań w przypadku usterki lub awarii. Na potrzeby niniejszego artykułu, będziemy rozpatrywać tylko wyroby medyczne klasy III.

Wyroby medyczne są skomplikowane i ewoluują

Lek, który wchodzi w etap badań klinicznych jest już konkretną cząsteczką niezmieniającą swojego składu na kolejnych etapach badań, produkcji i stosowania. Wyrób medyczny zmienia się w trakcie swojego ?cyklu życia?: podczas gdy ogólna zasada działania nie zmienia się, poszczególne elementy wyrobu mogą ulegać istotnym zmianom, producent może zmieniać materiały, z których zbudowany jest wyrób, poprawiać ergonomię itd. Przykładowo: ogólna zasada działania kardiowertera-defibrylatora (ICD) pozostaje niezmienna od lat ? rozpoznać i przerwać utrwaloną arytmię komorową, ale programy poszczególnych producentów stale zmieniają się, aby lepiej różnicować arytmie komorowe i nadkomorowe i tym samym ograniczać przykre powikłania terapii, jak nieadekwatne wyładowania w przebiegu napadów migotania przedsionków. Postępująca potrzeba wykonywania badań rezonansu magnetycznego (MRI) u pacjentów z wszczepionym ICD wymusza na producentach stosowanie materiałów obojętnych magnetycznie, znowu bez zmiany w podstawowym mechanizmie działania defibrylatora.

Wyroby medyczne zależą od operatora i obsługi

Sposób dawkowania leku jest ściśle określony od początku i różnice pomiędzy personelem podającym produkt leczniczy jedynie minimalnie wpływają na jego efektywność i bezpieczeństwo w praktyce klinicznej. W przypadku wszczepialnych wyrobów medycznych doświadczenie i zdolności operatora są kluczowe w długofalowym prawidłowym działaniu implantu. Co więcej, istnieje pojęcie ?krzywej uczenia?, które pokazuje, jak doświadczenie z nowym wyrobem wpływa na czas zabiegu, ilość powikłań itd. Przekłada się to na lepsze wyniki leczenia i mniejszą ilość powikłań w ośrodkach, w których operuje się dużo pacjentów (high volume centers). Wpływa to oczywiście również na wyniki badań naukowych, które będą lepsze w ośrodkach o dużym doświadczeniu. Niemal wszystkie jednoośrodkowe doniesienia naukowe opisujące wyniki terapii zabiegowych jako jedno z podstawowych ograniczeń podają kwestię doświadczenia ośrodka. Takiej zależności nie ma w przypadku leków.

Prawidłowo wszczepiony wyrób medyczny może przestać działać prawidłowo z powodu wewnętrznej usterki, ale również w wyniku błędnej obsługi lub nieodpowiedzialnych zachowań pacjentów. Znów przywołując przykład ICD, nieprawidłowe zaprogramowanie urządzenia lub wręcz jego wyłączenie może spowodować błędną decyzję defibrylatora, by nie przerywać niebezpiecznej arytmii. Z kolei nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta może doprowadzić do uszkodzenia elektrody defibrylującej, z podobnymi konsekwencjami.

Problemy metodyczne i etyczne

Kwestię randomizacji w badaniach nad wyrobami medycznymi można obrazowo zilustrować przykładem spadochronu, gdzie nie do pomyślenia byłoby losowanie przydziału do grup badanej i kontrolnej ? skaczącej bez spadochronu. Jest to kwestia fundamentalnego pytania, czy randomizacja w danym przypadku jest etyczna.

Natomiast dużo poważniejszym problemem jest kwestia zaślepienia badania. O ile jeszcze można sobie wyobrazić fakt ? chociaż byłoby to trudne ? że pacjent nie wie, jakiej terapii jest poddawany (np. sham procedure), o tyle już lekarz musi bezwzględnie wiedzieć, co i jak ma zrobić (czyt. wszczepiać). Takich problemów raczej nie ma w przypadku produktów leczniczych, gdzie niemal zawsze można przeprowadzić podwójne zaślepienie badania.

Podsumowanie

Niniejszy artykuł w żaden sposób nie wyczerpuje tematu odrębności badań naukowych pomiędzy produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi, ale wskazuje kilka fundamentalnych różnic: ewolucję wyrobu z czasem, bardzo ważny czynnik ludzki oraz problemy czysto metodyczne, jak np. kwestia zaślepienia badania. Przekłada się to zarówno na różnice w sposobie dopuszczania wyrobów medycznych do obrotu, jak i interakcji pomiędzy producentem a odbiorcami wyrobu.

tekst:

dr n. med. M. Farkowski Sampi Research Sp. z o.o.
dr n. med. Jakub Baran Sampi Research Sp. z o.o.dr n. med.
Waldemar Wierzba red. naczelny ?Świata lekarza?

Artykuł Wyroby medyczne a badania naukowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sieroce choroby to inaczej choroby rzadkie, o małym rozpowszechnieniu, dotykające w populacji 1 osobę na 2000. Są to schorzenia przewlekłe, postępujące i często zagrażające życiu.

Rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Piotrem Podolcem, kierownikiem Kliniki Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz Kierownikiem Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II.

Co zawiera się w pełnej definicji chorób rzadkich?

Sieroce choroby, choroby rzadkie, obniżają jakość życia pacjentów, są przyczyną niepełnosprawności, toteż ci chorzy nierzadko wymagają pomocy osób trzecich. Tak więc definicja, poza częstością występowania, podkreśla także brak wytycznych skutecznego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego oraz stan zagrożenia życia. Obecnie zidentyfikowano około 7 tysięcy chorób ?sierocych?.

Dlaczego wykrywanie i leczenie sierocych chorób układu krążenia stało się jednym z priorytetów UE?

Szacuje się, że dotykają one ponad 35 milionów obywateli Unii Europejskiej, czyli 5-10 proc. populacji. Ich właściwe rozpoznanie oraz leczenie wymaga niestandardowego i kom­pleksowego podejścia oraz zaangażowania specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Choroby ?sieroce? wymagają ?sierocych? leków. Jest to więc kompleks zagadnień, które się z tym problemem wiążą. Nie ma tu standardów, bo ich być nie może. Rzadkie choroby to także wyższe koszty diagnostyki i terapii.

Problem chorób ?sierocych? jest problemem narastającym. Liczba znanych chorób rzadkich, a więc także naszych pacjentów rośnie, trzeba więc szukać coraz lepszych rozwiązań, by im pomóc.

Czy firmy farmaceutyczne są zainteresowane tymi lekami?

Z punktu widzenia wielkich koncernów farmaceutycznych produkcja leków sierocych jest mało opłacalna, ponieważ przeznaczone są dla niewielkiej liczby pacjentów, czyli niewielkiego procentu nabywców. A koszty badań i produkcji są wysokie. Trzeba też pamiętać, że rzadkie choroby to często przewlekłe choroby, więc leczenie jest wieloletnie i wymaga zaangażowania, o czym już wspomniałem, przynajmniej kilku specjalistów z różnych dziedzin medycyny, często wielu konsultacji, itp. Leki ?sieroce? to drogie leki. Dla producentów leków ?sierocych? wprowadzono w UE wiele zachęt.

Z inicjatywy pana profesora w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w 2011 roku powstało Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia i ?europejska sieć współpracy w zakresie sierocych chorób kardiologicznych?.

Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia (Centre for Rare Cardiovascular Diseases, CRCD) powstało w 2011 roku, ale nasze badania nad rzadkimi chorobami kardiologicznymi, diagnozowanie chorych i ich leczenie odbywały się już wcześniej. Najpierw powstała wspomniana sieć. Centrum jest jakby zwieńczeniem naszych wysiłków, by pomóc chorym w sposób skuteczny, zająć się nimi tak, jak tego wymagają, czyli kompleksowo i niestandardowo. Dziś współpracujemy z wieloma specjalistami w kraju i za granicą oraz z wysoko wyspecjalizowanymi w tej dziedzinie ośrodkami na świecie. Nasi pacjenci są prezentowani podczas kwartalnych wideokonsultacji z udziałem ekspertów, a najtrudniejsze przypadki zawsze są konsultowane z ekspertami polskimi i zagranicznymi. Otwarcie Centrum to szansa dla najbardziej chorych pacjentów cierpiących na rzadkie schorzenia układu krążenia. Pozwoli to na zwiększenie dostępu do specjalisty pacjentom, dla których kompleksowe i wielokierunkowe spojrzenie na chorobę odgrywa szczególną rolę. Rocznie w poradni oraz na oddziale diagnozujemy kilkaset pacjentów.

Centrum odgrywa też ważną rolę edukacyjną?

Rozpowszechnienie wiedzy zarówno wśród lekarzy, jak i decydentów oraz pacjentów to ważne zadanie. Organizujemy sympozja, konferencje, dysponujemy bazą danych chorób rzadkich, opracowaliśmy podręcznik, stronę internetową (www.crdc.eu) w języku polskim i angielskim, biuletyn, a od 2012 roku wydajemy czasopismo ?Journal of Rare Cardiovascular Diseases? (www.jrcd.eu). Czasopismo jest wydawane kwartalnie w formie elektronicznej oraz drukowanej. W każdym numerze zamieszczane są prace poglądowe, oryginalne oraz opisy przypadków. Każda praca jest recenzowana przez przynajmniej jednego recenzenta międzynarodowego oraz jednego polskiego. Czynimy starania, aby czasopismo jak najszybciej otrzymało pierwszy ImpactFactor.

Jak można sklasyfikować sieroce choroby układu krążenia?

Propozycję klasyfikacji opracowała grupa specjalistów w Centrum Rzadkich Chorób Układu Krążenia. Klasyfikacja podstawowa obejmuje VIII klas. Są to: choroby rzadkie krążenia systemowego, choroby rzadkie krążenia płucnego, choroby rzadkie serca, czyli kardiomiopatie, rzadkie wady wrodzone układu sercowo-naczyniowego, rzadkie arytmie, guzy serca i choroby układu krążenia w chorobach nowotworowych, choroby układu krążenia u kobiet ciężarnych i niesklasyfikowane rzadkie choroby układu krążenia. Wszystkich zainteresowanych klasyfikacją szczegółową odsyłam do naszego czasopisma ?Journal of Rare Cardiovascular Diseases? nr 2 z roku 2013.

Może wobec tego wejdźmy nieco głębiej w zagadnienia chorób rzadkich. Choroby krążenia systemowego to?

Niejednorodna grupa schorzeń. Można w niej wydzielić sześć głównych grup: wrodzone anomalie anatomiczne tętnic, defekty budowy ściany tętnic prowadzące do formacji tętniaków, pierwotne choroby zapalne tętnic (angitis), dysplazja włóknisto-mięśniowa, spontaniczne rozwarstwienia naczyń, oraz zespoły przedwczesnej miażdżycy i progeria.

Choroby i anomalie naczyń tętniczych są przedmiotem zainteresowania specjalistów różnych dziedzin medycyny, m.in. lekarzy rodzinnych, internistów, pediatrów, kardiologów, neurologów, nefrologów, reumatologów, immunologów, pulmunologów, chirurgów naczyniowych i wielu innych.

Często liczni specjaliści bez widocznej poprawy klinicznej zajmują się leczeniem schorzenia w obrębie własnej specjalizacji (np. w chorobie Churga-Straussa), podczas gdy połączenie ich działań i postawienie prawidłowej diagnozy mogłoby umożliwić wyleczenie lub kontrolowanie rozwoju choroby. Wiele z tych schorzeń, pomimo podobnego obrazu klinicznego ma diametralnie różną etiologię i rokowanie.

Wiele problemów nastręcza w tych chorobach już sama diagnostyka. Są rzadkie, a objawy kliniczne są wielorakie. Tak więc zdarza się, że zanim u takiego chorego zostanie postawiona właściwa diagnoza upływa wiele lat. Nierzadko zdarza się, że lekarz w ciągu swojej całej praktyki zawodowej nie spotka się nigdy z takim przypadkiem.

Sieroce choroby krążenia płucnego?

W zależności od wskazań pacjent jest kierowany do Poradni Nadciśnienia Płucnego lub na oddział. Obecnie w ramach programu Narodowego Funduszu Zdrowia leki specyficzne dla nadciśnienia płucnego otrzymują pacjenci w klasie czynnościowej III lub IV z nadciśnieniem płucnym tętniczym, np. idiopatycznym, związanym z chorobami tkanki łącznej lub z wrodzonymi wadami przeciekowymi serca. Lekiem pierwszego rzutu u pacjentów z nadciśnieniem płucnym idiopatycznym oraz związanym z chorobami tkanki łącznej jest silde­nafil lub tadalafil, a u pacjentów z zespołem Eisenmengera ? bosentan.

W przypadku znacznego zaawansowania choroby (klasa czynnościowa IV przy przyjęciu) lub nieskuteczności terapii pierwszego rzutu chorzy mogą otrzymać wziewny iloprost, treprostinil (w formie podskórnej lub dożylnej), bosentan, ambrisentan lub wziewny iloprost w połączeniu z sildenafilem.

Pacjenci z innymi rodzajami nadciśnienia płucnego tętniczego, nadciśnieniem płucnym w przebiegu choroby płuc, pacjenci z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym, którzy nie kwalifikują się do zabiegu endarterektomii płucnej, jak również chorzy z ciężkim nadciśnieniem płucnym w przebiegu niewydolności lewokomorowej, mogą być leczeni w ramach programów klinicznych i leczenia eksperymentalnego.

Zespół nadciśnienia płucnego współpracuje z innymi ośrodkami europejskimi w zakresie diagnostyki i leczenia pacjentów z nadciśnieniem płucnym, zarówno w aspekcie klinicznym, jak i naukowym, w tym z Centrum Chorób Naczyń Płucnych Uniwersytetu Bolońskiego i Uniwersytetem Medycznym w Wiedniu.

Współpraca z Kliniką Chirurgii Serca Naczyń i Transplantologii UJ CM w KSS im. Jana Pawła II w Krakowie oraz Centrum Kardiologii Allenort w Warszawie zapewnia możliwość wykonywania zabiegów endarterektomii płucnej u pacjentów z przewlekłym zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym. Pacjenci z zaawansowaną postacią nadciśnienia płucnego kwalifikujący się do przeszczepienia płuc kierowani są do Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Jak to wygląda w liczbach?

Obecnie leczenie, w ramach programu lekowego NFZ, prowadzimy u ponad 80 pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym (największa grupa w Polsce). Z tej grupy najwięcej, bo ponad 40, trafiło do nas chorych z nadciśnieniem płucnym tętniczym związanym z wrodzonymi wadami serca oraz z idiopatycznym nadciśnieniem płucnym ? ponad 30. W sumie zdiagnozowaliśmy i poddaliśmy terapii 217 chorych z nadciśnieniem płucnym.

Kardiomiopatie. Chyba wśród rzadkich chorób należą do tych częstszych?

To prawda. Do Centrum w sumie trafiło ponad 960 chorych. Kardiomiopatie są złożoną, heterogenną grupą chorób o poważnym rokowaniu. Przynajmniej połowa wszystkich kardiomiopatii ma podłoże genetyczne, więc jest to choroba dziedziczna. Diagnostyka w kardiomiopatiach jest skomplikowana, wymaga dużej wiedzy specjalistycznej, także wykonania m.in. badań genetycznych, biopsji mięśnia serca ze szczegółową oceną histopatologiczną, immunohistochemiczną i metodami biologii molekularnej. Fakt, że choroba ma podłoże genetyczne obliguje do zdiagnozowania członków rodziny chorego. Po jej wykonaniu i sporządzeniu specyficznego drzewa genealogicznego niezbędna jest wieloletnia obserwacja tych osób, gdyż choroba może się ujawnić w każdym wieku.

W większości kardiomiopatii postępowanie terapeutyczne nie jest ostatecznie określone i w dalszym ciągu istnieje wiele kontrowersji, jak chociażby optymalna prewencja nagłego zatrzymania krążenia. Głównym celem leczenia kardiomiopatii jest spowolnienie progresji niewydolności serca oraz wspomniana prewencja nagłego zatrzymania krążenia. W oparciu o wyniki biopsji serca chorzy z zapaleniem mięśnia serca i kardiomiopatią zapalną mogą być poddani leczeniu celowanemu ? przeciwwirusowemu (specyficzne przeciwciała, interferon) lub immunosupresji. Optymalizacja farmakoterapii odbywa się w przyszpitalnej poradni, a implantacja kardiowerterów-defibrylatorów (ICD) czy urządzeń do resynchronizacji serca (CRT) w tutejszym Oddziale Elektrokardiologii.

Czy chorzy z kardiomiopatią wymagają niekiedy transplantacji serca?

Tak, dotyczy to pacjentów z krańcową niewydolnością serca, u których wyczerpano już wszystkie inne metody leczenia. Przeszczep serca wykonywany jest w tutejszym szpitalu. Pacjenci wymagający pilnego przeszczepu serca oczekują u nas na dawcę. W tym czasie, naturalnie, stosuje się u nich farmakologiczne i mechaniczne wspomaganie krążenia: wewnątrzaortalną kontrapulsację ? IABP, czy pozaustrojowe wspomaganie wymiany gazowej ? ECMO. Niestety liczba transplantacji stale maleje, dlatego przy każdej okazji ponawiamy prośbę o zgłaszanie dawców i nie zabieranie nadziei ciężko chorym.

Wady wrodzone serca wykrywa się i koryguje u bardzo małych dzieci, a nawet u płodu. A jednak rośnie liczba dorosłych chorych z wadami serca?

Ten kij ma dwa końce. Dzięki rozwojowi kardiochirurgii i kardiologii dziecięcej w ostatnich latach zwiększa się liczba dorosłych chorych po korekcjach złożonych wrodzonych wad serca. W naszym szpitalu wykonywane są zarówno przezskórne, jak i kardiochirurgiczne zabiegi leczenia wrodzonych wad serca. Opracowano również program rehabilitacji kardiologicznej, model opieki psychologicznej, ginekologicznej, poradnictwa genetycznego, poradnictwa zawodowego.

Rzadkie arytmie wymagają nie tylko pomocy lekarskiej, ale i technicznej?

W leczeniu stosuje się m.in. kardiowersję, defibrylację, kardiostymulację, a więc wspomaganie pracy serca przy pomocy wszczepialnych urządzeń mechanicznych. Zespół CRCD współpracuje tu ściśle z wysoko wykwalifikowanym personelem Oddziału Kli­nicznego Elektrokardiologii w naszym szpitalu. W skład zespołu wchodzą ? poza lekarzami ? wysoce profesjonalni elektrokardiolodzy i technicy, dobrze wyszkolony zespół pielęgniarski.

Choroby układu sercowo-naczyniowego oraz nowotwory są często jednocześnie diagnozowane u tych samych pacjentów w związku z ich dużym rozpowszechnieniem. Co więcej, niektóre postacie chorób sercowo-naczyniowych są wywołane przez nowotwór lub jego terapię. Stąd dość dynamiczny w ostatnich latach rozwój kardioonkologii?

Pomimo tego wytyczne leczenia schorzeń kardiologicznych powstają na podstawie wyników badań przeprowadzanych z wykluczeniem chorób nowotworowych. Dlatego ogólnie przyjęte strategie diagnostyczno-terapeutyczne chorób układu sercowo-naczyniowego nie zawsze mogą znaleźć zastosowanie u chorych na nowotwór.

Guzy serca i powikłania z zakresu kardioonkologii stanowią zróżnicowaną grupę chorób rzadkich, co więcej, brak wyraźnego podziału i klasyfikacji tych patologii. CRCD zaproponowało więc własną klasyfikację guzów serca. Wyróżniono pięć głównych grup guzów serca: pierwotne guzy serca (łagodne i złośliwe), przerzutowe guzy serca, skrzepliny w jamach serca, malformacje zapalne oraz powikłania powstałe w wyniku terapii onkologicznej. Klasyfikacja ta pokazuje guzy serca i zagadnienia kardioonkologiczne z uwzględnieniem ich wpływu na praktykę kliniczną.

Choroby układu sercowo-naczyniowego u kobiet w ciąży są stosunkowo rzadkie, częstość ich występowania wynosi 0,2-4,0 proc. Choroby serca stanowią jednak główną przyczynę zgonów kobiet ciężarnych w krajach Europy Zachodniej?

Dlatego też wszystkie kobiety z chorobami układu krążenia przed planowaną ciążą powinny trafić do ośrodka referencyjnego. Ocena chorej z wadą serca przed planowaną ciążą obejmuje dokładną analizę stopnia zaawansowania wady serca opartą o badanie fizykalne, elektrokardiogram, badanie echokardiograficzne, badania laboratoryjne, ewentualnie test wysiłkowy lub spiroergometryczny, CT/MRI. Potencjalne ryzyko ciąży dla matki i dziecka powinno być przedyskutowane z pacjentką i jej rodziną. Należy zmodyfikować stosowaną farmakoterapię ? odstawić leki o udowodnionym szkodliwym działaniu dla płodu. Organizacja opieki nad ciężarną przebiega zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2011 r.), dotyczącymi postępowania diagnostyczno-leczniczego u ciężarnych z chorobami kardiologicznymi: od 1 wizyty w czasie ciąży dla pacjentek będących w klasie WHO I ? do 1 wizyty tygodniowo dla pacjentek z ciężkimi wadami serca (klasa WHO IV). Ocena stanu klinicznego, elektrokardiogram, badanie echokardiograficzne, 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera są wykonywane co najmniej raz w każdym trymestrze ciąży, a w szczególnych przypadkach częściej. Ciężarna z wadą serca wymaga specjalistycznej multidyscyplinarnej opieki kardiologa, kardiochirurga, ginekologa/położnika, neonatologa oraz anestezjologa. Ustala się wspólnie, pod koniec drugiego trymestru, optymalny termin porodu, sposób i miejsce rozwiązania. Kompleksowa opieka nad ciężarną i płodem/noworodkiem jest prowadzona we współpracy z Kliniką Położnictwa i Perinatologii Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum.

A co z rzadkimi chorobami niesklasyfikowanymi?

W codziennej praktyce klinicznej spotykamy pacjentów, których nie można przypisać do określonej kategorii ani zastosować standardowych metod postępowania. Niejednokrotnie są to pacjenci z często spotykanymi chorobami, które współistnieją ze sobą i wymagają multidyscyplinarnego diagnostyczno-terapeutycznego. Przeglądając bazę danych Orphanetu podjęliśmy próbę zakwalifikowania wymienionych tam chorób rzadkich układu krążenia do poszczególnych klas. Niestety dane na temat części z nich są ograniczone i trudno na tej podstawie zakwalifikować je do określonej klasy. Do niesklasyfikowanych chorób rzadkich układu krążenia należą choroby, które opisane zostały jako pojedyncze przypadki na świecie, wielonarządowe choroby z istotnym uszkodzeniem układu krążenia, schorzenia, które w sposób istotny wpływają na zastosowanie dotychczasowych standardów postępowania i wy­magają opracowania specjalnych indywidualnych algorytmów postępowania oraz te, które obejmują wszystkie części układu krążenia i nie jest możliwe zakwalifikowanie ich do wcześniej opisanych klas. W miarę poznawania chorób, ich etiologii, patofizjologii i klinicznego obrazu będą one przypisane do szczegółowych klas w klasyfikacji chorób rzadkich układu krążenia.

Ministerstwo Zdrowia przygotowuje Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich. Czy ów Plan zminimalizuje problemy chorych i ich rodzin?

Parlament Unii Europejskiej uznał problem ?epidemii? chorób rzadkich za priorytet i zobowiązał rządy wszystkich krajów do pracy nad rozwiązaniem tego problemu. Uważam, że jedynym rozwiązaniem jest powstawanie podobnych do Krakowskiego Centrum Chorób Rzadkich Układu Krążenia, wielodyscyplinarnych i międzynarodowych zespołów, nie tylko dla chorób układu krążenia, które kompleksowo, w oparciu o najnowszą wiedzę i metody diagnostyczne będą skutecznie diagnozować i leczyć. Żaden kraj nie jest w stanie samodzielnie podołać temu wyzwaniu, tylko międzynarodowa współpraca, wspólne rejestry i wspólne badania mogą rozwiązać problem chorób ?sierocych?. Polska prowadzi także przygotowania do realizacji europejskich zaleceń, utworzono już kilka programów terapeutycznych leczenia chorób rzadkich i ultrarzadkich. Wyzwania są jednak ogromne, lista tych chorób powiększa się bardzo szybko ? co 5 dni opisywana jest nowa choroba rzadka. Matematyka i statystyka nie rozwiążą problemów chorób rzadkich, musi zostać włączona filozofia i etyka oraz logiczne finansowanie. Koszty leczenia jednego pacjenta z chorobą rzadką są niekiedy ogromne i mogą wynosić nawet 3 mln zł/rok ? to niekiedy całoroczny budżet oddziału w szpitalu ? ale czy życie ma cenę?

Mam takie wielkie marzenie, że choroby ?sieroce? w niedalekiej przyszłości znajdą swoich opiekunów i przestaną być ?sieroce?.

Artykuł Sieroce choroby układu krążenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.