Czy zmieni się postępowanie kliniczne w migotaniu przedsionków? Jak leczyć arytmię, na którą cierpi nawet 10 proc. seniorów? Nowe wyniki badań klinicznych przedstawione na marcowym Kongresie Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca w Lizbonie komentuje dr n. med. Michał M. Farkowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee.
Tegoroczny Kongres EHRA 2019 w Lizbonie przyniósł wiele ciekawych doniesień naukowych, które mają realną szansę zmienić praktykę kliniczną w terapii zaburzeń rytmu serca.
CZY PACJENT Z NAPADEM MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW TRWAJĄCYM MNIEJ NIŻ 48 GODZIN MUSI BYĆ NIEZWŁOCZNIE PODANY PRÓBIE KARDIOWERSJI ARYTMII?
To pytanie zadali sobie badacze z Holandii, przygotowując i przeprowadzając badanie RACE 7 ACWAS. Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne, do którego kwalifikowano pacjentów z pierwszym lub kolejnym napadem migotania przedsionków, pod warunkiem braku w wywiadzie świeżego niedokrwienia lub epizodów przetrwałego AF. Pacjentów w grupie badanej kwalifikowano do planowej, wczesnej wizyty ambulatoryjnej, podczas której zapadała ewentualna decyzja o odroczonej kardiowersji. Doraźnie stosowano leki kontrolujące częstość pracy komór. Grupę kontrolną traktowano zgodnie z lokalnym standardem: stosowano kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną. Wyniki badania były jednoznaczne: w ciągu miesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z rytmem zatokowym był taki sam, a jakość życia pacjentów z obydwu grup nie różniła się istotnie. Co ważne, spontaniczna kardiowersja nastąpiła w ciągu 48 godzin u niemal 70 proc. pacjentów z grupy badanej. Czas pobytu pacjenta na izbie przyjęć skrócił się o 25 proc. Dlaczego jest to ważne badanie, nie trzeba chyba tłumaczyć nikomu, kto spędził choć trochę czasu na izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (IP/SOR). Właściwie nie ma dyżuru bez pacjentów ze świeżym napadem AF, a standardowym postępowaniem w takiej sytuacji jest szybka próba kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Okazuje się, że w zdecydowanej większości przypadków taki napad może minąć samoistnie w ciągu 48 godzin bez potrzeby stosowania leków antyarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. Ogranicza to nakład pracy i środków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z wczesną kardiowersją AF.
JAK TO SIĘ MA DO POLSKICH REALIÓW?
Ze względu na organizację systemu ochrony zdrowia i czas oczekiwania na ambulatoryjną wizytę u kardiologa, możliwość nawet częściowego wprowadzenia kardiowersji u pacjentów ze świeżym napadem AF na IP/ SOR pozostaje wyzwaniem. Niemniej lekarze prowadzący chorych z napadowym migotaniem przedsionków dostali do ręki dobrze udokumentowany argument: istnieje bardzo duża szansa na spontaniczny nawrót rytmu zatokowego w ciągu 48 godzin bez potrzeby narażania się na uciążliwości pilnej kardiowersji na IP/SOR.
GDY KARDIOWERSJA JEST JUŻ WSKAZANA: CZY PACJENCI Z PRZETRWAŁYM AF I WSZCZEPIONYM KARDIOWERTEREM-DEFIBRYLATOREM (ICD) POWINNI BYĆ PODDAWANI ZEWNĘTRZNEJ, CZY WEWNĘTRZNEJ (WYŁADOWANIE ICD) KARDIOWERSJI ELEKTRYCZNEJ?
Do opisanego randomizowanego badania klinicznego kwalifikowano pacjentów z wszczepionym uprzednio ICD, kierowanych do planowej kardiowersji przetrwałego AF. W grupie badanej kardiowersję przeprowadzono poprzez wyładowanie ICD o maksymalnej energii, natomiast w grupie kontrolnej stosowano standardowy defibrylator zewnętrzny, ale elektrody defibrylujące umiejscawiano w pozycji przód ? tył. Wykazano, że kardiowersja zewnętrzna jest zdecydowanie skuteczniejsza i nie stanowi zagrożenia dla układu ICD. Ponadto, kardiowersja zewnętrzna była podobnie skuteczna u pacjentów z wcześniejszą nieudaną próbą kardiowersji wewnętrznej z ICD. Badanie to ma bezpośrednie implikacje kliniczne: u pacjentów z ICD należy dążyć do kardiowersji zewnętrznej z położeniem elektrod w pozycji przód ? tył, a nieskuteczna kardiowersja wewnętrzna w postaci np. nieadekwatnego wyładowania ICD nie wyklucza przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą defibrylatora zewnętrznego. Należy podkreślić rolę pozycji elektrod defibrylatora zewnętrznego: w położeniu przód ? tył odległość między packami jest minimalna, a wektor wyładowania omija wszczepiony generator. Podobne ułożenie zewnętrznych elektrod defibrylatora może być pomocne w przypadku prób kardiowersji u pacjentów z dużym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej, chorych otyłych lub z rozedmą płuc oraz po nieskutecznych zabiegach z wykorzystaniem standardowego układu elektrod.
(Źródło: Biuro Prasowe Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego)
