Warto przyjrzeć się podstawowym odrębnościom pomiędzy badaniami naukowymi przeprowadzanymi nad produktami leczniczymi ? lekami a wyrobami medycznymi oraz spróbować zidentyfikować przynajmniej niektóre ze źródeł takich różnic.
Badania naukowe nad produktami leczniczymi, potocznie nazywanymi lekami, są relatywnie proste: mamy wskazanie, dawkę, punkt końcowy, a wyniki badań są aktualne tak długo, jak długo praktyka kliniczna w nich odzwierciedlona jest aktualna. Leki nie zmieniają składu chemicznego w trakcie praktyki klinicznej, nie podlegają również zwykle zasadniczym zmianom dawkowania, natomiast w miarę powstawania nowych dowodów naukowych mogą rozszerzać lub zawężać wskazania do stosowania. Ponadto, efekt terapeutyczny produktów leczniczych oceniany jest zwykle w wieloośrodkowych badaniach randomizowanych na licznych populacjach pacjentów, gdzie poza skutecznością leku ocenia się również jego bezpieczeństwo, interakcje z innymi lekami itd.
Nieco inaczej jest z wyrobami medycznymi. Przede wszystkim, wyroby medyczne dzielą się na klasy w zależności od stopnia ingerencji w ciało pacjenta, np. sztuczne zastawki serca są wyrobami medycznymi III klasy o bardzo dużym potencjale terapeutycznym oraz ryzyku powikłań w przypadku usterki lub awarii. Na potrzeby niniejszego artykułu, będziemy rozpatrywać tylko wyroby medyczne klasy III.
Wyroby medyczne są skomplikowane i ewoluują
Lek, który wchodzi w etap badań klinicznych jest już konkretną cząsteczką niezmieniającą swojego składu na kolejnych etapach badań, produkcji i stosowania. Wyrób medyczny zmienia się w trakcie swojego ?cyklu życia?: podczas gdy ogólna zasada działania nie zmienia się, poszczególne elementy wyrobu mogą ulegać istotnym zmianom, producent może zmieniać materiały, z których zbudowany jest wyrób, poprawiać ergonomię itd. Przykładowo: ogólna zasada działania kardiowertera-defibrylatora (ICD) pozostaje niezmienna od lat ? rozpoznać i przerwać utrwaloną arytmię komorową, ale programy poszczególnych producentów stale zmieniają się, aby lepiej różnicować arytmie komorowe i nadkomorowe i tym samym ograniczać przykre powikłania terapii, jak nieadekwatne wyładowania w przebiegu napadów migotania przedsionków. Postępująca potrzeba wykonywania badań rezonansu magnetycznego (MRI) u pacjentów z wszczepionym ICD wymusza na producentach stosowanie materiałów obojętnych magnetycznie, znowu bez zmiany w podstawowym mechanizmie działania defibrylatora.
Wyroby medyczne zależą od operatora i obsługi
Sposób dawkowania leku jest ściśle określony od początku i różnice pomiędzy personelem podającym produkt leczniczy jedynie minimalnie wpływają na jego efektywność i bezpieczeństwo w praktyce klinicznej. W przypadku wszczepialnych wyrobów medycznych doświadczenie i zdolności operatora są kluczowe w długofalowym prawidłowym działaniu implantu. Co więcej, istnieje pojęcie ?krzywej uczenia?, które pokazuje, jak doświadczenie z nowym wyrobem wpływa na czas zabiegu, ilość powikłań itd. Przekłada się to na lepsze wyniki leczenia i mniejszą ilość powikłań w ośrodkach, w których operuje się dużo pacjentów (high volume centers). Wpływa to oczywiście również na wyniki badań naukowych, które będą lepsze w ośrodkach o dużym doświadczeniu. Niemal wszystkie jednoośrodkowe doniesienia naukowe opisujące wyniki terapii zabiegowych jako jedno z podstawowych ograniczeń podają kwestię doświadczenia ośrodka. Takiej zależności nie ma w przypadku leków.
Prawidłowo wszczepiony wyrób medyczny może przestać działać prawidłowo z powodu wewnętrznej usterki, ale również w wyniku błędnej obsługi lub nieodpowiedzialnych zachowań pacjentów. Znów przywołując przykład ICD, nieprawidłowe zaprogramowanie urządzenia lub wręcz jego wyłączenie może spowodować błędną decyzję defibrylatora, by nie przerywać niebezpiecznej arytmii. Z kolei nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta może doprowadzić do uszkodzenia elektrody defibrylującej, z podobnymi konsekwencjami.
Problemy metodyczne i etyczne
Kwestię randomizacji w badaniach nad wyrobami medycznymi można obrazowo zilustrować przykładem spadochronu, gdzie nie do pomyślenia byłoby losowanie przydziału do grup badanej i kontrolnej ? skaczącej bez spadochronu. Jest to kwestia fundamentalnego pytania, czy randomizacja w danym przypadku jest etyczna.
Natomiast dużo poważniejszym problemem jest kwestia zaślepienia badania. O ile jeszcze można sobie wyobrazić fakt ? chociaż byłoby to trudne ? że pacjent nie wie, jakiej terapii jest poddawany (np. sham procedure), o tyle już lekarz musi bezwzględnie wiedzieć, co i jak ma zrobić (czyt. wszczepiać). Takich problemów raczej nie ma w przypadku produktów leczniczych, gdzie niemal zawsze można przeprowadzić podwójne zaślepienie badania.
Podsumowanie
Niniejszy artykuł w żaden sposób nie wyczerpuje tematu odrębności badań naukowych pomiędzy produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi, ale wskazuje kilka fundamentalnych różnic: ewolucję wyrobu z czasem, bardzo ważny czynnik ludzki oraz problemy czysto metodyczne, jak np. kwestia zaślepienia badania. Przekłada się to zarówno na różnice w sposobie dopuszczania wyrobów medycznych do obrotu, jak i interakcji pomiędzy producentem a odbiorcami wyrobu.
tekst:
dr n. med. M. Farkowski Sampi Research Sp. z o.o.
dr n. med. Jakub Baran Sampi Research Sp. z o.o.dr n. med.
Waldemar Wierzba red. naczelny ?Świata lekarza?
