Zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zakażonych SARS-CoV-2 wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych ? mówi prof. Beata Wożakowska-Kapłon, internista, kardiolog, hipertensjolog, kierownik I Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach, redaktor naczelna czasopisma ?Folia Cardiologica?.

Pani Profesor, nadciśnienie tętnicze jest częstym tematem rozmów medyków i pacjentów. Czy zasłużenie?

Oczywiście, że tak. Jeśli zauważymy, że ok. 35-40 proc. populacji dorosłych Polaków choruje na nadciśnienie tętnicze, a jedynie co czwarty prawidłowo je kontroluje i jeśli dodamy, że nadciśnienie tętnicze jako czynnik ryzyka pozostaje najczęstszą przyczyną wszystkich zgonów na świecie, nieleczone zwiększa ryzyko wystąpienia zawału, niewydolności serca, uszkodzenia nerek oraz udaru, to uznamy, że ta jednostka chorobowa zasługuje na należytą uwagę i respekt, a pacjenci na właściwe leczenie.

Przejdźmy w takim razie do leczenia. Co sprawia, że efekty terapii naszych pacjentów należą do jednych z najgorszych w krajach europejskich? Czyżbyśmy nie dysponowali skutecznymi lekami?

Dysponujemy szerokim armamentarium skutecznych i bezpiecznych leków hipotensyjnych. Przyczyny złej kontroli nadciśnienia tętniczego pozostają złożone: wieloletni przebieg choroby, często zaznaczającej swoją obecność dopiero na etapie powikłań, ograniczony dostęp do lekarza, co w szczególności w czasach epidemii bywa dla chorych dotkliwe, koszty leczenia, a zwłaszcza niski poziom współpracy chorych, wynikający z niewystarczającej jakości edukacji i charakteru samej choroby.

Czy rodzaj stosowanego leczenia wpływa na stopień współpracy z chorym?

Rodzaj i ilość preparatów mają kardynalne znaczenie dla compliance i adherence, czyli, tłumacząc te obco brzmiące terminy, dla stosowania się do zaleceń i wytrwałości w stosowaniu terapii. Niewątpliwie duża ilość tabletek ma negatywny wpływ na przestrzeganie zaleceń. Im jest ich więcej, im częściej w ciągu dnia muszą być podawane, tym słabiej pacjenci wypełniają zalecenia lekarskie. Oczywiście również rodzaj samego preparatu może istotnie wpływać na stopień współpracy, a także okres działania. W związku z tym lepiej wybierać preparaty długodziałające, które podajemy raz dziennie. Proszę pamiętać, że leki nie działają u pacjentów, którzy ich nie biorą.

Jak rozumiem, najlepiej byłoby podawać jedną tabletkę raz dziennie. Jak wobec tego tłumaczyć i wypełniać rekomendacje nadciśnieniowych towarzystw naukowych, zalecających skojarzoną terapię hipotensyjną?

Skojarzone leczenie stanowi podstawę terapii hipotensyjnej i kierujemy je do ok. 80 proc. chorych. Jedynie u niewielkiego odsetka z nich może być zastosowana monoterapia. Należą do tej grupy, z jednej strony, osoby młode z I stopniem nadciśnienia tętniczego i niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym, a z drugiej strony osoby w podeszłym wieku z zespołem kruchości. Jak tłumaczyć potrzebę więcej niż jednego preparatu hipotensyjnego? Przede wszystkim faktem, że proces regulacji ciśnienia tętniczego jest bardzo złożony i wpływają na niego: aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), aktywacja układu współczulnego, opór naczyniowy, a także wypełnienie łożyska naczyniowego i retencja sodu. Trudno wobec tego spodziewać się, że pojedynczy preparat wpłynie na regulację ciśnienia na poziomie tak wielu układów i struktur. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze najczęściej stwierdza się w populacji pacjentów pozostających w monoterapii.

Europejskie Towarzystwo Nadciśnieniowe (ESH), a w ślad za nim Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) już w pierwszym kroku leczenia zalecają zastosowanie dwóch preparatów hipotensyjnych w skojarzeniu.

Czy ? i w jaki sposób ? wybór konkretnego leku ma znaczenie?

Ma znaczenie. Autorzy dokumentów ESH i PTNT zalecają połączenie w pierwszym kroku leku będącego inhibitorem układu RAA, czyli inhibitora konwertazy bądź sartanu z diuretykiem bądź antagonistą wapnia. W drugim kroku, jeśli wyżej wymieniona terapia nie pozwoliła na osiągnięcie założonego celu, zalecane jest jednoczesne zastosowanie wszystkich trzech preparatów, tj. inhibitora układu RAA, antagonisty wapnia i diuretyku. U pacjentów z pobudzeniem układu współczulnego, niewydolnością serca, zespołem wieńcowym, lekiem, który jest rekomendowany jako kolejny lek w skojarzeniu bądź na wcześniejszym etapie, jest beta-adrenolityk. Rodzaj preparatu, jak wcześniej wspomniałam, ma fundamentalne znaczenie. Ważne, aby był długodziałający, z możliwością stosowania raz na dobę, dobrze tolerowany przez chorego. Optymalnie, jeśli został przetestowany w randomizowanych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych i redukował punkty końcowe takie jak zawały, udary i zgony.

Aby zastosować kilka leków, a jednocześnie zwiększyć prawdopodobieństwo stosowania się chorych do wytycznych, zaleca się terapię skojarzoną w postaci single pill combination (SPC), tj. leku złożonego. Zastosowanie SPC rekomendują autorzy wytycznych. Nie bez znaczenia jest również fakt, że podczas stosowania SPC ciśnienie obniża się szybciej, a ze względu za mniejsze dawki leków rzadziej występują działania niepożądane.

Mówimy o leczeniu nadciśnienia tętniczego lekiem złożonym, a czy istnieją leki złożone, które służą do prowadzenia terapii więcej niż jednego schorzenia? Byłoby to, jak sądzę, bardzo wygodne dla lekarza i pacjenta.

Od kilku lat dostępne są leki hybrydowe, które mają zastosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego z towarzyszącą np. niewydolnością serca, zespołem wieńcowym. Klasycznym przykładem leku hybrydowego jest połączenie preparatu hipotensyjnego z lekiem hipolipemizującym, najczęściej statyną. Lek taki pozwala za jednym razem na kontrolę dwóch najważniejszych i najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego: nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii. Polskie dane pokazują, że średni wskaźnik zażywania statyny przez pacjentów to 200 dni w roku, co oznacza, że przez ok. 5 miesięcy chorzy pozostają bez leczenia hipolipemizujacego. Leki hybrydowe w terapii nadciśnienia tętniczego są zalecane przez ESH i PTNT, sama chętnie stosuję je w terapii moich pacjentów.

Czy eksperci wskazują okres, w którym powinno się uzyskać normalizację ciśnienia tętniczego?

Mamy na to trzy miesiące, nie ma więc zbyt wiele czasu na metodę prób i błędów i inercję terapeutyczną, którą dość często zarzuca się lekarzom prowadzącym pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Zastosowanie SPC istotnie poprawia kontrolę ciśnienia i rokowanie chorych. Wskazują na to liczne przykłady, jak chociażby dane pochodzące z Portugalii. W pierwszej dekadzie naszego wieku w tym kraju liczba stosowanych leków złożonych wzrosła niemal czterokrotnie, a towarzyszył temu wzrost podobnego odsetka chorych z prawidłową kontrolą ciśnienia tętniczego i istotne zmniejszenie liczby udarów.

Czy trwająca obecnie epidemia SARS-CoV-2 powinna wpływać na modyfikację terapii hipotensyjnej? W początkowym okresie jej trwania pojawiały się wątpliwości dotyczące niektórych grup leków.

Z uwagi na szlaki działania wirusów, przez krótki czas dyskutowano na temat skuteczności i bezpieczeństwa leków z grupy inhibitorów układu RAA. Należy jasno i zdecydowanie powiedzieć, że leki z tej grupy nie wpływają niekorzystnie na przebieg COVID-19. Wręcz przeciwnie. Gromadzimy coraz więcej dowodów z badań obserwacyjnych, że zastosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę u chorych z nadciśnieniem tętniczym i zakażonych SARS-CoV -2 wpływa korzystnie na przebieg choroby, a nawet na rokowanie chorych.

Poza tym na zastosowanie leków złożonych zyskano dodatkowy argument w czasie trwania epidemii: SPC jest najłatwiejszą dla chorego i lekarza formą prowadzenia terapii. W okresie utrudnionego dostępu do lekarza to ważna cecha. Z całą mocą jeszcze raz podkreślam: nie ma żadnych powodów, żeby modyfikować terapię hipotensyjną jedynie z powodu zakażenia koronawirusem.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Beata Wożakowska-Kapłon: Nadciśnienie tętnicze w dobie COVID-19 – jakie standardy leczenia należy stosować? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Smolikiem, dyrektorem zarządzającym sprzedaży i marketingu oraz Michałem Tarnowskim, kierownikiem Zespołu Pulmonologicznego ?Lekam Oddychaj? w Przedsiębiorstwie Farmaceutycznym LEK-AM Sp. z o.o.

LEK-AM jest polską firmą znaną z suplementów diety, ale produkuje także wiele leków generycznych. Dlaczego firma zdecydowała się na ich produkcję?

Krzysztof Smolik:  Firma, mimo że jest młoda, bo powstała w 2000 roku, jest mocno osadzona na polskim rynku. Jest firmą generyczną. Firmy generyczne stanowią jeden z istotnych elementów całości przemysłu farmaceutycznego. Jak wiadomo, firmy innowacyjne wynajdują nowe leki, zaś firmy generyczne, po wygaśnięciu okresu patentowego podejmują produkcję równowartościowych leków. Leki opatrzone patentem są z reguły drogie. System jest tak zbudowany, że firmy generyczne po jakimś czasie uzupełniają funkcjonowanie  firm oryginalnych, oferując równowartościowe leki w niższych cenach. Tę rolę spełniamy. Naszym celem zawsze było produkowanie leków wysokiej jakości, trafiających do pacjentów w Polsce w bardzo przystępnych cenach.

W jakich obszarach terapeutycznych działa firma?

Krzysztof Smolik:  Jesteśmy aktywni na różnych polach medycyny m.in. w psychiatrii, urologii, kardiologii, mamy też antybiotyki. Bardzo istotnym elementem naszej działalności produkcyjnej, naukowej i edukacyjnej jest obszar pulmonologii i alergologii, w szczególności astma oskrzelowa i POChP. Firma LEK-AM jest znana z produkcji leków wziewnych, produkujemy kilka preparatów. Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że produkcja leków wziewnych jest trudna. Trzeba zapewnić wszelkie standardy wymagane przez prawo. Te standardy realizujemy. Nie wszyscy są w stanie wyprodukować każdy lek. LEK-AM jest jedyną firmą w Polsce, która jest dostawcą produkowanego w kraju salmeterolu.

Astma oskrzelowa i POChP są to choroby dość znane, często się o nich słyszy, natomiast nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że zapadalność na te choroby jest coraz większa. Jeśli chodzi o astmę oskrzelową, to chorobowość w naszej populacji wynosi ponad 5%. W różnych społeczeństwach to może być od 1 do 18%, zależy to od predyspozycji genetycznych i wpływu środowiska. Sztandarowym przykładem kraju, w którym astma spowodowała największe spustoszenie jeszcze w latach 50.-60. ubiegłego wieku była Anglia. To wynikało z genetycznych uwarunkowań oraz smogu, który wiązał się tam ze starym przemysłem węglowym. U nas obecnie obserwujemy coś, o czym dawnej się nie mówiło, czyli właśnie smog, który na pewno sprzyja zapadaniu na te choroby. Oprócz tego ogromna alergizacja społeczeństwa powoduje, że dość często występuje astma atopowa.

Jakie leki oferuje firma pacjentom z astmą oskrzelową i POChP?

Krzysztof Smolik: Specjalizujemy się w produkowaniu leków, które mają pomóc pacjentom z tymi schorzeniami. Produkujemy leki rozszerzające oskrzela, które są dosyć szeroko stosowane: Foramed (nazwa międzynarodowa formoterol) i wspomniany już Pulmoterol (salmeterol). Mają podobne wskazania, aczkolwiek dostosowuje się je odpowiednio do pacjentów. Każdy z tych leków ma inną szybkość rozpoczęcia działania i różny wpływ na czynność serca. Specjalista może odpowiednio dobrać lek do terapii danego pacjenta. Te leki są produkowane już od lat i są dobrze znane polskim lekarzom.

Astma oskrzelowa jest chorobą, w której czynnik zapalny stanowi ogromny problem, wymaga więc stosowania steroidów. Trzeba tu zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 25-30 lat w terapii astmy oskrzelowej dokonał się wielki postęp. W tym postępie LEK-AM jako firma generyczna bierze udział. Chodzi tu głównie o steroidy podawane wziewnie. Dawniej, gdy były one podawane doustnie lub parenteralnie (dożylnie), powodowały spustoszenie w organizmie pacjentów przyjmujących je przewlekle. Obecnie te leki wziewnie można podawać w miejsce, gdzie toczy się proces zapalny, czyli głęboko do płuc. Jak widać, jest to ogromny postęp, w którym LEK-AM ma swój udział. Firma produkuje leki wysokiej jakości, o bardzo przystępnych cenach, są one refundowane i szeroko dostępne dla polskich pacjentów. Mamy więc leki, które są wymagane w terapii astmy oskrzelowej, zarówno rozszerzające oskrzela, jak zapobiegające stanowi zapalnemu. Dążymy do tego ? i finalizujemy to zadanie ? aby oba te leki podawać równocześnie, czyli w jednym inhalatorze.

Po to, by ułatwić pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarza, firma wprowadza dwa leki w jednym inhalatorze?

Krzysztof Smolik: Pacjenci często mają problem z właściwym podaniem dwóch leków we właściwym czasie. Jednorazowe podanie bardzo to ułatwia. Dlatego LEK-AM poczynił ogromne starania, aby wprowadzić na rynek lek, który zawiera zarówno glikokortykosteroid jak i beta-mimetyk w jednym inhalatorze. Nie jesteśmy tu oczywiście pierwsi, ale trzeba zaznaczyć, że w pewnym obszarze jesteśmy pierwsi i staramy się zawsze działać innowacyjnie. W tym wypadku będziemy mieli połączenie salmeterolu z flutikazonem w inhalatorze ciśnieniowym. Takiego dostępnego połączenia na rynku w Polsce nie ma.

Michał Tarnowski: Jest jeden, ale jest on niedostępny finansowo dla pacjentów…

Krzysztof Smolik: Tak. Cena tego preparatu dla pacjenta jest wysoka, dlatego chcemy zaoferować lek, który będzie dostępny dla każdego. Tego typu inhalacje podane z inhalatora ciśnieniowego przy odpowiednio małej wielkości cząsteczki zapewniają dotarcie steroidu jak najdalej do płuc, gdzie toczy się proces zapalny. Myślę, że ten lek pojawi się już w najbliższych miesiącach.

Ponadto będziemy dysponowali lekiem do podania poprzez komorę inhalacyjną, co ma szczególne znaczenie przy terapii dzieci, zwłaszcza tych mniejszych, które nie potrafią właściwie inhalować leku, bądź osób dorosłych, które z powodu wieku czy stanu zdrowia nie są w stanie tego zrobić.

Michał Tarnowski: Do tej pory pacjenci w Polsce nie mieli możliwości zastosowania salmeterolu z flutikazonem w postaci inhalatora ciśnieniowego z zastosowaniem komory inhalacyjnej. Było to poza możliwościami finansowymi większości.

Czy inhalator ciśnieniowy jest łatwy w obsłudze dla pacjenta?

Michał Tarnowski: W astmie i POChP bardzo ważny jest sposób podawania leków. Mamy dużo różnych inhalatorów: inhalatory ciśnieniowe, suchego proszku, jednodawkowe, wielodawkowe, rezerwuarowe.

Inhalator ciśnieniowy zawiera sprężony gaz z cząsteczkami leków: salmeterolu i flutikazonu. W momencie naciśnięcia przycisku dochodzi do wyzwolenia dawki zawierającej określoną ilość leku. Jest tu bardzo precyzyjny system dawkowania: pacjent dostaje do dróg oddechowych ściśle odmierzoną dawkę dwóch leków. Może brzmi to bardzo prosto, ale wyprodukowanie takiego inhalatora jest dosyć trudne. W tym przypadku istotną rolę odgrywa MMAD, czyli średnia wartość cząsteczki steroidu wziewnego, która dociera dokładnie tam gdzie jest stan zapalny.

Firma cały czas się rozwija, współpracuje z polskimi naukowcami, jest aktywna na konferencjach naukowych związanych z pulmonologią.

Krzysztof Smolik: LEK-AM jest obecny na rynku leków wziewnych już 10 lat. ?Lekam Oddychaj? to zespół odpowiedzialny za promocję leków z tej grupy oraz edukację. Według badań firmy Pex PharmaSequences produkty firmy LEK-AM są w pierwszej dziesiątce najczęściej przepisywanych przez pulmonologów w kraju.

Michał Tarnowski: W tym zestawieniu bierze się pod uwagę kilkadziesiąt firm. Wyprzedzamy firmy, które są firmami globalnymi, ze znacznie dłuższą historią i bogatszym zapleczem. Zaczynaliśmy od rynku polskiego, a teraz wchodzimy na rynki zagraniczne.

Krzysztof Smolik: Rozwinęliśmy produkcję, krok po kroku wprowadzamy nowe leki. W bieżącym roku wprowadzimy lek, o którym mówiliśmy ? połączenie kortykostreroidu z beta-mimetykiem. Jednocześnie jesteśmy aktywni na polu edukacyjnym, wspieramy polskich naukowców i polskie towarzystwa naukowe uczestnicząc w zjazdach PTA.

Michał Tarnowski: Rok temu byliśmy obecni na przykład na konferencji Polskiego Towarzystwa Pulmonologicznego, w tym roku wspieramy Polskie Towarzystwo Alergologiczne w Wiśle oraz wiele innych inicjatyw naukowych. Staramy się być mecenasem nauki, szczególnie w tych dwóch dziedzinach: alergologii i pulmonologii. Mamy też własne centrum badawczo-rozwojowe, współpraca naszej firmy i utytułowanych polskich naukowców przynosi obopólne korzyści. Wspieramy się wiedzą polskich naukowców, a my wspieramy ich w działaniach edukacyjnych w kraju.

Edukacja bez wątpienia poprawia compliance…

Michał Tarnowski: Prowadzimy działania bardzo różnego rodzaju, począwszy od prostych informacji merytorycznych dla pacjentów. Bardzo ważne jest, aby pacjent leczył się właściwie, sama technika inhalacyjna jest skomplikowana. Mamy dosyć duże doświadczenie w przygotowywaniu materiałów edukacyjnych dla pacjentów, ale również skłaniamy polskich lekarzy do poświęcania więcej czasu na edukację chorych. Właściwie wyedukowany pacjent to pacjent dobrze leczony. Wspieramy lekarzy w ich staraniach, aby pacjent był właściwie wyedukowany.

Aby poprawić compliance staramy się zapewnić postęp w terapii. Dysponujemy bardzo intuicyjnym inhalatorem suchego proszku salmeterolu. Jest to doskonałe rozwiązanie, ponieważ nie musi działać tak głęboko jak steryd. W najbliższym czasie zaproponujemy pacjentom nowy lek w inhalatorze ciśnieniowym. Chcemy pacjentowi ułatwić leczenie: inhalator będzie wyposażony w licznik dawek (tego do tej pory nie było na rynku polskim). Mamy świadomość, że gdy pacjentowi skończy się lek, może dojść do zaostrzenia choroby. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego nie tylko w doskonały lek, ale i informację, że kiedy zobaczy czerwone pole na wskaźniku licznika, powinien udać się do lekarza po receptę.

To dobre rozwiązanie dla pacjentów?

Michał Tarnowski: Wiemy jakie są potrzeby pacjentów. Staramy się im sprostać.

Krzysztof Smolik: Chciałbym zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz: inhalator proszkowy był z punktu widzenia terapeutycznego optymalny i taki wprowadziliśmy. Konsekwentnie uczyliśmy pacjentów przyjmować lek. Pacjenci bardzo często mają problem z właściwą inhalacją i potem okazuje się, że depozycja leku jest znacznie niższa niż wymagana do właściwej terapii i to jest duży problem.

Jeśli zaś chodzi o nasz nowy lek, zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że konieczna jest głębsza depozycja, dlatego wybraliśmy inny inhalator ? ciśnieniowy. Wiemy, że inhalowanie nie jest takie proste, dlatego chcemy dostarczać najlepsze inhalatory. Chcemy stworzyć taki produkt, żeby lekarzom i pacjentom pomóc w procesie terapeutycznym.

Michał Tarnowski: Astma czy POChP trwają do końca życia, dlatego produkujemy większe opakowania dla pacjentów, żeby na dłużej wystarczyły. Produkowanie opakowań, które wystarczają na 2 czy 3 miesiące, tak naprawdę nie jest tak proste jak wyprodukowanie opakowania do miesięcznej terapii. Inwestujemy w fabrykę: mamy nową linię produkcyjną, która umożliwia produkcję opakowań o większych gabarytach.

Krzysztof Smolik: Chodzenie po receptę nie jest dla pacjenta proste. Dlatego duże opakowania zaczynają odgrywać coraz większą rolę. Nasza firma była jedną z pierwszych, która na to zareagowała ? co prawda w innym obszarze terapeutycznym: psychiatrii. Rynek za nami poszedł. Tak jak mówiliśmy, astma i POChP to choroby przewlekłe, dzięki dużym opakowaniom eliminujemy częste wizyty po receptę.

Artykuł Wiemy, jakie są potrzeby pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Śliwińskim, kierownikiem II Kliniki Chorób Płuc w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak wiele osób w Polsce choruje na POChP?

Dokładnych badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania POChP nikt nie prowadził ? nie tylko w Polsce, ale także w innych krajach. Szacując liczbę potencjalnych chorych, posługujemy się wynikami tzw. częściowych badań epidemiologicznych przeprowadzanych w wybranych grupach społeczeństwa. Najczęściej posługuję się badaniem, które oceniało częstość występowania obturacji, czyli zwężenia oskrzeli, i POChP u osób po 40. roku życia. POChP dotyczy przede wszystkim osób w wieku tzw. średnim i podeszłym, dlatego nie ma większego sensu prowadzenia badań epidemiologicznych w młodszych grupach wiekowych. W tym badaniu u 8,9 proc. osób po 40. roku życia badanie spirometryczne potwierdziło obecność obturacji dróg oddechowych. Mając na uwadze te dane, szacuje się, że w Polsce na POChP choruje około 2-2,5 mln osób. To najczęstsza, niezakaźna choroba układu oddechowego. Choroba o wymiarze społecznym, ponieważ jej częstość może być porównywana do częstości występowania cukrzycy typu 2 czy nadciśnienia tętniczego.

Większość chorych nie zdaje sobie sprawy z tego, że ma ten problem?

Mogę posłużyć się wynikami dwóch badań, w które osobiście byłem zaangażowany. W czerwcu 2013 roku jedna z agencji zajmujących się badaniami opinii publicznej przeprowadziła badanie na tzw. reprezentatywnej grupie Polaków zadając pytanie: ?Czy słyszał pan/ pani skrót POChP i co on oznacza??. Pozytywnie na to pytanie odpowiedziało 11 proc. osób, natomiast 3 proc. wiedziało, co oznacza skrót. Podobne badanie przeprowadzono we wrześniu 2016 roku ? tym razem okazało się, że już ok. 40 proc. ankietowanych osób słyszało skrót POChP. Te liczby pokazują jak pozytywnie zwiększa się świadomość społeczeństwa o fakcie istnienia choroby, jej przyczynach i objawach. Dzieje się to dzięki różnym aktywnościom, głównie medialnym, które nagłaśniają przyczyny rozwoju POChP, objawy i konsekwencje, jakie ta choroba niesie.

Nadal jednak wielu chorych nie wie, że choruje?

Tak, nadal borykamy się z bardzo dużą niedorozpoznawalnością tej choroby. Ogromna większość osób, u których w badaniu spirometrycznym wykazano obecność obturacji oskrzeli (a były to osoby dobierane losowo) nie miała do tego czasu pojęcia, że ma jakiekolwiek zaburzenia wentylacyjne układu oddechowego.

Kiedy osoba chora na POChP powinna zacząć przyjmować leki rozszerzające oskrzela?

Stosowanie leków rozszerzających oskrzela jest podstawą leczenia POChP, i tym właśnie leczenie tej choroby różni się od zasad leczenia innej, częstej choroby oskrzeli przebiegającej z obturacją, mianowicie astmy. W astmie podstawą leczenia jest stosowanie steroidów wziewnych, natomiast w POChP podstawową terapią są leki rozszerzające oskrzela.

Dlaczego podstawą nie są leki przeciwzapalne?

Ponieważ patogeneza POChP oraz astmy są różne, chociaż w niektórych przypadkach te choroby współistnieją, co czasem jest określane zespołem nakładania astmy i POChP. Wtedy leczenie jest wspólne ? podaje się zarówno leki przeciwzapalne, jak rozszerzające oskrzela. U chorych na POChP podstawą jest jednak dążenie do maksymalnego rozszerzenia oskrzeli. Wynika to z patogenezy i patofizjologii choroby. POChP charakteryzuje się utrwalonym, stałym zwężeniem dolnych dróg oddechowych. W astmie obturacja ma często charakter nieutrwalony ? zastosowanie odpowiedniego leczenia powoduje, że obturacja znika. Pomimo choroby chory na astmę ma prawidłowe parametry wentylacyjne układu oddechowego. Podstawowym celem leczenia astmatyka jest dążenie do tego, aby doprowadzić jego układ oddechowy do takiego stanu, gdzie nie stwierdza się zaburzeń wentylacyjnych. Natomiast w POChP cokolwiek byśmy nie robili, obturacja zawsze jest obecna. To zasadnicza różnica między tymi chorobami.

Obturacja istnieje pomimo prawidłowego stosowania leków rozszerzających oskrzela?

Tak. Zresztą jednym z elementów diagnostyki, która pozwala rozpoznać POChP, jest spirometria wykonana po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Nawet najlepsze leczenie rozszerzające oskrzela nie spowoduje zniknięcia obturacji u chorego na POChP.

Nie spowoduje również zniknięcia objawów?

To inna sprawa. Jednym z celów leczenia POChP jest złagodzenie objawów, a najlepiej ich ustąpienie. Te objawy to przede wszystkim kaszel występujący głównie w godzinach porannych, któremu czasami towarzyszy wyksztuszanie, zwykle dość skąpe. Na pewnym etapie choroby, który jest determinowany przez obniżenie rezerw wentylacyjnych płuc, pojawia się duszność. W miarę nasilania się obturacji, a inaczej mówiąc zmniejszania się pojemności płuc, pojawia się coraz większa duszność przy coraz mniej intensywnym wysiłku. Poczucie duszności jest subiektywne, więc każdy chory indywidualnie odczuwa i ocenia nasilenie duszności. Przy tych samych parametrach wentylacyjnych jeden chory może np. odczuwać duszność po wejściu na drugie piętro, a inny dopiero na czwarte.

Gdy pacjent przychodzi do lekarza, pewnie już jest w takim stanie, że przyjmowanie leków jest konieczne?

Niestety, to problem wielu chorób przewlekłych, że nie mamy dobrych metod, dzięki którym można by odpowiednio wcześnie te choroby wykrywać. Co prawda mamy dobrą metodę wykrywania POChP, czyli badanie spirometryczne, które powinno być wykonywane sukcesywnie przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jednak nie jest ono wykonywane. To badanie mogłoby też być wykonywane w trakcie okresowych badań pracowniczych, ale niestety tak się również nie dzieje. Wczesne wykrycie choroby pozwala na ewentualną wczesną eliminację podstawowego czynnika ryzyka, którym jest palenie papierosów. Drugą korzyścią jest możliwość podjęcia terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Im wcześniej takie leczenie zostanie podjęte, tym efekty będą lepsze. Wtedy duszność może być niewielka, pojawiać się tylko przy intensywnych wysiłkach. Poprawienie pojemności płuc dzięki lekom rozszerzającym oskrzela na tak wczesnym etapie choroby jest w stanie zupełnie wyeliminować objawy.

Jeśli chory odpowiednio wcześnie trafi do lekarza, rzuci palenie i będzie przyjmować leki, to choroba będzie postępować, czy jest szansa na jej zatrzymanie?

POChP to choroba przewlekła i niestety postępująca. Nikomu nie udało się wykazać, że stosowanie leków rozszerzających oskrzela czy jakichkolwiek innych spowalnia jej postęp. Są pewne analizy dotyczące stosowania pewnej grupy długodziałających leków rozszerzających oskrzela, pokazujące, że taki efekt mógłby być obserwowany. Nie są one jednak w 100 proc. pewne. Badania, na podstawie których uzyskano tego typu informacje, nie zostały zaplanowane po to, aby wykazać, że postęp choroby spowalnia pod wpływem terapii lekami rozszerzającymi oskrzela. Natomiast jest pewne, że zaprzestanie palenia papierosów spowalnia postęp choroby. Dlatego tak ważne jest nakłanianie chorego do rzucenia palenia.

Jeżeli wcześnie podamy lek rozszerzający oskrzela, to w znacznie większym stopniu poprawi on pojemność płuc, niż wówczas, gdy podamy go w końcowym okresie choroby. Kilka badań oceniało skuteczność leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela (zwłaszcza długodziałającymi).

Badania wykazały, że dzięki wczesnemu zastosowaniu leków długo działających poprawa pojemności płuc, mierzona wskaźnikiem FEV1, trwa nawet 4 lata. Chory lepiej funkcjonuje, ma lepszą jakość życia, nie odczuwa duszności lub odczuwa ją znacznie słabiej. Jeżeli więc nawet nie zahamujemy progresji choroby, to na wiele lat łagodzimy jej objawy i poprawiamy jakość życia. Badania wykazały też, że leki długodziałające z grupy cholinolityków zmniejszają liczbę zaostrzeń u chorych na POChP. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ u chorego, który ma dużo zaostrzeń, choroba szybciej postępuje. Tak więc zastosowanie leków rozszerzających oskrzela, zwłaszcza cholinolityków długo działających, nie tylko poprawia pojemność płuc, ale również powoduje zmniejszenie liczby zaostrzeń.

Jaka jest różnica między lekami rozszerzającymi krótko- i długo- działającymi oraz pomiędzy lekami długodziałającymi LAMA i LABA? Które z nich powinny być stosowane?

Leki krótkodziałające, zarówno z grupy beta2-agonistów jak i z grupy cholinolityków, działają do 6 godzin. W związku z tym, żeby zapewnić odpowiednie rozszerzenie oskrzeli, trzeba je podawać 4 razy na dobę co 6 godzin. Leki długodziałające działają 12 godzin, czasem nawet 24 godziny (leki ultra długodziałające). Te pierwsze podaje się dwa razy na dobę, a te drugie raz na dobę.

Leki długo działające są wygodniejsze dla pacjenta?

Przede wszystkim wykazano, że leki, które działają dłużej, skuteczniej poprawiają FEV1 niż leki krótkodziałające. Dotyczy to zarówno leków cholinolitycznych, jak i beta2-agonistów. Kiedy stosować LAMA a kiedy LABA? Jest cały zestaw rekomendacji, które mówią, w jakich sytuacjach stosować jedną, a kiedy drugą grupę leków, jednak w ostatnim czasie coraz więcej mówi się o stosowaniu jednoczesnym leków z obydwu grup. Najlepszą opcją u większości chorych wydaje się stosowanie leków rozszerzających oskrzela ultra długodziałających, czyli takich, które działają 24 godziny na dobę, równocześnie z obu grup. Dodatkową korzyścią jest umieszczenie dwóch leków rozszerzających oskrzela z dwóch różnych grup w jednym inhalatorze. Tak więc chory, wykonując jedną inhalację w ciągu doby, ma zapewnione maksymalne rozszerzenie dróg oddechowych. Wykonuje jeden wdech i jednocześnie inhaluje dwa leki rozszerzające oskrzela. To zdecydowanie najlepsza opcja.

Połączenie tych dwóch leków w jednym inhalatorze daje lepsze efekty, ponieważ działają na dwa różne sposoby?

Tak. Udowodniono w licznych badaniach klinicznych, że zastosowanie dwóch leków rozszerzających oskrzela jest dużo skuteczniejsze niż stosowanie każdego z nich oddzielnie. Leczenie skojarzone LABA/LAMA jest również bardzo skuteczne w redukowaniu liczby zaostrzeń u chorych na POChP. Nie tylko więc bardzo skutecznie poprawia czynność płuc, ale też bardzo skutecznie zmniejsza częstość zaostrzeń u chorego na POChP.

Jeszcze jedna ważna kwestia: tzw. compliance, czyli stosowanie się chorego do zaleceń lekarza. Nawet najlepszy lek, żeby był skuteczny, musi się znaleźć w miejscu działania. POChP często dotyka osób w wieku podeszłym, których sprawność ruchowa i umysłowa bywa obniżona. Znacznie łatwiej będzie w takiej sytuacji stosować jeden lek złożony z jednego inhalatora, który wystarczy przyjąć raz dziennie, niż dwa leki, które trzeba przyjmować kilka razy na dobę z dwóch, często różnych, inhalatorów. Nie ma wątpliwości, że leczenie ograniczone do jednego wdechu na dobę długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela jest zdecydowanie najkorzystniejsze.

A jak wygląda refundacja nowoczesnych leków w POChP?

Najnowsza strategia leczenia POChP, czyli podawanie dwóch leków ultra długodziałających w jednym inhalatorze szczęśliwie doczekała się w ostatnim czasie (od 1 marca 2017 roku) refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Decyzja ta stworzyła lekarzom w Polsce możliwość szerokiego stosowania rzeczywiście najnowszej strategii leczenia chorych na POChP. Jestem pewien, że leczenie oparte na terapii skojarzonej LABA/LAMA i ewentualnie uzupełnione leczeniem przeciwzapalnym będzie bardzo skuteczne i pomocne w opanowywaniu objawów POChP i w pewnym stopniu także progresji choroby. Oczywiście, trudno mówić o pełnym wyleczeniu, ponieważ POChP jest chorobą na całe życie, jednak łagodzenie codziennych objawów i ewentualne spowalnianie postępu choroby to bardzo istotne działania terapeutyczne, które musimy spełniać.

Artykuł Walka o oddech pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Uniwersyteckiego Centrum Medycznego im. Profesora Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem są obecnie choroby układu oddechowego?

Może tego sobie nie uświadamiamy, ale prawdopodobnie co czwarty pacjent przychodzi do lekarza rodzinnego z problemami związanymi z oddychaniem, a więc są to choroby bardzo częste.

Dużym problemem są przewlekłe choroby układu oddechowego, które często przebiegają skrycie i są nieodwracalne. Dotyczy to zarówno astmy (która jest chorobą na całe życie, na szczęście jej postęp może być hamowany przez skuteczne leczenie), jak przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (jej postęp jest miernie powstrzymywany nawet przez najlepsze leczenie) oraz chorób śródmiąższowych płuc. Spośród nich idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą o śmiertelności podobnej jak rak płuca.

Są to choroby o ogromnym znaczeniu społecznym. Chorzy często korzystają ze zwolnień lekarskich i bardzo wcześnie kończą pracę zawodową. W związku z tym ich produktywność jest mała, a koszt pośredni tych chorób ? bardzo wysoki. Jeśli dodamy do tego koszt hospitalizacji, częstych wizyt u lekarza, wzywania pogotowia, tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej u chorych z niewydolnością oddychania, to widać, jak również bezpośrednie koszty społeczne są wysokie.

Jeszcze do niedawna nikt nie mówił o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: dziś okazuje się ona jednym z największych problemów…

Często chorzy pytają mnie: ?Czy to jakaś nowa choroba??. Nie, ta choroba jest stara, znana, tylko zmieniliśmy jej nazwę. Światowe gremium lekarzy podjęło decyzję, że przewlekłe zapalenie oskrzeli skojarzone z rozedmą płuc nazwiemy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Tak naprawdę choroba znana od dawna, czasem nazywana była rozedmą płuc, innym razem przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Te dwie choroby połączono i nazwano POChP. Często, dla świętego spokoju, lekarze mówią: ?Wie pan, to taka astma?. Tymczasem to nie jest astma. Astmę z POChP łączy to, że są to choroby obturacyjne. Ale ich patogeneza, przebieg i rokowania zupełnie inne.

Czym różni się astma od POChP?

Astma w zdecydowanej większości przypadków powoduje obturację odwracalną, czyli są okresy, kiedy chory na astmę ma rzeczywiście skurcz oskrzeli, zwężenie dróg oddechowych, świsty nad płucami, duszność, najczęściej napadową. Jednak w okresach między napadami duszności czynność płuc może być zupełnie prawidłowa (obturacja jest odwracalna). Chory jest całkiem sprawny fizycznie, dobrze toleruje wysiłek. A w POChP obturacja oskrzeli jest stała, występuje stale. To właśnie ta nieodwracalność jest wyróżnikiem POChP. Jeden ze wskaźników spirometrycznych (FEV1/VC) jest stale poniżej dolnej granicy normy, nawet po lekach, które powinny rozkurczyć oskrzela. Oczywiście, POChP też ma swoje zaostrzenia, ale obturacja i duszność, która ma charakter wysiłkowy, są stałe. W pierwszych okresach POChP duszności chory nie zauważa, bo występuje ona przy dużych wysiłkach, ale w miarę postępu choroby tolerancja wysiłku jest coraz mniejsza. Duszność występuje coraz częściej i przy coraz mniejszym wysiłku.

Inne są też przyczyny tych chorób: w przypadku astmy decyduje cecha wrodzona (atopia). W POChP głównym powodem jest nałóg palenia papierosów. Chociaż muszą być także jakieś inne czynniki sprawcze, bo przecież nie wszyscy palacze chorują na POChP.

Czy to prawda, że niebezpieczne jest zwłaszcza palenie przez młode osoby?

Tak. POChP ujawnia się w starszym wieku, ale choruje się od młodości. W okresie rozwojowym, kiedy człowiek rozwija się fizycznie, każdy czynnik, który tą fizyczność może uszkadzać, będzie szkodliwy na przyszłość. Jeżeli w wieku rozwojowym, kiedy płuca powinny być pod ochroną, żeby były długo sprawne, zaczynamy je narażać na czynniki szkodliwe, jak dym papierosowy, to je uszkadzamy. One już się dobrze nie rozwiną. Będziemy mieć już wyjściowo gorszy narząd. Pojemność życiowa płuc zaczyna się zmniejszać już w wieku ok. 25 lat, a jeśli już na starcie była ona niższa, to ok. 45-50. roku życia zdolność wentylacyjna płuc może nie wystarczyć do normalnego wysiłku, który powinniśmy w tym wieku jeszcze tolerować.

Jeżeli nadal jesteśmy narażeni na dym papierosowy, to spadek wskaźników spirometrycznych, czyli zdolności wentylacyjnej płuc, jest jeszcze większy niż u zdrowych ludzi. U wszystkich zmniejsza się pojemność życiowa płuc i wskaźnik FEV1, ale u palaczy w większym stopniu. W pewnym momencie palacz odczuwa duszność wysiłkową, kaszle, odksztusza. Ma tzw. zaziębienia, ale to nie są zaziębienia tylko zaostrzenia infekcyjne przewlekłego zapalenia oskrzeli, które przyspieszają ubytek FEV1.

Dlatego najlepiej uświadamiać młodych ludzi, żeby nie wchodzili w nałóg palenia papierosów. To jest silny nałóg, trudno z niego zrezygnować. A nawet jak się z niego zrezygnuje, to może to być za późno, gdyż płuca już zostały uszkodzone.

Jak w tej chwili wygląda dostęp do leków, które mogłyby POChP zahamować albo cofnąć?

W Polsce dysponujemy właściwie wszystkimi lekami na POCHP, ich skuteczność jest bardzo dobra, chociaż znacznie mniejsza niż w astmie, bo jak powiedziałem, obturacja w POChP jest nieodwracalna. Przede wszystkim stosowane leki zmniejszają rozdęcie płuc ? nie tylko rozszerzają oskrzela, ale także ułatwiają opróżnianie płuc. Oczywiście dostępność tych leków jest różna, bo ostatnią generacją leków stosowanych w POChP są leki łączone w jednym inhalatorze. Rozszerzają one oskrzela w dwóch mechanizmach: jeden działa przez mechanizm adrenergiczny (LABA), a drugi przez mechanizm cholinolityczny (LAMA). Jak je się połączy w jednym inhalatorze, to prawdopodobnie ma to działanie synergistyczne i efekt jest znacznie lepszy.

Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę z jednego inhalatora poprawia dyscyplinę leczenia. Niestety, one jeszcze nie mają w Polsce refundacji. Jako Polskie Towarzystwo Chorób Płuc zabiegamy, żeby minister zdrowia rozważył możliwość refundacji tych leków. Ma to ogromne znaczenie dlatego, że przewlekła obturacyjna choroba płuc dotyczy osób zazwyczaj starzejących się, w wieku podeszłym. Najczęściej pochodzą oni z grup raczej niżej uposażonych finansowo. Zresztą, niski status socjalny jest czynnikiem ryzyka rozwoju POChP. Ci chorzy nie mają tyle pieniędzy, żeby stosować drogie leki i dlatego leczymy ich tymi, które są refundowane. Są jednak dostępne leki refundowane osobno ? długodziałające beta2-mimetyki i osobno długodziałające cholinolityki.

Lek w jednym inhalatorze mógłby działać dłużej i jednocześnie jest to ułatwienie dla pacjenta w przyjmowaniu?

Główny element korzyści jest taki, że pacjent na pewno nie zapomni wziąć dwóch leków, bo one są w jednym inhalatorze. Jeżeli ma dwa leki w dwóch inhalatorach, to często bierze jeden, a o drugim zapomina. Dwa leki w jednym inhalatorze to na pewno korzyść, jeżeli chodzi o compliance.

Druga sprawa: jeżeli stosujemy dwa leki w osobnych inhalatorach, to często inhalatory uruchamiane są inaczej, a pacjent nie zawsze jest na tyle sprawny intelektualnie i manualnie, żeby dać sobie z tym radę. Zarzuca jeden inhalator, bo mu się nie podoba, albo nie umie go obsłużyć, mimo instrukcji. Im starszy pacjent, tym powinien mieć prostsze leczenie, bardziej dla niego zrozumiałe i wygodne w stosowaniu.

Poza tym badania kliniczne dotyczące dwóch połączonych długodziałających leków rozkurczowych wskazują, że one są skuteczniejsze niż stosowanie dwóch tych samych leków osobno.

Bardzo dużym problemem są również choroby śródmiąższowe?

To bardzo duży problem. POChP i astma występują często, stosunkowo łatwo je rozpoznać, lekarze są z nimi obyci, potrafią je leczyć. Natomiast choroby śródmiąższowe są znacznie rzadsze i nie tak łatwe do rozpoznania, ponieważ trzeba do tego użyć tomografii komputerowej płuc wysokiej rozdzielczości, a dostępność tego badania jest ciągle mała. Poza tym jego interpretacja też jest trudna. Trzeba ponadto określić, czy radiologiczne zmiany w płucach mają konsekwencje czynnościowe, a w tym celu nie tylko trzeba wykonać spirometrię, ale też zbadać zdolność dyfuzyjną płuc.

Kolejny problem: część tych chorób wykazuje ogromną dynamikę. W idiopatycznym włóknieniu płuc od rozpoznania do zgonu mija zwykle 2?3 lata. To tak jak w raku płuca! W dodatku okazało się, że stosowana do niedawna w Polsce politerapia nie tylko jest nieskuteczna, ale wręcz szkodliwa. Działania niepożądane leków przeważają nad korzyściami z ich stosowania. W związku z tym od ponad roku chorzy pozostają w ogóle bez leczenia. Bardzo trudno odpowiedzieć pacjentowi, który pyta: ?A jakie leki będę na to brał?? ? nie ma dla niego skutecznego leku. To tragedia.

Są już dwa leki, które przeszły przez pierwszą i drugą fazę badań klinicznych, a teraz są w trzeciej. Zostały już zarejestrowane w Europie. Jednak w Polsce ciągle jeszcze pozostają niedostępne. Rozważa się teraz możliwość ich refundacji w ramach programów lekowych.

Te leki są w stanie zahamować postęp choroby?

Nie dają wyleczenia, ale zmniejszają umieralność i częstość zaostrzeń, a każde zaostrzenie to pogłębienie się hipoksemii (niedotlenienia) i zmniejszenie pojemności życiowej. Nowe leki zmniejszają częstość zaostrzeń i w znaczący sposób zmniejszają roczny ubytek pojemności życiowej: o kilkadziesiąt do 100 ml. To jest bardzo dużo, to jest dla chorego jak drugi oddech.

Oczywiście ten chory prawdopodobnie umrze z powodu niewydolności oddychania, ale zgon nastąpi później, a życie będzie miało lepszą jakość ze względu na zmniejszenie duszności i poprawienie tolerancji wysiłku. Czekamy na refundację w Polsce tych nowych leków.

A jak wyglądają postępy w leczeniu raka płuc?

Wszystkie nowotwory to szczególne wyzwanie dla biologii medycyny. Bez poznania biologii raka postęp będzie mały. W tym zakresie niewielki krok zrobiono w zakresie raka płuca: stwierdzono, że jest szansa wyprodukowania i stosowania leków, które będą zależne od genotypu człowieka. Potwierdzono, że jeden z genów, który może być zmieniony w części populacji ludzkiej, może odpowiadać za lepszą skuteczność dotychczas stosowanego leku. To pierwszy krok w leczeniu raka płuca. Inne możliwości stwarza immunoterapia, ale to wciąż jeszcze mało zaawansowany kierunek leczenia.

Ważna jest też wczesna diagnostyka, która też ma swoje ograniczenia. Najprostszą metodą wizualizacji wczesnych postaci raka płuca jest tomografia komputerowa niskich dawek. Opinia na ten temat jest jednak różna: część naukowców uważa, że skuteczność tej metody jest mała. Standardowo nie posługujemy się nią, ale w niektórych miastach Polski samorządy finansowały badania dla części osób z grup ryzyka, np. dla palaczy papierosów mających POChP. Badania te nie zostały jeszcze opublikowane, wiec prawdopodobnie skuteczność tej metody nie jest duża.

A wykonywane kiedyś badania rentgenologiczne?

Badania radiologiczne, które kiedyś w Polsce były powszechne, miały wykrywać gruźlicę. Do wykrywania wczesnych postaci raka płuca nie nadają się, ponieważ wczesna postać raka płuca to guzek w płucu o średnicy 1-3 cm, który bardzo często nie jest widoczny na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej.

Artykuł Są nowe terapie w pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie udział wzięli:
* Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, hipertensjolog, farmakolog kliniczny z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny WUM w Warszawie
* Prof. Zbigniew Gaciong, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
* Prof. dr hab. Stefan Grajek, Kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
* Prof. dr hab. med. Artur Mamcarz, internista i kardiolog, Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu na Solcu, Prodziekan II Wydziału Lekarskiego WUM
* Prof. Andrzej Tykarski, Kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele osób w Polsce ma nadciśnienie i jak duży jest to problem u osób starszych?

Prof. Artur Mamcarz:

Z badań epidemiologicznych wynika, że nadciśnienie w Polsce ma ok. 9,5 miliona osób do 80. roku życia. Natomiast z badania PolSenior, w którym brały udział osoby powyżej 80. roku życia, wynika, że nadciśnienie w tej grupie ma ok. miliona osób. Tak więc w sumie cierpi na nie ok. 10,5 mln osób.

Prof. Andrzej Tykarski:

Wśród dorosłych Polaków co 3. osoba ma nadciśnienie tętnicze, a wśród osób po 65. roku życia ? aż 2/3, ponieważ wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, co wynika z pewnych uwarunkowań patofizjologicznych. Osoby w wieku starszym mają na ogół izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jest kilka różnych grup leków na nadciśnienie. Jakie są zalecenia do ich stosowania?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Wybór leku w początkowym okresie terapii zależy od chorób i stanów współistniejących, które same z siebie mogą stanowić wskazanie do stosowania określonej klasy leków. Np. jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z dużą utratą białka, to jest to wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek chorego jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków: preferuje się leki moczopędne i preparaty z grupy antagonistów wapnia. Innym kryterium jest wysokość ciśnienia tętniczego. Jeśli pacjent wymaga znacznej redukcji ciśnienia, to zwykle stosuje się kombinacje leków, najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia.

Prof. Artur Mamcarz:

Jest pięć głównych klas leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. To pięć grup leków tak zwanych pierwszorzutowych, czyli takich, które mogą być rozpatrywane jako leki pierwszego wyboru. Jeśli pacjent ma tylko nadciśnienie, można by uznać, że każdy z tych leków w podobny sposób wpływa na wysokość ciśnienia i każdy może inicjować terapię. Nadciśnieniu jednak często towarzyszą inne choroby lub czynniki ryzyka, jak palenie papierosów, dyslipidemia, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny. Warunkuje to wybór leku pierwszego rzutu. Zwykle takimi lekami pierwszego rzutu są leki inhibitory ACE.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jakie są różnice pomiędzy lekami działającymi na układ renina-angiotensyna, czyli pomiędzy inhibitorami konwertazy angiotensyny oraz sartanami?

Prof. Krzysztof Filipak:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) oraz antagoniści receptorów angiotensynowych (sartany) to leki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, ale w nieco inny sposób. Inhibiotory ACE, w odróżnieniu od sartanów, powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy. Odległe, narządowe skutki działania obu tych grup leków wydają się co prawda podobne, ale inhibitory ACE są dłużej na rynku farmaceutycznym, mamy zatem dłuższy czas obserwacji ich działań. To nie sartany, ale inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca.

Prof. Artur Mamcarz:

Inhibitory ACE mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Oprócz tego, że mają silny potencjał hipotensyjny, dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

To znaczy, że jeśli nadciśnieniu towarzyszą inne choroby, np. cukrzyca, choroba wieńcowa czy niewydolność serca, inhibitory ACE są lekami pierwszego rzutu?

Prof. Artur Mamcarz:

Tak. Bardzo często właśnie od tych leków rozpoczyna się terapię. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do nieprzyjmowania linhibitorów ACE ? chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane. Leki te działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron, który reguluje wysokość ciśnienia. Nadmiar aktywności tego układu działa na niekorzyść naczyń krwionośnych, serca, nerek, dlatego czasem trzeba obniżyć regulację tego układu. Pierwszymi lekami powszechnie stosowanymi w tym celu były właśnie inhibitory konwertazy angiotensyny. Ich?młodszymi braćmi? są leki, które hamują tę aktywność poprzez hamowanie receptora dla angiotensyny, czyli antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny, powszechnie nazywane sartanami. Obie te grupy porównywano w wielu metaanalizach i okazało się, że inhibitory konwertazy wykazywały przewagę, na przykład w chorobie wieńcowej. W związku z tym są traktowane jako leki pierwszorzutowe w chorobie wieńcowej czy w niewydolności serca.

Prof. Stefan Grajek:

Inhibiotory konwertazy angiotensyny to jedne z najstarszych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ich mechanizm działania jest zróżnicowany. Przede wszystkim powodują spadek oporu obwodowego, blokując wazokonstrykcyjne działanie układu RAA, jak również normalizując przebudowę tętnic, co prowadzi do poszerzenia ich światła. W trakcie badań okazało się też, że mają działanie naczynioprotekcyjne, które możemy zakwalifikować jako działanie antymiażdżycowe. Zmniejszają progresję miażdżycy ? szczególnie naczyń wieńcowych, ale także pozostałych tętnic.

To proces nie tylko związany z obniżaniem ciśnienia tętniczego, ale i dodatkową cechą inhibitorów konwertazy, które tłumią mechanizm renina-angiotensyna-aldosteron w ścianie naczynia. Układ renina-angiotensyna-aldosteron jest naturalnym fizjologicznym mechanizmem regulującym, ale w miażdżycy jego aktywność istotnie wzrasta, szczególnie w początkowej fazie tego procesu. Inhibitory konwertazy hamują aktywność tego układu w ścianie naczyniowej i dlatego działają antymiażdżycowo. Mają one jeszcze inny, dodatkowy korzystny wpływ na przebudowę lewej komory serca. Przebudowa jest związana nie tylko z przerostem lewej komory, ale też z pojawianiem się martwicy w jednych obszarach mięśnia serca i kompensacyjnym przerostem w innych segmentach serca. Jest to przewlekły proces adaptacyjny, najczęściej związany z przebytym zawałem serca.

Podsumowując można powiedzieć, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają bardzo dobrze hipotensyjnie poprzez spadek oporu obwodowego, korzystny wpływają na przebudowę tętnic, wykazują działanie antymiażdżycowe oraz pozytywnie wpływają na przebudowę lewej komory.

Prof. Andrzej Tykarski:

Obie te grupy leków hamują aktywność układ renina-angiotensyna, jednak inhibitory konwertazy angiotensyny robią to w ten sposób, że blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę l w angiotensynę ll. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy ? związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, a zatem inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku. Natomiast sartany blokują receptor angiotensyna l.

Efekt hipotensyjny obu tych grup leków jest taki sam, natomiast dodatkowy efekt bradykininowy sprawia, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne. Przekłada się to na efekt kliniczny. W metaanalizach inhibitory konwertazy wypadają znacznie korzystniej niż sartany, jeśli chodzi o redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Natomiast sartany stosuje się równoważnie przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, ponieważ dają efekt hipotensyjny i powodują relatywnie mało objawów niepożądanych.

Prof. Artur Mamcarz:

Sartany są lekami bardzo ważnymi i często stosowanymi jako leki drugorzutowe przy przeciwwskazaniach lub działaniach niepożądanych, ponieważ zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane ? najczęściej uporczywy kaszel.

Red. Katarzyna Pinkosz:

W terapii osób starszych z nadciśnieniem: które z tych leków powinny być lekami pierwszego rzutu?

Prof. Krzysztof Filipiak:

Inhibitory ACE oraz sartany są równocennymi lekami hipotensyjnymi według obowiązujących zaleceń europejskich. Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się jednak pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to pacjenci z reguły wyższego ryzyka.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jaka jest wartość ciśnienia optymalna dla osób starszych?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. W wytycznych istnieją pewne rozbieżności w opiniach ekspertów: trzeba wziąć pod uwagę stan ogólny pacjenta, a zwłaszcza występowanie objawów tzw. zespołu słabości (kruchości), czyli mała sprawność przebiegająca z utratą masy mięśniowej, która rozwija się w wieku bardzo podeszłym. Uważa się, że u osoby w wieku podeszłym ciśnienie skurczowe poniżej 150 mmHg jest wartością zalecaną. Niektórzy eksperci twierdzą, że większą korzyść można uzyskać przy większej redukcji ciśnienia. Wyniki badania SPRINT, w którym 25 proc. osób miało po 75. roku życia, pokazały, że osoby, u których ciśnienie skurczowe wynosiło poniżej 120 mmHg, miały mniejsze ryzyko powikłań, w tym zgonu, w porównaniu do osób, u których ta wartość wynosiła poniżej 140 mmHg. Tak więc kwestią otwartą, pozostawioną w dużej mierze do decyzji lekarza, pozostaje, czy pacjent powinien być poddany bardziej intensywnej terapii.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy są jakieś zagrożenia związane z zamianą inhibitora konwertazy na lek z grupy sartanów, jeśli nie ma ku temu medycznych wskazań?

Prof. Artur Mamcarz:

Statystyka medyczna czy ocena grup pacjentów ma tę wadę, że nie dotyczy konkretnej osoby. Po to, żeby sprawdzić, czy dana osoba skorzysta na leku X, trzeba by było mieć dwa życia i w jednym przyjęlibyśmy taką strategię, a w drugim inną, przy czym osoba musiałaby za każdym razem żyć w tym samym domu, środowisku, mieć taką samą dietę czy czynniki ryzyka. To możliwe tylko w filmie. Można by się powołać na przykład filmu ?Przypadkowa dziewczyna?, gdzie szef zwalnia główną bohaterkę z pracy, ona biegnie zdenerwowana do domu, i w jednym życiu zdążyła na metro, a w drugim ? nie. W medycynie nie można zrobić takiego eksperymentu, natomiast statystyka i medycyna oparta na faktach (EBM), różne poziomy zaleceń, randomizowane badania kliniczne są po to, żeby lekarz mógł wybierać tę rekomendację, która jest zgodna z EBM, wydłuża życie, poprawia jego jakość, zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych.
Jeśli mamy argumenty mówiące, że lepiej z medycznego punktu widzenia stosować inhibitory konwertazy, to zamiana na lek z grupy sartanów z powodów niemedycznych jest niewłaściwa.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czyli zamiana inhibitorów na sartany nie jest wskazana?

Prof. Stefan Grajek:

Dziesiątki metaanaliz wykazało, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej, zarówno u osób bez nadciśnienia, jak z nadciśnieniem, redukując częstość występowania zawału w protekcji zawału serca. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego. Powodem jest to, że zawał serca w pewnym sensie zależy od przerostu serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ale głównie jest to powikłanie miażdżycowe. A tamte leki hipotensyjne nie mają wpływu na rozwój miażdżycy. Wiele metaanaliz wykazało przewagę tych inhibitorów nad sartanami. We wszystkich wytycznych europejskich dotyczących leczenia stabilnej choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, prewencji chorób układu krążenia, rewaskularyzacji zawału serca z uniesieniem odcinka ST czy zawału serca bez uniesienia odcinka ST, za leki z wyboru uznaje się inhibitorykonwertazy angiotensyny, natomiast sartany są stosowane w drugiej kolejności ? wtedy, kiedy są objawy nietolerancji inhibitorów konwertazy. Jest to głównie uporczywy, suchy kaszel, na który cierpi ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny.

Prof. Andrzej Tykarski:

U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartan ? z powodów niemedycznych ? może być niekorzystne.

Prof. Krzysztof Filipiak:

Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem groźnych powikłań tej choroby. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym

Prof. Artur Mamcarz:

Gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne w postaci silnego kaszlu, to zamiana ma sens, ale w innym przypadku ? nie. I jeszcze jedna ważna sprawa: pacjenci, zwłaszcza starsi, mają słaby compliance, często nie stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili na inny, compliance może się jeszcze pogorszyć.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Poza leczeniem farmakologicznym co jeszcze jest ważne w terapii nadciśnienia?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na pewno spadek masy ciała. Łatwo to przeliczyć: obniżenie masy ciała o 1 kg powoduje spadek ciśnienia o 1 mmHg. Tak więc osoba otyła, jeśli uzyska normalną masę ciała, może nawet wyleczyć się z nadciśnienia. Najlepszym tego dowodem są operacje bariatryczne, dzięki którym udaje się uzyskać wyleczenie u znacznej grupy chorych z nadciśnieniem. Ważne jest też ograniczenie spożywania soli, picia alkoholu oraz aktywność fizyczna ? modyfikacja stylu życia wpływa korzystnie nie tylko na nadciśnienie, ale także na inne czynniki ryzyka chorób serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak Panowie Pofesorowie podkreślali, problem nadciśnienia tętniczego dotyczy w Polsce ponad 10 mln osób, jest więc jednym z największych wyzwań medycznych. Bardzo dziękujemy Panom Profesorom ? wybitnym ekspertom z dziedziny kardiologii i hipertensjologii ? za udział w dyskusji. Mamy nadzieję, że przyczyni się ona do zwiększenia świadomości konieczności optymalnego leczenia nadciśnienia i właściwgo wyboru terapii dla pacjentów.

Artykuł Inhibitory ACE a sartany w terapii nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Katarzyną Dubno, dyrektor Działu Relacji Zewnętrznych i Ekonomiki Zdrowia Grupy Adamed i Adamem Różalskim, KIERownikiem grupy produktów okulistycznych Grupy Adamed.

Jak obchodzą państwo 30-lecie firmy?

Katarzyna Dubno: Obchody 30-lecia Adamedu zainaugurowaliśmy, otwierając nowoczesne Centrum Badawczo-Rozwojowe w Pieńkowie k. Warszawy. Uroczystemu otwarciu towarzyszyła debata ?Inwestycje w innowacyjność szansą na globalizację polskiej gospodarki?, w której uczestniczyli Wicepremier i Minister Rozwoju Mateusz Morawiecki, Wiceminister Nauki i Szkolnictwa Wyższego Piotr Dardziński, Wiceminister Zdrowia ? Krzysztof Łanda, Prezes Urzędu Patentowego RP ? Alicja Adamczak oraz Dyrektor Generalny Grupy Adamed dr n. med. Małgorzata Adamkiewicz. Integralnym elementem obchodów naszego jubileuszu jest także ogólnopolski konkurs dla szkół ponadpodstawowych ?30 laboratoriów na 30-lecie Adamedu?, w którym nagrodą jest wyposażenie szkolnych pracowni naukowych.

Czy z firmy generycznej Adamed stanie się producentem leków oryginalnych?

Katarzyna Dubno: Adamed od samego początku stawiał na innowacje. Dzięki własnej myśli naukowej i własnym patentom, wprowadzane przez Adamed leki przełamały monopol zagranicznych koncernów, a ogromna grupa pacjentów otrzymała dostępne terapie. Przykładowo: na leczenie amlodypiną mogło sobie pozwolić około 75 tys. pacjentów, kiedy pojawił się nasz produkt liczba ta wzrosła do 1,5 mln. Zgodnie z definicją OECD innowacja to zupełnie nowy, a także znacznie ulepszony produkt. W naszych laboratoriach pracujemy zarówno nad lekami oryginalnymi, jak również nad lekami generycznymi z wartością dodaną. Dobrym przykładem takiej innowacji jest lek Grupy Adamed stosowany w terapii astmy i POChP zawierający flutikazon. We współpracy z naukowcami z Politechniki Warszawskiej zmniejszyliśmy cząsteczki substancji aktywnej ? steryd jest podawany w dwukrotnie mniejszej dawce przy zachowaniu tego samego efektu terapeutycznego. Zmniejsza to szanse wystąpienia działań niepożądanych i poprawia compliance pacjenta.

Wyraźnie stawiają państwo na rozwój i współpracę z naukowcami.

Katarzyna Dubno: W 2001 roku powstało nasze pierwsze centrum badawczo ? rozwojowe. Od tego czasu na badania wydaliśmy już 900 mln złotych. Byliśmy też pionierami w Polsce jeśli chodzi o konsorcja naukowo-przemysłowe. Pierwsze konsorcjum założyliśmy z Uniwersytetem Jagiellońskim, w tej chwili jest ich 17
? pracujemy z większością uczelni medycznych w kraju, a także z instytutami zagranicznymi.

Jak wygląda aplikacyjność tych prac? Czy te badania faktycznie kończą się wdrożeniami? Czy udaje się połączyć świat nauki ze światem przemysłu i biznesem?

Katarzyna Dubno: Współpraca świata nauki i przemysłu jest konieczna, aby odpowiadać na kluczowe wyzwania współczesnej medycyny tzn. na potrzeby pacjentów w Polsce i na świecie. Prowadzone przez nas badania z założenia mają dawać możliwość wdrożenia.

Może pani podać przykłady takiej współpracy?

Katarzyna Dubno: Obecnie Grupa Adamed prowadzi trzy projekty w obszarze onkologicznym mi.in. ONCOTRAIL innowacyjny projekt prowadzony w ramach konsorcjum, w skład którego wchodzą: Centrum Onkologii ? Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie (lider konsorcjum), Adamed, Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Instytut Matki i Dziecka. Projekt jest dofinansowany w ramach programu STRATEGMED. Celem projektu jest dalszy rozwój, w tym przeprowadzenie pierwszej fazy badań klinicznych przeciwnowotworowej cząsteczki biotechnologicznej opracowanej przez R&D Adamed oraz powołanie pierwszego w kraju ośrodka badań klinicznych wczesnych faz w onkologii z pełnym zapleczem logistycznym i eksperckim. Jest to przedsięwzięcie unikalne w skali kraju zarówno ze względu na tworzenie zupełnie nowych, nieistniejących do tej pory, struktur organizacyjnych, jak i bardzo wysoki poziom zaawansowania w pracach nad całkowicie polskim lekiem innowacyjnym. Jest to dowód, że nasza długofalowa strategia zaczyna przynosić wymierne efekty. Naszym celem jest konsekwentne poszerzanie portfolio Grupy Adamed, na które już dziś składa się ponad 250 produktów w 14 grupach terapeutycznych.

A jak wygląda oferta okulistyczna Adamedu?

Adam Różalski: Zaczynaliśmy od preparatów przeciwjaskrowych, obecnie mamy ich 6 (Rozaprost Mono, Rozaprost, Latacom, Rozalin, Rozacom, Biprolast), 1 chemioterapeutyk (Monafox), 1 antybiotyk w połączeniu z glikokortykosteroidem (Mybracin), 1 lek przeciwalergiczny (Oftahist), 3 wyroby medyczne stosowane w zespole suchego oka, czyli krople nawilżające (Hialeye Free, Hialeye Free Complex, Hialeye) oraz 2 rodzaje suplementów diety o kompleksowym składzie (Lutezan Omega 3). Planujemy wprowadzanie kolejnych produktów.

Dlaczego postanowiliście państwo inwestować właśnie w okulistykę?

Adam Różalski: Mamy świadomość istotnych potrzeb pacjentów w tym obszarze terapeutycznym, dlatego Grupa Adamed kładzie duży nacisk na dalszy rozwój portfela okulistycznego. Naszym celem jest, aby tak jak w przypadku innych terapii, produkty okulistyczne były powszechnie dostępne dla pacjentów i dawały okulistom możliwość odpowiadania na wszystkie potrzeby pacjentów.

Co Grupa Adamed ma do zaproponowania polskim pacjentom w zakresie leczenia jaskry? To poważny problem społeczny.

Adam Różalski: Obecnie, rocznie sprzedaje się o ponad 1,3 mln więcej preparatów przeciwjaskrowych niż w 2008 roku, kiedy wchodziliśmy na ten rynek. Niemal połowa tej liczby to nasze produkty. Mogę więc powiedzieć, że Grupa Adamed przyczyniła się do lepszego leczenia jaskry. Preparaty oryginalne były bardzo drogie, a obecnie cena miesięcznej terapii nie przekracza 10 zł. Mówimy tu o pacjentach w starszym wieku, bardzo często z chorobami współistniejącymi. Przystępna cena ułatwia im skuteczne leczenie. Poza tym rozwijamy leki złożone. Pacjentom łatwiej jest stosować jeden preparat, zamiast dwóch. Eliminujemy w ten sposób ryzyko pomyłki i wypłukiwania leku. Dziś nie ma powodu, żeby nie stosować się do zaleceń lekarza i skutecznie leczyć jaskrę.

Dlaczego wasze produkty zyskały taką popularność? Czym się wyróżniają?

Adam Różalski: Wysoka jakość produktów zapewniająca skuteczność i bezpieczeństwo terapii została potwierdzona przez okulistów, którzy od lat z przekonaniem stosują nasze preparaty. Na przykład preparatów zawierających dorzolamid, takich jak Rozalin czy Rozacom dostarczyliśmy polskim pacjentom powyżej 2,5 miliona butelek i ta liczba systematycznie rośnie, podobnie jak preparatów z latanoprostem ? Rozaprost czy Latacom. To najlepsza rekomendacja. Nasze preparaty mają wartość dodaną ? jako pierwsza i jak dotąd jedyna polska firma wprowadziliśmy latanoprost całkowicie wolny od konserwantów czy substancji pomocniczych, które mogą powodować rozmaite działania niepożądane. Innym przykładem innowacyjnego podejścia jest wprowadzenie do obrotu kropli nawilżających bez konserwantów z hialuronianem sodu w stężeniu 0,4% w wygodnej, miękkiej buteleczce (Hialeye Free 0,4%). Wprowadzamy do obrotu większe opakowania wszystkich naszych leków przeciwjaskrowych, zawierające trzy butelki ? badania wskazują, że stosowanie dużych opakowań, w przypadku chorób przewlekłych poprawia compliance.

Grupa Adamed to druga co do wielkości polska firma farmaceutyczna. Mają państwo ambicje globalizacji biznesu. Jakie rozwiązania prawne pomogłyby w rozwoju firmy? Dlaczego warto wspierać polski przemysł farmaceutyczny?

Katarzyna Dubno: Krajowy przemysł farmaceutyczny zapewnia bezpieczeństwo lekowe Polaków, stymuluje wzrost gospodarczy i jest motorem innowacyjności polskiej gospodarki. Według raportu DELab Uniwersytetu Warszawskiego, koszt refundacji leków producentów krajowych, niemal w 100% zwraca się w podatkach i opłatach odprowadzanych przez tych producentów do budżetu państwa. Zyski inwestujemy w badania i rozwój. To też jest element odpowiedzialności społecznej. Mamy głębokie przekonanie, że gospodarki krajów są tak silne jak firmy, które je tworzą. Dlatego promujemy rozwiązania stymulujące rozwój, wzorowane na regulacjach w krajach o wysokim stopniu innowacyjności.

Rozmawiał Jakub Kujałowicz

Artykuł Wartość dodana pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Jakie widzi pan korzyści ze stosowania leków złożonych w terapii hipotensyjnej?

Przede wszystkim leki złożone wykazują wszystkie korzyści przypisywane słusznie terapii skojarzonej w nadciśnieniu tętniczym. Stwarzają większą szansę na uzyskanie odpowiedzi hipotensyjnej w tak złożonej patogenetycznie chorobie jak nadciśnienie tętnicze, ze względu na różne mechanizmy działania leków, większą siłę działania hipotensyjnego spowodowaną działaniem synergistycznym (np. zwiększenie spadku ciśnienia tętniczego pod wpływem leku blokującego RAA przy jednoczesnym zastosowaniu leku moczopędnego), możliwość wykorzystania sprzyjających interakcji lekowych (np. odwracanie przez lek blokujący RAA niekorzystnych efektów elektrolitowych związanych ze stosowaniem diuretyków tiazydowych, czy przeciwstawny wpływ na hemodynamikę naczyń okołokapilarnych leków blokujących RAA i dihydropirydynowych antagonistów wapnia, co zapobiega obrzękom kostek związanych z tą ostatnią grupą leków). Terapia skojarzona i leki złożone oznaczają także efektywniejszą regresję lub spowolnienie rozwoju zmian narządowych przy tym samym efekcie hipotensyjnym, a także ograniczenie działań niepożądanych leków, co wynika ze wspomnianych korzystnych interakcji lekowych, przede wszystkim z mniejszych koniecznych dawek leków niż w monoterapii.

Jednak leki złożone wykazują również wiele dodatkowych zalet związanych z samym faktem umieszczenia dwóch substancji obniżających ciśnienie tętnicze w jednej tabletce. Od dawna wiadomo, że liczba zalecanych przez lekarza tabletek jest jednym z najistotniejszych czynników wpływających na współpracę pacjenta z lekarzem. Im mniej tabletek, tym lepszy compliance, czyli przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. W konsekwencji leki złożone wykazują większą niż terapia skojarzona lekami w osobnych tabletkach skuteczność w terapii hipotensyjnej, ponieważ po prostu są rzetelniej zażywane przez pacjenta.

Pierwszym większym badaniem, które wykazało tę prawidłowość było badanie STRATHE, w którym strategia rozpoczynania terapii od preparatu złożonego z perindoprylu i indapamidu okazała się istotnie skuteczniejsza od monoterapii sekwencyjnej i terapii stopniowanej. Po latach te same wnioski przyniosło kanadyjskie badanie STITCH, w którym terapia oparta od razu na leku złożonym z blokera układu RAA z diuretykiem okazała się skuteczniejsza niż klasyczne rozpoczynanie leczenia od monotarapii. W badaniu ACCOMPLISH inhibitor konwertazy angiotensyny niezależnie od skojarzenia z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym w preparacie złożonym wykazywał aż 80 proc. skuteczności hipotensyjnej.

Jakie są wskazania do zastosowania leku złożonego w terapii hipotensyjnej?

Bardzo szerokie. Ponownie trzeba się odnieść do wskazań dla stosowania terapii skojarzonej w leczeniu nadciśnienia tętniczego, ponieważ de facto leki złożone to wyższa, nowocześniejsza forma terapii skojarzonej. W ostatnich zaleceniach PTNT 2015 przyjęliśmy europejski algorytm strategii prowadzenia terapii hipotensyjnej, istotnie go jednak modyfikując. Rozpoczynanie leczenia nadciśnienia tętniczego od terapii skojarzonej jest jak najbardziej uzasadnione u każdego pacjenta z nadciśnieniem 2. i 3. stopnia. Przy czym, w opinii ekspertów polskich, szczególnie wskazane jest wprowadzanie od razu leku złożonego i ewentualnie stopniowe zwiększanie dawki u tych chorych, ponieważ w takich sytuacjach istnieje duże prawdopodobieństwo, że nadciśnienie pozostanie wtedy kontrolowane za pomocą jednej tabletki. Taki właśnie algorytm leczenia hipotensyjnego został z powodzeniem wykorzystany we wspomnianych badaniach STRATHE, STITCH I ACCOMPLISH. Oczywiście zastosowanie leku złożonego jest również najlepszym rozwiązaniem w razie intensyfikacji leczenia hipotensyjnego, w przypadku nadciśnienia 1. stopnia, jeżeli monoterapia wyjściową dawką leku hipotensyjnego jest nieskuteczna. Z kolei taki właśnie algorytm leczenia hipotensyjnego, choć nie ograniczony do nadciśnienia 1. stopnia spostrzegamy w badaniach ASCOT (amlodipina + perindopril), HYVET (indapamid + perindopril), PROGRESS (perindopril + indapamid) czy VALUE (walsartan + hydrochlorotiazyd). Można przyjąć, że około 50 proc. pacjentów może być leczonych skutecznie jednym lekiem złożonym w różnych dawkach, a w kolejnych około 30 proc. przypadków może być istotnym elementem bardziej intensywnej terapii kilkoma lekami.

U jakich grup pacjentów najczęściej stosuje się leki złożone ?

Decyzja o zastosowaniu leku złożonego oparta jest na kilku przesłankach ? czy jest to pacjent, który odniesie szczególną korzyść w zakresie poprawy zdyscyplinowania w przyjmowaniu zaleconych leków hipotensyjnych, czy mamy wskazania formalne zgodne z wytycznymi PTNT do zastosowania terapii skojarzonej, czy mamy dowody z dużych badań klinicznych, że określona terapia skojarzona przyniosła korzyści przy określonym profilu pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i wreszcie, czy mamy dostępne leki złożone odpowiadające optymalnej terapii skojarzonej u takiego pacjenta.

Pacjenci młodsi, bardziej zabiegani, co do których mamy przesłanki, że ich compliance będzie niski potencjalnie, to pierwsza grupa docelowa. Z drugiej strony mamy osoby starsze. Cześć z nich pilnie przestrzega zaleceń niezależnie od ilości leków, ?żyją? swoją chorobą. Innym, bardziej skomplikowane zalecenia, duża ilość leków mogą sprawiać trudność ze względu na niższą sprawność mentalną. To druga grupa pacjentów, którzy mogą skorzystać na lekach złożonych.

O wskazania do zastosowania leku złożonego w terapii hipotensyjnej zawartych w zaleceniach towarzystw naukowych już dyskutowaliśmy. Niewątpliwie największą swobodę zastosowania leków złożonych mamy w przypadku nadciśnienia tętniczego niepowikłanego, ponieważ wiele udanych dużych badań klinicznych z wykorzystaniem terapii skojarzonej lub leków złożonych dotyczyło pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez powikłań sercowo-naczyniowych. Wśród nich najbardziej cenię badanie ASCOT, które jako pierwsze badanie head-to-head różnych terapii skojarzonych pokazało, że     połączenie amlodipiny z perindoprilem redukuje śmiertelność sercowo-naczyniową w porównaniu ze skojarzeniem tzw. starych leków hipotensyjnych.

W stosunku do pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powikłanym najwięcej przesłanek do zastosowania leków złożonych mamy w przypadku przebytego udaru mózgu lub towarzyszącej cukrzycy. W przypadku prewencji wtórnej udaru mózgu najistotniejsze udane badania (PROGRESS, MOSES) w swojej metodyce testowały leczenie rozpoczynane od leku blokującego układ RAA z możliwością dodania diuretyku tiazydowego lub tiazydopodobnego. Szczególnie atrakcyjnym argumentem jest subanaliza badania PROGRESS, która wykazała, że największa redukcja ryzyka powtórnego udaru mózgu dotyczyła pacjentów leczonych skojarzeniem perindoprilu z indapamidem. Jeszcze silniejsze podstawy do włączenia w pierwszym rzucie w terapii hipotensyjnej leku złożonego dotyczą pacjentów z towarzyszącą cukrzycą. Klasyczne już badanie ADVANCE zakładało obligatoryjne włączenie leku złożonego perindopril-indapamid we wzrastających dawkach w ramieniu leczenia aktywnego, a strategia ta zakończyła się zmniejszeniem śmiertelności całkowitej i sercowo-naczyniowej.
Mniej oczywiste jest szybkie zastosowanie leków złożonych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i powikłaniami kardiologicznymi (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca). W takich przypadkach preferowana terapia skojarzona to inhibitor konwertazy angiotensyny z beta-adrenolitykiem, a takimi lekami złożonymi jeszcze nie dysponujemy. Ale i tu zapowiada się przełom. Mam informacje, że w tym roku wejdzie na rynek połączenie perindoprilu z bisoprololem w leku złożonym.

Czy preferuje pan połączenie leku blokującego układ RAA z antagonistą wapnia czy z lekiem moczopędnym?

Idealny lek złożony I rzutu w terapii nadciśnienia tętniczego powinien spełniać następujące kryteria: poszczególne grupy leków wchodzące w jego skład powinny charakteryzować się różnymi, wzajemnie uzupełniającymi się mechanizmami działania hipotensyjnego; sumujące się działanie obu składników preparatu złożonego powinno pozwolić na osiągnięcie większego spadku ciśnienia tętniczego niż przy zastosowaniu poszczególnych jego składników w monoterapii; składniki leku złożonego, a najlepiej sam lek złożony powinien mieć przekonujące dane na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez połączenie dwóch grup leków w mniejszych dawkach liczba wywoływanych przez nie działań niepożądanych powinna być mniejsza; oba składniki leku złożonego powinny gwarantować pełne 24-godzinne działanie; optymalny preparat złożony powinien zapewnić skuteczniejszą ochronę przed powikłaniami narządowymi nadciśnienia.

Zarówno niektóre połączenia leku blokującego układ RAA (zwłaszcza inhibitora konwertazy) z antagonistą wapnia, jak i z lekiem moczopędnym spełniają te kryteria. W terapii nadciśnienia tętniczego niepowikłanego zasadniczo trudno obiektywnie wskazać połączenie lepsze, choć wyniki badania ACCOMPLISH skłaniają do preferowania połączenia z antagonistą wapnia. Zasadniczo im młodszy pacjent tym chętniej stosuję połączenie leku blokującego układ RAA z antagonistą wapnia, u starszych rozważam połączenie z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. A po 80. roku życia, w oparciu o badanie HYVET, o ile są wskazania do terapii skojarzonej wybieram połączenie perindoprilu z indapamidem.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym powikłanym kieruję się raczej zaleceniami PTNT w zakresie indywidualizacji złożonej terapii hipotensyjnej. Badania kliniczne z wykorzystaniem przytaczanego tu często połączenia perindoprilu z indapamidem stanowią najistotniejszy argument za zastosowaniem połączenia leku blokującego układ RAA z diuretykiem u pacjentów z przebytym udarem mózgu (PROGRESS) czy towarzyszącą cukrzycą (ADVANCE). Z kolei połączenie leku blokującego układ RAA z antagonistą wapnia częściej stosuję u pacjentów z zespołem metabolicznym i w przypadku towarzyszących przewlekłych chorób płuc.

Jaką przyjmuje pan profesor strategię dawkowania leków złożonych w terapii hipotensyjnej?

Oczywiście najczęściej rozpoczynam od dawki mniejszej obu leków w preparacie złożonym. Obecnie przemysł farmaceutyczny zapewnia na ogół cztery postacie danego leku złożonego, co stwarza możliwość zwiększenia dawki każdego ze składników osobno. W przypadku konieczności intensyfikacji terapii na ogół decyduję się na wybór postaci leku złożonego z podwojoną dawką leku blokującego układ RAA. Niezależnie od spodziewanego większego efektu hipotensyjnego, stwarza to szansę na większą regresję lub protekcję zmian narządowych. Zależne od dawki działanie kardioprotekcyjne lub nefroprotekcyjne zostało wykazane właśnie dla leków blokujących układ RAA. Odwrotnie, zwiększenie najpierw dawki antagonisty wapnia lub diuretyku tiazydowego, choć może przynieść odpowiedź hipotensyjną, to wiąże się z podwyższonym ryzykiem działań niepożądanych (zaburzenia elektrolitowe, obrzęki kostek) zależnych od dawki.

Czy nowe zalecenia PTNT 2015 wniosły jakieś zmiany w zakresie stosowania leków złożonych?

Tak. Przede wszystkim coraz więcej skojarzeń leków uznawanych jest za dobre. Obok podstawowych czterech typów połączeń leków blokujących układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym/ tiazydopodobnym i wspomnianego połączenia kardiologicznego inhibitora konwertazy angiotensyny i beta-adrenolityku, pojawiły się w wytycznych PTNT 2015 dwa nowe typy połączeń. Zacytuję tu tekst zaleceń ?Dodanie do podstawowych skojarzeń, dwóch kolejnych (diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny + antagonista wapnia i b-adrenolityk + dihydropirydynowy antagonista wapnia), związane było między innymi z pojawieniem się do dyspozycji lekarzy w Polsce leków złożonych zawierających takie skojarzenia (indapamid + amlodipina i bisoprolol + amlodipina)?.

Drugą nowością tych zaleceń jest zwrócenie uwagi na pojawienie się w Polsce połączeń trójlekowych, co stwarza możliwość terapii jedną tabletką również pacjentów z wyższymi wyjściowo wartościami ciśnienia, w tym nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia. Oba dostępne skojarzenia (ACE-I + dihydropirydynowy antagonista wapnia + diuretyk tiazydopodobny i sartan + dihydropirydynowy antagonista wapnia + diuretyk tiazydowy) spełniają kryterium optymalnej kombinacji w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym. Wytyczne PTNT 2015 na podstawie analizy badań randomizowanych wskazują, że potencjalnych korzyści w odniesieniu do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego można się spodziewać w przypadku dostępnego preparatu trójlekowego perindopril + indapamid+ amlodipina.

Czy przewiduje pan dalszy wzrost znaczenia leków złożonych w terapii hipotensyjnej?

Byłaby to korzystna sytuacja dla dalszego podniesienia skuteczności kontroli nadciśnienia tętniczego na świecie. W Polsce wymaga to jednak uporządkowania przez Ministerstwo Zdrowia kwestii formalnych wskazań do zastosowania w pierwszym rzucie w terapii hipotensyjnej leków złożonych, ponieważ większość z tych leków nie ma w Charakterystyce Produktu Leczniczego takiego wskazania. Stanowi to istotny dysonans pomiędzy ugruntowaną wiedzą medyczną w zakresie hipertensjologii i powstających na tej podstawie zaleceniach towarzystw lekarskich, a dokumentami decydującymi o refundacji leków. W zaleceniach PTNT 2015 zapisaliśmy zdanie: ?W przyszłości leczenie skojarzone lekami w dawkach mniejszych niż standardowe dostępnych w leku złożonym dwu- i trójskładnikowym może okazać się alternatywą w rozpoczęciu terapii u chorych z nadciśnieniem tętniczym odpowiednio 1. i 2./3. stopnia?. Takie badania w nadciśnieniu tętniczym 1. stopnia w odniesieniu do dawek mniejszych niż standardowe preparatu perindopril+amlodipina już się ukazały.

Natomiast, pomimo tych przeciwności, dane, którymi dysponujemy wskazują na rosnącą z wolna popularność preparatów złożonych w terapii hipotensyjnej w Polsce, sięgająca obecnie kilkunastu procent rynku leków hipotensyjnych.

Osobną kwestią są dalsze losy koncepcji poly-pill, zawierającej do pięciu leków z grup o uznanym działaniu w prewencji sercowo-naczyniowej, która była testowana w kilku badaniach klinicznych u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Osobiście nie jestem entuzjastą tej koncepcji.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie.

Astma oskrzelowa jest bardzo częstą chorobą układu oddechowego. Jakie są dane epidemiologiczne?

Ocena epidemiologiczna każdej choroby przewlekłej jest dosyć trudna, to zależy od tego jak szczegółowo ją badamy. Przyjmuje się, że astma oskrzelowa jest to choroba, która w naszym kręgu kulturowo-geograficznym dotyczy do kilkunastu procent populacji. W Polsce przeprowadzono duże badanie ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce). Z tego badania wynika, że w populacji ogólnej mamy kilka-kilkanaście procent astmy, w zależności od miasta, regionu. To jest mniej więcej zgodne z danymi światowymi. Natomiast jeśli rozszerzymy pytanie i zapytamy: ?Czy pan miał kiedyś świsty, trudności z oddechem??, czyli włączymy w to samodiagnozę astmy, to może się okazać, że dotyczy to nawet 40 proc. Polaków.

Czy wiemy, jakie patomechanizmy leżą u podłoża rozwoju tej choroby?

W dużej mierze tak. Astma oskrzelowa jest to choroba w podstawowej swojej części atopowa, czyli związana z atopią ? nadprodukcją przeciwciał klasy Ig, aczkolwiek 15-20 procent pacjentów chorych na astmę nie ma ani atopii, ani alergii. Znamy pewne genetyczne podłoże tej choroby. Mamy zdefiniowane loci, gdzie są kodowane ważne dla rozwoju astmy białka, cytokiny. Znamy też w dużej mierze konsekwencje zapisu genetycznego, to znaczy, co się dzieje w naszym organizmie. Wiemy, że rozwija się bardzo charakterystyczna reakcja zapalna. Wiemy, które komórki to koordynują, które cytokiny są ważne, w jakim mechanizmie prowadzi to do zwężenia dróg oddechowych. Jako elementy zapalenia, pojawiają się: obrzęk, wydzielina, równolegle skurcz mięśniówki gładkiej drzewa oskrzelowego, który jest powodem nagłych napadów duszności u pacjenta. Nie użyłbym określenia, że wiemy wszystko, ale znamy dużą część podłoża patofizjologicznego tej choroby.

Żeby obraz był jeszcze bardziej skomplikowany, astma nie jest jednorodną jednostką chorobową. Problemem jest więc podzielenie astmy na podgrupy. Tak powstawały fenotypy, czyli podgrupy astmy charakteryzujące się tą samą cechą. Z tych fenotypów budowaliśmy endotypy. To zaczyna skutkować klinicznym dzieleniem astmy i, być może, doprowadzi to do personalizacji leczenia. Na przykład, od niedawna dysponujemy pierwszą biologiczną terapią w astmie: przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE. Leczenie tym przeciwciałem, jest przykładem terapii celowanej dla fenotypu atopowego astmy. Pacjenci muszą więc przed włączeniem leczenia przejść odpowiednią kwalifikację.

Jakie są inne objawy astmy oprócz nagłej duszności? Z jakimi chorobami może być mylona astma oskrzelowa?

Przewlekły kaszel, napadowa duszność mogąca występować także w stanie spoczynku, jak i w czasie wysiłku, ale nie jest to typowa duszność wysiłkowa, uczucie ucisku w klatce piersiowej (niemożność nabrania tchu) ? to są podstawowe objawy. Jest wiele innych objawów marginalnych, a z drugiej strony jest szereg schorzeń, które mogą symulować astmę i/lub utrudniać jej skuteczną terapię ? np. powszechny w populacji refluks żołądkowo-przełykowy objawiający się m.in. pieczeniem za mostkiem, uczuciem ucisku w klatce piersiowej i często przewlekłym kaszlem. Kolejną jednostką chorobową jest otyłość, która z jednej strony sprzyja rozwojowi astmy m.in. dlatego, że jeden z typów tkanki tłuszczowej jest endokrynnie czynny i adipokiny w nim produkowane mogą sprzyjać rozwojowi zapalenia astmatycznego. Może to być taki ?współudział? na etapie powstawania astmy, a z drugiej otyłość może powodować nasilenie objawów u już leczonego pacjenta z astmą. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) często przez pacjentów, ale również diagnostycznie, bywa mylona z astmą. Od dawna dyskutuje się o różnicowaniu, ale także o współwystępowaniu tych dwóch jednostek chorobowych, czyli o zespole nakładania (Asthma-COPD Overlap Syndrome, ACOS). Wyobraźmy sobie np. pacjenta, który od dzieciństwa miał astmę, później palił papierosy i w konsekwencji rozwinęły się u niego cechy

POChP, ale przecież z tego powodu nie wyleczył się z astmy. Obecnie uważa się, że zespół nakładania występuje u kilku do kilkunastu procent pacjentów. Jak w przypadku każdej współchorobowości ACOS przebiega ciężej niż sama astma czy POChP, trudno jest kontrolować objawy u pacjentów z zespołem nakładania, częściej też zdarzają się u nich zaostrzenia, które wymagają bardziej intensywnego leczenia, jak i częstszych hospitalizacji niż w przypadku samej astmy.

Wiele innych chorób np. układu krążenia (migotanie przedsionków, dusznica bolesna, nadciśnienie) również w pewien sposób interferują z astmą. Problem oczywiście nasila się z wiekiem ? osoby starsze zazwyczaj mają więcej niż jedną chorobę przewlekłą.

Astma oskrzelowa  jak wygląda jej? Czy potrzebna jest spirometria?

Diagnostyka astmy jest bardzo prosta: wywiad (czas trwania, charakterystyczne objawy i ich odwracalność),  potwierdzenie tła atopowego, badanie fizykalne? i już. POChP nie wolno rozpoznać bez spirometrii, natomiast do rozpoznania astmy nie jest ona obecnie wymagana. Oczywiście w trakcie leczenia wielokrotnie wykonujemy pomiary PEF, a także pełne badania spirometryczne, żeby ocenić rezerwy pacjenta, skuteczność leczenia.

To jest ważna informacja dla lekarza: w karcie pacjenta nie musi być spirometrii, aby potwierdzić astmę i na tą chorobę go leczyć, a co za tym idzie wypisywać leki refundowane. Natomiast w POChP, jeśli nie mamy spirometrii potwierdzającej diagnozę, to nie możemy wypisywać recept refundowanych.

Co mówią wytyczne światowej organizacji na temat leczenia astmy?

Wytyczne światowe są stale modyfikowane. Główny dokument, którym się posługujemy to GINA (Global Initiative for Asthma) i ten modyfikowany jest w każdym roku. Pomimo istotnych zmian w edycjach 2014 i 2015 ? m.in. opisanie problemu ACOS, wprowadzenie opcji terapii dodanych (add-on treatment), cały czas podstawowym leczeniem przewlekłej astmy oskrzelowej są glikokortykosteroidy wziewne (wGKS). Nieleczenie tymi lekami należy uznać za błąd. Trzeba pamiętać o steroidofobii pacjentów, lęk przed podstawową grupą leków jest przyczyną obniżenia compliance i, w konsekwencji, niemożności osiągnięcia kontroli astmy u dużej części pacjentów. Ważna jest więc edukacja chorego. Pacjent, który nie używa właściwie przepisanych leków, pogarsza jakość swojego życia i może to życie sobie skracać  ? to trzeba otwarcie mówić pacjentowi. On oczywiście będzie tego żałował za 30 lat. Jeśli powiem: ?Panie Kowalski, pan się poddusi?, to pacjent machnie ręką: ?To się podduszę?. Trzeba powiedzieć: ?Panie Kowalski, jak pan nie weźmie leków, to pan sobie skraca życie?. Komunikat mocny, ale działający.

W leczeniu astmy bardzo ważne są leki rozkurczające oskrzela z grupy agonistów receptora beta2 adrenergicznego. Używamy zarówno preparatów o szybkim działaniu (rapid acting beta2 agonists) w celu łagodzenia napadów duszności, jak i preparatów długodziałających (long acting beta2 agonists) w terapii przewlekłej zabezpieczające przed skurczem oskrzeli i wykazujące synergię z glkokortykosteroidami w leczeniu przeciwzapalnym.

Mamy jeszcze możliwość dodatkowego leczenia przeciwzapalnego ? montelukast. Jedyna na naszym rynku substancja z grupy blokerów receptorów leukotrienowych. To bardzo dobry lek wspomagający leczenie przeciwzapalne w określonych grupach pacjentów.

Od wielu lat wśród preparatów wymienianych przez GINA jest teofilina. Trzeba podkreślić, że GINA to są zalecenia ogólnoświatowe, są kraje, w których niedostępne są inhalacyjne glikokortykosteroidy ze względów ekonomicznych i do nich przede wszystkim skierowana jest alternatywa użycia teofiliny. U nas jednak teofilina nie powinna być  stosowana w podstawowym leczeniu astmy oskrzelowej.

Mamy wreszcie, wspomniane już add-on treatments: tiotropium, czyli pierwszy LAMA (long acting muscarinic antagonist), czyli długodziałający lek cholinolityczny do tej pory rekomandowany tylko w POChP. Również w opcji add-on występuje przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE, omalizumab ? w Polsce dostępny w finansowanym przez NFZ programie leczenia astmy ciężkiej.

Jak oceniana jest terapia łączona, czyli dwa leki w jednym inhalatorze?

Połączenie dwóch substancji w jednym inhalatorze, mówimy tutaj o LABA (long acting beta agonists), długodziałających lekach ?-adrenergicznych oraz steroidach wziewnych, jest ? moim zdaniem ? świetnym pomysłem. Po pierwsze, przezwycięża chociaż trochę sterydofobię. Pacjent bierze lek rozkurczający oskrzela ? LABA, a niejako przy okazji glikokortykosteroid. Dobrze, jeśli to LABA w połączeniu oprócz tego, że jest długodziałające, to jest jeszcze szybkodziałające. Taką cechę ma np. formoterol. Jego połączenie z budezonidem jest takim klasycznym ?duetem?. Zaletą tego właśnie połączenia jest możliwość używania go przez pacjenta także w terapii ?interwencyjnej?, czyli w momencie duszności. I znowu ? używając preparatu dla jego działania rozkurczającego oskrzela, pacjent inhaluje także steroid, co korzystnie wpływa na odzyskanie kontroli choroby.

Jak często pacjent może stosować te leki ?dwa w jednym??

Jest jedno połączenie substancji, które można pacjentowi zalecać aż w trzech schematach: raz dziennie, dwa razy dziennie, bądź dwa razy dziennie plus doraźnie. Większość połączeń stosowanych jest dwa razy dziennie bez opcji doraźnej. Na rynku od niedawna mamy też ?dwa w jednym? do stosowania jeden raz na dobę. Reguły tych zaleceń wynikają bezpośrednio z farmakokinetyki poszczególnych substancji.

Jaki cechami powinien odznaczać się inhalator przyjazny pacjentowi?

Po pierwsze ? pacjent musi polubić swój inhalator. Jeżeli pacjentowi inhalator się nie spodoba lub uzna go za nieporęczny, to jest bardzo subiektywna sprawa ? to nie będzie go używał. Po drugie
? inhalator musi być prosty w obsłudze. Większość inhalatorów wymaga trzech czynności do pełnego cyklu użycia i to jest akceptowalne. Po trzecie ? inhalator musi mieć niewielkie wymiary. Trzeba pamiętać, że wielu pacjentów, szczególnie młodzież, krępuje się, gdy musi skorzystać z inhalatora w miejscu publicznym. Po czwarte ? inhalator powinien mieć dosyć dużą depozycję drobnych cząstek. Im drobniejszy aerozol, tym lepiej lek jest deponowany w dolnych drogach oddechowych, co jest bardzo istotne w astmie. Aerozol musi też być stabilny, tzn. bez względu na to, czy pacjent weźmie wdech nieco mocniejszy czy słabszy, to ilość aerozolu, która dostanie się do jego dróg oddechowych powinna być mniej więcej taka sama. I na koniec ? inhalator musi być odporny na warunki atmosferyczne, głównie chodzi o wilgotność i temperaturę. Pacjenci często przechowują inhalatory w łazience. Jest to oczywiście słuszne: zrobi wdech, a potem umyje zęby. Natomiast większość inhalatorów nie jest aż tak szczelna, żeby nie doszło do zawilgacania leku. Mamy też coraz bardziej ekstremalne temperatury: w lecie +40 stopni, w zimie -30 ? a inhalator musi działać tak samo.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Astma oskrzelowa – diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Kuną, kierownikiem II Katedry Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii.

Jaki jest mechanizm przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)?

POChP to choroba, która nosi w sobie zarówno cechy przewlekłego zapalenia dróg oddechowych z ich obturacją, jak rozedmy płuc. Udział tych dwóch komponentów u chorych może być różny, dlatego mówimy, że w tej chorobie występuje zarówno destrukcja tkanki płucnej, jak i elementy stanu zapalnego.

Przyczyn POChP jest wiele. Po pierwsze, muszą istnieć pewne osobnicze predyspozycje do rozwoju choroby ? czyli geny. Ważne jest też to, co dzieje się we wczesnym dzieciństwie, czyli zakażenia dróg oddechowych, narażenie na różnego rodzaju zanieczyszczenia powietrza, jak choćby to, czy kobieta w ciąży paliła papierosy, czy dziecko nie było narażone na dym tytoniowy. Ważne jest też zanieczyszczenie środowiska, zarówno zewnątrzdomowe (spaliny samochodowe, pył zawieszony w powietrzu ? zwłaszcza ten o średnicy poniżej 10 mikrometrów), jak wewnątrzdomowe. Poza dymem tytoniowym są to np. kuchnie węglowe w domu. Kuchnia opalana węglem czy drewnem jest dużo bardziej niebezpieczna dla zdrowia płuc niż ogrzewanie na prąd i gaz. Zwiększa ryzyko wystąpienia POChP, szczególnie narażone są dzieci. Ważnym elementem jest też odżywianie dziecka, zwłaszcza niedożywienie, brak białka i tłuszczu, a szczególnie tłuszczów nienasyconych pochodzących z olejów roślinnych albo z ryb. Może mieć to wpływ na upośledzenie rozwoju płuc.

Płuca dojrzewają do około 17. roku życia u kobiet i około 21. roku życia u mężczyzn. Im bardziej są one rozwinięte, tym lepiej. W POChP dochodzi do upośledzenia czynności płuc. Jeśli płuca są bardzo dobrze rozwinięte, to nawet, jeśli dojdzie do pogorszenia wydolności płuc, nie rozwinie się POChP. U osoby, której płuca są słabo rozwinięte, np. na skutek częstych infekcji, narażenia na dym tytoniowy, niewłaściwego odżywiania, nawet niewielka utrata czynności płuc prowadzi do POChP.

Do tej pory mówiło się głównie o dymie tytoniowym jako o przyczynie POChP, dziś coraz częściej mowa jest też o zanieczyszczeniu powietrza?

Zanieczyszczone środowisko ma nie mniejszy wpływ na POChP niż palenie papierosów, ponieważ towarzyszy nam przez całe życie. Najbardziej narażone są dzieci, których płuca są najbardziej wrażliwe. Jeśli dziecko będzie miało płuca zniszczone w dzieciństwie, przez całe życie ich nie odbuduje. Bardzo wiele zapaleń płuc i innych infekcji dróg oddechowych wiąże się właśnie z zanieczyszczeniem środowiska. Do niedawna nie zdawaliśmy sobie sprawy z tego, że zanieczyszczenie środowiska ma ogromny wpływ na rozwój chorób serca i naczyń oraz nowotwory i choroby płuc, w tym POChP. Wielkie elektrociepłownie, które oczyszczają spaliny, szkodzą bardzo mało. Najgorsze dla zdrowia i życia jest palenie w domowych piecach, które w Polsce są fatalnej jakości.

Kiedy zaczyna się POChP?

Do stwierdzenia POChP niezbędne jest wykonanie badania spirometrycznego po podaniu leku rozkurczowego ? zwykle jest to salbutamol. POChP rozpoznajemy, jeśli po podaniu leku objętość powietrza, którą usuwamy z płuc w ciągu pierwszej sekundy natężonego wydechu, jest mniejsza niż 70 proc. całej pojemności płuc. Rozpoznanie jest proste, tylko trzeba poprawnie wykonać badanie spirometryczne.

Dlaczego konieczne jest podanie środka rozkurczającego?

Po to, żeby zróżnicować astmę od POChP. Astma ma nieco inne podłoże niż POChP, ale wiele elementów jest wspólnych. Astma jest odwracalną obturacją dróg oddechowych, POChP zaś jest niecałkowicie odwracalną obturacją. Tę odwracalność badamy właśnie przy pomocy leku rozkurczowego.

POChP jest zagrożony każdy, kto pali papierosy, we wczesnym dzieciństwie często zapadał na choroby dróg oddechowych, leżał w szpitalu z powodu zapaleń płuc. W tych grupach ryzyka należałoby powtarzać badanie spirometryczne co najmniej raz na 2-3 lata. Dzięki temu można by stwierdzić POChP zanim pojawi się duszność, która w przypadku POChP świadczy już o zaawansowanym stadium choroby.

Czy osoby chorujące na astmę częściej mają POChP?

Osoby chorujące na astmę mają częściej kliniczne cechy POChP. Jest nawet takie rozpoznanie kliniczne: astma nakładająca się na POChP. Jeśli chory na astmę nie leczy się albo pali papierosy bądź jest narażony na zanieczyszczenia powietrza, to może rozwinąć się u niego POChP.

Jak obecnie wygląda terapia POChP i dlaczego tak ważne jest skuteczne leczenie?

W krajach rozwiniętych POChP jest dziś trzecią przyczyną zgonów ? po nowotworach, chorobach serca i naczyń. Skraca życie o kilkanaście lat. Zwiększa też ryzyko wielu innych chorób, w tym układu krążenia. POChP to niedotlenienie organizmu. Powoduje to wiele konsekwencji ogólnoustrojowych, z których pacjenci często nie zdają sobie sprawy. Jak dużym problemem jest niedotlenienie, pokazuje fakt, że jeśli chory ma POChP i chorobę wieńcową, to lepsze efekty zdrowotne uzyskuje się, lecząc POChP niż lecząc serce! Innymi słowy: jeśli pacjent ma chore serce i POChP, to jest większa szansa zapobiec zawałowi, gdy leczy się POChP niż serce.

Obok cukrzycy, to właśnie przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą, w przypadku której zachorowania rosną najszybciej na świecie. Niestety, nie mamy żadnego leku, który potrafi wyleczyć czy choćby zastopować chorobę. Dlatego dziś w leczeniu POChP stosujemy coś, co nazywamy farmakologicznym stentem oskrzeli.

Na czym on polega?

Farmakologiczny stent to długodziałające leki antycholinergiczne i długodziałające beta2-mimetyki: to są dwie podstawowe grupy leków, które powinny być stosowane w POChP. Jednak te leki działają tylko wówczas, gdy są systematycznie przyjmowane. Wystarczy nie podawać ich przez kilka dni, a cały efekt leczenia jest niwelowany. To tak, jakby wyciągnąć stent z chorego naczynia wieńcowego. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy z tego, że większość zaostrzeń POChP jest spowodowanych nieprzyjmowaniem systematycznie leków.

Trzecią grupą leków w POChP są steroidy wziewne. Podaje się je tylko u chorych, którzy mają zaostrzenie choroby.

Dlaczego jest taki problem z systematycznym przyjmowaniem leków przez pacjentów?

Można powiedzieć, że około 1/3 pacjentów przyjmuje leki w taki sposób, jak im zalecamy; 1/3 ? przyjmuje, ale niesystematycznie, a 1/3 nie przyjmuje ich w ogóle. Tak więc można powiedzieć, że 2/3 pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarza. Gdyby wszyscy stosowali się do zaleceń, moglibyśmy wydłużyć życie o 3-5 lat.

Chorzy na POChP w Polsce mają dostęp do nowoczesnych leków?

Niestety, mają gorszy dostęp do nowoczesnego leczenia, nie tylko w porównaniu do pacjentów w krajach zachodnich, ale też w Czechach, Słowacji czy na Węgrzech. Wiele obecnie zalecanych nowoczesnych leków nie jest refundowanych przez NFZ. W związku z tym pacjenci nie mają do nich pełnego dostępu. W Polsce są refundowane leki starszej generacji, krótkodziałające. Leki nowej generacji, w stosunku do tych starszych, powodują większą poprawę. Obecnie często pacjent musi stosować 3-4 leki, żeby uzyskać taką samą poprawę jak wówczas, gdyby stosował jeden lek nowoczesny. Uważam, że jeśli chodzi o budżet, to koszt leczenia kilkoma lekami jest nawet wyższy niż gdyby pacjent przyjmował nowoczesny lek, który zastępuje ten starszej generacji.

Dzięki nowoczesnym terapiom pacjent mógłby przyjmować jeden lek, a nie kilka w ciągu dnia. Jest to znacznie wygodniejsze. Kluczowym elementem w leczeniu POChP jest stosowanie się do zaleceń lekarza. Zostało udowodnione to, że im pacjenci muszą przyjmować mniej dawek leków w ciągu dnia, tym większe prawdopodobieństwo, że będą taki lek brać. Lek, który musi być stosowany raz dziennie, jest przyjmowany przez większość pacjentów. Lek, który trzeba przyjmować 4 razy dziennie, przyjmuje mniejsza grupa. Nowoczesne leki mogą poprawić compliance, czyli współpracę pacjenta z lekarzem i przestrzeganie zaleceń. Dlatego próbujemy stosować  takie metody leczenia, które dają mniejsze ryzyko braku compliance. A chcę powiedzieć, że najdroższymi lekami są te, które zostały przepisane, wykupione, ale nie są przyjmowane przez pacjenta. Bo koszty zostały poniesione, ale lek nieprzyjmowany nie działa.

Jak wspominałem, leki to taki farmakologiczny stent. Powodują rozszerzenie dróg oddechowych oraz likwidują to co jest najgorszą cechą POChP, czyli pułapkę powietrzną. Proszę sobie wyobrazić, że chory na POChP nabiera dużo powietrza do płuc, a potem nigdy nie jest w stanie go wypuścić, a przy tym musi pracować, chodzić, być aktywnym fizycznie. Może powietrze wciągnąć do płuc, ale nie można go wypuścić. Tak dochodzi do rozedmy płuc. Jeśli choremu podamy lek rozkurczowy, to rozszerzenie oskrzeli o 5 proc. zmniejsza tę pułapkę powietrzną nawet o 20 proc. Zmniejszając ilość powietrza uwięzionego w płucach zwiększamy zdolność chorego do wysiłku oraz zapobiegamy tworzeniu się rozedmy.

POChP nie leczymy tylko lekami. Równie ważnym elementem jest regularny wysiłek fizyczny. Podajemy leki, by chory mógł wstać, chodzić, funkcjonować. Jeśli będzie przyjmował leki, a jednocześnie więcej się ruszał, to poprawa jego stanu zdrowia będzie znacznie większa. Niestety, z tym mamy kolejny problem, ponieważ NFZ nie chce płacić za rehabilitację w chorobach układu oddechowego, choć jest to jedna z tańszych metod terapii.

Skoro jak na razie nie można wyleczyć POChP, to co jest celem leczenia?

Jest ich kilka. Jeśli chodzi o cele doraźne, to są nimi zmniejszenie dolegliwości, przede wszystkim uczucia duszności, która jest jednym z najgorszych objawów. To tak jakbyśmy mieli ciągle zanurzoną głowę pod wodą. Duszność jest znacznie gorszym objawem niż ból, bo do bólu można się przyzwyczaić, a do duszności ? nie. Pacjenci bardzo cierpią. Drugim celem leczenia jest uruchomienie pacjenta, umożliwienie mu samodzielnego funkcjonowania i chodzenie. Celami odległymi są: uniknięcie zaostrzeń i hospitalizacji. Niestety, okazuje się, że spośród pacjentów, którzy trafiają do szpitala z powodu zaostrzeń choroby, połowa umiera w ciągu 3 lat! To gorsze wyniki niż w przypadku większości nowotworów. Kolejnym celem leczenia jest wydłużenie życia pacjenta. Przy systematycznym i dobrym leczeniu mamy dowody na to, że możemy życie wydłużyć o 4 lata. Oczywiście, to dotyczy pacjentów, u których POChP jest rozpoznana odpowiednio wcześnie.

Jaka jest przewaga leków długodziałających LAMA, LABA nad lekami krótkodziałającymi? Jakie są różnice między LABA i LAMA i jak wpływają one na zmniejszenie liczby zaostrzeń POChP?

Nowoczesne LABA (długodziałający agoniści receptorów beta) i LAMA (długodziałający antagoniści receptorów muskarynowych), to leki stosowane dwa razy dziennie lub raz dziennie. Leki krótkodziałające trzeba stosować 4 razy dziennie. W badaniach klinicznych leki długodziałające mają dużo wyższą adherencję do stosowania leczenia (lepszy compliance pacjentów), działają silniej od leków krótkodziałających i przez 24 godziny gwarantują maksymalny rozkurcz oskrzeli. Dodatkowo zapobiegają zaostrzeniom POChP ? tą cechą wyróżniają się szczególnie LAMA. Nie wykazano tego w stosunku do leków krótkodziałających, a zapobieganie zaostrzeniom POChP jest jednym z najważniejszych celów leczenia tej choroby i obniża koszty leczenia.

Czy w ostatnich latach widać zmiany i POChP jest wcześniej rozpoznawana?

Niestety, nie. W Polsce POChP jest rozpoznawanie zbyt późno. Muszę z przykrością powiedzieć o przerażających danych, z których wynika, że aż 92 proc. lekarzy rodzinnych po zakończeniu specjalizacji nie kontynuuje kształcenia w ramach szkolenia podyplomowego. Rozumiem brak czasu, przeciążenie pracą, ale tego rodzaju szkolenia są konieczne. Niestety, POChP w Polsce jest rozpoznawane później niż w krajach zachodnich. Późne rozpoznanie nie jest to jednak tylko problem w Polsce. W ubiegłym roku szerokim echem odbiła się praca naukowa, która pokazywała, że w Wielkiej Brytanii pacjenci mają rozpoznawane POChP średnio po 5 latach wizyt u lekarza z powodu dolegliwości ze strony układu oddechowego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł POChP późno rozpoznawane, źle leczone pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania z 2009 roku wykazują, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz?pacjent.

We współczesnej okulistyce termin jaskra obejmuje dużą grupę neuropatii nerwu wzrokowego charakteryzujących się postępującym, nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, a co się z tym wiąże ? pola widzenia. Jaskra pierwotna otwartego kąta stanowi, według danych Światowej Organizacji Zdrowia, drugą co do częstości przyczynę ślepoty w krajach wysoko cywilizowanych i obejmuje 15 proc. wszystkich zarejestrowanych przypadków ślepoty. Jest też uznana za chorobę cywilizacyjną. Na podstawie wielu badań populacyjnych prowadzonych w latach 90. XX wieku udowodniono, że obniżanie ciśnienia w gałce ocznej z jaskrowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego jest uznaną, jak również jedyną o potwierdzonej skuteczności, metodą leczenia jaskry, pozwalającą zahamować lub maksymalnie spowolnić uszkodzenia pola widzenia. Najbardziej narażeni na utratę widzenia są pacjenci, u których choroba została rozpoznana późno, oraz chorzy, u których tempo progresji jest szybkie. Osoby te powinny być poddane najbardziej intensywnemu leczeniu i szczególnie częstym kontrolom potwierdzającym jego skuteczność.

Celem leczenia jaskry z punktu widzenia pacjenta jest zachowanie funkcji widzenia, przy minimalnych działaniach niepożądanych stosowanego leczenia i jego niekorzystnym wpływie na jakość życia. Z punktu widzenia lekarza celem leczenia jaskry jest osiągnięcie i utrzymanie ciśnienia docelowego, przy którym nie dochodzi do progresji choroby, a w przyszłości wdrożenie takiego postępowania terapeutycznego, dzięki któremu będzie możliwa odbudowa uszkodzonych włókien nerwowych siatkówki i wyleczenie chorego. W chwili obecnej nadal jedynym uznanym leczeniem jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, aż do uzyskania indywidualnego i zmiennego w czasie ciśnienia docelowego. Wartości ciśnienia docelowego są uzależnione od poziomu ciśnienia przy rozpoznaniu, od zaawansowania neuropatii jaskrowej, tempa progresji choroby, wieku pacjenta, jego oczekiwanej długości życia oraz obecności czynników ryzyka.

Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego można uzyskać poprzez leczenie farmakologiczne, trabekuloplastykę laserową oraz leczenie chirurgiczne.

W większości przypadków leczenie jaskry rozpoczyna się od stosowania kropli obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Obecnie zarówno Europejskie Towarzystwo Jaskrowe (EGS, European Glaucoma Society), jak i Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe (AGS, American Glaucoma Society) nie przedstawiają jednego konkretnego leku, który należy włączyć jako pierwszy w jaskrze pierwotnej otwartego kąta. Zaleca się, aby zaczynać leczenie od jednego leku, a jeśli występuje w kilku stężeniach, to od najmniejszego. Wybór leku zastosowanego w monoterapii powinien być wspólną decyzją specjalisty ? lekarza okulisty i chorego na jaskrę, z uwzględnieniem jego trybu życia, przewidywanej długości życia, możliwości finansowych i ogólnego stanu zdrowia. Z dostępnych na rynku leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe obecnie najczęściej są stosowane: analogi prostaglandyn (PG) i antagoniści receptorów beta-adrenergicznych.

W praktyce klinicznej bardzo trudno uzyskać pożądany spadek ciśnienia za pomocą tylko jednego leku. Ciśnienie na poziomie 18-20 mm Hg, czyli poniżej wartości uznawanych za statystyczną normę, dla większości pacjentów z jaskrą jest zbyt wysokie. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi oraz szybkim tempem progresji zmian powinni mieć znacznie niższe ciśnienie. Stwierdzono, że im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz im mniejsze jego dobowe wahania, tym mniejsze prawdopodobieństwo postępu choroby. Według badań CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) ponad 75 proc. chorych na jaskrę wymaga stosowania dwóch lub więcej leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe już po dwóch latach od postawienia diagnozy.
Możliwości politerapii to: dodanie drugiego leku do dobrze tolerowanego i skutecznego leku pierwszego rzutu, zastosowanie preparatu złożonego lub wykonanie zabiegu laserowego.

W leczeniu jaskry zastosowanie znajduje również leczenie chirurgiczne. Ma ono na celu obniżenie ciśnienia w gałce ocznej, a nie poprawę widzenia. Co więcej, u ponad 30 proc. pacjentów może dojść do pogorszenia widzenia po trabekuletomii, z powodu przyspieszonego rozwoju zmętnień soczewki, czyli progresji zaćmy. Zabieg operacyjny nie wyleczy jaskry. Nawet jeśli dzięki niemu pacjent nie będzie musiał stosować kropli, nie zwalnia go to z obowiązku badań kontrolnych monitorujących jaskrę. Nadal jest on osobą chorą na jaskrę. Decyzja o zabiegu chirurgicznym w jaskrze jest trudna. Należy rozważyć takie rozwiązanie u osób młodych, z długim czasem przeżycia i progresją jaskry pomimo stosowanego leczenia farmakologicznego, z niestabilnymi dobowymi wahaniami ciśnienia, złą tolerancją leków kroplowych, trybem życia utrudniającym współpracę lekarza z pacjentem oraz dużym, niekorzystnym wpływem stosowanego leczenia na jakość życia.

Ograniczenia w możliwościach leczenia zachowawczego jaskry do lat 90. XX wieku powodowały, że pacjenci szybciej byli kwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Z powodu wprowadzenia do leczenia nowych substancji obniżających ciśnienie w gałce ocznej od końca lat 90. XX wieku do pierwszej dekady XXI wieku obserwowano stały spadek liczby zabiegów przeciwjaskrowych. Liczba zabiegów wykonywanych w ciągu jednego roku, przede wszystkim trabekulektomii, zmniejszyła się średnio o 30 proc. Równocześnie zwiększyła się liczba chorych na jaskrę, którzy są leczeni kilkoma rodzajami kropli przeciwjaskrowych. Długotrwała farmakoterapia miejscowa często wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, które mogą wpływać na obniżenie jakości życia chorego na jaskrę oraz na skuteczność terapii. Objawami, które najczęściej zgłaszają pacjenci przewlekle leczeni kroplami przeciwjaskrowymi, są: pieczenie, łzawienie, zaczerwienienie oczu i zamglone widzenie. Na występowanie przynajmniej jednego z ww. objawów uskarża się aż 62 proc. chorych. Nordmann i wsp. analizowali jakość życia 204 losowo wybranych pacjentów leczonych z powodu jaskry. Prawie 93 proc. pacjentów zgłaszało co najmniej jedno działanie niepożądane związane z leczeniem kroplowym. Dolegliwości związane z przewlekłym stosowaniem kropli negatywnie wpływają na komfort życia pacjenta, zmniejszają satysfakcję z leczenia oraz są trzecią co do częstości przyczyną zmiany leczenia.

Niestety także wyniki leczenia chirurgicznego u pacjentów przez wiele lat leczonych farmakologicznie są zwykle gorsze, niż w przypadkach wcześniejszej interwencji chirurgicznej. Współcześnie stosowane, mniej traumatyzujące oko techniki operacyjne, określane wspólnym mianem Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) pozwoliły na znaczące zmniejszenie liczby powikłań i ułatwiają wcześniejszą kwalifikację pacjentów do leczenia chirurgicznego.

Stosując politerapię, można napotkać wiele trudności. Jedną z podstawowych jest niewłaściwe stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zwłaszcza gdy wzrasta liczba przyjmowanych leków. Im więcej leków pacjent musi stosować (co wiąże się z bardziej skomplikowanym sposobem dawkowania), tym łatwiej o nieprawidłowe ich przyjmowanie. Są sytuacje, w których można rozważyć rozpoczęcie leczenia jaskry od leku złożonego. Dotyczy to pacjentów, którzy wymagają natychmiastowego, silnego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, i u których istnieje duże ryzyko utraty pola widzenia. Leki łączone stanowią znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności stosowania terapii skojarzonej. Pacjent otrzymuje dwie substancje czynne w jednej butelce, bez konieczności komplikowania sposobu leczenia. Ma to pozytywny wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich, tolerancję leczenia oraz jakość życia pacjenta.

W większości kropli obok substancji czynnej znajduje się środek konserwujący. Najczęściej i najdłużej stosowanym środkiem konserwującym jest chlorek benzalkonium (BAK). BAK działa jak detergent ? uszkadza nie tylko błony komórkowe bakterii, ale też przewlekle stosowany może uszkadzać komórki zdrowych tkanek. Stężenie BAK w kroplach przeciwjaskrowych waha się od 0,004% do 0,02%. Zmiany zachodzące w wyniku przewlekłego stosowania kropli zawierających środki konserwujące dotyczą zarówno spojówki, rogówki, jak i filmu łzowego. Zmiany zachodzące w spojówce i rogówce pod wpływem BAK zostały potwierdzone w wielu badaniach in vivo i in vitro. Toksyczne działanie BAK na powierzchnię oka obejmuje trzy mechanizmy: działanie powierzchniowo czynne ? prowadzące do destabilizacji filmu łzowego, bezpośrednie działanie uszkadzające komórki nabłonka spojówki i rogówki oraz reakcje immunoalergiczne. Toksyczny wpływ BAK jest zależny od kumulacji dawki i może być widoczny nawet wtedy, gdy konserwant jest stosowany w niskich stężeniach, ale przez długi czas, jak w przypadku pacjentów leczonych zachowawczo z powodu jaskry. Działania niepożądane wywołane przez środek konserwujący zawarty w kroplach są niekiedy trudne do identyfikacji, ponieważ dają mało specyficzne, a czasem także odległe w czasie zmiany. Stosowanie wielu dawek BAK nawet przez krótki czas wywołuje zmiany na powierzchni gałki ocznej i towarzyszący im wzrost stężenia markerów zapalnych. Cvenkel i Ihan w badaniu cytometrii przepływowej oceniali stężenie antygenu HLA-DR (białka pobudzanego przez makrofagi, limfocyty B i aktywowane limfocyty T) w próbkach spojówki pacjentów leczonych latanoprostem, timololem lub betaxololem (wszystkie preparaty z BAK), u których nie stwierdzono znamiennych klinicznie cech stanu zapalnego. We wszystkich próbkach tkanki spojówkowej stwierdzono podwyższone stężenie HLA DR, świadczące o subklinicznym odczynie zapalnym. Nadekspresja antygenów HLA DR na powierzchni nabłonka spojówki była większa u pacjentów stosujących kilka leków przeciwjaskrowych niż u pacjentów stosujących monoterapię. Broadway i wsp. potwierdzili zmiany w komórkach powierzchni gałki ocznej u pacjentów stosujących przez co najmniej trzy lata krople przeciwjaskrowe (beta-blokery, miotyki i symatykomimetyki). Wykazali zmniejszenie liczby komórek kubkowych i zwiększenie liczby makrofagów i limfocytów w komórkach nabłonka spojówki oraz zwiększenie liczby fibroblastów, makrofagów, komórek tucznych i limfocytów w istocie właściwej spojówki. BAK wpływa też niekorzystnie na warstwy lipidową i śluzową filmu łzowego. Powoduje skrócenie czasu przerwania filmu łzowego (BUT). Cechy metaplazji nabłonka spojówki obserwowane są już po dwóch tygodniach od rozpoczęcia terapii. W początkowym okresie zmiany te mogą być odwracalne, jeśli wyeliminujemy z codziennego użytku środek konserwujący. Rozwój podspojówkowego włóknienia nawet bez klinicznych jego cech został udokumentowany przez Baudouina u pacjentów stosujących przez wiele lat leki przeciwjaskrowe z BAK. Włóknienie jest wynikiem zwiększonej gęstości fibroblastów w podnabłonkowej istocie właściwej spojówki i zwiększonej aktywności komórek zapalnych. W obrębie rogówki BAK powoduje aktywację keratocytów i zaburza proliferację komórek nabłonka rogówki, opóźniając procesy gojenia. U chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta stwierdza się także znacząco mniejszą liczbę żywych komórek beleczkowania niż u osób zdrowych. Broadway i wsp. w próbkach beleczkowania pobranych w czasie trabekulektomii stwierdzili znamienne większe nacieczenia komórkami zapalnymi i większe stężenia HLA DR i wimentyny w grupie pacjentów leczonych wcześniej wieloma lekami przeciwjaskrowymi niż u pacjentów stosujących monoterapię. U osób nieleczonych, poddanych operacji trabekulektomii, jako leczenie pierwszego rzutu, stężenia antygenów prozapalnych w beleczkowaniu były praktycznie nieoznaczalne. Nadekspresja markerów zapalnych w beleczkowaniu u osób przewlekle leczonych preparatami z BAK świadczy o przewlekłej reakcji zapalnej nie tylko na powierzchni gałki ocznej, ale też w jej głębszych strukturach.

Wielu autorów podkreśla związek między intensywnością leczenia, tj. liczbą i częstością stosowania kropli a nasileniem zmian w powierzchownych tkankach gałki ocznej. Konsekwencją takiego stanu będzie nie tylko zła tolerancja kropli przeciwjaskrowych, ale też pogorszenie widzenia. Połączenie dwóch leków w preparacie złożonym zmniejsza efekt kumulacji i ekspozycji na BAK. Zwiększa też szansę na stosowania się chorych do zaleceń. Źle tolerowana terapia, nawet silnymi preparatami, jest mało skuteczna, jeśli nie będzie odpowiednio stosowana. Niestosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych obserwują przede wszystkim lekarze opiekujący się pacjentami z chorobami przewlekłymi.

Obecnie dostępnych jest kilka grup leków kroplowych skutecznie obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Mimo to według różnych badań od 8 proc. do nawet 80 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Większość badań dotyczących compliance opiera się na ankietach lub danych z aptek. Wiadomo, że obie te metody nie są do końca wiarygodne. Duże retrospektywne badanie Nordstroma i wsp. opublikowane w Am. J. Ophthalmology w 2005 roku wykazało, że prawie 50 proc. pacjentów nie kontynuuje terapii już w ciągu pierwszych 6 miesięcy od włączenia leczenia. Jedynie 37 proc. pacjentów realizowało wszystkie zalecane recepty w ciągu kolejnych trzech lat od rozpoczęcia leczenia. Badania Okeke i wsp. opublikowane w 2009 roku wykazały, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz ? pacjent (adherence, compliance). Termin adherence w większym stopniu oddaje aktywny udział pacjenta w leczeniu i kontrolowaniu swojej choroby.
Gelb i wsp. opisali niski stopień adherence przy: specyficznych cechach osobowości pacjenta, np. sceptycyzmie, niskim poziomie wykształcenia, małym ryzyku utraty widzenia z powodu jaskry, wysokich kosztach leczenia, konieczności długich podróży na wizytę kontrolną, działań niepożądanych leków pogarszających komfort życia, wieku poniżej 50. roku życia i powyżej 80. roku życia.
Stosowanie się do zaleceń lekarskich w przypadku jaskry jest trudne do dokładnego zmierzenia. Adherence może być zmierzone w sposób bezpośredni lub pośredni. Metody bezpośrednie są bardziej obiektywne, ale również bardziej kosztowne. Należą do nich: pomiary stężenia leku lub jego metabolitów w surowicy krwi i/lub w moczu, wykrywanie markerów biologicznych charakterystycznych dla danej substancji czynnej oraz bezpośrednia obserwacja badanego. Metody pośrednie to: ankiety i kwestionariusze do samodzielnego raportowania pacjenta, liczenie zużytych butelek, sprawdzanie w aptekach częstości realizowania przepisanych recept, elektroniczne monitorowanie otwarcia buteleczki, a także ocena kliniczna odpowiedzi na lek, czyli w jaskrze procent obniżenia ciśnienia w gałce ocznej. Raporty sporządzane samodzielnie przez pacjenta polegają na odpowiadaniu na pytania zawarte w kwestionariuszu. Jest to prosta i tania metoda, ale obciążona dużym subiektywizmem, ponieważ wiadomo, że osoba ankietowana będzie starała się przedstawić siebie w jak najlepszym świetle. Na podstawie ankiet szacuje się, że compliance wśród pacjentów z jaskrą wynosi 39-85 proc., co jest znacznie lepszym wynikiem w porównaniu do bardziej obiektywnych metod. Dokładniejszą metodą pośrednią jest elektroniczne monitorowanie otwarcia butelki z lekiem. Niestety działanie to nie jest jednoznaczne z wpuszczeniem kropli. Również ocena kliniczna działania kropli obniżających ciśnienie może być myląca i stwarzać wrażenie dobrego compliance. Wiadomo, że na krótko przed zaplanowaną wizytą kontrolną pacjent stara się poprawić przestrzeganie zaleceń i zaczyna wpuszczać krople bardziej regularnie. Tak więc na wizytach kontrolnych ciśnienie wewnątrzgałkowe może być za każdym razem odpowiednio niskie i uznane za ciśnienie docelowe. Jeśli jednak obserwowana jest progresja zmian jaskrowych, należy rozważyć nieregularne stosowanie kropli przez pacjenta w okresach między kontrolami. Ma to duże znaczenie, gdy wizyty kontrolne i badania pola widzenia są rzadkie. Najczęściej lekarz staje wówczas przed decyzją zmiany leczenia, co może wiązać się z dołączeniem kolejnego leku miejscowego lub skierowaniem na zabieg laserowy bądź chirurgiczny. W takich sytuacjach trudno stwierdzić, czy progresja choroby jest wynikiem niedostatecznego leczenia, tachyfilaksji na stosowane krople czy właśnie niedostatecznego compliance. Tsai i wsp. opracowali klasyfikację przyczyn złej współpracy lekarz ? pacjent jaskrowy. Wyszczególnili 71 indywidualnych sytuacji, które mogą mieć negatywny wpływ na compliance wśród pacjentów jaskrowych. Sytuacje te zebrali w cztery główne kategorie: uwarunkowania środowiskowe, sytuacyjne ? 49 proc., związane z reżimem stosowania kropli ? 32 proc., czynniki zależne od pacjenta ?16 proc., zrozumienie konieczności leczenia ? 3proc. Takie ujęcie problemu ma pozwolić na stworzenie indywidualnych algorytmów postępowania dla każdego pacjenta leczonego z powodu jaskry.

Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe wyszczególniło trzy grupy działań mających na celu poprawę stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich:

1. materiały przypominające o godzinie wpuszczenia kropli, takie jak notesy, kalendarzyki, budziki;
2. zalecenia dla koncernów farmaceutycznych, aby tak zmodyfikować kształt butelki z kroplami, by wpuszczanie kropli było jak najprostsze oraz by pacjent wiedział, ile jeszcze leku pozostało w opakowaniu; problem ten został rozwiązany w preparatach jednodawkowych, tzw. minimsach, które dodatkowo, korzystnie dla pacjenta, są pozbawione środka konserwującego;
3. edukacja ? opracowanie sposobów zwiększenia motywacji pacjenta do stosowania kropli, uświadomienie konsekwencji braku leczenia.

Czynniki wpływające korzystnie na współpracę między pacjentem jaskrowym a lekarzem związane ze stosownym leczeniem zachowawczym to między innymi:
1. uproszczenie dawkowania leków:
a. monoterapia, najlepiej kroplami do stosowania jeden raz dziennie,
b. preparaty łączone;
2. stosowanie preparatów bez konserwantów, najlepiej w minimsach, co daje pacjentowi możliwość kontrolowania ilości leku;
3. urządzenia przypominające o konieczności zastosowania leku: elektroniczne, wizualne, słuchowe;
4. urządzenia ułatwiające dawkowanie leku.

Czynniki zależne od pacjenta

Każda osoba, u której rozpoznaje się chorobę przewlekłą, wymaga specjalnego traktowania przez lekarza prowadzącego. Aby pacjent chciał stosować zalecane leczenie, zwłaszcza w chorobie bezobjawowej, jaką we wczesnym stadium jest jaskra, konieczne jest wytłumaczenie korzyści płynących z rozpoczęcia terapii. W większości sytuacji pacjent, u którego zostaje rozpoznana jaskra pierwotna otwartego kąta, nie ma dolegliwości z nią związanych. Co więcej, może zacząć mieć dolegliwości ze strony narządu wzroku po rozpoczęciu leczenia, ze względu na działania niepożądane kropli. Podejrzenie choroby jest najczęściej stawiane w czasie rutynowej wizyty okulistycznej, po badaniu dna oka i pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego. Diagnostyka jaskry trwa różnie długo, u części pacjentów nawet kilka lat. Dlatego ważny jest sam moment podjęcia przez lekarza decyzji o włączeniu leczenia i wytłumaczenie tej decyzji pacjentowi. Jaskra jest chorobą częściej występującą u pacjentów w starszym wieku. Wiek pacjenta ma także duże znaczenie w kontekście przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Osoby starsze mogą mieć problemy ze wzrokiem, słuchem, ale też ze zrozumieniem przekazu lekarza. W praktyce można poprosić pacjenta, aby pokazał, jak samodzielnie wpuszcza sobie krople do oka. Warto również wcześniej, przy rozpoczęciu leczenia, poinstruować go, w jaki sposób należy wpuszczać krople, a najlepiej to zademonstrować. Osoby starsze mogą mieć problemy z trafieniem pojedynczą kroplą do worka spojówkowego. Zdarza się, że większość kropli zostaje na powiekach czy policzku. Pacjenci obawiają się, że nie wpuścili sobie wystarczającej ilości kropli i często powtarzają czynność. W rezultacie wpuszczają kilka kropli leku. Pacjent powinien wiedzieć, że nie ma sensu wpuszczanie na zapas kilku kropli leku, bowiem w ten sposób może zupełnie wypłukać lek z worka spojówkowego. Efektem tego będzie zbyt niskie stężenie leku w miejscu jego działania i niedostateczny efekt hipotensyjny.

Czynniki zależne od lekarza

Lekarz powinien wykazywać aktywną postawę i starać się zaangażować pacjenta w dyskusję o jego chorobie i podejmowanym leczeniu. Przedyskutowany powinien być zarówno rodzaj stosowanych kropli, ich dawkowanie, jak i inne, oprócz leczenia zachowawczego, możliwości leczenia. Częstsze wizyty kontrolne we wczesnym okresie po postawieniu rozpoznania jaskry mają korzystne znaczenie dla zwiększenia compliance. Według zaleceń EGS, aby móc oszacować tempo progresji jaskry, należy wykonać sześć badań pola widzenia w ciągu pierwszych dwóch lat od postawienia diagnozy. Wymusza to oczywiście także wizyty kontrolne minimum trzy razy w roku w pierwszych dwóch latach leczenia. Włączenie leku lub zmiana leczenia również wymagają wizyty kontrolnej po około 3-4 tygodniach. Wszystkie powyższe składowe zwiększają częstość wizyt. Pacjent ma poczucie, że jest leczony, że coś się dzieje w związku z jego chorobą i chętniej stosuje się do zaleceń.

Podsumowanie

Według wytycznych towarzystw jaskrowych EGS i AGS głównym celem leczenia jaskry jest zachowanie użytecznej ostrości wzroku i pola widzenia, a zarazem minimalizowanie niepożądanych działań wynikających ze stosowanego leczenia. Należy więc dążyć do minimalizowania niekorzystnego wpływu leczenia na jakość życia pacjenta. Najkorzystniejszą opcją jest stosowanie preparatów pozbawionych zupełnie środków konserwujących. W przypadku stwierdzenia progresji jaskry lub nietolerancji leczenia kroplowego należy rozważyć szybszą kwalifikację do leczenia operacyjnego.

tekst dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. Tsai J.C., McClure C.A., Ramos S.E. et al. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification. J Glaucoma 2003; 12: 393-8
2. Nordstrom B.L., Friedman D.S., Mozaffari E., Quigley H.A., Walker A.M. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am. J. Ophthalmol 2005; 140:598-606
3. Sleath B., Blalock S., Covert D. et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology 2011; 118:2398-2402
4. Mansberger S.L., Sheppler C.R., McClure T.M., et al. Psychometric of a new questionnaire to assess glaucoma adherence: the glaucoma treatment compliance assessment tool (an American Ophthalmology Society Thesis). Trans Am ophthalmol Soc. 2013;111: 1-16.From the Gavin S. Herbert Eye Institute, University of California, Irvine (Dr Mosaed, Dr Minckler), and the Department of Preventive Medicine and Biostatistics, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles (Ms Dusti*Presenter.Bold type indicates AOS member.Copyright ?American Ophthalmological Society 2009
5. Ammar D.A., Kahook M.Y.: Effects of benzalkonium chloride- or polyquad-preserved fixed combination glaucoma medications on human trabecular meshwork cells. Mol. Vis. 2011; 17: 1806?1813.
6. Stewart W.C., Stewart J.A., Nelson L.A.: Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr. Eye Res. 2011; 36 (5): 391?398.
7. Baudouin C., Labbé A., Liang H., Pauly A., Brignole-Baudouin F.P.: Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog. Retin. Eye Res. 2010; 29(4): 312?334.
8. Baudouin C.: Ocular surface and external filtration surgery: mutual relationships. Dev. Ophthalmol. 2012; 50: 64?78.
9. Pisella P.J., Pouliquen P., Baudouin C.: Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86 (4): 418?423.
10. Ihan A., Cvenkel B.: Conjunctival epithelium expression of HLA-DR in glaucoma patients and its influence on the outcome of filtration surgery. Br. J. Ophthalmol. 2000 June; 84(6): 648?650.
11. Broadway D.C., Grierson I., O?Brien C., Hichings R.A.: Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch. Opthalmol. 1994; 112 (11): 1446?1454.

Artykuł Wpływ rodzaju leczenia zachowawczego na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych u chorych leczonych z powodu jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

POChP stanowi coraz większy problem medyczny i społeczny. Czy w Polsce ta choroba jest leczona zgodnie ze standardami europejskimi, a polscy pacjenci mają taki sam dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leków, jak chorzy w innych krajach Europy? O ocenę poprosiliśmy ekspertów.

Czy edukacja lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów pulmonologów w zakresie leczenia rozpoznanego POChP zapewnia realizację standardów światowych w leczeniu polskich pacjentów?

Prof. dr hab. med.Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Bardzo istotną sprawą, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie POChP, jest rola lekarzy POZ. Biorąc pod uwagę fakt, że w Polsce na POChP choruje 2 mln osób, nie jest możliwe, żeby lekarz POZ nie zetknął się z pacjentem chorym na POChP. W Polsce jest 2400 praktykujących pulmonologów, więc jest niemożliwe, żeby oni kontrolowali cały proces diagnostyki populacyjnej POChP i nadzorowali leczenie. Oni pełnią funkcje konsultacyjne.

Rozpoznanie powinno się odbywać na poziomie lekarza POZ. Bardzo ważny jest wywiad z pacjentem, zwłaszcza w kontekście palenia tytoniu i poradnictwa antynikotynowego, bo to najbardziej istotny czynnik sprawczy choroby. Niezależnie od problemów z drogami oddechowymi, lekarz powinien zapytać, czy pacjent pali papierosy. Jeżeli tak, to podczas każdej wizyty lekarz powinien konsekwentnie nakłaniać do rzucenia palenia. Niekoniecznie musi sam mieć wiedzę i praktykę w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu, ale powinien choremu wskazać miejsce, gdzie może on uzyskać pomoc. Palenie papierosów, jak alkoholizm czy narkomania, jest chorobą. To nałóg, więc proces rzucania palenia wymaga pomocy psychologicznej i farmakologicznej.

Druga sprawa, to wyposażenie gabinetów lekarzy POZ. W każdym powinien być spirometr ? podstawowy sprzęt do diagnostyki układu oddechowego.

Jak compliance determinuje efektywność leczenia POChP?

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Leki nie działają, jeśli chory ich nie zażywa ? to oczywiste. Warunkiem powodzenia leczenia jest systematyczne przyjmowanie leków w określonych przez lekarza dawkach i stosowanie się do jego zaleceń. W warunkach szpitalnych efekty osiąga się niemal w 100 proc. W warunkach domowych już nie wygląda to tak dobrze. Długodziałajace cholinolityki (LAMA) razem z beta2-mimetykami (LABA) należą do leków podstawowych, działających rozkurczowo na oskrzela. Są stosowane w przewlekłym leczeniu chorych na POChP. Problem dla pacjentów ? w wielu przypadkach ? stanowi systematyczne przyjmowanie leków we właściwej dawce (compliance) oraz ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarza. Brak owego compliance powoduje, że efekty terapeutyczne nie są takie, jakie powinny.

Całodobowe zabezpieczenie komfortu oddechowego pacjentowi może być uzasadnieniem dla stosowania dwa razy na dobę nowych i starych leków z grupy LAMA?

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Są to bardzo dobre leki o działaniu objawowym, długotrwale rozszerzające oskrzela i poprawiające tolerancję wysiłku poprzez zmniejszenie duszności. Nowo dostępne LAMA, stosowane dwa razy na dobę, są porównywalne z pierwszym lekiem tej grupy ? stosowanym raz na dobę. Podobnie jak inny lek z tej grupy, dostępny obecnie w naszym kraju. Wszystkie leki są nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne dla chorych na POChP.

Najbliższy okres będzie sprzyjał zmianom w refundacji, a ta ma wpływ na jakość leczenia chorych. Jakie byłyby rekomendacje Panów Profesorów w zakresie refundacji leków dla chorych na POChP?

Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna:
Moim zdaniem w ustawie refundacyjnej powinien zostać wzięty pod uwagę fakt, że leki na POChP to leki w różnego rodzaju inhalatorach. Tak, jak państwo refunduje różnego rodzaju urządzenia medyczne czy sprzęt rehabilitacyjny, tak samo powinno refundować różnego rodzaju inhalatory. Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych trzeba wziąć pod uwagę to, że inhalatory mogą być w różnych cenach, mieć różną efektywność i być w różny sposób dostosowane do umiejętności pacjenta w posługiwaniu się nimi.

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Większość leków dla osób cierpiących na POChP jest refundowana. Jest jednak pewien problem. Cholinolityki są lekami podstawowymi w przewlekłej terapii i powinny być refundowane już w stadium umiarkowanej obturacji. Uzasadnienie jest następujące: spadek FEV1, który jest miarą zdolności wentylacyjnej płuc, jest największy i najszybszy w tym właśnie okresie choroby. Tacy chorzy nie mają jeszcze dużego ograniczenia tolerancji wysiłku, nie uświadamiają sobie faktu, że są w stadium dynamicznie rozwijającej się choroby. Jeżeli byśmy zachęcili ich do korzystania z nowoczesnych leków poprzez ich refundację, to sądzę, że zużycie tych leków i compliance byłyby lepsze, a efekty leczenia wyższe.

Z randomizowanych badań wynika, że największe korzyści ze stosowania tych leków odnoszą chorzy w stadium umiarkowanej obturacji. Natomiast ze względu na ograniczone możliwości finansowe nasz płatnik wprowadza refundację tych leków dopiero dla ciężko chorych. To już jest za późno.

Jak wygląda aktualna praktyka postępowania z chorymi na POChP w Polsce na tle doświadczeń europejskich i światowych w odniesieniu do najnowszych standardów diagnostyki i leczenia tej choroby?

Prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Uważam, że jeżeli chodzi o leki, to mamy dostęp do dokładnie tych samych, co pacjenci na całym świecie. Może są tu niewielkie wyjątki, jeśli chodzi o dostęp do niektórych ?bardzo lukratywnych? leków w zależności od stopnia ciężkości POChP. Jednak, generalnie rzecz biorąc, nie ma to wpływu na sposób leczenia naszych pacjentów. Jeżeli zaś chodzi o standardy diagnostyki, to czujność lekarzy jest tu również ograniczona z tego powodu, że choroba przebiega podstępnie. Bardzo długo chory nie ma żadnych objawów wskazujących na chorobę. Do zgłoszenia się do lekarza skłaniają go objawy zaawansowanego POChP. Najczęściej zauważa u siebie gorszą tolerancję wysiłku niż jego rówieśnicy. Jeśli pięć lat temu był z kolegami na wycieczce w górach i wszystko było w porządku, a w tym roku widać różnicę: oni śmigają po górach, a on ma zadyszkę, powinno to wzbudzić niepokój. Osoby prowadzące siedzący tryb życia nie zauważą takich zmian. Upośledzenie funkcji układu oddechowego zwróci ich uwagę dopiero wtedy, gdy dokucza im to już w istotny sposób.

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Jeśli chodzi o aktualną praktykę postępowania z chorymi na POChP w Polsce jest coraz lepiej. To znaczy: świadomość lekarzy co do zasad leczenia jest coraz wyższa, ale ogólnie opieka nad tymi chorymi w Polsce jest znacznie gorsza niż w pozostałych krajach Unii Europejskiej czy USA. Wynika to ze skupienia się przede wszystkim na farmakoterapii. Duży obszar terapii innej niż farmakoterapia postaje niezagospodarowany. To przede wszystkim przewlekłe leczenie tlenem, wentylacja nieinwazyjna w okresie zaostrzeń oraz w przypadkach całkowitej niewydolności oddechowej, fizjoterapia. Jeżeli nie rozwinie się leczenia pozafarmakologicznego, to pieniądze zainwestowane przez państwo w farmakologię zostaną w dużej mierze zmarnowane, bo chorzy odniosą tylko częściową korzyść z terapii. Nie będzie takich efektów, jakie mogłyby się pojawić, gdyby do standardów leczenia farmakologicznego dołączono dobrze zorganizowaną fizjoterapię, domowe leczenie tlenem, wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Potrzebne jest również spojrzenie na człowieka, a nie tylko na chorobę. Pacjent ma ?na grzbiecie? poza POChP również inne choroby, a dodatkowo poczucie odrzucenia spowodowane fizycznymi ograniczeniami.

Potrzebne są edukacyjne programy zaprzestania palenia. To podstawa walki z POChP. Trzeba nie tylko podsuwać chorym metody zaprzestania palenia, ale też nie dopuszczać, by kolejne grupy młodych ludzi wpadały w ten niebezpieczny dla zdrowia nałóg. Jedynym skutecznym sposobem jest zmniejszenie dostępności do papierosów oraz właściwa edukacja. Powtórzę: edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja. Leczenie chorych na POChP wymaga działania całościowego. Ta całość powinna stanowić obowiązkowy standard terapeutyczny.

Swoją opinią podzielili się:

Prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała, ordynator Oddziału Pneumonologii SP CSK SUM w Katowicach

Artykuł POChP – Leczenie w Polsce a europejskie standardy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.