Badania z 2009 roku wykazują, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz?pacjent.
We współczesnej okulistyce termin jaskra obejmuje dużą grupę neuropatii nerwu wzrokowego charakteryzujących się postępującym, nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, a co się z tym wiąże ? pola widzenia. Jaskra pierwotna otwartego kąta stanowi, według danych Światowej Organizacji Zdrowia, drugą co do częstości przyczynę ślepoty w krajach wysoko cywilizowanych i obejmuje 15 proc. wszystkich zarejestrowanych przypadków ślepoty. Jest też uznana za chorobę cywilizacyjną. Na podstawie wielu badań populacyjnych prowadzonych w latach 90. XX wieku udowodniono, że obniżanie ciśnienia w gałce ocznej z jaskrowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego jest uznaną, jak również jedyną o potwierdzonej skuteczności, metodą leczenia jaskry, pozwalającą zahamować lub maksymalnie spowolnić uszkodzenia pola widzenia. Najbardziej narażeni na utratę widzenia są pacjenci, u których choroba została rozpoznana późno, oraz chorzy, u których tempo progresji jest szybkie. Osoby te powinny być poddane najbardziej intensywnemu leczeniu i szczególnie częstym kontrolom potwierdzającym jego skuteczność.
Celem leczenia jaskry z punktu widzenia pacjenta jest zachowanie funkcji widzenia, przy minimalnych działaniach niepożądanych stosowanego leczenia i jego niekorzystnym wpływie na jakość życia. Z punktu widzenia lekarza celem leczenia jaskry jest osiągnięcie i utrzymanie ciśnienia docelowego, przy którym nie dochodzi do progresji choroby, a w przyszłości wdrożenie takiego postępowania terapeutycznego, dzięki któremu będzie możliwa odbudowa uszkodzonych włókien nerwowych siatkówki i wyleczenie chorego. W chwili obecnej nadal jedynym uznanym leczeniem jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, aż do uzyskania indywidualnego i zmiennego w czasie ciśnienia docelowego. Wartości ciśnienia docelowego są uzależnione od poziomu ciśnienia przy rozpoznaniu, od zaawansowania neuropatii jaskrowej, tempa progresji choroby, wieku pacjenta, jego oczekiwanej długości życia oraz obecności czynników ryzyka.
Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego można uzyskać poprzez leczenie farmakologiczne, trabekuloplastykę laserową oraz leczenie chirurgiczne.
W większości przypadków leczenie jaskry rozpoczyna się od stosowania kropli obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Obecnie zarówno Europejskie Towarzystwo Jaskrowe (EGS, European Glaucoma Society), jak i Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe (AGS, American Glaucoma Society) nie przedstawiają jednego konkretnego leku, który należy włączyć jako pierwszy w jaskrze pierwotnej otwartego kąta. Zaleca się, aby zaczynać leczenie od jednego leku, a jeśli występuje w kilku stężeniach, to od najmniejszego. Wybór leku zastosowanego w monoterapii powinien być wspólną decyzją specjalisty ? lekarza okulisty i chorego na jaskrę, z uwzględnieniem jego trybu życia, przewidywanej długości życia, możliwości finansowych i ogólnego stanu zdrowia. Z dostępnych na rynku leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe obecnie najczęściej są stosowane: analogi prostaglandyn (PG) i antagoniści receptorów beta-adrenergicznych.
W praktyce klinicznej bardzo trudno uzyskać pożądany spadek ciśnienia za pomocą tylko jednego leku. Ciśnienie na poziomie 18-20 mm Hg, czyli poniżej wartości uznawanych za statystyczną normę, dla większości pacjentów z jaskrą jest zbyt wysokie. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi oraz szybkim tempem progresji zmian powinni mieć znacznie niższe ciśnienie. Stwierdzono, że im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz im mniejsze jego dobowe wahania, tym mniejsze prawdopodobieństwo postępu choroby. Według badań CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) ponad 75 proc. chorych na jaskrę wymaga stosowania dwóch lub więcej leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe już po dwóch latach od postawienia diagnozy.
Możliwości politerapii to: dodanie drugiego leku do dobrze tolerowanego i skutecznego leku pierwszego rzutu, zastosowanie preparatu złożonego lub wykonanie zabiegu laserowego.
W leczeniu jaskry zastosowanie znajduje również leczenie chirurgiczne. Ma ono na celu obniżenie ciśnienia w gałce ocznej, a nie poprawę widzenia. Co więcej, u ponad 30 proc. pacjentów może dojść do pogorszenia widzenia po trabekuletomii, z powodu przyspieszonego rozwoju zmętnień soczewki, czyli progresji zaćmy. Zabieg operacyjny nie wyleczy jaskry. Nawet jeśli dzięki niemu pacjent nie będzie musiał stosować kropli, nie zwalnia go to z obowiązku badań kontrolnych monitorujących jaskrę. Nadal jest on osobą chorą na jaskrę. Decyzja o zabiegu chirurgicznym w jaskrze jest trudna. Należy rozważyć takie rozwiązanie u osób młodych, z długim czasem przeżycia i progresją jaskry pomimo stosowanego leczenia farmakologicznego, z niestabilnymi dobowymi wahaniami ciśnienia, złą tolerancją leków kroplowych, trybem życia utrudniającym współpracę lekarza z pacjentem oraz dużym, niekorzystnym wpływem stosowanego leczenia na jakość życia.
Ograniczenia w możliwościach leczenia zachowawczego jaskry do lat 90. XX wieku powodowały, że pacjenci szybciej byli kwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Z powodu wprowadzenia do leczenia nowych substancji obniżających ciśnienie w gałce ocznej od końca lat 90. XX wieku do pierwszej dekady XXI wieku obserwowano stały spadek liczby zabiegów przeciwjaskrowych. Liczba zabiegów wykonywanych w ciągu jednego roku, przede wszystkim trabekulektomii, zmniejszyła się średnio o 30 proc. Równocześnie zwiększyła się liczba chorych na jaskrę, którzy są leczeni kilkoma rodzajami kropli przeciwjaskrowych. Długotrwała farmakoterapia miejscowa często wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, które mogą wpływać na obniżenie jakości życia chorego na jaskrę oraz na skuteczność terapii. Objawami, które najczęściej zgłaszają pacjenci przewlekle leczeni kroplami przeciwjaskrowymi, są: pieczenie, łzawienie, zaczerwienienie oczu i zamglone widzenie. Na występowanie przynajmniej jednego z ww. objawów uskarża się aż 62 proc. chorych. Nordmann i wsp. analizowali jakość życia 204 losowo wybranych pacjentów leczonych z powodu jaskry. Prawie 93 proc. pacjentów zgłaszało co najmniej jedno działanie niepożądane związane z leczeniem kroplowym. Dolegliwości związane z przewlekłym stosowaniem kropli negatywnie wpływają na komfort życia pacjenta, zmniejszają satysfakcję z leczenia oraz są trzecią co do częstości przyczyną zmiany leczenia.
Niestety także wyniki leczenia chirurgicznego u pacjentów przez wiele lat leczonych farmakologicznie są zwykle gorsze, niż w przypadkach wcześniejszej interwencji chirurgicznej. Współcześnie stosowane, mniej traumatyzujące oko techniki operacyjne, określane wspólnym mianem Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) pozwoliły na znaczące zmniejszenie liczby powikłań i ułatwiają wcześniejszą kwalifikację pacjentów do leczenia chirurgicznego.
Stosując politerapię, można napotkać wiele trudności. Jedną z podstawowych jest niewłaściwe stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zwłaszcza gdy wzrasta liczba przyjmowanych leków. Im więcej leków pacjent musi stosować (co wiąże się z bardziej skomplikowanym sposobem dawkowania), tym łatwiej o nieprawidłowe ich przyjmowanie. Są sytuacje, w których można rozważyć rozpoczęcie leczenia jaskry od leku złożonego. Dotyczy to pacjentów, którzy wymagają natychmiastowego, silnego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, i u których istnieje duże ryzyko utraty pola widzenia. Leki łączone stanowią znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności stosowania terapii skojarzonej. Pacjent otrzymuje dwie substancje czynne w jednej butelce, bez konieczności komplikowania sposobu leczenia. Ma to pozytywny wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich, tolerancję leczenia oraz jakość życia pacjenta.
W większości kropli obok substancji czynnej znajduje się środek konserwujący. Najczęściej i najdłużej stosowanym środkiem konserwującym jest chlorek benzalkonium (BAK). BAK działa jak detergent ? uszkadza nie tylko błony komórkowe bakterii, ale też przewlekle stosowany może uszkadzać komórki zdrowych tkanek. Stężenie BAK w kroplach przeciwjaskrowych waha się od 0,004% do 0,02%. Zmiany zachodzące w wyniku przewlekłego stosowania kropli zawierających środki konserwujące dotyczą zarówno spojówki, rogówki, jak i filmu łzowego. Zmiany zachodzące w spojówce i rogówce pod wpływem BAK zostały potwierdzone w wielu badaniach in vivo i in vitro. Toksyczne działanie BAK na powierzchnię oka obejmuje trzy mechanizmy: działanie powierzchniowo czynne ? prowadzące do destabilizacji filmu łzowego, bezpośrednie działanie uszkadzające komórki nabłonka spojówki i rogówki oraz reakcje immunoalergiczne. Toksyczny wpływ BAK jest zależny od kumulacji dawki i może być widoczny nawet wtedy, gdy konserwant jest stosowany w niskich stężeniach, ale przez długi czas, jak w przypadku pacjentów leczonych zachowawczo z powodu jaskry. Działania niepożądane wywołane przez środek konserwujący zawarty w kroplach są niekiedy trudne do identyfikacji, ponieważ dają mało specyficzne, a czasem także odległe w czasie zmiany. Stosowanie wielu dawek BAK nawet przez krótki czas wywołuje zmiany na powierzchni gałki ocznej i towarzyszący im wzrost stężenia markerów zapalnych. Cvenkel i Ihan w badaniu cytometrii przepływowej oceniali stężenie antygenu HLA-DR (białka pobudzanego przez makrofagi, limfocyty B i aktywowane limfocyty T) w próbkach spojówki pacjentów leczonych latanoprostem, timololem lub betaxololem (wszystkie preparaty z BAK), u których nie stwierdzono znamiennych klinicznie cech stanu zapalnego. We wszystkich próbkach tkanki spojówkowej stwierdzono podwyższone stężenie HLA DR, świadczące o subklinicznym odczynie zapalnym. Nadekspresja antygenów HLA DR na powierzchni nabłonka spojówki była większa u pacjentów stosujących kilka leków przeciwjaskrowych niż u pacjentów stosujących monoterapię. Broadway i wsp. potwierdzili zmiany w komórkach powierzchni gałki ocznej u pacjentów stosujących przez co najmniej trzy lata krople przeciwjaskrowe (beta-blokery, miotyki i symatykomimetyki). Wykazali zmniejszenie liczby komórek kubkowych i zwiększenie liczby makrofagów i limfocytów w komórkach nabłonka spojówki oraz zwiększenie liczby fibroblastów, makrofagów, komórek tucznych i limfocytów w istocie właściwej spojówki. BAK wpływa też niekorzystnie na warstwy lipidową i śluzową filmu łzowego. Powoduje skrócenie czasu przerwania filmu łzowego (BUT). Cechy metaplazji nabłonka spojówki obserwowane są już po dwóch tygodniach od rozpoczęcia terapii. W początkowym okresie zmiany te mogą być odwracalne, jeśli wyeliminujemy z codziennego użytku środek konserwujący. Rozwój podspojówkowego włóknienia nawet bez klinicznych jego cech został udokumentowany przez Baudouina u pacjentów stosujących przez wiele lat leki przeciwjaskrowe z BAK. Włóknienie jest wynikiem zwiększonej gęstości fibroblastów w podnabłonkowej istocie właściwej spojówki i zwiększonej aktywności komórek zapalnych. W obrębie rogówki BAK powoduje aktywację keratocytów i zaburza proliferację komórek nabłonka rogówki, opóźniając procesy gojenia. U chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta stwierdza się także znacząco mniejszą liczbę żywych komórek beleczkowania niż u osób zdrowych. Broadway i wsp. w próbkach beleczkowania pobranych w czasie trabekulektomii stwierdzili znamienne większe nacieczenia komórkami zapalnymi i większe stężenia HLA DR i wimentyny w grupie pacjentów leczonych wcześniej wieloma lekami przeciwjaskrowymi niż u pacjentów stosujących monoterapię. U osób nieleczonych, poddanych operacji trabekulektomii, jako leczenie pierwszego rzutu, stężenia antygenów prozapalnych w beleczkowaniu były praktycznie nieoznaczalne. Nadekspresja markerów zapalnych w beleczkowaniu u osób przewlekle leczonych preparatami z BAK świadczy o przewlekłej reakcji zapalnej nie tylko na powierzchni gałki ocznej, ale też w jej głębszych strukturach.
Wielu autorów podkreśla związek między intensywnością leczenia, tj. liczbą i częstością stosowania kropli a nasileniem zmian w powierzchownych tkankach gałki ocznej. Konsekwencją takiego stanu będzie nie tylko zła tolerancja kropli przeciwjaskrowych, ale też pogorszenie widzenia. Połączenie dwóch leków w preparacie złożonym zmniejsza efekt kumulacji i ekspozycji na BAK. Zwiększa też szansę na stosowania się chorych do zaleceń. Źle tolerowana terapia, nawet silnymi preparatami, jest mało skuteczna, jeśli nie będzie odpowiednio stosowana. Niestosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych obserwują przede wszystkim lekarze opiekujący się pacjentami z chorobami przewlekłymi.
Obecnie dostępnych jest kilka grup leków kroplowych skutecznie obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Mimo to według różnych badań od 8 proc. do nawet 80 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Większość badań dotyczących compliance opiera się na ankietach lub danych z aptek. Wiadomo, że obie te metody nie są do końca wiarygodne. Duże retrospektywne badanie Nordstroma i wsp. opublikowane w Am. J. Ophthalmology w 2005 roku wykazało, że prawie 50 proc. pacjentów nie kontynuuje terapii już w ciągu pierwszych 6 miesięcy od włączenia leczenia. Jedynie 37 proc. pacjentów realizowało wszystkie zalecane recepty w ciągu kolejnych trzech lat od rozpoczęcia leczenia. Badania Okeke i wsp. opublikowane w 2009 roku wykazały, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz ? pacjent (adherence, compliance). Termin adherence w większym stopniu oddaje aktywny udział pacjenta w leczeniu i kontrolowaniu swojej choroby.
Gelb i wsp. opisali niski stopień adherence przy: specyficznych cechach osobowości pacjenta, np. sceptycyzmie, niskim poziomie wykształcenia, małym ryzyku utraty widzenia z powodu jaskry, wysokich kosztach leczenia, konieczności długich podróży na wizytę kontrolną, działań niepożądanych leków pogarszających komfort życia, wieku poniżej 50. roku życia i powyżej 80. roku życia.
Stosowanie się do zaleceń lekarskich w przypadku jaskry jest trudne do dokładnego zmierzenia. Adherence może być zmierzone w sposób bezpośredni lub pośredni. Metody bezpośrednie są bardziej obiektywne, ale również bardziej kosztowne. Należą do nich: pomiary stężenia leku lub jego metabolitów w surowicy krwi i/lub w moczu, wykrywanie markerów biologicznych charakterystycznych dla danej substancji czynnej oraz bezpośrednia obserwacja badanego. Metody pośrednie to: ankiety i kwestionariusze do samodzielnego raportowania pacjenta, liczenie zużytych butelek, sprawdzanie w aptekach częstości realizowania przepisanych recept, elektroniczne monitorowanie otwarcia buteleczki, a także ocena kliniczna odpowiedzi na lek, czyli w jaskrze procent obniżenia ciśnienia w gałce ocznej. Raporty sporządzane samodzielnie przez pacjenta polegają na odpowiadaniu na pytania zawarte w kwestionariuszu. Jest to prosta i tania metoda, ale obciążona dużym subiektywizmem, ponieważ wiadomo, że osoba ankietowana będzie starała się przedstawić siebie w jak najlepszym świetle. Na podstawie ankiet szacuje się, że compliance wśród pacjentów z jaskrą wynosi 39-85 proc., co jest znacznie lepszym wynikiem w porównaniu do bardziej obiektywnych metod. Dokładniejszą metodą pośrednią jest elektroniczne monitorowanie otwarcia butelki z lekiem. Niestety działanie to nie jest jednoznaczne z wpuszczeniem kropli. Również ocena kliniczna działania kropli obniżających ciśnienie może być myląca i stwarzać wrażenie dobrego compliance. Wiadomo, że na krótko przed zaplanowaną wizytą kontrolną pacjent stara się poprawić przestrzeganie zaleceń i zaczyna wpuszczać krople bardziej regularnie. Tak więc na wizytach kontrolnych ciśnienie wewnątrzgałkowe może być za każdym razem odpowiednio niskie i uznane za ciśnienie docelowe. Jeśli jednak obserwowana jest progresja zmian jaskrowych, należy rozważyć nieregularne stosowanie kropli przez pacjenta w okresach między kontrolami. Ma to duże znaczenie, gdy wizyty kontrolne i badania pola widzenia są rzadkie. Najczęściej lekarz staje wówczas przed decyzją zmiany leczenia, co może wiązać się z dołączeniem kolejnego leku miejscowego lub skierowaniem na zabieg laserowy bądź chirurgiczny. W takich sytuacjach trudno stwierdzić, czy progresja choroby jest wynikiem niedostatecznego leczenia, tachyfilaksji na stosowane krople czy właśnie niedostatecznego compliance. Tsai i wsp. opracowali klasyfikację przyczyn złej współpracy lekarz ? pacjent jaskrowy. Wyszczególnili 71 indywidualnych sytuacji, które mogą mieć negatywny wpływ na compliance wśród pacjentów jaskrowych. Sytuacje te zebrali w cztery główne kategorie: uwarunkowania środowiskowe, sytuacyjne ? 49 proc., związane z reżimem stosowania kropli ? 32 proc., czynniki zależne od pacjenta ?16 proc., zrozumienie konieczności leczenia ? 3proc. Takie ujęcie problemu ma pozwolić na stworzenie indywidualnych algorytmów postępowania dla każdego pacjenta leczonego z powodu jaskry.
Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe wyszczególniło trzy grupy działań mających na celu poprawę stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich:
1. materiały przypominające o godzinie wpuszczenia kropli, takie jak notesy, kalendarzyki, budziki;
2. zalecenia dla koncernów farmaceutycznych, aby tak zmodyfikować kształt butelki z kroplami, by wpuszczanie kropli było jak najprostsze oraz by pacjent wiedział, ile jeszcze leku pozostało w opakowaniu; problem ten został rozwiązany w preparatach jednodawkowych, tzw. minimsach, które dodatkowo, korzystnie dla pacjenta, są pozbawione środka konserwującego;
3. edukacja ? opracowanie sposobów zwiększenia motywacji pacjenta do stosowania kropli, uświadomienie konsekwencji braku leczenia.
Czynniki wpływające korzystnie na współpracę między pacjentem jaskrowym a lekarzem związane ze stosownym leczeniem zachowawczym to między innymi:
1. uproszczenie dawkowania leków:
a. monoterapia, najlepiej kroplami do stosowania jeden raz dziennie,
b. preparaty łączone;
2. stosowanie preparatów bez konserwantów, najlepiej w minimsach, co daje pacjentowi możliwość kontrolowania ilości leku;
3. urządzenia przypominające o konieczności zastosowania leku: elektroniczne, wizualne, słuchowe;
4. urządzenia ułatwiające dawkowanie leku.
Czynniki zależne od pacjenta
Każda osoba, u której rozpoznaje się chorobę przewlekłą, wymaga specjalnego traktowania przez lekarza prowadzącego. Aby pacjent chciał stosować zalecane leczenie, zwłaszcza w chorobie bezobjawowej, jaką we wczesnym stadium jest jaskra, konieczne jest wytłumaczenie korzyści płynących z rozpoczęcia terapii. W większości sytuacji pacjent, u którego zostaje rozpoznana jaskra pierwotna otwartego kąta, nie ma dolegliwości z nią związanych. Co więcej, może zacząć mieć dolegliwości ze strony narządu wzroku po rozpoczęciu leczenia, ze względu na działania niepożądane kropli. Podejrzenie choroby jest najczęściej stawiane w czasie rutynowej wizyty okulistycznej, po badaniu dna oka i pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego. Diagnostyka jaskry trwa różnie długo, u części pacjentów nawet kilka lat. Dlatego ważny jest sam moment podjęcia przez lekarza decyzji o włączeniu leczenia i wytłumaczenie tej decyzji pacjentowi. Jaskra jest chorobą częściej występującą u pacjentów w starszym wieku. Wiek pacjenta ma także duże znaczenie w kontekście przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Osoby starsze mogą mieć problemy ze wzrokiem, słuchem, ale też ze zrozumieniem przekazu lekarza. W praktyce można poprosić pacjenta, aby pokazał, jak samodzielnie wpuszcza sobie krople do oka. Warto również wcześniej, przy rozpoczęciu leczenia, poinstruować go, w jaki sposób należy wpuszczać krople, a najlepiej to zademonstrować. Osoby starsze mogą mieć problemy z trafieniem pojedynczą kroplą do worka spojówkowego. Zdarza się, że większość kropli zostaje na powiekach czy policzku. Pacjenci obawiają się, że nie wpuścili sobie wystarczającej ilości kropli i często powtarzają czynność. W rezultacie wpuszczają kilka kropli leku. Pacjent powinien wiedzieć, że nie ma sensu wpuszczanie na zapas kilku kropli leku, bowiem w ten sposób może zupełnie wypłukać lek z worka spojówkowego. Efektem tego będzie zbyt niskie stężenie leku w miejscu jego działania i niedostateczny efekt hipotensyjny.
Czynniki zależne od lekarza
Lekarz powinien wykazywać aktywną postawę i starać się zaangażować pacjenta w dyskusję o jego chorobie i podejmowanym leczeniu. Przedyskutowany powinien być zarówno rodzaj stosowanych kropli, ich dawkowanie, jak i inne, oprócz leczenia zachowawczego, możliwości leczenia. Częstsze wizyty kontrolne we wczesnym okresie po postawieniu rozpoznania jaskry mają korzystne znaczenie dla zwiększenia compliance. Według zaleceń EGS, aby móc oszacować tempo progresji jaskry, należy wykonać sześć badań pola widzenia w ciągu pierwszych dwóch lat od postawienia diagnozy. Wymusza to oczywiście także wizyty kontrolne minimum trzy razy w roku w pierwszych dwóch latach leczenia. Włączenie leku lub zmiana leczenia również wymagają wizyty kontrolnej po około 3-4 tygodniach. Wszystkie powyższe składowe zwiększają częstość wizyt. Pacjent ma poczucie, że jest leczony, że coś się dzieje w związku z jego chorobą i chętniej stosuje się do zaleceń.
Podsumowanie
Według wytycznych towarzystw jaskrowych EGS i AGS głównym celem leczenia jaskry jest zachowanie użytecznej ostrości wzroku i pola widzenia, a zarazem minimalizowanie niepożądanych działań wynikających ze stosowanego leczenia. Należy więc dążyć do minimalizowania niekorzystnego wpływu leczenia na jakość życia pacjenta. Najkorzystniejszą opcją jest stosowanie preparatów pozbawionych zupełnie środków konserwujących. W przypadku stwierdzenia progresji jaskry lub nietolerancji leczenia kroplowego należy rozważyć szybszą kwalifikację do leczenia operacyjnego.
tekst dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie
Piśmiennictwo:
1. Tsai J.C., McClure C.A., Ramos S.E. et al. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification. J Glaucoma 2003; 12: 393-8
2. Nordstrom B.L., Friedman D.S., Mozaffari E., Quigley H.A., Walker A.M. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am. J. Ophthalmol 2005; 140:598-606
3. Sleath B., Blalock S., Covert D. et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology 2011; 118:2398-2402
4. Mansberger S.L., Sheppler C.R., McClure T.M., et al. Psychometric of a new questionnaire to assess glaucoma adherence: the glaucoma treatment compliance assessment tool (an American Ophthalmology Society Thesis). Trans Am ophthalmol Soc. 2013;111: 1-16.From the Gavin S. Herbert Eye Institute, University of California, Irvine (Dr Mosaed, Dr Minckler), and the Department of Preventive Medicine and Biostatistics, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles (Ms Dusti*Presenter.Bold type indicates AOS member.Copyright ?American Ophthalmological Society 2009
5. Ammar D.A., Kahook M.Y.: Effects of benzalkonium chloride- or polyquad-preserved fixed combination glaucoma medications on human trabecular meshwork cells. Mol. Vis. 2011; 17: 1806?1813.
6. Stewart W.C., Stewart J.A., Nelson L.A.: Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr. Eye Res. 2011; 36 (5): 391?398.
7. Baudouin C., Labbé A., Liang H., Pauly A., Brignole-Baudouin F.P.: Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog. Retin. Eye Res. 2010; 29(4): 312?334.
8. Baudouin C.: Ocular surface and external filtration surgery: mutual relationships. Dev. Ophthalmol. 2012; 50: 64?78.
9. Pisella P.J., Pouliquen P., Baudouin C.: Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86 (4): 418?423.
10. Ihan A., Cvenkel B.: Conjunctival epithelium expression of HLA-DR in glaucoma patients and its influence on the outcome of filtration surgery. Br. J. Ophthalmol. 2000 June; 84(6): 648?650.
11. Broadway D.C., Grierson I., O?Brien C., Hichings R.A.: Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch. Opthalmol. 1994; 112 (11): 1446?1454.