Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Kuną, kierownikiem II Katedry Chorób Wewnętrznych UM w Łodzi i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii.
Jaki jest mechanizm przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)?
POChP to choroba, która nosi w sobie zarówno cechy przewlekłego zapalenia dróg oddechowych z ich obturacją, jak rozedmy płuc. Udział tych dwóch komponentów u chorych może być różny, dlatego mówimy, że w tej chorobie występuje zarówno destrukcja tkanki płucnej, jak i elementy stanu zapalnego.
Przyczyn POChP jest wiele. Po pierwsze, muszą istnieć pewne osobnicze predyspozycje do rozwoju choroby ? czyli geny. Ważne jest też to, co dzieje się we wczesnym dzieciństwie, czyli zakażenia dróg oddechowych, narażenie na różnego rodzaju zanieczyszczenia powietrza, jak choćby to, czy kobieta w ciąży paliła papierosy, czy dziecko nie było narażone na dym tytoniowy. Ważne jest też zanieczyszczenie środowiska, zarówno zewnątrzdomowe (spaliny samochodowe, pył zawieszony w powietrzu ? zwłaszcza ten o średnicy poniżej 10 mikrometrów), jak wewnątrzdomowe. Poza dymem tytoniowym są to np. kuchnie węglowe w domu. Kuchnia opalana węglem czy drewnem jest dużo bardziej niebezpieczna dla zdrowia płuc niż ogrzewanie na prąd i gaz. Zwiększa ryzyko wystąpienia POChP, szczególnie narażone są dzieci. Ważnym elementem jest też odżywianie dziecka, zwłaszcza niedożywienie, brak białka i tłuszczu, a szczególnie tłuszczów nienasyconych pochodzących z olejów roślinnych albo z ryb. Może mieć to wpływ na upośledzenie rozwoju płuc.
Płuca dojrzewają do około 17. roku życia u kobiet i około 21. roku życia u mężczyzn. Im bardziej są one rozwinięte, tym lepiej. W POChP dochodzi do upośledzenia czynności płuc. Jeśli płuca są bardzo dobrze rozwinięte, to nawet, jeśli dojdzie do pogorszenia wydolności płuc, nie rozwinie się POChP. U osoby, której płuca są słabo rozwinięte, np. na skutek częstych infekcji, narażenia na dym tytoniowy, niewłaściwego odżywiania, nawet niewielka utrata czynności płuc prowadzi do POChP.
Do tej pory mówiło się głównie o dymie tytoniowym jako o przyczynie POChP, dziś coraz częściej mowa jest też o zanieczyszczeniu powietrza?
Zanieczyszczone środowisko ma nie mniejszy wpływ na POChP niż palenie papierosów, ponieważ towarzyszy nam przez całe życie. Najbardziej narażone są dzieci, których płuca są najbardziej wrażliwe. Jeśli dziecko będzie miało płuca zniszczone w dzieciństwie, przez całe życie ich nie odbuduje. Bardzo wiele zapaleń płuc i innych infekcji dróg oddechowych wiąże się właśnie z zanieczyszczeniem środowiska. Do niedawna nie zdawaliśmy sobie sprawy z tego, że zanieczyszczenie środowiska ma ogromny wpływ na rozwój chorób serca i naczyń oraz nowotwory i choroby płuc, w tym POChP. Wielkie elektrociepłownie, które oczyszczają spaliny, szkodzą bardzo mało. Najgorsze dla zdrowia i życia jest palenie w domowych piecach, które w Polsce są fatalnej jakości.
Kiedy zaczyna się POChP?
Do stwierdzenia POChP niezbędne jest wykonanie badania spirometrycznego po podaniu leku rozkurczowego ? zwykle jest to salbutamol. POChP rozpoznajemy, jeśli po podaniu leku objętość powietrza, którą usuwamy z płuc w ciągu pierwszej sekundy natężonego wydechu, jest mniejsza niż 70 proc. całej pojemności płuc. Rozpoznanie jest proste, tylko trzeba poprawnie wykonać badanie spirometryczne.
Dlaczego konieczne jest podanie środka rozkurczającego?
Po to, żeby zróżnicować astmę od POChP. Astma ma nieco inne podłoże niż POChP, ale wiele elementów jest wspólnych. Astma jest odwracalną obturacją dróg oddechowych, POChP zaś jest niecałkowicie odwracalną obturacją. Tę odwracalność badamy właśnie przy pomocy leku rozkurczowego.
POChP jest zagrożony każdy, kto pali papierosy, we wczesnym dzieciństwie często zapadał na choroby dróg oddechowych, leżał w szpitalu z powodu zapaleń płuc. W tych grupach ryzyka należałoby powtarzać badanie spirometryczne co najmniej raz na 2-3 lata. Dzięki temu można by stwierdzić POChP zanim pojawi się duszność, która w przypadku POChP świadczy już o zaawansowanym stadium choroby.
Czy osoby chorujące na astmę częściej mają POChP?
Osoby chorujące na astmę mają częściej kliniczne cechy POChP. Jest nawet takie rozpoznanie kliniczne: astma nakładająca się na POChP. Jeśli chory na astmę nie leczy się albo pali papierosy bądź jest narażony na zanieczyszczenia powietrza, to może rozwinąć się u niego POChP.
Jak obecnie wygląda terapia POChP i dlaczego tak ważne jest skuteczne leczenie?
W krajach rozwiniętych POChP jest dziś trzecią przyczyną zgonów ? po nowotworach, chorobach serca i naczyń. Skraca życie o kilkanaście lat. Zwiększa też ryzyko wielu innych chorób, w tym układu krążenia. POChP to niedotlenienie organizmu. Powoduje to wiele konsekwencji ogólnoustrojowych, z których pacjenci często nie zdają sobie sprawy. Jak dużym problemem jest niedotlenienie, pokazuje fakt, że jeśli chory ma POChP i chorobę wieńcową, to lepsze efekty zdrowotne uzyskuje się, lecząc POChP niż lecząc serce! Innymi słowy: jeśli pacjent ma chore serce i POChP, to jest większa szansa zapobiec zawałowi, gdy leczy się POChP niż serce.
Obok cukrzycy, to właśnie przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą, w przypadku której zachorowania rosną najszybciej na świecie. Niestety, nie mamy żadnego leku, który potrafi wyleczyć czy choćby zastopować chorobę. Dlatego dziś w leczeniu POChP stosujemy coś, co nazywamy farmakologicznym stentem oskrzeli.
Na czym on polega?
Farmakologiczny stent to długodziałające leki antycholinergiczne i długodziałające beta2-mimetyki: to są dwie podstawowe grupy leków, które powinny być stosowane w POChP. Jednak te leki działają tylko wówczas, gdy są systematycznie przyjmowane. Wystarczy nie podawać ich przez kilka dni, a cały efekt leczenia jest niwelowany. To tak, jakby wyciągnąć stent z chorego naczynia wieńcowego. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy z tego, że większość zaostrzeń POChP jest spowodowanych nieprzyjmowaniem systematycznie leków.
Trzecią grupą leków w POChP są steroidy wziewne. Podaje się je tylko u chorych, którzy mają zaostrzenie choroby.
Dlaczego jest taki problem z systematycznym przyjmowaniem leków przez pacjentów?
Można powiedzieć, że około 1/3 pacjentów przyjmuje leki w taki sposób, jak im zalecamy; 1/3 ? przyjmuje, ale niesystematycznie, a 1/3 nie przyjmuje ich w ogóle. Tak więc można powiedzieć, że 2/3 pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarza. Gdyby wszyscy stosowali się do zaleceń, moglibyśmy wydłużyć życie o 3-5 lat.
Chorzy na POChP w Polsce mają dostęp do nowoczesnych leków?
Niestety, mają gorszy dostęp do nowoczesnego leczenia, nie tylko w porównaniu do pacjentów w krajach zachodnich, ale też w Czechach, Słowacji czy na Węgrzech. Wiele obecnie zalecanych nowoczesnych leków nie jest refundowanych przez NFZ. W związku z tym pacjenci nie mają do nich pełnego dostępu. W Polsce są refundowane leki starszej generacji, krótkodziałające. Leki nowej generacji, w stosunku do tych starszych, powodują większą poprawę. Obecnie często pacjent musi stosować 3-4 leki, żeby uzyskać taką samą poprawę jak wówczas, gdyby stosował jeden lek nowoczesny. Uważam, że jeśli chodzi o budżet, to koszt leczenia kilkoma lekami jest nawet wyższy niż gdyby pacjent przyjmował nowoczesny lek, który zastępuje ten starszej generacji.
Dzięki nowoczesnym terapiom pacjent mógłby przyjmować jeden lek, a nie kilka w ciągu dnia. Jest to znacznie wygodniejsze. Kluczowym elementem w leczeniu POChP jest stosowanie się do zaleceń lekarza. Zostało udowodnione to, że im pacjenci muszą przyjmować mniej dawek leków w ciągu dnia, tym większe prawdopodobieństwo, że będą taki lek brać. Lek, który musi być stosowany raz dziennie, jest przyjmowany przez większość pacjentów. Lek, który trzeba przyjmować 4 razy dziennie, przyjmuje mniejsza grupa. Nowoczesne leki mogą poprawić compliance, czyli współpracę pacjenta z lekarzem i przestrzeganie zaleceń. Dlatego próbujemy stosować takie metody leczenia, które dają mniejsze ryzyko braku compliance. A chcę powiedzieć, że najdroższymi lekami są te, które zostały przepisane, wykupione, ale nie są przyjmowane przez pacjenta. Bo koszty zostały poniesione, ale lek nieprzyjmowany nie działa.
Jak wspominałem, leki to taki farmakologiczny stent. Powodują rozszerzenie dróg oddechowych oraz likwidują to co jest najgorszą cechą POChP, czyli pułapkę powietrzną. Proszę sobie wyobrazić, że chory na POChP nabiera dużo powietrza do płuc, a potem nigdy nie jest w stanie go wypuścić, a przy tym musi pracować, chodzić, być aktywnym fizycznie. Może powietrze wciągnąć do płuc, ale nie można go wypuścić. Tak dochodzi do rozedmy płuc. Jeśli choremu podamy lek rozkurczowy, to rozszerzenie oskrzeli o 5 proc. zmniejsza tę pułapkę powietrzną nawet o 20 proc. Zmniejszając ilość powietrza uwięzionego w płucach zwiększamy zdolność chorego do wysiłku oraz zapobiegamy tworzeniu się rozedmy.
POChP nie leczymy tylko lekami. Równie ważnym elementem jest regularny wysiłek fizyczny. Podajemy leki, by chory mógł wstać, chodzić, funkcjonować. Jeśli będzie przyjmował leki, a jednocześnie więcej się ruszał, to poprawa jego stanu zdrowia będzie znacznie większa. Niestety, z tym mamy kolejny problem, ponieważ NFZ nie chce płacić za rehabilitację w chorobach układu oddechowego, choć jest to jedna z tańszych metod terapii.
Skoro jak na razie nie można wyleczyć POChP, to co jest celem leczenia?
Jest ich kilka. Jeśli chodzi o cele doraźne, to są nimi zmniejszenie dolegliwości, przede wszystkim uczucia duszności, która jest jednym z najgorszych objawów. To tak jakbyśmy mieli ciągle zanurzoną głowę pod wodą. Duszność jest znacznie gorszym objawem niż ból, bo do bólu można się przyzwyczaić, a do duszności ? nie. Pacjenci bardzo cierpią. Drugim celem leczenia jest uruchomienie pacjenta, umożliwienie mu samodzielnego funkcjonowania i chodzenie. Celami odległymi są: uniknięcie zaostrzeń i hospitalizacji. Niestety, okazuje się, że spośród pacjentów, którzy trafiają do szpitala z powodu zaostrzeń choroby, połowa umiera w ciągu 3 lat! To gorsze wyniki niż w przypadku większości nowotworów. Kolejnym celem leczenia jest wydłużenie życia pacjenta. Przy systematycznym i dobrym leczeniu mamy dowody na to, że możemy życie wydłużyć o 4 lata. Oczywiście, to dotyczy pacjentów, u których POChP jest rozpoznana odpowiednio wcześnie.
Jaka jest przewaga leków długodziałających LAMA, LABA nad lekami krótkodziałającymi? Jakie są różnice między LABA i LAMA i jak wpływają one na zmniejszenie liczby zaostrzeń POChP?
Nowoczesne LABA (długodziałający agoniści receptorów beta) i LAMA (długodziałający antagoniści receptorów muskarynowych), to leki stosowane dwa razy dziennie lub raz dziennie. Leki krótkodziałające trzeba stosować 4 razy dziennie. W badaniach klinicznych leki długodziałające mają dużo wyższą adherencję do stosowania leczenia (lepszy compliance pacjentów), działają silniej od leków krótkodziałających i przez 24 godziny gwarantują maksymalny rozkurcz oskrzeli. Dodatkowo zapobiegają zaostrzeniom POChP ? tą cechą wyróżniają się szczególnie LAMA. Nie wykazano tego w stosunku do leków krótkodziałających, a zapobieganie zaostrzeniom POChP jest jednym z najważniejszych celów leczenia tej choroby i obniża koszty leczenia.
Czy w ostatnich latach widać zmiany i POChP jest wcześniej rozpoznawana?
Niestety, nie. W Polsce POChP jest rozpoznawanie zbyt późno. Muszę z przykrością powiedzieć o przerażających danych, z których wynika, że aż 92 proc. lekarzy rodzinnych po zakończeniu specjalizacji nie kontynuuje kształcenia w ramach szkolenia podyplomowego. Rozumiem brak czasu, przeciążenie pracą, ale tego rodzaju szkolenia są konieczne. Niestety, POChP w Polsce jest rozpoznawane później niż w krajach zachodnich. Późne rozpoznanie nie jest to jednak tylko problem w Polsce. W ubiegłym roku szerokim echem odbiła się praca naukowa, która pokazywała, że w Wielkiej Brytanii pacjenci mają rozpoznawane POChP średnio po 5 latach wizyt u lekarza z powodu dolegliwości ze strony układu oddechowego.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz