Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą

Czy pacjenci z cukrzycą typu 2 mają w Polsce odpowiedni dostęp do nowoczesnych terapii?

Niestety nie. Chociaż coraz więcej nowoczesnych terapii jest dostępnych na rynku, ich refundacja pozostaje bardzo ograniczona. W praktyce oznacza to, że wielu pacjentów nie ma szansy na leczenie zgodne z najnowszymi standardami medycznymi, ponieważ koszty nowoczesnych leków, takich jak flozyny, są poza ich zasięgiem finansowym. To duży problem, szczególnie dla osób z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, dla których te terapie mogłyby być przełomowe. Niestety, obecna polityka refundacyjna nie nadąża za postępem wiedzy medycznej.

Które leki są obecnie najtrudniej dostępne dla pacjentów?

Największe ograniczenia dotyczą flozyn, czyli inhibitorów SGLT-2 oraz agonistów receptora GLP-1. Flozyny są lekami, które mają wyjątkowo szerokie zastosowanie – nie tylko w leczeniu cukrzycy typu 2, ale także w przypadku niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek, niezależnie od obecności cukrzycy. Ich skuteczność w tych obszarach została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych, dlatego w większości krajów Unii Europejskiej są one refundowane już w pierwszej lub drugiej linii leczenia. Niestety, w Polsce refundacja przysługuje dopiero w trzeciej linii, czyli dopiero wtedy, gdy dwa inne leki przeciwcukrzycowe okażą się nieskuteczne.

Dlaczego właśnie te terapie są tak ważne z punktu widzenia zdrowia publicznego?

Nowoczesne terapie, takie jak flozyny czy agoniści receptora GLP-1, nie tylko skutecznie regulują poziom glukozy we krwi, ale także wywierają pozytywny wpływ na funkcje serca i nerek. To leki, które dają pacjentowi więcej niż tylko wyrównanie cukrzycy – zapewniają tzw. protekcję narządową. Chronią przed zawałami, udarami, niewydolnością serca i przed postępującą utratą funkcji nerek. To jest właśnie ten dodatkowy benefit, który w przypadku tradycyjnych terapii nie występuje. Dodatkowo ich profil bezpieczeństwa jest bardzo dobry, co sprawia, że mogą być bez obaw stosowane nawet u pacjentów starszych, obciążonych innymi chorobami. W skali populacyjnej to potencjalnie tysiące uratowanych pacjentów i miliony złotych oszczędności dla systemu ochrony zdrowia.

Obecnie refundacja obejmuje jedynie trzecią linię leczenia. Jakie są skutki takiego ograniczenia?

To podejście stoi w sprzeczności z aktualną wiedzą medyczną i światowymi rekomendacjami. Im wcześniej wdrożymy skuteczną terapię, tym większe mamy szanse na zapobieżenie poważnym powikłaniom. Czekanie aż pacjent nie zareaguje na dwie inne terapie, by dopiero wtedy zastosować flozyny, to narażanie go na niepotrzebne ryzyko. Mamy dowody, że wcześniejsze zastosowanie flozyn znacząco zmniejsza ryzyko hospitalizacji i śmierci z powodów sercowo-naczyniowych. W praktyce oznacza to mniej cierpienia dla pacjenta i mniej obciążeń dla szpitali.

Jakie mechanizmy stoją za działaniem flozyn?

Flozyny działają na kilka sposobów. Po pierwsze, powodują wydalanie glukozy z moczem, czyli cukromocz. Wraz z glukozą z organizmu usuwane są również jony sodu, co prowadzi do tzw. natriurezy. Dodatkowo przez działanie osmotyczne zwiększa się ilość wydalanego moczu, co odciąża układ krążenia. Ale to nie wszystko. Flozyny poprawiają metabolizm serca – zwiększają produkcję tzw. łagodnych ciał ketonowych, które serce może łatwo wykorzystać jako źródło energii. Zmniejszają też ciśnienie w kłębuszkach nerkowych i redukują stres oksydacyjny, co jest szczególnie ważne dla ochrony nerek. To kompleksowe działanie sprawia, że są to jedne z najbardziej obiecujących leków we współczesnej diabetologii.

Czy są prowadzone działania mające na celu zmianę obowiązujących zasad refundacji?

Tak – i są one bardzo intensywne. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, we współpracy z organizacjami pacjenckimi, od lat apeluje o rozszerzenie refundacji flozyn. W 2025 roku złożona została konkretna propozycja – objęcie refundacją już drugiej linii leczenia oraz obniżenie progu hemoglobiny glikowanej do poziomu 7 proc. Taki krok byłby nie tylko zgodny z aktualnymi wytycznymi klinicznymi, ale także realnie poprawiłby sytuację tysięcy pacjentów. Co ważne, propozycja ta uzyskała pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, co pokazuje, że jest merytorycznie uzasadniona. Teraz wszystko zależy od decyzji Ministerstwa Zdrowia, a więc od kwestii ekonomicznych i politycznych.

Czy inwestycja w refundację flozyn może przynieść korzyści ekonomiczne?

Zdecydowanie tak. Hospitalizacje związane z niewydolnością serca, udarami czy przewlekłą chorobą nerek to ogromne koszty dla systemu zdrowia. Flozyny mają potencjał, aby znacząco te koszty obniżyć. Już po miesiącu stosowania widać redukcję liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. To nie są dane teoretyczne — to efekt potwierdzony badaniami klinicznymi. Koszt terapii rocznej dla jednego pacjenta wynosi mniej niż 1000 zł, a efektywność kosztowa tej terapii jest blisko dziesięciokrotnie niższa niż obowiązujący próg akceptowalności kosztów w Polsce. To oznacza, że refundacja flozyn to nie wydatek, lecz inwestycja, która przynosi szybki i mierzalny zwrot finansowy.

W ostatnim raporcie Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków aż 45 proc. pacjentów wskazało brak dostępu do nowoczesnego leczenia jako najpilniejszy problem. Czy lekarze słyszą ten głos?

Zdecydowanie tak. My, jako środowisko medyczne, nie tylko słyszymy, ale i podzielamy te obawy. Raport ten doskonale obrazuje, jak duża jest skala problemu. Nowoczesne leczenie nie może być luksusem dostępnym tylko dla wybranych. Jako lekarze jesteśmy świadomi frustracji i obaw pacjentów, którzy widzą, że na Zachodzie te same leki są dostępne dużo wcześniej. Dlatego też PTD regularnie publikuje zalecenia kliniczne, w których rekomenduje stosowanie flozyn i agonistów GLP-1 nie tylko jako leków obniżających poziom glukozy, ale także jako środków chroniących układ sercowo-naczyniowy i nerki. Niestety, wciąż spotykamy się z tzw. inercją terapeutyczną — nawet lekarze, mimo wskazań, nie zawsze sięgają po nowoczesne leki, a jednocześnie system nie wspiera ich wystarczająco poprzez odpowiednie finansowanie terapii.

Czy w leczeniu cukrzycy typu 2 pojawiły się jeszcze inne istotne innowacje poza farmakologią?

Zdecydowanie tak. Diabetologia to jedna z dziedzin medycyny, która rozwija się wyjątkowo dynamicznie, nie tylko pod względem farmakoterapii, ale również technologii. Jedną z największych innowacji ostatnich lat są systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM), które początkowo były stosowane głównie u pacjentów z cukrzycą typu 1, ale obecnie coraz częściej znajdują zastosowanie również u osób z typem 2, zwłaszcza świeżo zdiagnozowanych. Systemy te pozwalają pacjentowi na bieżąco obserwować poziom cukru widziany na ekranie smartfona. Urządzenie wskazuje nie tylko bieżący poziom glikemii, ale również kierunek zmian – czy poziom cukru rośnie, spada, czy jest stabilny. Taka wiedza umożliwia pacjentowi lepsze zrozumienie reakcji swojego organizmu na różne sytuacje, np. posiłki, wysiłek fizyczny czy stres. To ogromna wartość edukacyjna i motywacyjna.

Czyli samo leczenie to dziś nie tylko tabletki i zastrzyki?

Dokładnie tak. Leczenie cukrzycy to złożony proces, który obejmuje farmakoterapię, edukację, psychologiczne wsparcie oraz technologię. Pacjent musi być zaangażowany, świadomy i aktywny. Dlatego tak duże znaczenie mają proste schematy terapeutyczne, np. jedna tabletka raz dziennie albo zastrzyk raz w tygodniu. Ułatwiają one przestrzeganie zaleceń, co jest kluczowe w chorobach przewlekłych. Mówimy tu o tzw. adherencji, czyli stopniu, w jakim pacjent stosuje się do zaleceń lekarskich. Z badań wynika, że w cukrzycy typu 2 zła adherencja może zwiększyć ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny aż o 28 proc. Dlatego musimy robić wszystko, by ułatwić pacjentom leczenie, a nie je komplikować.

Jesteśmy w stanie zatrzymać epidemię cukrzycy typu 2?

To bardzo trudne zadanie, ale nie niemożliwe. Kluczem jest edukacja zdrowotna, zwłaszcza u dzieci i młodzieży. To właśnie tam musimy zacząć, ucząc zdrowych nawyków żywieniowych, zachęcając do aktywności fizycznej i profilaktycznych badań. Dlatego osobiście jestem gorącym zwolennikiem wprowadzenia do szkół przedmiotu „edukacja zdrowotna”, który byłby obowiązkowy i dawał młodym ludziom podstawową wiedzę o funkcjonowaniu organizmu, chorobach cywilizacyjnych i zdrowym stylu życia. Musimy zbudować świadomość, że zdrowie to nie jest coś oczywistego, ale wartość, o którą trzeba dbać każdego dnia. Jeśli nie zmienimy nawyków żywieniowych i nie zaczniemy promować profilaktyki, cukrzyca typu 2 nadal będzie rosła w zatrważającym tempie.

Czy coś jeszcze powinniśmy poruszyć w kontekście nowoczesnych terapii?

Warto dodać, że mimo dostępności wiedzy i danych naukowych nadal istnieją bariery społeczne i psychologiczne. W social media pojawiają się niesprawdzone informacje i obawy dotyczące nowoczesnych terapii, np. o zakażenia, nowotwory czy inne powikłania. Musimy reagować na takie fałszywe narracje, edukować społeczeństwo i zapewniać, że nowoczesne leki są bezpieczne, oczywiście pod warunkiem stosowania ich zgodnie z zaleceniami lekarskimi. Współczesna medycyna daje nam potężne narzędzia, ale to od systemu i od nas wszystkich zależy, czy zostaną one właściwie wykorzystane.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Rozmawiała: Luiza Łuniewska

Artykuł Nowoczesne leczenie flozynami nie może być luksusem tylko dla wybranych pacjentów z cukrzycą typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chcielibyśmy, żeby w leczeniu cukrzycy typu 2 był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. W leczeniu cukrzycy typu 1 bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii ? mówi z prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki  Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, wiceprezes PTD i pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.

2021 to był kolejny trudny rok z perspektywy pandemii. Co należałoby zmienić w 2022 roku, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy?

Jeśli mówimy o leczeniu cukrzycy typu 2, to na pewno chcielibyśmy, żeby był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. Cieszymy się, że te leki są refundowane, jednak obecne wskazania refundacyjne nie pozwalają na tak szerokie ich stosowanie u pacjentów, jak byłoby to wskazane. Mamy nadzieję, że kryteria refundacyjne ulegną zmianie. Obecnie kryterium refundacyjnym jest niezadawalająca kontrola metaboliczna cukrzycy, zdefiniowana jako odsetek hemoglobiny glikowanej? 8%, pomimo stosowania przez co najmniej 6 miesięcy dwóch leków przeciwhiperglikemicznych. Wydaje się, że ten poziom hemoglobiny glikowanej jest nieco zbyt wysoki dla tych nowoczesnych terapii. Ograniczeniem jest też to, że nie możemy korzystać z refundacji, jeśli pacjent jest już leczony insuliną. Taka możliwość pozwoliłaby zmniejszyć dawkę insuliny, a czasem nawet z niej zrezygnować. Wpłynęłoby to na uproszczenie terapii cukrzycy typu 2, a jednym z celów leczenia cukrzycy typu 2 jest to, żeby leczenie było jak najprostsze dla pacjenta. Tak więc chcielibyśmy móc szerzej korzystać z nowoczesnych terapii cukrzycy. Tym bardziej, że np. flozyny uzyskały rejestrację w leczeniu niewydolności serca nawet u pacjentów bez cukrzycy.

Jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 1, to bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych technologii, zwłaszcza do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii. Wiemy, że nie tylko sposób podawania insuliny (za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistej pompy insulinowej -OPI), ale również sposób monitorowania glikemii ma ogromny wpływ na kontrolę metaboliczną cukrzycy. Są dane, które wyraźnie wskazują, że monitorowanie glikemii (przy pomocy systemów do ciągłego monitorowania glikemii ? CGM, czy systemu do ciągłego skanowania glikemii) pozwala na lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy. System do skanowania (Free Style Libre-FSL) jest obecnie refundowany do 18. roku życia; ważne byłoby, by przedłużyć refundację przynajmniej dla osób do 26. roku życia, a także dla kobiet z cukrzycą przedciążową, które nie korzystają z osobistych pomp insulinowych, oraz u kobiet z cukrzycą ciążową, jeśli wymagane jest stosowanie insuliny. Ponadto,  chcielibyśmy, aby osoby korzystające z terapii OPI i CGM miały możliwość kontynuacji po 26. roku życia, jeżeli czerpią z niej korzyści. Systemy umożliwiające lepsze monitorowanie glikemii pozwalają pacjentom na podejmowanie bardziej trafnych decyzji terapeutycznych, a co za tym idzie ? lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy.

A jakie zmiany są najważniejsze, jeśli chodzi o organizację leczenia?

Wciąż nierozwiązanym problemem jest wycena świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Dzięki programowi ministerialnemu funkcjonują gabinety stopy cukrzycowej, nie ma jednak świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Bardzo nam zależy, aby takie świadczenie pojawiło się, żeby gabinety mogły pełnić swoją rolę i wykorzystywać możliwości leczenia. Porada związana z leczeniem zachowawczym stopy cukrzycowej nie jest obecnie odpowiednio wyceniona, nie pozwala na dobre funkcjonowanie gabinetów leczenia stopy cukrzycowej. Generalnie wycena świadczeń w AOS, jeśli chodzi o diabetologię, powinna być wyższa, co pozwoliłoby na lepszą opiekę nad pacjentami.

Czy duże zmiany nastąpią, jeśli chodzi o wytyczne PTD na 2022 rok, w stosunku do 2021 roku?

Staramy się na bieżąco aktualizować wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zgodnie z najnowszą wiedzą część rozdziałów jest zaktualizowana, jeśli chodzi o zalecenia na 2022 rok. Wydawanie co roku zaktualizowanych zaleceń jest bardzo pomocne dla wszystkich osób, które zajmują się leczeniem i organizowaniem opieki diabetologicznej dla chorych na cukrzycę. Staramy się, żeby zalecenia zawsze ukazywały się na początku roku i służyły całym zespołom terapeutycznym. Wartym podkreślenia jest fakt uwzględnienia częściowo rekomendacji dotyczących diagnostyki cukrzycy typu 1, które zostały zawarte w konsensusie ADA/EASD z 2021 roku. W tym roku ukazują się one w nowym czasopiśmie PTD ? CurrentTopics in Diabetes, zachęcamy wszystkich diabetologów i osoby zajmujące się leczeniem cukrzycy do nadsyłania publikacji.

W jaki sposób na leczeniu cukrzycy odbiła się epidemia COVID-19?

Na pewno epidemia COVID-19 spowodowała gorszy dostęp do lekarzy, chociaż w diabetologii jeszcze przed pandemią istniał system teleporad. Dotyczyło to głównie osób leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych – często kontaktowały się one z lekarzami prowadzącymi za pomocą telewizyt/ teleporad. Okres pandemii wymusił zorganizowanie telewizyt w obrębie każdej poradni diabetologicznej ?rekomendacje odnośnie organizacji wizyt zapisaliśmy już w zaleceniach PTD na 2021 rok w rozdziale dotyczącym organizacji opieki diabetologicznej. Rekomendujemy, aby każda poradnia diabetologiczna miała możliwość przeprowadzenia wizyty w formie pełnej teleporady – jeśli pacjent nie może przyjść na wizytę stacjonarną, albo nie pozwala na to sytuacja epidemiczna, to wówczas możes korzystać z teleporady. Oczywiście, wymaga to odpowiedniego sprzętu, ale też kwalifikacji całego zespołu terapeutycznego. Wydaje się, że środowisko diabetologiczne bardzo dobrze poradziło sobie z tym problemem. Znaczenie teleporad było podkreślone w zaleceniach PTD na rok 2021 również w rozdziale  dotyczącym terapii cukrzycy typu 1, szczególnie u osób leczonych osobistymi pompami insulinowymi.

Jeśli natomiast chodzi o samo leczenie cukrzycy, to wiemy, że sam fakt pozostawania w domu wpłynął na nasilenie epidemii otyłości, co nie poprawiło kontroli metabolicznej cukrzycy. Należy też pamiętać, że infekcja SARS-CoV-2 jest ostrą infekcja wirusową; jeśli występuje u osób z cukrzycą, może znacznie pogorszyć jej przebieg. Dlatego tak ważne jest optymalne leczenie cukrzycy w tym okresie, a także dbanie o to, żeby nie doszło do infekcji COVID-19. Dlatego już w zaleceniach PTD na 2021 rok zwracaliśmy uwagę n szczepienia przeciw COVID-19 praktycznie u wszystkich osób chorujących na cukrzycę.

Artykuł Prof. Irina Kowalska: Wyzwania na 2022 rok dla diabetologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Należy rozszerzyć wskazania refundacyjne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 do stosowania inhibitorów SGLT-2 i analogów GLP-1. Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowo-nerkowym odnoszą bardzo duże korzyści z ich stosowania ? mówi prof. Władysław Grzeszczak.

W terapii cukrzycy tak wiele się teraz dzieje, pojawiają się nowe leki i nowe wskazania tych, które już są stosowane, zmieniają się również standardy dotyczące wyrównania glikemii. Coraz większy nacisk kładzie się w nich na indywidualizację leczenia (uwzględniając w większym niż dotychczas stopniu także preferencje pacjenta), a także na lepszy dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii. Tych, które nie tylko wyrównują glikemię, zmniejszają ryzyko innych schorzeń, ale też poprawiają jakość życia.

Nowe zalecenia zostały zawarte w wytycznych towarzystw diabetologicznych ? zarówno amerykańskiego, jak i europejskiego oraz polskiego. Ale wytyczne to jedno, a ich wdrożenie to drugie. Chodzi więc o to, żeby zostały one jak najszybciej zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia.

Należy rozszerzyć wskazania refundacyjne dla pacjentów z cukrzycą typu 2 do stosowania inhibitorów SGLT-2 i analogów GLP-1. Pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowo-nerkowym odnoszą bardzo duże korzyści z ich stosowania. Te leki w kolejnych badaniach wykazują korzyści także u osób bez cukrzycy ? chorych z niewydolnością serca czy z przewlekłą chorobą nerek. Już teraz kardiolodzy i nefrolodzy twierdzą, że właśnie na takie leki czekali od lat i można je uznać za kolejny przełom w terapii cukrzycy.

Jeszcze do niedawna standardem w leczeniu cukrzycy typu 2, zwłaszcza z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, było stosowanie najpierw metforminy, a potem dokładanie flozyny lub analogu GLP-1. Według nowych zaleceń korzystniejsze jest podawanie metforminy równolegle z którymś z leków z jednej z tych grup.

Najnowsze zalecenia dotyczą również systemów do monitorowania glikemii. To, co w tej technologii zmieniło się w ciągu kilkunastu ostatnich lat, można wręcz nazwać rewolucją. Najnowsze standardy mówią o tym, aby pacjent miał możliwość korzystania z tych nowoczesnych technologii już od momentu rozpoznania choroby, co nie tylko zapewni mu większą skuteczność i bezpieczeństwo terapii, ale też poprawi jakość życia z cukrzycą. I nie bez znaczenia jest, że dzięki temu stanie się bardziej świadomym pacjentem, co w cukrzycy ma ogromne znaczenie.

W najnowszych standardach dużo uwagi poświęcone jest organizacji opieki nad osobami z cukrzycą. Część opieki może być przypisana lekarzom pierwszego kontaktu, ale kiedy dochodzi do powikłań, powinny ją przejąć ośrodki specjalistyczne. Taką kompleksową opiekę, zapewnioną przez specjalistów z kilku dziedzin medycyny, należy zorganizować na wzór już istniejących w niektórych dziedzinach unitów. Tego typu rozwiązanie jest, z punktu widzenia ekonomicznego, opłacalne dla państwa, już nie mówiąc o korzyściach zdrowotnych dla pacjenta.

Wiele z tych najnowszych zaleceń wymaga nakładów finansowych, bo nie da się dobrze, skutecznie leczyć bez personelu, placówek wyposażonych w dobry sprzęt. Ale niekiedy wystarczą pewne zmiany organizacyjne ? o czym też jest mowa w standardach ? żeby osiągnąć pożądany efekt.

Prof. Władysław Grzeszczak nie zdążył autoryzować swojej wypowiedzi. Wkrótce po jej udzieleniu trafił do szpitala. Zmarł 23 grudnia 2021 r.

Artykuł Pilne potrzebne nowe standardy leczenia cukrzycy: Prof. Władysław Grzeszczak: Nowe standardy korzystne dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii. Nadrzędnym celem leczenia jest wydłużenie życia i poprawa jego jakości,  co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych. Zarówno analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2, to dwie klasy leków budzące największe nadzieje diabetologów ? mówi prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Diabetologia to chyba jedna z tych dziedzin medycyny, w  której  ostatnio tak dużo się dzieje. Przykładem może być pojawienie się nowych leków z grupy analogów GLP-1. Czy możemy mówić o kolejnych przełomach?

Zarówno wymienione przez Panią analogi GLP-1, jak i inhibitory SGLT-2, to dwie klasy leków budzące największe nadzieje diabetologów. Cukrzyca jest schorzeniem cywilizacyjnym o charakterze przewlekłym, od wielu lat rozpatrywanym w kategoriach epidemii, co wynika zarówno z narastającej zapadalności, jak też współistniejących powikłań naczyniowych, istotnie ograniczających jakość życia chorych i wpływających na skrócenie oczekiwanej krzywej przeżycia. Dlatego też, pomimo dostępności wielu grup leków doustnych, a także insulinoterapii, wciąż poszukuje się nowych leków przeciwcukrzycowych, jak najbardziej zbliżonych działaniem do ideału, obserwowanego w warunkach fizjologii.

Dlatego odpowiedź na pytanie, czy mamy  w tym przypadku do czynienia z przełomem ? w kontekście poszukiwań optymalnej terapii cukrzycy typu 2 ? może być tylko twierdząca. Okazało się bowiem, że wymieniona klasa leków działa nie tylko w zakresie normalizacji glikemii, poprzez poprawę upośledzonego w cukrzycy efektu inkretynowego, który odgrywa kluczową rolę w regulacji metabolizmu glukozy u osób zdrowych, będąc odpowiedzialnym za około 50-70% odpowiedzi insulinowej na posiłek, ale oferuje dodatkowo niewątpliwie unikatowe korzyści w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, wykraczające poza wpływ na kontrolę glikemii.

Powyższe właściwości, potwierdzone w wynikach szeregu badań randomizowanych z predefiniowanymi sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi, stały się podstawą dynamicznych zmian w obowiązujących zaleceniach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę. Teraz nie skupiamy się wyłącznie na celu glikemicznym, który oczywiście nadal jest bardzo istotny, ale jednocześnie mamy na uwadze korzyści i postępowanie protekcyjne w zakresie układu sercowo-naczyniowo-nerkowego.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest więc wydłużenie życia i poprawa jego jakości, co oznacza zmniejszenie ryzyka występowania i progresji powikłań cukrzycy, przede wszystkim sercowo-naczyniowych i nerkowych.

Działaniem plejotropowym wykazują się obie grupy leków ? i flozyny, i analogi GLP-1. Czym się one różnią?

Różnice dotyczą zarówno drogi podania, która dla analogów GLP-1 (z wyjątkiem cząsteczki semaglutydu, dostępnej także w formie doustnej) ma postać wstrzyknięć podskórnych, jak i dominującego mechanizmu działania, który w przypadku analogów GLP-1 ma charakter metaboliczno-receptorowy. Istotne jest jednak to, że niezależnie od wspomnianych różnic, leki z obu tych klas, poza skutecznością i bezpieczeństwem w zakresie działania przeciw hiperglikemicznego, prezentują wartość dodaną ? zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. Dlatego u chorych na cukrzycę typu 2  z chorobą sercowo-naczyniową na tle miażdżycy, przewlekłą niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym związanym z obecnością licznych czynników ryzyka należy rekomendować ich stosowanie. Ostateczny wybór klasy leków powinien być podyktowany preferencjami pacjenta.

Ostatnie lata przyniosły sporo nowości w klasie analogów GLP-1. Czym one się charakteryzują, dlaczego tak chętnie zalecają je diabetolodzy?

Dane z licznych badań klinicznych jednoznacznie potwierdzają, że agoniści receptora GLP-1 oferują, podobnie jak flozyny, unikatowe korzyści dla chorych na cukrzycę. Wpływają one na homeostazę glukozy poprzez kilka niezależnych mechanizmów, obejmujących trzustkę, wątrobę, żołądek, tkanki obwodowe i OUN. Fizjologiczne działanie GLP-1, poza nasileniem glukozozależnej stymulacji wydzielania endogennej insuliny oraz zwiększonej ekspresji genu insuliny, polega także na hamowaniu wydzielania glukagonu, hamowaniu opróżniania żołądkowego, zmniejszaniu apetytu w połączeniu ze zmniejszeniem podaży kalorycznej i obniżeniem masy ciała, a także na poprawie insulinowrażliwości obwodowej.

Porównując agonistów receptora GLP-1 z klasą SGLT-2 należy wskazać, że te pierwsze w większym stopniu obniżają stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz masę ciała.

Korzystny wpływ na masę ciała jest bardzo istotny, ponieważ ponad 60% chorych na cukrzycę typu 2 prezentuje co najmniej nadwagę. Powoduje to również insulinooporność, a w konsekwencji także wysokie ryzyko zmian miażdżycowych. Tworzy to pewną strukturę zamkniętego koła, która przekłada się na skrócenie życia tej szczególnej populacji chorych. Jeśli jesteśmy w stanie zmniejszyć u pacjentów nadwagę i otyłość, to poprzez poprawę insulinowrażliwości korzystnie oddziałujemy również na szereg innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. To bardzo ważne, ponieważ celem leczenia nie jest tylko obniżanie glikemii, ale wielokierunkowe leczenie cukrzycy typu 2, w tym także współistniejących zaburzeń lipidowych praz podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.

Niewątpliwie nowością było pojawienie się doustnej formy semaglutydu?

Tak, leku w takiej postaci z pewnością oczekiwało wielu pacjentów, dla których podanie iniekcyjne (taką formę mają stosowane dotychczas preparaty z grupy agonistów receptora GLP-1) jest formą podaży leku mało komfortową. Podobne zjawisko obserwujemy w odniesieniu do insulinoterapii w cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy agonista GLP-1, dzięki formie konfekcjonowania SNACK, która z jednej strony zapobiega proteolitycznej degradacji w żołądku, a z drugiej ułatwia wchłanianie, jest dostępny w formie doustnej. Do 2019 r., kiedy to FDA, a wkrótce potem EMA zatwierdziły doustną formę semaglutydu do stosowania w terapii cukrzycy typu 2, nie dysponowaliśmy w naszym armamentarium doustną cząsteczką agonisty receptora GPL-1, więc można to uznać za kolejny przełom w leczeniu cukrzycy. Lek jest dostępny w dawce 3, 7 i 14 mg.

Wróćmy na moment do badań klinicznych semaglutydu. To była cała seria badań PIONEER, a każde z nich dotyczyło różnych schematów terapeutycznych. To świadczy, że ta cząsteczka została gruntownie przebadana?

Tak, semaglutyd oceniano w kolejnych badaniach programu PIONEER, porównując jego skuteczność i bezpieczeństwo w różnych schematach terapeutycznych, obejmujących zarówno monoterapię, porównanie do SGLT-2i, DPP4i, standardowej formy wstrzykiwalnej agonisty GLP-1 czy też jako terapię dodaną do insuliny. Na przykład w badaniu PIONEER 2 wykazano, że cząsteczka ta w większym stopniu obniżała stężenie HbA1c i masę ciała niż będąca komparatorem flozyna. To, że może być opcją terapeutyczną u chorych z umiarkowanie nasiloną przewlekłą chorobą nerek, potwierdziło badanie PIONEER 5. PIONEER 6, będące badaniem z predefiniowan mi sercowo-naczyniowymi punktami końcowymi (CVOT? cardiovascular outcome trial) wykazało natomiast, że semaglutyd w formie doustnej redukuje istotnie śmiertelność całkowitą i sercowo-naczyniową.

Czy prawdą jest, że semaglutyd najsilniej z analogów GLP-1 redukuje masę ciała, także w większym stopniu niż inne leki?

Wszyscy agoniści GLP-1, podobnie jak flozyny, wpływają na redukcję masy ciała, ale faktycznie dotychczasowe badania wskazują, że w przypadku semaglutydu to działanie jest najsilniej wyrażone. Pragnę podkreślić, że z tego właśnie powodu zarówno liraglutyd, jak i ostatnio semaglutyd zostały zarejestrowane w leczeniu otyłości. W tym ostatnim przypadku, po pozytywnej ocenie przez FDA, oczekujemy na decyzję EMA dopuszczającą semaglutyd do leczenia otyłości na rynku europejskim. Oczywiście w przypadku leczenia otyłości rozmawiamy o innych, wyższych dawkach wymienionych cząsteczek.

U jakich grup pacjentów byłoby wskazane stosowanie analogów GLP-1?

Z punktu widzenia obowiązujących zaleceń rekomendacje do stosowania analogów GLP-1 już przedstawiłem. Warto jednak dodać, że z uwagi na prezentowane właściwości w zakresie zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego jest to aktualnie preferowana terapia w przypadku konieczności intensyfikacji leczenia cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o wskazania refundacyjne, to są one takie same jak w przypadku flozyn, z różnicą dotyczącą wskaźnika masy ciała (BMI), który musi wynosić dla ich spełnienia 35 i więcej. Wskazuje to na grupę osób z otyłością, która najwięcej na takich lekach skorzysta, również – i przede wszystkim ? w zakresie protekcji sercowo-naczyniowej, szczególnie na tle miażdżycy. Mamy jednocześnie nadzieję, że w niedalekiej przyszłości zostanie rozszerzona grupa chorych na cukrzycę typu 2, którzy, spełniając wymogi refundacyjne, będą mogli być w ten sposób leczeni.

Ponadto, wzorem terapii nadciśnienia tętniczego, zaczynamy rekomendować rozpoczynanie leczenia cukrzycy typu 2 od razu od terapii dwulekowej, dodając do metforminy kolejny lek z grupy inkretyn lub SGLT-2i. Taka terapia zapewnia lepsze wyrównanie glikemii i jednocześnie chroni przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi.

Czy również w stanach przedcukrzycowych można prowadzić takie leczenie?

Jeśli chodzi o stan przedcukrzycowy, to trwają badania na ten temat. Na razie nie mamy wystarczających danych, a zatem i stosownej rejestracji dla żadnej z cząsteczek agonistów GLP-1 czy też flozyn.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy, na co Pan już zwracał uwagę, jest dziś leczenie wielokierunkowe, ale chyba nie tylko?

Ponieważ cukrzyca jest chorobą progresywną, istotne jest stosowanie takich leków, które, akceptowane przez pacjenta, zapewniałyby długoterminową skuteczność terapii, bezpieczeństwo, a jednocześnie protekcję sercowo-naczyniowo-nerkową, a tym samym lepszą jakość życia.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Janusz Gumprecht: Nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 w kontekście analogów GLP-1 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.