Chcielibyśmy, żeby w leczeniu cukrzycy typu 2 był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. W leczeniu cukrzycy typu 1 bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii ? mówi z prof. Irina Kowalska, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, wiceprezes PTD i pełnomocnik Zarządu Głównego PTD ds. Zaleceń Klinicznych.
2021 to był kolejny trudny rok z perspektywy pandemii. Co należałoby zmienić w 2022 roku, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy?
Jeśli mówimy o leczeniu cukrzycy typu 2, to na pewno chcielibyśmy, żeby był szerszy dostęp do tzw. nowoczesnych terapii cukrzycy – szczególnie do agonistów receptora GLP-1 oraz inhibitorów SGLT-2, czyli flozyn. Cieszymy się, że te leki są refundowane, jednak obecne wskazania refundacyjne nie pozwalają na tak szerokie ich stosowanie u pacjentów, jak byłoby to wskazane. Mamy nadzieję, że kryteria refundacyjne ulegną zmianie. Obecnie kryterium refundacyjnym jest niezadawalająca kontrola metaboliczna cukrzycy, zdefiniowana jako odsetek hemoglobiny glikowanej? 8%, pomimo stosowania przez co najmniej 6 miesięcy dwóch leków przeciwhiperglikemicznych. Wydaje się, że ten poziom hemoglobiny glikowanej jest nieco zbyt wysoki dla tych nowoczesnych terapii. Ograniczeniem jest też to, że nie możemy korzystać z refundacji, jeśli pacjent jest już leczony insuliną. Taka możliwość pozwoliłaby zmniejszyć dawkę insuliny, a czasem nawet z niej zrezygnować. Wpłynęłoby to na uproszczenie terapii cukrzycy typu 2, a jednym z celów leczenia cukrzycy typu 2 jest to, żeby leczenie było jak najprostsze dla pacjenta. Tak więc chcielibyśmy móc szerzej korzystać z nowoczesnych terapii cukrzycy. Tym bardziej, że np. flozyny uzyskały rejestrację w leczeniu niewydolności serca nawet u pacjentów bez cukrzycy.
Jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 1, to bardzo ważny jest dostęp do nowoczesnych technologii, zwłaszcza do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii. Wiemy, że nie tylko sposób podawania insuliny (za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub osobistej pompy insulinowej -OPI), ale również sposób monitorowania glikemii ma ogromny wpływ na kontrolę metaboliczną cukrzycy. Są dane, które wyraźnie wskazują, że monitorowanie glikemii (przy pomocy systemów do ciągłego monitorowania glikemii ? CGM, czy systemu do ciągłego skanowania glikemii) pozwala na lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy. System do skanowania (Free Style Libre-FSL) jest obecnie refundowany do 18. roku życia; ważne byłoby, by przedłużyć refundację przynajmniej dla osób do 26. roku życia, a także dla kobiet z cukrzycą przedciążową, które nie korzystają z osobistych pomp insulinowych, oraz u kobiet z cukrzycą ciążową, jeśli wymagane jest stosowanie insuliny. Ponadto, chcielibyśmy, aby osoby korzystające z terapii OPI i CGM miały możliwość kontynuacji po 26. roku życia, jeżeli czerpią z niej korzyści. Systemy umożliwiające lepsze monitorowanie glikemii pozwalają pacjentom na podejmowanie bardziej trafnych decyzji terapeutycznych, a co za tym idzie ? lepszą kontrolę metaboliczną cukrzycy.
A jakie zmiany są najważniejsze, jeśli chodzi o organizację leczenia?
Wciąż nierozwiązanym problemem jest wycena świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Dzięki programowi ministerialnemu funkcjonują gabinety stopy cukrzycowej, nie ma jednak świadczenia ?leczenie zachowawcze stopy cukrzycowej?. Bardzo nam zależy, aby takie świadczenie pojawiło się, żeby gabinety mogły pełnić swoją rolę i wykorzystywać możliwości leczenia. Porada związana z leczeniem zachowawczym stopy cukrzycowej nie jest obecnie odpowiednio wyceniona, nie pozwala na dobre funkcjonowanie gabinetów leczenia stopy cukrzycowej. Generalnie wycena świadczeń w AOS, jeśli chodzi o diabetologię, powinna być wyższa, co pozwoliłoby na lepszą opiekę nad pacjentami.
Czy duże zmiany nastąpią, jeśli chodzi o wytyczne PTD na 2022 rok, w stosunku do 2021 roku?
Staramy się na bieżąco aktualizować wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zgodnie z najnowszą wiedzą część rozdziałów jest zaktualizowana, jeśli chodzi o zalecenia na 2022 rok. Wydawanie co roku zaktualizowanych zaleceń jest bardzo pomocne dla wszystkich osób, które zajmują się leczeniem i organizowaniem opieki diabetologicznej dla chorych na cukrzycę. Staramy się, żeby zalecenia zawsze ukazywały się na początku roku i służyły całym zespołom terapeutycznym. Wartym podkreślenia jest fakt uwzględnienia częściowo rekomendacji dotyczących diagnostyki cukrzycy typu 1, które zostały zawarte w konsensusie ADA/EASD z 2021 roku. W tym roku ukazują się one w nowym czasopiśmie PTD ? CurrentTopics in Diabetes, zachęcamy wszystkich diabetologów i osoby zajmujące się leczeniem cukrzycy do nadsyłania publikacji.
W jaki sposób na leczeniu cukrzycy odbiła się epidemia COVID-19?
Na pewno epidemia COVID-19 spowodowała gorszy dostęp do lekarzy, chociaż w diabetologii jeszcze przed pandemią istniał system teleporad. Dotyczyło to głównie osób leczonych za pomocą osobistych pomp insulinowych – często kontaktowały się one z lekarzami prowadzącymi za pomocą telewizyt/ teleporad. Okres pandemii wymusił zorganizowanie telewizyt w obrębie każdej poradni diabetologicznej ?rekomendacje odnośnie organizacji wizyt zapisaliśmy już w zaleceniach PTD na 2021 rok w rozdziale dotyczącym organizacji opieki diabetologicznej. Rekomendujemy, aby każda poradnia diabetologiczna miała możliwość przeprowadzenia wizyty w formie pełnej teleporady – jeśli pacjent nie może przyjść na wizytę stacjonarną, albo nie pozwala na to sytuacja epidemiczna, to wówczas możes korzystać z teleporady. Oczywiście, wymaga to odpowiedniego sprzętu, ale też kwalifikacji całego zespołu terapeutycznego. Wydaje się, że środowisko diabetologiczne bardzo dobrze poradziło sobie z tym problemem. Znaczenie teleporad było podkreślone w zaleceniach PTD na rok 2021 również w rozdziale dotyczącym terapii cukrzycy typu 1, szczególnie u osób leczonych osobistymi pompami insulinowymi.
Jeśli natomiast chodzi o samo leczenie cukrzycy, to wiemy, że sam fakt pozostawania w domu wpłynął na nasilenie epidemii otyłości, co nie poprawiło kontroli metabolicznej cukrzycy. Należy też pamiętać, że infekcja SARS-CoV-2 jest ostrą infekcja wirusową; jeśli występuje u osób z cukrzycą, może znacznie pogorszyć jej przebieg. Dlatego tak ważne jest optymalne leczenie cukrzycy w tym okresie, a także dbanie o to, żeby nie doszło do infekcji COVID-19. Dlatego już w zaleceniach PTD na 2021 rok zwracaliśmy uwagę n szczepienia przeciw COVID-19 praktycznie u wszystkich osób chorujących na cukrzycę.