Nowe preparaty insuliny, nowoczesny sprzęt dozujący insulinę oraz systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają na istotną redukcję ryzyka występowania ostrych powikłań, w tym hipoglikemii oraz skuteczną kontrolę stężenia glikemii. Dostępne nowoczesne technologie i insuliny u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 znacznie podnoszą jakość ich życia, dając pacjentowi poczucie wolności i oderwania od uciążliwego kontrolowania choroby – mówi prof. dr hab. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Często podkreśla się, że leczenie cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży w Polsce to najwyższy światowy standard. Czy faktycznie tak jest?
Odpowiadając na to pytanie, najlepiej będzie odnieść się do wniosków z danych Real World Evidence, zaprezentowanych w roku 2021 podczas kongresów EASD, ATTD i ISPAD. Wyniki uzyskane z kilkunastu krajów od sierpnia 2020 roku do lipca 2021 roku od ok. 13 tys. pacjentów leczonych nowoczesnymi pompami insulinowymi zintegrowanymi z systemami ciągłego pomiaru glikemii potwierdziły, że pacjenci z Polski są jednymi z najlepiej wyrównanych metabolicznie, osiągają średni czas w zakresie normoglikemii (TIR -Time in Ringe) na poziomie 81,2 proc. (norma TIR > proc.). U dzieci z cukrzycą typu 1 poniżej 15. roku uzyskano w Polsce najlepsze wyniki wyrównania metabolicznego (wskaźnik TIR wyniósł 82,3 proc.!).
Warto też wspomnieć o wynikach opublikowanych przez polskich ekspertów dziedzinie diabetologii w 2021 r. w czasopiśmie Diabetes Technology&Therapeutics. To pierwsza kompleksowa analiza danych RWE (Real World Evidence), obejmująca populację polskich pacjentów z cukrzycą, która jednoznacznie potwierdza, iż pacjenci w Polsce pełniej wykorzystują możliwości, jakie daje ciągłe monitorowanie glikemii poprzez skanowanie (FGM) niż populacja ogólnoświatowa ? skanują się częściej (21,4 skany vs 13,4 skany w ciągu doby), dzięki czemu uzyskują lepszą kontrolę glikemii niż populacja światowej. To dowód, że pacjenci w Polsce bardzo dobrze wykorzystują nowoczesne technologie.
Przedstawione przez Panią Profesor wyniki wskazują, że dostęp do nowoczesnych technologii powinien być szeroko stosowany u pacjentów z cukrzycą typu 1?
Dostęp do refundowanych nowoczesnych technologii systemu ciągłego monitorowania glikemii poprzez skanowanie (FGM) z odpłatnością 30 proc. mają tylko pacjenci z cukrzycą typu 1 i typu 3 do 18. roku życia. Ta sama grupa pacjentów do 26. roku życia leczona osobistą pompą insulinową, z nieświadomością hipoglikemii ma dostęp do refundowanych systemów monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (rt-CGM), w tym Dexcom G6. Aktualnie w Ministerstwie Zdrowia złożone zostały trzy karty świadczenia opieki zdrowotnej dot. systemów ciągłego monitorowania glikemii i osobistych pomp insulinowych w celu ich kontynuacji u pacjentów powyżej 18. i 26. roku życia. Choroba nie ustępuje z wiekiem pacjenta. Nam, diabetologom pediatrycznym, bardzo zależy, aby pacjenci, którzy kończą 18 i 26 lat. nadal mogli korzystać z częściowej refundacji nowoczesnych technologii zanim ukończą naukę i zdobędą odpowiednią pozycję zawodową.
Szansą na rozszerzenie refundacji nowoczesnych technologii może być wykorzystanie środków pochodzących z opłaty cukrowej, które zgodnie z założeniami dedykowane są na ?działania edukacyjne i profilaktyczne oraz świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia osób z chorobami rozwiniętymi na tle niewłaściwych wyborów i zachowań zdrowotnych, w szczególności z nadwagą, otyłością i cukrzycą?. W kolejnych latach przeznaczone na ten cel mogą być także środki dedykowane na ochronę zdrowia w ramach Polskiego Ładu. Warto taką szansę wykorzystać, zainwestować w nowoczesną kontrolę cukrzycy w Polsce. Inwestycja ta z pewnością w przyszłości przyniesie zwrot w postaci poprawy stanu zdrowotnego pacjentów z cukrzycą i redukcji kosztów związanych z leczeniem późnych powikłań naczyniowych.
W jaki sposób nowoczesne technologie: nowoczesne insuliny, które można indywidualnie dopasować do dziecka, pompy insulinowe, systemy monitorowania glikemii zmieniły sytuację dzieci chorujących na cukrzycę? Czy dziś dzieci mają szansę być tak leczone, by uniknąć powikłań?
Ostatnie lata przyniosły wiele zmian w leczeniu cukrzycy u dzieci. Nowe preparaty insuliny, które dzięki swojej farmakokinetyce i farmakodynamice jeszcze bliższej są fizjologii, nowoczesny sprzęt dozujący insulinę oraz systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) pozwalają na istotną redukcję ryzyka występowania ostrych powikłań, w tym hipoglikemii oraz skuteczną kontrolę stężenia glikemii jednocześnie zwiększając komfort życia dzieci i ich opiekunów.
W tym miejscu należy wspomnieć o nowej pompie insulinowej 780G, która właśnie w połączeniu z CGM w znacznym stopniu zwalnia pacjenta ze stałej konieczności podejmowania dziesiątek w ciągu doby decyzji terapeutycznych. Pacjent wreszcie przestaje myśleć non stop o cukrzycy, dzięki podawaniu insuliny automatycznie, bez udziału pacjenta na podstawie danych z przeszłości, trendu zmian, jak i aktualnych glikemii z sensora CGM. Dodatkowo dzięki funkcji SmartGuard™ pompa insulinowa na podstawie trendu zmian glikemii w kierunku hipoglikemii zatrzymuje podaż insuliny. W ten sposób możemy osiągnąć u pacjenta poziomy glikemii w normie niemal w 100%, bez większego wysiłku ze strony pacjenta, zwiększając znacznie jego jakość życia w czasie teraźniejszym jak i uniknąć przewlekłych powikłań naczyniowych typu mikro- makroangiopatii cukrzycowej.
Należy podkreślić, że w uzyskaniu bardzo dobrych efektów leczenia cukrzycy typu 1 u dzieci, szczególnie leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej, pomocny jest dostęp od 2 lat do refundowanej insuliny nowej generacji charakteryzującej się ultra szybkim czasem jej działania. Jest to insulina Fiasp, którą można stosować do 2 min przed posiłkiem i do 20 min po jego spożyciu. To daje ogromny komfort pacjentowi, który – tak jak to było konieczne przy stosowaniu dotychczas dostępnych analogów insuliny – nie musi oczekiwać po jej podaniu na rozpoczęcie spożywania posiłku. Ponadto w sytuacjach, gdy pacjentem jest małe dziecko ze zmiennym apetytem i nie możemy przewidzieć ilości spożytego posiłku, możemy dopasować dawkę insuliny i podać ją po spożyciu posiłku.
Podsumowując: dostępne nowoczesne technologie i insuliny u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 nie tylko wpływają na prewencję powikłań w trakcie trwania choroby, ale również znacznie podnoszą jakość ich życia, dając pacjentowi poczucie wolności i oderwania od uciążliwego kontrolowania choroby, otwierając nowe możliwości aktywnego uczestnictwa w różnych aktywnościach, w tym uprawiania sportu, nawet na poziomie wyczynowym, oraz wykonywania każdego wymarzonego zawodu.
Czy łatwo dobrać odpowiedni rodzaj insulinoterapii dla dziecka? Czym należy kierować się przy wyborze odpowiedniego rodzaju insuliny?
Efekt działania poszczególnych rodzajów insuliny w znacznym stopniu zależy od pacjenta, od jego trybu życia, jego zaangażowania w samoleczenie, okresu wzrastania, dojrzewania płciowego, nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej. Dostępnych w Polsce jest kilka preparatów insuliny stosowanych u dzieci zarówno w terapii penowej jak i w osobistych pompach insulinowych, a ich wybór – tak jak wspomniałam – jest bardzo zindywidualizowany. Na naszym rynku są refundowane trzy rodzaje insulin analogowych szybkodziałających (aspart, lispro i glulizyna) i jeden analog ultraszybkodziałający (Fiasp). Wybór odpowiedniej insuliny doposiłkowej nie jest trudny, zwłaszcza jeśli rozważamy wybór wśród analogów szybkodziałających. Mają dość zbliżone profile farmakokinetyczne. Przy wyborze rodzaju insuliny brany jest pod uwagę wiek pacjenta (insulina glulizyna nie może być stosowana u dzieci do 6. roku życia). Jedynie insulinę aspart przebadano pod katem bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży w randomizowanych badaniach. Ich działanie zmniejsza hiperglikemię poposiłkową oraz ogranicza ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jak i towarzystw diabetologicznych światowych, podkreślają, że w leczeniu z wyboru cukrzycy typu 1 stosuje się insuliny analogowe, w modelu wielokrotnych wstrzyknięć doposiłkowe (bolusy) oraz długodziałające (bazowe) a przy leczeniu pompowym wyłącznie insuliny analogowe szybkodziałające lub ultraszybkodziałajace.
Jeżeli chodzi o insuliny bazowe, długodziałające przy ich wyborze kierujemy się możliwością zmniejszenia do minimum ryzyka występowania hipoglikemii oraz elastycznością podawania danego preparatu insuliny. Taka insulina powinna charakteryzować się najmniejszą możliwą zmiennością działania (czyli prawie stałym stężeniem w surowicy) aby nie doprowadzać do nieoczekiwanego wzrostu działania hipoglikemizującego. A gdy jeszcze czas działania insuliny po jednokrotnym podaniu jest długi, ponad 24 godziny, pacjent otrzymuje komfort elastycznego jej podawania raz na dobę o dowolnej, wybranej porze.
W tym roku w refundacji pojawiła się dla dzieci insulina Tresiba, o co od dawna zabiegali o to klinicyści. Czym charakteryzuje się ta insulina, w jaki sposób można ją przyjmować, jakie są korzyści z jej stosowania?
Przykładem insuliny bazowej jest ultradługo działający analog Tresiba, który w minionym roku otrzymał refundację dla dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, dzięki współpracy wiceinistra Macieja Miłkowskiego z konsultantem krajowym w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, prof. dr. hab. Mieczysławem Walczakiem. To wyjątkowa insulina na naszym rynku, której okres działania wynosi ponad 42 godziny. Przyjmuje się ją raz na dobę, najlepiej o wybranej ustalonej porze dnia. Gdy jednak plan dnia ulegnie zaburzeniu, pacjent może tę insulinę podać w dowolnym momencie. Warunkiem jest zachowanie odstępu minimum 8 godzin pomiędzy kolejnymi dawkami. Ta wyjątkowa elastyczność podawania nie wpływa na zmienność stężenia insuliny w osoczu krwi. Bardzo istotne jest, że z uwagi na długi czas działania insuliny degludec w organizmie wytwarza się tzw. stan równowagi stężenia insuliny, a to praktycznie przekłada się na bardzo małe ryzyko hipoglikemii oraz łatwość jej dawkowania.
Jaka grupa dzieci i młodzieży będzie mogła skorzystać z takiego leczenia?
Aktualnie w Polsce na cukrzycę typu 1 choruje około 18 tys. dzieci. Odsetek dzieci i młodzieży do 18. roku życia leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej wynosi około 70-80 proc. Tak więc skorzystać z analogu długodziałajacego może około 20 proc. pacjentów, którzy są leczeni przy pomocy terapii penowej. Insulina Tresiba otrzymała w minionym roku refundację dla dzieci powyżej 1. roku życia; już wcześniej mogli ją stosować dorośli z cukrzycą typu 1 i typu 2. Tu również ogromne podziękowanie dla Ministra Macieja Miłkowskiego za decyzję refundacyjną insuliny Tresiba w populacji pediatrycznej.
Wydawało się, że postęp technologiczny w podawaniu insuliny wyeliminuje ?tradycyjne? peny. Tak się jednak nie stało, a rewolucja technologiczna dokonuje się także jeśli chodzi o wstrzykiwacze. Są peny wielorazowe, ale też jednokrotnego użytku. Pozwalają też na podawanie bardzo małych dawek insuliny, jak np. NovoPen Echo PLUS, który ma się pojawić w przyszłym roku. Jak ocenia Pani przełom technologiczny, jeśli chodzi o nowoczesne wstrzykiwacze? Czy są one przydatne w leczeniu dzieci i młodzieży z cukrzycą?
Większość naszych pediatryczych pacjentów stosuje w leczeniu osobiste pompy insulinowe, jednak jest część pacjentów, którzy nie radzą sobie z tą metodą leczenia lub nie chcą identyfikować się z chorobą, nosząc pompy insulinowe; szczególnie młodzież. Wówczas świadomie wybierają leczenie za pomocą penów. Dla nich warto produkować i udoskonalać nowe wstrzykiwacze. Ten, o którym Pani wspomina, NovoPen Echo? Plus, to nowoczesny wstrzykiwacz podający dawkę z dokładnością do 0,5j, z pamięcią ostatnich 800 podanych dawek. Jest kompatybilny z różnymi systemami i aplikacjami monitorowania glikemii, dzięki czemu pacjenci mogą pobierać informacje o podanych dawkach insuliny i stężeniu glukozy oraz zobaczyć je w formie wykresów. W dodatku, mogą w łatwy sposób udostępnić te informacje lekarzowi przed konsultacją lub w jej trakcie i ułatwiają w podejmowaniu prawidłowych decyzji terapeutycznych.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz