Badania obserwacyjne (RWE – real world evidence) potwierdzają efektywność uzyskaną w badaniu EMPA-REG OUTCOME: flozyny zmniejszają prawdopodobieństwo hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także spowalniają proces destrukcji nerek, zapobiegając ich niewydolności, konieczności dializ. To są leki, które zmieniły filozofię leczenia cukrzycy typu 2 – mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (2019-2023).
Jakie jest miejsce flozyn w prewencji i leczeniu powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy typu 2?
Z zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego jak również zaleceń amerykańskiego i europejskiego towarzystwa diabetologicznego wynika, że pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy cierpią na chorobę o podłożu miażdżycowym, przewlekłą chorobę nerek, niewydolność serca albo są w grupie wysokiego ryzyka – to znaczy mają dwa (i więcej) czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych – już na starcie kwalifikują się do terapii trójlekowej, w skład której wchodzą flozyny, analogi GLP-1 i metformina. Układa się to w grę liter: FAM – Family; to jest rodzina leków, które modyfikują przebieg cukrzycy typu 2. Tak więc u pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i /lub miażdżycą, miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, niewydolnością serca, przewlekłą chorobą nerek już na samym starcie i na każdym etapie cukrzycy typu 2 powinniśmy korzystać z dobrodziejstwa tych trzech grup leków. Zastosowanie flozyn wysuwa się na pierwszy plan u osób z niewydolnością serca i lub przewlekłą chorobą nerek.
Flozyny mogą też chronić przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi w cukrzycy typu 2?
Badanie EMPA-REG OUTCOME otworzyło nam oczy na to, że korzyści sercowo-naczyniowe widać niemal natychmiast, gdy pacjent zacznie przyjmować flozyny. Badanie polegało na krótkiej obserwacji u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego i pokazało istotną redukcję przedwczesnego zgonu.
Kolejne badanie DECLARE-TIMI 58 wykazało, że leczenie dapagliflozyną powoduje korzyści sercowo-naczyniowe, a przede wszystkim zmniejszenie ryzyka niewydolności serca i konsekwencji z nią związanych. W tym badaniu brali udział w znaczącym odsetku pacjenci z czynnikami ryzyka, ale niemający jeszcze zdiagnozowanej choroby sercowo-naczyniowej o podłożu miażdżycowym. Oni również odnieśli bardzo duże korzyści z leczenia. Mówi się wręcz o efekcie klasy, jeśli chodzi o flozyny: o korzyściach sercowo-naczyniowych, zmniejszeniu ryzyka związanego z niewydolnością serca. Dziś dysponujemy już również dowodami, że flozyny wykazują korzyści w postaci przedłużenia życia u osób mających serce wydolne, ale chorobę o podłożu mażdżycowym. Ci pacjenci mają też często współistniejącą przewlekłą chorobę nerek. Tam, gdzie jest komponenta przewlekłej choroby nerek, to niezależnie, czy pacjent ma cukrzycę, czy nie, korzyści sercowo-nerkowo-naczyniowe są obserwowane, włącznie z wydłużeniem życia.
U pacjentów, u których zdiagnozowano cukrzycę i niewydolność serca, notuje się ustępowanie objawów po podaniu flozyn, poprawę parametrów, które definiują niewydolność serca. To samo dotyczy nerek: jest mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjent z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek doświadczy etapu dializoterapii, jeśli rozpocznie leczenie flozynami. Zmniejsza się też ryzyko przedwczesnego zgonu.
Badanie EMPA-REG OUTCOME było przeprowadzone w 2015 roku. Jak nasza wiedza od tego czasu poszerzyła się? Jakie korzyści w codziennej praktyce widzi Pani z zastosowania flozyn?
Badania obserwacyjne (RWE – real world evidence) potwierdzają efektywność uzyskaną w badaniu EMPA-REG OUTCOME: flozyny zmniejszają prawdopodobieństwo hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także spowalniają proces destrukcji nerek, zapobiegając ich niewydolności, konieczności dializ. To są leki, które zmieniły filozofię leczenia cukrzycy typu 2.
Ważne jest też to, że te leki powodują szerokie korzyści m.in. poprawiają efekt wyrównania glikemicznego, u niektórych osób powalają zredukować masę ciała, ustabilizować ciśnienie tętnicze. Tak więc korzyści z ich zastosowania są wieloaspektowe. Ponadto ostatnie badania pokazują też w praktyce klinicznej korzystny wpływ stosowania flozyn u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby, która towarzyszy cukrzycy typu 2. Są też notowane korzyści stosowania flozyn w chorobach przebiegających z demencją. Tak więc o flozynach wiele już wiemy, wiele jednak jeszcze pozostało do odkrycia. Dzięki tym lekom obserwuje się wiele mechanizmów leżących u podłoża powikłań sercowo-naczyniowych w cukrzycy, prowadzących do niewydolności serca i nerek. To leki, spowodowały, że diabetolodzy, kardiolodzy i nefrolodzy mają fundament do wspólnych działań i ciekawych dyskusji.
A czy obserwuje Pani u swoich pacjentów leczonych flozynami lepsze wyrównanie cukrzycy, a jednocześnie zmniejszenie powikłań kardiologicznych?
W przypadku pacjentów z niewydolnością serca i cukrzycą typu 2, którzy często musieli być hospitalizowani z powodu zaostrzenia niewydolności serca, po rozpoczęciu przyjmowania flozyn okres pomiędzy hospitalizacjami wydłużył się, albo nie była konieczna hospitalizacja. Po włączeniu flozyn obserwujemy poprawę glikemii u pacjentów z zaburzoną gospodarką węglowodanową, z wysokimi wartościami hemoglobiny glikowanej. Dołączenie do terapii flozyn powoduje, że glikemie stabilizują się i obniżają. Co więcej, w przypadku osób z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną, w modelu stosowania intensywnej insulinoterapii, dołączenie flozyn i analogów GLP-1 pozwoliło na uproszczenie terapii, redukcji dawek insuliny, a nawet u niektórych pacjentów odstawienie insuliny. Tu można mówić naprawdę o przełomie, ponieważ wcześniej uważano, że odstawienie insuliny nie jest możliwe. To leki, które zrewolucjonizowały podejście do leczenia cukrzycy typu 2 i zmieniły filozofię jej leczenia.
Flozyny przebojem weszły też do kardiologii, zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak bez cukrzycy.
Wprowadzenie flozyn do kardiologii zawdzięczamy badaniom, które wykazały, że niezależnie od tego, czy pacjent choruje na cukrzycę typu 2, czy nie, po włączeniu do leczenia flozyn (dapagliflozyny i empagliflozyny) poprawia się praca serca, zmniejsza ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego, ryzyko niewydolności serca, niewydolności nerek.
Stąd też zainteresowanie kardiologów i nowe spojrzenie na niewydolność serca. Flozyny otworzyły też oczy na zjawiska towarzyszące niewydolności serca, na możliwość poprawy niekorzystnych danych epidemiologicznych. Flozyny otworzyły też oczy na problem niewydolności nerek, niedodiagnozowanej populacyjnie. Szacujemy, że 3 mln osób choruje na cukrzycę typu 2, 1,2-1,5 mln na niewydolność serca, a nawet 4,5 mln na przewlekłą niewydolność nerek. Duży odsetek pacjentów ma te wszystkie trzy przypadłości równocześnie, a jednocześnie mamy leki, które są efektywne w tych trzech chorobach. Można powiedzieć, że jedna tabletka leczy trzy, a prawdopodobnie nawet więcej chorób.
Badania, do których włączono pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy typu 2 wykazały też, że flozyny mają działanie protekcyjne w zakresie wystąpienia cukrzycy typu 2, zmniejszają prawdopodobieństwo jej rozwoju. Jest mniejsze prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy typu 2, gdy pacjent, szczególnie w stanie przedcukrzycowym, otrzymuje te leki.
Flozyny nie powiedziały jeszcze ostatniego słowa. To leki, które leczą, ale także troszczą się o zdrowie i mogą zapobiec pojawianiu się niektórych chorób.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz