Wytyczne opracował zespół ekspertów: dr hab. n. med. Małgorzata Figurska, dr hab. n.med. Joanna Dolar-Szczasny, dr Jan Kucharczuk, dr hab. n. med. Anna Matysik-Woźniak, prof. dr hab. n. med. Katarzyna Michalska-Małecka, dr hab. n. med. Anna Nowińska, dr hab. med. Sławomir Teper, prof. dr hab. n. med. Robert Rejdak, prof. dr hab. n. med. Marek Rękas

WPROWADZENIE

W okresie ostatnich 10 lat, liczba osób chorych na cukrzycę w Polsce wzrosła z około 2 mln do blisko 3 mln. Chorobowość z powodu cukrzycy wynosi w Polsce około 5% w grupie dorosłych, a w grupie wiekowej powyżej 65. roku życia przekracza nawet 20%.

Retinopatia cukrzycowa jest jednym z najczęściej występujących powikłań cukrzycy. Rozpoznaje się ją u blisko 35% chorych. Wraz ze zwiększającą się liczbą pacjentów z cukrzycą, również cukrzycowy obrzęk plamki (ang. diabetic macular edema – DME) staje się coraz większym problemem dla okulistów na całym świecie. Już dziś stanowi on najczęstszą przyczynę zaburzeń widzenia u osób z cukrzycą. Co istotne, wśród chorych z DME ok. 40% ma mniej niż 45 lat. Szacuje się, że do roku 2030, DME wystąpi nawet u ok. 200 tys. osób w Polsce.

Zajęcie plamki przez obrzęk i plamkowa lokalizacja wysięków czy niedokrwienia stanowią najczęstsze przyczyny utraty wzroku u chorych na cukrzycę. DME odzwierciedla powstanie śródsiatkówkowych przestrzeni płynowych w obszarze centralnej siatkówki jako konsekwencję przerwania bariery krew-siatkówka i przecieku z naczyń. Rozlany (ang. diffuse) DME powodowany jest rozległym przeciekiem z kapilar, a ogniskowy (ang. focal) zwykle jest skutkiem przecieku ze skupiska mikroaneuryzmatów.

DME może być izolowanym objawem mikroangiopatii w dnie oka i może rozwinąć się

w każdym stadium retinopatii, nawet początkowym. DME często współistnieje z wysiękami

twardymi, których lokalizacja w centrum plamki powoduje pogorszenie widzenia. Wisconsin

Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy wykazało występowanie DME u 20% chorych na cukrzycę typu 1 i 25% chorych na cukrzycę typu 2, w ciągu 10 lat obserwacji.

Klinicznie znamienny obrzęk plamki (ang. clinically significant macular edema – CSME) został określony przez grupę badawczą Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) jako:

• obrzęk siatkówki w obszarze do 500 μm od centrum dołka;

• wysięki twarde zlokalizowane w odległości do 500 μm od dołka, jeżeli towarzyszy im obrzęk przylegającej siatkówki;

• obrzęk siatkówki na obszarze jednej średnicy tarczy nerwu wzrokowego (1500 µm) lub większym, przy czym jego część leży w odległości jednej średnicy tarczy nerwu wzrokowego od centrum dołka.

Celem opracowania niniejszych wytycznych jest wspieranie ciągłego rozwoju standardów okulistycznych w Polsce. Przedstawione rekomendacje opierają się na dostępnych wytycznych towarzystw naukowych, dowodach zaczerpniętych z literatury oraz opiniach ekspertów klinicznych posiadających wieloletnie doświadczenie w diagnostyce i terapii pacjentów z DME.

Zakres wytycznych ogranicza się do leczenia DME, ze szczególnym uwzględnieniem zagrażających wzrokowi innych powikłań retinopatii cukrzycowej. Wytyczne zawierają zalecenia dotyczące postępowania klinicznego ukierunkowanego na zapewnienie optymalnej opieki nad pacjentem. Zostały przygotowane dla okulistów zajmujących się na codzień diagnostyką i terapią pacjentów z DME.

ZALECENIA

Rozpoczęcie leczenia

Leczenie DME rozpoczyna się na podstawie starannej oceny aktualnego okulistycznego stanu pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem struktury i funkcji plamki. Zaleca się, by leczenie DME rozpoczynać u pacjentów z najlepszą skorygowaną ostrością wzroku 20/25 lub gorszą i z cechami klinicznie znamiennego obrzęku plamki z zajęciem dołka, obserwowanymi w optycznej koherentnej tomografii (OCT).

Ocenę ostrości wzroku na tablicy Snellena lub ETDRS, zaleca się wykonywać przed rozpoczęciem leczenia, w czasie fazy nasycającej (3-6 iniekcji doszklistkowych) terapii blokującej czynniki wzrostu śródbłonka naczyń (ang. vascular endothelial growth factor – VEGF), w odstępach miesięcznych i okresowo w trakcie każdej terapii DME, według decyzji lekarza prowadzącego. 

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) zaleca się wykonać przed rozpoczęciem leczenia i okresowo w trakcie terapii, według zaleceń lekarza prowadzącego. 

Badanie OCT jest zalecany przed rozpoczęciem leczenia, w odstępach miesięcznych lub okresowo w trakcie każdej terapii DME, według decyzji lekarza prowadzącego. 

Badanie dna oka jest zalecane przed rozpoczęciem leczenia i okresowo w trakcie leczenia, według decyzji lekarza prowadzącego. Angiografię fluoresceinową powinno się wykonać przed rozpoczęciem leczenia. Następnie może być ona wykonywana okresowo na zalecenie lekarza prowadzącego. Badanie to dostarcza informacji o perfuzji w obrębie plamki oraz stanie naczyń obwodowych siatkówki. Angiografia optycznej koherentnej tomografii (ang. optical coherence angiography – OCTA) może być opcjonalnie stosowana dla obrazowania zmian naczyniowych w obrębie plamki, w zastępstwie angiografii fluoresceinowej.

Ogólne wytyczne dotyczące leczenia DME

Leczenie DME jest skuteczne niezależnie od poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Nie należy wstrzymywać rozpoczęcia leczenia DME w oczekiwaniu na poprawę parametrów ogólnoustrojowych pacjentów.

Monitorowanie ogólnoustrojowe pacjentów z DME polega na optymalnej kontroli cukrzycy i HbA1c,  nadciśnienia tętniczego,  dyslipidemii. Wskazane jest zaprzestanie palenia, redukcja masy ciała w przypadku nadwagi. Należy leczyć zaburzenia czynności nerek  i bezdech senny. Pomaga to osiągnąć poprawę stanu okulistycznego chorego. Należy zatem, wraz z diabetologiem, zachęcać pacjentów do redukcji ogólnoustrojowych czynników ryzyka retinopatii i DME. Dodatkowo udokumentowano, że zarówno fenofibrat jak i statyny mają pozytywny wpływ na retinopatię cukrzycową i DME. Zaleca się również wprawadzenie nowych leków m.in. glitazonów, które mogą istotnie pomóc w zarządzaniu DME.

Ważne jest, aby wykonać badania obrazowe (OCTA i/ lub FA) w celu oceny pod kątem występowania niedokrwienia plamki u chorych bez odnotowanej poprawy ostrości wzroku pomimo redukcji grubości centralnej siatkówki po dawce nasycającej anty-VEGF lub w czasie terapii implantem deksametazonu.  Co ważne, wszystkie opcje leczenia okulistycznego powinny być omówione z pacjentem w celu wybrania wspólnie z nim opcji terapii spełniajęcej jego oczekiwania i zapewniającej optymalną adherencję.

Szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia DME

DME bez zajęcia dołka

DME bez zajęcia dołka jest stanem, w którym obrzęk siatkówki nie obejmuje dołka. Można go początkowo obserwować, dopóki nie zostanie udokumentowane objęcie obrzękiem również centrum plamki czyli dołek. Terapię anty-VEGF lub laseroterapię ogniskową pod kontrolą FA można zastosować w przypadku mikrotętniaków znajdujących się conajmniej 300–500 µm od centrum plamki.

DME z zajęciem dołka

DME z zajęciem dołka jest stanem, w którym obrzęk występuje w strefie poddołkowej o średnicy
1 mm.

Laseroterapia plamki nie odgrywa już podstawowej roli w terapii DME z zajęciem dołka. Terapią pierwszego wyboru powinno być obecnie leczenie oparte na iniekcji doszklistkowych anty-VEGF, chyba że istnieją przeciwwskazania do tej terapii lub pacjent zgłasza problem z pojawianiem się na comiesięcznych iniekcjach. Jest to szczególnie istotne w fazie nasycającej terapii anty-VEGF.  Implant doszklistkowy deksametazonu powinien być stosowany jako leczenie pierwszego rzutu, jeśli terapia anty-VEGF jest przeciwwskazana, lub istnieje ryzyko braku adherencji pacjenta w trakcie terapii anty-VEGF. Implant doszklistkowy z deksametazonem jako lek pierwszego rzutu należy rozważyć u chorych po witrektomii, z pseudofakią oraz z przewlekłym DME.

Doszklistkowa terapia anty-VEGF

Cele i strategia leczenia powinny być omówione z pacjentami, a algorytmy leczenia mogą się różnić w zależności od preferencji chorego i lekarza.  Można rozważyć dawkowanie ze stałymi odstępami pomiędzy iniekcjami, pro re nata i w schemacie treat-and-extend (w oparciu o wyniki badania ostrości wzroku i OCT). Należy stosować wyłącznie leki anty-VEGF o udokumentowanej skuteczności klinicznej w terapii DME.

Wszyscy pacjenci leczeni anty-VEGF powinni otrzymać dawkę nasycającą, obejmującą 3-6 iniekcji doszklistkowych w odstępach miesięcznych. Efekt kliniczny osiągany w czasie podawania dawki nasycającej powinien być monitorowany w oparciu o wyniki badania ostrości wzroku i OCT. Szacowana, optymalna liczba iniekcji anty-VEGF w pierwszym roku leczenia wynosi 8-9 (w tym dawka nasycająca) i 5-6 w drugim roku.

Jak pokazują polskie doświadczenia kliniczne, pierwsza linia terapii DME z użyciem leku anty-VEGF (bewacyzumabu), przynosi dobre rezulaty u ok. 50% polskich pacjentów i pozwala ocenić jej długofalową skuteczność już w 20-24. tygodniu leczenia.

Niewystarczająca odpowiedź na leczenie anty-VEGF (po dawce nasycającej 3-6 iniekcji w miesięcznych odstępach) jest definiowana jako brak uzyskania poprawy widzenia o co najmniej jedną linię na tablicy Snellena (lub odpowiedni ekwiwalent ETDRS) i redukcji grubości siatkówki w dołku o ≤ 20% względem badania kwalifikacyjnego OCT. Brak odpowiedzi lub niewystarczająca odpowiedź na terapię DME może być podstawą do zmiany leczenia. Zmiana leczenia oznacza zastosowanie implantu doszklistkowego deksametazonu lub innego leku z grupy anty-VEGF.  Dokonując wyboru terapii po niepowodzeniu leczenia inicjującego anty-VEGF, należy ocenić, na ile brak lub niewystraczająca odpowiedź terapeutyczna wiążą się z dominacją komponenty zapalnej w DME. Rozważenie w takiej sytuacji zmiany leczenia na steroid może zapewnić bardziej kompleksowe ukierunkowanie na mediatory stanu zapalnego, niż terapia z użyciem kolejnego leku anty-VEGF. Należy również wziąć pod uwagę deklarację pacjenta co do regularnego uczestniczenia w kolejnych iniekcjach leku anty-VEGF. W przypadku deklarowanej niechęci pacjenta, wybór steroidu jako drugiej linii leczenia może się okazać korzystniejszy dla utrzymania adherencji pacjenta.

Obserwacje z codziennej praktyki klinicznej potwierdzają, że zamiana nieskutecznego leku z grupy anty-VEGF na inny lek z grupy anty-VEGF, może nie przynieść oczekiwanego efektu klinicznego – szczególnie w zakresie poprawy funkcjonalnej lub przynieść go w dalszym okresie czasowym [46].

Przed podjęciem decyzji o wyborze kolejnej terapii, lekarz powinien również ocenić plamkę pod kątem niedokrwienia za pomocą FA lub OCTA. Dodatkowo należy za pomocą OCT ocenić złącze szklistkowo-siatkówkowe pod kątem występowania istotnych trakcji lub błony nasiatkówkowej.

Jako bezpieczną praktykę zaleca się, aby nie leczyć anty-VEGF przez okres 6 miesięcy po zawale mięśnia sercowego lub udarze mózgu. Leczenie anty-VEGF nie jest zalecane ­w czasie ciąży lub karmienia piersią. W takich przypadkach  należy rozważyć zastosowanie implantu steroidu jako leczenia pierwszego rzutu. Doszklistkowe anty-VEGF i podanie implantu steroidowego  powinny być odroczone w przypadku aktywnego zakażenia.

Implant doszklistkowy deksametazonu

Ze względu na działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i antyangiogenne steroid podawane do ciała szklistego znajdują szerokie zastosowanie w terapii DME. Implant doszklistkowy deksametazonu jest zarejestrwany w terapii DME do podawania co około 6-miesięcy.

Obserwacje real-life wykazały, że czas pomiędzy kolejnymi iniekcjami może się istotnie różnić, w zależności od długości okresu leczenia pacjent z DME implantem deksametazonu – wynosząc średnio od ok 5,7 miesięcy w pierwszym roku, do nawet 10 miesięcy w trzecim roku terapii.

Istnieją doniesienia zalecające dla uzyskania i utrzymania odpowiedzi klinicznej, podawanie kolejnych iniekcji doszklistkowych deksametazonu co ok. 4 miesiące. Tak więc szacowana roczna liczba implantów deksametazonu wymaganych dla uzyskania i utrzymania optymalnej odpowiedzi klinicznej może wynosić w okresie rocznym od 1,1 do 3. W perspektywie długoterminowej, bazując na wynikach obserwacji 3-letnich, średnia łączna liczba podań implantu deksametazonu w ciągu 3 lat terapii wynosiła od 3,6 do 4,1.

W przypadu dobrej odpowiedzi na terapię implantem deksametazonu ocenianej przez lekarza prowadzącego leczenie, zaleca się kontynuowanie terapii z zachowaniem odstępów między kolejnymi podaniami, zależnych od momentu ponownego pojawienia się obrzęku. W przypadku nawrotów obrzęku, co mniej niż 6 miesiące od dnia podania deksametazonu,  należy dostosować częstość podawania kolejnych implantów tak, by utrzymać optymalną odpowiedź na leczenie. W przypadku całkowitego braku odpowiedzi lub utraty odpowiedzi na terapię implantem deksametazonu, należy rozważyć przejście na inny steroid lub terapię z użyciem anty-VEGF.

W przypadku DME, istnieje szeroki zakres biomarkerów OCT, które mogą pomóc w podejmowaniu decyzji co do wyboru kolejnego leku/ grupy leków, w oparciu o przewidywany wynik zastosowanej interwencji. Pacjenci, u których obserwuje się występowanie dużych cyst śródsiatkówkowych (≥250µm), płynu podsiatkówkowego, obiektów hiperrefleksyjnych czy dezorganizację wewnętrznych warstwy siatkówki (DRIL) mogą lepiej odpowiadać na terapię implantem deksametazonu niż osoby bez tych biomarkerów OCT.

Może to mieć szczególne znaczenie, gdy podejmowana jest decyzja o wyborze terapii do drugiej linii – po niepowodzeniu leczenia z użyciem bewacyzumabu lub po każdej innej terapii z użyciem anty-VEGF. W takiej sytuacji, kolejne kilka miesięcy terapii nasycającej i związanego z nią oczekiwania na uzyskanie poprawy stanu klinicznego pacjenta, może mieć dla niego istotne znaczenie, zarówno ze względu na wzrastające z czasem ryzyko utraty adherencji, jak i ze względu na ryzyko wystąpienia niodwracalnej utraty komórek siatkówki, wynikających z długotrwałego obrzęku. Dodatkowo u pacjentów słabo reagujących na anty-VEGF, w czasie terapii stale wzrasta poziom IL-6, więc zastosowanie implantu deksametazonu bezpośrednio po nieskuteczności pierwszej linii terapii DME z użyciem anty-VEGF należy uznać za wskazane dla jak najszybszego zahamowania kaskady zapalnej stymulującej dalszy rozwój DME.

W przypadku wystąpienia w czasie terapii implantem deksametazonu wzrostu ciśnienia śródgałkowego wymagającego interwencji farmakologicznej, należy zastosować standardowe postępowanie mające na celu jego obniżenie i stabilizację. Jak pokazują obserwacje kliniczne, ewentualne wzrosty wartości ciśnienia śródgałkowego mają charakter przemijający, ze szczytem ok 6-8 tygodnia po podaniu implantu. W obniżaniu ciśnienia śródgałkowego najczęściej skuteczna jest terapia miejscowa kroplami.

Nie zaleca się stosowania implantu fluocynolonu, jeśli u pacjenta wystąpi znaczące podwyższenie IOP, przy wcześniejszym podaniu implantu deksamazonu lub w czasie próby sterydowej.

Nawracający i oporny na leczenie DME

W przypadku nawrotu obrzęku zaleca się powtórzenie tej samej terapii, która była stosowana ostatnio, jeśli istnieją wyraźne dowody uzyskania wcześniej zadowalającej odpowiedzi klinicznej. W przeciwnym razie pacjent powinien być traktowany jako nowy pacjent, zaczynając od dowolnej dostępnej opcji leczenia (tj. terapia anty-VEGF lub implant deksametazonu).

Oporny na leczenie DME definiuje się jako DME nie reagujący na pełny cykl terapii anty-VEGF i implantem steroidowym. W takiej sytuacji można rozważyć terapię skojarzoną z anty-VEGF i steroidu, chociaż nie ma mocnych dowodów na dodatkowe korzyści wynikające z takiej terapii. Pacjenta takiego należy pilnie skierować do chirurga witreoretinalnego, w celu wykonania witrektomii, jeśli obecność błony nasiatkówkowej lub trakcji szklistkowo-plamkowej zostanie potwierdzona w OCT.

Schemat blokowy postępowania z terapią pacjenta z DME przedstawiono na rys.1.

Rys. 1. Zalecany schemat postępowania w leczeniu klinicznie znamiennego obrzęku plamki (CSME).

Piśmiennictwo dostępne u autorów

Artykuł Wytyczne SCOP leczenia DME pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Obecnie ok. 10 proc. wad wzroku koryguje się za pomocą soczewek fakijnych. To się zmienia; wcześniej soczewki fakijne były zarezerwowane do przypadków bardzo wysokich wad wzroku. Obecnie soczewki fakijne pozwalają korygować wadę w krótkowzroczności do 20 dioptrii, w nadwzroczności do 10 dioptrii, a w astygmatyzmie do 6 dioptrii. Badania dla FDA pokazują, że bardzo dobre wyniki osiąga się również w krótkowzroczności od 3 do 6 dioptrii – mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki.

Co to są soczewki fakijne? Od jak dawna są wszczepiane w Polsce i na świecie?

Dzięki soczewkom fakijnym wyrównuje się wadę wzroku – poprzez wszczepienie soczewki fakijnej do gałki ocznej. Wadę wzroku możemy wyrównać przy pomocy okularów (soczewek okularowych) lub soczewek kontaktowych, zakładanych na oko. Natomiast soczewki fakijne wszczepia się między soczewkę własną a tęczówkę; podobnie jak w operacji zaćmy (tylko bez usuwania soczewki własnej). W czasie operacji można dobrać moc soczewki do oka pacjenta oraz do refrakcji, jaką chcemy osiągnąć po zabiegu.

Na świecie soczewki fakijne znane są od ok. 20 lat. Wcześniej były stosowane soczewki przedniokomorowe i tylnokomorowe. Soczewki przedniokomorowe nie sprawdziły się, ze względu na powikłania związane ze śródbłonkiem; nie są dziś już stosowane. Soczewki tylnokomorowe są umieszczane między soczewką własną a tęczówką. Nowoczesne soczewki fakijne są znane i wszczepiane od 20 lat. W Polsce miałem przyjemność wszczepić pierwszą soczewkę fakijną 6 lat temu. Od tego czasu rynek rozwija się: na całym świecie co roku jest ok. 15-procentowy wzrost liczby wszczepianych soczewek. Są kraje, jak Japonia, gdzie wzrost jest ok. 40-procentowy (rok do roku). W Japonii jest to bardzo popularna forma korekcji. W Polsce od czasu, kiedy wszczepiliśmy pierwszą soczewkę, co roku wzrost jest 20-procentowy.

Wady wzroku możemy też korygować za pomocą procedur refrakcyjnych, wykonywanych na rogówce (tzw. operacja laserowa). Konkurencją jest wszczep soczewki fakijnej. Obecnie ok. 10 proc. wad wzroku koryguje się za pomocą soczewek fakijnych. To się zmienia; wcześniej soczewki fakijne były zarezerwowane do przypadków bardzo wysokich wad wzroku. Obecnie soczewki fakijne pozwalają korygować wadę w krótkowzroczności do 20 dioptrii, w nadwzroczności do 10 dioptrii, a w astygmatyzmie do 6 dioptrii. Badania dla FDA pokazują, że bardzo dobre wyniki osiąga się również w krótkowzroczności od 3 do 6 dioptrii.

Czym są soczewki fakijne kolamerowe? Czy ta metoda wszczepienia jest bezpieczna i czy jest rekomendowana przez światowe towarzystwa okulistyczne?

Kolamer to materiał, z którego jest wykonana soczewka fakijna. To jedyny przebadany materiał, który posiada badania biokompatybilności. Termin „biokompatybilność” jest stosowany do opisywania tego, jak soczewka wewnątrzgałkowa jest tolerowana przez oko. Biokompatybilność soczewek kolamerowych jest bardzo dobra; takie soczewki nie wywołują żadnych odczynów zapalnych i mogą być stosowane przez pacjentów.

Jakie są Pana doświadczenia, jeśli chodzi o wszczepianie soczewek fakijnych kolamerowych? Czy sama procedura jest bezpieczna i skuteczna?

Tak, choć podobnie jak każda operacja, może powodować powikłania, z których najczęstszym jest rozwój zaćmy. Odsetek pacjentów, którzy mogą być na to narażeni, wynosi jednak mniej niż 1 proc. w ciągu 10-letniego okresu obserwacji. Ja w swojej praktyce, w ciągu 6 lat, miałem jednego pacjenta, który miał takie powikłanie. Znamy czynniki ryzyka, które do tego doprowadzają, dlatego po wszczepieniu soczewki do gałki ocznej monitorujemy odległość soczewki własnej od soczewki wszczepionej. Soczewka fakijna daje jednak możliwość reagowania na ewentualne problemy związane ze zmętnieniem soczewki własnej. Soczewkę fakijną możemy usunąć, wymienić; jest to procedura odwracalna.

Jest jeszcze jeden aspekt obecności soczewki fakijnej w oku. Otóż pacjenci krótkowzroczni są w grupie ryzyka rozwoju zaćmy; występuje ona częściej niż u pacjentów normowzrocznych czy nadwzrocznych. Wszczepienie soczewki fakijnej w wieku 20-30 lat powoduje, że pacjent przyzwyczaja się do widzenia dali, ma dobrą akomodację do ok. 40. roku życia, a później potrzebuje okularów do czytania. Grupa krótkowidzów nie jest dobrą grupą do skorzystania z soczewek wieloogniskowych, ponieważ widzenie bliży w soczewkach wieloogniskowych jest zawsze gorsze niż to, do którego jesteśmy przyzwyczajeni. Jeśli pacjent ma doświadczenie ze wszczepieniem soczewki fakijnej oraz z korzystania okularów po 40. roku życia, to w przypadku zaćmy można u niego pokusić się o soczewki premium. U pacjenta, który ma soczewkę kontaktową też można rozważać wszczepienie soczewek wieloogniskowych; natomiast pacjent, który całe życie nosił okulary, zawsze będzie gorzej odczuwał widzenie bliży po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych.

Dlatego można potraktować soczewki fakijne jako trening do wykorzystania w przyszłości soczewek wieloogniskowych.

Soczewki fakijne mogą więc być rozwiązaniem korzystniejszym?

Można tak powiedzieć. Dla krótkowidza, który całe życie nosił okulary i zawsze bliż była dla niego przyjazna, po wszczepieniu soczewek wieoogniskowych bliż będzie dla niego gorzej odczuwalna niż ta, do której się przyzwyczaił. Jeśli jednak miał wszczepioną soczewkę fakijną w wieku 30 lat, to do 40. roku życia widzi dobrze do dali i do bliży, ponieważ ma akomodację. Później akomodacja pogarsza się; musi zacząć używać okulary do bliży (których krótkowidz bez soczewki fakijnej nie używa). Jeśli tego się nauczy, to łatwiej będzie mu wytłumaczyć gorsze widzenie bliży, gdy wszczepimy mu soczewkę premium (wieloogniskową).

Na świecie ciągle obserwuje się wzrost liczby wszczepianych soczewek fakijnych. W przypadku wszczepienia soczewek fakijnych nie ulega uszkodzeniu powierzchnia oka – tak jak przy operacji refrakcyjnej. Jest też mniejszy problem z obliczeniem wielkości soczewki wewnątrzgałkowej w przypadku zaćmy. Jeśli w pewien sposób zmienimy krzywiznę rogówki, to później obliczenia wielkości soczewki (w przypadku operacji zaćmy) są bardzo skomplikowane, a w związku z tym mniej pewne. Wydaje mi się, że soczewka fakijna jest przyszłościową opcją dla krótkowidzów.

Komu rekomendowałby Pan soczewki fakijne? Czy to jest rozwiązanie tylko dla młodych osób?

Oczywiście, najlepszymi kandydatami do soczewek fakijnych są osoby, które mają akomodację. W przypadku wszczepienia soczewki do gałki ocznej, akomodacja uruchamia się i pacjent dobrze widzi zarówno z bliska jak z daleka. Osoby od 20. do 40. roku życia najbardziej skorzystają z soczewki fakijnej. Nie oznacza to jednak, że soczewki nie można wszczepić po 40. roku życia. Są też soczewki fakijne wieloogniskowe, tylko one wymagają już skrupulatnej kwalifikacji do zabiegu. Im bardziej zaawansowana soczewka, tym bardziej wymagająca jest kwalifikacja do zabiegu. Trzeba dobrać pacjenta do korekcji oraz soczewkę do jego potrzeb. Można stosować różne opcje, np. jedno oko dominujące dobrze widzi dal, a drugie – bliż lub zastosować soczewkę fakijną wieloogniskową.

Są też pacjenci, którzy decydują się na pewne rozwiązania nawet, jeśli nie będą mieli dobrego widzenia bliży i będą stosowali okulary do czytania. Spektrum możliwości jest szerokie. Chirurgia refrakcyjna nie daje możliwości skorygowania wady wzroku do 20 dioptrii w krótkowzroczności, co jest możliwe przy pomocy soczewek fakijnych. Wytyczne pokazują, że w chirurgii refrakcyjnej najlepiej korygować pacjentów do minus 8 dioptrii (teraz dyskutuje się nawet o minus 6 dioptriach). Walorem soczewek fakijnych w stosunku do chirurgii refrakcyjnej jest to, że nie zmieniamy powierzchni oka, co ułatwia nam w przyszłości operację zaćmy i nie generujemy aberracji sferycznych, które pojawiają się w przypadku chirurgii refrakcyjnej.

Skłania się Pan bardziej raczej do rekomendacji soczewek fakijnych niż chirurgii refrakcyjnej?

Ja właściwie tylko takie rozwiązanie stosuję; jestem chirurgiem wewnątrzgałkowym, dlatego zdecydowałem się wprowadzić wszczepianie soczewek fakijnych w Polsce. Wykonujemy coraz więcej takich operacji, choć mamy jeszcze wiele do zrobienia. Liczba wykonywanych zabiegów refrakcyjnych w Japonii spadła od 2009 roku o 75 proc., w Stanach Zjednoczonych o 50 proc., a w Europie o 7 proc. Są różnice, jednak generalnie jest tendencja w kierunku zrównoważenia wszczepiania soczewek fakijnych i chirurgii refrakcyjnej. Jeśli uwzględniać badania wykonane dla FDA, to soczewki fakijne mogą być stosowane w całym spektrum wad wzroku, natomiast wytyczne zdecydowanie ograniczają chirurgię refrakcyjną. Chirurgia refrakcyjna poprawia widzenie, ma jednak swoje powikłania.

Czy z Pana doświadczeń wynika, że  pacjenci są zadowoleni z wszczepienia soczewek fakijnych?

To bardzo efektywna i efektowna operacja. Małoinwazyjna; gdy odpowiednio dostosuje się technikę, operacja trwa nawet krócej niż operacja zaćmy. Pacjenci mają dobrą jakość widzenia już następnego dnia. W cytowanych badaniach dla FDA, 98-99 proc. pacjentów wykazywało bardzo duże zadowolenie z tego typu rozwiązania.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Operacja krótsza niż operacja zaćmy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Największe sukcesy w polskiej okulistyce w ostatnim roku to głównie połączenie dwóch programów lekowych ? AMD i DME ? w jeden program leczenia schorzeń siatkówki, co spowodowało zwiększoną dostępność do leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Obecnie może się tym zajmować dodatkowych 80 ośrodków w Polsce w ramach NFZ. Cieszę się też, że udało się też przekazać NFZ bazę danych, która prowadziliśmy w Wojskowym Instytucie Medycznym, dotyczącą jakości leczenia AMD w poszczególnych ośrodkach ? mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki WIM.

Jakie najważniejsze wydarzenia odbędą się podczas zjazdu Stowarzyszenia Chirurgów Okulistów Polskich (SChOP)?

To będzie już drugi zjazd Stowarzyszenia. Planujemy dwa dni obrad; podczas pierwszego dnia odbędzie się 16 kursów ? głównie dla rezydentów i lekarzy specjalistów. Są też sesje, podczas których odpowiadamy na trudne pytania związane z najważniejszymi zagadnieniami dotyczącymi leczenia, jak również z problemami organizacyjnymi. Główne zagadnienia będą dotyczyły okuloplastyki i chirurgii dróg łzowych ? powstała pierwsza polska książka dotycząca tego tematu, która w bardzo nowoczesny sposób pokazuje lekarzom okulistom, jak powinna wyglądać zarówno diagnostyka, jak operatywa w tym zakresie. Naszym gościem podczas zjazdu będzie prof. Mohammad Javed Ali, który jest numerem jeden, jeśli chodzi o ten temat na świecie, a od dwóch lat jest też zatrudniony w Wojskowym Instytucie Medycznym jako nasz konsultant; pod jego okiem rozwijamy tę dziedzinę. Cała sesja będzie poświęcona temu zagadnieniu, będzie też promocja książki.

Odbędą się też sesje, które odpowiadają na trudne pytania z zakresu przedniego odcinka gałki ocznej (na ten temat będą mówić m.in. prof. Dariusz Dobrowolski, prof. Edward Wylęgała ? z zakresu chirurgii rogówki, ja z zakresu zaopatrywania urazów gałki ocznej). Z kolej m.in. prof. Robert Rejdak będzie mówił na temat wad wzroku u dzieci. Inne tematy to m.in. przeszczepy warstwowe tylne. Ważną częścią zjazdu są również sesje wideo, podczas których uznani w Polsce chirurdzy pokażą ciekawe przypadki; będzie na ten temat dyskusja. Oprócz prof. Rejdaka, mnie i chirurgów z mojego zespołu, wystąpi również prof. Jerzy Nawrocki. Odbędzie się też specjalna sesja poświęcona chirurgii refrakcyjnej, podczas której wystąpią chirurdzy z prywatnych ośrodków, gdzie są wykonywane tego typu operacje, a z naszego ośrodka prof. Joanna Wierzbowska, która również napisała na ten temat książkę, wydaną w ubiegłym roku. W Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie rozwijamy również tę dziedzinę okulistyki, gdyż liczymy na to, że w przyszłości chirurgia refrakcyjna rogówki będzie refundowana dla pracowników służb mundurowych

Planujemy też sesję poświęconą programom lekowym ? AMD, DME, a także ciekawą sesję z udziałem pana ministra Macieja Miłkowskiego, przedstawicieli NFZ, AOTMiT, którą będę moderował, na temat przyszłości okulistyki. W ramach zjazdu stowarzyszenia chirurgów zawsze staramy się rozmawiać również na tematy organizacyjne. Będzie tez sesja dotycząca ?keysów? okulistycznych ? adresowana przede wszystkim do lekarzy rezydentów; zapraszamy poszczególne ośrodki do przedstawiania ciekawych przypadków związanych prowadzoną działalnością.

Jakie wymieniłby Pan największe sukcesy w polskiej okulistyce w ostatnim roku, od ostatniego zjazdu SChOP?

W ostatnim roku to głównie połączenie dwóch programów lekowych ? AMD i DME ? w jeden program leczenia schorzeń siatkówki, co spowodowało zwiększoną dostępność do leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Obecnie może się tym zajmować dodatkowych 80 ośrodków w Polsce w ramach NFZ. Cieszę się też, że udało się też przekazać NFZ bazę danych, która prowadziliśmy w Wojskowym Instytucie Medycznym, dotyczącą jakości leczenia AMD w poszczególnych ośrodkach. Oglądałem oceny ? ku mojemu zaskoczeniu większość ośrodków ma kategorie A lub B, czyli bardzo dobrze prowadzą pacjentów. Już tylko nieliczne mają kategorię C. Gdy zaczynaliśmy wprowadzać bazę, sytuacja była odwrotna: tylko nieliczne ośrodki miały kategorię A lub B, a większość ? kategorię C. Świadczy to o tym, że jakość usług w tym zakresie rośnie, a przede wszystkim pacjenci uzyskują wysoką ostrość wzroku. Baza danych jest już przekazana NFZ, dostałem właśnie pismo od prezesa NFZ z podziękowaniem. Zapewne niedługo będzie opublikowana. Będziemy też pracować nad taką bazą dotyczącą DME.

Pokazuje to, że nawet samo monitorowanie leczenia prowadzonego w ośrodkach przyczyniło się do lepszej jakości?

Tak, już samo monitorowanie spowodowało, że ośrodki podnoszą swoją jakość. Dane wkrótce pojawią się w zakładce NFZ ?Zdrowe Dane?; będziemy mogli zastanowić się, jak wycenić usługi, będzie można zapłacić za jakość. Oczywiście, tę kwestię pozostawiamy NFZ. Podobnie chcielibyśmy monitorować jakość w przypadku DME, gdyż są to podobne systemy leczenia.

Były też drobniejsze sukcesy, jak choćby wprowadzenie leków na listę refundacyjną. Jeśli chodzi o zaćmę, to jej leczenie jest już rozwiązanym problemem, udało się zlikwidować kolejki do operacji. Można jeszcze pomyśleć, jak zwiększyć dostępność np. do soczewek wieloogniskowych czy torycznych. Te decyzje są jednak stosunkowo proste do wprowadzenia, jeśli tylko znajdą się na to pieniądze. W niektórych krajach, np. w Niemczech, są dopłaty do soczewek wieloogniskowych; nasz system na razie tego nie przewiduje. To kwestia dotykająca całego systemu opieki okulistycznej: dziś mamy zarówno sektor prywatny, jak publiczny, od wielu lat zadajemy sobie pytanie, jak duży powinien być udział sektora prywatnego w okulistyce.

A wyzwania na najbliższą przyszłość?

Pogramy lekowe AMD i DME funkcjonują dobrze. Obecnie pracujemy, żeby jak najwięcej małych i średnich procedur okulistycznych, które obecnie wykonuje się w ramach hospitalizacji, przenieść do Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS), by w szpitalach były leczone tylko poważne schorzenia ? jak operacje zaćmy, witrektomie, operacje rogówki. Trwają też prace w zakresie leczenia stożka rogówki. Dotychczas ta procedura nie znajdowała się w koszyku środków gwarantowanych; choroba dotyczy często dzieci, a także osób młodych do 30-40. roku życia. Obecnie ta jednostka chorobowa jest leczona tylko w prywatnej ochronie zdrowia. Tak nie powinno być, powinno być możliwe leczenie także w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych. Trwają prace na poziomie AOTMiT, jesteśmy przed decyzją ministra.

Poważnym wyzwaniem są przeszczepy rogówki. Polska jest na ostatnim miejscu w Europie, jeśli chodzi o liczbę przeszczepów rogówki w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. Patrzymy, jak to wygląda w innych krajach, np. w Niemczech jest bardzo ciekawy system ? działa agencja rządowa, która ma dostęp do wszystkich szpitali i zajmuje się pozyskiwaniem rogówek; natomiast lekarze zgłaszają zapotrzebowania. W efekcie w Niemczech jest 9 tys. przeszczepów rogówek rocznie, natomiast w Polsce ? tylko 1200. Oczywiście, to jeden z modeli organizacyjnych, należy przyjrzeć się innym, trzeba jednak poprawić organizację. Gdy będzie większa dostępność do rogówek, poprawi się też jakość przeszczepów. Obecnie w Polsce pacjent czeka na przeszczepienie, w tym czasie jego stan się pogarsza i w konsekwencji jest kwalifikowany to przeszczepu pełnego, podczas gdy dużo korzystniejszy jest przeszczep warstwowy. W krajach zachodnich wykonuje się więcej przeszczepów warstwowych; nie ma kolejek, pacjent nie musi czekać. Konieczna jest zmiana organizacji i lepsza dostępność do leczenia ? podobnie jak stało się to w leczeniu zaćmy.

Należałoby też zastanowić się, jaka powinna być definicja ośrodka okulistycznego, ile powinien wykonywać operacji, by mógł zostać uznany za ośrodek okulistyczny.

Czy w Polsce jest obecnie wystarczająca liczba lekarzy okulistów, rezydentów okulistyki? Czy młodzi ludzie chętnie wybierają okulistykę jako specjalizację?

Mamy obecnie w Polsce ok. 4,5 tys. okulistów, średnia wieku to nieco ponad 50 lat. W następnych latach mniej więcej tyle samo osób odejdzie z zawodu, co do niego wejdzie. Wydaje mi się, że liczba okulistów jest wystarczająca; obecnie w okulistyce jest niewiele rezydentur, są natomiast miejsca pozarezydenckie, co oznacza, że szef oddziału może zatrudnić rezydenta, który się do niego zgłosi, jeśli będzie tego potrzebował. Uważam, że na liczbę okulistów należy patrzeć ostrożnie, ponieważ czekają nas zmiany związane z wejściem do systemu optometrystów. Spowoduje to skrócenie kolejek do okulistów w AOS, gdyż dziś paradoksalnie czasem jest łatwiej mieć zoperowaną zaćmę niż być przyjętym u okulisty w AOS. Jednak po wprowadzeniu optometrystów do systemu, cały system trzeba będzie przeorganizować. Gdy będziemy już widzieć, jakie są kolejki w AOS po reformie i wprowadzeniu optometrystów do systemu, to będziemy mogli wiedzieć, czy w Polsce w najbliższym czasie będzie brakować okulistów i jaki zaproponować system szkoleń.

Czy telemedycyna będzie w większym stopniu wykorzystywana w okulistyce, zwłaszcza w diagnostyce?

Telemedycyna już się sprawdzaw cukrzycowym obrzęku plamki, jest stosowana na świecie. W województwie lubelskim taki pilotaż planuje prof. Rejdak. To ważne, dlatego że w Polsce jest ok. 3 mln pacjentów z cukrzycą, którzy powinni być badani w kierunku cukrzycowego obrzęku plamki. Okuliści nie są w stanie ich wszystkich przebadać, dlatego tak ważna jest możliwość wykorzystania telemedycyny w diagnostyce. 14-17 proc. pacjentów ma cukrzycowy obrzęk plamki. Telemedycyna pozwoliłaby wykryć problem na wczesnym etapie. Takie systemy już działają na świecie: konieczne są oczywiście odpowiedź na pytanie, czy mamy środki na wdrożenie telemedycyny. W pozostałych dziedzinach okulistyki jak na razie nie widzę możliwości szerokiego wykorzystania telemedycyny, choć oczywiście trwają prace, zarówno w jaskrze, jak w AMD.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Okulistyka w awangardzie zmian pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Likwidacja kolejek do operacji zaćmy program leczenia AMD, który od lipca tego roku jest jeszcze bardziej unowocześniony; program leczenia DME: to największe sukcesy polskiej okulistyki ostatnich lat. Dziś najpilniejszą kwestią jest uregulowanie funkcjonowania AOS ? mówi prof. dr hab. n. med. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki.

Jak zmieniła się okulistyka w ciągu ostatnich lat, w czasie Pana kadencji jako konsultanta krajowego? Dużo zostało zrobione, skróciły się kolejki do operacji zaćmy, jest program lekowy AMD, DME. A z czego Pan jest najbardziej zadowolony?

Właśnie z tych trzech rzeczy. Kwestie operacji zaćmy udało się rozwiązać dzięki współpracy z Ministerstwem Zdrowia i NFZ. Przez wiele lat obserwowałem, jak to funkcjonuje w Stanach, Anglii, Francji, Niemczech; chciałem, żeby w Polsce było podobnie, by pacjenci nie musieli np. wyjeżdżać do Czech na operację zaćmy tylko dlatego, że u nas trzeba na nią czekać dwa lata. Operacje były wykonywane w ramach procedur trzydniowych, tak więc pacjenci zmieniali się na oddziale dwa razy w tygodniu. Obecnie przychodzą do szpitala w dniu, kiedy są operowani, i tego samego dnia wychodzą. Zlikwidowane też zostały limity wykonywania operacji zaćmy. Wszystko to spowodowało, że obecnie nie ma już do nich kolejek. Choć nie jest tak, że nie mamy problemów; pojawiły się inne, np. ile tego typu operacji powinien wykonywać oddział okulistyczny, żeby uznać go za pełnoprawny oddział. Określenie minimalnych wymagań dla oddziału okulistycznego to jedno z moich wyzwań na następną kadencję.

Druga rzecz, z której jestem zadowolony, to program leczenia AMD. Jest to największy program lekowy, jeśli chodzi o liczbę leczonych pacjentów ? obecnie ok. 30 tys. Od 1 lipca system opieki nad pacjentem będzie bardziej nowoczesny ? chodzi o to, by w ramach programu zmniejszyć liczbę wizyt kontrolnych, by pacjent przychodził na nie wtedy, gdy konieczne jest podanie leku. Nie będzie natomiast wielu wizyt kontrolnych pomiędzy podawaniem leku, co zmniejszy obciążenie lekarza i systemu ochrony zdrowia. W ramach programu mamy dostępne wszystkie nowoczesne leki, stosowane na świecie, czyli leki z grupy anty-VEGF, jak również steroidy, które do niedawna nie były dostępne. Pod koniec 2021 roku zaczęliśmy też przenosić do NFZ system oceny jakości, który do tej pory funkcjonował na stronach WIM. Pozostanie jeszcze jeden krok: płacenie za jakość leczenia.

Program leczenia DME zaczął funkcjonować właściwie dopiero od końca 2021 roku, leczenie pierwszych pacjentów rozpoczęliśmy w listopadzie.

W jaki sposób ten program będzie się rozwijał?

Obecnie w programie jest ponad 3,5 tys. pacjentów, widzimy duży wzrost z miesiąca na miesiąc. Oczywiście, są problemy. Wydawało się, że wszystkie ośrodki będą chciały prowadzić program DME, okazało się jednak, że część nie była tym zainteresowana, również ośrodków akademickich, m.in. w Bydgoszczy, Poznaniu, Radomiu. Dla pacjentów pozostawało wówczas leczenie prywatne. Obecnie planujemy od lipca zmianę polegającą na połączeniu programów lekowych: AMD z DME: ośrodki zajmujące się leczeniem AMD będą również leczyły DME. Będziemy również starali się wdrażać system jakości.

Szacuję, że w tym roku w programie DME będzie 5-7 tys. pacjentów. Docelowo może on objąć nawet większą liczbę pacjentów niż AMD, gdyż dotyczy młodszej populacji ? ok. 40 proc. osób jest poniżej 40. roku życia. Lepsze jest też rokowanie, ponieważ AMD jest chorobą degeneracyjną, a jeśli DME jest dobrze leczone, to nie musi dojść do pogorszenia widzenia. To ważne, ponieważ pacjenci pracują, nie pobierają rent, nie dochodzi do retinopatii cukrzycowej, często nie są więc konieczne operacje witrektomii.

Jeśli chodzi o DME, to najważniejszym zadaniem jest obecnie zwiększenie liczby ośrodków prowadzących program?

Tak; nie może być sytuacji, żeby w ośrodku klinicznym nie prowadzono leczenia DME albo AMD. Chcę doprowadzić do opisania minimalnych wymogów dla oddziału okulistycznego. Uważam, że leczenie zaćmy, AMD, DME to podstawowe wymogi funkcjonowania oddziału okulistycznego.

Jakie jeszcze widzi Pan wyzwania dla Pana, jako konsultanta krajowego, na następne lata?

Najbardziej pilną kwestią jest dziś uregulowanie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Obecnie często łatwiej jest mieć wykonaną operację zaćmy, niż dostać się na wizytę do okulisty, co wynika z problemów w AOS. Mam sygnały, że w małych ośrodkach okuliści nie chcą mieć kontraktów z NFZ, gdyż nie jest to dla nich opłacalne. Jeśli lekarz zainwestuje w zakup kosztownego wysoko specjalistycznego sprzętu, to kontrakt z NFZ nie pozwoli mu na spłatę kredytu. Konieczny jest wzrost wyceny świadczeń w AOS. Drugim kierunkiem jest zniesienie limitów kontraktów w ramach AOS, trzecim ? wprowadzenie optometrystów do systemu ochrony zdrowia. Dzięki temu mamy szansę na rozwój profilaktyki. W krajach zachodnich optometryści zajmują się badaniami profilaktycznymi, identyfikują pacjentów mających wady wzroku czy np. podejrzenie jaskry, przekazują ich do okulistów. Efektywne badania profilaktyczne w kierunku jaskry powinny być prowadzone u pacjentów z grup ryzyka; wtedy jest to opłacalne dla systemu ochrony zdrowia. Za taką profilaktykę warto zapłacić, gdyż dzięki temu uda się wcześniej zidentyfikować pacjentów.

Udało się Panu, jako konsultantowi krajowemu, wprowadzić wiele zmian organizacyjnych. Jednak wprowadził Pan też wiele zmian w technikach wykonywania operacji.

Wprowadzałem nowe metody operacyjne, mało inwazyjne w chirurgii jaskry, brałem udział we wszystkich badaniach klinicznych nowych metod operacyjnych, które potem zyskiwały akceptację FDA. Są one obecnie stosowane w Polsce. Jako pierwszy w Polsce wykonałem kanaloplastykę. Opracowałem własną metodę sklerektomii głębokiej z implantacją torebki przedniej soczewki.

W Klinice WIM na Szaserów wykonujemy 600 operacji jaskry rocznie ? najwięcej w Polsce. W tym roku otworzyliśmy nową klinikę, ultra nowoczesny ośrodek, myślę, że najnowocześniejszy w Polsce. Wykonujemy ponad 700 witrektomii rocznie, wykonujemy również przeszczepy rogówki, w tym metodą DMEK. Jeśli chodzi o przeszczepy rogówki, to mamy z tym problem, gdyż w Polsce wykonuje się ich rocznie tylko 1000-1200 (dla porównania ? w Niemczech 9 tys. rocznie). Jesteśmy pod tym względem na ostatnim miejscu w Europie. Walczę, żeby przeszczepów rogówki wykonywać więcej, ale do tego konieczne jest przeprowadzenie wiele zmian, m.in. w finansowaniu banków tkanek oka, wprowadzenie płacenia za procedury pobierania tkanek. Obecnie w Polsce jest niewiele przeszczepów, w dodatku aż 70 proc. z nich to tzw. przeszczepy pełne, podczas gdy w krajach zachodnich wykonuje się głównie przeszczepy warstwowe. Chirurgom trudno się rozwijać, przy braku wystarczającej liczby pobrań, a rozwój polega na zwiększeniu liczby przeszczepów warstwowych 

W Klinice WIM chcemy też otworzyć onkologię okulistyczną, jesteśmy do tego przygotowani jako trzeci ośrodek w Polsce. Chcemy też wykonywać operacje z zakresu chirurgii refrakcyjnej. Jest projekt, żeby wszystkie służby mundurowe: wojsko, policja miały takie operacje wykonywane bezpłatnie. W armii amerykańskiej każdy żołnierz, który jest w armii dłużej niż 18 miesięcy, nabywa uprawnień do takiego zabiegu.

Operacje, praca organizacyjna jako kierownik klinki, jako konsultant krajowy?. Czy Panu Profesorowi pozostają chwile na własne pasje?

Oczywiście; moją pasją jest fotografia, od lat robię zdjęcia. Ostatnio odkryłem też pasję do ogrodnictwa: mam duży ogród, pomagam w nim żonie. Ważna jest dla mnie rodzina: syn skończył medycynę, córka jest na czwartym roku medycyny, najmłodszy syn jest informatykiem. Dużo działam też społecznie ? z prof. Robertem Rejdakiem stworzyliśmy Stowarzyszenie Chirurgów Okulistów Polskich jako swego rodzaju konkurencję do PTO. Mamy już osiągnięcia, m.in. w niesieniu pomocy dla Ukrainy: przekazaliśmy już sprzęt, leki, wyroby medyczne za ponad milion złotych.

Moja praca naukowa jest związana z optyką, prowadziliśmy z Politechniką Warszawską projekt dotyczący nowej soczewki wewnątrzgałkowej, mamy nadzieję, że zostanie skomercjalizowana, co będzie moim największym sukcesem życia, jeśli to się uda. Przede wszystkim jednak jestem lekarzem, można mnie codziennie spotkać na sali operacyjnej, pracuję w publicznym i w prywatnym systemie ochrony zdrowia. Moje przemyślenia organizacyjne są wynikiem pracy lekarza, którą chciałbym sobie i innym medykom uprościć.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Marek Rękas: Wyzwania na najbliższe lata w okulistyce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.