– Według aktualnych zaleceń każdy pacjent z diagnozą stwardnienie zanikowe boczne (ALS/SLA) powinien mieć wykonane badania genetyczne – mówi dr hab. n. med. Maria Jędrzejowska, neurolog i specjalista genetyki klinicznej z Zakładu Genetyki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Chociaż leczenie przyczynowe zarejestrowane jest tylko dla postaci SOD1-zależnej, to jednak badania kliniczne prowadzone lub planowane są także dla innych postaci genetycznych tej ciężkiej i śmiertelnej choroby

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA, ang. ALS – Amyotrophic Lateral Sclerosis) to postępująca choroba neurodegeneracyjna, która prowadzi do stopniowego uszkadzania neuronów ruchowych, odpowiedzialnych za kontrolę mięśni. Jej objawy, wiek wystąpienia oraz szybkość progresji są bardzo zróżnicowane. Najczęściej obserwuje się postać klasyczną (ok. 70 proc. przypadków).

– Przebiega ona z osłabieniem i zanikiem dystalnych mięśni jednej kończyny. W tej postaci pierwsze objawy będą dotyczyły ograniczenia wykonywania ruchów precyzyjnych. Pojawią się na przykład trudności z zapinaniem guzików, pisaniem czy potykanie się. Z kolei w postaci opuszkowej, stanowiącej drugą co do częstości formę ALS, choroba zaczyna się od zaburzeń mowy – jej spowolnienia, ściszenia, nieprawidłowej wymowy albo problemów z połykaniem – krztuszenie lub zachłystywanie się płynami, wracanie płynów przez nos – tłumaczy dr. hab. Maria Jędrzejowska.

ALS coraz częściej traktowane jest jako złożone zaburzenie neurozwyrodnieniowe, niedotyczące wybiórczo motoneuronu.

Rozpoznanie ALS opiera się na ocenie klinicznej, elektrofizjologicznej oraz wykluczeniu innych przyczyn obserwowanych objawów. Kluczowe w ocenie klinicznej jest wykazanie postępu choroby. Diagnostyka obejmuje dokładne badanie neurologiczne z oceną zajęcia górnego i dolnego motoneuronu na różnych poziomach, badanie elektrofizjologiczne, czyli neurografię (ENG) i elektromiografię (EMG), a także badania obrazowe (rezonans magnetyczny głowy, kręgosłupa), badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, spirometrię i badania genetyczne. Szczegółowy zakres badań zależy od obserwowanych objawów.

– Według aktualnych zaleceń każdy pacjent z diagnozą ALS powinien mieć wykonaną diagnostykę genetyczną. Nie ma znaczenia ani wiek wystąpienia objawów, ani rodzinność zachorowania. Analiza powinna obejmować przynajmniej cztery geny – C9orf72, SOD1, FUS oraz TARDBP. Postaci genetyczne ALS, czyli takie, w których udaje się zidentyfikować mutację sprawczą, stanowią około 15 proc. zachorowań – wyjaśnia dr. hab. Maria Jędrzejowska.

Mutacje w ALS i możliwości leczenia

Na podstawie wyników badań genetycznych można niekiedy przewidzieć przebieg choroby. Znane są na przykład „ostre” mutacje genu SOD1, wiązane z szybko postępującą postacią choroby i zaledwie średnim dwunastomiesięcznym przeżyciem.

Jeśli pacjent z ALS jest jedyną osobą chorą w rodzinie, mówi się o postaci sporadycznej. Jeśli diagnozę ALS mają przynajmniej dwie osoby w rodzinie, to można mówić o postaci rodzinnej. Zachorowania rodzinne są rzadsze. W analizie polskiej grupy stanowiącej ponad 900 pacjentów z ALS z 2022 roku, przypadki rodzinne stanowiły nieco ponad 6 proc.

– W chwili obecnej znanych jest około 40 genów związanych z SLA. Mutacje czterech z nich, wspomnianych wcześniej: C9orf72, SOD1, TARDBP i FUS, są najczęstsze. U około 7 proc. pacjentów z postacią sporadyczną i blisko połowy pacjentów z zachorowaniami rodzinnymi, identyfikuje się mutację dynamiczną genu C9orf72. Mutacje genu SOD1 są przyczyną 2-3 proc. zachorowań sporadycznych i ok. 20 proc. przypadków rodzinnych ALS – wymienia genetyk kliniczna.

Ogólna liczba chorujących w Polsce na ALS jest szacowana na ok. 3 tys. osób, a każdego roku jest ok 800 nowych zachorowań. W maju ubiegłego roku został zarejestrowany w Europie lek modyfikujący przebieg choroby w mutacji w genie SOD1. W Polsce z leczenia mogłoby skorzystać ok. 100 osób, które posiadają tę mutację.

Bariery w diagnostyce genetycznej

– W polskich realiach istotnym ograniczeniem jest dostępność do badań genetycznych. Można je wykonać w ramach poradni genetycznej, jednak czas oczekiwania na konsultację jest długi, często nieakceptowalny, biorąc pod uwagę szybki progres choroby – mówi dr. hab. Jędrzejowska.

Wyzwaniem jest też kwestia świadomości konieczności wykonania badań genetycznych wśród lekarzy neurologów. Wielu z nich nie zleca badania w kierunku ALS, co wynika z rzadkości występowania choroby lub niespecyficznych objawów, mogących błędnie wskazywać np. na polineuropatię.

– O zakresie badania powinien zadecydować pacjent, ale po szczegółowym omówieniu wszystkich za i przeciw z genetykiem klinicznym. Na każde badanie genetyczne pacjent powinien wyrazić świadomą zgodę – zauważa dr. hab. Jędrzejowska.

Tymczasem zidentyfikowanie genetycznego tła zachorowania na ALS u pacjenta daje możliwość wykonania badań predykcyjnych u bezobjawowych członków jego rodziny. Pozwala to sprawdzić, czy rodzeństwo, dzieci lub kuzyni pacjenta ponoszą ryzyko zachorowania na SLA.

Artykuł Geny mają znaczenie. Szybka diagnostyka może zmienić życie z ALS pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Stowarzyszenia Dignitas Dolentium przedstawia poruszającą historię Barbary Gołubowskiej, pacjentki z SOD1-ALS

Stwardnienie zanikowe boczne – diagnoza, która przyszła niespodziewanie do życia Barbary Gołubowskiej. Choroba ujawniła się 6 lat temu, gdy Basia cieszyła się pełnią życia. Zaczęło się od utykania na jedną nogę. Z pozoru niewinnie. W najgorszych snach nie spodziewała się tego, co usłyszy od lekarzy – ALS. Diagnoza uderzyła nie tylko w nią, ale i w całą rodzinę.

To nie było zwykłe uszkodzenie nerwu

Barbara Gołubowska jest 50-letnią krawcową. Prowadzi własną niewielką pracownię. Wraz z mężem wychowuje dwie córki – w wieku 11 i 15 lat. Pierwsze objawy choroby pojawiły się u niej w 2019 roku. Początkowo było to utykanie na prawą nogę i problemy z brakiem siły. Szczególnie mocno odczuwała je przy większym wysiłku, na przykład gdy wybierała się na dłuższe spacery.

– Z objawami najpierw poszłam do lekarza rodzinnego, który wystawił mi skierowanie do neurologa. Neurolog skierował mnie na rehabilitację i badanie EMG. Podejrzewał uszkodzenie nerwu strzałkowego. Potem objawy zaczęły się pogłębiać, więc zlecano kolejne badania. Stwierdzono, że to polineuropatia. Zaczęłam dostawać immunoglobuliny, ale pomimo 7-miesięcznej kuracji nie przynosiło to efektu – wspomina Barbara.

Choroba w negatywny sposób wpłynęła na jej codzienne funkcjonowanie. Ogromne trudności zaczęły się z przemieszczaniem i pokonywaniem przeszkód na drodze.

– Najciężej było z wchodzeniem po schodach. Na stopniu najpierw stawiałam lewą nogę, a prawą tylko dostawiałam. Koniecznie musiałam opierać się przy tym na poręczy. Bardzo ciężko było mi nawet wejść na krawężnik. Brakowało mi też siły. Nie byłam w stanie podnieść cięższej torby, a jeśli się schyliłam po coś, to często musiałam kogoś prosić o pomoc przy wstawaniu – dodaje.

Droga do diagnozy

Po niepowodzeniu w stosowaniu dotychczasowych terapii i w obliczu braku właściwej diagnozy, Barbara została skierowana do poradni neurologicznej. W Centralnym Szpitalu Klinicznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zdiagnozowano u niej stwardnienie zanikowe boczne. W tej lecznicy zlecono jej wykonanie badania genetycznego, które pozwoliło stwierdzić mutację w genie SOD1. Dzięki potwierdzeniu mutacji SOD1, Barbara Gołubowska dostała szansę zakwalifikowania się do otwartego wówczas programu wczesnego dostępu do terapii (EAP). Choć diagnoza była dla niej bardzo trudnym momentem, to informacja o możliwym podjęciu leczenia przyniosła nadzieję i ulgę.

– Nadzieja, którą otrzymałam w postaci leczenia, pozytywnie wpłynęła na moje samopoczucie. W dodatku choroba przestała u mnie postępować, a nawet nastąpiła pewna poprawa. Czuję, że mam więcej siły w rękach, mogę dzięki temu pracować – mówi Barbara.

Znów mogę planować podróże

Dziś Barbara mierzy się głównie z problemami z wchodzeniem po schodach. Jeśli wybiera się gdzieś dalej, to podpiera się laską. Ciężko jest jej także chodzić po nierównym terenie. Zahamowanie postępu choroby zupełnie zmieniło jej podejście do planowania życia. Znów może realizować swoje pasje, a te związane są głównie z podróżami.

– Często wyjeżdżamy gdzieś z dziećmi. Jeśli jest to dalszy wyjazd, to biorę ze sobą chodzik. Na ferie zimowe wybraliśmy się do Walencji, ale planujemy zobaczyć w najbliższym czasie również Europę Północną, a także Czarnogórę i Bułgarię – podsumowuje.

Historia Barbary to świadectwo siły ducha, choć choroba doprowadziła u niej do trwałych zmian, skutkujących trudnościami w poruszaniu się, to pomimo tego patrzy optymistycznie w przyszłość i realizuje podróżnicze pasje bez obawy, że stanie się więźniem własnego ciała.

O stwardnieniu zanikowym bocznym (ALS)

Stwardnienie zanikowe boczne (ang. amyotrophic lateral sclerosis, ALS/SLA) jest rzadką, postępującą i śmiertelną chorobą neurodegeneracyjną. W jej wyniku dochodzi do obumierania komórek nerwowych, odpowiadających za kontrolowanie dobrowolnych ruchów mięśni. Osoby chorujące na ALS stopniowo tracą zdolność poruszania się, mówienia, jedzenia i oddychania, jednocześnie zachowując pełną sprawność umysłową. Właśnie dlatego mówi się, że pacjenci z ALS stają się więźniami własnego ciała. Średnia długość życia osób cierpiących na tę chorobę wynosi od 3 do 5 lat od momentu wystąpienia pierwszych objawów, a główną przyczyną zgonów jest niewydolność oddechowa. ALS najczęściej rozwija się u osób w wieku 40-70 lat. Średnia wieku w momencie diagnozy to 55 lat, zdarzają się również przypadki zachorowań poniżej 30 lat.

Diagnostyka i leczenie

Diagnostyka ALS wymaga wywiadu z pacjentem i rodziną, badania fizykalnego, badań laboratoryjnych, neuroobrazowych, elektrofizjologicznych i genetycznych. Badania genetyczne są kluczowe w określeniu podłoża choroby, szczególnie w przypadku podejrzenia mutacji SOD1, szczególnie teraz, gdy istnieje terapia dedykowana do leczenia tej mutacji. W maju 2024 roku zarejestrowano w Europie pierwszy lek ukierunkowany molekularnie w SOD1-ALS. Terapia jest rekomendowana w międzynarodowych wytycznych Europejskiej Akademii Neurologów (ang. European Academy of Neurology, EAN). Szacuje się, że w Polsce z 3 tys. osób chorujących na ALS, mutację w genie SOD1 może mieć ok. 100 osób.

Kampania „Sto żyć. ALS” ma na celu zwiększenie świadomości na temat ALS wśród osób dotkniętych tą chorobą i ich rodzin oraz polskiego społeczeństwa. Partnerem kampanii jest Polskie Towarzystwo Chorób Nerwowo-Mięśniowych oraz Krajowe Forum ORPHAN. Organizator kampanii: Stowarzyszenie Dignitas Dolentium.

Artykuł Kampania edukacyjna „Sto żyć. ALS”: Droga Basi Gołubowskiej do diagnozy i nadziei na życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.