– Według aktualnych zaleceń każdy pacjent z diagnozą stwardnienie zanikowe boczne (ALS/SLA) powinien mieć wykonane badania genetyczne – mówi dr hab. n. med. Maria Jędrzejowska, neurolog i specjalista genetyki klinicznej z Zakładu Genetyki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Chociaż leczenie przyczynowe zarejestrowane jest tylko dla postaci SOD1-zależnej, to jednak badania kliniczne prowadzone lub planowane są także dla innych postaci genetycznych tej ciężkiej i śmiertelnej choroby

Stwardnienie zanikowe boczne (SLA, ang. ALS – Amyotrophic Lateral Sclerosis) to postępująca choroba neurodegeneracyjna, która prowadzi do stopniowego uszkadzania neuronów ruchowych, odpowiedzialnych za kontrolę mięśni. Jej objawy, wiek wystąpienia oraz szybkość progresji są bardzo zróżnicowane. Najczęściej obserwuje się postać klasyczną (ok. 70 proc. przypadków).

– Przebiega ona z osłabieniem i zanikiem dystalnych mięśni jednej kończyny. W tej postaci pierwsze objawy będą dotyczyły ograniczenia wykonywania ruchów precyzyjnych. Pojawią się na przykład trudności z zapinaniem guzików, pisaniem czy potykanie się. Z kolei w postaci opuszkowej, stanowiącej drugą co do częstości formę ALS, choroba zaczyna się od zaburzeń mowy – jej spowolnienia, ściszenia, nieprawidłowej wymowy albo problemów z połykaniem – krztuszenie lub zachłystywanie się płynami, wracanie płynów przez nos – tłumaczy dr. hab. Maria Jędrzejowska.

ALS coraz częściej traktowane jest jako złożone zaburzenie neurozwyrodnieniowe, niedotyczące wybiórczo motoneuronu.

Rozpoznanie ALS opiera się na ocenie klinicznej, elektrofizjologicznej oraz wykluczeniu innych przyczyn obserwowanych objawów. Kluczowe w ocenie klinicznej jest wykazanie postępu choroby. Diagnostyka obejmuje dokładne badanie neurologiczne z oceną zajęcia górnego i dolnego motoneuronu na różnych poziomach, badanie elektrofizjologiczne, czyli neurografię (ENG) i elektromiografię (EMG), a także badania obrazowe (rezonans magnetyczny głowy, kręgosłupa), badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, spirometrię i badania genetyczne. Szczegółowy zakres badań zależy od obserwowanych objawów.

– Według aktualnych zaleceń każdy pacjent z diagnozą ALS powinien mieć wykonaną diagnostykę genetyczną. Nie ma znaczenia ani wiek wystąpienia objawów, ani rodzinność zachorowania. Analiza powinna obejmować przynajmniej cztery geny – C9orf72, SOD1, FUS oraz TARDBP. Postaci genetyczne ALS, czyli takie, w których udaje się zidentyfikować mutację sprawczą, stanowią około 15 proc. zachorowań – wyjaśnia dr. hab. Maria Jędrzejowska.

Mutacje w ALS i możliwości leczenia

Na podstawie wyników badań genetycznych można niekiedy przewidzieć przebieg choroby. Znane są na przykład „ostre” mutacje genu SOD1, wiązane z szybko postępującą postacią choroby i zaledwie średnim dwunastomiesięcznym przeżyciem.

Jeśli pacjent z ALS jest jedyną osobą chorą w rodzinie, mówi się o postaci sporadycznej. Jeśli diagnozę ALS mają przynajmniej dwie osoby w rodzinie, to można mówić o postaci rodzinnej. Zachorowania rodzinne są rzadsze. W analizie polskiej grupy stanowiącej ponad 900 pacjentów z ALS z 2022 roku, przypadki rodzinne stanowiły nieco ponad 6 proc.

– W chwili obecnej znanych jest około 40 genów związanych z SLA. Mutacje czterech z nich, wspomnianych wcześniej: C9orf72, SOD1, TARDBP i FUS, są najczęstsze. U około 7 proc. pacjentów z postacią sporadyczną i blisko połowy pacjentów z zachorowaniami rodzinnymi, identyfikuje się mutację dynamiczną genu C9orf72. Mutacje genu SOD1 są przyczyną 2-3 proc. zachorowań sporadycznych i ok. 20 proc. przypadków rodzinnych ALS – wymienia genetyk kliniczna.

Ogólna liczba chorujących w Polsce na ALS jest szacowana na ok. 3 tys. osób, a każdego roku jest ok 800 nowych zachorowań. W maju ubiegłego roku został zarejestrowany w Europie lek modyfikujący przebieg choroby w mutacji w genie SOD1. W Polsce z leczenia mogłoby skorzystać ok. 100 osób, które posiadają tę mutację.

Bariery w diagnostyce genetycznej

– W polskich realiach istotnym ograniczeniem jest dostępność do badań genetycznych. Można je wykonać w ramach poradni genetycznej, jednak czas oczekiwania na konsultację jest długi, często nieakceptowalny, biorąc pod uwagę szybki progres choroby – mówi dr. hab. Jędrzejowska.

Wyzwaniem jest też kwestia świadomości konieczności wykonania badań genetycznych wśród lekarzy neurologów. Wielu z nich nie zleca badania w kierunku ALS, co wynika z rzadkości występowania choroby lub niespecyficznych objawów, mogących błędnie wskazywać np. na polineuropatię.

– O zakresie badania powinien zadecydować pacjent, ale po szczegółowym omówieniu wszystkich za i przeciw z genetykiem klinicznym. Na każde badanie genetyczne pacjent powinien wyrazić świadomą zgodę – zauważa dr. hab. Jędrzejowska.

Tymczasem zidentyfikowanie genetycznego tła zachorowania na ALS u pacjenta daje możliwość wykonania badań predykcyjnych u bezobjawowych członków jego rodziny. Pozwala to sprawdzić, czy rodzeństwo, dzieci lub kuzyni pacjenta ponoszą ryzyko zachorowania na SLA.