Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jarosławem Sławkiem, kierownikiem Oddziału Neurologicznego i Udarowego Szpitala Świętego Wojciecha w Gdańsku, kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, prezesem poprzedniej kadencji Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Jakie są obecnie oczekiwania pacjentów i lekarzy neurologów w zakresie leczenia SLA?
Oczywiście czekamy przede wszystkim na terapie, które spowalniają przebieg choroby, wydłużają i poprawiają jakość życia pacjentów. Na tym skupiają się w zasadzie wszystkie grupy badawcze na świecie. Schorzenia z grupy chorób neurozwyrodnieniowych, do których należy SLA, jak już dzisiaj wiemy, długo rozwijają się w ukryciu i dopiero po latach manifestują się objawami klinicznymi. Jednak w przypadku choroby Alzheimera czy Parkinsona po postawieniu rozpoznania jest jeszcze czas, by wdrażać jakiekolwiek terapie, objawowe czy spowalniające przebieg (choć i tu nowe biologiczne definicje tych chorób zakładają leczenie na etapie bezobjawowym).
Natomiast w przypadku stwardnienia zanikowego bocznego takie uśrednione wartości co do przeżycia chorego to 2–3 lata od momentu postawienia rozpoznania. Jeśli więc pojawiają się nowe leki, to w tej chorobie sytuacja jest trudniejsza, ponieważ mamy bardzo mało czasu na ich zaaplikowanie.
W ostatnich latach zmieniono, można powiedzieć „poluzowano” kryteria rozpoznania, ale nadal dane z piśmiennictwa i doświadczenia mówią, że od pierwszych objawów do postawienia rozpoznania mija nawet kilkanaście miesięcy. Nie ma żadnego specyficznego testu, który dawałby stuprocentową pewność diagnozy, a rozpoznanie opiera się o badanie neurologiczne i testy elektrofizjologiczne, czyli elektromiografię i elektroneurografię. Dlatego też stworzenie nowych kryteriów (tzw. Gold Coast Consensus) w 2019 roku wychodzi naprzeciw potrzebie szybkiego rozpoznania w kontekście prób klinicznych z nowymi eksperymentalnymi terapiami, jak i włączaniu chorych do nich już po zarejestrowaniu tych leków. Wcześniejsze kryteria eliminowały – jak się później okazało – ok. 50 proc., którzy rozwinęli jednak SLA, a w momencie diagnozy była ona niepewna.
Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków w 2023 roku zatwierdziła lek tofersen w leczeniu stwardnienia zanikowego bocznego związanego z mutacją w genie SOD1 w przyśpieszonej procedurze rejestracyjnej. Czy to nadzieja dla pacjentów z SLA?
Dla tych, u których potwierdzona zostanie kwalifikująca mutacja w genie SOD1, to rzeczywiście nadzieja na spowolnienie choroby. To niewielka grupa ok. 3–4 proc. chorujących na SLA, ale oni rzeczywiście mogliby już efektywne leczenie otrzymać. Tofersen to oligosensowny nukleotyd, lek, który podawany do kanału kręgowego drogą punkcji wycisza aktywność patologicznego genu. Terapie genowe są już stosowane w Polsce np. w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA), a w przypadku zastosowania oligosensownych nukleotydów toczą się próby w innych chorobach genetycznych np. w chorobie Huntingtona.
Teraz problem w tym, by potwierdzić lub wykluczyć to genetyczne rozpoznanie u wszystkich chorych, którzy rozwijają objawy. Mamy już nowe kryteria, dzięki którym można szybciej i łatwiej chorobę rozpoznać. Drugim etapem powinno być ułatwienie dostępu do badania mutacji w genie kodującym enzym dysmutazę ponadtlenkową (SOD1). Dziś jest z badaniami genetycznymi ogromny problem. Oczekiwanie na wizytę, a potem na wynik badania w poradni genetycznej – którą też ograniczają ryczałty – to kolejne co najmniej kilka miesięcy. Będziemy postulować, by badanie genetyczne można było zlecić i finansować z poziomu szpitala. Chory z SLA nie ma czasu na tak długie wyczekiwanie na wynik. Alternatywnych terapii SLA też na razie nie mamy. Od lat zarejestrowany jest jeden lek – ryluzol, który ma udowodniony, ale jednak słaby efekt spowalniający przebieg choroby.
Jakie są w tej chwili międzynarodowe wytyczne dot. leczenia SLA?
Jeśli chodzi o genetyczną postać choroby, rekomendowany jest właśnie tofersen. Polskie wytyczne powstają. Przygotowuje je grupa z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pod kierunkiem prof. Magdaleny Kuźmy-Kozakiewicz, która jest w Polsce, po przedwcześnie zmarłym prof. Hubercie Kwiecińskim, najbardziej zaawansowanym badaczem i praktykiem w tym obszarze. Wytyczne powinny ukazać się lada moment i też za pewne będą zawierać rekomendacje dla tofersenu, bo w takiej chorobie nie powinniśmy stawiać barier pacjentom. Zwłaszcza że w przypadku np. programu lekowego dla tofersenu, to nie będzie duża grupa, w liczbach bezwzględnych ok. 80 chorych. Co do wytycznych, wszystkie w zasadzie są zgodne, należy tych chorych z mutacją w genie SOD1 jak najszybciej zdiagnozować i leczyć.
A jak wygląda sytuacja polskich pacjentów w kwestii dostępu do specjalistów i ośrodków referencyjnych?
Niestety, system opieki w Polsce nad pacjentami neurologicznymi jest skonstruowany tak, że formalnie nie ma specjalistycznych, referencyjnych ośrodków. Od lat apelujemy, by tworzyć takie centra specjalistyczne, które miałyby większe pakiety diagnostyczne, mogły szybciej diagnozować, byłyby rozpoznawane na danym terenie jako ośrodek np. alzheimerowski, parkinsonowski czy właśnie chorób nerwowo-mięśniowych, do których zalicza się SLA. W tej chwili jest tak, że gdy pacjent chce sobie w internecie „wyklikać”, kto się zajmuje jego chorobą, jaki ośrodek, to na oficjalnych stronach np. NFZ tego nie znajdzie, wszędzie jest kontraktowana neurologia ogólna. To niezrozumiała polityka, która prowadzi do nadmiernych wydatków (chory kilkukrotnie ma tę samą diagnostykę, bez postawienia rozpoznania) i zagubienia chorego w systemie.
A przecież prowadzone w Polsce programy lekowe to nic innego jak właśnie tworzenie centrów referencyjnych… Oczywiście w praktyce mamy kliniki neurologii czy duże oddziały, przy których są pracownie elektromiografii i specjalistów, dla których diagnostyka SLA to chleb powszedni. I w tym samym miejscu powinna być zlecana diagnostyka genetyczna.
W genie SOD-1 opisano dotychczas ponoć ponad 200 mutacji. Czy mamy w Polsce diagnostykę genetyczną, która jest w stanie rozpoznać te przypadki?
Tych mutacji genetycznych jest oczywiście dużo, ale to akurat dla laboratoriów genetycznych nie jest problem. Tego typu badania są w stanie wykonywać od dawna. Nie zlecaliśmy ich dlatego że – po prostu – nie mieliśmy czego zaoferować pacjentom. Teraz to się zmieniło. Pewnie przy usystematyzowanym sposobie tzw. skriningu genetycznego także ceny tych badań byłyby ostatecznie niższe. Mam nadzieję, że jednak uda się ten nasz system poprawić. Nowe leczenie w SLA pokazuje, jak bardzo jest to potrzebne.
Rozmawiała: Luiza Łuniewska
