DR N. MED. ŁUKASZ WOŹNY, PROF. DR HAB. N. MED. WŁADYSŁAW GRZESZCZAK | KATEDRA I KLINIKA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, DIABETOLOGII I NEFROLOGII W ZABRZU ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

Leki z grupy SGLT2 wykazują wiele potencjalnych korzyści dla pacjentów z cukrzycą typu 1, co wynika z ich plejotropowego działania na poziomie komórkowym. Dzięki ich zastosowaniu obserwuje się nie tylko lepszą kontrolę glikemii, mniejsze zapotrzebowanie na insulinę, pożądany spadek masy ciała, ale również niskie ryzyko hipoglikemii.

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) są znane od wielu lat. Znaczenia tej grupy leków poszukiwano już w XIX wieku, kiedy to wyizolowano z kory drzewa jabłoni pierwszy niespecyficzny inhibitor zarówno SGLT1, jak i SGLT2 ? floryzynę. Początkowo była stosowana jako lek przeciwgorączkowy. Niestety nie znalazła zastosowania w terapii hipoglikemizującej, gdyż hamując zarówno transporter nerkowy, jak i typu 1 w jelitach wywoływała działania niepożądane w postaci biegunki osmotycznej oraz nudności i wymiotów. Pod koniec XX wieku powrócono do poszukiwania znaczenia selektywnych inhibitorów SGLT2. Okazało się, że białka te, tworząc grupę transporterów glukozy zależnych od sodu typu 2, zlokalizowane są w nerkach, w obrębie rąbka szczoteczkowego odcinka S1 cewki proksymalnej nefronu. W wyniku ich deficytu rozwija się rodzinna glikozuria nerkowa. Charakteryzują się niskim powinowactwem, ale jednocześnie wysoką pojemnością transportową dla glukozy i w warunkach fizjologii są odpowiedzialne za 90 proc. reabsorbcji glukozy z przesączu pierwotnego. W stanie fizjologicznej homeostazy ustroju glukoza jest filtrowana w kłębuszkach nerkowych. U osób zdrowych dobowa filtracja kłębuszkowa szacowana jest na około 180 l i do moczu pierwotnego przenika w przybliżeniu 180 g glukozy. Do reabsorbcji sodu i glukozy z cewki nerkowej konieczna jest energia płynąca z rozkładu adenozyno-5?-trifosforanu (ATP, adenosine triphosphate) do adenozynodifosforanu (ADP, adenosine diphosphate). Z drugiej strony z komórek cewek glukoza jest transportowana do tkanki śródmiąższowej nerki przez transporter glukozy (GLUT, glucose transporter). Cała przefiltrowana w kłębuszkach glukoza jest reabsorbowana w cewkach nerkowych. Reabsorbcja glukozy w cewkach nerkowych rośnie liniowo wraz ze wzrostem stężenia glikemii aż do momentu progowego, w którym dochodzi do wyczerpania rezerw. Maksymalny poziom reabsorbcji glukozy w cewkach, czyli TmG, wynosi około 375 mg/min. Maksymalna możliwość reabsorbcji glukozy jest przekroczona, jeżeli glikemia wynosi 300 mg/dl przy filtracji kłębuszkowej 125 ml/min/1,73 m2. Powyżej tej wartości glukoza nie jest w pełni reabsorbowana i pojawia się w moczu. SGLT2 w maksymalny sposób wykorzystują ten fizjologiczny mechanizm do indukowania glukozurii.

DYSKUSJA

ZNACZENIE KLINICZNE SGLT2 BLOKERÓW U BLOKERÓW U CHROTYCH NA CUKRZYCĘ TYPU 2

W mechanizmie niezależnym od insuliny, SGLT2 udowodniły skuteczność w poprawie kontroli glikemii, masy ciała i ciśnienia krwi w przypadku leczenia T2DM. Wpływ na wczesną hiperfiltrację kłębuszkową i wydalanie białka z moczem sugerują potencjalne działanie ochronne nerek. Dzięki mechanizmowi niezależności od insuliny ryzyko hipoglikemii w przypadku ich terapii nie występuje. Biorąc pod uwagę ich korzystny efekt, w wielu aspektach stały się jednym z głównych leków w terapii cukrzycy typu 2 zarówno w monoterapii w przypadku nietolerancji metforminy, jak i w skojarzeniu z innymi lekami, w tym również insuliną. Wiele lat badań naukowych i praktyka kliniczna pokazały jednak, że w cukrzycy typu 2 sama kontrola glikemii nie wydłuża życia u tych chorych. Pomimo znacznego rozwoju diabetologii, implementowania do terapii kolejnych grup leków obniżających stężenie glukozy we krwi oraz doskonalenia metod jej monitorowania, rozwój późnych powikłań naczyniowych, w tym zwłaszcza sercowo-naczyniowych, pozostaje najważniejszym problemem. wielkim przełomem w diabetologii było badanie EMPA-REG OUTCOME, w którym wykazano, że dołączenie empagliflozyny do standardowego leczenia chorych na cukrzycę typu 2 z dużym ryzykiem sercowo- naczyniowym obniża ryzyko zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 38 proc. W tej kwestii empagliflozyna stała się pierwowzorem wśród leków hipoglikemizujących, sugerując, że jej zastosowanie może mieć duże znaczenie w kontekście wydłużenia życia u tych chorych. Już wcześniejsze badania pokazywały, że mimo kontrolowania i wyrównania glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 nie przekłada się to na zmniejszenie częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych. W przypadku empagliflozyny redukcja zdarzeń sercowo-naczyniowych była niezależna od wyrównania glikemii. W badaniu korzystny efekt protekcyjny empagliflozyny ujawnił się już po kilku miesiącach leczenia. Wart zastanowienia jest fakt, że nie doszło do istotnego zmniejszenia ryzyka zawału czy udaru mózgu niezakończonego zgonem. Być może wynika to z optymalizacji leczenia kardiologicznego pacjentów, u których stosowano zarówno leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, hipolipemizujące w postaci statyn, jak i przeciwpłytkowe w postaci kwasu acetylosalicylowego. Sugeruje to korzystny optymalizujący wpływ empagliflozyny na leczenie kardiologiczne. Zagadką pozostaje kwestia, jakie są mechanizmy działania kardioprotekcyjnego. Domniemywa się udział następujących mechanizmów:

• zmniejszenie insulinooporności;
• zmniejszenie stresu oksydacyjnego;
• wpływ na gospodarkę lipidową w postaci wzrostu stężenia cholesterolu frakcji HDL i spadku stężenia triglicerydów, mimo wzrostu stężenia cholesterolu frakcji LDL;
• obniżenie stężenia kwasu moczowego, który w ostatnim czasie stał się czynnikiem zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego;
• redukcja albuminurii;
• obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego i wpływ na śródbłonek naczyniowy;
• spadek aktywności adrenergicznej.

W licznych badaniach klinicznych i eksperymentalnych udowodniono taki właśnie wpływ inhibitorów SGLT2 jako efekt dodany do pozostałych cech klinicznych, jakimi są obniżanie glikemii i masy ciała. Ciekawych wniosków dostarczyła praca Ferraniniego i wsp., w której przedstawili hipotezę wyjaśniającą spektakularne wyniki badania EMPA-REG OUTCOME. Badacze ci, opierając się na pracach innych naukowców, m.in. Nishimura i wsp., Ikeda i wsp., dostrzegają związek między procesami biochemicznymi komórki a nasiloną lipolizą. Podejrzewają, iż w warunkach subklinicznej, stałej ketonemii, która zostaje wyindukowana podczas terapii flozynami, jeden ze substratów ? kwas beta-hydroksymasłowy ? jest pobierany przez tkanki, w tym serce, przez co wypiera oksydację wolnych kwasów tłuszczowych. Ta selekcja substratu zwiększa transdukcję konsumpcji tlenu w metabolizm komórkowy na poziomie mitochondriów. Ponadto hemokoncentracja i zwiększone stężenie hematokrytu, występujące w trakcie terapii inhibitorami SGLT2, zwiększa uwalnianie tlenu do tkanek, zwłaszcza mięśni, w tym serca, powodując większą wydajność zarówno na poziomie komórkowym, jak i ogólnoustrojowym. Taka hipoteza kardioprotekcyjna w połączeniu z innymi udokumentowanymi efektami klinicznymi (indukcja diurezy, redukcja ciśnienia tętniczego, nefroprotekcja) wydaje się mieć kluczowe znaczenie w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w cukrzycy typu 2.

ZNACZENIE KLINICZNE INHIBITORÓW SGLT 2 W TERAPII CHORYCH MA CUKRZYCĘ TYPU 1

Biorąc pod uwagę powyższe mechanizmy działania flozyn, nie bez podstaw wydają się poszukiwania ich roli także w leczeniu cukrzycy typu 1. W przypadku cukrzycy typu 1 mechanizmy patofizjologiczne są w swojej początkowej etiologii inne. Główną determinantą patologii jest proces autoimmunologiczny prowadzący do całkowitej destrukcji komórek beta wysp trzustkowych, co w konsekwencji przekłada się na szereg zaburzeń metabolicznych. Jednakże bardzo często u osób z długo trwającą cukrzycą typu 2 również mamy do czynienia z hipoinsulinizmem lub całkowitym wyczerpaniem rezerw wydzielniczych komórek trzustkowych[15]. Dlatego też mechanizmy warunkujące przemiany węglowodanowe, tłuszczowe czy równowagi kwasowo-zasadowej na poziomie komórkowym są porównywalne bez względu na typ cukrzycy. Te założenia zachęciły naukowców do poszukiwania korzystnych efektów ze stosowania SGLT2 również w przypadku cukrzycy typu 1 (T1DM). W metaanalizie Chena i wsp. poddano ocenie wszystkie prace do 5 kwietnia 2016 r., które badały skuteczność i bezpieczeństwo inhibitorów SGLT2 jako terapii wspomagającej do insuliny w T1DM. Analizowano badania kliniczne publikowane w bazach medycznych: PubMed, Cochrane Library, EMbase od początku do 5 kwietnia 2016 r. Spośród 371 zidentyfikowanych artykułów dziesięć spełniało kryteria kwalifikacyjne. Uwzględniono siedem badań klinicznych, w tym cztery randomizowane badania kontrolowane, i 581 pacjentów. W porównaniu z grupą kontrolną, grupa badawcza, w której stosowano inhibitory SGLT2, miała znacząco zmniejszone stężenie glukozy w osoczu na czczo o 0,69 mmol/ l [1,32; 0,07], glikowaną hemoglobinę A1c o 0,37% [0,54; 0,20], masę ciała o 2,54 kg [3,48; 1,60] i całkowitą dzienną dawkę insuliny o 6,22 IU [8,04; 4.40]. Całkowita częstość występowania zdarzeń niepożądanych, hipoglikemii, zakażeń narządów płciowych i dróg moczowych była również podobna do placebo. Kontrastuje to z wynikami stosowania SGLT2 w T2DM, które ujawniły zwiększoną częstość występowania tych zdarzeń.

Potencjalnymi przyczynami rozbieżności między niniejszym badaniem Chena w odniesieniu do cukrzycy typu 1 a wcześniejszymi badaniami nad cukrzycą typu 2 są prawdopodobnie związane z profilem klinicznym pacjentów. U pacjentów z cukrzycą typu 1 obserwowano dobrze kontrolowane poziomy glikemii podczas wcześniejszej terapii insuliną, co zmniejszało wydalanie glukozy z moczem (urine glucose excretion, UGE) i częstość występowania zakażeń dróg moczowych lub narządów płciowych. Co więcej, osoby z cukrzycą typu 1 są zazwyczaj młode, nieobciążone wielochorobowo, które na ogół mają efektywną zdolność układu immunologicznego do przeciwstawiania się zakażeniu. Niekorzystnym aspektem metaanalizy był fakt zwiększonej częstości występowania cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) (n = 16) w grupie pacjentów leczonych inhibitorami SGLT2 w porównaniu z grupą placebo. Niniejsze badanie wykazuje, że inhibitory SGLT2 są skuteczne jako terapia wspomagająca insulinoterapię w T1DM, zapewniając lepszą kontrolę glikemii, zmniejszenie masy ciała i całkowitej dziennej dawki insuliny bez wzrostu całkowitych niekorzystnych skutków, hipoglikemii lub zakażeń narządów płciowych i dróg moczowych. Warto jednak zaznaczyć, że ryzyko DKA powinno być starannie monitorowane w przyszłych badaniach klinicznych.

W innej metaanalizie Masriego i wsp. dokonano przeglądu dostępnych dowodów na wpływ inhibitorów SGLT2 na HbA1c, masę ciała i całkowitą dzienną dawkę insuliny, a także ich profil bezpieczeństwa u pacjentów z cukrzycą typu 1. Przeprowadzono przeszukiwanie baz danych biblioteki PubMed, Embase, Web of Science, Scopus i Cochrane od początku do sierpnia 2017 r. Cztery randomizowane kontrolowane badania kliniczne (RCT) zostały zidentyfikowane jako mające istotne znaczenie kliniczne w kontekście roli SGLT2 w cukrzycy typu 1. W porównaniu z placebo, leczenie inhibitorami SGLT2 doprowadziło do znacznego zmniejszenia HbA1c (WMD 0,39; 95% CI 0,27, 0,51), masy ciała (WMR 2,76; 95% CI 1,11, 4,40) i całkowitej dziennej dawki insuliny (WMD 5,03; 95% CI 1,83, 8,23). Ponadto nie było znaczącej różnicy w częstości zdarzeń niepożądanych. Badanie to wsparło wcześniejszą metaanalizę Chena co do słuszności w rozważeniu stosowania inhibitorów SGLT2 w połączeniu z insuliną jako opcji leczenia dla pacjentów z cukrzycą typu 1.

Podjęto również próby odnalezienia korzystnych efektów terapii SGLT2 w cukrzycy typu 1 na modelach zwierzęcych. Dotychczas jednak przeprowadzono tylko kilka takich badań. W badaniu Oelze i wsp. u szczurów typu Wistar indukowano cukrzycę typu 1 przez dożylne wstrzyknięcie streptozotocyny (60 mg/kg). Tydzień po iniekcji wdrożono terapię empagliflozyną (10 i 30 mg/kg/d), podając ją jako dodatek do wody pitnej przez 7 tygodni. Czynność naczyniową oceniano metodą izometrycznego rejestrowania napięcia, parametry stresu oksydacyjnego za pomocą technik chemiluminescencji i fluorescencji, ekspresję białka metodą western blot, ekspresję mRNA za pomocą RT-PCR. Końcowe produkty zaawansowanej glikacji (AGE) oceniono za pomocą analizy dot blot i pośrednio poprzez poziom ekspresji mRNA receptora AGE (RAGE). Wyniki pokazały, że leczenie empagliflozyną zmniejszało stężenie glukozy we krwi, normalizowało funkcję śródbłonka (pierścienie aorty) i zmniejszało stres oksydacyjny w naczyniach aorty (barwienie dihydroetydium) oraz we krwi (ester chemiczny kolumny forbolu/zymosan A) u szczurów z cukrzycą. Dodatkowo fenotyp prozapalny i glukotoksyczność (sygnalizacja AGE/RAGE) u zwierząt z cukrzycą został odwrócony przez terapię SGLT2. W innym badaniu na myszach Chenga i wsp. wyniki pokazały, że tolerancja glukozy była znacząco lepsza u indukowanych streptozotocyną myszy z cukrzycą typu 1 leczonych empagliflozyną. Myszy w trakcie terapii SGLT2 wykazały również wzrost ekspresji mRNA insuliny. Duża ekspresja mRNA przekładała się na wyższe
stężenia insuliny w surowicy w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Badania immunohistochemiczne wykazały, że w obszarach komórek ? oraz w pozostałej tkance trzustki ekspresja markera proliferacji komórkowej Ki-67 (współbarwionego insuliną) była znacząco zwiększona przez leczenie empagliflozyną. Efekty te były prawdopodobnie spowodowane zmniejszeniem apoptozy i ilości reaktywnych form tlenu w komórkach ? trzustki. Podsumowując wyniki tej pracy należy przypuszczać, że empagliflozyna może mieć korzystny wpływ na regenerację komórek ?, poprawiając w ten sposób homeostazę glukozy we krwi w cukrzycy typu 1, prawdopodobnie dzięki ochronie komórek ? trzustki przed stresem oksydacyjnym wywołanym przez glukotoksyczność. Na koniec warto przytoczyć dużą metaanalizę z 2018 r., którą wraz ze współpracownikami przeprowadził Yamada. Spośród 1361 badań kandydatów, poruszających znaczenie flozyn w terapii cukrzycy typu 1 zidentyfikowanych w elektronicznych bazach danych i innych źródłach, wybrano 14 randomizowanych badań (4591 pacjentów), które spełniały kryteria włączenia do metaanalizy. Dodatkowo do badania włączono dane z trzech raportów otrzymanych przez subanalizę pojedynczej populacji. Badanymi inhibitorami SGLT2 były: sotagliflozyna w sześciu badaniach, dapagliflozyna w czterech badaniach, kanagliflozyna w trzech badaniach i empagliflozyna w jednym badaniu. Średnia całkowita dawka insuliny wynosiła 0,6?0,7 jednostek/kg/d, średnia HbA1c wynosiła 8,0-8,5% (64-69 mmol/mol), a średni wskaźnik masy ciała wynosił 26-28 kg/m2. Czynniki te były zrównoważone między grupami. Definicje hipoglikemii były podobne we wszystkich badaniach i zgodne z kryteriami American Diabetes Association. Metaanaliza wykazała, że leczenie inhibitorem SGLT2 istotnie zmniejszało HbA1c o 0,4% (95% CI 0,35, 0,46; P <0,001; I2 = 0%), FPG o 1,14 mmol/L (95% CI 0,8, 1,47), masę ciała o 2,68 kg (95% CI 2,0, 3,36), a ciśnienie skurczowe o 3,37 mmHg (95% CI 1,46, 5,28). Ponadto całkowita dzienna dawka insuliny zmniejszyła się o 6,0 jednostek (4,9, 7,1), insulina w bolusie zmniejszyła się o 3,6 jednostek/d (95% CI 2,0, 5,3), a insulina podstawowa zmniejszyła się o 4,2 jednostki/d (95% CI 2,2, 6,3). Co więcej, dzięki stałemu monitorowaniu poziomu glikemii za pomocą urządzeń elektronicznych (continuous glucose monitoring, CGM) wskazano poprawę wychyleń glukozy za pomocą terapii inhibitorem SGLT2 w porównaniu z placebo, ponieważ zmienność średniego stężenia glukozy we krwi była zmniejszona o 1,07 mmol/L (95% CI 0,84, 1,31), odchylenie standardowe glukozy zmniejszyło się o 0,76 mmol/L (95% CI 0,57, 0,95), a średnia amplituda skoków glukozy zmniejszyła się o 1,45 mmol/L (95% CI 0,78, 2,12). Nie stwierdzono istotnego zwiększenia hipoglikemii lub ciężkiej hipoglikemii (OR 1,01 [95% CI 0,99, 1,03] i OR 0,96 [95% CI 0,7, 1,34], odpowiednio), bez istotnego błędu publikacji (P>0,05). Niekorzystną konkluzją był fakt, że terapia inhibitorem SGLT2 zwiększała cukrzycową kwasicę ketonową (OR 3,38 [95% CI 1,74, 6,56]) i zakażenia dróg rodnych (OR 3,44 [95% CI 2,34, 5,07]), również bez znacznego błędu w publikacji.

PODSUMOWANIE

Podsumowując powyższe rozważania wydaje się, że leki z grupy SGLT2 wykazują wiele potencjalnych korzyści dla pacjentów z cukrzycą typu 1, co wynika z ich plejotropowego działania na poziomie komórkowym. Nie tylko dzięki ich zastosowaniu obserwuje się lepszą kontrolę glikemii, mniejsze zapotrzebowanie na insulinę, pożądany spadek masy ciała, ale również niskie ryzyko hipoglikemii. Istnieją obawy co do zwiększonego ryzyka indukcji ketoacydozy i częstości zakażeń układu moczowo-płciowego, jednak konieczne są kolejne badania weryfikujące te wątpliwości. Na obecnym etapie badań stosunek korzyści do działań niepożądanych wydaje się dodatni, co być może w przyszłości doprowadzi do rejestracji tej grupy leków w leczeniu uzupełniającym cukrzycy typu 1.

Piśmiennictwo dostępne u autorów.

Artykuł Stosowanie inhibitorów Sglt2 u chorych na cukrzycę typu 1: oczywisty wybór, czy zbyt dobra opcja, aby była prawdziwa? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Globalna zachorowalność na cukrzycę gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 r. była ona piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia.

Na świecie choruje na nią około 415 mln osób, a w Polsce 3 057 000. Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych. W pracy przedstawiono nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych[1].

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia. Globalna zachorowalność na nią gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 roku była piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia. Pomimo starań czynionych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO)[4], aby zatrzymać wzrost częstości występowania cukrzycy, prognozy nie są optymistyczne. Ostatnie szacunkowe dane sugerują, że na całym świecie liczba osób z cukrzycą w wieku od 20 do 79 lat zwiększy się z 415 milionów w 2015 roku (1 na 11 osób dorosłych) do 642 milionów w 2040 roku (1 na 10 osób dorosłych). Potrzebne są zachęty i planowanie reakcji na rosnące obciążenie tą chorobą. Około 85-90 proc. tych chorych to pacjenci cierpiący na cukrzycę typu 2. Nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy występuje u 280 milionów osób. Przewiduje się również, że w 2030 roku te dwa stany metaboliczne, które istotnie zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy, będą występowały u 398 milionów osób[2].

W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 3 057 000 osób. Szacuje się, iż w 2030 roku liczba ta wzrośnie do 3 410 000 Polaków. Nieprawidłową glikemię na czczo (hiperglikemię poranną) lub nieprawidłową tolerancję glukozy notuje się obecnie aż u 5 220 000 mieszkańców Polski[2].

Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych[3]. Nie dziwi zatem fakt, iż obecnie, na niespotykaną dotychczas skalę, prowadzone są badania nad jej etiopatogenezą oraz poszukujące nowych możliwości niesienia pomocy chorym. Zapobieganie powikłaniom polega na wczesnym wykrywaniu choroby oraz jej intensywnym leczeniu. Wyrównanie hiperglikemii porannej ciągle stanowi wyzwanie.

Koszty leczenia

Koszty cukrzycy obejmują zarówno koszty bezpośrednie z opieki medycznej, jak również pośrednie, poniesione w wyniku utraty produktywności lub zarobków. Oba te czynniki są bardzo ważne. Bommer C. i wsp.[5] opracowali model obliczania kosztów leczenia cukrzycy na świecie. Autorzy obliczyli bezpośrednie i pośrednie obciążenie gospodarcze leczenia cukrzycy u osób w wieku 20-79 lat na podstawie danych epidemiologicznych i demograficznych oraz ostatnich prognoz PKB dla 180 krajów. Autorzy przyjęli trzy możliwe scenariusze rozpowszechnienia i śmiertelności:

1) wzrosty kosztów związane tylko z urbanizacją i starzeniem się społeczeństwa (scenariusz podstawowy),
2) koszty zwiększone zgodnie z wcześniejszymi tendencjami (scenariusz z przeszłych tendencji) oraz
3) koszty w celu osiągnięcia sukcesu globalnego (scenariusz docelowy).

W podsumowaniu autorzy sugerują, że globalne koszty cukrzycy i jej powikłań są duże i przyczynią się do zmniejszenia rozwoju gospodarczego do 2030 roku. Nawet jeśli kraje osiągną cele międzynarodowe, globalna gospodarka nie jest w stanie wytrzymać obciążenia. Decydenci muszą podjąć pilne działania w systemie ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego w celu złagodzenia skutków cukrzycy.

Patogeneza

Cukrzycowa choroba nerek często toczy się wraz z rozwijającymi się powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Choroba ta jest markerem uszkodzenia naczyń krwionośnych w przebiegu cukrzycy. Cukrzycowa choroba nerek powoduje wzrost ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a jej przyczyną są: zaburzona regulacja ciśnienia tętniczego, kumulacja toksyn mocznicowych, niedokrwistość oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo–naczyniowych tylko u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 z cukrzycową chorobą nerek[4]. Ponadto Groop i wsp.[6] dowiedli u chorych z cukrzycą typu 1 bez cukrzycowej choroby nerek wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami bez cukrzycy.

Z kolei Barr i wsp.[7] przebadali 10 737 dzieci z cukrzycą typu 1 trwającą krócej niż 10 lat. Standaryzowany współczynnik śmiertelności wyniósł 2,6 i był istotnie wyższy niż u osób bez cukrzycy.

W innym badaniu, Thorna i wsp.,[8] zbadano 2544 chorych z cukrzycą typu 1 z grupy Finnish Diabetes Nephropathy (FinnDiane). Badaniem objęto chorych bez wzmożonego wydalania albumin z moczem w średnim wieku 36 lat, u których średni czas trwania cukrzycy wynosił 16 lat. Śmiertelność w grupie chorych z cukrzycą typu 1 była porównywalna z populacją ogólną (SMR = 1,02, 95% CI 0,84-1,22), jednakże była znamiennie wyższa u chorych z cukrzycową chorobą nerek (SMR = 1,33, 95% CI 1,06-1,66). Główną przyczyną zgonów w tej populacji była choroba niedokrwienna serca.

Autorzy powyższych dwóch prac[6,8], porównując grupę chorych na cukrzycę typu 1 z osobami zdrowymi w podobnym wieku i płci wykazali, że ryzyko zgonu jest istotnie wyższe u chorych na cukrzycę aniżeli u osób bez cukrzycy, nawet jeżeli u badanych nie stwierdzano cukrzycowej choroby nerek. Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 1 ryzyko zgonu w pierwszych 10 latach trwania choroby jest zależne od rozwoju jej ostrych powikłań, zaś powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu 1 trwającą dłużej niż 10 lat niezależnie od powikłań sercowo-naczyniowych.

Chciałbym w tym miejscu przytoczyć jeszcze jedno badanie Pittsburg Epidemiology of Diabetes Comlications Study[9], w którym wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 1 bez obecności mikroalbuminurii współczynnik ten wynosił 3-/10 000 osobolat. Współczynnik ten u chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminurią wynosił 160/10 000 osobolat, zaś u chorych z makroalbuminurią 300/10 000 osobolat. U chorych z krańcową niewydolnością nerek natomiast 860/100 000 osobolat.

Cytowani powyżej Barr i wsp.[7] zbadali zależność pomiędzy stężeniem rozpuszczalnego receptora dla czynnika martwicy nowotworów 1 (sTNFR1) a ryzykiem progresji niewydolności nerek u chorych z dużym ryzykiem choroby nerek. Do badania włączono osoby w wieku powyżej 18 lat z cukrzycą i bez cukrzycy. Autorzy określili u nich sTNFR1, HbA1c, eGFR, stosunek albumina/kreatynina oraz ciśnienie tętnicze. Obserwacja trwała 3 lata i objęła 194 chorych z cukrzycą oraz 259 bez cukrzycy. Autorzy wykazali, że u chorych w górnym kwartylu stężenia sTNFR1 spadek eGFR był istotnie wyższy niż u chorych w dolnym kwartylu stężenia sTNFR1 (-4,22/ml/min/1,73 m2, 95% CI -7,06 do -1,38, p = 0,004).

Autorzy[7] wnioskują na tej podstawie, że wzrostowi stężenia sTNFR1 towarzyszy wzrost ryzyka progresji niewydolności nerek, niezależnie od obecności albuminurii i eGFR wyjściowego. To bardzo istotna i cenna uwaga wymagająca dalszych badań.

Z kolei Reis i wsp.[10] za cel postawili sobie ocenę wpływu długości trwania stanu przedcukrzycowego (prediabetes) i cukrzycy na ryzyko rozwoju blaszki miażdżycowej w naczyniach wieńcowych oraz na zaburzenia struktury i czynności lewej komory serca. Autorzy do badania włączyli 3628 chorych w wieku 18-30 lat bez cukrzycy lub z prediabetes objętych badaniem CARDIA. Badani byli po 7, 10, 15, 20 i 25 latach trwania cukrzycy. Zmiany w naczyniach wieńcowych określano czynnością lewej komory po 25 latach przy użyciu ultrasonografii. Spośród badanych 12,7 proc. rozwinęło cukrzycę, zaś 53,8 proc. prediabetes. Autorzy dowiedli, że ryzyko rozwoju zmian w naczyniach wieńcowych wynosiło 1,15 (95% CI 1,06-1,25) u chorych na cukrzycę i 1,07 (95% CI 1,01-1,13) u chorych ze stanem przedcukrzycowym w ciągu każdych 5 lat trwania choroby. Cukrzycy i stanowi przedcukrzycowemu towarzyszył wzrost ryzyka pogorszenia się czynności skurczowej (p < 0,001) i rozkurczowej lewej komory (p = 0,004). Autorzy wyciągnęli wniosek, że zarówno cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy u dorosłych prowadzą do przyśpieszenia progresji miażdżycy oraz do zaburzeń czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory.

Czynnik wzrostowy tkanki łącznej (CTGF) jest czynnikiem neurotoksycznym pobudzającym syntezę białek do przestrzeni pozakomórkowej. Z tego powodu uważany jest za czynnik, który bierze udział w progresji procesów zapalnych i włóknistorozrostowych. CTGF ponadto jako czynnik premiażdżycowy bierze udział w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

Hunt K. i wsp.[11] za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie jest znaczenie CTGF jako predyktora powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Badanie kohortowe chorych dotyczyło uczestników badania VADT. Autorzy określili poziom CTGF u 952 chorych na cukrzycę typu 2 po 1,9 roku trwania badania. Następnie chorzy obserwowani byli przez średnio kolejne 5,3 roku. W trakcie badania 4,8 proc. badanych przeszło zawał serca, 6,9 proc. dotknął zawał serca i z tego powodu zmarli, zaś kolejne 6,9 proc. zmarło z innych przyczyn. Autorzy wykazali, że wyższemu poziomowi CTGF towarzyszy istotnie większe ryzyko zawału serca (HR = 2,43, 95% CI 1,15-5,14), zawału serca zakończonego zgonem (HR = 2,71, 95% CI 1,44-5,08), jak również zgonu z innych powodów (HR = 2,70, 95% CI 1,43-5,08) w stosunku do osób z niskim poziomem CTGF. Autorzy sugerują zatem, że wysoki poziom CTGF jest czynnikiem predykcyjnym zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2.
W niewydolności oddechowej ogromne znaczenie ma możliwość uzyskania jak największego zużycia tlenu. Wykazano, że szczyt konsumpcji tlenu u osób zdrowych jest około 20 proc. wyższy niż u osób chorych na cukrzycę. Mechanizm tych różnic nie został dotychczas do końca poznany.

Roberts T. i wsp.[12] postawili sobie za cel określenie, czy zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych u chorych na cukrzycę zmniejszają szanse na możliwość pokonania dużego wysiłku. Autorzy w tym celu poddali badaniu 40 osób z cukrzycą i 20 osób bez cukrzycy, u których określili wielkość maksymalnego zużycia tlenu oraz przeprowadzili test wysiłkowy z użyciem echokardiografii. Zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych określono, stosując nowy echokardiograficzny marker określający ilość pęcherzyków powietrza przemieszczających się z krążenia płucnego do lewej komory (PTAC). Chorzy obu badanych grup byli w podobnym wieku i podobnej płci. Wykazano, że u 41 proc. chorych na cukrzycę występuje obniżone maksymalne zużycie tlenu. W grupie kontrolnej takich osób było tylko 12 proc. (p = 0,041). Znacznie częściej chorzy na cukrzycę mieli zaburzenia w mikrokrążeniu w porównaniu z osobami bez cukrzycy (odpowiednio 55 proc. vs 13 proc., p = 0,02). Autorzy wnioskują, że wartość PTAC jest istotnie obniżona u chorych na cukrzycę, szczególnie w przypadku chorych ze zmianami mikronaczyniowymi, co sugeruje, iż wartość PTAC może być wskaźnikiem zmian mikronaczyniowych w płucach, co może istotnie wpływać na czynność układu sercowo–naczyniowego.

Wśród mniej znanych czynników wywołujących cukrzycę typu 2 wymienia się podwyższone stężenie kwasu moczowego. Metabolizm kwasu moczowego jest ściśle powiązany z metabolizmem glukozy i fruktozy oraz z obecnością otyłości. Jednak nie wszystkie przeprowadzone dotychczas badania potwierdziły ten fakt. W części z nich wykazano bowiem wręcz odwrotne wyniki. Wyniki badań genetycznych także nie potwierdzają związku pomiędzy poziomem kwasu moczowego a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Wysunięto również sugestię, iż oksydaza ksantynowa może brać udział w patogenezie cukrzycy typu 2. Jest to enzym, który katalizuje oksydację hipoksantyny do ksantyny, a następnie do kwasu moczowego. Ponadto generuje powstawanie utleniaczy, które mogą mieć znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2.

Li X. i wsp.[13] badali, czy aktywność oksydazy ksantynowej odgrywa znaczną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2. W tym celu do badania w roku 2008 włączyli 4412 osób niecierpiących na cukrzycę w wieku 30-65 lat. Badani byli obserwowani średnio 4,7 lat. Podczas tej obserwacji cukrzycę de novo rozwinęło 249 kobiet i 360 mężczyzn. Aktywność oksydazy ksantynowej była dodatnio skorelowana ze stężeniem kwasu moczowego (p < 0,001), jednak tylko w przypadku cukrzycy typu 2. U osób z podwyższoną aktywnością oksydazy ksantynowej (kobiet i mężczyzn) ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wynosiło w dolnym kwartylu odpowiednio 1,67 (95% CI 1,00-2,79) i 1,01 (95% CI 0,68-1,52), w środkowym odpowiednio 1,86 (95% CI 1,11-3,13) i 1,41 (95% CI 0,98-2,03), zaś w górnym kwartylu 2,36 (95% CI 1,43-3,90) i 1,90 (95% CI 1,30-2,78). Autorzy sugerują, że podwyższona aktywność oksydazy ksantynowej, a nie stężenie kwasu moczowego, wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Należy jednak przeprowadzić dalsze badania, które to potwierdzą.

Powikłania

Ramer i wsp.[14] z kolei postanowili zbadać, jaka jest śmiertelność u chorych na cukrzycę z obniżoną filtracją kłębuszkową przy braku obecności znamiennej albuminurii. W tym celu przeanalizowali dane z badania NHANES 1988-2006. Cukrzyca rozpoznawana była na podstawie glikemii na czczo ? 126 mg/dl, HbA1c > 6,5% oraz u osób leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi.
Autorzy wykazali, że w latach 1988-2006 u dorosłych z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 oraz u osób z albuminurią < 30 mg/g wzrost kreatyniny wynosił z 6,6% w latach 1988-1994 do 10,1% w populacji chorych na cukrzycę w latach 2007-2010.

Autorzy wykazali także, że ryzyko zgonu chorych na cukrzycę z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny wzrosło z 35/1000 osobolat (95%CI 22,55) w latach 1988-1994 do 51/1000 osobolat (95% CI 33-83) w latach 2003-2006. Autorzy wnioskują zatem, że wzrasta ilość chorych z eGFR <60 ml/min/1,73m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny, u których niestety istnieje zwiększone ryzyko zgonu.

Terapia

Dennis J.M. i wsp.[15] badali, czy występuje jakakolwiek zależność pomiędzy insulinoopornością i wydzielaniem insuliny a spadkiem glikemii po zastosowaniu blokerów DPP-4. Autorzy objęli badaniem 254 chorych na cukrzycę typu 2 nieleczonych insuliną, którzy rozpoczęli przyjmowanie blokerów DPP-4.

Autorzy wykazali, że u osób z obecnymi markerami insulinooporności (wyższy poziom na czczo peptydu (p = 0,01), HOMA2 insulinooporności (p = 0,01) oraz poziom triglicerydów (p < 0,01)) po zastosowaniu blokera DPP-4 doszło do mniejszej redukcji poziomu HbA1c. Rozpoczynając leczenie blokerami DPP-4 u chorych z cukrzycą typu 2, należy to wziąć pod uwagę i rozważyć rozpoczęcie terapii od leczenia zmniejszającego insulinooporność, a dopiero w dalszej kolejności zastosować blokery DPP-4.

Inny autorzy, Leonadr C.E. i wsp.,[4] dokonali analizy, by stwierdzić, czy istnieje związek między leczeniem pochodnymi sulfonylomocznika a ryzykiem nagłego zatrzymania krążenia i wystąpienia komorowych arytmii. Chcąc uzyskać odpowiedź na tak postawione pytanie, autorzy zbadali kohortę 519 272 osób leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (glibenklamid, glimepiryd, glipizyd) (60,3 proc. stanowiły kobiety). Analizując 176 889 osobolat zażywania pochodnych sulfonylomocznika, autorzy stwierdzili 632 incydenty nagłego zatrzymania krążenia lub komorowych zaburzeń rytmu. Wykazali także, że aż 50,5 proc. z tych przypadków zakończyło się zgonem. Autorzy dowiedli ponadto, że ryzyko wystąpienia takiego incydentu wynosiło 3,6/1000 osobolat. Porównując to ryzyko pomiędzy osobami leczonymi różnymi pochodnymi sulfonylomocznika stwierdzili, że po zastosowaniu glipizydu 1,0, zaś dla glibenklamidu 0,82 (95 proc. CI 0,69-0,98), a dla glimepirydu 1,10 (95 proc. CI 0,89-1,36).

Autorzy wnioskują, że po zastosowaniu glibenklamidu ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia bądź niebezpiecznej dla życia komorowej arytmii jest niższe niż po zastosowaniu glipizydu. Sugerują zatem, że glibenklamid może redukować ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego. Ciekawe wydaje się ustalenie, w jak równy sposób pochodne sulfonylomocznika wpływają na inne punkty końcowe: sercowo-naczyniowe, mózgowe, czy też śmiertelność ogólną bądź wystąpienie hipoglikemii.

Niedawno przeprowadzone badania wykazały, że cukrzyca jest odpowiedzialna za największe osobiste obciążenie finansowe na wydatki medyczne niż jakikolwiek inny stan chorobowy. W badaniu z 2017 roku szacuje się, że prawie jedną piątą zgonów wśród otyłych dorosłych można przypisać cukrzycy. Rosnąca tendencja do występowania otyłości gigantycznie zwiększa ryzyko tej choroby. Związek między otyłością a cukrzycą został ustalony przez liczne obserwacje. Stokes A. i wsp[16] za cel postawili sobie zrozumienie, w jaki sposób zmiany masy ciała wpływają na ryzyko rozwoju cukrzycy. Autorzy korzystali z danych z National Health oraz badania NHANES. Przebadali związek pomiędzy zgłaszanymi przez mężczyzn zmianami masy ciała w zależności od wagi w wieku niemowlęcym i od momentu wystąpienia incydentu cukrzycowego. Badani zostali podzieleni na cztery grupy zmian wagi: tych, którzy pozostali cały czas nieotyli, obniżyli masę ciała z otyłego do nieotyłego, podwyższyli masę ciała z nieotyłego do otyłego oraz na tych, którzy cały czas byli otyli. Co wykazano? Ci, którzy byli otyli i stracili na wadze, wykazywali znacznie mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy (HR 0,33; 95% CI 0,14-0,76) w porównaniu z grupą o otyłości stabilnej. Małe ryzyko mieli ci, którzy cały czas byli nieotyli (HR 0,22; 95% CI 0,18-0,28). Ryzyko rosło u tych, którzy przeszli z grupy nieotyłych do otyłych (HR 0,70; 95% CI 0,57-0,87). Autorzy doszli do wniosku, że nawet będąc otyłym, można wiele zrobić, redukując masę ciała, aby uchronić się przed cukrzycą.

Piśmiennictwo:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Kliniczna, 2018, 7, (supl A), A1-A84.
2. IDF Atlas. 2011-12-06.
3. Gale E.A.: Is there really an epidemic of type 2 diabetes, Lancet 2003, 362: 503-504.
4. Leonadr C.E., Brensinger C.M., Aquilante C.L. i wsp.: Comparative safety of sulfonylureas and the risk of sudden cardiac arrest and ventricular arrhythmia, Diabetes Care, 2018, 41, 713-722.
5. Bommer Ch., Sagalova V., Heese,ann E. i wsp.: Global economic burden of diabetes in adults: projections from 2015 to 2030, Diabetes Care, 2018, 41, 963-970.
6. Groop P.H., Thomans M., Feodoroff M. i wsp.: Excess mortality in patients with type 1 diabetes without albuminuria ? separating the contribution of early and late risks, Diabetes Care, 2018, 41, 748-754.
7. Barr E.L.M., Barzi F., Hughes I.T. i wsp.: High baseline levels of tumor necrosis factor receptor 1 are associated with progression of kidney disease in indigenous Australians with diabetes: The eGFR follow-up study, Diabetes Care, 2018, 41, 739-747.
8. Thorn L.M., Forsblom C., Fagerudd J. i wsp.: FinnDiane Study Group: Metabolic syndrome in type 1 diabetes: association with diabetic nephropathy and glycemic control (the FinnDiane study), Diabetes Care 2005;28:2019-2024.
9. de Boer I.H., Bakris G.L.: Diabetic Kidney Disease: a determinant of cardiovascular risk in type 1 diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 662-663.
10. Reis J.P., Allen N.B., Bancks M.P. i wsp.: Duration of diabetes and prediabetes during adulthood and subclinical atheroclerosis and cardiac dysfunction in middle age: The CARDIA Study, Diabetes Care, 2018, 41, 731-738.
11. Hunt K.J., Jaffa M.A., Garrett S.M. i wsp.: Plasma connective tissue growth factor (CTGF/CCN@) levels predict myocardial infraction in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) Cohort, Diabetes Care, 2019, 41, 840-846.
12. Roberts T.J., Burns A.T., Maclsaac R.J. i wsp.: Diagnosis and significance of pulmonary microbascular disease in diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 854-861.
13. Li X., Meng X., Gao X. i wsp.: Elevated serum xanthine oxidase activity is associated with the development of type 2 diabetes: A prospective cohort study, Diabetes Care, 2018, 41, 884-890.
14. Ramer H., Boucher R.E., Leehey D.: Increasing mortality in adults with diabetes and low estimated glomerular filtration rate in the absence of albuminuria, Diabetes Care, 2018, 41, 775-781.
15. Dennis J.M., Shields M., Hill A.V. i wsp.: Precision medicine in type 2 diabetes: clinical markers of insulin resistance are associated with altered short ? and long ? term glycemic response to DPP-4 inhibiot therapy, Diabetes Care, 2018, 41, 705-712.
16. Stokes A., Collins J.M., Grant B.F. i wsp.: Obesity progression between young adulthood and midlife and incident diabetes: a retrospective cohort study of U.S. adults, Diabetes Care, 2018, 41, 1025-1031.

Artykuł Nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Przeglądając różne doniesienia z konferencji poświęconych diabetologii spotkałam się z doniesieniami, że nefropatia, będąca jednym z powikłań cukrzycy, jakby wyhamowała, co zapewne jest jednoznaczne z tym, że również jest mniej przypadków schyłkowej niewydolności nerek. Tymczasem te statystki, pokazujące, że u ok. 50 proc. chorych na cukrzycę po 15 latach rozwija się nefropatia, wydają się dramatyczne. To o jakich sukcesach możemy mówić?

Z jednej strony to prawda, że nefropatię cukrzycową dziś diagnozuje się lepiej i leczy skuteczniej niż przed laty, w czym ogromna jest zasługa diabetologów. Z drugiej, diagnostyka wciąż pozostawia wiele do życzenia i to w tym należy upatrywać tak dramatycznej statystyki. Każdy chory na cukrzycę powinien rutynowo mieć wykonane badanie wydalania albumin z moczu, bo tylko to badanie może pokazać, czy rozwija się nefropatia. Albuminy to białka o małej masie cząsteczkowej, które u osób zdrowych wydzielane są w niewielkich ilościach, natomiast u diabetyków ich wydalanie znacznie się zwiększa.

Niestety tego typu badanie nie jest wykonywane rutynowo, lekarze POZ, ze względu na swoje ograniczone możliwości, nie kierują na nie.

A zwykłe badanie moczu? Czy ono nie wystarczy, a ewentualny nieprawidłowy wynik nie powinien zaniepokoić, uczulić lekarza pierwszego kontaktu, że należy zalecić dalszą, dokładniejszą diagnostykę?

Jak najbardziej, tylko że wynik takiego ogólnego badania co najwyżej pokaże, że to już jest kolejne, zaawansowane stadium nefropatii, bo proces chorobowy już trwa od dłuższego czasu. Gdy w wyniku ogólnego badania moczu widzimy, że brak w nim białka, w gruncie rzeczy jest to nieprawda, bo to białko już jest, tylko takie badanie tego nie wykrywa. I choroba może być już mocno zaawansowana. Na tyle, że doszło do uszkodzenie co najmniej 2/3 nerek. Mówiąc bardziej obrazowo, to tak, jakby pani wycięto jedną nerkę i połowę drugiej.

Brzmi to strasznie? Czyli niewiele możemy zrobić?

Ależ nie, należy tylko uwrażliwić lekarzy pierwszego kontaktu i dać im większe możliwości do kierowania na takie badania. I to dotyczy zwłaszcza chorych na cukrzycę typu 2, bo ci z cukrzycą typu 1, z uwagi na szybko pojawiające się, charakterystyczne objawy, są szybko i z reguły skutecznie zaopiekowani. Jedno badanie nie wystarczy, aby ustalić rozpoznanie, wskazane są trzy badania. Aby jednak tak się stało, POZ powinno mieć rozpisane takie badanie w zaleceniach.

Schorzenia nerek kojarzą nam się z problemami z oddawaniem moczu, ze stanami zapalnymi pęcherza moczowego. Tymczasem cukrzycowa choroba nerek latami może nie dawać żadnych objawów. Kolejny cichy zabójca?

Tak, określenie cichy zabójca jak najbardziej jest tu na miejscu. Pierwsze objawy są bardzo niecharakterystyczne, bo np. postępujące zmęczenie, obrzęki kończyn, skurcze mięśni mogą być przecież objawem wielu innych schorzeń, a w starszym wieku często są one bagatelizowane, no bo przecież ?tak w tym wieku być musi?. I w ten sposób może minąć 8-10 lat, aż dojdzie do niewydolności nerek.

Jak wynika ze statystyk, ok. 20 proc. chorych na cukrzycę z powikłaniami nerkowymi wymaga terapii nerkozastępczej. To bardzo pesymistyczny wynik.

I tak, i nie. Paradoksalnie to szczęście w nieszczęściu. Te 80 proc. chorych to ci, którzy już mogą nie żyć. Cukrzyca prowadzi do wielu schorzeń, m.in. powikłań sercowo-naczyniowych ? niewydolności serca, choroby wieńcowej, hiperlipidemii, do zawałów, udarów. Nierzadko tym chorym towarzyszą jeszcze inne choroby. A ponieważ cukrzyca typu 2, bo o niej teraz mówimy, rozwija się latami, to zanim dojdzie do uszkodzenia nerek, do konieczności zastosowania dializoterapii, oni mogą już umrzeć, właśnie z powodu tych innych schorzeń. Natomiast ci, którzy doczekają dializoterapii, stanowią właśnie te 20 proc.

Czy chory na cukrzycę może uniknąć cukrzycowej choroby nerek?

Aby tak się stało, powinien mieć dobrze wyrównaną cukrzycę. I taką gwarancję dają nowoczesne leki, które nie tylko wyrównują glikemię, ale też chronią przed powikłaniami układ krążenia, nerki. Tylko że polscy pacjenci wciąż na nie czekają.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Cukrzycowa choroba nerek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Już po raz trzeci początek jesieni spędzimy na Sympozjum Diabetologicznym prof. Władysława Grzeszczaka w Zakopanem.

To są dla nas chwile, kiedy uświadamiamy sobie, że mimo iż przez cały rok piszemy o cukrzycy, ciągle musimy sie o niej uczyć. Profesor ma niezwykłą umiejętność uwalniania kreatywnej energii swoich gości, prowokuje do myślenia, do wychodzenia poza schemat myślowy.

Już się cieszę na zakopiańskie dyskusje, których pokłosie znajdziecie w listopadowym wydaniu ?Świata Lekarza?, przy okazji omawiania tematów gastroenterologicznych i? mikrobiomu, który jest odpowiedzialny między innymi za skłonność do cukrzycy.

Wiemy, że w tym roku frekwencja będzie rekordowa i bardzo się z tego cieszymy. Po raz pierwszy publikujemy zaproszenie do odwiedzenia rekomendowanych przez Profesora miejsc w Zakopanem, choć pewnie będą z nich mogły skorzystać tylko te osoby, które zostaną tutaj kilka dni dłużej. Bo opuścić pasjonujących wykładów Sympozjum po prostu się nie da.

Zbliżają się wybory lokalne, ciekawe czy władze Zakopanego podziękowały prof. Władysławowi Grzeszczakowi za to, że przez ponad 20 lat zaprasza rocznie ponad tysiąc znakomitych osób do stolicy Tatr?

Dopóki tak się nie stanie, to znaczy, że samorządność lokalna nadal dojrzewa. Małe ojczyzny powinny nauczyć się doceniać swoich Przyjaciół.

Artykuł Zakopiańskie varia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. Władysławem Grzeszczakiem współpracują wybitni lekarze, którzy ze względu na swoją specjalizacją mają do czynienia z cukrzycą, m.in. prof. Bolesław Rutkowski, prof. Edward Franek i prof. Krzysztof Narkiewicz.

Od wielu lat uczestniczą w sympozjach diabetologicznych ? zasiadają w radzie naukowej, wygłaszają wykłady. Profesorowie opowiadają nam, co sprawiło, że wybrali daną specjalizację, dlaczego interesują się cukrzycą i co jest potrzebne, aby osiągnąć sukces w medycynie.

Dlaczego jako specjalizację wybrał Pan… choroby wewnętrzne, endokrynologię i hipertensjologię?

PROF. EDWARD FRANEK: Tak naprawdę mam pięć specjalizacji, zdałem jeszcze nefrologię i diabetologię. Ale wybierałem tylko jedną ? nefrologię. Gdy rozpoczynałem pracę w Klinice Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej (teraz nazywa się Śląskim Uniwersytetem Medycznym), swój rozwój widziałem bardzo prosto: specjalizacja pierwszego stopnia, drugiego stopnia chorób wewnętrznych ? to było konieczne do zdawania nefrologii. Ale życie potoczyło się inaczej… Kiedy w 1996 roku zdałem nefrologię, wkrótce wprowadzono kasy chorych, które kontraktowały świadczenia w danym zakresie. Nasza klinika zajmowała się trochę endokrynologią i prof. Franciszek Kokot, ówczesny kierownik kliniki, chciał, żebyśmy dostali taki kontrakt endokrynologiczny. Jednak klinika musiała mieć do tego specjalistów endokrynologów. Profesor sam zdał endokrynologię, ale jeden specjalista to było za mało i poprosił mnie, żebym otworzył specjalizację z endokrynologii. Wkrótce potem Profesor odszedł na emeryturę, a ja zrobiłem habilitację i zacząłem szukać dla siebie samodzielnego stanowiska. Nie było wtedy żadnego miejsca na nefrologii, ale ? po zdaniu egzaminu z endokrynologii ? udało mi się znaleźć pracę w Klinice Endokrynologii w szpitalu MSWiA w Warszawie, która po roku przekształciła się w Klinikę Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii. W klinice miałem i mam do czynienia przede wszystkim z chorymi na cukrzycę, dlatego uważałem za słuszne, żeby zrobić też diabetologię, do której ?podszedłem? dopiero w roku 2012, bo chciałem wpierw zdobyć doświadczenie praktyczne – jako kierownik kliniki nie miałem zbyt wiele czasu, żeby się uczyć teorii do egzaminu.

Teraz już nie nazwałbym siebie nefrologiem, bo z chorymi na nerki mam do czynienia bardzo mało. W klinice potrzebne mi są przede wszystkim diabetologia i endokrynologia. W każdym razie obiecałem sobie, że już żadnego egzaminu specjalizacyjnego nie będę zdawał!

…nefrologię, hipertensjologię, choroby wewnętrzne i transplantologię kliniczną?

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI:  Tak się złożyło, że jako młodego człowieka tuż po zakończeniu studiów los ? a właściwie nie miałem wyboru ? rzucił mnie do kliniki, która zajmowała się chorobami nerek. Nadciśnienie łączy się w sposób bezpośredni z chorobami nerek, ponieważ praktycznie nie ma nadciśnienia bez udziału nerek. Stąd też wybór hipertensjologii był naturalną koleją rzeczy. Zostałem w klinice, która później zmieniła nazwę na Klinikę Nefrologii i Transplantologii. Byłem predysponowany do tego, aby dalej specjalizować się w nefrologii klinicznej, transplantologicznej. To były zagadnienia, które mnie bardzo interesowały i do tej pory interesują.

Choroby wewnętrzne to podstawa wszystkich podspecjalności, które się z nich wywodzą, czyli między innymi nefrologii i diabetologii. Natomiast transplantologia kliniczna to nauka, dzięki której możemy oferować pacjentom ze schyłkową niewydolnością nerek najlepszą formę leczenia nerkozastępczego, czyli przeszczepienie nerki. Warto podkreślić, że pacjentom z cukrzycową chorobą nerek oferujemy także przeszczepiane trzustki lub wysp trzustkowych.

…hipertensjologię?

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ:  Moje zainteresowania kliniczne i naukowe zawsze były związane z diagnostyką i leczeniem nadciśnienia tętniczego. Wynikało to między innymi z profilu mojej kliniki, z którą jestem związany od czasu skończenia studiów.

W jaki sposób wybrana przez Pana specjalność jest związana z cukrzycą?

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Cukrzyca w sposób bezpośredni wiąże się z nefrologią. Większość pacjentów, którzy docierają do leczenia nerkozastępczego, a potem są kandydatami do przeszczepienia nerki, to są pacjenci z nefropatią cukrzycową. Te powiązania w naturalny sposób wpłynęły na to, że interesowałem się pacjentami z cukrzycą.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Większość chorych z cukrzycą ma nadciśnienie tętnicze. Skuteczne leczenie nadciśnienia jest jednym z najważniejszych sposobów zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym u chorych z cukrzycą.

Jakie cechy osobowości są potrzebne, aby osiągnąć sukces w medycynie?

PROF. EDWARD FRANEK: Przede wszystkim trzeba chcieć osiągnąć sukces, trzeba mieć ambicję. Ważna jest też pracowitość i umiejętność kończenia tego, co się zacznie. Jak zwykle, trzeba mieć trochę szczęścia albo mądrych rodziców, żeby dobrze trafić na początku. Mówi się, że aby zajść wysoko, trzeba zacząć wysoko i to jest prawda. Oczywiście są też przypadki kariery ?od pucybuta do milionera?. Ale np. Donald Trump nie zaczynał od zawodu pucybuta, tylko od milionów dolarów, które otrzymał od ojca… Oczywiście niekoniecznie chodzi o to, żeby rodzice byli bogaci, ale by byli mądrzy i pokierowali dzieckiem tak, żeby poszło w tym kierunku, do którego ma predyspozycje. Dzieci często tego nie widzą ? ani jakie mają predyspozycje, ani że rodzice nimi ?sterują?. Ja np. dopiero teraz, mając własne dzieci, widzę, jak mądrze i dyskretnie moi rodzice pokierowali mnie i mojego brata, który jest prawnikiem. Gdyby było na odwrót, byłoby nam znacznie trudniej.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Myślę, że tak jak w życiu, w każdej dziedzinie, w której człowiek chce się realizować, potrzebna jest przede wszystkim wytrwałość, pracowitość i zdroworozsądkowe myślenie. Bez tego ostatniego żadnego sukcesu nie da się osiągnąć.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: W moim odczuciu najważniejszymi cechami są empatia, pasja, chęć poszukiwania i podejmowania nowych wyzwań, odporność psychiczna oraz umiejętność doboru odpowiednich współpracowników.

Od kiedy uczestniczy Pan w Sympozjum Diabetologicznym, organizowanym przez prof. Władysława Grzeszczaka?

PROF. EDWARD FRANEK: Zacząłem uczestniczyć w tych sympozjach, kiedy zacząłem zajmować się diabetologią. Gdy rozpoczynałem moją przygodę z diabetologią 10 lat temu, prof. Grzeszczak bardzo mi pomógł ?wejść w środowisko?, zapraszając mnie na sympozja, wykłady. Razem także zorganizowaliśmy konferencję ?Nowości w cukrzycy?, której 10 edycja odbyła się w tym roku. Nie pamiętam, na którym Sympozjum Diabetologicznym był mój ?pierwszy raz?. Ale niezależnie od tego jestem wdzięczny prof. Grzeszczakowi, że zapraszał i zaprasza na te sympozja młodszego kolegę.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Myślę, że to pytanie trzeba by zadać prof. Grzeszczakowi, on to pewnie gdzieś zapisuje. Aż tak dokładnie nie pamiętam. Na jednym z pierwszych Sympozjów Diabetologicznych miałem wykład zatytułowany ?Epidemiologia cukrzycowej choroby nerek?.

Z prof. Grzeszczakiem znamy się od ponad 30 lat, współpracowaliśmy na różnych polach, m.in. również przy sympozjum. Prof. Grzeszczak jakby w naturalny sposób wszedł do diabetologii, ponieważ zaczynał swoją pracę w klinice prowadzonej przez prof. Franciszka Kokota, który jest jednym z ojców nefrologii klinicznej. Stąd też nasze kontakty i wspólne zainteresowania.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Moje związki z konferencjami organizowanymi przez Pana Profesora Grzeszczaka datują się od 2002 roku ? wtedy uczestniczyłem w VI Sympozjum Diabetologicznym w Wysowej-Zdroju.

Jakie tematy wydają się Panu ważne podczas tegorocznego sympozjum diabetologicznego?

PROF. EDWARD FRANEK: Takich tematów jest na pewno bardzo dużo. Akurat kiedy zacząłem zajmować się diabetologią, nastał okres nowych leków. Nowości, badania, tysiące rzeczy, które są ważne, ale także ciekawe i ekscytujące. Do tej pory ten okres się utrzymuje. Jednym z bardziej interesujących zagadnień jest działanie sercowo-naczyniowe leków diabetologicznych, i czy te leki ? oprócz tego, że obniżają cukier ? przedłużają życie. Na razie mamy takie badania dotyczące empagliflozyny i liraglutydu, które mówią, że zmniejszają one częstość incydentów sercowo-naczyniowych i zgonów – na sympozjum też będzie o tym mowa.

PROF. BOLESŁAW RUTKOWSKI: Na pewno są nowe dane, które koledzy diabetolodzy znają lepiej niż ja. Mnie interesują zagadnienia z pogranicza nefrologii i diabetologii, wpływ nowych metod leczenia cukrzycy na zapobieganie zmianom narządowym w nerkach. To jest jeden z najważniejszych tematów, myślę, że będzie o tym mowa ? to są tematy ważne także z praktycznego punktu widzenia.

PROF. KRZYSZTOF NARKIEWICZ: Po pierwsze, niezwykle ważne są wyniki dużych badań klinicznych wskazujących, że nowe leki (flozyny i analogi GLP-1) zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z cukrzycą. Po drugie, coraz więcej uwagi poświęca się w ostatnim okresie roli hipoglikemii jako czynnika predysponującego do wystąpienia nagłych incydentów sercowo-naczyniowych. Po trzecie, warto zwrócić uwagę na związek cukrzycy z zaburzeniami oddechu podczas snu, a zwłaszcza bezdechem obturacyjnym.
Rozmawiała: Anna Rogala

Artykuł Mistrzowie XX Sympozjum Diabetologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Notka biograficzna o prof. Władysławie Grzeszczaku w Wikipedii jest bardzo krótka. Ogranicza się do niezbędnych faktów: data urodzenia, studia, informacja, w jakiej klinice pracuje, że był uczniem prof. Franciszka Kokota.

Profesor Grzeszczak zorganizował lub współorganizował m.in. oddział hemodializoterapii, pracownię badań genetycznych, denzytometrycznych i diagnostyki nadciśnienia tętniczego. Jest autorem lub współautorem około 800 prac opublikowanych w czasopismach zagranicznych i krajowych. A co mówią o nim jego koledzy ? profesorowie, uczniowie i dziennikarze? Jakim jest człowiekiem, nauczycielem, lekarzem,  jak osiągnął sukces?

Statuetka dla Profesora – Paweł Kruś, przewodniczący Kapituły Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS?

Profesor Władysław Grzeszczak otrzymał Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS? w 2012 roku za wkład w leczenie cukrzycy w Polsce, a szczególnie za upowszechnienie leczenia nefropatii cukrzycowej. Na to osiągnięcie zwrócił uwagę Kapituły prof. Bolesław Rutkowski ? nam wszystkim wydawało się, że nefropatia była w Polsce leczona od zawsze, a tak przecież nie było. Profesor Grzeszczak w wielu wywiadach podkreśla, że cukrzyca nieleczona lub leczona niewłaściwie jest jedną z głównych przyczyn inwalidztwa oraz przedwczesnych zgonów. Zwraca też uwagę, że przy cukrzycy bardzo ważna jest profilaktyka, ale niestety nikt w nią nie inwestuje… Może dlatego, patrząc na  wysiłki Kapituły Nagrody w upowszechnianiu badań profilaktycznych, te pionierskie prace, wydawałoby się, że bez szans na sukces, zawsze czujemy jego zrozumienie i wolę pomocy.

Człowiek? na medal – red. Artur Wolski, komentator radiowej Jedynki

Wiedza, pasja, empatia, strategia i cierpliwość. Czy te cechy mogą ze sobą jednocześnie współistnieć? Zdarza się, że tak. Ale czy przedstawiciel świata nauki i praktykujący lekarz jest w stanie ofiarować pacjentowi tak bogaty pakiet?

W mojej 25-letniej karierze komentatora naukowego, przygotowującego audycje popularno-naukowo-edukacyjne dla radiowej Jedynki miałem zaszczyt i szczęście spotkania takiej elity wybitnych polskich intelektualistów. Nie ma lepszej reklamy dla naszego kraju na forum międzynarodowym, jak wiedza, którą ci ludzie posiadają i wygłaszają na zagranicznych kongresach. Jednym z ambasadorów polskości jest pan prof. Władysław Grzeszczak, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Zabrzu. Profesor otrzymał Honorową Nagrodę Zaufania ?Złoty OTIS 2012? za wkład w leczenie cukrzycy w Polsce. ? Cukrzyca nieleczona lub niewłaściwie leczona jest jedną z głównych przyczyn (bezpośrednich lub pośrednich) inwalidztwa oraz przedwczesnych zgonów ? twierdzi profesor Grzeszczak. I tę wiedzę, jak swoistą mantrę, przekazuje swoim pacjentom.

? Niestety w Polsce chorzy na cukrzycę nie są leczeni według standardów jakie obowiązują w Unii Europejskiej, ale też i w krajach poza Unią. Od 10 lat na całym świecie stosowane są inkretyny zarówno DPP-4, jak i analogi GLP-1. Polska jest jedynym krajem, który nie refunduje leczenia lekami inkretynowymi. My w Polsce leczymy chorych zgodnie z tym, jak leczono w roku 1957. Wtedy na rynku była już metformina, sulfonylomocznik i insulina. I to samo pozostało nam w tej chwili, ponieważ inne leki nie są refundowane ? powiedział profesor Grzeszczak w rozmowie z Anitą Czupryn.

?U chorych na cukrzycę dochodzi do rozwoju powikłań dotyczących zarówno małych, jak i dużych naczyń krwionośnych. W znaczący sposób pogorsza się jakość życia i skraca czas przeżycia przez nefropatię cukrzycową. Nefropatia cukrzycowa dotyczy 20-40 proc. chorych na cukrzycę. Powikłanie to prowadzi do rozwoju przewlekłej choroby nerek oraz do krańcowej ich niewydolności. Wykrycie zwiększonego wydalania albumin z moczem jest wczesnym objawem nefropatii. W niektórych badaniach wykazano, że obecność mikroalbuminurii to predyktor makroalbuminurii oraz pogorszenia czynności nerek. Wzrastające wydalanie albumin z moczem jest markerem ryzyka uszkodzenia nerek? ? czytamy w ?Chorobach Serca i Naczyń? (2011, tom 8, nr 4, 183?189, ?Diabetokardiologia?, gdzie Redaktorem działu jest prof. Władysław Grzeszczak.

Prowadzone przez profesora badania, a także holistyczne traktowanie pacjenta z cukrzycą niejednokrotnie ratuje mu nerki, a często i życie. To przejaw niezwykłej troski o zdrowie i szacunek dla największej wartości, jaką człowiek otrzymał ? czyli życia.

Publiczne wystąpienia Pana Profesora, w których wykazuje brak rozsądku w prowadzonej polityce lekowej to kolejny dowód o dbałość standardów leczenia, które powinny zbliżać Polskę do światowych procedur terapeutycznych.

Za ten upór i wytrwałość do afirmacji życia ludzkiego i zachowania zdrowia w jak najlepszej kondycji ? bardzo Panu dziękuję, Panie Profesorze.

Konsekwentnie dąży do celu – Prof. Krzysztof Strojek

Poznałem prof. Władysława Grzeszczaka 1 grudnia 1991 roku, kiedy objął kierownictwo kliniki, w której pracowałem. Objęcie przez niego kierownictwa kliniki niezwykle zdynamizowało jej pracę. Miałem przyjemność w tym uczestniczyć. Dzięki panu Profesorowi, który otworzył mi szerokie możliwości rozwoju ? praktycznie nieograniczone ? w ciągu 5 lat zostałem doktorem habilitowanym, a w ciągu kolejnych 5 lat otrzymałem nominację profesorską.

Pan Profesor, przychodząc do kliniki, postawił sobie za cel stworzenie najsilniejszego ośrodka diabetologicznego w Polsce. Udało mu się to w pełnym zakresie. Wychował całą rzeszę doktorów, doktorów habilitowanych, profesorów. Pracownicy naszej kliniki opublikowali wiele artykułów w renomowanych czasopismach naukowych.
Profesor dawał każdemu pełną możliwość rozwoju, nigdy niczego nikomu nie zabraniał, nie hamował. Jedyną cechą, która w jego oczach nie znajdowała uznania, była mała chęć do pracy i brak parcia w kierunku własnego rozwoju. Tego pan Profesor nie tolerował.

Profesor jest otwarty w kontaktach, bezpośredni, nie stwarza dystansu, jakiego czasem można by się spodziewać po osobie z tytułem profesora. Jest człowiekiem niezwykle dynamicznym, realizuje konsekwentnie postawione przed sobą cele. Stworzył najlepszy ośrodek diabetologiczny w Polsce. I tak jest z każdym celem, który sobie wyznacza.

Człowiek decyzyjny – Prof. Edward Franek

Kiedy zacząłem pracę w 1989 roku pierwszym ordynatorem była pani prof. Kuska, następnym zaś prof. Grzeszczak, który wtedy był dopiero po habilitacji. Był on ? nadal jest ? człowiekiem bardzo decyzyjnym. Zgoda na urlop, wyjazd na sympozjum lub zjazd ? profesor decydował o tym natychmiast. Od prof. Grzeszczaka nauczyłem się szybkiego podejmowania decyzji, i staram się tak robić, jeśli to tylko możliwe, bo wiem, jakie to jest ważne dla ludzi, żeby nie być w sytuacji ?zawieszenia? w oczekiwaniu na jakąkolwiek decyzję.

Nawiązując do tego, co mówiłem o tym, że rodzice patrząc na dzieci, widzą pewne ich cechy (czyt. str. 85), chciałbym opowiedzieć pewną anegdotkę o prof. Grzeszczaku. W tamtych czasach my, lekarze, pracowaliśmy od godziny 8 do 14, a nasi przełożeni z prof. Kokotem o 7 rano zaczynali odprawę laboratoryjną, o 15 mieli odprawę kończącą, ale pracy na tym tak naprawdę nie kończyli. Często jak się przychodziło wieczorem do kliniki, to u prof. Kokota, prof. Grzeszczaka, prof. Więcka świeciło się jeszcze światło. Ja, jako ambitny młody lekarz, też długo siedziałem w klinice. Ale nie tylko pracowałem. Wtedy była era pierwszych komputerów i pierwszych gier komputerowych. Pewnego wieczora siedziałem na dyżurce i grałem w taka grę Dig Dug (elektroniczny wąż sunął po ekranie ?zjadając? różne rzeczy) i nagle wszedł prof. Grzeszczak. Chciałem oderwać się od komputera, a on do mnie: ?Proszę grać?, więc grałem sobie dalej. Profesor obserwując moją grę dodał: ?Widzę, że pan ma w sobie taką chęć zwycięstwa, myślę, że pan się przebije w tej medycynie?. No i trochę się przebiłem, a teraz patrzę na młodych lekarzy w różnych sytuacjach i oceniam ich nie tylko na podstawie tego, co umieją, ale jak się zachowują, jak ? że się tak w cudzysłowie wyrażę ? ?grają w Dig Duga?. I też widzę, czy się przebiją, czy nie (uśmiech).

Artykuł Władysław Grzeszczak – Profesor z charyzmą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Profesor Jacek Sieradzki stworzył klinikę diabetologiczną, która przez wiele lat była najlepsza w Polsce.

Dzięki niemu Polskie Towarzystwo Diabetologiczne jest dziś jednym z dwóch towarzystw na świecie, które co roku wydają zalecenia leczenia cukrzycy. A najważniejsze: to lekarz, który zawsze walczy o pacjenta.

Dla profesora Jacka Sieradzkiego medycyna była oczywistym wyborem w życiu ? jego ojciec również był lekarzem (rodzinnym), w czasie wojny pomagał partyzantom z AK, był szykanowany przez Niemców. Nie musiał nakłaniać syna, by poszedł w jego ślady. W latach 50. nie było to jednak łatwe. ? Jako syn lekarza miałem gorsze prawa niż dzieci z klasy robotniczej. Zdawałem maturę w 1954 roku, wtedy były takie ?przymusy? kierowania na studia. Robiono wszystko, żebym nie poszedł na medycynę: moja szkoła kierowała mnie do szkoły pedagogicznej ? wspomina.

Od kardiologii do diabetologii

Żeby iść na medycynę, musiał mieć dyplom przodownika nauki: osoba, która miała taki dyplom, mogła wybrać kierunek studiów. Udało mu się to osiągnąć: dzięki temu mógł nie tylko wybrać medycynę, ale i miejsce studiowania. Zdecydował się na Kraków. Z nim związał swoje życie zawodowe.

Jak niemal każdy młody student, chciał zostać chirurgiem. Co zmieniło jego decyzje? Jak twierdzi, prof. Leon Tochowicz, kardiolog, rektor Akademii Medycznej, którego poznał w trakcie stażu. Imponował sposobem myślenia, dedukcją, podejściem do pacjenta. Pod jego wpływem zdecydował się zrobić specjalizację z interny.

Drugim jego zainteresowaniem była kardiologia: zrobił z niej doktorat ? pod kierunkiem prof. Władysława Króla. Długo pracował jako kardiolog ? kilkanaście lat na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej. Następnie związał się z kliniką endokrynologii, gdzie zwrócił uwagę na diabetologię: to ona stała się jego kolejną specjalizacją, jak się okazało ? najważniejszą, choć w pracy diabetologa świetnie udaje mu się połączyć wszystkie zdobyte umiejętności. Coraz więcej uwagi poświęcał pacjentom chorym na cukrzycę. Szybko znalazł się też w zarządzie sekcji diabetologicznej Towarzystwa Internistów Polskich. Gdy Towarzystwo Internistów Polskich przekształciło się w Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, został drugim z kolei jego przewodniczącym.

Wzorcowa klinika

W 1992 roku został kierownikiem Kliniki Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego (później zmieniła ona nazwę na Katedrę i Klinikę Chorób Metabolicznych UJ). Był jej kierownikiem do 2008 roku. Sprofilował ją na szeroko pojętą diabetologię. Przez wiele lat była to najlepsza klinika diabetologiczna w Polsce. Profesor zwracał uwagę nie tylko na to, żeby chory miał wyrównane poziomy cukru, ale też na powikłania cukrzycy. Uruchomił poradnię okulistyczną dla chorych na cukrzycę, pracownię gastrologiczną do badania neuropatii przewodu pokarmowego, pracownię densytometryczną do badań metabolicznych kości. Stworzył również modelowy, pierwszy w Polsce, wzorcowy Gabinet Stopy Cukrzycowej, który funkcjonuje do dziś. ? Była to bardzo zaniedbana dziedzina w Polsce: amputowano nogi, zamiast je leczyć ? wspomina Profesor. To on też stworzył koncepcję krakowskiego ośrodka zajmującego się opieką nad kobietą ciężarną z cukrzycą, co zaowocowało później wieloośrodkowym programem leczenia ciężarnych pompami insulinowymi fundowanymi przez Wielką Orkiestrę Świątecznej Pomocy. Zainicjował również badania nad genetyką cukrzycy.

Klinika prof. Jacka Sieradzkiego stała się kliniką diabetologiczną o szerokim profilu, co spowodowało, że mogła pozyskiwać więcej środków z Narodowego Funduszu Zdrowia.

Żyłka naukowca

Profesor Jacek Sieradzki w swojej karierze lekarza i naukowca odniósł wiele sukcesów. Ważną częścią jego działalności były badania naukowe. Jako stypendysta Fundacji im. Humboldta prowadził w Niemczech przez dwa lata badania nad izolowanymi wyspami Langerhansa (w Ulm, Giessen i Bochum). Stały się one potem podstawą do przeszczepów wysp Langerhansa. W 1979 roku Profesor zastosował w Polsce pierwszą ?sztuczną wyspę Langerhansa?, tzw. biostator.

Nowoczesną praktyczną diabetologią zajmował się m.in. podczas pobytu w takich renomowanych ośrodkach diabetologicznych, jak Joslin Diabetes Center przy Uniwersytecie Harvarda w Bostonie czy Steno Memorial Hospital w Gentofte koło Kopenhagi.

Prof. Sieradzki opublikował ponad 380 prac naukowych, w takich czasopismach jak ?Lancet?, ?Hormone and Metabol. Research?, Diabetes Research and Clinical Practice?, ?Diabetes Care?, ?Diabetes?, ?New Engl. J. Med.?, ?Journ. of Endocrinology?. Wydał wiele książek. On sam ocenia, że najważniejszą jest dwutomowa ?Cukrzyca? (2006 i 2015), rekomendowana jako podstawa w przygotowaniu się do specjalizacji diabetologicznej. Inne ważne publikacje to m.in. podręcznik ?Cukrzyca ? compendium?, a także dwa wydania książki ?Przewlekłe powikłania cukrzycy? oraz ?Cukrzyca typu 2 ? wczesne rozpoznanie i leczenie? (2014) i monografia ?Zastosowanie pomp insulinowych w leczeniu chorych na cukrzycę? (2015). Profesor Sieradzki współredagował również wiele książek, m.in. ?Cukrzyca typu 1 u dorosłych? (2012), ?Stopa cukrzycowa?. Napisał ponad 25 rozdziałów w podręcznikach, m.in. w ?Internie Szczeklika? rozdział o cukrzycy. Był wieloletnim redaktorem ?Diabetologii Praktycznej? oraz był lub nadal jest członkiem rad redakcyjnych szeregu czasopism, m.in. Diabetologii Doświadczalnej i Klinicznej, Diabetologii Klinicznej, Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes.

Walka o lepsze leczenie

Od wielu lat prof. Jacek Sieradzki prowadzi działalność społeczną. Brał udział w opracowaniu wytycznych European Diabetes Policy Group. Jest inicjatorem i współautorem corocznych ?Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę? Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. W latach 1984-2011 był nieprzerwanie członkiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, a w latach 1987-1991 i 2001-2007 prezesem Zarządu Głównego PTD. Był ponadto członkiem zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. ? Cieszę się, że udało mi się rozwinąć Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i stworzyć z niego poważną instytucję o charakterze społeczno-lekarskim ? mówi Profesor.

Zjazdy PTD stały się spotkaniami szerokiej grupy ludzi zainteresowanych cukrzycą, nie tylko diabetologów, ale także lekarzy rodzinnych, kardiologów, chirurgów naczyniowych czy lekarzy położników, którzy są bardzo ważni w opiece diabetologicznej np. nad ciężarną. Profesora bardzo cieszy, że działalność PTD nadal rozwijają jego następcy: prof. Grzeszczak, prof. Czupryniak, prof. Małecki. Z wąsko specjalistycznego towarzystwa naukowego stało się towarzystwem społeczno-opiniotwórczym.

Za jedno ze swoich najważniejszych osiągnięć Profesor uważa to, że dzięki niemu PTD jako jedyne w Europie, a jedno z dwóch na świecie (drugie to Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne) wydaje coroczne zalecenia i rekomendacje leczenia cukrzycy. Zalecenia są nieprzerwanie publikowane co roku od 2005 roku, co mocno podniosło rangę Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na świecie.

Profesor był też członkiem zespołu opracowującego Narodowy Program Cukrzycowy przy Ministerstwie Zdrowia.

Zawsze za pacjentem

Jak ocenia polską diabetologię? ? Mamy bardzo oddanych, ofiarnych diabetologów, wykształcone pielęgniarki diabetologiczne, kadra jest więc bardzo dobra. Mamy znakomite zalecenia, rekomendacje, jednak diabetologia jest w Polsce gigantycznie niedoszacowana. Nadal brakuje środków, nadal bardziej opłaca się amputować nogę niż ją leczyć! Każdy kolejny rząd odkłada ten problem i obecnie jeśli chodzi o refundację leków to bliżej nam do Albanii czy Bułgarii, niż do Niemiec czy Francji! Finansowanie jest dramatycznie zapóźnione ? ocenia ostro Profesor.

Bardzo ostrożnie podchodzi do przyszłości leczenia cukrzycy. ? Postęp, jaki dokonał się przez ostatnie lata, jest ogromny. Możliwości leczenia: wstrzykiwacze, pompy insulinowe (np. dla ciężarnych) są bardziej dostępne. ? Natomiast co do możliwości wyleczenia cukrzycy, to byłbym sceptyczny. To sprawa jeszcze bardzo, bardzo daleka ? mówi Profesor.
Profesor Sieradzki obecnie jest wykładowcą w Instytucie Ochrony Zdrowia PWSZ w Tarnowie. Przewodniczy też sekcji diabetologiczno-kardiologicznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Nadal pracuje, pomaga pacjentom. Za swoje osiągnięcia w dziedzinie diabetologii otrzymał Złoty Krzyż Zasługi oraz Krzyż Kawalerski i Oficerski Orderu Polonia Restituta, a także medal Honoris Gratia

Prezydenta Krakowa.

Walczy o pacjentów, o lepszy dla nich dostęp do leczenia. W jednym z wywiadów do ?Świata Lekarza? mówił: ? Jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Polsce, to zatrzymaliśmy się na sytuacji z końca lat 90. Nie pojmuję oporu decydentów z wprowadzeniem nowych leków, gdyż leczenie powikłań sercowo-naczyniowych jest znacznie droższe niż nowe leki.

Wspominał też, że często w gabinecie zanim wypisze pacjentowi receptę na lek, musi zapytać, czy pacjenta będzie stać na jego wykupienie: ? To niemoralna sytuacja ? oburza się.

Artykuł Profesor Jacek Sieradzki – Lekarz, naukowiec, społecznik pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, specjalistą chorób wewnętrznych, nefrologii, transplantologii klinicznej i hipertensjologii, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz ordynatorem Oddziału Nefrologicznego z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 im. Prof. S. Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Jak powstała idea Sympozjum Diabetologicznego?

W 1991 roku zostałem kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. W tym czasie w mojej głowie narodził się pomysł, by zorganizować forum o nowościach w patogenezie, w diagnostyce i terapii cukrzycy. Informacje te miałyby być przekazywane w czasie organizowanych spotkań dla lekarzy. Taka szansa pojawiła się w 1993 roku, gdy udało mi się zorganizować pierwsze sympozjum. Odbyło się ono w Wysowej-Zdroju, w sanatorium, do którego jeździłem jako asystent Kliniki Nefrologii. Namówiłem dyrektora uzdrowiska i udało się w niewielkim składzie (130 osób), zrealizować pomysł. Od początku ta inicjatywa cieszyła się olbrzymim zainteresowaniem i sympozjum systematycznie się rozwijało.

Czyje wykłady na Sympozjum Diabetologicznym przeszły do historii?

Zawsze starałem się, by na Sympozjum pojawiali się wszyscy, którzy mają w dziedzinie diabetologii najwięcej do powiedzenia: byli wszyscy prezesi Towarzystwa Diabetologicznego ? prof. Jacek Sieradzki, Stanisław Czekalski, Czesław Wójcikowski, Leszek Czupryniak, Maciej Małecki. Pojawiła się też m.in. prof. Ida Kinalska. Oprócz tego zapraszałem wielu znamienitych gości z zagranicy ? prof. Eberharda Ritza z Niemiec czy prof. Andrzeja Królewskiego z USA.

Które wydarzenia w 20-letniej historii sympozjum uważa Pan za najważniejsze?

Jednym z istotnych wydarzeń było wprowadzenie i omówienie w tamtych latach nowej klasyfikacji cukrzycy. Choć od tamtego czasu wiele się zmieniło, i dziś mówimy o kolejnej nowej klasyfikacji, wówczas, w 1997 roku, był to przełom w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym cukrzycy.

Drugim ważnym zagadnieniem było zwrócenie uwagi na ryzyko rozwoju powikłań dotyczących zarówno dużych, jak i małych naczyń krwionośnych. Zaprosiłem wówczas doskonałych kardiologów ? prof. Zbigniewa Kalarusa, prof. Waldemara Banasiaka, którzy mają wiele do powiedzenia na ten temat. Oprócz tego zaprosiłem ekspertów zajmujących się powikłaniami nerkowymi (prof. Franciszek Kokot), ocznymi (prof. Barbara Mirkiewicz-Sieradzka). Każde zagadnienie, które miało istotny związek z rozwojem i progresją cukrzycy, udawało się doskonale omówić przez wspaniałych fachowców.

Na ile istotne jest zaangażowanie firm innowacyjnych we wspieranie idei konferencji i udział w tworzeniu programu naukowego Sympozjum?

Nie ukrywam, że przeprowadzenie kolejnych Sympozjów byłoby niemożliwe bez udziału firm, o których mowa. Mam na myśli zarówno firmy produkujące leki doustne, jak i insulinę. Podczas każdej sesji przedstawiały swoje innowacyjne produkty, budzące za każdym razem ogromne zainteresowanie uczestników Sympozjum.

Na co chciałby Pan zwrócić uwagę w jubileuszowej edycji Sympozjum Diabetologicznego?

Podczas zbliżającego się sympozjum łącznie zostanie przedstawionych 25 tematów. Dla mnie do kluczowych należy m.in. propozycja nowej klasyfikacji cukrzycy. Myślę, że będzie to będzie przełom w leczeniu tej choroby. Kolejnym istotnym zagadnieniem będą jelitowe mikroorganizmy i ich znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2. Nie zdajemy sobie sprawy, w jaki sposób bakterie, które żyją w naszym przewodzie pokarmowym ? a mamy ich około kilograma ? mogą modyfikować i zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy.

Trzecią ważną kwestią będzie cukrzyca a zmiany okołozębowe i próchnica. Nikt się szerzej tym problemem nie zajmuje, a szkoda, ponieważ jest on przyczyną powikłań towarzyszących cukrzycy. Wreszcie chcę poruszyć temat niezwykle ostatnio modny ? cukrzyca a zaburzenia psychiczne. Chcę też poświęcić czas na temat nowych leków ? blokerów DPP-4, agonistów GLP-1, analogów insulinowych, insulin biozgodnych.

Rolą Sympozjum jest edukowanie nie tylko diabetologów, ale również lekarzy innych specjalizacji, którzy mają kluczowe znaczenie w kompleksowym leczeniu pacjentów z cukrzycą.
Jak się okazuje, około 35 proc. uczestników Sympozjów to lekarze diabetolodzy, reszta to lekarze innych specjalizacji. To budujące i niezwykle istotne w kompleksowym leczeniu cukrzycy, że na sympozja przyjeżdżają też lekarze chorób wewnętrznych, lekarze POZ i endokrynolodzy.

Rozmawiając o podsumowaniu 20 lat działalności Sympozjum nie sposób nie zapytać o największe wyzwania i bolączki polskiej diabetologii. Na jakim etapie jesteśmy w porównaniu do diabetologii na świecie?

Mamy w Polsce ogromną grupę pacjentów cierpiących z powodu cukrzycy. Najgorsze jest to, że wiele osób nie wie nawet, że ma tę chorobę. To wiąże się z rozwojem nieleczonych powikłań. Choć mamy dostęp do nowoczesnego leczenia, problem w tym, że żaden z innowacyjnych preparatów nie jest refundowany. Leczymy specyfikami, które na świecie wychodzą z użycia, ponieważ dla chorych dostępna jest jedynie insulina ludzka, nie analogi, z wyjątkiem szczególnych przypadków, gdzie na całym świecie są powszechnie stosowane. Dostępne są jedynie pochodne sulfonylomocznika i metformina ? wprowadzone do obiegu 60 lat temu! Natomiast nie są dostępne nieodpłatnie blokery DPP-4, analogi GLP-1, flozyny, insuliny analogowe. Chorych nie stać na to, co jest ogromnym problemem we wdrażaniu nowych leków i zmniejszaniu ilości działań niepożądanych.

Może nadszedł już czas na wprowadzenie nowej klasyfikacji cukrzycy?

W 1997 roku na Zjeździe ADA w Bostonie zaprezentowane zostały, nowe jak na tamten czas, zasady rozpoznawania i klasyfikacji cukrzycy. Od tamtej pory zasady te zostały zaakceptowane przez ADA i EASD i wprowadzone przez WHO do powszechnego stosowania.

W ostatnich latach XX wieku oraz w pierwszych latach wieku XXI nasza wiedza na temat patogenezy i zasad leczenia poszczególnych typów cukrzycy znacząco wzrosła. Przygotowane poprzednio zasady rozpoznawania i klasyfikacji cukrzycy stają się coraz bardziej niewystarczające. Nie są one dopracowane do obecnej wiedzy na temat fenotypów cukrzycy, na skutek czego są nieprecyzyjne. Na czym polega problem? Podam kilka przykładów.

Cukrzyca typu 1 zgodnie z dotychczasową klasyfikacją jest rozpoznawana u osób poniżej 35. roku życia. Problemem w tej sytuacji staje się rozpoznawanie cukrzycy na skutek autoimmunologicznego uszkodzenia komórek beta u osób w wieku powyżej 35. roku życia, często w wieku starczym. Obecnie rozpoznajemy w tej sytuacji cukrzycę typu LADA. Patogeneza tej choroby jest jednak nieco inna niż cukrzycy typu 1. Również leczenie obu tych typów cukrzycy powinno być nieco inne.

Cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest zgodnie z dotychczasową klasyfikacją u osób w wieku średnim i starszym. Tymczasem obecnie ta forma cukrzycy jest rozpoznawana coraz częściej u osób młodszych, często u osób poniżej 20. roku życia. W USA spośród wszystkich nowych przypadków cukrzycy, u osób poniżej 20. roku życia w 45 proc. występuje cukrzyca typu 2. Patogeneza i dynamika cukrzycy typu 2 rozwijającej się w wieku młodym jest zupełnie inna niż cukrzyca typu 2 rozwijająca się u osób w wieku średnim i starszym.

Część chorych cierpiących na cukrzycę typu 1 jest otyłych. U osób tych występuje zwykle insulinooporność, a tym samym mają tendencję do dodatkowego upośledzania czynności komórek beta i do upośledzania czynności innych narządów. Wymaga to znaczących zmian w postępowaniu terapeutycznym.

Część chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 rozwija cukrzycę typu 1. W tej sytuacji wymaga to zmiany leczenia.

Problem sprawia obecnie klasyfikacja, jak i leczenie niektórych innych typów cukrzycy (cukrzyca noworodkowa, cukrzyca typu MODY).

Niewyjaśniony jest natomiast fakt, iż obowiązująca na dzień dzisiejszy klasyfikacja stała się obecnie barierą w doborze adekwatnego, współczesnego możliwego leczenia chorych. Należy zatem jasno stwierdzić, iż stosowana obecnie klasyfikacja cukrzycy nie spełnia w pełni stawianych oczekiwań. Zgodnie z przekonaniami wielu naukowców obecna klasyfikacja, a tym samym i leczenie cukrzycy, wymaga istotnych zmian.

Jak więc powinna wyglądać nowa klasyfikacja?

W nowym, proponowanym modelu klasyfikacji cukrzycy za kluczowe uważa się upośledzenie czynności/zniszczenie komórek beta. Komórki beta trzustki są traktowane jako główny, najistotniejszy czynnik w rozwoju cukrzycy. Uważa się, że przyczyną rozwoju jakiejkolwiek formy cukrzycy jest zaburzenie czynności komórek beta lub też zniszczenie komórek beta trzustki. W patogenezie zaburzeń czynności komórek beta lub też zniszczenia komórek beta trzustki istotną rolę odgrywają: 1. czynniki genetyczne, 2. czynniki środowiskowe, 3. insulinooporność oraz 4. czynniki zapalne i/lub immunologiczne.

Nowa klasyfikacja cukrzycy będzie prawdopodobnie oparta w pierwszej kolejności na określeniu czynników, które doprowadziły do zaburzeń czynności komórek beta, bądź je nasiliły. Dla przykładu, rozpoznajemy cukrzycę, w której mamy do czynienia z zaburzeniami autoimmunologicznymi w zakresie komórek beta u chorego z insulinoopornością oraz zaburzoną mikroflorą jelitową. Tak postawione rozpoznanie upoważnia do podjęcia leczenia przeciwcukrzycowego mającego wpływ na wszystkie w/w zaburzenia.

Idealnym lekiem do stosowania u chorych z zaburzoną czynnością komórek beta jest lek, który działa na wiele zaburzeń i omówionych przeze mnie szlaków metabolicznych przemian wiodących do pojawienia się hiperglikermii. Należy z uwagą wybrać lek, który pozwoli u danego chorego uzyskać obniżenie HbA1c, nie powodując jednocześnie hipoglikemii, czy też wzrostu masy ciała. Dla przykładu, podanie insuliny dobrze rozwiązuje problem glukotoksyczności, jednakże prowadzi jednocześnie do rozwoju hiperinsulinemii i wzrostu masy ciała. Wykazano także poprawę czynności komórek beta po zastosowaniu blokerów DPP-4. Inkretyny natomiast ? co dowiedziono w badaniach przedklinicznych ? zmniejszają nasilenie apoptozy komórek beta, zwiększają uwalnianie insuliny przez te komórki oraz poprawiają odpowiedź komórek alfa na insulinę.

Przyjęcie założenia, że komórka beta jest podstawowym miejscem zmian patologicznych u chorych na cukrzycę, pozwoli nam na indywidualizację leczenia. W procesie tym niezbędne jest określenie HbA1c, glikemii na czczo oraz glikemii poposiłkowej. Dla zindywidualizowania leczenia warto również określić stężenie peptydu C, obecność przeciwciał przeciw komórkom beta oraz innych markerów stanu zapalnego, a także określić insulinooporność oraz markery środowiskowe.

Terapię indywidualną należy rozpocząć od zmian w stylu życia, i to zarówno u chorych z prediabetes, jak i z cukrzycą. Celem w pierwszej kolejności, obok likwidacji hiperglikemii, jest normalizacja dyslipidemii. Leczenie farmakologiczne powinno być stosowane dopiero w przypadku nieskuteczności zmiany stylu życia.

W postępowaniu farmakologicznym należy preferować jak najmniejszą ilość leków, która pozwoli osiągnąć maksymalne efekty terapeutyczne.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł XX spotkań z diabetologią pochodzi z serwisu Świat Lekarza.