Prokurator Generalny przedstawił wytyczne ws. postępowań dotyczących przestępstw wobec medyków. To realizacja ustaleń ze spotkań m.in. z lekarzami, pielęgniarkami, ratownikami medycznymi, przedstawicielami Ministerstwa Sprawiedliwości oraz Ministerstwa Zdrowia

W lipcu Prokurator Generalny wydał „Wytyczne w sprawie prowadzenia postępowań o przestępstwa popełniane na szkodę osób udzielających świadczeń zdrowotnych, pierwszej pomocy, czynności ratunkowych, a także innych osób wykonujących obowiązki służbowe i zawodowe, które na mocy przepisów szczególnych korzystają z ochrony przewidzianej w kodeksie karnym dla funkcjonariuszy publicznych”.

Wytyczne stanowią reakcję na coraz większą liczbę zdarzeń, które charakteryzują się agresją słowną oraz fizyczną dotykającą m. in.

• osób wchodzących w skład zespołów ratownictwa medycznego,
• osób udzielających świadczeń zdrowotnych w szpitalnych oddziałach ratunkowych (lekarzy, pielęgniarek , ratowników medycznych i pozostałego personelu medycznego),
  zwłaszcza w postaci pobić, spowodowania uszkodzeń ciała, gróźb karalnych i znieważeń ze strony tych, którym pomoc jest udzielana, członków ich rodzin, a nawet osób postronnych.

Międzyresortowe prace i legislacja

Przypominamy, że już 29 stycznia 2025 r. powołano międzyresortowy zespół z udziałem przedstawicieli środowisk ratowniczych. Jego celem było opracowanie propozycji szybkich, konkretnych zmian, jakie mają poprawić bezpieczeństwo personelu medycznego. Z kolei 5 maja w Ministerstwie Zdrowia na zaproszenie minister Izabeli Leszczyny odbyło się spotkanie, w którym uczestniczyli minister sprawiedliwości Adam Bodnar, minister spraw wewnętrznych i administracji Tomasz Siemoniak oraz Komendant Główny Policji Marek Boroń. Tego samego dnia minister zdrowia spotkała się z prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej, Łukaszem Jankowskim. Tematem rozmów były działania na rzecz zwiększenia bezpieczeństwa w placówkach medycznych.

Ważne zmiany dotyczące bezpieczeństwa członków zespołów ratownictwa medycznego zawarte zostały również w ustawie z 24 kwietnia 2025 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz niektórych innych ustaw. Zmiany wejdą w życie 1 stycznia 2026.

Nowe przepisy przewidują m.in.:

• Możliwość tworzenia 3-osobowych zespołów ratownictwa medycznego typu P.
• Obowiązek cyklicznych szkoleń z zakresu radzenia sobie w sytuacjach kryzysowych – obejmujących elementy samoobrony i technik deeskalacyjnych.
• Systemowe wsparcie psychologiczne dla członków zespołów ratownictwa medycznego.

Równolegle z pracami legislacyjnymi realizowane są działania, które już dziś wpływają na poprawę bezpieczeństwa zespołów ratownictwa medycznego.

• Trwają szkolenia dla członków ZRM prowadzone przez Policję. Do tej pory zgłosiło się ponad 8875 osób, reprezentujących 80 proc. dysponentów zespołów. Szkolenia odbywają się w 11 województwach.
• Ministerstwo Zdrowia prowadzi działania informacyjne, które przybliżają społeczną rolę personelu medycznego i podkreślają znaczenie szacunku wobec zawodów medycznych. Trwa także przygotowanie ogólnopolskiej kampanii społecznej.

Nowelizacja Kodeksu karnego

Ważnym elementów pakietu działań na rzecz zwiększenia bezpieczeństwa pracowników ochrony zdrowia jest przygotowywana przez Ministerstwo Sprawiedliwości nowelizacja Kodeksu karnego i zaostrzenia kar wobec sprawców ataków na osoby zaangażowane w działania ratownicze i ochronne.

Zmiany mają na celu zwiększenie ochrony funkcjonariuszy publicznych oraz osób, które – choć nie posiadają formalnego statusu funkcjonariusza – narażają swoje zdrowie i życie w celu ochrony porządku publicznego i ratowania innych ludzi.

Na początku lipca br. projekt został skierowany na Stały Komitet Rady Ministrów.

Projekt znajduje się tutaj.

Źródło: MZ

Artykuł Nowe wytyczne: agresja wobec medyków spotka się z nieuchronną karą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zgodnie z nowym Kodeksem Etyki Lekarskiej (KEL), który ma obowiązywać od 1 stycznia 2025 r., lekarz będzie miał prawo do informowania o swojej działalności, jednak zgodnie z zasadami etyki. Według zapisów aktualnego jeszcze do końca tego roku kodeksu wszelkie reklamowanie się przez lekarza jest zabronione – przypomina Prawo.pl.

– To bardzo dobra zmiana, która wpisuje się w szerszy trend. Broniłem lekarzy w absurdalnych sprawach. Na przykład lekarz napisał w mediach społecznościowych, że wykonał dwa tysiące zabiegów, co zostało uznane za reklamę – mówi dr hab. n. prawn. Radosław Tymiński, cytowany przez Prawo.pl.

Serwis podaje granice, które będą obowiązywały lekarzy w informowaniu o swojej działalności.

– Lekarz nie może deprecjonować innych lekarzy, chwaląc siebie, mówić, że jest jedyny, najlepszy. Trzeba jednak powiedzieć, że granice będą wyznaczane w zależności od danego przypadku. Samorząd lekarski może pewne formy informowania uznać za niedopuszczalne – wyjaśnia Radosław Tymiński na łamach Prawo.pl.

Według Oskara Lutego, adwokata z Kancelarii Fairfield, cytowanego przez Prawo.pl, najnowszy Kodeks Etyki Lekarskiej stanowi zarzewie sporów dotyczących wielu aspektów działalności reklamowej lekarzy. Przykładowo związanych z udziałem lekarza w badaniach. Art. 57 stanowi, że lekarzowi nie wolno uczestniczyć w badaniach naukowych, których wyłącznym celem jest promocja produktów.

– A co z badaniami użytkowymi albo badaniami, które oprócz celu naukowego mają równolegle charakter promocyjny? Przepisy art. 59 i 60 odnoszą się do sytuacji przyjmowania wynagrodzenia od producentów leków i wyrobów medycznych, nie wspominając nic o innych przedsiębiorcach: dystrybutorach, importerach ani innych produktach: suplementach, środkach spożywczych – zauważa Oskar Luty w serwisie Prawo.pl.

Nowością są regulacje dotyczące sztucznej inteligencji (AI). Zgodnie z nowym KEL lekarz może korzystać z algorytmów sztucznej inteligencji pod pewnymi warunkami. Musi poinformować o tym pacjenta, uzyskać jego świadomą zgodę, zastosować algorytmy z certyfikatami. Zastrzeżono też, że ostateczną decyzję diagnostyczną i terapeutyczną zawsze podejmuje lekarz.

– Nie mamy definicji, czym jest sztuczna inteligencja. Czy niezwykle skomplikowany algorytm nim jest czy nie? To przepis niezwykle ciekawy, jest odpowiedzią na współczesne czasy, ale niewątpliwie będzie rodził wiele pytań – komentuje Radosław Tymiński na łamach Prawo.pl.

Więcej tutaj.

Źródło informacji: PAP MediaRoom

Artykuł Prawo.pl: lekarze będą mogli reklamować się w social mediach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lekarze, pielęgniarki i położne w swojej pracy mają kontakt z ofiarami przemocy oraz z krzywdzonymi dziećmi. Dlatego osoby wykonujące zawody medyczne powinny wiedzieć, jakie obowiązki w takich sytuacjach nakładają na nie przepisy prawa.

Podstawy prawne działania pielęgniarek, położnych oraz lekarzy

Obowiązki lekarzy, pielęgniarek i położnych w przypadkach podejrzenia krzywdzenia dziecka można podzielić na dwa podstawowe rodzaje wynikające z różnych źródeł.
Pierwsza grupa obowiązków wynika z samego faktu wykonywania zawodu medycznego. Szczegółowe regulacje prawne dotyczące wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki i położnej wyznaczają zadania, do których przedstawiciele tych profesji są zobowiązani w ramach danego zawodu.

Druga grupa to wszelkiego rodzaju ustawy i rozporządzenia dotyczące bezpośrednio lub pośrednio ochrony dzieci ? te przepisy prawa wyznaczają szczegółowe zadania i role dla przedstawicieli ochrony zdrowia.

Obowiązek zapewnienia krzywdzonemu dziecku opieki medycznej

Dotyczy on zarówno urazów fizycznych, jak i psychicznych, a wynika z dwóch aktów prawnych:
1) ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej(1a), która w art. 4 i 5 wprowadza zasady nakazujące szerzej niż tylko diagnostycznie patrzeć na sytuację pacjenta;
Art. 4
1. Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:
1) rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta;
Art. 5
1. Wykonywanie zawodu położnej polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w szczególności na:
(?)
6) sprawowaniu opieki nad matką i noworodkiem oraz monitorowaniu przebiegu okresu poporodowego;
7) badaniu noworodków i opiece nad nimi oraz podejmowaniu w razie potrzeby wszelkich niezbędnych działań, w tym natychmiastowej reanimacji;
(?)
13) prowadzeniu działalności edukacyjno-zdrowotnej w zakresie:
a) przygotowania do życia w rodzinie, metod planowania rodziny oraz ochrony macierzyństwa i ojcostwa,
b) przygotowywania do rodzicielstwa oraz pełnego przygotowania do urodzenia dziecka, łącznie z poradnictwem na temat higieny i żywienia.
2) ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty(1b).

Z obu tych regulacji prawnych wynika obowiązek należytego wykonywania zawodu zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie regułami. Nie ulega jednak wątpliwości, że ustawodawca szerzej niż lekarskie ujął obowiązki pielęgniarek i położnych. Pacjent może mieć kontakt z pielęgniarką na różnym etapie życia i w różnych przypadkach. Inaczej jest w przypadku położnych, których zakres obowiązków zawęża czas kontaktu z rodzinami do okresu okołoporodowego. Nie zmienia to faktu, że zarówno lekarze, jak i pielęgniarki oraz położne będą mieli kontakt z osobami doznającymi przemocy i krzywdzonymi dziećmi bez względu na przyczynę, dla której ten kontakt nastąpił.

Analiza przypadków osób zagrożonych przemocą wskazuje, że kobiety w ciąży oraz po porodzie są narażone na przemoc w równym stopniu, a nawet częściej niż w innych okolicznościach. Przyczyn tego stanu rzeczy należy upatrywać w specyficznym dla okresu ciąży i porodu stanie relacji rodzinnych. Trudno także nie dostrzec, że w czasie, w którym można by oczekiwać większej troski i wsparcia kobiety, sprawcy są bardziej skorzy do przemocy. Z tego m.in. powodu rola położnych w zakresie możliwości uruchomienia procedur chroniących osoby doznające przemocy jest szczególna.

Do drugiej grupy aktów prawnych wyznaczających zadania przedstawicieli zawodów medycznych należy przede wszystkim ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (UPPwR)(1c). Od art. 9a do art. 9d ustawy, a także w art. 12 i 12a wyraźnie wskazano, jakiego rodzaju zadania w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie przewidziano dla zawodów medycznych.

Zanim jednak nastąpi ich szczegółowe omówienie, koniecznym jest wskazanie, że doprecyzowanie, przedstawicieli jakich zawodów uważa się za reprezentujących ochronę zdrowia, następuje w § 14 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie procedury ?Niebieskie Karty? i wzorów formularzy ?Niebieska Karta?(1d) w brzmieniu:

?Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym do działań jest osoba wykonująca zawód medyczny, w tym lekarz, pielęgniarka, położna i ratownik medyczny?.

Obowiązek obecności w zespole interdyscyplinarnym

Wspomniana wyżej UPPwR wprowadza obowiązkową obecność przedstawicieli ochrony zdrowia w każdym zespole interdyscyplinarnym. Od 2010 r. w każdej gminie w Polsce powinien zostać powołany zespół interdyscyplinarny, w którego skład wchodzą obowiązkowo przedstawiciele pomocy społecznej, policji, oświaty, ochrony zdrowia, gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych oraz organizacji pozarządowej. Głównym celem działania zespołów jest skoordynowanie pracy służb na terenie danej gminy w zakresie przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Zespół ma również za zadanie czynnie diagnozować zjawisko przemocy w rodzinie w danej gminie oraz tworzyć system przeciwdziałania temu zjawisku. Udział przedstawiciela ochrony zdrowia jest niezbędny zarówno z punktu widzenia danej gminy, jak i placówek ochrony zdrowia. Z punktu widzenia gminy istotnym jest, aby istniał przepływ informacji pomiędzy przedstawicielami ochrony zdrowia a innymi służbami dotyczący stwierdzonych przypadków występowania przemocy. Dla placówek ochrony zdrowia udział w pracach zespołu jest istotny z punktu widzenia wiedzy i umiejętności uczestniczenia w procedurach związanych z reakcją na przypadki przemocy szczególnie wobec dzieci krzywdzonych.

Obowiązek wszczynania i uczestniczenia w procedurze ?Niebieskie Karty?

Kolejnym podstawowym zadaniem lekarzy, pielęgniarek i położnych jest wszczynanie i uczestniczenie w procedurze ?Niebieskie Karty? ? art. 9d UPPwR. Jeżeli przedstawiciel ochrony zdrowia w ramach wykonywania obowiązków służbowych zetknie się z osobą doznającą przemocy w rodzinie lub sprawcą przemocy w rodzinie, jego udział w procedurze będzie obejmował zadania szczegółowo opisane w rozdziale 11 niniejszej publikacji pt. ?Procedura Niebieskie Karty?.

Obowiązek zapewnienia dziecku bezpieczeństwa

Trzeci obowiązek nałożony na przedstawicieli ochrony zdrowia wynika z regulacji zawartej w art. 12 a UPPwR, który stanowi:

Art. 12a UPPwR

1. W razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie pracownik socjalny wykonujący obowiązki służbowe ma prawo odebrać dziecko z rodziny i umieścić je u innej niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rozumieniu art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. ? Kodeks karny, w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
2. Tryb umieszczania dzieci w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej regulują przepisy ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, 1045 i 1199).
3. Decyzję, o której mowa w ust. 1, pracownik socjalny podejmuje wspólnie z funkcjonariuszem policji, a także z lekarzem, lub ratownikiem medycznym, lub pielęgniarką. Przepisy art. 59810, art. 59811 § 3 i art. 59812 § 1 zdanie pierwsze ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. ? Kodeks postępowania cywilnego stosuje się odpowiednio.
4. Pracownik socjalny ma obowiązek niezwłocznego powiadomienia sądu opiekuńczego, nie później niż w ciągu 24 godzin, o odebraniu dziecka z rodziny i umieszczeniu go u niezamieszkującej wspólnie osoby najbliższej, w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
5. Do umieszczenia dziecka u osoby najbliższej niezamieszkującej wspólnie stosuje się odpowiednio przepisy dotyczące umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej lub w placówce opiekuńczo-wychowawczej.
6. Minister właściwy do spraw wewnętrznych w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, procedurę postępowania policji przy wykonywaniu czynności, o których mowa w ust. 1 i 3, oraz sposób dokumentowania przeprowadzonych przez policję czynności, uwzględniając konieczność udzielenia dzieciom skutecznej pomocy.

Jak wynika z przedstawionego powyżej przepisu, główny ciężar w zakresie zapewnienia dziecku bezpieczeństwa w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia spoczywa na pracowniku socjalnym. Aby jednak mógł on wykonywać prawidłowo swoje obowiązki, a jednocześnie mając na względzie bezpieczeństwo dzieci krzywdzonych, ustawodawca przewidział specjalny udział przedstawicieli ochrony zdrowia. Nie wszystkich jednak, bo w przepisie enumeratywnie wyliczono, że powinien to być lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka. Również zakres czynności uczestniczenia przedstawicieli tych zawodów został ograniczony jedynie do udziału w podejmowaniu decyzji o odebraniu dziecka z rodziny. Oczywiście to ograniczenie ma miejsce jedynie w sytuacji, kiedy nie zachodzi konieczność udzielenia pomocy medycznej dziecku. W tej ostatniej sytuacji bowiem mają zastosowanie zasady ogólne dotyczące każdej innej osoby, której należy udzielić pomocy.

Ustawodawca zdecydował się na konieczność udziału lekarza, ratownika medycznego lub pielęgniarki w tej procedurze w obawie o bezpieczeństwo dziecka, które narażone na utratę życia i zdrowia we własnym domu mogło doznać wielu ujemnych następstw zdrowotnych, czego pracownik socjalny nie jest w stanie ocenić, a czasem nawet dostrzec.

Obowiązek zawiadomienia policji lub prokuratury

Ostatnim już przepisem UPPwR mającym pośrednie odniesienie do przedstawicieli ochrony zdrowia jest art. 12, który stanowi:

Art. 12 UPPwR

1. Osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych lub zawodowych powzięły podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie, niezwłocznie zawiadamiają o tym policję lub prokuratora.
2. Osoby będące świadkami przemocy w rodzinie powinny zawiadomić o tym policję, prokuratora lub inny podmiot działający na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie.

W ten sposób ustawodawca wprowadził dodatkowy (obok obowiązującego w procedurze karnej) obowiązek złożenia zawiadomienia. Szerzej na ten temat w kolejnym rozdziale niniejszej publikacji.
Jeżeli rodzina, w której występuje przemoc, zostanie objęta procedurą ?Niebieskie Karty?, może się zdarzyć, że przedstawiciel ochrony zdrowia zostanie powołany do składu grupy roboczej. Stanie się tak co do zasady w dwóch przypadkach. Pierwszy dotyczy sytuacji, w której w związku ze skutkami doznawanej przemocy osobie pokrzywdzonej udzielano udokumentowanej pomocy medycznej. Drugi może dotyczyć sytuacji, w której w toku prowadzenia procedury ?Niebieskie Karty? ujawnią się okoliczności świadczące o potrzebie udzielenia świadczeń z zakresu ochrony zdrowia. W jednym i drugim przypadku zadania przedstawiciela ochrony zdrowia sprowadzają się do przekazania pozostałym członkom grupy roboczej tylko takich informacji, które mają związek z przemocą w rodzinie oraz które są niezbędne do udzielenia wsparcia rodzinie. Pozostałe zadania z zakresu ochrony zdrowia każdy lekarz, pielęgniarka lub położna realizują w ramach swoich obowiązków zawodowych, niezależnie od członkostwa w grupie roboczej.

Współpraca z sądem rodzinnym i pomocą społeczną

W ramach realizacji wskazanych wyżej zadań istotna jest współpraca z dwoma podmiotami: sądem rodzinnym oraz ośrodkiem pomocy społecznej.

Sąd rodzinny może okazać się bardzo pomocny we wszelkich sprawach dotyczących nierealizowania przez rodzinę zaleceń przedstawiciela ochrony zdrowia. Począwszy od unikania szczepienia dziecka, poprzez niezgłaszanie się z dzieckiem na badania kontrolne, aż do odmowy podawania mu lekarstw ? sąd ma możliwość wydania stosownych zarządzeń. Podobnie istotna jest współpraca z pomocą społeczną, która może na bieżąco monitorować sytuację rodziny oraz udzielić odpowiedniego wsparcia w zakresie sfinansowania zakupu lekarstw, pomocy w kontrolowaniu, czy są one dziecku podawane itp.

Warto skoordynować działania podejmowane wobec rodziny, żeby nie dublować tych samych lub zbliżonych czynności przez różne podmioty.

Artykuł pochodzi z książeczki ?Stop przemocy! Pielęgniarki i położne w obronie krzywdzonych dzieci?

Piśmiennictwo

1. Akty prawne
a. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (Dz.U.2016.1251 t.j. z dnia 2016.08.16)
b. Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U.2017.125 t.j. z dnia 2017.01.19)
c. Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie z dnia 29 lipca 2005 r. (Dz.U.2015.1390 t.j. z dnia 2015.09.15)
d. Rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie procedury ?Niebieskie Karty? i wzorów formularzy ?Niebieska Karta? z dnia 13 września 2011 r. (Dz.U.2011.209.1245 z dnia 2011.10.03)

Artykuł Zadania pielęgniarek, położnych i lekarzy w sytuacjach podejrzenia przemocy wobec dziecka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Program opieki koordynowanej nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit to jeden z najważniejszych kompleksowych programów opieki. Powstał już w 2017 r. Dlaczego jest tak ważny dla pacjentów? Kiedy ruszy?

Szansa na lepszą opiekę

Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Polskie Towarzystwo Gastroenterologii opracowało model opieki koordynowanej nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit. Kiedy ruszy?

Program powinien ruszyć jak najszybciej, to niesłychanie ważne, żeby młodym pacjentom z przewlekłymi chorobami jelit dać szansę na lepszą opiekę. Jak się okazuje, świadczenia zdrowotne dla tej grupy chorych są wykonywane w wielu ośrodkach, również takich, które nie mają odpowiedniego sprzętu np. do wykonywania diagnostyki. Trzeba to zmienić.

Dlaczego opieka koordynowana nad pacjentem z chorobami zapalnymi jelit jest wręcz konieczna?

Na choroby zapalne jelit zachorowują w większości przypadków młodzi ludzie, którzy chcieliby zakładać rodziny, pracować, spełniać się w życiu. Choroby zapalne jelit to schorzenia przewlekłe, trwają latami, mogą zdarzać się okresy remisji i zaostrzeń. W przypadku chorych niezwykle ważna jest dostępność do terapii, a także możliwość skonsultowania się ze specjalistą, a ściślej mówiąc, z wieloma specjalistami ? gastroenterologiem, chirurgiem, dietetykiem, psychologiem. Nie powinno być takiej sytuacji, jaka jest dziś, że pacjent przychodzi do gastroenterologa w jednym ośrodku, w innym szuka porady dietetyka, a w jeszcze innym miejscu szuka np. psychologa. Chcielibyśmy, żeby powstały ośrodki referencyjne zajmujące się chorobami jelit, które objęłyby pacjentów kompleksową opieką. Te ośrodki miałyby inne finansowanie, dlatego mogłyby leczyć chorych zgodnie ze wszystkimi wytycznymi i wskazaniami.

Mamy w projekcie wyznaczone wskaźniki jakości opieki koordynowanej, pozwalające sprawdzić, czy jest ona efektywna. Są to zarówno takie wskaźniki jak poziom żelaza, kalprotektyny w kale, jak i wskaźniki dostępności do lekarzy. Ważne jest wprowadzenie do koszyka świadczeń gwarantowanych badania kalprotektyny.

Cały program jest opracowany przez specjalistów, zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia, czekamy tylko na jego wdrożenie. Dzięki panu prezesowi NFZ Andrzejowi Jacynie prace nad programem ruszyły w ostatnim czasie w NFZ. Mamy nadzieję, że już wkrótce rozpocznie się pilotaż w kilkunastu, może dwudziestu ośrodkach.

Sposób konstrukcji świadczenia opieki koordynowanej został stworzony na wzór KOS (opieki koordynowanej nad chorymi po zawale serca). NFZ podszedł do sprawy w sposób kompleksowy. Jesteśmy na etapie przygotowywania do wdrożenia. Jest szansa, że program ruszy na początku przyszłego roku. Pilotaż ma pokazać efektywność kosztową tego przedsięwzięcia. Nie mam wątpliwości, że system okaże się efektywny. Opieka koordynowana funkcjonuje w wielu krajach europejskich, więc skoro tam to się opłaca, to i u nas musi się opłacać. Żeby natomiast to wykazać, trzeba przeprowadzić 2-3-letni pilotaż, podobnie jak miało to miejsce w przypadku zawału serca.

Czy już wiadomo, w ilu ośrodkach ruszyłby pilotaż?

Wstępnie mówiliśmy o od kilkunastu do 20 ośrodków. Naszym zdaniem to wystarczająca liczba. Obecnie chorzy są leczeni w ok. 40 ośrodkach, jednak część z nich leczy kilku pacjentów. Jesteśmy przekonani, że to za mała liczba, by zyskać doświadczenie. Są np. ośrodki zajmujące się leczeniem biologicznym, które mają kontrakty dla dwóch pacjentów rocznie. Dla nich przekroczenie kontraktu o jednego pacjenta oznacza przekroczenie go o 50 proc. W naszym ośrodku jest leczonych biologicznie 300-400 pacjentów, jeden dodatkowy nie będzie stanowić problemu. Ograniczenie liczby wyspecjalizowanych ośrodków maksymalnie do 20 jest dobrym pomysłem. Dzięki temu będzie dobra dostępność do leczenia, ponieważ w każdym województwie znajdzie się co najmniej jeden ośrodek, a w każdym będą podobne standardy opieki. Wierzę, że program ruszy od przyszłego roku.

Powrót do normalnego życia

Krzysztof Ostrowski | poseł, przewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów

Jak wynika z danych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, w Polsce grupa osób chorujących na nieswoiste zapalenia jelit liczy ponad 50 tys. osób. Co istotne, na tę chorobę zapadają bardzo młode osoby, głównie do 35. roku życia. W związku z tym, że są to osoby w wieku produkcyjnym, ich absencja na rynku pracy powoduje straty gospodarcze oraz rosnące wydatki z tytułu świadczeń społecznych. Niestety organizacja opieki nad tymi pacjentami jest dalece niedoskonała. Przede wszystkim mamy problem z wczesnym rozpoznawaniem, co powoduje, że pacjent ma później gorsze rokowania. Dodatkowo, tak jak w przypadku np. leczenia onkologicznego, udowodniono, że lepsze wyniki leczenia osiąga się w wyspecjalizowanych jednostkach, które zapewniają pacjentom kompleksową diagnostykę i leczenie. Musimy tak naprawdę doprowadzić do przesunięcia wydatkowania pieniędzy, czyli zamiast finansować skutki, trzeba finansować wczesną diagnostykę i lepsze leczenie. W zdrowiu aspekt ekonomiczny zawsze na znaczenie, w tym przypadku jest bardzo widoczny, bo są to po pierwsze osoby w młodym wieku, a po drugie koszty leczenia chorób późno zdiagnozowanych są ogromnym obciążeniem dla budżetu państwa. Koordynowana opieka nad pacjentami z NZJ jest realną szansą na odwrócenie tej sytuacji oraz szansą dla chorych na powrót do normalnego życia zawodowego i osobistego. To prawo każdego z nas, dlatego również mój Zespół ds. Praw Pacjentów zajął się tym problemem. Mam nadzieję, że szeroka debata publiczna na ten temat doprowadzi do postulowanych zmian.

Interdyscyplinarne podejście do pacjenta

Rozmowa z prof. Agnieszką Dobrowolską, z Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Dlaczego opieka koordynowana w gastroenterologii jest ważna?

Dramatycznie rośnie liczba młodych chorych (zarówno młodych dorosłych, jak i pacjentów dziecięcych) z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, czyli wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i chorobą Leśniowskiego-Crohna. Są to choroby przewlekłe, wpływają na jakość życia. Oczywiście zarówno diagnostyka, jak i leczenie tych chorób nie są tanie. Pomysł opieki koordynowanej powstał, ponieważ leczenie takiego pacjenta ? który niejednokrotnie wymaga złożonej diagnostyki, postępowania terapeutycznego na najwyższym poziomie z leczeniem biologicznym włącznie, a nierzadko także zabiegu operacyjnego, jak również pomocy dietetyka, psychologa ? było zbyt słabo finansowane przez NFZ.

W związku z tym, grono gastroenterologów ? inicjatorem była przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Gastrologicznego, prof. Grażyna Rydzewska ? postanowiło to zmienić. Zależało nam, żeby chorzy z podejrzeniem nieswoistej choroby jelit mieli szybszy dostęp do specjalistów. Opracowaliśmy program, który polega na kompleksowej i koordynowanej opiece nad pacjentem: od samego początku, od podejrzenia choroby. Jeśli pacjent zgłasza się do podstawowej opieki zdrowotnej i lekarz podejrzewa, że ma on nieswoiste zapalenie jelit, to lekarz ma możliwość wykonania badań, które mogą to podejrzenie potwierdzić. Chodziłoby np. o badanie kalprotektyny w kale.

Lekarz pierwszego kontaktu będzie mógł takie badanie zlecić?

Tak. Jeśli wynik badania wzbudzi niepokój lekarza, to odeśle chorego do akredytowanego ośrodka, który zostanie wybrany do prowadzenia opieki koordynowanej. W takich ośrodkach jest możliwość interdyscyplinarnego prowadzenia pacjenta. Powinna być tam możliwość przeprowadzenia pełnej diagnostyki, opieka psychologa, dietetyka, pielęgniarki. W ośrodku opieki koordynowanej musi być dobry zespół chirurgiczny, który ma doświadczenie w prowadzeniu chorych z nieswoistymi chorobami jelit. Jest sporo warunków, które musi spełniać ośrodek, aby mógł stać się ośrodkiem prowadzącym w opiece koordynowanej.

Koszt diagnostyki i leczenia w chorobach zapalnych jelit jest dużo wyższy niż w wielu innych jednostkach chorobowych. Poza tym są to pacjenci leczeni przewlekle. Zdarzają się okresy remisji, jednak choroba może wrócić. Nieraz pacjenci wymagają szybkich interwencji, pilnego zabiegu operacyjnego, ponieważ jest silny rzut choroby i konieczność intensywnego leczenia. Może też być konieczność leczenia żywieniowego w sposób parenteralny. Ośrodki muszą mieć możliwość leczenia chorego, w związku z tym koszt postępowania diagnostycznego i terapeutycznego powinien być wyższy niż w innych jednostkach chorobowych.

NFZ ponosi ogromne koszty z tytułu programów lekowych. Programy nie są idealne, ponieważ możemy przez rok leczyć biologicznie pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, a dwa lata z chorobą Leśniowskiego-Crohna. W wielu przypadkach to nie wystarcza. Gdyby funkcjonował program opieki koordynowanej, byłaby możliwość sprawdzenia, czy lek biologiczny działa efektywnie. Moglibyśmy np. wykonać badania stężenia leku w surowicy krwi, oznaczyć przeciwciała u pacjenta skierowane przeciwko lekowi. Taka diagnostyka jest potrzebna.
Długofalowo program opieki koordynowanej przyniósłby oszczędności. Musimy patrzeć długofalowo, a nie w perspektywie kilku miesięcy. Pacjenci docieraliby szybko do opieki wysokospecjalistycznej, więc choroba nie doprowadzałaby do przewlekłego kalectwa.

Wprowadzenie opieki koordynowanej spowodowałoby, że pacjenci byliby zdrowsi. A w późniejszym czasie byłyby mniejsze koszty dla systemu ochrony zdrowia?

Tak. Dobre leczenie i koordynowana opieka ? to wszystko nam się opłaca. Wiele badań świadczy o tym, że obecnie jakość życia pacjentów nie jest dobra z powodu dolegliwości, które mają. Przekłada się to na ich aktywność: edukację, życie społeczne i zawodowe. Problemem jest nie tylko absencja chorobowa, ale też to, że nawet gdy chory pracuje, to ? to efektywność jego pracy jest zdecydowanie mniejsza niż osoby, która nie ma dolegliwości. Warto zainwestować w lepszą opiekę po to, by zaostrzeń choroby było mniej.

Jako zespół opracowaliśmy program opieki koordynowanej, czekamy teraz na odpowiedź NFZ. Pacjenci wiedzą o programie, czekają na jego wprowadzenie, gdyż zdają sobie sprawę, że oznacza to dla nich lepszy dostęp do opieki, lepszą perspektywę i lepszą jakość leczenia. Czekamy na wdrożenie przez Ministerstwo Zdrowia tzw. programu pilotażowego. Moglibyśmy udowodnić, jak dobrze ten system działa.

Organizacyjnie dopracować

Andrzej Śliwczyński | zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w Narodowym Funduszu Zdrowia

NFZ idzie w kierunku tworzenia centrów wiedzy (centrów koordynujących): zajmujących się poszczególnymi chorobami. Niezbędne jest to, żeby pacjent wiedział, dokąd ma się udać, a lekarz ? gdzie uzyska wiedzę, czy objawy, które zauważa u pacjenta, są związane z daną jednostką chorobową.

W centrach wiedzy będą lekarze, którzy są ekspertami zajmującymi się leczeniem danej jednostki chorobowej, mającymi możliwość ? razem z pacjentami ? zarządzania chorobą. Pacjent musi nauczyć się żyć z chorobą, a wspólnie z lekarzem nią zarządzać: wiedzieć, co może się zdarzyć, jaki jest rozwój choroby, jak postępować. Centra wiedzy będą koordynowały terapię w zakresie określonych jednostek chorobowych.

Jeśli chodzi o opiekę koordynowaną w nieswoistych zapaleniach jelit, to zespół ekspertów przedstawił na posiedzeniu Parlamentarnego Zespołu ds. Pacjentów program takiej opieki. Wymaga on jeszcze uszczegółowienia, dopracowania pod względem organizacyjnym. Projekt opieki koordynowanej powstanie na pewno w przyszłym roku ? mam nadzieję, że do połowy przyszłego roku. Wiele zależy od tego, jakimi środkami finansowymi będzie dysponował NFZ.

Gdy będziemy mieli ten projekt opisany również pod kątem wymagań dla poszczególnych ośrodków, specjalistów w nich pracujących ? chodzi o to, by wybrać najlepsze podmioty, które staną się ośrodkami koordynującymi ? to rozpoczniemy program pilotażowy lub od razu zaczniemy wdrażać całość programu. Teraz najważniejsze jest, by na podstawie tego bardzo dobrego projektu, który został wykonany przez ekspertów, zrobić opis systemu opieki koordynowanej dla pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit.

Pacjenci mówią o zagubieniu się w systemie i braku wiedzy, gdzie szukać lekarza, który jest ekspertem w danej dziedzinie. Chcemy wybrać takie ośrodki, gdzie będą pracować specjaliści, którzy znają się na nieswoistych zapaleniach jelit, mają doświadczenie w zarządzeniu chorobą wspólnie z pacjentami, potrafią razem z nimi ustalać, jak będzie wyglądało leczenie.

Inwestycja w zdrowie bardzo się opłaca

Marek Tombarkiewicz | dyrektor Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, wiceminister zdrowia w latach 2016-18

Jestem gorącym zwolennikiem opieki koordynowanej we wszystkich gałęziach medycyny, a szczególnie w chorobach przewlekłych. Dlatego niezwykle cieszy mnie opracowany model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit. Może on poprawić skuteczność leczenia tych chorych ? a często są to młodzi ludzie, którzy dzięki prawidłowemu i nowoczesnemu leczeniu lekami biologicznymi oraz opiece koordynowanej mogliby normalnie żyć, uczyć się i pracować, a nie pozostawać na garnuszku ZUS. Nad programem pracowali gastroenterolodzy pod przewodnictwem pani prof. Grażyny Rydzewskiej. Będąc wiceministrem zdrowia, dokładałem wszelkich starań, żeby opieka koordynowana w chorobach zapalnych jelit mogła być jak najszybciej wdrożona.

Bardzo ważne również było to, żeby w koszyku świadczeń gwarantowanych znalazło się badanie kalprotektyny w kale. To proste badanie powinien móc zlecić także lekarz rodzinny.

Szkoda, że model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit jeszcze nie został wdrożony. Wiem, że pacjenci i lekarze bardzo na to czekają. Opieką koordynowaną powinni być otoczeni także pacjenci z innymi schorzeniami, np. reumatycznymi, neurologicznymi, kardiologicznymi czy onkologicznymi z zakresu urologii, nad czym pracowaliśmy i uzyskaliśmy pełne poparcie parlamentarnego zespołu ds. pacjentów. Kompleksowa opieka zdrowotna to światowy trend, a nie nowy wynalazek. Należy najpierw zainwestować w nowoczesne leczenie, aby zmniejszyć koszty pośrednie opieki nad pacjentem. Trzeba zmienić dotychczasowe podejście do kosztów leczenia. Inwestycja w zdrowie bardzo się opłaca ? zarówno każdemu pacjentowi, jak i całemu społeczeństwu.

Artykuł Opieka koordynowana w gastroenterologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z dr. Krzysztofem Ostrowskim, posłem i przewodniczącym Parlamentarnego Zespołu ds. PACJENTÓW, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.

Jest Pan bardzo aktywnym posłem, jeśli chodzi o pomoc pacjentom, i oni to doceniają. Co Pan uważa za największy sukces w pierwszym półroczu 2018 roku?

To półrocze było ważne w ochronie zdrowia. Zmienił się minister, ale też widać, że nieco zmienia się koncepcja funkcjonowania systemu. Minister Łukasz Szumowski rozpoczął szeroką dyskusję, jak ma w Polsce wyglądać ten system, zaprosił do niej także pacjentów, co jest rzeczą wyjątkową. Tłem dla tej dyskusji jest przeznaczenie większych środków na ochronę zdrowia dzięki ustawie o dojściu do 6 proc. PKB do 2024 roku. Bez zwiększenia finansowania taka dyskusja byłaby raczej jałowa.

Widać też, że zmienia się koncepcja funkcjonowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). W ocenie NIK, struktura świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków NFZ jest niekorzystna dla płatnika publicznego, z uwagi na duży udział kosztów leczenia szpitalnego, które jest leczeniem najdroższym. W 2016 roku na leczenie szpitalne wydano 49,4 proc. środków NFZ, na POZ odpowiednio 13,3 proc., a na AOS 8,2 proc.

Tak wysoki udział kosztów leczenia szpitalnego świadczy o nadmiernym diagnozowaniu i leczeniu pacjentów w trybie hospitalizacji, a tym samym o niedostatecznej roli ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.

Można przypuszczać, że duża część diagnostyki, która mogłaby odbywać się w ramach AOS, odbywa się w szpitalach. Minister Szumowski dostrzegł ten problem, zapowiedział wzmocnienie AOS. To mogłoby poprawić sytuację pacjentów. Skrócenie kolejek do specjalistów nie powiedzie się bez zwiększenia wyceny porad. Niskie wyceny, a co za tym idzie niskie płace, zniechęcają część lekarzy do pracy w AOS. Minister Szumowski zapowiedział zmianę. Sądzę, że będziemy wzmacniać AOS i tym samym zachęcać lekarzy specjalistów do powrotu z prywatnych gabinetów do publicznej ochrony zdrowia. Nie da się tego zrobić, jeśli nie przeznaczy się na to odpowiednich funduszy.

Jakie problemy udało się rozwiazać kierowanemu przez Pana Parlamentarnemu Zespołowi ds. Pacjentów?

Cieszę się, że udało się poprawić leczenie bólu. Jest ono w Polsce niewystarczające. Ból często towarzyszy chorobom przewlekłym, sam w sobie może być jednostką chorobową. Statystyki pokazują, że ok. 20 proc. społeczeństwa cierpi na przewlekły ból. Przez wiele lat ustawa nakładała na lekarzy obowiązek leczenia bólu tylko u chorych będących w stanie terminalnym. Udało się to zmienić, m.in. dzięki staraniom kierowanego przeze mnie zespołu. Po nowelizacji ustawy, każdy pacjent ma prawo do leczenia bólu, nie tylko w stanie terminalnym, niezależnie czy ból towarzyszy chorobie ortopedycznej, neurologicznej czy onkologicznej.

Drugą rzeczą, którą się zajmowałem, jako przewodniczący podkomisji ds. zmian prawa farmaceutycznego, była nowelizacja ustawy ?Prawo farmaceutyczne?, a w tym próba ograniczenia nielegalnego wywozu leków. Jego skalę szacuje się na 1-2 mld zł. Jest to szczególnie bolesne, bo dotyczy leków refundowanych, leków ratujących życie, np. insulin. Wydaje się, że nowelizacja skutecznie przetnie tzw. odwrócony łańcuch dystrybucji.

Interesuje mnie też kwestia dostępności badań laboratoryjnych. W ubiegłym roku NIK opublikowała raport o dostępności i finansowaniu diagnostyki laboratoryjnej. Najważniejsze ustalenia kontroli to m.in.: w Polsce wykonuje się za mało badań laboratoryjnych w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ); do tej pory nie ma u nas wycen badań laboratoryjnych, dokładnie nie wiadomo nawet, ile się ich u nas wykonuje; świadczenia diagnostyki laboratoryjnej nie są przedmiotem odrębnego kontraktowania przez NFZ; badania diagnostyczne są postrzegane przez kierujących placówkami medycznymi jako źródło kosztów, a nie jako cenna informacja w diagnostyce i leczeniu pacjenta. Obserwuję ten problem również jako lekarz praktyk. Często w moim gabinecie pacjenci narzekają, że nie mogą doprosić się od lekarza skierowania na zwykłe badania krwi: morfologię, OB.

Kwota na badania diagnostyczne powinna być wyodrębniona ze stawki kapitacyjnej w POZ? Dzięki temu lekarze zaczną częściej wystawiać skierowania na badania?

Dwukrotnie posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów były poświęcone tym kwestiom. Postulowaliśmy finansowanie badań diagnostycznych bezpośrednio przez NFZ lub z wydzielonej puli lekarza rodzinnego. Moim zdaniem, taki sposób finansowania badań diagnostycznych, jaki funkcjonuje obecnie, jest nieetyczny.

Nieetyczny jest sposób finansowania, czy postawy lekarzy? Lekarz przecież może wypisać skierowanie na badania.

Nieetyczny jest sposób finansowania, który zachęca lekarzy do tego, żeby nie zlecać badań. Rolą ustawodawcy, a przede wszystkim ministra, jest jak najlepiej zorganizować ochronę zdrowia, a nie liczyć na etykę lekarzy.

Czym chciałby się Pan zająć po wakacjach podczas prac w Sejmie?

Na pewno tymi kwestiami, które jeszcze nie są skończone, czyli kwestią badań diagnostycznych oraz funkcjonowaniem AOS. Trzeba ponownie przemyśleć ten problem. Opowiadam się za modelem, który teraz funkcjonuje, czyli samodzielnymi poradniami specjalistycznymi, działającymi nie przy szpitalach czy przy POZ. Jestem za silną pozycją lekarza specjalisty w systemie ochrony zdrowia. Nie uda nam się skrócić kolejek do lekarzy specjalistów, jeśli nie wzmocnimy finansowania AOS.

Chciałbym też zająć się kwestią godności pacjenta podczas hospitalizacji. Ostatnio na ten temat ukazał się raport NIK. Zastrzeżenia wzbudziła nie tylko baza szpitali i warunki, w jakich przebywają pacjenci, ale też brak intymności. Braku dostatecznej liczby parawanów czy zbierania wywiadów od pacjenta przy innych osobach nie można wytłumaczyć złym finansowaniem. Chciałbym zainicjować debatę o godności pacjenta. NIK na pewne sprawy zwróciła uwagę, musimy na nie zareagować i przemyśleć, jak to zmienić.

Ale nie zapominajmy też o godności lekarza. Zdarzają się przypadki, kiedy to pacjenci reagują agresją w stosunku do lekarza.

To jednak sytuacje wyjątkowe. Pacjent zawsze jest w pozycji proszącego. Prosi o pomoc. Oczywiście, inną sprawą jest kwestia przepracowania lekarzy, warunków pracy, które powinny się zmienić. W zawodzie lekarza sprawdza się zasada: ?Jesteś dobry dla ludzi, to ludzie są dobrzy dla ciebie??.

Artykuł Diagnostyka i godność pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z wiceministrem zdrowia Markiem Tombarkiewiczem.

Jak Pan ocenia 2017 rok? Co się Panu udało, jeśli chodzi o działania w Ministerstwie Zdrowia?

Jeśli chodzi o 7 miesięcy, kiedy zajmowałem się refundacją leków, to uważam, że były to dobre miesiące. Udało mi się osiągnąć kilka dobrych rzeczy, jak zmiana programów lekowych w reumatologii oraz zmiany w programach lekowych raka jelita grubego. Rozszerzyliśmy bardzo możliwości terapeutyczne. To były niezwykle znaczące zmiany, dzięki temu leczymy zgodnie z europejskimi i światowymi wytycznymi.

Dokończyłem też procedowanie ustawy ?apteka dla aptekarza?: tę burzę udało się przetrwać, wydaje się, że efekty są dobre, nie ma już tak szalonego wzrostu liczby aptek. Co ważne, żadne organizacje, które monitorują ceny leków, nie raportują, żeby wzrosły one z powodu wprowadzenia ?apteki dla aptekarza?. Udało nam się też zmienić ustawę o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta, wpisując do niej prawo każdego pacjenta do leczenia bólu bez względu na jego przyczynę. Obecnie procedujemy ustawę o zmianie ustawy o zawodzie lekarza, która poprawia kształcenie podyplomowe. Kładziemy duży nacisk na wprowadzenie umiejętności lekarskich ? chodzi np. o umiejętność wykonywania gastroskopii i kolonoskopii dla lekarzy internistów, a dla pediatrów echokardiografii u dzieci. Chciałbym też, żeby była wprowadzona umiejętność ?medycyna bólu?, co jest zbieżne ze zmianą w ustawie o prawach pacjenta oraz z wynikami kontroli NIK, która wykazała, że w Polsce leczenie bólu nie jest na odpowiednim poziomie. Chcemy, by medycyna bólu była jedną z pierwszych umiejętności, która zostanie wprowadzona.

Ważną rzeczą była koncentracja dyspozytorni medycznych. Rok temu było ich 113, teraz ? 42, a docelowo ma ich być 18. Udaje się to zrobić mimo lokalnych oporów, typu ?A dlaczego nam zabieracie, to nasza lokalna dyspozytornia, dyspozytorzy znają teren?. Żyjemy w czasach cyfrowych, lokalizacja nie jest już problemem. Ten proces będzie kontynuowany dzięki małej nowelizacji w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Wdrożyliśmy też w całej Polsce system wspomagania dowodzenia PRM, który ujednolica zasady dysponowania zespołami ratownictwa medycznego. Dzięki temu możemy online podejrzeć, dokąd są wysyłane karetki. Ma to ogromne znaczenie w przypadku zdarzeń mnogich, masowych i katastrof. Gdy jedna dyspozytornia z jakiegoś powodu przestanie funkcjonować ? np. zabraknie prądu albo doszłoby do zamachu terrorystycznego ? zostanie ona zastąpiona przez inną. A pacjenci zawsze będą mogli dodzwonić się do dyspozytora medycznego.

Wróćmy na moment do tych 7 miesięcy, kiedy zajmował się Pan refundacją leków. To była ogromna zmiana, co bardzo podkreślały np. organizacje pacjentów. Bardzo Pana cenią: za dialog i umiejętność rozmawiania. Początki też były takie łatwe?

Nadzór nad refundacją leków przejąłem w połowie 2016 roku. Staram się do wszystkiego podchodzić bardzo praktycznie, realistycznie, a jednocześnie z dużą empatią i zrozumieniem w stosunku do pacjentów. Nadal jestem praktykującym lekarzem, kiedy mogę, to dyżuruję. Nie zapominam więc o potrzebach chorych. W ten sposób starałem się podchodzić do refundacji. Myślę, że to się udawało. Byłem i jestem otwarty na rozmowy: spotkałem się chyba ze wszystkimi organizacjami pacjenckimi, które tego chciały.

Ogromne gratulacje. Jednym z Pana osiągnięć w tym roku jest też model koordynowanej opieki nad pacjentami z chorobami zapalnymi jelit.

Tak, pracujemy nad tym wspólnie z grupą posłów z sejmowego Zespołu ds. praw pacjentów pod przewodnictwem posła Krzysztofa Ostrowskiego i poseł Anny Krupki. Pierwszym naszym sukcesem była zmiana wymogów refundacyjnych dla leku na moczenie nocne dla dzieci. Kolejnym był model kompleksowej opieki nad osobami z chorobami zapalnymi jelit ? udało się nam go opracować wspólnie z prof. Grażyną Rydzewską. Bardzo się z tego cieszę. Będziemy też pracować nad kolejnym programem ? wspólnie z prof. Danutą Ryglewicz: chodzi o postępowanie w udarach mózgu. Myślimy o stworzeniu kilku, kilkunastu centrów, w których będzie można wykonywać zabiegi trombektomii. Jestem w bliskim kontakcie z sekcją niewydolności krążenia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, która opracowała wytyczne dla lekarzy POZ. Zgłosiłem do Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji, żeby oceniono model opieki koordynowanej nad pacjentem z niewydolnością serca. Zapraszam do współpracy wszystkich, którzy mają pomysły na opiekę koordynowaną.

A jeśli chodzi o plany na przyszły rok ? co chciałby Pan osiągnąć?

Procedujemy obecnie nowelizację ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Jest to niezwykle ważna nowelizacja.

Co ta nowelizacja zmieni?

Będzie w niej dokończenie koncentracji dyspozytorni medycznych. Od dawna było ustalone, że w urzędzie wojewódzkim jest jedno centrum powiadamiania ratunkowego. W małej nowelizacji ustawy zakładamy, że dyspozytorzy będą pracownikami wojewody, czyli przejdą pod nadzór wojewody. Ustawa ma już 11 lat, było w niej od razu zapisane, że na terenie województwa za ratownictwo medyczne odpowiada wojewoda. Do tej pory miał on tylko teoretyczną możliwość nadzoru, natomiast nie miał wpływu na to, kto jest dysponentem, bo tym zajmował się Narodowy Fundusz Zdrowia. Będziemy to zmieniać. Dyspozytornie medyczne przejdą pod nadzór wojewody ? będzie on miał możliwości sprawdzania, co się dzieje. W pewnych momentach trzeba podejmować decyzje o dyslokacji karetek ? nie mogą wszystkie stać w jednym miejscu, trzeba je rozdysponować, żeby czasy dotarcia były odpowiednie. Wojewoda wreszcie będzie miał na to realny wpływ.

Drugą kwestią, o którą wręcz walczyliśmy, jest powstanie Krajowego Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego, czyli nowej instytucji podległej bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia. Zaczniemy to realizować już w przyszłym roku. Krajowe Centrum Monitorowania Ratownictwa Medycznego będzie na bieżąco monitorować, co się dzieje w kraju, dokąd jeżdżą karetki; będzie można kontrolować wszystkie zdarzenia i kierować odpowiednie siły na to miejsce ? zarówno karetki, jak i śmigłowce. To niezwykle ważne. Teraz mamy całodobowy dyżur w Departamencie Ratownictwa Medycznego, ale możliwości skutecznego działania są bardzo ograniczone.

Nowy system będzie oparty na nowych serwerach ? wszystko pozostanie w gestii Ministerstwa Zdrowia. Chcemy w przyszłym roku składać wniosek do Ministerstwa Cyfryzacji o środki unijne na ten cel. Teraz, po tej koncentracji, każda karetka, każdy ratownik ma przy sobie tablet, a w nim wszystkie dane. To pewnego rodzaju przełom. Docelowo chcemy, żeby za pomocą tabletów była możliwość połączenia się z tzw. rekordem medycznym pacjenta. Czyli jeżeli system P1 zacznie funkcjonować, to będzie się można połączyć z bazą danych o pacjencie i dowiedzieć, czy np. jest na coś uczulony, ma choroby przewlekłe, jakie leki przyjmuje itd.

Kiedy powstanie taka baza?

Myślę, że to kwestia najbliższych 3 lat. Pomysł jest bardzo dobry, podniesie bezpieczeństwo pacjentów w stanach nagłych. Będziemy mogli sprawdzić, jakie mają problemy zdrowotne. Chcemy, by zespół ratownictwa medycznego miał możliwość połączenia się online z lekarzem, który będzie pełnił dyżur w dyspozytorni. Tak system ratownictwa działa w USA ? karetkami nie jeżdżą lekarze, tylko paramedycy, a lekarz jest w centrum, udziela porad.

Chcielibyśmy też, by w tabletach dla ratowników medycznych znalazły się algorytmy postępowania. Czyli: robię nie to, co uważam, tylko postępuję według ustalonych zasad. Stany nagłe muszą być opisane w konkretny sposób. To taka elektroniczna ściągawka, która pokaże, jak postępować, jakich leków użyć w jakich dawkach albo jak zmodyfikować standardowe postępowanie.

To zakończy epokę doktora, który jeździł z grubą teczką?

Wreszcie. Ta epoka już dawno powinna się skończyć. Niestety ta ustawa trochę dryfowała przez ostatnie 10 lat, odwlekano ją, przesuwano okres, kiedy do pracy w pogotowiu dopuszczano lekarzy, którzy nie chcą specjalizować się w medycynie ratunkowej. Teraz wydaliśmy jasny komunikat, kto może jeździć karetką specjalistyczną. Będzie mógł to robić lekarz, który ma 3 tysiące godzin pracy w zespołach ratownictwa medycznego (na izbie przyjęć, SOR lub w LPR) oraz który do dnia 1 stycznia 2018 roku rozpocznie specjalizację z medycyny ratunkowej. Druga kwestia to lista specjalizacji, po których można uznać lekarza za lekarza systemu ratownictwa medycznego. Kolejną rzeczą, którą chcemy zmienić, są szkolenia. Chcemy wprowadzić obowiązek, żeby każdy dyspozytor medyczny raz w roku przechodził szkolenie z zakresu przyjmowania zgłoszeń. Wprowadzamy też rejestr ratowników przy urzędach wojewódzkich, gdyż dziś nikt nie wie, ilu jest dokładnie ratowników.

Zakładamy, że jeszcze w 2017 roku uda nam się procedować małą nowelizację ustawy o ratownictwie medycznym, natomiast w 2018 roku dużą nowelizację. Ważne są też zmiany w składach karetek ? musimy dostosowywać się do sytuacji na rynku pracy, czyli do zmniejszającej się liczby lekarzy, którzy chcą się specjalizować w medycynie ratunkowej i pracować w zespołach PRM.

Nie ma jak na razie pomysłu, żeby płacić za nieuzasadnione wezwania pogotowia?

Nie, chociaż można by się było zastanowić, czy nie jest to dobre rozwiązanie, gdyż liczba wyjazdów rośnie co roku. W ubiegłym roku było ich 3 185 000.

To znaczy, że dużo osób wzywa karetkę niepotrzebnie?

Z obliczeń wynika, że 24 proc. wyjazdów karetek jest niepotrzebnych, gdyż nie był to stan nagłego zagrożenia zdrowotnego. Pacjent mógł sam iść do przychodni, mogła przyjechać nocna pomoc lekarska. Nie chodzi o to, żeby komuś nie pomóc, tylko o to, by niepotrzebnych wyjazdów zespołów ratownictwa medycznego było mniej. W ministerstwie nie rozważaliśmy jednak nigdy, żeby wprowadzać odpłatność za nieuzasadnione wyjazdy. Mogłoby to być szafowanie zdrowiem ludzkim. Raz na sto przypadków ktoś mógłby się bać wezwać karetkę, co mogłoby skończyć się śmiercią lub poważnymi powikłaniami. Tego chcemy za wszelką cenę uniknąć.

Szpitale czekają też w przyszłym roku na zapowiadaną ustawę o jakości.

Tak, chcemy procedować ważną i potrzebną ustawę o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Jest nią bardzo duże zainteresowanie i dużo uwag. Cieszy fakt, że wszyscy chcą walczyć o jakość i bezpieczeństwo pacjentów. Bardzo się cieszę, że nie ma głosów na ?nie?. Wszyscy chcą tej ustawy. W styczniu lub lutym będziemy ją procedować, analizować uwagi. To niezwykle ważna ustawa, która zakłada coś w rodzaju licencjonowania świadczeniodawców ? będą musieli spełnić pewne minimalne wymogi, by móc udzielać świadczeń. Dla szpitali zainteresowanych wyższym poziomem jakości jest akredytacja. Chcemy trochę zaostrzać kryteria przyznawania akredytacji i wprowadzić możliwość jej cofania. Niestety w niektórych szpitalach działy się rzeczy niedopuszczalne, np. dochodziło do usunięcia zdrowego narządu, a szpitalowi nie mogliśmy cofnąć akredytacji. Chcemy wprowadzić możliwość cofania akredytacji, wyrywkowych kontroli i zaostrzenie wymogów.

Akredytacje będą połączone z wyższym finansowaniem?

Tak. To jest założeniem tej ustawy ? chcemy wreszcie płacić za jakość. Od wielu lat mówiło się, że jakość kosztuje i trzeba za nią płacić. Nic jednak z tego nie wynikało. Natomiast teraz, dzięki rozporządzeniom do ustawy sieciowej, zaczniemy wreszcie płacić za jakość. Żeby nie czekać na ustawę o jakości, już przy okazji rozporządzeń do ustawy o sieci szpitali wpisaliśmy bonusy finansowe za jakość.

Ważnym elementem oprócz akredytacji jest szpitalna diagnostyka laboratoryjna. Jeżeli szpital jest właścicielem laboratorium, to uważam, że powinien starać się o uzyskanie certyfikatów potwierdzających, że oznaczenia, które wykonuje, są miarodajne. Są dwa certyfikaty jakości. Pierwszy to Polmicro ? uczestniczenia w ogólnopolskiej ocenie laboratoriów mikrobiologicznych. Uważamy, że o ten certyfikat powinni się starać wszyscy, którym zależy na tym, żeby wyniki posiewów i antybiogramu były jak najbardziej miarodajne. Drugi certyfikat wydaje Ośrodek Badania Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej w Łodzi ? to jednostka podległa Ministerstwu Zdrowia, która dwa do czterech razy w roku ocenia sprawdzalność wykonywanych testów. Za każdy z tych certyfikatów będziemy szpital premiować finansowo. Jestem pewien, że na to w Polsce czekali wszyscy, którym zależy na jakości. Bardzo chciałbym, żeby ta ustawa weszła w życie w 2018 roku.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł To był ważny rok pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z senatorem Waldemarem Kraską, szefem senackiej Komisji Zdrowia

Panie Senatorze, jaką częścią chirurgii się Pan zajmuje?

Chirurgią ogólną: to znaczy operuję tarczycę, pęcherzyki żółciowe, przepuklinę, żołądek?

Od 12 lat jest Pan też senatorem. Chciał Pan zostać politykiem?

W 2005 roku pracowałem na oddziale chirurgicznym jako lekarz specjalista chirurgii. Byłem również czynnym działaczem społecznym ? radnym w radzie powiatu, ponieważ oprócz swojej zawodowej misji lekarskiej chciałem także dawać coś z siebie ludziom. Gdy pojawiła się propozycja, zdecydowałem się kandydować do Senatu. Powiem szczerze, że początkowo, gdy zostałem senatorem, wywróciło to filozofię tego, co chciałem w życiu robić. Łączenie pracy polityka i lekarza jest trudne, jednak bardzo lubię swoją pracę zawodową.

Cały czas Pan operuje?

Staram się. Niestety, szczególnie w tej kadencji, kiedy jestem szefem senackiej Komisji Zdrowia i mam zdecydowanie więcej obowiązków, na operowanie często nie starcza mi czasu. Bardzo nad tym ubolewam. Staram się jednak przynajmniej raz w tygodniu być na oddziale chirurgicznym szpitala, w którym pracuję. Jeżdżę również w karetce pogotowia ? ratownictwo medyczne to moja druga pasja, oprócz chirurgii.

Zarówno chirurgia, jak i ratownictwo medyczne, wymagają dużej samodzielności. Trzeba bardzo szybko podejmować decyzje, działać i brać odpowiedzialność za to, co się robi. Te cechy przydają pewnie w pracy polityka?

Tak. Zawsze powtarzam, że trzeba podejmować decyzje: lepsze lub gorsze. Lepiej jest potem te gorsze decyzje naprawiać, niż gdyby ich w ogóle nie było. Być może rzeczywiście zawód chirurga pomaga mi w podejmowaniu decyzji.

Jak rodziny pacjentów reagują, gdy w karetce pogotowia przyjeżdża do nich senator?

Czasami zastanawiam się, czy ludzie będą mi ufać, skoro jestem w polityce. Ciągle jednak jestem praktykującym lekarzem, staram się na bieżąco uzupełniać wiedzę medyczną, żeby nie odstawać od kolegów. Jest mi bardzo miło, kiedy po udzieleniu pomocy pacjentowi, ktoś rozpoznaje we mnie nie tylko lekarza, ale także polityka. Są sytuacje, kiedy wzbudza zdziwienie fakt, że senator przyjechał jako lekarz do jakiejś małej miejscowości. Czasem po takiej wizycie, czysto medycznej, rodzina pyta mnie zupełnie o coś innego ? np. kiedy będzie zrobiona droga w danej miejscowości, czemu to tak długo trwa. Albo rozmawiamy o bieżących sprawach politycznych.

Dziś nie są to pewnie łatwe rozmowy. Ludzie raczej mają pretensje do polityków?

Bywa różnie, chociaż do mnie bezpośrednio pretensji raczej nie mają, przyjeżdżam przecież jako lekarz. Zwykle bardzo dobrze odbierają to, że jestem nie tylko w Warszawie, patrzę nie tylko jako polityk z daleka na ludzkie problemy. Na co dzień widzę prozę życia, to, z czym ludzie się borykają, trudności w dostaniu się do konkretnego specjalisty. Myślę, że pozwala mi to inaczej spojrzeć na ustawy, które uchwalamy w Sejmie czy w Senacie. Widzę, jak prawo powinno służyć ludziom, nie nam, politykom.

Pracuje Pan na wschodzie Polski, gdzie opieka zdrowotna nie jest tak dobrze zorganizowana jak w Warszawie czy Poznaniu. Widać, że coś zmienia się na plus?

Zaczyna teraz działać sieć szpitali, z którą wiążę duże nadzieje. Myślę, że jest dobrym pomysłem, pod warunkiem, że pieniądze na służbę zdrowia będą zdecydowanie większe. Zarówno światowe, jak i europejskie statystyki pokazują, że wydajemy na ochronę zdrowia trochę za mało. Mam jednak nadzieję, że to się poprawi.

Bardzo się cieszę, że w mojej miejscowości w ubiegłym roku powstało lądowisko lotniczego pogotowia ratunkowego. Jest to w pewnym stopniu moim osobistym sukcesem. Aczkolwiek nie była to kwestia mojej ambicji, tak wynikało z potrzeb. Jeśli dzięki temu zostanie uratowane chociaż jedno ludzkie życie, to warto było się w to angażować.

Czym jesienią będzie się zajmować senacka Komisja Zdrowia?

Do tej pory bardzo intensywnie pracowaliśmy nad ustawą o sieci szpitali. W Senacie jest nieco inaczej niż w Sejmie, dostajemy gotową ustawę, nad którą pracujemy i ewentualnie zgłaszamy poprawki. Jesień będzie ważna dla służby zdrowia, bo pokaże, czy ustawa o sieci szpitali zadziała w praktyce. To było nasze sztandarowe hasło wyborcze: kompleksowa opieka nad pacjentem, żeby nie czuł się on zagubiony w systemie ochrony zdrowia. Najbardziej bolały i raziły mnie w pracy na oddziale procedury i punkty, które przesłaniały nam pacjenta. Finanse są ważne, dyrektor szpitala odpowiada za nie i trzeba je kontrolować. Jednak w pewnym momencie straciliśmy z oczu pacjenta, a zajęliśmy się tym, czy jego leczenie się opłaca. To nie było dobre.

Uważa pan, że sieć szpitali to zmieni? Wiele osób krytykuje system ryczałtów dla szpitali?

Jestem orędownikiem tego systemu, nie wyobrażam sobie, żeby to się nie udało. Myślę, że szpitalom, szczególnie powiatowym, ryczałt pozwoli stabilnie planować wydatki, zakup sprzętu. Trudno mówić, że od 1 października znajdziemy się w zupełnie innym świecie, ale myślę, że ustawa przyniesie wiele dobrego.

Dotychczas było tak, że pacjent musiał w spędzić na oddziale 3 dni, by szpital dostał pieniądze. Teraz nie będzie to konieczne: szpital dostanie ryczałt, więc pacjent będzie na oddziale możliwie najkrócej. Dzięki temu można zwiększyć efektywność i koszty będą mniejsze.

Prywatne szpitale, które nie dostały się do sieci, obawiają się, że przestaną istnieć. Czy do Komisji Zdrowia dochodziły takie głosy?

Oczywiście, wiele szpitali prywatnych obawiało się, że gdy wypadną z sieci, to nie będą konkurencyjne. Będą jednak rozpisywane konkursy, szpitale komercyjne dostaną umowy. Jestem gorącym orędownikiem tego, żeby oprócz państwowej istniała również prywatna służba zdrowia. Myślę, że obawa prywatnych podmiotów jest trochę przesadzona.

Ogromnym problemem są płace w służbie zdrowia ? zwłaszcza pielęgniarek, ratowników medycznych. Jeżdżąc w karetce i pracując na oddziale, na pewno słyszy Pan ich głos?

Wszystko sprowadza się do tego, że powinno być więcej pieniędzy w służbie zdrowia. Płace to bardzo niewygodny temat dla polityka, ale nie uciekniemy od niego. Ustawa o płacy minimalnej dla pracowników medycznych może nie jest idealna, ale stanowi pewien krok do tego, by płace w służbie zdrowia były zdecydowanie wyższe. Lekarze dziś dobrze zarabiają, choć dużo pracują, częściowo na etatach, częściowo na kontraktach w kilku miejscach, co odbija się kosztem życia prywatnego i rodziny. Jednak ja jako chirurg nic nie zrobię bez instrumentariuszki, pielęgniarki anestezjologicznej czy też pani salowej. Efekt leczniczy nie zależy tylko od świetnego chirurga, ale też od wielu innych osób. Płace na pewno powinny być wyższe ? jeśli ich nie zwiększymy, to nie zatrzymamy tych osób w kraju.

To samo dotyczy lekarzy rezydentów. Studia medyczne trwające sześć lat są bardzo ciężkie. Naszego państwa nie stać, aby młodzi, świetnie wykształceni lekarze wyjeżdżali za granicę i tam pracowali. Za parę lat może być naprawdę potężna luka pokoleniowa, z którą sobie nie poradzimy.

Ratownicy medyczni też pracują dużo, najczęściej na kontraktach. Jest przygotowana ustawa, która wprowadzi ratowników medycznych na umowy o pracę. Z ratownikami bardzo często spotykam się i rozmawiam.

Jest Pan ich orędownikiem?

Zawsze powtarzam moim kolegom-senatorom: gdy zachorujesz, to możesz sobie wybrać lekarza rodzinnego, szpital, chirurga. Ale jeżeli dojdzie do wypadku, to nie ma wyboru: przyjeżdża najbliższa karetka. Jeżeli ratownik jest dobrze wykształcony, to udzieli fachowej pomocy. Wzywając karetkę, musimy mieć pewność, że przyjadą osoby kompetentne. Za tę kompetencję trzeba zapłacić.

W Senacie odbywa się wiele konferencji tematycznych ? o kardiologii, kardiochirurgii dziecięcej, medycynie innowacyjnej. To również Pana inicjatywy?

Organizujemy je wspólnie z Panem Marszałkiem Stanisławem Karczewskim. Pan Marszałek jest lekarzem-chirurgiem i gorącym orędownikiem takiej formy dyskusji o służbie zdrowia w Senacie. Konferencje mają pokazać stan medycyny w danej dziedzinie, w jakim miejscu jesteśmy w Europie, w świecie, jakie są problemy i zagrożenia, ale także jakie mamy sukcesy. Staramy się, żeby tematyka konferencji przebiła się do mediów, żeby społeczeństwo widziało, że są nie tylko problemy, ale także osiągnięcia. Jeśli chodzi na przykład o kardiochirurgię dziecięcą, to wyniki leczenia w Polsce są porównywalne z leczeniem w USA. Możemy się tym chwalić. Wszyscy mamy jednak świadomość, że niedługo pojawi się luka pokoleniowa, ponieważ praca kardiochirurga dziecięcego jest bardzo ciężka, a młodzi lekarze wybierają łatwiejsze specjalizacje, gdzie można lepiej zarobić.

W Senacie chcecie więc mówić o najważniejszych sprawach dla polskiej medycyny?

Trzeba rozmawiać. Ani parlament, ani rząd nie ma panaceum na wszystkie problemy. Nie wszystko od razu da się rozwiązać, budżet jest ograniczony, ale warto próbować.

Jak to się stało, że Pan ? lekarz, chirurg ? zaangażował się również w obronę terytorialną kraju?

Jestem również w Komisji Obrony Narodowej. Czasem jest mi przykro, gdy czytam w mediach wyśmiewanie formacji obrony terytorialnej kraju, że to taka ?armia partyzancka?. Konflikty zbrojne pokazują jednak, że młodzi ludzie mieszkający na danym terenie, wyszkoleni pasjonaci doskonale znający zaułki i ścieżki, mogą być dużym wsparciem dla normalnej armii. Mogą wiele wnieść do obrony naszego kraju. Myślę, że to doskonały sposób, żeby odstraszać ewentualnego agresora. Jest taka stara maksyma, myślę, że cały czas aktualna: ?Jeśli chcesz pokoju, to szykuj się do wojny?.

Z drugiej strony obrona terytorialna buduje lokalną odpowiedzialność za swój kraj. To bardzo ważne.

Pojawiał się też pomysł, by w obronę terytorialną kraju włączyć też służby medyczne, producentów farmaceutycznych?

Mieliśmy spotkanie Komisji Obrony Narodowej, podczas którego zadałem pytanie jednemu z panów generałów, gdzie w systemie obrony naszego kraju ulokowana jest służba zdrowia. Będziemy o tym rozmawiać. Chcemy odbudować pozycję lekarza wojskowego i Wojskowej Akademii Medycznej.

Warto też zastanowić się nad tym, żeby szczególnie dofinansować szpitale strategiczne z punktu widzenia wojskowości, doposażyć je na wypadek ewentualnego konfliktu zbrojnego.

Był też pomysł włączenia aptek w obronę terytorialną kraju?

Tak, pojawił się taki pomysł, jednak jeszcze za wcześnie, by mówić o szczegółach.

Jako chirurg szybko podejmuje Pan decyzje. Na pewno ma więc Pan konkretne plany do zrealizowania jeszcze w tej kadencji parlamentu.

Mam jedno marzenie ? choć nie wiem, czy uda się je spełnić jeszcze w tej kadencji. Marzę, żeby nie dochodziło już do sytuacji, gdy chory musi szukać pomocy, leczenia specjalistycznego i jest z tym pozostawiony sam sobie. Dlatego tak walczymy o opiekę skoordynowaną. Świetne wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych, zawałów serca często są marnowane przez to, że pacjent potem nie jest prawidłowo prowadzony.

Gdyby to udało się zmienić i stworzyć dobrze działającą opiekę koordynowaną, to byłbym bardzo szczęśliwy. Będąc chirurgiem, twardo jednak stoję na ziemi i mam świadomość, że nie będzie to łatwe.

Cieszy fakt, że posiedzenia senackiej Komisji Zdrowia są bardzo merytoryczne. Może potem na posiedzeniach plenarnych pojawia się polityka, od której trudno uciec, ale w trakcie posiedzeń komisji rozmawiamy czysto merytorycznie. Większość członków komisji to lekarze, dlatego nasze dyskusje są bardzo rzeczowe.

Duża liczba lekarzy w Senacie i w Sejmie to gwarancja, że system ochrony zdrowia poprawi się w najbliższym czasie?

Mam nadzieję, że tak się stanie. Jesteśmy praktykami i na co dzień widzimy, jak działa służba zdrowia. Wiemy, w jaki sposób parlament powinien ją zmieniać. Taka jest idea naszej pracy tu: zmieniać system opieki zdrowotnej na lepszy.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zawód chirurga pomaga w byciu politykiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 Rozwój wiedzy oraz możliwości terapii powoduje, że niemożliwe staje się efektywne leczenie pacjentów bez współpracy między lekarzami różnych specjalizacji. Przyszedł czas, by dzielić się kompetencjami i działaniami, które tradycyjnie przypisane były do pewnych dziedzin medycyny. Okazuje się to trudne i to z powodów pozamedycznych.

Rozmowa z prof. dr n. med. Janiną Stępińską | kardiologiem, Kierownikiem Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Kto powinien leczyć pacjenta z niewydolnością krążeniowo-oddechową?

Jesteśmy przywiązani do zasady, że wszędzie tam, gdzie dochodzi do niewydolności oddechowej, działają anestezjolodzy. Niewydolność serca to domena kardiologów. Nie ma natomiast jasności i zgody co do tego, w czyje ręce powinien trafiać pacjent, który jest niewydolny oddechowo z przyczyn kardiologicznych. W ostatnich dziesięcioleciach kardiologia bardzo się rozwinęła, a pole działania kardiologów interwencyjnych znacznie się poszerzyło.

Kilkadziesiąt lat temu leczenie zawałów serca na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK) sprowadzało się przede wszystkim do unieruchomienia pacjenta i obserwowania go, a praca lekarzy tam zatrudnionych polegała głównie na kontrolowaniu rytmu serca, ciśnienia tętniczego, leczeniu objawów i działaniach mających na celu zmniejszenie ryzyka obrzęku płuc lub zatrzymania krążenia. Potem wprowadzono trombolizę, a jeszcze później rozwinęła się kardiologia interwencyjna. Obecnie działania kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów są coraz bardziej skomplikowane, a leczenie trudniejsze z powodu licznych chorób współwystępujących u pacjentów, którzy żyją coraz dłużej, gdyż wydłużył się średni czas życia populacji. Czy zatem anestezjolog jest tym specjalistą, który powinien leczyć takich chorych?

A dlaczego nie anestezjolog?

Niewiele jest dziedzin medycyny, które rozwijają się tak dynamicznie jak kardiologia. Nawet specjalistom z tej dziedziny trudno jest śledzić doniesienia naukowe i być na bieżąco ze stanem najnowszej wiedzy. Dlatego zrozumiałe jest, że anestezjolodzy nie są do tego przygotowani. Ich wiedza z dziedziny kardiologii zdobyta w trakcie specjalizacji jest ograniczona, a potem nie jest aktualizowana i supernowoczesna. Przecież dla anestezjologów kardiologia to tylko fragment działania. Poza tym nie wystarczy być dobrze przygotowanym teoretycznie, ważna jest także praktyka. Anestezjolodzy nie mają i nie mogą mieć takiej praktyki w leczeniu pacjentów kardiologicznych jak kardiolodzy.

W naszej klinice leczymy 1700 pacjentów rocznie. Czy anestezjolodzy mają szansę zdobyć porównywalne doświadczenie? Dlaczego nikt nie zastanawia się, czy anestezjolog jest wystarczająco dobrze przygotowany do leczenia powikłanego zawału serca lub niewydolności serca? A tacy pacjenci, zwłaszcza jeśli są nieprzytomni, często trafiają na oddziały anestezjologii. Czy są tam prawidłowo leczeni lub prawidłowo kwalifikowani do interwencji kardiologicznych? Kto powinien zajmować się na przykład chorym ze wstrząsem kardiogennym spowodowanym dużym uszkodzeniem serca w wyniku zawału? Moim zdaniem to kardiolog powinien leczyć tego pacjenta, kwalifikować go do interwencji i zajmować się nim później, po zabiegu. Owszem, może i powinien korzystać z pomocy anestezjologa w szczególnych sytuacjach.

Skąd zatem dyskusje o zakres kompetencji w opiece nad chorymi?

I w tym przypadku słuszne okazuje się porzekadło, że jeśli nie wiadomo o co chodzi, chodzi o pieniądze. Dyskusje te mają bowiem podłoże finansowe. Przed laty w Polsce był znaczny niedobór anestezjologów, więc wywalczyli oni dobre warunki zatrudnienia. Z tego samego powodu wynegocjowali z płatnikiem rozliczanie swoich świadczeń za pomocą skali TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). To przetrwało i NFZ w rozliczaniu kosztów opieki nad pacjentem hospitalizowanym w oddziale intensywnej terapii stosuje skalę TISS. Te uwarunkowania sprzed lat dziś powodują paradoksalną sytuację. Pokrótce ją opiszę. Proszę wyobrazić sobie dwóch pacjentów: mają oni identyczne schorzenia i są leczeni dokładnie w ten sam sposób – jeden w oddziale anestezjologii, a drugi w oddziale kardiologii.

Jak wygląda refundacja tych terapii? Powinna być taka sama, prawda? A nie jest! System jest tak ustawiony, iż płatnik znacznie lepiej refunduje leczenie chorego w oddziale anestezjologicznym niż w oddziale kardiologicznym! To powoduje, że dyrektorzy szpitali preferują leczenie chorych kardiologicznych przez anestezjologów. I nie ma się co dziwić, ponieważ dyrektorzy muszą kierować się także rachunkiem ekonomicznym. Jednak nie chciałabym, by pacjenci z zagrożeniem życia z powodów kardiologicznych, czyli np. ze złożonymi zaburzeniami rytmu, z rozległymi, powikłanymi zawałami serca czy ze wstrząsem kardiogennym byli leczeni przez anestezjologów. Uważam też, że taki sposób rozliczania to nierówność w traktowaniu podmiotów i sytuacja ta powinna zostać niezwłocznie zmieniona.

Przecież ta absurdalna sytuacja prawna nie jest dobra dla pacjentów!

Stanowczo nie może być tak, żeby sposób rozliczania i refundacji świadczeń narzucał strukturę i organizację leczenia. To odwrócenie właściwego porządku, gdyż sposób rozliczania powinien być pochodną właściwej organizacji opieki zdrowotnej. Nie można przenosić starych systemów refundacji do nowoczesnej intensywnej terapii kardiologicznej. Wystarczy uporządkować prawodawstwo, zmienić sposoby rozliczania świadczeń. Druga rzecz to stworzenie możliwości potwierdzania umiejętności kardiologów zajmujących się intensywną terapią kardiologiczną, które dadzą im uprawnienia do wykonywania pewnych czynności dotychczas będących domeną anestezjologów.

Kardiolodzy nie mają dziś na przykład uprawnień do krótkotrwałego znieczulenia pacjenta do wykonania jakiegoś zabiegu, choćby zabiegu kardiowersji, czyli przywrócenia rytmu miarowego, gdyż prawo im tego zabrania. Obecnie kardiolog musi czekać z przeprowadzeniem tego prostego zabiegu, aż anestezjolog będzie dyspozycyjny i przyjdzie znieczulić chorego. Dlaczego nie dać kardiologom tego uprawnienia? Przecież nie chcą oni zastępować anestezjologów na salach operacyjnych i odbierać im pracy. Zarówno prawodawcom, jak i lekarzom przydałaby się większa elastyczność, otwartość i chęć współpracy. Niepotrzebnie jest tu tak dużo emocji. Powinniśmy kierować się przede wszystkim dobrem pacjenta i przyjmować rozwiązania, które przekładają się na jakość leczenia: jego większą skuteczność, krótszy czas hospitalizacji i rzadsze rehospitalizacje. Per saldo i dla płatnika będzie to bardziej korzystne. Trzeba uczyć się współpracy.

Jak zatem powinno to wyglądać?

Pacjenci, u których stan zagrożenia życia wynika z przyczyn kardiologicznych, np. chorzy z ostrymi zespołami wieńcowymi, czyli zawałami serca, z ostrą niewydolnością serca wymagającą wspomagania krążenia, z poważnymi zaburzeniami rytmu serca, czyli tzw. burzami elektrycznymi oraz tacy, którzy w trybie pilnym powinni być kierowani do interwencji chirurgicznych i do kardiologów interwencyjnych moim zdaniem powinni trafiać do oddziałów i klinik intensywnej terapii kardiologicznej. Nierzadko zdarza się, że ci chorzy mają współistniejącą niewydolność oddechową, którą według dawno przyjętych standardów myślenia zajmują się anestezjolodzy. Jednakże jeśli pierwotna przyczyna zagrożenia życia jest kardiologiczna, pacjentem powinni zajmować się kardiolodzy. Warto pamiętać, że w systemie szkolenia lekarzy w ramach zdobywania specjalizacji z kardiologii są oni również uczeni leczenia niewydolności oddechowej. Zatem pewne proste czynności, takie jak zaintubowanie pacjenta czy ustawienie respiratora wchodzą w zakres umiejętności kardiologów. W bardziej skomplikowanych sytuacjach oczywiście powinni w tym uczestniczyć także anestezjolodzy.

Czy istnieje szansa na rychłe zmiany prawne?

Wielokrotnie, od czasu kiedy byłam prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dyskutowaliśmy w Ministerstwie Zdrowia nad takimi zmianami, które sprawią, by kardiolodzy mogli zdobywać w drodze szkoleń i udokumentować pewne umiejętności, które są niezbędne w intensywnej terapii kardiologicznej, zwłaszcza w zakresie respiratoroterapii, bronchoskopii, krótkotrwałego znieczulenia. Wprowadzona specjalizacja z zakresu intensywnej terapii nie odpowiada potrzebom, jest zakrojona zbyt szeroko, nie uwzględnia różnic wiedzy wynikających ze specjalności podstawowej. Dodatkowo niechęć anestezjologów do kształcenia innych w tym zakresie jest na tyle duża, że młodzi koledzy mają trudności ze znalezieniem miejsc do odbycia specjalizacji. Przepisy prawne i sposoby refundacji powinny nadążać za zmianami dokonującymi się w medycynie.

Nasza Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej jest pierwszą tego typu placówką w Polsce. Została utworzona przede wszystkim dzięki temu, że ówczesny Dyrektor Instytutu Kardiologii profesor Zbigniew Religa miał wyobraźnię i intuicję, że właśnie w takim kierunku leczenia chorych kardiologicznych idzie świat i takie kliniki są bardzo potrzebne. Możliwości jakimi dysponuje dzisiejsza kardiologia i efekty takiego leczenia powodują, że intensywna terapia kardiologiczna jest obecnie sercem szpitala. Służy ona nie tylko chorym w stanie zagrożenia życia z powodów kardiologicznych, ale także innym pacjentom, bez względu na to, do jakich procedur są przygotowywani lub jakim byli poddani. Fachowe leczenie o bardzo szerokim zakresie prowadzone jest w oddziałach lub klinikach intensywnej terapii kardiologicznej pozwala tym pacjentom lepiej funkcjonować.

Pojawia się zatem światełko w tunelu…

Nie mam najmniejszych wątpliwości, że intensywna terapia kardiologiczna staje się coraz ważniejsza. W całej Europie porządkuje się zasady dotyczące kompetencji i zadań specjalistów w intensywnej terapii kardiologicznej. Jestem członkiem zarządu Asocjacji Intensywnej Terapii Kardiologicznej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które w sierpniu opublikowało swoje stanowisko na temat wielkiej wagi oddziałów i klinik intensywnej terapii kardiologicznej. Nie poddaję się w walce o pozycję tej terapii. Myślę, że już najwyższy czas, by się nad tym problemem pochylić i w Polsce. Niestety, u nas zawsze załatwiane są sprawy pilne zamiast ważnych, także w dziedzinie opieki zdrowotnej. Bardzo liczę na to, że niedługo sprawa ta zostanie uporządkowana, zostaną zmienione przepisy i wszystko to zacznie lepiej funkcjonować ? ku pożytkowi wszystkich, gdyż choroby układu sercowo-naczyniowego znajdują się w Polsce na pierwszym miejscu w rankingu zabójców i odpowiadają za niemal połowę wszystkich zgonów.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Intensywna terapia kardiologiczna – kardiolog czy anestezjolog? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z ministrem zdrowia Konstantym Radziwiłłem.

Początkowo wszyscy krytykowali sieć szpitali, teraz słychać coraz więcej głosów pozytywnych. Niedawno dyrektor Świętokrzyskiego Centrum Onkologii powiedział, że sieć to pierwsza próba porządkująca sytuację w organizacji polskiej ochrony zdrowia. Co Pan dziś myśli o sieci?

Nic dodać, nic ująć. Nawet ze względu na liczbę szpitali objętych siecią, należy raczej mówić o porządkowaniu systemu, a nie o rewolucji, która miałaby wyselekcjonować jakąś elitę, a innych pozostawić bez pomocy. Nic takiego się nie wydarzy. To porządkowanie systemu ? tak to wygląda z punktu widzenia przytłaczającej większości dyrektorów szpitali, zarówno dużych, jak i mniejszych, publicznych, jak i niepublicznych.

Leczenie ostrych incydentów wieńcowych to duma i wizytówka polskiej medycyny. Wyniki leczenia są takie same jak w Niemczech, mimo 5 razy niższych nakładów. Kardiolodzy obawiali się, że po wprowadzeniu sieci, liczba ośrodków kardiologii interwencyjnej zostanie zmniejszona, przez co stracą pacjenci. Mają powody do obaw?

To jeden z powtarzanych mitów ? prawdę mówiąc, nawet nie wiem, skąd się wziął. Sukcesy Polski w zakresie kardiologii, a szczególnie kardiologii interwencyjnej, są jednym z największych osiągnięć polskiej medycyny. Jest to sukces, na który należy patrzeć przede wszystkim z perspektywy pacjentów. Sytuacja pacjenta z zawałem mięśnia sercowego jest dziś w Polsce diametralnie różna niż kilkanaście lat temu. Nikt nie zamierza tego rujnować. W sieci znajdzie się blisko 200 oddziałów kardiologii, ogromna większość z nich posiada także oddziały kardiologii interwencyjnej. Zdecydowana większość szpitali, które ze względu na to, że nie spełniają kryteriów sieciowych znalazły się poza nią, będzie miała kontrakt ? docelowo poprzez konkurs, a obecnie prawdopodobnie w większości przypadków na zasadzie aneksowania obecnych kontraktów. Chcę zapewnić, że kardiologii interwencyjnej, a przede wszystkim pacjentom wymagającym leczenia kardiologicznego, nic nie grozi.

Zapewnia Pan, że sytuacja chorych kardiologicznie nie pogorszy się?

Gdybyśmy zakładali, że cokolwiek ma się pogorszyć, to natychmiast byśmy się z takiego rozwiązania wycofali. W polskiej służbie zdrowia jest wiele nieporządku, chcemy to zmienić. Będą zmiany. Ale to też nie znaczy, że zrobimy rewolucję. Te zmiany mają uporządkować system, a nie go rujnować.

Czyli prywatne ośrodki kardiologii interwencyjnej nie mają się czego obawiać?

To, czy szpital jest w sieci, czy poza nią, dostaje kontrakt czy nie, nie ma żadnego związku ze strukturą własnościową. Nigdzie, w żadnym dokumencie ? dotyczącym wpisywania szpitala do sieci, konkursów czy aneksowania kontraktów nie pojawia się kryterium własności. Wyróżnianie tej cechy jest bezzasadne.

Jakie zmiany planuje jeszcze ministerstwo, jeśli chodzi o kardiologię?

Ogromnym wyzwaniem jest wzrastająca liczba pacjentów z niewydolnością serca. Mamy pełną świadomość, że uratowanie życia pacjentowi z ostrym zespołem wieńcowym nie może kończyć zainteresowania systemu tym chorym. Obecnie w dużej mierze ci pacjenci są pozostawieni samym sobie, a wyniki opieki po roku od ostrego incydentu sercowo–naczyniowego nie są zadowalające. Dlatego wprowadzamy program koordynowanej opieki kardiologicznej, który będzie polegał na tym, że jeśli placówka chce leczyć pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, to musi również zapewnić kompleksową opiekę kardiologa, ewentualną elektroterapię, rehabilitację kardiologiczną. Nie może być naszym celem uratowanie człowieka po to, by w kilka miesięcy potem umarł, tylko doprowadzenie do jego normalnego funkcjonowania.

Na konferencji, która przed wakacjami odbyła się w Senacie, mówiono, że brakuje dziecięcych kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów. Czy ministerstwo ma plany, by to zmienić?

Brak specjalistów to problem nie tylko kardiologii. Widać go też w innych dziedzinach medycyny. Podnosimy standardy opieki i leczenia, co wiąże się z koniecznością większej liczby profesjonalistów opiekujących się pacjentami. Dziedzin, w których nam brakuje lekarzy, jest bardzo dużo. Wyedukowanie kardiologa czy kardiologa interwencyjnego trwa długie lata. Staramy się, by lekarzy było coraz więcej. Studia medyczne w Polsce w tym roku podejmie na wydziałach lekarskich o ponad 1000 osób więcej niż w 2015 roku.

Pacjenci czekają na skrócenie kolejek. Tymczasem, według fundacji WHC, średnie oczekiwanie na wizytę u specjalisty przekroczyło już 3 miesiące: do kardiologa 3 miesiące, do kardiologa dziecięcego ? 5 miesięcy. Czy kolejki skrócą się dopiero, gdy będziemy mieć więcej lekarzy?

Oczywiście, że nie możemy czekać kilkunastu lat ? a tyle trwa wykształcenie specjalisty ? na skrócenie kolejek. Jest szereg czynników, które powodują, że one istnieją. Najważniejsza rzecz: społeczeństwo się starzeje, dlatego przybywa osób, które częściej wymagają konsultacji czy stałej opieki lekarskiej. Z roku na rok w Polsce jest udzielanych więcej świadczeń, a kolejka i tak się utrzymuje, albo bywa nawet dłuższa. Ustawa o sieci częściowo poprawi sytuację, ponieważ pacjenci wypisywani ze szpitali będą kierowani do poradni specjalistycznych. Do tej pory byli wypisywani do domu z zaleceniem zgłoszenia się do poradni, i dowiadywali się, że muszą czekać wiele miesięcy w kolejce, co może zniweczyć efekty leczenia. Ta sytuacja powinna się zmienić. Szpital będzie się nimi opiekować w swoich poradniach. Będziemy promować wyższym ryczałtem udzielanie świadczeń ambulatoryjnych przez szpital po hospitalizacji. Jesteśmy w trakcie przygotowywania odpowiedniego rozporządzenia. Będziemy więc zachęcać szpitale, by opiekowały się pacjentami po pobycie w szpitalu. Dzięki temu dla tych pacjentów kolejka powinna się skrócić.

Pracujemy też nad ustawą o POZ. W kolejkach do lekarzy specjalistów, a także już pod opieką lekarzy specjalistów jest ogromna grupa pacjentów, którzy mogą być pod opieką lekarza rodzinnego, a dla których specjalista powinien być raczej konsultantem. Szczególnie dotyczy to osób z chorobami przewlekłymi, jak nadciśnienie tętnicze. Chcemy, by lekarz POZ brał większą odpowiedzialność za pacjenta. Osoby z takimi chorobami jak nadciśnienie, cukrzyca typu 2 czy przewlekła niedoczynność tarczycy, powinny być pod opieką lekarza rodzinnego.

Trzeba jednak powiedzieć też wprost: potrzebujemy dodatkowych kilku miliardów złotych na to, żeby rozładować wszystkie kolejki w służbie zdrowia. Dlatego nie ustaję w wysiłkach, by finansowanie służby zdrowia było na wyższym poziomie.

Pana ogromnym sukcesem było doprowadzenie do powstania porozumienia między diabetologami a lekarzami POZ dotyczącego opieki nad pacjentami z cukrzycą typu 2. Czy zaangażuje się Pan w porozumienia pomiędzy lekarzami innych specjalności?

Nie chciałbym przypisywać sobie tu zasług, ale rzeczywiście towarzyszyłem temu porozumieniu. Jeszcze ważniejsze jest to, co teraz zaczynamy robić: tworzenie pewnych wytycznych postępowania. W ministerstwie ruszają bardzo szeroko zakrojone prace nad formułowaniem wytycznych i zaleceń oraz standardów organizacyjnych opieki. Medycyna coraz mniej jest sztuką, a coraz bardziej staje się dziedziną opartą o twarde dowody naukowe, która powinna być realizowana przez wytyczne, zalecenia, standardy. W wielu krajach lekarze, a także cały system, funkcjonują według pewnych schematów, które dla większości chorych są najbardziej korzystne. Moim marzeniem jest to, żeby stworzyć repozytorium standardów organizacyjnych, dotyczących przede wszystkim praw pacjenta ? do czego ma uprawnienie, co mu trzeba zapewnić w systemie. Po drugie ? chcemy tworzyć wytyczne i zalecenia postępowania medycznego. Przystępujemy do tworzenia systemu, według którego będą one powstawać. Wytyczne i zalecenia będą tworzone przez lekarskie towarzystwa naukowe, następnie oceniane przez AOTMiT, a potem publikowane w drodze obwieszczenia ministra zdrowia. Nie będzie to więc prawo, ale silna rekomendacja dla lekarzy, a często także dla pacjentów, którzy będą mogli sprawdzić, według jakich zasad powinni być leczeni.

Czyli standardy towarzystw naukowych byłyby usankcjonowane przez MZ?

Po sprawdzeniu przez AOTMiT. Jednym z aspektów, które musimy brać pod uwagę, są nasze możliwości organizacyjne, finansowe.

Co uważa Pan za swój największy sukces podczas już prawie dwóch lat urzędowania?

Staramy się uporządkować system ochrony zdrowia. Jest w nim wiele rzeczy, które nie funkcjonują dobrze. Mam wrażenie, że sukcesem, którego efekt będzie widać w przyszłości, jest to, że udało się nam zmienić pewien kierunek, w jakim podąża cała polska służba zdrowia. Tak jak w medycynie metoda EBM (Evidence Based Medicine), czyli medycyny opartej na faktach naukowych, jest najlepszą metodą podejmowania decyzji, tak w organizacji ochrony zdrowia powinna dominować zasada EBM ? Evidence-Based Management: oparcie decyzji organizacyjnych na dowodach i faktach. Wymaga to przebudowania paradygmatu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Mam wrażenie, że od końca lat 80. wiele dziedzin w Polsce rozwijało się chaotycznie. Służbie zdrowia chaos nie służy. Dowodem jest sposób organizacji systemów ochrony zdrowia w Europie Zachodniej. Tam nikt nie mówi o ?rynku? w odniesieniu do służby zdrowia. W Polsce zachwyciliśmy się rynkiem, przez wiele lat zakładano, że stanowi on rozwiązanie wszystkich problemów. Jednak dowody mówią coś innego: służba zdrowia ? nawet jeśli są w niej elementy rynkowe ? powinna być w znacznej mierze planowana i regulowana. Dotyczy to zarówno brytyjskiej, skandynawskiej służby zdrowia, jak i bardziej liberalnych systemów, np. francuskiego czy niemieckiego, opartych na ubezpieczeniach. Zatrzymanie w ubiegłym roku przymusu komercjalizacji publicznych ZOZ-ów, wprowadzenie podstaw prawnych dla świadczeń zdrowotnych w postaci wytycznych, zatrzymanie żywiołowego powstawania aptek opanowywanych przez sieci apteczne ? to kierunek, w którym idziemy. Przygotowujemy też ustawy o charakterze regulacyjnym, jak ustawa o jakości, ustawa o POZ. Nie znaczy to, że w Polsce nie ma miejsca dla inicjatyw prywatnych, przedsięwzięć o charakterze komercyjnym. Trzeba jednak powiedzieć, że w wielu krajach, na które patrzymy z zazdrością, jeśli chodzi o organizację służby zdrowia, funkcjonują prawie wyłącznie szpitale publiczne albo non profit. Podmioty komercyjne w Polsce również będą musiały dostosować się do tej zasady.

W ubiegłym roku, zatrzymując komercjalizację szpitali, wprowadziliśmy zasadę, że szpitale, które już są spółkami, muszą przeznaczać zysk na działalność podstawową, nie zaś na dywidendę. Wiele osób zaskoczyć może to, że ta zasada obowiązuje nawet w USA.

Jeśli chodzi o inne kwestie, to jestem dumny z rozwiązania, jakim jest IOWISZ, czyli instrument oceny wniosków inwestycyjnych. Dzięki niemu nowe inwestycje w służbie zdrowia opieramy na faktach. Sukcesem jest też stworzenie podstaw do planowania, jakim są mapy potrzeb zdrowotnych ? jeszcze dalekie od doskonałości, ale niezwykle ważne, zarówno jeśli chodzi o inwestowanie, jak i kontraktowanie świadczeń. Dużym sukcesem jest zwiększający się nabór na studia medyczne. Planujemy również od przyszłego roku dofinansowanie naboru na studia pielęgniarskie.

Kolejna ważna rzecz to wprowadzenie powszechnych szczepień przeciw pneumokokom ? w całości finansowanych z budżetu państwa ? oraz leków dla seniorów: obecnie z tego programu już korzysta ponad 2 mln pacjentów. To realizacja art. 68 Konstytucji, który mówi o szczególnej opiece, jaka należy się m.in. seniorom. W tym roku mamy 550 mln zł na realizację programu 75 plus, w kolejnych latach będzie to jeszcze więcej. Ważne jest to, że ten program też jest w całości finansowany z budżetu państwa. W poprzednich latach często zdarzało się, że różne dodatkowe uprawnienia pacjentów były finansowane w ramach budżetu NFZ, co de facto oznaczało wprowadzenie nowego rodzaju wydatków kosztem innych pacjentów. Zarówno szczepienia, jak leki 75 plus są finansowane z budżetu państwa, co razem daje prawie 900 mln zł dodatkowych środków z budżetu.

Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś

Artykuł Porządkujemy system ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Jackiem Jassemem, onkologiem z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ostatnich latach w Unii Europejskiej dopuszczono do obrotu ponad 20 leków biopodobnych, czyli odpowiedników oryginalnych leków biologicznych. Do 2020 roku na rynku pojawi się duża grupa onkologicznych leków biopochodnych, które będą tańsze od ich oryginalnych odpowiedników. Pojawia się więc szansa na większy dostęp pacjentów do tych terapii. Jednak rodzi to także pewne problemy.

Czy terapie celowane z zastosowaniem leków biologicznych muszą być tak drogie?

Oczywiste jest, że te wysokospecjalistyczne, nowoczesne leki są kosztowne, gdyż ich wyprodukowanie, przeprowadzenie badań przedklinicznych i klinicznych oraz zarejestrowanie pochłania duże koszty. W efekcie ceny niektórych terapii w momencie dopuszczenia na rynek sięgają setek tysięcy euro rocznie. To siłą rzeczy ogranicza ich dostępność, bowiem możliwości finansowe płatnika mają swoje granice, a samych chorych nie stać na ponoszenie tak dużych wydatków. Jedną z możliwości istotnego obniżenia wysokich kosztów tych nowoczesnych terapii jest zastąpienie oryginalnych leków biologicznych ich tańszymi odpowiednikami ? lekami biopodobnymi.

Dlaczego leki biopodobne pojawiają się właśnie teraz?

W ostatnich kilku latach wygasły lub właśnie wygasają patenty wielu innowacyjnych leków biologicznych. W Unii Europejskiej w ostatnich latach dopuszczono do obrotu ponad 20 leków biopodobnych, w tym czynniki pobudzające erytropoezę, czynniki działające na układ białokrwinkowy, czynniki wzrostu, czynniki pobudzające owulację, przeciwciała stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów czy biopodobne insuliny. Teraz przyszedł czas na leki onkologiczne, zwłaszcza przeciwciała monoklonalne. Ich pierwowzory pojawiły się nieco później i objęte są nadal ochroną patentową, która jednak wygaśnie w najbliższych kilku latach.

To chyba powód do radości, że te leki będą tańsze?

Tak, bo zwiększy to ich dostępność. Z drugiej strony wprowadzenie produktów biopodobnych będzie dużym wyzwaniem dla lekarzy, którzy będą je stosowali, farmaceutów, którzy będą je wydawali chorym, pielęgniarek, pacjentów, płatnika i producentów leków. Trzeba się będzie bowiem przyjrzeć potencjalnym różnicom pomiędzy oryginalnymi i odtwórczymi lekami biologicznymi. Z tym wiążą się pytania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktów biopodobnych.

Jakie wątpliwości rodzą się w związku pojawianiem się leków biopodobnych?

Leki biopodobne nie są lekami generycznymi. Te ostatnie powstają w drodze syntezy chemicznej i stanowią dokładną kopię wyjściowego produktu, są tą samą cząsteczką chemiczną. Nie wymaga się zatem dodatkowych badań klinicznych przed ich rejestracją (wystarcza przeprowadzenie testu biorównoważności). Z kolei lek biopodobny jest wytwarzany z udziałem żywych organizmów, w złożonym biotechnologicznie procesie. Nie ma zatem pewności, czy będzie on identyczną kopią swojego pierwowzoru. Stąd pytania dotyczące jakości, bezpieczeństwa i skuteczności działania terapeutycznego tego produktu.

Czy istnieje jakiś sposób, by zapewnić produktom biopodobnym jakość porównywalną z ich biologicznymi pierwowzorami?

Specyfikę wytwarzania produktów biopodobnych dostrzegają agencje rejestracji leków. Wprowadzają one uregulowania zapewniające możliwie najwyższy poziom bezpieczeństwa i skuteczności produktów biopodobnych. W odróżnieniu od odtwórczego leku syntetycznego, zarejestrowanie leku biopodobnego uwarunkowane jest spełnieniem wielu dodatkowych, ściśle sprecyzowanych wymogów, np. przeprowadzenia badania klinicznego potwierdzającego biopodobieństwo nowego produktu do oryginału czy długotrwałego nadzoru nad bezpieczeństwem jego stosowania (pharmacovigilance). Jednak nawet spełnienie tych wymogów nie pozwala na jednoznaczne rozstrzygnięcie wymienionych wątpliwości.

Z jakimi problemami trzeba będzie się zmierzyć?

Ta nowa sytuacja rodzi wiele pytań. Czy leki oryginalne i produkty biopodobne mogą i powinny być traktowane jako jednakowo skuteczne i jednakowo bezpieczne? Czy w trakcie trwania terapii dopuszczalna będzie zamiana leku biologicznego na jego biopodobny odpowiednik? Czy apteka będzie miała prawo do wydania leku biopodobnego zamiast oryginalnego? Skąd lekarz będzie wiedział, który lek zażywa jego pacjent?

Moim zdaniem, lekarze i farmaceuci nie powinni być stawiani w sytuacji, w której sami będą musieli rozstrzygać te problemy. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) podkreślają, że decyzja dotycząca ewentualnej zamiany leku biologicznego powinna należeć do lekarza, bowiem to na nim spoczywa obowiązek śledzenia przebiegu leczenia. Zarząd ESMO, którego byłem w tym czasie członkiem, dostrzegając wagę problemu onkologicznych leków biopodobnych, podjął decyzję o przedstawieniu swojego stanowiska w tej sprawie. Staraliśmy się w sposób obiektywny i zrównoważony przedstawić szanse, jakie stwarzają w onkologii leki biopodobne, ale też wskazać warunki, które zwiększą bezpieczeństwo ich stosowania. Dokument ten był adresowany do szerokich rzesz odbiorców: lekarzy, farmaceutów, producentów leków, narodowych płatników czy prywatnych ubezpieczycieli. Aby ułatwić dotarcie do tego dokumentu, został on zamieszczony w ogólnodostępnym czasopiśmie internetowym (ESMO Open ? Cancer Horizons). Zainteresowanie artykułem przerosło nasze oczekiwania. W ciągu pierwszych dwóch miesięcy od jego opublikowania liczba pobrań ze strony czasopisma przekroczyła 6,5 tysięcy!

Problem jest naprawdę istotny, ponieważ te sprawy w Unii Europejskiej nie należą do kompetencji European Medicines Agency (EMA), lecz do rządów krajów członkowskich. Niektóre z nich wprowadziły już prawne uregulowania, ale w większości, w tym także w Polsce, nadal istnieje pole do różnych interpretacji. Nie wiadomo, jak nasz rząd chce rozwiązać ten problem.

Kto zatem powinien decydować o wyborze terapii spośród wszystkich dostępnych?

Przede wszystkim potrzebna jest edukacja. Wszystkie kluczowe podmioty: lekarze, pielęgniarki, farmaceuci, płatnik i pacjenci muszą zrozumieć specyfikę produktów biopodobnych i różnicę między nimi a prostymi lekami generycznymi. Trzeba uświadamiać wszystkim, że produkty biopodobne nie są po prostu zamiennikami ich biologicznych pierwowzorów, co może pociągać za sobą pewne różnice w skuteczności działania i objawach niepożądanych. Chciałbym przy tym wyraźnie podkreślić, że nie ma żadnych danych, wskazujących, że leki biopochodne są gorszym produktem niż ich oryginalne odpowiedniki ? chodzi jedynie o to, że nie są to leki identyczne, co może mieć pewne kliniczne konsekwencje.

Lekarz przepisujący lek powinien wybrać produkt jego zdaniem najodpowiedniejszy dla danego pacjenta, kierując się swoją wiedzą i wynikami dotychczasowej terapii oraz działając w najlepszym interesie chorego. Obowiązkiem lekarza jest także poinformowanie pacjenta, o ewentualnej zamianie oryginalnego produktu na produkt biopodobny, produktu biopodobnego na oryginalny, albo jednego produktu biopodobnego na inny. Biorąc pod uwagę złożoność produktów biopodobnych, każdy z wymienionych scenariuszy może powodować pewne skutki. Zastępowalność i zamiana jest dopuszczalna pod warunkiem, że lekarz ma dostateczną wiedzę na temat zlecanych przez siebie produktów, poinformuje o tym pacjenta i wspólnie z pielęgniarką będzie ściśle monitorował efekty leczenia i ewentualne niepożądane działania.

Zakłada się, że leki biopodobne będą tańsze od oryginalnych i mogą być np. preferowane przez dyrektorów szpitali. W efekcie może dojść do automatycznej substytucji, tzn. wymuszonej zamiany leków. Taka sytuacja stanowi pewien dylemat dla lekarza, który traci możliwość wyboru preferowanego produktu.

A czy farmaceuta będzie mógł wydać odpowiednik leku biologicznego lub biopodobnego przepisanego przez lekarza?

Farmaceucie wolno zamienić produkt oryginalny na podobny tylko wówczas, jeśli jest to dozwolone prawem. W przypadku produktów generycznych jest to dopuszczalne, ponieważ zawierają one identyczne substancje czynne. Ponieważ produkty biopodobne są złożone i niepowtarzalne, farmaceuci nie powinni mieć prawa do ich automatycznej zamiany bez wiedzy i zgody lekarza prowadzącego leczenie i pacjenta. Problem ten wymaga jednak prawnego uregulowania.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Preparaty biopodobne ? nadzieje i obawy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Na zaostrzeniu paybacku, co proponuje projekt nowelizacji ustawy refundacyjnej, mogą stracić polskie firmy produkujące leki.

Pacjenci też nie zyskają, a nawet mogą stracić. Okresowo może brakować leków w aptekach, gdyż firmy będą wstrzymywać dostawy, obawiając się paybacku ? podkreślali eksperci podczas debaty Świata Lekarza.

W debacie: ?Dlaczego lek tani ma sponsorować lek drogi? Konsekwencje finansowe paybacku dla producentów? udział wzięli:

• Waldemar Kraska, senator RP, przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia;
• Zbigniew J. Król, wiceminister zdrowia;
• Jarosław Pinkas, sekretarz stanu w Kancelarii Premiera;
• Zdzisław J. Sabiłło, prezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Krzysztof Kopeć, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego;
• Stefan Bogusławski, prezes PEX Pharma Sequence;
• dr Mateusz Nikodem z Instytutu Arcana

oraz z redakcji Świata Lekarza:

• red. Paweł Kruś,
• red. Katarzyna Pinkosz,
• dr n. med. Waldemar Wierzba.

Komentowali debatę:

• posłanka Alicja Kaczorowska,
• poseł Tomasz Latos (wiceprzewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia),
• poseł Krzysztof Ostrowski

? Stefan Bogusławski: Payback jest silnym instrumentem pozwalającym Ministerstwu Zdrowia kontrolować wydatki na refundację leków. Jego idea jest dosyć prosta: mamy ustalony budżet na refundację, a jeśli zostanie on przekroczony, to firmy farmaceutyczne partycypują w pokryciu kwoty przekroczenia.

Po to, aby payback był naliczany, musi być spełnionych łącznie kilka warunków. Po pierwsze, musi zostać przekroczony całkowity budżet na refundację leków, czyli NFZ musi wydać na leki więcej, niż było to zaplanowane. Po drugie, musi zostać przekroczony budżet na refundację leków w aptekach. Po trzecie, musi być przekroczony budżet wydatków NFZ na grupę limitową ? tu zaczynają się problemy, gdyż do tej pory budżety na grupy limitowe nie były określane. Po czwarte, refundacja danego produktu musi być wyższa niż w okresie poprzednim. Tylko te produkty lecznicze, które spełniają ostatni wymieniony warunek, uczestniczą w podziale kwoty paybacku.

Elementy, które wpływają na wysokość paybacku są ujęte we wzorze opisanym w ustawie refundacyjnej. Wysokość kwoty paybacku przypadająca na produkt ?uczestniczący? w zwrocie zależy od czterech elementów: wartości refundacji produktów z danego obszaru terapeutycznego (zgrupowanych w ramach grupy limitowej), dynamiki wydatków refundacyjnych na tę grupę limitową rok do roku, udziału danego produktu w refundacji oraz ceny produktu.

Jak poszczególne z tych elementów wpływają na wysokość kwoty zwrotu przypadającej na poszczególne produkty? Pierwszy to kwota przekroczenia budżetu w grupie limitowej ? im większe jest to przekroczenie, tym większy udział produktów będących w tej grupie limitowej w kwocie paybacku. Jeśli więc refundacja danej terapii szybko rośnie, produkty znajdujące się w tej grupie limitowej są bardziej narażone na payback. Jeżeli zaś chodzi o podział kwoty paybacku w ramach grupy limitowej, to im produkt ma wyższy udział w kwocie refundacji, tym większe ryzyko, że będzie uczestniczył w paybacku, pod warunkiem, że wydatki NFZ na jego refundację wzrosną. Poza tym, im wyższa cena produktu, tym wyższa może być kwota zwrotu. Współczynnik G, obecny we wzorze na obliczanie paybacku, pozwala na proporcjonalne zmniejszanie kwoty zwrotu, gdy w niektórych grupach limitowych występują spadki kwoty refundacji. Współczynnik ten niejako ?redystrybuuje? kwotę spadków wydatków refundacyjnych z tych grup, w których one wystąpiły, zmniejszając całkowitą kwotę przekroczenia budżetu na leki w aptekach. Ostatni element ważny dla wyliczenia kwoty paybacku: obecnie obowiązujące prawo powoduje, iż firmy zwrócą tylko połowę ewentualnego przekroczenia budżetu, drugą zaś pokryje NFZ.

Jeśli chodzi o propozycję nowelizacji ustawy, to mamy jedno ważne zastrzeżenie: jej zapisy, w naszym przekonaniu, nie są do końca precyzyjne. Mamy wątpliwości, jak zaproponowany wzór byłby interpretowany przez ministerstwo. Dalsze rozważania są wynikiem naszej interpretacji.

Zaproponowana nowelizacja definiuje, jaka wersja budżetu będzie wykorzystywana do obliczeń. Obecnie jest to budżet obowiązujący w momencie przyjęcia sprawozdania NFZ, czyli jego wysokość jest niejako ustalana ex post. Inaczej mówiąc: payback za 2016 rok byłby liczony na podstawie budżetu na rok 2016 ogłaszanego w momencie ogłoszenia sprawozdania finansowego NFZ, czyli w połowie 2017. Tak więc, faktycznie do decyzji NFZ pozostaje, czy payback w ogóle będzie naliczany, czy nie, a jeśli tak, to w jakiej wysokości. W nowelizacji proponuje się, że brany pod uwagę będzie budżet zatwierdzony do 31 lipca roku poprzedzającego rok rozliczeniowy. Czyli payback za rok 2018 byłby liczony na podstawie budżetu ogłoszonego do 31 lipca 2017 r.

Drugi ważny element zmiany to kwestia uczestnictwa produktów w instrumentach podziału ryzyka (RSS). Do tej pory wszystkie produkty, które miały zawarte umowy o podziale ryzyka, były wyłączone z paybacku. Ogromna większość z zawartych umów RSS faktycznie, wbrew nazwie, nie dzieli ryzyka; określają one raczej maksymalne wydatki refundacyjne, chroniąc tylko interes płatnika. Nowelizacja proponuje wyłączenie z paybacku tylko tych produktów, które mają RSS oparty o efekt zdrowotny. Jest ich bardzo niewiele.

Kolejna kwestia to obliczanie kwoty zwrotu. Obecnie payback miałby być liczony w odniesieniu do rocznej kwoty przekroczenia. W proponowanych zapisach byłoby to obliczanie przekroczeń kwartalnych, sumowanych do roku. W naszym rozumieniu nie przyniesie to znaczącej zmiany wyliczanych kwot, choć właśnie w tym obszarze możliwe są różne interpretacje.

Bardzo ważną zmianą jest propozycja, aby kwota przekroczenia obciążała w całości wyłącznie przemysł farmaceutyczny.

Co ważne, nowe produkty, które weszłyby do refundacji, byłyby brane pod uwagę w paybacku dopiero w piątym kwartale obecności w refundacji. Regulator pozostawia więc rok na wzrost sprzedaży – dopiero wtedy zaczynałoby się liczyć payback.

? Senator Waldemar Kraska: Czy payback funkcjonuje w innych krajach, a jeśli tak, to na jakich zasadach?

Stefan Bogusławski: Payback jest stosowany w niektórych krajach Europy. Polska jest o tyle wyjątkowa, że nasz system refundacyjny aplikuje właściwie wszystkie znane narzędzia służące do ograniczenia i kontroli wydatków na leki. W związku z tym przewidzenie sumy działania tych wszystkich narzędzi jest bardzo trudne. W innych krajach, gdzie funkcjonuje payback, rozwiązania są dużo prostsze.

? Zdzisław J. Sabiłło: Payback obowiązuje w 9 krajach europejskich: 5 starej UE i 4 nowej Unii. Te systemy działają różnie, jednak warto zauważyć, że instrumenty paybacku są stosowane wtedy, kiedy regulator nie jest w stanie panować nad wydatkami refundacyjnymi. To mechanizm bardzo wygodny dla płatnika. Jednak nasz system refundacji jest bardzo precyzyjny. Oznacza to, że ustawa refundacyjna funkcjonuje efektywnie. Dlatego wprowadzanie jeszcze bardziej restrykcyjnego paybacku jest nieuzasadnione.

Sprzeciwiamy się przede wszystkim temu, żeby całość zwrotu kwoty przekroczenia budżetu refundacyjnego spoczywała na barkach producentów leków. Jest to bardzo niesprawiedliwe rozwiązanie, gdyż zdejmuje jakąkolwiek odpowiedzialność z płatnika. Podział tych kosztów 50% na 50 % był uczciwym podejściem. Propozycje zawarte w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej są najbardziej restrykcyjnymi rozwiązaniami, jakie obowiązują w UE. Są one podobne do tych działających w Grecji i Rumunii. Tymczasem restrykcyjny system paybacku w Rumunii spowodował bardzo duże braki leków na rynku, ponieważ producenci z obawy przed karaniem paybackiem przestali dostarczać leki. To bardzo niebezpieczne dla całego społeczeństwa.

? Katarzyna Pinkosz: Jakie są konsekwencje paybacku dla producentów? I jakim grupom leków najbardziej zagraża payback.

Dr Mateusz Nikodem: Istnieje ryzyko, że przekraczając ubiegłoroczną sprzedaż dosłownie o jedno opakowanie, producent wejdzie w mechanizm paybacku. Przykładowo może zostać nim obciążony producent, który w ubiegłym roku dostał refundację na poziomie 1 mln zł, a w tym roku sprzeda o jedno opakowanie więcej ? jeśli tylko inni producenci w danej grupie limitowej ?napompują? sprzedaż, więc budżet na daną grupę limitową oraz całkowity budżet na refundację zostaną przekroczone. Producent wchodzi w payback proporcjonalnie do swojego udziału w rynku, nie zaś do wzrostu refundacji, więc może okazać się, że będzie musiał zwrócić np. 100 tys. zł. Gdyby zaś sprzedał o jedno opakowanie mniej niż w roku ubiegłym, to paybacku nie płaciłby wcale.

Nowelizacja może być sygnałem dla producentów, że do tej pory payback co prawda obowiązywał, ale jego zapisy były raczej martwe, natomiast teraz ma zacząć działać.

Z uwagi na dynamikę zmian na rynku leków refundowanych trudno jest dokładnie przewidzieć, dla jakich grup leków nowe przepisy byłyby największym zagrożeniem, jednak wydaje się, że na pewno są to leki związane układem sercowo-naczyniowym oraz leki hormonalne. One byłyby najbardziej zagrożone. Wiąże się to z tym, że dopuszczalne kwoty na refundację w poszczególnych grupach limitowych są zależne od faktycznej refundacji z 2011 roku, a w tych obszarach terapeutycznych refundacja znacznie się zwiększa.

? Krzysztof Kopeć: Tu najbardziej decyduje skala sprzedaży. Jeśli np. weźmiemy pod uwagę leki na układ sercowo-naczyniowy, to problem polega na tym, że bardzo wielu chorych jest nimi leczonych. To zaleta tej grupy leków, że jesteśmy w stanie objąć terapią dużą grupę pacjentów i np. dzięki temu unikać powikłań czy hospitalizacji. Są stosowane na masową skalę, dlatego ich udział w refundacji jest duży. Mogą więc podlegać paybackowi ? jednak nie z tego powodu, że są drogie, tylko dlatego, że leczymy nimi dużą populację pacjentów.

Pojawia się więc pytanie, czy te leki leczące dużą grupę chorych, mające dobre ceny, powinny być za to karane? Winna jest przecież epidemiologia i starzenie się społeczeństwa. Tymczasem we wzorach, na podstawie których liczy się payback, nie ma nawet zająknięcia się o epidemiologii i o demografii. A przecież wiemy, że w 2030 roku duża część społeczeństwa będzie w takim wieku, w którym używa się tych leków najwięcej. Nierozsądnym więc wydaje się karanie leków skutecznych, bezpiecznych i opłacalnych dla systemu.

Payback jest rodzajem podatku, które państwo wymyśliło jako zawór bezpieczeństwa. Tylko że w Polsce już funkcjonuje szereg mechanizmów, które racjonalizują wydatki. Mamy najniższe ceny leków w Europie, poza tym są grupy limitowe, co powoduje, że wydatki są racjonalne. Jest AOTMIT, która ocenia leki. To wszystko układa się w dobrze funkcjonującą całość. I do tego wszystkiego dochodzi jeszcze payback ? dodatkowe obciążenie fiskalne.

Jeśli ma być wprowadzony, powinien mieć przejrzyste warunki jego stosowania. Tymczasem nikt nie wie, czy on będzie zastosowany, czy nie. Do tej pory od 2012 roku nigdy nie był użyty. Świadczy to o tym, że minister zdrowia potrafi racjonalnie dysponować środkami na refundację, gdyż wydatki nie rosną, a jednocześnie pojawiają się nowe leki na listach refundacyjnych. Czy w takim razie payback jest potrzebny, skoro nikt go nie stosował, a wydatki są racjonalne?

Dr Waldemar Wierzba: Widać więc, że mechanizmy regulujące rynek leków są bardzo dobre, a mimo to wprowadza się dodatkowe regulacje. Tańsze leki będą sponsorowały droższe kuracje. Czy można by więc postawić takie dziennikarskie pytanie: Ilu pacjentów, którzy są leczeni drogimi terapiami skorzysta na paybacku, a ilu pacjentów leczonych tańszymi lekami, straci?

? Dr Mateusz Nikodem: Nie jestem w stanie określić, ile osób zyska, a ile straci. Payback jest swego rodzaju bezpiecznikiem: w razie, gdyby z jakiegoś powodu nagle sprzedaż leków refundowanych znacząco wzrosła, nie będzie to tylko problem NFZ, ale problem wspólny: NFZ i producentów. A według nowych, proponowanych zapisów ? będzie to tylko problem producentów. W ciągu kilku lat budżet całkowity NFZ na świadczenia zdrowotne wzrósł mniej więcej z 60 mld do 75 mld, przy budżecie na refundację na niemal stałym poziomie. Zyskali więc raczej pacjenci w innych obszarach, np. korzystający ze świadczeń szpitalnych, bo tam kwota wydatków powiększa się.

Kto na nowych regulacjach mógłby stracić? Raczej mniejsi producenci leków, np. krajowych, generycznych. Jest takie powiedzenie w biznesie, że prędzej chudy zdechnie niż gruby schudnie. Producent, który ma w portfolio kilka leków i niewielki udział w rynku, będzie robić wszystko, byle nie przekroczyć kwoty refundacji z ubiegłego roku, bo to go uchroni przed playbackiem. Producenci mogą wstrzymywać sprzedaż z końcem roku czy końcem kwartału.

? Dr Waldemar Wierzba: A to może powodować braki niektórych leków w aptekach.

Dr Mateusz Nikodem: I przejęcie rynku przez dużych producentów, którzy są w stanie podjąć ryzyko ewentualnej straty. W przypadku dużego przejęcia rynku i znacznego wzrostu uzyskanej refundacji może im się to opłacić pomimo konieczności zapłacenia paybacku.

Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Ministrze, prosimy o opinię, jaki ministerstwo ma obecnie pogląd na wprowadzenie zmian w paybacku?

? Wiceminister Zbigniew J. Król: Wydaje mi się, że analizowany jest tu projekt zmian z perspektywy jednego sektora. Pan doktor mówi o wzrostach przychodów w NFZ, ale proszę popatrzeć, jakie są średnie zarobki ratowników medycznych, którzy obecnie upominają się o swoje pensje.

Payback do tej pory nie został użyty nie dlatego, że nie było przekroczeń, bo przekroczenia były. Nie został jednak przekroczony budżet ogólny NFZ na refundację: to jest najważniejsze. Nie chcemy tej zasady zmieniać.

Mamy jednak problem z wprowadzaniem leków tzw. innowacyjnych. Nie chodzi o to, by znaleźć pieniądze na leki innowacyjne, tylko żeby stworzyć jak najwięcej mechanizmów, by zabezpieczyć budżet. Dlatego implementujemy wszystkie mechanizmy, które są stosowane na świecie, by zabezpieczyć budżet.

Myślę, że jesteśmy racjonalnymi osobami, i ? tak jak to było wcześniej ? także w przyszłości nikt nie będzie ściągał ogromnych kwot za przekroczenie o jedno opakowanie. To nie jest intencją tej ustawy. Jej intencją jest to, by budżet na refundację był w miarę stabilny.

Stefan Bogusławski: Moim zdaniem nigdy nie da się stworzyć ?sprawiedliwego? systemu paybacku. On zawsze będzie kogoś karał nadmiernie, a kogoś faworyzował. To, kogo będzie karał, a kogo faworyzował, z jednej strony zależy od formuły przyjętego wzoru, a z drugiej ? od sytuacji rynkowej, to znaczy przede wszystkim od epidemiologii, działalności refundacyjnej Ministerstwa Zdrowia oraz aktywności producentów. Warto podkreślić: wielki wpływ na kwotę refundacji ma Minister Zdrowia. Nie da się zrobić ?sprawiedliwego? paybacku choćby dlatego, że on np. nie bierze pod uwagę marży czy też dlatego, że kwoty zwrotu występujące w RSS mają różną wielkość i zależą od wielu parametrów.

Senator Waldemar Kraska: Czy państwo obawiacie się, że mechanizm paybacku zacznie działać i będzie to niekorzystne dla producentów leków?

Zdzisław Sabiłło: Tak, nowe regulacje znalazły się w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej. W tym projekcie payback jest dużo bardziej restrykcyjny od obecnego. Całość kwoty przekroczenia ma być na barkach producenta, czyli zupełnie zwalnia się płatnika z odpowiedzialności za zwyżkę sprzedaży leków spowodowaną, np. wzrostem zachorowalności, zmianami epidemiologicznymi.

Poza tym w proponowanych zmianach nie do końca wszystko jest jasne. W ustawie mamy zapis, że całkowite wydatki na refundację nie mogą przekraczać 17 proc. budżetu NFZ, gdyż wtedy zostanie uruchomiony payback. Z drugiej strony jest odniesienie do przyjętej w planie finansowym wysokości kwoty przeznaczanej na refundację. Moim zdaniem, to dwie różne sprawy: albo bierze się pod uwagę przekroczenie 17 proc. budżetu NFZ, albo plan finansowy. Rozsądnym byłoby też, gdyby payback był uruchamiany wtedy, kiedy zwyżki wydatków na refundację nie są spowodowane względami epidemiologicznymi.

Kolejna sprawa: jeśli mówimy o planie finansowym, to wydaje mi się, że w jego ustalaniu powinni uczestniczyć producenci. Dlatego, że oni deklarują, jakie ilości leków mogą być dostarczone na rynek, a minister określa, co chce zrefundować i jakimi produktami. Problemem jest też to, że do listy leków refundowanych są dopisywane nowe leki w ciągu danego roku. A w dużej nowelizacji ustawy refundacyjnej jest również napisane, że lek można stosować we wszystkich wskazaniach ? nie tylko zarejestrowanych. To może również stać się przyczyną wzrostu wydatków na refundację.

W nowelizacji znajduje się również zapis o refundacyjnym trybie rozwojowym ? który daje preferencje cenowe dla firm inwestujących w Polsce. Wszystko zależy od tego, jaką przyjmiemy definicję inwestycji. Najwłaściwszą wydaje się ta, która uwzględnia produkcję leków w Polsce. To znaczy będą to takie inwestycje, jakie czyni przemysł krajowy. Refundacyjny tryb rozwojowy będzie więc premiował producenta inwestującego w Polsce, ale z drugiej strony payback ukarze go za to, że wyprodukowane przez niego leki mają duży udział w rynku. To sprzeczne działania. Zważywszy, że leki generyczne przynoszą wymierne oszczędności budżetowi NFZ, warto by wprowadzić zapisy, które obowiązują np. we Francji i Belgii, zwalniające generyki z paybacku ? właśnie dlatego, że zmniejszają koszty refundacji.

Nie rozumiemy też, dlaczego RSS ? instrumenty podziału ryzyka ? mają uprzywilejowywać firmy innowacyjne. Firma produkująca leki innowacyjne podpisuje w Ministerstwie Zdrowia umowę opatrzoną klauzulą tajności ? nie wiadomo, jaka to umowa i czego dotyczy. Na tej podstawie firma jest zwolniona z paybacku. Ale przecież producenci leków generycznych również są zmuszeni do negocjacji cenowych. Dlatego myślę, że nowy zapis, że RSS są uzależnione od efektu zdrowotnego, jest nieco lepszy. Generalnie jednak uważamy, że leki generyczne powinny być wyłączone z paybacku.

Senator Waldemar Kraska: Jestem lekarzem, a lekarze zwykle nie zastanawiają się nad cenami leków, tylko chcą jak najlepiej leczyć pacjentów. Obawiacie się Państwo, że ministerstwo chce przerzucić pewne koszty refundacji na producentów?

Dr Mateusz Nikodem: Tak, ponieważ kwota zwrotu wzrosłaby dla producentów dwukrotnie. Całość kwoty ponadplanowej refundacji zostałaby na nich przerzucona.

Dr Waldemar Wierzba: Podzielam te obawy. Zgadzam się też z tym, że firmy generyczne powinny być zwolnione z tego paybacku. Panie Prezesie, jakie Pana zdaniem byłoby optymalne rozwiązanie, które zabezpieczyłoby bezpieczeństwo lekowe Polski?

Zdzisław J. Sabiłło: Mamy kilka przygotowanych scenariuszy, które chcemy przedstawić w Ministerstwie Zdrowia. Najbardziej dla nas optymalnym rozwiązaniem byłoby zwolnienie z paybacku firm generycznych. Jeśli to nierealne i payback musi pozostać, to trzeba ustalić, do czego się odnosimy, wyliczając jego wartość. Naszym zdaniem, powinniśmy odnosić się do 17 proc. budżetu przeznaczonego na refundację leków. Uważamy też, że payback należy naliczać dopiero wtedy, gdy doszło do przekroczeń po kolei we wszystkich obszarach: po pierwsze, 17 proc. budżetu NFZ; po drugie, zawartego w planie finansowym budżetu na refundację leków aptecznych; po trzecie, budżetu w grupie limitowej oraz po czwarte ? do przekroczenia sprzedaży danego leku.

Poza tym, jeśli mówimy o przekroczeniu budżetu, to musi on być on dobrze skonstruowany, czyli powinien brać pod uwagę czynniki demograficzne, starzenie się społeczeństwa, gdyż to także będzie powodować wzrost wydatków refundacyjnych. Uważamy też, że w dyskusji nad budżetem powinny brać udział firmy produkujące leki, ponieważ one deklarują, ile ich dostarczą.

Możliwym również dla nas do przyjęcia rozwiązaniem byłoby utrzymanie obecnych zapisów dotyczących paybacku.

Dr Waldemar Wierzba: Panie Ministrze, czy podobne do paybacku mechanizmy pewnych zabezpieczeń mogą być stosowane w tym obszarze, nad którym Pan obecnie panuje?

? Minister Jarosław Pinkas: Obecnie tworzę Państwową Inspekcję Bezpieczeństwa Żywności, będzie ro raczej instytucja kontrolna, tworzona m.in. po to, żebyśmy mieli przeświadczenie, że polska żywność jest bezpieczna i najlepsza na świecie. Przysłuchuję się tej debacie z pewnym dystansem, jednak myślę, że warto zastanowić się nad tym, dlaczego pojawia się payback. Pewne mechanizmy, które mają zapewnić bezpieczeństwo, mają pełnić rolę swego rodzaju straszaka. A może jednak powinniśmy podejść do tej sprawy inaczej, popatrzeć na opiekę zdrowotną w inny sposób ? nie taki, że mamy przeciwników, tylko taki, że jesteśmy partnerami, a więc powinniśmy prowadzić dialog.

Patrząc na epidemiologię, można przewidywać, że sprzedaż niektórych leków wzrośnie. Wydaje się jednak, że jeśli po drugiej stronie mamy rozsądnego partnera i prowadzimy dialog, to wiele mechanizmów zabezpieczających nie jest potrzebnych. Można zainstalować kolejny zamek w drzwiach, czy jednak dzięki temu będziemy mieli większe poczucie bezpieczeństwa?

Dla mnie polityka lekowa oznacza mądry dialog, a dialog to posiadanie partnera, który rozumie sytuację społeczną, polityczną, ekonomiczną, gospodarczą, oraz ich perspektywy. Po drugiej stronie jest biznes, który powinien się rozwijać, a my musimy go wspierać. Trzeba też zwrócić uwagę na to, że nie jesteśmy samotną wyspą ? te mechanizmy już funkcjonują na świecie. Nie możemy doprowadzić do sytuacji, że rzeczywiście zabraknie leków, jak to się stało w Rumunii.

Dr Waldemar Wierzba: Zwróćmy jednak uwagę, że tylko 9 krajów w Europie ma payback.

Krzysztof Kopeć: Trzeba jednak zwrócić uwagę na to, w jaki sposób w tych krajach funkcjonuje przemysł farmaceutyczny. Większość państw mających mechanizmy paybacku zbliżone do naszego nie posiada własnego przemysłu farmaceutycznego. Jeśli jakiś kraj ma rodzimy przemysł produkujący leki i chce, by on się rozwijał ? jak to jest w założeniach Strategii na Rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju wicepremiera Mateusza Morawieckiego ? to nie może na ten przemysł nakładać dodatkowego podatku.

Minister Jarosław Pinkas: Dla mnie rzeczą oczywistą jest to, że musimy wspierać nasz własny przemysł farmaceutyczny. On jest motorem postępu kraju.

Dr Waldemar Wierzba: Przemysł farmaceutyczny robi bardzo wiele dobrego, nie tylko w sferze gospodarki lekiem. Ma też ogromny wpływ na rozwój nauk medycznych. Krytykując pewne niedopracowanie tej ustawy, chcemy podkreślić, że mamy pierwszy od wielu lat rząd, który zakłada wzrost nakładów na ochronę zdrowia.

Krzysztof Kopeć: Musimy pamiętać o konsekwencjach paybacku, jakie mogą się pojawić. Przede wszystkim może on spowodować problem dostępności leków dla pacjenta. Poza tym nieprzejrzystość paybacku grozi podważaniem jego użycia. Niuansów jest tak dużo i są tak skomplikowane oraz nieostre, że nawet gdyby został on wyliczony, to w wielu miejscach można by go było zakwestionować. Absurdalnym wydaje się także zaostrzenie przepisów dotyczących paybacku, skoro mamy go od 5 lat i nie został do tej pory wyliczony, bo nie było to potrzebne.

Red. Katarzyna Pinkosz: Panie Senatorze, czy widzi Pan w mechanizmie paybacku zagrożenia dla polskiego przemysłu farmaceutycznego produkującego leki?

Senator Waldemar Kraska: To dopiero projekt ustawy, jeszcze daleko do ostatecznego kształtu. Widać jednak, że warto już o na ten temat rozmawiać, aby ostateczny kształt ustawy był korzystny dla pacjentów i producentów. Jako szef komicji senackiej uważam, że powinniśmy na ten temat rozmawiać także z ministerstwem, dopytać, skąd pomysł kolejnego mechanizmu zabezpieczającego. Na pewno trzeba zabezpieczać refundację, ale jednocześnie nie obarczyć tym tylko producentów leków. Przemysł farmaceutyczny jest ważną gałęzią naszej gospodarki, generuje wysokie przychody dla budżetu.

Dla mnie niepokojące były przedstawione fakty z Rumunii, że firmy, uciekając przed pacybackiem, ograniczają sprzedaż leków. Należy stworzyć mechanizmy, aby taka sytuacja nie miała miejsca. Moim zdaniem obowiązkiem państwa jest zagwarantowanie obywatelowi równego dostępu do leków, a rolą parlamentu jest tworzyć takie prawo, które to zabezpieczy.

? Red. Paweł Kruś: Intryguje mnie jedno: czy ktoś poza budżetem zyskałby na wprowadzeniu paybacku?

Krzysztof Kopeć: Payback może przynieść NFZ jakiś przychód. Ale to jest krótkowzroczne myślenie. On nie wraca do pacjenta. Z analizy, którą wykonaliśmy z firmą Sequence, wynika, że już sama konkurencja leków generycznych znajdujących się na liście leków refundowanych, generuje ok. 0,5 mld zł oszczędności rocznie. Skoro racjonalna gospodarka lekami powoduje, że są oszczędności, to po co uruchamiać kolejny podatek, który nie wraca do pacjenta?

SKOMENTOWALI DEBATĘ:

? Poseł Tomasz Latos: Rozmawiamy o pewnego rodzaju domniemanej przyszłości, która być może się nie zdarzy, ponieważ de facto nie ma jeszcze ostatecznego projektu ustawy. Trudno odnosić się jeszcze do tej sprawy.

Pamiętam gorące dyskusje w 2011 roku na temat paybacku. Uważam, że dobrze się dzieje, że ten instrument w zasadzie nie jest obecnie wykorzystywany. Te dwa fakty dają mi osobiście dużo do myślenia (pewnie nie tylko mnie, ale też ministerstwu), ponieważ skoro coś jest niewykorzystywane, a jednocześnie pamięta się gorącą atmosferę, która wtedy była, to pojawia się pytanie o kierunek zmian ? o ile w ogóle te zmiany miałyby zostać przeprowadzone. Pieniędzy w systemie ochrony zdrowia cały czas jest zbyt mało, są deklaracje, że będzie ich co roku więcej przez kolejne 8 lat. Tym bardziej należy starać się, aby te środki, które mamy, były jak najlepiej wykorzystywane.

Z pewnością argumenty, które państwo podnoszą w postaci pamiętania o rodzimym przemyśle, w tym przypadku o lekach generycznych. Zawsze w pracach sejmowych staram się pamiętać o polskim przemyśle ? są bardzo ważne. Staram się zawsze pamiętać w pracach sejmowych o polskim przemyśle. I na pewno będę pamiętał w różnego rodzaju dyskusjach. Trudno mi dziś składać deklaracje, ponieważ na razie, mówimy o czymś, co dopiero ma się wydarzyć. Natomiast bardzo dziękuję za ciekawe i ważne dla mnie informacje, z pewnością będę miał je wszystkie na uwadze.

? Posłanka Alicja Kaczorowska: Wprawdzie nie byłam świadkiem gorącej dyskusji w 2011 roku na temat paybacku, ale mam nadzieję, że ona obecnie się nie powtórzy. Trafia do mnie argumentacja, jaką Państwo przedstawili ? jest bardzo rzetelna i rozsądna. Mam nadzieję, że do takich gorących dyskusji, jak w 2011 roku, nie dojdzie i dyskusja nad ustawą nie skończy się źle dla polskich firm farmaceutycznych.

Beneficjentem wszelkich zmian w ochronie zdrowia powinien być chory. O tym trzeba przede wszystkim myśleć, opracowując jakiekolwiek zmiany w ochronie zdrowia. Dobrze też jest, jeśli lekarz ma wybór, jaki lek może zastosować u pacjenta.

? Poseł Krzysztof Ostrowski: Wykazali się Państwo czujnością, w dobrym tego słowa znaczeniu, ponieważ gdy taka sprawa trafi do komisji sejmowej jako część projektu rządowego, to trudniej jest pewne rzeczy zmienić. Zapoznałem się z opinią ekspertów na temat paybacku: stowarzyszenia producentów leków, Instytutu Jagiellońskiego. Trudno byłoby raczej znaleźć argumenty, które pokazywałyby, że proponowane nowe rozwiązanie mogłoby być dobre dla naszego przemysłu farmaceutycznego, a także dla odbiorców leków, czyli dla pacjentów.

Leki generyczne są tańsze. Mamy rocznie pół miliarda złotych oszczędności z tego powodu, że stosujemy generyki. Myślę, że rozmawiamy na temat paybacku w dobrym czasie: lepiej zapobiec pojawieniu się niekorzystnej sytuacji, która potem mogłaby być trudna do zmiany.

11 lipca br. temat paybacku podjęła Komisja Zdrowia Senatu RP. W dyskusji wzięli udział: senatorowie: Waldemar Kraska (przewodniczący senackiej Komisji Zdrowia), Margareta Budner, Leszek Czarnobaj, Tomasz Grodzki, Andrzej Mioduszewski, Józef Łyczak, Dorota Czudowska, Bogusława Orzechowska, Andrzej Wojtyła oraz Katarzyna Głowala – Wiceminister Zdrowia, Izabela Obarska – dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, przedstawiciele PZPPF: Zdzisław Jan Sabiłło, Krzysztof Kopeć, Grzegorz Rychwalski oraz Infarmy: Anna Kacprzyk. Przedstawiciele ministerstwa zapowiedzieli, że zajmą stanowisko w sprawie paybacku po 17 lipca br.

Artykuł Pacjenci nie zyskają na paybacku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Powinniśmy poznać efekty ministerialnego zespołu zajmującego się projektem ustawy o zawodzie farmaceuty, wyraźnie określającej prawa i obowiązki naszego zawodu, a także rozwiązania dotyczące uregulowania reklamy leków OTC i suplementów diety w mediach.

2017 rok powinien przynieść wiele istotnych rozstrzygnięć. Niezwykle ważną kwestią będzie uchwalenie poselskiego projektu ustawy nowelizującej Prawo farmaceutyczne. Celem regulacji jest uporządkowanie rynku farmaceutycznego w kierunku poprawy dostępności do leków, przy zachowaniu ich korzystnej ceny dla pacjentów, a także utrzymania równowagi rynkowej między konkurującymi ze sobą podmiotami. To długo oczekiwana zmiana, która przybliży nas do standardów obowiązujących w Europie, dlatego popiera ją tak wielu obecnych i przyszłych farmaceutów.

Równie ważną kwestią będzie ogłoszenie propozycji nowelizacji prawa farmaceutycznego przygotowywanej przez resort zdrowia ? projektu, który ma być odpowiedzią na istniejące patologie, związane choćby z nielegalnym wywozem leków za granicę, niską skutecznością inspekcji farmaceutycznej, czy nierentownymi dyżurami aptek. Ponadto, powinniśmy poznać efekty ministerialnego zespołu zajmującego się projektem ustawy o zawodzie farmaceuty, wyraźnie określającej prawa i obowiązki naszego zawodu, a także rozwiązania dotyczące uregulowania reklamy leków OTC i suplementów diety w mediach. Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta istotne będzie także przyjęcie rozwiązań regulujących zakup leków dostępnych w tzw. obrocie pozaaptecznym.

Elżbieta Piotrowska-Rutkowska, prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej

Artykuł Najważniejsza jest ustawa nowelizująca Prawo farmaceutyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Komisja Europejska oferuje polskim lekarzom i placówkom medycznym udział w międzynarodowych programach, w których stawką jest finansowanie określonych działań na rzecz poprawy zdrowia społecznego, ale także walki z konkretnymi chorobami.

Wiele placówek medycznych rozważa udział w międzynarodowych programach unijnych. Aby ubiegać się o finansowanie innowacyjnych przedsięwzięć medycznych trzeba nawiązać współpracę z innymi placówkami ochrony zdrowia i instytucjami naukowo-badawczymi z przynajmniej trzech różnych krajów UE. Przygotowanie wniosku aplikacyjnego trwa zazwyczaj kilka miesięcy i wymaga ścisłej kooperacji pomiędzy członkami konsorcjum projektowego.

W każdej instytucji partnerskiej powinien być wyznaczony koordynator, odpowiedzialny za całość planowanych do realizacji zadań. W polskich placówkach medycznych koordynatorem merytorycznym zostaje uznany autorytet w konkretnej dziedzinie medycyny. Ale również młodsi stażem lekarze mogą, a nawet powinni, spróbować swoich sił w zespołach projektowych, przygotowujących wnioski aplikacyjne do Komisji Europejskiej. Najlepszą merytoryczną szkołą pisania wniosków jest udział w gremium ekspertów, którzy oceniają aplikacje w Brukseli. Wystarczy, że lekarz ma odpowiednie doświadczenie, które musi zostać dokładnie opisane i ?przepustka? do Komisji Europejskiej jest na przysłowiowe ?wyciągnięcie ręki?.

Zgłoszenie przez Portal Uczestnika

Na stronie Komisji Europejskiej ?Participant Portal? dedykowanej programom międzynarodowym, w tym m.in. Programowi Horyzont 2020 i 3. Programowi Zdrowie znajduje się zakładka ?Experts?. Po kliknięciu otwiera się strona ?Zarejestruj się jako Ekspert? (Register as Expert). Po zalogowaniu do systemu można stworzyć własny profil eksperta. Na podstawie opisanego doświadczenia, kwalifikacji i obszaru wiedzy, jaki reprezentujemy, przedstawiciele Komisji Europejskiej mogą zaprosić zainteresowanych do gremium ekspertów, którzy otrzymują do oceny wnioski, zgodnie z zadeklarowaną dziedziną wiedzy.

Potencjalny ekspert musi wypełnić dane w sześciu specjalnych zakładkach: dane podstawowe, program, w którym chciałby oceniać wnioski (np. 3. Program Zdrowie), znajomość języków obcych, informacje o wykształceniu, obszar, w którym jest specjalistą oraz doświadczenie zawodowe w tej dziedzinie. Kandydat musi dokładnie opisać dotychczasowe osiągnięcia ze szczególnym uwzględnieniem najlepiej kilku obszarów zainteresowań zawodowych. Premiowana jest interdyscyplinarność, dlatego warto przedstawić nie tylko posiadane specjalizacje, ale również zagadnienia, które mogą być bezpośrednio lub pośrednio związane z interesującą nas dziedziną, a w których mamy sukcesy, np. wykład czy udział w panelu dyskusyjnym. Przykładem może być chirurgia onkologiczna, ale także psychoonkologia czy transplantologia, dziedzinę medycyny uznawana za innowacyjną. Bardzo potrzebni są specjaliści z zakresu geriatrii oraz chorób rzadkich. Konkursy obejmujące zagadnienia przykładowo starzenia się społeczeństwa coraz częściej dotyczą np. tematyki chorób psychicznych ? dlatego geriatra posiadający np. specjalizację z psychiatrii byłby tu idealnym ekspertem.

Idealna aplikacja ? jak ją napisać?

Kluczem do sukcesu jest przedstawienie własnej drogi zawodowej, z uwzględnieniem wszelkich aktywności, np. udziałem w prestiżowych, międzynarodowych sympozjach i konferencjach, ale także prowadzeniem grantów międzynarodowych. Liczy się praca w zespołach projektowych, przygotowujących aplikacje i realizujących przedsięwzięcia o charakterze europejskim, ale również poza-europejskim, np. we współpracy z Narodowym Instytutem Zdrowia w USA, który przyznaje dotacje także polskim placówkom medycznym. Jeżeli mamy doświadczenie w realizacji projektów międzynarodowych, trzeba opisać szczegółowo zadania, jakie wykonywaliśmy, ale również ? posiadane umiejętności związane z zarządzaniem projektami.

W aplikacji istotne jest używanie tzw. słów kluczowych, które pozwolą przekonać oceniającego nas urzędnika unijnego o tym, że tematyka konkursów dotyczących zdrowia i wybranych aspektów nie jest nam obca. Dlatego przed wypełnieniem zakładki ?doświadczenie? warto zapoznać się z aktualnymi i planowanymi konkursami w obszarze zdrowia ? jeżeli zajmujemy się tematyką psychiatrii warto podkreślić jej znaczenie dla dobrostanu osób, zwłaszcza w wieku starszym, ale także młodzieży. Trzeba patrzeć na dany problem możliwie szeroko, nie ograniczać się do jednego zagadnienia ? dzięki temu zwiększają się nasze szanse na ocenianie wniosków w więcej niż jednym konkursie. Słowa kluczowe, związane m.in. z psychiatrią to np. ?dobrostan?, ?starzenie się społeczeństwa?, ?zdrowie publiczne?.

Praca eksperta KE ? szansa i wyzwanie na kolejne lata

Znalezienie swojego nazwiska na liście ekspertów Komisji Europejskiej oznacza nie tylko możliwość oceny wniosków składanych przez konsorcja międzynarodowe ze wszystkich krajów UE. Zaproszenie do Brukseli w charakterze oceniającego to zaszczyt i wyzwanie, bo praca w międzynarodowym zespole ekspertów oznacza szansę na rozwój kariery i nowe kontakty. Eksperci Komisji Europejskiej stają się fachowcami nie tylko od oceny wniosków, ale także ? pisania projektów, dlatego często zapraszani są do udziału w licznych konferencjach w swoich krajach, ale także ? na arenie międzynarodowej.

Tematyka zdrowia jest dla UE niezmiernie istotna, dlatego specjaliści reprezentujący interdyscyplinarne podejście np. do problemu starzenia się społeczeństwa, są szczególnie poszukiwani. Mogą oni oceniać wnioski nie tylko składane do 3. Programu Zdrowie, ale także do Programu Horyzont 2020, gdzie jednym z kluczowych obszarów jest ?Zdrowie, zmiany demograficzne i dobrostan?.

Rola unijnego eksperta to wyjątkowe wyróżnienie, ale także ? zobowiązanie. Wymaga bowiem pogodzenia obowiązków zawodowych w miejscu pracy (w Polsce) z oceną wniosków, która odbywa się zazwyczaj w Brukseli. Doskonała organizacja własnej pracy jest tu kluczowa. Chociaż czasem możliwa jest ocena wniosków także w swoim macierzystym kraju, to zawsze prace panelu eksperckiego kończą się kilkudniowym spotkaniem w Brukseli. Co istotne ? koszty podróży, diety, ale także honorarium eksperta pokrywa Komisja Europejska.

Praca eksperta KE otwiera nie tylko drzwi kolejnych europejskich instytucji, które chętnie przyjmują do pracy doświadczonych specjalistów, także z obszaru medycyny. W swoich macierzystych placówkach medycznych i instytutach unijni specjaliści od oceny wniosków projektowych stają się pożądanymi członkami zespołów projektowych, tworzących aplikacje z myślą o złożeniu wniosków do programów międzynarodowych. Warto jednak pamiętać o tym, że eksperci nie otrzymują do oceny propozycji własnych instytucji i krajów. Ponadto, przed przystąpieniem do pracy eksperckiej składają oświadczenia, w których deklarują brak powiązań między sobą, jako stroną i instytucjami tworzącymi konsorcjum, składające dany wniosek projektowy.

Artykuł Eksperci pilnie poszukiwani pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Krzysztofem Smolikiem, dyrektorem zarządzającym sprzedaży i marketingu oraz Michałem Tarnowskim, kierownikiem Zespołu Pulmonologicznego ?Lekam Oddychaj? w Przedsiębiorstwie Farmaceutycznym LEK-AM Sp. z o.o.

LEK-AM jest polską firmą znaną z suplementów diety, ale produkuje także wiele leków generycznych. Dlaczego firma zdecydowała się na ich produkcję?

Krzysztof Smolik:  Firma, mimo że jest młoda, bo powstała w 2000 roku, jest mocno osadzona na polskim rynku. Jest firmą generyczną. Firmy generyczne stanowią jeden z istotnych elementów całości przemysłu farmaceutycznego. Jak wiadomo, firmy innowacyjne wynajdują nowe leki, zaś firmy generyczne, po wygaśnięciu okresu patentowego podejmują produkcję równowartościowych leków. Leki opatrzone patentem są z reguły drogie. System jest tak zbudowany, że firmy generyczne po jakimś czasie uzupełniają funkcjonowanie  firm oryginalnych, oferując równowartościowe leki w niższych cenach. Tę rolę spełniamy. Naszym celem zawsze było produkowanie leków wysokiej jakości, trafiających do pacjentów w Polsce w bardzo przystępnych cenach.

W jakich obszarach terapeutycznych działa firma?

Krzysztof Smolik:  Jesteśmy aktywni na różnych polach medycyny m.in. w psychiatrii, urologii, kardiologii, mamy też antybiotyki. Bardzo istotnym elementem naszej działalności produkcyjnej, naukowej i edukacyjnej jest obszar pulmonologii i alergologii, w szczególności astma oskrzelowa i POChP. Firma LEK-AM jest znana z produkcji leków wziewnych, produkujemy kilka preparatów. Chciałbym zwrócić uwagę na fakt, że produkcja leków wziewnych jest trudna. Trzeba zapewnić wszelkie standardy wymagane przez prawo. Te standardy realizujemy. Nie wszyscy są w stanie wyprodukować każdy lek. LEK-AM jest jedyną firmą w Polsce, która jest dostawcą produkowanego w kraju salmeterolu.

Astma oskrzelowa i POChP są to choroby dość znane, często się o nich słyszy, natomiast nie wszyscy zdają sobie sprawę z tego, że zapadalność na te choroby jest coraz większa. Jeśli chodzi o astmę oskrzelową, to chorobowość w naszej populacji wynosi ponad 5%. W różnych społeczeństwach to może być od 1 do 18%, zależy to od predyspozycji genetycznych i wpływu środowiska. Sztandarowym przykładem kraju, w którym astma spowodowała największe spustoszenie jeszcze w latach 50.-60. ubiegłego wieku była Anglia. To wynikało z genetycznych uwarunkowań oraz smogu, który wiązał się tam ze starym przemysłem węglowym. U nas obecnie obserwujemy coś, o czym dawnej się nie mówiło, czyli właśnie smog, który na pewno sprzyja zapadaniu na te choroby. Oprócz tego ogromna alergizacja społeczeństwa powoduje, że dość często występuje astma atopowa.

Jakie leki oferuje firma pacjentom z astmą oskrzelową i POChP?

Krzysztof Smolik: Specjalizujemy się w produkowaniu leków, które mają pomóc pacjentom z tymi schorzeniami. Produkujemy leki rozszerzające oskrzela, które są dosyć szeroko stosowane: Foramed (nazwa międzynarodowa formoterol) i wspomniany już Pulmoterol (salmeterol). Mają podobne wskazania, aczkolwiek dostosowuje się je odpowiednio do pacjentów. Każdy z tych leków ma inną szybkość rozpoczęcia działania i różny wpływ na czynność serca. Specjalista może odpowiednio dobrać lek do terapii danego pacjenta. Te leki są produkowane już od lat i są dobrze znane polskim lekarzom.

Astma oskrzelowa jest chorobą, w której czynnik zapalny stanowi ogromny problem, wymaga więc stosowania steroidów. Trzeba tu zaznaczyć, że w ciągu ostatnich 25-30 lat w terapii astmy oskrzelowej dokonał się wielki postęp. W tym postępie LEK-AM jako firma generyczna bierze udział. Chodzi tu głównie o steroidy podawane wziewnie. Dawniej, gdy były one podawane doustnie lub parenteralnie (dożylnie), powodowały spustoszenie w organizmie pacjentów przyjmujących je przewlekle. Obecnie te leki wziewnie można podawać w miejsce, gdzie toczy się proces zapalny, czyli głęboko do płuc. Jak widać, jest to ogromny postęp, w którym LEK-AM ma swój udział. Firma produkuje leki wysokiej jakości, o bardzo przystępnych cenach, są one refundowane i szeroko dostępne dla polskich pacjentów. Mamy więc leki, które są wymagane w terapii astmy oskrzelowej, zarówno rozszerzające oskrzela, jak zapobiegające stanowi zapalnemu. Dążymy do tego ? i finalizujemy to zadanie ? aby oba te leki podawać równocześnie, czyli w jednym inhalatorze.

Po to, by ułatwić pacjentowi stosowanie się do zaleceń lekarza, firma wprowadza dwa leki w jednym inhalatorze?

Krzysztof Smolik: Pacjenci często mają problem z właściwym podaniem dwóch leków we właściwym czasie. Jednorazowe podanie bardzo to ułatwia. Dlatego LEK-AM poczynił ogromne starania, aby wprowadzić na rynek lek, który zawiera zarówno glikokortykosteroid jak i beta-mimetyk w jednym inhalatorze. Nie jesteśmy tu oczywiście pierwsi, ale trzeba zaznaczyć, że w pewnym obszarze jesteśmy pierwsi i staramy się zawsze działać innowacyjnie. W tym wypadku będziemy mieli połączenie salmeterolu z flutikazonem w inhalatorze ciśnieniowym. Takiego dostępnego połączenia na rynku w Polsce nie ma.

Michał Tarnowski: Jest jeden, ale jest on niedostępny finansowo dla pacjentów…

Krzysztof Smolik: Tak. Cena tego preparatu dla pacjenta jest wysoka, dlatego chcemy zaoferować lek, który będzie dostępny dla każdego. Tego typu inhalacje podane z inhalatora ciśnieniowego przy odpowiednio małej wielkości cząsteczki zapewniają dotarcie steroidu jak najdalej do płuc, gdzie toczy się proces zapalny. Myślę, że ten lek pojawi się już w najbliższych miesiącach.

Ponadto będziemy dysponowali lekiem do podania poprzez komorę inhalacyjną, co ma szczególne znaczenie przy terapii dzieci, zwłaszcza tych mniejszych, które nie potrafią właściwie inhalować leku, bądź osób dorosłych, które z powodu wieku czy stanu zdrowia nie są w stanie tego zrobić.

Michał Tarnowski: Do tej pory pacjenci w Polsce nie mieli możliwości zastosowania salmeterolu z flutikazonem w postaci inhalatora ciśnieniowego z zastosowaniem komory inhalacyjnej. Było to poza możliwościami finansowymi większości.

Czy inhalator ciśnieniowy jest łatwy w obsłudze dla pacjenta?

Michał Tarnowski: W astmie i POChP bardzo ważny jest sposób podawania leków. Mamy dużo różnych inhalatorów: inhalatory ciśnieniowe, suchego proszku, jednodawkowe, wielodawkowe, rezerwuarowe.

Inhalator ciśnieniowy zawiera sprężony gaz z cząsteczkami leków: salmeterolu i flutikazonu. W momencie naciśnięcia przycisku dochodzi do wyzwolenia dawki zawierającej określoną ilość leku. Jest tu bardzo precyzyjny system dawkowania: pacjent dostaje do dróg oddechowych ściśle odmierzoną dawkę dwóch leków. Może brzmi to bardzo prosto, ale wyprodukowanie takiego inhalatora jest dosyć trudne. W tym przypadku istotną rolę odgrywa MMAD, czyli średnia wartość cząsteczki steroidu wziewnego, która dociera dokładnie tam gdzie jest stan zapalny.

Firma cały czas się rozwija, współpracuje z polskimi naukowcami, jest aktywna na konferencjach naukowych związanych z pulmonologią.

Krzysztof Smolik: LEK-AM jest obecny na rynku leków wziewnych już 10 lat. ?Lekam Oddychaj? to zespół odpowiedzialny za promocję leków z tej grupy oraz edukację. Według badań firmy Pex PharmaSequences produkty firmy LEK-AM są w pierwszej dziesiątce najczęściej przepisywanych przez pulmonologów w kraju.

Michał Tarnowski: W tym zestawieniu bierze się pod uwagę kilkadziesiąt firm. Wyprzedzamy firmy, które są firmami globalnymi, ze znacznie dłuższą historią i bogatszym zapleczem. Zaczynaliśmy od rynku polskiego, a teraz wchodzimy na rynki zagraniczne.

Krzysztof Smolik: Rozwinęliśmy produkcję, krok po kroku wprowadzamy nowe leki. W bieżącym roku wprowadzimy lek, o którym mówiliśmy ? połączenie kortykostreroidu z beta-mimetykiem. Jednocześnie jesteśmy aktywni na polu edukacyjnym, wspieramy polskich naukowców i polskie towarzystwa naukowe uczestnicząc w zjazdach PTA.

Michał Tarnowski: Rok temu byliśmy obecni na przykład na konferencji Polskiego Towarzystwa Pulmonologicznego, w tym roku wspieramy Polskie Towarzystwo Alergologiczne w Wiśle oraz wiele innych inicjatyw naukowych. Staramy się być mecenasem nauki, szczególnie w tych dwóch dziedzinach: alergologii i pulmonologii. Mamy też własne centrum badawczo-rozwojowe, współpraca naszej firmy i utytułowanych polskich naukowców przynosi obopólne korzyści. Wspieramy się wiedzą polskich naukowców, a my wspieramy ich w działaniach edukacyjnych w kraju.

Edukacja bez wątpienia poprawia compliance…

Michał Tarnowski: Prowadzimy działania bardzo różnego rodzaju, począwszy od prostych informacji merytorycznych dla pacjentów. Bardzo ważne jest, aby pacjent leczył się właściwie, sama technika inhalacyjna jest skomplikowana. Mamy dosyć duże doświadczenie w przygotowywaniu materiałów edukacyjnych dla pacjentów, ale również skłaniamy polskich lekarzy do poświęcania więcej czasu na edukację chorych. Właściwie wyedukowany pacjent to pacjent dobrze leczony. Wspieramy lekarzy w ich staraniach, aby pacjent był właściwie wyedukowany.

Aby poprawić compliance staramy się zapewnić postęp w terapii. Dysponujemy bardzo intuicyjnym inhalatorem suchego proszku salmeterolu. Jest to doskonałe rozwiązanie, ponieważ nie musi działać tak głęboko jak steryd. W najbliższym czasie zaproponujemy pacjentom nowy lek w inhalatorze ciśnieniowym. Chcemy pacjentowi ułatwić leczenie: inhalator będzie wyposażony w licznik dawek (tego do tej pory nie było na rynku polskim). Mamy świadomość, że gdy pacjentowi skończy się lek, może dojść do zaostrzenia choroby. Dlatego staramy się zabezpieczyć chorego nie tylko w doskonały lek, ale i informację, że kiedy zobaczy czerwone pole na wskaźniku licznika, powinien udać się do lekarza po receptę.

To dobre rozwiązanie dla pacjentów?

Michał Tarnowski: Wiemy jakie są potrzeby pacjentów. Staramy się im sprostać.

Krzysztof Smolik: Chciałbym zwrócić uwagę jeszcze na jedną rzecz: inhalator proszkowy był z punktu widzenia terapeutycznego optymalny i taki wprowadziliśmy. Konsekwentnie uczyliśmy pacjentów przyjmować lek. Pacjenci bardzo często mają problem z właściwą inhalacją i potem okazuje się, że depozycja leku jest znacznie niższa niż wymagana do właściwej terapii i to jest duży problem.

Jeśli zaś chodzi o nasz nowy lek, zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że konieczna jest głębsza depozycja, dlatego wybraliśmy inny inhalator ? ciśnieniowy. Wiemy, że inhalowanie nie jest takie proste, dlatego chcemy dostarczać najlepsze inhalatory. Chcemy stworzyć taki produkt, żeby lekarzom i pacjentom pomóc w procesie terapeutycznym.

Michał Tarnowski: Astma czy POChP trwają do końca życia, dlatego produkujemy większe opakowania dla pacjentów, żeby na dłużej wystarczyły. Produkowanie opakowań, które wystarczają na 2 czy 3 miesiące, tak naprawdę nie jest tak proste jak wyprodukowanie opakowania do miesięcznej terapii. Inwestujemy w fabrykę: mamy nową linię produkcyjną, która umożliwia produkcję opakowań o większych gabarytach.

Krzysztof Smolik: Chodzenie po receptę nie jest dla pacjenta proste. Dlatego duże opakowania zaczynają odgrywać coraz większą rolę. Nasza firma była jedną z pierwszych, która na to zareagowała ? co prawda w innym obszarze terapeutycznym: psychiatrii. Rynek za nami poszedł. Tak jak mówiliśmy, astma i POChP to choroby przewlekłe, dzięki dużym opakowaniom eliminujemy częste wizyty po receptę.

Artykuł Wiemy, jakie są potrzeby pacjentów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Antonim Bastą, wieloletnim kierownikiem Katedry Ginekologii i Położnictwa oraz Kliniki Ginekologii i Onkologii Collegium Medicum UJ, honorowym prezesem Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy oraz prezesem Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.

Podczas uroczystego pożegnania, otrzymał Pan m.in. obraz, na którym został Pan przedstawiony jako Kazimierz Wielki, gdyż zastał Pan klinikę  drewnianą, a pozostawił murowaną. A co Pan sam uważa za swój największy zawodowy sukces?

Nie wiem, czy koledzy trochę nie przesadzili z tym porównaniem. A zawodowe sukcesy… Jeśli chodzi o ginekologię onkologiczną, to rozszerzyłem zabiegi operacyjne o usuwanie węzłów chłonnych okołoaortalnych w niektórych przypadkach raka narządu rodnego. Druga rzecz: poszerzyłem metody diagnostyczne, operacyjne i rekonstrukcyjne w leczeniu raka piersi.

Druga sprawa ? naukowa: habilitowałem siedmiu kolegów, z czego czterech już jest profesorami, a trzech ? doktorami habilitowanymi. Byłem też promotorem 31 prac doktorskich. Poza tym w mojej klinice ponad 40 doktorów uzyskało specjalizację z ginekologii i położnictwa, a 12 z ginekologii onkologicznej.

Bardzo ważny był również dla mnie remont kliniki ? może dlatego koledzy uznali, że zastałam klinikę ?drewnianą?, a pozostawiłem ?murowaną?. Klinika rzeczywiście była bardzo zniszczona. W momencie, kiedy spadł sufit na łóżko, na którym przed chwilą operowaliśmy pacjentkę, wiedziałem, że coś trzeba zrobić…

Sufit naprawdę spadł na łóżko operacyjne?

Tak. Całe szczęście, że 2 minuty wcześniej przenieśliśmy pacjentkę na łóżko! Gdybyśmy tego nie zrobili, pacjentka prawdopodobnie by zginęła. I nie wiadomo, czy operatorzy by nie zginęli.

Klinika była rzeczywiście w tak złym stanie, że sufit odpadał? Brzmi to tragicznie?

Tak, to brzmi tragicznie, nie mówiliśmy o tym zdarzeniu nikomu. To mnie zmobilizowało, żeby szukać pieniędzy na remont. Nie miałem żadnych pieniędzy na jego rozpoczęcie. Oczywiście, można było naprawić tylko sufit, ale to by wiele nie dało. Byłem już wtedy szefem kliniki i katedry. Podjąłem dosyć trudną dla mnie decyzję o remoncie katedry, a była ona wielkości małego szpitala, były tam wielkie sale, w sumie 200 łóżek dla kobiet i ponad 100 łóżek dla noworodków. Teraz po remoncie ? bo prawie zakończyliśmy remont ? mamy sale jedno- oraz dwu- i trzyłóżkowe, na położnictwie wszystkie z sanitariatami, a na ginekologii ? większość sal ma sanitariaty.

A skąd udało się dobyć pieniądze?

To była makabra, prosiłem wszędzie, gdzie mogłem. Dostałem pieniądze z Ministerstwa Zdrowia, potem z Unii Europejskiej, z Ministerstwa Nauki, Fundacji na rzecz Nauki Polskiej, założyliśmy też Fundację na rzecz Rozwoju Onkologii Ginekologicznej, były również wpłaty indywidualne.

A jak to się właściwie stało, że został Pan lekarzem?

To był przypadek, bo ja najpierw złożyłem dokumenty na wydział prawa. Ale w czerwcu, niedługo przed egzaminami, przeczytałem książkę o dr. Semmelweisie, odkrywcy gorączki połogowej. Był strasznie prześladowany za to, co odkrył, a potem znalazł się nawet w szpitalu psychiatrycznym. Ta książka zrobiła na mnie takie wrażenie, że pojechałem, zabrałem dokumenty z wydziału prawa i zaniosłem na medycynę. Oczywiście za pierwszym razem nie dostałem się, bo to był inny typ egzaminu niż na prawo. Ale w następnym roku tak się uczyłem, że pod względem liczby uzyskanych punktów byłem trzynasty z kolei.

Taka nagła zmiana pod wpływem książki?

Tak, pod wpływem jednej książki. Trudno powiedzieć dlaczego tak się stało, ale to prawda. W rodzinie też nie miałem tradycji lekarskich.

A skąd wybór specjalizacji ginekologicznej?

To też był przypadek. Byłem w kole naukowym chirurgii dziecięcej, ale dostałem się na studencką praktykę do Belgradu na oddział ginekologiczno-położniczy. I tak mocno zaangażowałem się w pracę, że gdy wróciłem do kraju, stwierdziłem, że będę ginekologiem-położnikiem.

Połączył Pan jednak ginekologię z onkologią?

Były u nas wielkie tradycje onkologiczne, prof. Schwarz, profesor Madej ? to byli znakomici chirurdzy ginekologiczni, jedni z najlepszych w Polsce. Ja na początku swojej pracy zakosztowałem ginekologii onkologicznej. Później zrobiłem specjalizację z ginekologii onkologicznej, jak już powstała.

Czuje się Pan bardziej ginekologiem czy onkologiem?

Bardziej onkologiem ginekologicznym.

Pan prof. Mirosław Wielgoś mówił, że postawił Pan polską ginekologię onkologiczną na światowym poziomie…

Miałem zacięcie operatorskie, a oprócz tego założyłem oddział chemioterapii, żeby pacjentki po operacji nie musiały iść do centrum onkologii i czekać tam na chemioterapię. Przywróciłem też brachyterapię.

Zajmował się Pan leczeniem raka szyjki macicy…

Rakiem szyjki macicy zajmowałem się jeszcze razem prof. Schwarzem,  z którym miałem okazję współpracować przez pierwsze lata, a potem z prof. Madejem, ojcem chrzestnym polskiej kolposkopii. Szyjka macicy to był mój ?konik? ? jak to mówią. Jesteśmy chyba jedyną kliniką w Polsce, która potrafi diagnozować i operować wczesne postaci raka szyjki, gdzie można zachować płodność.

Pamiętajmy, że cytologia tylko określa, że są komórki rakowe. A kolposkopia pokazuje lokalizację, w której części szyjki macicy są te komórki zlokalizowane. Na podstawie badania kolposkopowego można pobierać wycinki do badania histologicznego. Na podstawie tych i jeszcze innych cech kwalifikujemy kobiety, które można operować konizacją, co daje lepsze rezultaty, jeśli chodzi o płodność, a u których należy wykonać trachelektomię laparoskopową z zewnątrzotrzewnową limfadenektomią. Zaczynamy od limfadenektomii i później resetujemy szyjkę macicy, czyli wykonujemy trachelektomię.

Co powinna zrobić kobieta, jeśli będzie miała nieprawidłowy wynik cytologii?

Natychmiast powinna się zgłosić do dobrego ginekologa-onkologa.

Zachęcałby Pan do przyjazdu do Krakowa?

Jeśli chodzi o operację z zachowaniem płodności, to tak. W moim odczuciu nasza klinika jest najlepszym ośrodkiem w Polsce, jeśli chodzi o te przypadki.

Kierowana przez Pana klinika uzyskała europejską akredytację jako europejskie centrum ginekologii onkologicznej. Wiele klinik w Polsce ma taką akredytację?

Byliśmy pierwszą kliniką w Polsce, która uzyskała taką akredytację. Wtedy, kiedy my otrzymaliśmy akredytację, tym mianem została uhonorowana jeszcze tylko klinika w Norwegii.

A jak Pan dziś ocenia stan polskiej ginekologii onkologicznej? Jest na poziomie światowym?

Niestety, nie. Po pierwsze powinny być zalecenia, jeśli chodzi o kwalifikacje do leczenia, czy powinno to być leczenie operacyjne, czy raczej powinna to być chemioterapia lub radioterapia. Druga sprawa, jeśli kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, to trzeba uwzględniać stan pacjentki. Pacjentki starsze, wyniszczone, nie mogą mieć radykalnej operacji, bo nie będą już w stanie znieść np. chemioterapii w raku jajnika. Bardzo dużo jest jeszcze do zrobienia.

Nie kieruje już Pan katedrą i kliniką, ale nie zaprzestał Pan pracy zawodowej?

Nie kieruję. Skończyłem 70 lat i powiedziałem sobie, że jak kończę 70 lat, to przechodzę na emeryturę i już nie wtrącam się w pracę w klinice. Nadal tu jednak jeszcze pracuję, a poza tym mam swój gabinet prywatny, w którym diagnozuję i operuję.

W rodzinie ma Pan następców?

Jeden syn, Paweł, jest lekarzem, już się habilitował i jest docentem z zakresu ginekologii i położnictwa. Poszedł w moje ślady.

Jaką rolę w Pana życiu odgrywa rodzina?

Bardzo dużą. Bardzo troszczę się o moich dwóch synów, chociaż muszę przyznać, że niestety często jak byli młodsi, to nie poświęcałem im zbyt wiele czasu. To mój wielki błąd, ale nie było wyjścia, pracowałem od rana do nocy. Żona też bardzo mi pomagała. Pochodzę z dużej rodziny, nas w domu było ośmioro rodzeństwa, dlatego rodzina zawsze odgrywała dla mnie ważną rolę.

Czy to prawda, że teraz chce się Pan też zająć filozofią w onkologii?

Na pewno w leczeniu choroby onkologicznej ważna jest nie tylko sama terapia. Chciałbym się też tym zająć. Na pewno bardzo ważna jest psychika. Kobiety, które się poddają i nie chcą się leczyć, bardzo szybko umierają. Z kolei te, które walczą, to żyją wiele lat ? nawet pomimo niekorzystnych rokowań. Psychika ma ogromne znaczenie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zastałem Klinikę ?drewnianą? pozostawiłem ?murowaną? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

7 października 2015 r. Trybunał Konstytucyjny rozpoznał wniosek Naczelnej Rady Lekarskiej o zbadanie zgodności z konstytucją części przepisów ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Zarzuty NRL sprowadzały się do zbadania konstytucyjności przepisu art. 39 wspomnianej ustawy, formułującego tzw. klauzulę sumienia.

W wydanym orzeczeniu TK uznał, m.in., iż przepis art. 39 ustawy w zakresie, w jakim nakłada na lekarza obowiązek wykonania niezgodnego z jego sumieniem świadczenia zdrowotnego w ?innych przypadkach niecierpiących zwłoki?, jest niezgodny z zasadą prawidłowej legislacji oraz narusza konstytucyjną wolność sumienia i religii. Za niezgodny z tymi wolnościami konstytucyjnymi Trybunał uznał także obowiązek lekarza powstrzymującego się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem wskazania realnych możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym. Natomiast za zgodne z konstytucją uznano obowiązek lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego oraz zobowiązanie lekarza korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem do uzasadnienia i odnotowania tego faktu w dokumentacji medycznej.

Uzasadnienie wyroku

Trybunał w obszernym uzasadnieniu wyroku wskazał, iż zgodnie z art. 30 u.z.l., ?Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki?. Przepisy nakładają zatem obowiązek ustawowy, którego wykonanie jest niezależne od istnienia jakiegokolwiek zobowiązania (natury umownej czy administracyjnej) wobec konkretnej osoby potrzebującej pomocy. Naruszenie obowiązku udzielenia pomocy przez lekarza osobie w stanie zagrożenia życia lub zdrowia rodzi odpowiedzialność prawną, a nawet karną. W uzasadnieniu podkreślono, że klauzula sumienia w demokratycznym państwie prawnym jest wyrazem prawa do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, a w konsekwencji także wyrazem wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu. Jak zaznaczył TK z zestawienia art. 39 z art. 30 u.z.l. wynika, że lekarz nie może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, jeżeli zwłoka w ich udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty przez pacjenta życia, ciężkiego uszkodzenia jego ciała lub ciężkiego rozstroju jego zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. NRL kwestionowała obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego, sprzecznego z sumieniem lekarza, tylko w takim zakresie, w jakim obejmuje on ?inne przypadki niecierpiące zwłoki?. W tym kontekście TK uznał, że ?inne przypadki niecierpiące zwłoki? odnoszą się do sytuacji związanych ze stanem zdrowia pacjenta, któremu wprawdzie nie grozi śmierć, ciężkie uszkodzenie ciała lub ciężki rozstrój zdrowia, ale który jednak wymaga niezwłocznej pomocy medycznej. W ocenie TK ustawodawca nadał art. 39 u.z.l. brzmienie wskazujące na rozszerzenie zakresu obowiązków lekarza (wynikających z art. 30 u.z.l.) w taki sposób, że obejmują one wykonywanie wszystkich świadczeń zdrowotnych. Użyta w przepisie o obowiązku udzielenia pomocy lekarskiej (art. 30 u.z.l.) formuła: ?inne przypadki niecierpiące zwłoki?, powtórzona w innej jednostce redakcyjnej, obejmującej swym zakresem ogół świadczeń zdrowotnych (art. 39 u.z.l.), całkowicie traci klarowność. W konsekwencji na tle art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. nie jest możliwe ustalenie, w jakich konkretnych sytuacjach ?niecierpiących zwłoki? lekarz miałby obowiązek wykonania świadczenia zdrowotnego wbrew swemu sumieniu. Podsumowując, TK stwierdził, że posłużenie się w art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. odesłaniem do innego przepisu (art. 30 u.z.l.), zawierającego sformułowanie niedookreślone, prowadzi do niedających się usunąć wątpliwości co do zakresu, w jakim ustawodawca ogranicza wolność sumienia lekarzy, a przez to uzasadniony jest zatem zarzut naruszenia zasady prawidłowej legislacji wywodzonej z art. 2 konstytucji. Jednocześnie TK przyjął, że wyrażona w art. 53 ust. 1 konstytucji wolność sumienia może podlegać ograniczeniom, które jednak muszą być odpowiednio proporcjonalne. Za zbyt ogólne uznano sformułowanie ?w innych przypadkach niecierpiących zwłoki?. Podkreślono, że nie chodzi o to, by lekarz ? w konkretnym stanie faktycznym ? dokonywał oceny, czy przyczyna, dla której pacjent chce uzyskać natychmiast świadczenie zdrowotne, w świetle konstytucji wymaga od niego poświęcenia własnego sumienia, lecz o to, by na podstawie przepisu możliwe było ustalenie praw konstytucyjnych, dla których ma być poświęcona wolność sumienia lekarza. W ocenie TK, w praktyce taka sytuacja może prowadzić do faktycznego zakwestionowania możliwości powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia, zwłaszcza w świetle subiektywistycznej interpretacji ?przypadku niecierpiącego zwłoki?, dokonywanej z perspektywy pacjenta. Poświęcenie wolności sumienia lekarza okazuje się wtedy pozbawione podstaw, a w każdym razie ? konstytucyjnie całkowicie nieuzasadnione i w związku z tym niedopuszczalne.

Udzielenie informacji

W odniesieniu do zarzutu NRL dotyczącego art. 39 zdanie pierwsze u.z.l. w zakresie, w jakim nakłada na lekarza odmawiającego świadczenia zdrowotnego obowiązek wskazania ?realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym?, TK zaznaczył, że unormowanie, zgodnie z którym to indywidualny lekarz jest podmiotem zobowiązanym do udzielenia pacjentowi informacji o realnych możliwościach uzyskania świadczenia medycznego, jest narzędziem nieadekwatnym do osiągnięcia celu założonego przez ustawodawcę ? zapewnienia pacjentowi jak najszybszego uzyskania świadczenia gwarantowanego przez finansowaną ze środków publicznych służbę zdrowia. Lekarz nie posiada, a w każdym razie nie musi posiadać, wiedzy niezbędnej do udzielenia informacji; jej uzyskanie w wielu wypadkach wymagałoby od lekarza naruszenia obowiązującego prawa.

W takim przypadku ustawodawca mógł i powinien zastosować alternatywne, bardziej efektywne sposoby informowania pacjenta o realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego. Trybunał przyjął, że jeżeli dany cel (w tej sytuacji zapewnienie pacjentowi świadczenia zdrowotnego) jest możliwy do osiągnięcia z zastosowaniem innego środka, nakładającego mniejsze ograniczenia na prawa i wolności, to zastosowanie przez ustawodawcę środka bardziej uciążliwego wykracza poza to, co jest konieczne, a zatem narusza konstytucję.

Ochrona interesu podmiotu

Badając zgodność z konstytucją art. 39 UZL zdanie drugie, zobowiązującego lekarza wykonującego zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby, korzystającego z prawa do odmowy wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, do uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego, TK podkreślił, że ustawa nie rozstrzyga czy oświadczenie takie ma mieć charakter generalny i uprzedni, zawierać stwierdzenie, że lekarz określonych świadczeń zdrowotnych w ogóle wykonywać nie będzie (na przyszłość), czy też ma być to oświadczenie związane z odmową wykonaniem świadczenia wobec konkretnego pacjenta. Zdaniem Trybunału należy uznać, że chodzi raczej o powiadomienie aprioryczne, adresowane do przełożonego w zasadzie w chwili nawiązywania stosunku pracy lub służby, ewentualnie ? w czasie jego trwania ? gdy lekarz na skutek zmiany zapatrywań chce się powstrzymać od wykonywania świadczeń, które wcześniej w zgodzie z własnym sumieniem mógł wykonywać. Zdaniem TK przepis ten ma na celu konieczną ochronę interesu podmiotu zawierającego kontrakty z NFZ na finansowanie świadczeń zdrowotnych. Podmiot taki na etapie zawierania umowy z oczywistych względów posiadać musi wiedzę odnośnie możliwości (zdolności) realizacji świadczeń, w szczególności świadczeń gwarantowanych. Ta zdolność z kolei jest uzależniona od zakresu świadczeń wykonywanych przez zatrudnionych lekarzy. W ocenie Trybunału cel ustawodawcy, jakim jest zapewnienie dostępności świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, nie może być zrealizowany bez nałożenia na lekarzy-pracowników kwestionowanego przez NRL obowiązku powiadamiania przełożonego. Zdaniem Trybunału powiadomienie przełożonego o tym, że zatrudniany lekarz określonych świadczeń nie będzie wykonywał, nie narusza istoty wolności sumienia. Za akceptowalny TK uznał także, wskazany w art. 39 zdanie pierwsze UZL, obowiązek odnotowania i uzasadnienia przez lekarza faktu powstrzymania się od wykonania świadczenia medycznego z powodu sprzeciwu sumienia. TK uznał bowiem, że jest to czynność wyłącznie techniczna i odwzorowująca na piśmie wyrażony wcześniej sprzeciw (odmowę). Wobec omówionego wyżej rozstrzygnięcia TK czterech sędziów Trybunału złożyło tzw. zdania odrębne, nie zgadzając się z przyjętym rozstrzygnięciem.

Artykuł Klauzula sumienia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Śmierć 44-letniej anestezjolog w Szpitalu Powiatowym w Białogardzie podczas czwartej doby dyżuru sprowokowała kolejny raz dyskusję o czasie pracy lekarzy.

Czy da się tę sprawę ustawowo uregulować?

? Pani doktor nie była naszym pracownikiem. Prowadziła działalność gospodarczą, dlatego czas pracy organizowała sobie samodzielnie ? mówił Witold Jajszczok, rzecznik prasowy szpitala w Białogardzie. Lekarze (a także pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni, fizjoterapeuci) coraz częściej pracują w ramach kontraktów, czyli w oparciu o umowy cywilno-prawne, do których nie stosuje się przepisów kodeksu pracy. Pracodawców nie interesuje, jak długo i gdzie jeszcze pracują.

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy przyczyną śmierci lekarki było jedynie przepracowanie. Nie ma też odpowiedzi na pytania, czy szpital ma prawo zatrudniać lekarza na dyżurze czwartą dobę z rzędu i czy lekarzowi wolno tak pracować, bo przecież naraża nie tylko swoje zdrowie, ale też zdrowie pacjentów. W szpitalu trwają kontrole NFZ, Państwowej Inspekcji Pracy i Prokuratury Rejonowej z Białogardu.

175 godzin na tydzień

Przypadek pani doktor anestezjolog nie jest odosobniony. Pięć lat temu w piątej dobie dyżuru zmarł anestezjolog w Głubczycach. Obchodzenie przepisów dotyczących czasu pracy jest powszechne. Od lat lekarze w Polsce pracują bardzo dużo, zwykle w kilku miejscach pracy, w placówkach publicznych i prywatnych. Kiedyś było to spowodowane bardzo niskimi zarobkami, obecnie są one wyższe, ale czas pracy wcale się nie skrócił. Z raportu Państwowej Inspekcji Pracy w 2014 r. wynikało, że lekarz-rekordzista pracował? 175 godzin tygodniowo bez przerwy (tajemnicą pozostanie odpowiedź na pytanie, jak to możliwe, skoro w tygodniu jest 168 godzin!). Neurolog spędził je w szpitalu i w gotowości pod telefonem w domu.

Z niedawnego raportu NIK wynika, że w województwie śląskim lekarz-rekordzista pracował tygodniowo 142 godziny ? w ośmiu placówkach. 10 dni non-stop na dyżurze w pogotowiu spędził lekarz w Mielcu. Zaistniałą sytuację pogotowie tłumaczyło problemami kadrowymi, nasilonymi przez okres urlopowy. ? Nie było wyjścia ? mówiła Aneta Dyka-Urbańska, rzecznik prasowy pogotowia ratunkowego w Mielcu.

Serwis Konsylium24 już po śmierci anestezjolog z Białogardu przeprowadził na portalu ankietę dotyczącą czasu pracy lekarzy. Wzięło w niej udział 624 lekarzy. 59 proc. z nich co najmniej raz w roku pracowało bez przerwy ponad 24 godziny, a aż 29 proc. miało taką sytuację przynajmniej raz w tygodniu. 14 proc. co najmniej raz w ciągu roku pracowało bez przerwy ponad 48 godzin. Znacznie częściej dotyczyło to mężczyzn (25 proc. lekarzy-mężczyzn) niż kobiet (8 proc.). 38 proc. lekarzy-mężczyzn pracowało bez przerwy ponad 24 godziny przynajmniej raz w tygodniu.

Długi czas pracy dotyczy lekarzy ze wszystkich grupach wiekowych: nieprzerwanie ponad 24 godziny zdarza się pracować 47 proc. lekarzy z ponad 25-letnim stażem pracy. Wśród młodych, ze stażem poniżej 7 lat ten odsetek jest jeszcze wyższy. 58 proc. twierdzi, że pracuje tak przynajmniej raz w tygodniu.

Najintensywniej pracują specjaliści, przede wszystkim lekarze medycyny ratunkowej ? w pogotowiu oraz na Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych: 66 proc. pracuje przynajmniej raz w tygodniu przez ponad 24 godziny. Do tego samego przyznaje się 58 proc. chirurgów i 43 proc. ortopedów. Co trzeci chirurg i specjalista medycyny ratunkowej twierdzi, że najdłuższy nieprzerwany czas pracy w ciągu roku przekroczył 48 godzin.

Ograniczyć czy nie

? Człowiek po 24 godzinach pracy bez chwili na odpoczynek działa tak, jakby miał przynajmniej 1 promil alkoholu we krwi. Jeżeli dołączymy do tego pracę lekarską obciążoną dużym stresem (sztandarowym przykładem jest praca w SOR), to skutki takiej sytuacji mogą się odbijać nie tylko na zdrowiu lekarzy, ale również na zdrowiu pacjentów ? ocenili przeprowadzający ankietę lekarze z Konsylium24.

Rzecznik Praw Pacjenta Krystyna Kozłowska chce wprowadzenia zmian w prawie, które spowodują, że ograniczony zostanie czas pracy także lekarzy na kontraktach. Zaproponowała zmianę w przepisach o działalności leczniczej i określenie maksymalnego czasu pracy dla lekarzy we wszystkich miejscach pracy. Czy jednak Ministerstwo Zdrowia się na to zdecyduje?
Przyczyna tak długiego czasu pracy to nie tylko chęć jeszcze wyższych zarobków, ale często konieczność. Lekarzy w Polsce dramatycznie brakuje i nie widać, żeby w najbliższym czasie sytuacja miała się poprawić. Co prawda od tego roku zwiększył się limit przyjęć na studia medyczne, a wydziały medyczne otwierają się na nowych uczelniach, ale lekarzy jeszcze przez długie lata będzie za mało (zwłaszcza że nadal ok. 20 proc. deklaruje chęć wyjazdu za granicę).

Jeśli szpital nie zatrudni odpowiedniej liczby specjalistów, nie dostanie kontraktu z NFZ, dlatego dyrektorzy naciskają na lekarzy, by zgadzali się na dłuższą pracę i zakładanie działalności. Lekarze też zdają sobie sprawę, że jeśli odmówią, oddział może zostać zamknięty. Rezydenci zarabiają mało, więc pracują w kilku miejscach. Z drugiej strony wielu specjalistów zarabia bardzo dobrze, jednak kuszą ich jeszcze wyższe zarobki.

Sami lekarze są bardzo podzieleni, jeśli chodzi o ograniczenia czasu ich pracy. Na portalach lekarskich tyle samo można znaleźć wpisów ?za?, co ?przeciw?. Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy domaga się wprowadzenia zakazu pracy dla lekarzy powyżej 48 godzin tygodniowo. Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, też jest za ograniczeniem czasu pracy, choć podkreśla, że pogorszyłoby to dostęp do leczenia wielu pacjentom.

Przepracowany lekarz szkodzi zarówno sobie, jak pacjentom. Jeśli Ministerstwo nic z czasem pracy nie zrobi, takie przypadki jak anestezjolog z Białogardu, będą się powtarzać. Zmęczony lekarz nie ma też sił, by porządnie leczyć wszystkich pacjentów.

24 września na ulice Warszawy mają wyjść przedstawiciele zawodów medycznych: lekarze, pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni. Będą protestować przeciw niskim zarobkom, zatrudnianiu na kontraktach oraz zbyt długiemu czasowi pracy. Zapowiada się gorąca jesień.

Co na to Ministerstwo Zdrowia?

Po przypadkach zgonów lekarzy w czasie wielogodzinnych dyżurów zwróciliśmy się z pytaniem, czy Ministerstwo Zdrowia zamierza wprowadzać zmiany ograniczające czas pracy lekarzy.

Ministerstwo odpowiedziało, że obecnie nie są prowadzone prace nad nowelizacją przepisów dotyczących czasu pracy pracowników służby zdrowia.

Milena Kruszewska, rzeczniczka MZ, zwróciła uwagę, że umowa cywilnoprawna między szpitalem a lekarzem powinna gwarantować ciągłość udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz regulować wykonywanie pracy przez lekarza tak, by było zapewnione bezpieczeństwo pacjentów i samego lekarza.

Stwierdziła też, że kierownik podmiotu leczniczego jest odpowiedzialny za takie zarządzanie placówką, które przede wszystkim dba o dobro pacjenta, a przepracowany lekarz nie daje rękojmi zapewnienia należytej opieki nad pacjentami. Również lekarz powinien mieć na względzie możliwość realizacji postanowień umowy, zgodnie z zasadami wykonywania zawodu oraz deontologii zawodowej, która mówi, że dobro chorego jest nadrzędną zasadą wykonywania zawodu.

Artykuł Ile powinien pracować lekarz? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

?Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)?

Zmiana zasad finansowania leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, to znaczy zaniechanie finansowania w ramach jednorodnych grup pacjentów i wprowadzenie programu lekowego dedykowanego tym chorym jest niewątpliwie innowacją w okulistyce. Pierwsze miesiące działania programu stanowiły duże wyzwanie dla świadczeniodawców ze względu na ścisłe zasady leczenia. W pracy przedstawiono najważniejsze, uaktualnione wytyczne kwalifikacji, leczenia i monitorowania pacjentów.

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) w połowie 2008 roku zmienił zasady finansowania świadczeń zdrowotnych. Wprowadzono wtedy rozliczanie płatności ze świadczeniodawcami w oparciu o jednorodne grupy pacjentów (JGP) ? odpowiednie grupy pacjentów (rozpoznanie zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (Rewizja dziesiąta) ? ICD-10) zostały powiązane z procedurami terapeutycznymi (zabiegi zgodne z Międzynarodową Klasyfikacją Procedur Medycznych ? ICD-9).

Konieczność dostosowania się do zmian demograficznych, rozwój nowych, kosztownych technologii medycznych, niesystematyczność leczenia drogimi procedurami w ramach JGP, długie listy pacjentów oczekujących na leczenie oraz konieczność rejestrowania skuteczności leczenia w skali kraju, spowodowały, że NFZ od połowy 2012 roku rozpoczął wyodrębnianie niektórych ściśle zdefiniowanych grup chorych i zmienił sposób ich finansowania. W tych przypadkach odbywa się ono w ramach świadczenia zwanego programem lekowym (PL). Jest to świadczenie gwarantowane, w którym leczenie odbywa się z zastosowaniem innowacyjnych, kosztownych substancji czynnych, które nie są finansowane w ramach innych świadczeń gwarantowanych, w tym JGP. Do 1 maja 2016 roku rozpoczęto realizację 61 programów lekowych, w tym 21 onkologicznych.

Pierwszy program lekowy w okulistyce

?Leczenie neowaskularnej (wysiękowej) postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD)? to pierwszy program lekowy w okulistyce. Jest on dedykowany konkretnej grupie pacjentów z aktywną wysiękową postacią zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, którzy mogą być leczeni iniekcjami doszklistkowymi leków antyangiogennych ? afliberceptem (Eylea?) lub ranibizumabem (Lucentis?). Podstawą prawną funkcjonowania PL jest obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2015 roku, a opis programu znajduje się w załączniku B.70 do tego obwieszczenia (uaktualniona wersja z 1 maja 2016 roku). Załącznik składa się z trzech kolumn. Pierwsza z nich dotyczy świadczeniobiorców; określono w niej grupę chorych, którzy mogą zostać zakwalifikowani do PL, ze szczególnym uwzględnieniem kryteriów włączenia i wyłączenia z leczenia. Zawarte są tam również definicje świadczeniodawcy oraz zespołu koordynacyjnego, który opiniuje zgłaszane wnioski. W drugiej kolumnie w dokładny sposób określono dawkowanie każdego z leków, które mogą być stosowane w PL, kryteria wstrzymania leczenia oraz zasady zamiany leku. Trzecia kolumna dotyczy sposobu monitorowania ? terminów kontroli i wykazu obowiązkowych oraz opcjonalnych badań diagnostycznych.

Kwalifikacja pacjentów do PL

Zgodnie z obowiązującą od 1 maja 2016 roku uaktualnioną wersją załącznika do PL kwalifikują się pacjenci z aktywną postacią wysiękowego AMD o powierzchni nie przekraczającej 12 tarcz nerwu wzrokowego, którzy spełniają wszystkie bez wyjątku kryteria włączenia. Schorzenie musi być udokumentowane w optycznej koherentnej tomografii (OCT) oraz w angiografii fluoresceinowej (AF) lub angio-OCT. Jeśli istnieją przeciwwskazania do wykonania AF, a lekarz zgłaszający pacjenta nie ma możliwości wykonania angio-OCT, to można odstąpić od tych badań pod warunkiem jednoznacznego wyniku OCT. Pacjenci leczeni w PL muszą też spełniać pozostałe kryteria: wiek powyżej 45. roku życia, ostrość wzroku w zakresie 0,8 do 0,1 (na tablicy Snellena lub ekwiwalent na tablicy ETDRS), brak dominującego wylewu krwi lub zaniku geograficznego. Pacjenci podpisują świadomą zgodę na udział w leczeniu. Powinni być też poinformowani o konieczności przestrzegania harmonogramu wizyt kontrolnych i podawania leków.

Leczenie jest gwarantowane zapisami PL, a jego czas zależy od decyzji lekarza prowadzącego opartej na ocenie aktywności choroby oraz braku kryteriów wstrzymania bądź wyłączenia z leczenia. Leczenie może być stosowane zarówno u pacjentów dotychczas nie leczonych, jak i stanowić kontynuację leczenia rozpoczętego w ramach grupy JGP, w procedurze B02 (lub komercyjnie) pod warunkiem spełniania w momencie rozpoczęcia leczenia kryteriów zgodnych z kryteriami kwalifikacji do PL oraz stwierdzenia skuteczności tego leczenia.

Do momentu zakwalifikowania pacjenta do PL badania diagnostyczne wykonywane i rozliczane są przez świadczeniodawcę zgodnie z procedurami JGP. Finansowanie leczenia wysiękowego AMD u pacjentów już zakwalifikowanych do PL dzieli się na trzy składowe. Ośrodki otrzymują za każdego pacjenta roczny ryczałt diagnostyczny w wysokości 39,36 punktu, który może być płatny z góry w jednej racie lub rozliczany cząstkowo, maksymalnie w 12 ratach. Drugą składową stanowi kwota płatna za każdą iniekcję doszklistkową, która zależna jest od wyboru trybu leczenia i wynosi 2 punkty dla procedury ambulatoryjnej, a 9 punktów dla hospitalizacji w trybie jednodniowym. Ostatnia składowa to kwota za substancję czynną, płatna zgodnie z fakturą. Wszystkie składowe płatności za PL są przekazywane świadczeniodawcom przez NFZ, z tym, że substancje czynne są finansowane przez Ministra Zdrowia za pośrednictwem NFZ.

Leki w programie lekowym

Lekarz prowadzący ma możliwość wyboru jednego z dwóch leków zarejestrowanych do stosowania w PL, przy czym schemat podawania musi być zgodny z opisem programu lekowego.

W przypadku wybrania afliberceptu, w pierwszym roku leczenia pacjent jest leczony w schemacie proaktywnym. Oznacza to, że otrzymuje on 3 comiesięczne (28, ewentualnie + 7 dni) iniekcje doszklistkowe leku (po 2 mg), a następnie iniekcje co 2 miesiące. Reaktywny schemat leczenia ranibizumabem zakłada comiesięczne (28, ewentualnie + 7 dni) dawki leku (po 0,5 mg) do momentu uzyskania maksymalnej poprawy widzenia lub braku aktywności choroby, a następne dawki podawane są w schemacie PRN (pro re nata). Leczenie w drugim i kolejnych latach jest jednakowe dla obu leków i oparte na schemacie PRN. Natomiast schemat podawania leków pacjentom, którzy kontynuują leczenie rozpoczęte wcześniej powinien być dostosowany do etapu leczenia, na jakim znajduje się pacjent.

W razie braku efektu stosowania jednego leku, możliwa jest zamiana na drugi, ale lekarz prowadzący ma obowiązek wystąpienia o zgodę do Zespołu Koordynacyjnego, załączając opis dotychczasowego leczenia i propozycję schematu podawania drugiego leku. W przypadku obu leków, niezależnie od etapu leczenia, nie powinny być one podawane, gdy wystąpią działania niepożądane lub pojawią się kryteria wstrzymania bądź wykluczenia.

Kryteria wyłączenia

Pacjenci, u których doszło do znacznego pogorszenia stanu klinicznego pomimo leczenia, powinni mieć wstrzymane leczenie w PL. Podstawowe kryterium to pogorszenie widzenia do wartości 0,05, bądź o co najmniej 6 linii na tablicy Snellena (30 liter na tablicy ETDRS) w stosunku do poprzedniego badania. W tych przypadkach pacjenci powinni zostać zbadani ponownie po 30 i 60 dniach i w razie utrzymywania się tego stanu, należy wyłączyć ich z PL. Pozostałe kryteria wstrzymania leczenia to: niepodlegający normalizacji wzrost ciśnienia śródgałkowego do co najmniej 30 mm Hg, przedarcie siatkówki, wylew podsiatkówkowy zajmujący co najmniej 50% zmiany i obejmujący centrum dołka, planowana operacja wewnątrzgałkowa, brak aktywności choroby (dotyczy afliberceptu od II roku leczenia, a ranibizumabu od I roku leczenia).

Załącznik B.70 określa też dokładnie kryteria wyłączenia z PL. Obok wspomnianego wyżej utrzymującego się przez ponad 2 miesiące znacznego spadku ostrości wzroku, obejmują one: nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą, czynne zakażenie oka lub jego okolic, czynne, ciężkie zapalenie wnętrza gałki ocznej, okres ciąży i karmienia piersią, wystąpienie działań niepożądanych uniemożliwiających dalsze leczenie, przedarciowe odwarstwienie siatkówki lub otwór plamki (3. lub 4. stadium wg Gassa) oraz wycofanie przez pacjenta zgody na dalsze leczenie. Należy podkreślić, że PL to świadczenie gwarantowane i pacjent może być z niego wyłączony tylko w przypadku wystąpienia jednej z powyższych sytuacji.

Zgłoszenia do programu lekowego

PL realizowany jest we wszystkich województwach. Prawo do leczenia pacjentów z wysiękowym AMD w PL otrzymały te ośrodki, które miały wcześniej doświadczenie z leczeniem tego schorzenia w ramach grupy JGP (B02). Wysokość kontraktów zawartych przez NFZ zależy od liczby pacjentów z AMD leczonych w poprzednich latach.

W okresie pierwszych 6 miesięcy działania PL, zgłoszono do niego ponad 10 tysięcy pacjentów, a właściwie oczu, bo każde zgłoszenie do PL dotyczy jednego oka, więc pacjenci z wysiękowym AMD obu oczu mogą być zgłaszani do PL ?podwójnie? (dla każdego oka osobno). Rycina 1 przedstawia mapę administracyjną Polski, na którą naniesiono stan zgłoszeń do PL w dniu 15 maja 2016 roku.

Oczywiście liczba zgłoszeń nie jest jednoznaczna z liczbą leczonych pacjentów, choćby dlatego, że część wniosków jest opiniowana negatywnie. Odsetek odrzuconych wniosków waha się w poszczególnych województwach od 4,6% do 21,5%, chociaż w zdecydowanej większości nie przekracza 10%. Rycina 2 przedstawia wydruk z elektronicznego systemu monitorowania programów terapeutycznych (SMPT), na którym widoczny jest stan realizacji PL.

Zasadność leczenia

Kilkuosobowy Zespół Koordynacyjny do Spraw Leczenia Neowaskularnej (Wysiękowej) Postaci Zwyrodnienia Plamki Związanego z Wiekiem (Zespół) ma za zadanie między innymi nadzorować zasadność leczenia w ramach PL. Każdy z członków Zespołu systematycznie opiniuje zgłaszane wnioski. Najczęstsze przyczyny odsyłania wniosków do uzupełnienia to nieczytelne wyniki badań lub niezgodność załączonych skanów ze zgłoszeniem. Przyczynami odrzucenia wniosków są najczęściej brak aktywności w badaniach dodatkowych, związany z rozwiniętą blizną tarczowatą oraz obecność wylewu krwi lub zaniku geograficznego, które przekraczają połowę całej zmiany. Ryciny 3-5 przedstawiają przykładowe skany badań dodatkowych z wniosków, które zostały odrzucone w procesie kwalifikacji.

Monitorowanie pacjentów leczonych w PL opiera się na wizytach kontrolnych, które odbywają się w miesięcznych lub dwumiesięcznych odstępach w zależności od etapu leczenia. Każda wizyta monitorująca powinna zostać wpisana do systemu SMPT. Analiza całego wprowadzonego do systemu materiału pozwoli w przyszłości potwierdzić skuteczność obecnego lub zmodyfikować schemat leczenia.

Podsumowanie

Reasumując, wprowadzenie PL dedykowanego pacjentom z wysiękowym AMD niewątpliwie poprawiło dostępność do skutecznej terapii dużej grupie pacjentów. Pozwoli to uniknąć nagminnej w poprzednich latach sytuacji, gdy iniekcje podawane były w zbyt dużych odstępach czasowych ze względu na ogromną liczbę leczonych. Obecnie zakwalifikowanie do PL narzuca pacjentowi rygor zgłaszania się na systematyczne kontrole i zabiegi, a lekarzowi prowadzącemu analogicznie ? rygor badania i podawania leku zgodnie z harmonogramem. Z drugiej strony, konieczność monitorowania dużej grupy pacjentów w odstępach jedno- lub dwumiesięcznych oraz podawania iniekcji ściśle według schematu powoduje, że liczba leczonych musi być ograniczona możliwościami lokalowymi, sprzętowymi i kadrowymi ośrodka, a także limitem środków przyznanych na PL dla konkretnego świadczeniodawcy.

Artykuł Od teorii do praktyki ? program lekowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. n. farm. Leszkiem Borkowskim, niezależnym ekspertem medycznym i ekspertem UE ds. leków, powołanym do Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, założycielem Fundacji ?Razem w Chorobie? i pacjentem onkologicznym.

Jak ocenia pan w tej chwili leczenie onkologiczne w Polsce?

Muszę powiedzieć, że zaczęły być wykonywane pewne ruchy w Ministerstwie Zdrowia, które zmierzają do uporządkowania leczenia. Za jeden z nich uważam przygotowanie zespołu, który będzie zajmował się oceną skuteczności klinicznej innowacyjnych produktów leczniczych wchodzących na nasze listy refundacyjne. Od dawna to postulowałem. Wydaje się, że obecna ekipa z Miodowej zrozumiała, że mamy niepowtarzalną okazję badania skuteczności leków w populacji polskiej bez wydawania na to jakichkolwiek pieniędzy. To może implikować wcześniejsze usunięcie z listy refundacyjnej niektórych produktów, jeśli nie będą one skuteczne. Dzięki temu lista będzie zawierała te leki, które są skuteczne. Jeśli są to nowe produkty lecznicze, to trzeba przekonać się, jaka jest ich skuteczność w polskiej populacji. Nie można przecież mieć 100 proc. pewności, że każdy innowacyjny lek starający się o wejście na listę refundacyjną, jest skuteczny dla wszystkich.

Można by zastanowić się nad wprowadzeniem tzw. refundacji warunkowej. Dziś, gdy lek jest wprowadzony do refundacji, to nikt nie patrzy, co się z nim dzieje przez 5 lat, a państwo wydaje pieniądze. Jak będzie robiona systematyczna analiza skuteczności klinicznej, to można po roku-dwóch przyjrzeć się i powiedzieć: coś jest nie tak, może produkt nie jest dobry albo może podajemy go nie tym pacjentom? Nie można spać przy refundacji.

Dzięki temu pojawi się szansa, że na listę wejdą nowe leki?

Tak. Jeśli robimy taką kontrolę skuteczności leków, to również robimy kontroling skuteczności wydawania pieniędzy. Wtedy te pieniądze możemy przekierować na inne innowacyjne leki.

Czy również byłyby weryfikowane leki, które już od dawna są na listach?

Stopniowo oczywiście tak. Moim zdaniem lista refundacyjna zawiera sporo produktów leczniczych, które wcale nie są skuteczne. Dzieje się tak z różnych powodów, wcale nie terapeutycznych, tylko np. historycznych, albo mają tak niską cenę, że pozwalają zaniżyć limit. Generalnie mają znikomą wartość terapeutyczną. I tak jak każdy z szafy wyrzuca niepotrzebne ubrania, tak samo z list trzeba wyrzucić część leków, które mają znaczenie historyczne.

Drugi krok, który robi Ministerstwo Zdrowia, to pochylenie się nad sprawą stosowania leków, które pacjenci kupili za swoje pieniądze. Pacjenci, którzy mogą sobie na to pozwolić, przywożą do Polski leki u nas nierefundowane. Niestety, dziś nie można ich podać w szpitalu, bo system rozliczania kontraktu z NFZ nie uwzględnia takie sytuacji. U nas obowiązuje system bajkowy: szpital powinien zapewnić pacjentowi wszystkie leki niezbędne do leczenia. A prawda jest zupełnie inna: szpital zapewnia leki, na które go stać. Pacjenci są coraz bardziej wyedukowani i rozumieją, że walka o zdrowie i życie jest absolutnym priorytetem, dlatego decydują się na sprzedaż swoich dóbr materialnych, by kupić leki, które być może pomogą w utrzymaniu życia, przedłużą je. Nasz system musi być elastyczny i otwarty dla takiej grupy pacjentów. Należy dokonać zmian, by pacjent, który wydał pieniądze i przywiózł lek ? a więc odciążył NFZ ? mógł mieć ten lek podany w szpitalu.

Kolejną pozytywną rzeczą są głosy ze strony resortu zdrowia mówiące o powrocie do chemioterapii niestandardowej. Wycofanie się z chemioterapii niestandardowej to zła decyzja, gdyż zamknięto drogę leczenia bardzo wąskiej grupie pacjentów. Zawsze na 100 osób będą 2-3 osoby, które nie zareagują na leczenie. Trzeba im zaproponować inną opcję leczenia uwzględniając terapie, których normalnie byśmy nie stosowali.

Problemem jest to, że w dalszym ciągu utrzymujemy opóźnienia związane z wejściem nowoczesnych leków w onkologii. Te opóźnienia, w mojej ocenie, wynoszą 3-7 lat w stosunku do innych krajów UE. Bardzo irytujące są przy tym niektóre opinie AOTMiT: agencja, jeśli chce nie wyrazić zgody na wprowadzenie leku na listę refundacyjną, to odnosi się w sposób niewłaściwy do posiadanych danych naukowych.

Niewłaściwy, to znaczy?

To znaczy, że są wybierane z prac naukowych te elementy, które pokazują słabości produktu leczniczego i w konkluzji mówi się: ?Produkt leczniczy nie może być refundowany, bo jest słaby?. Moim zdaniem, to forma łajdactwa naukowego. Jako obywatel oczekuję, żeby AOTM przygotowywała opinie w kilku aspektach: pierwszy to efektywność kliniczna ? czy lek jest klinicznie interesujący, czy niesie postęp terapeutyczny. Natomiast to, czy będzie refundowany, to inna sprawa. Jestem w stanie przyjąć taką opinię: lek jest dobry, ale bardzo drogi i nie stać nas na jego refundację. Natomiast zafałszowywanie danych naukowych tylko po to, by nie refundować leku, jest łajdactwem naukowym.

Jaka to różnica dla pacjenta?

Ogromna. Jeśli pacjent poszukuje leku i zobaczy taką opinię, będzie się zastanawiać, czy warto lek kupić. Nie można fałszować informacji. Zwłaszcza że lekarze też czytają opinie agencji i mówią: ?Na kongresie ASCO w USA była mowa, że lek jest dobry, ale nasza agencja powiedziała, że jest zły. To może rzeczywiście nie warto go stosować??. Jestem zwolennikiem bardzo uczciwego stawiania sprawy. Jeżeli coś jest dobre, to trzeba powiedzieć, że takie jest. A jeżeli mnie na coś nie stać, to trzeba o tym mówić wprost. Ale nie opowiadać, że ferrari jest wolnym samochodem. Jest szybkim.

A że mnie na niego nie stać, to inna sprawa. Nie wolno wprowadzać nieprawdziwych informacji.

Powiedział pan, że od momentu refundacji w innych krajach do refundacji w Polsce mija 3-7 lat. Czy jest szansa na jakiekolwiek zmiany?

Może się taka szansa pojawić, tylko musi być porozumienie. Za opóźnioną refundację nie winię tylko systemu w Polsce, ale też firmy farmaceutyczne. Zgłaszają lek do refundacji w Polsce najpóźniej, jak tylko można. Powodem jest to, że wynegocjowana cena refundacyjna może się stać ceną referencyjną w innych krajach, w których firma mogłaby dostać więcej pieniędzy za lek.

Niestety, o zgłoszeniu do refundacji decyduje ? według ustawy refundacyjnej ? firma farmaceutyczna, a nie minister zdrowia, co jest zapisem wyjątkowo nierozsądnym. Zwracano na to, bez rezultatu, uwagę pani minister Ewie Kopacz, że nie może być sytuacji, by o polityce refundacyjnej decydowała firma, a nie minister zdrowia.

Ustawa refundacyjna będzie znowelizowana?

Tak, mam nadzieję, że będzie ona procedowana w połowie roku. Liczę na to, że te zapisy zostaną zmienione, ponieważ minister zdrowia odpowiada za politykę lekową, dlatego musi mieć narzędzia do jej budowania.

Kolejna rzecz, jeśli chodzi o leki onkologiczne, to wydaje mi się, że dotychczasowe dyskusje na temat ceny pomijały instrumenty dzielenia ryzyka. Firmy nie chciały ustąpić z ceną, ponieważ jest ona upubliczniona, jawna, powoduje to wiele znaków zapytania w krajach, które płacą więcej za dany lek. Ponadto powoduje to np. wywożenie leków z Polski. Gdyby natomiast wprowadzić na szerszą skalę instrumenty podziału ryzyka, to można by zrobić tak, że lek, który kosztuje 100 zł, Polskę tak naprawdę kosztowałby tylko 20 zł, gdyż byłaby uwzględniona skuteczność terapeutyczna, ilość zużytych opakowań, innowacyjność terapii lub jej brak. Zawsze gdy lek jest wprowadzany na listę refundacyjną, to dwie strony: minister zdrowia i firma farmaceutyczna, prowadzą ryzykowaną grę. Chodzi o to, by ryzyko przegranej minimalizować ? w porozumieniu, ale nie z przeciwnikiem, tylko z partnerem. To są instrumenty dzielenia ryzyka. Wtedy cena leku nie jest tak zaniżona, a NFZ zapłaci za nią 1/5 wartości. Nie mówię o obniżeniu ceny o 2-3 proc., tylko o 40 proc. ? i tak się dzieje w wielu krajach. Oczywiście, wymaga to większej pracy komisji ekonomicznej.

Kolejna rzecz to import równoległy leków refundowanych: będzie on wpływać na obniżenie wydatków NFZ. Żeby tak się stało, muszą być zmienione zapisy w ustawie refundacyjnej. Nie może być wymogu obniżania ceny dla leku z importu równoległego o minimum 25 proc. Jeśli lek będzie tańszy o 19 proc., a wydaje się na niego 500 mln zł, to te 19 proc. to bardzo dużo zaoszczędzonych pieniędzy. Jak się ma mało pieniędzy, to trzeba się pochylić nad każdym zaoszczędzonym grosikiem. Oczekuję od resortu zdrowia, że znowelizowana ustawa refundacyjna uwzględni korzystanie z importu równoległego leków refundowanych w Polsce.

Firmy farmaceutyczne niekiedy ograniczają dostawy leków, zasłaniając się rzekomym wywożeniem leków z Polski. Z art. 36 ust.1 ustawy Prawo farmaceutyczne oraz komunikatu 5/2013 Głównego Inspektora Farmaceutycznego jasno wynika, że na firmach farmaceutycznych ciąży obowiązek zabezpieczenia pacjentów w leki. Tymczasem np. firma Glaxo, jak wynika z porównania wielkości dostaw w 2011 roku do 2014 roku, obniżyła dostawy leku Sereventu o 76 proc., a dostawy Seretide o 66 proc. proc. Firma Pfizer w latach 2011 do 2014 obniżyła dostawy do Polski leku Inspra o 71 proc. Firma UCB Pharma obniżyła dostawy leku przeciwpadaczkowego Keppra o 70 proc. Firma Med. Johnson odżywki dla niemowląt Nutramigen zmniejszyła o 40 proc. Braki w insulinach wynoszą od 60 do 40 proc. Lista jest bardzo długa i porażająca, dlatego chciałbym zapytać, jakie są pomysły na rozwiązanie tego problemu i kto nie dopełnił nadzoru.

W mojej opinii, wszelkie ruchy, które będą wprowadzane w onkologii, trzeba wykonywać bardzo ostrożnie. I słuchać wszystkich: firm farmaceutycznych, aptekarzy, hurtowników, lekarzy, pacjentów, a decyzję podejmować dopiero po uwzględnieniu uwag.

Widzi pan wolę dyskusji ze strony ministerstwa?

Tak. Dziś widzę zainteresowanie resortu zdrowia. To, czy wszystko zostanie zrealizowane, to inna sprawa.

Często mówi się, że to wszystko za mało, bez wprowadzenia większej ilości pieniędzy nic się nie zmieni?

Są dwa kierunki poprawy. Pierwszy to usprawnienie systemu na bazie środków, które mamy. Jeśli worek jest dziurawy, to nawet gdy wrzucimy do niego więcej pieniędzy, to one wypadną. Wystarczy popatrzeć na środki przeznaczane w ciągu ostatnich 10 lat na leki: było ich coraz więcej, a efekty są mizerne. System musi być uszczelniony. Potem powinniśmy zastanowić się nad pozyskiwaniem dodatkowych źródeł dofinansowania systemu. Jednak według mnie, jeśli nie uszczelni się systemu, a dołoży się więcej pieniędzy, to będzie to naciąganie obywateli. Jeśli cieknie mi dach, to nie wymieniam podłogi, bo ją zaleje.

Zmiany w systemie służby zdrowia widzę jako zmiany wieloletnie. Chciałbym jednak zobaczyć program: za rok będzie tak, za dwa lata ? tak, a za 10 lat ? tak, bez względu na to, kto będzie sprawował rządy. Powinien to być program zaakceptowany społecznie, bo tylko taki można dziś w Polsce wprowadzić.

Martwi mnie to, że służba zdrowia nie była i nie jest priorytetem żadnej partii. Ile osób przedwcześnie umiera w Polsce na nowotwory? Przechodzimy nad tym do porządku dziennego, a jak padły dwie klacze ? mówię tak, choć kocham konie i współczuję właścicielce ? to zrobiono z tego niemal tragedię narodową. A nikt nie rozpacza, że przeżycia pacjentów onkologicznych są w Polsce o 15 proc. krótsze w stosunku do innych krajów.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Czekają nas wieloletnie zmiany w systemie służby zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med.  Maciejem Krzakowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie onkologii, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej z Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Największe wyzwanie stanowią obecnie nowotwory o ogólnie bardzo złym rokowaniu (np. rak trzustki lub rak płuca) oraz te, w których rokowanie polskich chorych w największym stopniu odbiega od wartości w innych krajach.

Jaki jest stan polskiej onkologii? Jak wyglądają wyniki leczenia chorych na nowotwory złośliwe w Polsce w stosunku do innych krajów?

Analiza wskaźników 5-letnich przeżyć w nowotworach złośliwych, które są głównymi przyczynami umieralności (rak płuca, rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego, rak piersi) wskazuje, że rokowanie chorych w Polsce powoli się poprawia. Jednak w przypadku wielu nowotworów rokowanie jest nadal gorsze w porównaniu do znacznej części krajów Unii Europejskiej. Przykładowo ? wskaźniki przeżyć 5-letnich u chorych na raka piersi, u których nowotwór rozpoznano w latach 1995-1999, 2000-2004 i 2005-2009, wynosiły odpowiednio ? 67 proc., 72 proc. i 74 proc. Zwiększenie wskaźnika o około 7 proc. (2005-2009 wobec 1995-1999) jest jednak niższe o niemal 10 proc. w porównaniu do wielu krajów Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. W przypadku raka jelita grubego w ostatniej dekadzie również odnotowano w Polsce zwiększenie wskaźnika 5-letniego przeżycia do około 47 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 2005-2009, ale te wyniki nadal są gorsze niż w innych (Europa Zachodnia ? 50-60 proc., Stany Zjednoczone ? około 65 proc.). W przypadku raka płuca przeżycia 5-letnie w Polsce (13,5 proc.) są na poziomie średniej wartości dla krajów Unii Europejskiej, jednak są gorsze niż w Ameryce Północnej (około 20 proc.). Największe zwiększenie wskaźnika 5-letnich przeżyć dotyczy chorych na raka gruczołu krokowego, co wynika głównie z wykrywania tego nowotworu w mniej zaawansowanych stadiach zaawansowania. Wskaźnik ten w Polsce wynosi 74,5 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 2005-2009 (dla porównania ? 54 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 1995-1999).

W nowotworach o mniejszej częstości występowania i stanowiących mniejsze zagrożenie populacyjne różnice wskaźników przeżyć 5-letnich w Polsce i krajach Unii Europejskiej są mniejsze, niekiedy wartości są bardzo podobne (np. nowotwory jądra).

Czy wprowadzenie tzw. ?pakietu onkologicznego? poprawiło sytuację chorych w Polce?

Głównymi założeniami tzw. ?pakietu onkologicznego?, wprowadzonego na początku 2015 roku, było przyspieszenie rozpoznawania nowotworów oraz zwiększenie częstości wykorzystywania kompleksowego postępowania u chorych na nowotwory. Jednak szczegółowe rozwiązania przyjęte w ramach ?pakietu onkologicznego? spowodowały wiele trudności w realizowaniu opieki nad chorymi. Przede wszystkim wprowadzony został nadmiernie rozbudowany system sprawozdawczości w postaci nieuzasadnionej złożoności Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (KDiLO) oraz wielokrotnego i niepotrzebnego raportowania informacji w kolejnych aplikacjach informatycznych. Poza tym w początkowej wersji ?pakiet onkologiczny? zakładał limitowanie finansowania wielu uzasadnionych medycznie procedur diagnostycznych i terapeutycznych (np. radioterapia paliatywna lub szereg metod wspomagającego leczenia). Nadmiernie rozbudowany system sprawozdawczości powodował i nadal powoduje ograniczenie czasu niezbędnego na działania lekarzy w ramach rozpoznawania i leczenia.

Największymi korzyściami ?pakietu onkologicznego? było zwiększenie częstości wielospecjalistycznego podejmowania decyzji na temat strategii postępowania (tzw. konsylia wielospecjalistyczne). Należy jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach klinicznych decyzje nie muszą być podejmowane zespołowo, z uwagi na oczywisty charakter postępowania. W części sytuacji klinicznych w konsekwencji wprowadzenia ?pakietu onkologicznego? nastąpiło rzeczywiste przyspieszenie procesu rozpoznawania i określania zaawansowania nowotworów, ale niektóre założenia administracyjne (np. nie zawsze uzasadniony podział na diagnostykę wstępną i pogłębioną) zmniejszyły korzyści w wspomnianym zakresie. Wymienione oraz inne wady założeń ?pakietu onkologicznego? zostały przeanalizowane i są obecnie przedmiotem prac Ministerstwa Zdrowia w celu dostosowania do rzeczywistych potrzeb.

Które nowotwory sprawiają obecnie najwięcej problemów, jeśli chodzi o rozpoznawanie i leczenie?

Największe wyzwanie stanowią obecnie nowotwory o ogólnie bardzo złym rokowaniu (np. rak trzustki lub rak płuca) oraz nowotwory, w których rokowanie polskich chorych w największym stopniu odbiega od wartości w innych krajach (np. rak jajnika lub rak nerki). W przypadku raka płuca czy raka trzustki zdecydowanie najważniejszym czynnikiem w procesie zmniejszenia zagrożenia są działania profilaktyczne (prewencja pierwotna ? zmniejszenie narażenia na działanie dymu tytoniowego w przypadku raka płuca oraz przeciwdziałanie otyłości i innym czynnikom przyczynowym w odniesieniu do raka trzustki). Kolejnym wyzwaniem jest poprawienie skuteczności przesiewowych badań w kierunku raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego oraz zwiększenie wydolności diagnostyki w zakresie wczesnego wykrywania wielu nowotworów (np. programy nadzorowania osób z marskością wątroby w aspekcie wczesnego rozpoznawania raka wątrobowo-komórkowego). Należy też poprawić sytuację pod względem diagnostyki patomorfologicznej (konieczność upowszechnienia nowoczesnego systemu raportowania i szerszego wykorzystywania badań immunohistochemicznych w celu dokładniejszego określania typu i podtypu wielu nowotworów) oraz diagnostyki molekularnej (określanie genetycznych czynników o ogromnym znaczeniu w nowoczesnym leczeniu ukierunkowanym). W bardzo wielu nowotworach konieczne jest rzeczywiste zwiększenie skojarzonego leczenia (np. skojarzona radio- i chemioterapia).

Pierwszą przyczyną zgonów wśród mężczyzn, a ostatnio także wśród kobiet, jest rak płuca. Co można zrobić, by zmniejszyć umieralność z powodu tego nowotworu?

Jeśli chodzi przyczyny zgonów nowotworowych, to na pierwszym miejscu rzeczywiście jest rak płuca. W Polsce zachorowuje rocznie około 22 tys. osób i niemal tyle samo chorych umiera z powodu tego nowotworu. Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi zaledwie około 13 proc.

Moim zdaniem, żeby zmniejszyć zagrożenie związane z rakiem płuca, trzeba działać na cztery sposoby. Po pierwsze: trzeba zmniejszyć narażenie na czynnik przyczynowy, jakim jest toksyczne działanie dymu tytoniowego. Drugą sprawą jest wczesne rozpoznawanie, trzecią ? pogłębiona diagnostyka patomorfologiczna i molekularna, czwartą ­zaś nowoczesne leczenie. To wszystko nie funkcjonuje w Polsce tak, jak powinno.

Próby wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca są podejmowane od wielu lat. Początkowe próby wykorzystania w badaniach przesiewowych konwencjonalnej rentgenodiagnostyki nie dały pozytywnego rezultatu. Dopiero wykorzystanie niskodawkowanej tomografii komputerowej przyniosło pewien efekt. Duże badanie, wykonane w USA na grupie ponad 50 tys. osób palących papierosy ? warunkiem uczestnictwa było ponad 30 paczkolat ? pokazało, że udało się osiągnąć 20-proc. zmniejszenie umieralności. Jednak celowość prowadzenia ogólnopopulacyjnych badań przesiewowych w kierunku raka płuca jest nadal dyskutowana. Wątpliwości wynikają z kosztów oraz z tego, że jest dość duży procent wyników nieprawdziwie dodatnich, które nie są potem potwierdzane. Czekamy na wyniki dalszych badań: być może pokażą one, że warto wykonywać tomografię w konkretnych grupach osób palących, którzy byliby dobierani na podstawie wskaźników molekularnych i odnosiliby z badań największe korzyści.

Drugim elementem jest sprawne i dokładne rozpoznawanie ? trzeba przyspieszyć diagnostykę, która powinna dostarczyć wszystkich informacji niezbędnych dla ustalenia optymalnego leczenia. Obecnie tylko 20 proc. niedrobnokomórkowych raków płuca wykrywa się we wczesnych stadiach: to ci chorzy, którzy kwalifikują się do chirurgicznego leczenia radykalnego. W raku drobnokomórkowym, który stanowi zaledwie 15 proc. przypadków raka płuca, przypadki wcześnie wykryte stanowią 1/3. Moglibyśmy te wyniki poprawić, zwłaszcza że dysponujemy całym szeregiem możliwości: tomografia komputerowa, pozytonowa tomografia emisyjna, endoskopia, rezonans magnetyczny ? powinniśmy wymienione metody właściwie wykorzystywać.

Jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, to ona wciąż wymaga poprawy ? chodzi nie tylko o rozpoznanie, że jest nowotwór, ale też o rozpoznanie histologicznego typu i podtypu nowotworu. Ważne jest też leczenie ? od początku powinien być zdefiniowany jego plan. Zbyt rzadko jest wykorzystywana jednoczesna lub sekwencyjne chemio- i radioterapia, co jest bardziej korzystne niż sama radio- czy chemioterapia. Jeśli chodzi o leczenie systemowe, to istnieje problem nadmiernego wykorzystywania chemioterapii i niedostatecznego wykorzystania dostępnego leczenia ukierunkowanego molekularnie.

Problemem jest bardzo niski poziom udziału chorych w Polsce w badaniach klinicznych, które są szansą dla pacjentów ze względu na dostępność do nowych leków oraz zdecydowanie bardziej kompleksową opiekę. I jeszcze jedna ważna sprawa: chorych trzeba leczyć w sposób skojarzony, najlepiej w ośrodkach specjalistycznych.

Problemem jest niedostateczna edukacja chorych i ich rodzin, a często także lekarzy rodzinnych. Czy pod tym względem coś się zmienia?

Tak. Edukacja chorych i ich rodzin ma ogromne znaczenie. Gdy byłem prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, uruchomiliśmy ? w ramach współpracy z Wydawnictwem PrimoPro ? program edukacji onkologicznej dla chorych i ich rodzin: wydaliśmy już ok. 30 poradników dla chorych na różne typy nowotworów. W poradnikach opisywaliśmy diagnostykę i sposoby leczenia, żeby każdy chory wiedział, do czego ma prawo, o co może prosić, jak powinno wyglądać leczenie i opieka po zakończeniu terapii.

Prowadziliśmy też szkolenia i kursy dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Muszę powiedzieć, że poziom przygotowania lekarzy POZ jest bardzo zróżnicowany, ale ogólnie rzecz biorąc, lekarze POZ wiedzą bardzo wiele na temat nowotworów i działań profilaktycznych oraz diagnostyki. Szkolenia lekarzy POZ były jak najbardziej potrzebne. Problemem jest jednak to, że lekarze POZ byli niedoposażeni w zakresie możliwości diagnostycznych ? to znaczy doskonale je znali, ale często system finansowania nie pozwalał na wykonanie określonych badań. W tej chwili to się zmienia. Możliwości szkolenia lekarzy POZ zwiększają się dzięki wykorzystaniu internetu i platform edukacyjnych na temat nowotworów. Są już informacje na temat nowotworów głowy i szyi, piersi, płuca i klatki piersiowej. Będziemy do tego problemu wracać.

Innym problemem polskiej onkologii, na co często skarżą się pacjenci, jest trudność w komunikacji z lekarzami?

Niestety, lekarze nie są uczeni komunikacji z pacjentami. Nie potrafią rozmawiać z chorymi. Należy rozważyć wprowadzenie do programu specjalizacji z onkologii klinicznej kursu uczącego zasad komunikacji z chorymi. Będą one nieobowiązkowe, jednak mam nadzieję, że wielu lekarzy będzie chciało w nich uczestniczyć.

Artykuł Stan polskiej onkologii poprawia się, ale powoli pochodzi z serwisu Świat Lekarza.