Więcej

    Stan polskiej onkologii poprawia się, ale powoli

    Rozmowa z prof. dr. hab. n. med.  Maciejem Krzakowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie onkologii, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej z Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

    Największe wyzwanie stanowią obecnie nowotwory o ogólnie bardzo złym rokowaniu (np. rak trzustki lub rak płuca) oraz te, w których rokowanie polskich chorych w największym stopniu odbiega od wartości w innych krajach.

    Jaki jest stan polskiej onkologii? Jak wyglądają wyniki leczenia chorych na nowotwory złośliwe w Polsce w stosunku do innych krajów?

    Analiza wskaźników 5-letnich przeżyć w nowotworach złośliwych, które są głównymi przyczynami umieralności (rak płuca, rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego, rak piersi) wskazuje, że rokowanie chorych w Polsce powoli się poprawia. Jednak w przypadku wielu nowotworów rokowanie jest nadal gorsze w porównaniu do znacznej części krajów Unii Europejskiej. Przykładowo – wskaźniki przeżyć 5-letnich u chorych na raka piersi, u których nowotwór rozpoznano w latach 1995-1999, 2000-2004 i 2005-2009, wynosiły odpowiednio – 67 proc., 72 proc. i 74 proc. Zwiększenie wskaźnika o około 7 proc. (2005-2009 wobec 1995-1999) jest jednak niższe o niemal 10 proc. w porównaniu do wielu krajów Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. W przypadku raka jelita grubego w ostatniej dekadzie również odnotowano w Polsce zwiększenie wskaźnika 5-letniego przeżycia do około 47 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 2005-2009, ale te wyniki nadal są gorsze niż w innych (Europa Zachodnia – 50-60 proc., Stany Zjednoczone – około 65 proc.). W przypadku raka płuca przeżycia 5-letnie w Polsce (13,5 proc.) są na poziomie średniej wartości dla krajów Unii Europejskiej, jednak są gorsze niż w Ameryce Północnej (około 20 proc.). Największe zwiększenie wskaźnika 5-letnich przeżyć dotyczy chorych na raka gruczołu krokowego, co wynika głównie z wykrywania tego nowotworu w mniej zaawansowanych stadiach zaawansowania. Wskaźnik ten w Polsce wynosi 74,5 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 2005-2009 (dla porównania – 54 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 1995-1999).

    W nowotworach o mniejszej częstości występowania i stanowiących mniejsze zagrożenie populacyjne różnice wskaźników przeżyć 5-letnich w Polsce i krajach Unii Europejskiej są mniejsze, niekiedy wartości są bardzo podobne (np. nowotwory jądra).

    Czy wprowadzenie tzw. „pakietu onkologicznego” poprawiło sytuację chorych w Polce?

    Głównymi założeniami tzw. „pakietu onkologicznego”, wprowadzonego na początku 2015 roku, było przyspieszenie rozpoznawania nowotworów oraz zwiększenie częstości wykorzystywania kompleksowego postępowania u chorych na nowotwory. Jednak szczegółowe rozwiązania przyjęte w ramach „pakietu onkologicznego” spowodowały wiele trudności w realizowaniu opieki nad chorymi. Przede wszystkim wprowadzony został nadmiernie rozbudowany system sprawozdawczości w postaci nieuzasadnionej złożoności Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (KDiLO) oraz wielokrotnego i niepotrzebnego raportowania informacji w kolejnych aplikacjach informatycznych. Poza tym w początkowej wersji „pakiet onkologiczny” zakładał limitowanie finansowania wielu uzasadnionych medycznie procedur diagnostycznych i terapeutycznych (np. radioterapia paliatywna lub szereg metod wspomagającego leczenia). Nadmiernie rozbudowany system sprawozdawczości powodował i nadal powoduje ograniczenie czasu niezbędnego na działania lekarzy w ramach rozpoznawania i leczenia.

    Największymi korzyściami „pakietu onkologicznego” było zwiększenie częstości wielospecjalistycznego podejmowania decyzji na temat strategii postępowania (tzw. konsylia wielospecjalistyczne). Należy jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach klinicznych decyzje nie muszą być podejmowane zespołowo, z uwagi na oczywisty charakter postępowania. W części sytuacji klinicznych w konsekwencji wprowadzenia „pakietu onkologicznego” nastąpiło rzeczywiste przyspieszenie procesu rozpoznawania i określania zaawansowania nowotworów, ale niektóre założenia administracyjne (np. nie zawsze uzasadniony podział na diagnostykę wstępną i pogłębioną) zmniejszyły korzyści w wspomnianym zakresie. Wymienione oraz inne wady założeń „pakietu onkologicznego” zostały przeanalizowane i są obecnie przedmiotem prac Ministerstwa Zdrowia w celu dostosowania do rzeczywistych potrzeb.

    Które nowotwory sprawiają obecnie najwięcej problemów, jeśli chodzi o rozpoznawanie i leczenie?

    Największe wyzwanie stanowią obecnie nowotwory o ogólnie bardzo złym rokowaniu (np. rak trzustki lub rak płuca) oraz nowotwory, w których rokowanie polskich chorych w największym stopniu odbiega od wartości w innych krajach (np. rak jajnika lub rak nerki). W przypadku raka płuca czy raka trzustki zdecydowanie najważniejszym czynnikiem w procesie zmniejszenia zagrożenia są działania profilaktyczne (prewencja pierwotna – zmniejszenie narażenia na działanie dymu tytoniowego w przypadku raka płuca oraz przeciwdziałanie otyłości i innym czynnikom przyczynowym w odniesieniu do raka trzustki). Kolejnym wyzwaniem jest poprawienie skuteczności przesiewowych badań w kierunku raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego oraz zwiększenie wydolności diagnostyki w zakresie wczesnego wykrywania wielu nowotworów (np. programy nadzorowania osób z marskością wątroby w aspekcie wczesnego rozpoznawania raka wątrobowo-komórkowego). Należy też poprawić sytuację pod względem diagnostyki patomorfologicznej (konieczność upowszechnienia nowoczesnego systemu raportowania i szerszego wykorzystywania badań immunohistochemicznych w celu dokładniejszego określania typu i podtypu wielu nowotworów) oraz diagnostyki molekularnej (określanie genetycznych czynników o ogromnym znaczeniu w nowoczesnym leczeniu ukierunkowanym). W bardzo wielu nowotworach konieczne jest rzeczywiste zwiększenie skojarzonego leczenia (np. skojarzona radio- i chemioterapia).

    Pierwszą przyczyną zgonów wśród mężczyzn, a ostatnio także wśród kobiet, jest rak płuca. Co można zrobić, by zmniejszyć umieralność z powodu tego nowotworu?

    Jeśli chodzi przyczyny zgonów nowotworowych, to na pierwszym miejscu rzeczywiście jest rak płuca. W Polsce zachorowuje rocznie około 22 tys. osób i niemal tyle samo chorych umiera z powodu tego nowotworu. Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi zaledwie około 13 proc.

    Moim zdaniem, żeby zmniejszyć zagrożenie związane z rakiem płuca, trzeba działać na cztery sposoby. Po pierwsze: trzeba zmniejszyć narażenie na czynnik przyczynowy, jakim jest toksyczne działanie dymu tytoniowego. Drugą sprawą jest wczesne rozpoznawanie, trzecią – pogłębiona diagnostyka patomorfologiczna i molekularna, czwartą ­zaś nowoczesne leczenie. To wszystko nie funkcjonuje w Polsce tak, jak powinno.

    Próby wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca są podejmowane od wielu lat. Początkowe próby wykorzystania w badaniach przesiewowych konwencjonalnej rentgenodiagnostyki nie dały pozytywnego rezultatu. Dopiero wykorzystanie niskodawkowanej tomografii komputerowej przyniosło pewien efekt. Duże badanie, wykonane w USA na grupie ponad 50 tys. osób palących papierosy – warunkiem uczestnictwa było ponad 30 paczkolat – pokazało, że udało się osiągnąć 20-proc. zmniejszenie umieralności. Jednak celowość prowadzenia ogólnopopulacyjnych badań przesiewowych w kierunku raka płuca jest nadal dyskutowana. Wątpliwości wynikają z kosztów oraz z tego, że jest dość duży procent wyników nieprawdziwie dodatnich, które nie są potem potwierdzane. Czekamy na wyniki dalszych badań: być może pokażą one, że warto wykonywać tomografię w konkretnych grupach osób palących, którzy byliby dobierani na podstawie wskaźników molekularnych i odnosiliby z badań największe korzyści.

    Drugim elementem jest sprawne i dokładne rozpoznawanie – trzeba przyspieszyć diagnostykę, która powinna dostarczyć wszystkich informacji niezbędnych dla ustalenia optymalnego leczenia. Obecnie tylko 20 proc. niedrobnokomórkowych raków płuca wykrywa się we wczesnych stadiach: to ci chorzy, którzy kwalifikują się do chirurgicznego leczenia radykalnego. W raku drobnokomórkowym, który stanowi zaledwie 15 proc. przypadków raka płuca, przypadki wcześnie wykryte stanowią 1/3. Moglibyśmy te wyniki poprawić, zwłaszcza że dysponujemy całym szeregiem możliwości: tomografia komputerowa, pozytonowa tomografia emisyjna, endoskopia, rezonans magnetyczny – powinniśmy wymienione metody właściwie wykorzystywać.

    Jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, to ona wciąż wymaga poprawy – chodzi nie tylko o rozpoznanie, że jest nowotwór, ale też o rozpoznanie histologicznego typu i podtypu nowotworu. Ważne jest też leczenie – od początku powinien być zdefiniowany jego plan. Zbyt rzadko jest wykorzystywana jednoczesna lub sekwencyjne chemio- i radioterapia, co jest bardziej korzystne niż sama radio- czy chemioterapia. Jeśli chodzi o leczenie systemowe, to istnieje problem nadmiernego wykorzystywania chemioterapii i niedostatecznego wykorzystania dostępnego leczenia ukierunkowanego molekularnie.

    Problemem jest bardzo niski poziom udziału chorych w Polsce w badaniach klinicznych, które są szansą dla pacjentów ze względu na dostępność do nowych leków oraz zdecydowanie bardziej kompleksową opiekę. I jeszcze jedna ważna sprawa: chorych trzeba leczyć w sposób skojarzony, najlepiej w ośrodkach specjalistycznych.

    Problemem jest niedostateczna edukacja chorych i ich rodzin, a często także lekarzy rodzinnych. Czy pod tym względem coś się zmienia?

    Tak. Edukacja chorych i ich rodzin ma ogromne znaczenie. Gdy byłem prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, uruchomiliśmy – w ramach współpracy z Wydawnictwem PrimoPro – program edukacji onkologicznej dla chorych i ich rodzin: wydaliśmy już ok. 30 poradników dla chorych na różne typy nowotworów. W poradnikach opisywaliśmy diagnostykę i sposoby leczenia, żeby każdy chory wiedział, do czego ma prawo, o co może prosić, jak powinno wyglądać leczenie i opieka po zakończeniu terapii.

    Prowadziliśmy też szkolenia i kursy dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Muszę powiedzieć, że poziom przygotowania lekarzy POZ jest bardzo zróżnicowany, ale ogólnie rzecz biorąc, lekarze POZ wiedzą bardzo wiele na temat nowotworów i działań profilaktycznych oraz diagnostyki. Szkolenia lekarzy POZ były jak najbardziej potrzebne. Problemem jest jednak to, że lekarze POZ byli niedoposażeni w zakresie możliwości diagnostycznych – to znaczy doskonale je znali, ale często system finansowania nie pozwalał na wykonanie określonych badań. W tej chwili to się zmienia. Możliwości szkolenia lekarzy POZ zwiększają się dzięki wykorzystaniu internetu i platform edukacyjnych na temat nowotworów. Są już informacje na temat nowotworów głowy i szyi, piersi, płuca i klatki piersiowej. Będziemy do tego problemu wracać.

    Innym problemem polskiej onkologii, na co często skarżą się pacjenci, jest trudność w komunikacji z lekarzami…

    Niestety, lekarze nie są uczeni komunikacji z pacjentami. Nie potrafią rozmawiać z chorymi. Należy rozważyć wprowadzenie do programu specjalizacji z onkologii klinicznej kursu uczącego zasad komunikacji z chorymi. Będą one nieobowiązkowe, jednak mam nadzieję, że wielu lekarzy będzie chciało w nich uczestniczyć.

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Pierwsze Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny: Uzyskaliśmy 6 600 zł na stypendia dla młodych naukowców!

    Podczas koncertu Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny miała miejsce niezwykła aukcja na rzecz II stypendium naukowego Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Gości oczarowały pięknie arie w...

    Szkoła, gmina, system – partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy

    Podczas konferencji prasowej, która odbyła się 22 czerwca br., zaprezentowany został raport Cities Changing Diabetes (CCD). To tzw. raport otwarcia programu w Polsce. Szkoła,...

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D