Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Maciejem Krzakowskim, krajowym konsultantem w dziedzinie onkologii, kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej z Centrum Onkologii ? Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Największe wyzwanie stanowią obecnie nowotwory o ogólnie bardzo złym rokowaniu (np. rak trzustki lub rak płuca) oraz te, w których rokowanie polskich chorych w największym stopniu odbiega od wartości w innych krajach.
Jaki jest stan polskiej onkologii? Jak wyglądają wyniki leczenia chorych na nowotwory złośliwe w Polsce w stosunku do innych krajów?
Analiza wskaźników 5-letnich przeżyć w nowotworach złośliwych, które są głównymi przyczynami umieralności (rak płuca, rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego, rak piersi) wskazuje, że rokowanie chorych w Polsce powoli się poprawia. Jednak w przypadku wielu nowotworów rokowanie jest nadal gorsze w porównaniu do znacznej części krajów Unii Europejskiej. Przykładowo ? wskaźniki przeżyć 5-letnich u chorych na raka piersi, u których nowotwór rozpoznano w latach 1995-1999, 2000-2004 i 2005-2009, wynosiły odpowiednio ? 67 proc., 72 proc. i 74 proc. Zwiększenie wskaźnika o około 7 proc. (2005-2009 wobec 1995-1999) jest jednak niższe o niemal 10 proc. w porównaniu do wielu krajów Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. W przypadku raka jelita grubego w ostatniej dekadzie również odnotowano w Polsce zwiększenie wskaźnika 5-letniego przeżycia do około 47 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 2005-2009, ale te wyniki nadal są gorsze niż w innych (Europa Zachodnia ? 50-60 proc., Stany Zjednoczone ? około 65 proc.). W przypadku raka płuca przeżycia 5-letnie w Polsce (13,5 proc.) są na poziomie średniej wartości dla krajów Unii Europejskiej, jednak są gorsze niż w Ameryce Północnej (około 20 proc.). Największe zwiększenie wskaźnika 5-letnich przeżyć dotyczy chorych na raka gruczołu krokowego, co wynika głównie z wykrywania tego nowotworu w mniej zaawansowanych stadiach zaawansowania. Wskaźnik ten w Polsce wynosi 74,5 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 2005-2009 (dla porównania ? 54 proc. dla chorych z rozpoznaniem ustalonym w latach 1995-1999).
W nowotworach o mniejszej częstości występowania i stanowiących mniejsze zagrożenie populacyjne różnice wskaźników przeżyć 5-letnich w Polsce i krajach Unii Europejskiej są mniejsze, niekiedy wartości są bardzo podobne (np. nowotwory jądra).
Czy wprowadzenie tzw. ?pakietu onkologicznego? poprawiło sytuację chorych w Polce?
Głównymi założeniami tzw. ?pakietu onkologicznego?, wprowadzonego na początku 2015 roku, było przyspieszenie rozpoznawania nowotworów oraz zwiększenie częstości wykorzystywania kompleksowego postępowania u chorych na nowotwory. Jednak szczegółowe rozwiązania przyjęte w ramach ?pakietu onkologicznego? spowodowały wiele trudności w realizowaniu opieki nad chorymi. Przede wszystkim wprowadzony został nadmiernie rozbudowany system sprawozdawczości w postaci nieuzasadnionej złożoności Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (KDiLO) oraz wielokrotnego i niepotrzebnego raportowania informacji w kolejnych aplikacjach informatycznych. Poza tym w początkowej wersji ?pakiet onkologiczny? zakładał limitowanie finansowania wielu uzasadnionych medycznie procedur diagnostycznych i terapeutycznych (np. radioterapia paliatywna lub szereg metod wspomagającego leczenia). Nadmiernie rozbudowany system sprawozdawczości powodował i nadal powoduje ograniczenie czasu niezbędnego na działania lekarzy w ramach rozpoznawania i leczenia.
Największymi korzyściami ?pakietu onkologicznego? było zwiększenie częstości wielospecjalistycznego podejmowania decyzji na temat strategii postępowania (tzw. konsylia wielospecjalistyczne). Należy jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach klinicznych decyzje nie muszą być podejmowane zespołowo, z uwagi na oczywisty charakter postępowania. W części sytuacji klinicznych w konsekwencji wprowadzenia ?pakietu onkologicznego? nastąpiło rzeczywiste przyspieszenie procesu rozpoznawania i określania zaawansowania nowotworów, ale niektóre założenia administracyjne (np. nie zawsze uzasadniony podział na diagnostykę wstępną i pogłębioną) zmniejszyły korzyści w wspomnianym zakresie. Wymienione oraz inne wady założeń ?pakietu onkologicznego? zostały przeanalizowane i są obecnie przedmiotem prac Ministerstwa Zdrowia w celu dostosowania do rzeczywistych potrzeb.
Które nowotwory sprawiają obecnie najwięcej problemów, jeśli chodzi o rozpoznawanie i leczenie?
Największe wyzwanie stanowią obecnie nowotwory o ogólnie bardzo złym rokowaniu (np. rak trzustki lub rak płuca) oraz nowotwory, w których rokowanie polskich chorych w największym stopniu odbiega od wartości w innych krajach (np. rak jajnika lub rak nerki). W przypadku raka płuca czy raka trzustki zdecydowanie najważniejszym czynnikiem w procesie zmniejszenia zagrożenia są działania profilaktyczne (prewencja pierwotna ? zmniejszenie narażenia na działanie dymu tytoniowego w przypadku raka płuca oraz przeciwdziałanie otyłości i innym czynnikom przyczynowym w odniesieniu do raka trzustki). Kolejnym wyzwaniem jest poprawienie skuteczności przesiewowych badań w kierunku raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego oraz zwiększenie wydolności diagnostyki w zakresie wczesnego wykrywania wielu nowotworów (np. programy nadzorowania osób z marskością wątroby w aspekcie wczesnego rozpoznawania raka wątrobowo-komórkowego). Należy też poprawić sytuację pod względem diagnostyki patomorfologicznej (konieczność upowszechnienia nowoczesnego systemu raportowania i szerszego wykorzystywania badań immunohistochemicznych w celu dokładniejszego określania typu i podtypu wielu nowotworów) oraz diagnostyki molekularnej (określanie genetycznych czynników o ogromnym znaczeniu w nowoczesnym leczeniu ukierunkowanym). W bardzo wielu nowotworach konieczne jest rzeczywiste zwiększenie skojarzonego leczenia (np. skojarzona radio- i chemioterapia).
Pierwszą przyczyną zgonów wśród mężczyzn, a ostatnio także wśród kobiet, jest rak płuca. Co można zrobić, by zmniejszyć umieralność z powodu tego nowotworu?
Jeśli chodzi przyczyny zgonów nowotworowych, to na pierwszym miejscu rzeczywiście jest rak płuca. W Polsce zachorowuje rocznie około 22 tys. osób i niemal tyle samo chorych umiera z powodu tego nowotworu. Wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi zaledwie około 13 proc.
Moim zdaniem, żeby zmniejszyć zagrożenie związane z rakiem płuca, trzeba działać na cztery sposoby. Po pierwsze: trzeba zmniejszyć narażenie na czynnik przyczynowy, jakim jest toksyczne działanie dymu tytoniowego. Drugą sprawą jest wczesne rozpoznawanie, trzecią ? pogłębiona diagnostyka patomorfologiczna i molekularna, czwartą zaś nowoczesne leczenie. To wszystko nie funkcjonuje w Polsce tak, jak powinno.
Próby wprowadzenia badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca są podejmowane od wielu lat. Początkowe próby wykorzystania w badaniach przesiewowych konwencjonalnej rentgenodiagnostyki nie dały pozytywnego rezultatu. Dopiero wykorzystanie niskodawkowanej tomografii komputerowej przyniosło pewien efekt. Duże badanie, wykonane w USA na grupie ponad 50 tys. osób palących papierosy ? warunkiem uczestnictwa było ponad 30 paczkolat ? pokazało, że udało się osiągnąć 20-proc. zmniejszenie umieralności. Jednak celowość prowadzenia ogólnopopulacyjnych badań przesiewowych w kierunku raka płuca jest nadal dyskutowana. Wątpliwości wynikają z kosztów oraz z tego, że jest dość duży procent wyników nieprawdziwie dodatnich, które nie są potem potwierdzane. Czekamy na wyniki dalszych badań: być może pokażą one, że warto wykonywać tomografię w konkretnych grupach osób palących, którzy byliby dobierani na podstawie wskaźników molekularnych i odnosiliby z badań największe korzyści.
Drugim elementem jest sprawne i dokładne rozpoznawanie ? trzeba przyspieszyć diagnostykę, która powinna dostarczyć wszystkich informacji niezbędnych dla ustalenia optymalnego leczenia. Obecnie tylko 20 proc. niedrobnokomórkowych raków płuca wykrywa się we wczesnych stadiach: to ci chorzy, którzy kwalifikują się do chirurgicznego leczenia radykalnego. W raku drobnokomórkowym, który stanowi zaledwie 15 proc. przypadków raka płuca, przypadki wcześnie wykryte stanowią 1/3. Moglibyśmy te wyniki poprawić, zwłaszcza że dysponujemy całym szeregiem możliwości: tomografia komputerowa, pozytonowa tomografia emisyjna, endoskopia, rezonans magnetyczny ? powinniśmy wymienione metody właściwie wykorzystywać.
Jeśli chodzi o diagnostykę patomorfologiczną, to ona wciąż wymaga poprawy ? chodzi nie tylko o rozpoznanie, że jest nowotwór, ale też o rozpoznanie histologicznego typu i podtypu nowotworu. Ważne jest też leczenie ? od początku powinien być zdefiniowany jego plan. Zbyt rzadko jest wykorzystywana jednoczesna lub sekwencyjne chemio- i radioterapia, co jest bardziej korzystne niż sama radio- czy chemioterapia. Jeśli chodzi o leczenie systemowe, to istnieje problem nadmiernego wykorzystywania chemioterapii i niedostatecznego wykorzystania dostępnego leczenia ukierunkowanego molekularnie.
Problemem jest bardzo niski poziom udziału chorych w Polsce w badaniach klinicznych, które są szansą dla pacjentów ze względu na dostępność do nowych leków oraz zdecydowanie bardziej kompleksową opiekę. I jeszcze jedna ważna sprawa: chorych trzeba leczyć w sposób skojarzony, najlepiej w ośrodkach specjalistycznych.
Problemem jest niedostateczna edukacja chorych i ich rodzin, a często także lekarzy rodzinnych. Czy pod tym względem coś się zmienia?
Tak. Edukacja chorych i ich rodzin ma ogromne znaczenie. Gdy byłem prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, uruchomiliśmy ? w ramach współpracy z Wydawnictwem PrimoPro ? program edukacji onkologicznej dla chorych i ich rodzin: wydaliśmy już ok. 30 poradników dla chorych na różne typy nowotworów. W poradnikach opisywaliśmy diagnostykę i sposoby leczenia, żeby każdy chory wiedział, do czego ma prawo, o co może prosić, jak powinno wyglądać leczenie i opieka po zakończeniu terapii.
Prowadziliśmy też szkolenia i kursy dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Muszę powiedzieć, że poziom przygotowania lekarzy POZ jest bardzo zróżnicowany, ale ogólnie rzecz biorąc, lekarze POZ wiedzą bardzo wiele na temat nowotworów i działań profilaktycznych oraz diagnostyki. Szkolenia lekarzy POZ były jak najbardziej potrzebne. Problemem jest jednak to, że lekarze POZ byli niedoposażeni w zakresie możliwości diagnostycznych ? to znaczy doskonale je znali, ale często system finansowania nie pozwalał na wykonanie określonych badań. W tej chwili to się zmienia. Możliwości szkolenia lekarzy POZ zwiększają się dzięki wykorzystaniu internetu i platform edukacyjnych na temat nowotworów. Są już informacje na temat nowotworów głowy i szyi, piersi, płuca i klatki piersiowej. Będziemy do tego problemu wracać.
Innym problemem polskiej onkologii, na co często skarżą się pacjenci, jest trudność w komunikacji z lekarzami?
Niestety, lekarze nie są uczeni komunikacji z pacjentami. Nie potrafią rozmawiać z chorymi. Należy rozważyć wprowadzenie do programu specjalizacji z onkologii klinicznej kursu uczącego zasad komunikacji z chorymi. Będą one nieobowiązkowe, jednak mam nadzieję, że wielu lekarzy będzie chciało w nich uczestniczyć.
