Prof. Wojciech Młynarski w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Hemofilia u dzieci występuje w dwóch postaciach: A i B. Od 1 października zmieniła się refundacja – a właściwie program lekowy dotyczący leczenia profilaktycznego dzieci z hemofilią. Jakie zmiany są najważniejsze?

Rzeczywiście, od 1 października 2025 roku doszło do przełomowych zmian w programie lekowym; pojawiły się dwie bardzo ważne możliwości terapeutyczne dla wszystkich dzieci z hemofilią A. Mam na myśli lek podskórny – emicizumab oraz ultra-długodziałający, dożylny czynnik krzepnięcia – efanesoctocog alfa. Oba leki są obecnie dostępne nie tylko dla pacjentów z ciężką postacią hemofilii A, ale także dla tych z umiarkowaną hemofilią, u których występuje tzw. ciężki fenotyp krwawień.

Co to w praktyce oznacza dla dzieci oraz personelu medycznego?

Przede wszystkim możliwość wyboru. Do tej pory większość dzieci w profilaktyce krwawień mogła jedynie otrzymywać czynniki krzepnięcia dożylnie najczęściej trzy razy w tygodniu. Teraz możemy zaproponować: nowoczesne leczenie raz w tygodniu (wlew dożylny czynnika o ultra-długim czasie półtrwania) albo podanie podskórne – raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie lub nawet raz na cztery tygodnie. Wszystko zgodnie z preferencjami dziecka i jego prawnych opiekunów oraz wskazaniami medycznymi. To ogromna zmiana jakościowa. Pacjent, rodzic oraz zespół terapeutyczny mogą wspólnie wybrać terapię najlepiej dopasowaną do stylu życia i potrzeb dziecka. Np. jeśli dziecko jest bardzo aktywne – chce grać w piłkę, co wcześniej odradzaliśmy – podanie ultra-długodziałającego czynnika dożylnie raz w tygodniu zapewnia aktywność czynnika krzepnięcia zbliżoną do osoby zdrowej przez ponad trzy dni! Dzięki temu ryzyko poważnych krwawień jest minimalne, nawet przy bardziej ryzykownych aktywnościach fizycznych. Z kolei u młodszych, ruchliwych dzieci, które trudno „upilnować”, możemy zastosować wygodne podanie podskórne, co wybitnie poprawie komfort życia dziecka chorującego na hemofilię A. Po raz pierwszy w Polsce tworzy się przestrzeń do partnerskiej rozmowy z rodzicami o tym, jakie leczenie będzie w danym przypadku najlepsze.

Dotąd tego wyboru nie było?

Nie. Wcześniej dopasowywaliśmy terapię do tego, co było dostępne – a dostępność była ograniczona. Teraz możemy powiedzieć, że mamy do czynienia z rewolucją: wszystkie kluczowe opcje terapeutyczne stosowane na świecie w hemofilii A u dzieci są już dostępne w Polsce. Śmiało mogę stwierdzić, że polski standard leczenia nie odbiega już od tego w najbogatszych krajach – a w niektórych aspektach jest wręcz lepszy.

To zmiana nie tylko organizacyjna, ale także jakości życia, prawda?

Zdecydowanie. Od 2008 roku w Polsce działa program leczenia profilaktycznego, dzięki któremu udało się znacznie ograniczyć liczbę krwawień i uszkodzeń stawów. Osoby, które rozpoczęły leczenie przed 2008 rokiem, często mają trwałą niepełnosprawność ruchową właśnie z powodu zniszczonych stawów. Tymczasem dzieci leczone po 2008 roku wchodzą w dorosłość z dużo mniejszym ryzykiem uszkodzeń stawów. A teraz – dzięki nowym terapiom – możemy założyć, że dzieci z hemofilią A nawet nie rozwiną niepełnosprawności związanej z chorobą. Badania kliniczne, nowych i już dostępnych terapii w Polsce, pokazują, że liczba jakichkolwiek krwawień spada do mniej niż jednego na rok! A przecież nawet zdrowe dzieci czasem krwawią po urazie.

Jak wygląda sytuacja pacjentów z hemofilią B?

W hemofilii B wciąż czekamy na leki z grupy tzw. terapii rebalansujących, takich jak fitusiran czy concizumab, ponieważ jeszcze ich brakuje. Większość pozostałych terapii, w tym czynników przedłużonego działania, jest u dzieci potencjalnie dostępna, natomiast terapia genowa, choć istnieje, nie jest obecnie dostępna dla dzieci, tylko dla pacjentów dorosłych. Muszę jednak dodać łyżkę dziegciu do tej beczki miodu…

Dlaczego?

Wyobraźmy sobie 17-letniego chłopca z hemofilią A leczonego świetnie działającą terapią podskórną albo czynnikiem ultra-długodziałającym. W dniu swoich 18. urodzin ten chłopiec traci dostęp do tej terapii, kończy się bowiem refundacja w programie dziecięcym. Automatycznie staje się dorosłym pacjentem i musi przejść na terapię dożylną podawaną dwa–trzy razy w tygodniu. Dzieje się to wszystko, gdy ten chłopak przygotowuje się do matury… To ogromny problem tzw. tranzycji, czyli przejścia z leczenia pediatrycznego do dorosłego. Lek jest ten sam, choroba ta sama, jednak dostęp do optymalnej terapii się kończy.

Rozwiązanie tego problemu to zadanie dla decydentów?

Absolutnie. Nie ma najmniejszych wątpliwości, że warto objąć ciągłością leczenia osoby, które już korzystają z nowoczesnych terapii. Spotykam się z dziećmi i rodzicami, którzy dosłownie „czują smak” tej zmiany. Przechodzenie z jednej terapii na gorszą nie jest z medycznego ani ludzkiego punktu widzenia uzasadnione. To bardzo ważny temat systemowy.

Na koniec pomówmy o narzędziu wspólnego podejmowania decyzji (Shared Decision-Making Tool) przygotowanego przez World Federation of Hemophilia. Jak można je wykorzystać w praktyce polskich ośrodków? Czy pomaga ono w indywidualnym dopasowaniu terapii do potrzeb pacjenta oraz jego rodziny?

Ponieważ po zmianach refundacyjnych z października 2025 roku możemy podejmować decyzje terapeutyczne wspólnie z rodzicami, warto znać działanie Shared Decision-Making Tool. Jest to narzędzie opracowane przez międzynarodowy zespół ekspertów, które ma pomóc w rozmowie z pacjentami i ich rodzinami. Nie jest obowiązkowe, ale warto poznać jego działanie. Zawiera wszystkie kluczowe kwestie, które warto omówić z rodzicem przy wyborze konkretnej terapii: nie tylko skuteczność, ale także tryb podania, wpływ na codzienne życie, aktywność fizyczną, komfort, stabilność emocjonalną dziecka itd. Lekarz nie musi z tego narzędzia korzystać „słowo w słowo” – może po prostu poznać te punkty i porozmawiać z rodziną własnym językiem, w sposób usystematyzowany i kompletny. Co ciekawe, część założeń działania tego narzędzia być może warto z powodzeniem wykorzystać też w innych chorobach przewlekłych.

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski
kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej, członek Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów

Artykuł Mamy do czynienia z rewolucją w leczeniu hemofilii u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– mówi Luizie Łuniewskiej prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Hemofilia jest chorobą dość znaną – czy mimo to należy do chorób rzadkich?

Hemofilia jest zaliczana do chorób rzadkich, a niektórzy określają ją nawet mianem ultrarzadkiej. Choć wśród wszystkich schorzeń sierocych występuje stosunkowo często, to wśród skaz krwotocznych jest rzadka. Na przeciwnym biegunie jest o wiele mniej znana również genetycznie uwarunkowana choroba von Willebranda, na którą choruje 1 proc. naszej populacji, tylko że często nie jest ona zdiagnozowana. Choroba von Willebranda u wielu osób objawia się tylko nieznaczną skłonnością do krwawień, np. w postaci obfitych miesiączek. Pacjenci dowiadują się o niej zwykle, gdy trafiają na diagnostykę koagulologiczną przy innej okazji.

Objawów hemofilii nie sposób nie zauważyć. W Polsce liczbę pacjentów z hemofilią A i B szacuje się łącznie na kilka tysięcy osób, przy czym kilkaset to chore dzieci. Jest to choroba genetyczna, zwykle dziedziczona w sposób sprzężony z chromosomem X, dlatego to chłopcy najczęściej chorują, podczas gdy dziewczęta są najczęściej nosicielkami zmutowanego genu. Zdarzają się jednak sytuacje, w których rodzinna historia schorzenia w ogóle nie występuje, a mutacja pojawia się po raz pierwszy – wówczas uświadomienie sobie, że mamy do czynienia z hemofilią, może dłużej potrwać i wymagać szeregu badań.
Z punktu widzenia pacjenta oraz jego rodziny najważniejsze jest, by możliwie najwcześniej postawić właściwą diagnozę i rozpocząć profilaktykę krwawień.

W rodzinach z historią choroby świadomość jest wysoka, ale zdarzają się też przypadki nowych mutacji, przez co hemofilia pojawia się niespodziewanie. Szybkie wyłapanie objawów krwawień i natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia może zapobiec najcięższym powikłaniom – zarówno stawowym, jak i neurologicznym.

Co medycyna oferuje pacjentowi, który został już zdiagnozowany?

Tradycyjnie leczenie hemofilii opierało się przez długi czas na dwóch głównych podejściach. Pierwsze z nich, zwane leczeniem na żądanie, polegało na podawaniu koncentratu czynnika krzepnięcia w momencie wystąpienia krwawienia lub tuż przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Drugie to profilaktyka, czyli regularne, najczęściej kilkukrotne w tygodniu dożylne iniekcje czynnika VIII (dla hemofilii A) albo IX (dla hemofilii B) mające na celu utrzymanie w organizmie takiego stężenia czynnika, które chroniłoby stawy i inne tkanki przed wylewami krwi. Profilaktyka stała się przełomem, gdy w 2008 roku w Polsce zaczęto ją stosować szerzej u dzieci – od tego momentu przestał być regułą dramatyczny obraz młodych ludzi z już nieodwracalnie uszkodzonymi stawami. Jednakże profilaktyka dożylna bywa dla wielu rodzin znacznym wyzwaniem organizacyjnym i psychologicznym.

Rodzice muszą nabrać wprawy w wykonaniu wkłucia dożylnego, dziecko wymaga regularnej kontroli, a cała procedura powtarzana jest nawet kilka razy na tydzień. Ponadto u pewnej grupy chorych mogą się rozwinąć przeciwciała neutralizujące czynnik VIII czy IX, tak zwany inhibitor, co stanowi trudną do obejścia barierę w leczeniu.

W samych koncentratach nastąpił co prawda istotny postęp: powstały czynniki krzepnięcia o tzw. przedłużonym czasie działania. Niestety, tego rodzaju czynniki krzepnięcia, choć formalnie refundowane, wciąż nie są tak łatwo osiągalne dla dzieci w Polsce. I to przekłada się na większą liczbę iniekcji dożylnych u wielu pacjentów, a więc i na wyższe ryzyko powikłań związanych z wkłuciem takich jak uszkodzenia żył czy infekcje oraz na gorszą jakość codziennego funkcjonowania.

Ale dla profilaktyki czynnikami krzepnięcia jest alternatywa?

Od 10 lat na świecie mamy dostępną nową opcję terapeutyczną w hemofilii typu A, czyli emicizumab. Przeciwciało bispecyficzne, które pełni funkcję czynnika VIII, spinając czynnik IX z czynnikiem X, aktywując ten ostatni. Czyli przeciwciało staje się elementem kaskady krzepnięcia, przez co jest wysoce skuteczne w zapobieganiu krwawieniom. Lek jednocześnie jest bardzo bezpieczny i chyba to, co najważniejsze, niesamowicie poprawia komfort życia dzieci z hemofilią ze względu na to, że podanie odbywa się podskórnie i można go podawać raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie, a czasami nawet wystarcza raz na cztery tygodnie. Od zeszłego roku rozszerzono dostępność tej terapii, czyli leczenia podskórnego, dla dzieci, które mają tzw. hemofilię bez inhibitora. Głównie skorzystają małe dzieci, które wymagały wkłuć dożylnych przy standardowej opcji terapeutycznej profilaktycznego leczenia czynnikami krzepnięcia.

Czy w leczeniu hemofilii są jakieś terapie przyszłości?

W ostatnich latach pojawiły się co najmniej trzy zarejestrowane w Europie i USA terapie genowe skierowane na hemofilię A i B. Są one jednak przeznaczone wyłącznie dla dorosłych pacjentów, a ich efekt nie zawsze okazuje się długotrwały w oczekiwanym stopniu.

Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że wektorem w terapii genowej bywa rodzaj wirusa AAV, na który wielu ludzi wytwarza przeciwciała już po pierwszych infekcjach górnych dróg oddechowych, co może wykluczać część chorych z podania tej formy leczenia. Wciąż nie wiemy też, jak długo utrzyma się wytwarzanie czynnika na odpowiednim poziomie; niektórzy eksperci przewidują, że po kilkunastu latach leczenie należałoby powtórzyć. Mimo to nadzieje związane z terapią genową są ogromne, bo potencjalnie pozwala ona odtworzyć aktywność brakującego białka i uchronić pacjentów przed powikłaniami choroby.
Na świecie trwają intensywne prace badawcze nad kolejnymi terapiami, także nad preparatami doustnymi, niektóre z nich są już udostępnione.

Polscy chorzy mają do nich dostęp? Czy można powiedzieć, że są „zaopiekowani” przez system?

Na szczęście coraz więcej opcji terapeutycznych jest dostępnych, choć nie wszystkie w pełnym zakresie refundacji. W Polsce – jako kraju rozwiniętym – istnieje ogólny dostęp do podstawowego leczenia, choć zawsze można go jeszcze poprawić. Wybór leku – czy będzie to tradycyjny czynnik krzepnięcia, jego długo działający odpowiednik, przeciwciało w postaci zastrzyku podskórnego, czy może w przyszłości terapie doustne lub terapia genowa – powinien zależeć przede wszystkim od indywidualnej sytuacji pacjenta, a nie od ograniczeń regulacyjnych. Umożliwiłoby to jeszcze lepszą opiekę i pełniejsze zapobieganie krwawieniom, co dla chorych na hemofilię i inne skazy krwotoczne wciąż pozostaje kwestią kluczową.

W idealnej sytuacji chciałoby się, żeby każde dziecko z hemofilią mogło wybrać najwygodniejszy i najskuteczniejszy wariant leczenia zależnie od swoich potrzeb, rodzaju aktywności oraz prowadzonego trybu życia, tak aby upodobnić się jak najbardziej do rówieśników bez tego obciążenia zdrowotnego. Szczególnie istotne jest to w przypadku dzieci, które są często bardzo aktywne fizycznie, biorą udział w zajęciach sportowych, mają duże ryzyko urazów – wymagają one wyjątkowo stabilnego i wysokiego poziomu brakującego czynnika krzepnięcia, aby zminimalizować ryzyko krwawienia.

Co można uznać za sukces w walce z hemofilią?

Dzięki upowszechnieniu profilaktyki i stosowaniu czynników krzepnięcia u dzieci znacznie spadła liczba powikłań typowych dla czasów, gdy pacjenci leczeni byli wyłącznie doraźnie. Dawniej nieuniknione były częste wylewy krwi do stawów, co prowadziło do ciężkich uszkodzeń narządu ruchu i trwałej niepełnosprawności. Teraz, w przypadku dzieci urodzonych po 2008 roku, które od początku mają dostęp do profilaktyki, ryzyko takich komplikacji radykalnie zmalało. Dorośli pacjenci, którzy dorastali bez profilaktyki, często zmagają się z problemami ortopedycznymi i neurologicznymi, zwłaszcza jeśli dochodziło kiedyś do krwawień wewnątrzczaszkowych. Obserwuje się więc wyraźny podział na młodsze pokolenie, chronione właściwym leczeniem, i osoby starsze, które musiały borykać się z niedostatkami dawnego systemu.

Prof. Wojciech Młynarski otrzymał w 2022 roku Nagrodę Zaufania Złoty OTIS Semper Idem: za niezłomność w sytuacjach nadzwyczajnych

Artykuł Mamy nowoczesne leki dla dzieci z hemofilią pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z ukraińskich szpitali ewakuowaliśmy już 800 dzieci z chorobą nowotworową. Ponad 200 z nich trafiło do polskich klinik, 600 wysłaliśmy do ośrodków na całym świecie. Można powiedzieć, że koordynujemy nasze działania globalnie. To nie była tylko moja praca, bez rzeszy ludzi dobrej woli niewiele bym zdziałał. Wszyscy jesteśmy świadomi, że jeśli nie będziemy działać, doprowadzimy do katastrofy humanitarnej ? mówi prof. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS Semper Idem: za niezłomność w sytuacjach nadzwyczajnych.

Kapituła Złotego OTISA doceniła Pana działania na rzecz chorych dzieci z Ukrainy. Przyznano Panu nagrodę ?Za niezłomność w sytuacjach nadzwyczajnych?. Co było impulsem do działania?

W Polsce na chorobę nowotworową zapada rocznie ok. 1100 dzieci, czyli w stosunku do osób dorosłych mamy ich relatywnie mało. Onkologia dziecięca stanowi niezwykle specyficzny dział medycyny, tutaj czas rozpoczęcia leczenia i jego kontynuacja ma ogromne znaczenie. Przebieg choroby jest u tych pacjentów nieprawdopodobnie szybki, wzrosty nowotworów widzimy niemal z godziny na godzinę. To nie jest slogan, tak naprawdę się dzieje. Tego procesu nie obserwujemy w dojrzałym wieku. Onkolodzy dziecięcy zmuszeni są więc stosować agresywne terapie z powodu dramatycznego przebiegu choroby. To jest działanie tu i teraz.

Co to praktycznie oznaczało w przypadku dzieci z Ukrainy?

W czwartek wybuchła tam wojna, w piątek rozmawiałem z prof. Piotrem Czauderną, przewodniczącym Rady Medycznej przy Prezydencie RP, o tym, jaki problem możemy mieć w Polsce. Te dzieci po przekroczeniu granicy potrzebowały natychmiastowej pomocy. W sobotę rano nasze Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej (PTOHD) podjęło decyzję, bym koordynował wszystkie działania. Prof. Jan Styczyński, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii i hematologii, zapytał resort, czy sfinansuje leczenie dzieci z Ukrainy i resort prawie natychmiast zaakceptował refundacje. To były zaledwie dwa dni, w niektórych krajach europejskich stosownych regulacji nie dopracowano się do tej pory.

M.in. z Pana inicjatywy w pierwszych dniach konfliktu do Polski trafiło 50 dzieci ze szpitali onkologicznych wraz z rodzinami. Jak trudne logistycznie było to przedsięwzięcie?

Z ukraińskich szpitali ewakuowaliśmy już 800 dzieci z chorobą nowotworową. Ponad 200 z nich trafiło do polskich klinik, 600 wysłaliśmy do ośrodków na całym świecie. Można powiedzieć, że koordynujemy nasze działania globalnie. Poza tym to nie była tylko moja praca, bez rzeszy ludzi dobrej woli niewiele bym zdziałał. Wszyscy jesteśmy świadomi, że jeśli nie będziemy działać, doprowadzimy do katastrofy humanitarnej.

Z jakiego powodu?

Ponieważ, jak powiedziałem, onkologia dziecięca to praca tu i teraz, chorzy potrzebują natychmiastowego leczenia. W Ukrainie było w tym czasie ponad 1000 dzieci, które wymagały takiej pomocy. Proszę sobie wyobrazić, że tak liczna grupa chorych wchodzi do polskiego systemu ochrony zdrowia. To byłby krach zarówno dla nich, jak i dla dzieci polskich. Wiedzieliśmy, że dylemat musi rozwiązać głównie Polska, jesteśmy bowiem ich pierwszym krajem granicznym. Wiedziałem też, że jeśli w takim tempie będzie przybywać dzieci z Ukrainy, to zgotujemy sobie kryzys humanitarny, dzieci ukraińskie i polskie będą umierały w przepełnionych szpitalach.

Jak zareagowała społeczność medyczna na świecie na wasze inicjatywy?

Różnie. W poniedziałek wysłaliśmy maile do różnych instytucji międzynarodowych, oczywiście najpierw do znajomych w klinikach na świecie. Totalne niezrozumienie problemu, głównie w pierwszych dniach wojny, widzieliśmy w jednym z czołowych europejskich ośrodków onkologicznych. Otrzymaliśmy odpowiedź, że mogą przyjąć trójkę dzieci, ale pytali, kto je przywiezie. Podobnie przykrą odpowiedź otrzymałem z jednego z ośrodków onkologicznych w innym kraju europejskim, że, owszem, wezmą trójkę chorych dzieci, ale kierownik spytał, czy rodzice są świadomi, że życie w ich mieście jest drogie. W tym czasie w naszej łódzkiej klinice było już leczonych dziesięcioro dzieci z Ukrainy. Mieliśmy zorganizowany w Polsce transport dla chorych, którzy trafili na granicę, milion złotych zadeklarowane na ten cel przez Fundację ?DKMS?. A przede wszystkim Fundacja ?Herosi? podjęła się odpowiedzialności za logistykę zajmowania się tymi dziećmi w Polsce. Po kilku dniach na stronie Towarzystwa i uczelni medycznych funkcjonowała już infolinia po polsku, angielsku i ukraińsku dla rodzin, które mają dziecko z chorobą nowotworową. Może dlatego, że przeżyliśmy komunizm, rozumieliśmy od razu, co trzeba zrobić, mieliśmy zupełnie inne spojrzenie i ocenę skali dramatu.

Czy można mówić o zalążku długofalowej pomocy?

To już nie jest zalążek, powstał system pomocy. Nie wiedząc na początku, gdzie umieszczać dzieci, stworzyliśmy ?Klinikę Jednorożca? ? to inicjatywa Fundacji Herosi. Nikt wprawdzie nie widział jednorożca, klinika taka też nie istnieje, ale międzynarodowa nazwa ?The Unicorn Clinic? dla takich działań przyjęła się we wszystkich krajach. Nie jest to ośrodek o statusie medycznym, ale miejsce triażu, do którego trafiają dzieci z konwojów. W ośrodku wypoczynkowym pod Kielcami, z obsługą medyczną: lekarzem onkohematologiem dziecięcym, pielęgniarkami z doświadczeniem w onkologii dziecięcej, może odsapnąć 100 rodzin, zanim zostaną ulokowane w innych krajach. Pacjenci w ciężkim stanie, z zagrożeniem życia są kierowani do kliniki onkologii dziecięcej w Polsce.

Chorych dzieci ukraińskich przybywa. Czy nie zaburza to terapii polskich pacjentów?

Dobrze, że zadał pan to pytanie. Oczywiście, mamy 10-15% pacjentów więcej, ale nie widzę, by nasze działania destabilizowały pracę kliniki. Jeśli taki system by nie powstał, to w naszych szpitalach byłoby o 100% więcej chorych dzieci. Strach pomyśleć, co by się działo. Teraz wszystko mamy dopięte i pod kontrolą. Od pierwszych dni konfliktu włączyły się do pomocy Fundacja ?Herosi? oraz St. Jude Children?s Research Hospital w Memphis w stanie Tennessee w USA, najlepszy ośrodek badawczy i leczniczy onkologii dziecięcej na świecie. W ramach szpitala działa Fundacja St. Jude Global, która pomagała Ukrainie jeszcze przed wybuchem wojny. Wykorzystaliśmy te znajomości i teraz możemy mówić o aliansie St. Jude Global, Fundacji ?Herosi? i Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej. Te trzy instytucje koordynują to wszystko, co robimy.

Jak to wygląda w praktyce?

Jeśli pojawia się chore na nowotwór dziecko z Ukrainy np. w Czechach lub Rumunii i jego rodzice zadzwonią na naszą międzynarodową infolinię, jesteśmy w stanie pokierować ich do odpowiedniego ośrodka. Prosimy jedynie o wysłanie zdjęcia lub skanu dokumentacji medycznej, którą tłumaczymy i przesyłamy do szpitala, gdzie będzie kontynuowana terapia. To nie jest zasługa Polski ani Młynarskiego, ale setek oddanych sprawie ludzi z całego świata.

Wrócę jeszcze do ewentualnych zagrożeń dla polskich dzieci z powodu napływu chorych z Ukrainy. St. Jude Children?s Research Hospital ma dobre rozpoznanie w naszych sprawach. Wiedzą, że w Polsce część terapii jest nierefundowana i dlatego nasze fundacje zbierają pieniądze dla dzieci, by mogły się leczyć za granicą. Obecnie wszystkie te instytucje zbierają pieniądze dla Ukrainy i wobec tego my nie będziemy mogli korzystać z tych środków pozabudżetowych. Dlatego kilka klinik w USA zdecydowało, że będą leczyć za darmo polskie dzieci ultranowoczesnymi drogimi terapiami, niedostępnymi w Polsce. Czy to nie piękne? Jestem w stanie wysłać polskie dziecko nieodpłatnie na leczenie w USA, co dotąd było jedynie w sferze marzeń. Jak widać, ta wojna, oprócz cierpień i migracji przynosi nowe rozwiązania, rozwija kreatywność, wydobywa pokłady ludzkiej empatii, co w znacznym stopniu poprawi opiekę onkologiczną nad dziećmi w Polsce.

Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Wojciech Młynarski: O włos od katastrofy humanitarnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroba nowotworowa to nic innego, jak pewne zaburzenia genetyczne, które pojawiają się i wywołują chorobę. Pewien odsetek osób rodzi się z zagrożeniem onkologicznym. Powstanie nowotworu jest objawem choroby genów i czasami może być ona dziedziczona. Gdy nowotwór wystąpi u osób niepredysponowanych, mamy do czynienia z mutacją w genach w pojedynczych tkankach. Ale te mutacje w genach nie są dziedziczone, tylko komórki wymykają się spod kontroli całego organizmu ? mówi prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii I Katedry Pediatrii Akademickiego Centrum Pediatrii Centralnego Szpitala Klinicznego im. Marii Konopnickiej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Panie Profesorze, ile lat, a może tygodni, ma najmłodszy Pana pacjent?

Nawet nie tygodni, ale dni. Dzieci rodzą się z chorobami nowotworowymi. Mogą się urodzić na przykład z guzami mózgu lub z wrodzoną białaczką. I takich pacjentów leczymy. Ośrodki pediatryczne w Polsce leczą również młodych dorosłych, którzy mieli pierwsze rozpoznanie choroby nowotworowej przed 18. r.ż., a później mieli nawrót już jako osoba dorosła.

Specjalizuje się Pan w chorobach krwi?

Tak, zajmuję się głównie chorobami nowotworowymi krwi i szpiku kostnego, czyli białaczkami i chłoniakami, a także nienowotworowymi chorobami krwi, które są uwarunkowane genetycznie. Nasz ośrodek leczy również niehematologiczne choroby nowotworowe u dzieci, takie jak nowotwory mózgu i guzy lite.

Czy to praktyka i doświadczenie doprowadziły Pana do wniosku, że przyczyny nowotworów dziecięcych są ukryte w genach?

Każda choroba nowotworowa to choroba genów. To nic innego, jak pewne zaburzenia genetyczne, które pojawiają się i wywołują chorobę. Niezależnie od tego, czy to jest dziecko, czy dorosły. Pewien odsetek osób rodzi się z zagrożeniem onkologicznym. W tej chwili znanych jest kilkaset genów, które powodują takie ryzyko. Powstanie nowotworu jest objawem choroby genów i czasami może być ona dziedziczona.

A osoby nieobciążone dziedzicznie?

Gdy nowotwór wystąpi u osób niepredysponowanych, mamy do czynienia z mutacją w genach w pojedynczych tkankach. Ale te mutacje w genach nie są dziedziczone, tylko komórki wymykają się spod kontroli całego organizmu. Musimy pamiętać o tym, że prawdopodobieństwo zmutowania jest pochodną tego, ile komórek w naszym organizmie się dzieli w funkcji czasu. Im starsza osoba, tym w jej życiu komórek znacznie więcej się podzieliło i tym większe prawdopodobieństwo, że kiedyś jakaś komórka się pomyli. A kiedy się pomyli, to wtedy te pomyłki się namnażają w sposób już niekontrolowany i to jest choroba nowotworowa.

Pana zdaniem już niedługo nowotwory krwi będziemy leczyli za pomocą narzędzi medycyny personalizowanej, czyli dobierali kurację indywidualnie dla każdego pacjenta. W jakim procencie terapie personalizowane można stosować w grupie osób chorych na nowotwory krwi?

Moim zdaniem tak właśnie powinniśmy leczyć i już zaczynamy to robić. Jeśli popatrzymy przez pryzmat najczęstszego nowotworu złośliwego u dzieci, jakim jest ostra białaczka limfoblastyczna, to wyleczalność w tej chwili przekracza 90%. Jest ona pochodną wszystkich metod terapeutycznych. Od pierwszej linii chemioterapii, przez terapię ukierunkowaną molekularnie, po immunoterapie nawet tak zaawansowane, jak terapie komórkowe CAR-T, czy allogeniczne przeszczepianie szpiku kostnego.

Ale 15-20% dzieci po pierwszym leczeniu ma nawrót.

Aby do tego nie doprowadzić, w tej chwili w ramach konsorcyjnego projektu CALL-POL (Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia in Poland), którym mam zaszczyt kierować, dopasowujemy terapię do pacjenta już na samym początku, przy pierwszym rozpoznaniu białaczki. Projekt, którego budżet to ponad 28 mln zł, jest finansowany w całości przez Agencję Badań Medycznych. Dzięki temu wykonujemy u każdego dziecka w Polsce, u którego rozpoznamy ostrą białaczkę limfoblastyczną, bardzo skomplikowane, całogenomowe badania molekularne komórek nowotworowych na poziomie DNA, RNA i białka. Na podstawie tych badań, które wykonujemy w wyspecjalizowanych referencyjnych laboratoriach w Łodzi, Lublinie i Zabrzu, jesteśmy w stanie powiedzieć, jaki molekularny podtyp białaczki ma konkretny pacjent. W Polsce co roku na ostrą białaczkę limfoblastyczną zapada ok. 250 dzieci. My wiemy, że znanych obecnie podtypów molekularnych jest ok. 40-50, czyli praktycznie każde dziecko ma inną, swoją prywatną, chorobę nowotworową. Ścieżek terapeutycznych wg CALL-POL jest obecnie ok. 30-40. To bardzo skomplikowane leczenie, ale dopasowane do tego, co pacjent ma w genach komórek nowotworowych.

I to leczenie zapobiega nawrotom białaczki?

To skomplikowane, molekularnie ukierunkowane leczenie ma doprowadzić do tego, że komórek nowotworowych w organizmie już nie będzie. Jeśli ich nie ma lub jest ich bardzo mało, to z tą minimalną chorobą (my to nazywamy chorobą resztkową) własny organizm często sobie radzi.

Ile trwa proces diagnostyczny, a ile leczenie?

Proces diagnostyczny oparty na nowoczesnych technologiach powinien się zamknąć w mniej więcej 30 dniach. Ale każde dziecko na samym początku otrzymuje takie samo leczenie, a ścieżki terapeutyczne zaczynamy rozdzielać po pierwszych 33 dniach. Intensywne leczenie, kiedy pacjent przebywa w szpitalu, trwa 7-8 miesięcy. Cała terapia trwa 2 lata.

Podczas konferencji w Senacie, gdzie wygłosił Pan wykład na temat badań molekularnych, padło hasło ?Żadne dziecko w Polsce nie umrze na raka?. Na ile to jest realne?

Myślę, że jeszcze trochę czasu upłynie. W tej chwili są nowotwory, gdzie wyleczalność sięga prawie 100%. Ostra białaczka limfoblastyczna już jest bardzo blisko tego wyniku. Ale potrzebujemy jeszcze trochę wiedzy na temat molekularnego podłoża chorób i narzędzi, aby je leczyć. Niestety są też dzieci mające chorobę nowotworową, o której wiemy, że obecnie są małe szanse na jej wyleczenie, bo po prostu nie ma takich terapii lub wiedzy na temat patogenezy choroby. Często jestem w stanie bardzo precyzyjnie, wręcz dramatycznie precyzyjnie powiedzieć, że niektórych dzieci nie uda nam się wyleczyć. Niestety, nie mogę wiec kategorycznie powiedzieć, że w ciągu najbliższych pięciu czy dziesięciu lat choroby nowotworowe u dzieci będą wyleczalne. Chyba jeszcze nie.

Zbudował Pan w Łodzi ośrodek badawczy. Proszę opowiedzieć o tych badaniach.

Ośrodek powstał kilka lat temu. Zespół Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii, którym mam zaszczyt kierować, ma duże doświadczenie w badaniach molekularnych. Powstało tu Centralne Laboratorium Badań Genetycznych w Onkologii Dziecięcej ? w skrócie OncoLab. A w tej chwili ?OncoLab im. WOŚP?, kierowany przez dr Joannę Tahę. Kiedy WOŚP grał dla onkologii dziecięcej, większość zebranych środków została przeznaczona na ultranowoczesny sprzęt diagnostyczny do badań molekularnych, który trafił między innymi do Łodzi. Zespół, który pracuje nad diagnostyką i badaniami naukowymi w chorobach krwi i zaburzeń odporności, liczy ponad 25 osób i składa się zarówno z lekarzy, jak i diagnostów oraz biologów molekularnych i biotechnologów. To zespół ultrawybitnych ludzi, z bardzo różnymi kompetencjami ? z jednej strony rozumieją przydatność badań molekularnych w klinice, ale są też w stanie wykonać każde badanie molekularne, jakie jest dostępne na świecie. Sprzęt mamy bardzo dobry, ale wciąż szukamy środków na kolejną aparaturę, niemal kosmiczną. Wykorzystamy ją do badań diagnostycznych i naukowych, aby było jeszcze szybciej, wiarygodniej, dokładniej i lepiej. Jesteśmy w stanie wykonać wszystkie badania diagnostyczne i wykorzystać wszystkie dostępne metody badań molekularnych. Nie tylko na potrzeby diagnostyki, ale również na potrzeby nauki. Dzięki temu znajdujemy nowe typy chorób. Przykładowo, pierwsza publikacja grupy badaczy w USA, która się pojawiła na temat jednego z zespołów genetycznych prowadzących do neutropenii wrodzonej, ukazała się w sierpniu 2021 r. Wtedy też, w sierpniu 2021, my już mieliśmy trzech pacjentów z rozpoznanym tym samym defektem genetycznym. Czasami taki naukowy wyścig jest wygrany, a czasami niestety przegrany.

Jaki jest cel przyszłościowy dla tego zespołu?

Chcemy wprowadzić diagnostykę molekularną dla każdego dziecka z chorobą nowotworową oraz genetycznie uwarunkowanymi chorobami hematologicznymi i niedoborami odporności. Dzięki staraniom grupy prowadzonej przez dr Katarzynę Bąbol-Pokorę mamy największe doświadczenie w Polsce w zakresie rozpoznawania genetycznego podłoża zaburzeń odporności. Dr hab. Szymon Janczar rozwinął możliwości genetycznej diagnostyki hemofilii, opisując nowy zespół chorobowy (SHAM syndrome).

Na razie każde dziecko z białaczką ma pełną diagnostykę molekularną. Mam nadzieję, że w najbliższej perspektywie będziemy mogli u dzieci z innymi chorobami przeprowadzić pełną diagnostykę.

Drugi cel jest naukowy ? od patogenezy do opcji terapeutycznych ukierunkowanych molekularnie. Wciąż poznajemy nowe szczegóły predyspozycji genetycznych chorób onkologicznych u dzieci, na przykład badamy mechanizmy naprawy DNA (grupa dr Agaty Pastorczak). Analizujemy defekty genetyczne w pojedynczych komórkach pacjentów (dr Kinga Ostrowska). Próbujemy szukać molekularnych celów terapeutycznych lub nawet molekularnych terapii. Wykorzystujemy najnowsze technologie inżynierii genetycznej czy edycji genów (CRISPR-CAS9), które bardzo precyzyjnie są w stanie zmienić pojedynczą literkę w genomie. Już, dzięki staraniom grupy kierowanej przez dr Joannę Madzio, udało nam się naprawić dwa defekty genetyczne prowadzące do ciężkich niedoborów odporności i ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych, na razie in vitro, nie u pacjenta, ale w komórkach pochodzących od pacjentów. Prawdopodobnie to przyszłość terapii genowych.

Niewiarygodne.

Mam satysfakcję, że jesteśmy jednymi z pionierów. Oprócz nas podobne badania prowadzą naukowcy z Bostonu. Oni robią to samo, ale inaczej. My chcemy naprawiać konkretne defekty konkretnego pacjenta, oni chcą to zrobić, psując gen, który być może nie jest potrzebny. Zobaczymy, która metoda okaże się lepsza.

Podsumowując naszą rozmowę: mam zaszczyt pracować z Zespołem, który wciąż, w zakresie pracy klinicznej i naukowej, stara się zawsze sięgać po to, co najnowsze lub niepoznane.

Rozmawiał: Paweł Kruś

Artykuł Prof. Wojciech Młynarski: Każda choroba nowotworowa to choroba genów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czworo małych Pacjentów onkologicznych i dziewczynka z niepełnosprawnością, wraz ze swoimi mamami, są już w Polsce. Dzieci jechały z Kijowa, Łucka i Charkowa do granicy w Korczowej, z której karetkami zawiezione zostały do polskich szpitali. Kolejne transporty dla dzieci wymagających specjalistycznej pomocy medycznej są przygotowywane.

Mali Pacjenci z Ukrainy

Dzięki zaangażowaniu profesora Wojciecha Młynarskiego, Fundacji Gajusz oraz Fundacji DKMS, w nocy 1 marca pierwsze dzieci wraz opiekunami dotarły do Łodzi. Dwoje z nich, 10-letni Siergiej i 10-letnia Viktoria, trafiło do Kliniki Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, pod opiekę zespołu profesora Wojciecha Młynarskiego oraz Fundacji Gajusz. 6-letnia dziewczynka z niepełnosprawnością i jej mama, które przed wojną uciekły z Charkowa, są tymczasowo zakwaterowane w mieszkaniu prywatnym. Dwoje kolejnych dzieci z chorobami nowotworowymi zostało przetransportowanych do klinik w Lublinie i Krakowie.

Z ramienia Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej profesor Wojciech Młynarski koordynuje transport oraz umieszczanie dzieci z chorobami onkologicznymi i hematonkologicznymi w polskich klinikach, które podejmą się ich dalszego leczenia. Akcja pomocy dla małych Pacjentów z terenów objętych wojną to działanie na szeroką skalę. Oprócz organizacji pacjenckich czy pediatrycznych klinik onkologicznych, swoją pomocą służy Rzecznik Praw Dziecka i Kancelaria Prezydenta Andrzej Dudy. W pomoc dzieciom włączyły się także organizacje międzynarodowe, zajmujące się onkologią dziecięcą, jak St. Jude Global czy SIOPE, wiele instytucji w Ukrainie i rzesze ludzi, którzy po prostu chcą pomóc.

To wspólne działanie staje się coraz bardziej efektywne. Identyfikowane są dzieci, które potrzebują pomocy onkologicznej. Mali Pacjenci przewożeni są do polskich klinik onkologii dziecięcej, w których są poddawani intensywnemu leczeniu. Liczba dzieci z Ukrainy, przebywających w Polsce, staje się coraz większa ? mówi prof. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Infolinia dla lekarzy i rodziców z Ukrainy

Polskie Towarzystwo Onkologii i Hematologii Dziecięcej uruchomiło infolinię dla lekarzy i rodziców z Ukrainy (również w języku ukraińskim), dotyczącą możliwości leczenia dzieci w Polsce. Dzwoniąc na wskazane numery, można otrzymać również teleporadę w zakresie logistyki, związanej z leczeniem małych Pacjentów w Polsce. Informacje na temat Pacjenta potrzebującego pomocy można przekazywać na adres:  sekretariat@ptohd.pl oraz pod numery telefonów: język polski/angielski ? 887 662 886, język ukraiński ? 887 669 934.

Obecna sytuacja w Ukrainie wymagała szybkiego działania, żeby pomóc małym Pacjentom onkologicznym i przewieźć ich do polskich szpitali, w których otrzymają pomoc medyczną. We współpracy z Polskim Towarzystwem Onkologii i Hematologii Dziecięcej oraz Profesorem Wojciechem Młynarskim udało nam się zorganizować pierwsze transporty medyczne dostosowane do ich potrzeb. Na granicy czekają na małych Pacjentów karetki, które zabierają dzieci do klinik. Fundacja DKMS ma już doświadczenie z okresu pandemii, w zakresie organizowania transportu medycznego w sytuacji kryzysowej, więc teraz możemy je wykorzystać, żeby pomóc dzieciom walczącym z nowotworami i zapewnić im leczenie w bezpiecznych warunkach. Pomoc nie ma granic ? to hasło towarzyszy nam od początku działalności, a w ostatnich dniach nabrało szczególnego znaczenia ? mówi Ewa Magnucka-Bowkiewicz, Prezes Fundacji DKMS.

Artykuł Transport medyczny dla chorych dzieci z Ukrainy. Mali Pacjenci już w Polsce ? kolejni w drodze na granicę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie ustają badania nad szczepionkami i lekami mogącymi zwalczać wirusa SARS-CoV-2. W tym wyścigu biorą udział także Polacy. W Klinice Pediatrii, On­kologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Ło­dzi trwają bardzo obiecujące badania, prowadzone wspólnie z Kliniką Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi oraz Katedrą Chemii Biologicznej i Bioobrazo­wania Politechniki Wrocławskiej.

Wszystko zaczęło się od przypadku: z prof. Marcinem Drągiem z Politechni­ki Wrocławskiej już wcześniej współpra­cowaliśmy przy innych projektach. Kilka miesięcy temu jego zespół rozszyfrował strukturę jednego z enzymów wirusa SARS-CoV-2, proteazę Mpro; to kluczo­we białko dla replikacji wirusa. Jednocze­śnie stworzyli inhibitor, związek, który może powstrzymać działanie tej pro­teazy, gdyż całkowicie ją blokuje. Prze­testowali to in vitro, sprawdzili, że ten inhibitor wiąże się z proteazą Mpro. Następnym eta­pem było sprawdzenie, jak ten inhibitor zachowuje się w materiale biologicznym, pobranym bezpośrednio od osób chorych na COVID-19.

Tu zaczęła się nasza rola. Do naszej kliniki ponow­nie trafiło dziecko z nawrotem białaczki, w dodat­ku z koronawirusem. Zakażeni byli także jego rodzi­ce. Pobrane próbki komórek, pochodzące z wymazów z gardła tych osób, a także innych zakażonych koro­nawirusem ? bo tu muszę dodać, że w nasze badania włączyła się pani prof. Anna Piekarska, kierownik Klini­ki Chorób Zakaźnych i Hepatologii ? są następnie trak­towane specjalnym związkiem, tzw. sondą chemiczną, otrzymaną w laboratorium prof. Drąga we Wrocławiu. To inhibitor połączony ze znacznikiem fluorescencyj­nym, który umożliwia detekcję zachowania takiego związku w układzie żywym. Dzięki temu można spraw­dzić, w jaki sposób proteaza Mpro re­aguje z inhibitorem.

Sytuacja na dziś wygląda tak, że prób­ki od pacjentów są znakowane za po­mocą technologii stworzonej przez ze­spół prof. Drąga. Jesteśmy w stanie pokazać, które komórki są zakażone wi­rusem SARS-CoV-2. Takich badań jesz­cze nikt na świecie nie przeprowadzał. Teraz skupiamy się na ocenie natural­nego przebiegu choroby COVID-19 i roli proteaz wirusa.

Proteaza Mpro jest drugą z badanych przez prof. Drąga, pierwszą była proteaza PLpro. Mpro wydaje się bardziej znacząca dla replikacji koronawirusa. Ponad­to nasze wspólne dalsze prace mają doprowadzić do sprawdzenia, które z już istniejących leków mogą zwal­czać koronawirusa. Mamy już pierwszych takich kandydatów.

Notowała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Wojciech Młynarski: Polacy w wyścigu o lek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Po co w ogóle diagnozujemy cukrzycę monogenową? Bo kilkadziesiąt tysięcy pacjentów z cukrzycą w Polsce możemy lepiej leczyć. Czasami możemy uratować im życie ? mówi prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii oraz Katedry Pediatrii w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Łodzi.

Do tej pory zdiagnozowano kilka zespołów cukrzycy monogenowej, stanowiących wynik mutacji w pojedynczych genach. Która z tych postaci ma największe znaczenie?

Jest to bardziej skomplikowane. Jeśli mowa o zespołach cukrzycy monogenowej, w których cukrzyca jest jednym z objawów choroby, to mamy ich relatywnie mało, ale gdy mówimy o cukrzycy monogenowej jako takiej, to takich chorób zidentyfikowano już kilkadziesiąt. Wśród cukrzycy monogenowej wyróżniamy trzy podtypy.

Czyli jakie?

Po pierwsze, cukrzycę noworodkową, na którą chorują bardzo małe dzieci. Jeśli zostanie zdiagnozowana w pierwszym półroczu życia, to w 50% spowodowały ją mutacje genów kanału potasowego w komórkach ? wysp trzustkowych, czyli tych produkujących insulinę. I to jest bardzo ważne. Gdyby nie postęp w badaniach molekularnych, ta grupa pacjentów byłaby leczona wyłącznie insuliną.

Bo im jej brakuje?

To nieprawda. Wprawdzie insulina nie jest wydzielana przez komórki trzustki, niemniej ten hormon występuje w ich komórkach. Taki pacjent nie musi być leczony insuliną. Można zastosować u niego sprawdzone leki doustne dla dorosłych ? pochodne sulfonylomocznika, które są podawane w cukrzycy typu 2 (DMT2). Jest to swego rodzaju terapia genowa bez ingerencji w geny; lepiej nazwać taką terapię przyczynową ukierunkowaną molekularnie.

O co więc chodzi w tej chorobie?

Mutacja, która dotyczy kanału potasowego Kir6.2/SUR1, powoduje, że jest on cały czas otwarty. To właśnie w wyniku tej mutacji komórka nie wydziela insuliny. Pochodne sulfonylomocznika niczym korek zamykają kanał potasowy i hormon zaczyna się wydzielać. Ważne jest również to, że te same kanały potasowe znajdują się w neuronach i część pacjentów poza cukrzycą może mieć zaburzenia neurologiczne z ciężkimi napadami padaczkowymi włącznie. Jeśli zastosujemy pochodne sulfonylomocznika zamiast insuliny, to możemy obserwować poprawę również funkcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Im wcześniej rozpocznie się terapię przyczynową, tym funkcja OUN u dziecka będzie lepsza, dlatego u noworodka czy niemowlęcia z cukrzycą trzeba jak najszybciej wykonać badania genetyczne, aby móc rozpocząć skuteczne szyte na miarę leczenie.

A inne typy cukrzycy monogenowej?

Drugi podtyp to cukrzyca typu MODY. W tej grupie defekt może dotyczyć jednego z kilkudziesięciu znanych genów. Ważne, z klinicznego punktu widzenia, są dwie postaci choroby: jedna (tzw. GCK-MODY), gdzie dochodzi do mutacji w genie glukokinazy (GCK) ? jest to enzym występujący w komórkach ? i wątrobie, odpowiedzialny za to, że komórka uzyskuje informację o stężeniu glukozy we krwi. W wyniku defektu tej informacji brakuje, w związku z czym komórka ? nie produkuje insuliny, bo nie otrzymuje sygnału o wzroście stężenia glukozy. Podobnie odbiera to wątroba, która z kolei zaczyna produkować glukozę. Pacjenci pediatryczni najczęściej chorują na ten właśnie rodzaj cukrzycy monogenowej. Często dzieci lub dorośli z GCK-MODY są leczeni insuliną, a praktycznie nie muszą być leczeni wcale, bo podwyższenie stężenia glukozy w ich krwi nie jest niebezpieczne.

Druga ważna cukrzyca typu MODY to defekt genu HNF1? (HNF1A-MODY).

HNF1? to czynnik transkrypcyjny, odpowiadający za syntezę insuliny w komórkach ?. Gdy go brakuje, ta synteza jest upośledzona. Jednak ? również w tym przypadku za pomocą pochodnych sulfonylomocznika ? można zmusić komórki ?, by produkowały insulinę w większej ilości. Takich pacjentów powinniśmy intensywnie poszukiwać, dlatego że według rekomendacji międzynarodowych leczeniem z wyboru w pierwszej linii powinny być wspomniane pochodne sulfonylomocznika, a nie insulina, jak ma to obecnie miejsce.

A trzeci typ cukrzycy monogenowej?

To właśnie tzw. zespoły cukrzycy monogenowej, gdy występuje defekt genetyczny jakiegoś genu, który oprócz cukrzycy daje też inne objawy, np. neurologiczne, uszkodzenie nerek, serca, słuchu, wzroku czy ciężkie zaburzenia odporności. Przykładem zespołu cukrzycy monogenowej może być ultrarzadka choroba zwana zespołem Wolframa, gdzie dochodzi do utraty funkcji genu WFS1. Takich pacjentów mamy w Polsce prawdopodobnie około 30. Wszystko zaczyna się od zachorowania na cukrzycę w wieku pomiędzy 5. a 10. r.ż., a po kilku latach następuje utrata wzroku z powodu atrofii nerwu wzrokowego. Potem dochodzi do uszkodzenia słuchu, pojawiają się też inne zaburzenia neurologiczne i niestety te osoby umierają jako młodzi dorośli ze względu na powikłania nieodwracalnego uszkodzenia OUN.

Czy lekarze wiedzą, jak diagnozować cukrzycę monogenową?

Jakiś czas temu nasza klinika była inicjatorem szkoleń z zakresu cukrzyc monogenowych na szeroką skalę. Przyniosło to bardzo dobre efekty, odnotowaliśmy dużą zgłaszalność pacjentów do diagnostyki cukrzyc monogenowych. Teraz sytuacja przedstawia się gorzej, ale uważam, że świadomość problemu wśród diabetologów jest dobra, jednak wymaga ciągłego pogłębiania wiedzy. Wśród ponad 3 mln osób chorych na cukrzycę w Polsce jest kilkadziesiąt tysięcy osób z cukrzycą monogenową i w masie chorych z typową cukrzycą typu 1 lub 2, pacjenci z cukrzycą uwarunkowaną genetycznie mogą umknąć uwadze lekarza specjalisty. W związku z powyższym konieczna jest ciągła edukacja w tym zakresie.

Jako wspólny mianownik większości postaci cukrzyc monogenowych wymienia się niekiedy występowanie stresu retikulum endoplazmatycznego (ER). Jaka jest tego przyczyna?

Myślę, że nie do końca winny jest stres ER. W każdej komórce znajduje się retikulum endoplazmatyczne. Jego zadanie to produkcja funkcjonalnego białka, m.in. insuliny. Przy cukrzycy retikulum staje się przeciążone i wysyła sygnał doprowadzający do śmierci komórki ?. Dzieje się tak w przypadku niektórych cukrzyc monogenowych, ale taki mechanizm zachodzi również w cukrzycy typu 2, gdzie u pacjenta z otyłością występuje podobny problem ? komórki ? ulegają przepracowaniu i obumierają. Dlatego każdy pacjent z DMT2 stanie się w pewnym momencie insulinozależny, bo komórek ? będzie u niego za mało, by uzyskać prawidłowe stężenie glukozy we krwi. W cukrzycach monogenowych to zjawisko jest jeszcze bardziej nasilone i przyspieszone.

Przykładem tego może być wspomniany zespół Wolframa?

Tak. W zespole Wolframa zostaje uszkodzony mechanizm hamujący sygnał śmierci komórki od retikulum endoplazmatycznego. Komórki obumierają. Dziecko nie produkuje własnej insuliny, bo nie ma komórek ?. U tych pacjentów, również w tym samym mechanizmie, dochodzi do uszkodzenia komórek nerwowych i neurodegeneracji.

Najczęściej o roli ER mówi się w kontekście DMT2, jedynie z rzadko pojawia się w DMT1.

Oczywiście jest to jedno z wielu zjawisk, ale uważa się, że jest zaangażowane głównie w cukrzycę typu 2. Cukrzyca typu 1 jest spowodowana tym, że układ odporności zaczyna traktować swoje tkanki jako coś obcego. Zamiast niszczyć bakterie i wirusy, zaczyna niszczyć komórki ? trzustki, produkujące insulinę. A w cukrzycy typu 2 kluczowa jest otyłość, powodująca, że tkanki są oporne na insulinę, co oznacza, że potrzeba więcej tego hormonu, by utrzymać stężenie glukozy w normie. Komórki ? muszą ciężej pracować. Stąd pojawienie się zjawiska stresu retikulum endoplazmatycznego i śmierć komórek ? w tej chorobie.

Zjawisko stresu ER pokazuje, jak bardzo skomplikowana może być cukrzyca. Na ile rozwikłanie w przyszłości zagadki ER może być przydatne w wyjaśnieniu i stworzeniu terapii przyczynowej u pacjentów z cukrzycą?

Myślę, że może być to być krok milowy w poznaniu tej choroby i jej postaci. Mamy 2 mln ludzi chorych na cukrzycę typu 2 i potencjalnie wydaje się, że dla nich stres retikulum wydaje się najważniejszym czynnikiem. Więc jeśli udałoby się zaplanować nowe terapie, oparte na ochronie przed nim, to na pewno miałoby to znaczenie dla tej dużej grupy chorych w populacji polskiej. A przyczynek do poznania tego daje nam cukrzyca monogenowa, gdzie ten stres jest bardziej wyrażony niż w cukrzycy typu 2. Dzieci, które chorują na cukrzycę monogenową, rozwijają stres i brak komórek ? już od początku życia. Normalnie w DMT2 trwa to w czasie i takie osoby najczęściej chorują w wieku 60 lat. A u chorych dzieci ten pro-ces jest bardzo przyspieszony. Chodzi o to, aby najpierw ten mechanizm zrozumieć i przełożyć to, co wiemy o cukrzycy monogenowej, na DMT2.

Czy są prowadzone takie prace?

Jak najbardziej. Między innymi obecnie zupełnie nowy projekt badania klinicznego trwa w Polsce, Wlk. Brytanii, Francji i Hiszpanii. W jego ramach są już poddawani leczeniu ukierunkowanemu molekularnie pacjenci z zespołem Wolframa. Jesienią włączymy do badania pacjentów z Polski. Projekt badawczy został niestety opóźniony o pół roku ze względu na COVID-19. Badanie będzie dotyczyło wyłącznie pacjentów z zespołem Wolframa. Kryterium włączenia do badania spełni prawdopodobnie nie więcej niż kilku czy kilkunastu pacjentów, podobnie zresztą jak w innych krajach, ponieważ jest to rzadka choroba.

A inne postaci cukrzycy monogenowej ? czy też są badane?

Wszystkie są diagnozowane. W Łodzi mamy ośrodek, który diagnozuje wszystkie cukrzyce monogenowe z całej Polski. Badania też są prowadzone, ale raczej mają charakter poznawczy, nie kliniczny. Szukamy przyczyn tej choroby, chcemy ją zrozumieć. Oprócz tych przypadków, o których mówiliśmy, przebiegających z defektem glukokinazy albo cukrzycą noworodkową, które naprawdę dobrze potrafimy leczyć. Zostały już opublikowane światowe wytyczne, przygotowane przez grupę ekspertów z kilku krajów, a dotyczące leczenia cukrzyc monogenowych. Są to wytyczne organizacji ISPAD, czyli Międzynarodowego Stowarzyszenia Badań nad Cukrzycą u Dzieci i Młodzieży, w których opracowaniu miałem zaszczyt brać udział.

Podsumujmy w takim razie, na czym polega leczenie cukrzycy monogenowej.

To bardzo skomplikowane. Po pierwsze, jak już mówiłem, w większości przypadków pacjenci z cukrzycą monogenową muszą być leczeni insuliną. Tylko pewien odsetek pacjentów można leczyć inaczej. Ale jest grupa chorych, których zależnie od tego, jaki defekt genetyczny u nich znajdziemy, możemy leczyć tak, jak się powinno ? bardziej przyczynowo.

Np. jeśli pacjent ma defekt glukokinazy, nie musi być leczony w ogóle, mimo że ma hiperglikemię. Tak jak wspomniałem, u takiego chorego nie występuje ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycy i chorobę można potraktować jak defekt prawie kosmetyczny.

Jeśli u pacjenta stwierdza się mutację w genach kanału potasowego Kir6.2/SUR1 czy HNF1A, nie powinien być leczony insuliną, tylko lekami doustnymi ? pochodnymi sulfonylomocznika, ale w dawkach znacznie przekraczających te stosowane u pacjentów z cukrzycą typu 2. Diagnozując postać choroby, możemy jednocześnie dopasować do niej leczenie. Oczywiście połowa pacjentów i tak będzie wymagała insulinoterapii. Ale pozostali nie, tylko innej terapii albo żadnej.

Ponadto niektórzy pacjenci z cukrzycą monogenową spowodowaną genetycznym zaburzeniem odporności mają wskazania do przeszczepienia szpiku kostnego (np. pacjenci z zespołem IPEX).

Dlatego po prostu trzeba znać odpowiedź na najważniejsze pytanie: po co w ogóle diagnozujemy cukrzycę monogenową? Bo kilkadziesiąt tysięcy pacjentów z cukrzycą w Polsce możemy lepiej leczyć. Czasami możemy uratować im życie. Możemy też prowadzić poradnictwo genetyczne i określić, czy ktoś ma ryzyko wystąpienia cukrzycy, czy nie.

Rozmawiał Ryszard Sterczyński

Artykuł Prof. Wojciech Młynarski: Cukrzyce monogenowe ? po co je diagnozujemy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.