– mówi Luizie Łuniewskiej prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej
Hemofilia jest chorobą dość znaną – czy mimo to należy do chorób rzadkich?
Hemofilia jest zaliczana do chorób rzadkich, a niektórzy określają ją nawet mianem ultrarzadkiej. Choć wśród wszystkich schorzeń sierocych występuje stosunkowo często, to wśród skaz krwotocznych jest rzadka. Na przeciwnym biegunie jest o wiele mniej znana również genetycznie uwarunkowana choroba von Willebranda, na którą choruje 1 proc. naszej populacji, tylko że często nie jest ona zdiagnozowana. Choroba von Willebranda u wielu osób objawia się tylko nieznaczną skłonnością do krwawień, np. w postaci obfitych miesiączek. Pacjenci dowiadują się o niej zwykle, gdy trafiają na diagnostykę koagulologiczną przy innej okazji.
Objawów hemofilii nie sposób nie zauważyć. W Polsce liczbę pacjentów z hemofilią A i B szacuje się łącznie na kilka tysięcy osób, przy czym kilkaset to chore dzieci. Jest to choroba genetyczna, zwykle dziedziczona w sposób sprzężony z chromosomem X, dlatego to chłopcy najczęściej chorują, podczas gdy dziewczęta są najczęściej nosicielkami zmutowanego genu. Zdarzają się jednak sytuacje, w których rodzinna historia schorzenia w ogóle nie występuje, a mutacja pojawia się po raz pierwszy – wówczas uświadomienie sobie, że mamy do czynienia z hemofilią, może dłużej potrwać i wymagać szeregu badań.
Z punktu widzenia pacjenta oraz jego rodziny najważniejsze jest, by możliwie najwcześniej postawić właściwą diagnozę i rozpocząć profilaktykę krwawień.
W rodzinach z historią choroby świadomość jest wysoka, ale zdarzają się też przypadki nowych mutacji, przez co hemofilia pojawia się niespodziewanie. Szybkie wyłapanie objawów krwawień i natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia może zapobiec najcięższym powikłaniom – zarówno stawowym, jak i neurologicznym.
Co medycyna oferuje pacjentowi, który został już zdiagnozowany?
Tradycyjnie leczenie hemofilii opierało się przez długi czas na dwóch głównych podejściach. Pierwsze z nich, zwane leczeniem na żądanie, polegało na podawaniu koncentratu czynnika krzepnięcia w momencie wystąpienia krwawienia lub tuż przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Drugie to profilaktyka, czyli regularne, najczęściej kilkukrotne w tygodniu dożylne iniekcje czynnika VIII (dla hemofilii A) albo IX (dla hemofilii B) mające na celu utrzymanie w organizmie takiego stężenia czynnika, które chroniłoby stawy i inne tkanki przed wylewami krwi. Profilaktyka stała się przełomem, gdy w 2008 roku w Polsce zaczęto ją stosować szerzej u dzieci – od tego momentu przestał być regułą dramatyczny obraz młodych ludzi z już nieodwracalnie uszkodzonymi stawami. Jednakże profilaktyka dożylna bywa dla wielu rodzin znacznym wyzwaniem organizacyjnym i psychologicznym.
Rodzice muszą nabrać wprawy w wykonaniu wkłucia dożylnego, dziecko wymaga regularnej kontroli, a cała procedura powtarzana jest nawet kilka razy na tydzień. Ponadto u pewnej grupy chorych mogą się rozwinąć przeciwciała neutralizujące czynnik VIII czy IX, tak zwany inhibitor, co stanowi trudną do obejścia barierę w leczeniu.
W samych koncentratach nastąpił co prawda istotny postęp: powstały czynniki krzepnięcia o tzw. przedłużonym czasie działania. Niestety, tego rodzaju czynniki krzepnięcia, choć formalnie refundowane, wciąż nie są tak łatwo osiągalne dla dzieci w Polsce. I to przekłada się na większą liczbę iniekcji dożylnych u wielu pacjentów, a więc i na wyższe ryzyko powikłań związanych z wkłuciem takich jak uszkodzenia żył czy infekcje oraz na gorszą jakość codziennego funkcjonowania.
Ale dla profilaktyki czynnikami krzepnięcia jest alternatywa?
Od 10 lat na świecie mamy dostępną nową opcję terapeutyczną w hemofilii typu A, czyli emicizumab. Przeciwciało bispecyficzne, które pełni funkcję czynnika VIII, spinając czynnik IX z czynnikiem X, aktywując ten ostatni. Czyli przeciwciało staje się elementem kaskady krzepnięcia, przez co jest wysoce skuteczne w zapobieganiu krwawieniom. Lek jednocześnie jest bardzo bezpieczny i chyba to, co najważniejsze, niesamowicie poprawia komfort życia dzieci z hemofilią ze względu na to, że podanie odbywa się podskórnie i można go podawać raz w tygodniu, raz na dwa tygodnie, a czasami nawet wystarcza raz na cztery tygodnie. Od zeszłego roku rozszerzono dostępność tej terapii, czyli leczenia podskórnego, dla dzieci, które mają tzw. hemofilię bez inhibitora. Głównie skorzystają małe dzieci, które wymagały wkłuć dożylnych przy standardowej opcji terapeutycznej profilaktycznego leczenia czynnikami krzepnięcia.
Czy w leczeniu hemofilii są jakieś terapie przyszłości?
W ostatnich latach pojawiły się co najmniej trzy zarejestrowane w Europie i USA terapie genowe skierowane na hemofilię A i B. Są one jednak przeznaczone wyłącznie dla dorosłych pacjentów, a ich efekt nie zawsze okazuje się długotrwały w oczekiwanym stopniu.
Dodatkowym utrudnieniem jest fakt, że wektorem w terapii genowej bywa rodzaj wirusa AAV, na który wielu ludzi wytwarza przeciwciała już po pierwszych infekcjach górnych dróg oddechowych, co może wykluczać część chorych z podania tej formy leczenia. Wciąż nie wiemy też, jak długo utrzyma się wytwarzanie czynnika na odpowiednim poziomie; niektórzy eksperci przewidują, że po kilkunastu latach leczenie należałoby powtórzyć. Mimo to nadzieje związane z terapią genową są ogromne, bo potencjalnie pozwala ona odtworzyć aktywność brakującego białka i uchronić pacjentów przed powikłaniami choroby.
Na świecie trwają intensywne prace badawcze nad kolejnymi terapiami, także nad preparatami doustnymi, niektóre z nich są już udostępnione.
Polscy chorzy mają do nich dostęp? Czy można powiedzieć, że są „zaopiekowani” przez system?
Na szczęście coraz więcej opcji terapeutycznych jest dostępnych, choć nie wszystkie w pełnym zakresie refundacji. W Polsce – jako kraju rozwiniętym – istnieje ogólny dostęp do podstawowego leczenia, choć zawsze można go jeszcze poprawić. Wybór leku – czy będzie to tradycyjny czynnik krzepnięcia, jego długo działający odpowiednik, przeciwciało w postaci zastrzyku podskórnego, czy może w przyszłości terapie doustne lub terapia genowa – powinien zależeć przede wszystkim od indywidualnej sytuacji pacjenta, a nie od ograniczeń regulacyjnych. Umożliwiłoby to jeszcze lepszą opiekę i pełniejsze zapobieganie krwawieniom, co dla chorych na hemofilię i inne skazy krwotoczne wciąż pozostaje kwestią kluczową.
W idealnej sytuacji chciałoby się, żeby każde dziecko z hemofilią mogło wybrać najwygodniejszy i najskuteczniejszy wariant leczenia zależnie od swoich potrzeb, rodzaju aktywności oraz prowadzonego trybu życia, tak aby upodobnić się jak najbardziej do rówieśników bez tego obciążenia zdrowotnego. Szczególnie istotne jest to w przypadku dzieci, które są często bardzo aktywne fizycznie, biorą udział w zajęciach sportowych, mają duże ryzyko urazów – wymagają one wyjątkowo stabilnego i wysokiego poziomu brakującego czynnika krzepnięcia, aby zminimalizować ryzyko krwawienia.
Co można uznać za sukces w walce z hemofilią?
Dzięki upowszechnieniu profilaktyki i stosowaniu czynników krzepnięcia u dzieci znacznie spadła liczba powikłań typowych dla czasów, gdy pacjenci leczeni byli wyłącznie doraźnie. Dawniej nieuniknione były częste wylewy krwi do stawów, co prowadziło do ciężkich uszkodzeń narządu ruchu i trwałej niepełnosprawności. Teraz, w przypadku dzieci urodzonych po 2008 roku, które od początku mają dostęp do profilaktyki, ryzyko takich komplikacji radykalnie zmalało. Dorośli pacjenci, którzy dorastali bez profilaktyki, często zmagają się z problemami ortopedycznymi i neurologicznymi, zwłaszcza jeśli dochodziło kiedyś do krwawień wewnątrzczaszkowych. Obserwuje się więc wyraźny podział na młodsze pokolenie, chronione właściwym leczeniem, i osoby starsze, które musiały borykać się z niedostatkami dawnego systemu.
Prof. Wojciech Młynarski otrzymał w 2022 roku Nagrodę Zaufania Złoty OTIS Semper Idem: za niezłomność w sytuacjach nadzwyczajnych
