Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Często mówi się o „podróży” pacjenta od nadwagi do cukrzycy. Gdzie, z punktu widzenia lekarza, jest moment, w którym można tę podróż zatrzymać?

Porównałbym tę drogę nawet nie do podróży, a do spadania w przepaść, gdzie na końcu jest śmierć – najczęściej z powodu zawału serca albo udaru mózgu. Dlatego w którym momencie byśmy tego pacjenta nie zatrzymali, to będzie dobrze. Jeśli zatrzymamy go na początku, będzie to o tyle prostsze, bo on się jeszcze „nie rozpędził” – czyli nie ma jeszcze zbyt dużej nadwagi i chorób współistniejących. Jednak im szybciej będzie spadał, tym zatrzymanie go przed upadkiem będzie trudniejsze, wymagające coraz większego wysiłku.

Nasuwa się oczywisty wniosek: nawet niewielka nadwaga jest niebezpieczna.

Oczywiście. Gdy człowiek ma nadwagę, to często tyje dalej w sposób dla niego niezauważalny. Nie rusza się, a ponieważ z pożywienia ma nadwyżkę energetyczną, nawet niewielką, np. 200 kcal (tyle mają dwa plastry sera żółtego albo jedno małe piwo), to tyje wtedy w tempie 1 kg w ciągu miesiąca, czyli po roku jest co najmniej o 10 kg cięższy. Po 10 latach, jeśli nic się nie zmieni, będzie to kilkadziesiąt kg. Dlatego zatrzymanie pacjenta na dowolnym etapie przed upadkiem w przepaść może uratować mu życie, choć pamiętajmy, że jeśli rozwinęła się już cukrzyca, to jej nie wyleczymy – możemy ją natomiast opanować. Bo nawet jeśli pacjent zredukuje masę ciała, wskutek czego będzie miał dobre cukry, to i tak musi kontrolować chorobę i prowadzić odpowiedni tryb życia.

Znamy już patogenezę otyłości?

W pewnym stopniu tak. W ostatnich latach zmienił się punkt widzenia na otyłość i na to, skąd się bierze. Mówienie – jak miało to miejsce jeszcze do niedawna – że pacjent tyje, bo ma słabą wolę, jest obraźliwe. W otyłości hormony jelitowe wysyłające do mózgu sygnał o sytości nie działają prawidłowo. Dopiero kiedy pacjenci otrzymają leki z grupy analogów GLP-1, stężenie tych hormonów podnosi się diametralnie, co w efekcie działa na ośrodek sytości i wyhamowuje apetyt. Pacjenci zaczynają jeść mniej. Przychodzą do nas i mówią: „Panie doktorze, po raz pierwszy w życiu czuję się najedzony/a”.

A skąd u tych pacjentów cukrzyca?

Cukrzyca typu 2 bierze się stąd, że na daną masę ciała organizm nie jest w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, gdyż im więcej w naszych komórkach tłuszczu, tym w większym stopniu rozwija się insulinooporność, bo komórki bronią się przed działaniem insuliny, nie chcą już wchłaniać więcej energii w postaci glukozy. Wówczas dochodzi do wzrostu stężenia glukozy we krwi; z czasem powstaje stan przedcukrzycowy, a następnie cukrzyca. Niestety duża ilość glukozy działa destrukcyjnie na naczynia krwionośne i na nerwy obwodowe. Jest więc oczywiste, że im wcześniej zatrzymamy narastanie nadwagi i otyłości, tym bardziej będziemy oddaleni od cukrzycy i jej powikłań.

Jak to zrobić?

Najefektywniejsze w redukcji masy ciała są obecnie wspomniane już analogi GLP-1, które działają tak skutecznie, że w niektórych przypadkach możliwe nawet staje się w cukrzycy typu 2 odstawienie insuliny. Potęga leczenia otyłości i cukrzycy jest w tej chwili ogromna. Jako lekarze jesteśmy tymi lekami zachwyceni, pacjenci także. Te leki w zakresie redukcji masy ciała są skuteczne u ok. 80 proc. pacjentów, ale nawet jeśli pacjent nie redukuje masy ciała, to nie tyje, co też uznajemy za sukces i w zasadzie zawsze obniża mu się glikemia

Czy możemy mówić, że nowoczesne terapie wyznaczają nowe standardy leczenia otyłości oraz cukrzycy?

To jest przełom. Nie tylko w diabetologii, ale ogólnie w medycynie. Otyłość jest obecnie głównym problemem zdrowotnym na świecie. Jest „matką” wielu chorób, według WHO powoduje ponad 200 powikłań, które skracają życie – żeby wymienić tylko chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroby układu ruchu, depresję, nowotwory czy właśnie cukrzycę. Na szczęście efekt działania analogów GLP-1 u wielu pacjentów jest spektakularny. Badanie STEP wykazało, że semaglutyd w dawce 2,4 mg u 1 na 3 pacjentów umożliwia redukcję masy ciała o 20 proc. oraz klinicznie istotną średnią redukcję masy ciała na poziomie 17 proc. I, co bardzo istotne, jest to leczenie bezpieczne. Jedynym objawem niepożądanym są niewielkie nudności na początku kuracji. Pamiętajmy, że te leki są obecne na rynku od 2005 roku.

Gdy pacjent zaczyna redukować masę ciała, poprawia mu się glikemia i inne parametry, więcej się rusza. Po prostu zaczyna lepiej i zdrowiej żyć. Z kolei badanie SELECT dowiodło, że semaglutyd w dawce 2,4 mg o 20 proc. zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób z nadwagą lub otyłością. Jak więc można pacjentom odmawiać tych leków?

Pacjenci obawiają się jednak, że będą musieli brać je do końca życia…

Większość na pewno tak, ale może nie wszyscy – wciąż pojawiają się nowe badania. A jeśli chodzi o tych, których to dotyczy: na wiele chorób leki trzeba brać do końca życia, a otyłość jest chorobą przewlekłą. Dlatego zawsze mówię pacjentom: „Spróbujmy. Proszę zastosować lek przez 2–3 miesiące i zobaczymy, jaki będzie efekt”. Najczęściej pacjenci wracają i mówią, że chcą leczyć się dalej. Zwłaszcza że pozytywnych skutków jest więcej. Mamy już doniesienia, że u osób stosujących semaglutyd tempo utraty pamięci we wczesnej demencji jest mniejsze. Mało tego. Wyniki ostatnich badań, a także obserwacje kliniczne dowodzą, że semaglutyd może być pomocny w ograniczeniu spożycia alkoholu. Leki te mają działanie przeciwzapalne, np. pacjenci z RZS przyjmujący semaglutyd z powodu cukrzycy mają mniej nasilone objawy ze strony stawów. Dlatego analogi GLP-1 to przełom w diabetologii, kardiologii, nefrologii itd.

Ciekawi mniej jeszcze, jak zmienił się profil pacjenta z nadwagą lub otyłością w ostatnich latach. Czy ci pacjenci są bardziej otwarci na leczenie, zwłaszcza nowoczesne? A może wręcz przeciwnie, lekceważą problem?

Są otwarci. Nie spotkałem otyłego pacjenta, który nie byłby świadomy, że jego (lub jej) otyłość to problem zdrowotny. Co najwyżej nie przyznaje się publicznie, jakim problemem jest dla niego otyłość. Coraz więcej pacjentów słyszy o nowoczesnych lekach na otyłość i cukrzycę; przychodzą do nas i sami sugerują, że chcieliby ich spróbować. Jeśli nie ma przeciwwskazań – próbujemy. Również przykład innych pacjentów, którzy schudli dzięki analogom GLP-1, działa motywująco. Nic dziwnego, że dziś każdy producent leków chce mieć swój analog GLP-1, konkurencja będzie bardzo szybko rosła, a skorzystają na tym przede wszystkim pacjenci i my wszyscy jako społeczeństwo – mniej osób otyłych to więcej osób zdrowych wśród nas.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Od nadwagi do cukrzycy. Proste rozwiązanie złożonych problemów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Marek Kos, wiceminister zdrowia

Każdego roku w Polsce i na świecie wzrasta liczba osób chorych na cukrzycę. Z tego powodu ta przewlekła choroba metaboliczna została uznana przez ONZ za epidemię XXI wieku. W Polsce na cukrzycę choruje ok. 3 milionów osób. Przewiduje się, że do 2030 roku będzie się z nią zmagać nawet co dziesiąty Polak. Na cukrzycę może zachorować każdy, bez względu na wiek. Dlatego zapobieganie powstaniu cukrzycy, jak też wsparcie chorych, jest jednym z priorytetów Ministerstwa Zdrowia.

Działania profilaktyczne

Nieprawidłowa dieta i niezdrowy styl życia mogą wywołać cukrzycę typu 2. Dlatego Ministerstwo Zdrowia finansuje program edukacyjny i promujący zmiany postaw i nawyków żywieniowych, co ma poprawić stan zdrowia Polaków. Na stronie Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny w zakładce NCEŻ publikowane są wyniki najnowszych badań, artykuły edukacyjne i praktyczne informacje pomagające w zmianie nawyków. Przy NCEŻ funkcjonuje Centrum Dietetyczne Online – są to bezpłatne konsultacje z dietetykiem. Może to być jednorazowa porada lub stała opieka dietetyczna, psychologiczna i psychodietetyczna oraz dotycząca aktywności fizycznej. Działania edukacyjne skierowane do pacjentów z cukrzycą oraz ich rodzin i opiekunów realizowane są również w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021–2025.

We współpracy z wojewodami i wojewódzkimi kuratorami oświaty prowadzone są szkolenia dla nauczycieli i opiekunów przedszkolnych na temat cukrzycy, a także z zasad pierwszej pomocy dla dziecka chorego na cukrzycę.

Refundacja

Duży nacisk na rozwiązania korzystne dla pacjentów z cukrzycą kładziemy w naszej polityce refundacyjnej. Od roku obowiązują rozszerzone wskazania refundacyjne dla leków z grupy gliptyn (inhibitory DPP-4), a pod koniec 2023 roku na liście darmowych leków dla seniorów uwzględnione zostały flozyny i analogi GLP-1.

Dla produktów z grupy długodziałających analogów insulin, które aktualnie nie posiadają dodatkowych obostrzeń dotyczących występowania hipoglikemii czy stosowania insulin NPH, zmodyfikowane wskazania refundacyjne obowiązują od lipca 2024 r.

Wielokrotnie już podkreślałem, że w polityce refundacyjnej istotne znaczenie ma gotowość firm farmaceutycznych do złożenia przez nie wniosków refundacyjnych. Analizując dopuszczone aktualnie do obrotu produkty lecznicze, możliwe, że w najbliższym czasie wykaz refundacyjny obejmie leki generyczne zawierające flozyny.

Na kompleksowe leczenie cukrzycy składają się nie tylko leki, ale również wyroby medyczne szeroko wykorzystywane w procesie terapeutycznym. W tym obszarze prowadzimy prace analityczne nad propozycjami zmian rozporządzenia, które planujemy znowelizować w 2025 r.

Dostępność

Sytuacja dostępności rynkowej produktów leczniczych, w tym również leków dla pacjentów z cukrzycą, jest na bieżąco monitorowana. I tak na przykład w związku z utrudnieniami w dostępności do leku Ozempic objęliśmy go wzmożonym monitorowaniem. Jako działanie prewencyjne produkty pn. Ozempic zostały wpisane na tzw. listę antywywozową, czyli do wykazu produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych zagrożonych brakiem dostępności na terytorium Rzeczypospolitej. W celu zwiększenia dostępności produktu leczniczego Ozempic minister zdrowia wydaje zgody na czasowe dopuszczenie do obrotu, na podstawie zgłoszeń poszczególnych hurtowni farmaceutycznych, co oznacza, że na rynku mogą być dostępne również produkty w obcojęzycznych opakowaniach.

26 sierpnia 2024 r. wydaliśmy komunikat w sprawie dostępności i refundacji leków z grupy analogów GLP-1. Mając na względzie wysoki poziom ordynacji pełnopłatnej we wskazaniach wykraczających poza kryteria refundacyjne oraz stosunkowo duży odsetek pacjentów nierealizujących recept w zakresie ordynowanych analogów GLP-1, minister zaapelował do osób uprawnionych do wystawiania recept o uwzględnienie przy rozpoczynaniu u nowych pacjentów terapii przedmiotowymi lekami problemów z dostępnością, które mogą stanowić barierę uniemożliwiającą realizację recepty i zachowanie odpowiedniego compliance. Racjonalnym wydaje się rozważenie preskrypcji jedynie we wskazaniach rejestracyjnych poszczególnych produktów oraz dla pacjentów kontynuujących terapie, umożliwiając tym pacjentom utrzymanie optymalnych efektów terapeutycznych poprzez zapewnienie ciągłości leczenia.

Świadczenia gwarantowane

W ramach POZ świadczenia opieki koordynowanej są realizowane m.in. w zakresie „diagnostyka i leczenie stanów przedcukrzycowych albo cukrzycy”. Obejmuje ono poradę kompleksową, badania diagnostyczne: albuminuria, UACR, USG Doppler naczyń kończyn dolnych, a także konsultacje specjalistyczne, porady edukacyjne i konsultacje dietetyczne.

W ramach AOS pacjenci, u których podejrzewa się lub rozpoznano cukrzycę lub inne choroby metaboliczne, mają dostęp m.in. do porad z zakresu diabetologii i diabetologii dla dzieci. Świadczenie w ramach AOS ma na celu zapewnić pełną opiekę nad pacjentem z cukrzycą bez konieczności częstych hospitalizacji. Świadczenia obejmują m.in. badania i konsultacje, z wyłączeniem badań potwierdzających wstępne rozpoznanie, w przypadku wskazań klinicznych korektę lub założenie osprzętu do pomp insulinowych oraz przygotowanie do zabiegów operacyjnych z oceną wyrównania glikemii i ewentualną modyfikacją leczenia, wyrównywanie glikemii, parametrów równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej z zastosowaniem wlewów dożylnych leków lub płynów zgodnie ze wskazaniami medycznymi.

Każdego roku przeznaczamy większy budżet na opiekę diabetologiczną. Wartość świadczeń z zakresu diabetologii w ramach AOS sfinansowanych przez NFZ pomiędzy 2021 a 2023 rokiem wzrosła niemal o 100 proc. W roku 2021 było to 131 666 020 zł, w 2022 – 184 100 880 zł, 2023 – 239 140 305 zł, zaś w pierwszym półroczu 2024 r. to 123 833 006 zł.

Prowadzimy program pilotażowy opieki nad pacjentem z zespołem stopy cukrzycowej. Są nim objęci pacjenci, u których stwierdzono cukrzycę oraz infekcję rany cukrzycowej z brakiem skuteczności antybiotykoterapii lub koniecznością leczenia dożylnego spowodowaną przez patogeny alarmowe, z naciekiem kości bądź stanami, które wymagają przeszczepu skóry. W styczniu 2025 r. kończy się pierwszy etap, ale chcemy wydłużyć pilotaż o kolejne 12 miesięcy i zwiększyć liczbę realizatorów o 5 kolejnych.

Wraz z konsultantami wojewódzkimi i konsultantem krajowym w dziedzinie diabetologii rozważamy postulaty środowiska diabetologów dotyczące m.in. zmian sposobu finansowania porad specjalistycznych z zakresu diabetologii oraz wyodrębnienie produktu rozliczeniowego dla świadczeń związanych z systemem ciągłego monitowania glikemii (CGM), który obejmie m.in. założenie sensora CGM, poradę z analizą zapisu CGM za pomocą programu komputerowego bądź w razie potrzeby wymianę sensora CGM.

Kolejne świadczenie gwarantowane przeznaczone jest dla pacjentów do 26. roku życia – „Leczenie insuliną z zastosowaniem pompy insulinowej. Założenie pompy insulinowej”. Ma ono na celu zaopatrzenie pacjenta w pompę insulinową oraz edukację umożliwiającą w pełni samodzielne posługiwanie się pompą i wymianę osprzętu.

Podejmujemy wiele działań wspierających pacjentów z cukrzycą, ale wiele jeszcze przed nami. Istotna jest refundacja technologii lekowych, finansowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii, pomp insulinowych, zwiększanie dostępu do diabetologów. Na bieżąco prowadzimy prace związane z weryfikacją i rozszerzaniem wykazów świadczeń gwarantowanych. Istotne jest też zwiększanie świadomości pacjentów, prowadzenie edukacji i profilaktyki cukrzycy typu 2, której często można zapobiec. Konieczna jest również dobra współpraca między lekarzami rodzinnymi, diabetologami i innymi specjalistami leczącymi powikłania cukrzycy.

oprac. EPN

Artykuł Minister Marek Kos: Cukrzyca – wyzwania dla systemu ochrony zdrowia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

dr n. med. Agnieszka Gołąb¹, lek. Anna Maj¹, lek. Sabina Widenka²

¹Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Zabrzu

²Oddział Chorób Wewnętrznych, Szpital Wojewódzki w Rybniku

Streszczenie

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej są często obserwowane u osób starszych, otyłych, mających liczne choroby współistniejące. Już w stanie przedcukrzycowym występują zaburzenia metaboliczne sprzyjające osłabieniu siły mięśniowej oraz wczesne zmiany naczyniowe, co skutkuje w tej grupie osób pogorszeniem sprawności fizycznej i zwiększeniem niepełnosprawności. Działania profilaktyczne, niefarmakologiczne i farmakologiczne zapobiegające rozwojowi zaburzeń gospodarki węglowodanowej są jedną z opcji zapobiegania postępowi niepełnosprawności.

Stan cukrzycowy niedocenianym czynnikiem ryzyka niepełnosprawności

Na początku XXI wieku cukrzyca (DM ? diabetes mellitus) została nazwana niezakaźną epidemią, bowiem według danych WHO przez ostatnie cztery dekady liczba osób dotkniętych tą chorobą wzrosła prawie czterokrotnie. Obecnie szacuje się, że na całym świecie ponad 400 milionów dorosłych choruje na cukrzycę typu 2 (DMT2), z czego połowa przypadków pozostaje nierozpoznana. Cukrzyca typu 2 zajmuje dziewiąte miejsce wśród najczęstszych przyczyn zgonów, co w skali świata przekłada się na liczbę około miliona zgonów rocznie.

Cukrzyca stanowi znaczne i wciąż rosnące obciążenie, zarówno dla jednostki, społeczeństwa, jak i systemów opieki zdrowotnej ? tu w postaci wyższych kosztów leczenia (obecnie koszty leczenia DM i chorób z nią związanych pochłaniają 1 z 4 dolarów wydatków w amerykańskiej służbie zdrowia). Prowadzi zarówno do utraty produktywności, jak i przedwczesnej śmiertelności. Przyczynia się także do obniżenia jakości życia.

Jednoznacznie udokumentowano, że cukrzyca, a dokładniej jej powikłania mikro- i makroangiopatyczne, zwiększa ryzyko niepełnosprawności ? poprzez rozwój uszkodzeń wielonarządowych, w tym chorób sercowo-naczyniowych i przewlekłej choroby nerek, u części chorych wymagającej leczenia nerkozastępczego. Ponadto może prowadzić do pogorszenia wzroku ? jest jedną z częstszych przyczyn ślepoty, zespołu stopy cukrzycowej oraz do amputacji kończyn dolnych.

Podobnie jak w przypadku cukrzycy, w ostatnich dekadach obserwuje się także trend wzrostowy częstości występowania stanu przedcukrzycowego (prediabetes). Stanowi on etap przejściowy pomiędzy normoglikemią a hiperglikemią spełniającą kryteria rozpoznania DM. Jest on wykładnikiem obecności licznych zaburzeń metabolicznych, m.in. hiperinsulinemii, insulinooporności, dysfunkcji komórek beta trzustki, aktywacji mediatorów zapalenia itp., takich samych, jakie leżą u podstaw rozwoju cukrzycy typu 2. Stan przedcukrzycowy jest definiowany wg kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA ? American Diabetes Association) jako:

– nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) ? wartość stężenia glukozy w osoczu po 2 godzinach doustnego testu tolerancji glukozy 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)

– nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) ? stężenie glukozy w osoczu na czczo 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)

– stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) wynoszące 5,7-6,4% (39-46 mmol/l).

Szacuje się, że stan przedcukrzycowy dotyczy ponad 400 milionów ludzi na świecie, a prognozy wskazują, że do 2030 r. liczba ta wzrośnie do 470 milionów. W Stanach Zjednoczonych ponad 38% osób dorosłych ma stan przedcukrzycowy. W Chinach częstość występowania stanu przedcukrzycowego wśród dorosłych sięga 50%. Stan przedcukrzycowy rozpoznaje się u ponad 2 milionów Polaków. W badaniach stwierdzono, że w ciągu 6-8 lat u jednej trzeciej osób z prediabetes rozwinie się cukrzyca, u jednej trzeciej dojdzie do normalizacji gospodarki węglowodanowej, a u pozostałych osób nadal będą występowały zaburzenia węglowodanowe spełniające kryteria stanu przedcukrzycowego.

Znane jest powszechnie zwiększone ryzyko współchorobowości towarzyszącej cukrzycy, która skraca życie chorych, a u wielu osób prowadzi do inwalidztwa. Badania dowodzą, że stan przedcukrzycowy także zwiększa ryzyko wystąpienia licznych chorób tradycyjnie łączonych z DM: nasilonej miażdżycy, chorób sercowo-naczyniowych (zawału serca, niewydolności serca, choroby wieńcowej, udarów mózgu), retinopatii czy nefropatii. Udowodniono, że jego występowanie wiąże się ze zwiększoną zapadalnością na nowotwory, w szczególności: żołądka i jelita grubego, wątroby, trzustki, piersi oraz endometrium. Niesie on także ryzyko zwiększonej umieralności z jakiejkolwiek przyczyny.

Analizując szerokie spektrum późnych powikłań wieloletniej cukrzycy, ostatnio podnosi się temat dysfunkcji ruchowej i niepełnosprawności. Udowodniono, że zachorowanie na DM zwiększa ryzyko niepełnosprawności ruchowej widocznej już w zakresie codziennych czynności. Jest to uwarunkowane wieloczynnikowo, m.in. jest wtórne do stopnia wyrównania choroby i obecności jej powikłań.

Zwiększone ryzyko niepełnosprawności związane z wystąpieniem cukrzycy jest dobrze udokumentowane, mało jest natomiast danych oceniających związek pomiędzy występowaniem stanu przedcukrzycowego a niepełnosprawnością.

W 2021 r. w ?Diabetes Care? opublikowano wyniki szwedzkiego badania populacyjnego, w którym oceniono wpływ występowania stanu przedcukrzycowego i chorób sercowo-naczyniowych u osób powyżej 60. r.ż. na tempo utraty zdrowia oraz rozwoju niepełnosprawności. Do badania zostało włączonych ponad 2000 pacjentów w wieku ?60 lat mieszkających na terenie Sztokholmu, w domu lub w instytucjach opiekuńczych. Okres obserwacji wynosił 12 lat. Na początku badania uczestników 32,3% (650 pacjentów) miało zdiagnozowany stanem przedcukrzycowy, a 7,5% miało rozpoznaną cukrzycę.

Jako kryterium DM przyjęto wartość HbA_1c ?6,5%, zaś stan przedcukrzycowy rozpoznawano przy wartości HbA_1c ?5,7-6,4% u pacjentów z dotychczas nierozpoznaną cukrzycą. Przeanalizowano dokumentację medyczną chorych, w tym leki i współistniejące schorzenia sercowo-naczyniowe (zebrane w 7 grup: choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków, choroby zastawek serca, bradykardia i zaburzenia przewodzenia, choroby tętnic obwodowych i inne choroby układu sercowo-naczyniowego). W analizie wzięto również pod uwagę m.in. takie zmienne, jak: poziom wykształcenia, miejsce zamieszkania, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, wartości ciśnienia tętniczego, wyniki badania lipidogramu. Pierwsza ocena stanu pacjentów miała miejsce w okresie od maja 2001 do czerwca 2004 r. Pacjenci, w wieku 60-72 lat, byli następnie badani co 6 lat, a starsi, z uwagi na szybsze zmiany stanu zdrowia oraz przewidywaną długość życia, byli badani co 3 lata. Sprawność fizyczną oceniano za pomocą dwóch testów: testu wstawania z krzesła oraz testu prędkości chodzenia, które są powszechnie uznawane jako bardzo wiarygodne u osób w wieku podeszłym. Pierwszy z nich polegał na pomiarze czasu potrzebnego do 5-krotnego wstania z pozycji siedzącej do stojącej przy skrzyżowanych na klatce piersiowej rękach. W teście prędkości chodzenia proszono badanych o przejście 6 metrów z wybraną przez siebie prędkością, bądź 2,4 metra, gdy chód był wolny albo próba odbywała się na ograniczonej przestrzeni. Niepełnosprawność była oceniana przez personel pielęgniarski jako niezdolność do wykonywania codziennych czynności (ADL ? activity of daily living), takich jak: ubieranie się, mycie, kąpiel, spożywanie posiłków, sprawność zwieraczy, korzystanie z toalety, przemieszczanie się) oraz złożonych czynności życia codziennego (IADL ? instrumental activities of daily living), takich jak: przygotowywanie posiłków, zakupy spożywcze, prace domowe, wykonanie prania, obsługa telefonu, samodzielne przyjmowanie leków.

Już na początku badania stwierdzono, że osoby ze stanem przedcukrzycowym lub cukrzycą były starsze, charakteryzowały się mniejszą konsumpcją alkoholu, wyższym BMI, współwystępowaniem nadciśnienia tętniczego; stwierdzano u nich wielochorobowość, gorszą wydolność nerek (niższe eGFR) i mniejszą aktywność fizyczną niż u osób z normoglikemią. Zarówno stan przedcukrzycowy, jak i cukrzyca, łączyły się z dłuższym czasem potrzebnym na ukończenie testu wstawania z krzesła oraz wolniejszym tempem chodu. Po okresie 12-letniej obserwacji stwierdzono, że stan przedcukrzycowy, niezależnie od tego, czy rozwinęła się z niego z czasem cukrzyca, wiązał się z szybszym pogorszeniem sprawności fizycznej (zarówno w tempie chodu, jak i w teście wstawania z krzesła) oraz większą progresją niepełnosprawności u osób starszych niż u osób z normoglikemią. W grupie pacjentów z DM zależność ta była jeszcze silniejsza. Do osiągnięcia gorszych wyników pod koniec badania przyczyniało się także współwystępowanie chorób sercowo-naczyniowych. Nie zaobserwowano natomiast istotnych zależności pomiędzy stanem przedcukrzycowym i płcią a progresją niepełnosprawności. Wśród ograniczeń powyższego badania jego autorzy wymieniają m.in.: niedoszacowanie rozpoznania cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego w badanej grupie (diagnoza postawiona na podstawie wartości hemoglobiny glikowanej, a nie występowania nieprawidłowej glikemii na czczo i/lub upośledzonej tolerancji glukozy), trudności w obiektywnej ocenie wpływu występowania chorób sercowo-naczyniowych na uzyskane wyniki oraz to, że w ocenie wyników badania nie uwzględniono częstości występowania sarkopenii.

Podsumowując: wyniki powyższego badania wykazały, że stan przedcukrzycowy wiąże się z szybszym pogorszeniem sprawności fizycznej i postępem niepełnosprawności, niezależnie od progresji w kierunku rozwoju cukrzycy.

Dlaczego tak się dzieje? Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna, ale są liczne sugestie.

W fizjologii sprawność fizyczna człowieka jest uwarunkowana licznymi czynnikami. Są to z jednej strony czynniki związane bezpośrednio z układem kostno-stawowym, z drugiej ? grupa licznych czynników wpływających na powyższe pośrednio. Do pierwszej grupy należy m.in. budowa ciała z zachowaniem proporcji: masa tłuszczowa i beztłuszczowa, stan układu kostno-stawowego. Siła mięśni jest wypadkową działania wszystkich innych układów, a więc stanu ogólnego organizmu. Tak więc do grupy drugiej zaliczymy np. sprawność przewodzenia bodźców nerwowo-mięśniowych, zachowanie homeostazy metabolizmu glukozy, białek, puryn, elektrolitów itd., wydolność innych tkanek i narządów, w tym głównie układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, parametry hematologiczne itp. Ważnym czynnikiem jest także sprawność psychiczna chorego, która warunkuje jego mobilność a więc również pracę nad budową kondycji układu mięśniowego.

Tych czynników jest bardzo dużo ? uogólniając można stwierdzić, że sprawność fizyczna jest odzwierciedleniem ogólnej kondycji człowieka i zachowania homeostazy w organizmie.

Mięśnie szkieletowe są głównym miejscem metabolizowania glukozy, stanowią ok. 40% masy ciała człowieka i odpowiadają za mniej więcej 70-85% zależnego do insuliny zużytkowania glukozy. Wysiłek fizyczny przyczynia się do wzrostu wrażliwości na insulinę, zwiększa również wychwyt glukozy w mechanizmie niezależnym od insuliny.

Sarkopenia jest zespołem klinicznym związanym z utratą masy mięśniowej i funkcji mięśni szkieletowych. Często występuje u osób starszych. Rozpowszechnienie sarkopenii w grupie osób w wieku 60-70 lat szacuje się na 5 do 13%, a w grupie osób powyżej 80. r.ż. na 11 do 50%. Szczególną jej postacią jest otyłość sarkopeniczna, czyli występowanie nadmiernej masy tkanki tłuszczowej. Liczne badania potwierdzają, że sarkopenia jest związana z postępującą niepełnosprawnością ruchową, niską jakością życia i przedwczesną śmiercią. Jest ona typowym stanem o etiologii wieloczynnikowej. Wśród czynników ryzyka znajdują się pewne czynniki nieulegające modyfikacji (m.in. wiek, genotyp, rasa, czynniki związane z wiekiem i fizjologią procesu starzenia) oraz te, na które możemy choćby częściowo wpłynąć. Są wśród nich np. stosowana niewłaściwa dieta oraz nieprawidłowa, zbyt duża masa ciała, a także insulinooporność i jawne zaburzenia gospodarki węglowodanowej ? cukrzyca. Zmniejszenie masy mięśniowej istotnie wpływa na upośledzenie metabolizmu glukozy. Jej miejsce zajmuje tkanka tłuszczowa. Rozwój tkanki tłuszczowej powoduje nadprodukcję cytokin oraz dyslipidemię, co prowadzi do zaburzenia wrażliwości na insulinę w tkance mięśniowej. Insulinooporność wpływa m.in. na zmniejszenie syntezy białek w mięśniach szkieletowych i powoduje, że tkanka ta staje się oporna na anaboliczne działanie insuliny. Te procesy powodują wzajemnie pogłębiający się ciąg zaburzeń metabolicznych na zasadzie błędnego koła.

Znane są publikacje dotyczące badań, w których poddawano analizie wpływ stanu przedcukrzycowego na pogorszenie sprawności fizycznej oraz zależności między sprawnością fizyczną i kondycją aparatu mięśniowego u osób starszych a występowaniem hiperglikemii i insulinooporności. Dostępne wyniki badań wskazują, że stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2 wiążą się z przyspieszoną utratą masy i siły mięśni, co skutkuje sarkopenią, a jej następstwem jest obserwowane pogorszenie sprawności. Sarkopenia z kolei stanowi istotny czynnik sprzyjający pogłębianiu się zaburzeń metabolizmu glukozy.

U chorych obciążonych stanem przedcukrzycowym proces zmniejszenia aktywności fizycznej i rozwoju niepełnosprawności może być również związany z wczesnym rozwojem powikłań makro- i mikronaczyniowych, obserwowanym już u tych chorych, gdy stężenie HbA_1c przekracza wartość 5,2-5,7%.

Sprawność fizyczna i umysłowa warunkują komfort życia człowieka. Zaburzenia tej sprawności to obciążenie zarówno dla jednostki, jak i społeczeństwa. Osoba niepełnosprawna ma gorszą jakość życia. Z punktu widzenia ekonomicznego wymaga dodatkowych nakładów m.in. na opiekę zdrowotną. Dlatego tak ważne jest, aby wdrażać wszelkie działania, które zapewnią utrzymanie jak najdłużej jak najlepszej sprawności każdej osoby w społeczeństwie. Mając na uwadze fakt, że zaburzenia gospodarki węglowodanowej (zarówno cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy) wpływają negatywnie na sprawność ? należy wdrażać odpowiednie działania profilaktyczne ich rozwoju.

Wczesne rozpoznanie prediabetes pozwala na podjęcie działań profilaktycznych, zanim dojdzie do rozwoju cukrzycy typu 2. Ich skuteczność może być duża, gdyż stan przedcukrzycowy, w przeciwieństwie do cukrzycy, może mieć odwracalny charakter. Podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych ? zarówno niefarmakologicznych (postępowanie dietetyczne, redukcja masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej do 150 minut tygodniowo), jak i włączenie farmakoterapii metforminą zmniejsza ryzyko konwersji stanu przedcukrzycowego do jawnej postaci cukrzycy o 30-58%.

Sama kontrola masy ciała i regularna aktywność fizyczna mogą istotnie sprzyjać powrotowi do normoglikemii nawet u osób powyżej 60. r.ż. ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym. Istnieją liczne badania potwierdzające, że działania behawioralne spowalniające utratę masy mięśniowej w starszym wieku jednocześnie zapobiegają rozwojowi i pogłębianiu zaburzeń gospodarki węglowodanowej, zarówno stanów przedcukrzycowych, jak i cukrzycy.

Praca naukowa

?Świat Lekarza? nr 8/2021 (95), str. 70-71

Piśmiennictwo;

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 40:11-24
2. Middelbeek RJW, Abrahamson MJ. Diabetes, prediabetes, and glycemic control in the United States: challenges and opportunities. Ann Intern Med 2014;160:572-3
3. Shang Y, Fratiglioni L, Vetrano DL, Dove A, et al. Not Only Diabetes but Also Prediabetes Leads to Functional Decline and Disability in Older Adults. Diabetes Care 2021;44:690-8
4. Cheng YJ, Gregg EW, Geiss LS, et al. Association of A1C and Fasting Plasma Glucose Levels With Diabetic Retinopathy Prevalence in the US Population Implications for diabetes diagnostic thresholds. Diabetes Care 2009:2027-32
5. Lee PG, Cigolle CT, Ha J, et al. Physical function limitations among middle-aged and older adults with prediabetes: one exercise prescription may not fit all. Diabetes Care 2013;36:3076-83
6. Hiltunen L, Keinänen-Kiukaanniemi S, Läärä E, et al. Functional ability of elderly persons with diabetes or impaired glucose tolerance. Scand J Prim Health Care 1996 Dec;14(4):229-37
7. Sayer AA, Dennison EM, Syddall HE, et al. Type 2 diabetes, muscle strength, and impaired physical function: the tip of the iceberg? Diabetes Care 2005;28:2541-2
8. Godino JG, Appel LJ, Gross AL, et al. Diabetes, hyperglycemia, and the burden of functional disability among older adults in a community-based study. J Diabetes 2017 Jan;9(1):76-84
9. Sattar N, Preiss D. HbA1c in type 2 diabetes diagnostic criteria: addressing the right questions to move the field forwards. Diabetologia 2012;55:1564-67
10. Budzińska K. Wpływ starzenia się organizmu na biologię mięśni szkieletowych. Geront Pol 2005;13
11. Santilli V et al. Clinical definition of sarcopenia. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2014;11(3):177-80
12. Sarkopenia diagnostyka, następstwa i postępowanie, www.praktycznafizjoterapia.pl [dostęp 2021-04-05] (pol.)
13. Raport Polska w stanie przedcukrzycowym 2016; red. Strojek K
14. Czupryniak L. Stan przedcukrzycowy a czas na niefarmakologiczną i farmakologiczną prewencję cukrzycy. Diabetol Klin 2013;4(2):144â 14
15. Shang Y, Marseglia A, Fratiglioni L, et al. Natural history of prediabetes in older adults from a population-based longitudinal study. J Intern Med 2019;286:326-40
16. Middelbeek RJW, Abrahamson MJ. Diabetes, prediabetes, and glycemic control in the United States: challenges and opportunities. Ann Intern Med 2014;160:572-3
17. Raport NFZ o zdrowiu ? cukrzyca, Warszawa, listopad 2019. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia Departament Analiz i Strategii
18. Topór-Mądry R, Wojtyniak B, Strojek K, et al. Prevalence of diabetes in Poland: a combined analysis of national databases. Diabetic Medicine 2019
19. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: A 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783-9. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60766-7

Artykuł Dr Agnieszka Gołąb, lek. Anna Maj, lek. Sabina Widenka: Stan przedcukrzycowy niedocenianym czynnikiem ryzyka niepełnosprawności pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przyczyną insulinooporności jest przede wszystkim zła dieta i niska aktywność fizyczna, a więc czynniki prowadzące do nadwagi i otyłości. Insulinooporność może prowadzić do schorzeń sercowo-naczyniowych, w tym zawałów, udarów mózgu, uszkodzenia nerek, narządu wzroku, stopy cukrzycowej. Od pewnego czasu podkreśla się jej rolę w rozwoju niealkoholowego stłuszczenia wątroby, zespołu policystycznych jajników, a także obturacyjnego bezdechu sennego ? mówi prof. dr n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii CSK MSWiA w Warszawie.

Coraz lepiej leczymy cukrzycę, także jej powikłania, coraz więcej o niej wiemy. Lepiej też rozpoznajemy stany przedcukrzycowe. Tymczasem insulinooporność wydaje się jakby na marginesie, a przecież ona jak najbardziej jest związana z cukrzycą. Można więc odnieść wrażenie, że wciąż stanowi wyzwanie dla lekarzy. Z czego to wynika?

Insulinooporność definiujemy jako stan upośledzonej odpowiedzi tkanek organizmu, zwłaszcza wątroby, mięśni i tkanki tłuszczowej, na działanie insuliny. O insulinooporności mówimy więc wówczas, gdy spada wrażliwość komórek na działanie insuliny. Jeśli chodzi o związek cukrzycy z insulinoopornością, to jest ona pierwszym, najwcześniejszym etapem rozwoju cukrzycy typu 2 i najsilniejszym czynnikiem jej rozwoju. Obniżenie wrażliwości na insulinę pojawia się nawet wiele lat przed wystąpieniem cukrzycy typu 2, choć często na tym etapie nie jest ona w ogóle zauważana, a tym bardziej leczona.

Istotnie jest to problem, co wynika głównie z faktu, że profilaktyka cukrzycy powinna się zaczynać na jak najwcześniejszym etapie, bardzo wczesnych zaburzeń gospodarki węglowodanowej, u osób wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy, nawet gdy jeszcze nie mają stanu przedcukrzycowego.

Co to jest stan przedcukrzycowy?

Nieprawidłowa glikemia na czczo i upośledzona tolerancja glukozy (glikemia w drugiej godzinie testu obciążenia 75 g glukozy wynosząca 140/200 mg/dl) to stany prowadzące do rozwoju cukrzycy. Stan przedcukrzycowy oznacza występowanie jednego z nich albo obu razem. U ponad 11 proc. osób, u których został stwierdzony stan przedcukrzycowy, do tej pory nie leczony, w ciągu roku rozwija się cukrzyca, ale też rośnie ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia.

Czy insulinooporność jest stanem jednorodnym?

Nie. Wyróżnia się dwa rodzaje insulinooporności: wątrobową oraz obwodową, która dotyczy mięśni i tkanki tłuszczowej. Typ wątrobowy jest związany raczej z nieprawidłową glikemią na czczo, typ obwodowy z upośledzoną tolerancją glukozy.

Mówi się też o insulinooporności receptorowej.

To prawda, oraz o insulinooporności przedreceptorowej i postreceptorowej. To podział ze względu na patomechanizm insulinooporności. Przedreceptorowa to taka, w której występuje nieprawidłowa budowa cząsteczki insuliny. Insulinooporność receptorowa to taki jej rodzaj, który jest skutkiem mutacji genu odpowiedzialnego za budowę receptora dla insuliny, co prowadzi do zaburzeń jego czynności. Z kolei do insulinooporności postreceptorowej dochodzi wówczas, gdy mają miejsce zaburzenia przekazywania w głąb komórki sygnałów indukowanych związaniem insuliny z receptorem.

Jakie mogą być przyczyny insulinooporności?

To przede wszystkim zła dieta, bogata w produkty wysokotłuszczowe, wysokocukrowe i wysokoprzetworzone i niska aktywność fizyczna, a więc czynniki prowadzące do nadwagi i otyłości. Tkanka tłuszczowa przyczynia się szczególnie do powstawania insulinooporności. Jest tak dlatego, że z niej wydzielane są wolne kwasy tłuszczowe i wiele innych związków, np. adypsyna lub rezystyna, które zmniejszają wrażliwość na insulinę. Ponadto tkanka tłuszczowa przyczynia się do powstawania przewlekłego stanu zapalnego, co prowadzi do zaburzeń przekazywania sygnałów z receptora insulinowego. Insulinooporność może ponadto pojawić się w różnych chorobach, np. nadczynności tarczycy, pierwotnej nadczynności przytarczyc, chorobie Cushinga, hiperprolaktynemii.

Skoro insulinooporność jest najwcześniejszym czynnikiem prowadzącym do cukrzycy typu 2, to znaczy że prowadzi do tych samych powikłań, które pojawiają się w wyniku cukrzycy?

Tak jest. Uważa się, że może ona prowadzić do schorzeń sercowo-naczyniowych, w tym zawałów, udarów mózgu, uszkodzenia nerek, narządu wzroku, stopy cukrzycowej. Od pewnego czasu podkreśla się jej rolę w rozwoju niealkoholowego stłuszczenia wątroby, zespołu policystycznych jajników, a także obturacyjnego bezdechu sennego.

Czy powikłania cukrzycy mogą występować niezależnie od czynników wywołujących insulinooporność?

Tak, niezależnie od tego, co spowodowało insulinooporność, zawsze będzie ona najwcześniejszym, subklinicznym etapem cukrzycy typu 2, a w związku z tym będzie prowadziła do tych samych powikłań, do których prowadzi cukrzyca typu 2.

Jak diagnozuje się insulinooporność? Czy jej rozpoznanie jest trudne?

Jest wiele metod diagnostycznych, jedne są bardziej, inne mniej skomplikowane, z uwagi na procedurę. Najczęściej stosuje się tzw. wskaźnik HOMA, określający iloraz stężeń glukozy i insuliny. Aby jednak pomiar był jak najdokładniejszy, zwykle wykonuje się go 3-4 razy i wyciąga z tych pomiarów wartość średnią. Jest to wskazane ze względu na pulsacyjne wydzielanie insuliny i dość duże wahania jej stężeń.

Czy insulinooporność w ogóle wymaga leczenia? To, że należy wkraczać z leczeniem, gdy pojawia się stan przedcukrzycowy, jest zrozumiałe. Ale rozpoczynać terapię, gdy jeszcze tego stanu nie ma, gdy dopiero pojawił się etap subkliniczny?

Ależ ten etap już wymaga interwencji! Właśnie dlatego, żeby nie doszło do kolejnych, wymagających wdrożenia bardziej specjalistycznych terapii. Bo na tym etapie możemy zacząć od zmiany stylu życia, zmniejszenia masy ciała, od zmiany nawyków żywieniowych, większej aktywności fizycznej. To najskuteczniejsze metody. Ale niestety, co pokazuje praktyka lekarska, bardzo trudne do zaakceptowania przez pacjentów. Dlatego w wielu przypadkach można sięgnąć po środki farmakologiczne, a tu najlepiej sprawdza się metformina, która obniża insulinooporność. Ale, podkreślam, na tak wczesnych etapach najważniejsza jest zmiana trybu życia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Edward Franek: Insulinooporność ? wyzwanie dla lekarzy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Globalna zachorowalność na cukrzycę gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 r. była ona piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia.

Na świecie choruje na nią około 415 mln osób, a w Polsce 3 057 000. Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych. W pracy przedstawiono nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych[1].

Cukrzyca to plaga początku XXI wieku. Jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia. Globalna zachorowalność na nią gwałtownie wzrosła w ciągu ostatnich czterech dekad, a w 2015 roku była piętnastą najważniejszą przyczyną utraconych lat życia. Pomimo starań czynionych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO)[4], aby zatrzymać wzrost częstości występowania cukrzycy, prognozy nie są optymistyczne. Ostatnie szacunkowe dane sugerują, że na całym świecie liczba osób z cukrzycą w wieku od 20 do 79 lat zwiększy się z 415 milionów w 2015 roku (1 na 11 osób dorosłych) do 642 milionów w 2040 roku (1 na 10 osób dorosłych). Potrzebne są zachęty i planowanie reakcji na rosnące obciążenie tą chorobą. Około 85-90 proc. tych chorych to pacjenci cierpiący na cukrzycę typu 2. Nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy występuje u 280 milionów osób. Przewiduje się również, że w 2030 roku te dwa stany metaboliczne, które istotnie zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy, będą występowały u 398 milionów osób[2].

W Polsce na cukrzycę choruje obecnie 3 057 000 osób. Szacuje się, iż w 2030 roku liczba ta wzrośnie do 3 410 000 Polaków. Nieprawidłową glikemię na czczo (hiperglikemię poranną) lub nieprawidłową tolerancję glukozy notuje się obecnie aż u 5 220 000 mieszkańców Polski[2].

Cukrzyca jest schorzeniem powodującym istotne pogorszenie jakości życia i skrócenie czasu przeżycia chorych[3]. Nie dziwi zatem fakt, iż obecnie, na niespotykaną dotychczas skalę, prowadzone są badania nad jej etiopatogenezą oraz poszukujące nowych możliwości niesienia pomocy chorym. Zapobieganie powikłaniom polega na wczesnym wykrywaniu choroby oraz jej intensywnym leczeniu. Wyrównanie hiperglikemii porannej ciągle stanowi wyzwanie.

Koszty leczenia

Koszty cukrzycy obejmują zarówno koszty bezpośrednie z opieki medycznej, jak również pośrednie, poniesione w wyniku utraty produktywności lub zarobków. Oba te czynniki są bardzo ważne. Bommer C. i wsp.[5] opracowali model obliczania kosztów leczenia cukrzycy na świecie. Autorzy obliczyli bezpośrednie i pośrednie obciążenie gospodarcze leczenia cukrzycy u osób w wieku 20-79 lat na podstawie danych epidemiologicznych i demograficznych oraz ostatnich prognoz PKB dla 180 krajów. Autorzy przyjęli trzy możliwe scenariusze rozpowszechnienia i śmiertelności:

1) wzrosty kosztów związane tylko z urbanizacją i starzeniem się społeczeństwa (scenariusz podstawowy),
2) koszty zwiększone zgodnie z wcześniejszymi tendencjami (scenariusz z przeszłych tendencji) oraz
3) koszty w celu osiągnięcia sukcesu globalnego (scenariusz docelowy).

W podsumowaniu autorzy sugerują, że globalne koszty cukrzycy i jej powikłań są duże i przyczynią się do zmniejszenia rozwoju gospodarczego do 2030 roku. Nawet jeśli kraje osiągną cele międzynarodowe, globalna gospodarka nie jest w stanie wytrzymać obciążenia. Decydenci muszą podjąć pilne działania w systemie ochrony zdrowia i zabezpieczenia społecznego w celu złagodzenia skutków cukrzycy.

Patogeneza

Cukrzycowa choroba nerek często toczy się wraz z rozwijającymi się powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Choroba ta jest markerem uszkodzenia naczyń krwionośnych w przebiegu cukrzycy. Cukrzycowa choroba nerek powoduje wzrost ryzyka wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, a jej przyczyną są: zaburzona regulacja ciśnienia tętniczego, kumulacja toksyn mocznicowych, niedokrwistość oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano wzrost ryzyka rozwoju powikłań sercowo–naczyniowych tylko u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 z cukrzycową chorobą nerek[4]. Ponadto Groop i wsp.[6] dowiedli u chorych z cukrzycą typu 1 bez cukrzycowej choroby nerek wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami bez cukrzycy.

Z kolei Barr i wsp.[7] przebadali 10 737 dzieci z cukrzycą typu 1 trwającą krócej niż 10 lat. Standaryzowany współczynnik śmiertelności wyniósł 2,6 i był istotnie wyższy niż u osób bez cukrzycy.

W innym badaniu, Thorna i wsp.,[8] zbadano 2544 chorych z cukrzycą typu 1 z grupy Finnish Diabetes Nephropathy (FinnDiane). Badaniem objęto chorych bez wzmożonego wydalania albumin z moczem w średnim wieku 36 lat, u których średni czas trwania cukrzycy wynosił 16 lat. Śmiertelność w grupie chorych z cukrzycą typu 1 była porównywalna z populacją ogólną (SMR = 1,02, 95% CI 0,84-1,22), jednakże była znamiennie wyższa u chorych z cukrzycową chorobą nerek (SMR = 1,33, 95% CI 1,06-1,66). Główną przyczyną zgonów w tej populacji była choroba niedokrwienna serca.

Autorzy powyższych dwóch prac[6,8], porównując grupę chorych na cukrzycę typu 1 z osobami zdrowymi w podobnym wieku i płci wykazali, że ryzyko zgonu jest istotnie wyższe u chorych na cukrzycę aniżeli u osób bez cukrzycy, nawet jeżeli u badanych nie stwierdzano cukrzycowej choroby nerek. Autorzy po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 1 ryzyko zgonu w pierwszych 10 latach trwania choroby jest zależne od rozwoju jej ostrych powikłań, zaś powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu 1 trwającą dłużej niż 10 lat niezależnie od powikłań sercowo-naczyniowych.

Chciałbym w tym miejscu przytoczyć jeszcze jedno badanie Pittsburg Epidemiology of Diabetes Comlications Study[9], w którym wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 1 bez obecności mikroalbuminurii współczynnik ten wynosił 3-/10 000 osobolat. Współczynnik ten u chorych na cukrzycę typu 1 z mikroalbuminurią wynosił 160/10 000 osobolat, zaś u chorych z makroalbuminurią 300/10 000 osobolat. U chorych z krańcową niewydolnością nerek natomiast 860/100 000 osobolat.

Cytowani powyżej Barr i wsp.[7] zbadali zależność pomiędzy stężeniem rozpuszczalnego receptora dla czynnika martwicy nowotworów 1 (sTNFR1) a ryzykiem progresji niewydolności nerek u chorych z dużym ryzykiem choroby nerek. Do badania włączono osoby w wieku powyżej 18 lat z cukrzycą i bez cukrzycy. Autorzy określili u nich sTNFR1, HbA1c, eGFR, stosunek albumina/kreatynina oraz ciśnienie tętnicze. Obserwacja trwała 3 lata i objęła 194 chorych z cukrzycą oraz 259 bez cukrzycy. Autorzy wykazali, że u chorych w górnym kwartylu stężenia sTNFR1 spadek eGFR był istotnie wyższy niż u chorych w dolnym kwartylu stężenia sTNFR1 (-4,22/ml/min/1,73 m2, 95% CI -7,06 do -1,38, p = 0,004).

Autorzy[7] wnioskują na tej podstawie, że wzrostowi stężenia sTNFR1 towarzyszy wzrost ryzyka progresji niewydolności nerek, niezależnie od obecności albuminurii i eGFR wyjściowego. To bardzo istotna i cenna uwaga wymagająca dalszych badań.

Z kolei Reis i wsp.[10] za cel postawili sobie ocenę wpływu długości trwania stanu przedcukrzycowego (prediabetes) i cukrzycy na ryzyko rozwoju blaszki miażdżycowej w naczyniach wieńcowych oraz na zaburzenia struktury i czynności lewej komory serca. Autorzy do badania włączyli 3628 chorych w wieku 18-30 lat bez cukrzycy lub z prediabetes objętych badaniem CARDIA. Badani byli po 7, 10, 15, 20 i 25 latach trwania cukrzycy. Zmiany w naczyniach wieńcowych określano czynnością lewej komory po 25 latach przy użyciu ultrasonografii. Spośród badanych 12,7 proc. rozwinęło cukrzycę, zaś 53,8 proc. prediabetes. Autorzy dowiedli, że ryzyko rozwoju zmian w naczyniach wieńcowych wynosiło 1,15 (95% CI 1,06-1,25) u chorych na cukrzycę i 1,07 (95% CI 1,01-1,13) u chorych ze stanem przedcukrzycowym w ciągu każdych 5 lat trwania choroby. Cukrzycy i stanowi przedcukrzycowemu towarzyszył wzrost ryzyka pogorszenia się czynności skurczowej (p < 0,001) i rozkurczowej lewej komory (p = 0,004). Autorzy wyciągnęli wniosek, że zarówno cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy u dorosłych prowadzą do przyśpieszenia progresji miażdżycy oraz do zaburzeń czynności skurczowej i rozkurczowej lewej komory.

Czynnik wzrostowy tkanki łącznej (CTGF) jest czynnikiem neurotoksycznym pobudzającym syntezę białek do przestrzeni pozakomórkowej. Z tego powodu uważany jest za czynnik, który bierze udział w progresji procesów zapalnych i włóknistorozrostowych. CTGF ponadto jako czynnik premiażdżycowy bierze udział w rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.

Hunt K. i wsp.[11] za cel postawili sobie znalezienie odpowiedzi na pytanie, jakie jest znaczenie CTGF jako predyktora powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Badanie kohortowe chorych dotyczyło uczestników badania VADT. Autorzy określili poziom CTGF u 952 chorych na cukrzycę typu 2 po 1,9 roku trwania badania. Następnie chorzy obserwowani byli przez średnio kolejne 5,3 roku. W trakcie badania 4,8 proc. badanych przeszło zawał serca, 6,9 proc. dotknął zawał serca i z tego powodu zmarli, zaś kolejne 6,9 proc. zmarło z innych przyczyn. Autorzy wykazali, że wyższemu poziomowi CTGF towarzyszy istotnie większe ryzyko zawału serca (HR = 2,43, 95% CI 1,15-5,14), zawału serca zakończonego zgonem (HR = 2,71, 95% CI 1,44-5,08), jak również zgonu z innych powodów (HR = 2,70, 95% CI 1,43-5,08) w stosunku do osób z niskim poziomem CTGF. Autorzy sugerują zatem, że wysoki poziom CTGF jest czynnikiem predykcyjnym zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2.
W niewydolności oddechowej ogromne znaczenie ma możliwość uzyskania jak największego zużycia tlenu. Wykazano, że szczyt konsumpcji tlenu u osób zdrowych jest około 20 proc. wyższy niż u osób chorych na cukrzycę. Mechanizm tych różnic nie został dotychczas do końca poznany.

Roberts T. i wsp.[12] postawili sobie za cel określenie, czy zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych u chorych na cukrzycę zmniejszają szanse na możliwość pokonania dużego wysiłku. Autorzy w tym celu poddali badaniu 40 osób z cukrzycą i 20 osób bez cukrzycy, u których określili wielkość maksymalnego zużycia tlenu oraz przeprowadzili test wysiłkowy z użyciem echokardiografii. Zmiany o charakterze mikroangiopatii w naczyniach płucnych określono, stosując nowy echokardiograficzny marker określający ilość pęcherzyków powietrza przemieszczających się z krążenia płucnego do lewej komory (PTAC). Chorzy obu badanych grup byli w podobnym wieku i podobnej płci. Wykazano, że u 41 proc. chorych na cukrzycę występuje obniżone maksymalne zużycie tlenu. W grupie kontrolnej takich osób było tylko 12 proc. (p = 0,041). Znacznie częściej chorzy na cukrzycę mieli zaburzenia w mikrokrążeniu w porównaniu z osobami bez cukrzycy (odpowiednio 55 proc. vs 13 proc., p = 0,02). Autorzy wnioskują, że wartość PTAC jest istotnie obniżona u chorych na cukrzycę, szczególnie w przypadku chorych ze zmianami mikronaczyniowymi, co sugeruje, iż wartość PTAC może być wskaźnikiem zmian mikronaczyniowych w płucach, co może istotnie wpływać na czynność układu sercowo–naczyniowego.

Wśród mniej znanych czynników wywołujących cukrzycę typu 2 wymienia się podwyższone stężenie kwasu moczowego. Metabolizm kwasu moczowego jest ściśle powiązany z metabolizmem glukozy i fruktozy oraz z obecnością otyłości. Jednak nie wszystkie przeprowadzone dotychczas badania potwierdziły ten fakt. W części z nich wykazano bowiem wręcz odwrotne wyniki. Wyniki badań genetycznych także nie potwierdzają związku pomiędzy poziomem kwasu moczowego a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Wysunięto również sugestię, iż oksydaza ksantynowa może brać udział w patogenezie cukrzycy typu 2. Jest to enzym, który katalizuje oksydację hipoksantyny do ksantyny, a następnie do kwasu moczowego. Ponadto generuje powstawanie utleniaczy, które mogą mieć znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2.

Li X. i wsp.[13] badali, czy aktywność oksydazy ksantynowej odgrywa znaczną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2. W tym celu do badania w roku 2008 włączyli 4412 osób niecierpiących na cukrzycę w wieku 30-65 lat. Badani byli obserwowani średnio 4,7 lat. Podczas tej obserwacji cukrzycę de novo rozwinęło 249 kobiet i 360 mężczyzn. Aktywność oksydazy ksantynowej była dodatnio skorelowana ze stężeniem kwasu moczowego (p < 0,001), jednak tylko w przypadku cukrzycy typu 2. U osób z podwyższoną aktywnością oksydazy ksantynowej (kobiet i mężczyzn) ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 wynosiło w dolnym kwartylu odpowiednio 1,67 (95% CI 1,00-2,79) i 1,01 (95% CI 0,68-1,52), w środkowym odpowiednio 1,86 (95% CI 1,11-3,13) i 1,41 (95% CI 0,98-2,03), zaś w górnym kwartylu 2,36 (95% CI 1,43-3,90) i 1,90 (95% CI 1,30-2,78). Autorzy sugerują, że podwyższona aktywność oksydazy ksantynowej, a nie stężenie kwasu moczowego, wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Należy jednak przeprowadzić dalsze badania, które to potwierdzą.

Powikłania

Ramer i wsp.[14] z kolei postanowili zbadać, jaka jest śmiertelność u chorych na cukrzycę z obniżoną filtracją kłębuszkową przy braku obecności znamiennej albuminurii. W tym celu przeanalizowali dane z badania NHANES 1988-2006. Cukrzyca rozpoznawana była na podstawie glikemii na czczo ? 126 mg/dl, HbA1c > 6,5% oraz u osób leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi.
Autorzy wykazali, że w latach 1988-2006 u dorosłych z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 oraz u osób z albuminurią < 30 mg/g wzrost kreatyniny wynosił z 6,6% w latach 1988-1994 do 10,1% w populacji chorych na cukrzycę w latach 2007-2010.

Autorzy wykazali także, że ryzyko zgonu chorych na cukrzycę z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny wzrosło z 35/1000 osobolat (95%CI 22,55) w latach 1988-1994 do 51/1000 osobolat (95% CI 33-83) w latach 2003-2006. Autorzy wnioskują zatem, że wzrasta ilość chorych z eGFR <60 ml/min/1,73m2 i albuminurią < 30 mg/g kreatyniny, u których niestety istnieje zwiększone ryzyko zgonu.

Terapia

Dennis J.M. i wsp.[15] badali, czy występuje jakakolwiek zależność pomiędzy insulinoopornością i wydzielaniem insuliny a spadkiem glikemii po zastosowaniu blokerów DPP-4. Autorzy objęli badaniem 254 chorych na cukrzycę typu 2 nieleczonych insuliną, którzy rozpoczęli przyjmowanie blokerów DPP-4.

Autorzy wykazali, że u osób z obecnymi markerami insulinooporności (wyższy poziom na czczo peptydu (p = 0,01), HOMA2 insulinooporności (p = 0,01) oraz poziom triglicerydów (p < 0,01)) po zastosowaniu blokera DPP-4 doszło do mniejszej redukcji poziomu HbA1c. Rozpoczynając leczenie blokerami DPP-4 u chorych z cukrzycą typu 2, należy to wziąć pod uwagę i rozważyć rozpoczęcie terapii od leczenia zmniejszającego insulinooporność, a dopiero w dalszej kolejności zastosować blokery DPP-4.

Inny autorzy, Leonadr C.E. i wsp.,[4] dokonali analizy, by stwierdzić, czy istnieje związek między leczeniem pochodnymi sulfonylomocznika a ryzykiem nagłego zatrzymania krążenia i wystąpienia komorowych arytmii. Chcąc uzyskać odpowiedź na tak postawione pytanie, autorzy zbadali kohortę 519 272 osób leczonych pochodnymi sulfonylomocznika (glibenklamid, glimepiryd, glipizyd) (60,3 proc. stanowiły kobiety). Analizując 176 889 osobolat zażywania pochodnych sulfonylomocznika, autorzy stwierdzili 632 incydenty nagłego zatrzymania krążenia lub komorowych zaburzeń rytmu. Wykazali także, że aż 50,5 proc. z tych przypadków zakończyło się zgonem. Autorzy dowiedli ponadto, że ryzyko wystąpienia takiego incydentu wynosiło 3,6/1000 osobolat. Porównując to ryzyko pomiędzy osobami leczonymi różnymi pochodnymi sulfonylomocznika stwierdzili, że po zastosowaniu glipizydu 1,0, zaś dla glibenklamidu 0,82 (95 proc. CI 0,69-0,98), a dla glimepirydu 1,10 (95 proc. CI 0,89-1,36).

Autorzy wnioskują, że po zastosowaniu glibenklamidu ryzyko wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia bądź niebezpiecznej dla życia komorowej arytmii jest niższe niż po zastosowaniu glipizydu. Sugerują zatem, że glibenklamid może redukować ryzyko wystąpienia częstoskurczu komorowego. Ciekawe wydaje się ustalenie, w jak równy sposób pochodne sulfonylomocznika wpływają na inne punkty końcowe: sercowo-naczyniowe, mózgowe, czy też śmiertelność ogólną bądź wystąpienie hipoglikemii.

Niedawno przeprowadzone badania wykazały, że cukrzyca jest odpowiedzialna za największe osobiste obciążenie finansowe na wydatki medyczne niż jakikolwiek inny stan chorobowy. W badaniu z 2017 roku szacuje się, że prawie jedną piątą zgonów wśród otyłych dorosłych można przypisać cukrzycy. Rosnąca tendencja do występowania otyłości gigantycznie zwiększa ryzyko tej choroby. Związek między otyłością a cukrzycą został ustalony przez liczne obserwacje. Stokes A. i wsp[16] za cel postawili sobie zrozumienie, w jaki sposób zmiany masy ciała wpływają na ryzyko rozwoju cukrzycy. Autorzy korzystali z danych z National Health oraz badania NHANES. Przebadali związek pomiędzy zgłaszanymi przez mężczyzn zmianami masy ciała w zależności od wagi w wieku niemowlęcym i od momentu wystąpienia incydentu cukrzycowego. Badani zostali podzieleni na cztery grupy zmian wagi: tych, którzy pozostali cały czas nieotyli, obniżyli masę ciała z otyłego do nieotyłego, podwyższyli masę ciała z nieotyłego do otyłego oraz na tych, którzy cały czas byli otyli. Co wykazano? Ci, którzy byli otyli i stracili na wadze, wykazywali znacznie mniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy (HR 0,33; 95% CI 0,14-0,76) w porównaniu z grupą o otyłości stabilnej. Małe ryzyko mieli ci, którzy cały czas byli nieotyli (HR 0,22; 95% CI 0,18-0,28). Ryzyko rosło u tych, którzy przeszli z grupy nieotyłych do otyłych (HR 0,70; 95% CI 0,57-0,87). Autorzy doszli do wniosku, że nawet będąc otyłym, można wiele zrobić, redukując masę ciała, aby uchronić się przed cukrzycą.

Piśmiennictwo:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Kliniczna, 2018, 7, (supl A), A1-A84.
2. IDF Atlas. 2011-12-06.
3. Gale E.A.: Is there really an epidemic of type 2 diabetes, Lancet 2003, 362: 503-504.
4. Leonadr C.E., Brensinger C.M., Aquilante C.L. i wsp.: Comparative safety of sulfonylureas and the risk of sudden cardiac arrest and ventricular arrhythmia, Diabetes Care, 2018, 41, 713-722.
5. Bommer Ch., Sagalova V., Heese,ann E. i wsp.: Global economic burden of diabetes in adults: projections from 2015 to 2030, Diabetes Care, 2018, 41, 963-970.
6. Groop P.H., Thomans M., Feodoroff M. i wsp.: Excess mortality in patients with type 1 diabetes without albuminuria ? separating the contribution of early and late risks, Diabetes Care, 2018, 41, 748-754.
7. Barr E.L.M., Barzi F., Hughes I.T. i wsp.: High baseline levels of tumor necrosis factor receptor 1 are associated with progression of kidney disease in indigenous Australians with diabetes: The eGFR follow-up study, Diabetes Care, 2018, 41, 739-747.
8. Thorn L.M., Forsblom C., Fagerudd J. i wsp.: FinnDiane Study Group: Metabolic syndrome in type 1 diabetes: association with diabetic nephropathy and glycemic control (the FinnDiane study), Diabetes Care 2005;28:2019-2024.
9. de Boer I.H., Bakris G.L.: Diabetic Kidney Disease: a determinant of cardiovascular risk in type 1 diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 662-663.
10. Reis J.P., Allen N.B., Bancks M.P. i wsp.: Duration of diabetes and prediabetes during adulthood and subclinical atheroclerosis and cardiac dysfunction in middle age: The CARDIA Study, Diabetes Care, 2018, 41, 731-738.
11. Hunt K.J., Jaffa M.A., Garrett S.M. i wsp.: Plasma connective tissue growth factor (CTGF/CCN@) levels predict myocardial infraction in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) Cohort, Diabetes Care, 2019, 41, 840-846.
12. Roberts T.J., Burns A.T., Maclsaac R.J. i wsp.: Diagnosis and significance of pulmonary microbascular disease in diabetes, Diabetes Care, 2018, 41, 854-861.
13. Li X., Meng X., Gao X. i wsp.: Elevated serum xanthine oxidase activity is associated with the development of type 2 diabetes: A prospective cohort study, Diabetes Care, 2018, 41, 884-890.
14. Ramer H., Boucher R.E., Leehey D.: Increasing mortality in adults with diabetes and low estimated glomerular filtration rate in the absence of albuminuria, Diabetes Care, 2018, 41, 775-781.
15. Dennis J.M., Shields M., Hill A.V. i wsp.: Precision medicine in type 2 diabetes: clinical markers of insulin resistance are associated with altered short ? and long ? term glycemic response to DPP-4 inhibiot therapy, Diabetes Care, 2018, 41, 705-712.
16. Stokes A., Collins J.M., Grant B.F. i wsp.: Obesity progression between young adulthood and midlife and incident diabetes: a retrospective cohort study of U.S. adults, Diabetes Care, 2018, 41, 1025-1031.

Artykuł Nowe informacje na temat patogenezy i leczenia chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą z Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Metformina jest lekiem już od wielu lat stosowanym w leczeniu cukrzycy. Czy nadal się sprawdza, a jeśli tak, to na jakich etapach i u których pacjentów?

Metformina stosowana jest już od ponad 60 lat w leczeniu cukrzycy. Poprawia tolerancję glukozy w cukrzycy typu 2 poprzez zmniejszanie wytwarzania glukozy w wątrobie w wyniku hamowania glukoneogenezy i glikogenolizy, zwiększanie wrażliwości tkanek na insulinę (zwiększa obwodowy wychwyt i tkankowe zużycie glukozy) oraz hamowanie wchłaniania glukozy z przewodu pokarmowego, a również poprzez efekt inkretynowy.

Czy to dobrze, że lek jest stosowany już od 60 lat? Nie powinno być czegoś nowszego?

To bardzo dobrze, ponieważ to bardzo dobry lek, powszechnie stosowany i ciągle poznajemy jego nowe właściwości. Tak naprawdę do końca nie wiemy wszystkiego o metforminie. Jej molekularny mechanizm działania został poznany dopiero w XXI wieku. W 2001 r. ukazała się publikacja wyjaśniająca ten mechanizm. Jednak tak naprawdę na razie nie znamy wszystkich mechanizmów i efektów jej działania. To jest lek ciągle pokazujący swoje nowe oblicza. Stosowana jest w leczeniu cukrzycy typu 2 ? na każdym jego etapie. Metforminę można przepisywać chorym od początku leczenia ? w monoterapii. Jest wskazana dla wszystkich pacjentów z rozpoznaną cukrzycą jako lek pierwszego rzutu. Im proponujemy właśnie metforminę, a dopiero później, jeśli jest to konieczne, dokładamy inne leki. Staramy się utrzymywać podawanie metforminy, jeśli tylko chory nie ma przeciwwskazań do jej przyjmowania i jest ona dobrze tolerowana na każdym etapie leczenia cukrzycy typu 2, nawet łącznie z insulinoterapią.

Metforminę powinno się stosować łącznie z insuliną. To znaczy: jeżeli cukrzycę typu 2 zaczynamy już leczyć insuliną, to także staramy się utrzymać leczenie metforminą. Zmniejsza ona bowiem zapotrzebowanie na insulinę i tendencję do przyrostu masy ciała związanego z insulinoterapią.

Dlaczego ten lek od tak wielu lat pozostaje numerem jeden?

Mechanizm działania metforminy (który nie jest jeszcze do końca znany) powoduje zmniejszenie insulinooporności, czyli zwiększa wrażliwość na insulinę. A to właśnie pogorszenie wrażliwości na insulinę jest jednym z kluczowych problemów, który doprowadza do pojawienia się cukrzycy typu 2.

Czy zaleca się jej podawanie także w stanie przedcukrzycowym?

Tak, ponieważ jej podawanie odwleka moment pojawienia się cukrzycy typu 2 lub zapobiega jej wystąpieniu. Wykazano to w dużym badaniu DPP (Diabetes Prevention Program). Jest ona szczególnie skuteczna u osób z insulinoopornością, w tzw. stanie przedcukrzycowym, profilaktycznie. Jej podawanie w stanie przedcukrzycowym jest nawet skuteczniejsze w grupie młodych dorosłych niż zmiana stylu życia, zwiększenie wysiłku fizycznego czy ograniczenia dietetyczne (choć oczywiście te wszystkie działania też są konieczne, by zapobiec rozwinięciu się cukrzycy).

Dlatego w wielu zaleceniach pojawiło się wskazanie do stosowania metforminy już w stanie przedcukrzycowym.

Przez te ponad 60 lat nie znaleziono lepszego leku?

Nie. Owszem, pojawiły się leki, których korzystne działanie na układ sercowo-naczyniowy jest obecnie udowodnione bardziej niż metforminy, więc być może w przyszłości zajmą one jej miejsce. Na razie jednak wiele doświadczeń ze stosowania metforminy pokazuje, że jest to wybór trafny przede wszystkim ze względu na powszechność problemu cukrzycy i powszechną dostępność tego leku.

Jest to lek bardzo skuteczny, a poza tym tani i bezpieczny.

Dzięki temu, że metformina jest stosowana już od tak wielu lat, nie ma żadnych obaw co do jej bezpieczeństwa?

Dokładnie tak. Metformina jest bardzo dobrze przebadana pod kątem bezpieczeństwa. Nie powoduje hipoglikemii (zarówno u osób chorych na cukrzycę, jak i zdrowych) ani hiperinsulinemii. Tak jak już wspominałem, nie znamy jeszcze wszystkich zalet tego leku. Na przykład onkolodzy stwierdzili, że być może ma ona również działanie przeciwnowotworowe ? zapobiega rozwojowi różnych odmian raka.

Próbuje się ją stosować w profilaktyce onkologicznej?

Jeszcze takich wskazań nie ma. Metformina jest jednak stosowana masowo. Dzięki prowadzonym rejestrom zauważono, że osoby z cukrzycą, które ją stosują, mają mniejsze ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory niż te, które jej nie przyjmują. To bardzo ciekawe zjawisko. Do końca jeszcze nie znamy mechanizmu, który to powoduje.

Pojawiły się także informacje, że to może być pierwszy lek, który może będzie przedłużać życie.

Tak, są takie doniesienia, chociaż niestety na razie nie mamy wyników badań, które by to potwierdzały. Ze względu na to, że metformina jest już stosowana od wielu lat, nowych badań klinicznych przeprowadza się niewiele. Mieliśmy w zasadzie tylko jedno badanie kliniczne metforminy ? słynne badanie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ? po którego opublikowaniu metformina uzyskała ważne miejsce w leczeniu cukrzycy. Dopiero po jego opublikowaniu zaczęły się ?wielkie dni? metforminy.

Po to, żeby metformina była skuteczna, powinna być stosowana w odpowiednich dawkach. Jakie to dawki?

Maksimum efektu terapeutycznego pozwalają uzyskać tzw. dawki pełne, czyli przekraczające 2 g/dobę. To znaczy: metformina jest skuteczna już od dawki 500 mg, jednak im większa dawka, tym to działanie jest silniejsze i pełniejsze. Uważamy, że optymalną dawką w przypadku cukrzycy typu 2 jest dawka 2550 mg/dobę, chociaż u niektórych chorych lepsze efekty można uzyskać przy dawce 3000 mg/dobę. Oczywiście wiele zależy od naszych genów. Przy niektórych polimorfizmach genetycznych u niektórych chorych największa skuteczność jest przy dawce 3 g/dobę, a u innych już przy 1,5 g. W dużej mierze efektywność leczenia zależy od genetyki, ale też od efektu, jaki chcemy uzyskać. U niektórych pacjentów wystarczy dawka w granicach 1000 mg/dobę, jednak pełnię efektów uzyskujemy przy stosowaniu wyższych dawek przekraczających 2 g/dobę.

Artykuł Skuteczność metforminy zależy od dawki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wśród potencjalnych przyczyn rozwoju cukrzycy upatruje się także zażywanie antybiotyków. Niektórym chorobom metabolicznym, takim jak otyłość i cukrzyca typu 2, towarzyszą zmiany w składzie i czynności mikroflory jelitowej.

Antybiotyki (z greki anti ? przeciw, bios ? życie) ? to naturalne wtórne produkty metabolizmu mikroorganizmów, które działając wybiórczo w niskich stężeniach, wpływają na struktury komórkowe lub procesy metaboliczne innych mikroorganizmów, hamując ich wzrost i/lub podziały. Antybiotyki są przedmiotem badań nauki o nazwie auksanografia. Stosowane są jako środki w leczeniu wszelkiego rodzaju zakażeń bakteryjnych. Bywają także używane profilaktycznie w zapobieganiu zakażeniom bakteryjnym w przypadku osłabienia odporności, np. neutropenii, a także w profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Odkrycie pierwszego antybiotyku

Pierwszy antybiotyk ? penicylina ? został odkryty przez Aleksandra Fleminga w 1929 roku. Aleksander Fleming urodził się 6 sierpnia 1881 roku w Lochfield na terenie Szkocji. Pochodził z wielodzietnej rodziny typowych szkockich gospodarzy. Początkowo uczył się na lokalnych, szkockich uczelniach, by w 1901 roku przenieść się do Londynu i podjąć tam studia naukowe. W 1908 roku uzyskał tytuł doktorski i został pracownikiem jednego z londyńskich szpitali, gdzie pracował aż do wybuchu I wojny światowej. W czasie wojny zaciągnął się do armii i walczył na froncie zachodnim, a po jej zakończeniu został w 1928 roku zatrudniony na Uniwersytecie Londyńskim jako bakteriolog. Tam rozpoczął pracę badawczą nad różnymi szczepami drobnoustrojów szkodliwych dla człowieka, chcąc znaleźć skuteczne metody ich zwalczania.

Najsłynniejsze odkrycie Fleminga było jednak kwestią przypadku, niezamierzonej niesterylności laboratorium. W czasie badań nad szczepami bakterii jedno ze szkiełek, na których hodowano ich kultury, zostało zanieczyszczone przez drobinki pleśni. Po pewnym czasie Fleming zauważył, że na tej właśnie szalce zginęły wszystkie bakterie. Naukowiec dość prędko zorientował się, że ma do czynienia z czymś niezwykle ważnym. Doszedł do wniosku, że pleśń musi wydzielać jakiś rodzaj związku chemicznego, który zabija bakterie. W 1945 roku Fleming otrzymał za swoje odkrycie Nagrodę Nobla. Do końca życia czynnie uczestniczył w udoskonalaniu swojego odkrycia, które zrewolucjonizowało medycynę. Zmarł z przyczyn naturalnych 11 marca 1955 roku w Londynie.

Zatem zanieczyszczenie podłoża pleśnią Penicillium notatum powstrzymuje wzrost kultur bakterii z rodzaju Staphylococcus. Wkrótce potem odkryto, bazując na doświadczeniach Fleminga, całą grupę takich substancji, zwanych zbiorczo antybiotykami. Oprócz pleśni zdolnością wytwarzania antybiotyków wyróżniają się promieniowce i niektóre bakterie. Wkrótce po odkryciu penicyliny pojawiły się następne antybiotyki: naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne. Wprowadzenie antybiotyków do lecznictwa było przełomem dającym lekarzom oręż do walki z chorobami zakaźnymi, które do tej pory były przyczyną śmierci milionów osób.

Antybiotyki stały się przełomem we współczesnej medycynie. Po raz pierwszy bowiem odkryto niemalże cudowny środek do walki z już istniejącym stanem choroby. Przed naukowcami pojawiła się szansa na ratowanie tysięcy istnień ludzkich, dotąd skazanych na śmierć z braku leków. Kontynuując badania Fleminga, dosyć prędko udało się opracować szereg skutecznych leków, które pozwalały na walkę z najpopularniejszymi ówcześnie chorobami. W trakcie II wojny światowej odkryciem tym zaczęło interesować się również wojsko, nie udało się jednak wprowadzić penicyliny na masową skalę. Znalazła ona za to zastosowanie w każdej kolejnej wojnie, począwszy od konfliktu koreańskiego 1950-1953, ratując tysiące istnień po obu stronach.

Antybiotyki ? rozprowadzanie

Działanie antybiotyków polega na powodowaniu śmierci komórki bakteryjnej (działanie bakteriobójcze) lub wpływaniu w taki sposób na jej metabolizm, aby ograniczyć jej możliwości rozmnażania się (działanie bakteriostatyczne). Leczenie chorób zakaźnych polega na zabiciu mikroorganizmów wywołujących chorobę. Antybiotyki zazwyczaj zakłócają procesy metaboliczne mikroorganizmów. Podstawą terapii antybiotykami jest zasada selektywnej toksyczności Ehrlicha, zgodnie z którą antybiotykiem jest substancja, która w organizmie, w stężeniu niewykazującym większej toksyczności dla ludzi i zwierząt wyższych, powoduje uszkodzenie lub śmierć mikroorganizmów.

Mechanizm działania antybiotyków

Główne mechanizmy działania antybiotyków to:

1. Zaburzenie syntezy ściany komórkowej bakterii, np. penicylina;
2. Upośledzenie przepuszczalności błony komórkowej bakterii, np. gramicydyna;
3. Zaburzenie syntezy kwasów nukleinowych:
a. hamowanie biosyntezy folianów niezbędnych do syntezy DNA;
b. hamowanie na różnych etapach, np. trimetoprym;
c. hamowanie działania topoizomeraz, np. ciprofloksacyna.
4. Zaburzenie syntezy białek, np. streptomycyna.

Wytwarzanie antybiotyków

Naturalne antybiotyki są produkowane przez niektóre gatunki grzybów, szczególnie pleśni Penicillium, oraz przez niektóre bakterie, np. z rzędu promieniowców. Przemysł medyczny koncentruje się na wytwarzaniu antybiotyków półsyntetycznych:

a. skuteczniejszych, tj. silniejszych w działaniu i wykazujących szerszy zakres działania;
b. trwalszych chemicznie;
c. odporniejszych na ?-laktamazy;
d. tańszych w produkcji.

Niektóre antybiotyki uzyskuje się na skalę przemysłową metodami syntezy chemicznej. Wiele z nich jest produkowanych metodami biotechnologicznymi w wielkich fermentorach (bioreaktorach) o pojemności ok. 50 do 300 m?. W bioreaktorach przeprowadza się reakcje biosyntezy antybiotyków naturalnych przez odpowiednie mikroorganizmy oraz reakcje biotransformacji.

Działania niepożądane antybiotyków

Antybiotyki są lekami względnie mało toksycznymi, ich właściwości toksyczne są znacznie większe w stosunku do mikroorganizmu niż do organizmu gospodarza. Jednak niektóre antybiotyki mogą wywoływać działania niepożądane. Wyróżniamy trzy główne grupy niepożądanych działań antybiotyków:

1. Bezpośrednie działanie toksyczne jest charakterystyczne dla danej grupy antybiotyków lub konkretnego leku. Do najważniejszych działań toksycznych należą:
a. działanie nefrotoksyczne (na nerki) ? wywołują je między innymi polimyksyny, aminoglikozydy;
b. działanie hepatotoksyczne (na wątrobę) ? wywołują je między innymi tetracykliny, nowobiocyna;
c. działanie ototoksyczne (niszczą struktury ucha wewnętrznego) ? wywołują je między innymi aminoglikozydy;
d. działanie toksyczne na szpik kostny ? wywołują je między innymi chloramfenikol, nowobiocyna.

2. Reakcje uczuleniowe. Wiele antybiotyków wywołuje reakcje uczuleniowe. Ich siła i natężenie mogą być różne, od wysypek skórnych, przez obrzęki i gorączkę, aż do wstrząsu anafilaktycznego (uczuleniowego) mogącego prowadzić nawet do śmierci. Najbardziej niebezpieczne są pod tym względem powszechnie stosowane penicyliny, dlatego przed ich podaniem powinno się wykonać test uczuleniowy.

3. Dysbakteriozy i ich następstwa. Działaniem niepożądanym antybiotyków, zwłaszcza podawanych doustnie, jest możliwość zmniejszenia lub znacznego wyniszczenia naturalnej flory bakteryjnej człowieka. Konsekwencjami tego zjawiska mogą być zaburzenia trawienia i przyswajania składników odżywczych i następujące po tym niedobory (głównie witamin) oraz możliwość nadkażeń. Do nadkażeń może dochodzić w wyniku zajęcia przez obce, szkodliwe mikroorganizmy miejsca, w którym zazwyczaj żyją bakterie stanowiące naturalną, korzystną florę bakteryjną. Najczęściej są to zakażenia opornymi na antybiotyki gronkowcami lub pałeczkami oraz zakażenia grzybicze. Tego typu nadkażenia mogą być bardzo niebezpieczne i prowadzić nawet do śmierci pacjenta.

Zużycie antybiotyków w lecznictwie otwartym w 30 krajach EU/EOG w 2014 roku (DDD/1000 mieszkańców/dzień)[1]

W krajach UE/EOG zażywa się średnio około 21,6 DDD/1000 mieszkańców antybiotyków w lecznictwie otwartym w ciągu dnia. Główne spożycie antybiotyków dotyczyło pochodnych penicyliny i wynosiło od 32 proc. (Niemcy) do 67 proc. (Słowenia) całkowitego zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym.

Zużycie innych grup antybiotyków różniło się znacznie między poszczególnymi krajami, np. na tle całkowitego zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym zużycie cefalosporyn i pozostałych antybiotyków ?-laktamowych wynosiło od 0,2 proc. (Dania) do 21 proc. (Słowacja); makrolidów, linkozamidów i streptogramin od 5 proc. (Szwecja) do 27 proc. (Słowacja); chinolonów od 2 proc. (Wielka Brytania) do 15 proc. (Węgry).

Najmniej antybiotyków zażywanych jest w Holandii (około 10,6 DDD/1000 mieszkańców/dzień), najwięcej zaś w Grecji (około 34,1 DDD/1000 mieszkańców/dzień). W Polsce spożywa się około 23,5 DDD/1000 mieszkańców/dzień.

Chcę podkreślić, iż w UE/EOG obserwuje się wzrost zażywania antybiotyków w lecznictwie otwartym, czego nie obserwujemy w Polsce.

Zużycie antybiotyków w lecznictwie zamkniętym w krajach UE/EOG w 2014 roku (DDD/1000 mieszkańców/dzień)[1]

Średnio w krajach UE/EOG w lecznictwie zamkniętym zażywa się około 2,0 DDD/1000 mieszkańców/dzień antybiotyków. Głównie zażywane są pochodne penicyliny. Najmniej antybiotyków stosuje się w lecznictwie zamkniętym również w Holandii (około 1,0 DDD/1000 mieszkańców/dzień), najwięcej zaś w Finlandii (około 2,6 DDD/1000 mieszkańców/dzień). W Polsce w lecznictwie zamkniętym stosuje się około 1,7 DDD/1000 mieszkańców/dzień.

Udział poszczególnych grup antybiotyków w strukturze ich zużycia w lecznictwie zamkniętym różnił się pomiędzy krajami. W przeciwieństwie do struktury zużycia antybiotyków w lecznictwie otwartym, w żadnym kraju penicyliny nie były najczęściej stosowaną grupą antybiotyków. Udział cefalosporyn i pozostałych antybiotyków ?-laktamowych (w tym karbapenemów) oraz innych grup antybiotyków w ogólnej strukturze zużycia w lecznictwie zamkniętym był ogólnie proporcjonalnie wyższy w porównaniu ze strukturą zużycia w lecznictwie otwartym.

Jednocześnie odnotowano dużą zmienność pod względem udziału poszczególnych grup antybiotyków w ogólnej strukturze ich zużycia w lecznictwie zamkniętym pomiędzy poszczególnymi krajami: odsetek zużycia cefalosporyn i innych antybiotyków ?-laktamowych (w tym karbapenemów) wahał się od 7 proc. w Wielkiej Brytanii do 55 proc. w Bułgarii; makrolidów, linkozamidów i streptogramin od 3 proc. w Szwecji do 17 proc. w Irlandii; natomiast chinolonów od 4 proc. w Wielkiej Brytanii do 19 proc. na Malcie.

Przeciętny poziom zużycia antybiotyków w lecznictwie zamkniętym w krajach UE-EOG wynosił 2,1 DDD na 1000 mieszkańców/dzień i odnotowano znamienny jego wzrost w latach 2010-2014. Znaczący wzrost zużycia antybiotyków odnotowano w lecznictwie zamkniętym w Danii, w żadnym z krajów nie odnotowano spadku poziomu zużycia antybiotyków w lecznictwie zamkniętym.
Podobnie jak w przypadku lecznictwa otwartego, w lecznictwie zamkniętym obserwuje się w krajach UE/EOG wzrost zażywania antybiotyków, czego nie odnotowujemy w Polsce.

Najwyższą konsumpcję środków z grupy J01 w roku 2015 odnotowano (w kolejności malejącej) w lecznictwie zamkniętym w województwach: śląskim (1,542 DID), łódzkim (1,465 DID) i lubelskim (1,387 DID). Najniższe zużycie grupy J01 zaobserwowano (w kolejności rosnącej) w województwach: wielkopolskim (1,658 DID), warmińsko-mazurskim (1,189 DID) i kujawsko-pomorskim (1,201 DID).

Struktura zużycia grupy J01 w województwach o najwyższym zużyciu zmieniła się w stosunku do 2014 roku, kiedy najwyższą konsumpcję środków z grupy J01 odnotowano (w kolejności malejącej) w lecznictwie zamkniętym w województwach: mazowieckim (1,570 DID), śląskim (1,568 DID) i łódzkim (1,517 DID). Najniższe zużycie grupy J01, podobnie jak w roku 2015, zaobserwowano (w kolejności rosnącej) w województwach: wielkopolskim (1,196 DID), warmińsko-mazurskim (1,285 DID) i kujawsko-pomorskim (1,298 DID). Różnica między województwem o najwyższym i najniższym poziomie zużycia grupy J01 wyniosła w 2015 roku 0,376 DID i była bardzo podobna do różnicy z 2014 roku, kiedy wyniosła 0,374 DID.
Uwzględniając podział antybiotyków na grupy w latach 2014-2015, w Polsce w lecznictwie zamkniętym najczęściej stosowanymi były (w kolejności malejącej): penicyliny (J01C), cefalosporyny i pozostałe antybiotyki ?-laktamowe (J01D), inne leki przeciwbakteryjne (J01X), chinolony (J01M), makrolidy, linkozamidy i streptograminy (J01F), tetracykliny (J01A), sulfonamidy i trimetoprim (J01E) oraz aminoglikozydy (J01G).

Stosowanie antybiotyków a ryzyko rozwoju cukrzycy

Cukrzyca, jak powszechnie wiadomo, to plaga XXI wieku[2]. Należy podkreślić, iż zachorowalność na tę chorobę rośnie w zastraszającym tempie we wszystkich regionach świata[3]. Wymienia się wiele czynników zwiększających ryzyko rozwoju cukrzycy, a wśród nich obok czynników genetycznych także: siedzący tryb życia, zbyt małą aktywność fizyczną oraz występowanie nadwagi i otyłości. Potencjalnych przyczyn rozwoju choroby upatruje się także w zażywaniu antybiotyków. Na temat zależności stosowania antybiotyków i rozwoju cukrzycy powstały już prace naukowe, spośród których kilka zasługuje na szczególną uwagę.

Niektórym chorobom metabolicznym, takim jak otyłość i cukrzyca typu 2, towarzyszą zmiany w składzie i czynności mikroflory jelitowej[4,5]. Antybiotyki powodują wyraźne zmiany w mikroflorze jelitowej polegające na zmniejszeniu się lub zwiększeniu niektórych szczepów bakterii. Obserwowany jest również brak powrotu do początkowego składu mikroflory jelitowej u niektórych osób[6,7].

Wydaje się, że bakterie jelitowe mogą wpływać na metabolizm ustrojowy. Autorzy Mikkelsen KH. i wsp.[8] postanowili przebadać wpływ stosowania antybiotyków na ryzyko rozwoju cukrzycy typu

2. Ponadto, autorzy próbowali ustalić, czy ewentualny obserwowany wpływ zależy od rodzaju stosowanego antybiotyku.

Autorzy objęli badaniem populację Duńczyków z typem 2 cukrzycy, korzystając z danych Danish National Registry of Patients, Danish National Prescription Registry oraz Danish Person Registry. Ostatecznie do badania zakwalifikowano 170 504 chorych na cukrzycę typu 2 oraz 1 364 007 osób niedotkniętych tą chorobą. Charakterystykę badanych grup przedstawia tabela 1.

Chorzy na cukrzycę typu 2 realizowali średnio 0,8 recepty na antybiotyk na rok, zaś osoby z grupy kontrolnej 0,5 recepty na rok. Tylko 9 proc. chorych z cukrzycą i 13 proc. osób z grupy kontrolnej nie skorzystało z ani jednej recepty na antybiotyk.

Naukowcy wykazali, że po zastosowaniu antybiotyków 2-4 razy w ciągu roku ryzyko rozwoju cukrzycy wzrastało o 23 proc., zaś przy zastosowaniu antybiotyków ? 5 razy o 65 proc. w stosunku do osób zażywających antybiotyki w ciągu roku od 0 do 1 razu.

Autorzy zastanawiali się, czy któryś ze stosowanych antybiotyków w sposób szczególny wpływa na wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Najciekawsze wyniki z tej obserwacji prezentuje tabela 2.

Autorzy wykazali, iż ryzyko rozwoju cukrzycy de novo wzrasta po zastosowaniu antybiotyków ze wszystkich badanych grup, z wyjątkiem klindamycyny. Nie dowiedli natomiast zależności pomiędzy dawką zastosowanego antybiotyku a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Ryzyko to było nieco wyższe jednak po zastosowaniu antybiotyków o wąskim spektrum działania i antybiotyków bakteriostatycznych[8].

Wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy następował natomiast w chwili kumulacji większej dawki antybiotyków w czasie. Częste zażywanie antybiotyków stwierdzano u chorych na cukrzycę już 15 lat przed jej rozwojem. Naukowcy sugerują, że jest to efekt tego, iż chorzy na cukrzycę typu 2 już wiele lat wcześniej przed jej rozpoznaniem częściej przechodzą infekcje i w związku z tym częściej zażywają antybiotyki, które według ich obserwacji zwiększają ryzyko zachorowania na tę chorobę. Wykazano, że osoby te jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy częściej dotknięte były infekcją dróg moczowych, infekcjami skórnymi czy infekcjami dróg oddechowych w porównaniu z grupą kontrolną[9]. W kwestii większego narażenia na infekcje należy również brać pod uwagę, iż ryzyko to jest większe u osób otyłych. Tym samym osoby te częściej zażywają antybiotyki, co dodatkowo zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy[2].

Często od rozwoju cukrzycy do jej rozpoznania mija wiele lat. Pojawiająca się w tym czasie hiperglikemia zaburza czynność układu immunologicznego i sprzyja infekcjom[10].

W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach wykazano, że antybiotyki wpływają na insulinowrażliwość, na tolerancję glukozy i depozyty lipidowe (poprzez zmiany w mikroflorze jelit)[11].

W większości badań wykazano, że stosowaniu antybiotyków towarzyszy wzrost tłuszczowej masy ciała oraz ogólny wzrost masy ciała (niezależnie od rodzaju stosowanego antybiotyku)[12].

Antybiotyki mogą wywierać bezpośredni wpływ na homeostazę glukozy u chorych na cukrzycę typu 2 niezależnie od zmian w mikroflorze jelit[13].

Reasumując, autorzy wywnioskowali na podstawie swoich badań, że chorzy z typem 2 cukrzycy w porównaniu z osobami bez cukrzycy częściej zażywali antybiotyki przed rozpoznaniem choroby. Powodem tego może być zarówno bezobjawowo przebiegająca cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy, które pociągają za sobą zwiększone ryzyko infekcji. Należy podkreślić również, że stosowanie antybiotyków może mieć wpływ na gospodarkę lipidową i węglowodanową.

Mikrobiota jelit wpływa na szlaki metaboliczne istotne w patogenezie otyłości, insulinooporności i cukrzycy. W najnowszych badaniach wykazano, że otyłości, insulinooporności i cukrzycy towarzyszyły zmiany w składzie mikrobioty oraz zmniejszenie zróżnicowania bakteryjnego w jelitach[14,15]. Co ciekawe, wykazano również zmiany w mikrobiocie jelitowej u chorych na cukrzycę typu 1[16]. Szczególne zmiany dotyczą Bacteroides i Firmicutes[14]. Antybiotykoterapia zmienia mikroflorę jelitową.

U chorych otyłych, z insulinoopornością oraz z cukrzycą obserwujemy utrzymywanie się subklinicznego stanu zapalnego. Wiele badań wskazuje, iż jelitowa mikrobiota bierze udział w przebiegu przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w jelitach. Powoduje to zwiększoną przepuszczalność jelit dla endotoksyn nasilających insulinooporność[14]. Dowiedziono również, że wzrost bakteryjnego 16srDNA we krwi wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy u ludzi[17]. Nie należy także zapominać, że jelitowa mikrobiota produkuje krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które wywierają wpływ na jelitową glukoneogenezę, a poprzez to zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy[18].

Celem pracy autorów Boursi i wsp.[19] była ocena, czy wcześniejsze narażenie na antybiotyki (>1 raz w czasie ostatniego roku) zwiększa ryzyko cukrzycy. Autorzy do badania włączyli 208 002 chorych na cukrzycę i 815 576 osób zdrowych. Naukowcy wykazali, że pojedyncze zastosowanie terapii z użyciem antybiotyku nie zwiększa ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Zastosowanie 2 do 5 cykli terapii z użyciem antybiotyków zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Dotyczy to antybiotyków z grupy penicylin, cefalosporyn, makrolidów oraz chinolonów. Ryzyko to rośnie średnio o 8 proc. po zastosowaniu pochodnych penicylin (HR-1,08, 95 proc. CI 1,05?1,11) oraz o 15 proc. po zastosowaniu chinolonów (HR-1,15, 95 proc. CI 1,08?1,23). Ryzyko to rośnie szczególnie po zastosowaniu >5 cykli terapii z użyciem antybiotyków. Dotyczy to szczególnie antybiotyków z grupy chinolonów (HR-1,37, 95 proc. CI 1,19?1,58). Autorzy w swoich badaniach nie wykazali powiązania pomiędzy ryzykiem rozwoju cukrzycy ze stosowaniem leków przeciwwirusowych i przeciwgrzybiczych. Po przeprowadzeniu badania doszli do wniosku, że stosowaniu antybiotyków towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

W 2017 roku autorzy Ye M. i wsp.[20] pracujący w Edmonton w Kanadzie na Uniwersytecie Alberta przebadali związek pomiędzy stosowaniem antybiotyków a ryzykiem rozwoju cukrzycy u osób dorosłych.

Autorzy w latach 2000-2008 zrandomizowali 29 878 osób w wieku 35-69 lat zamieszkujących stan Alberta, niecierpiących z powodu chorób nowotworowych. Ostatecznie po wykluczeniu części chorych z innych powodów obserwacją objęto 25 583 osoby. Spośród nich w okresie od 2000 do 2015 roku cukrzycę rozwinęło 1676, zaś wolnych od cukrzycy było 13 401 osób.
Po przeprowadzeniu badania autorzy stwierdzili, że osoby, które rozwinęły cukrzycę, miały niższe dochody, były gorzej wykształcone, miały wyższy wskaźnik BMI oraz mniejszy współczynnik aktywności fizycznej. Najciekawsze wyniki prezentuje tabela 3.

Z zaprezentowanych danych jasno wynika, że ryzyko rozwoju cukrzycy u leczonych antybiotykami szybko rośnie, i to wraz z ilością zastosowanych antybiotykoterapii. Autorzy porównali i dopasowali uzyskane dane do innych badanych parametrów. Po dopasowaniu danych do stosowania innych leków, rasy, rodzinnego ryzyka rozwoju cukrzycy, BMI i stylu życia nie odnotowali istotnych różnic statystycznych pomiędzy ilością cykli stosowanych antybiotyków a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

U osób stosujących 2-4 cykle antybiotykoterapii, jak i u tych stosujących 0-1 cyklu antybiotykoterapii ryzyko wynosiło 0,97 (95 proc. CI 0,83-1,13), zaś u stosujących ? 5 cykli antybiotykoterapii w stosunku do tych stosujących 0-1 wynosiło 0,98 (95 proc. CI 0,82-1,18)[20].
Autorzy reasumując stwierdzili, że wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy u stosujących antybiotyki mógł zależeć od innych, nieuwzględnionych przez innych autorów, czynników.

W celu uzyskania ostatecznej odpowiedzi na pytanie, czy antybiotyki zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy należy przeprowadzić dobrze przygotowane, randomizowane, wieloośrodkowe badania.

Piśmiennictwo:

1. Olczak-Pieńkowska A. ?Monitorowanie zużycia antybiotyków ? aktualne dane europejskie Aktualności Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2015?, 2, 1 ? 9.

2. Falagas M.E., Kompoti M. ?Obesity and infection? Lancet Infect Dis.2006, 6, 438?446.

3. K. Ogurtsova, J.D. da Rocha Fernandes, Y. Huang, U. Linnenkamp, L. Guariguata, D. Cavan, J.E. Shaw, L.E. Makaroff: IDF Diabetes Atlas: Global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040, Diab Res Clin Pract, 2017, 128, 40 ? 50

4. Qin J., Li Y., Cai Z., et al. ?Metagenome-wide association study of gut microbiota in type 2 diabetes?, Nature. 2012, 490, 55?60.

5. Karlsson F.H., Tremaroli V., Nookaew I., et al. ?Gut metagenome in European women with normal, impaired and diabetic glucose control?, Nature. 2013, 498 , 99?103.

6. Jernberg C., Löfmark S., Edlund C., Jansson J.K. ?Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota?, ISME J. 2007, 1, 56?66.

7. Dethlefsen L., Relman D.A. ?Incomplete recovery and individualized responses of the human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation?, Proc Natl Acad Sci. 2010, 108 (Suppl 1) , 4554?4561.

8. Mikkelsen K.H., Knop FK, Frost M, Hallas J, Pottegard A. ?Use of Antibiotics and Risk of Type 2 Diabetes: A Population-Based Case-Control Study?, J Clin Endocrinol Metab. 2015; 100, 3633-3640.

9. Boursi B., Mamtani R., Haynes K., Yang Y.X. ?The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk?, Eur J Endocrinol. 2015 , 172: 639-648.

10. Delamaire M., Maugendre D., Moreno M., Le Goff M.C., Allannic H. Genetet B. ?Impaired leucocyte functions in diabetic patients?, DiabetMed. 1997, 14, 29?34.

11. Cho I., Yamanishi S., Cox L., et al. ?Antibiotics in early life alter the murine colonic microbiome and adiposity?, Nature. 2012, 488, 621-626.

12. DeSá Del Fiol F., Tardelli Ferreira, ACM, Marciano J.J., Marques MC. Sant Ana L.L. ?Obesity and the use of antibiotics and probiotics in rats?, Chemotherapy. 2015, 60 , 162?167.

13. Chou H.-W., Wang J.-L., Chang C.-H., Lee J.-J., Shau W.-Y., Lai M.-S. ?Risk of severe dysglycemia among diabetic patients receiving levofloxacin, ciprofloxacin, or moxifloxacin in Taiwan?, Clin Infect Dis. 2013, 57, 971?980.

14. Tremaroli V., Backhed F. ?Functional interactions between the gut microbiota and host metabolism?, Nature. 2012, 489, 242?249.

15. Le Chatelier E., Nielsen T., Qin J., Prifti E., Hildebrand F., Falony G., et al. ?Richness of human gut microbiome correlates with metabolic markers?, Nature, 2013, 500, 541?546.

16. de Goffau M.C., Fuentes S., van den Bogert B., Honkanen H., de Vos W.M., Welling G.W., et al. ?Aberrant gut microbiota composition at the onset of type 1 diabetes in young children?, Diabetologia, 2014, 57, 1569?1577

17. Amar J., Serino M., Lange C., Chabo C., Iacovoni J., Mondot S., et al. ?Involvement of tissue bacteria in the onset of diabetes in humans: evidence for a concept?, Diabetologia, 2011, 54, 3055?3061.

18. De Vadder F., Kovatcheva-Datchary P., Goncalves D., Vinera J., Zitoun C., Duchampt A. et al. ?Microbiota-generated metabolites promote metabolic benefits via gut-brain neural circuits?, Cell, 2014, 156, 84?96.

19. Boursi B., Mamtani R., Haynes K., Yang Y.X. ?The effect of past antibiotic exposure on diabetes risk? Eur J Endocrinol. 2015, 172 , 639-648.

20. Ye M., Robson P.J., Eurich D.T., Vena J.E., Xu J.Y., Johnson J.A. ?Systemic use of antibiotics and risk of diabetes in adults: A nested case-control study of Alberta’s Tomorrow Project?, Diabetes Obes Metab. 2017 Nov 20. doi: 10.1111/dom.13163.

Artykuł Stosowanie antybiotyków a ryzyko rozwoju cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rozmawialiśmy przed rokiem o współpracy pomiędzy specjalistami różnych dziedzin. Czy widzi Pan poprawę, jeśli chodzi o współpracę diabetologów z okulistami i hipertensjologami?

Na pewno widać chęć współpracy. Zarówno okuliści, jak i hipertensjolodzy zrozumieli, że nie ma dobrej opieki nad pacjentem chorym na cukrzycę, jeśli jest ona sprawowana tylko przez jednego specjalistę. To musi być opieka wielospecjalistyczna. Okuliści, diabetolodzy, hipertensjolodzy muszą ściśle współpracować, żeby ta opieka była profesjonalna. Do tego konieczna byłaby jeszcze współpraca z nefrologami.

Jak powinna wyglądać wielospecjalistyczna opieka nad chorym na cukrzycę?

Chory na cukrzycę najczęściej najpierw trafia do lekarza POZ. Gdy rozpozna on cukrzycę, kieruje pacjenta do diabetologa. Diabetolog, po potwierdzeniu cukrzycy, powinien od razu skierować pacjenta na konsultację okulistyczną. To podstawowy tryb postępowania. Niestety, pacjent najczęściej udaje się na kontrolę okulistyczną dopiero wówczas, gdy sam zauważy, że zaczyna gorzej widzieć, pojawiają się zaburzenia ostrości wzroku czy obniżona akomodacja. To późno, ponieważ pojawienie się tych objawów świadczy o już rozwiniętych powikłaniach. A przecież można im zapobiec lub przynajmniej opóźnić ich pojawienie się.

Drugim poważnym problemem jest to, że nierzadko pacjent nie wie, że ma cukrzycę. W Polsce populacja osób z niezdiagnozowaną cukrzycą przekracza milion. U pacjentów, którzy nie wiedzą, że mają cukrzycę, rozwijają się powikłania, również okulistyczne, takie jak jaskra czy zaćma. Zdarza się również, że pacjent trafia do okulisty z powodu zaćmy, a lekarz przy okazji rutynowych badań stwierdza cukrzycę. Wtedy to okulista skieruje pacjenta do diabetologa. Ta współpraca pomiędzy specjalistami musi być obopólna. Powinniśmy pomyśleć o wspólnych standardach postępowania. Podstawą jest, żebyśmy na każdym etapie choroby współdziałali dla dobra chorego.

Już w stanie przedcukrzycowym mogą powstawać pierwsze zmiany okulistyczne na dnie oka?

To rzeczywiście bardzo istotny problem. Stan przedcukrzycowy jest takim stanem klinicznym, w którym nie ma przyjętych wytycznych postępowania w odniesieniu do okulistycznych powikłań cukrzycy, zarówno jeśli chodzi o diabetologię, jak i okulistykę. W Polsce to ogromny problem: ponad 25 proc. osób powyżej 60. roku życia ma stan przedcukrzycowy. Ok. 3 mln osób w Polsce choruje na cukrzycę, a ponad 5 mln ma stan przedcukrzycowy. Wszyscy ci ludzie są zagrożeni wystąpieniem powikłań cukrzycowych, w tym powikłań ocznych.

To są pacjenci, u których rozwijają się powikłania, przede wszystkim sercowo-naczyniowe, mogące prowadzić do zawału serca czy udaru mózgu. Ryzyko powyższych powikłań w stanie przedcukrzycowym w stosunku do populacji zdrowej wzrasta nawet dwukrotnie. W związku z tym zarówno okuliści, jak i diabetolodzy potrzebują rozwiązań na poziomie wytycznych. Już pacjent w stanie przedcukrzycowym powinien być zdiagnozowany przez okulistę. Jest szereg prac naukowych, które wykazują, że osoby w stanie przedcukrzycowym mają nasilone powikłania okulistyczne. Badania przeprowadzane w wielu krajach, a także przez zespół badawczy z naszej Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii WUM, wykazały, że odsetek retinopatii u osób ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym waha się od 8 do 12 procent. Pokazuje to, że powinniśmy objąć opieką okulistyczną nie tylko chorych z cukrzycą, ale także osoby w stanie przedcukrzycowym.

Najwięcej mówimy o retinopatii, ponieważ to ona jest na świecie najczęstszą przyczyną wtórnej ślepoty. Konsekwencje są nieodwracalne dla pacjenta, ale również tragiczne dla społeczeństwa. Osoby, które tracą wzrok, stają się inwalidami, wymagają różnego rodzaju działań ze strony systemu ochrony zdrowia. A przecież w dużym stopniu można temu zapobiec.

Istotnym problemem już w stanie przedcukrzycowym jest zaćma. Powstaje ona na skutek hiperglikemii, która prowadzi do mętnienia soczewki, co jest spowodowane zwiększeniem ciśnienia osmotycznego wewnątrz soczewki. Aż 30 proc. osób ze stanem przedcukrzycowym, które były pod opieką naszej kliniki, miało początki zaćmy. Tak więc właściwa prewencja przed powikłaniami powinna być przeprowadzona już na etapie stanu przedcukrzycowego. W związku z tym potrzebna jest silna współpraca środowiska diabetologicznego i okulistycznego, by stworzyć wspólne wytyczne postępowania z pacjentem w stanie przedcukrzycowym.

To byłyby również zalecenia dla lekarzy POZ, do których często na początku trafiają osoby w stanie przedcukrzcowym?

Oczywiście. Ważne, by już lekarz POZ kierował pacjenta do okulisty. Trzeba stworzyć takie wytyczne dla lekarzy POZ, żeby wiedzieli, że pacjent ze stanem przedcukrzycowym nie tylko jest już zagrożony ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, ale również okulistycznych.

Jak to jednak zrobić, skoro większość osób nie wie, że ma stan przedcukrzycowy, czyli zupełnie nie zdaje sobie sprawy z zagrożenia?

Potrzebne są narodowe programy diagnostyki cukrzycy. Osobiście jestem zaangażowany w taki program, który rozpoczyna się na Mazowszu. Urząd Marszałkowski województwa mazowieckiego uznał to za priorytet, jeśli chodzi o program operacyjny na lata 2014-2020. My taki program wdrażamy w tej chwili na Mazowszu. Zamierzamy zbadać 52 tysiące osób w wieku powyżej 60. roku życia pod kątem wykrycia stanu przedcukrzycowego i/ lub cukrzycy. To unikatowy program na skalę naszego kraju. Mamy nadzieję, że jeśli się powiedzie (powinniśmy go zakończyć do końca grudnia 2019 roku), to będziemy mieli potem możliwość przeniesienia tego na skalę całego kraju.

Dobrze leczona cukrzyca nie musi powodować powikłań sercowo-naczyniowych i okulistycznych?

Tak, niestety problemem jest to, że w Polsce nadal nie są refundowane leki, co do których udowodniono, że zapobiegają powikłaniom sercowo-naczyniowym oraz wydłużają życie chorych na cukrzycę. To bardzo bolesne, borykamy się z tym na co dzień. Niestety w dalszym ciągu większość naszych pacjentów nie może korzystać z nowoczesnych leków, mimo że je zapisujemy, rekomendujemy. Mówią, że niestety nie stać ich na ich stosowanie.

Te leki zapobiegają powikłaniom sercowo-naczyniowym. A czy mogłyby też zapobiec powikłaniom okulistycznym?

Mamy udokumentowane dowody na to w odniesieniu do powikłań sercowo-naczyniowych. Natomiast jeśli chodzi o powikłania okulistyczne, to wymagałoby przeprowadzenia dalszych badań. Niewykluczone, że okazałoby się, że zapobiegają one również powikłaniom okulistycznym.

Dobre wyrównanie cukrzycy zapobiegłoby jednak zmianom okulistycznym?

Oczywiście. Prawidłowe leczenie cukrzycy, utrzymanie normoglikemii i docelowych wartości hemoglobiny glikowanej mogą zagwarantować brak rozwoju powikłań okulistycznych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Musimy stworzyć wspólne wytyczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Według szacunkowych danych na cukrzycę typu 2 choruje ponad 380 mln osób na świecie.

Przewiduje się, że ta liczba jeszcze znacznie wzrośnie. Za wzrost zachorowań odpowiada przede wszystkim siedzący styl życia oraz kaloryczna dieta. Ludzie zamiast spacerować przemieszczają się samochodem, jeżdżą windą zamiast wejść po schodach, a wolny czas spędzają na kanapie ze słodką przekąską. Beata Stepanow, prezes Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej, porównuje cukrzycę do konia trojańskiego: pacjenci sami zapraszają chorobę do organizmu.

Niepokoi fakt, że ponad pół miliona osób w Polsce w ogóle nie wie, że choruje, a stan przedcukrzycowy dotyczy kilku milionów osób. Cukrzyca typu 2 nie daje długo żadnych objawów, dlatego ważne są badania przesiewowe ? podkreśla dr Michał Sutkowski, specjalista medycyny rodzinnej.

Co więcej, cukrzyca typu 2 jest problemem nie tylko u dorosłych: dawniej pojawiała się u osób po 40. r.ż., dziś występuje już nawet u nastolatków.

Cukrzyca często współistnieje z otyłością, towarzyszy jej nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej. Podwyższony poziomu cukru we krwi może doprowadzić do groźnych powikłań, jak udar mózgu, zawał serca, nefropatia, retinopatia, neuropatia. Prof. Renata Górska, prezes Polskiego Towarzystwa Periodentologicznego, dodaje, że zapalenie przyzębia również trzeba traktować jako jedno z powikłań cukrzycy.

Diabetolodzy zgodnie podkreślają, że zdrowy tryb życia odgrywa kluczową rolę w profilaktyce cukrzycy typu 2 oraz w jej leczeniu. Dzięki zrzuceniu zbędnych kilogramów i regularnej aktywności fizycznej można zredukować ryzyko cukrzycy.

Artykuł Cukrzyca ? pandemia XXI wieku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Jackiem P. Szaflikiem i prof. Pawłem Piątkiewiczem

Prof. dr hab. n. med. Paweł Piątkiewicz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. m. med. Jacek p. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jak często zdarzają się powikłania cukrzycy dotyczące narządu wzroku?

Prof. Jacek P. Szaflik: Powikłania oczne to jedne z najczęstszych powikłań cukrzycy. W pierwszych 20 latach trwania choroby rozwijają się u 99 proc. pacjentów z cukrzycą typu 1 i u 60 proc. chorych z cukrzycą typu 2. To ogromny problem, także epidemiologiczny, ponieważ obecnie w Polsce 1 osoba na 11 ma cukrzycę, a szacuje się, że 2025 roku będzie na nią chorować 1 osoba na 10. Już dziś w Polsce na cukrzycę choruje ok. 3 mln osób, z czego ok. 750 tys. nawet o tym nie wie. Dane szacunkowe mówią, że w 2025 roku w Polsce cukrzycę będzie miało ok. 5 mln osób.

Prof. Paweł Piątkiewicz: Warto podkreślić, że nie tylko cukrzyca upośledza funkcjonowanie narządu wzroku, ale również stan przedcukrzycowy, o czym jeszcze niedawno nie wiedzieliśmy. Już w stanie przedcukrzycowym pojawiają się zmiany w narządzie wzroku. Badania przeprowadzane w wielu krajach wykazały, że odsetek retinopatii u osób ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym waha się od 8 do 12 procent. Pokazuje to, że powinniśmy objąć opieką okulistyczną nie tylko chorych z cukrzycą, ale także osoby w stanie przedcukrzycowym.

W Polsce około 8-9 proc. dorosłych między 18. a 75. rokiem życia choruje na cukrzycę, a ok. 20 proc. ma stan przedcukrzycowy. To olbrzymia populacja. Poza tym liczba osób, które mają stan przedcukrzycowy, obecnie bardzo szybko rośnie. W jednym z atlasów Międzynarodowej Federacji Cukrzycy (IDF) wyraźnie widać, że Polska wkrótce stanie się jednym z liderów na świecie, jeśli chodzi o odsetek osób ze stanem przedcukrzycowym. Ok. 3 mln osób w Polsce choruje na cukrzycę, a ok. 6 mln ma stan przedcukrzycowy. Wszyscy oni są zagrożeni wystąpieniem powikłań cukrzycy, w tym powikłań ocznych.

Prof. Jacek P. Szaflik: Powikłania cukrzycy mogą dotyczyć w zasadzie wszystkich tkanek i części oka. Ocenia się, że są one główną przyczyną utraty wzroku w krajach rozwiniętych, jeśli weźmiemy pod uwagę osoby w wieku produkcyjnym.

Dlaczego pacjenci tracą wzrok z powodu cukrzycy?

Prof. Jacek P. Szaflik: Przyczyn jest wiele, prawdopodobnie moglibyśmy zmniejszyć liczbę tych najcięższych przypadków, usprawniając współpracę pomiędzy lekarzami różnych specjalności. Poza tym za tę sytuację można winić brak programów profilaktycznych skierowanych do grup ryzyka, opóźnioną diagnostykę i leczenie.

Bardzo ważna jest współpraca pomiędzy specjalistami i uświadomienie choremu ryzyka utraty wzroku. Narząd wzroku często jako pierwszy daje pacjentowi znak, że coś niepokojącego dzieje się w jego organizmie. Pacjent może nawet nie wiedzieć, że ma cukrzycę, albo nawet wie, że ją ma, ale nie leczy się lub leczy się w niewłaściwy sposób. Bywa, że pogorszenie widzenia jest pierwszym symptomem, na który zwraca uwagę. Gdy dowiaduje się, że powodem jego problemów ze wzrokiem może być cukrzyca, zdaje sobie sprawę, że cukrzyca to jest coś więcej niż ?choroba kartki papieru? czy wyników badań. Sam zauważa, że stan jego organizmu jest zły. Wielu osobom ryzyko utraty wzroku przemawia mocniej do wyobraźni niż wiadomość o tym, że może dojść do choroby nerki czy zaburzeń czucia. Często gdy chory na cukrzycę uświadamia sobie, że może stracić wzrok, zaczyna dbać o siebie, swoje zdrowie, dietę.

Kiedyś nie było dobrych leków i sposobów mierzenia poziomu glukozy. Ale dziś, kiedy można dobrze badać poziom cukru i są nowe leki przeciwcukrzycowe, też jest tak wiele powikłań?

Prof. Jacek P. Szaflik: Jeśli terapia choroby podstawowej ? cukrzycy jest skuteczna, to powikłania mogą być znacząco mniejsze. Ich natężenie bywa różne ? retinopatia nie zawsze przecież oznacza znaczące pogorszenie widzenia czy utratę wzroku. Niestety, powikłania oczne dotykają ogromnego procenta osób z cukrzycą. Trzeba pamiętać, że u chorych na cukrzycę ryzyko ciężkiej utraty widzenia jest 25-30 razy wyższe niż u osób zdrowych.

Prof. Paweł Piątkiewicz: Nie wszyscy chorzy leczą się optymalnie, stąd taka częstość powikłań. Retinopatia jest najbardziej rozpoznawalnym, znanym i groźnym powikłaniem. Oprócz niej jest jednak wiele innych powikłań cukrzycy, które dotykają narządu wzroku. Jednym z nich jest zaćma. Powstaje ona na skutek hiperglikemii, która prowadzi do mętnienia soczewki, co jest spowodowane zwiększeniem ciśnienia osmotycznego wewnątrz soczewki. Wykonywaliśmy badania populacyjne na grupie pacjentów, którzy są pod opieką naszej kliniki, a jednocześnie mają stan przedcukrzycowy ? aż 30 proc. z nich miało początki zaćmy.

Jakie mogą być jeszcze inne powikłania oczne cukrzycy?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Zaburzenia w narządzie wzroku u osób chorych na cukrzycę mogą dotyczyć wszystkich struktur anatomicznych w układzie wzrokowym. Najczęściej spotykane patologie u osób z cukrzycą to retinopatia, zaćma, zaburzenia refrakcji, akomodacji, zaburzenia widzenia barw, zaburzenia wrażliwości na kontrast, zespół suchego oka ? ten ostatni dotyka ponad 50% chorych na cukrzycę. Objawy są często bardzo uciążliwe: pacjenci skarżą się na podrażnienia oczu, niektórzy mówią o uczuciu piasku pod powiekami.

Prof. Jacek P. Szaflik: Zwykle pierwszym ocznym objawem są przejściowe wahania refrakcji, spowodowane hiperglikemią. Chory, który ma zaburzenia poziomu cukru, nagle staje się przejściowo krótkowzroczny. Hiperglikemia zmienia refrakcję w kierunku krótkowzroczności; hipoglikemia ? w stronę nadwzroczności. Mogą też występować wahania akomodacji, zaburzenia widzenia barw, szczególnie w osi żółto-niebieskiej. Po wyrównaniu się poziomu cukru, często prawidłowe widzenie wraca.

Inne powikłania to np. zmniejszona produkcja łez, nawracające gradówki i erozje rogówki, osłabienie śródbłonka rogówki, zaburzenia czucia rogówki prowadzące do owrzodzeń. Ze względu na wysokie poziomy cukru większe jest ryzyko zakażenia w wielu narządach, ale szczególnie narażone są brzegi powiek. Znajdują się tu gruczoły produkujące lipidy, na które wysoki poziom cukru bardzo źle wpływa. Gruczoły Mieboma i Zeissa czopują się, tworzą się gradówki, jęczmienie.

Kolejne poważne powikłanie oczne cukrzycy to neuropatia czuciowa rogówki. Rogówka jest bardzo mocno unerwiona, co odgrywa ogromną rolę w mechanizmach obronnych powierzchni oka, takich jak wydzielanie łez, czynników troficznych chroniących rogówkę. W przebiegu cukrzycy dochodzi do neuropatii w rogówce, stąd większa skłonność do nawracających erozji, czyli ubytków nabłonka, oraz owrzodzeń troficznych.

W wyniku zaburzeń nerwów czaszkowych gałkoruchowych może pojawić się zez, opadnięcie powieki, podwójne widzenie. W tęczówce i w kącie przesączania mogą tworzyć się patologiczne naczynia krwionośne, co może prowadzić do jaskry neowaskularnej ? bardzo dramatycznie przebiegającej postaci jaskry, która bywa jedną z przyczyn utraty widzenia. Może też szybciej dojść do rozwoju zaćmy. U pacjentów z cukrzycą zaćma szybciej się rozwija, są też większe czynniki ryzyka przed-, śród- i pooperacyjnego.

Główną przyczyną utraty wzroku jest jednak retinopatia cukrzycowa. Przyczyną utraty widzenia może być krwotok z patologicznych naczyń krwionośnych w siatkówce, wylew krwi do ciała szklistego, cukrzycowy obrzęk plamki, jaskra neowaskularna, trakcyjne odwarstwienie siatkówki.

Te zmiany są nieodwracalne?

Prof. Jacek P. Szaflik: To zależy od ich charakteru. Bywa, że krwotok sam się wchłania, czasem decydujemy się usunąć go chirurgicznie. Jeśli chodzi o cukrzycowy obrzęk plamki, to dysponujemy lekami, które skutecznie go leczą. Nie są całkowicie niezawodne, ale najczęściej pozwalają chociaż częściowo opanować sytuację. Niesatysfakcjonujące wyniki leczenia często wynikają z niewyrównania cukrzycy. Wskazuje to jednoznacznie na potrzebę pogłębionej współpracy okulistów z diabetologami, gdyż nie możemy wyłącznie leczyć powikłań. Leczenie okulistyczne może być udane, jednak długoterminowe rokowanie zależy od jego stanu ogólnego, od stopnia wyrównania cukrzycy.

Niestety, często ta współpraca między specjalistami sprowadza się z naszej strony tylko do powiedzenia pacjentowi, że powinien być pod dobrą kontrolą diabetologiczną. Takie stwierdzenie to za mało. Warto dopytać pacjenta, jak się leczy, czy udaje mu się uzyskać dobre poziomy glikemii, zmotywować go do pójścia do specjalisty i do lepszej kontroli cukrzycy. Inaczej powikłania oczne będą się pogłębiać.

Jeśli dochodzi do powikłań ocznych, to znaczy, że cukrzyca jest źle leczona?

Prof. Jacek P. Szaflik: Rozwój ocznych powikłań cukrzycy zależy od wielu czynników. Znaczenie ma typ cukrzycy, czas jej trwania, ciężkość choroby, czy inne uwarunkowania np. genetyczne, nie wszystkie nawet dobrze poznane. Niemniej niezwykle ważnym czynnikiem i co najważniejsze, takim, na który mamy wpływ jest to, jak skutecznie choroba jest kontrolowana. Mamy wspólną pacjentkę z panem profesorem Piątkiewiczem, u której leczyłem obrzęk plamki po operacji zaćmy. Okazało się, że ta pacjentka wiedziała, że ma cukrzycę, ale nie chciała jej leczyć. Przekonałem ją, że leczenie to konieczność. Obecnie jest pod opieką ośrodka prof. Piątkiewicza i terapia przynosi znakomite efekty zarówno w obrębie narządu wzroku, jak i jej stanu ogólnego. Współpraca okulisty i diabetologa to ogromna korzyść dla pacjenta. Przyczyną nawrotów problemów okulistycznych może być właśnie nieprawidłowa kontrola cukrzycy. Efekty naszego leczenia mogą być utracone przez złe wyrównanie cukrzycy.

Do zmian w narządzie wzroku dochodzi już od samego początku cukrzycy?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Już w stanie przedcukrzycowym u około 10 proc. pacjentów możemy rozpoznać retinopatię cukrzycową. Najwięcej mówimy o retinopatii, ponieważ to ona jest na świecie najczęstszą przyczynę wtórnej ślepoty. Konsekwencje są nieodwracalne dla pacjenta, ale również tragiczne dla nas wszystkich ? dla społeczeństwa, dla systemu. Wiadomo, że osoby, które tracą wzrok, stają się inwalidami, nie mogą pracować, wymagają różnego rodzaju działań ze strony systemu ochrony zdrowia. A przecież z powodzeniem mogłyby jeszcze pracować. Możemy oczywiście skutecznie je leczyć okulistycznie, jednak wymagają one również profilaktyki diabetologicznej.

Skoro tak wiele jest powikłań ocznych, to jak powinna wyglądać profilaktyka? Jak często chory na cukrzycę i w stanie przedcukrzycowym powinien chodzić na wizytę do okulisty?

Prof. Jacek P. Szaflik: Jeśli chory na cukrzycę nie ma retinopatii ? wystarczy kontrola okulistyczna raz w roku. Jeśli ma już początkowe objawy retinopatii ? powinien przyjść do okulisty dwa razy w roku, a przy zaawansowanej retinopatii ? co trzy miesiące. Jeśli występuje retinopatia predproliferacyjna, to jest ona wskazaniem do zabiegu laserowego. Jeżeli zaś jest to retinopatia proliferacyjna, konieczny jest pilny zabieg laserowy, a być może także witrektomia.

Ponadto kobiety w ciąży chore na cukrzycę powinny być badane okulistycznie nawet co miesiąc.

Prof. Paweł Piątkiewicz: Co roku wydajemy zalecenia dotyczące sposobu postępowania u chorych na cukrzycę, jednak one odnoszą się głównie do osób z już zdiagnozowaną cukrzycą. Nie mamy aktualnie żadnych wytycznych, jeśli chodzi o postępowanie okulistyczne. Uważam, że dobrze byłoby stworzyć narodowy program dla osób z cukrzycą i stanem przedcukrzycowym oraz stworzyć jasne wytyczne, żeby już na tym wczesnym etapie choroby pacjenta mógł zobaczyć okulista.

Samo zdiagnozowanie stanu przedcukrzycowego jest proste: to tylko oznaczenie glikemii na czczo, a u osób, które mają nieprawidłową glikemię ? tzw. doustny test tolerancji glukozy. Dobrze by było, żeby była możliwość wykonywania u tych pacjentów badań okulistycznych. Gdyby taki pacjent po rozpoznaniu stanu przedcukrzycowego został chociaż skierowany do okulisty, to już byłby wielki krok do przodu.

Często bywa, że gdy pacjent ma zdiagnozowany stan przedcukrzycowy to mówimy, żeby przyszedł na kolejną wizytę do diabetologa za rok. Tymczasem jeżeli stwierdzimy jakiekolwiek zaburzenia metaboliczne u pacjenta, to od razu powinien on iść do okulisty. Od początku powinien być wspólnym pacjentem diabetologa i okulisty.

Gdy lekarz rodzinny czy diabetolog stwierdza cukrzycę, to od razu powinien skierować chorego także do okulisty. Niestety, pacjent najczęściej idzie na kontrolę okulistyczną dopiero wówczas, gdy sam zauważy, że zaczyna gorzej widzieć, pojawiają się zaburzenia ostrości wzroku czy obniżona akomodacja. To późno, bo pojawienie się tych objawów świadczy już o rozwiniętych powikłaniach.

A przecież można im zapobiec lub przynajmniej opóźnić ich pojawienie się.

Prof. Jacek P. Szaflik: Kiedyś uważało się, że w stanie przedcukrzycowym nie dochodzi do powikłań. Obecnie, wspólnie z profesorem Piątkiewiczem prowadzimy badania dotyczące pacjentów w stanie przedcukrzycowym. Nie mają oni jeszcze objawów ocznych, jednak w precyzyjnych badaniach często można już stwierdzić odchylenia od normy w obrębie narządu wzroku.

Gdy w stanie przedcukrzycowym już widać zmiany w narządzie wzroku, to znak, że należy rozpocząć leczenie diabetologiczne?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Leczenie zaczynamy już wtedy, gdy stwierdzimy stan przedcukrzycowy. Przede wszystkim edukujemy pacjenta, jeśli chodzi o styl życia ? wysiłek fizyczny i odpowiednią dietę, tzw. ubogo węglowodanową. Jeśli to nie pomaga, możemy już zacząć stosować metforminę. Z kolei okulista, jeśli stwierdzi powikłania oczne, może zacząć leczenie ? np. zespołu suchego oka ? lub częściej wyznaczyć kontrole okulistyczne.

Chociaż nadal częste są powikłania oczne, to czy można stwierdzić, że dzięki temu, że opieka diabetologiczna jednak się poprawia, to powikłań ocznych jest mniej niż kiedyś?

Prof. Jacek P. Szaflik: Na pewno tak. Poza tym my, jako okuliści, mamy dużo lepsze możliwości leczenia niż nawet kilka lat temu. Zakres zabiegów laserowych na siatkówce poszerzył się od fotokoagulacji po terapie mikropulsami, rozwinęło się leczenie farmakologiczne ? iniekcje dogałkowe zawierające leki anty-VEGF czy steroidy w postaci implantów depot są skuteczne w obrzęku plamki w przebiegu retinopatii cukrzycowej. Wreszcie, wykonywane w najcięższych przypadkach, operacje witrektomii stały się dzisiaj powszechnie dostępne i znacznie lepsze niż chociażby dekadę temu. Barierą dla szerokiego stosowania nowoczesnych leków jest obecnie ich wysoki koszt. Dobrą wiadomością dla pacjentów jest natomiast to, że trwają przygotowania do wprowadzenia przez NFZ nowego programu lekowego dotyczącego leczenia cukrzycowego obrzęku plamki ? być może zostanie on wprowadzony jeszcze w tym roku. Niestety, muszę powiedzieć, że kryteria włączenia pacjentów do programu są bardzo wyśrubowane: osoby z gorszą kontrolą glikemii nie będą mogły być leczone w programie lekowym. To tak, jakby płatnik chciał pokazać, że najpierw trzeba dobrze samemu się leczyć, a dopiero potem można mieć leczone powikłania. Nie mogę zgodzić się z takim podejściem ? jako lekarz chciałbym pomagać chorym jak mogę najlepiej.

Konkludując, chciałbym podkreślić, że nie możemy postrzegać oka tylko jako osobnego narządu. Im lepszy ogólny stan zdrowia, tym lepszy stan narządu wzroku. Pomimo, że skupiamy się na naszej wąskiej specjalności, pamiętamy, że oko jest częścią organizmu. Oczywiście, zwykle koncentrujemy się na leczeniu, jednak musimy znaleźć także czas na rozmowę z pacjentem, na to, by popatrzeć na niego nie tylko przez pryzmat naszej specjalności. Dzięki temu możemy nie tylko poprawić wzrok chorego, ale też jakość jego życia. Pomoże nam w tym współpraca pomiędzy naszymi specjalnościami.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Jak okulista z diabetologiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Metformina jest to znany, szeroko dostępny i skuteczny lek przeciwcukrzycowy, który zmniejsza oporność na insulinę. W optymalnych dawkach wywiera pozytywny wpływ na pacjenta, jego gospodarkę węglowodanową, na wagę ciała, metabolizm lipidów, profil czynników krzepnięcia, funkcję układu sercowo-naczyniowego. Wyniki badań wskazują, że metformina pod względem bezpieczeństwa i skuteczności jest lekiem pierwszego wyboru w cukrzycy typu 2.

Metformina to najstarszy i najczęściej stosowany lek do leczenia cukrzycy typu 2.

Cukrzyca to stan przewlekłego podwyższenia glukozy we krwi; najlepiej tę glukozę zużytkowują mięśnie, dlatego bez aktywności fizycznej nadmiar glukozy pozostaje we krwi i uszkadza głównie układ krwionośny i układ tętniczy. Dane epidemiologiczne mówią, że na cukrzycę choruje 1 800 000 Polaków, zaś około pół miliona nie wie, że ma cukrzycę ? tzn. już chorują, ale choroba nie jest jeszcze rozpoznana. Podstawą leczenia jest dieta i wysiłek fizyczny. Jednak często bez leków zmiana stylu życia niewiele daje. Dlatego leczymy cukrzycę farmakologicznie.

Metformina jest to lek pierwszego rzutu do leczenia cukrzycy, zalecany przez wszystkie towarzystwa naukowe. Jest on przepisywany dla zdecydowanej większości pacjentów, od niego zaczynamy leczenie cukrzycy.

Metforminę często również możemy zastosować w celu profilaktyki u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym.

Co oznacza ?stan przedcukrzycowy??

Stan przedcukrzycowy wiąże się z wystąpieniem cukrzycy w niedalekiej przyszłości, jeżeli nie podejmie się odpowiednich działań. Stan przedcukrzycowy rozpoznajemy, gdy stężenie glukozy na czczo (IFG, impaired fasting glucose) wynosi między 100 a 125 mg/dl. Jest to wskazanie do wykonania doustnego testu obciążenia glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test). Jeżeli w tym teście, w drugiej godzinie stężenie glukozy będzie pomiędzy 140 a 199 mg/dl, to będzie oznaczało upośledzoną tolerancję glukozy (IGT, impaired glucose tolerance). Nieprawidłową glikemię na czczo albo upośledzoną tolerancję glukozy nazywa się stanem przedcukrzycowym. U takiego pacjenta może więc rozwinąć się cukrzyca.

Zalecamy pacjentom zmianę stylu życia: normalizację masy ciała, przez odpowiednią modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Wiadomo, że zmiana stylu życia jest sprawą trudną, dlatego polecamy stosowanie metforminy. Jak wykazało badanie DPP (Diabetes Prevention Program), lek ten zmniejsza ryzyko cukrzycy o około 30 proc. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje stosowanie metforminy w stanie przedcukrzycowym.

Metformina ? pochodna biguanidu ? to doskonale przebadany lek, istnieje na rynku od wielu lat. Jej właściwości przeciwcukrzycowe zostały odkryte w połowie XX wieku przez prof. Jeana Sterne?a. Lek ten przeżywał swoje wzloty i upadki. Był okres, kiedy w Stanach Zjednoczonych nawet został skreślony z lekospisu, powrócił dopiero w latach 90. Wtedy rozpoczął się renesans metforminy, która jest absolutnie podstawowym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 2, to podajemy metforminę od samego początku, dodając inne leki, łącznie z insuliną.

Jak działa metformina?

Metformina ma bardzo szerokie działanie, zmniejsza oporność na insulinę, zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie. Dopiero niedawno został odkryty molekularny mechanizm działania leku ? aktywacja kinazy zależnej od AMP, enzymu kluczowego dla regulacji energii w komórce. Ma wielorakie i wielokierunkowe działanie, co przekłada się na to, że obecnie jest niezbędnym składnikiem terapii cukrzycy.

Nie jest ona metabolizowana w wątrobie, wydalana jest z moczem w postaci niezmienionej. W przypadku zaburzeń czynności nerek wydalanie metforminy zmniejsza się, co prowadzi do zwiększenia jej stężenia w osoczu.

Metformina jest dostępna w preparatach o natychmiastowym uwalnianiu i przedłużonym uwalnianiu. Czym różni się ich działanie?

Substancja jest ta sama, różni się tylko postacią farmaceutyczną. Zwykłe preparaty uwalniają metforminę natychmiast po przyjęciu, działa ona około 8 godzin, natomiast wymaga podawania tabletek trzy razy na dobę. Druga forma powstała po to, aby uprościć schemat leczenia. Metformina z tabletki uwalania się przez całą dobę: pacjent zamiast 3 razy dziennie przyjmuje lek tylko raz. Mówi się, że dzięki stałemu uwalnianiu przez całą dobę nie ma takich szczytów stężenia metforminy we krwi, w związku z tym jest mniej działań niepożądanych.

Forma o krótkim okresie wchłaniania jest bardzo skutecznym lekiem, zapewnia wyższe stężenie metforminy we krwi po podaniu każdej dawki, ponieważ siła działania tego leku moze być zależna od dawki.

Jak wygląda schemat wdrażania metforminy?

Jeśli chodzi o metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, to początkowo podajemy ją dwa razy dziennie, następnie zwiększamy dawkę do trzy razy dziennie. Zaczynamy od małych dawek, stale zwiększając dawkę aż do dawki terapeutycznej.

Natomiast w przypadku metforminy o przedłużonym uwalnianiu, również rozpoczynamy od małej dawki, jeśli pacjent ją dobrze toleruje, to ją zwiększamy do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

U jakich pacjentów widziałby Pan przewagę w terapii metforminą dawkowaną 3 razy dziennie w porównaniu do dawkowania raz dziennie?

Przede wszystkim metformina do przyjmowania trzy razy dziennie jest dla osób, które będą pamiętały o systematycznym przyjmowaniu leku. Żeby zachować skuteczność tej metforminy trzeba ją przyjmować trzy razy dziennie, czyli do śniadania, obiadu i kolacji. Ponieważ skuteczność metforminy zależy od dawki, ta dawka powinna być pełna. Najbardziej skuteczne są dawki od mniej więcej 2 g wzwyż, optymalna dawka to jest 2,5 g, czyli trzy tabletki po 850 mg.

Pacjent, któremu przepisuje się metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, musi stosować się do zaleceń lekarza i systematycznie trzy razy dziennie te tabletki przyjmować, nie może pomijać żadnej dawki. Mimo, że mówi się, ?trzy razy dziennie, do śniadania, obiadu, kolacji?, to stosowanie metforminy nie bardzo zależy od przyjmowania pokarmu. Warto też dodać, że metformina nie powoduje u pacjenta hipoglikemii.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania metforminy?

Metforminy nie powinno się stosować m.in. w przypadku: niewydolności narządów (np. nerek, serca, wątroby), uzależnienia od alkoholu, śpiączki cukrzycowej. Metforminę należy odstawić 48 godzin przed podaniem dożylnych środków kontrastowych zawierających jod, a także przed planowaną operacją. W niektórych przypadkach, takich jak podeszły wiek chorego, a co za tym idzie ? współistniejące choroby

Czy metforminę można także stosować w cukrzycy typu 1?

Nie jest zarejestrowana do leczenia cukrzycy typu 1, ale mamy czasem takie przypadki: na cukrzycę typu 1 nakładają się pewne cechy cukrzycy typu 2 (np. zwiększona oporność na insulinę), w związku z tym istnieją pewne wskazania do podania metforminy. Ale są one indywidualnie uzależnione od decyzji lekarza prowadzącego. W takim konkretnym przypadku metformina poprzez swój mechanizm działania może pomóc pacjentowi w wyrównaniu cukrzycy.

Mówi się, że metformina wykazuje działanie kardioprotekcyjne.

Tzn. nie działa źle, metformina nie szkodzi. Przypuszczano, że może redukować ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, ale nie wykazano jednoznacznie, żeby redukowała występowanie zawałów czy udarów. Jest to lek stary, dobrze przebadany, ale nie ma takich nowych badań EBM. Nowe leki muszą mieć tego typu badania.

W tym roku planowane były pierwsze badania kliniczne przez prof. Olshansky?ego (University of Illinois), które miały wykazać, czy metformina stosowana w terapii cukrzycy może przedłużyć życie.

Takie badania są niewątpliwie potrzebne. My tą swoją wiedzę opieramy na doświadczeniu i szerokim zakresie stosowania metforminy.

Mówi się, że metformina wykazuje efekt terapeutyczny w innych niż cukrzyca stanach insulinooporności np. zespole policystycznych jajników, w niektórych nowotworach.

Tak dokładnie, w takich sytuacjach jak np. zespół policystycznych jajników, insulinooporność, chętnie stosujemy metforminę. W badaniach wykazano, że leczenie metforminą ciężarnych z PCO znacząco obniża odsetek poronień i nadciśnienia ciążowego, a także obniża nieznacznie częstość występowania stanu przedrzucawkowego.

Inną chorobą, w której również poleca się ten lek, jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Onkolodzy wykryli działanie przeciwnowotworowe metforminy już wiele lat temu. Nie ma więc przeciwwskazań do stosowania metforminy u pacjentów z nowotworami.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Metformina w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z doc. dr hab. med. Marianną Bąk z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Zdaniem specjalistów cukrzyca jest chorobą krajów rozwiniętych i rozwijających się. Czy to znaczy, że cukrzyca jest już faktycznie problemem Polski?

Owszem, ta choroba jest także problemem naszego kraju, jeśli spojrzymy na cukrzycę od strony statystyki. W Polsce cukrzyca dotyka zapewne około 10 proc. społeczeństwa, oczywiście większość choruje na cukrzycę typu 2. Szacuje się, że w grupie osób w wieku 40-60 lat to może być w tej chwili nawet ponad 20 procent społeczeństwa. Jeżeli spojrzymy na tegoroczne badania populacyjne w Stanach Zjednoczonych czy w Kanadzie, to właśnie około 10 procent tamtych społeczeństw choruje na cukrzycę. Nie mamy dokładnych polskich badań epidemiologicznych, ale w Niemczech, gdzie społeczeństwo odżywia się podobnie, grupa osób chorujących na cukrzycę w tym przedziale wiekowym sięga ponad 30 procent.

Bardzo poważnie należy wziąć pod uwagę stwierdzenie, że cukrzyca jest chorobą państw rozwijających się, gdyż w takich krajach jak Tanzania, gdzie zrobiono badania około 20 lat temu, po odkryciu zasobów mineralnych tamtejsza ludność zmieniła styl życia, co w efekcie spowodowało gwałtowny wzrost zachorowań na cukrzycę. Jest to spowodowane głównie  zmianą stylu odżywiania się tamtejszej ludności, ale też i sposobu życia.

Zjawisko, które jest bardzo niepokojące, także w Polsce, to jest fakt, że obserwujemy różne objawy i badania wskazujące na możliwość rozwoju tej choroby w najbliższym czasie. Są to osoby w ?stanie przedcukrzycowym?, co też ma związek ze zmianami w stylu życia, niestety także ludzi młodych.

Co bardziej rzutuje na rozwój cukrzycy ? genetyka czy styl życia?

Ćwierć wieku temu myśleliśmy, że głównie genetyka, ale dzisiaj myślę, że ta szala jest przesunięta w stronę epigenetyki, więc ? stylu życia. Patrząc na własne doświadczenia, jako lekarza, jestem o tym bezwzględnie przekonana. Badania naukowe wyraźnie pokazują, że efekty niewłaściwego stylu życia, prowadzą do zmiany homeostazy energetycznej organizmu, których konsekwencją są zmiany hormonalne, możemy je zmierzyć, a które są obecne już u osób w stanie przedcukrzycowym. Ze wszystkich czynników regulujących równowagę metaboliczną, najważniejsze są trzy: regularność posiłków (z których najważniejszym jest właściwe śniadanie), odpowiednia ilość ruchu fizycznego i odpowiednia do wieku i trybu pracy długość snu. Jeżeli odpowiednio wcześnie zdiagnozujemy te czynniki, to nawet przy stwierdzeniu niektórych nieprawidłowych badań, jak nieprawidłowa glikemia na czczo, możemy stan przedcukrzycowy całkowicie cofnąć. Można nawet postawić taką hipotezę, że gdybyśmy mogli zdiagnozować pacjentów w stanie przed rozpoznaniem cukrzycy typu 2, to moglibyśmy nie dopuścić do powstania cukrzycy typu 2.

Jak problem cukrzycy zmieniał się w szpitalu uniwersyteckim na przestrzeni ostatnich 30 lat?

Najwięcej na ten temat mogą powiedzieć lekarze rodzinni i diabetolodzy. Widoczna jest zmiana w nastawieniu lekarzy rodzinnych, którzy wiedzą, że tę chorobę trzeba rozpoznać jak najwcześniej, gdyż tylko to gwarantuje zmniejszenie przewlekłych powikłań cukrzycy typu 2. Szpital uniwersytecki ma szczególne zadania, więc my nie obserwujemy chorych w stanie przedkryzysowym, czy na początku choroby. Do nas trafiają chorzy już w zaawansowanym stadium cukrzycy, z powikłaniami, których liczba wzrasta.

Chorzy liczą, że lekarz przepisze im cudowny lek, który wybawi ich z kłopotów. Czy takim lekiem są inhibitory SGLT-2?

Nie, tak bym nie powiedziała. W momencie rozpoznania tym ?cudownym? lekiem jest zmiana w sposobie życia, czasem ten ?lek? jest najtrudniejszy do zastosowania. Badania naukowe dotyczące prewencji cukrzycy, są w tym względzie jednoznaczne. Pacjenci mogą oczekiwać, by każdą chorobę leczyć lekiem farmakologicznym, który jest najwłaściwszy i najszybciej przyniesie ulgę, poprawę ich stanu zdrowia czy wręcz wyzdrowienie. My, lekarze też tak chcemy, ale od pacjentów w ocenie leczenia różnimy się tym, że często znamy dokładnie przyczynę choroby. W cukrzycy typu 2 decyzja o leczeniu powinna być dziś oparta na patofizjologii, tzn. na czynnikach, które doprowadziły do tego stanu, kiedy trafia do nas pacjent. My, lekarze powinniśmy dojść do wniosku, co powoduje ten stan zaburzeń. W związku z tym leczenie każdego pacjenta jest inne, szczególnie na początku cukrzycy.

Na czym polega działanie inhibitorów SGLT-2?

To są leki redukujące absorpcję glukozy w nerkach, a przez to powodują zwiększenie wydalania glukozy z moczem i konsekwentnie obniżenie stężenia glukozy we krwi. Obserwujemy także spadek masy ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego. Każdy chory na cukrzycę wie, że w badaniu moczu jest obecny cukier, wie również, że zła jest zbyt duża ilość cukru. Te leki powodują, że nadmiar cukru jest wydalany z moczem. Można powiedzieć, że są to znakomite leki, ale nie można ich stosować w każdej sytuacji. Ponownie, trzeba się zastanowić, co powoduje wzrost ilości cukru we krwi, nie myśleć tylko o tym, że trzeba usunąć ten nadmiar.

Poza tym, że nie jest to lek uniwersalny, czy ma jeszcze jakieś wady?

Na szczęście ma bardzo mało działań niepożądanych, nie są problematyczne dla większości pacjentów i łatwo można ich uniknąć. Zwiększenie stężenia cukru w moczu może prowadzić do zakażeń dróg moczowych, jednakże przy zachowaniu odpowiedniej higieny częstość powikłań bardzo szybko spada.

A inne powikłania, np. kwasica ketonowa?

Ostatnie obserwacje kliniczne mówią, że faktycznie w trakcie leczenia może się pojawić kwasica ketonowa normoglikemiczna. Większość tych przypadków zaobserwowano jednak u chorych z cukrzycą typu 1, którym zastosowano takie leczenie wspomagające insulinoterapię. Wzmożona glikozuria, przy niskim stężeniu insuliny, może zwiększać glukoneogenezę w mięśniach, głównie z aminokwasów, co może łączyć się ketogenezą, ale wymaga to dalszej obserwacji i badań, w jakim to miałoby być mechanizmie. Na razie możemy tylko powiedzieć, że właściwa kontrola pacjenta nie powinna do tego doprowadzić. Mniej niż 50 procent chorych na cukrzycę typu 2 stanowią osoby z nadwagą i otyłością. Te osoby często stosują diety, które są w danym momencie popularne czy modne, ale nie zawsze właściwe dla chorego. Myślę, że w dalszych pracach uzyskamy informację, dlaczego pojawiła się kwasica, ale podejrzewam, że są to osoby, które odżywiały się w niewłaściwy sposób. Także osoba z nadwagą czy otyłością musi jeść! Jeżeli jednak drastycznie zmniejszy posiłki, a więc dowóz energii, organizm nie da się oszukać i produkuje związki, które najłatwiej jest wyprodukować, czyli glukozę i związki ketonowe. Tymczasem otoczenie, znajomi, rodzina mówią choremu na cukrzycę, że musi ograniczyć jedzenie, bo jest otyły. Widzę to bardzo często. Ci ludzie z punktu widzenia fizjologii komórek głodzą się, myśląc, że jak nie będą jedli, to schudną. To jest slogan często powtarzany, który jednak może prowadzić do kwasicy ketonowej.

Czy inhibitory SGLT-2 mogą być zastosowane u chorych z chorobami krążenia?

Oczywiście, mogą. Leki te nie tylko zwiększają ilość wydalanego cukru, ale też zwiększają diurezę. Akurat u osób, które mają problemy kardiologiczne to leki z tej grupy też mogą być zastosowane. Pamiętajmy jednak, że doświadczenie z tymi lekami jest stosunkowo krótkie. Lekarz musi ocenić, na ile te leki mają efekt pożądany, czyli zwiększają wydalanie glukozy, a na ile mają efekt diuretyczny tak, aby skonfigurować we właściwy sposób leki typowo kardiologiczne ? diuretyki i lek na cukrzycę.

Kiedy możemy się spodziewać pełnych danych na temat działania inhibitorów SGLT-2?

Myślę, że w perspektywie 5 lat, po przeprowadzeniu pełnych badań klinicznych. Oczywiście, wyniki, które już teraz mamy, obserwacje pacjentów i stosunkowo niewiele objawów ubocznych, są zachęcające i pozytywne dla tej grupy leków. Obecnie, pamiętając o działaniach niepożądanych, które pojawiły się po zastosowaniu innej grupy leków dopiero po pięciu latach, jesteśmy dużo bardziej ostrożni we wprowadzaniu nowej grupy leków.

Jako zaletę leków z grupy inhibitorów SGLT-2 wymienia się sposób ich zażywania, a więc to, że są one zażywane doustnie?

Większość pacjentów woli połknąć tabletkę niż brać leki przez wstrzyknięcie. To zrozumiałe. Pacjenci chcą też mieć możliwość jak najdłuższego leczenia doustnego.

Czy leki z grupy inhibitorów SGLT-2 mają jeszcze jakieś wady?

Wielu chorych, nie zdając sobie sprawy, spożywa zbyt małe posiłki, z punktu widzenia potrzeb organizmu. W związku z tym organizm, jako tratwę ratunkową włącza produkcję glukozy. Gdy mam pacjenta, który nie pracuje ciężko fizycznie, ale jego zapotrzebowanie w tej chwili jest określone, a on je za mało, to ja jestem pewna, że jego wątroba w sposób ratunkowy produkuje glukozę, co powoduje podwyższone jej stężenie. Jeżeli usuniemy glukozę, to wątroba przestanie produkować? Nie, ona nie przestanie, co zostało pokazane kilka miesięcy temu i ten aspekt stosowania leków z tej grupy wymaga dalszych badań.

Do jakiego stopnia zmiana stylu życia i odżywiania mogą powstrzymać cukrzycę?

Jeżeli na początku zaburzeń tolerancji glukozy spełnimy kilka warunków, a więc zastosujemy odpowiednie odżywianie, będziemy aktywni fizycznie oraz będziemy odpowiednio długo spać, to jesteśmy w stanie odwrócić ten patologiczny stan metaboliczny, w który wprowadził nas nieprawidłowy styl życia. Jeżeli my, lekarze jesteśmy w stanie na początku cukrzycy, lub lepiej w stanie przedcukrzycowym, rozpocząć leczenie i pacjent odpowie na to leczenie zmianą trybu życia, wówczas jest szansa, że może powrócić do zdrowia.

Jak ważny jest to problem w Polsce, pokazuje badanie, które prowadzę, a dotyczy to dzieci w wieku 11-17 lat w Warszawie. Wśród dzieci z nadwagą i otyłością, jest około 30 procent dzieci, u których występują zmiany metaboliczne i hormonalne wskazujące na zjawisko insulinooporności, a więc na poziomie komórkowym to już są zmiany jak w cukrzycy typu 2! Jest to efektem przede wszystkim złego odżywiania.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Ważna jest zmiana stylu życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii w województwie lubelskim.

Na cukrzycę typu 2 choruje coraz więcej Polaków. Co jest przyczyną tej choroby?

Najnowsze dane epidemiologiczne mówią, że na cukrzycę choruje 1 800 000 Polaków, zaś około pół miliona nie wie, że ma cukrzycę ? tzn. już chorują, ale choroba nie jest jeszcze rozpoznana.

Mamy także niepokojące dane informujące, że aż 5 mln dorosłych Polaków, czyli między 18. a 65. r.ż., ma stan przedcukrzycowy. Przyczyniają się do tego zdobycze cywilizacji: nadmierne jedzenie (a w konsekwencji nadwaga i otyłość) oraz zmniejszona aktywność fizyczna. To główne przyczyny takiej wysokiej zachorowalności na cukrzycę. Cukrzyca to stan przewlekłego podwyższenia glukozy we krwi; najlepiej tę glukozę zużytkowują mięśnie, dlatego bez aktywności fizycznej nadmiar glukozy pozostaje we krwi i uszkadza głównie układ krwionośny i układ tętniczy.
Jakie są wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) jeśli chodzi o leczenie?
Podstawą leczenia jest dieta i wysiłek fizyczny. Dieta powinna zawierać odpowiednią ilość kalorii, być dostosowana do masy ciała i aktywności fizycznej, jaką wykonujemy. Konieczne jest ograniczenie tzw. cukrów prostych. To leczenie niefarmakologiczne, zwane behawioralnym. Oczywiście jest to bardzo trudne do realizacji: zmienić styl życia pacjenta. Niemniej jednak namawiamy do tego chorych podczas każdej wizyty.

Jednak często bez leków zmiana stylu życia niewiele daje. Dlatego leczymy cukrzycę farmakologicznie. Zalecenia PTD są aktualizowane co roku. Wszystkie światowe nowości są ujmowane przez polskie zalecenia. Toczyła się dyskusja, czy te zalecenia powinny odwoływać się do warunków polskich, czy powinny przedstawiać wiedzę światową. Stwierdziliśmy jednak, że nie można ograniczać naszych zaleceń do polskich warunków. Dostęp naszych pacjentów do nowych leków przeciwcukrzycowych jest bardzo ograniczony z powodu braku refundacji oraz wysokiej ceny. Niemniej jednak w najnowszych zaleceniach PTD znajdują się wszystkie nowe grupy leków. Oprócz dodanych kilka lat temu leków inkretynowych w zaleceniach znajdują się leki powodujące cukromocz, tzw. flozyny (inhibitory GLS-2). To bardzo ciekawa grupa leków, ma bardzo dobre badania kliniczne i już została umieszczona w naszych zaleceniach na różnych etapach leczenia cukrzycy. Nasze zalecenia idą w ślad za zaleceniami światowymi, oferują wszystko to, co najlepsze, najnowocześniejsze i udowodnione.

Inaczej wygląda realna sytuacja w Polsce: te nowe leki są drogie i mało dostępne. Większość z nich spełnia najważniejsze kryteria terapii cukrzycy: bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, brak zwiększenia ryzyka niedocukrzeń, brak wpływu na wzrost masy ciała. Przy stosowaniu tych leków pacjent nie tyje, a często nawet chudnie. Jednak ich kluczową rolą jest zmniejszenie ryzyka niedocukrzeń. W tej chwili głównym celem leczenia cukrzycy jest nie tylko obniżenie stężenia glukozy do poziomu optymalnego dla danego pacjenta, ale też nienarażanie go na niedocukrzenie.

Epizody hipoglikemii są groźne dla pacjenta?

Hipoglikemia jest przykra dla pacjenta, może zagrażać jego życiu, poza tym jest bardzo kosztowna. Koszty hipoglikemii da się wyliczyć. Ciężka hipoglikemia wiąże się z hospitalizacją, wymaga pomocy osób trzecich: pacjent nie może sam sobie pomóc, zjadając przekąskę, spożywając cukier czy wstrzykując sobie glukagon. Potrzebuje pomocy rodziny, a często fachowego personelu. Bywa konieczny pobyt na SOR-ze, pacjent ma kilka dni nieobecności w pracy.

Pacjentów chorych na cukrzycę niepokoją powikłania tej choroby, m.in. retinopatia, choroby sercowo-naczyniowe. Czy można zapobiegać powikłaniom poprzez odpowiednie leczenie cukrzycy?

To jest bardzo trudne zagadnienie i bardzo się na tym skupiamy. Główną przyczyną śmierci osób z cukrzycą są właśnie choroby naczyń, choroby sercowo-naczyniowe, zawał, udar mózgu, niewydolność serca. W związku z tym trzeba im zapobiegać. Jedyną udowodnioną metodą zapobiegania jest wczesne i odpowiednie leczenie cukrzycy. Pacjent powinien być intensywnie leczony już od chwili rozpoznania. Tak więc świeżo rozpoznana cukrzyca powinna być intensywnie i nowocześnie leczona. Gdy później już występują powikłania, to takie intensywne leczenie może pacjentowi zaszkodzić, dlatego trzeba działać jak najwcześniej. Nowoczesne i intensywne leczenie jest jedynym udowodnionym działaniem zapobiegającym powikłaniom cukrzycy.

Nowe leki są bezpieczne pod kątem sercowo-naczyniowym, nie zwiększają ryzyka zgonu i udaru mózgu. Ukazało się badanie, że jeden z leków zmniejsza śmiertelność sercową w cukrzycy, ale to są dopiero pierwsze wyniki.

Taką nowoczesną terapią w cukrzycy są leki inkretynowe, analogi GLP-1.  Jak one działają?

To bardzo interesująca grupa leków, dostępna od około 7-8 lat. To leki, które jakby naśladują naturalne hormony w organizmie hamujące wydzielanie glukagonu, który podnosi stężenie glukozy we krwi, i pobudzające wydzielanie insuliny. Mamy więc bardzo korzystną sytuację, z jednej strony obniżenie stężenia glukagonu, a z drugiej podwyższenie stężenia insuliny. O to właśnie nam chodzi. Trzeci element, który sprawia, że te leki są takie wartościowe ? ich działanie jest kontrolowane przez stężenie cukru we krwi. Najogólniej rzecz biorąc: jeśli poziom cukru we krwi jest za mały, to nawet gdy te leki są podane, to nie działają. Główną zaletą jest to, że nie ma ryzyka niedocukrzeń. Analogi GLP-1 wpływają na nasz mózg, zwiększając uczucie sytości, a także zwalniają nieco perystaltykę, i w ten sposób przyczyniają się do spadku masy ciała. Pacjent nie tyje, a często nawet chudnie. Te leki inkretynowe spełniają najważniejsze kryteria dobrego leku przeciwcukrzycowego, czyli obniżają glikemię, nie dają ryzyka niedocukrzeń i nie tyje się po nich.

Można więc powiedzieć, że są idealne?

Cóż z tego, skoro nie są refundowane. Jest to terapia przewlekła i nawet jeśli pacjenta na nią stać, to wydatki są dużym obciążeniem.

Czy dlatego pacjenci z cukrzycą typu 2 organizują marsze i apelują do Ministerstwa Zdrowia o dostęp do nowoczesnych leków, takich jak GLP-1?

Tak. W Niemczech, Wielkiej Brytanii te leki są szerzej dostępne. Tam dostępność też w pewien sposób jest reglamentowana, ale widać efekty ich działania: pacjenci lepiej się czują, chudną. Dobrym przykładem jest dodanie GLP-1 do insuliny. Gdy podajemy pacjentowi insulinę, stale musimy zwiększać jej dawkę, co naraża pacjenta na niedocukrzenia i przyrost masy ciała. Zamiast zwiększać dawkę insuliny, można dołożyć lek inkretynowy. Efekty są rewelacyjne.

Leki inkretynowe są refundowane w krajach o zbliżonym PKB do Polski: Bułgaria, Estonia?

Też jestem bardzo zaskoczony, że nasze ministerstwo tak ostrożnie podchodzi do kwestii refundacyjnej. Być może jest obawa przed tym, że ten lek będzie nadużywany i może ministerstwo chce wprowadzić jakieś restrykcje, jeśli chodzi o refundacje. Ale to prawda, że w całej Europie, nawet w krajach biedniejszych od nas, stosuje się nowoczesne GLP-1.

U nas stosunkowo mało wydaje się na zdrowie w stosunku do PKB, a już szczególnie na nowe technologie, nowe leki?

Ale nowoczesny lek zapobiega powikłaniom cukrzycy, więc de facto jego koszt się zwróci?

To jest inwestycja w przyszłość. Ale te ewentualnie korzystne efekty ujawnią się dopiero za 5-7 lat. Nie w czasie jednej kadencji politycznej.

Jak podaje się leki inkretynowe?

Są one podawane w iniekcjach podskórnych, działają różnie długo, a w związku z tym stosuje się je z różną częstotliwością, np. raz na dobę, a jeden z leków nawet raz w tygodniu. W zaawansowanej fazie badań jest lek z tej grupy, który mógłby być podawany doustnie.

Jeden z tych leków ? liraglutyd ? jest w tej chwili badany w terapii otyłości. Stosuje się wówczas większe dawki niż w cukrzycy. Mamy bardzo dobre doniesienia badań naukowych świadczące o tym, że może on mieć zastosowanie w leczeniu otyłości. Jednak nie każdy organizm na to zareaguje: mniej więcej trzy czwarte osób dobrze reaguje na lek, jedna czwarta nie reaguje odpowiednio. Nie wiemy, dlaczego, może wyjaśnią to badania genetyczne.

Ważnym aspektem leczenia cukrzycy jest także edukacja pacjenta?

To jest najważniejsze. Modelowo pacjentem z cukrzycą powinien zajmować się zespół terapeutyczny. Przede wszystkim ważna jest świadomość własnej choroby ? to pozwala osiągać lepsze wyniki leczenia i zapobiega powikłaniom. Niestety ta edukacja w Polsce nie jest odpowiednio wyceniana i doceniana. Z lekarzem powinien współpracować edukator, który odciążyłby diabetologa. W ten sposób zwiększyłby się dostęp do specjalistów. Poza tym pacjent ma większą śmiałość, lepszy kontakt z edukatorem niż z lekarzem w białym fartuchu. Są już szkoleni edukatorzy w Polsce, ale jest ich za mało i nie są oni odpowiednio wykorzystani.

Artykuł Cukrzyca powinna być leczona nowocześnie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Współpraca lekarza z pacjentem diabetologicznym oparta na świadomej samokontroli chorego i optymalnym schemacie terapii, a także interdyscyplinarnej opiece jest jedyną metodą warunkującą powodzenie procesu leczniczego.

Pacjenci diabetologiczni są bardzo dużą grupą, bowiem zalicza się do nich wszystkich pacjentów z rozpoznaną już cukrzycą, ze stanami przedcukrzycowymi, z insulinoopornością i hipoglikemią reaktywną, a także kobiety ciężarne z różnymi rodzajami zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Współpraca lekarza z pacjentami diabetologicznymi powinna opierać się na regularnych wizytach w poradni, których nieodłącznym elementem jest monitorowanie samokontroli glikemii prowadzonej przez pacjenta oraz poziomu HbA1c, identyfikowanie problemów i próba ich rozwiązania, zwłaszcza tych poddających się modyfikacji (związanych ze stylem życia czy dietą), cykliczna ocena powikłań mikroangiopatycznych i makroangiopatycznych, edukacja oraz zapewnienie wsparcia i motywacja do dążenia do lepszych wyników.

Kontrola glikemii

Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą powinni prowadzić regularne pomiary glikemii, umieć je zinterpretować i wykorzystać do modyfikacji stylu życia. Intensywność tych pomiarów zależy od sposobu leczenia.

Wszyscy pacjenci leczeni metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny lub intensywną/funkcjonalną insulinoterapią powinni wykonywać codziennie dobowy profil glikemii obejmujący wielokrotne pomiary z uwzględnieniem takich pór dnia jak: na czczo, przed głównymi posiłkami i godzinę do dwóch po nich, przed snem oraz dodatkowe oznaczenia w zależności od potrzeb i samopoczucia, ale także przed jazdą samochodem oraz przed planowanym wysiłkiem fizycznym. Ponadto wśród pacjentów z chwiejnym przebiegiem cukrzycy i z nieświadomością hipoglikemii można zastosować system ciągłego monitorowania glikemii.

Pacjenci leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, a także analogami GLP powinni wykonywać codziennie jeden pomiar glikemii o różnej porze dnia, a także raz w tygodniu skrócony profil glikemii obejmujący kontrolę na czczo i po głównych posiłkach.

Chorzy, którzy leczeni są wyłącznie dietą, również powinni prowadzić samokontrolę glikemii opartą na pomiarach stężenia glukozy raz w tygodniu o różnych porach dnia oraz na skróconym profilu glikemii raz w miesiącu.

Każdy pacjent chorujący na cukrzycę powinien być przeszkolony w zakresie obsługi glukometru, techniki nakłucia i pobierania materiału do badania, jak również powinien znać normy dla poszczególnych oznaczeń.

Zaleca się stosowanie glukometrów, których błąd pomiaru nie przekracza 15% dla stężeń glukozy powyżej 100 mg/dl oraz 15 mg/dl dla stężeń glukozy poniżej 100 mg/dl. W przypadku podejrzenia nieprawidłowego wyniku kontrola glukometru powinna być przeprowadzona co najmniej raz w roku.

Zaleca się, aby stężenie glukozy na czczo wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 mieściło się w przedziale 70-110 mg/dl, a dwie godziny po posiłku było poniżej 140 mg/dl. Natomiast wśród pacjentek ciężarnych z cukrzycą ciążową lub cukrzycą w ciąży za docelowe stężenia glukozy na czczo i przed posiłkami uznaje się 60-90 mg/dl, w pierwszej godzinie po posiłku do 120 mg/dl, a także pomiędzy 2. a 4. godziną w nocy powyżej 60 mg/dl.

Hemoglobina glikowana

Kontroli glikemii można dokonywać również za pomocą oznaczeń hemoglobiny glikowanej. Ogólnym kryterium wyrównania cukrzycy jest poziom HbA1c poniżej 7%, pacjenci z cukrzycą typu 1 oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2 powinni mieć wynik poniżej 6,5%. Natomiast u pacjentów powyżej 70. roku życia, którzy od ponad 20 lat chorują na cukrzycę i występują u nich powikłania makroangiopatyczne, docelowa wartość HbA1c powinna być poniżej 8%. Odmienne kryterium wyrównania cukrzycy stosuje się wśród kobiet w ciąży i planujących ciążę, u nich dąży się do HbA1c poniżej 6%.

Oznaczenia HbA1c powinno dokonywać się raz do roku wśród pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby, natomiast wśród pozostałych pacjentów oznaczenie takie należy wykonywać co trzy miesiące.

Dieta

W przypadku pacjentów z cukrzycą bądź zaburzeniami gospodarki węglowodanowej ważna jest terapia behawioralna, której istotnym elementem jest dieta, a także wysiłek fizyczny. Pacjenci z cukrzycą powinni być pod stałą opieką dietetyka, tak aby świadomie mogli komponować swoją dietę, wiedząc iż ma ona wpływ nie tylko na stężenia glukozy, ale również na masę ciała. Zalecenia dietetyczne dla tej grupy pacjentów powinny uwzględniać również wpływ pokarmów na inne często współistniejące schorzenia, takie jak hiperecholesterolemia czy nadciśnienie tętnicze.

Nie ma istotnych przeciwwskazań w stosowaniu substancji słodzących w postaci ?słodzików? jeżeli są używane w dawkach zalecanych przez producentów. Nie zaleca się stosowania fruktozy jako zamiennika. Również stosowanie innych kalorycznych środków słodzących w postaci laktozy, malozy, miodu, czekolady, malesy, sorbitolu, ksylitolu, mannitolu czy dulcitolu nie jest wskazane.

Indeks glikemiczny

Podstawowymi zasadami dietetycznymi powinno być częste i regularne spożywanie posiłków z kontrolowanym udziałem węglowodanów, z ograniczeniem węglowodanów prostych. Udział węglowodanów w diecie nie powinien przekraczać 40-50 proc. wartości energetycznej, ponadto powinny mieć one niski indeks glikemiczny. Najlepszym źródłem węglowodanów są pełne ziarna zbóż, warzywa, owoce oraz przetwory mleczne z niską zawartością tłuszczu.

W procesie edukacji dietetycznej pacjent powinien być zaznajomiony z pojęciami: wymiennika węglowodanowego, indeksem glikemicznym i ładunkiem glikemicznym pokarmów. Jeden wymiennik węglowodanowy (1 WW), zwany również jednostką chlebową, to taka ilość produktu żywnościowego, która zwiera dziesięć gramów węglowodanów przyswajalnych, czyli bez błonnika pokarmowego. Pokarmy zawierające taką samą ilość wymienników węglowodanowych podnoszą stężenie glukozy o taką samą wartość.

Indeks glikemiczny (IG), zwany również wskaźnikiem glikemicznym, oznacza średni procentowy wzrost stężenia glukozy we krwi, odpowiadając jednocześnie polu pod krzywą odpowiedzi glikemicznej mierzonej przez 120 minut badanego produktu zawierającego 50 gram węglowodanów przyswajalnych w stosunku do pola krzywej odpowiedzi glikemicznej produktu referencyjnego zawierającego 50 gram glukozy (IG 100). Im dany produkt ma wyższy indeks glikemiczny, tym bardziej podnosi stężenie glukozy we krwi żylnej. Ładunek glikemiczny pokarmów również służy do oceny zawartości węglowodanów w diecie, wyrażony jest jako iloczyn indeksu glikemicznego i ilości węglowodanów w danej porcji wyrażonej w gramach podzielony przez 100.

Stosowanie wymienników węglowodanowych w życiu codziennym oraz dobieranie pokarmów w oparciu o indeks glikemiczny pozwala urozmaicać dietę zachowując w niej stały, oczekiwany poziom węglowodanów jak również umożliwia samodzielny jej dobór. Natomiast zawartość tłuszczu w diecie powinna zapewniać 30-35% wartości energetycznej diety, a białka 15-20%. Na wzór wymiennika węglowodanowego powstał wymiennik białkowo?tłuszczowy. Jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy to 100 kcal tłuszczu lub białka i tłuszczu.

Bibliografia:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2014. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kliniczna 2014; tom 3, suplement A: A1-A53.
2. Diabetologia. Praktyczny poradnik pod redakcją Krzysztofa Strojka. Termedia Wydawnictwo Medyczne Poznań 2008 Wydanie II.
3. Wielka Interna Diabetologia pod redakcją Dariusza Moczulskiego. Wyd. Medical Tribune Polska.

Artykuł Dobra współpraca to podstawa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Co oznacza pojęcie ?stan przedcukrzycowy??

Stan przedcukrzycowy oznacza występowanie takich zaburzeń, jeśli chodzi o stężenia cukru we krwi, które bardzo często przechodzą w ciągu kilku lat w cukrzycę. W  tej chwili mamy zdefiniowane sytuacje, które są uznawane za stan przedcukrzycowy ? prediabetes. Wiemy dzisiaj, że występowanie stanu przedcukrzycowego praktycznie nieuchronnie wiąże się z wystąpieniem cukrzycy w niedalekiej przyszłości, jeżeli nie podejmie się odpowiednich działań.

Stan przedcukrzycowy rozpoznajemy wówczas, gdy stężenie glukozy na czczo (IFG, impaired fasting glucose) wynosi między 100 a 125 mg/dl. Jest to wskazanie do wykonania doustnego testu obciążenia glukozy (IGT, impaired glucose tolerance). Jeżeli w tym teście, w drugiej godzinie stężenie glukozy będzie pomiędzy 140 a 199 mg/dl, to będzie oznaczało upośledzoną tolerancję glukozy.

Te dwie sytuacje: nieprawidłową glikemię na czczo albo upośledzoną tolerancją glukozy nazywamy stanem przedcukrzycowym. Taki pacjent ma duże ryzyko rozwinięcia się cukrzycy w najbliższej przyszłości.

Czy pacjent może domyślać się, że ma stan przedcukrzycowy?

Absolutnie nie, objawy na to nie wskazują. Przy takich poziomach glukozy pacjent czuje się normalnie. Natomiast inne czynniki decydują, że ten stan przedcukrzycowy może być podejrzewany u pacjenta: przede wszystkim otyłość, siedzący tryb życia, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, występowanie nadciśnienia czy zaburzeń lipidowych. Te czynniki predysponują do rozwoju stanu przedcukrzycowego i cukrzycy. W tych grupach ryzyka bardzo często stwierdzamy stan przedcukrzycowy.

Czy wiadomo, ilu Polaków ma stan przedcukrzycowy?

Takich wiarygodnych danych nie ma. Badania epidemiologiczne mówią, że o ile cukrzycę ma co 20. dorosły Polak, to stan przed ma co 10. dorosły Polak. Szczególnie, jeśli jest to człowiek otyły, z dodatnim wywiadem rodzinnym, z nadciśnieniem, czy zaburzeniami lipidowymi, to istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, że taki pacjent ma stan przedcukrzycowy.

Niestety, ponieważ ten stan przedcukrzycowy nie daje żadnych dolegliwości, to tzw. zdrowi pacjenci nie lubią się badać. W związku z tym trudno jest określić liczbę osób ze stanem przedcukrzycowym, ale na pewno przekracza ona wielokrotnie liczbę osób chorych na cukrzycę, czyli 2-3 miliony cukrzyków.

To jest naprawdę duży problem. W Stanach Zjednoczonych, gdzie jest epidemia otyłości, szacuje się, że nawet co drugi dorosły ma stan przedcukrzycowy. Diabetolodzy biją na alarm, że stan przedcukrzycowy to jest sygnał, że najbliższej przyszłości rozwinie się cukrzyca, jeśli nie podejmie się odpowiednich działań. Pacjenta w stanie przedcukrzycowym można jednak uchronić przed cukrzycą. I są na to odpowiednie sposoby.

Jakie są zalecenia dla takiego pacjenta?

Przede wszystkim to jest zmiana stylu życia: normalizacja masy ciała, przez odpowiednią modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Badanie DPP (Diabetes Prevention Program) to amerykańskie, wiarygodne badanie stanowiące źródło wiedzy o stanie przedcukrzycowym, wykazało, że taka interwencja w styl życia, a mianowicie ograniczenia dietetyczne (dieta 1200-1800 kilokalorii/dobę) z ilością tłuszczu mniejszą niż 25 proc. dziennego zapotrzebowania oraz zwiększenie aktywności fizycznej do 150 minut tygodniowo (poza aktywnością związaną z pracą zawodową), zmniejsza ryzyko cukrzycy o prawie 60 proc. Wiemy, że zmiana stylu życia jest sprawą trudną, postanowienia pacjenta są zazwyczaj krótkotrwałe, dlatego alternatywą jest stosowanie metforminy. Jak wykazało badanie DPP, lek ten zmniejsza ryzyko cukrzycy o około 30 proc. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rekomendują stosowanie metforminy w stanie przedcukrzycowym. Leczenie farmakologiczne jest zalecane ze względu na to, że ta interwencja w styl życia ? mimo że jest skuteczniejsza ? jest trudniejsza do przeprowadzenia przez pacjenta.

Jakie jest znaczenie kliniczne stanu przedcukrzycowego?

Stan przedcukrzycowy sprzyja rozwijaniu się cukrzycy. Już generuje pewne odległe powikłania cukrzycy, ze względu na to, że nawet niewielkie podwyższenie glukozy we krwi uszkadza naczynia. Stan przedcukrzycowy przyspiesza rozwój miażdżycy naczyń. Ryzyko zawału serca, udaru mózgu, ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego znacznie wzrasta u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym. To ryzyko podwaja się w momencie wystąpienia cukrzycy. Stąd też ci pacjenci powinni być objęci szczegółową kontrolną przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Stan przedcukrzycowy predysponuje do ujawnienia się cukrzycy w stanach ekstremalnych, takich jak zawał serca, zapalenie płuc, czy innych chorób mocno obciążających organizm. Niektóre leki, np. moczopędne tiazydy, stosowane powszechnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego w stanie przedcukrzycowym mogą przyspieszyć ujawnienie się cukrzycy. Pacjent wymaga więc szczególnej ostrożności: stan przedcukrzycowy już generuje powikłania zwiększając istotnie ryzyko sercowo-naczyniowego i ryzyko zgonu. Taki pacjent wymaga też modyfikacji terapii innych chorób.

Kiedy lekarz powinien skierować pacjenta na badania w kierunku stanu przedcukrzycowego?

Jeżeli pacjent po 40. roku życia, z nadwagą, nadciśnieniem, zaburzeniami lipidowymi, dodatnim wywiadem w kierunku cukrzycy, zgłasza się do lekarza z innym problemem zdrowotnym, to lekarz powinien pamiętać o ryzyku cukrzycy. Powinien zlecić wykonanie badania glukozy we krwi żylnej na czczo i w zależności od wyniku zalecić dalsze postępowanie. Jeżeli wynik wynosi 100-125 mg/dl, powinien powtórzyć badanie, ewentualnie skierować pacjenta na doustny test obciążenia glukozą, popularnie zwany ?krzywą cukrową?. Na tej podstawie zakwalifikuje chorego do grupy pacjentów ze stanem przedcukrzycowym lub z cukrzycą.

Trzeba pamiętać, że stan przedcukrzycowy już jest wskazaniem do interwencji terapeutycznej polegającej na zmianie stylu życia, a także farmakoterapii.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Stan przedcukrzycowy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.