Dr Agnieszka Gołąb, lek. Anna Maj, lek. Sabina Widenka: Stan przedcukrzycowy niedocenianym czynnikiem ryzyka niepełnosprawności

dr n. med. Agnieszka Gołąb¹, lek. Anna Maj¹, lek. Sabina Widenka²

¹Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Zabrzu

²Oddział Chorób Wewnętrznych, Szpital Wojewódzki w Rybniku

Streszczenie

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej są często obserwowane u osób starszych, otyłych, mających liczne choroby współistniejące. Już w stanie przedcukrzycowym występują zaburzenia metaboliczne sprzyjające osłabieniu siły mięśniowej oraz wczesne zmiany naczyniowe, co skutkuje w tej grupie osób pogorszeniem sprawności fizycznej i zwiększeniem niepełnosprawności. Działania profilaktyczne, niefarmakologiczne i farmakologiczne zapobiegające rozwojowi zaburzeń gospodarki węglowodanowej są jedną z opcji zapobiegania postępowi niepełnosprawności.

Stan cukrzycowy niedocenianym czynnikiem ryzyka niepełnosprawności

Na początku XXI wieku cukrzyca (DM ? diabetes mellitus) została nazwana niezakaźną epidemią, bowiem według danych WHO przez ostatnie cztery dekady liczba osób dotkniętych tą chorobą wzrosła prawie czterokrotnie. Obecnie szacuje się, że na całym świecie ponad 400 milionów dorosłych choruje na cukrzycę typu 2 (DMT2), z czego połowa przypadków pozostaje nierozpoznana. Cukrzyca typu 2 zajmuje dziewiąte miejsce wśród najczęstszych przyczyn zgonów, co w skali świata przekłada się na liczbę około miliona zgonów rocznie.

Cukrzyca stanowi znaczne i wciąż rosnące obciążenie, zarówno dla jednostki, społeczeństwa, jak i systemów opieki zdrowotnej ? tu w postaci wyższych kosztów leczenia (obecnie koszty leczenia DM i chorób z nią związanych pochłaniają 1 z 4 dolarów wydatków w amerykańskiej służbie zdrowia). Prowadzi zarówno do utraty produktywności, jak i przedwczesnej śmiertelności. Przyczynia się także do obniżenia jakości życia.

Jednoznacznie udokumentowano, że cukrzyca, a dokładniej jej powikłania mikro- i makroangiopatyczne, zwiększa ryzyko niepełnosprawności ? poprzez rozwój uszkodzeń wielonarządowych, w tym chorób sercowo-naczyniowych i przewlekłej choroby nerek, u części chorych wymagającej leczenia nerkozastępczego. Ponadto może prowadzić do pogorszenia wzroku ? jest jedną z częstszych przyczyn ślepoty, zespołu stopy cukrzycowej oraz do amputacji kończyn dolnych.

Podobnie jak w przypadku cukrzycy, w ostatnich dekadach obserwuje się także trend wzrostowy częstości występowania stanu przedcukrzycowego (prediabetes). Stanowi on etap przejściowy pomiędzy normoglikemią a hiperglikemią spełniającą kryteria rozpoznania DM. Jest on wykładnikiem obecności licznych zaburzeń metabolicznych, m.in. hiperinsulinemii, insulinooporności, dysfunkcji komórek beta trzustki, aktywacji mediatorów zapalenia itp., takich samych, jakie leżą u podstaw rozwoju cukrzycy typu 2. Stan przedcukrzycowy jest definiowany wg kryteriów Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA ? American Diabetes Association) jako:

– nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) ? wartość stężenia glukozy w osoczu po 2 godzinach doustnego testu tolerancji glukozy 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l)

– nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) ? stężenie glukozy w osoczu na czczo 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)

– stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) wynoszące 5,7-6,4% (39-46 mmol/l).

Szacuje się, że stan przedcukrzycowy dotyczy ponad 400 milionów ludzi na świecie, a prognozy wskazują, że do 2030 r. liczba ta wzrośnie do 470 milionów. W Stanach Zjednoczonych ponad 38% osób dorosłych ma stan przedcukrzycowy. W Chinach częstość występowania stanu przedcukrzycowego wśród dorosłych sięga 50%. Stan przedcukrzycowy rozpoznaje się u ponad 2 milionów Polaków. W badaniach stwierdzono, że w ciągu 6-8 lat u jednej trzeciej osób z prediabetes rozwinie się cukrzyca, u jednej trzeciej dojdzie do normalizacji gospodarki węglowodanowej, a u pozostałych osób nadal będą występowały zaburzenia węglowodanowe spełniające kryteria stanu przedcukrzycowego.

Znane jest powszechnie zwiększone ryzyko współchorobowości towarzyszącej cukrzycy, która skraca życie chorych, a u wielu osób prowadzi do inwalidztwa. Badania dowodzą, że stan przedcukrzycowy także zwiększa ryzyko wystąpienia licznych chorób tradycyjnie łączonych z DM: nasilonej miażdżycy, chorób sercowo-naczyniowych (zawału serca, niewydolności serca, choroby wieńcowej, udarów mózgu), retinopatii czy nefropatii. Udowodniono, że jego występowanie wiąże się ze zwiększoną zapadalnością na nowotwory, w szczególności: żołądka i jelita grubego, wątroby, trzustki, piersi oraz endometrium. Niesie on także ryzyko zwiększonej umieralności z jakiejkolwiek przyczyny.

Analizując szerokie spektrum późnych powikłań wieloletniej cukrzycy, ostatnio podnosi się temat dysfunkcji ruchowej i niepełnosprawności. Udowodniono, że zachorowanie na DM zwiększa ryzyko niepełnosprawności ruchowej widocznej już w zakresie codziennych czynności. Jest to uwarunkowane wieloczynnikowo, m.in. jest wtórne do stopnia wyrównania choroby i obecności jej powikłań.

Zwiększone ryzyko niepełnosprawności związane z wystąpieniem cukrzycy jest dobrze udokumentowane, mało jest natomiast danych oceniających związek pomiędzy występowaniem stanu przedcukrzycowego a niepełnosprawnością.

W 2021 r. w ?Diabetes Care? opublikowano wyniki szwedzkiego badania populacyjnego, w którym oceniono wpływ występowania stanu przedcukrzycowego i chorób sercowo-naczyniowych u osób powyżej 60. r.ż. na tempo utraty zdrowia oraz rozwoju niepełnosprawności. Do badania zostało włączonych ponad 2000 pacjentów w wieku ?60 lat mieszkających na terenie Sztokholmu, w domu lub w instytucjach opiekuńczych. Okres obserwacji wynosił 12 lat. Na początku badania uczestników 32,3% (650 pacjentów) miało zdiagnozowany stanem przedcukrzycowy, a 7,5% miało rozpoznaną cukrzycę.

Jako kryterium DM przyjęto wartość HbA_1c ?6,5%, zaś stan przedcukrzycowy rozpoznawano przy wartości HbA_1c ?5,7-6,4% u pacjentów z dotychczas nierozpoznaną cukrzycą. Przeanalizowano dokumentację medyczną chorych, w tym leki i współistniejące schorzenia sercowo-naczyniowe (zebrane w 7 grup: choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków, choroby zastawek serca, bradykardia i zaburzenia przewodzenia, choroby tętnic obwodowych i inne choroby układu sercowo-naczyniowego). W analizie wzięto również pod uwagę m.in. takie zmienne, jak: poziom wykształcenia, miejsce zamieszkania, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, wartości ciśnienia tętniczego, wyniki badania lipidogramu. Pierwsza ocena stanu pacjentów miała miejsce w okresie od maja 2001 do czerwca 2004 r. Pacjenci, w wieku 60-72 lat, byli następnie badani co 6 lat, a starsi, z uwagi na szybsze zmiany stanu zdrowia oraz przewidywaną długość życia, byli badani co 3 lata. Sprawność fizyczną oceniano za pomocą dwóch testów: testu wstawania z krzesła oraz testu prędkości chodzenia, które są powszechnie uznawane jako bardzo wiarygodne u osób w wieku podeszłym. Pierwszy z nich polegał na pomiarze czasu potrzebnego do 5-krotnego wstania z pozycji siedzącej do stojącej przy skrzyżowanych na klatce piersiowej rękach. W teście prędkości chodzenia proszono badanych o przejście 6 metrów z wybraną przez siebie prędkością, bądź 2,4 metra, gdy chód był wolny albo próba odbywała się na ograniczonej przestrzeni. Niepełnosprawność była oceniana przez personel pielęgniarski jako niezdolność do wykonywania codziennych czynności (ADL ? activity of daily living), takich jak: ubieranie się, mycie, kąpiel, spożywanie posiłków, sprawność zwieraczy, korzystanie z toalety, przemieszczanie się) oraz złożonych czynności życia codziennego (IADL ? instrumental activities of daily living), takich jak: przygotowywanie posiłków, zakupy spożywcze, prace domowe, wykonanie prania, obsługa telefonu, samodzielne przyjmowanie leków.

Już na początku badania stwierdzono, że osoby ze stanem przedcukrzycowym lub cukrzycą były starsze, charakteryzowały się mniejszą konsumpcją alkoholu, wyższym BMI, współwystępowaniem nadciśnienia tętniczego; stwierdzano u nich wielochorobowość, gorszą wydolność nerek (niższe eGFR) i mniejszą aktywność fizyczną niż u osób z normoglikemią. Zarówno stan przedcukrzycowy, jak i cukrzyca, łączyły się z dłuższym czasem potrzebnym na ukończenie testu wstawania z krzesła oraz wolniejszym tempem chodu. Po okresie 12-letniej obserwacji stwierdzono, że stan przedcukrzycowy, niezależnie od tego, czy rozwinęła się z niego z czasem cukrzyca, wiązał się z szybszym pogorszeniem sprawności fizycznej (zarówno w tempie chodu, jak i w teście wstawania z krzesła) oraz większą progresją niepełnosprawności u osób starszych niż u osób z normoglikemią. W grupie pacjentów z DM zależność ta była jeszcze silniejsza. Do osiągnięcia gorszych wyników pod koniec badania przyczyniało się także współwystępowanie chorób sercowo-naczyniowych. Nie zaobserwowano natomiast istotnych zależności pomiędzy stanem przedcukrzycowym i płcią a progresją niepełnosprawności. Wśród ograniczeń powyższego badania jego autorzy wymieniają m.in.: niedoszacowanie rozpoznania cukrzycy lub stanu przedcukrzycowego w badanej grupie (diagnoza postawiona na podstawie wartości hemoglobiny glikowanej, a nie występowania nieprawidłowej glikemii na czczo i/lub upośledzonej tolerancji glukozy), trudności w obiektywnej ocenie wpływu występowania chorób sercowo-naczyniowych na uzyskane wyniki oraz to, że w ocenie wyników badania nie uwzględniono częstości występowania sarkopenii.

Podsumowując: wyniki powyższego badania wykazały, że stan przedcukrzycowy wiąże się z szybszym pogorszeniem sprawności fizycznej i postępem niepełnosprawności, niezależnie od progresji w kierunku rozwoju cukrzycy.

Dlaczego tak się dzieje? Odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna, ale są liczne sugestie.

W fizjologii sprawność fizyczna człowieka jest uwarunkowana licznymi czynnikami. Są to z jednej strony czynniki związane bezpośrednio z układem kostno-stawowym, z drugiej ? grupa licznych czynników wpływających na powyższe pośrednio. Do pierwszej grupy należy m.in. budowa ciała z zachowaniem proporcji: masa tłuszczowa i beztłuszczowa, stan układu kostno-stawowego. Siła mięśni jest wypadkową działania wszystkich innych układów, a więc stanu ogólnego organizmu. Tak więc do grupy drugiej zaliczymy np. sprawność przewodzenia bodźców nerwowo-mięśniowych, zachowanie homeostazy metabolizmu glukozy, białek, puryn, elektrolitów itd., wydolność innych tkanek i narządów, w tym głównie układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, parametry hematologiczne itp. Ważnym czynnikiem jest także sprawność psychiczna chorego, która warunkuje jego mobilność a więc również pracę nad budową kondycji układu mięśniowego.

Tych czynników jest bardzo dużo ? uogólniając można stwierdzić, że sprawność fizyczna jest odzwierciedleniem ogólnej kondycji człowieka i zachowania homeostazy w organizmie.

Mięśnie szkieletowe są głównym miejscem metabolizowania glukozy, stanowią ok. 40% masy ciała człowieka i odpowiadają za mniej więcej 70-85% zależnego do insuliny zużytkowania glukozy. Wysiłek fizyczny przyczynia się do wzrostu wrażliwości na insulinę, zwiększa również wychwyt glukozy w mechanizmie niezależnym od insuliny.

Sarkopenia jest zespołem klinicznym związanym z utratą masy mięśniowej i funkcji mięśni szkieletowych. Często występuje u osób starszych. Rozpowszechnienie sarkopenii w grupie osób w wieku 60-70 lat szacuje się na 5 do 13%, a w grupie osób powyżej 80. r.ż. na 11 do 50%. Szczególną jej postacią jest otyłość sarkopeniczna, czyli występowanie nadmiernej masy tkanki tłuszczowej. Liczne badania potwierdzają, że sarkopenia jest związana z postępującą niepełnosprawnością ruchową, niską jakością życia i przedwczesną śmiercią. Jest ona typowym stanem o etiologii wieloczynnikowej. Wśród czynników ryzyka znajdują się pewne czynniki nieulegające modyfikacji (m.in. wiek, genotyp, rasa, czynniki związane z wiekiem i fizjologią procesu starzenia) oraz te, na które możemy choćby częściowo wpłynąć. Są wśród nich np. stosowana niewłaściwa dieta oraz nieprawidłowa, zbyt duża masa ciała, a także insulinooporność i jawne zaburzenia gospodarki węglowodanowej ? cukrzyca. Zmniejszenie masy mięśniowej istotnie wpływa na upośledzenie metabolizmu glukozy. Jej miejsce zajmuje tkanka tłuszczowa. Rozwój tkanki tłuszczowej powoduje nadprodukcję cytokin oraz dyslipidemię, co prowadzi do zaburzenia wrażliwości na insulinę w tkance mięśniowej. Insulinooporność wpływa m.in. na zmniejszenie syntezy białek w mięśniach szkieletowych i powoduje, że tkanka ta staje się oporna na anaboliczne działanie insuliny. Te procesy powodują wzajemnie pogłębiający się ciąg zaburzeń metabolicznych na zasadzie błędnego koła.

Znane są publikacje dotyczące badań, w których poddawano analizie wpływ stanu przedcukrzycowego na pogorszenie sprawności fizycznej oraz zależności między sprawnością fizyczną i kondycją aparatu mięśniowego u osób starszych a występowaniem hiperglikemii i insulinooporności. Dostępne wyniki badań wskazują, że stan przedcukrzycowy i cukrzyca typu 2 wiążą się z przyspieszoną utratą masy i siły mięśni, co skutkuje sarkopenią, a jej następstwem jest obserwowane pogorszenie sprawności. Sarkopenia z kolei stanowi istotny czynnik sprzyjający pogłębianiu się zaburzeń metabolizmu glukozy.

U chorych obciążonych stanem przedcukrzycowym proces zmniejszenia aktywności fizycznej i rozwoju niepełnosprawności może być również związany z wczesnym rozwojem powikłań makro- i mikronaczyniowych, obserwowanym już u tych chorych, gdy stężenie HbA_1c przekracza wartość 5,2-5,7%.

Sprawność fizyczna i umysłowa warunkują komfort życia człowieka. Zaburzenia tej sprawności to obciążenie zarówno dla jednostki, jak i społeczeństwa. Osoba niepełnosprawna ma gorszą jakość życia. Z punktu widzenia ekonomicznego wymaga dodatkowych nakładów m.in. na opiekę zdrowotną. Dlatego tak ważne jest, aby wdrażać wszelkie działania, które zapewnią utrzymanie jak najdłużej jak najlepszej sprawności każdej osoby w społeczeństwie. Mając na uwadze fakt, że zaburzenia gospodarki węglowodanowej (zarówno cukrzyca, jak i stan przedcukrzycowy) wpływają negatywnie na sprawność ? należy wdrażać odpowiednie działania profilaktyczne ich rozwoju.

Wczesne rozpoznanie prediabetes pozwala na podjęcie działań profilaktycznych, zanim dojdzie do rozwoju cukrzycy typu 2. Ich skuteczność może być duża, gdyż stan przedcukrzycowy, w przeciwieństwie do cukrzycy, może mieć odwracalny charakter. Podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych ? zarówno niefarmakologicznych (postępowanie dietetyczne, redukcja masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej do 150 minut tygodniowo), jak i włączenie farmakoterapii metforminą zmniejsza ryzyko konwersji stanu przedcukrzycowego do jawnej postaci cukrzycy o 30-58%.

Sama kontrola masy ciała i regularna aktywność fizyczna mogą istotnie sprzyjać powrotowi do normoglikemii nawet u osób powyżej 60. r.ż. ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym. Istnieją liczne badania potwierdzające, że działania behawioralne spowalniające utratę masy mięśniowej w starszym wieku jednocześnie zapobiegają rozwojowi i pogłębianiu zaburzeń gospodarki węglowodanowej, zarówno stanów przedcukrzycowych, jak i cukrzycy.

Praca naukowa

?Świat Lekarza? nr 8/2021 (95), str. 70-71

Piśmiennictwo;

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 40:11-24
2. Middelbeek RJW, Abrahamson MJ. Diabetes, prediabetes, and glycemic control in the United States: challenges and opportunities. Ann Intern Med 2014;160:572-3
3. Shang Y, Fratiglioni L, Vetrano DL, Dove A, et al. Not Only Diabetes but Also Prediabetes Leads to Functional Decline and Disability in Older Adults. Diabetes Care 2021;44:690-8
4. Cheng YJ, Gregg EW, Geiss LS, et al. Association of A1C and Fasting Plasma Glucose Levels With Diabetic Retinopathy Prevalence in the US Population Implications for diabetes diagnostic thresholds. Diabetes Care 2009:2027-32
5. Lee PG, Cigolle CT, Ha J, et al. Physical function limitations among middle-aged and older adults with prediabetes: one exercise prescription may not fit all. Diabetes Care 2013;36:3076-83
6. Hiltunen L, Keinänen-Kiukaanniemi S, Läärä E, et al. Functional ability of elderly persons with diabetes or impaired glucose tolerance. Scand J Prim Health Care 1996 Dec;14(4):229-37
7. Sayer AA, Dennison EM, Syddall HE, et al. Type 2 diabetes, muscle strength, and impaired physical function: the tip of the iceberg? Diabetes Care 2005;28:2541-2
8. Godino JG, Appel LJ, Gross AL, et al. Diabetes, hyperglycemia, and the burden of functional disability among older adults in a community-based study. J Diabetes 2017 Jan;9(1):76-84
9. Sattar N, Preiss D. HbA1c in type 2 diabetes diagnostic criteria: addressing the right questions to move the field forwards. Diabetologia 2012;55:1564-67
10. Budzińska K. Wpływ starzenia się organizmu na biologię mięśni szkieletowych. Geront Pol 2005;13
11. Santilli V et al. Clinical definition of sarcopenia. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2014;11(3):177-80
12. Sarkopenia diagnostyka, następstwa i postępowanie, www.praktycznafizjoterapia.pl [dostęp 2021-04-05] (pol.)
13. Raport Polska w stanie przedcukrzycowym 2016; red. Strojek K
14. Czupryniak L. Stan przedcukrzycowy a czas na niefarmakologiczną i farmakologiczną prewencję cukrzycy. Diabetol Klin 2013;4(2):144â 14
15. Shang Y, Marseglia A, Fratiglioni L, et al. Natural history of prediabetes in older adults from a population-based longitudinal study. J Intern Med 2019;286:326-40
16. Middelbeek RJW, Abrahamson MJ. Diabetes, prediabetes, and glycemic control in the United States: challenges and opportunities. Ann Intern Med 2014;160:572-3
17. Raport NFZ o zdrowiu ? cukrzyca, Warszawa, listopad 2019. Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia Departament Analiz i Strategii
18. Topór-Mądry R, Wojtyniak B, Strojek K, et al. Prevalence of diabetes in Poland: a combined analysis of national databases. Diabetic Medicine 2019
19. Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: A 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783-9. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60766-7