Dr n. med. Ewa Rusak: Choroby współistniejące z cukrzycą typu 1

Dr n. med. Ewa Rusak

Klinika Diabetologii Dziecięcej, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Streszczenie

Choroby autoimmunizacyjne współistnieją ze sobą ze względu na podobne tło patogenetyczne. Dlatego w wytycznych postępowania w opiece ambulatoryjnej nad pacjentem z cukrzycą typu 1 (DMT1 ? diabetes mellitus type 1) został ujęty regularny skrining w kierunku najczęstszych z chorób autoimmunizacyjnych towarzyszących DMT1, autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy oraz celiakii (choroby trzewnej). Niejednokrotnie przebieg tych schorzeń jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy z niecharakterystycznymi symptomami. W związku z tym w przypadku niejasnych objawów należy pamiętać o ujęciu w diagnostyce różnicowej poza autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy oraz celiakią także innych towarzyszących chorób z autoimmunizacji, takich jak autoimmunizacyjne zapalenie żołądka, choroba Addisona, łysienie plackowate, bielactwo, młodzieńcze zapalenie stawów i wiele innych.

Abstract

Autoimmune diseases coexist with each other due to a similar pathogenetic background. Therefore, the guidelines for outpatient care of patients with type 1 diabetes (T1D) include regular screening for the most common autoimmune diseases associated with T1D, i.e. autoimmune thyroiditis and celiac disease. Often the course of these diseases is asymptomatic or mildly symptomatic with non-characteristic symptoms. Therefore in unclear cases, it is important to include in the differential diagnosis besides autoimmune thyroiditis and celiac disease other autoimmune diseases such as autoimmune gastritis, Addison’s disease, alopecia areata, vitiligo, juvenile arthritis and many others.

Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, choroby autoimmunizacyjne, celiakia, autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy

Key words: diabetes type 1, autoimmune diseases, celiac disease, autoimmune thyroiditis

Wstęp

Choroby autoimmunizacyjne często współistnieją ze sobą ze względu na podobne patogenetyczne tło zaburzeń. Zatem zachorowanie na cukrzycę typu 1 (DMT1 ? diabetes mellitus type 1) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju innych chorób z autoimmunizacji, na które zapada około 25% dzieci z DMT1. Do najczęstszych zalicza się autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy (AIZT) i celiakię. Warto podkreślić, że przebieg tych schorzeń często jest skąpoobjawowy lub bezobjawowy. Dlatego zgodnie z zaleceniami International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) oraz Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), jeżeli nie występują objawy, badania przesiewowe w ich kierunku należy wykonywać w momencie rozpoznania cukrzycy, następnie co 2 lata. Sprawując opiekę nad pacjentem z DMT1, należy zachować odpowiednią czujność w kwestii możliwości rozwoju także innych niż wyżej wymienione chorób autoimmunizacyjnych, tak aby je prawidłowo rozpoznać. Należą do nich m.in.: autoimmunizacyjne zapalenie żołądka (ABG ? autoimmune body gastritis), choroba Addisona (AD ? Addison disease), bielactwo, łuszczyca, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, twardzina, toczeń układowy czy nieswoiste zapalenia jelit.

Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy

AIZT jest jedną z najczęściej rozpoznawanych chorób towarzyszących w przebiegu DMT1. W licznych badaniach udowodniono częstsze występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych u dzieci z cukrzycą typu 1 niż w populacji ogólnej. Częściej wykrywane są przeciwciała przeciwko peroksydazie tkankowej (anty-TPO) i w wyższym mianie niż w populacji ogólnej. Częstość występowania AIZT w momencie rozpoznania DMT1 określa się na ok. 10%, natomiast zwykle po kilku latach wzrasta liczba przypadków. Ujawnienie cukrzycy u dzieci z AIZT przebiega ciężej, z wyższym stężeniem hemoglobiny glikowanej (HbA_1c), częściej rozpoznawana jest kwasica ketonowa, często wymagane są wyższe dawki insuliny w momencie rozpoznania.

Monitorowanie funkcji tarczycy jest niezwykle istotne, ponieważ nieprawidłowo wyrównana funkcja tarczycy wpływa negatywnie na kontrolę metaboliczną cukrzycy.

Celiakia

Celiakia występuje u około 10% pacjentów z DMT1. Zachorowalność na obie te choroby od wielu lat rośnie. Poszukuje się wyjaśnienia tego zjawiska, jednak nadal nie ma jasnych i pewnych odpowiedzi. W okresie wczesnego dzieciństwa zwykle najpierw pojawia się cukrzyca typu 1, następnie celiakia. Ryzyko jej rozwoju jest najwyższe w pierwszych latach od zachorowania na cukrzycę. Objawy celiakii są niecharakterystyczne, a jej przebieg u pacjentów z DMT1 często jest bezobjawowy, dlatego wymagana jest czujność oraz badania przesiewowe. Celiakię należy podejrzewać w sytuacji trudnych do opanowania wahań glikemii, szczególnie gdy występują częste hipoglikemie, a także objawy niedoboru wzrostu i/lub masy ciała, niedokrwistość, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego.

Autoimmunizacyjne zapalenie żołądka

W ostatnich latach coraz częściej zwraca się uwagę na możliwość rozwoju ABG u pacjentów z DMT1. Zawsze w przypadku pojawienia się niedokrwistości o trudnej do ustalenia etiologii, niepoddającej się leczeniu w trakcie standardowego postępowania terapeutycznego ? po wykluczeniu najczęstszych przyczyn należy rozważyć badania w kierunku ABG. W jej przebiegu pojawia się początkowo niedokrwistość mikrocytarna, spowodowana niedoborem żelaza, następnie niedokrwistość makrocytarna, z niedoboru witaminy B₁₂. Niejednokrotnie przebieg jest bezobjawowy lub skąpoobjawowy. Zdarza się, że dopiero poważne, nieodwracalne powikłania są pierwszym objawem choroby. Częstość występowania ABG pozostaje niedoszacowana, ponieważ nie przeprowadza się badań przesiewowych, a przebieg jest niecharakterystyczny. Jednak świadomość ujmowania ABG w diagnostyce różnicowej występujących objawów staje się coraz bardziej powszechna.

Inne choroby z autoimmunizacji

AD występuje u około 0,5-2% pacjentów z DMT1. Często wraz z innymi chorobami z autoimmunizacji stanowi składową autoimmunizacyjnego zespołu wielogruczołowego. Wyzwaniem w tej grupie chorych pozostaje skuteczne leczenie insuliną oraz glikokortykosteroidami, które mają antagonistyczne działanie na gospodarkę węglowodanową. Wyrównanie glikemii jest trudne, pacjenci zmagają się z wahaniami glikemii, prezentują wyższe ryzyko kwasicy ketonowej i przełomu nadnerczowego. Ze względu na niewielką liczbę przypadków nie ma spójnych strategii terapeutycznych i standardów postępowania.

W trakcie wizyt kontrolnych w czasie zbierania wywiadu lekarskiego oraz badania fizykalnego należy być wyczulonym na pojawiające się objawy innych, rzadko występujących chorób z autoimmunizacji, takich jak choroba Gravesa-Basedova, bielactwo, łysienie plackowate, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, nieswoiste zapalenia jelit, twardzina i wiele innych.

Wnioski i perspektywy

W przebiegu DMT1 istnieje wysokie ryzyko rozwoju innych chorób z autoimmunizacji. Badania przesiewowe w kierunku najczęstszych z nich wykonuje się standardowo, regularnie w trakcie opieki ambulatoryjnej. Rozpoznanie tych rzadziej występujących wymaga skrupulatności, dokładności i rzetelności lekarza prowadzącego. W diagnostyce różnicowej zestawionych razem danych z wywiadu lekarskiego oraz prezentowanych objawów należy uwzględnić inne choroby z autoimmunizacji. Prawidłowe rozpoznanie w wielu przypadkach jest bardzo trudne, ponieważ często objawy nie są charakterystyczne. Warto podkreślić, że nierozpoznanie lub błędne rozpoznanie niektórych z nich może prowadzić do poważnych i często nieodwracalnych powikłań.

Praca naukowa

?Świat Lekarza? nr 8/2021 (95), str. 63

Piśmiennictwo

1. Hughes JW, Riddlesworth TD, DiMeglio LA, et al. Autoimmune diseases in children and adults with type 1 diabetes from the T1D exchange clinic registry. J Clin Endocrinol Metab 2016;101(12):4931-7
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą 2021. Stanowisko

Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2021;7(1):1-121

3. Mahmud FH, Elbarbary NS, Fröhlich-Reiterer E, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: other complications and associated conditions in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2018 Oct;19(27):275-86
4. Biondi B, Kahaly GJ, Robertson RP. Thyroid Dysfunction and Diabetes Mellitus: Two Closely Associated Disorders. Endocr Rev 2019;40(3):789-824
5. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87(2):489-99
6. Fatourechi A, Ardakani HM, Sayarifard F, et al. Hypothyroidism among pediatric patients with type 1 diabetes mellitus, from patients’ characteristics to disease severity. Clin Pediatr Endocrinol 2017;26(2):73-80
7. Joffe BI, Distiller LA. Diabetes mellitus and hypothyroidism: Strange bedfellows or mutual companions? World J Diabetes 2014;5(6):901-4
8. Shun CB, Donaghue KC, Phelan H, et al. Thyroid autoimmunity in Type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2014;31(2):126-35
9. Kurppa K, Laitinen A, Agardh D. Coeliac disease in children with type 1 diabetes. Lancet Child Adolesc Health 2018;2(2):133-43
10. Thyroid diseases ? ally or enemy of type 1 diabetes in children and adolescents? Ogarek N, Mrówka A, Jarosz-Chobot P. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2021;27(2):117-22
11. Goodwin G. Type 1 Diabetes Mellitus and Celiac Disease: Distinct Autoimmune Disorders That Share Common Pathogenic Mechanisms. Horm Res Paediatr 2019;92(5):285-92
12. Buysschaert M. Coeliac disease in patients with type 1 diabetes mellitus and auto-immune thyroid disorders. Acta Gastroenterol Belg 2003:66(3):237-40
13. Lin CH, Lee YJ, Huang CY, et al. Thyroid function in children with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Acta Paediatr Taiwan 2003:44(3):145-9
14. Fröhlich-Reiterer EE, Kaspers S, Hofer S, et al. Anthropometry, metabolic control, and follow-up in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus and biopsy-proven celiac disease. J Pediatr 2011;158(4):589-93
15. Hagopian W, Lee HS, Liu E, et al. TEDDY Study Group. Co-occurrence of Type 1 Diabetes and Celiac Disease Autoimmunity. Pediatrics 2017;140(5):e20171305
16. Kahaly GJ, Hansen MP. Type 1 diabetes associated autoimmunity. Autoimmun Rev 2016;1568-9972(16):30044-1
17. Carmel R. Prevalence of undiagnosed pernicious anemia in the elderly. Arch Intern Med 1996;156:1097-100
18. De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF. Autoimmune gastritis in type 1 diabetes: a clinically oriented review. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:363-71
19. Tutaj A, Tomczykiewicz K, Zaleska B, et al. Neurologic signs in Addison-Biermer disease (report of 3 cases). Neurol Neurochir Pol 1997;31:35-41
20. Brorsson CA, Pociot F. Type 1 Diabetes Genetics Consortium. Shared Genetic Basis for Type 1 Diabetes, Islet Autoantibodies, and Autoantibodies Associated With Other Immune-Mediated Diseases in Families With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2015;38(2):8-13
21. Kakleas K, Kostaki M, Critselis E, et al. Gastric autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes: a prospective study. Horm Res Paediatr 2012;77:121-6
22. Lechleitner M, Hoppichler F, Kaser S. Autoimmune diseases in type 1 diabetes. Wien Klin Wochenschr 2016;128(2):201-3
23. Chantzichristos D, Eliasson B, Johannsson G. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE. Disease burden and treatment challenges in patients with both Addison?s disease and type 1 diabetes mellitus. European Journal of Endocrinology 2020;183(1):1-11