Oznaczanie melatoniny i kortyzolu w ślinie techniką LC/MS/MS do oceny zaburzeń rytmu okołodobowego.

Prelegent: mgr Michał Dermanowski | Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Zaburzenia snu są chorobą cywilizacyjną ? w Europie 10-15 proc. ludności ma przewlekłe problemy ze snem, a 30-50 proc. okresowo cierpi na zaburzenia snu. Epidemia bezsenności wynika nie tylko z wysokiego rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych, np. depresji, ale również z biologicznego rozregulowania rytmu snu i innych rytmów okołodobowych, m.in. ze względu na powszechne światło sztuczne. Problemy te rozpoczynają się już w dzieciństwie, a wyraźnie są widoczne u wielu nastolatków, wśród których aż 7-16 proc. ma zaburzenia z opóźnioną fazą snu i czuwania.
Najlepszą formą pomocy osobom z zaburzeniami rytmu snu jest chronoterapia. Musi być jednak stosowana we właściwym czasie nie tylko doby, ale przede wszystkim własnego rytmu biologicznego pacjenta.

Pora rozpoczęcia i zakończenia wydzielania melatoniny (tzw. hormon snu) jest istotna z punktu widzenia diagnostyki oraz doboru leczenia bezsenności i zaburzeń rytmu snu-czuwania. Przede wszystkim pozwala dobrać właściwą porę użycia dwóch najbardziej skutecznych metod leczenia: fototerapii i suplementacji melatoniny. Jest to możliwe poprzez oznaczenie biomarkerów, przede wszystkim DLMO (dim light melatonin onset ? początek wzrostu melatoniny w ciemności), ale też np. rytmu kortyzolu ? tzw. hormonu stresu, który utrudnia zasypianie.

Do oznaczenia melatoniny i kortyzolu można wykorzystać technikę chromatografii cieczowej sprzężonej z tandemowym spektrometrem mas (LC/MS/MS). W Zakładzie Farmakologii i Fizjologii Układu Nerwowego opracowano metodę oznaczania melatoniny w ślinie w stężeniach rzędu pikogramów/mililitr (pg/mL), czyli 10-12 grama ? nikt do tej pory na świecie nie uzyskał takiego poziomu czułości w zastosowaniu klinicznym. Stężenie melatoniny i kortyzolu w ślinie jest bardzo silnie skorelowane z ich stężeniem w osoczu i może służyć celom diagnostycznym oraz terapeutycznym. Jest to sposób wygodny i mało inwazyjny dla pacjenta w porównaniu z pobraniem krwi.

W Instytucie Psychiatrii i Neurologii we współpracy z Zakładem Farmakologii i Fizjologii Układu Nerwowego oraz Pracownią Zaburzeń Snu III Kliniki Psychiatrycznej (dr hab. n. med. Adam Wichniak) powstał nowy program diagnostyczno-terapeutyczny dla osób starszych (> 65. r.ż.) oraz osób młodszych cierpiących na bezsenność z powodu zaburzeń rytmu okołodobowego. W ramach wdrożonej nowej metody pacjenci poddawani są diagnostyce rytmu okołodobowego wydzielania melatoniny i kortyzolu. Pacjent sam w warunkach domowych w porze wieczornej pobiera sobie ślinę za pomocą dostarczonych mu specjalnych saliwetek, a następnie ślina ta jest analizowana i planuje się indywidualną terapię suplementacji melatoniny oraz fototerapię. Wdrożona metoda pozwala także na indywidualną ocenę skuteczności suplementacji w trakcie terapii i jej korektę.

Wstępne wyniki naszej nowatorskiej metody są bardzo obiecujące, trwają badania nad optymalizacją metody.

Od seniorów oczekujemy mobilności

Red. Artur Wolski | Polskie radio ProgRam I

Z autopsji wiemy, że człowiek niewyspany  to osoba nie tylko ze złym samopoczuciem, ale i następnego dnia z obniżoną sprawnością intelektualną. Żyjemy w biurowych klatkach, bywamy w domach, ale oświetlonych głównie sztucznym światłem. Każdego dnia w gonitwie myśli i czynów kradniemy chwile ze swojego kalendarza zajęć na spacer czy kontakt ze światem.
A żyjemy coraz dłużej. Noworodek potrzebuje 22 godzin snu, a senior już tylko 6 godzin. Często starsi ludzie budzą się nad ranem i wstają o świcie. Przebywanie w sztucznym oświetleniu stało się podstawą życia ? tak mówiła podczas obrad ?okrągłego stołu? w Senacie pani prof. Iwona Grabska–Liberek, okulista.

Od seniorów oczekujemy mobilności, a więc: oglądają telewizję, przeglądają wiadomości w laptopach i smartfonach i zamiast wyciszyć się przed snem, pobudzają organizm. A skutki? Brak snu i złe funkcjonowanie układu naczyniowego czy np. hormonalnego.

Dlatego praca nad Terapią Celowaną Bezsenności u Osób Starszych i działania w celu opracowania prostego narzędzia pomiaru stężenia melatoniny w ślinie oraz nowy program diagnostyczno-terapeutyczny dla seniorów cierpiących na bezsenność z powodu zaburzeń rytmu całodobowego to piękny ukłon w stronę komfortu życia seniorów, ale też i zachowania przez nich zdrowia. Dlaczego to takie ważne, szczególnie dla młodego pokolenia? Bo obecność ludzi starszych to możliwość dla każdego z nas korzystania z ich mądrości, a także podziwiania cudownego trwania z nami w charakterze silnego, trwałego i międzypokoleniowego spoiwa w rodzinie oraz w społeczeństwie.

Artykuł Terapia celowana bezsenności u osób starszych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Grzegorzem Dzidą z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy Pana zdaniem ultraszybko działająca insulina to dobry produkt medyczny dla przewlekle chorych na cukrzycę?

Ultraszybko działające insuliny to absolutna nowość na rynku. Do tej pory stosowano insuliny krótko działające, czyli insuliny ludzkie i szybko działające analogi insuliny. W nowym preparacie, dzięki zastosowaniu nikotynamidu (witamina B3), cząsteczki analogu pozostają w postaci tzw. monomerów. W szybko działającej insulinie aspart cząsteczki mają tendencję do układania się w dimery, które po podaniu muszą się rozpaść do monomerów i dopiero wtedy insulina zaczyna działać. W ultraszybko działającej insulinie cząsteczki uzyskują od razu postać monomerową, co pozwala na przyspieszenie działania. W większym stopniu odpowiada to fizjologii, ponieważ fizjologicznie insulina wydzielana jest właśnie w postaci monomerów.

Czy to przyspieszone działanie nie będzie szokiem dla przewlekle chorego? Czy fizjologia na tym jednak nie ucierpi?

Absolutnie nie. Mimo że trochę czasu upływa, zanim substancja z tkanki podskórnej trafi do układu krążenia, trwa to o wiele krócej niż w przypadku analogu szybko działającej insuliny. Nie jest szokiem dla organizmu, że tak szybko, zaraz po wstrzyknięciu, insulina zaczyna działać. Istotną kwestią jest też występowanie nagłych poposiłkowych wzrostów glikemii, których nie obserwujemy po podaniu ultraszybko działającej insuliny. Obecnie przedmiotem wielu badań jest szkodliwość nagłych wzrostów glikemii i ich wpływ na powikłania naczyniowe w cukrzycy. Ultraszybko działająca insulina koryguje nagły wzrost poziomu cukru po spożyciu posiłku.

Czyli ten typ analogu insuliny pozwala trzymać w ryzach poposiłkowe wzrosty glikemii?

Tak. U części chorych glikemia rośnie bardzo szybko w ciągu pierwszych 60 minut i tego przyrostu nie są w stanie skompensować szybko działające insuliny, a ultraszybko działające już tak. Niektórzy pacjenci stosujący terapię pompową zgłaszają potrzebę szybciej działającej insuliny, ponieważ ich glikemia po posiłku szybko wzrasta, a zostaje skorygowana dopiero po godzinie. Na ich przykładzie wyraźnie widać, że w wielu przypadkach potrzebna jest insulina o szybszym działaniu, by nie dochodziło do wzrostu glikemii poposiłkowej.

Czy ultraszybko działająca insulina jest przeznaczona wyłącznie dla pacjentów z pompą insulinową?

Nie. Natomiast w przypadku korzystania z pomp insulinowych zalety ultraszybko działającej insuliny są najbardziej widoczne. Przy podaniu podskórnym ultraszybko działającego analogu pacjenci zyskują, bo im wcześniej insulina zacznie działać i zapobiegnie nagłemu wzrostowi cukru, tym większa szansa na zmniejszenie ryzyka powikłań naczyniowych. Korzystne działanie tego analogu insuliny obserwujemy też przy posiłkach o wysokim indeksie glikemicznym oraz przy doraźnej korekcie hiperglikemii.

Ultraszybko działająca insulina poprawia głównie glikemię poposiłkową, która jest bardzo istotna ze względu na powikłania cukrzycy. Dodatkowo zmniejsza zmienność glikemii, czyli zapobiega nagłym wzrostom, bo wahania glikemii od bardzo wysokich do niskich są bardzo szkodliwe dla naczyń.

Czy istnieje ryzyko wystąpienia odległych skutków ubocznych?

Odwrotnie ? wręcz mam nadzieję, że stosowanie tych ultraszybkich analogów może zapobiec odległym powikłaniom i może być korzystne jako profilaktyka.

Z czego wynikają obawy lekarzy przed stosowaniem nowej insuliny?

Przede wszystkim z braku doświadczenia i ostrożności wobec nowego. Cząsteczka analogu insuliny jest ta sama, którą znamy od 18 lat, czyli insulina aspart. Jedyna zmiana to dodanie nikotynamidu, czyli witaminy, którą stosujemy powszechnie.

Czy pacjenci mogą się spodziewać, że w niedługim czasie opory lekarzy zostaną przełamane?

Owszem. Już niedługo będzie to dla nich jeszcze jeden z instrumentów, którym można dobrze wyrównać cukrzycę u pacjenta. Mając wybór, można lepiej dobrać odpowiednią insulinę do pacjenta czy nawet do poszczególnych sytuacji życiowych. Będzie to dodatkowe narzędzie do tworzenia terapii szytej na miarę, czyli indywidualizowanej, a indywidualizacja podejścia to kluczowa sprawa w prawidłowym prowadzeniu cukrzycy. W każdej grupie pacjentów mogą się znaleźć osoby potrzebujące tego typu analogu insuliny.

Spośród jakich preparatów lekarze wybierają tę odpowiednią insulinę?

W tej chwili na rynku funkcjonują trzy typy insulin doposiłkowych: krótko ? 6-8 godzin działające insuliny ludzkie, które muszą być podawane na pół godziny przed posiłkiem. Szybko działające analogi podaje się tuż przed posiłkiem. Działają od 2 do 4 godzin. Przy ultraszybko działających analogach wskazane jest również podanie tuż przed posiłkiem. Po podaniu ten typ insuliny zaczyna działać natychmiast i bardzo szybko wzrasta jej stężenie. Najważniejsza różnica pomiędzy tymi trzema insulinami polega na szybkości rozpoczęcia działania.

Jaki będzie następny krok w rozwoju analogów insuliny?

Marzy mi się insulina inteligentna, czyli taka, która zadziała we krwi jedynie wtedy, gdy cukier będzie wysoki. Są badania nad insuliną, która w warunkach prawidłowych stężeń glukozy we krwi wiąże się z receptorem lektynowym, a kiedy cukier wzrasta, z receptorem insulinowym. W związku z tym działa tylko wówczas, kiedy glikemia jest za wysoka. To właśnie jedna z koncepcji inteligentnej insuliny, na którą czekam.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Analog insuliny szyty na miarę pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Łagodny przerost gruczołu krokowego dotyczy około 50 proc. pacjentów w wieku powyżej 50. roku życia i prawie wszystkich powyżej 85. roku życia.

Wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia pozwala skutecznie zwalczyć objawy choroby i zapobiec interwencji chirurgicznej. Terapia wybiórczymi alfa1-adrenolitykami osłabia napięcie włókien mięśniowych gładkich zrębu stercza i łagodzi objawy, jednak nie zmniejszenia stercza. Natomiast mechanizm działania inhibitorów 5-alfa reduktazy polega na blokowaniu przemiany testosteronu w jego aktywną postać ? dihydrotestosteron.

Łagodny przerost gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH) jest chorobą przewlekłą, której obecność wiąże się z występowaniem uciążliwych objawów z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms, LUTS), a także ze zwiększonym ryzykiem pojawienia się ostrego zatrzymania moczu. W niektórych przypadkach BPH wymaga również leczenia operacyjnego. Spośród obecnie dostępnych metod farmakoterapii, tylko inhibitory 5-alfa reduktazy wykazały skuteczność w hamowaniu progresji BPH. Do tej grupy leków należą finasteryd oraz dutasteryd, szczególnie zalecane w grupach pacjentów z dużym ryzykiem postępu BPH w prognozie długoterminowej. Istotnie różnią się one właściwościami farmakokinetycznymi oraz farmakodynamicznymi. Enzym 5-alfa reduktaza odpowiada za konwersję wolnego testosteronu do aktywnej metabolicznie substancji, czyli dihydrotestosteronu (DHT), który stymuluje proliferację komórek gruczołu krokowego, powodując powiększanie się stercza i tworzenie przeszkody podpęcherzowej. Istnieją dwie izoformy tego enzymu. Podczas gdy finasteryd działa na typ I, dutasteryd hamuje zarówno I, jak i II izoformę.

Udowodniono, że większą supresję DHT osiąga się z wykorzystaniem dutasterydu (95 proc. dla dutasterydu wobec 70 proc. dla finasterydu). Domniemywa się, że im mniejsze stężenie DHT, tym większa redukcja uporczywych objawów związanych z obecnością przeszkody podpęcherzowej. Dostępne badania kliniczne nie dostarczają jednak jeszcze silnych dowodów na potwierdzenie tej hipotezy, wskazując na podobną skuteczność obu preparatów (zmniejszenie rozmiarów gruczołu krokowego o około 18-28 proc. z jednoczasowym zmniejszeniem stężenia antygenu swoistego dla stercza, PSA, o około 50 proc.). Niemniej pokazują również, że ryzyko ostrego zatrzymania moczu czy konieczności leczenia zabiegowego BPH jest niższe u pacjentów stosujących dutasteryd. Dutasteryd może również okazać się bardziej skuteczny u pacjentów z mniejszymi objętościami gruczołu krokowego (< 40 ml).

W związku z tym, u pacjentów z historią ostrego zatrzymania moczu w wywiadzie, dużym prawdopodobieństwem zabiegowego leczenia BPH w przyszłości czy gruczołem krokowym < 40 ml, dutasteryd może okazać się lepszą opcją terapeutyczną.

Artykuł Opcje terapeutyczne w łagodnym przeroście gruczołu krokowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

 Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Co gorsza aż 85-90 proc. chorych jest diagnozowanych w stadium przerzutowym. Ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.

Dlaczego ten nowotwór jest tak późno wykrywany?

Przyczyny są dwie. Rak trzustki charakteryzuje się bardzo dużą biologiczną i kliniczną agresywnością: szybko się rozwija i daje przerzuty. Druga przyczyna ? równie ważna ? to w większości przypadków brak wczesnych i specyficznych objawów, które pozwoliłyby postawić diagnozę w początkowych stadiach jego rozwoju. Bezbólowa żółtaczka mechaniczna pojawia się jedynie, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki. Wówczas diagnostyka natychmiast zostaje nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie tego narządu. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: osłabienie apetytu i niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa czy biegunka o niejasnej etiologii.

U części chorych występują tzw. zespoły paranowotworowe, np. zespół zapalenia tkanki podskórnej i zapalenia stawów z eozynofilią, albo podwyższony poziom płytek krwi lub leukocytów. Może też wystąpić nawracająca zakrzepica żył powierzchownych (tzw. zespół Trousseau) lub żył głębokich. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i niestety trwa zbyt długo. To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 proc., rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania i tylko wtedy stosuje się leczenie radykalne, czyli zabieg operacyjny. Najczęściej jednak nowotwór ten jest wykrywany późno ? w III i IV stadium zaawansowania. Niestety dla raka trzustki nie opracowano jeszcze powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów, np. raka piersi czy jelita grubego.

Jaka jest dziś efektywność leczenia?

Rak trzustki to jeden z najtrudniejszych do leczenia nowotworów. Wyniki terapii, pomimo niewątpliwych postępów, nadal pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem odsetek przeżyć pięcioletnich nie przekracza 10 proc, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 proc. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące. Niestety skuteczność leczenia raka trzustki niewiele zmieniła się od kilkunastu lat. W przypadku tych chorych walka toczy się o dodatkowe tygodnie i miesiące życia. Chorzy i lekarze z nadzieją przyjmują każdy nowy lek.

W ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapeutyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.

Czy nowe możliwości leczenia systemowego zwiększają szanse chorych?

Tak. Obecnie u pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. W Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy, to terapia klasyczna ? gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie ? fluorouracyl, irinotekan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne ? dające wiele działań ubocznych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to dość nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku: nowej cząsteczki o nazwie nab-paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u osób z chorobami współistniejącymi i w gorszej kondycji ogólnej, które nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.

Na czym polega przewaga nab-paklitakselu w stosunku do znanego od dawna paklitakselu?

Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk. Natomiast nab-paklitaksel to jego modyfikacja polegająca na zapakowaniu go w albuminę. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o ok. 30 proc. większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu z zastosowaniem klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o ok. 3 mies. w porównaniu z leczeniem samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 r. w prestiżowym czasopiśmie ?New England Journal of Medicine?.

Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?

Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 r. to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Do takiej terapii są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.

Co powinno być najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?

W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześ-niejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków klinicznych mających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu tego raka. Występuje on rzadko (stanowi ok. 3 proc. wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia operacyjności konkretnej zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych.

W odniesieniu do raka trzustki ciągle jeszcze panuje nihilistyczne podejście powodowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to spektakularne sukcesy, to niewątpliwie obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki, starać się indywidualizować terapię tego nowotworu przez poszukiwanie najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Strategia leczenia przerzutowego raka trzustki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Mijają już trzy lata od opublikowania ostatnich wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej zatorowości płucnej (OZP), w przygotowaniu których miałem przyjemność uczestniczyć.

Warto z tej kilkuletniej perspektywy spojrzeć na ten dokument i spróbować podsumować, co się w tym okresie wydarzyło.

Zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową nadal jest wysoka i rocznie dotyczy 1 na 1000 osób. Choroba nie tylko jest związana z zagrożeniem w ostrym okresie, ale również powoduje powikłania odległe. Śmiertelność 10-letnia sięgać może nawet 25-40%, a na podstawie danych szacunkowych w krajach Unii Europejskiej odpowiedzialna jest za ok. 300 tys. zgonów rocznie.

Kategorie ciężkości zatorowości płucnej

Wytyczne wyróżniają kilka kategorii ciężkości zatorowości płucnej zależne od ryzyka wczesnego zgonu. Początkowa ocena obejmuje ocenę stabilności hemodynamicznej. Wiemy, że ok. 5% chorych z zatorowością płucną to osoby niestabilne hemodynamicznie z bardzo wysokim ryzykiem wczesnego zgonu. Panuje pełna zgoda dotycząca konieczności pilnej diagnostyki i zastosowania agresywnego leczenia tej grupy chorych. Echokardiograficzne stwierdzanie typowych dla zatorowości cech przeciążenia prawej komory (ryc. 1) u niestabilnej hemodynamicznie osoby z klinicznym podejrzeniem zatorowości upoważnia do rozpoczęcia agresywnego leczenia. Niestety, nawet u połowy pacjentów wysokiego ryzyka obecne są przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, np. niedawny rozległy uraz lub duża operacja. W takich przypadkach wytyczne wskazywały wykonanie embolektomii chirurgicznej, co jednak z powodu ograniczonej dostępności jest trudne. Natomiast wobec coraz lepszej organizacji kardiologii interwencyjnej embolektomia przezskórna jest coraz ważniejszą metodą ratującą życie tych chorych. W naszym ośrodku 3 z 4 chorych z ostrą zatorowością płucną powodującą pełnoobjawowy wstrząs kardiogenny, u których wykonano pilną embolektomię przezskórną, zostało wypisanych w dobrym stanie (ryc. 2). W moim przekonaniu, w najbliższych latach będziemy świadkami coraz szerszego zastosowania metod kardiologii interwencyjnej w leczeniu u chorych z ostrą zatorowością płucną.

Skala sPESI

U chorych stabilnych hemodynamicznie we wstępnej ocenie rokowania zalecana jest skala sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index), uwzględniająca nie tylko czynniki hemodynamiczne i wiek, ale również choroby współistniejące, w tym układu sercowo-naczyniowego. Osoby poniżej 80. roku życia, bez tachykardii, hipoksemii i chorób współistniejących stanowią grupę niskiego ryzyka i wymagają jedynie antykoagulacji. Tradycyjnie obejmowało ono kilkudniowe leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi podawanymi łącznie, na ?zakładkę?, z antagonistami witaminy, K aż do drugiego terapeutycznego INR, następnie kontynuowano leczenie doustne. Obecnie antagoniści witaminy K już nie są preferowanymi doustnymi antykoagulantami w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ bezpośrednie doustne antykoagulanty (apiksaban, dabigatran, edoksaban, riwaroksaban) cechują się nie tylko podobną do nich skutecznością, ale wykazują zdecydowanie mniejsze ryzyko wystąpienia dużych, w tym śmiertelnych krwawień. W ostatnim okresie wiele uwagi poświecono wyodrębnieniu podgrupy chorych, którzy mogą być krótko hospitalizowani lub nawet całkowicie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Co prawda ambulatoryjna diagnostyka, jak i leczenie OZP w polskich warunkach są nadal trudne, to jednak wprowadzenie do zastosowania klinicznego nowoczesnych doustnych antykoagulantów niewątpliwie istotnie skróciło hospitalizację, która zazwyczaj w grupie niskiego ryzyka nie przekracza 3 dni.

Odrębnym zagadaniem jest leczenie chorych z OZP ze współistniejącą chorobą nowotworową. Aktualnie w takiej sytuacji klinicznej preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe przez co najmniej 3 miesiące. Analiza retrospektywna danych chorych z nowotworami leczonych w dużych badaniach dotyczących bezpośrednich doustnych antykoagulantów sugeruje ich wysoką przydatność w terapii chorych onkologicznych. Jednak z uwagi na niewielką liczbę ocenionych chorych i retrospektywny charakter analiz niestety nie można wyciągać jednoznacznych wniosków. Obecnie prowadzone są badania oceniające zastosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej właśnie u chorych onkologicznych. Zapewne za 2-3 lata poznany ich wyniki, weryfikując możliwości stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów u chorych onkologicznych.

Po badaniu PEITHO

Otwartym polem toczących się badań pozostaje optymalne leczenie chorych tzw. pośredniego wysokiego ryzyka, czyli osób z ciśnieniem systemowym powyżej 90 mmHg, ale z obecnym przeciążaniem prawej komory i biochemicznymi cechami jej uszkodzenia. W badaniu PEITHO opublikowanym w 2014 roku wykazano, że leczenie trombolityczne tej grupy w porównaniu do leczenia heparynami zmniejszało ryzyko dekompensacji hemodynamicznej, jednak kosztem częstszego występowania poważnych powikłań krwotocznych. W związku z tym aktualnie jako leczenie początkowe preferowane są antykoagulanty, a tromboliza jest traktowana jako opcja ratunkowa w przypadku rozwoju niestabilności hemodynamicznej. Badania przeprowadzone po opublikowaniu wytycznych wykazują, że zastosowanie przezskórnej embolektomii lub mniejszych dawek leków trombolitycznych wydaje się skuteczną opcją, jednak obecnie nadal czekamy na wyniki dużych badań.

Późne powikłania zatorowości płucnej

Jak wiemy, przebyta zatorowość płucna jest ważnym czynnikiem ryzyka jej nawrotu. Pierwszy epizod tzw. idiopatycznej zatorowości, czyli bez uchwytnego czynnika ryzyka wiąże się nawet z ok. 10% rocznie zagrożeniem nawrotem, a pięcioletnie zagrożenie nawrotem może sięgać 40%. Takie ryzyko nawrotu jest wskazaniem do bezterminowego wydłużenia antykoagulacji uwzględniając potencjalne korzyści i ryzyko związane z wieloletnim leczeniem przeciwkrzepliwym. Toczy się dyskusja dotycząca doboru optymalnej dawki, tak aby była skuteczna i jednocześnie bezpieczna.
Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) należy do jednych z najgroźniejszych konsekwencji OZP i dotyczy ok. 3% pacjentów po przebytej ostrej zatorowości płucnej. Uznanymi czynnikami obecnymi już w czasie zatorowości, które wskazują na możliwy rozwój CTEPTH są: nawrotowy jej charakter zatorowości, objawy trwające ponad 2 tygodnie przed rozpoznaniem, cechy przeciążenia prawej komory w ostrym okresie choroby. Początkowo u chorych z CTEPH główną dolegliwością jest duszność wysiłkowa, a objawy prawokomorowej niewydolności serca pojawiają się dopiero w zaawansowanych postaciach. Podejrzenie CTEPH powinno być wysunięte u chorych po OZP, u których pomimo co najmniej trzymiesięcznej skutecznej antykoagulacji nadal utrzymuje się duszność wysiłkowa lub ograniczenie wydolności fizycznej w porównaniu do okresu sprzed ostrego epizodu choroby. W takich przypadkach wskazane jest badanie echokardiograficzne, a stwierdzenie cech nadciśnienia płucnego nakazuje kontynuację diagnostyki. Udokumentowanie obecności skrzeplin w krążeniu płucnym, zaburzeń perfuzji w scyntygrafii oraz stwierdzenie średniego ciśnienia płucnego >25 mmHg w cewnikowaniu ostatecznie potwierdzają rozpoznanie CTEPH. Aktualnie prowadzone są badania oceniające inne strategie diagnostyczne CTEPH u chorych po zatorowości, między innymi oparte o oceną EKG i oznaczenie we krwi stężenie NT-proBNP. Endarterektomia tętnic płucnych jest zabiegiem kardiochirurgicznym, wykonywanym w głębokiej hipotermii, z całkowitym zatrzymaniem krążenia pozaustrojowego i zgodnie z aktualnymi wytycznymi jest preferowaną opcją terapeutyczną. Niestety według danych ośrodków europejskich prawie 50% chorych z potwierdzonym CTEPH nie zostało zakwalifikowanych do leczenia kardiochirurgicznego, co wynikało z dystalnej lokalizacji skrzeplin uniemożliwiającej skuteczny zabieg, lub z obecności chorób współistniejących znacznie zwiększających ryzyko okołooperacyjne. Od niedawna realną opcją terapeutyczną jest balonowa angioplastyka tętnic płucnych. Jest to nadal ?młoda? metoda, a optymalna technika wykonywania plastyk nie została jeszcze ustalona i ciągle podlega modyfikacjom. Jest coraz więcej danych wskakujących, że leczenie obejmujące 3-5 sesji, a podczas każdej z nich rozszerzanych jest kilka tętnic płucnych z zastosowaniem cewnika ciśnieniowego i/lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (ryc. 3) jest skuteczną i bezpieczna metodą. W naszej ponad 30-osobowej grupie chorych z CTEPH leczonych plastykami tętnic płucnych u większości uzyskaliśmy obniżenie średniego ciśnienia płucnego do poniżej 30 mmHg ze znaczną poprawą kliniczną, bez dużych powikłań okołozabiegowych. Jestem przekonany, że plastyki tętnic płucnych zasługują na miano terapii przełomowych.

Ostatnio wyodrębniono nową jednostkę chorobową chronic thromboembolic (pulmonary vascular) disease (CTED lub CTEPVD), tj. przewlekłą zakrzepowo-zatorową chorobę naczyń płucnych. Obejmuje ona chorych po ostrej zatorowości z przetrwałymi zaburzeniami perfuzji płuc, z wyraźnym obniżeniem wydolności fizycznej, ale bez nadciśnienia płucnego, tj. ze średnim ciśnieniem w tętnicy płucnej poniżej 25 mmHg. Trwa dyskusja dotycząca optymalnego leczenia tych chorych. Jest coraz więcej ośrodków leczących interwencyjnie takich pacjentów. Warto raz jeszcze mocno podkreślić, że osoby po zatorowości płucnej, u których pomimo trzymiesięcznej antykoagulacji utrzymuje się obniżona tolerancja wysiłku, wymagają przeprowadzenia diagnostyki.
Podsumowując, stosowanie nowych doustnych antykoagulantów nie tylko ułatwiło terapię, ale również zmniejszyło ryzyko krwawień i spowodowało skrócenie hospitalizacji chorych z ostrą zatorowością płucną. Co przed nami? W moim przekonaniu, należy spodziewać się większego znaczenia kardiologii interwencyjnej w leczeniu zatorowości płucnej, szczególnie wysokiego ryzyka. Mam nadzieję, że zostanie ustalone optymalne leczenie chorych pośredniego wysokiego ryzyka ? być może z zastosowaniem trombolizy, ale ze zmniejszoną dawką leku. Należy spodziewać się znacznej poprawy rozpoznawania CTEPH, a balonowa plastyka tętnic płucnych być może będzie w wybranych przypadkach wypierać leczenie chirurgiczne. Kolejne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia OZP, do przygotowywania których zostałem zaproszony, zapewne zostaną opublikowane za dwa lata, w 2019 r. Zobaczymy, co rzeczywiście przyniosą?

Artykuł Zatorowość płucna ? diagnostyka i leczenie 3 lata po wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czy w leczeniu cukrzycy szykuje się rewolucja? Czy nowe leki będą chronić chorych przed zawałem i udarem ? wyjaśniają prof. Paweł Piątkiewicz i prof. Piotr Pruszczyk.

Dlaczego najczęstsze powikłania cukrzycy to powikłania kardiologiczne?

Prof. Piotr Pruszczyk: Można powiedzieć, że cukrzyca jest chorobą naczyń krwionośnych. Nawet nieznacznie podwyższone poziomy glikemii uszkadzają naczynia krwionośne. Powikłania dotyczą wszystkich tętnic, w tym oczywiście tętnic wieńcowych. Powodują ostre zespoły wieńcowe oraz znacznie zwiększają ryzyko wielonaczyniowej choroby wieńcowej, udaru mózgu, miażdżycy tętnic kończyn dolnych, wreszcie powikłań nefrologicznych, w tym przewlekłej choroby nerek wymagającej dializoterapii. Rzadko widujemy chorych z samą cukrzycą. Często są to osoby ze współistniejącymi licznymi czynnikami ryzyka miażdżycy wpisującymi się w zespół metaboliczny, to znaczy z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, otyłością.

Które spośród leków przeciwcukrzycowych zmniejszają ryzyko zawału serca i udaru mózgu? Na czym polega ich działanie?

Prof. Piotr Pruszczyk: Celem leczenia cukrzycy obecnie jest już nie tylko obniżenie poziomu cukru we krwi, ale przede wszystkim zmniejszenie zagrożenia powikłaniami sercowo-naczyniowymi, a w konsekwencji zmniejszenie śmiertelności ? a pamiętajmy, że zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych ma ogromne znacznie. Jest kilka skutecznych leków hipoglikemizujących zmniejszających śmiertelność u chorych z cukrzycą. Skuteczne działanie metforminy w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego zostało udowodnione pod koniec lat 90. ubiegłego wieku w badaniu The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Wykazano w nim zmniejszenie liczby zgonów zależnych od cukrzycy, zawałów serca oraz ? co ważne ? ogólnej śmiertelności. Pamiętamy, że takiego działania nie mają pochodne sulfonylomocznika.

Przez kolejnych prawie 20 lat w zasadzie nie pojawiły się nowe leki redukujące śmiertelność sercowo-naczyniową u chorych z cukrzycą. Dopiero niedawno pojawiły się nowe leki o takim działaniu. Wykazano, że podawany podskórnie liraglutyd, analog ludzkiego glukagonopodobnego peptydu-1, hormonu inkretynowego, zmniejsza śmiertelność sercowo-naczyniową oraz zagrożenie zawałami. Bardzo ważną grupę leków o takim działaniu stanowią inhibitory transportera sodowo-glukozowego 2 ? SGLT-2. Są to leki blokujące transport sodu i glukozy w kanalikach nerkowych, co hamuje ich zwrotne wchłanianie i zwiększa wydalanie z moczem. Te leki są stosowane świecie od 4 lat. Efektem ich działania jest m.in. obniżenie stężenia glukozy we krwi bez ryzyka hipoglikemii. Powodują one również ubytek tkanki tłuszczowej, a w konsekwencji ? redukcję masy ciała. Obecnie dostępnych jest kilka leków z tej grupy: dapagliflozyna, kanagliflozyna i empagliflozyna. Skuteczność każdego z nich została oceniana w dużych badaniach klinicznych.

Co to są flozyny i jak działa ta grupa leków?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Flozyny, zwane także gliflozynami lub inhibitorami SGLT-2, to stosunkowo nowa grupa leków przeciwcukrzycowych o specyficznym i niespotykanym do tej pory mechanizmie działania. Flozyny wykorzystują obecne w nerkach transportery sodowo-glukozowe (SGLT-2) biorące udział we wchłanianiu zwrotnym glukozy. Transportery SGLT-2, przy zachowanej prawidłowej filtracji kłębuszkowej, odpowiadają za reabsorbcję ok. 160-180 g glukozy. Flozyny, poprzez łączenie i blokowanie transportera, znacząco zwiększają wydalanie glukozy z moczem. Wiąże się to ze spadkiem stężenia glukozy we krwi oraz z dodatkową utratą około 250-300 kcal na dobę.

Na skuteczność terapeutyczną leków z tej grupy wpływ mają: stężenie glukozy we krwi oraz funkcja nerek (eGFR), natomiast jest ona niezależna od działania insuliny i aktywności komórek beta trzustki. W organizmie ludzkim oprócz receptorów SGLT-2 znajdują się też inne receptory SGLT (1-6), rozlokowane m.in. w jelicie cienkim, mózgu czy nerkach. Oczywiście, cechą flozyn jest ich selektywność, czyli wybiórcze powinowactwo wyłącznie do receptora SGLT-2, co pozwala uniknąć działań niepożądanych.

Jakie są zalecania towarzystw diabetologicznych – światowych i polskiego, jeśli chodzi o stosowanie flozyn?

Prof. Paweł Piątkiewicz: W Standards of Medical Care in Diabetes 2017 American Diabetes Association leki z grupy inhibitorów SGLT-2 (kanagliflozyna, dapagliflozyna i empagliflozyna) pojawiają się na etapie terapii podwójnej, gdzie stanowią dodatek do metforminy w przypadku nieosiągnięcia wartości docelowych glikemii w monoterapii.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich zaleceniach z 2017 r. umieściło flozyny już na pierwszym etapie leczenia cukrzycy typu 2 przy nietolerancji lub przeciwwskazaniach do metforminy. Wszystkie towarzystwa są zgodne co do tego, że flozyny to grupa leków skutecznie obniżająca glikemię i pomagająca zredukować masę ciała, przy stosunkowo niewielkiej ilości działań niepożądanych (najczęściej opisywane są infekcje układu moczowo-płciowego). Należy jednak pamiętać, że zarówno US Food and Drug Administration (FDA), jak i The European Medicines Agency (EMA) zwracają uwagę na istnienie ryzyka eugenicznej kwasicy ketonowej u chorych stosujących inhibitory SGLT-2, którzy głodują lub są na bardzo restrykcyjnej diecie, mają ciężkie infekcje, spożywają alkohol.

Badanie EMPA-REG OUTCOME okrzyknięto przełomowym: po raz pierwszy udowodniono, że lek przeciwcukrzycowy może obniżyć ryzyko zawału, udaru, a także wydłużyć życie.

Prof. Piotr Pruszczyk: W badaniu EMPA-REG OUTCOME wykazano, że dołączenie empagliflozyny do standardowego leczenia chorych na cukrzycę typu 2 z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym pozwala na istotną, 38-procentową redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo empagliflozyna o 1/3 zmniejszyła śmiertelność całkowitą. Korzystny efekt empagliflozyny był niezależny od wyrównania glikemii. Bardzo ważne jest też to, że korzystny efekt protekcyjny empagliflozyny na układ sercowo-naczyniowy ujawnił się już po kilku miesiącach leczenia. Warto podkreślić, że ponad 80 proc. chorych otrzymywała też leki blokujące układ renina-angiotensyna-aldosteron, a ponad 3/4 ? statynę.

Jestem przekonany, że empagliflozyna znajdzie ? a w zasadzie to już znalazła ? mocne miejsce w leczeniu cukrzycy typu 2, szczególnie w leczeniu grupy osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. W ubiegłorocznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących niewydolności serca, terapia empagliflozyną uzyskała zalecenie klasy IIa. Należy rozważyć jej zastosowanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 w celu zapobiegania lub opóźniania wystąpienia niewydolności serca oraz w celu przedłużenia życia.

Co zmieniło w podejściu do leczenia cukrzycy badanie EMPA-REG OUTCOME?

Prof. Paweł Piątkiewicz: Wyniki badań EMPA-REG OUTCOME zostały ogłoszone w 2015 r. w trakcie 51. zjazdu EASF (European Association for the Study of Diabetes) w Sztokholmie. Dotyczyły skuteczności działania nowego przedstawiciela tej grupy: empagliflozyny. Empagliflozyna okazała się nie tylko skutecznym i bezpiecznym lekiem hipoglikemicznym, ale badanie potwierdziło również jej duże działanie pozaglikemiczne (wpływ na redukcję ciśnienia tętniczego i spadek masy ciała). To jednak nie wszystko. Okazało się, że było to badanie przełomowe. U pacjentów stosujących empagliflozynę nastąpiła redukcja liczby zgonów z powodów sercowo-naczyniowych o 38 proc. oraz zgonów niezależnie od przyczyny o 32 proc. O 35 proc. zmniejszyła się częstotliwość hospitalizacji pacjentów z powodu niewydolności serca. Takich wyników nie miał jeszcze żaden lek przeciwcukrzycowy. Dodatkowo wykazano, że empagliflozyna wykazuje działania ochronne na nerki. Dodana do standardowej terapii u chorych z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym ogranicza ryzyko mikroangiopatii, w tym spowalnia rozwój przewlekłej choroby nerek. Chorzy na cukrzycę stosujący empagliflozynę rzadziej wymagają leczenia nerkozastępczego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Nowe leki przeciwcukrzycowe zmniejszają ryzyko śmierci sercowo-naczyniowej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tomaszem Konopką z Zakładu Periodontologii Wydziału Lekarsko-Stomatogicznego UM im. Piastów Śląskich we wrocławiu.

W jaki sposób cukrzyca wiąże się z problemami stomatologicznymi?

Nie ma drugiej takiej choroby systemowej, jak cukrzyca, o której można by było tyle powiedzieć, jeżeli chodzi o wpływ na jamę ustną. Badania na ten temat były prowadzone już od dawna i potwierdziły one, że cukrzyca ma wpływ na stan jamy ustnej. Co ciekawe, stan jamy ustnej może w zasadniczy sposób modulować przebieg cukrzycy. Tak więc związek ten ma charakter obukieunkowy.

W jaki sposób cukrzyca wpływa na stan jamy ustnej?

Cukrzyca ma wpływ np. na ślinianki. Zmiany degeneracyjne w śliniankach spowodowane cukrzycą prowadzą do zmniejszonego wydzielania śliny i do zmiany jej składu, pH i lepkości. Prowadzi to m.in. do suchości w jamie ustnej (kserostomii) oraz do grzybicy jamy ustnej, co jest bardzo częstym powikłaniem cukrzycy. Mikroangiopatie cukrzycowe prowadzą do zespołów pieczenia jamy ustnej ? dawniej określaliśmy je pojęciem stomatodynii ? czyli po prostu do zespołu piekącego języka. Przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych może z kolei prowadzić do pojawienia się zmian liszajowatych.

Cukrzyca ma też wpływ na choroby przyzębia. Przebieg zapalenia przyzębia, a więc choroby, która prowadzi do resorpcji kości wyrostka zębodołowego oraz utraty przyczepu łącznotkankowego, jest znacząco szybszy u chorych na cukrzycę. Już dawno stwierdzono, że zapalenie przyzębia z utratą zębów jest szóstym powikłaniem cukrzycy. Jest to spowodowane tym, że przy cukrzycy dochodzi do upośledzenia odpowiedzi odpornościowej, zmian mikronaczyniowych, nasilenia destrukcji koleganu oraz do upośledzenia procesu gojenia.

Warto jednak zwrócić uwagę, że jeżeli cukrzyca jest dobrze kontrolowana metabolicznie, to nie dochodzi do zaostrzenia choroby przyzębia, może ono być stabilne klinicznie. Dlatego bardzo ważna jest współpraca diabetologiczno-periodontologiczna, ponieważ tylko wtedy będzie miała miejsce stabilizacja procesu chorobowego w przyzębiu, a więc choroba przyzębia nie będzie prowadziła do utraty zębów.

Czy dentysta może rozpoznać cukrzycę?

To jest możliwe. Warto, prowadząc leczenie stomatologiczne, zwracać uwagę na zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej ? grzybicę, zmniejszone wydzielanie śliny, pieczenie jamy ustnej oraz zmiany w przyzębiu: dynamicznie przebiegające zapalenie przyzębia z częstymi ropniami w przyzębiu i słabą reaktywnością na prowadzone leczenie. To rzeczywiście mogą być sygnały, które skłonią pacjenta do wykonania prostego badania poziomu cukru, a potem oczywiście poziomu hemoglobiny glikowanej jako markera kontroli metabolicznej cukrzycy. Ma to bardzo duże znaczenie i rzeczywiście stomatolog może stać się lekarzem pierwszego kontaktu, bo objawy są dosyć spektakularne.

Natomiast możemy odwrócić tę sytuację i zapytać, czy stan jamy ustnej może wpływać na przebieg cukrzycy, a nawet ? czy może wywoływać cukrzycę.

Stan zdrowia jamy ustnej może prowokować pojawienie się cukrzycy?

Na ten temat są prowadzone badania już od ok. 20 lat. Zapalenie przyzębia prowadzi do powstania dużej rany o powierzchni nawet 70 cm2, która powoduje wysiew bakterii i mediatorów prozaplnych podczas czynności fizjologicznych np. żucia, szczotkowania zębów. Pierwsze obserwacje z badań kliniczno-kontrolnych były takie, że liczba powikłań cukrzycowych u pacjentów z zapaleniami przyzębia jest zdecydowanie wyższa.

Choroby przyzębia powodują wzrost powikłań u chorych na cukrzycę?

Tak. Z pierwszych badań wynikało, że osoby chore na cukrzycę i dodatkowo z zapaleniem przyzębia miały częściej powikłania cukrzycy, takie jak nefropatie cukrzycowe, retinopatię cukrzycową, schyłkową niewydolność nerek.

Pierwsze tego typu obserwacje były prowadzone u Indian Pima ? w tym szczepie indiańskim często występuje nadciśnienie i cukrzyca. Amerykanie zaobserwowali, że jeśli u Indian Pima występuje choroba przyzębia, to o wiele trudniej jest kontrolować cukrzycę: następuje podwyższenie oporności na insulinę i pogorszenie kontroli cukrzycy.

Jeszcze ciekawsze były wyniki badań interwencyjnych, czyli takich, które poprzez modulację domniemanego czynnika ryzyka wpływały na przebieg choroby z nim związanej. Okazało się, że jeśli leczymy zapalenie przyzębia, to poprawiają się wyniki wyrównania cukrzycy, poziom hemoglobiny glikowanej. A więc poprzez leczenie periodontologiczne możemy wpłynąć na wykładniki cukrzycy.

Inne bardzo ciekawe wyniki: w 2008 Amerykanie, a potem Japończycy, przeprowadzili badania u osób zdrowych. Pokazały one, że u pacjentów z zapaleniem przyzębia występuje istotnie większe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2! Badania nie są jeszcze do końca poparte dużym materiałem klinicznym, jednak są to pierwsze obserwacje u osób zdrowych, które wskazują, że zapalenie przyzębia może prowadzić do pojawienia się cukrzycy typu 2.

Jak widać, w tym kontekście jest ogromne pole działania dla periodontologów. Chcielibyśmy, badając pacjentów, móc np. monitorować poziom glukozy we krwi. Badając periodontologicznie pacjenta, mamy kontakt z krwią dziąsłową, dlatego warto by było opracować testy, które mogłyby w trakcie klinicznego badania periodontologicznego odpowiadać na pytanie, czy u tego pacjenta nie występuje prawdopodobieństwo cukrzycy. Uważam, że ponieważ zapalenie przyzębia jest chorobą społeczną, podobnie jak cukrzyca, dlatego warto by było, żeby dentysta również mógł brać udział w diagnostyce cukrzycowej.

Chodziłoby więc o stworzenie urządzenia diagnostycznego tego typu?

Tak, uważam, że to jest możliwe. Należałoby stworzyć sondy, które w trakcie badania głębokości kieszonek dziąsłowych, kiedy wydobywa się krew dziąsłowa, mogłyby oceniać stężenie w niej glukozy.

Czyli rodzaj bakterii w jamie ustnej też może mieć wpływ na pojawianie się i rozwój cukrzycy?

Wiadomo, że z postępem zapalenia przyzębia pojawiają się w kieszonkach przyzębnych periopatogeny charakteryzujące się znaczącą miejscową chorobotwórczością. Mogą one podczas bakteremii zaostrzać powikłania zapalne cukrzycy i stymulować wydzielanie cytokin prozaplnych i mediatorów stresu oksydacyjnego wpływających na przebieg cukrzycy.

Choroby przyzębia są w Polsce dużym problemem, o którym wciąż za mało się mówi…

Problem epidemiologiczny związany z zapaleniami przyzębia zaczyna się mniej więcej w czwartej dekadzie życia. W grupie osób w wieku 35-44 lata ok. 17 proc. populacji polskiej ma głębokie kieszonki, które są objawem rozwiniętego zapalenia przyzębia. A więc prawie co piąty Polak w tym wieku ma już zapalenie przyzębia. Można powiedzieć, że w Europie jest to jeden z gorszych wyników.

Pokazuje to, że potrzeby w zakresie leczenia periodentologiczego są ogromne. Jeśli chodzi o osoby starsze, w wieku 60-75 lat, to trzeba uwzględnić fakt, że w tym wieku Polacy mają relatywnie mało zębów. Ciągle nie uporaliśmy się z próchnicą, to jest główną przyczyną utraty zębów. Polacy w tym wieku mają średnio 9 zębów ? jest to więcej o 2,5 zęba niż 10 lat temu, natomiast ten wynik nadal jest zły. Jeśli jednak nawet pacjenci w tym wieku mają zęby, to ok. 25 proc. osób ma zapalenie przyzębia. A więc naprawdę jest to bardzo duży problem epidemiologiczny.

Tak więc można powiedzieć, że jest to grupa osób zagrożonych po pierwsze cukrzycą, a po drugie ? jej cięższym przebiegiem?

Tak. Zapalenie przyzębia może powodować stan zapalny w całym organizmie, tak więc ma wpływ na przebieg cukrzycy. Dobra wiadomość jest natomiast taka, że przewlekłe zapalenia przyzębia można skutecznie leczyć i w ten sposób obniżyć poziom cytokin prozapalnych w organizmie, co na pewno przyczyni się spadku ryzyka zachorowania na cukrzycę, a jeśli ona występuje ? do jej wyrównania i do zmniejszenia ryzyka pojawienia się powikłań.

Najnowsze badania sugerują też, że proces zapalny w jamie ustnej związany z periodontopatią może mieć też wpływ nawet na zaburzenia poznawcze takie jak w chorobie Alzheimera. Jeśli z powodu chorób przyzębia cały czas utrzymuje się wysoki poziom cytokin prozapalnych w krwioobiegu, to on może łączyć się z zaburzeniami poznawczymi ? i to nawet u osób w średnim wieku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Od chorób zębów do cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

W leczeniu cukrzycy typu 2 cały czas dużą rolę odgrywają insuliny, w tym insuliny analogowe bazalne. Jak one działają?

Cukrzycę typu 2 przez dłuższy okres można kontrolować lekami doustnymi. Ale ponieważ jest to choroba przewlekle postępująca, dochodzi do takiego momentu, że trzeba podać insulinę, by utrzymać pożądane stężenie glukozy. Zwykle zaczynamy insulinoterapię od podania raz na dobę insuliny długodziałającej. Mamy wybór: albo jest to insulina ludzka (NPH), albo insulina analogowa. Na świecie preferuje się insuliny analogowe, dlatego że ? w odróżnieniu od ludzkich ? są bardziej przewidywalne i powodują lepsze wyrównanie cukrzycy, ale przede wszystkim dają mniejsze ryzyko niedocukrzeń, szczególnie niedocukrzeń nocnych.

Wielu chorych na cukrzycę obawia się jednak insulinoterapii, która kojarzy się z robieniem zastrzyków. Czy nowoczesny sprzęt umożliwia bezbolesne iniekcje?

Oczywiście, od wielu lat mamy dostępne wstrzykiwacze do insuliny, które nie sprawiają żadnego kłopotu, jeśli chodzi o robienie iniekcji. Bardzo wygodne i łatwe w obsłudze są peny jednorazowe.

Jeśli pacjent już raz spróbuje, to przekonuje się, że nie jest to jakiś problem, zwłaszcza, że insuliny bazalne w cukrzycy typu 2 stosowane są raz na dobę.

Większość pacjentów wymaga przyjmowania tej insuliny wieczorem, przed snem. Bywają też osoby, które wymagają przyjmowania takiej insuliny rano.

Czy insuliny analogowe bazalne są bezpieczne, jeśli chodzi o układ sercowo-naczyniowy?

Tak, były takie badania przeprowadzone. Insulina glargine ma przeprowadzone badanie ORIGIN, które wykazało, że stosowanie insuliny w cukrzycy typu 2 nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. To zostało udowodnione, te insuliny są bezpieczne.

Insuliny są ulepszane, aby osiągnąć jak najlepszy efekt terapeutyczny. Jak na efekty leczenia wpływa ewolucja insulin analogowych bazalnych?

Ponieważ nie były satysfakcjonujące właściwości insuliny ludzkiej (NPH), czyli tzw. insuliny izofanowej, która jest nieprzewidywalna, ma krótszy okres działania, nie działa całą dobę, ma dużą zmienność, tj. każdego dnia może działać trochę inaczej, w związku z tym zmodyfikowano cząsteczki insulin, tworząc analogi, żeby ich działanie się wydłużyło, trwało powyżej 24 godzin, było przewidywalne. Chodziło o to, aby każdego dnia działały tak samo silnie u danego pacjenta, a przede wszystkim, by nie powodowały niedocukrzeń. W związku z tym pojawiają się nowe insuliny bazalne: analogi długodziałające, które mają coraz lepsze właściwości. Pierwszą taką insuliną była insulina glargine, póżniej pojawiły się: insulina detemir, insulina degludec.

Okazało się, że dotychczasowe parametry farmakologiczne można poprawić nie tylko modyfikując cząstkę insuliny, ale także zagęszczając preparat insuliny. Taką ciekawą insuliną jest preparat glargine, ale zagęszczony, tj. nie w stężeniu 100 jednostek/ml, tylko w stężeniu większym: 300 jednostek/ml. Zagęszczenie preparatu również daje wydłużenie czasu działania i zmniejszenie ryzyka niedocukrzeń. To jest duża zmiana w insulinach bazalnych. A więc nie nowa cząsteczka, ale zagęszczenie stężenia insuliny w preparacie ze 100 do 300 jednostek w ml.

Brzmi to obiecująco. Jaka przyszłość nas czeka, jeśli chodzi o insuliny analogowe bazalne?

Na pewno to bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedzina: analogi długodziałające. Ma pojawić się insulina do podawania raz w tygodniu. W planach są także tzw. inteligentne insuliny, które będą działały ? mimo że będą w organizmie – tylko wtedy, kiedy poziom glukozy jest wysoki, natomiast nie będą działać, gdy będzie on niski. Jak widać, są bardzo ciekawe pomysły dalszego doskonalenia tych insulin.

A jakie są niezaspokojone potrzeby w insulinoterapii, zwłaszcza insulin analogowych bazalnych?

Każdy pacjent jest inny, ma inne potrzeby zdrowotne. Najlepiej by było, gdyby insulina działała jak najdłużej, na pewno dłużej niż 24 godziny na dobę, żeby była absolutnie przewidywalna, nie dawała niedocukrzeń i nie powodowała przyrostu masy ciała. W Europie jest już dostępna insulina glargine 300, która spełnia te potrzeby pacjentów. Spodziewamy się, że będzie dostępna także dla polskich pacjentów.

Najlepiej, gdyby można było stworzyć inteligentną insulinę, tzn. taką, którą podaje się raz, a ona działa wtedy, kiedy poziom cukru jest wysoki, a przestaje działać, kiedy jest on w normie. Myślę, że niedługo będzie to możliwe. Technologia na to pozwala i już są zaawansowane prace nad takimi preparatami.

Czy nowe insuliny analogowe bazalne dają większe możliwości osiągania celów terapeutycznych, a przy tym ? mniejsze ryzyko hipoglikemii?

Zdecydowanie tak. Te insuliny są przewidywalne, podawane w łatwy sposób, można więc powiedzieć, że dają lepszy komfort życia. Jest to niezmiernie ważne: pacjent czuje się pewniej, nie jest narażony na wahania poziomu cukru, w związku z tym może normalnie pracować, prowadzić aktywny tryb życia, chociażby może pracować zmianowo. To jest tylko jedna iniekcja i jej działanie jest przewidywalne. Oprócz bezpieczeństwa, jeśli chodzi o niedocukrzenie, to komfort życia jest wielką wartością dla pacjenta z cukrzycą.

Pacjent musi nauczyć się żyć z cukrzycą, wiedzieć, jak stosować insulinę i jak ona działa. Wtedy poprawi się wyrównanie cukrzycy, ale także samopoczucie pacjenta.

Oczywiście, i to zapewniają nowe insuliny analogowe bazalne, bo mają jak najprostszy schemat podawania. Niewątpliwie ułatwiają one życie pacjentom.

Jakie są zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące wdrażania insulin bazalnych do terapii?

Zgodnie z zaleceniami PTD, insuliny bazalne są stosowane w różnej kolejności: albo najpierw podajemy insulinę NPH ludzką, a później ? w razie nieskuteczności ? analogi długodziałające, albo od razu podajemy analogi długodziałające, dlatego że wiemy, że są skuteczniejsze i bezpieczniejsze: zmniejszają ryzyko hipoglikemii, głównie hipoglikemii nocnej.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Postęp w insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Nowoczesne leki na cukrzycę mają różny mechanizm działania. Od niedawna mówi się o flozynach, które wymuszają utratę glukozy wraz z moczem. Na czym polega ten mechanizm?

To jest bardzo nowy mechanizm, który zaczęto wykorzystywać w leczeniu cukrzycy. Do tej pory uważaliśmy że cukromocz jest zjawiskiem niekorzystnym w cukrzycy, świadczy o uszkodzeniu nerek lub może doprowadzać do ich uszkodzenia. Okazuje się jednak, że w nerkach są systemy transporterów glukozy, które odpowiadają za wchłanianie całego cukru, który się pojawi w moczu pierwotnym. Zablokowanie tych transporterów powoduje utratę glukozy wraz z moczem, co z kolei może przełożyć się na obniżenie stężenia glukozy we krwi ? a o to nam chodzi w leczeniu cukrzycy. Dosyć długo badano tę grupę leków i okazało się, że są one skutecznym sposobem obniżania stężenia cukru we krwi, co z kolei przekłada się na wiele innych korzyści. Niebezpieczeństwa nerkowe, których się obawialiśmy, w zasadzie nie potwierdziły się. A nawet, w świetle ostatnich badań, podawanie tych leków może chronić nerki. Jest to duże zaskoczenie dla świata diabetologicznego. Wyniki badań są dosyć niespodziewane i teraz trzeba wyjaśnić, jaki jest mechanizm tego korzystnego działania. Ale dowody naukowe skuteczności i korzystnego działania flozyn są bardzo silne.

Czy obniżanie stężenia glukozy we krwi oznacza dla pacjenta małe ryzyko hipoglikemii i uregulowanie hemoglobiny glikowanej?

Jak najbardziej, ale jest też wiele innych dodatkowych korzyści: obniżenie ciśnienia tętniczego, obniżenie masy ciała przez  utratę kalorii. To działanie ogranicza się nie tylko do obniżenia cukru we krwi. To są wielokierunkowe działania, łącznie z zapobieganiem niewydolności serca, a nawet zmniejszeniem ryzyka zgonu.

Redukcja masy ciała jest bardzo istotna, ponieważ pozwala przerwać błędne koło: pacjent z nadwagą może np. zacząć uprawiać sport, co dodatkowo wspomaga terapię.

Utrata masy ciała odbywa się przez utratę kalorii z moczem: glukoza w moczu to są utracone kalorie. To leczenie sprzyja utracie masy ciała, sprzyja chudnięciu. A jak do tego dodamy zmianę stylu życia, jak chociażby większą aktywność fizyczną, to wtedy pacjentowi jest o wiele łatwiej stracić na wadze, co jest bardzo ważne w cukrzycy.

Warto jeszcze dodać, że mechanizm działania flozyn jest niezależny od insuliny.

Jedną z zalet flozyn jest małe ryzyko hipoglikemii. Epizody niedocukrzenia są groźne dla pacjentów.

Jest to bardzo wartościowa cecha tej grupy leków, a mianowicie nie powodują niedocukrzenia.

Jak często pacjent, który przyjmuje flozyny, powinien sprawdzać hemoglobinę glikowaną (HbA1c)?

Tak samo, jak w przypadku innych leków, czyli przynajmniej raz na pół roku.

Innym ratunkiem dla chorego na cukrzycę są inhibitory DPP-4 (saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna, linagliptyna). Jak działa ta grupa leków?

Ten mechanizm działania jest zupełnie inny niż flozyn. To działanie jest oparte o pobudzanie osi inkretynowej. Inkretyny są to hormony przewodu pokarmowego, które zwiększają wydzielanie insuliny i zmniejszają wydzielanie glukagonu, czyli hormonu działającego przeciwstawnie do insuliny. Wśród leków inkretynowych mamy dwie grupy leków: inhibitory DPP-4, czyli gliptyny (to leki podawane doustnie) oraz tzw. analogi GLP-1, czyli analogi inkretyn naturalnych (jak na razie podawane są podskórnie, w zastrzykach).

Gliptyny są bardzo pomocne, jeżeli chodzi o obniżanie stężenia glukozy we krwi. Ich ważną cechą jest również to, że ich podawanie nie grozi hipoglikemią.

Pacjenci dzięki tym lekom mają dobrze wyrównany poziom glikemii?

Tak, bez narażenia na niedocukrzenia. Ciągle spodziewamy się jednak czegoś więcej po tych lekach, czekamy jeszcze na wyniki dużych badań klinicznych. Z patofizjologicznego punktu widzenia one powinny działać jeszcze korzystniej, ale do tej pory tego nie wykazano.

To jest bardzo dobra, szeroko stosowana grupa leków: dobrze obniża stężenie glukozy, nie dając ryzyka hipoglikemii.

Jak często trzeba przyjmować analogi GLP-1, które są podawane w formie podskórnych iniekcji?

Są różne preparaty o różnej długości działania. Niektóre przyjmuje się raz dziennie, inne dwa razy dziennie. Są też takie, które przyjmuje się raz na tydzień. A są w planach też leki, które będą podawane raz w miesiącu. To bardzo ciekawa grupa leków ? skutecznie obniża hemoglobinę glikowaną, bardzo skutecznie reguluje profil glikemii, również nie daje ryzyka hipoglikemii, poza tym niektóre z nich ułatwiają chudnięcie. Jeden z leków (liraglutyd) jest zarejestrowany do leczenia otyłości jako farmakoterapia odchudzania. Wykazuje też działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy. Natomiast eksenatyd jest pierwszym z tej grupy leków, który był dostępny na rynku. Są dwie formy eksenatydu, pierwsza to krótkodziałająca, do podawania dwa razy dziennie, druga ? do podawania raz na tydzień. To bardzo skuteczny lek do stosowania na różnych etapach cukrzycy typu 2: od terapii dodanej do metforminy aż do złożonych schematów terapeutycznych. Ten lek pomaga utrzymać stężenie glukozy w odpowiednich granicach, czyli skutecznie obniża odsetek hemoglobiny glikowanej, a profil cukru staje się bardziej przewidywalny: nie ma bardzo wysokich wzrostów, a przede wszystkim nie ma spadków.

Którym pacjentom z cukrzycą typu 2 najlepiej polecić flozyny, gliptyny, analogi GLP-1?

Podstawą współczesnej diabetologii jest indywidualizacja terapii. Powinniśmy tak dostosować schemat leczenia terapeutycznego, aby był jak najbardziej wygodny dla danego pacjenta i żeby wychodził naprzeciw jego potrzebom zdrowotnym i tym związanym ze stylem życia. Wobec tego każdy diabetolog zastanawia się, jaki zestaw leków dobrać dla danego pacjenta. Próbujemy dać takie wskazówki, chociażby jeśli chodzi o flozyny: to będą leki dobre dla osób, które prowadzą dosyć aktywny styl życia, dla pacjentów, którzy są źle wyrównani na insulinie oraz dla tych z nadwagą i otyłością. Flozyny są także dobre dla osób dosyć młodych z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, które mają źle wyrównane poziomy cukru.

Inhibitory DPP-4 nie są silnymi lekami obniżającymi HbA1c, czyli nie można się spodziewać dużego obniżenia hemoglobiny glikowanej po ich zastosowaniu, niemniej jednak są bezpieczne. Nie dają ryzyka hipoglikemii, przyrostu masy ciała, czyli można je stosować u pacjentów, u których potrzebujemy zredukować odsetek hemoglobiny glikowanej o 1%. Te leki możemy też stosować u osób, które rzadko się kontrolują, są narażone na hipoglikemię. Są również polecane dla osób starszych.

Analogi GLP-1 poleca się natomiast pacjentom, u których trzeba mocniej obniżyć HbA1c, bo one są znacznie silniejszymi lekami, a także osobom narażonym na hipoglikemie, a także tym, które  powinny schudnąć albo przynajmniej utrzymać odpowiednią masę ciała.

Czy stosowanie tych leków może zmniejszyć ryzyko powikłań odległych?

Jak najbardziej, i widzimy to już w badaniach klinicznych, że leki: (dapagliflozyna ? jeszcze nie ma bezpośrednich dowodów z badania), empagliflozyna i liraglutyd redukują ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Na to już mamy dowody, ale z dużą niecierpliwością czekamy na wyniki dalszych badań bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Dają one nadzieję, że mamy leki, dzięki którym możemy zredukować powikłania sercowo-naczyniowe w cukrzycy.

Można więc powiedzieć, że te leki są bezpieczne dla pacjentów?

Absolutnie tak. Jeśli chodzi o bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe, wykazano to niezbicie. Ale oczekujemy od tych leków czegoś więcej: żeby były nie tylko bezpieczne, ale wręcz zmniejszały ryzyko sercowo-naczyniowe.

Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do tych grup leków?

Wszystkie te trzy grupy nie są objęte refundacją. Prowadzone są dyskusje, wysuwane postulaty o objęcie tych leków refundacją. W dalszym ciągu na to czekamy. Miesięczny koszt terapii jest dosyć duży: ok. 100 zł za gliptyny, ok. 130 zł za flozyny, ok. 500 zł za analogi GLP-1. To są koszty terapii, które musi pokryć sam pacjent.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Skuteczność i bezpieczeństwo nowych terapii w cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Metformina jest to znany, szeroko dostępny i skuteczny lek przeciwcukrzycowy, który zmniejsza oporność na insulinę. W optymalnych dawkach wywiera pozytywny wpływ na pacjenta, jego gospodarkę węglowodanową, na wagę ciała, metabolizm lipidów, profil czynników krzepnięcia, funkcję układu sercowo-naczyniowego. Wyniki badań wskazują, że metformina pod względem bezpieczeństwa i skuteczności jest lekiem pierwszego wyboru w cukrzycy typu 2.

Metformina to najstarszy i najczęściej stosowany lek do leczenia cukrzycy typu 2.

Cukrzyca to stan przewlekłego podwyższenia glukozy we krwi; najlepiej tę glukozę zużytkowują mięśnie, dlatego bez aktywności fizycznej nadmiar glukozy pozostaje we krwi i uszkadza głównie układ krwionośny i układ tętniczy. Dane epidemiologiczne mówią, że na cukrzycę choruje 1 800 000 Polaków, zaś około pół miliona nie wie, że ma cukrzycę ? tzn. już chorują, ale choroba nie jest jeszcze rozpoznana. Podstawą leczenia jest dieta i wysiłek fizyczny. Jednak często bez leków zmiana stylu życia niewiele daje. Dlatego leczymy cukrzycę farmakologicznie.

Metformina jest to lek pierwszego rzutu do leczenia cukrzycy, zalecany przez wszystkie towarzystwa naukowe. Jest on przepisywany dla zdecydowanej większości pacjentów, od niego zaczynamy leczenie cukrzycy.

Metforminę często również możemy zastosować w celu profilaktyki u pacjentów ze stanem przedcukrzycowym.

Co oznacza ?stan przedcukrzycowy??

Stan przedcukrzycowy wiąże się z wystąpieniem cukrzycy w niedalekiej przyszłości, jeżeli nie podejmie się odpowiednich działań. Stan przedcukrzycowy rozpoznajemy, gdy stężenie glukozy na czczo (IFG, impaired fasting glucose) wynosi między 100 a 125 mg/dl. Jest to wskazanie do wykonania doustnego testu obciążenia glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test). Jeżeli w tym teście, w drugiej godzinie stężenie glukozy będzie pomiędzy 140 a 199 mg/dl, to będzie oznaczało upośledzoną tolerancję glukozy (IGT, impaired glucose tolerance). Nieprawidłową glikemię na czczo albo upośledzoną tolerancję glukozy nazywa się stanem przedcukrzycowym. U takiego pacjenta może więc rozwinąć się cukrzyca.

Zalecamy pacjentom zmianę stylu życia: normalizację masy ciała, przez odpowiednią modyfikację diety i zwiększenie aktywności fizycznej. Wiadomo, że zmiana stylu życia jest sprawą trudną, dlatego polecamy stosowanie metforminy. Jak wykazało badanie DPP (Diabetes Prevention Program), lek ten zmniejsza ryzyko cukrzycy o około 30 proc. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje stosowanie metforminy w stanie przedcukrzycowym.

Metformina ? pochodna biguanidu ? to doskonale przebadany lek, istnieje na rynku od wielu lat. Jej właściwości przeciwcukrzycowe zostały odkryte w połowie XX wieku przez prof. Jeana Sterne?a. Lek ten przeżywał swoje wzloty i upadki. Był okres, kiedy w Stanach Zjednoczonych nawet został skreślony z lekospisu, powrócił dopiero w latach 90. Wtedy rozpoczął się renesans metforminy, która jest absolutnie podstawowym lekiem w leczeniu cukrzycy typu 2. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 2, to podajemy metforminę od samego początku, dodając inne leki, łącznie z insuliną.

Jak działa metformina?

Metformina ma bardzo szerokie działanie, zmniejsza oporność na insulinę, zmniejsza wytwarzanie glukozy w wątrobie. Dopiero niedawno został odkryty molekularny mechanizm działania leku ? aktywacja kinazy zależnej od AMP, enzymu kluczowego dla regulacji energii w komórce. Ma wielorakie i wielokierunkowe działanie, co przekłada się na to, że obecnie jest niezbędnym składnikiem terapii cukrzycy.

Nie jest ona metabolizowana w wątrobie, wydalana jest z moczem w postaci niezmienionej. W przypadku zaburzeń czynności nerek wydalanie metforminy zmniejsza się, co prowadzi do zwiększenia jej stężenia w osoczu.

Metformina jest dostępna w preparatach o natychmiastowym uwalnianiu i przedłużonym uwalnianiu. Czym różni się ich działanie?

Substancja jest ta sama, różni się tylko postacią farmaceutyczną. Zwykłe preparaty uwalniają metforminę natychmiast po przyjęciu, działa ona około 8 godzin, natomiast wymaga podawania tabletek trzy razy na dobę. Druga forma powstała po to, aby uprościć schemat leczenia. Metformina z tabletki uwalania się przez całą dobę: pacjent zamiast 3 razy dziennie przyjmuje lek tylko raz. Mówi się, że dzięki stałemu uwalnianiu przez całą dobę nie ma takich szczytów stężenia metforminy we krwi, w związku z tym jest mniej działań niepożądanych.

Forma o krótkim okresie wchłaniania jest bardzo skutecznym lekiem, zapewnia wyższe stężenie metforminy we krwi po podaniu każdej dawki, ponieważ siła działania tego leku moze być zależna od dawki.

Jak wygląda schemat wdrażania metforminy?

Jeśli chodzi o metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, to początkowo podajemy ją dwa razy dziennie, następnie zwiększamy dawkę do trzy razy dziennie. Zaczynamy od małych dawek, stale zwiększając dawkę aż do dawki terapeutycznej.

Natomiast w przypadku metforminy o przedłużonym uwalnianiu, również rozpoczynamy od małej dawki, jeśli pacjent ją dobrze toleruje, to ją zwiększamy do uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego.

U jakich pacjentów widziałby Pan przewagę w terapii metforminą dawkowaną 3 razy dziennie w porównaniu do dawkowania raz dziennie?

Przede wszystkim metformina do przyjmowania trzy razy dziennie jest dla osób, które będą pamiętały o systematycznym przyjmowaniu leku. Żeby zachować skuteczność tej metforminy trzeba ją przyjmować trzy razy dziennie, czyli do śniadania, obiadu i kolacji. Ponieważ skuteczność metforminy zależy od dawki, ta dawka powinna być pełna. Najbardziej skuteczne są dawki od mniej więcej 2 g wzwyż, optymalna dawka to jest 2,5 g, czyli trzy tabletki po 850 mg.

Pacjent, któremu przepisuje się metforminę o natychmiastowym uwalnianiu, musi stosować się do zaleceń lekarza i systematycznie trzy razy dziennie te tabletki przyjmować, nie może pomijać żadnej dawki. Mimo, że mówi się, ?trzy razy dziennie, do śniadania, obiadu, kolacji?, to stosowanie metforminy nie bardzo zależy od przyjmowania pokarmu. Warto też dodać, że metformina nie powoduje u pacjenta hipoglikemii.

Czy są jakieś przeciwwskazania do stosowania metforminy?

Metforminy nie powinno się stosować m.in. w przypadku: niewydolności narządów (np. nerek, serca, wątroby), uzależnienia od alkoholu, śpiączki cukrzycowej. Metforminę należy odstawić 48 godzin przed podaniem dożylnych środków kontrastowych zawierających jod, a także przed planowaną operacją. W niektórych przypadkach, takich jak podeszły wiek chorego, a co za tym idzie ? współistniejące choroby

Czy metforminę można także stosować w cukrzycy typu 1?

Nie jest zarejestrowana do leczenia cukrzycy typu 1, ale mamy czasem takie przypadki: na cukrzycę typu 1 nakładają się pewne cechy cukrzycy typu 2 (np. zwiększona oporność na insulinę), w związku z tym istnieją pewne wskazania do podania metforminy. Ale są one indywidualnie uzależnione od decyzji lekarza prowadzącego. W takim konkretnym przypadku metformina poprzez swój mechanizm działania może pomóc pacjentowi w wyrównaniu cukrzycy.

Mówi się, że metformina wykazuje działanie kardioprotekcyjne.

Tzn. nie działa źle, metformina nie szkodzi. Przypuszczano, że może redukować ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, ale nie wykazano jednoznacznie, żeby redukowała występowanie zawałów czy udarów. Jest to lek stary, dobrze przebadany, ale nie ma takich nowych badań EBM. Nowe leki muszą mieć tego typu badania.

W tym roku planowane były pierwsze badania kliniczne przez prof. Olshansky?ego (University of Illinois), które miały wykazać, czy metformina stosowana w terapii cukrzycy może przedłużyć życie.

Takie badania są niewątpliwie potrzebne. My tą swoją wiedzę opieramy na doświadczeniu i szerokim zakresie stosowania metforminy.

Mówi się, że metformina wykazuje efekt terapeutyczny w innych niż cukrzyca stanach insulinooporności np. zespole policystycznych jajników, w niektórych nowotworach.

Tak dokładnie, w takich sytuacjach jak np. zespół policystycznych jajników, insulinooporność, chętnie stosujemy metforminę. W badaniach wykazano, że leczenie metforminą ciężarnych z PCO znacząco obniża odsetek poronień i nadciśnienia ciążowego, a także obniża nieznacznie częstość występowania stanu przedrzucawkowego.

Inną chorobą, w której również poleca się ten lek, jest niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Onkolodzy wykryli działanie przeciwnowotworowe metforminy już wiele lat temu. Nie ma więc przeciwwskazań do stosowania metforminy u pacjentów z nowotworami.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Metformina w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się m.in. alkohol. W pracy przedstawiono aktualne wyniki badań na temat powiązań pomiędzy spożyciem alkoholu a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

Cukrzyca typu 2 jest chorobą, której towarzyszy podwyższone ryzyko zgonu oraz wzmożona chorobowość, głównie spowodowana rozwojem powikłań naczyniowych, w tym choroby wieńcowej oraz udaru mózgowego. Ponadto, cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności nerek, ślepoty, czy też powikłań dotyczących naczyń obwodowych prowadzących do amputacji[1,2].

Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się: palenie tytoniu[3], otyłość[4], nieprawidłową dietę[5] oraz alkohol[6].

Nad wpływem alkoholu na powyższe ryzyko przeprowadzono już wiele badań kohortowych. W prezentowanej pracy przedstawiam podsumowanie tych badań.

Jaki jest wpływ alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy?

W dotychczasowych badaniach epidemiologicznych prowadzonych w krajach europejskich nie wykazano istotnego wpływu spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy. Istnieją jednak autorzy, którzy twierdzą, iż u osób spożywających duże ilości alkoholu ryzyko to jest podwyższone. Istnieją także badania, które dowiodły, że u osób spożywających alkohol w ilościach umiarkowanych ryzyko to ulega zmniejszeniu[1]. W trakcie badań nad tym zagadnieniem pojawiły się również dowody na istnienie zależności typu U pomiędzy spożyciem alkoholu a wzrostem ryzyka rozwoju cukrzycy, przy czym największą redukcję tegoż ryzyka stwierdzono u osób przyjmujących alkohol w sposób umiarkowany[1].

Mechanizm wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową

Dotychczas nie poznano dokładnego mechanizmu wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową. Wśród potencjalnych czynników, mogących brać w nim udział rozważa się: 1. zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych (hepatocytów, adipocytów, miocytów) na insulinę po spożyciu alkoholu[7], 2. zmiany w poziomie metabolitów alkoholowych[8], 3. wzrost stężenia cholesterolu HDL pobudzony spożyciem alkoholu[9] oraz 4. działanie przeciwzapalne wywierane przez alkohol[10].

Ad.1. Hendriks H.F.[7] wykazał, że umiarkowanemu spożyciu alkoholu (do 40 g dziennie) towarzyszy wzrost stężenia adiponektyny o 11% oraz greliny o 8% (p < 0,01). Autor dowiódł także, że przy takim spożyciu alkoholu nie dochodzi do wzrostu stężenia leptyny i rezystyny. Prowadzi to do poprawy insulinowrażliwości. W pracy wykazano, że glikemia w 120 minucie po obciążeniu glukozą jest istotnie niższa u osób spożywających alkohol w ilości do 40 g na dobę w porównaniu do osób nie spożywających alkoholu (p=0,01). Hendriks wykazał ponadto, że stężenie adiponektyny korelowało dodatnio ze zmianami leptyny. Powyższe zaobserwował zarówno u osób szczupłych, jak i otyłych.

Ad.2. Spożyciu alkoholu towarzyszy także wzrost poziomu mleczanów i octanów. Stężenie acetyloaldehydu nie uległo zmianie[8].

Ad.3. Wykazano, że u osób spożywających alkohol przez 3 tygodnie w ilości 40 g na dobę w porównaniu do osób niepijących, stwierdza się wzrost stężenia cholesterolu HDL o 18,2%[11]. Jednocześnie stwierdzono u badanych obniżenie stężenia cholesterolu LDL o 7,8% (p=0,008)[11]. Dotyczyło to zarówno otyłych, jak i szczupłych. U osób otyłych dochodziło jednak do wzrostu aktywności enzymów wątrobowych. Nie należy zapominać, iż przyczyną nadumieralności chorych na cukrzycą są również powikłania sercowo-naczyniowe.

Ad.4. Imhof A. i wsp.[10] wykazali, że regularnemu spożywaniu towarzyszy istotna zmiana w poziomie markerów stanu zapalnego. Według autorów opracowania zmiany te są typu U i w większym stopniu obserwowane są u niepijących i u pijących duże ilości alkoholu, w porównaniu do spożywających alkohol w sposób umiarkowany. Wśród badanych parametrów stanu zapalnego badano CRP, ?1- globulinę, ?2 globulinę i ilość leukocytów. Korzystniejsze działanie alkoholu wykazano u mężczyzn aniżeli kobiet.

Reasumując powyższe, alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach może korzystnie wpływać na gospodarkę węglowodanową.

Wpływ spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy w przeprowadzonych badaniach kohortowych

Baliunas D.O. i wsp.[11] dokonali metaanalizy 20 badań kohortowych, w których łącznie udział wzięło 477.200 osób, w tym 12.556 osób rozwinęło cukrzycę. Wszystkie badania były badaniami prospektywnymi. Autorzy wykazali, zarówno u kobiet, jak i mężczyzn zależność między spożyciem alkoholu a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Zależność ta nie była prostolinijna. Była zależnością typu U.

U kobiet wykazano, że najmniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy występuje przy spożyciu alkoholu w ilości do 24 g na dobę. Jest ono o 40 proc. mniejsze niż u abstynentek. Alkohol wywiera działanie protekcyjne przy spożyciu alkoholu w ilości do 50 g na dobę. Powyżej tej dawki ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta. U mężczyzn z kolei dowiedziono zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy przy spożyciu alkoholu w ilości 22 g na dobę. Ryzyko to jest mniejsze o 13 proc. w porównaniu do niepijących. Alkohol u mężczyzn działał protekcyjnie przy spożyciu do 60 g alkoholu na dobę. Zatem ryzyko rozwoju cukrzycy wzrasta zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn przy spożywaniu alkoholu w ilości odpowiednio > 50 g i > 60 g na dzień. Efekt protekcyjny wywierany przez spożywany alkohol na rozwój cukrzycy był silniej zaznaczony u kobiet niż u mężczyzn.

Wpływ spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy w przeprowadzonych badaniach obserwacyjnych

Krott i wsp.[12] dokonali metaanalizy dostępnych w tym względzie 38 badań, w których łącznie udział wzięło 1.902.605 osób, z czego 125.926 to chorzy na cukrzycę typu 2. 33 z 38 analizowanych badań to badania dotyczące osób pijących alkohol, zaś 5 pozostałych dotyczyło osób niepijących.

Autorzy wykazali, że zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 występuje u osób pijących < 63 g alkoholu na dobę. Niższemu spożyciu towarzyszył wzrost tego ryzyka. Najmniejsze ryzyko rozwoju cukrzycy stwierdzono natomiast u osób spożywających 10-14 g alkoholu na dobę. Ryzyko to było mniejsze o 18 proc. niż u osób niepijących (p ? 0,001).

Autorzy[1] wykazali z kolei, że ryzyko rozwoju cukrzycy szczególnie maleje u kobiet spożywających alkohol w ilości < 71 g na dobę. Największa redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie kobiet nastąpiła po spożyciu 31-37 g alkoholu na dobę. U mężczyzn nie wykazano podobnej zależności.

Inne spojrzenie na znaczenie spożycia alkoholu w rozwoju cukrzycy

Wpływ spożycia alkoholu na zdrowie społeczne, w tym również na rozwój cukrzycy nie może być analizowany jedynie na podstawie objętości spożywanego alkoholu. Należy uwzględnić, iż spożyciu alkoholu często towarzyszy wzrost masy ciała. Nierzadko bowiem spożywaniu alkoholu towarzyszy objadanie się. Być może iż właśnie tymi czynnikami zdominowany jest wpływ spożycia alkoholu na rozwój cukrzycy.

Należy także pamiętać, iż granica pomiędzy umiarkowanym a dużym spożyciem alkoholu jest dość płynna, a jej przekraczanie bywa częste.
Pragnę również podkreślić, że wpływ spożycia alkoholu na rozwój cukrzycy może zależeć także od czynników genetycznych. Ryzyko to jest różne w przypadku rasy kaukaskiej i w populacjach azjatyckich. Dowiedziono, iż populacja ta w istotny sposób wiąże się z rozkładem polimorfizmów dehydrogenezy alkoholowej (polimorfizmy te wpływają na aktywność tego enzymu). Zagadnienie to wymaga jednak dalszych badań.

Podsumowanie

Cukrzyca typu 2 jest chorobą, której towarzyszy podwyższone ryzyko zgonu oraz wzmożona chorobowość, głównie spowodowana rozwojem powikłań naczyniowych, w tym choroby wieńcowej oraz udaru mózgowego. Wśród potencjalnych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy wymienia się m.in. alkohol. Dotychczas nie poznano dokładnego mechanizmu wpływu alkoholu na gospodarkę węglowodanową. Wśród potencjalnych czynników, mogących brać w nim udział rozważa się: 1. zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych (hepatocytów, adipocytów, miocytów) na insulinę po spożyciu alkoholu, 2. zmiany w poziomie metabolitów alkoholowych, 3. wzrost stężenia cholesterolu HDL pobudzony spożyciem alkoholu oraz 4. działanie przeciwzapalne wywierane przez alkohol. W badaniach kohortowych wykazano, że alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach może korzystnie wpływać na gospodarkę węglowodanową. Również w badaniach obserwacyjnych wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy szczególnie maleje u kobiet spożywających alkohol w ilości < 71 g na dobę. Największa redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy w grupie kobiet nastąpiła po spożyciu 31-37 g alkoholu na dobę. U mężczyzn nie wykazano podobnej zależności. Wpływ spożycia alkoholu na zdrowie społeczne, w tym również na rozwój cukrzycy nie może być analizowany jedynie na podstawie objętości spożywanego alkoholu. Należy uwzględnić również inne czynniki.

Piśmiennictwo

1.    Sarwar N., Gao .P, Seshasai S.R., et al, .; Emerging Risk Factors Collaboration: Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215?2222pmid:20609967.
2.    Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R.: Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26:1553?1579pmid:12716821.
3.    Willi C., Bodenmann P., Ghali W.A,. Faris P.D, Cornuz J.: Active smoking and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2007;298:2654?2664pmid:18073361.
4.    Kodama S., Horikawa C., Fujihara K., et al.: Comparisons of the strength of associations with future type 2 diabetes risk among anthropometric obesity indicators, including waist-to-height ratio: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2012;176:959?969.
5.    Salmerón J., Hu F.B., Manson J.E., et al.: Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in women. Am J Clin Nutr 2001;73:1019?1026pmid:11382654.
6.    Baliunas D.O., Taylor B.J., Irving H., et al.: Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:2123?2132pmid:19875607.
7.    Hendriks H.F.: Moderate alcohol consumption and insulin sensitivity observations and possible mechanisms, Ann Epidemiol, 2007, 17 (suppl 5), S40-S42.
8.    Sarkola T., Iles M.R., Kohlenberg-Mucller K. i wsp.: Fthanol, acetaldehyde, acetate, and lactate levels after alcohol intake in white men and women: effect of 4-methylpyrazole. Alcohol Clin Exp Res, 2002, 26, 239-245.
9.    Rimm E.B., Wiliams P., Fosher K. i wsp.: Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and hemostatic factors, Br Med J, 1999, 319, 1523-15298.
10.    Imhof A., Froehlich M., Brenner H. i wsp.: Effect of alcohol consumption on systemic markers of inflammation, Lancet, 2001, 357, 763-767.
11.    Baliunas D.O., Taylor B.J., Irving H. i wsp.: Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes, Diabetes Care, 2009, 32, 2123-2132.
12.    Knott C., Bell S., Britton A.: Alcohol Consumption and the Riskof Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Dose-Response Meta-analysis of More Than 1.9 Million Individuals From 38 Observational Studies, Diabetes Care 2015;38:1804?1812 | DOI: 10.2337/dc15-0710

Alkohol i ryzyko szkód zdrowotnych

Krzysztof Brzózka | dyrektor Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Alkohol jest prostą chemicznie substancją, ale jego oddziaływanie na organizm człowieka jest wielorakie. Prezentacja wyników badań sugeruje korzystne działanie alkoholu ?w umiarkowanych ilościach? na gospodarkę węglowodanową oraz protekcyjne działanie alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, zwłaszcza u kobiet. Prezentowana w wynikach badania protekcyjna wielkość spożycia przekracza w grupie kobiet 3 porcje standardowe alkoholu (30 g etanolu) dziennie. Spożywanie przez kobiety 3 lub więcej porcji standardowych alkoholu w ciągu dnia określane jest jako duże picie (?heavy drinking day?). W licznych badaniach wykazano, że styl picia alkoholu polegający na dużej liczbie ?heavy drinking days? zwiększa ryzyko szkód zdrowotnych, zwiększa ryzyko zachowań samobójczych i w ogólnym rozrachunku podnosi wskaźniki śmiertelności. Koreluje również z ryzykiem uzależnienia od alkoholu.

Zatem spożywanie alkoholu w ilościach mających korzystne działanie alkoholu na gospodarkę węglowodanową i zmniejszenie ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 zwiększa ryzyko innych szkód zdrowotnych oraz ryzyko przedwczesnego zgonu. Warto pamiętać o efektach ubocznych stosowania lub używania substancji toksycznych.

Piśmiennictwo:
Anderson P., Gual A., Colom J.: ?Alkohol i podstawowa opieka zdrowotna. Kliniczne wytyczne rozpoznawania i krótkiej interwencji?, 2007
Jakubczyk A., Wojnar M.: ?Całkowita abstynencja czy redukcja szkód ? różne strategie terapii uzależnienia od alkoholu w świetle badań i międzynarodowych zaleceń?, PSYCHIATRIA POLSKA 2012, t. XLVI, nr 3

Artykuł Alkohol a cukrzyca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 insulinooporność i niewydolność komórek beta trzustki odgrywają kluczową rolę. W wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano również pewne powiązania pomiędzy nieprawidłową gospodarką żelazową a cukrzycą.

Cukrzyca to plaga XXI wieku. Schorzenie to charakteryzuje się podwyższonym poziomem glukozy we krwi. Niestety u osób z cukrzycą wzrasta także ryzyko rozwoju powikłań sercowych, udaru mózgu, niewydolności nerek, ślepoty, czy też rozwoju zespołu stopy cukrzycowej. W patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 insulinooporność i niewydolność komórek beta trzustki odgrywają kluczową rolę. W wielu dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano również pewne powiązania pomiędzy nieprawidłową gospodarką żelazową a cukrzycą. Dowiedziono mianowicie, iż przeładowanie żelazem jest ważnym elementem w patogenezie rozwoju cukrzycy[1].

Gospodarka żelazowa odgrywa istotną rolę zarówno w stanie zdrowia chorego, jak również w zakresie samej choroby. Jak wiadomo, żelazo bierze udział w wiązaniu i transportowaniu tlenu z płuc do tkanek obwodowych, w usuwaniu dwutlenku węgla, w procesie regulacji wzrostu i różnicowania komórkowego, a także w procesie transportu elektronów w mitochondriach. Uczestniczy także w syntezie DNA oraz w wielu różnych procesach metabolicznych.

Informacje na temat związku między zaburzoną gospodarką żelazową (przeładowaniem żelazem) a ryzykiem rozwoju cukrzycy pojawiły się już w XIX wieku. Dotyczyły one chorych z hemochromatozą[2,3]. Zwykle cukrzyca u tych osób była określana mianem ?diabetes bronze? ze względu na kolor zabarwienia skóry. Chorobowość z powodu cukrzycy u osób z hemochromatozą waha się od 22 do 63 proc.[4,5]. Również u chorych z talasemią, u których przeprowadzono liczne transfuzje krwi wykazano podobną zależność[6]. Chorobowość z powodu cukrzycy u chorych z talasemią po przetoczeniu krwi waha się od 6-14 proc. Wykazano także, iż podaż leków helatujących żelazo zapobiega rozwojowi zmian w trzustce, rozwojowi nietolerancji glukozy i cukrzycy[7].

Pragnę w tym miejscu dodać, że suplementacja żelaza u kobiet w ciąży nie zwiększa ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej. Również normalizacja hemoglobiny (po podaży żelaza) u chorych na cukrzycę typu 2 z przewlekłą chorobą nerek jest bezpieczna.

W badaniach typu case-control przeprowadzonych do chwili obecnej wykazano znamienną korelację pomiędzy zwiększonymi zapasami żelaza w organizmie a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Nie wykazano natomiast takiej zależności między ryzykiem rozwoju cukrzycy a poziomem żelaza we krwi[8]. Zwiększone zapasy żelaza w organizmie przez wielu naukowców określane są w różny sposób. Najlepiej zastosować w tym celu określenie stężenia sTfR. Znajdująca się w krążeniu forma receptora tranferyny sTfR jest wynikiem eksternalizacji sTfR z komórek podczas cyklu endocytozy. Stężenia sTfR jest markerem erytropoezy. Wysokiemu stężeniu ferrytyny towarzyszy obniżenie poziomu sTfR.

Wydaje się, że najlepszym sposobem jest określenie stosunku rozpuszczalnego fragmentu receptora trasferyny do stężenia ferrytyny (stfR/ferrytyna). U osób przeładowanych żelazem wartość tego stosunku jest niższa niż u osób zdrowych[1]. Wykazano również, że z ryzykiem rozwoju cukrzycy koreluje poziom ferrytyny w surowicy krwi, sTfR, stosunek sTfR/ferrytyna oraz wysycenia transferyny.

Polimorfizmy genów biorących udział w regulacji gospodarki żelazowej a predyspozycja do rozwoju cukrzycy

Wiele genów biorących udział w homeostazie gospodarki żelazowej w organizmie odgrywa również rolę w gospodarce energetycznej ustroju. Dowiedziono, że polimorfizmy poniżej wymienionych genów wiążą się ze zmianą ryzyka rozwoju cukrzycy. Najważniejsze spośród polimorfizmów genów gospodarki żelazowej wpływających na ryzyko rozwoju cukrzycy prezentuje tabela.[9,10,11]

Przeprowadzone badania genetyczne jednoznacznie dowiodły, że w patogenezie rozwoju cukrzycy u osób z przeładowaniem żelazem należy brać pod uwagę obecne zmiany w budowie kilku genów. Najważniejsze z tych zmian prezentuję w tabeli. Przedstawiony zestaw zmian genetycznych nie wyczerpuje tego zagadnienia, a jedynie wskazuje na istotną rolę zmian genetycznych dotyczących zaburzeń w gospodarce żelazowej w patogenezie rozwoju cukrzycy.

Znaczenie żelaza w regulacji czynności komórek beta trzustki

Żelazo ma duże znaczenie w regulacji czynności komórek beta trzustki. Na czym ono polega? Żelazo odgrywa kluczową rolę w transporcie elektronów w mitochondriach, co jest niezbędne dla prawidłowej syntezy ATP. Proces ten jest czynnikiem cynglowym w pobudzaniu przez glukozę wydzielania insuliny (GSIS). Ponadto, żelazo jest czynnikiem pobudzającym syntezę wolnych rodników tlenowych, a tym samym czynnikiem nasilającym stres oksydacyjny. Wolne rodniki tlenowe zapoczątkowują i regulują pobudzaną przez glukozę syntezę insuliny. Podwyższony poziom glukozy zwiększa natomiast stężenie hepcydyny i obniża poziom żelaza. Tak więc, żelazo odgrywa bardzo istotną rolę w regulacji gospodarki węglowodanowej.

Jaki jest wpływ przeładowania żelazem na czynność komórek beta trzustki?

Komórki beta trzustki są bardzo wrażliwe na zaburzenia w homeostazie żelaza. Jest wiele czynników mających na to wpływ. Jakie to czynniki?

Po pierwsze, ekspresja enzymów działających antyoksydacyjnie (dysmutaza ponadtlenowa, peroksydaza glutationu i inne) jest bardzo niska w trzustce. Z tego powodu komórki te są bardziej wrażliwe na wzrost stężenia żelaza i generowany przez niego stres oksydacyjny. Komórki beta trzustki mają bardzo małą ekspresję ferroportyny oraz dużą ekspresję DMT1. Czyni to komórki beta bardziej wrażliwymi na podwyższony poziom żelaza. Poziom ferrytyny ujemnie skorelowany jest z czynnością komórek beta[12].

Indukowany niedotlenieniem czynnik 1? (HIF-1?) w komórce beta bierze udział w regulacji gospodarki węglowodanowej. Zależna od podwyższonego stężenia żelaza hydroksylacja oraz degradacja indukowanego niedotlenieniem czynnika (HIF-1?) prowadzi do zahamowania, stymulowanej glukozą, syntezy ATP. Wykazano, że w umiarkowany sposób podwyższony poziom HIF-1? istotnie poprawia wydzielanie insuliny i całą gospodarkę węglowodanową[13]. Hipoksja w komórkach beta prowadzi do spadku w cytoplazmie Zn2+ oraz zmniejsza ekspresję SLC30A8. Wzrost poziomu HIF-1? przywraca poziom Zn2+ do normy. Wzrost poziomu Zn2+ jest niezbędny dla syntezy insuliny. Nadmiar żelaza hamuje syntezę HIF-1? i poprzez to hamuje syntezę insuliny.

Jaki jest wpływ przeładowania żelazem na insulinooporność?

Wątroba jest głównym rezerwuarem żelaza w organizmie. Żelazo do hepatocytów dostaje się z krwi po związaniu z receptorem TfR1. Hepatocyty regulują z kolei gospodarkę żelazem w ustroju przy udziale białka hepcydyny. Hepcydyna pobudza fosforylację, interalizację oraz degradację ferroportyn. Czynnik ten hamuje wątrobową absorpcję żelaza oraz uwalnianie żelaza z makrofagów.
Wpływ przeładowania żelazem na insulinooporność nie został w pełni poznany. Tym niemniej przeprowadzono bardzo wiele badań, które przynajmniej częsciowo dają odpowiedź na postawione powyżej pytanie.

Jak wynika z tych badań, przeładowanie żelazem powoduje:
1.    zwiększenie aktywności prozapalnej makropagów. Po pobudzeniu przez żelazo syntetyzują one w nadmiarze m.in. TNF-?, IL-6 i IL-1?[14]. Podwyższony poziom tych cytokin hamuje uwalnianie adiponektyny przez adipocyty. Adiponektyna w bardzo istotny sposób poprawia insulinowrażliwosć. Spadek jej stężenia powoduje narastanie insulinooporności[14];
2.    zmniejszenie syntezy osteokalcyny przez komórki kostne. Białko to jest silnym czynnikiem pobudzającym uwalnianie adiponektyny. Zmniejszenie stężenia tego białka powoduje jednoczesne zmniejszenie stężenia adiponektyny i poprzez to narastanie insulinooporności[15];
3.    zahamowanie fosfozylacji receptorów insulinowych w tkankach obwodowych takich jak hepatocyty, adipocyty czy miocyty. Wszystko, co powoduje nasilenie insulinooporności[1];
4.    Produkowane przez zmienione prozapalnie cytokiny (TNF-?, IL-6 i IL-1?) wpływają również bezpośrednio hamująco na fosforylację receptorów insulinowych w tkankach obwodowych, a tym samym nasilają insulinooporność[1].

Podsumowanie powyższych procesów prezentuje rycina.

Rycina. Wpływ przeładowania żelazem na narastanie insulinooporności (według 16 w modyfikacji własnej).

Podsumowując zatem, przeładowaniu żelazem towarzyszy z jednej strony upośledzenie czynności komórek beta z powodu niskiej aktywności enzymów antyoksydacyjnych w tych komórkach oraz hamowanej przez podwyższony poziom żelaza HIF-1?, z drugiej zaś nasilenie insulinooporności z powodu wpływu podwyższonego poziomu żelaza na: zwiększenie aktywności prozapalnej makrofagów, zmniejszenie syntezy osteokalcyny przez komórki kostne oraz zahamowanie fosforylacji receptorów insulinowych w tkankach obwodowych. Oba te zaburzenia powodują zwiększone ryzyko rozwoju nietolerancji glukozy i cukrzycy. Nabiera to szczególnego znaczenia w sytuacji, kiedy u chorego stwierdza się już inne zaburzenia mogące w istotny sposób wpływać na czynność komórek beta trzustki czy też na insulinowrażliwość.

Podsumowanie

Na świecie z powodu cukrzycy cierpi coraz więcej osób. Największą część pacjentów stanowią chorzy z typem 2 cukrzycy. W jej patogenezie istotną rolę odgrywają zaburzenia czynności komórek beta oraz insulinooporność.

Do prawidłowego funkcjonowania komórek beta niezbędna jest prawidłowa gospodarka żelazowa. W warunkach fizjologicznych żelazo bierze udział w transporcie elektronów w mitochondriach komórek beta, które są niezbędne dla syntezy ATP i wtórnie do pobudzenia przez glukozę syntezy insuliny. Żelazo bierze także udział w procesie syntezy wolnych rodników tlenowych, które są niezbędne dla inicjacji syntezy insuliny. Przeładowanie żelazem powoduje pogorszenie czynności tychże komórek oraz nasila insulinooporność, co z kolei powoduje zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a w konsekwencji prowadzi do rozwoju stanów przedcukrzycowych oraz cukrzycy.

Piśmiennictwo

Simox J.A., McClain DA.: Iron and diabetes risk, Cell Metab, 2013, 17(3), 329341.

Trousseau A.,: Glycosurie, diabete sucre. Clinique Medical de I?Hotel-Dieu de Paris, 1865, 2, 663-698.

Opie E.L.: A case of haemochromatosis the relation of haemochromatosis to bronzed Diabetes, J Exp Med, 1899, 4, (3-4), 279-306.

O?Sullivan E.P., McDermott J.H., Murphy M.S., Sen S., Walsh C.H.: Declining prevalence of diabetes mellitus in hereditary haemochromatosis ? the result of earlier diagnosis, Diabetes Res Clin Pract, 2008, 81 (3)316-320.
Dymock I.W., Cassar J., Pyke D.A., Oakley W.G., Williams R.: Observations on the pathogenesis, complications and treatment of diabetes in 115 causes of haemochromatosis, Am J Med, 1972, 52 (2) 203-210.

Borgna-Pignatti C., Rugolotto S., De Stefano P. i wsp.: Survival and complicationsin patients with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine, Hematologica, 2004, 89 (10), 1187-1193.

Marsella M., Borgna-Pignatti C.: Transfusional iron overload and iron chelation therapy in thalassemia major and sickle cell disease, Hematol Oncol Clin N Am, 2014, 28 (4), 703-727.

Orban E., Schwab S., Thorand B., Huth C.: Association of iron indices and type 2 diabetes: a meta-analysis of obsewrvation studies, Diabetes Metab Res Rev, 2014, 30 (5), 372-394.

Lemandez-Real J.M., Mercader J.M., Ortega F.J. i wsp.:Transferrin receptor ? 1 gene polymorphisms are associated with type 2 diabetes, Eur J Clin Invest, 2010, 40 (7), 600-607.

Qi L., Meigs J., Manson J.E. i wsp.: HFE genetic variability, body iron stores, and the risk of type 2 diabetes in U. S. women, Diabetes, 2005, 54 (12), 3567-3572.

Bao W., Song F., Li X i wsp.: Association betweenheme oxygenase-1 gene promotor polymorphisms nad type 2 diabetes mellitus: a HuGE review and meta ? analysis, Am J Epidemiol, 2010, 172 (6), 631-636.

Lenzen S., Drinkgem J., Tiedge M.: Low antioxidant enzyme gene expression in pancreatic islets compared with various other mouse tisasues, Free Radic Biol MOl, 1996, 20 (3), 463-466.

Cheng K., Ho K., Stokes R. i wsp.: Hypoxia-inducible factor-1alpha regulates betacell function in mouse and human islets, J CLin Invest, 2010, 120 (6)2171-2183.

Juanola-Falgarona M., Candido-Fernandez J., Salas-Salvado J. i wsp.: Association between serum ferritin and osteocalcin as a potential mechanism explaining the iron-induced insulin resistance, Plos One, 2013, 8 (10), e76433.

Lee N.K., Sowa H., Hinoi E. i wsp.: Endocrine regulation of Energy metabolism by the skeleton, Cell 2007, 130 (3), 456-469.

Wang X., Fang X., Wang F.: Pleiotropic actions of iron balance in diabetes mellitus, Res Endocr Metab Disord, 2015, 16, 15-23.

Artykuł Przeładowanie żelazem a ryzyko rozwoju cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W debacie udział wzięli:
* Prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, hipertensjolog, farmakolog kliniczny z I Katedry i Kliniki Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny WUM w Warszawie
* Prof. Zbigniew Gaciong, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
* Prof. dr hab. Stefan Grajek, Kierownik Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
* Prof. dr hab. med. Artur Mamcarz, internista i kardiolog, Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu na Solcu, Prodziekan II Wydziału Lekarskiego WUM
* Prof. Andrzej Tykarski, Kierownik Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Rektor Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak wiele osób w Polsce ma nadciśnienie i jak duży jest to problem u osób starszych?

Prof. Artur Mamcarz:

Z badań epidemiologicznych wynika, że nadciśnienie w Polsce ma ok. 9,5 miliona osób do 80. roku życia. Natomiast z badania PolSenior, w którym brały udział osoby powyżej 80. roku życia, wynika, że nadciśnienie w tej grupie ma ok. miliona osób. Tak więc w sumie cierpi na nie ok. 10,5 mln osób.

Prof. Andrzej Tykarski:

Wśród dorosłych Polaków co 3. osoba ma nadciśnienie tętnicze, a wśród osób po 65. roku życia ? aż 2/3, ponieważ wraz w wiekiem wzrasta wartość ciśnienia, co wynika z pewnych uwarunkowań patofizjologicznych. Osoby w wieku starszym mają na ogół izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe. Nadciśnienie zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zarówno w młodszych, jak i w starszych grupach wiekowych.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jest kilka różnych grup leków na nadciśnienie. Jakie są zalecenia do ich stosowania?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Wybór leku w początkowym okresie terapii zależy od chorób i stanów współistniejących, które same z siebie mogą stanowić wskazanie do stosowania określonej klasy leków. Np. jeśli chory ma przewlekłą chorobę nerek, z dużą utratą białka, to jest to wskazanie do podania leków hamujących układ renina-angiotensyna. Również podeszły wiek chorego jest czynnikiem, który stanowi wskazanie do wyboru określonych klas leków: preferuje się leki moczopędne i preparaty z grupy antagonistów wapnia. Innym kryterium jest wysokość ciśnienia tętniczego. Jeśli pacjent wymaga znacznej redukcji ciśnienia, to zwykle stosuje się kombinacje leków, najczęściej jest to połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z lekiem moczopędnym albo połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna z antagonistą wapnia.

Prof. Artur Mamcarz:

Jest pięć głównych klas leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), sartany, beta-blokery, diuretyki, antagoniści kanałów wapniowych. To pięć grup leków tak zwanych pierwszorzutowych, czyli takich, które mogą być rozpatrywane jako leki pierwszego wyboru. Jeśli pacjent ma tylko nadciśnienie, można by uznać, że każdy z tych leków w podobny sposób wpływa na wysokość ciśnienia i każdy może inicjować terapię. Nadciśnieniu jednak często towarzyszą inne choroby lub czynniki ryzyka, jak palenie papierosów, dyslipidemia, cukrzyca, niewydolność serca, choroba wieńcowa, otyłość, zespół metaboliczny. Warunkuje to wybór leku pierwszego rzutu. Zwykle takimi lekami pierwszego rzutu są leki inhibitory ACE.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jakie są różnice pomiędzy lekami działającymi na układ renina-angiotensyna, czyli pomiędzy inhibitorami konwertazy angiotensyny oraz sartanami?

Prof. Krzysztof Filipak:

Inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE) oraz antagoniści receptorów angiotensynowych (sartany) to leki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, ale w nieco inny sposób. Inhibiotory ACE, w odróżnieniu od sartanów, powodują wzrost stężeń bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny II w osoczu. To dwa bardzo korzystne mechanizmy działania, przekładające się na poszerzenie naczyń, efekt profibrynolityczny, przeciwzakrzepowy, hipotensyjny, przeciwmiażdżycowy. Odległe, narządowe skutki działania obu tych grup leków wydają się co prawda podobne, ale inhibitory ACE są dłużej na rynku farmaceutycznym, mamy zatem dłuższy czas obserwacji ich działań. To nie sartany, ale inhibitory ACE są lekami wymienianymi jako leki podstawowe w terapii choroby wieńcowej i niewydolności serca.

Prof. Artur Mamcarz:

Inhibitory ACE mają kluczowe znaczenie w kardiologii, hipertensjologii, diabetologii, nefrologii. Oprócz tego, że mają silny potencjał hipotensyjny, dodatkowo wpływają na poprawę rokowania w wielu stanach towarzyszących nadciśnieniu, jak choroba wieńcowa, niewydolność serca, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, zwłaszcza na początkowym etapie. Leki z tej grupy działają nefroprotekcyjnie, kardioprotekcyjnie, diabetoprotekcyjnie. Wpływają też korzystnie na funkcję i strukturę naczyń krwionośnych, przeciwdziałają przebudowie serca po zawale czy w niewydolności serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

To znaczy, że jeśli nadciśnieniu towarzyszą inne choroby, np. cukrzyca, choroba wieńcowa czy niewydolność serca, inhibitory ACE są lekami pierwszego rzutu?

Prof. Artur Mamcarz:

Tak. Bardzo często właśnie od tych leków rozpoczyna się terapię. Paleta wskazań do ich stosowania jest tak szeroka, że trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, w której pacjent ma wskazania do nieprzyjmowania linhibitorów ACE ? chyba, że występuje nietolerancja albo działania niepożądane. Leki te działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron, który reguluje wysokość ciśnienia. Nadmiar aktywności tego układu działa na niekorzyść naczyń krwionośnych, serca, nerek, dlatego czasem trzeba obniżyć regulację tego układu. Pierwszymi lekami powszechnie stosowanymi w tym celu były właśnie inhibitory konwertazy angiotensyny. Ich?młodszymi braćmi? są leki, które hamują tę aktywność poprzez hamowanie receptora dla angiotensyny, czyli antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny, powszechnie nazywane sartanami. Obie te grupy porównywano w wielu metaanalizach i okazało się, że inhibitory konwertazy wykazywały przewagę, na przykład w chorobie wieńcowej. W związku z tym są traktowane jako leki pierwszorzutowe w chorobie wieńcowej czy w niewydolności serca.

Prof. Stefan Grajek:

Inhibiotory konwertazy angiotensyny to jedne z najstarszych leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Ich mechanizm działania jest zróżnicowany. Przede wszystkim powodują spadek oporu obwodowego, blokując wazokonstrykcyjne działanie układu RAA, jak również normalizując przebudowę tętnic, co prowadzi do poszerzenia ich światła. W trakcie badań okazało się też, że mają działanie naczynioprotekcyjne, które możemy zakwalifikować jako działanie antymiażdżycowe. Zmniejszają progresję miażdżycy ? szczególnie naczyń wieńcowych, ale także pozostałych tętnic.

To proces nie tylko związany z obniżaniem ciśnienia tętniczego, ale i dodatkową cechą inhibitorów konwertazy, które tłumią mechanizm renina-angiotensyna-aldosteron w ścianie naczynia. Układ renina-angiotensyna-aldosteron jest naturalnym fizjologicznym mechanizmem regulującym, ale w miażdżycy jego aktywność istotnie wzrasta, szczególnie w początkowej fazie tego procesu. Inhibitory konwertazy hamują aktywność tego układu w ścianie naczyniowej i dlatego działają antymiażdżycowo. Mają one jeszcze inny, dodatkowy korzystny wpływ na przebudowę lewej komory serca. Przebudowa jest związana nie tylko z przerostem lewej komory, ale też z pojawianiem się martwicy w jednych obszarach mięśnia serca i kompensacyjnym przerostem w innych segmentach serca. Jest to przewlekły proces adaptacyjny, najczęściej związany z przebytym zawałem serca.

Podsumowując można powiedzieć, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają bardzo dobrze hipotensyjnie poprzez spadek oporu obwodowego, korzystny wpływają na przebudowę tętnic, wykazują działanie antymiażdżycowe oraz pozytywnie wpływają na przebudowę lewej komory.

Prof. Andrzej Tykarski:

Obie te grupy leków hamują aktywność układ renina-angiotensyna, jednak inhibitory konwertazy angiotensyny robią to w ten sposób, że blokują enzym (konwertazę angiotensyny) przekształcający angiotensynę l w angiotensynę ll. Konwertaza angiotensyny ma właściwość rozkładu bradykininy ? związku, który działa korzystnie na śródbłonek naczyń i naczynia tętnicze, a zatem inhibitory konwertazy angiotensyny prowadzą dodatkowo do korzystnej akumulacji tego związku. Natomiast sartany blokują receptor angiotensyna l.

Efekt hipotensyjny obu tych grup leków jest taki sam, natomiast dodatkowy efekt bradykininowy sprawia, że inhibitory konwertazy mają większe działanie kardioprotekcyjne. Przekłada się to na efekt kliniczny. W metaanalizach inhibitory konwertazy wypadają znacznie korzystniej niż sartany, jeśli chodzi o redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym zarówno w wytycznych europejskich towarzystw kardiologicznych, jak Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego inhibitory konwertazy są preferowane w stosunku do sartanów. Natomiast sartany stosuje się równoważnie przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym, ponieważ dają efekt hipotensyjny i powodują relatywnie mało objawów niepożądanych.

Prof. Artur Mamcarz:

Sartany są lekami bardzo ważnymi i często stosowanymi jako leki drugorzutowe przy przeciwwskazaniach lub działaniach niepożądanych, ponieważ zdarza się, że inhibitory ACE powodują działania niepożądane ? najczęściej uporczywy kaszel.

Red. Katarzyna Pinkosz:

W terapii osób starszych z nadciśnieniem: które z tych leków powinny być lekami pierwszego rzutu?

Prof. Krzysztof Filipiak:

Inhibitory ACE oraz sartany są równocennymi lekami hipotensyjnymi według obowiązujących zaleceń europejskich. Wiele towarzystw narodowych, w tym Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, stara się jednak pozycjonować te leki, uznając inhibitory ACE za bardziej wskazane u osób bardzo dużego i dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, a sartany rezerwując co do zasady dla osób niskiego i średniego ryzyka. Osoby starsze z nadciśnieniem tętniczym to pacjenci z reguły wyższego ryzyka.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jaka jest wartość ciśnienia optymalna dla osób starszych?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. W wytycznych istnieją pewne rozbieżności w opiniach ekspertów: trzeba wziąć pod uwagę stan ogólny pacjenta, a zwłaszcza występowanie objawów tzw. zespołu słabości (kruchości), czyli mała sprawność przebiegająca z utratą masy mięśniowej, która rozwija się w wieku bardzo podeszłym. Uważa się, że u osoby w wieku podeszłym ciśnienie skurczowe poniżej 150 mmHg jest wartością zalecaną. Niektórzy eksperci twierdzą, że większą korzyść można uzyskać przy większej redukcji ciśnienia. Wyniki badania SPRINT, w którym 25 proc. osób miało po 75. roku życia, pokazały, że osoby, u których ciśnienie skurczowe wynosiło poniżej 120 mmHg, miały mniejsze ryzyko powikłań, w tym zgonu, w porównaniu do osób, u których ta wartość wynosiła poniżej 140 mmHg. Tak więc kwestią otwartą, pozostawioną w dużej mierze do decyzji lekarza, pozostaje, czy pacjent powinien być poddany bardziej intensywnej terapii.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czy są jakieś zagrożenia związane z zamianą inhibitora konwertazy na lek z grupy sartanów, jeśli nie ma ku temu medycznych wskazań?

Prof. Artur Mamcarz:

Statystyka medyczna czy ocena grup pacjentów ma tę wadę, że nie dotyczy konkretnej osoby. Po to, żeby sprawdzić, czy dana osoba skorzysta na leku X, trzeba by było mieć dwa życia i w jednym przyjęlibyśmy taką strategię, a w drugim inną, przy czym osoba musiałaby za każdym razem żyć w tym samym domu, środowisku, mieć taką samą dietę czy czynniki ryzyka. To możliwe tylko w filmie. Można by się powołać na przykład filmu ?Przypadkowa dziewczyna?, gdzie szef zwalnia główną bohaterkę z pracy, ona biegnie zdenerwowana do domu, i w jednym życiu zdążyła na metro, a w drugim ? nie. W medycynie nie można zrobić takiego eksperymentu, natomiast statystyka i medycyna oparta na faktach (EBM), różne poziomy zaleceń, randomizowane badania kliniczne są po to, żeby lekarz mógł wybierać tę rekomendację, która jest zgodna z EBM, wydłuża życie, poprawia jego jakość, zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych.
Jeśli mamy argumenty mówiące, że lepiej z medycznego punktu widzenia stosować inhibitory konwertazy, to zamiana na lek z grupy sartanów z powodów niemedycznych jest niewłaściwa.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Czyli zamiana inhibitorów na sartany nie jest wskazana?

Prof. Stefan Grajek:

Dziesiątki metaanaliz wykazało, że inhibitory konwertazy angiotensyny działają skuteczniej, zarówno u osób bez nadciśnienia, jak z nadciśnieniem, redukując częstość występowania zawału w protekcji zawału serca. Istotnie obniżają ciśnienie tętnicze oraz ryzyko wystąpienia zawału. Jeśli zaś chodzi o sartany, to pomimo, że istotnie obniżają ciśnienie tętnicze, nie zmniejszają ryzyka wystąpienia zawału. Podobna rzecz się ma z betablokerami: obniżają istotnie ciśnienie tętnicze, ale nie redukują częstości występowania zawału sercowego. Powodem jest to, że zawał serca w pewnym sensie zależy od przerostu serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego, ale głównie jest to powikłanie miażdżycowe. A tamte leki hipotensyjne nie mają wpływu na rozwój miażdżycy. Wiele metaanaliz wykazało przewagę tych inhibitorów nad sartanami. We wszystkich wytycznych europejskich dotyczących leczenia stabilnej choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, prewencji chorób układu krążenia, rewaskularyzacji zawału serca z uniesieniem odcinka ST czy zawału serca bez uniesienia odcinka ST, za leki z wyboru uznaje się inhibitorykonwertazy angiotensyny, natomiast sartany są stosowane w drugiej kolejności ? wtedy, kiedy są objawy nietolerancji inhibitorów konwertazy. Jest to głównie uporczywy, suchy kaszel, na który cierpi ok. 8 proc. osób przyjmujących inhibitory konwertazy angiotensyny.

Prof. Andrzej Tykarski:

U osób z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym lub z powikłaniami sercowo-naczyniowymi przestawienie pacjenta z inhibitora konwertazy na sartan ? z powodów niemedycznych ? może być niekorzystne.

Prof. Krzysztof Filipiak:

Jeżeli chory ma dobrze kontrolowane ciśnienie tętnicze, a terapia jest dobrze tolerowana, nie ma sensu zamieniać jednej grupy leków na drugą. Każda zamiana może wiązać się z pogorszeniem kontroli ciśnienia tętniczego, a zatem może grozić zwiększonym ryzykiem groźnych powikłań tej choroby. Tego typu zmiany są zwłaszcza niebezpieczne u chorych przyjmujących kilka, a czasem nawet kilkanaście innych leków. Nie sposób przewidzieć ryzyka nowych interakcji lekowych, zwłaszcza u osoby w wieku podeszłym

Prof. Artur Mamcarz:

Gdy dotychczasowy lek się nie sprawdził, jest nieskuteczny albo pacjent ma objawy uboczne w postaci silnego kaszlu, to zamiana ma sens, ale w innym przypadku ? nie. I jeszcze jedna ważna sprawa: pacjenci, zwłaszcza starsi, mają słaby compliance, często nie stosują się do zaleceń lekarza. Przy zmianie leku, do którego się przy przyzwyczaili na inny, compliance może się jeszcze pogorszyć.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Poza leczeniem farmakologicznym co jeszcze jest ważne w terapii nadciśnienia?

Prof. Zbigniew Gaciong:

Na pewno spadek masy ciała. Łatwo to przeliczyć: obniżenie masy ciała o 1 kg powoduje spadek ciśnienia o 1 mmHg. Tak więc osoba otyła, jeśli uzyska normalną masę ciała, może nawet wyleczyć się z nadciśnienia. Najlepszym tego dowodem są operacje bariatryczne, dzięki którym udaje się uzyskać wyleczenie u znacznej grupy chorych z nadciśnieniem. Ważne jest też ograniczenie spożywania soli, picia alkoholu oraz aktywność fizyczna ? modyfikacja stylu życia wpływa korzystnie nie tylko na nadciśnienie, ale także na inne czynniki ryzyka chorób serca.

Red. Katarzyna Pinkosz:

Jak Panowie Pofesorowie podkreślali, problem nadciśnienia tętniczego dotyczy w Polsce ponad 10 mln osób, jest więc jednym z największych wyzwań medycznych. Bardzo dziękujemy Panom Profesorom ? wybitnym ekspertom z dziedziny kardiologii i hipertensjologii ? za udział w dyskusji. Mamy nadzieję, że przyczyni się ona do zwiększenia świadomości konieczności optymalnego leczenia nadciśnienia i właściwgo wyboru terapii dla pacjentów.

Artykuł Inhibitory ACE a sartany w terapii nadciśnienia tętniczego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Władysławem Grzeszczakiem, specjalistą chorób wewnętrznych, nefrologii, transplantologii klinicznej i hipertensjologii, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz ordynatorem Oddziału Nefrologicznego z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 im. Prof. S. Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Jak powstała idea Sympozjum Diabetologicznego?

W 1991 roku zostałem kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. W tym czasie w mojej głowie narodził się pomysł, by zorganizować forum o nowościach w patogenezie, w diagnostyce i terapii cukrzycy. Informacje te miałyby być przekazywane w czasie organizowanych spotkań dla lekarzy. Taka szansa pojawiła się w 1993 roku, gdy udało mi się zorganizować pierwsze sympozjum. Odbyło się ono w Wysowej-Zdroju, w sanatorium, do którego jeździłem jako asystent Kliniki Nefrologii. Namówiłem dyrektora uzdrowiska i udało się w niewielkim składzie (130 osób), zrealizować pomysł. Od początku ta inicjatywa cieszyła się olbrzymim zainteresowaniem i sympozjum systematycznie się rozwijało.

Czyje wykłady na Sympozjum Diabetologicznym przeszły do historii?

Zawsze starałem się, by na Sympozjum pojawiali się wszyscy, którzy mają w dziedzinie diabetologii najwięcej do powiedzenia: byli wszyscy prezesi Towarzystwa Diabetologicznego ? prof. Jacek Sieradzki, Stanisław Czekalski, Czesław Wójcikowski, Leszek Czupryniak, Maciej Małecki. Pojawiła się też m.in. prof. Ida Kinalska. Oprócz tego zapraszałem wielu znamienitych gości z zagranicy ? prof. Eberharda Ritza z Niemiec czy prof. Andrzeja Królewskiego z USA.

Które wydarzenia w 20-letniej historii sympozjum uważa Pan za najważniejsze?

Jednym z istotnych wydarzeń było wprowadzenie i omówienie w tamtych latach nowej klasyfikacji cukrzycy. Choć od tamtego czasu wiele się zmieniło, i dziś mówimy o kolejnej nowej klasyfikacji, wówczas, w 1997 roku, był to przełom w postępowaniu diagnostycznym i terapeutycznym cukrzycy.

Drugim ważnym zagadnieniem było zwrócenie uwagi na ryzyko rozwoju powikłań dotyczących zarówno dużych, jak i małych naczyń krwionośnych. Zaprosiłem wówczas doskonałych kardiologów ? prof. Zbigniewa Kalarusa, prof. Waldemara Banasiaka, którzy mają wiele do powiedzenia na ten temat. Oprócz tego zaprosiłem ekspertów zajmujących się powikłaniami nerkowymi (prof. Franciszek Kokot), ocznymi (prof. Barbara Mirkiewicz-Sieradzka). Każde zagadnienie, które miało istotny związek z rozwojem i progresją cukrzycy, udawało się doskonale omówić przez wspaniałych fachowców.

Na ile istotne jest zaangażowanie firm innowacyjnych we wspieranie idei konferencji i udział w tworzeniu programu naukowego Sympozjum?

Nie ukrywam, że przeprowadzenie kolejnych Sympozjów byłoby niemożliwe bez udziału firm, o których mowa. Mam na myśli zarówno firmy produkujące leki doustne, jak i insulinę. Podczas każdej sesji przedstawiały swoje innowacyjne produkty, budzące za każdym razem ogromne zainteresowanie uczestników Sympozjum.

Na co chciałby Pan zwrócić uwagę w jubileuszowej edycji Sympozjum Diabetologicznego?

Podczas zbliżającego się sympozjum łącznie zostanie przedstawionych 25 tematów. Dla mnie do kluczowych należy m.in. propozycja nowej klasyfikacji cukrzycy. Myślę, że będzie to będzie przełom w leczeniu tej choroby. Kolejnym istotnym zagadnieniem będą jelitowe mikroorganizmy i ich znaczenie w rozwoju cukrzycy typu 2. Nie zdajemy sobie sprawy, w jaki sposób bakterie, które żyją w naszym przewodzie pokarmowym ? a mamy ich około kilograma ? mogą modyfikować i zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy.

Trzecią ważną kwestią będzie cukrzyca a zmiany okołozębowe i próchnica. Nikt się szerzej tym problemem nie zajmuje, a szkoda, ponieważ jest on przyczyną powikłań towarzyszących cukrzycy. Wreszcie chcę poruszyć temat niezwykle ostatnio modny ? cukrzyca a zaburzenia psychiczne. Chcę też poświęcić czas na temat nowych leków ? blokerów DPP-4, agonistów GLP-1, analogów insulinowych, insulin biozgodnych.

Rolą Sympozjum jest edukowanie nie tylko diabetologów, ale również lekarzy innych specjalizacji, którzy mają kluczowe znaczenie w kompleksowym leczeniu pacjentów z cukrzycą.
Jak się okazuje, około 35 proc. uczestników Sympozjów to lekarze diabetolodzy, reszta to lekarze innych specjalizacji. To budujące i niezwykle istotne w kompleksowym leczeniu cukrzycy, że na sympozja przyjeżdżają też lekarze chorób wewnętrznych, lekarze POZ i endokrynolodzy.

Rozmawiając o podsumowaniu 20 lat działalności Sympozjum nie sposób nie zapytać o największe wyzwania i bolączki polskiej diabetologii. Na jakim etapie jesteśmy w porównaniu do diabetologii na świecie?

Mamy w Polsce ogromną grupę pacjentów cierpiących z powodu cukrzycy. Najgorsze jest to, że wiele osób nie wie nawet, że ma tę chorobę. To wiąże się z rozwojem nieleczonych powikłań. Choć mamy dostęp do nowoczesnego leczenia, problem w tym, że żaden z innowacyjnych preparatów nie jest refundowany. Leczymy specyfikami, które na świecie wychodzą z użycia, ponieważ dla chorych dostępna jest jedynie insulina ludzka, nie analogi, z wyjątkiem szczególnych przypadków, gdzie na całym świecie są powszechnie stosowane. Dostępne są jedynie pochodne sulfonylomocznika i metformina ? wprowadzone do obiegu 60 lat temu! Natomiast nie są dostępne nieodpłatnie blokery DPP-4, analogi GLP-1, flozyny, insuliny analogowe. Chorych nie stać na to, co jest ogromnym problemem we wdrażaniu nowych leków i zmniejszaniu ilości działań niepożądanych.

Może nadszedł już czas na wprowadzenie nowej klasyfikacji cukrzycy?

W 1997 roku na Zjeździe ADA w Bostonie zaprezentowane zostały, nowe jak na tamten czas, zasady rozpoznawania i klasyfikacji cukrzycy. Od tamtej pory zasady te zostały zaakceptowane przez ADA i EASD i wprowadzone przez WHO do powszechnego stosowania.

W ostatnich latach XX wieku oraz w pierwszych latach wieku XXI nasza wiedza na temat patogenezy i zasad leczenia poszczególnych typów cukrzycy znacząco wzrosła. Przygotowane poprzednio zasady rozpoznawania i klasyfikacji cukrzycy stają się coraz bardziej niewystarczające. Nie są one dopracowane do obecnej wiedzy na temat fenotypów cukrzycy, na skutek czego są nieprecyzyjne. Na czym polega problem? Podam kilka przykładów.

Cukrzyca typu 1 zgodnie z dotychczasową klasyfikacją jest rozpoznawana u osób poniżej 35. roku życia. Problemem w tej sytuacji staje się rozpoznawanie cukrzycy na skutek autoimmunologicznego uszkodzenia komórek beta u osób w wieku powyżej 35. roku życia, często w wieku starczym. Obecnie rozpoznajemy w tej sytuacji cukrzycę typu LADA. Patogeneza tej choroby jest jednak nieco inna niż cukrzycy typu 1. Również leczenie obu tych typów cukrzycy powinno być nieco inne.

Cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest zgodnie z dotychczasową klasyfikacją u osób w wieku średnim i starszym. Tymczasem obecnie ta forma cukrzycy jest rozpoznawana coraz częściej u osób młodszych, często u osób poniżej 20. roku życia. W USA spośród wszystkich nowych przypadków cukrzycy, u osób poniżej 20. roku życia w 45 proc. występuje cukrzyca typu 2. Patogeneza i dynamika cukrzycy typu 2 rozwijającej się w wieku młodym jest zupełnie inna niż cukrzyca typu 2 rozwijająca się u osób w wieku średnim i starszym.

Część chorych cierpiących na cukrzycę typu 1 jest otyłych. U osób tych występuje zwykle insulinooporność, a tym samym mają tendencję do dodatkowego upośledzania czynności komórek beta i do upośledzania czynności innych narządów. Wymaga to znaczących zmian w postępowaniu terapeutycznym.

Część chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 rozwija cukrzycę typu 1. W tej sytuacji wymaga to zmiany leczenia.

Problem sprawia obecnie klasyfikacja, jak i leczenie niektórych innych typów cukrzycy (cukrzyca noworodkowa, cukrzyca typu MODY).

Niewyjaśniony jest natomiast fakt, iż obowiązująca na dzień dzisiejszy klasyfikacja stała się obecnie barierą w doborze adekwatnego, współczesnego możliwego leczenia chorych. Należy zatem jasno stwierdzić, iż stosowana obecnie klasyfikacja cukrzycy nie spełnia w pełni stawianych oczekiwań. Zgodnie z przekonaniami wielu naukowców obecna klasyfikacja, a tym samym i leczenie cukrzycy, wymaga istotnych zmian.

Jak więc powinna wyglądać nowa klasyfikacja?

W nowym, proponowanym modelu klasyfikacji cukrzycy za kluczowe uważa się upośledzenie czynności/zniszczenie komórek beta. Komórki beta trzustki są traktowane jako główny, najistotniejszy czynnik w rozwoju cukrzycy. Uważa się, że przyczyną rozwoju jakiejkolwiek formy cukrzycy jest zaburzenie czynności komórek beta lub też zniszczenie komórek beta trzustki. W patogenezie zaburzeń czynności komórek beta lub też zniszczenia komórek beta trzustki istotną rolę odgrywają: 1. czynniki genetyczne, 2. czynniki środowiskowe, 3. insulinooporność oraz 4. czynniki zapalne i/lub immunologiczne.

Nowa klasyfikacja cukrzycy będzie prawdopodobnie oparta w pierwszej kolejności na określeniu czynników, które doprowadziły do zaburzeń czynności komórek beta, bądź je nasiliły. Dla przykładu, rozpoznajemy cukrzycę, w której mamy do czynienia z zaburzeniami autoimmunologicznymi w zakresie komórek beta u chorego z insulinoopornością oraz zaburzoną mikroflorą jelitową. Tak postawione rozpoznanie upoważnia do podjęcia leczenia przeciwcukrzycowego mającego wpływ na wszystkie w/w zaburzenia.

Idealnym lekiem do stosowania u chorych z zaburzoną czynnością komórek beta jest lek, który działa na wiele zaburzeń i omówionych przeze mnie szlaków metabolicznych przemian wiodących do pojawienia się hiperglikermii. Należy z uwagą wybrać lek, który pozwoli u danego chorego uzyskać obniżenie HbA1c, nie powodując jednocześnie hipoglikemii, czy też wzrostu masy ciała. Dla przykładu, podanie insuliny dobrze rozwiązuje problem glukotoksyczności, jednakże prowadzi jednocześnie do rozwoju hiperinsulinemii i wzrostu masy ciała. Wykazano także poprawę czynności komórek beta po zastosowaniu blokerów DPP-4. Inkretyny natomiast ? co dowiedziono w badaniach przedklinicznych ? zmniejszają nasilenie apoptozy komórek beta, zwiększają uwalnianie insuliny przez te komórki oraz poprawiają odpowiedź komórek alfa na insulinę.

Przyjęcie założenia, że komórka beta jest podstawowym miejscem zmian patologicznych u chorych na cukrzycę, pozwoli nam na indywidualizację leczenia. W procesie tym niezbędne jest określenie HbA1c, glikemii na czczo oraz glikemii poposiłkowej. Dla zindywidualizowania leczenia warto również określić stężenie peptydu C, obecność przeciwciał przeciw komórkom beta oraz innych markerów stanu zapalnego, a także określić insulinooporność oraz markery środowiskowe.

Terapię indywidualną należy rozpocząć od zmian w stylu życia, i to zarówno u chorych z prediabetes, jak i z cukrzycą. Celem w pierwszej kolejności, obok likwidacji hiperglikemii, jest normalizacja dyslipidemii. Leczenie farmakologiczne powinno być stosowane dopiero w przypadku nieskuteczności zmiany stylu życia.

W postępowaniu farmakologicznym należy preferować jak najmniejszą ilość leków, która pozwoli osiągnąć maksymalne efekty terapeutyczne.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł XX spotkań z diabetologią pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. hab. n. med. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii WUM.

Cukrzyca typu 2 jest coraz większym problemem: mimo coraz lepszego leczenia rośnie liczba zgonów. Czym to jest spowodowane?

Szacuje się, że na świecie jest 415 mln chorych na cukrzycę (ma tę chorobę co 11. dorosły). Problem będzie narastał: szacuje się, że liczba chorych do 2040 r. zwiększy się do 642 mln (będzie chorować 1 osoba spośród 10 dorosłych). Wzrost zachorowań jest widoczny na całym świecie: w Europie liczba chorych do 2040 r. zwiększy się z 60 do 71 mln, a w Ameryce Północnej ? z 44,3 do 60,5 mln, na Bliskim Wschodzie i w Afryce Północnej ? z 35 do 72 mln, w Azji Południowo-Wschodniej z 78 do 140 mln. Obecnie co roku na świecie z powodu cukrzycy umiera 5 mln osób ? 1 osoba co 6 sekund. Przyczyną zgonów jest nie tylko cukrzyca, ale jej powikłania: najczęściej sercowo-naczyniowe. 2/3 zgonów wśród chorych na cukrzycę jest spowodowanych powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Najczęstsze powikłania to: nadciśnienie tętnicze (73,8 proc. chorych), choroba niedokrwienna serca (32,8 proc.). U 25,5 proc. chorych na cukrzycę powikłaniem jest zawał mięśnia sercowego. Wpływ na zwiększone ryzyko zgonu z powodu cukrzycy ma m.in. wiek, palenie papierosów, wysoki poziom cholesterolu, nadciśnienie tętnicze. Oczekiwana długość życia chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego jest obniżona średnio o 12 lat. Dlatego idealny lek przeciwcukrzycowy powinien nie tylko obniżać poziom glukozy we krwi, ale też zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe.

W ostatnich latach pojawiła się nowa grupa leków doustnych przeciwcukrzycowych: flozyny. Na czym polega ich działanie?

To leki zaliczane do tzw. inhibitorów SGLT2, które wpływają na transportery glukozo-sodowe SGLT2, które są umieszczone w kanaliku proksymalnym nefronu i odpowiadają za tzw. reabsorpcję wtórną glukozy z moczu pierwotnego. Fizjologicznie transportery SGLT2 odzyskują glukozę, która jest wydzielana w drodze filtracji kłębuszkowej przez nerki do moczu pierwotnego. Transportery SGLT2 za pomocą transportu aktywnego odzyskują glukozę do krwi. Po wielu latach badań udało się stworzyć leki, które hamują aktywność transporterów SGLT2. Przy zastosowaniu tych leków więcej glukozy jest wydzielane do moczu. Tak więc pacjent traci glukozę z moczem w większej ilości niż osoby, które nie stosują tych leków. Leki te działają przeciwhiperglikemicznie.

To nowy mechanizm leczenia cukrzycy?

Tak. Leki z tej grupy są stosowane w cukrzycy już od kilku lat. W Polsce są dostępne 3 leki z tej grupy: dapagliflozyna, empagliflozyna i kanagliflozyna.

Niedawno zostały opublikowane wyniki badań EMPA-REG OUTCOME, z których wynika, że szykuje się rewolucja w leczeniu cukrzycy. Na czym ona polega?

Badanie EMPA-REG OUTCOME było przeprowadzone przez ponad 3 lata na ponad 7 tys. chorych na cukrzycę obarczonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym z 42 krajów. Było to badanie wieloośrodkowe, randomizowane, z podwójnie ślepą próbą oraz grupą kontrolną otrzymującą placebo. Badanie wykonywano, by ocenić wpływ empagliflozyny w dawce 10 mg lub 25 mg raz na dobę, dodanej do standardowego leczenia ? w porównaniu z placebo dodanym do standardowego leczenia ? na incydenty sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę typu 2, którzy byli obarczeni wysokim ryzykiem wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Na standardowe leczenie składały się leki obniżające stężenie glukozy oraz leki hipotensyjne i obniżające stężenie lipidów.

Badanie EMPA-REG OUTCOME to przełomowe badanie w diabetologii. Udowodniło, że dodanie empagliflozyny do dotychczasowej terapii powoduje redukcję śmiertelności u pacjentów z cukrzycą typu 2. Od kilku lat Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) dopuszczająca w USA produkty medyczne na rynek, oraz EMA ? jej odpowiednik w Europie ? wymagają, by wprowadzane leki przeciwcukrzycowe były badane pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego. Po raz pierwszy w historii prowadzania tych badań udowodniono, że dodanie doustnego leku przeciwcukrzycowego do dotychczasowej terapii powoduje redukcję śmiertelności, i to zarówno śmiertelności całkowitej, jak z przyczyn sercowo-naczyniowych. To istotna sprawa. Okazało się, że dodanie empagliflozyny do dotychczasowego leczenia u chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych powoduje 14 proc. redukcję ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego, obejmującego zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem oraz udar mózgu niezakończony zgonem. Stwierdzono istotną 38 proc. redukcję liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo leczenie z zastosowaniem empagliflozyny powodowało redukcję ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny (o 32 proc.) oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca (redukcja o 35 proc.). To spektakularne wyniki.

Czy inne leki wprowadzane wcześniej nie redukowały śmiertelności z powodów sercowo-naczyniowych?

Nie redukowały jej bardziej niż placebo. Poprzednie badania, a wykonywano je od kilku lat, nie wykazały istotnie statystycznej przewagi żadnego z leku względem placebo. W badaniu EMPA-REG OUTCOME po raz pierwszy udało się osiągnąć ewidentne zmniejszenie śmiertelności.

Wyniki tych badań mogą mieć wpływ na zalecenia dotyczące terapii cukrzycy. Wiadomo, że również pozostałe leki z tej grupy powinny być zbadane pod kątem redukcji śmiertelności, być może również warto będzie zaplanować kolejne badanie z empagliflozyną. Jednak wyniki badania EMPA-REG OUTCOME są na tyle ważne i spektakularne, że my, diabetolodzy, nie możemy przejść obok nich obojętnie. Po raz pierwszy mamy lek, który znacząco zmniejsza ryzyko zgonów.

Jakie są zalecenia towarzystw diabetologicznych, jeśli chodzi o stosowanie flozyn?

Ta grupa leków oczywiście ma swoje miejsce w zaleceniach, zarówno Amerykańskiego, jak Europejskiego czy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Obecnie flozyny są zalecane w monoterapii jako alternatywa dla metforminy ? dla tej grupy pacjentów, którzy z różnych powodów nie mogą przyjmować metforminy ? a także mamy możliwość dołączania gliflozyn w drugim i trzecim etapie leczenia doustnego. Tak więc flozyny można podać na każdym etapie leczenia cukrzycy: rejestracja jest od monoterapii do skojarzenia z insuliną. Są nawet próby podawania gliflozyn łącznie z insuliną w terapii cukrzycy typu 1.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Przełomowe badanie EMPA-REG OUTCOME pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Zbigniewem Kalarusem | kierownikiem I Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca.

Hipercholesterolemia rodzinna to niezwykle niebezpieczne schorzenie, na które cierpi nawet 160 tys. Polaków. Dlaczego wiedza o tej zabójczej chorobie jest tak nikła?

Największym problemem jest to, że hipercholesterolemia jest w Polsce jest rzadko rozpoznawana. Osoby, które zmagają się z chorobą, często za późno dowiadują się, co im dolega, a co za tym idzie ? nie są leczone, co kończy się niestety tragicznie ? skraca życie nawet o 30 lat! Znacznie skuteczniej diagnozuje się chorych np. w Holandii. Tam ? około 70 proc. chorych jest szybko i prawidłowo zdiagnozowanych. W Polsce taką świadomość ma jeden na pięciuset chorych.

Hipercholesterolemia rodzinna to schorzenie uwarunkowane genetycznie. A więc ? jeśli nasz dziadek, ojciec, mama ? chorowali na tę chorobę ? prawdopodobnie i dzieci zachorują. Charakteryzuje się bardzo wysokim stężeniem cholesterolu LDL (LDL-C, czyli tzw. ?złego? cholesterolu) w surowicy, zmianami (pierścieniami) na rogówce, występowaniem żółtaków ścięgien oraz dużym ryzykiem przedwczesnego rozwoju choroby wieńcowej, ostrych zespołów wieńcowych, zawałów. Zatem, jeśli u kogoś z krewnych rozpoznano tę chorobę i pojawiła się ona we wczesnym okresie ? przodkowie mieli epizody wieńcowe ? wiele wskazuje na to, że choroba może być w rodzinie obecna. Jeśli ktoś w rodzinie miał zawał w młodym wieku, do 50. r.ż., warto się przebadać.

Podobno nawet 50 proc. dzieci chorych rodziców mają od urodzenia wysoki poziom cholesterolu. Jak można to stwierdzić?

Wystarczy proste badania przesiewowe, na podstawie którego z łatwością określimy stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, trójglicerydów. Takie badanie można wykonać bez żadnego problemu w każdej przychodni, a wynik otrzymamy niemal od ręki.

Co, jeśli przez lata nie badamy się, nie mamy pojęcia o istnieniu choroby?

50 proc. mężczyzn i 15 proc. kobiet chorych, u których za późno zdiagnozowano chorobę, lub wcale tego nie zrobiono, umierają przed 60. rokiem życia. To dramatyczne statystyki, szczególnie jeśli chodzi o panów. Choroba ujawnia się u mężczyzn w wieku 40-50 lat, u kobiet nieco później, bliżej 60. roku życia. Schorzenie ?atakuje? jednak nie tylko w dojrzałym wieku. Znam wielu pacjentów, którzy przechodzili zawał serca w wieku 30-40 lat. Dlatego tak ważne jest postawienie rozpoznania. Ono wydłuża życie. Optymalna terapia istotnie redukuje ryzyko epizodów wieńcowych, zawałów, poprawia rokowanie.

Jak długo można żyć z hipercholesterolemią?

Nie badań, które wskazywałyby jakieś ?widełki?, mówiły o tym, ile maksymalnie można przeżyć. Najważniejsze jest to, by podnieść świadomość społeczną, zachęcić ludzi do robienia badań. I sam fakt, że ktoś w naszej rodzinie miał w młodym wieku zawał, udar jest sygnałem, że jak najszybciej powinniśmy porozmawiać o tym z lekarzem.

Mówił pan o tym, że zabójcze jest wysokie stężenie cholesterolu. Jaki poziom budzi niepokój?

Jeśli stężenie cholesterolu całkowitego wynosi ponad 290 mg/dl, to rozpoznanie hipercholesterolemii jest wielce prawdopodobne.

Czy otyłość jest charakterystyczna dla chorych z tym schorzeniem?

Co ciekawe, wcale nie. Chorzy na hipercholesterolemię wcale nie muszą być otyli. Więc to jedynie pozorne wrażenie. Choroba występuje także u osób prowadzących aktywny tryb życia.

Na czym polega profilaktyka?

Warto zadbać nie tylko o dietę i modyfikację stylu życia, wyeliminowanie używek ? alkoholu i papierosów ? ale zadbać o obniżenie stężenia cholesterolu. Równolegle z profilaktyką rozpoczynamy bowiem farmakoterapię i to już w młodym wieku.

To znaczy?

To bardzo aktywne leczenie, a podstawową formą terapii jest leczenie za pomocą statyn, które redukują starzenie cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL. To jednak nie wszystko. Jeśli statyny okażą się niewystarczające, musimy zastosować terapię złożoną, wprowadzić inne leki i preparaty. Dopiero taka agresywna terapia może przynieść zamierzony efekt. Niestety, jak wskazują statystyki, rzadko tę chorobę leczy się skutecznie. Nawet stosowanie optymalnych czy maksymalnych dawek leków nie spowoduje, że się jej pozbędziemy raz na zawsze.
Naukowcy pracują nad opracowaniem nowszych metod walki z chorobą?

Pojawiają się nowe możliwości terapeutyczne, coraz więcej wiemy na temat tzw. inhibitorów MTP, które obniżają stężenie LDL-C i TG oraz inhibitory PCSK9. Mamy pierwsze badania, które pokazują, że stosowanie tej terapii jako dodatek do leczenia statynami u chorych, u których nie osiągaliśmy wcześniej efektu, powoduje dalszą redukcję stężenia ?złego? cholesterolu i przekłada się na redukcję ryzyka występowania zawałów serca, udarów mózgu. Nowe możliwości napawają optymizmem.

[avatar user=”dr Krzysztof Ostrowski” /]

Nierozwiązany problem

dr Krzysztof Ostrowski | poseł sejmowej Komisji Zdrowia

Ilu Polaków może dotyczyć hipercholesterolemia rodzinna, dziś nie jesteśmy w stanie tego zidentyfikować, ponieważ nie ma poradni lipidowych ani upowszechnienia badań cholesterolu u dzieci. Opowiadali mi społecznicy z Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS?, którzy kilkakrotnie chcieli je spopularyzować, że dysponowali kilkoma tysiącami bezpłatnych testów, a wykorzystali niecałe 200. A przecież chory na hipercholesterolemię rodzinną musi być monitorowany przez lekarza, choćby po to, aby między 30. a 50. rokiem życia nie zaskoczył go zawał o wyjątkowo ciężkim przebiegu, a po nim długa rehabilitacja.

Pacjenci ze Stowarzyszenia Hiperlipidemii Rodzinnej podkreślali, że lepiej jest zapobiegać niż leczyć powikłania po incydentach sercowo-naczyniowych, a eksperci zapewnili mnie, że obecne innowacyjne rozwiązania terapeutyczne pozwalają na kontrolę tej podstępnej choroby. Jak to zrobić, skoro dziś specjalistyczne placówki znajdują się tylko w Gdańsku w Warszawie? Trzeba szybko zbudować sieć placówek specjalistycznych, zorganizować kampanie edukacyjne, wprowadzić obowiązkowe badania cholesterolu nie tylko u dorosłych, ale i u dzieci, rozpoznać chorych i otoczyć ich opieką.

System opieki nad chorymi z hipercholesterolemią rodzinną musi się opierać na poradniach lipidowych i specjalistycznej opiece zdrowotnej.

Artykuł Nowe możliwości leczenia hipercholesterolemii rodzinnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Surogaty, czyli zastępcze punkty końcowe, wykorzystywane są w badaniach naukowych jako wygodne zamienniki dla twardych punktów końcowych ułatwiając prowadzenie badań i pomiar efektywności leczenia. Przyjrzymy się pułapkom takiego postępowania.

W idealnym świecie wszystkie badania kliniczne byłyby przeprowadzane dla twardych punktów końcowych, np. śmiertelność ogólna. Co więcej, czas trwania badań i liczebność populacji badanych pozwalałyby na ocenę zarówno wszystkich efektów zdrowotnych, jak i bezpieczeństwa terapii. W praktyce takie badania byłyby niebotycznie kosztowne. Dlatego wielokrotnie zamiast twardych punktów końcowych stosuje się ich zamienniki ? surogaty, np. lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL) lub ciśnienie tętnicze (BP).

Właściwości surogatów

Surogaty są zmiennymi, które mają ? a przynajmniej powinny mieć ? udowodniony związek przyczynowo-skutkowy z twardym punktem końcowym. Występują one zazwyczaj jako zmienne ciągłe, łatwo i powtarzalnie mierzalne (BP, wyniki badań laboratoryjnych) w warunkach praktyki klinicznej. Prawdziwe surogaty charakteryzują się dwoma podstawowymi właściwościami: potrafią regularnie przewidywać wydarzenia w przyszłości oraz zmiana wartości surogatu w odpowiedzi na leczenie przewiduje reakcję twardego punktu końcowego na leczenie. Przykładowo LDL jest prawdziwym surogatem: wysokie wartości LDL przewidują powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego, a redukcja stężenia LDL zmniejsza ryzyko wystąpienia tych schorzeń poprzez redukcję tworzenia nowych blaszek miażdżycowych oraz stabilizację już istniejących. Podobnie jest z BP: wysokie wartości ciśnienia tętniczego istotnie zwiększają ryzyko wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego, a terapie obniżające BP redukują to ryzyko.

Badania kliniczne

Sprawa nie jest jednak taka prosta. Hormonalna terapia zastępcza, oprócz redukcji objawów wypadowych, pozytywnie wpływa na profil lipidowy osocza. Niestety, w badaniach klinicznych nie udowodniono jej pozytywnego wpływu na twarde punkty końcowe związane z układem sercowo-naczyniowym. Co więcej, obserwowano zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Lipoproteiny o wysokiej gęstości, czyli popularny HDL, były przez pewien czas interesującym celem dla terapii lekowych ze względu na ich związek ze schorzeniami serca obserwowany w badaniach epidemiologicznych. Ponownie, badania kliniczne z lekami zwiększającymi stężenie HDL nie przyniosły pożądanych efektów w postaci redukcji incydentów sercowo-naczyniowych. Nawet hemoglobina glikowana (HbA1C), powszechnie stosowany parametr monitorujący kontrolę glikemii u cukrzyków nie jest oczywisty, np. badania nad zmianami stylu życia wpływającymi na HbA1C nie wykazały poprawy w zakresie powikłań sercowo-naczyniowych.

Triumfem materii nad umysłem było badanie CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial). Na podstawie badań epidemiologicznych wysunięto teorię, że dodatkowe pobudzenia komorowe u pacjentów po zawale serca są skorelowane ze śmiertelnością, stąd redukcja ich liczby za pomocą leków antyarytmicznych powinna poprawić przeżycie tych chorych. Badanie przerwano przedwcześnie, a opublikowane w latach 90. wyniki wykazały zwiększenie śmiertelności w grupie leczonej. Surogat w ogóle nie okazał się surogatem.

Przyczynowość, a nie związek

W posługiwaniu się surogatami najważniejsze jest ustanowienie przyczynowości, a nie związku z poszukiwanym punktem końcowym. Kryteria przyczynowości, tzw. kryteria Bradford Hill, ustanowiono w latach 60. i obejmują one: 1) zależność czasową ? przyczyna występuje zawsze przed efektem, 2) siłę związku, 3) zależność dawka ? odpowiedź, 4) stały związek przyczyny i skutku, 5) uzasadnienie biologiczne, 6) ocenę alternatyw, 7) potwierdzenie eksperymentalne, 8) specyficzność przyczyny i skutku, 9) spójność z istniejącą wiedzą. W dzisiejszych czasach nasza wiedza na temat patofizjologii chorób jest szersza i zwłaszcza punkt dotyczący specyficzności stracił na aktualności w związku z wieloczynnikową etiologią wielu schorzeń.

Analizując wymieniane wyżej surogaty okazuje się, że wszystkich kryteriów przyczynowości nie spełnia żaden z nich. Ciśnienie tętnicze krwi ani LDL, dwa znakomite surogaty dla powikłań sercowo-naczyniowych wykluczają się wzajemnie w zakresie specyficzności przyczyny i skutku. Z kolei dodatkowe pobudzenia komorowe nie spełniają połowy wymienionych kryteriów.

Surogaty a interpretacja badań klinicznych

Sam fakt przeprowadzenia badania klinicznego w oparciu o surogat nie oznacza automatycznie, że wybrany surogat jest właściwy ani badanie wiarygodne. W takich sytuacja należy kierować się wiedzą i zdrowym rozsądkiem: kolejne badanie leku z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny w nadciśnieniu tętniczym niekoniecznie wymaga twardego puntu końcowego. Natomiast badanie leku otwierającego nową grupę terapeutyczną, czy to badanie II czy III fazy, powinno być oparte na twardych punktach końcowych.

Oczywiście, wielokrotnie będziemy zmuszeni opierać się na wynikach badań klinicznych przeprowadzonych na surogatach zamiast twardych punktów końcowych jako ?najlepszej dostępnej wiedzy?, gdyż innych badań może po prostu nie być. Nie zwalnia nas to jednak z ostrożności w interpretacji takich doniesień i wykorzystywaniu ich wyników w praktyce klinicznej.

TEKST dr n. med. Michał M. Farkowski | Sampi Research Sp. Z o.o.

dr n. med. Waldemar Wierzba | REDAKTOR NACZELNY ?ŚWiAtA LEKARZA?

Artykuł Surogaty zamiast twardych punktów końcowych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, farmakologiem klinicznym, Past-Prezesem Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Redaktorem Naczelnym ?Kardiologii Polskiej?.

Panie profesorze, czy podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego jest rzeczywiście aż takim problemem w Polsce?

Niewątpliwie tak ? to najważniejszy czynnik ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych w Polsce, który dystansuje w częstości występowania: nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, cukrzycę. Wyniki badania naszych gdańskich przyjaciół ? badania NATPOL 2011 wykonane na reprezentatywnej populacji dorosłych Polaków (w wieku 18-79 lat) ujawniły, że hipercholesterolemia występuje u 61 proc. (18 milionów) Polaków. Aż w 65 proc. przypadków hipercholesterolemia pozostaje nierozpoznana, a jedynie w 8 proc. jest leczona skutecznie.

U kogo powinniśmy oznaczać cholesterol we krwi?

W dokumencie Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ? tzw. II Deklaracji Sopockiej, która ukazała się na łamach ?Kardiologii Polskiej? dość precyzyjnie przypominamy, jakimi zasadami powinniśmy się kierować. Ocena profilu lipidowego według obowiązujących europejskich wytycznych powinna być przeprowadzana u wszystkich osób z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, obciążonych rodzinnie przedwczesną miażdżycą, otyłych, palących tytoń, z przewlekłą chorobą zapalną (np. dermatologiczną, gastroenterologiczną, stomatologiczną), przewlekłą chorobą nerek, rodzinną dyslipidemią w wywiadzie. Badanie powinno się również rozważyć u wszystkich zdrowych mężczyzn powyżej 40. r.ż. i zdrowych kobiet powyżej 50. r.ż.

Co konkretnie trzeba oznaczyć?

Poza podstawowym panelem badań: stężenie cholesterolu całkowitego (TC), frakcji LDL- (LDL-C) i HDL-cholesterolu (HDL-C) oraz triglicerydów (TG) można rozważać oznaczanie apolipoproteiny B (ApoB) u osób o dużym ryzyku lub obciążonych rodzinnie oraz wyliczenia nie-HDL-cholesterolu (nie-HDL-C) w przypadku dyslipidemii mieszanej, cukrzycy, zespołu metabolicznego, przewlekłej choroby nerek.

Co można rozpoznać po tych badaniach?

Klasyfikacja kliniczna zaburzeń lipidowych obejmuje w ogólnym zarysie: hipercholesterolemię (zwiększone stężenie LDL-C w osoczu, LDL ? 115 mg/dl [3,0 mmol/l], TC ? 190 mg/dl [5,0 mmol/l]); aterogenną dyslipidemię (współistnienie zwiększonego stężenia: triglicerydów ? 150 mg/dl [1,7 mmol/l], małego stężenia HDL-C < 40 mg/dl [1,0 mmol/l] u mężczyzn i < 45 mmol/dl [1,2 mmol/l] u kobiet oraz nieprawidłowych cząstek LDL, tzw. małych gęstych LDL-C). Stężenie LDL-C może być w tym przypadku prawidłowe lub podwyższone, co określamy wówczas jako dyslipidemię mieszaną lub złożoną. Aterogenna dyslipidemia jest ważnym czynnikiem sprzyjającym ryzyku rezydualnemu powstawania zmian makroangiopatycznych. Natomiast hipertriglicerydemia charakteryzuje się różnego stopnia zwiększonym stężeniem TG, poczynając od wartości >150 mg/dl [1,7 mmol/l] przy jednoczesnym prawidłowym stężeniu LDL-C. Podwyższenie stężenia TG stanowi składową aterogennej dyslipidemii i zespołu metabolicznego, może być ona markerem przewlekłego stanu zapalnego, insulinooporności, stanu prozakrzepowego oraz zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Przy znacznej hipertriglicerydemii (>500 mg/dl) występuje zwiększone ryzyko ostrego zapalenia trzustki.

Hipercholesterolemia występuje w jednej z trzech postaci: hipercholesterolemii rodzinnej (FH, familial hypercholesterolemia, postać homozygotyczna jeden przypadek na milion osób w populacji ? 1/160 000 do 1 /1 000 000, postać heterozygotyczna 1 /200 do 1 /500); rodzinnego defektu apolipoproteiny B-100 (apo B-100; 1 /700-800); hipercholesterolemii wielogenowej (1 /10-20; uwarunkowana licznymi polimorfizmami genetycznymi i nieprawidłową dietą). Niezależnie jednak jaki typ hipercholesterolemii rozpoznajemy, i tak pacjentów leczyć będziemy statyną.

No właśnie, dlaczego właśnie statyną?

Głównym celem leczenia w dyslipidemiach, opierając się o wytyczne europejskie z 2011 roku, jest zmniejszenie stężenia frakcji LDL-C obligatoryjnie do wartości docelowych, o czym również przypominamy w II Deklaracji Sopockiej. Wymienione wartości docelowe wynoszą dla osób o bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym (udokumentowana choroba sercowo-naczyniowa, cukrzyca typu 2, cukrzyca typu 1 z powikłaniami narządowymi, przewlekłą chorobą nerek z przesączaniem kłębuszkowym (GFR) <60 ml/min/1,73 m2, lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym w prewencji pierwotnej, określanej w skali SCORE ?10%) LDL-C < 70 mg/dl [1,8 mmol/l]. Dla osób o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym (znacznie podwyższony poziom pojedynczego czynnika ryzyka, SCORE ?5 i <10%) postulujemy wartości < 100 mg/dl [<2,5 mmol/l], a dla osób o umiarkowanym ryzyku sercowo-naczyniowym (SCORE ?1 i <5%) < 115 mg/dl [3 mmol/l].

Te obowiązujące wartości docelowe cholesterolu LDL-cholesterolu uznawane są przez wszystkie towarzystwa naukowe?

Europejskie wytyczne kardiologiczne obowiązujące na naszym kontynencie, również w Polsce i wprowadzane do praktyki klinicznej od 2011 nie są zgodne z wytycznymi amerykańskimi. Te ostatnie, europejskim wyrazistym wartościom docelowym terapii przeciwstawiają mało precyzyjne zalecenie ?intensywnej? i ?umiarkowanie intensywnej? terapii hipercholesterolemii przy pomocy statyn nie formułując konkretnych celów terapii. Jedyną sprecyzowaną granicą, wokół której oscylują wartości docelowe jest zalecenie obniżenia stężenia LDL-C o 50 proc. w stosunku do wartości wyjściowej przy opcji intensywnej terapii statynowej. Amerykański dokument przyjmuje określenie pierwotnej i wtórnej prewencji, które to rozróżnienie ustępuje miejsca w wytycznych europejskich grupom bardzo dużego, dużego, umiarkowanego i małego ryzyka sercowo-naczyniowego. Kolejnym mało zrozumiałym punktem amerykańskiego dokumentu jest praktyczne ograniczanie zaleceń do grupy wiekowej 40-75 lat z mało przekonywującą argumentacją na brak dowodów klinicznych dla innych grup wiekowych. Mimo że zarówno europejski, jak i amerykański dokument wskazuje na możliwość terapii skojarzonej przy nieosiąganiu celu lub nietolerancji statyn, to jednak wytyczne amerykańskie w istocie koncentrują się na terapii statynami ignorując inne metody terapii dyslipidemii. Te istotne różnice cechujące oba dokumenty spowodowały, że Europejskie Towarzystwo Miażdżycy wskazało na konieczność stosowania na kontynencie europejskim wytycznych z 2011 roku, odnosząc się z rezerwą do zaleceń amerykańskich. Nieczęsto zdarza się, aby europejskie towarzystwa naukowe tak expressis verbis dystansowały się do dokumentów pochodzących z drugiej półkuli. Warto pamiętać o tym, obserwując kampanię promocji amerykańskich wytycznych prowadzoną przez National Lipid Association i jego afiliowane narodowe oddziały. Sygnatariusze II Deklaracji Sopockiej wspierają wytyczne europejskie, posługujące się określeniem indywidualnego ryzyka i celów leczenia opartych o oznaczenia LDL-cholesterolu.

Dlaczego tak dużo mówicie państwo właśnie o statynach?

Statyny są podstawowymi lekami stosowanymi w terapii hipercholesterolemii. Stanowią ponad 90 proc. wszystkich leków hipolipemizujących przepisywanych w Polsce, ich zastosowanie systematycznie wzrasta. Statyny stosujemy od 1987 roku, mamy więc łącznie prawie 30 lat doświadczeń z tą grupą leków. Pierwszą polską monografię poświęconą tym lekom publikowaliśmy wraz z prof. Grzegorzem Opolskim tuż na początku obecnego milenium. Statyny zmniejszają syntezę cholesterolu w wątrobie hamując kompetycyjnie aktywność reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylo-koenzymu A

(HMG-CoA). Należą do najlepiej przebadanych leków w prewencji chorób sercowo-naczyniowych, ich wpływ na redukcję śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych został udowodniony w wielu badaniach klinicznych. Bezsprzecznie spośród stosowanych w Polsce inhibitorów HMG-CoA najsilniejsze działanie hipolipemizujące mają rosuwastatyna i atorwastatyna. W II Deklaracji Sopockiej przypominamy, że zważywszy na ograniczenia dotyczące większych dawek simwastatyny (w 2011 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków [FDA] negatywnie zaopiniowała stosowanie 80 mg simwastatyny i skojarzeń jej większych dawek (40, 20 mg) np. z amiodaronem, werapamilem czy cyklosporyną z uwagi na zwiększone ryzyko miopatii), cele terapii faktycznie można realizować przy pomocy dwóch wymienionych poprzednio statyn, dopasowując ich dawkę do celu terapii i wyjściowego stężenia LDL-C. Najmniejsza zalecana dawka rosuwastatyny 5-10 mg
jest równoważna co do siły działania hipolipemizującego 20-30 mg atorwastatyny i około 30-40 mg simwastatyny. Oznacza to, że przeliczenie efektywności hipolipemizującej rosuwastatyny do atrowastatyny odpowiada bardziej ilorazowi 1:3 niż 1:2. Atorwastatyna ulega biotransformacji w wątrobie poprzez system CYP450 3A4, zaś rosuwastatyna jest metabolizowana przez wątrobę jedynie w niewielkim stopniu, wchodząc w interakcje z izoenzymem CYP2C9. Różnice te są ważne z uwagi na potencjalne interakcje lekowe, które w przypadku zastosowania rosuwastatyny są bardzo rzadkie. Rosuwastatyna jest przeciwwskazana u chorych z ciężką niewydolnością nerek przy klirensie poniżej 30 ml/min/1,73 m2. W badaniach wykazano, że rosuwastatyna nie wykazywała niekorzystnego działania na funkcję nerek u osób bez występującej wcześniej zaawansowanej choroby nerek. Następstwem leczenia silnymi statynami może być białkomocz, który nie ma znaczenia predykcyjnego dla przewidywania ostrej bądź postępującej choroby nerek. Chociaż mnemotechniczne rozróżnienie: ?atorwastatyna bezpieczniejsza dla nerek? ?rosuwastatyna bezpieczniejsza dla wątroby? stanowi w warunkach klinicznych ułatwienie przy wyborze terapii, nie byłoby rozsądnym zbytnio upraszczając to hasło w praktyce, pozbawiać najskuteczniejszego leku hipolipemizującego na naszym rynku chorych, u których funkcja nerek na to pozwala (tj. przy eGFR > 30 ml/min).

Czy statyny zawsze stanowią panaceum w leczeniu hiperchoelsterolemii?

Nadrzędnym celem leczenia, co dobitnie podkreśla obowiązujący europejski dokument ?Wytycznych postępowania w dyslipidemii?, jest uzyskanie docelowego stężenia LDL ? cholesterolu przy użyciu statyny, która taki wynik gwarantuje lub do niego pozwala się zbliżyć. Przy nieosiąganiu celu terapii należy zwiększyć dawkę lub zmienić stosowaną statynę na silniejszą. Wytyczne nie wskazują konkretnej statyny nawet u chorych po ostrych zespołach wieńcowych czy po angioplastyce wieńcowej. W przypadku atorwastatyny i rosuwastatyny, stosowanych w maksymalnych dawkach, dowiedziono regresji objętości zmian miażdżycowych w zmienionych chorobowo naczyniach wieńcowych (ASTEROID, SATURN). Alternatywną, do zwiększania dawek i wybierania najsilniejszej statyny, metodą osiągania celów terapii w zakresie docelowego stężenia LDL-C jest dołączenie do statyny selektywnego inhibitora wchłaniania cholesterolu, ezetimibu. Lek można łączyć z każdą ze statyn, synergistyczne działanie takiego skojarzenia umożliwia osiągnięcie celu terapii przy stosowaniu mniejszych dawek statyn.

Nowe, bardzo obiecujące leki to inhibitory proproteinowej konwertazy subtilizyny/kexiny typu 9 (inhibitory PCSK9). Są one poddawane intensywnym badaniom w wielu równolegle toczących się próbach klinicznych, ale już są zarejestrowane i mogą być stosowane u polskich pacjentów w optymalny sposób ? w postaci zastrzyków podskórnych podawanych 1-2 razy na miesiąc jako dodatek do statyn (ewolokumab, alirokumab). PCSK9 bierze udział w regulacji stężenia cholesterolu poprzez stymulację endosomalnej i lizosomalnej degradacji receptorów dla LDL, skutkując podwyższeniem stężenia LDL-C we krwi. Inhibitory PCSK9 będące przeciwciałami monoklonalnymi wiążącymi się z PCSK9 przedłużając czas funkcjonowania receptora LDL i działają synergistycznie ze statynami.

Czy tylko farmakoterapia jest optymalnym leczeniem dyslipidemii?

Oczywiście nie. Niezależnie od rodzaju zastosowanej terapii hipolipemizującej, u osób małego i umiarkowanego ryzyka, a u pacjentów z niskim wyjściowym stężeniem LDL-C nawet w grupie dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, modyfikacja stylu życia może być jedyną, a w każdej innej sytuacji podstawową interwencją, uzupełnianą kolejnymi interwencjami terapeutycznymi. Zastosowanie żywności funkcjonalnej może prowadzić do zmniejszenia stężenia LDL-C o 10% (margaryny z fitosterolami i fitostanolami), przy zastosowaniu monakoliny, czerwonego sfermentowanego ryżu chińskiego, można uzyskać redukcję LDL-C o 20%. Podstawę piramidy modyfikacji lipidogramu i interwencji leczniczych w dyslipidemii stanowią: aktywność fizyczna, modyfikacja stylu życia, jej wierzchołek intensywna terapia silnymi statynami, ewentualnie farmakoterapia skojarzona, co przedstawiliśmy w II Deklaracji Sopockiej na specjalnej rycinie.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Statyny ? kardiologiczne panaceum XXI wieku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z doc. dr hab. med. Marianną Bąk z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Zdaniem specjalistów cukrzyca jest chorobą krajów rozwiniętych i rozwijających się. Czy to znaczy, że cukrzyca jest już faktycznie problemem Polski?

Owszem, ta choroba jest także problemem naszego kraju, jeśli spojrzymy na cukrzycę od strony statystyki. W Polsce cukrzyca dotyka zapewne około 10 proc. społeczeństwa, oczywiście większość choruje na cukrzycę typu 2. Szacuje się, że w grupie osób w wieku 40-60 lat to może być w tej chwili nawet ponad 20 procent społeczeństwa. Jeżeli spojrzymy na tegoroczne badania populacyjne w Stanach Zjednoczonych czy w Kanadzie, to właśnie około 10 procent tamtych społeczeństw choruje na cukrzycę. Nie mamy dokładnych polskich badań epidemiologicznych, ale w Niemczech, gdzie społeczeństwo odżywia się podobnie, grupa osób chorujących na cukrzycę w tym przedziale wiekowym sięga ponad 30 procent.

Bardzo poważnie należy wziąć pod uwagę stwierdzenie, że cukrzyca jest chorobą państw rozwijających się, gdyż w takich krajach jak Tanzania, gdzie zrobiono badania około 20 lat temu, po odkryciu zasobów mineralnych tamtejsza ludność zmieniła styl życia, co w efekcie spowodowało gwałtowny wzrost zachorowań na cukrzycę. Jest to spowodowane głównie  zmianą stylu odżywiania się tamtejszej ludności, ale też i sposobu życia.

Zjawisko, które jest bardzo niepokojące, także w Polsce, to jest fakt, że obserwujemy różne objawy i badania wskazujące na możliwość rozwoju tej choroby w najbliższym czasie. Są to osoby w ?stanie przedcukrzycowym?, co też ma związek ze zmianami w stylu życia, niestety także ludzi młodych.

Co bardziej rzutuje na rozwój cukrzycy ? genetyka czy styl życia?

Ćwierć wieku temu myśleliśmy, że głównie genetyka, ale dzisiaj myślę, że ta szala jest przesunięta w stronę epigenetyki, więc ? stylu życia. Patrząc na własne doświadczenia, jako lekarza, jestem o tym bezwzględnie przekonana. Badania naukowe wyraźnie pokazują, że efekty niewłaściwego stylu życia, prowadzą do zmiany homeostazy energetycznej organizmu, których konsekwencją są zmiany hormonalne, możemy je zmierzyć, a które są obecne już u osób w stanie przedcukrzycowym. Ze wszystkich czynników regulujących równowagę metaboliczną, najważniejsze są trzy: regularność posiłków (z których najważniejszym jest właściwe śniadanie), odpowiednia ilość ruchu fizycznego i odpowiednia do wieku i trybu pracy długość snu. Jeżeli odpowiednio wcześnie zdiagnozujemy te czynniki, to nawet przy stwierdzeniu niektórych nieprawidłowych badań, jak nieprawidłowa glikemia na czczo, możemy stan przedcukrzycowy całkowicie cofnąć. Można nawet postawić taką hipotezę, że gdybyśmy mogli zdiagnozować pacjentów w stanie przed rozpoznaniem cukrzycy typu 2, to moglibyśmy nie dopuścić do powstania cukrzycy typu 2.

Jak problem cukrzycy zmieniał się w szpitalu uniwersyteckim na przestrzeni ostatnich 30 lat?

Najwięcej na ten temat mogą powiedzieć lekarze rodzinni i diabetolodzy. Widoczna jest zmiana w nastawieniu lekarzy rodzinnych, którzy wiedzą, że tę chorobę trzeba rozpoznać jak najwcześniej, gdyż tylko to gwarantuje zmniejszenie przewlekłych powikłań cukrzycy typu 2. Szpital uniwersytecki ma szczególne zadania, więc my nie obserwujemy chorych w stanie przedkryzysowym, czy na początku choroby. Do nas trafiają chorzy już w zaawansowanym stadium cukrzycy, z powikłaniami, których liczba wzrasta.

Chorzy liczą, że lekarz przepisze im cudowny lek, który wybawi ich z kłopotów. Czy takim lekiem są inhibitory SGLT-2?

Nie, tak bym nie powiedziała. W momencie rozpoznania tym ?cudownym? lekiem jest zmiana w sposobie życia, czasem ten ?lek? jest najtrudniejszy do zastosowania. Badania naukowe dotyczące prewencji cukrzycy, są w tym względzie jednoznaczne. Pacjenci mogą oczekiwać, by każdą chorobę leczyć lekiem farmakologicznym, który jest najwłaściwszy i najszybciej przyniesie ulgę, poprawę ich stanu zdrowia czy wręcz wyzdrowienie. My, lekarze też tak chcemy, ale od pacjentów w ocenie leczenia różnimy się tym, że często znamy dokładnie przyczynę choroby. W cukrzycy typu 2 decyzja o leczeniu powinna być dziś oparta na patofizjologii, tzn. na czynnikach, które doprowadziły do tego stanu, kiedy trafia do nas pacjent. My, lekarze powinniśmy dojść do wniosku, co powoduje ten stan zaburzeń. W związku z tym leczenie każdego pacjenta jest inne, szczególnie na początku cukrzycy.

Na czym polega działanie inhibitorów SGLT-2?

To są leki redukujące absorpcję glukozy w nerkach, a przez to powodują zwiększenie wydalania glukozy z moczem i konsekwentnie obniżenie stężenia glukozy we krwi. Obserwujemy także spadek masy ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego. Każdy chory na cukrzycę wie, że w badaniu moczu jest obecny cukier, wie również, że zła jest zbyt duża ilość cukru. Te leki powodują, że nadmiar cukru jest wydalany z moczem. Można powiedzieć, że są to znakomite leki, ale nie można ich stosować w każdej sytuacji. Ponownie, trzeba się zastanowić, co powoduje wzrost ilości cukru we krwi, nie myśleć tylko o tym, że trzeba usunąć ten nadmiar.

Poza tym, że nie jest to lek uniwersalny, czy ma jeszcze jakieś wady?

Na szczęście ma bardzo mało działań niepożądanych, nie są problematyczne dla większości pacjentów i łatwo można ich uniknąć. Zwiększenie stężenia cukru w moczu może prowadzić do zakażeń dróg moczowych, jednakże przy zachowaniu odpowiedniej higieny częstość powikłań bardzo szybko spada.

A inne powikłania, np. kwasica ketonowa?

Ostatnie obserwacje kliniczne mówią, że faktycznie w trakcie leczenia może się pojawić kwasica ketonowa normoglikemiczna. Większość tych przypadków zaobserwowano jednak u chorych z cukrzycą typu 1, którym zastosowano takie leczenie wspomagające insulinoterapię. Wzmożona glikozuria, przy niskim stężeniu insuliny, może zwiększać glukoneogenezę w mięśniach, głównie z aminokwasów, co może łączyć się ketogenezą, ale wymaga to dalszej obserwacji i badań, w jakim to miałoby być mechanizmie. Na razie możemy tylko powiedzieć, że właściwa kontrola pacjenta nie powinna do tego doprowadzić. Mniej niż 50 procent chorych na cukrzycę typu 2 stanowią osoby z nadwagą i otyłością. Te osoby często stosują diety, które są w danym momencie popularne czy modne, ale nie zawsze właściwe dla chorego. Myślę, że w dalszych pracach uzyskamy informację, dlaczego pojawiła się kwasica, ale podejrzewam, że są to osoby, które odżywiały się w niewłaściwy sposób. Także osoba z nadwagą czy otyłością musi jeść! Jeżeli jednak drastycznie zmniejszy posiłki, a więc dowóz energii, organizm nie da się oszukać i produkuje związki, które najłatwiej jest wyprodukować, czyli glukozę i związki ketonowe. Tymczasem otoczenie, znajomi, rodzina mówią choremu na cukrzycę, że musi ograniczyć jedzenie, bo jest otyły. Widzę to bardzo często. Ci ludzie z punktu widzenia fizjologii komórek głodzą się, myśląc, że jak nie będą jedli, to schudną. To jest slogan często powtarzany, który jednak może prowadzić do kwasicy ketonowej.

Czy inhibitory SGLT-2 mogą być zastosowane u chorych z chorobami krążenia?

Oczywiście, mogą. Leki te nie tylko zwiększają ilość wydalanego cukru, ale też zwiększają diurezę. Akurat u osób, które mają problemy kardiologiczne to leki z tej grupy też mogą być zastosowane. Pamiętajmy jednak, że doświadczenie z tymi lekami jest stosunkowo krótkie. Lekarz musi ocenić, na ile te leki mają efekt pożądany, czyli zwiększają wydalanie glukozy, a na ile mają efekt diuretyczny tak, aby skonfigurować we właściwy sposób leki typowo kardiologiczne ? diuretyki i lek na cukrzycę.

Kiedy możemy się spodziewać pełnych danych na temat działania inhibitorów SGLT-2?

Myślę, że w perspektywie 5 lat, po przeprowadzeniu pełnych badań klinicznych. Oczywiście, wyniki, które już teraz mamy, obserwacje pacjentów i stosunkowo niewiele objawów ubocznych, są zachęcające i pozytywne dla tej grupy leków. Obecnie, pamiętając o działaniach niepożądanych, które pojawiły się po zastosowaniu innej grupy leków dopiero po pięciu latach, jesteśmy dużo bardziej ostrożni we wprowadzaniu nowej grupy leków.

Jako zaletę leków z grupy inhibitorów SGLT-2 wymienia się sposób ich zażywania, a więc to, że są one zażywane doustnie?

Większość pacjentów woli połknąć tabletkę niż brać leki przez wstrzyknięcie. To zrozumiałe. Pacjenci chcą też mieć możliwość jak najdłuższego leczenia doustnego.

Czy leki z grupy inhibitorów SGLT-2 mają jeszcze jakieś wady?

Wielu chorych, nie zdając sobie sprawy, spożywa zbyt małe posiłki, z punktu widzenia potrzeb organizmu. W związku z tym organizm, jako tratwę ratunkową włącza produkcję glukozy. Gdy mam pacjenta, który nie pracuje ciężko fizycznie, ale jego zapotrzebowanie w tej chwili jest określone, a on je za mało, to ja jestem pewna, że jego wątroba w sposób ratunkowy produkuje glukozę, co powoduje podwyższone jej stężenie. Jeżeli usuniemy glukozę, to wątroba przestanie produkować? Nie, ona nie przestanie, co zostało pokazane kilka miesięcy temu i ten aspekt stosowania leków z tej grupy wymaga dalszych badań.

Do jakiego stopnia zmiana stylu życia i odżywiania mogą powstrzymać cukrzycę?

Jeżeli na początku zaburzeń tolerancji glukozy spełnimy kilka warunków, a więc zastosujemy odpowiednie odżywianie, będziemy aktywni fizycznie oraz będziemy odpowiednio długo spać, to jesteśmy w stanie odwrócić ten patologiczny stan metaboliczny, w który wprowadził nas nieprawidłowy styl życia. Jeżeli my, lekarze jesteśmy w stanie na początku cukrzycy, lub lepiej w stanie przedcukrzycowym, rozpocząć leczenie i pacjent odpowie na to leczenie zmianą trybu życia, wówczas jest szansa, że może powrócić do zdrowia.

Jak ważny jest to problem w Polsce, pokazuje badanie, które prowadzę, a dotyczy to dzieci w wieku 11-17 lat w Warszawie. Wśród dzieci z nadwagą i otyłością, jest około 30 procent dzieci, u których występują zmiany metaboliczne i hormonalne wskazujące na zjawisko insulinooporności, a więc na poziomie komórkowym to już są zmiany jak w cukrzycy typu 2! Jest to efektem przede wszystkim złego odżywiania.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Ważna jest zmiana stylu życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z lek. Ryszardem Piekarskim, specjalistą diabetologiem.

Ile osób cierpi na hipoglikemię? Co mówią statystyki?

Hipoglikemia to dość częste zjawisko. Przyjmuje się, że z hipoglikemią, czyli niedocukrzeniem zmaga się do 70 proc. cukrzyków, a według ogólnych szacunków na cukrzycę cierpi ponad 2,5 mln Polaków (5 proc. społeczeństwa). Problem dotyczy również osób, które nie są diabetykami. W tym przypadku mówimy o hipoglikemii reaktywnej.

W jaki sposób diagnozuje się zaburzenie?

Jest to dosyć proste do wykrycia, przy założeniu, że pacjent pojawia się regularnie u lekarza i niczego nie ukrywa. Z reguły hipoglikemii towarzyszą charakterystyczne objawy. Bywa i tak, że zjawisko występuje bezobjawowo. Mówimy wtedy o neuropatii autonomicznej, w której uszkodzone są włókna nerwowe. Wówczas wykrycie hipoglikemii jest trudniejszym zadaniem. Im szybciej ją zdiagnozujemy, tym skuteczniej możemy ją leczyć.

Jakie są pierwsze symptomy?

Objawy są indywidualne. Najczęściej jest to uczucie głodu połączone z nieodpartą potrzebą zjedzenia czegoś słodkiego. Dotyczy to również osób, które wcześniej nie lubiły słodyczy. Bywa, że głód jest połączony z silnym zdenerwowaniem, podnieceniem, drażliwością, a nawet agresją. Do tego dochodzą trudności w skupieniu myśli, bóle głowy, zaburzenia intelektualne występujące pod postacią wolniejszego refleksu, łatwości poczynienia błędu przy prostej arytmetyce, podejmowanie błędnych decyzji. Charakterystycznym objawem są też niedocukrzenia nocne, czyli pocenie się w okolicy szyi, głowy, przyspieszenie bicia serca, kołatanie serca, zaburzenia ostrości wzroku, mrowienie w obrębie twarzy i innych części ciała.

Jest kilka stadiów hipoglikemii. Od łagodnej, po ostrą. Czym się różnią? Czy wraz z postępem choroby dolegliwości się nasilają, zmieniają?

Z reguły pacjenci przedstawiają podczas wizyty lekarskiej dwa-trzy objawy. Najczęściej jest to pocenie się podczas wykonywania codziennych czynności, np. prac w ogrodzie, spaceru z psem. To nie jest stała gama objawów. W łagodnym stadium pacjenci na ogół sami próbują ją leczyć, wyrównując cukier poprzez przyjmowanie dodatkowej dawki węglowodanów. Innym rodzajem jest hipoglikemia umiarkowana, wiążąca się z pomocą osób trzecich, przyjmowania leków. W skrajnych przypadkach, gdy dochodzi do utraty świadomości i zapadnięcia w śpiączkę, pacjent musi być hospitalizowany.

Kiedy należy uznać, że spadek cukru jest niebezpieczny dla zdrowia i życia pacjenta?

Mówi się, że do hipoglikemii dochodzi wówczas, gdy stężenie glukozy we krwi spada poniżej 70 mg/dl, dla porównania ? u zdrowego człowieka bezpieczny poziom wynosi 100 mg/dl. W praktyce bywa różnie. Zarówno przy wartościach powyżej 70 mg/dl, jak i przy ekstremalnie niskich ? 40-50 mg/dl, niektórzy mogą nie odczuwać przepowiadających symptomów ostrzegawczych.

U kogo może wystąpić hipoglikemia?

Hipoglikemia występuje zarówno u leczonych na cukrzycę, jak i u nieleczonych na cukrzycę. Jest parę grup osób. Pierwsza to ta, u której rozpoczęły się procesy zmian przedcukrzycowych, występuje przebudowa biochemiczna i nieprawidłowa fizjologia, która za kilka, kilkanaście lat będzie prowadziła do cukrzycy. Równolegle na hipoglikemię narażone są osoby prowadzące niezdrowy styl życia, otyłe, mające problemy z cholesterolem. Nie bez znaczenia są też uwarunkowania genetyczne. Jeśli w rodzinie mamy diabetyka, przebadajmy się. A w zasadzie przy każdej możliwej okazji, wykonując rutynowe badania, sprawdźmy poziom glukozy.

Czy choroba występuje u osób w konkretnym przedziale wiekowym?

Nie ma szczególnie podatnych na niedocukrzenie grup wiekowych. Co ciekawe, dość często pojawia się u młodych, szczupłych kobiet ? w przedziale 18-25 lat. Często mają problemy ze wzmożonym metabolizmem. I choćby dużo jadły, mają objawy niedocukrzenia, które ustępują same po posiłku lub zjedzeniu czegoś słodkiego.

Coraz częściej mówi się o otyłości wśród najmłodszych. Ich również dotyczy zjawisko hipoglikemii?

Tak, i nie zawsze jest łatwo zdiagnozować u dzieci owo schorzenie. Problem w tym, że jedzą z reguły dużo słodyczy, co powoduje, że w pewnym sensie, same sobie, w niekontrolowany sposób, wyrównują poziom cukrów. A reakcją organizmu na bodziec pokarmowy jest wydzielanie większej ilości insuliny, i powstaje się błędne koło.

Jakie powikłania towarzyszą występowaniu hipoglikemii?

W nawracających epizodach niedocukrzenia dochodzi do zaburzenia pracy mózgu, narządu, który kieruje funkcją innych narządów. Może wystąpić też nieprawidłowa praca serca, oddechu, wzroku, mięśni, przez drgawki, utratę przytomności po zgon włącznie.

Mówił pan, że diagnoza jest stosunkowo prosta. Na czym polegają badania?

Na wykluczeniu ewentualnych innych schorzeń, w których przebiegu występują podobne symptomy. Mam na myśli m.in. guzy trzustki, przewodu pokarmowego, przysadki mózgowej, nowotwory. Wykluczamy wszystko, co nie jest cukrzycą pierwotną. Później zastanawiamy się, czy pacjent jest diabetykiem czy nie. Jeśli nim nie jest, doradzamy zmianę stylu życia, redukcję wagi, ruch, dietę.

Czy dzięki wczesnej diagnozie można zapobiegać epizodom niedocukrzeniowym?

Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Prawidłowe, skrupulatne leczenie polegające na dobrej współpracy obu stron ? lekarza i pacjenta ? gwarantują sukces w leczeniu hipoglikemii i całkowite wyjście z choroby. Znam wielu pacjentów diabetyków, którzy nie doświadczyli hipoglikemii. Można tak poprowadzić leczenie, by oszczędzić pacjentowi epizodów niedocukrzeniowych pod warunkiem, że będzie się odpowiednio odżywiał i, podejmując wysiłek fizyczny, redukował dawkę insuliny. Musimy pamiętać, że choroba może być wywołana farmakoterapią, np. jeśli ktoś nie zmniejszył leków w odpowiednim momencie, niepotrzebnie wprowadził się w stan niedocukrzeniowy.

Jak długo trwa terapia u osób, które nie mają cukrzycy?

To zależy od postępowania i konsekwencji pacjenta. Trudniej leczy się osoby niestabilne emocjonalnie, pobudliwe, egzaltowane, bo te cechy mają udział w powstawaniu skłonności do niedocukrzenia. Trudno powiedzieć, jak długo trwa leczenie, bo jeśli ktoś wypije colę i uważa, że to mu pomaga, a następnie rezygnuje z dalszego diagnozowania problemu, czas do rozwiązania go, wydłuża się. Dlatego pamiętajmy o podstawowej zasadzie ? porozmawiajmy o hipoglikemii z lekarzem rodzinnym, jeśli mamy problem z otyłością, lub ktoś w naszej rodzinie chorował na cukrzycę. Niedocukrzenie to czasami zwiastun ryzyka zachorowania na cukrzycę.

Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska

Artykuł Hipoglikemia ? niebezpieczna dla pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.