Rosnąca liczba zakażeń wirusem małpiej ospy w Afryce spowodowała, że w połowie sierpnia br. Światowa Organizacja Zdrowia po raz drugi uznała mpox za zagrożenie dla zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym. WHO uspokaja, że nie ma powodów do paniki, transmisja wirusa jest pod kontrolą, a małpia ospa nie jest nowym COVID-19, jednak ważne jest, aby kraje europejskie zawczasu wypracowały systemowe metody reagowania na potencjalne kryzysy zdrowotne i były przygotowane do wdrożenia działań zapobiegających transmisji wirusa.

Małpia ospa (monkeypox, mpox) jest odzwierzęcą chorobą zakaźną wywoływaną przez MPXV. Przenosi się między ludźmi głównie poprzez bezpośredni, bliski kontakt, ale zachorować można również po styczności z zakażonymi zwierzętami lub skażonymi materiałami. Występuje w kilku wariantach (tzw. klady Ia i Ib oraz II), które różnią się zakaźnością, rozpowszechnieniem geograficznym i powodują zachorowania o różnym przebiegu klinicznym.

Do tej pory małpia ospa występowała głównie w środkowej Afryce, ale w 2022 roku odnotowano globalnie duży wzrost liczby zakażeń. Epidemia mpox, która dotarła wówczas także do Europy, spowodowana była kladem II wirusa.

Jak podaje Ministerstwo Zdrowia, od 2022 roku do 8 sierpnia br. łącznie 29 krajów w UE/EOG zgłosiło do ECDC (Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób) ponad 22 tys. potwierdzonych przypadków zachorowań na małpią ospę. Większość z nich (93 proc.) została zarejestrowanych właśnie w 2022 roku, a główną drogą przenoszenia zakażenia między ludźmi były kontakty seksualne. Przebieg kliniczny większości zachorowań był łagodny, odsetek hospitalizacji wyniósł jedynie 7 proc. Według danych ECDC na całym świecie od 2022 roku do końca lipca br. zaraportowano ponad 100 tys. potwierdzonych zachorowań na mpox w 120 państwach, w tym ponad 200 wywołanych nią zgonów.

W większości przypadków mpox obserwuje się łagodne lub umiarkowanie nasilone objawy – podobne do tych, które występują przy grypie – a zachorowania kończą się całkowitym wyzdrowieniem. Jednak – choć przebieg choroby na ogół jest niegroźny – w niektórych przypadkach może być ona śmiertelna.

– Zdecydowana większość pacjentów przechodzi chorobę wysypkową, z wykwitami, bąblami, które później ropieją na skórze. U większości to są typowe objawy. Natomiast występują również powikłania, które mogą przejść w postać płucną, zajęcie centralnego układu nerwowego, ale jak do tej pory zdarza się to zdecydowanie bardzo rzadko i dotyczy głównie osób z obniżoną odpornością, które mają już jakieś inne schorzenia wpływające na obniżenie odporności. Wtedy choroba zwykle trwa dłużej, ma cięższy przebieg i może też doprowadzić do zgonu – mówi dr n. med. Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego.

W tej chwili niepokój WHO budzi przede wszystkim stosunkowo nowa odmiana wirusa (klad Ib), która została wykryta w Demokratycznej Republice Konga pod koniec 2023 roku i rozpowszechniła się już w tych krajach Afryki, gdzie dotąd nie notowano zachorowań. Ogniska małpiej ospy występują obecnie w kilkunastu państwach (m.in. Burundi, Rwandzie, Ugandzie i Kenii), a jeden przypadek tego szczepu pod koniec sierpnia br. odnotowano także w Szwecji.

Jak wynika z danych WHO AFRO, od początku tego roku do początku września br. łącznie 15 krajów afrykańskich zgłosiło ok. 6 tys. potwierdzonych przypadków mpox (wszystkie klady łącznie). Rzeczywista liczba zakażeń w tych krajach może być jednak dużo wyższa niż oficjalne meldunki epidemiologiczne, a na przebieg kliniczny choroby mają wpływ czynniki takie jak niedożywienie oraz niski poziom bądź brak opieki medycznej.

Rosnąca liczba zakażeń wirusem spowodowała, że w połowie sierpnia br. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) po raz drugi uznała małpią ospę za zagrożenie dla zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym, nadając jej status PHEIC (najwyższy stopień alertu zdrowotnego na poziomie międzynarodowym). WHO uspokaja, że pomimo ogniska epidemii w centralnej Afryce nie ma powodów do paniki, transmisja wirusa jest pod kontrolą, a małpia ospa nie jest nowym COVID-19. Jednak ważne jest, aby kraje europejskie wypracowały zawczasu systemowe metody reagowania na potencjalny kryzys oraz były przygotowane do wykrywania nowych zakażeń i wdrożenia działań zapobiegających transmisji wirusa.

– Małpia ospa wywołuje pewne poczucie zagrożenia, ponieważ to jest coś nowego, a na dodatek ospa, więc to budzi groźne skojarzenia. Natomiast w rzeczywistości nie jest to choroba, która stanowi aż tak duże zagrożenia dla zdrowia publicznego jak na przykład COVID-19 czy inne bardzo zaraźliwe, łatwo szerzące się choroby wirusowe i zakaźne. Wynika to z faktu, że małpią ospą po prostu znacznie trudniej jest się zarazić. Ona nie szerzy się drogą kropelkową, więc nie można się zarazić poprzez kaszel czy wejście do jednego pomieszczenia z osobą zakażoną. Musi nastąpić bezpośredni kontakt z chorym – i to takim, u którego występują już objawy, czyli głównie wysypka skórna bądź na błonach śluzowych. Krótko mówiąc, konieczny jest bardzo bezpośredni kontakt, najczęściej do takiego zarażenia dochodzi w wyniku kontaktów seksualnych – mówi dr n. med. Bernard Waśko.

W Polsce konsultant krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych przygotował już wytyczne postępowania na wypadek wykrycia zakażeń małpiej ospy, z którymi można się zapoznać na stronie Ministerstwa Zdrowia. W połowie września mpox była też przedmiotem dyskusji podczas sesji plenarnej Parlamentu Europejskiego, a europosłowie podkreślali konieczność przygotowania na potencjalne sytuacje kryzysowe w obszarze zdrowia.

Europejska komisarz ds. zdrowia Stella Kyriakides podkreśliła też, że UE aktywnie wspiera kraje afrykańskie w walce z epidemią małpiej ospy i jak do tej pory, we współpracy z lokalnymi władzami, dostarczyła ponad 200 tys. dawek szczepionki do Demokratycznej Republiki Konga. Zapewniła także, że koordynowana jest także akcja przekazywania szczepionek przez państwa członkowskie – w sumie ponad 565 tys. szczepionek trafi do krajów afrykańskich. Są to szczepionki przeciwko ospie prawdziwej, która okazała się skuteczna również w przypadku mpox.

– Nie ma chyba lepszego dowodu na skuteczność polityki szczepień niż właśnie ospa prawdziwa, która została dzięki nim całkowicie wyeliminowana. W Polsce ostatni przypadek ospy prawdziwej był zarejestrowany w latach 60., po czym po ok. 10 latach zrezygnowano z powszechnych szczepień, ponieważ uznano, że tej choroby już po prostu nie ma. Została wyeliminowana właśnie dlatego, że dzięki szczepieniom nie było już osób nosicieli, nie było już osób, które by ją rozprzestrzeniały – mówi dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH–PIB. – Mamy w Polsce osoby, urodzone mniej więcej do 1980 roku, które były jeszcze zaszczepione szczepionką na ospę prawdziwą. Ona daje 70–80 proc. odporności, zabezpiecza przed zachorowaniem albo znacznie łagodzi przebieg choroby. Natomiast po 1980 roku nie było już szczepień na ospę, więc niezaszczepione pozostają stosunkowo młode osoby, dla których nie jest to duże zagrożenie. Wszystkie starsze osoby powinny być z kolei zaszczepione na ospę prawdziwą i ta szczepionka w dużym stopniu, nie w pełni, ale jednak chroni przed ciężkim przebiegiem małpiej ospy.

Zgodnie z zaleceniami Ministerstwa Zdrowia i konsultanta krajowego w dziedzinie chorób zakaźnych, opublikowanymi pod koniec sierpnia br., szczepienia ekspozycyjne i poekspozycyjne zaleca się osobom narażonym, m.in. u osób z bliskiego kontaktu, personelu medycznego i laboratorium, które mogły mieć kontakt z materiałem zakaźnym.

W profilaktyce mpox ważne jest unikanie kontaktów z osobami chorymi i potencjalnych ognisk zakażenia. Diagnostyka małpiej ospy opiera się na testach PCR, które dzięki detekcji materiału genetycznego wirusa identyfikują ją jednoznacznie. Z kolei w leczeniu stosuje się powszechnie dostępne środki objawowe: leki przeciwwirusowe, przeciwgorączkowe, przeciwświądowe i przeciwbólowe.

Artykuł Rosnąca liczba przypadków mpox w Afryce rodzi strach przed nową epidemią pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gdy zakazimy się wirusem HSV2, który odpowiada za opryszczkę genitalną, to zostaje on z nami przez całe życie, co powoduje ? a obecnie niestety nie mamy na to szczepionki ? że leczenie jest doraźne. Co więcej, terapia obejmuje tylko ten okres, gdy dochodzi do nasilenia objawów. Wirus bardzo łatwo przenosi się drogą płciową ? mówi dr n. med. Grzegorz Południewski, specjalista położnictwa i ginekologii.

Wciąż mało się mówi o opryszczce narządów płciowych u kobiet w ciąży. Ilu ciężarnych ten problem dotyczy?

Nie  jest  to  problem  duży,  ale z pewnością narastający. Coraz częściej  stwierdzamy  i  rozpoznajemy  opryszczkę  narządów płciowych u kobiet, więc w konsekwencji  dotyczy  to  również wielu ciężarnych. Ok. 10 proc. kobiet miało kontakt z tym rodzajem  opryszczki,  ale  jeśli przebadalibyśmy  dokładnie obecność przeciwciał przeciw HSV u kobiet, okazałoby się, że ten wskaźnik jest wyższy. To jest tak, że duża liczba osób miała kontakt z wirusem, ale nie u wszystkich objawy nawracają.

Skąd bierze się opryszczka narządów płciowych?

Coraz częściej spotykamy się z tego typu zakażeniami, bo bardziej liberalnie podchodzimy do seksu, częściej zmieniamy partnerów. Ale jest to też kwestia nieodpowiedniej higieny. Warto dodać, że prezerwatywa nie chroni przed wirusem. To bardzo ważne, dlatego musimy być świadomi, że mocno musimy zmienić nasze zachowania, jeśli już wystąpiła u nas opryszczka, bo ryzyko wystąpienia infekcji jest w takim przypadku wyższe.

Powinniśmy obawiać się HSV?

HSV2 (opryszczkę na ustach wywołuje wirus HSV1), który odpowiada za opryszczkę genitalną, jest dość wredny, bo gdy się nim zakazimy, zostaje z nami przez całe życie, co powoduje ? a obecnie niestety nie mamy na to szczepionki ? że leczenie jest doraźne. Co więcej, terapia obejmuje tylko ten okres, gdy dochodzi do nasilenia objawów. Bardzo łatwo przenosi się drogą płciową, szczególnie łatwo, gdy są stosunkowo niewielkie zmiany na sromie czy w okolicach płciowych. Dlatego zakazić się jest bardzo łatwo.

Czy opryszczka u kobiet w ciąży stanowi istotne zagrożenie dla zdrowia jej dziecka?

Zakażenie opryszczką w trakcie ciąży, gdy kobieta wcześniej nie miała kontaktu z tym wirusem, jest dość groźne, szczególnie w ciąży wczesnej, ponieważ wtedy znacznie rośnie ryzyko wad. Wirus atakuje bowiem m.in. układ nerwowy, ale nie tylko, więc wzrasta ryzyko wad płodu, w tym układu nerwowego. Z tej przyczyny osoby, które mają w ciąży te objawy po raz pierwszy, odczuwają: ból, pieczenie, występowanie zmian na sromie o charakterze pęcherzykowatym, powinny natychmiast zgłaszać się do lekarza. Konieczne jest wdrożenie leczenia przeciwwirusowego.

A co z kobietami, które już wcześniej miały objawy opryszczki narządów płciowych, a w czasie ciąży doszło do nasilenia dolegliwości?

Te pacjentki mają z reguły nieco łatwiej, możemy popatrzeć na nie ?wyczekująco?, ponieważ mają one przeciwciała przeciw wirusom, które płód ochronią. Jeśli nasilenie jest niewielkie, wystąpiły tylko zmiany miejscowe, możemy to leczyć miejscowo. Jeśli w ciąży występuje odczyn ogólny, czyli mamy gorączkę, złe samopoczucie, to musimy leczyć intensywnie.

Czy postępowanie w przypadku HSV jest bardziej skomplikowane u kobiet ciężarnych, inne niż u pozostałych pacjentek?

Leczenie opryszczki u kobiet w ciąży jest podobne, stosujemy acyklowir, który bezpiecznie możemy podać w ciąży.

Co się dzieje, gdy objawy wystąpią w zaawansowanej ciąży?

Okres tuż przed porodem i w czasie porodu jest szczególnie niebezpieczny. Obecność zmian wirusowych na sromie, czy kobieta pierwszy, czy drugi raz ma to zakażenie, właściwie kwalifikuje do cięcia cesarskiego, dlatego że poród będzie się wiązał z natychmiastowym zakażeniem płodu, u którego z kolei dość szybko może wywoływać zmiany septyczne, ogólne, o charakterze ciężkiego przebiegu zakażenia wirusowego.

Czy po cięciu cesarskim dziecko jest bezpieczne?

Nadal nie jest bezpieczne, powinno się bardziej dbać o higienę, by nie zakazić noworodka, bo dla dzieci jest to szczególnie niebezpieczne. Począwszy od zakażenia rogówki, które kończy się ślepotą, skończywszy na śmierci w wyniku poważnych powikłań pozapalnych, uogólnionego zakażenia HSV. To się rzadko zdarza, ale właśnie dlatego ciocie, babcie nie powinny całować noworodków, bo zakażenie dziecka wiąże się z poważnymi konsekwencjami.

Jak możemy się ustrzec przed wirusem?

To bardzo trudne pytanie. Profilaktyka niestety ogranicza się tylko do zaniechania współżycia seksualnego w momencie, gdy są zmiany. Osoby takie są wysoce zakaźne i nie powinny współżyć, by nie roznosić wirusa na innych. Po drugie, gdy są zmiany, zakaźność jest na tyle wysoka, że należy używać oddzielnych ręczników, pościeli. Przenoszenie wirusa odbywa się również za pomocą rąk, stąd te zasady powinny być mocno przestrzegane szczególnie wtedy, gdy takie osoby mają partnerów z objawami. Poza okresem występowania objawów zakaźność jest niska.

Czy u kobiet, które już w przeszłości miały opryszczkę, objawy z czasem się nasilają?

To różnie bywa i w dużym stopniu zależy od naszej odporności. Są osoby, które przeszły zakażenie opryszczką, miały duży wysyp wykwitów, które później już nigdy nie wracają. Wiele osób ma znikome objawy i bardzo rzadko się u nich pojawiają. Są jednak i ci, którzy podczas każdego przeziębienia mają wysyp zmian. Tu nie ma reguły.

Możemy na tę odporność zapracować?

Jeśli jesteśmy zdrowi, dobrze się odżywiamy, nie mamy niedoborów witaminowych, ta odporność jest z pewnością większa.

Rozmawiała Agnieszka Szczepańska

Artykuł Dr n. med. Grzegorz Południewski: Opryszczka narządów płciowych u kobiet pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pandemia nauczyła nas, że nie jesteśmy w stanie zapanować nad wszystkimi przeciwnościami losu. Ale pokazała nam też, że zdrowie to wartość naprawdę bezcenna i że warto o nie dbać. Jak to robić? Skuteczną metodą walki z wirusami, w tym z koronawirusem, są preparaty na bazie naturalnych substancji, między innymi ekstraktów czystka kreteńskiego, szałwii lekarskiej i jeżówki purpurowej (echinacei). Preparaty takie jak, np. spraye do nosa i gardła Virostop, nie tylko wspierają błonę śluzową nosa, regenerując ją i nawilżając, ale również tworzą aktywną warstwę ochronną, która pomaga eliminować osiadające w niej drobnoustroje chorobotwórcze.

Okres zimowo-wiosenny jak zwykle przebiega pod znakiem chorób. W tym sezonie do typowych problemów, jakimi są przeziębienia, grypa czy infekcje układu oddechowego, doszedł groźny COVID-19. Robimy wszystko, aby nie zachorować, ale czasem zapominamy o najprostszych sposobach, np. o wspomaganiu naturalnych funkcji obronnych naszego organizmu. 

Nos ? pierwsza obrona przed wirusami

?Natura wyposażyła nas w wiele mechanizmów chroniących przed drobnoustrojami chorobotwórczymi. Pierwszym narządem naszego organizmu, który styka się z bakteriami i wirusami jest nos, przez który oddychamy. To on jest głównym filtrem dla drobnoustrojów ? wyjaśnia Agnieszka Dmowska-Koroblewska, laryngolog i otorynolaryngolog. ? W obrębie jam nosa produkowany jest śluz, który stanowi barierę ochronną organizmu. Ten śluz zawiera glikoproteiny, które wychwytują drobnoustroje, ale i zanieczyszczenia, np. cząsteczki smogu znajdujące się we wdychanym powietrzu. W śluzie znajdują się też immunoglobuliny, które pełnią bardzo ważną funkcję odpornościową, zwłaszcza chodzi tu o immunoglobuliny klasy IgA.

Skoro nasz organizm dysponuje takim potężnym narzędziem, dlaczego w taki razie chorujemy? To proste: mechanizmy obronne znajdujące się w nosie czy gardle, nie zawsze działają prawidłowo. A wówczas nie są w stanie wychwycić wszystkich groźnych patogenów. Wystarczy, że powietrze w domu jest wysuszone z powodu ogrzewania, aby błona śluzowa zaczęła produkować mniej śluzu. Problemem są też stany zapalne nosa i zatok, nieprawidłowa budowa nosa, np. krzywa przegroda czy alergie, które podrażniają jamę nosową. To dla wirusów i bakterii sprzyjające okazje, aby nas zaatakować.

Jak wspierać mechanizmy obronne?

W okresie zimowo-wiosennym, a obecnie (ze względu na pandemię) przez cały rok powinniśmy wspierać nasze mechanizmy obronne znajdujący się w nosie i gardle.

– Przede wszystkim powinniśmy zapewnić nosowi drenaż i wentylację. Warto też nawilżać błonę śluzową jam nosa preparatami lub zwiększać wilgotność powietrza, które dociera do nosa? mówi Agnieszka Dmowska-Koroblewska. ? Stara metoda, czyli wieszanie mokrych ręczników na kaloryferach jest naprawdę skuteczna, dobre efekty dają też nawilżacze powietrza. Pamiętajmy też, że konieczne jest wietrzenie pomieszczeń, w których przebywamy.

Natura w walce z wirusami

Wspieranie błony śluzowej nosa do prawidłowej pracy może nie wystarczyć. Dlatego warto pomagać jej w walce z patogenami, które się do niej dostają za pośrednictwem substancji przeciwwirusowych.

Obserwacje prowadzone między innymi na Węgrzech pokazały, że skuteczną metodą walki z wirusami, w tym z koronawirusem, są preparaty na bazie naturalnych substancji, między innymi ekstraktów czystka kreteńskiego, szałwii lekarskiej i jeżówki purpurowej (echinacei). Preparaty te, np. spraye do nosa i gardła Virostop, nie tylko wspierają błonę śluzową nosa, regenerując ją i nawilżając, ale również tworzą aktywną warstwę ochronną, która pomaga eliminować osiadające w niej drobnoustroje chorobotwórcze.

– Substancje naturalne, pochodzenia roślinnego, są stosowane w medycynie od tysięcy lat. W dzisiejszych czasach staramy się jednak potwierdzać teorie dotyczące ich właściwości leczniczych badaniami medycznymi ? mówi Robert Księżopolski, doradca żywieniowy, specjalizujący się w fitoterapii. – W przypadku czystka kreteńskiego takie właśnie badania potwierdziły, że zawiera on całą gamę substancji, które doskonale wspierają leczenie infekcji wirusowych. Inne substancje aktywne zawarte w jeżówce purpurowej czy szałwii lekarskiej również mają udowodnioną skuteczność i właściwości przeciwwirusowe, przeciwzapalne, odkażające, a także zmniejszające przepuszczalność naczyń włosowatych, a więc łagodzące obrzęki błony śluzowej.

Preparat z czystkiem kreteńskim w walce z infekcjami bakteryjnymi i wirusowymi

Zdaniem naukowców, czystek kreteński zawiera wysokie stężenia polifenoli, które mają m.in.  działanie przeciwwirusowe i antyoksydacyjne. Działanie przeciwinfekcyjne roślina ta zawdzięcza również frakcjom olejkowym: w tym bardzo aktywnym biologicznie związkom – terpenom, diterpenom, które są związkami o szerszym działaniu m.in. przeciwgrzybiczym, a także flawonoidom, taninom i saponinom.

– Jeśli chodzi o działanie przeciwwirusowe różnych grup substancji pochodzenia roślinnego to znane są badania wskazujące na działanie bezpośrednie wyciągów czystka kreteńskiego i jeżówki purpurowej m.in. na wirusy grypy, a także wirusy, o których jest obecnie głośno, a więc koronawirusy? dodaje Robert Księżopolski. – Badania nad czystkiem odbywały się w różnych krajach i rejonach, gdzie jego stosowanie jest dobrze ugruntowane w medycynie tradycyjnej (np. w Grecji, Turcji, Hiszpanii, Portugalii), a także krajach, w których znajdują się naturalne rezerwuary coronavirusów (np. w Arabii Saudyjskiej), gdzie wybuchła epidemia MERS w 2012 roku. Ekstrakty z czystka kreteńskiego i szałwiolistnego, które są bogate
w polifenole, w tym m.in. we flawonoidy, działają również przeciwwirusowo w mechanizmie pośrednim – działania antyoksydacyjnego.

W badaniach preparatów do nosa i gardła Virostop na bazie czystka kreteńskiego, echinacei i szałwii przeprowadzonych przez dr Istvana Jankovicsa z Węgier ujawniono, że ekstrakty te hamują namnażanie komórek wirusowych w warunkach in vitro. Wskazano również, że po aplikacji w górnych drogach oddechowych powstaje aktywna warstwa ochronna, która ogranicza możliwość penetracji błony śluzowej przez drobnoustroje, w tym wirusy. Działanie sprayów zmniejsza więc ryzyko zakażenia grypą, infekcjami górnych dróg oddechowych, COVID-19 czy zwykłym przeziębieniem. Jednocześnie podnosi odporność, która jest kluczowym elementem w walce z każdą chorobą.

Przypisy 1. Biagi et al. PlantaMed 2019; 85 (18): 1535-1536 2. Droebneri in. Antiviral Res. Październik 2007; 76 (1): 1-10 3. Kalus i in. Antiviral Res. 2009 grudzień; 84 (3): 267-71. 4.H Bouamama i in. Therapie 1999; 54 (6): 731-3 5. Rebensburg i in. Nature 02 lutego 2016, 20394

Holding Herb-Pharma

Grupa Herb-Pharma rozpoczęła swoją działalność w latach 90. Szwajcarska spółka Herb-pharma AG jest inwestorem i posiadaczem licencji oraz receptur na leki, suplementy diety, kosmetyki i produkty zdrowotne. Do spółek zależnych Herb-pharma AG należą m.in.: Herb Pharma Sp. z o.o w Polsce, Herb-Pharma Corporation s.r.o na Słowacji, Herb-Pharma Corporation s.r.o. w Czechach.

Holding posiada własny zakład produkcyjny oraz dział rozwoju, w którym na co dzień pracuje zespół naukowców, biologów, lekarzy i farmaceutów.

Artykuł GARDŁO, NOS ? PIERWSZA OBRONA PRZED WIRUSAMI pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. med. Haliną Cichoż-Lach, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Czy lekarze dobrze różnicują NAFL od NASH? Gdzie widzi Pani największe problemy w diagnozowaniu niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby?

To trudna sprawa. Lekarze POZ chyba nie mają aż tak dużej wiedzy dotyczącej tego problemu. Zróżnicowanie tych dwóch postaci, czyli prostego niealkoholowego stłuszczenia i niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby może nie jest aż tak bardzo skomplikowane, jeżeli pamiętamy o tych dwóch różnych postaciach. Generalnie rozpoznanie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby opiera się na dwóch elementach: stwierdzeniu obecności stłuszczenia wątroby w badaniach obrazowych lub w badaniu histologicznym i wykluczeniu przyczyn tzw. wtórnego stłuszczenia wątroby.

Do obrazowania wątroby w praktyce lekarskiej posługujemy się najczęściej badaniem ultrasonograficznym. To badanie najbardziej dostępne, niedrogie i stosunkowo łatwe do wykonania, jest też w zasięgu lekarza POZ, a które pozwala na rozpoznanie stłuszczenia wątroby. Może trochę większy problem stanowi wykluczenie wtórnego stłuszczenia wątroby, mam tu na myśli przede wszystkim alkohol, leki, infekcje wirusem typu C, niektóre choroby, m.in. związane z odkładaniem się związków żelaza lub miedzi w wątrobie, obecność choroby trzewnej czy chorób niezwiązanych z patologiami przewodu pokarmowego, a które także mogą manifestować się stłuszczeniem wątroby: niedoczynności tarczycy, przysadki mózgowej czy zespół policystycznych jajników. Spektrum niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby obejmuje proste stłuszczenie, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, włóknienie i marskość, która jest czynnikiem ryzyka rozwoju raka wątrobowo-komórkowego. Proste stłuszczenie od niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia różni się tym, że w niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu wątroby dodatkowo współistnieje komponenta zapalna oraz niekiedy włóknienie o różnym stopniu zaawansowania.

Jaka w takim razie jest patogeneza tego problemu?

Patogeneza niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby polega na gromadzeniu związków tłuszczowych w wątrobie, co jest związane z insulinoopornością wisceralnej tkanki tłuszczowej. Uwalniane są wolne kwasy tłuszczowe, następuje ich wychwyt przez hepatocyty, co powoduje aktywację syntezy i gromadzenie TG w wątrobie. Towarzyszy temu stres oksydacyjny, aktywacja cytokin prozapalnych. Istotną rolę odgrywa też dysbioza jelitowa oraz czynniki genetyczne.

Jakie zagrożenia niosą ze sobą obie postaci choroby?

Trzeba pamiętać, że jest to choroba o charakterze społecznym. Dane pokazują, że częstość jej występowania w niektórych krajach może sięgać nawet 30 proc., czyli praktycznie co trzeci obywatel może być dotknięty tym problemem. Wzrost liczby przypadków wynika z narastającej fali otyłości, z ogromnej liczby osób, które chorują na nadciśnienie tętnicze, mają zaburzenia gospodarki lipidowej. Są to elementy zespołu metabolicznego, który bardzo często współistnieje z tym schorzeniem. To nie jest choroba łagodna, bo prowadzi do rozwoju zmian marskich i raka wątrobowo-komórkowego, a ponadto powikłań pozawątrobowych: miażdżycy naczyń, niewydolności serca, osteoporozy. Już w tej chwili przyjmuje się, że jedna z jej postaci, czyli niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie, odpowiada za blisko 50 proc. wszystkich postaci marskości wątroby, tzw. kryptogennych, czyli takich, gdzie nie znamy przyczyny.

Przy jakich parametrach wątrobowych lekarze powinni wdrożyć farmakoterapię?

Jeśli u pacjenta nieprawidłowe są aktywności aminotransferaz, to już stanowi sygnał, że w wątrobie coś się dzieje. To pierwszy sygnał. Drugi to współistniejące elementy zespołu metabolicznego, który definiowany jest jako spełnienie przynajmniej trzech kryteriów z wymienionych: zwiększony obwód w talii u kobiet powyżej 80 cm, u mężczyzn powyżej 94 cm; obecność podwyższonego stężenia triglicerydów lub leczenie tej patologii. Przyjmuje się, że stężenie triglicerydów nie powinno przekraczać 150 mg/dl. Jeśli hypertransaminazemii towarzyszą wyższe wartości lub pacjent jest leczony z powodu zaburzeń gospodarki tłuszczowej, to też powinno stanowić sygnał, że chory może mieć niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Poza tym należy wziąć pod uwagę zwyżkę ciśnienia tętniczego ponad 130/85 mmHg lub leczenie nadciśnienia, obecność cukrzycy lub podwyższone stężenie glukozy na czczo powyżej 100 mg/dl. Do leczenia kwalifikujemy także chorych z istotnym włóknieniem wątroby ocenianym w elastografii i osoby z dużą aktywnością zapalno-martwiczą w wątrobie. Osoby powyżej 50. r.ż., z nadwagą lub otyłością, cukrzycą bądź obecnością zespołu metabolicznego są szczególnie narażone na tę patologię i w tych grupach powinniśmy aktywnie poszukiwać przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zatem wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z zespołem metabolicznym, gdzie występują nieprawidłowe aktywności aminotransferaz, zawsze trzeba to mieć na uwadze. I jeszcze jedna informacja, o której należy pamiętać. Zwykle kojarzymy tę chorobę z nadwagą czy wręcz otyłością, ale z tą patologią mogą zmagać się również osoby z prawidłową masą ciała, bez insulinooporności. Szacuje się, że to ok. 10-15 proc. przypadków niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. U ich podłoża leżą prawdopodobnie czynniki genetyczne.

Czy istnieje algorytm postępowania terapeutycznego u pacjenta z tymi obiema postaciami?

W tej chwili prowadzone są próby opracowania takiego algorytmu postępowania, ale, jak dotąd, nie ma jednoznacznych wytycznych. Na pewno w prostym stłuszczeniu, gdzie nie ma elementów zapalenia i włóknienia, fundamentalną sprawą jest modyfikacja stylu życia, która ma na celu redukcję wagi ciała u osób z nadwagą i otyłych. Ważny element to aktywność fizyczna i leczenie patologii współistniejących, czyli nadciśnienia, zaburzeń gospodarki tłuszczowej i cukrzycy. Natomiast u pacjentów, u których istnieje element zapalny i już obecne jest włóknienie, proponuje się dodatkowo farmakoterapię.

Jakie leki powinien zaproponować wtedy lekarz?

Były różne próby stosowania leków. Jedną z nich było podawanie witaminy E, która hamuje stres oksydacyjny i wydawało się, że w tym mechanizmie może być pomocna. Proponowano wysokie dawki, blisko 800 j.m. na dobę. I mimo że zmniejszała ona stłuszczenie, zapalenie, zwyrodnienie balonowate hepatocytów, nie wpływała na włóknienie. Okazało się, że ma szereg działań ubocznych takich jak zwiększenie ryzyka raka prostaty u mężczyzn po 50. r.ż., ryzyka krwawienia i udaru krwotocznego. Druga grupa leków to tiazolidinediony, do których należą rozyglitazon i pioglitazon ? agoniści receptora PPAR?. Niektóre prace pokazywały, że zmniejszały one stłuszczenie i zapalenie, a więc dawały poprawę histologiczną. Powodowały jednak wzrost masy ciała, zwiększały ryzyko złamań kości u kobiet, mogły powodować niewydolność serca, a nawet raka pęcherza moczowego. Trzecia grupa, a właściwie trzeci tor leczenia, to podawanie kwasu ursodeoksycholowego. To kwas, który ma działanie plejotropowe: żółciopędne, hamuje apoptozę, ma również działanie cytoprotekcyjne, przeciwutleniające i przeciwzapalne. Lek ten obniża aktywność enzymów wątrobowych. Wykazywano też, że zmniejsza stłuszczenie. Jest lekiem właściwie pozbawionym działań ubocznych i może być stosowany przez bardzo długi okres.

Dlaczego jest Pani do tego leku przekonana?

Ze swojego doświadczenia wiem, że ma działanie wielostronne i  jest bezpieczny. Podając ten lek pacjentowi, nie ryzykujemy obecności działań niepożądanych, a możemy odnieść jedynie korzyści.

Jakie badania kontrolne i jak często powinny być wykonywane w przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby w trakcie leczenia?

Przede wszystkim badanie aktywności aminotransferaz, albuminy, parametrów krzepnięcia, bo stanowią one wskazówkę, jak poprawia się funkcja wątroby. Następnie badanie ultrasonograficzne, oceniające strukturę wątroby i pełniące funkcję nadzoru nad pacjentami, ponieważ wciąż pamiętajmy, że konsekwencją tej choroby może być rak wątrobowokomórkowy. Poza tym diagnostyka ultrasonograficzna oceniając strukturę wątroby umożliwia poszukiwanie zmian marskich. Co pół roku należy przeprowadzać badanie alfa-fetoproteiny, czyli markera dość charakterystycznego dla raka wątrobowokomórkowego. Bardzo istotne jest też badanie ultrasonograficzne, metodą Dopplera, pokazujące przepływy w układzie wrotnym, co też może dać sygnał rozwoju nadciśnienia wrotnego. Kolejne pomocne badanie obrazowe to elastografia, oceniająca obecność i zaawansowanie włóknienia miąższu wątroby. Z kolei badanie gastroskopowe pokazuje lekarzowi ewentualną obecność żylaków w przełyku, które stanowią już efekt rozwoju nadciśnienia wrotnego/marskości wątroby.

Odnoszę wrażenie, że dzięki podawaniu kwasu ursodeoksycholowego robimy krok naprzód w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, jednak jej nie wyleczymy.

To prawda. Jak dotąd nie ma leku, który spowodowałby powrót wątroby do normalnej funkcji. Naszym celem jest zahamowanie progresji choroby i zmniejszenie umieralności z nią związanej. Bardzo ważna w przypadku tej patologii jest wspomniana modyfikacja stylu życia, polegająca głównie na zaleceniach dietetycznych i aktywności fizycznej. Okazuje się, że redukcja dobowego zapotrzebowania kalorycznego o 500 czy nawet 1000 kalorii plus umiarkowany wysiłek fizyczny powoduje trwałą utratę masy ciała. A spadek wskaźnika BMI o 5 kg/m2 o 25 proc. redukuje zawartość związków tłuszczowych w wątrobie. To wszystko znacznie poprawia funkcję tego organu. U pacjentów z już rozwiniętym stanem zapalnym, czyli z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, dążymy do redukcji masy ciała przynajmniej o 7-10 proc. Dane literaturowe pokazują, że zmniejszenie masy ciała o 5-20 proc. redukuje masę tłuszczu w wątrobie nawet o 40-80 proc.

Lekarze mają często problem z wyegzekwowaniem modyfikacji stylu życia u pacjenta. Czy w przyszłości pojawią się nowe terapie farmakologiczne dla chorych?

Myślę, że tak. Obecnie prowadzonych jest bardzo wiele badań klinicznych pierwszej, drugiej, trzeciej fazy nad substancjami pomocnymi w terapii niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Zapewne pojawią się leki o działaniu immunomodulującym, będące antagonistami apoptozy i zapalenia albo agonistami receptorów jądrowych. Kwas obeticholowy ? agonista jądrowego receptora FXR ? już jest w fazie zaawansowanych badań, podobnie jak elafibranor ? agonista receptora PPAR-?/?. Selonsertib ? inhibitor kinazy ASK1, który działa antyapoptotycznie i przeciwzapalnie. Wydaje się, że najbliższe lata powinny przynieść nowe terapie dotyczące tej patologii.

Rozmawiał Waldemar Nowak

Artykuł Dwie postacie jednej choroby wątroby pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie minęły dwa lata i ebola wróciła. Nie wiadomo, czy znowu zdoła zabić ponad 11 tys. osób, jak podczas ostatniej epidemii w Afryce Zachodniej. Natomiast jest pewne, że wirusowi przyjdzie się zmierzyć w warunkach polowych z eksperymentalną szczepionką.

Epidemie gorączek tropikalnych są jak sezon ogórkowy ? nadchodzą wczesnym latem i na ogół po kilku miesiącach wygasają. Wtedy zresztą mają swój wielki czas w mediach, bo mistrzostwa świata w piłce nożnej czy letnia olimpiada są co cztery lata, a w polityce też nic się nie dzieje. Czasem jednak, jak w Afryce Zachodniej w 2014 roku, wybucha epidemia, która trwa dwa lata i pociąga za sobą nie kilkadziesiąt ofiar, nie kilkaset, ale kilkanaście tysięcy zgonów. Na ogół tak się nie dzieje. Bowiem gorączki krwotoczne wywoływane przez tropikalne wirusy (których tropikalność wynika na ogół z ograniczonego zasięgu geograficznego roznoszącego je wektora) rzadko opuszczają tropiki.

Obligatoryjna kwarantanna

Najnowsza epidemia gorączki krwotocznej wywołanej przez wirus ebola wybuchła 4 kwietnia 2018 roku. Do 20 czerwca zanotowano 61 (31 potwierdzonych laboratoryjnie) przypadków choroby, w tym 28 zgonów. Epidemia szerzyła się w regionie Iboko, Bikoro i Wangata. Zakażeniu uległo pięć osób personelu medycznego, z czego dwie zmarły. Ponad 1500 osób, które kontaktowały się z potwierdzonymi chorymi, zakończyło już obligatoryjną 21-dniową kwarantannę.

Wyśledzenie i poddanie kwarantannie osób zakażonych zawsze było jedyną dostępną opcją walki z rozprzestrzenianiem się chorób epidemicznych, gdzie nie ma dostępnej masowej profilaktyki ani leczenia. W przypadku zakażeń wirusem ebola była to metoda skuteczna, zwłaszcza gdy nie można było nawiązać rozmowy z niektórymi nieprzytomnymi już chorymi.

Nikt nie jest bezpieczny w globalnej wiosce

Gorączka krwotoczna wywoływana przez ten wirus ma najczęściej charakter piorunujący i co najmniej w połowie przypadków ? śmiertelny. Co zresztą, w czasach sprzed powstania w Afryce Subsaharyjskiej wielkich metropolii, ograniczało powstawanie ognisk epidemicznych jako takich. Po prostu zakażony człowiek (np. poprzez konsumpcję zakażonego i zbyt surowego mięsa małpy) zmarł najczęściej w dżungli, zanim dotarł do jakichkolwiek siedzib ludzkich. Dwa lata temu epidemia doprowadziła do śmierci wielu mieszkańców zachodnioafrykańskich metropolii.

Wprowadzono wówczas restrykcje na lotniskach, zdarzały się zachorowania i zgony pochodzącego z Europy personelu medycznego. Wystąpiły także izolowane przypadki zawleczenia na terytorium USA. Mimo zmasowanych wysiłków WHO epidemia szerzyła się dwa lata i pokazała, że nie tylko w afrykańskiej, ale i w globalnej wiosce nikt już nie jest bezpieczny.

Naturalny nosiciel wirusa Ebola

Dopiero niedawno okazało się również, że wirus ebola ma naturalnego nosiciela ? kilka gatunków nietoperzy odżywiających się owocami. Czyli istnieje rezerwuar wirusa poza chorymi ssakami naczelnymi. Na ebolę, w zależności od szczepu, chorują bowiem tak ludzie, jak i małpy. Najgroźniejszy dla ludzi ? jak wynika z obserwacji zaistniałych dotąd epidemii ? jest szczep nazwany zairskim. Chorobotwórczość tego filowirusa, którego zbudowany z RNA genom wydaje się prosty i ubogi, opiera się na działaniu kilku białek. Genom stanowi jedna prosta nić RNA o negatywnej polarności. Oznacza to, że cząsteczka wirusa nie może od razu ulec translacji i generować wirusowe białka. Wirus niesie zatem molekułę RNA-zależnej polimerazy RNA. Ta syntezuje cząsteczki przypominające ludzki mRNA na tyle skutecznie, że ulegają one translacji za pomocą naszej maszynerii komórkowej. W genomie eboli kodowanych jest siedem białek.

Wirus ebola ma cztery główne mechanizmy zjadliwości. Po pierwsze, białka eVP24 i eVP35. Ich zadaniem jest hamowanie działania interferonów typu I i III, czyli podstawowej odpowiedzi antywirusowej. Nie jest to jednak działanie ze swej natury banalne. Np. białko eVP24 hamuje ścieżkę transdukcji sygnału opartą o interferon typu I i typu III. Białko eVP24 w tym celu wiąże się z jednym z białek odpowiedzialnych za import do jądra komórkowego (tzw. KPNA). KPNA związane z eVP24 nie jest w stanie związać się z ufosforylowanym STAT1, co uniemożliwia import tej kluczowej cząsteczki do jądra komórki. I sygnał z interferonów ulega zatrzymaniu. Po drugie, te same dwa białka potrafią także, w jakiś sposób, doprowadzić do bardzo wydajnej apoptozy limfocytów w miejscu zakażenia. Po trzecie, także glikoproteiny wirusa ebola nie są bezczynne. Działają jak pułapki na krążące przeciwciała. Po czwarte, te same glikoproteiny wbudowują się również w błony komórkowe, zastępując nasze białka o tym charakterze, co ułatwia adhezję cząsteczek wirusa do błon komórkowych i gwałtowne atakowanie kolejnych komórek gospodarza. Zjadliwość wirusa pozwala mu zatem perfekcyjnie opanować wejście do naszych komórek, namnażanie się w nich oraz unikanie odpowiedzi immunologicznej. Faza krwotoczna gorączki następuje wtedy, gdy zainfekowane śródbłonki naczyń po prostu się rozpadają pod wpływem namnożonych w nich potomnych cząsteczek wirusa gotowych do kolejnego ataku.

Eksperymentalna szczepionka

Wirus ebola to jednak nie pasożyt doskonały. Wywołane nim schorzenie jest zbyt piorunujące i ma za wysoką śmiertelność. Zatem zasięg zakażenia przez bezpośredni kontakt z płynami ustrojowymi, zwłaszcza krwią, przez które następuje zakażenie, jest zasadniczo niewielki. Jednak, jak widzimy, wirus powrócił dziś do swej kolebki, gdzie się ?narodził? i wywołał pierwszą epidemię w 1976 roku. Bo wtedy dzisiejsza Demokratyczna Republika Konga nazywała się Zair. Ebola zaś to średniej wielkości kongijska rzeka, o której nazwie, nadanej przez Belgów, nikt poza geografami i lokalną administracją nigdy by nie usłyszał, gdyby nie wirus.

Skoro jednak wiadomo, że tam wirus się nie zatrzymał i przez te 40 lat z okładem ? w różnych wariantach ? pojawił się epidemicznie w wielu miejscach Afryki Subsaharyjskiej oraz w formie odizolowanych zakażeń w kilku krajach zachodniego świata, pocieszająca jest wieść o szczepionce. Jest to preparat eksperymentalny o nazwie rVSV-ZEBOV (lub V920). Oznacza to, że amerykańska FDA, jak zwykle bardzo ostrożna i wręcz flegmatyczna w procesie rejestracji leków, nie podchodzi szczególnie do szczepionki przeciw eboli. I że szczepionkę można jednak stosować ? i tak została ona zastosowana w Demokratycznej Republice Konga ? ?dla ratowania życia?. Sam preparat przeszedł już kliniczny chrzest bojowy. W grudniu 2016, czyli już po wygaszeniu epidemii zachodnioafrykańskiej, WHO ogłosiła wyniki badań klinicznych przeprowadzonych dla tej szczepionki kilka miesięcy wcześniej, gdy epidemia dogasała, w Gwinei. Próby przeprowadzono na 12 tysiącach ochotników. W grupie zaszczepionej (6 tys. osób) nie wystąpiło zachorowanie. W grupie kontrolnej choroba pojawiła się 23 razy.

16 maja pierwsze 4 tysiące dawki tej szczepionki wylądowało w Kinszasie, by, według słów dyrektora generalnego WHO Tedrosa Adhanoma Ghebreyesusa, podać ją personelowi medycznemu i 382 osobom z kontaktu z zakażonymi. Jednak nie w możliwościach produkcyjnych preparatu tkwi ograniczenie, ale w naturze tych warunków polowych, z jakim trzeba się zmierzyć w Kongu. Samo rozwiezienie szczepionki z Kinszasy do regionów, gdzie dotąd zanotowano zakażenia, to jedno. Utrzymanie szczepionki przed podaniem w głębokim zamrożeniu (-60 do -80 st. C), co gwarantuje jej jakość, to drugie, w warunkach afrykańskiej prowincji właściwie niespełnialne wymaganie. Jeśli jednak mimo poważnych problemów logistycznych szczepionka zadziała, będzie to naprawdę milowy krok w walce z wirusem, który coraz bardziej śmiertelnie zagraża nam wszystkim.

Post scriptum, grudzień 2018: Dziś już wiemy, że zastosowana w warunkach polowych eksperymentalna szczepionka mogła się przyczynić do całkowitego opanowania bardzo źle początkowo rokującej epidemii wirusa. Służby i administracja medyczna z terenów objętych epidemią używają w kontekście tego szczepienia określenia ?game changer?, czyli uznają go oficjalnie za niezmiernie pomocny w szybkim zakończeniu zmagań.

Artykuł Gorączki krwotoczne i tropikalne wirusy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dla lekarza i naukowca największym wyzwaniem jest odkrycie sposobu leczenia chorób uznawanych do tej pory za nieuleczalne.

Profesor Krzysztof Bankiewicz jest na drodze do pokonania bariery krew-mózg, dzięki czemu stanie się możliwe wyleczenie takich chorób jak choroba Parkinsona, Alzheimera, nowotwory mózgu.

Droga do medycyny eksperymentalnej

Krzysztof Bankiewicz jest profesorem neurochirurgii i neurologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. Pełni również stanowisko dyrektora Interventional Neuro Center na Uniwersytecie Kalifornijskim. Jest członkiem honorowym Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Ukończył Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. ? Zawsze interesowała mnie chirurgia, miałem okazję spędzić sporo czasu na sali operacyjnej jeszcze podczas studiów. Myślę, że po moim ojcu odziedziczyłem gen inżynieryjny, który jest dobrym połączeniem z zacięciem chirurgicznym oraz naukowym ? opowiada Profesor. Doktorat i habilitację uzyskał w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz tytuł profesora w 2013 r.

Z Polski miał wyjechać na rok. W 1986 r. dostał stypendium dla młodych naukowców. Wyjechał do USA na roczny staż w National Institutes of Health w Bethesdzie. ? Przypadkowo otworzyła się szansa na spróbowanie sił w USA. Były tam horyzonty oraz możliwości, jakich nie widziałem w Polsce i o których nie miałem pojęcia. Lubię wyzwania, ale do sukcesu na gruncie amerykańskim to za mało. Miałem szczęście, że podczas stażu spotkałem naukowców i klinicystów, którzy byli mi życzliwi i chętnie dzielili się wiadomościami. Pracowałem i uczyłem się prawie cały czas. Nie wybrałem jednak drogi klinicysty, lecz poświęciłem się medycynie eksperymentalnej, gdzie osiągnięcia naukowe są przekładane na grunt kliniczny. Zazwyczaj robią to firmy, jednak ja zaryzykowałem na gruncie akademickim. Wydaje mi się, że z powodzeniem ? mówi Profesor.

Choroba Parkinsona

Podczas pobytu w USA zainteresował się leczeniem choroby Parkinsona. Jej istotą jest pojawienie się zmian zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej i innych obszarach barwnikonośnych mózgowia. Konsekwencją zaburzenia ich pracy jest niedobór hormonu wytwarzanego przez istotę czarną, czyli dopaminy, która umożliwia kontaktowanie się ze sobą komórek. Pojawiają się nieprzyjemne dla chorego objawy, coraz bardziej utrudniające funkcjonowanie: drżenie rąk, sztywność mięśni, spowolnienie ruchów, ruchy mimowolne, utrata węchu, spadek koncentracji, problemy z mówieniem.

Początkowo chorzy na chorobę Parkinsona dostawali prekursory dopaminy, które co prawda łagodziły objawy, ale wraz z postępem choroby traciły swoje działanie, natomiast ich zwiększona dawka oddziaływała niekorzystnie. Problemem było też to, że dopamina oddziałuje na cały mózg, a nie na wybrane obszary, gdzie jest jej niedobór. Idealnym sposobem leczenia byłaby więc możliwość dostarczenia dopaminy do tych miejsc w mózgu, gdzie rzeczywiście jest jej niedobór.

Badania nad chorobą Parkinsona pochłonęły prof. Bankiewicza. Przełomem był rok 1996, kiedy to podczas konferencji neurobiologów przedstawił wyniki badania, w którym wykazał, że w organizmie chorego na chorobę Parkinsona brakuje enzymu AADC oraz czynnika troficznego, niezbędnego do wytwarzania dopaminy. Skoro go brakuje, to nasuwa się prosty wniosek, że wystarczy wprowadzić go do mózgu, by objawy choroby zniknęły.

Prof. Bankiewicz uznał, że najbardziej skutecznym sposobem wprowadzenia do mózgu brakującego enzymu będzie terapia genowa. W tym celu trzeba do mózgu wprowadzić nieszkodliwy dla ludzi wirus wyposażony w gen odpowiedzialny za wytwarzanie enzymu. Nie jest to jednak proste: po to, by przeprowadzić takie leczenie, trzeba osiągnąć niespotykaną w medycynie precyzję chirurgicznego osiągnięcia wybranego celu w mózgu oraz wprowadzić w to miejsce substancję zwiększającą poziom dopaminy.

Do pokonania tych problemów prof. Bankiewicz opracował technologie, które pozwalają na wprowadzenie terapii genowej do mózgu z niezwykłą dokładnością przy użyciu rezonansu magnetycznego. Ten nowatorski sposób operowania pacjentów w polu magnetycznym jest wykorzystywany w próbach klinicznych przez zespół prof. Bankiewicza w kilkunastu wiodących ośrodkach medycznych w USA. 20 lat temu prof. Bankiewicz nawiązał współpracę z prof. Mirosławem Ząbkiem, kierującym Kliniką Neurochirurgii Szpitala Bródnowskiego, który od lat leczy chorobę Parkinsona za pomocą głębokiej stymulacji mózgu.

? Z profesorem Ząbkiem stworzyliśmy unikalny warsztat pracy. Stanowimy zespół, który ma za zadanie wprowadzenie genów oraz nanocząsteczek do mózgu. Wykorzystujemy moje doświadczenie w oparciu o technologie oraz metody lecznicze, które wprowadziłem do badań klinicznych w USA. Mam nadzieję, że z czasem uda nam się wytworzyć również unikalne technologie w Polsce ? opowiada Profesor.

Terapię genową choroby Parkinsona już udało się zastosować u 35 pacjentów w ośrodku prof. Bankiewicza na Uniwersytecie Kalifornijskim. Udało się dostarczyć enzym lub czynnik troficzny w to miejsce w mózgu, w którym znajdują się receptory dopaminy. Terapia przynosi pacjentom ulgę. Dalsze badania będą polegać na określeniu dawki preparatu, która powinna dotrzeć do mózgu oraz na spowodowaniu, by lek dotarł do całego obszaru, gdzie konieczna jest produkcja dopaminy.

Profesor Bankiewicz swoje badania przeprowadza w Klinice Neurochirurgii Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, ale wieloletnia współpraca z prof. Ząbkiem zaowocowała powstaniem w 2016 r. w Szpitalu Bródnowskim Interwencyjnego Centrum Neuroterapii, które jest ośrodkiem siostrzanym ośrodka w USA. Interwencyjne Centrum Neuroterapii to pierwszy w Europie (a drugi na świecie) ośrodek, gdzie można będzie prowadzić operacje w czasie rzeczywistym silnego 3-teslowego pola magnetycznego z wykorzystaniem technik terapii genowej mózgu.

Krok w przyszłość

W swojej karierze naukowej prof. Krzysztof Bankiewicz skupia się na zagadnieniu rozwoju metod translacji genów. Jego badania naukowe koncentrują się wokół terapii genowej w chorobach neurodegeneracyjnych i metabolicznych mózgu, zastosowania nanomedycyny w leczeniu złośliwych nowotworów mózgu i techniki efektywnego dostarczania nanocząsteczek oraz wektorów wirusowych do mózgu z pominięciem bariery krew-mózg. Profesor Bankiewicz stara się połączyć rozwój nowych metod leczenia i przemysł farmaceutyczny, by doprowadzić do postępu klinicznych i nowatorskich terapii w zaburzeniach mózgu.

? Przez ostatnie 30 lat pracuję nad technologią umożliwiającą podawanie leków bezpośrednio do mózgu, bo w większości przypadków leki podawane dożylnie lub doustnie nie przedostają się przez barierę krew-mózg. Nowoczesne technologie pozwalają docierać tam, gdzie również chirurg nie jest w stanie operować ? mówi. Bariera krew-mózg pełni rolę sita, przedostają się przez nią jedynie małe cząsteczki.

Profesor opublikował ponad 200 recenzowanych artykułów badawczych w najlepszych czasopismach medycznych na całym świecie, prowadził setki wykładów krajowych i zagranicznych. Jego zasługi w leczeniu choroby Parkinsona, Alzheimera, jak również wkład w rozwój terapii genowej są niepodważalne. On sam za swój największy sukces, na który pracował 25 lat, uważa przeprowadzane badania kliniczne leków. ? Moim marzeniem jest doprowadzenie do rejestracji produktów klinicznych, również w Polsce. Chciałbym, aby próby kliniczne, nad którymi pracuję, nadal przebiegały pomyślnie, z korzyścią dla pacjentów. Wykładnikiem sukcesu zawodowego jest dla mnie doprowadzenie do rejestracji jednego, a może kilkunastu produktów leczniczych. To wyjątkowy honor i satysfakcja dla naukowca. Mam nadzieję, że uda się nam to osiągnąć również w Polsce ? mówi Profesor.

Na Jego odkrycia i możliwości leczenia schorzeń neurologicznych i guzów mózgu czekają miliony chorych na całym świecie. Dzięki takim ludziom jak Profesor medycyna może wykonać kolejny krok do przodu.

Artykuł Krzysztof Bankiewicz – Droga do mózgu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trzy Polki dziennie umierają na raka szyjki macicy. Taka wiadomość to szok: przecież są szczepionki, które chronią przed zachorowaniem ? więc problem powinien przestać istnieć… Albo przestanie istnieć za chwilę, jak tylko wyszczepimy wszystkie dziewczynki. Niestety, rzeczywistość wygląda gorzej: problem raka szyjki macicy wciąż istnieje. Bezpieczeństwo to mit. To prawda, że znamy winowajcę: praktycznie nie ma raka szyjki macicy bez infekcji wirusem HPV. Prawdą jest też, że szczepienia nie zlikwidują zagrożenia całkowicie: nie pomogą np. osobom już zakażonym i nigdy nie osiągną stu procent penetracji grupy ryzyka. Dlatego wciąż tak ważne jest działanie dwutorowe ? szczepmy, ale pamiętajmy o profilaktyce, czyli powszechnych badaniach przesiewowych u kobiet z grupy ryzyka i ich partnerów. Pamiętajmy, że infekcja wirusem wyprzedza o całe lata powstanie nowotworu. Tu nie jest potrzebna natychmiastowa interwencja, ale objęcie wszystkich zainfekowanych kontrolą raz do roku. Taka prewencja niweluje umieralność do zera! Możemy to zjawisko obserwować np. w Finlandii. Wystarczy więc robić testy na poziomie populacyjnym raz na 3 lata, a wykrytych zakażonych otoczyć opieką. Polki nie muszą umierać!

Polski test HR-HPV w czasie rzeczywistym analizuje wymaz z szyjki macicy pod kątem 15 onkogennych typów HPV, w jednej zamkniętej próbówce. Jest tani, kosztuje ok. 40 zł. Niską cenę zawdzięcza użyciu nowoczesnych sond molekularnych i wykorzystaniu technologii LNA (stosowane do tej pory testy na HPV kosztują 150-400 złotych, a szczepionka to koszt ponad 300 zł). Kobiety mogą ten test wykonać samodzielnie. Ale niezbędny jest też trzeci tor działania: edukacja. Dzięki niej można redukować liczebność grupy ryzyka. Dziś grupa ta jest bardzo liczna, właśnie z powodu niewiedzy.

Artykuł Tanie i skuteczne wykrywanie zagrożenia rakiem szyjki macicy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Przez ostatnie 30 lat pracuję nad technologią umożliwiającą podawanie leków bezpośrednio do mózgu, bo w większości przypadków leki podawane dożylnie lub doustnie nie przedostają się przez barierę krew-mózg.

prof. Krzysztof S. Bankiewicz

Międzynarodowa Nagroda Zaufania Złoty OTIS 2017

Profesor Krzysztof Bankiewicz dokonał przełomu w leczeniu choroby Parkinsona. Jego odkrycie otwiera drogę również do leczenia innych chorób mózgu. Mimo że od lat mieszka w USA, nie zapomina o Polsce.

Dla lekarza i naukowca największym wyzwaniem jest odkrycie sposobu leczenia chorób uznawanych do tej pory za nieuleczalne. Profesor Krzysztof Bankiewicz jest na drodze do pokonania bariery krew-mózg, dzięki czemu stanie się możliwe wyleczenie takich chorób, jak choroba Parkinsona, Alzheimera, nowotwory mózgu.

Droga do medycyny ksperymentalnej

Krzysztof Bankiewicz jest profesorem neurochirurgii i neurologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. Pełni również stanowisko dyrektora Interventional Neuro Center na Uniwersytecie Kalifornijskim. Jest członkiem honorowym Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Ukończył Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. ? Zawsze interesowała mnie chirurgia, miałem okazję spędzić sporo czasu na sali operacyjnej jeszcze podczas studiów. Myślę, że po moim ojcu odziedziczyłem gen inżynieryjny, który jest dobrym połączeniem z zacięciem chirurgicznym oraz naukowym ? opowiada Profesor. Doktorat i habilitację uzyskał w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz tytuł profesora w 2013.

Z Polski miał wyjechać na rok. W 1986 r. dostał stypendium dla młodych naukowców. Wyjechał do USA na roczny staż w National Institutes of Health w Bethesdzie. ? Przypadkowo otworzyła się szansa na spróbowanie sił w USA. Były tam horyzonty oraz możliwości, jakich nie widziałem w Polsce i o których nie miałem pojęcia. Lubię wyzwania, ale do sukcesu na gruncie amerykańskim to za mało. Miałem szczęście, że podczas stażu spotkałem naukowców i klinicystów, którzy byli mi życzliwi i chętnie dzielili się wiadomościami. Pracowałem i uczyłem się prawie cały czas. Nie wybrałem jednak drogi klinicysty, lecz poświęciłem się medycynie eksperymentalnej, gdzie osiągnięcia naukowe są przekładane na grunt kliniczny. Zazwyczaj robią to firmy, jednak ja zaryzykowałem na gruncie akademickim. Wydaje mi się, że z powodzeniem ? mówi Profesor.

Choroba Parkinsona

Podczas pobytu w USA zainteresował się leczeniem choroby Parkinsona. Jej istotą jest pojawienie się zmian zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej i innych obszarach barwnikonośnych mózgowia. Konsekwencją zaburzenia ich pracy jest niedobór hormonu wytwarzanego przez istotę czarną, czyli dopaminy, która umożliwia kontaktowanie się ze sobą komórek. Pojawiają się nieprzyjemne dla chorego objawy, coraz bardziej utrudniające funkcjonowanie: drżenie rąk, sztywność mięśni, spowolnienie ruchów, ruchy mimowolne, utrata węchu, spadek koncentracji, problemy z mówieniem.

Początkowo chorzy na chorobę Parkinsona dostawali prekursory dopaminy, które co prawda łagodziły objawy, ale wraz z postępem choroby traciły swoje działanie, natomiast ich zwiększona dawka oddziaływała niekorzystnie. Problemem było też to, że dopamina oddziałuje o cały mózg, a nie na wybrane obszary, gdzie jest jej niedobór. Idealnym sposobem leczenia byłaby więc możliwość dostarczenia dopaminy do tych miejsc w mózgu, gdzie rzeczywiście jest jej niedobór. Badania nad chorobą Parkinsona pochłonęły prof. Bankiewicza. Przełomem był rok 1996, kiedy to podczas konferencji neurobiologów przedstawił wyniki badania, w którym wykazał, że w organizmie chorego na chorobę Parkinsona brakuje enzymu AADC oraz czynnika troficznego, który jest niezbędny do wytwarzania dopaminy. Skoro go brakuje, to prosty wniosek że wystarczy wprowadzić go do mózgu, by objawy choroby zniknęły.

Prof. Bankiewicz uznał, że najbardziej skutecznym sposobem wprowadzenia do mózgu brakującego enzymu będzie terapia genowa. W tym celu trzeba do mózgu wprowadzić nieszkodliwy dla ludzi wirus wyposażony w gen odpowiedzialny za wytwarzanie enzymu. Nie jest to jednak proste: po to, by przeprowadzić takie leczenie, trzeba osiągnąć niespotykaną w medycynie precyzję chirurgicznego osiągnięcia wybranego celu w mózgu oraz wprowadzić w to miejsce substancję zwiększającą poziom dopaminy.

Do pokonania tych problemów prof. Bankiewicz opracował technologie, które pozwalają na wprowadzenie terapii genowej do mózgu z niezwykłą dokładnością przy użyciu rezonansu magnetycznego. Ten nowatorski sposób operowania pacjentów w polu magnetycznym jest wykorzystywany w próbach klinicznych przez zespół prof. Bankiewicza w kilkunastu wiodących ośrodkach medycznych w USA. 20 lat temu prof. Bankiewicz nawiązał współpracę z prof. Mirosławem Ząbkiem, kierującym Kliniką Neurochirurgii Szpitala Bródnowskiego, który od lat leczy chorobę Parkinsona za pomocą głębokiej stymulacji mózgu. ? Z profesorem Ząbkiem stworzyliśmy unikalny warsztat pracy. Tworzymy zespół, który ma za zadanie wprowadzenie genów oraz nanocząsteczek do mózgu. Wykorzystujemy moje doświadczenie w oparciu o technologie oraz metody lecznicze, które wprowadziłem do badań klinicznych w USA. Mam nadzieję, że z czasem uda nam się wytworzyć również unikalne technologie w Polsce ? opowiada Profesor.

Terapię genową choroby Parkinsona już udało się zastosować u 35 pacjentów w ośrodku prof. Bankiewicza na Uniwersytecie Kalifornijskim. Udało się dostarczyć enzym lub czynnik troficzny w to miejsce w mózgu, w którym znajdują się receptory dopaminy. Terapia przynosi pacjentom ulgę. Dalsze badania będą polegać na określeniu dawki preparatu, która powinna dotrzeć do mózgu oraz spowodowania, by lek dotarł do całego obszaru, w którym konieczna jest produkcja dopaminy.

Profesor Bankiewicz swoje badania przeprowadza w Klinice Neurochirurgii Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, ale wieloletnia współpraca z prof. Ząbkiem zaowocowała powstaniem w 2016 roku w Szpitalu Bródnowskim Interwencyjnego Centrum Neuroterapii, który jest ośrodkiem siostrzanym ośrodka w USA. Interwencyjne Centrum Neuroterapii to pierwszy w Europie (a drugi na świecie) ośrodek, gdzie można będzie prowadzić operacje w czasie rzeczywistym silnego 3 Teslowego pola magnetycznego z wykorzystaniem technik terapii genowej mózgu.

Krok w przyszłość

W swojej karierze naukowej prof. Krzysztof Bankiewicz skupia się na zagadnieniu rozwoju metod translacji genów. Jego badania naukowe koncentrują się wokół terapii genowej w chorobach neurodegeneracyjnych i metabolicznych mózgu, zastosowania nanomedycyny w leczeniu złośliwych nowotworów mózgu i techniki efektywnego dostarczania nanocząsteczek oraz wektorów wirusowych do mózgu z pominięciem bariery ?krew-mózg?. Profesor Bankiewicz stara się połączyć rozwój nowych metod leczenia i przemysł farmaceutyczny, by doprowadzić do postępu klinicznych i nowatorskich terapii w zaburzeniach mózgu.

? Przez ostatnie 30 lat pracuję nad technologią umożliwiającą podawanie leków bezpośrednio do mózgu, bo w większości przypadków leki podawane dożylnie lub doustnie nie przedostają się przez barierę krew-mózg. Nowoczesne technologie pozwalają docierać tam, gdzie również chirurg nie jest w stanie operować ? mówi. Bariera ?krew-mózg? pełni rolę sita, przedostają się przez nią jedynie małe cząsteczki.

Profesor opublikował ponad 200 recenzowanych artykułów badawczych, które zostały opublikowane najlepszych czasopismach medycznych na całym świecie, prowadził setki wykładów krajowych i zagranicznych. Jego zasługi w leczeniu choroby Parkinsona, Alzheimera jak i również wkład w rozwój terapii genowej są niepodważalne. On sam za swój największy sukces, na który pracował 25 lat, uważa przeprowadzane badania kliniczne leków. ? Moim marzeniem jest doprowadzenie do rejestracji produktów klinicznych, również w Polsce. Chciałbym, aby próby kliniczne, nad którymi pracuję, nadal przebiegały pomyślnie, z korzyścią dla pacjentów. Wykładnikiem sukcesu zawodowego jest dla mnie doprowadzenie do rejestracji jednego, a może kilkunastu produktów leczniczych. To wyjątkowy honor i satysfakcja dla naukowca. Mam nadzieję, że uda się nam to osiągnąć również w Polsce ? mówi Profesor.

Na Jego odkrycia i możliwości leczenia schorzeń neurologicznych i guzów mózgu czekają miliony chorych na całym świecie. Dzięki takim ludziom jak Profesor medycyna może wykonać kolejny krok do przodu.

Artykuł Droga do mózgu – prof. Krzysztof S. Bankiewicz pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Trudno zdefiniować prof. Hilarego Koprowskiego: był lekarzem, wielkim eksperymentatorem, podejmował ambitne wyzwania z różnych obszarów biomedycyny, muzykiem ? pianistą i kompozytorem, płetwonurkiem, poliglotą, pisarzem ? pisał nowele i poezję, znawcą i kolekcjonerem sztuki.

Prezydent Lech Kaczyński w liście na 90. rocznicę urodzin prof. Koprowskiego napisał: ?Osiągnięcia w dziedzinie wirusologii i immunologii, znaczone setkami publikacji naukowych, doktoratami honoris causa i prestiżowymi nagrodami, stawiają Pana w rzędzie najwybitniejszych współczesnych biologów na świecie. Choć większość Pańskiego życia upłynęła na emigracji, dawał Pan wyraz swojemu przywiązaniu do Ojczyzny. Dowodem tego było zapraszanie polskich badaczy i naukowców do odbycia praktyk i staży w kierowanych przez Pana instytucjach. Z myślą o rodakach stworzył Pan także fundację wspierającą polsko-amerykańską współpracę naukową?.

Miłość do muzyki

Urodził się 5 grudnia 1916 roku w Warszawie, w rodzinie o żydowskich korzeniach. Ojciec (Paweł Koprowski) był właścicielem firmy tekstylnej, matka (Sonia) zaś stomatologiem. W roku 1926 Hilary rozpoczął naukę w Liceum Ogólnokształcącym im. Mikołaja Reja w Warszawie, które cenił ogromnie i wielokrotnie w dorosłym życiu wracał wspomnieniami do tego okresu, zawdzięczając mu swoje zamiłowanie do poezji. Równolegle pielęgnował swoje uzdolnienia muzyczne (które zaczął przejawiać już wieku 5 lat grając na fortepianie) od 12 roku życia ucząc się w Warszawskim Konserwatorium Muzycznym. Zwieńczeniem tego kształcenia była sławna rzymska szkoła muzyczna Akademia Św. Cecylii w Rzymie. Ta miłość do instrumentu i pianistyczne zacięcie towarzyszyły mu już do końca życia. Podczas dyrektorowania w Instytucie Wistara w Filadelfii przez prawie trzydzieści lat dawał coroczne bożonarodzeniowe recitale fortepianowe.

Młodość profesora związana była także z Celestynowem k. Otwocka. Pisał w swoich wspomnieniach: ?Bardzo ważnym miejscem w czasach mego dzieciństwa była kilkuhektarowa posiadłość rodziców w Celestynowie pod Warszawą. Staw, kort tenisowy, ogród owocowy, warzywny, pola zbożowe. Było tak przyjemnie spędzać tam prawie każde wakacje. Rodzice zaprosili wszystkich kolegów od Reja na pomaturalną biesiadę do Celestynowa?.

Z Rzymu do Rio de Janeiro

W latach 1934-1939 studiował na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu im. Józefa Piłsudskiego w Warszawie. Na studiach Hilary ożenił się z koleżanką z medycyny Ireną Grasberg (1917-2012). Szli przez życie nierozłączni, a żona, mimo własnych, ambitnych celów, zawsze była dla niego wsparciem i oddanym towarzyszem. Mówił: ?Może nie zawsze najlepiej ją rozumiałem, ale teraz to widzę najlepiej ? zawsze ujmowała mnie swoim niezwykłym do mnie przywiązaniem?. Irena Koprowska specjalizowała się w anatomii patologicznej, zajmując odpowiedzialne stanowiska (była dyrektorem działu cytologii Uniwersytetu Temple, kierowała Zakładem Patologii Szpitala Uniwersyteckiego Hahnemanna w Filadelfii, była konsultantem WHO w dziedzinie cytodiagnostyki). Ma też na swoim koncie książki, w których opisała życie z Hilarym.

W 1939 roku Hilary Koprowski wyjechał do Rzymu, aby kontynuować studia muzyczne w Akademii Św. Cecylii w Rzymie, gdzie zastał go wybuch wojny. Żona Irena wyjechała do Anglii, później do Francji, gdzie urodził się ich pierwszy syn, Claude Koprowski. Po niemieckiej inwazji na Francję Koprowscy udali się do Brazylii. Z tej ucieczki, mimo, iż była przecież koniecznością, Koprowski bezustannie się tłumaczył: ?(?) gnał mnie i pędził strach przed dostaniem się w ręce Niemców. Gdybym nie był Żydem, skazanym na obóz koncentracyjny, wróciłbym do Warszawy?. W Rio de Janeiro Irena Koprowska pracowała jako patolog w szpitalu, a Hilary Koprowski początkowo udzielał lekcji gry na fortepianie i dawał koncerty. Pewnie poświęciłby się temu zajęciu, gdyby nie pewien osobliwy przypadek. Pewnego dnia na plaży spotkał kolegę z gimnazjum Reja. Ten namówił Hilarego, aby udał się do instytutu badawczego zajmującego się głównie wirusami żółtej febry i różnego typu zapaleń mózgu, finansowanego przez Brazylijskie Ministerstwo Zdrowia i Fundację Rockefellera. Koprowski mówił potem w wywiadach, że nie traktował wtedy wirusów jako czegoś poważnego: ?Prawdę mówiąc, ciągle nie do końca wierzyłem w istnienie wirusów, podejrzewałem, że to taka zabawa? ? wspominał początki swojej pracy. Wkraczał więc w świat, o którym nie miał większego pojęcia, a który przyniósł mu największą sławę. W dodatku poznał go dość szybko i dogłębnie ? przypadkowo zarażając się wraz z kilkunastoma innymi naukowcami wenezuelskim zapaleniem mózgu. Szczęśliwie przeszli je stosunkowo łagodnie, za to fascynacja w Koprowskim zaczęła się rozwijać. Wziął udział w badaniach nad żółtą febrą, których ostatecznym wynikiem było opracowanie szczepionki przeciwko tej chorobie.

Opracowanie szczepionki

W roku 1944 przeniósł się na stałe do Stanów Zjednoczonych. Początkowo był asystentem w Zespole Badań Wirusologicznych i Rikecjologicznych w Laboratorium Lederle w Rearl River w stanie Nowy Jork, gdzie został zastępcą dyrektora tego ośrodka. Potem przeniósł się do Filadelfii, gdzie mieszkał już do końca życia. Był profesorem i dyrektorem Instytutu Anatomii i Biologii im. Wistara, profesorem mikrobiologii i immunologii Uniwersytetu Pensylwanii w Filadelfii, dyrektorem Centrum Neurowirologii i Biotechnologii Uniwersytetu Tomasza Jeffersona w Filadelfii. Uzyskał doktorat nauk przyrodniczych w Widener College, Chester, Pennsylvania oraz doktorat nauk humanistycznych w Holy Family College, Philadelphia, Pennsylvania. Jest autorem blisko 900 publikacji naukowych.

Stany Zjednoczone w połowie lat 40. borykały się z potężnym problemem polio. Walka z wirusem była problemem z pierwszych stron gazet. Nie bez znaczenia był fakt, iż jedną z ofiar choroby był prezydent Roosevelt. Niedługo po przyjeździe do Stanów Zjednoczonych Koprowski poznał bakteriologa z Południowej Afryki ? Maxa Theilera (późniejszego laureata nagrody Nobla z 1951 roku za swoje prace, które ocaliły życie żołnierzom walczącym w krajach tropikalnych w czasie II wojny światowej), pracującego nad szczepionką przeciwko wirusowi żółtej febry dla Fundacji Rockefellera w Nowym Jorku. Było to o tyle istotne, że Hilary Koprowski zastosował podobne metody przy opracowywaniu szczepionki przeciwko polio ? wykorzystania do szczepień inaktywnych form żywego wirusa. Po wielu próbach znalazł odpowiedniego dla wirusa ?gospodarza? (szczura bawełnianego), który w warunkach naturalnych sam nie ulegał zakażeniu, natomiast namnażający się w jego organizmie wirus ulegał osłabieniu. Koprowski wraz ze swymi asystentami pobierał od zakażonych szczurów wycinki mózgu i wstrzykiwał je następnemu szczurowi. Powtórzono to kilkanaście razy, czego efektem było otrzymanie ?żywego? wirusa, lecz o znacznie osłabionej zjadliwości, tzw. wirusa atenuowanego. Pierwsze próby z nową szczepionką przeprowadził sam na sobie: ?Pierwszą szczepionkę wypiliśmy technik i ja, ale trzeba być fair ? mieliśmy przeciwciała. Chcieliśmy jednak wypróbować, czy ta szczepionka nie wywołuje efektów ubocznych? ? wspominał podczas uroczystości przyznania tytułu doktora honoris causa SGGW w 2008 roku.

Szczepionka po raz pierwszy została podana 27 lutego 1950 r. dziecku, które wytworzyło swoiste przeciwciała. To dało podstawę do pierwszego grupowego szczepienia przeciwko polio. Zaszczepiono grupę 20 dzieci. Okazało się, że u każdego szczepionego dziecka pojawiły się specyficzne przeciwciała. W styczniu 1952 roku Koprowski mógł już ogłosić pracę na temat prekursorskiej szczepionki (dopiero rok później wyniki swoich badań ogłosił Salk, a po nim ? Sabin). Pierwsze masowe szczepienia odbyły się w 1958 roku w Kongo (ówczesnej kolonii belgijskiej), z powodu zaniepokojenia belgijskich władz doniesieniami o coraz częstszym występowaniu choroby w regionie granicy rwandyjsko-kongijskiej. W ciągu półtora miesiąca szczepionkę drogą doustną otrzymało ponad 250 tysięcy dzieci. To zawrotne tempo było możliwe dzięki temu, że roztwór nie był aplikowany za pomocą strzykawek. ?Na ziemi, na prowizorycznym stole stał syfon, naciskało się jeden centymetr ? prosto do buzi. Roztwór był troszkę solony, bo dla dzieci w Afryce sól jest przysmakiem? ? opowiadał naukowiec. Szczepionka okazała się bardzo skuteczna i bezpieczna, co spowodowało jej wprowadzenie do powszechnego użycia. To był początek walki z polio na masową skalę.

Jesienią 1959 roku z inicjatywy ówczesnego dyrektora PZH w Warszawie, profesora Feliksa Przesmyckiego rozpoczęto masowe szczepienia w Polsce. Zwrócił się on z prośbą do Koprowskiego, a ten dzięki swym wpływom uzyskał od firmy farmaceutycznej Wyeth dziewięć milionów dawek zupełnie za darmo.

Badania naukowe

Ważną datą w bogatym życiorysie Hilarego Koprowskiego był maj 1957 roku, kiedy to objął kierownictwo Instytutu Anatomii i Biologii Wistara w Filadelfii. Instytut w okresie jego dyrekcji (1957-1991) uzyskał międzynarodową sławę za badania nad szczepionkami i stał się centrum badań nad rakiem. Pod kierunkiem profesora opracowano szczepionkę przeciw różyczce, dzięki której udało się zwalczyć tę chorobę w wielu częściach świata. W tym okresie w Instytucie profesor Koprowski opracował też doustną szczepionkę przeciw wściekliźnie. Zrzucanie jej z samolotów i śmigłowców wyeliminowało w zachodniej Europie problem wściekłych lisów, dzikich psów i kotów. W tym samym celu jest stosowana w Polsce.

Inne badania naukowe prowadzone przez profesora Hilarego Koprowskiego również trwale wpisały się w dorobek medycyny światowej. Koprowski i jego współpracownicy byli pierwszymi, którzy rozpoczęli pracę nad przeciwciałami monoklonalnymi, które mogą być używane do diagnozowania czynników patogenetycznych nowotworów i chorób zakaźnych. Przeciwciała te są również wykorzystywane w terapii chorób nowotworowych. Jako dyrektor Instytutu Biotechnologii i Medycyny Doświadczalnej oraz Centrum Neurowirusologii na Uniwersytecie im. Thomasa Jeffersona rozpoczął pionierskie prace nad unowocześnieniem szczepionek. Profesor Koprowski wychodząc z założenia, że dotychczasowe formy szczepień są już archaiczne, uciekł się do metod inżynierii genetycznej i opracował sposób wprowadzania odpowiednich genów chorobotwórczych mikroorganizmów do roślin. On i jego współpracownicy uzyskali pozytywne wyniki w produkcji licznych szczepionek przeciwko chorobom zakaźnym ludzi i zwierząt. Profesor Koprowski dążył do wytwarzania produktów bezpiecznych i tanich w porównaniu do dotychczas dostępnymi produktami pochodzenia zwierzęcego. Interesującym epizodem badawczym prof. Koprowskiego była etiologia przewlekłych chorób neurologicznych, takich jak stwardnienie rozsiane, w szczególności zaś podjęcie prób wyjaśnienia roli wirusów w powstawaniu uszkodzeń centralnego układu nerwowego. Sam mówił: ?Gdy spojrzę wstecz, to największe zadowolenie dała mi szczepionka przeciw polio. Ale teraz najbardziej ciekawią mnie rośliny, praca nad nimi jako nosicielami produktów biomedycznych. W przyszłości ze szpinaku czy tytoniu będzie się produkować nie tylko szczepionki, ale także hormony, np. ludzki hormon wzrostu. Dziś ta substancja kosztuje majątek, a dzięki roślinom znacznie obniżymy jej cenę. Ostatnio pochłania mnie też praca nad straszliwą chorobą neurologiczną – stwardnieniem rozsianym. Interesuję się rolą nadtlenku azotu w przebiegu tej choroby. Okazuje się, że nadtlenek azotu powstaje w mózgu chorych na stwardnienie, i to on niszczy komórki?.

Szczepionka i AIDS

W roku 1989 z inicjatywy prof. Koprowskiego powstała w Polsce Fundacja im. Koprowskich. Statutowymi celami Fundacji są: promowanie młodych utalentowanych naukowców oraz wspomaganie nauki w Polsce w zakresie badań podstawowych, biologicznych i medycznych. Wiele o życiu Profesora Hilarego Koprowskiego możemy dowiedzieć się z jego książek. W Polsce wydana została autobiograficzna książka ?Wygrać każdy dzień? (rozmowy z Agatą Tuszyńską, 1996), a w Stanach Zjednoczonych praca Rogera Vaughana ?Listen to the Music. The Life of Hilary Koprowski? (1999).

Życie profesora Hilarego Koprowskiego nie było wolne od goryczy. W 1992 roku na łamach czasopisma ?The Rolling Stones? został oskarżony o rozpowszechnianie AIDS przez wprowadzenie w Afryce szczepień przeciwko polio. To oskarżenie zostało w pełni obalone przez naukowców, jednak gdzieniegdzie wciąż jeszcze wypływa w różnych publikacjach. Profesor Eugeniusz Józef Kucharz wskazuje na przewrotność losów naukowca: ?Ochrona patentowa szczepionki przypadła Albertowi Sabinowi, który używał wirusa otrzymanego przez Hilarego Koprowskiego i który wielokrotnie publicznie wskazywał na priorytet odkrycia Koprowskiego, oraz Jonasowi Salkowi, który zastosował nieżywe wirusy, podawane parenteralnie, co było nie tylko trudniejsze do stosowania, lecz także wymagało ponawiania szczepień?.

Hilary Koprowski był członkiem licznych prestiżowych stowarzyszeń naukowych, odznaczony Krzyżem Komandorskim z Gwiazdą Orderu Odrodzenia Polski (1998). Doktor honoris causa m.in. Akademii Medycznej w Poznaniu (1998) i Warszawie (2000). Rada Miasta Stołecznego Warszawy w dniu 24 maja 2007 roku przyznała mu tytuł Honorowego Obywatela.  Był kawalerem Orderu Uśmiechu. Od 28 listopada 2008 roku był również doktorem honoris causa Szkoły Głównej Gospodarstwa. Wspierał polską naukę, ufundował stypendium na pobyty dla młodych naukowców z Polski w czołowych instytutach badawczych w USA. Całe życie uważał się za Polaka, który tylko pracuje w Stanach Zjednoczonych?

Artykuł prof. Hilary Koprowski – Człowiek renesansu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie innowacyjne pomaga zapewnić życie dobrej jakości, z utrzymaniem aktywności zawodowej i społecznej ? rozmowa z Markusem Isenmannem, dyrektorem działu onkologii Pfizer Polska.

Przez ostatnie dziesięciolecia medycyna poczyniła w obszarze onkologii ogromne postępy. Dysponujemy coraz nowocześniejszymi możliwościami walki z rakiem. Co uważa pan za największe zwycięstwo w tej dziedzinie?

Przełomem ostatnich lat są niewątpliwie personalizowane terapie ukierunkowane molekularnie. Pozwalają one stworzyć genetyczny obraz choroby i w oparciu o rodzaj mutacji dopasować leczenie indywidualnie dla danego pacjenta. Tak dobrana terapia trafia bezpośrednio w nowotwór, co jest skuteczniejsze niż standardowe terapie, w ramach których wszyscy dotknięci tą samą chorobą otrzymują te same leki, w tej samej dawce. Warunkiem stosowania terapii personalizowanych jest wykonanie testów molekularnych. Dzięki nim ocenia się, czy dany lek pokona akurat te zaburzenia, które występują u danego chorego. Dziś przykładowo wiemy, że często występujący niedrobnokomórkowy rak płuca może być spowodowany przez kilkanaście różnych mutacji genów. W odpowiedzi wynaleziono leki odpowiednie dla danych mutacji. Dlatego tak istotne są testy molekularne i badania chorych, bowiem pomagają pacjentom uzyskać optymalne leczenie.

Czy może pan podać przykład takiej właśnie celowanej terapii, która stworzona została przez firmę Pfizer?

Jako przykład mogę podać specjalistyczny lek na niedrobnokomórkowego raka płuca ALK+. Z danych epidemiologicznych wynika, że u 3-5 proc. populacji pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca występuje nieprawidłowość w genie ALK. Pfizer odegrał tu rolę niemal pionierską. Udało nam się bowiem wynaleźć lek stanowiący przełom w leczeniu chorych, dla których dotychczas nie było alternatywy. Zarówno Europejska Agencja Leków, jak i Amerykańska Agencja ds. Rejestracji Leków przyspieszyły wprowadzenie tego produktu na rynek. To również pierwsza i jedyna zatwierdzona przez Agencję ds. Żywności i Leków terapia celowana do stosowania w leczeniu ROS1- dodatniego zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca. W większości krajów Europy lek ten jest refundowany.

Nowoczesne leki bardzo często stanowią jedyną nadzieję dla chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. W których typach nowotworów faktycznie są one w stanie uratować chorego?

Nowotwór w stadium zaawansowanym to wciąż choroba praktycznie nieuleczalna. Jedyne, co możemy obecnie zrobić, to dzięki innowacyjnym terapiom przedłużyć życie pacjentom ? w niektórych przypadkach nawet o kilka lat. Drugą, niezwykle istotną kwestią, jest poprawa jakości życia pacjentów. Leczenie innowacyjne pomaga zapewnić życie dobrej jakości, z utrzymaniem aktywności zawodowej i społecznej. Część nowotworów to obecnie choroby przewlekłe. Tak jest np. w przypadku raka piersi. Pacjentki z tą chorobą żyją często wiele lat, prowadząc normalne życie. Oczywiście im choroba mniej zaawansowana ? tym lepsze rokowanie. Choć także w bardziej zaawansowanych stadiach pojawiła się obiecująca nowość. Pfizer opracował lek, który jest już obecny na amerykańskim rynku. Wyniki badań klinicznych wykazały, że stosowanie tego leku może wydłużyć przeżycie bez progresji choroby pacjentek ze szczególną postacią zaawansowanego raka piersi do około 20 miesięcy. Dla porównania standardowa terapia pozwala na takie przeżycie tylko przez około 10 miesięcy. To wielki przełom w walce z rakiem piersi i mamy nadzieję, że w krajach UE lek będzie dostępny w ciągu kilku miesięcy. W sierpniu ubiegłego roku Europejska Agencja Leków (EMA) zatwierdziła do weryfikacji wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzenie leku do obrotu i obecnie trwa procedura weryfikacji.

Inną chorobą, w której dokonał się kilkanaście lat temu przełom, jest rak nerki. Dostępne dla polskiego pacjenta leki pozwalają przeżyć średnio 3 i więcej lat. Pfizer posiada w portfolio leki możliwe do zastosowania we wszystkich stadiach tej choroby nowotworowej, między innymi lek wskazany w leczeniu pierwszego rzutu u dorosłych pacjentów z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym (RCC), u których występują co najmniej trzy z sześciu prognostycznych czynników ryzyka.

Dzięki nowoczesnym terapiom wydłużyła i poprawiła się również jakość życia pacjentów cierpiących z powodu chorób rzadkich. Przykładem może być przewlekła białaczka szpikowa, która dla większości pacjentów z choroby zagrażającej życiu stała się chorobą stosunkowo łatwą do opanowania. Wśród naszych odkryć znalazł się lek wskazany w leczeniu dorosłych pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową z chromosomem Philadelphia (CML), w fazie przewlekłej (CP), fazie akceleracji (AP) i fazie przełomu blastycznego (BP), którzy byli wcześniej leczeni jednym lub wieloma inhibitorami kinazy tyrozynowej.

Czy immunoterapia onkologiczna zdominuje leczenie chorób nowotworowych? Jak pan widzi perspektywy rozwoju i jej znaczenie w przyszłości?

Tak, jest to zdecydowanie największy przełom w onkologii, wyznaczający zupełnie nowy kierunek. Immunoonkologia jest nowoczesną metodą leczenia nowotworów, wykorzystującą własny system immunologiczny chorego do rozpoznawania obcych komórek rakowych, tak samo jak w przypadku bakterii czy wirusów. Wiemy już, że interwencje chirurgiczne, czy chemioterapia w wielu przypadkach nie są wystarczające w walce z rakiem. Nowa metoda może być wykorzystywana w terapii wielu typów nowotworów. Ma na celu spowodowanie, aby system immunologiczny chorego rozpoznał obce komórki nowotworowe, a następnie je zniszczył. Ogromną korzyścią takiej terapii jest przede wszystkim bezpośrednie ukierunkowanie leku na likwidację konkretnej zmiany oraz niska toksyczność dla organizmu. Liczba przebadanych i zarejestrowanych leków immunoonkologicznych wciąż wzrasta.

Do tej pory Pfizer zaoferował pacjentom możliwość terapii w przypadku nowotworów nerki, przewodu pokarmowego, trzustki, krwi, płuca i piersi. Warto jednak zwrócić szczególną uwagę na portfolio produktów przeciwnowotworowych, które obecnie rozwijamy. Jest ono jednym z najobszerniejszych w branży ? aktualnie prowadzimy zaawansowane prace nad ponad 20 innowacyjnymi cząsteczkami. Przykładem może być cząsteczka wiążąca receptory PD-L1 na komórkach rakowych, umożliwiając limfocytom-T zniszczenie nowotworu. Terapia będzie mogła znaleźć zastosowanie między innymi w przypadku nowotworów złośliwych skóry. Przykładem innej cząsteczki jest przeciwciało monoklonalne ukierunkowane na anygen CD22, które będzie można wykorzystywać w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej.

Mocno wierzymy, że odkrycia te będą ogromną szansą na dłuższe i lepsze życie dla obecnych i przyszłych pokoleń.

Rozmawiała Elżbieta Dąbrowska

Artykuł Innowacyjne terapie przedłużają życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ewą Jassem, kierownikiem Kliniki Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest samoistne włóknienie płuc?

Jest to choroba, której przyczyny nie znamy. Przypuszcza się, że to, co wdychamy, np. dym papierosowy lub inne zanieczyszczenia mogą uszkadzać układ oddechowy. Podejrzewa się, że powtarzające się ekspozycje powodują stan zapalny, który w wyniku nieprawidłowego gojenia prowadzi ostatecznie do nieodwracalnego włóknienia płuc. To włóknienie w końcowej fazie obejmuje duże obszary płuc i uniemożliwia prawidłowe oddychanie.

Samoistne włóknienie rozwija się początkowo niepostrzeżenie, z reguły u osób po 50. r.ż. Początkowo chorym coraz trudniej jest podejmować wysiłek. Potem pojawia się duszność. Może wystąpić kaszel oraz objawy ogólne obejmujące złe samopoczucie, bóle stawów, chudnięcie. Warto podkreślić, że papierosy niekorzystnie wpływają na przebieg choroby. Od angielskiej nazwy ? interstitial pulmonary fibrosis ? w codziennej praktyce często używa się skrótu IPF.

W 2013 roku ukazała się uaktualniona klasyfikacja samoistnych zapaleń płuc, w której zwraca się uwagę, że IPF stanowi ponad 50 proc. wszystkich przypadków w tej grupie chorób.

Jak często ta choroba występuje na świecie i w Polsce, dlaczego należy do chorób sierocych?

Do chorób rzadkich zalicza się te choroby, które występują w liczbie nie większej niż 5 przypadków na 10 000 osób. Nawet na świecie nie ma dokładnych danych dotyczących liczby chorych na IPF. Szacunkowe wyniki są dosyć rozbieżne i wskazują, że samoistne włóknienie płuc dotyka około 3-30 spośród 100 000 osób (zatem, gdybyśmy to odnieśli do 10 000 osób, to mniej niż 3 osoby byłyby chore).

Tymczasem w Polsce nie ma wiarygodnych danych. Pan profesor Jan Kuś i pani profesor Elżbieta Wiatr z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie od dawna zabiegają o utworzenie rejestru chorych na IPF. Takie rejestry są już w Czechach i w Niemczech. Dzięki staraniom profesora Kusia i profesor Wiatr kilka polskich akademickich ośrodków dołączyło do czeskiego rejestru. Pozwoli to najpewniej na oszacowanie występowania IPF w kraju. Ma to szczególne znaczenie wobec zarejestrowania w Polsce dwóch skutecznych preparatów w leczeniu IPF, pirfenidonu i nintedaniubu, gdyż umożliwi w wiarygodny sposób określić zapotrzebowanie na te leki.

Jakie są czynniki zachorowania?

Wśród czynników ryzyka, czyli takich, które mogą prowadzić do IPF na pierwszym miejscu wymienia się palenie papierosów. Zwłaszcza jeśli dotyczy to osób, które paliły 20 lub więcej papierosów dziennie przez co najmniej 20 lat. Podejrzewa się ponadto, że pyły, zarówno organiczne, jak i nieorganiczne mogą inicjować rozwój choroby, choć związek pomiędzy narażeniem na pyły i występowaniem IPF wymaga dalszych badań. Kilka badań wskazuje na udział wirusów, jako czynników wpływających na zachorowanie. Dotyczy to zwłaszcza takich wirusów jak wirus Ebsteina-Barra, wirus cytomegalii czy wirusy typu herpes. Jednak podobnie jak w przypadku drażniących pyłów i ten związek wymaga jeszcze ostatecznego potwierdzenia. Być może współistniejące choroby mogą zwiększać ryzyko IPF. Podejrzewa się, że mikroaspiracje kwaśnej (lub zasadowej, w przypadku tzw. zasadowego refluksu) treści u osób, u których występuje refluks przełykowy mogą prowadzić do inicjacji włóknienia. Zwraca się ponadto uwagę na częste współwystępowanie IPF i cukrzycy.

Czynnikiem ryzyka mogą być także predyspozycje genetyczne. U około 5 proc. choroba występuje rodzinnie. Jakkolwiek podkreśla się, że w przypadku rodzinnego występowania, samoistne włóknienie płuc pojawia się zazwyczaj wcześniej niż u chorych, którzy nie mają dziedzicznych uwarunkowań.

Nawet jeśli choroba nie występuje rodzinnie, to najpewniej wiąże się ze zmianami w genach (tzw. polimorfizmami), które sprzyjają rozwojowi IPF.

Z czego wynika trudna rozpoznawalność tego schorzenia?

Tę chorobę trudno rozpoznać dlatego, że początkowo rozwija się podstępnie, nie dając objawów lub powodując jedynie nieznaczne ograniczenia wydolności. Chorują przede wszystkim osoby palące papierosy, które wczesne objawy przyjmują za efekt palenia. Ważnym momentem jest pojawienie się objawów osłuchowych. Lekarz, który bada chorego słyszy charakterystyczne trzeszczenia u podstawy obu płuc. Niestety, jeśli dołącza się do tego ogólne złe samopoczucie i stany podgorączkowe, często rozpoznaje zapalenie płuc i chory otrzymuje antybiotyk.

Jakie są typowe ścieżki pacjentów zanim trafią do specjalisty?

Lekarz rodzinny, do którego trafia chory skarżący się na narastającą od dłuższego czasu nietolerancję wysiłku, mający symetryczne trzeszczenia u podstawy płuc (czasami także pałeczkowate palce) powinien wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w dwóch projekcjach: tylno-przedniej i bocznej. Jeśli potwierdzi się podejrzenie włóknienia powinien chorego skierować do specjalisty chorób płuc. Czasami, zwłaszcza we wczesnym okresie choroby zmiany nie są widoczne na radiogramach. W takiej sytuacji, biorąc pod uwagę wszystkie dane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych, jakimi dysponuje lekarz musi podjąć decyzję, czy diagnozować chorego w innym kierunku (np. w kierunku niewydolności krążenia), czy jednak skonsultować się ze specjalistą chorób płuc. Z drugiej strony zdarza się, że chorych właśnie z powodu trzeszczeń u podstawy płuc odsyła się do kardiologa z podejrzeniem niewydolności krążenia, podczas gdy prawdziwą przyczyną zmian osłuchowych jest włóknienie.

Z jakimi chorobami mylone jest samoistne włóknienie płuc?

Jeśli ustalimy rozpoznanie UIP (ang. usual interstitial pneumonia), czyli zwykłego śródmiąższowego zapalenia, a takie rozpoznanie ? określone na podstawie badania tomokomputerowego lub histopatologicznego jest niezbędne do rozważenia IPF, powinniśmy zastanowić się, czy zmiany w płucach nie są spowodowane jakąś określoną przyczyną. Dopiero, jeśli wykluczymy taką możliwość, możemy rozpoznać samoistne włóknienie płuc. U młodszych chorych powinniśmy najpierw wziąć pod uwagę choroby tkanki łącznej lub alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. U starszych ? zmiany towarzyszące leczeniu innych chorób (są leki, które czasami mogą prowadzić do włóknienia płuc, może do tego prowadzić także napromienianie klatki piersiowej). Warto zaznaczyć, że w wielu przypadkach rozpoznanie nie jest proste i wymaga dodatkowych badań i konsultacji, a czasami także dłuższej obserwacji chorego, monitorowania jak zachowuje się czynność płuc, i czy zmiany radiologiczne postępują.

Jak wygląda diagnostyka tej choroby?

Oczywiście najważniejsze jest właściwe zebranie wywiadu i badanie pacjenta. Dodatkowym badaniem, podstawowym dla rozpoznania IPF jest tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości. Kryteria rozpoznania choroby są jasno określone i pozwalają na ostateczne rozpoznanie pod warunkiem, że wszystkie te kryteria są spełnione i nie występują żadne dodatkowe zmiany, które mogłyby sugerować inną chorobę. W niektórych przypadkach jednak nawet doświadczony radiolog nie jest w stanie ustalić jednoznacznego rozpoznania. Należy wówczas rozważyć biopsję płuca, biorąc pod uwagę korzyści, jakie chory może odnieść z uściślenia rozpoznania i zagrożenia związane z samym zabiegiem. Nie zaleca się pobierania biopsji u chorych w zaawansowanym wieku, u których choroba znajduje się w końcowej fazie, gdyż ryzyko związane z otwarciem klatki piersiowej jest z reguły u takiej osoby większe niż możliwość skutecznej pomocy.

Ważnym elementem rozpoznania jest określenie stopnia zaburzeń oddychania w przebiegu włóknienia. U każdego chorego z podejrzeniem IPF należy wykonać spirometrię (z próbą rozkurczową w celu oceny obturacji) i pletyzmografię w celu określenia stopnia zaburzeń o typie restrykcji. Istotne jest badanie zdolności do dyfuzji gazów w płucach. Test ten, podobnie jak FVC, służy także do monitorowania IPF i oceny rokowania. W przypadku duszności należy wykonać ponadto pulsoksymetrię. Jeśli uzyskane wartości są mniejsze niż 92 proc., konieczne jest wykonanie gazometrii w celu określenia wydolności oddychania i ewentualnej kwalifikacji do domowego leczenia tlenem (PaO2 w stabilnym okresie <55mmHg).

Jacy specjaliści są kluczowi dla rozpoznania choroby?

Z pewnością bardzo ważnym elementem ?drogi chorego od rozpoznania do leczenia? jest lekarz rodzinny. Proces rozpoznawania, różnicowania i oceny zaawansowania zmian wymaga najczęściej wielodyscyplinarnych konsultacji. Specjalistą prowadzącym chorego jest pneumonolog, ale z reguły konsultuje się z radiologiem i patologiem. Często w konsultacji uczestniczy także specjalista tkanki łącznej, torakochirurg, a w przypadku zaawansowanych stadiów choroby specjalista medycyny paliatywnej.

Jak przebiega choroba i jakie są rokowania dla pacjenta?

Samoistne włóknienie płuc jest chorobą postępującą, prowadzi do włóknienia płuc i niewydolności oddychania. Generalnie uważa się, że rokowanie w tej chorobie jest złe, a przeżycie w ogólnej populacji chorych nie lepsze niż przeżycie u chorych na raka płuca. Wyróżnia się jednak różne grupy. I tak, są chorzy, u których choroba postępuje powoli ? przez długie lata nie prowadząc do inwalidztwa oddechowego. Na drugim końcu są chorzy, u których gwałtownie dochodzi do pogorszenia czynności płuc i ci chorzy mają najgorsze rokowanie. Jest jeszcze grupa pośrednia. Należy pamiętać, że oprócz stopniowego pogarszania czynności płuc, zagrożeniem dla chorych są nagłe zaostrzenia choroby, które w niektórych przypadkach są zagrożeniem dla życia, a ponadto same także pogarszają przebieg choroby powodując, że chory nie wraca już do stanu sprzed zaostrzenia.

Co mówią międzynarodowe wytyczne na temat leczenia IPF?

Dotychczas obowiązywały nas wytyczne wydane w 2011 roku przez dwa duże naukowe towarzystwa American Thoracic Society i European Respiratory Society, w których podkreślano, że nie ma skutecznego leczenia w IPF. Jednak w tym roku ukazało się uzupełnienie tego dokumentu odnoszące się właśnie do leczenia IPF. Ma ono dla nas specjalistów duże znaczenie, gdyż zarekomendowano w tym uzupełnieniu dwa leki, jako potencjalnie skuteczne w terapii IPF. Są to pirfenidon i nintedanib. Oba leki są zarejestrowane w Polsce, jednak dopiero refundacja ? w ramach na przykład programów lekowych ? może dać nadzieję na stosowanie ich w codziennej praktyce.

Jakie są wnioski z badań nad nowymi lekami?

Po ogłoszeniu wyników badania PANTHER w 2012 roku, które wskazywały na zwiększone ryzyko zgonu leczonych z użyciem potrójnej terapii obejmującej prednizom, azatioprynę i n-acetylocysteinę prowadzenie chorych na samoistne włóknienie płuc ograniczyło się głównie do postępowania objawowego. Opublikowanie wyników randomizowanych badań dotyczących leków, które hamują włóknienie płuc zmieniło tę sytuację. Trzy randomizowane badania (CAPACITY 004 i 006 oraz ASCEND), w których uczestniczyło prawie 1500 badanych wykazały skuteczność pirfenidonu w łagodnym i umiarkowanym IPF w odniesieniu do zahamowania utraty czynności płuc mierzonej za pomocą FVC oraz testu 6-minutowego marszu i poprawę rokowania. Opublikowane mniej więcej w tym samym czasie badania dotyczące nintedanibu (TOMORROW oraz INPULSIS 1 i 2) pokazały zahamowanie zmniejszania FVC. Ponadto INPULSIS 2 (nie dotyczyło to jednak INPUSIS 1) wykazał wydłużenie czasu do pierwszego zaostrzenia. Wnioski z badań nad tymi lekami są obiecujące, udowadniają, że hamują one postęp choroby, a jeden z tych leków poprawia także rokowanie.W tej sytuacji, możliwość ich stosowania zmieniałaby losy chorych na samoistne włóknienie płuc.

Na czym polega działanie tych nowych leków?

Patogeneza włóknienia miąższu płuc w IPF jest złożona. Dokładny mechanizm działania nowych leków nie jest do końca poznany, jakkolwiek mają one różne punkty uchwytu. Pirfenidon to lek immunosupresyjny, który zmniejsza proliferację fibroblastów oraz białek i cytokin odpowiedzialnych za włóknienie płuc. Nintedanib jest drobnocząsteczkowym inhibitorem kinazy tyrozynowej szlaków sygnałowych w komórce, które uczestniczą w procesach proliferacji, migracji i różnicowania fibroblastów i miofibroblastów płucnych.

Co pani sądzi o pomyśle tworzenia nowych placówek medycznych, specjalizujących się jedynie w rozpoznawaniu i leczeniu samoistnego włóknienia płuc?

Moim zdaniem nie ma potrzeby tworzenia ?nowych? placówek. Natomiast jestem przekonana, że w kraju powinny być wyodrębnione placówki o dużym doświadczeniu w prowadzeniu chorych na IPF, w których dostępni są wysokiej klasy specjaliści, co umożliwi tworzenie wielodyscyplinarnych zespołów. Takie ośrodki powinny pełnić także rolę jednostek edukujących i konsultujących lekarzy w regionie, a także współpracujących w prowadzeniu i monitorowaniu chorych po ustaleniu rozpoznania i wdrożeniu leczenia. Na podkreślenie zasługuje potrzeba szybkiego rozpoznania, w sytuacji, gdyby nowoczesne leki, zalecane w międzynarodowych rekomendacjach stały się dostępne (refundowane) w naszym kraju.

A jak wygląda opieka nad chorymi w innych krajach?

W innych europejskich krajach nowoczesne leczenie IPF jest refundowane. Miejmy nadzieję, że i w Polsce w niedługim czasie nowoczesne terapie staną się dostępne.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Samoistne włóknienie płuc – diagnostyka i leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Romualdem Dębskim, ordynatorem Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Kliniki Położnictwa i Ginekologii CMKP w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.

Czym różni się dzisiejsza antykoncepcja od tej sprzed dziesięciu lat?

Tabletka antykoncepcyjna ma już ponad 50 lat. W pierwszych dziesięciu latach antykoncepcji mieliśmy do czynienia z dramatycznie wysokimi dawkami. Szczególnie w USA, gdzie dawka progestagenu w jednej tabletce była równa dzisiejszej miesięcznej. Potem te dawki zmniejszono. W Europie nigdy nie stosowano tak wysokich dawek, w związku z tym występowała tu znacznie mniejsza ilość powikłań niż w populacji amerykańskiej. Przyglądając się jednak temu, co zmieniło się w przeciągu ostatnich dziesięciu latach, to przede wszystkim jest mocny ruch w kierunku tzw. antykoncepcji niecodziennej, metod które wymagają rzadszego aplikowania.

Mamy pierścień antykoncepcyjny, który pojawił się w Polsce kilka lat temu. Jego mechanizm działania jest bardzo podobny do plastra antykoncepcyjnego, trochę mniej do tabletki, bo omija wątrobę (wchłania się przez śluzówkę pochwy). Okazało się, że jest to pierwsza wersja antykoncepcji hormonalnej, która wręcz poprawia libido. Do tej pory mieliśmy do czynienia z jego lekkim obniżeniem. Niektóre dziewczyny stosujące tabletki antykoncepcyjne skarżą się na mniejszą gotowość seksualną. W przypadku pierścienia jest dokładnie odwrotnie.

W ciągu ostatnich dziesięciu latach wzmocniła się także rola plastra antykoncepcyjnego. Jego największa promocja miała miejsce właśnie jakieś dziesięć lat temu, gdy grupa polskich aktorek zaczęła demonstracyjnie nosić plastry. Stał się wtedy niezwykle modny. Natomiast teraz jakby znalazł swoją niszę, swoje należne mu miejsce.

Jednak używanie plastrów jest zależne od pewnych uwarunkowań, np. od wagi.

Akurat dla plastrów przeprowadzono takie badania. Dla mini-pill jest taka sama zależność, choć tych badań jest mniej. Wynikały one z faktu, że na rynku amerykańskim zaobserwowano dość niską skuteczność antykoncepcyjną plastrów. W ciążę zachodziły głównie bardzo otyłe kobiety. Jednak w USA 20-letnia, 150-kilogramowa dziewczyna jest standardem. W Polsce na szczęście jeszcze nie. Na rynek amerykański trafiły zatem plastry z wyraźnie większą dawką hormonów niż na rynek europejski.

Co jeszcze z nowości ? pojawił się nowy progestagen ? drospirenon. W sensie metabolicznym to była największa rewolucja na rynku poza spiralą. Stał się absolutnym numerem jeden na całym świecie. Poza tym drospirenon jest pochodną spironolaktonu. Krótko mówiąc, jest to lek, który ma pewne działanie diuretyczne. To powoduje, że osoba, która zaczyna go przyjmować ma trochę większą diurezę, czyli w pierwszym okresie chudnie i ma niższe ciśnienie. Dla wielu pań, zwłaszcza ten pierwszy argument, jest dość atrakcyjny. To nie jest duża utrata masy, bo wiąże się po prostu z odwodnieniem. Gdy z organizmu schodzi woda ? na wadze jest mniej, to wystarcza, by ta metoda stała się niezwykle modna.

W Polsce nowością jest wreszcie implant antykoncepcyjny. Do tej pory nie mieliśmy implantów, przymierzaliśmy się do nich od ponad dziesięciu lat. Z różnych względów było to wstrzymywane. Sytuacja się zmieniła, bo Polska otworzyła się na Europę. Wiele Polek wyjechało na przykład do Wielkiej Brytanii, gdzie to jest bardzo powszechna metoda.

Na czym polega?

Implant to taka zapałka, którą wprowadza się pod skórę na trzy lata. Jeśli jest dobrze założony, to ryzyko zajścia w ciążę jest bliskie zeru. Podobnie jak Mirena czy Jaydess to najwyższa półka skuteczności. Mimo dostępności w Polsce, jest stosunkowo mało popularny. Nie było go w tradycji. Głównie ten ruch migracyjny przyczynia się do jego rozpowszechnienia. Część dziewcząt, które wyjechały do Wielkiej Brytanii wraca. Nawet sobie żartuję, że więcej implantów wyjąłem niż założyłem; te założone w Wielkiej Brytanii przywędrowały do Polski i trzeba je było powyjmować.

Ta metoda, jak wszystkie oparte na progestagenach, trochę zaburza rytm miesiączek, ale jest bardzo skuteczna i bezpieczna. Wszystkie metody oparte na samych progestagenach są w gruncie rzeczy pozbawione tego jedynego ryzyka, które wynika z antykoncepcji hormonalnej, jakim jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Wszystkie inne hasła, jak raki piersi są podnoszone głównie na ambonach w kościele. To już jest historia medycyny; to tabletki z lat pięćdziesiątych zwiększały ryzyko raka piersi. Od  30 lat nic już nie wykazuje takiej zależności.

Czyli można powiedzieć, że są one już zupełnie bezpieczne?

Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna wiąże się ze wzrostem ryzyka zakrzepicy żylnej. Także dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna może przyspieszyć czas zmian szyjki macicy u dziewczyn, które są zakażone wirusem HPV. Przyjmuje się, że jak jest udokumentowane HPV, to nie powinno się przyjmować antykoncepcji hormonalnej dłużej niż pięć lat. Wtedy wzrasta ryzyko, że z tych zmian przednowotworowych dojdzie do powstania raka szyjki macicy. Natomiast u dziewczyn, które nie mają zakażenia HPV nie ma to żadnego znaczenia. Tak naprawdę w tej chwili jedynym realnym ryzykiem jest to związane z chorobą zakrzepowo-zatorową. Ale tego ryzyka nie zwiększają metody oparte na samych progestagenach. Czyli nawet pacjentka, która ma obciążony wywiad może mieć założony implant, może stosować mini-pill, może mieć założoną wkładkę hormonalną. Wkładki hormonalne są u nas już od dawna. Mirena jest powszechnie znana, choć częstość stosowania jest mniejsza niż np. w krajach skandynawskich. W Danii, Szwecji, Finlandii jest to bardzo popularna metoda.

Z czego to wynika?

Wynika to chyba przede wszystkim z miejsca pierwotnego producenta. No i oczywiście z relacji finansowych. Dla dużej grupy polskich dziewczyn jest to metoda dość kosztowna. Przyjmując, że jest to wydatek 1200 zł, czyli 300 euro, to spore obciążenie. Dla Dunki 300 euro nie ma takiej wartości. Poza tym Mirena była źle pozycjonowana. Większość publikacji dotyczyła jej znaczenia jako leku (bo ma działanie także terapeutyczne). Jest znacznie więcej prac, które dotyczą tego, jak ona działa na endometriozę, jaki jest jej związek z mięśniakami macicy, z przerostem endometrium, jak można zapobiegać rakowi endometrium za pomocą Mireny, niż tych dotyczących jej działania antykoncepcyjnego. Została wrzucona pod hasło lek, zapominając, że jest to bardzo skuteczna antykoncepcja.

Minusem tej metody dla wielu kobiet było zatrzymanie krwawienia miesiączkowego. W związku z tym pojawiła się teraz nowa wkładka, która jest wkładką trzyletnią ? Jaydess. Też ma lewonorgestrel, tylko w mniejszej dawce. Trochę inny jest też profil wchłaniania. Z reguły występują przy niej miesiączki. Skąpsze, ale są. Jest mniejsza, więc mogą ją stosować dziewczyny, które jeszcze nie rodziły. To kolejna nowość o dużej skuteczności.

Zresztą tabletki też są naprawdę bardzo skuteczne. Jednak warunek jest taki, że dziewczyna musi być bardzo systematyczna. Jak zaś wykazały badania, w połowie cyklu popełniany jest chociaż jeden błąd. Najbardziej ryzykowny jest ten z przedłużeniem przerwy między cyklami. Wtedy ryzyko nieplanowanej ciąży jest naprawdę wysokie.

Czy to znaczy, że po odstawieniu tabletek jest natychmiastowe przywrócenie płodności?

Tak, oczywiście. Tabletki były kiedyś przecież stosowane jako sposób leczenia niepłodności. Aby więc uniknąć błędu wydłużenia przerwy pomiędzy opakowaniami, producenci coraz częściej stosują schematy, gdzie stosują tabletki placebo. Po to, aby nie było w ogóle tej przerwy, aby trzeba je było łykać codziennie.

Wspominał pan kilkukrotnie o mini-pill.

To tabletka jednoskładnikowa, zawierająca sam progestagen. Podobny do tego, który znajduje się we wkładce wewnątrzmacicznej czy implancie. Ma ten sam mechanizm działania antykoncepcyjnego. To jest antykoncepcja, która ma zastosowanie głównie w trakcie laktacji, gdyż nie ma żadnego wpływu na wydzielany pokarm. Na pewno jest też znacznie bezpieczniejsza od zwykłej tabletki antykoncepcyjnej u dziewczyn, które np. palą papierosy. Każda paląca dziewczyna, która stosuje tradycyjną tabletkę dwuskładnikową ma większe ryzyko powikłań wieńcowych. Dlatego powinna dostawać minipigułkę.

Jest wiele wskazań, gdzie mini-pill jest wyznaczana jako postępowanie znacznie bezpieczniejsze. Głównie zarezerwowana jest dla antykoncepcji laktacyjnej. Ta metoda także zatrzymuje miesiączkę. Nie ma także wyraźnego efektu poprawy cery. Normalna tabletka antykoncepcyjna poprawia cerę. Obniża libido, ale poprawia cerę. Mini-pill tego efektu nie daje, za to nie obniża libido. Rekomenduję ją głównie u kobiet karmiących piersią, lub jako pewnego rodzaju wywiad przed założeniem długotrwale działających metod (jak implant czy wkładka). Jeśli przez dwa miesiące przyjmowania mini-pill ten status hormonalny będzie pacjentce odpowiadał, to wtedy zakładamy coś na 3 czy 5 lat. Szkoda bowiem pieniędzy na wkładkę pięcioletnią, którą trzeba będzie wyjmować po dwóch miesiącach.

Jak wygląda kwestia dostępu Polek do antykoncepcji?

Antykoncepcja w aptekach jest dostępna. Prawdą jest jednak, że w Polsce, w porównaniu z innymi krajami europejskimi antykoncepcja stosowana jest rzadziej. Jest to kwestia negatywnego PR, działalności Kościoła, różnych działań przeciwnych antykoncepcji.

A nie jest to kwestia ceny?

Jakiś czas temu, dzięki działaniom dziennikarzy, przez półtora roku wszystkie tabletki antykoncepcyjne były refundowane. Nie zaobserwowano żadnej zmiany. Pozwala to ocenić, że kwestia ekonomiczna nie ma większego wpływu. Zresztą tabletka ellaOne (tabletka ?po?) kosztuje prawie dwieście złotych i nikt na to nie narzeka. Inna sprawa, że ona musi być droga, bo inaczej byłaby traktowana jako zamiennik do prawdziwej antykoncepcji. I to na całym świecie jest rygorystycznie kontrolowane.

Czy szykują się jakieś zmiany w antykoncepcji?

Tak. Na razie antykoncepcja jest na poziomie działania bezpośrednio na jajniki. A są leki, które blokują wydzielanie gonadotropin. Jeżeli kobieta dostaje tabletkę antykoncepcyjną, to jej jajniki w ogóle nie pracują. Estrogen, który ma wtedy w swoim organizmie, to w głównej mierze jest ten, który łyka. I teraz działania zmierzają w kierunku takiej antykoncepcji, która będzie powodowała, że przysadka mózgowa będzie produkowała w sposób stabilny nieco niższą ilość gonadotropin. Jajniki będą produkowały swoje własne hormony, ale nie będzie dochodziło do jajeczkowania. Nad tym trwają już mocno zaawansowane prace. Oczywiście cały czas są dyskusje na temat tabletki antykoncepcyjnej dla mężczyzn, ale nie upatruję w niej szansy. Bo gdyby nawet taka pigułka była, która partnerka uwierzy na słowo mężczyźnie, że rzeczywiście ją zażywa? Sam miałbym ograniczone zaufanie?

Rozmawiała Katarzyna Michalik-Jaworska

Artykuł Nowoczesna antykoncepcja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Mariuszem Bidzińskim, ginekologiem-onkologiem, dyrektorem ds. medycznych Szpitala Praskiego p.w. Przemienienia Pańskiego w Warszawie.

Jak duży jest problem nowotworu szyjki macicy, jeśli chodzi o skalę zjawiska?

Według statystyk Krajowego Rejestru Nowotworów z 2011 roku mamy około 3100 zachorowań, z czego 1800 kobiet umiera. Oznacza to, że niestety, ale ponad połowa kobiet umiera! Nowotwór szyjki macicy tak naprawdę rozwija się latami, jest wieloletnim procesem. Zaczyna się zazwyczaj od tego, że do komórki wnika wirus brodawczaka ludzkiego, który gdy się osiedli, wbudowuje się w genom komórki i rozpoczyna szereg zmian w mechanizmach regulacji procesami proliferacji. To kończy się często, aczkolwiek nie zawsze, powstaniem raka szyjki macicy. I to rzeczywiście jest zjawiskiem trwałym.

Obecnie szacuje się, że proces nowotworzenia trwa średnio 10 lat. Dziś mamy znakomite narzędzie profilaktyki jakim jest cytologia. Cytologia jest dzisiaj dedykowana kobietom z programu wczesnego wykrywania nowotworów raz na trzy lata. System regularności badań cytologicznych daje dużą gwarancję, że możemy wychwycić ten proces na etapie jeszcze rozwoju tzw. przednowotworowego, pod warunkiem, że kobieta regularnie się bada.

W jakim wieku są pacjentki, u których stwierdzono nowotwór szyjki macicy?

Wiek pacjentek obniża się. Kiedyś uważano, że na nowotwór szyjki macicy chorują kobiety zdecydowanie po 40. roku życia, a nawet po 50. W tej chwili obserwujemy coraz więcej nowotworów szyjki macicy zdiagnozowanych we wczesnych stadiach w młodszych grupach wiekowych. To oznacza, że zmieniły się zwyczaje. Dzisiaj młodsze kobiety są bardziej świadome, a może też i bardziej otwarte na pewne zjawiska. Krótko mówiąc, młoda dziewczyna, która czyta i jest bardziej zainteresowana własnym zdrowiem, częściej poddaje się badaniom. W związku z tym, możemy wykryć zmiany wcześniej. U kobiety, która miała stare przyzwyczajenia, wykrywaliśmy to w 40. albo w 50. roku życia, chociaż już w 30. roku życia miała początki choroby. Ona jednak nie badała się, bo błędnie uważała, że jak urodziła dzieci, to ginekolog już jest jej niepotrzebny. Do lekarza przychodziła dopiero wtedy, gdy nowotwór był już zaawansowany. Teraz dzięki zmianom zwyczajów i większej kulturze zdrowotnej, choć ona nie jest jeszcze satysfakcjonująca, wiek pacjentek, u których rozpoznajemy nowotwory przesunął się w dół. Mam dziś 20-letnie, 30-letnie pacjentki z rakiem szyjki macicy. Na szczęście jest on wcześnie rozpoznany. Tym kobietom możemy powiedzieć, że będziemy je leczyć z intencją zachowania płodności. To już nie jest jakaś abstrakcja czy herezja.

Jak wyglądamy na tle innych państw?

Wyglądamy źle, bo zgłaszanie się na badania cytologiczne jest w Polsce na poziomie 30 proc. Różnie to wygląda w poszczególnych grupach wiekowych. Osoba 20-30-letnia rozumie ten system i zgłasza się, ale kobiety 40-50-letnie, a już szczególnie po 60. roku życia, które generują nam te najbardziej rozwinięte formy nowotworów, unikają badań profilaktycznych. Dzisiaj powinniśmy docierać z naszymi apelami do kobiet, które są z obszarów największego zagrożenia, czyli do kobiet bardziej dojrzałych. Trzeba jednak powiedzieć, że z informacją trzeba docierać także i do młodych kobiet, które uważają, że jak uprawiają seks bezpieczny, to już nie muszą się regularnie badać. Osoby najbardziej zagrożone są z grupy tzw. nizin społecznych. One mają największe predyspozycje ze względu na wielu partnerów, częste infekcje. Tutaj należałoby poszukać sposobu zachęcenia do przychodzenia na cytologię. Niezbędna jest w tej sprawie aktywność wszystkich środowisk, w tym również środowisk katolickich, gdzie seksualność jest uznawana za wstydliwy temat i często jest chowana pod dywan. Mówiąc o zdrowiu publicznym, trzeba wszystkie środowiska przekonywać, że to jest sprawa społeczeństwa, wszystkich obywateli!

Który z czynników ryzyka uznałby pan za najważniejszy?

Zdecydowanie wirus! Rozpowszechnienie wirusa brodawczaka ludzkiego jest bardzo duże. Przynajmniej 70-80 proc. osób, które prowadzą normalne życie intymne, będzie miało styczność z tymi wirusami. Oczywiście, nasz układ immunologiczny jest sprawny i jest w stanie to zagrożenie wyeliminować. Jednak w niektórych sytuacjach może dojść do takich zaburzeń, że infekcja wchodzi w stan przewlekły i wtedy wirus zaczyna manipulować w komórkach w sposób niebezpieczny.

Wiele kobiet traktuje jak wyrok stwierdzenie, że mają nowotwór szyjki macicy. Czy słusznie?

W naszym kraju już samo słowo rak budzi trwogę, ludzie zaczynają wpadać w spazmy. Wynika to z pewnych elementów funkcjonowania systemu opieki medycznej, który przez wiele lat był nieprzychylny dla chorych onkologicznie, co nie znaczy, że był niesprawny. Po pierwsze, było mało onkologów i trudno było się do nich dostać. Po drugie, specjaliści z innych dziedzin nie zawsze byli dobrze szkoleni w zakresie problemów onkologicznych. Chory był też pozbawiony informacji o sukcesach w leczeniu onkologicznym. Dzisiaj możemy powiedzieć, że rak, w zależności od tego, w jakim jest stadium, może być wyleczony. Jest też grupa osób, która oswoiła się z rakiem, bo dzisiaj rak jest chorobą przewlekłą, jak np. cukrzyca. Można więc powiedzieć: ja nie walczę z rakiem, ja z nim żyję! Mam pacjentki, które wiedzą, że są przewlekle chore na nowotwory i można z tym żyć.

Kobiety boją się, że nowotwór szyjki macicy wyklucza ciążę.

Dzisiaj namawiamy nasze pacjentki, by się badały. Cytologia m.in. jest po to, żebyśmy wykryli zmiany albo na etapie przednowotworowym, albo bardzo wczesnym nowotworu, gdzie możemy leczyć skutecznie bez konieczności usuwania narządu rodnego, bez usuwania czegoś, co dla kobiety jest bardzo cenne ? możliwości prokreacji. Są dzieci, które urodziły matki, które wcześniej były leczone z powodu nowotworu szyjki macicy. Trzeba jednak tę chorobę wykryć wcześnie. W interesie kobiet jest to, aby nie zaniedbywać badań, które państwo daje za darmo.

Szczepionka przeciw wirusowi HPV jednak kosztuje?

Jesteśmy przekonani, że szczepionka jest skuteczna. Pytanie: czy w budżecie dzisiaj mamy odpowiednie środki, żeby to zadekretować w odpowiednich grupach wiekowych? W myśl dyrektyw, które dziś obowiązują, nasze zasoby finansowe nie są wystarczające. W związku z tym finansowanie szczepionek przeszło trochę na władze samorządowe. W różnych regionach Polski władze lokalne tę akcję podjęły i myślę, że jest to niezwykle cenna akcja. Dla naszego społeczeństwa nie jest ważne kto finansuje, ważne, żeby było. Uważam, że dzisiaj profilaktyka pierwotna w postaci szczepień jestbardzo skuteczną formą i w wielu regionach Polski ta szczepionka została zafundowana.

Czy szczepionka ma działania niepożądane?

Jak każda. Nie ma takiego medykamentu, który nie ma żadnych działań niepożądanych, ale dziewczyny nie powinny się ich bać. Spójrzmy na kwestię szczepionek szerzej. Proszę zobaczyć, ile chorób zostało wyeliminowanych dzięki szczepionkom! Oczywiście, zdarzały się powikłania, ale jednocześnie, ile nieszczęść ludzkich wyeliminowano dzięki szczepionkom ? polio, cholera?  Stąd też ? w moim przekonaniu ? dzisiaj możemy powiedzieć, że skala ryzyka populacji jest dzisiaj tak duża, a skala indywidualna jest tak mała, że warto problem podejmować w kategoriach globalnych. Mamy dziś szczepionki bardzo bezpieczne, przebadane, ale w jednym przypadku na kilkaset tysięcy może zdarzyć się nieszczęście. Pacjentki nie powinny jednak się bać, powinny być przekonane, że warto się zaszczepić, gdyż dzięki temu mogą uniknąć wielu problemów.

Na ile polska medycyna jest na bieżąco z europejskim stanem wiedzy w zakresie leczenia nowotworów szyjki macicy?

Dysponujemy wszystkimi najnowszymi technologiami, tutaj niczym nie odbiegamy. Nie wstydzę się jadąc na kongresy międzynarodowe, że czegoś nie posiadamy. Niekiedy nie posiadamy wysokospecjalistycznych zespołów, które się tym zajmują. W przypadkach nowotworów niezwykle istotną rzeczą jest nie tylko to, gdzie trafimy, ale pod czyje skrzydła trafimy. W mojej ocenie, w zakresie nowotworów szyjki macicy wiedza w zakresie całego kompleksu działań wśród kadry medycznej nie jest do końca wystarczająca. System szkolenia onkologicznego w ginekologii, ale i w innych specjalnościach medycznych, nie jest do końca wystarczający. To powoduje, że pacjent zbyt późno trafia do onkologa. Budowanie tzw. wiedzy onkologicznej zarówno wśród społeczeństwa, jak i kadry specjalistycznej wymaga jeszcze dużo pracy.

Co powinno się zmienić, by nowotwór szyjki macicy przestał zbierać w Polsce tak duże żniwo?

Przede wszystkim musi nastąpić zmiana świadomości samych zainteresowanych. Jeżeli przysłowiowa pani Kowalska będzie korzystała z dostępnych jej środków, to możemy powiedzieć jej, że nawet jak zachoruje na nowotwór, to my bardzo wcześnie go wykryjemy i dajemy niemal stuprocentową gwarancję powrotu do zdrowia, być może nawet bez konieczności usuwania niezwykle cennej części organizmu, czyli narządu rodnego. Jeżeli dzisiaj mówimy, że mamy kapitalne narzędzia, bo jest profilaktyka pierwotna i wtórna, to tylko korzystajmy z tego! Jeżeli będziemy korzystać, to naprawdę jak w Skandynawii będziemy widzieć nowotwór szyjki macicy jako przypadki wyjątkowe. W Finlandii cytologię wprowadzono na początku lat 60. ubiegłego wieku. Liczba zachorowań na nowotwór szyjki macicy w Polsce i w Finlandii był wówczas na tym samym poziomie. Dzisiaj dzieli nas od nich przepaść.

Kiedy osiągniemy poziom Finlandii?

Bardzo szybko pod warunkiem, że zdołamy przekonać kobiety do korzystania z dostępnych narzędzi w postaci regularnych badań. W takich nowotworach, gdzie mamy narzędzia profilaktyki ? nowotwory piersi, nowotwory szyjki macicy, my nie jesteśmy bezbronni. Mamy jako obywatele bardzo poważne narzędzia, trzeba z nich tylko skorzystać i pójść na cytologię! Wówczas kobiety będą mogły powiedzieć z pełnym przekonaniem, że są chronione i bezpieczne. Inaczej to wygląda w przypadku nowotworu żołądka, raka jajnika. Tam nie mamy takich narzędzi profilaktyki i jak wybucha pożar, to wybucha gwałtownie. Tutaj natomiast choroba rozwija się przez wiele lat. Co więc szkodzi regularnie się badać? Narzędzia są, trzeba tylko z nich skorzystać. Wówczas o raku szyjki macicy będziemy mówić jak o czymś rzadkim, a być może w ogóle nie będziemy o tym rozmawiać. Życzyłbym sobie, by za kilkanaście lat nie było już pacjentek, u których stwierdzono nowotwór szyjki macicy, a jeżeli już będą, to w bardzo wczesnym stadium choroby, żebym mógł im powiedzieć, że umiem je wyleczyć ambulatoryjnie.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Nowotworór szyjki macicy – można go uniknąć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Srebro jonowe Ag+ wykazuje działanie bakteriobójcze i stanowi alternatywną metodę leczenia w czasach, gdy skuteczność powszechnie stosowanych antybiotyków i chemioterapeutyków jest coraz bardziej ograniczona.

Walka z narastającym problemem lekooporności na antybiotyki i chemioterapeutyki wciąż stanowi aktualne zagadnienie w praktyce lekarza każdej specjalności, naukowców, jak również przemysłu farmaceutycznego. Co roku, pomimo nowoczesnych metod leczenia, rosnącego poziomu ochrony zdrowia i zwiększającej się świadomości społeczeństwa o nienadużywaniu leków, rośnie ilość zgonów wywołanych szczepami bakterii odpornych na antybiotyki. Wraz z rozwojem nowoczesnych technologii poszukiwane są nowe związki o potencjalnym działaniu przeciwdrobnoustrojowym oraz wraca zainteresowanie wykorzystaniem metali szlachetnych w medycynie jako alternatywy w walce z zakażeniami.

Takie pierwiastki jak miedź, cynk, tytan, magnez, złoto czy srebro zwróciły szczególne zainteresowanie naukowców, lekarzy, firm farmaceutycznych oraz nanotechnologicznych. Spośród wymienionych metali zwłaszcza srebro ma szerokie zastosowanie w medycynie i posiada dobrze udokumentowaną skuteczność przeciwdrobnoustrojową wobec bakterii, wirusów i grzybów. Srebro w formie nanocząsteczek jest obecnie coraz częściej wykorzystywane w medycynie klasycznej, farmacji, stomatologii, medycynie estetycznej i kosmetologii.

Srebro jako środek przeciwbakteryjny

Srebro było używane od niepamiętnych czasów. Już 1000 lat p.n.e. srebra używano m.in. do dezynfekcji i zachowania trwałości wody pitnej. Sam Hipokrates określił srebro jako metal szlachetny posiadający właściwości uzdrawiające i zapobiegające wielu chorobom zakaźnym. Jednak stosowanie srebra w medycynie jako miejscowego środka przeciwbakteryjnego nie było znacząco rozpowszechnione aż do końca XIX wieku.

W 1884 roku, Crede ? niemiecki położnik, używał 1% roztwór azotanu srebra, aby wyeliminować ślepotę powodowaną przez infekcje po porodzie u noworodków. W 1920 roku w Stanach Zjednoczonych Food and Drug Administration zatwierdziło srebro koloidalne do leczenia ran. Srebro w różnych stężeniach jako azotan srebra było wykorzystywane do leczenia ran po oparzeniach. W 1940 roku, po odkryciu penicyliny i rozpoczęciu ery leczenia antybiotykami, zastosowanie srebra w leczeniu zakażeń bakteryjnych zostało w znaczący sposób zmarginalizowane.

Dopiero w 1964 roku Moyer i współpracownicy ponownie opublikowali efekty użycia 0,5% roztworu azotanu srebra w leczeniu trudno gojących się ran pooparzeniowych, co na nowo spowodowało zainteresowanie lekarzy i naukowców srebrem. Cztery lata później, w 1968 roku została wprowadzona do leczenia maść zawierająca 1% sulfadiazynę srebra, która do dzisiaj jest jednym z wiodących leków o właściwościach antybakteryjnych, wykorzystywanych w leczeniu ran oparzeniowych i infekcji skórnych. Sulfadiazyna srebra jest nieprzerwanie stosowana w medycynie od czterech dekad. Związki srebra (metalicznego, koloidalnego, jonowego i w formie nanocząstek) są przebadane i wykorzystywane w medycynie szerzej niż jakikolwiek inny metal szlachetny o właściwościach przeciwbakteryjnych. Srebro jonowe Ag+ wykazuje działanie bakteriobójcze m.in. wobec bakterii takich jak E. coli, S. aureus, Klebsiella spp. i Pseudomonas spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis oraz grzybów Candida albicans, Candida glabrata i stanowi alternatywną metodę leczenia w czasach, gdy skuteczność powszechnie stosowanych antybiotyków i chemioterapeutyków jest coraz bardziej ograniczona. [1,2,11]

Srebro metaliczne i jonowe ? mechanizm działania

Srebro jako metal (Ag0) może reagować z wilgocią na skórze, z płynem z rany, co powoduje jonizację metalu do (Ag+). Srebro w postaci zjonizowanej (Ag+) jest niezwykle reaktywne, gdyż ma zdolność wiązania się z białkami mikroorganizmów, co z kolei powoduje zmiany w strukturze ścian i błon komórkowych bakterii. W następstwie zaburzenia funkcjonowania komórki, w szczególności szlaków wymiany gazowej, dochodzi do śmierci bakterii. Srebro jonowe ma również zdolność wiązania się z genomem drobnoustrojów (DNA lub RNA) poprzez denaturację, co powoduje zahamowanie procesu replikacji i możliwości namnażania się drobnoustrojów. Niestety srebro jonowe Ag+ pod wpływem światła, temperatury oraz związków organicznych i nieorganicznych, przechodzi do formy stałej metalicznej Ag0, tracąc swoje właściwości przeciwdrobnoustrojowe. [2]

Wpływ srebra na formy komórkowe

Prawdopodobne szlaki aktywności srebra jonowego (Ag+) wobec mikroorganizmów są zależne od morfologicznych różnic w budowie komórek bakterii, grzybów i wirusów oraz wielkości cząsteczek srebra. Obecnie coraz częściej wykorzystuje się srebro w formie nanocząstek o wielkości od 7 do 100 nm.

Ściana komórkowa bakterii ma swoisty skład chemiczny (cukrowo-tłuszczowo-peptydowy). Jednym z głównych składników ściany komórki bakteryjnej jest peptydoglikan (mureina), składający się z długich łańcuchów wielocukrowych. Jednym z istotnych aminokwasów wchodzących w skład ściany komórkowej bakterii jest cysteina, która zawiera bardzo reaktywną grupę tiolową (-SH). Cząsteczki cysteiny dzięki grupom tiolowym (-SH) łączą się, tworząc łańcuchy polipeptydowe odpowiedzialne m.in. za stabilność struktur bakterii.

Jony srebra (Ag+) reagują z grupami tiolowymi występującymi na powierzchni bakterii, usuwając z nich atomy wodoru (tworząc np. wodę), a tym samym uszkadzając strukturę bakterii. Bakterie tracą możliwość wymiany gazowej w wyniku zamknięcia się kanałów przenoszących elektrony w tzw. łańcuchu oddechowym. Prowadzi to do śmierci bakterii. [3]

Ponieważ komórki ssaków mają zupełnie inną powłokę, brak w nich peptydoglikanów, dlatego nie działa na nie srebro. Wymienione działanie jest ukierunkowane na strukturę komórkową. Każda komórka bez ścianki chemicznie odpornej jest wrażliwa na oddziaływanie srebra. Dotyczy to wszelkich bakterii i innych organizmów bez ścianek komórkowych, jak na przykład wirusów międzykomórkowych. [4,5]

Bezpieczeństwo kliniczne i zastosowanie mikrocząstek srebra w leczeniu chorób zakaźnych i schorzeń błon śluzowych

Na przestrzeni lat wyprodukowano wiele leków i wyrobów medycznych zawierających srebro jonowe (Ag+) takich jak: zaawansowane opatrunki lecznicze, srebro połączone z antybiotykiem, pianki, maści, żele, a także cewniki. Szybki wzrost popularności i zainteresowania srebrem nie był równoznaczny z oceną kliniczną nowych wyrobów i produktów medycznych. Doprowadziło to do krytycznej oceny ich stosowania w leczeniu m.in. chorób skóry i błon śluzowych.

Srebro zawdzięcza swe właściwości przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze jedynie jonowej formie Ag+, która jednak jest niestabilna i może przekształcać się w formę Ag0 pozbawioną właściwości leczniczych.

Innym z powodów ograniczonego zastosowania jest możliwość akumulacji srebra Ag0 w tkankach i komórkach przy ich długotrwałym stosowaniu i leczeniu m.in. ran, oparzeń, itp. Nieaktywne srebro (forma Ag0), które może być kumulowane w tkance podczas długotrwałego leczenia może powodować uszkodzenia skóry i błony śluzowej, może także przyczynić się do uszkodzenia rany i opóźniać proces ziarninowania tkanki w procesie gojenia. To właśnie jest prawdopodobnie przyczyną różnego podejścia do oceny skuteczności klinicznej wielu wyrobów medycznych i opatrunków ze srebrem. [6,7]

Z tego też względu nadal prowadzi się badania i poszukiwania form zdolnych do przenoszenia dużej ilości aktywnych jonów srebra, zachowując jednocześnie wysoką tolerancję dla tkanek. Badania naukowe doprowadziły do opracowania postaci srebra w formie TIAB. [8]

Działanie srebra w formie TIAB

Szczególnie interesujące wydaje się być zastosowanie cząsteczek TIAB (titanium-argentum-bezoicum) ? kompleksu, który w swojej strukturze zawiera aktywne jony srebra w połączeniu z nośnikiem ? dwutlenkiem tytanu. Wielkość cząstek srebra jonowego w kompleksie TIAB mieści się w zakresie 7-45 nanometrów, co zwiększa powierzchnię kontaktu srebra ze strukturami bakterii i wirusów. Dodatkową cechą TIAB jest zdolność do wiązania innych cząsteczek, takich jak chlorek benzalkoniowy. Chlorek benzalkoniowy to aktywny detergent, mający działanie bakteriobójcze i keratolityczne, zwiększające właściwości przeciwbakteryjne mikrocząsteczek srebra. Obecnie kompleks TIAB znalazł zastosowanie w wyrobach medycznych wykorzystywanych w dermatologii, ginekologii i stomatologii w wielu krajach UE. [9,10]

Główną właściwością kompleksu TIAB jest zdolność dwutlenku tytanu (TiO2) do wiązania dużych ilości jonów srebra w stabilnej strukturze, w stężeniach wyższych niż te, które występują w popularnych lekach i wyrobach medycznych. Srebro jonowe (Ag+) jest związane z dwutlenkiem tytanu (TIO2) wiązaniami kowalencyjnymi, co tworzy strukturę pozbawioną możliwości przejścia srebra Ag+ do formy niejonowej Ag0. Tym samym związek TIAB pozbawiony jest srebra niejonowego Ag0, które odpowiada za kumulację w tkankach i komórkach, co można zaobserwować w przypadku soli srebra oraz roztworów koloidalnych. [10]

Badania doświadczalne na hodowlach komórkowych i na zwierzętach, prowadzone zgodnie z normami europejskimi, potwierdziły brak toksyczności komórkowej, podrażnień skóry oraz błony śluzowej wywoływanych przez TIAB, umożliwiając w ten sposób wykorzystanie związku w leczeniu infekcji bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych oraz leczeniu m.in. odleżyn, owrzodzeń, oparzeń, grzybic, stopy cukrzycowej oraz infekcji skóry i błon śluzowych. [10,11]

Badania kliniczne

Ocenę skuteczności i bezpieczeństwa stosowania kompleksu TIAB potwierdzono też w leczeniu infekcji sromu i pochwy, chorób proktologicznych (pęknięć odbytu, hemoroidów) oraz chorób skórnych, we włoskich szpitalach akademickich. [12]

TIAB w postaci żelu dopochwowego był stosowany przy leczeniu: zapaleń sromu i pochwy, spowodowanych zakażeniami bakteryjnymi, grzybiczymi i wirusowymi, błon śluzowych i powierzchownych urazów po porodzie oraz w zapobieganiu nawrotom opryszczki genitalnej (HSV-2). Badanie kliniczne u pacjentek z rozpoznaniem klinicznym grzybicy lub zapalenia sromu i pochwy (dodatnie kultury bakterii z izolacji E. coli, paciorkowce hemolizujące, P. aeruginosa, L. monocytogenes, E. faecalis, Salmonella enteritidis, Candida spp, Trichomonas vaginalis, Gardnerella) lub u pacjentek z rozpoznaniem klinicznym opryszczki narządów płciowych, przyniosło poprawę kliniczną na poziomie 82,8 proc. Wykazano znaczną poprawę w ograniczeniu takich objawów jak: swędzenie, obrzęk, pieczenie, zaczerwienienie, suchość i wydzielina z pochwy, dyspareunia oraz w przywróceniu naturalnej flory bakteryjnej pałeczek Lactobacillus u większości pacjentek. [13]

Przeprowadzono również pilotażowe badanie z wykorzystaniem TIAB w formie kapsułek i pianki natryskowej u pacjentek po zabiegach chirurgicznych w przebiegu leczenia zmian CIN 1 i CIN 2 w zakażeniu wirusem HPV. Badanie objęło 20 kobiet, u których srebro stosowano przez 7 dni z możliwością przedłużenia. W ciągu dwóch miesięcy zaobserwowano szybko regenerującą się śluzówkę pochwy, brak powikłań i redukcję zmian po zabiegach o średnio 82 proc. Określono potencjalne korzyści i bezpieczeństwo ze stosowania oraz potrzebę prowadzenia dalszych badań klinicznych. [14]

Doodbytniczy żel TIAB zastosowano w leczeniu przewlekłych pęknięć odbytu, bakteryjnego zapalenia odbytnicy i jako preparatu uzupełniającego gojenie śluzówki. [10]

W leczeniu przewlekłych zmian naczyniowo-skórnych (badanie prospektywne 20 przypadków w Centrum Vulnologia Vulnera, Turyn) przedstawiono zastosowanie srebra jonowego w formie kompleksu TIAB. Badanie udokumentowało u 100 proc. leczonych pacjentów usuniecie objawów zakażenia z obszarów skóry, a następnie średnie zmniejszenie obszarów zmian chorobowych o 76 proc. W dwóch przypadkach całkowite wyleczenie obserwowanych miejsc nastąpiło w trakcie 25-35 dniowej terapii. Leczenie obyło się bez użycia antybiotyków. [15]

Podsumowanie

Srebro niewątpliwie ma olbrzymi potencjał w uzupełnianiu dotychczasowych terapii infekcji i zakażeń o różnej etiologii. Na szczególną uwagę zasługuje w pierwszej kolejności bardzo szerokie spektrum działania srebra jonowego zarówno na bakterie Gram (-) jak i Gram (+) oraz formy tlenowe, jak i beztlenowce. Nowe postacie produktów ze srebrem z pewnością znajdą zastosowanie w przebiegu leczenia wielu schorzeń, m.in. również w ginekologii i dermatologii. ?

Piśmiennictwo:

1. Wen-Ru Li, Xiao-Bao Xie, Qing-Shan Shi, Hai-Yan Zeng, You-Sheng OU-Yang, Yi-Ben Chen. Antibacterial activity and mechanism of silver nanoparticles on Escherichia coli. Appl. Microbial Biotechnology (2010) 85:1115?1122
2.    Mahendra Rai, Alka Yadav, Aniket Gade. Silver nanoparticles as a new generation of antimicrobials. Biotechnology Advances 27 (2009) 76?83
3.    Zbigniew Wzorek, Michał Konopka. Nanosrebro ? nowy środek bakteriobójczy. Czasopismo Techniczne, Wydawnictwo Politechniki Krakowskiej 2007
4.    Joanna Pulit, Marcin Banach, Zygmunt Kowalski. Właściwości Nanocząsteczek miedzi, platyny, srebra, złota i palladu. Czasopisma techniczne, Wydawnictwa Politechniki Krakowskiej 2011
5.    Humberto H. Lara, Nilda V. Ayala-Nu?ez, Liliana Ixtepan-Turrent, Cristina Rodriguez-Padilla. Mode of antiviral action of silver nanoparticles against HIV-1  Lara et al. Journal of Nanobiotechnology 2010, 8:1
6.    Aziz Z.; Abu S.F.; Chong N.J. (May 2012). ?A systematic review of silver-containing dressings and topical silver agents (used with dressings) for burn wounds?. Burns: Journal of the International Society for Burn Injuries 38 (3): 307?18
7.    Carter M.J.; Tingley-Kelley K.; Warriner R.A., 3rd (October 2010). ?Silver treatments and silver-impregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers: a systematic review and meta-analysis?. Journal of the American Academy of Dermatology 63 (4): 668?79.
8.    Prof. Carlo Alberto Bignozzi. Ionic Nanostructured Silver Innovation Dipartimento di Chimica  Universit? di Ferrara NMTech Italia Srl
9.    Besinis A., De Peralta T., Handy R.D. The antibacterial effects of silver, titanium dioxide and silica dioxide nanoparticles compared to the dental disinfectant chlorhexidine on Streptococcus mutans using a suite of bioassays. Nanotoxicology. 2014 Feb;8(1):1-16.
10.    Dr. Marco La Torre. Clinical application of microparticles in infectious disease and in mucosal healing. Role of Titanium Dioxide, benzalkonium chloride and monovalent silver (TIAB). Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Generale Colonproctologia – Oncologia Digestiva
11.    Jaya Jain, Sumit Arora, Jyutika M. Rajwade, Pratibha Omray, Sanjeev Khandelwal and Kishore M. Paknikar.  Silver Nanoparticles in Therapeutics: Development of an Antimicrobial Gel Formulation for Topical Use. Molecular Pharmaceutics 2009
12.    Congress Dipartamento Ginecologia ed Ostetricia Policlinico Umberto I. Nanotechnology: TIAB system and its applications. Rome July 06ty, 2012
13.    Clinical Report Ginecologica dell?Ospedale Bassini di Milano. Gestione della vaginosi infettiva nella donna: ruolo di una sospensione a base di TIAB. Journal of Clinical Study 2009
14.    Clinical Efficacy of a nanotechnological medical device on a base of titanium boxide and silver with a liquid spray dispenser (TIAB) on vagina and vulvar lesions (CIN I, II, vulvar condilomatosis subjected to laser therapy. A pilot study.  Pierluigi Benedetti Panici. Rome, 06/07/2012
15.    Cassino R., Ippolito A.M., Cuffaro P. Clinical Report about a nanotechnological medical device on a base of titanium bioxide and silver with a liquid spray dispenser (TIAB) EWMA Vienna May 2012

Artykuł Srebro jonowe Ag+ alternatywna metoda w leczeniu infekcji pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Ostra biegunka ma przeważnie nagły początek, trwa maksymalnie dwa tygodnie, a najczęściej kilka dni. W zdecydowanej większości przypadków (ponad 90 proc.) jej przyczyną są infekcje.

Biegunkę definiujemy jako stan, w którym dochodzi do zwiększenia częstości wypróżnień i/ lub objętości wydalanych stolców, a ich konsystencja jest zbyt luźna. Za patomechanizm biegunki odpowiadają dwa główne elementy: upośledzenie wchłaniania jelitowego oraz zwiększenie wydzielania do światła jelita wody i elektrolitów. Patofizjologicznie wyróżnia się trzy typy biegunek: enterotoksyczny, gdy dochodzi do uszkodzenia i zaburzonej czynności nabłonka jelitowego, bez cech stanu zapalnego; typ zapalny ? kiedy dochodzi do mobilizacji komórek zapalnych i uszkodzenia błony śluzowej oraz typ inwazyjny ? najcięższy, gdy patogeny przechodzą przez błonę śluzową i atakują enterocyty.

Droga zakażenia i czynniki etiologiczne

Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową, poprzez spożycie skażonego pokarmu lub płynu, ale również przez kontakt z chorym lub nosicielem ? przeważnie pośrednio przez brudne ręce (droga fekalno-oralna). Okres inkubacji to przeważnie kilka godzin lub dni, następnie pacjent jest zakaźny przez okres kolejnych kilku dni. Wyjątkiem jest zakażenie Salmonella ? wówczas pacjent jest nosicielem przez kilka miesięcy, a w rzadkich przypadkach może dojść do przewlekłego nosicielstwa.

Biegunki infekcyjne mogą mieć etiologię wirusową lub bakteryjną, rzadziej pasożytniczą. Biegunkę wirusową charakteryzują wodniste, bardzo obfite i częste stolce, raczej bez domieszki krwi. Rzadko występuje wysoka gorączka bądź bóle brzucha, ale często towarzyszą jej wymioty. Ten typ biegunki najczęściej powodują rotawirusy, a także norowirusy, astrowirusy, adenowirusy.

Wśród biegunek bakteryjnych za najczęstsze czynniki etiologiczne uważa się bakterie z rodziny Escherichia coli, Salmonella i Campylobacter, rzadszymi są Yersinia, Shigella, Clostridium, chociaż te ostatnie są główną przyczyną biegunek szpitalnych. W zależności od typu i zjadliwości patogenu choroba może mieć różny stopień ciężkości ? od stosunkowo łagodnych, samoograniczających się zachorowań, zwanych potocznie ?zatruciem pokarmowym?, do krwistych biegunek przebiegających z wysoką gorączką i kurczowymi bólami brzucha.

Diagnostyka

Przeważnie ostra biegunka nie wymaga specjalnej diagnostyki, poza zebraniem wywiadu i badaniem przedmiotowym. Podobnie jest z leczeniem ? zdecydowana większość chorych może być leczona w warunkach ambulatoryjnych, nie ma potrzeby stosowania antybiotyków. Jeżeli jednak biegunka nie mija samoistnie, stan chorega ulega pogorszeniu bądź współistnieją niepokojące objawy ? jak wysoka gorączka, nasilone bóle brzucha bądź bolesne parcie na stolec ? wówczas konieczne może być przeprowadzenie dodatkowych badań. W pierwszym etapie bada się stolec na obecność leukocytów lub laktoferyny ? jeśli wynik (dodatni) wskazuje na biegunkę zapalną, dalszym krokiem jest posiew bakteriologiczny. W przypadkach wątpliwych warto też wykonać badanie parazytologiczne. W leczeniu preferuje się antybiotykoterapię celowaną, jeśli jednak biegunka ma ciężki przebieg, wskazane jest rozpoczęcie leczenia empirycznego fluorochinolonem.

Głównym i najpoważniejszym powikłaniem biegunki jest odwodnienie. Na pierwszym miejscu należy więc ocenić, czy u chorego występują objawy dehydratacji. Odwodnienie możemy podzielić na łagodne, umiarkowane i ciężkie, a stopnie te wyrażają się w utracie procentowej masy ciała. 3-5 proc. ubytku to łagodne odwodnienie, 5-9 proc. umiarkowane, a ciężkie odwodnienie stwierdzamy, gdy spadek masy ciała przekracza 10 proc. wagi wyjściowej. Klinicznie na stopień odwodnienia wskazuje wzmożone pragnienie, suchość śluzówek, zmniejszone napięcie gałek ocznych i fałdu skórnego, wydłużony powrót włośniczkowy, a w bardziej nasilonej dehydratacji mogą pojawić się: hipotensja ortostatyczna, skąpomocz, przymglenie świadomości, brak łez. W skrajnych przypadkach może dojść do wstrząsu hipowolemicznego.

Leczenie

W większości przypadków nadmierną utratę płynów można wyrównać poprzez nawadnianie doustne. Najlepiej nadają się do tego doustne płyny nawadniające, zawierające glukozę i elektrolity, o niskiej osmolalaności rzędu 210-250 osm/L i zawartości sodu 50-60 mmol/L. Płyn taki może być również przygotowany w domu, w proporcji 1 łyżeczka soli i 8 łyżeczek cukru na litr przegotowanej wody (zalecenia Światowej Organizacji Gastroenterologii). Często lepiej tolerowany jest płyn w małych porcjach, lekko schłodzony.

Przy objawach od lekkiego do umiarkowanego odwodnienia pacjent powinien wypić 20-70 ml roztworu na kilogram masy ciała, najlepiej w ciągu 3-4 godzin. Należy też uzupełniać straty związane z biegunkowym stolcem ? dodatkowo 5 ml/kg m.c. W przypadku ciężkiego odwodnienia konieczna jest hospitalizacja i nawadnianie dożylne roztworem krystaloidów, aż do wyrównania stanu ogólnego pacjenta. W każdej sytuacji dąży się jednak do jak najszybszego powrotu do pojenia i żywienia drogą doustną.

Jako lek pomocniczy, zwalniający perystaltykę przewodu pokarmowego, w biegunkach o umiarkowanym nasileniu stosuje się loperamid, jednak jest on przeciwskazany w biegunkach krwistych i przebiegających z wysoką gorączką. Ponadto uzupełnieniem leczenia, zwłaszcza w biegunkach o prawdopodobnej etiologii wirusowej, mogą być probiotyki.

Biegunki podróżnych

Wzrost dostępności i atrakcyjności podróży do dalekich i egzotycznych krajów przyniósł niejako nowe zjawisko epidemiologiczne, jakim jest biegunka podróżnych. Typowo dochodzi do jej wystąpienia u osób podróżujących do krajów rozwijających się, o niższym standardzie sanitarnym. Należą do nich kraje Afryki, Azji Południowej, Ameryki Środkowej, Bliskiego Wschodu.

Biegunka podróżnych najczęściej powodowana jest przez enterotoksyczne szczepy E.coli (ETEC), ale czynnikiem etiologicznym mogą być również Campylobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio cholerae. Region geograficzny, a także rodzaj spożytego, zakażonego pokarmu może wskazywać na potencjalną etiologię. Jak zapobiegać biegunce podróżnych? Ściśle przestrzegać zasad higieny ? myć ręce przed każdym posiłkiem lub kontaktem z produktami spożywczymi, nie jeść pokarmów surowych, odgrzewanych, z ulicznych straganów. Owoce i warzywa należy obierać ze skórki. Pić wodę i napoje butelkowane, nie zamawiać lodu do napojów.

Profilaktykę antybiotykową stosuje się w wyjątkowych sytuacjach. Można ją rozważyć w przypadku podróży do kraju wysokiego ryzyka u osób predysponowanych bądź dodatkowo zagrożonych, np. z niedoborami odporności, zmianami anatomicznymi w obrębie jelit. Nie ma też dowodów na profilaktyczne działanie probiotyków, jednak z uwagi na znikome działania niepożądane, mogą być one zalecane w niektórych sytuacjach. Jeśli doszło do zakażenia, biegunka podróżnych jest wskazaniem do rozpoczęcia antybiotykoterapii empirycznej (najczęściej cyprofloksacyna lub kotrimoksazol).

Ostra biegunka w większości przypadków jest chorobą samoograniczającą się, nie wymagającą skomplikowanej terapii. Zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu biegunek, najważniejsza jest odpowiednia edukacja i dobry kontakt z pacjentem. Najbardziej zagrożone powikłaniami, a zarazem najbardziej wrażliwe na odwodnienie, są najmłodsze dzieci i osoby starsze, dlatego wymagają one szczególnej uwagi i dokładnego poinstruowania opiekunów co do postępowania.

Artykuł Postępowanie terapeutyczne w biegunkach pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatnich latach obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań na nowotwory głowy i szyi. Są to przypadki, które wymagają szerszych badań i aktywności profilaktycznej.

W historii polskiej medycyny nie było dotychczas programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi. Raki głowy i szyi to nowotwory, którym nie poświęcano dotychczas w Polsce zbyt wiele uwagi. Tymczasem w ostatnich latach, zarówno w naszym kraju, jak w całej Europie obserwuje się dynamiczny wzrost zachorowań na tę grupę nowotworów. Podobnie jak w przypadku większości nowotworów ryzyko zachorowania na nowotwory głowy i szyi zwiększa się u obu płci wraz z wiekiem do 64. roku życia włącznie. W populacji mężczyzn 61 proc., a w przypadku populacji kobiet 53 proc. chorych na nowotwory głowy i szyi to osoby w wieku 45-64. Szczyt zachorowalności przypada zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet na lata 55-64. Obecnie obserwuje się nowe zjawisko epidemiologiczne polegające na wzroście dynamiki zachorowań na nowotwory głowy i szyi u osób poniżej 40. roku życia.

Czynniki ryzyka

Nowotwory złośliwe głowy i szyi ze względu na niekorzystny całkowity okres 5-letnich przeżyć, nieprzekraczający 50 proc. wymagają zdecydowanych działań profilaktycznych. Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju są: palenie tytoniu, alkohol, wirus HPV. Spożywanie wysokoprocentowych napojów alkoholowych oraz palenie tytoniu uważa się za podstawowe czynniki ryzyka raka głowy i szyi. Około 75 proc. wszystkich raków tego regionu powstaje przy współudziale obu tych czynników.

Podobnie jak w przypadku większości nowotworów, ryzyko zachorowania na nowotwory głowy i szyi zwiększa się u obu płci wraz z wiekiem. Grupa wiekowa pomiędzy 40. a 69. rokiem życia jest najbardziej narażona na zachorowanie na nowotwór głowy i szyi.

Wirus brodawczaka ludzkiego

W ostatnich latach podkreśla się znaczącą rolę ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV) jako czynnika rozwoju raka głowy i szyi. Badania dowodzą, że co najmniej 25 proc. nowych zachorowań związanych jest z infekcją wirusem HPV, a zwłaszcza HPV16 oraz w mniejszym stopniu HPV18. Najsilniejszy związek z wirusem HPV wykazują raki zlokalizowane w obrębie gardła środkowego, a zwłaszcza migdałka podniebiennego. Raki związane z HPV obserwuje się częściej u osób stosunkowo młodych, niepalących tytoniu i nienadużywających alkoholu.

Do zakażenia wirusem dochodzi na drodze kontaktu seksualnego, głównie za pośrednictwem stosunków oralnych. Duża liczba partnerów seksualnych oraz wczesna inicjacja seksualna zwiększają ryzyko infekcji. Należy jednak zwrócić uwagę, że w przeciwieństwie do raka szyjki macicy, nie każde zakażenie prowadzi do rozwoju nowotworu! W wielu przypadkach dochodzi do samoistnego wyleczenia po kilku miesiącach.

Dane epidemiologiczne pochodzące z różnych krajów europejskich oraz USA wskazują, że występowanie nowotworów HPV dodatnich różni się w zależności od lokalizacji geograficznej. W krajach skandynawskich aż 80-90 proc. nowotworów gardła ma związek z HPV, w Holandii i Niemczech 40-50 proc., a w USA około 70 proc. W Stanach Zjednoczonych zachorowalność na raka związanego z HPV co roku wzrasta o 5 proc.! (ryc. 2.) Szacuje się, że do roku 2030 ponad połowa wszystkich nowotworów złośliwych głowy i szyi będzie związana z HPV. Niestety wciąż brakuje wiarygodnych danych dotyczących polskich pacjentów. Wielkopolskie Centrum Onkologii koordynuje wieloośrodkowy program mający na celu określenie, u jakiego odsetka chorych, nowotwór rozwija się w wyniku infekcji wirusem.

Badania diagnostyczne

Powstawanie i rozwój nowotworów związanych z HPV znacząco różni się od pozostałych nowotworów. Uszkodzeniu ulegają inne mechanizmy komórkowe i ? co za tym idzie ? nowotwory te zupełnie inaczej odpowiadają na leczenie. Charakteryzują się zdecydowanie lepszymi wynikami leczenia, a chorzy żyją dłużej.

Dlatego właśnie niezwykle istotne jest, aby kwalifikując chorych do leczenia, zawsze wdrażać badania diagnostyczne pozwalające na identyfikację wirusa.

Obecnie na całym świecie toczy się burzliwa dyskusja dotycząca możliwości modyfikacji leczenia pacjentów na nowotwory HPV ? dodatnie w taki sposób, aby możliwie zmniejszyć niekorzystne działania uboczne leczenia onkologicznego. Właśnie w tej grupie chorych zastosowanie znajduje leczenie chirurgiczne przy pomocy robota da Vinci.

W  Polsce istnieją trzy czynniki, które stanowią o trudności w uzyskaniu świadczeń specjalistycznych przez osoby, które są w grupie ryzyka raka głowy i szyi: konieczność posiadania skierowania do poradni laryngologicznej/ laryngologii onkologicznej, chirurgii szczękowej; niskie limity dla poradni laryngologii onkologicznej skutkujące długimi kolejkami oczekujących; niski stopień wiedzy pracowników ochrony zdrowia na temat czynników ryzyka oraz objawów nowotworów obszaru głowy i szyi.

Projekt ma charakter ogólnopolski, a więc skierowany jest do populacji kobiet i mężczyzn z całego kraju (według danych GUS 38.511.800 osób) zagrożonych nowotworami głowy i szyi.

Realizacja programu ma służyć likwidacji różnic w dostępie do specjalistycznej diagnostyki dla osób z grupy ryzyka nowotworów głowy i szyi, poprawie świadomości społeczeństwa na temat czynników ryzyka nowotworów głowy i szyi oraz zwiększeniu wiedzy pracowników ochrony zdrowia na temat tej grupy nowotworów. Realizacja programu ma na celu zmniejszenie różnic w jakości diagnostyki oraz możliwości uzyskania szybkiego dostępu do leczenia w specjalistycznej jednostce.

Powyższe działania mają na celu zmniejszenie śmiertelności z powodu nowotworów głowy i szyi, poprawę wskaźnika przeżyć pięcioletnich oraz jakości życia po leczeniu tych nowotworów, gdyż wcześnie wykryta choroba wymaga mniej agresywnego leczenia.

Utworzenie Ogólnopolskiego Programu Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi, jest działaniem wysoce innowacyjnym. Wpisuje się również w politykę European Head and Neck Society (EHNS), które zaleca tworzenie tego typu programów w krajach europejskich. Obecnie EHNS zabiega, aby tego typu działania zostały wpisane do finansowej agendy Unii Europejskiej.

Profilaktyka pierwotna

W ramach programu profilaktyki pierwotnej realizowane są działania w oparciu o cztery filary.

Edukacja ? popularyzacja postaw prozdrowotnych i doprowadzenie do zmian stylu życia, co wpłynąć ma na stopniowe zmniejszanie zachorowalności na nowotwory, których etiologia związana jest z paleniem tytoniu, nadmiernym spożyciem alkoholu oraz infekcją wirusem HPV.

Realizacja zadania poprzez: współpracę z różnymi środowiskami pracowników ochrony zdrowia, organizację warsztatów szkoleniowych dotyczących czynników ryzyka zachorowania na nowotwory głowy i szyi dla personelu medycznego, druk poradnika i materiałów edukacyjnych, ulotek, plakatów (w wersji papierowej i elektronicznej), obecność tematyki nowotworów głowy i szyi na konferencjach organizowanych przez różne towarzystwa naukowe.

Podniesienie świadomości ? zwiększenie świadomości społeczeństwa w zakresie wczesnych objawów nowotworów głowy i szyi poprzez: współpracę z mediami, publikację artykułów związanych z tematyką programu, uczestnictwo w imprezach masowych i promocję programu, prowadzenie strony internetowej, prowadzenie infolinii dla pacjentów i ich rodzin, organizację tygodnia wiedzy o nowotworach głowy i szyi, przygotowanie i druk broszur dla społeczeństwa.

Platforma współpracy ? nawiązanie współpracy z przedstawicielami władz państwowych i organizacjami skupiającymi pacjentów z nowotworami głowy i szyi, poprzez organizację spotkań z radnymi, parlamentarzystami, senatorami ? budowanie i wspieranie wspólnych przedsięwzięć ? zapoznanie osób odpowiedzialnych za organizację ochrony zdrowia w Polsce z problemami dotyczącymi chorych z nowotworami głowy i szyi, zwrócenie uwagi władz państwowych na rosnący problem nowotworów głowy i szyi (Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia), nawiązanie współpracy z przedstawicielami stowarzyszeń skupiających pacjentów z chorobami nowotworowymi w kraju i za granicą.

Program wsparcia emocjonalnego ? stworzenie zespołów psychologiczno-socjalnych stanowiących wsparcie emocjonalne chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi oraz ich rodzin. Zespoły będą organizować coroczne spotkania dla pacjentów po leczeniu, mające na celu wsparcie ich powrotu do normalnego życia (wsparcie psychologiczne, informacje na temat pomocy socjalnej). W ramach działań zmierzających do urealnienia statystyk na temat nowotworów głowy i szyi, wprowadzenie do programu zajęć dla studentów VI roku medycyny 45-cio minutowych ćwiczeń z zakresu rejestracji nowotworów złośliwych oraz uwzględnienie tej grupy nowotworów w programie szkoleń dla lekarzy specjalistów (we współpracy z Krajowym Rejestrem Nowotworów oraz wojewódzkimi biurami rejestracji nowotworów). Będą też przygotowane prezentacje oraz materiały szkoleniowe.

Profilaktyka wtórna

W ramach programu profilaktyki wtórnej realizowanego w sieci 16 lokalnych centrów profilaktyki, zgodnie z podziałem administracyjnym kraju w roku 2015 zostanie wybranych sześć pilotażowych centrów, w których będą wykonywane badania przesiewowe dla osób z grupy wiekowej 35-60 lat, znajdujących się w grupie ryzyka (tj. są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, mają w wywiadzie ryzykowne zachowania seksualne), u których przez ponad trzy tygodnie występuje jeden z sześciu objawów niezwiązanych z infekcją górnych dróg oddechowych takich jak: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/ lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie oraz/ lub problemy z połykaniem). Na tej podstawie zostaną określone wytyczne do organizacji logistycznej programu na kolejne lata, gdy obejmie on cały kraj.

Zaletą badań realizowanych w ramach programu będzie krótki czas oczekiwania na wizytę (maksymalnie dwa tygodnie) oraz brak konieczności posiadania skierowania. Pacjenci, u których zostanie wykryta zmiana o charakterze złośliwym, będą kierowani na leczenie do najbliższej jednostki multidyscyplinarnego leczenia nowotworów głowy i szyi.

Objęcie programem w pierwszych dwóch latach realizacji osób z grupy ryzyka nowotworów głowy i szyi oraz wdrożenie leczenia oszczędzającego, które zapewni wysoki odsetek przeżyć 3- i 5-letnich, pozwoli chorym wrócić do pracy.

Autorem Programu Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi jest prof. zw. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński

Artykuł I Ogólnopolski Program Profilaktyki Nowotworów Głowy i Szyi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

WHO uspokaja – wirus MERS jest groźny, ale świat nie powinien na razie panikować. Zagrożony jest jednak Bliski Wschód.

MERS to wirus, należący do tzw. koronawirusów, wywołuje zakażenie podobne do SARS. Świat obiegła wiadomość, że od niedawna kolejno rozprzestrzenia się na wszystkie kontynenty. WHO uspokaja jednak – najbardziej i realnie zagrożony jest głównie Bliski Wschód.

MERS, czyli Middle East Respiratory Syndrome, wywodzi się właśnie z tamtego rejonu. Pojawił się jednak w Europie, głównie na terenie Francji, Wielkiej Brytanii, oraz Niemiec, a następnie w Indonezji, Malezji i w Jemenie. Pierwsze przypadki zachorowań odnotowano też w USA. Jednak w tych państwach są to incydenty, zarażenia pojedyncze, często związane z podróżami w zagrożone regiony.

Dodatkowo poruszenie w środowisku medycznym wywołał fakt, że w ostatnich tygodniach dość gwałtowanie zwiększyła się ogólna liczba infekcji. W ciągu ostatnich dwóch miesięcy ? odkryto ok. 400 nowych przypadków zachorowań. Zdawać by się mogło, że wirus MERS stał się jeszcze groźniejszy. WHO uspokaja jednak, że wzrost zakażeń nie jest związany z pojawieniem się bardziej agresywnej odmiany wirusa, a jedynie z porą roku, w której zawsze zwiększa się ogólna liczba infekcji.

MERS ? kto jest zagrożony?

Ludzie mogą złapać wirusy MERS głównie od zwierząt. Naukowcy przypuszczają, że najczęściej od wielbłądów. Dziś nie mamy pewności, czy potrzebny jest kontakt bezpośredni, czy wystarczy zjeść mięso chorego zwierzęcia. Coraz częściej jednak wirus MERS przenoszony jest również przez ludzi. Do zakażenia w takim przypadku może dojść drogą kropelkową. Ostrożny powinien być personel szpitalny.

Według Europejskiego Centrum Kontroli Chorób (ECDC), do tej pory z powodu MERS zmarło na świecie ponad 150 osób. Aż 600 zostało nim zakażonych.

Artykuł Wirus MERS ? na razie bez paniki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.