Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, diabetolog, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, w rozmowie z Luizą Łuniewską

Panie profesorze, cofniemy się na chwilę w czasie. Jak wielkim przełomem było odkrycie insuliny?

To rzeczywiście był jeden z najbardziej przełomowych momentów w historii medycyny. W 1921 roku po raz pierwszy wyizolowano insulinę, a już w styczniu 1922 podano ją człowiekowi. Dla chorych na cukrzycę, skazanych wcześniej na nieuchronną śmierć, był to prawdziwy cud. Filmowcy, pokazując to wydarzenie jako wzruszający moment, wcale nie przesadzają – śmiało można powiedzieć, że to było wydarzenie zmieniające bieg historii ludzkości, porównywalne z odkryciem antybiotyków.

Jak wyglądały pierwsze insuliny stosowane w praktyce?

Pozyskiwano je z trzustek zwierzęcych, głównie świń i bydła, ponieważ miały aminokwasowy skład najbardziej zbliżony do insuliny ludzkiej. Wówczas mówiło się po prostu o „insulinie” – dopiero później, gdy poznano szczegółowy skład ludzkiej insuliny w 1964 roku, zaczęto świadomie odróżniać insulinę zwierzęcą od ludzkiej. Przełom nastąpił w latach 80., kiedy dzięki inżynierii genetycznej uzyskano możliwość przemysłowej produkcji insuliny identycznej z ludzką. Bakterie lub drożdże, zmodyfikowane genetycznie, zaczęły wytwarzać hormon identyczny jak ten produkowany naturalnie przez trzustkę człowieka. To zmieniło wszystko.

Czym zmieniła praktykę kliniczną insulina ludzka?

Przede wszystkim wyeliminowano problem odpowiedzi immunologicznych na obce białka. Insulina ludzka była lepiej tolerowana, bezpieczniejsza, skuteczniejsza. Umożliwiła prowadzenie insulinoterapii na dużą skalę, bez obawy o powikłania immunologiczne. Wprowadzenie jej do terapii zmniejszyło liczbę powikłań, poprawiło komfort pacjentów i znacząco zmieniło standardy leczenia cukrzycy.

W świetle dzisiejszych możliwości terapeutycznych – czy insulina nadal ma swoje miejsce w medycynie?

Jak najbardziej. W cukrzycy typu 1 insulina jest niezbędna do przeżycia. W cukrzycy typu 3 – pacjenci z mukowiscydozą i po resekcji trzustki się bez niej nie obędą. W cukrzycy typu 2 szacuje się, że mniej więcej co czwarty pacjent będzie w pewnym momencie potrzebował insulinoterapii. Nawet przy nowoczesnych lekach przewlekła natura choroby sprawia, że insulina często staje się koniecznością. Insulina ludzka, choć często ustępuje miejsca analogom, wciąż pozostaje ważnym narzędziem terapeutycznym, szczególnie tam, gdzie liczy się skuteczność i dostępność.

Jakie znaczenie w nowoczesnej diabetologii ma personalizacja leczenia?

Personalizacja leczenia to dzisiaj absolutna podstawa. Każdy pacjent ma inny przebieg choroby, różne potrzeby i możliwości. Insuliny ludzkie pozostają ważnym elementem tego zindywidualizowanego podejścia. Dzięki różnym profilom działania możemy dobrać preparat najbardziej odpowiadający sytuacji klinicznej pacjenta, jego stylowi życia oraz możliwościom ekonomicznym.

Powiedzmy jeszcze, czym się różni insulina ludzka od analogów.

Insuliny ludzkie odpowiadają naturalnemu składowi hormonów, ale ich profil działania nie naśladuje idealnie fizjologii. Analogi powstały, aby lepiej odwzorować naturalne wydzielanie insuliny – szybkie uwalnianie przed posiłkiem i stabilne podstawowe wydzielanie przez całą dobę. Są bezpieczniejsze i zmniejszają ryzyko hipoglikemii, dlatego preferuje się je dziś w praktyce klinicznej. Niemniej jednak insuliny ludzkie pozostają fundamentalnym elementem naszego terapeutycznego arsenału – symbolizują przełom, który na zawsze zmienił historię leczenia cukrzycy, i do dziś mają niepodważalną wartość.

Czy w leczeniu szpitalnym insulina również odgrywa kluczową rolę?

Bez wątpienia. W stanach ciężkich, kiedy glikemia przekracza bezpieczne wartości, insulina pozostaje najskuteczniejszym narzędziem do stabilizacji stężenia glukozy. W intensywnej terapii jest niezastąpiona i codziennie ratuje życie pacjentów.

Często mówi się, że insulina to ostateczność w leczeniu cukrzycy typu 2. Czy rzeczywiście tak jest?

To mit. Insulina jest jedną z wielu opcji terapeutycznych. Czasami stosujemy ją przejściowo, aby poprawić kontrolę glikemii, a następnie wracamy do leków doustnych. Decyzja zależy od sytuacji klinicznej konkretnego pacjenta, jego stylu życia i preferencji.

Dlaczego więc część pacjentów oraz lekarzy stara się unikać insulinoterapii?

Insulina wymaga dobrej edukacji, dyscypliny, codziennej samokontroli. Wprowadza też pewne utrudnienia w życiu codziennym. Dlatego jeśli mamy skuteczne, prostsze opcje terapeutyczne, sięgamy po nie w pierwszej kolejności. Jednak w wielu przypadkach insulina pozostaje niezastąpiona.

Czy insuliny ludzkie mogą być korzystniejszą opcją w niektórych sytuacjach?

Zdecydowanie tak. Insuliny ludzkie, dzięki swojemu profilowi farmakokinetycznemu, wciąż są optymalnym wyborem dla niektórych pacjentów. Są też bardziej dostępne ekonomicznie, co ma znaczenie w systemach opieki zdrowotnej oraz w krajach o ograniczonych zasobach.

Jak wygląda sytuacja dostępności insuliny w skali świata?

Niestety, dostęp do insuliny w krajach rozwijających się jest ogromnym problemem. Choroba demokratyzuje się – dotyka zarówno bogatych, jak i biednych. Tymczasem w wielu regionach świata insulina jest trudno dostępna lub za droga. W USA jeszcze niedawno pacjenci organizowali wyjazdy do Kanady czy Meksyku, by kupić insulinę po rozsądnej cenie. Dopiero regulacje rządowe zaczęły to zmieniać. W dobie pandemii cukrzycy kwestią strategiczną staje się też to, by przemysł farmaceutyczny zdołał zapewnić do niej stały dostęp.

Jakie innowacje związane z insuliną możemy przewidywać na przyszłość?

Pracuje się nad bioniczną trzustką – systemami łączącymi pompę insulinową z czujnikiem glikemii automatycznie dozującymi insulinę. Prowadzone są również prace nad podaniami doustnymi, inhalacyjnymi oraz insulinami o przedłużonym działaniu – np. podawanymi raz w tygodniu. Jednakże całkowite zastąpienie insuliny wydaje się mało prawdopodobne, zwłaszcza w cukrzycy typu 1.

Artykuł Sztuka insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Coraz większy wachlarz możliwości lecze­nia cukrzycy może tylko cieszyć. I to nie tylko pacjentów, ale i nas, lekarzy, bo dzięki temu możemy bardziej personalizować terapię. A personalizacja terapii to dziś koniecz­ność w każdej chorobie, zwłaszcza przewlekłej – mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

W diabetologii tak dużo się ostatnio dzieje, przybywa nowych terapii, nowych technologii, że aż trudno się w tym wszystkim zorientować. Ale dla pacjentów to oczywiście dobrze. W jakim kierunku idą te zmiany, czy dotyczą wszystkich typów cukrzycy? Jak Pan je ocenia?

To, że mamy coraz większy wachlarz możliwości lecze­nia cukrzycy, przy tym coraz nowocześniejszym sprzę­tem, może tylko cieszyć. I to nie tylko pacjentów, ale i nas, lekarzy, bo dzięki temu możemy bardziej persona­lizować terapię. A personalizacja terapii to dziś koniecz­ność w każdej chorobie, zwłaszcza przewlekłej. Każdy pacjent jest przecież inny. Ustawiając terapię, bierzemy pod uwagę jego wiek, ogólny stan zdrowia, ewentual­ne choroby współistniejące, styl życia, sposób odżywia­nia, aktywność fizyczną. Większy wybór spośród tego wachlarza oznacza, że możemy wybrać taką terapię, któ­ra będzie najbardziej skuteczna i najbardziej bezpieczna dla tego konkretnego pacjenta. I, co nie bez znaczenia, najwygodniejsza w stosowaniu. A to zapewni optymal­ny compliance.

A jeśli chodzi o to, jakie zmiany nastąpiły w odniesie­niu do różnych typów cukrzycy, to najbardziej widać to w typie 2. W typie 1 wciąż pozostajemy przy insulinie, po­dawanej tradycyjną drogą. W tym przypadku możemy li­czyć przede wszystkim na postęp technologiczny, łącznie z wykorzystaniem sztucznej inteligencji. Co prawda, co i raz są podejmowane różne próby, jak np. ta z Indii, po­dawania insuliny w aerozolu, bezpośrednio na język, ale brak dowodów na skuteczność tej metody.

W przypadku cukrzycy typu 2 faktycznie pojawiło się sporo nowoczesnych terapii farmakologicznych, wiele z nich trafiło u nas do refundacji, w kolejce czekają następne. Czy jednak taka doustna terapia dla pacjentów z cukrzycą typu 2 jest wystarczająca?

Nie. Jak oceniamy, mniej więcej po 6-7 latach od wdroże­nia terapii farmakologicznej ok. połowy chorych będzie wymagało insulinoterapii. To oczywiście nie jest jakaś ścisła granica. To, kiedy należy wdrożyć insulinoterapię, zależy od wielu czynników, także od tego, w jakim wieku choroba została wykryta. Z cukrzycą typu 1 rozpoznaną w dzieciństwie chory ma szansę dożyć takiego wieku, jak osoba bez cukrzycy. Z cukrzycą typu 2 sprawa jest bar­dziej złożona. Ten typ skraca życie proporcjonalnie do wieku, w którym nastąpiło rozpoznanie. Ta wykryta w 4-5 dekadzie życia może je skrócić i o 10 lat. I tylko dobrze prowadzona terapia, po szybkim rozpoznaniu, może wy­dłużyć życie. Dlatego jeśli leczenie farmakologiczne daje pozytywne efekty, wprowadzenie insulinoterapii może nastąpić później, w momencie, kiedy pozostaje już tyl­ko taka opcja.

Jakie czynniki ostatecznie decydują o podjęciu insulinoterapii?

Najogólniej mówiąc, to złe wyrównanie cukrzycy, kiedy chory jest leczony nawet innowacyjnymi lekami doustny­mi, a mimo to nie ma odpowiedzi albo jest zaledwie mini­malna. Bywają jednak i takie sytuacje, choć rzadkie, kiedy insulinoterapię stosujemy czasowo i stan chorego tak się poprawia, że można wrócić do leków doustnych.

Pacjent, który przez kilka lat był na terapii doustnej i słyszy, że powinien zacząć leczenie insuliną, zapewne boi się tej zmiany?

Lekarz jest od tego, żeby te obawy rozwiać. A lęki pa­cjentów biorą się głównie stąd, że insulinę kojarzą z wie­lokrotnymi wkłuciami w ciągu dnia, ostrym reżimem dietetycznym i ograniczeniami w codziennej aktywności. Tymczasem, o czym już na wstępie powiedziałem, w ostatnich latach bardzo dużo się zmieniło w leczeniu cukrzycy typu 2 – i dotyczy to nie tylko terapii doustnej, ale też insulinoterapii, przeznaczonych dla takich właśnie pacjentów, leczonych uprzednio doustnie.

Nową formą terapii okazały się dwuanalogowe preparaty insuliny, a pierwszym z nich był Ryzodeg, wykazujący szczególne właściwości. Co wyróżnia go na tle innych preparatów insulinowych?

Ryzodeg faktycznie jest pierwszym dwuanalogowym preparatem insulinowym nowej generacji. Jak wskazu­je sama nazwa, jest preparatem złożonym, składa się z połączenia, w odpowiednich proporcjach, insuliny dłu­godziałającej, bazowej, degludec i analogu szybkodzia­łającego, insuliny aspartum. Unikalną właściwością jest w tym preparacie to, że poszczególne komponenty nie wchodzą ze sobą w reakcje, każdy w pełni zachowuje swoje właściwości farmakodynamiczne i farmakokine­tyczne w roztworze. I to zarówno przed wstrzyknięciem, jak i po podaniu podskórnym. To stanowi o zdecydowa­nej przewadze preparatu nad innymi preparatami insuli­nowymi, stosowanymi zarówno w cukrzycy typu 1, jak i 2. We wcześniejszych mieszankach insulinowych poszcze­gólne komponenty jednak reagowały ze sobą, co oczywi­ście miało wpływ na przebieg terapii. Ryzodeg w pełni za­spokaja zapotrzebowanie organizmu na insulinę bazalną i doposiłkową, w jednym wstrzyknięciu.

Preparaty doposiłkowe, preparaty insuliny bazowej, mieszanki, połączenie insuliny z analogami GLP-1, połączenia dwóch analogów insuliny – jest w czym wybierać. Wszystkie mają na celu bezpieczne wyrównanie glikemii, choć każdy oddzielnie działa nieco inaczej, szczególnie jeśli chodzi o czas działania. Jak wygląda to w przypadku Ryzodegu?

Należy przede wszystkim podkreślić elastyczność dzia­łania tego preparatu. Nie ma znaczenia, w jakiej porze dnia dokona się wstrzyknięcia, bo najważniejsze jest tylko, żeby zrobić to przed najbardziej obfitym posił­kiem, po którym najbardziej wzrasta stężenie cukru. A czy to będzie śniadanie, obiad czy kolacja, nieistotne. To wygodne szczególnie dla osób pracujących zmiano­wo i tych, które prowadzą nieregularny tryb życia. Taka formę podania cenią sobie pacjenci, którzy przedtem musieli dokonywać dwóch wstrzyknięć w ciągu dnia – raz dla insuliny bazowej, długodziałającej, a drugi dla insuliny szybkodziałającej. Czyli w przypadku Rozyde­gu mamy dwa w jednym, co korzystnie wpływa na com­pliance i zwiększa komfort życia pacjenta.

Dla jakiego pacjenta ten preparat byłby najbardziej wskazany? Czyli idealny pacjent do terapii Ryzodegiem to…

To pacjent z cukrzycą typu 2, który dopiero zaczyna insu­linoterapię, także taki, który już wyczerpał możliwości le­czenia doustnego, lub pacjent, który już był na insulino­terapii, ale okazała się dla niego niewystarczająca.

Czy możemy się spodziewać jeszcze innych złożonych preparatów insulinowych?

Jak najbardziej. One już są w drodze.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida: Dwuanalogowe preparaty insulinowe to kolejny przełom w leczeniu cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W diabetologii geriatrycznej bardzo się cieszymy z pojawienia się insuliny Ryzodeg. To insulina dwuanalogowa, połączenie insuliny bazowej o przedłużonym działaniu oraz szybkodziałającej, zmniejszającej stężenie cukru we krwi krótko po wstrzyknięciu. To idealny preparat nie tylko dla popu­lacji geriatrycznej, ale wydaje się wyjątkowo przezna­czony właśnie dla tej grupy pacjentów: starszych, mają­cych ograniczenia, którym wystarczy jedno wstrzyknię­cie insuliny dziennie ? mówi dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot, specjalista chorób wewnętrznych, geriatrii, diabetologii, zastępca ordynatora Oddziału Internistyczno-Geriatrycznego w Szpitalu Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach.

Jak dużym problemem jest cukrzyca u osób starszych?

Cukrzyca występuje zarówno u osób młodych, w średnim wieku, jak i starszych, w wieku podeszłym i sędziwym. Na podstawie drugiej edycji badań POLSENIOR z 2020 roku wiemy, że wśród populacji w wieku starszym, podeszłym i sędziwym ok. 20-24% osób ma cukrzycę. W raporcie ?Cukrzyca: gdzie jesteśmy, dokąd zmierzamy?? z 2018 r. mówiło się, że poziom występowania cukrzycy jest jeszcze wyższy w tej grupie wiekowej: ma ją nawet 30% osób, jednak wliczany był też stan przedcukrzycowy, który bardzo często przechodzi w cukrzycę. Podsumowując, można powiedzieć, że ok. 20-30% osób po 65. r.ż. ma cukrzycę. Ponieważ wejście w starość i proces starzenia wygląda różnie, również cukrzyca i jej powikłania mogą wyglądać odmiennie.

Cukrzyca to choroba postępująca. Początkowo pacjent stosuje doustne leki hipoglikemizujące, jednak w pewnym momencie musi przejść na terapię skojarzoną lub na insulinoterapię. To potężny problem i wyzwanie, szczególnie gdy przypada na wiek późniejszy, kiedy to właśnie z racji wieku mamy gorsze funkcje poznawcze, gorzej funkcjonujemy pod względem ruchowym, są problemy ze wzrokiem, słuchem. Sama cukrzyca plus wiek to jest wyzwanie. Oczywiście są pacjenci powyżej 65 lat w świetnej kondycji i dobrze sobie radzący, jest też grupa osób z chorobami przewlekłymi, ale mających zachowaną sprawność. Trzecia grupa (najtrudniejsza) to osoby wchodzące w starość z niesprawnością funkcjonalną różnego stopnia, a do tego dochodzi jeszcze cukrzyca. Tak więc odpowiedź na pytanie, czy cukrzyca stanowi duży problem, jest zindywidualizowana. Każdy pacjent jest inny.

Czy cele leczenia cukrzycy u osób starszych są inne niż w młodszych grupach? Jakie są największe wyzwania w leczeniu osób starszych?

Pracuję już ponad 30 lat jako diabetolog z osobami starszymi i pamiętam początki mojego patrzenia na cukrzycę i pacjenta: nie widziałam wtedy różnic wynikających z wieku i stanu funkcji poznawczych czy funkcjonalnych. Obecnie na leczenie osób starszych patrzę inaczej i cieszę się, że znajduje to odzwierciedlenie w wytycznych. Wcześniej wiek nie do końca stanowił podstawę, aby inaczej podchodzić do leczenia. Obecnie zarówno w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2022, jak i w zaleceniach EASD i ADA widać, jak bardzo podejście do terapii jest zindywidualizowane.

Znajomość zagadnień geriatrycznych (chociażby całościowej oceny geriatrycznej) nasuwa pomysł, jak pacjenta leczyć. Jeżeli ma stosunkowo niedawno rozpoznaną cukrzycę, jest raczej niezależny, świetnie sobie radzi w zakresie czynności dnia codziennego, to celem leczenia jest osiągnięcie 7% hemoglobiny glikowanej. W przypadku pacjenta mniej sprawnego poznawczo, obarczonego wielochorobowością, cel leczenia będzie bardziej ukierunkowany na jakość życia, a mniej na wartość hemoglobiny glikowanej ? choć mówi się, aby była ona w zakresie ok. 8%. Obecnie jesteśmy bardzo pacjentocentryczni, czyli wartość hemoglobiny glikowanej jest ważna, ale najważniejszy jest sam pacjent, jego bezpieczeństwo i jakość życia.

Natomiast trzeba pamiętać, że cukrzyca to nie tylko kwestia wartości glikemii. Patrzymy też na lipidemię, na nadciśnienie tętnicze. Tak więc musimy mieć świadomość pewnego celu ogólnego, ale też personalizacji celów, w zależności od tego, z jakim chorym mamy do czynienia. Każdego będziemy leczyć nieco inaczej.

Wydaje się, że dla osoby starszej najtrudniejszym momentem w cukrzycy jest przejście na insulinoterapię. Pacjenci bardzo się tego obawiają?

Tak, pokazują to też duże międzynarodowe badania internetowe GAPP. Wyniki ankiety przeprowadzanej wśród pacjentów i lekarzy pokazały, że ich obawy są bardzo podobne. Pacjenci bardzo często obawiają się stosowania insuliny, tego, że nie poradzą sobie z leczeniem, obawiają się też hipoglikemii. 1200 ankietowanych lekarzy odpowiadało w bardzo zbliżony sposób ? leczyliby agresywniej, gdyby nie obawiali się hipoglikemii u chorych. W odpowiedziach pacjentów i lekarzy przewijał się lęk przed hipoglikemią. Zwróćmy uwagę, że być może inaczej ujmujemy zagadnienie, ale powody lęków bywają zbliżone.

Druga sprawa to proces edukacji. U podstaw dobrego funkcjonowania pacjenta z cukrzycą i jego radzenia sobie z nową sytuacją jest edukacja i reedukacja. Ważne, aby uzyskał pełną informację dotyczącą insulinoterapii, zwłaszcza gdy rozpoczynamy insulinoterapię lub zmieniamy rodzaj stosowanej insuliny. Pacjent musi mieć informacje, dlaczego dany lek został zastosowany, jak się go stosuje ? czy w przypadku ?mieszanki? faktycznie trzeba coś mieszać, czy nie jest to konieczne. Wiemy, jak ważne jest bardzo dokładne poinformowanie pacjenta o tym, jak działa insulina, w jakie miejsca powinien ją sobie wstrzykiwać, jak ma wyglądać wymiana igły. To są rzeczy, które lekarzowi praktykowi wydają się naturalne, natomiast dla chorego jest to nowość. Podczas każdej wizyty powinno się o tym rozmawiać. Nie ukrywam, że najlepiej jest zobaczyć miejsce wstrzyknięcia. Nie zapomnę z mojego życia zawodowego przypadku pacjenta, który miał niedosłuch i nie dosłyszał, że ma podawać sobie insulinę w miejsce ?na szerokość dłoni od pępka?. Usłyszał tylko: ?pępek? i podawał sobie insulinę w okolice pępka.

Bardzo często musimy rozmawiać nie tylko z chorym, ale też z jego opiekunem, jeśli taki jest. Insulinoterapia nie jest rzeczą trudną, jednak może być dużym wyzwaniem dla osoby starszej z ograniczonymi funkcjami poznawczymi. Nie powinno więc dziwić, że insulinoterapii może towarzyszyć lęk. Do tego istotne są uwarunkowania socjalne ? czy pacjent ma opiekę, czy ma przygotowane jedzenie, czy jest ono przygotowane tak samo każdego dnia. Tak więc insulinoterapia dla osoby chorej może być dużym wyzwaniem.

Jakie błędy popełniają pacjenci, jeśli chodzi o miejsce wstrzyknięcia insuliny?

Często ze względu na lęk przed igłą, przed bólem, podają sobie insulinę ciągle w to samo miejsce. Bardzo często widać zmiany o typie lipodystrofii czy przyrostów skórnych. Wkłucia w to samo miejsce powodują, że insulina się nie wchłania, bo pacjent podaje ją sobie w tkankę włóknistą, a nie podskórną.

Często pacjenci stosują wielokrotnie tę samą igłę. Ulega ona stępieniu, bardzo często powoduje to również różnego typu infekcje. Niektóre osoby mają problem z zachowaniem higieny, co wynika z ograniczeń funkcjonalnych.

Czy są jakieś optymalne insuliny dla pacjentów w starszym wieku?

Rodzaje insuliny zmieniły się w ciągu 100 lat, od kiedy odkryto insulinę; przeszliśmy bardzo długą drogę, jeśli chodzi o modyfikacje insulinoterapii i czasy działania insulin. Są różne formy insulin, które się pojawiły: insuliny ludzkie, insuliny o długim, pośrednim i krótkim czasie działania, insuliny analogowe, mieszanki analogowe. Bardzo się cieszymy z preparatu dwuanalogowego, który niedawno się pojawił, a stanowi nową jakość w leczeniu, również pacjentów starszych.

W badaniach klinicznych są insuliny ultradługo- i długodziałające, które będzie można podawać raz w tygodniu. Dla pacjenta, który musi się kłuć raz dziennie (rocznie to 365 wkłuć) to ogromna różnica. Pojawienie się takiej insuliny byłoby rewolucją w życiu wielu chorych.

Jaką insulinę można polecić starszym pacjentom?

W diabetologii geriatrycznej bardzo się cieszymy z pojawienia się insuliny Ryzodeg. To insulina dwuanalogowa, połączenie insuliny bazowej (degludec) o przedłużonym działaniu oraz szybkodziałającej (aspart), zmniejszającej stężenie cukru we krwi krótko po wstrzyknięciu. Bardzo istotne to, że tego dwuanalogowego preparatu nie trzeba mieszać, ponieważ jest on gotowy do użycia: mamy gotowy preparat dwuanalogowy. Bardzo ciekawe były wyniki badania ARISE, które pokazało wartość dodaną stosowania insuliny Ryzodeg. Okazało się, że pacjenci stosujący ten preparat odnotowali istotne obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej, obniżenie masy ciała, a także niższe poniesione koszty cukrzycy i jej powikłań mierzone różnymi parametrami. Istotny jest fakt, że 92,1% pacjentów ukończyło badanie. Ten wysoki wskaźnik wskazuje na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, skuteczność i bezpieczeństwo leczenia. To badanie pokazało też, że stosowanie insuliny Ryzodeg spowodowało zmniejszenie epizodów hipoglikemii. To bardzo ważne, ponieważ w populacji geriatrycznej jest ogromny lęk przed hipoglikemią (dzienną i nocną). Z tego badania wynika, że to bardzo bezpieczna insulina. To preparat dwuanalogowy o bardzo ciekawym profilu działania, któ­ry można podawać doposiłkowo (do głównego posiłku) w momencie, kiedy pacjent go spożywa. To bardzo waż­ne szczególnie w przypadku osób samotnych, do któ­rych przychodzi opiekunka, pielęgniarka i przygotowuje posiłek. Dzięki temu pacjent może mieć insulinę podaną przez profesjonalistę.

Drugą zaletą jest elastyczność, gdyż preparat dwu­analogowy może być podany w momencie spożycia głównego posiłku: niezależnie, czy będzie to obiad, czy np. obiadokola­cja. Ponadto jest to bardzo wygod­ny preparat, ponieważ wystarczy go podać raz dziennie: można to robić w jednym wstrzyknięciu. Jeśli pacjent je obfite śniadanie i obiadokolację, to można podać preparat w dwóch dawkach (z zachowaniem czterogo­dzinnej przerwy).

Oczywiście w dobie indywiduali­zacji terapii nie ma jednego, idealne­go dla wszystkich preparatu. Im bar­dziej poznajemy pacjenta, jego tryb życia, otoczenie socjalne, im więcej o nim wiemy, tym jesteśmy w sta­nie lepiej dla niego skonstruować terapię. Jeśli jest to pacjent aktyw­ny, poznawczo sprawny, to możemy iść w stronę większej liczby wstrzyknięć i bardziej ak­tywnego zaangażowania pacjenta w terapię. Jeśli jest to pacjent raczej mało aktywny, to trzeba uprościć model terapii. Ryzodeg to idealny preparat nie tylko dla popu­lacji geriatrycznej, ale w przypadku starszych chorych jest on bardzo ważny, wydaje się wyjątkowo przezna­czony właśnie dla tej grupy pacjentów: starszych, mają­cych ograniczenia, którym wystarczy jedno wstrzyknię­cie insuliny dziennie.

To też ważny preparat dla starszych pacjentów, którym może się zdarzyć pomylić rodzaj insuliny, jeśli mają stosować preparaty krótko- i długodziałające?

Oczywiście. Zdarzało się, że pacjent miał tak skonstru­owany model terapii, że inna mieszanka była do śniada­nia, inna do kolacji, a jeszcze do tego był preparat krót­kodziałający przed obiadem. Im bardziej złożona terapia, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia błędu. Często zdarzały się wtedy telefony do lekarzy i informa­cje od pacjentów o pomyleniu insulin. Z tego punktu wi­dzenia Ryzodeg też jest korzystną terapią, bo nie ma możliwości pomyłki. Bardzo istotne jest też to, że cho­ry może najpierw zjeść posiłek, a dopiero potem przy­jąć preparat insuliny. W przypadku wcześniejszych tera­pii najpierw trzeba było podać insulinę, a dopiero potem spożyć posiłek. Jako praktyk z oddziału wiem, że zdarza­ło się, że pacjent dostał insulinę, a nie zjadł posiłku. Poja­wiały się wtedy dylematy, co zrobić.

W przypadku Ryzodegu można podać insulinę równocześnie z posiłkiem?

Tak. Profil działania tej insuliny jest taki, że działa ?na po­siłek?, nie trzeba jej podawać wcześniej. To kolejna war­tość dodana. Preparat dwuanalogowy powoduje więc zmniejszenie liczby epizodów hipoglikemii, zapewnia bezpieczeństwo terapii, daje możliwość osiągania dobre­go wyrównania cukrzycy.

Wspomniała Pani o hipoglikemiach, których boją się pacjenci, ale także lekarze. Dlaczego są one tak groźne dla pacjentów starszych?

Hipoglikemia zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, może doprowadzać do zaburzeń rytmu serca, wydłu­żenia odcinka Q-T, do nagłych zgonów, zawałów, uda­rów mózgu. Hipoglikemia jest też czynnikiem ryzyka dla prawidłowego funkcjonowania pacjenta. Starszej oso­bie może zakręcić się w głowie, może upaść, złamać szyj­kę kości udowej ? bardzo często powikłania hipoglikemii kończą się na SOR-ze. Często pacjenci, przeważnie starsi, nie odczuwają hipoglikemii, zwłaszcza nocnych, przesy­piają je albo śnią im się koszmary, budzą się potem z bó­lami głowy. Nocne hipoglikemie są równie niebezpieczne ? i to nie tylko z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale tak­że z powodu pogorszenia funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego tak ważny jest wybór takiej insuliny, która chroni przed hipoglikemiami.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł <strong>Dr n. med. Janina Kokoszka-Paszkot: Bezpieczna i optymalna insulinoterapia dla starszych pacjentów</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nowoczesna insulinoterapia staje się coraz bardziej spersonalizowana, dostosowana do potrzeb pacjenta. Przełomem było pojawienie się insulin długo- i ultradługo działających, bazowych oraz insulin szybko- i ultraszybko działających, doposiłkowych ? mówi dr n. med. Bogumił Wolnik, diabetolog z Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, koordynator Regionalnego Centrum Diabetologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku, konsultant wojewódzki w dziedzinie diabetologii.

Od czasu kiedy prawie 100 lat temu została odkryta insulina, dokonał się ogromny przełom w leczeniu cukrzycy, choć raczej należałoby te zmiany określić jako przełomy. Pojawiło się ? i nadal się pojawia ? wiele nowych preparatów, tak w terapii cukrzycy typu 1, jak i 2. Ich celem jest nie tylko wyrównanie glikemii, oddalenie ryzyka powikłań, ale też zapewnienie pacjentowi jak największego komfortu leczenia. Dotyczy to zwłaszcza insulinoterapii. Nowoczesne insuliny są więc nie tylko coraz bardziej skuteczne, ale również coraz bardziej przyjazne pacjentowi. Na czym to polega?

Nowoczesna insulinoterapia staje się coraz bardziej spersonalizowana, dostosowana do potrzeb pacjenta, a przecież każdy pacjent jest inny, prowadzi inny tryb życia, ma inną aktywność fizyczną, inaczej się odżywia. Z pewnością przełomem było pojawienie się insulin długo- i ultradługo działających, bazowych oraz insulin szybko- i ultraszybko działających, doposiłkowych. Analogi długo działające są określane jako bazowe ze względu na swój mechanizm działania, który ma odpowiadać podstawowemu, fizjologicznemu, niezależnemu od przyjmowanych posiłków wydzielaniu insuliny. Ich profil farmakologiczny jest bardziej płaski niż profil insuliny NPH i dłużej działa, dzięki czemu stężenie glukozy we krwi obniża się jednostajnie, co zapewnia bezpieczeństwo terapii i skutecznie zmniejsza ryzyko hipoglikemii, zwłaszcza tych najgroźniejszych, nocnych.

Z kolei analogi insulin szybko- i ultraszybko działających naśladują okołoposiłkowe działanie insuliny i mogą, szczególnie te ultraszybkie, działać już w momencie wstrzyknięcia, tuż przed posiłkiem lub do kilkunastu minut po wstrzyknięciu. Celem ich działania jest zapobieganie poposiłkowej hiperglikemii i zmniejszanie ryzyka późniejszej hipoglikemii.

Kolejnym przełomem w insulinoterapii było połączenie insuliny bazowej z innymi rodzajami insulin. Taka kombinacja to niewątpliwie następny krok w kierunku zapewnienia pacjentowi bardziej przyjaznej terapii?

Oczywiście, to takie dwa w jednym, ale należy podkreślić, że nie chodzi o zwykłe mieszanki, w których w preparacie następuje zmieszanie składników, przez co każdy z nich może tracić swoje charakterystyczne właściwości, ale o takie połączenie, w którym oba je zachowują. Te najnowocześniejsze, najbardziej skuteczne to preparaty dwuanalogowe, zawierające jako jeden ze składników najnowsze insuliny długo działające jako bazę i najnowszy analog szybko działający. Te pierwsze składniki mogą działać dłużej niż przez dobę, te drugie, jak już mówiłem, mogą zaczynać działanie już w momencie wstrzyknięcia. Tak więc mamy jedno wstrzyknięcie, a podwójny efekt.

Pierwszym z tak podwójnie działających preparatów był Ryzodeg, a stało się to możliwe dzięki stworzeniu nowej insuliny bazowej ? degludecu. I dopiero wówczas się udało?

Faktycznie wcześniej, z wcześniejszymi insulinami bazowymi, takie połączenia, aby osiągnąć pożądany efekt, nie były możliwe. Nie można było w jednym wstrzyknięciu połączyć insulin bazowych z insulinami doposiłkowymi, bez wpływu na właściwości każdej z nich. Dopiero połączenie insuliny degludec z insuliną aspart dało taki efekt, jaki można byłoby osiągnąć, wykonując dwa wstrzyknięcia, oddzielnie każdą z tych insulin.

Dwa wstrzyknięcia zamiast jednego, bez utraty cech i właściwości charakterystycznych dla każdego ze składników ? to już jest, z punktu widzenia pacjenta, ogromna zaleta. Ale to niejedyna korzyść ze stosowania Ryzodegu?

Jest ich dużo więcej. To doskonały przykład indywidualizacji terapii, gdyż Ryzodeg zapewnia pacjentowi elastyczność w podawaniu leku. Można to robić o dowolnej porze, ale tak, żeby to było przed największym, głównym posiłkiem w ciągu dnia, w którym ilość węglowodanów jest mniej więcej stała. Może to być obiad, ale może to być obiadokolacja czy nawet śniadanie, jeśli to ono jest najobfitszym posiłkiem, co ma miejsce w przypadku niektórych grup zawodowych, np. pracowników zmianowych. Nie może być jednak tak, że jednego dnia stosujemy lek przed śniadaniem, a drugiego przed kolacją. Należy zachować pewnego rodzaju rytuał, chociaż ? co podkreślam ? pora posiłku i wstrzyknięcia może być dowolna.

Dla jakiego typu cukrzycy przeznaczona jest insulina dwuanalogowa i dla jakich grup pacjentów?

Można ją stosować w cukrzycy typu 1, u dorosłych, młodzieży i dzieci powyżej 2. roku życia oraz w cukrzycy typu 2, ale u chorych spełniających określone warunki. I tak to są tacy pacjenci, którzy od co najmniej sześciu miesięcy byli nieskutecznie leczeni insuliną ludzką o przedłużonym działaniu ? NPH, z hemoglobiną glikowaną równą i powyżej 8 proc., z udokumentowanymi nawracającymi epizodami ciężkiej lub nocnej hipoglikemii. W tych wskazaniach preparat jest refundowany.

A jeśli chodzi o konkretne wskazania, dawki?

Tu wracamy do personalizacji leczenia ? zawsze należy brać pod uwagę konkretne potrzeby konkretnego pacjenta, jego ewentualne inne schorzenia towarzyszące, styl życia, sytuację zawodową, rodzaj pracy itp. Dopiero po zapoznaniu się z tymi wszystkimi uwarunkowaniami można zadecydować, jakie dawki i jaka częstotliwość stosowania będą najodpowiedniejsze dla tego konkretnego pacjenta.

Absolutnie nadrzędną korzyścią wynikającą ze stosowania kombinacji dwuanalogowej jest jeszcze większa skuteczność w porównaniu z innymi insulinami i oddalenie ryzyka powikłań w jeszcze większym stopniu. Czy można to uznać za ideał insulinoterapii?

To na pewno kolejny krok w dążeniu do ideału, bo na taki trzeba jeszcze poczekać.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Dr n. med. Bogumił Wolnik: Insulina przyjazna pacjentowi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeżeli chodzi o insulinoterapię, to ważny jest rozsądek lekarzy. Nie możemy na każdy przyrost glikemii u pacjenta reagować zwiększeniem mu dawki insuliny – mówi prof. Tomasz Klupa, kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych UJ

Dlaczego dla chorego na cukrzycę typu 2 tak ważne jest obniżenie masy ciała? 

Wraz ze wzrostem masy ciała rośnie zapotrzebowanie na insulinę. Początkowo jest to insulina endogenna, produkowana przez komórki trzustkowe dzięki pomocy leków, później insulina egzogenna, dostarczana z zewnątrz. Duże dawki insuliny egzogennej powodują tendencję do tycia. Powstaje błędne koło:pacjent ma wysokie zapotrzebowanie na insulinę, ale jednocześnie jest na nią oporny. Prowadzi to do hiperglikemii, którą staramy się kontrolować, zwiększając dawkę insuliny. Doraźnie prowadzi to do obniżenia poziomu glikemii, jednak długofalowo sprzyja przyrostowi masy ciała. Większa masa ciała to większe zapotrzebowanie na insulinę itd.

Drugim powodem, dlaczego ważne jest obniżenie masy ciała, jest to, że pacjenci z cukrzycą typu 2 cechują się  dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Otyłość dramatycznie podwyższa to ryzyko. Otyłość, w skojarzeniu z cukrzycą typu 2,powoduje, że ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest zwielokrotnione. Dlatego tak ważne jest stosowanie leków, które zmniejszają masę ciała, optymalnie per se redukując dodatkowo ryzyko sercowo-naczyniowe.

Dlaczego choremu na cukrzycę typu 2 tak trudno jest schudnąć?

W większości przypadków cukrzyca typu 2 jest etiologicznie związana z otyłością; pacjent zachorował m.in. dlatego, że miał nadwagę lub był otyły. Zmiana nawyków stylu życia u osoby w wieku 50, 60 czy 70 lat jest trudna. Po drugie, kilka grup leków w cukrzycy dodatkowo sprzyja rozwojowi otyłości. To np. powszechnie stosowane pochodne sulfonylomocznika oraz insulina, która jest hormonem anabolicznym, sprzyjającym budowie tkanki tłuszczowej. Poza tym zarówno pochodne sulfonylomocznika jak insulina powodują zwiększenie ryzyka hipoglikemii. Pacjent, u którego rozwija się hipoglikemia, musi spożyć ok. kilkadziesiąt gramów węglowodanów prostych tylko po to, by wyjść z hipoglikemii. Jeżeli epizody niedocukrzenia powtarzają się, niekorzystnie wpływa to na bilans energetyczny. Poza tym, jeśli pacjent doznaje powtarzających się epizodów hipoglikemii, to prewencyjnie zaczyna więcej jeść, aby zapobiec niedocukrzeniu. To również sprzyja pogorszeniu bilansu energetycznego.

Jeżeli chodzi o insulinoterapię, to ważny jest rozsądek lekarzy. Nie możemy na każdy przyrost glikemii u pacjenta reagować zwiększeniem mu dawki insuliny. Przykładowo, poranny wzrost glikemii może być skutkiem hipoglikemii w nocy i spożyciem dodatkowego posiłku. Jeżeli reakcją na taką sytuacje będzie zwiększenie dawki insuliny, to popełnimy błąd. Pamiętajmy też o tym, że mamy różne typy insulin. U pacjentów, u których hipoglikemia jest związana ze szczególnie dużym ryzykiem,  np. u chorych po epizodach sercowo-naczyniowych, powinno się wybierać insulinę, przy której ryzyko hipoglikemii jest mniejsze.

Od tego roku w refundacji pojawiły się analogi GLP1 dla pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 z otyłością, którzy nie przyjmowali jeszcze insuliny, a dotychczasowe leki doustne okazały się niewystarczające. Czy stosowanie analogów GLP-1 obniża masę ciała?

Zdecydowanie tak. To był przełom, byliśmy jednym z ostatnich krajów w Europie, który nie refundował dwóch nowych klas leków, flozyn i analogów GLP-1 Obie obniżają glikemię, a jednocześnie sprzyjają redukcji masy ciała. Flozyny są nieco mniej skuteczne w obniżaniu masy ciała, dlatego kryteria refundacyjne nie obejmują kwestii wyjściowej masy ciała. Analogi GLP1, leki podawane w iniekcjach, są skuteczniejsze w redukcji wagi. Obecnie pacjenci z otyłością, mający BMI powyżej 35, spełniający jeszcze inne kryteria, mogą otrzymać te leki w ramach refundacji ze zniżką 70 proc.

Czy pana doświadczenia kliniczne potwierdzają, że pacjenci faktycznie chudną po zastosowaniu tych leków?

Z mojej praktyki wynika, że ponad 90 proc. pacjentów chudnie. Redukcja masy ciała jest uzależniona od tego, na jakim etapie leczenia zastosujemy lek. Jeżeli zastosujemy go tak, jak wskazują kryteria refundacyjne, czyli dodamy analog GLP1 do innej terapii doustnej, która okazała się nieskuteczna, to redukcja masy ciała wyniesie ok. 3-5 kg. To sporo, zwłaszcza że redukujemy nie tylko masę ciała, ale też zmniejszamy ryzyko sercowo-naczyniowe.

Ja osobiście staram się zalecać analogi GLP1 również w innych sytuacjach klinicznych, choć niestety nie jest to już wówczas w ramach refundacji. Gdy mam otyłego pacjenta,przyjmującego bardzo wysokie dawki insuliny, ponad 100 jednostek, to znajduje się on już trochę ?na równi pochyłej?: zachodzi zjawisko, o którym mówiłem ?dla opanowania hiperglikemii potrzebna jest stała eskalacja dawki insuliny. Uniemożliwia to pacjentowi redukcję masy ciała. Jeżeli pacjenta stać na taką terapię ? ponieważ niestety nie jest ona refundowana ? to można zamienić tą olbrzymią dawkę insuliny na terapię za pomocą analogu GLP1 lub analogu GLP-1 oraz flozyny. Wtedy redukcja masy ciała jest znacznie bardziej spektakularna ? sięga nawet kilkunastu kilogramów. Uzyskujemy dramatyczną poprawę jakości życia pacjenta. Oczywiście, nie u każdego pacjenta możemy taką próbę podjąć.

Obecne kryteria refundacyjne zakładają, że analogi GLP-1 mogą otrzymać tylko chorzy na cukrzycę typu 2, którzy nie byli do tej pory leczeni insuliną. Takie zawężenie miało na celu m.in. udowodnienie, że analogi GLP-1 działają. Czy jednak kryteria refundacyjne nie powinny być rozszerzone również na pacjentów z otyłością, którzy już dziś są na terapii insulinowej?

Jak najbardziej. Najbardziej przeszkadza mi w aktualnych kryteriach refundacyjnych to, że pacjent musi mieć poziom HbA1c powyżej 8 proc.  Powoduje to, że większość moich pacjentów nie może skorzystać z refundacji,ponieważ najpierw musielibyśmy ich po prostu źle leczyć. Konieczność złego prowadzenia pacjenta, aby uzyskał refundację, jest dość kuriozalna. Zamierzeniem ministerstwa było opóźnienie u pacjenta wdrożenia insuliny. To bardzo słuszne, ma to wpływ na jakość życia pacjenta, a z drugiej strony na wydatki związane z refundacją insulin. Jednak refundacja analogów GLP-1 również dla pacjentów z otyłością już leczonych insuliną byłaby bardzo racjonalna. U wielu pacjentów udałoby się dzięki temu wyeliminować stosowanie insuliny lub znacznie ograniczyć jej ilość. Dzięki temu nie tylko redukujemy masę ciała, ale też zmniejszamy ryzyko sercowo-naczyniowe. Wskazują na to wyniki dużych badań klinicznych, np. Leader czy REWIND.

Refundacja analogów GLP-1 dla tej grupy pacjentów przyniosłaby też wymierne efekty ekonomiczne, ponieważ koszty stosowania dużych dawek insuliny są bardzo wysokie, a takie leczenie jest nieskuteczne. Przy stosunkowo niewielkich nakładach finansowych można by uzyskać istotną poprawę wyrównania metabolicznego, systematyczną poprawę jakości życia, redukcję masy ciała.Walczyliśmy o refundację nowoczesnych leków bardzo długo. Fakt, że ?otworzono drzwi?, przyjęliśmy z entuzjazmem. Wszyscy mają nadzieję, że nie jest to ostatnie słowo, być może jest czas na podjęcie dyskusji o poszerzeniu kryteriów refundacji.

Dla wielu osób z bardzo wysoką masą ciała, którzy przyjmują duże dawki insuliny, jest to w zasadzie brnięcie w chorobę?

Są osoby, które nie mają alternatywy:chorują bardzo długo, ich trzustka już nie produkuje insuliny i muszą ją przyjmować.Jednak sytuacje, gdy stosujemy u pacjenta bardzo duże dawki insuliny, np. sto kilkadziesiąt jednostek, powinny być ekstremalnie rzadkie. Warto wykorzystywać inne formy leczenia. Wiązałoby się to z dużo większą efektywnością terapii.

Jak wyglądają zalecenia Amerykańskiego, Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, dla pacjentów już przyjmujących insulinę i mających wysoką masę ciała?

Zalecenia światowe mówią, że w przypadku pacjenta z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, powinniśmy zastosować jeden z leków o udowodnionej roli w prewencji sercowo-naczyniowej, czyli albo flozyny, albo analogi GLP-1. Jeśli chodzi o modele terapeutyczne, to kładzie się nacisk na to, aby jak najpóźniej wdrażać insulinę. Jeszcze kilka lat temu pierwszą terapią iniekcyjną przy nieskuteczności leków doustnych była insulina. Dzisiaj pierwszą rekomendowaną terapią iniekcyjną jest analog GLP1. Chodzi o to, by jak najpóźniej wdrażać insulinę. Niestety, mamy dużą grupę pacjentów, u których wdrożono ją zbyt pochopnie. U nich wskazana byłaby deeskalacja insulinoterapii, czyli albo zupełne odstawienie insuliny, albo uproszczenie modelu nią leczenia, np. jedno wstrzyknięcie insuliny długodziałającej i zastosowanie flozyn lub analogów GLP-1 ? w przypadku chorych na cukrzycę z otyłością.

Artykuł Prof. Tomasz Klupa: Warto stosować leki zmniejszające masę ciała pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z diabetologiem, prof. dr. n. med. Grzegorzem Dzidą z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Powiedział Pan kiedyś, że jednym z największych osiągnięć diabetologii jest to, że dzięki odpowiedniemu leczeniu pacjent z tą chorobą, wykrytą wcześnie, ma szansę dożyć takiego wieku jak jego rówieśnik bez cukrzycy. To było w odniesieniu do cukrzycy typu 1. Właśnie tutaj diabetologia ma spektakularne osiągnięcia w przypadku insulinoterapii, ale najpierw była insulina ludzka, potem pojawiły się jej analogi.

Oczywiście. Wystarczy prześledzić rozwój insulin. Najpierw mieliśmy jeden rodzaj insuliny, potem sporządzaliśmy mieszanki, ale ponieważ technologie były, jakie były, nigdy nie wiedzieliśmy, co w tych mieszankach tak naprawdę się znajdowało. Raz było tak, jak być powinno, a innym razem następowała zmiana właściwości składników mieszanki, zatracał się jej pożądany rezultat. Później pojawiły się już o wiele lepsze mieszanki, jednocześnie z obserwacji wynikało, że najlepiej podawać określone insuliny, ale oddzielnie. Terapia stawała się coraz bardziej spersonalizowana, dostosowana do pacjenta, jego stylu życia, sposobu odżywiania; taka, która miała na celu nie tylko zmniejszać glikemię, ale i zapobiegać hipoglikemii.

Do osiągnięć diabetologii na pewno należy pojawienie się analogów szybko działających, które miały naśladować fizjologiczne wydzielanie insuliny po posiłku, oraz analogów długo działających, których profil farmakologiczny był bardziej płaski niż profil insuliny NPH (neutral protamine Hagedorn) ? insuliny izofanowej o pośrednim czasie działania. Niewątpliwie przełomem było pojawienie się następnie analogów insulin ultraszybko i ultradługo działających.

Na czym polega ich wyższość nad analogami starszej generacji?

Insuliny szybko działające czy ich nowsza wersja, ultraszybko działające, mają naśladować fizjologiczne wydzielanie insuliny po posiłku. W porównaniu ze starszymi analogami wykazują szybszy początek działania ? zaczyna się ono już po kilku, kilkunastu minutach, można je więc bezpiecznie podawać tuż przed posiłkiem, a nawet tuż po nim. Dlatego nazywamy je insulinami doposiłkowymi. Ich zadaniem jest zapobieganie poposiłkowej hiperglikemii i późniejszej hipoglikemii. Są szczególnie wskazane dla osób aktywnych, uprawiających sport. Ten rodzaj insuliny stanowi dużą szansę na normalizację glikemii u pacjentów aktywnych fizycznie i u chorych leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej.

A dla kogo są szczególnie wskazane insuliny długo i ultradługo działające?

Przede wszystkim dla tych chorych, u których często dochodzi do hipoglikemii, także do tych najgroźniejszych, nocnych.

One, podobnie jak szybko i ultraszybko działające, też są więc dużo bardziej bezpieczne niż starsze analogi insuliny?

Oczywiście, a to wynika z ich bardziej płaskiego profilu. Po wstrzyknięciu w tkance tworzą się multiheksamery, z których insulina jest stopniowo, w sposób stały i płynny, uwalniana do krwiobiegu. Dzięki temu stężenie glukozy obniża się jednolicie i stabilnie, co zapewnia bezpieczeństwo terapii i zmniejsza ryzyko hipoglikemii, szczególnie tych nocnych, najbardziej niebezpiecznych. Ponieważ chory w nocy śpi, może nie mieć świadomości, że doszło u niego do hipoglikemii i jeśli tak się zdarzy, a może się zdarzać nawet kilka razy w ciągu nocy i długo trwać, jest to sytuacja zagrażająca życiu. Długo działające analogi insuliny znacznie to ryzyko zmniejszają.

Analogi długo działające, ze względu na swój profil, określane są jako insulina bazowa. A jak baza, czyli podstawa, to znaczy, że można na niej budować jeszcze jakieś strategie, jeszcze skuteczniejsze?

Istotnie, analogi długo działające tworzą tzw. płaską bazę. Ich zaletą jest również to, że nie ma ścisłego reżimu z podawaniem, można je podawać raz dziennie przed snem lub w godzinach porannych bez obawy, że coś się stanie.

Taką długo działającą insuliną, należącą do nowej generacji insulin bazowych, jest degludec. Takie połączenia z bazą dają większą skuteczność terapii i oddalają ryzyko powikłań. Np. połączenie insuliny długo czy ultradługo działającej z insuliną szybko działającą, doposiłkową, to przykład schematu nowoczesnej terapii. To ogromna korzyść dla pacjenta, szczególnie ze skłonnością do nocnych glikemii. Daje mu dużą elastyczność w przyjmowaniu leku, a kombinacja tych insulin to dwa w jednym. Tego typu połączenie stanowi nowe wykorzystanie insuliny bazowej. Taką idealną dwuanalogową kombinację mamy w połączeniu degludecu z insuliną doposiłkową aspart.

Insulinoterapia kojarzy się przede wszystkim z cukrzycą typu 1 i te nowe kombinacje są zapewne skierowane właśnie do takich chorych. Czy chorzy z typem 2 cukrzycy również na takim skojarzeniu dwóch rodzajów insulin mogą skorzystać?

Ta dwuanalogowa kombinacja degludecu z insuliną doposiłkową aspart przeznaczona jest dla tych pacjentów, dla których baza to za mało, wymagają podania insuliny doposiłkowej. Jest to prosty pierwszy krok intensyfi kacji terapii w jednym wstrzyknięciu.

W cukrzycy typu 1 od razu możemy wejść z taką intensywną insulinoterapią ? analogi długo działające w skojarzeniu z szybko działającymi, doposiłkowymi. Natomiast w cukrzycy typu 2 zaczynamy od leków doustnych lub iniekcyjnych leków nieinsulinowych. Następnym krokiem może być insulina długo działająca w monoterapii, a potem można ewentualnie stosować kombinacje insulin. Można je również zastosować po NPH ? u pacjentów z wysoką glikemią po głównym posiłku.

Możliwość stosowania degludecu w połączeniu z aspartem w jednym wstrzyknięciu, raz na dobę, to nie tylko komfort dla pacjenta i jego rodziny, bezpieczeństwo pacjenta, ale też oszczędności dla chorego i systemu. zamiast dwóch czy więcej zastrzyków ? tylko jeden na dobę. tak byłoby, gdyby ten lek był refundowany.

Niestety polscy pacjenci wciąż nie mają dostępu do wszystkich nowoczesnych terapii, z których mogą korzystać pacjenci w innych krajach. a mówiąc o komforcie i oszczędnościach, trzeba też wziąć pod uwagę nierzadkie sytuacje, kiedy chorym jest starszy samotny człowiek, nie zawsze pamiętający o reżimie terapii, o konieczności samokontroli. Nowoczesny preparat, o którym mówimy, niewymagający częstej samokontroli i ostrego reżimu, to idealne rozwiązanie dla takiego pacjenta.

Jak widzi Pan przyszłość insulinoterapii?

Po pierwsze ? jeszcze nowocześniejsze insuliny, które w większym stopniu pozwolą na ograniczenie reżimu leczenia. Po drugie ? nowocześniejsze aplikowanie insuliny, może niekoniecznie iniekcja. I oczywiście jeszcze większa personalizacja leczenia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł W insulinoterapii dużo się dzieje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DOROTĄ ZOZULIŃSKĄ-ZIÓŁKIEWICZ,
KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I DIABETOLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO.

Niebawem, w 2022 r., będziemy obchodzić 100-lecie odkrycia insuliny, co było jednym z ważniejszych odkryć w medycynie i stanowiło przełom w leczeniu cukrzycy. Insulina doczekała się zresztą aż dwóch Nagród Nobla ? w 1922 roku otrzymał ją Frederick Banting, za samo jej odkrycie, którego dokonał wraz z Charlesem Bestem, a w 1958 roku przyznano ją Frederickowi Sangerowi, który ustalił sekwencję aminokwasową insuliny. Od tego czasu wiele się w leczeniu cukrzycy zmieniło ? i nadal zmienia. Co, Pani zdaniem, można uznać za największe dokonania w tej dziedzinie?

To przede wszystkim postęp związany z nowymi preparatami, rozwojem nowoczesnej insulinoterapii, która staje się coraz bardziej spersonalizowana, dostosowana do potrzeb pacjenta, do jego stylu życia, aktywności, rodzaju diety. Niewątpliwie przełomem było pojawienie się analogów szybkodziałających oraz analogów długodziałających, a następnie insulin ultraszybko- i ultradługodziałających. O przełomie możemy też mówić w zakresie nowych technologii, coraz lepszych narzędzi, i nie chodzi tylko o pompy insulinowe, ale wstrzykiwacze i systemy pozwalające w sposób ciągły monitorować glikemię. To wszystko prowadzi do większego komfortu i bezpieczeństwa chorego na cukrzycę.

Najpierw była insulina ludzka, a pod koniec ubiegłego wieku pojawiły się jej analogi. Przed insulinami coraz większe cele i coraz większe wymagania. Wspomniała Pani o insulinach szybko- i długodziałających oraz o ich nowocześniejszej wersji, insulinach ultraszybko i ultradługodziałających. Na czym polega ich wyższość w stosunku do insulin nieco starszych?

Nie zawsze jest to ich wyższość, ale kolejne nowe możliwości. Insuliny szybkodziałające czy ich nowsza wersja, ultraszybkodziałające, mają lepiej naśladować fizjologiczne okołoposiłkowe wydzielanie insuliny. W porównaniu z klasycznymi analogami wykazują szybszy początek działania, zaczynają działać już po kilku, kilkunastu minutach, można je bezpiecznie podawać tuż przed posiłkiem, a nawet w wyjątkowych sytuacjach tuż po nim. To tzw. insuliny doposiłkowe. W swoim profilu działania są one więc bardzo dynamiczne. Mają skuteczniej zapobiegać poposiłkowej hiperglikemii, ale też zmniejszać ryzyko późniejszej hipoglikemii. Ten rodzaj insuliny stanowi dużą szansę na poprawę kontroli glikemii u pacjentów aktywnych fizycznie i u chorych leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej.

Z kolei analogi insuliny długo- i ultradługodziałające mają profil farmakologiczny bardziej płaski niż profil tzw. insuliny NPH i działają dłużej. Po ich wstrzyknięciu podskórnym w tkance tworzą się większe cząstki skumulowane, z których insulina jest stopniowo, w sposób stały i płynny, uwalniana do krwiobiegu. Dzięki temu stężenie glukozy obniża się jednolicie i stabilnie, co zapewnia bezpieczeństwo terapii i zmniejsza ryzyko hipoglikemii, szczególnie tych nocnych, najbardziej niebezpiecznych.

Analogi długodziałające, z uwagi na swój mechanizm działania, określane są jako insulina bazowa, gdyż ich profil działania ma odpowiadać fizjologicznemu podstawowemu, niezależnemu od posiłków wydzielaniu insuliny.

Insulina bazowa zapewne może być podstawą, bazą do kombinacji z innymi rodzajami insuliny?

Takie połączenia dają większą skuteczność terapii i oddalają ryzyko powikłań. Metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, naśladująca fizjologiczne wydzielanie insuliny, realizowana przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen, wykorzystuje insuliny bazowe i doposiłkowe. Istnieją też kombinacje przygotowane fabrycznie, tzw. mieszanki, dwufazowe analogi insuliny i najnowszy produkt dwuanalogowy.

Czy te nowoczesne insuliny znajdują zastosowanie zarówno w cukrzycy typu 1, jak i w cukrzycy typu 2?

W cukrzycy typu 1 metodą z wyboru jest intensywna czynnościowa insulinoterapia. Poza okresem częściowej remisji, kiedy wymagane jest podawanie insuliny bazowej i okołoposilkowej, w cukrzycy typu 1 zalecane jest zastosowanie analogów ? analogi długodziałające lub ultradługodziałające w skojarzeniu z szybkodziałającymi, doposiłkowymi. Natomiast w cukrzycy typu 2 zaczynamy od leków doustnych czy iniekcyjnych leków nieinsulinowych, potem można podać insulinę długodziałającą w monoterapii czy wreszcie kombinacje insulin. Tu możliwe są różne schematy.

Jednym z nich jest właśnie schemat, w którym insulina ultradługodziałająca, bazowa, została połączona z insuliną szybkodziałającą, doposiłkową. Ta dwuanalogowa kombinacja, insuliny bazowej degludec z insuliną doposiłkową aspart, idealnie nadająca się również do terapii chorych z cukrzycą typu 2, gdyż daje dużą elastyczność w zakresie czasu podania preparatu w formule przed największym posiłkiem, niestety nie jest dostępna dla polskich pacjentów.

Jeszcze nie. W terapii cukrzycy, zarówno typu 1, jak i typu 2, brakuje nam wielu nowoczesnych rozwiązań i preparatów. Szeroki wybór opcji terapeutycznych sprawia, że lekarz może wybrać taką terapię, która dla danego pacjenta okaże się najlepsza, najbardziej trafiona, czyli maksymalnie skuteczna i bezpieczna. Taka terapia spersonalizowana.

W czym upatruje Pani, poza dostępem do nowoczesnych leków, przyszłość insulinoterapii?

Na pewno w jeszcze nowocześniejszych insulinach. Zresztą cały czas są prowadzone badania w tym kierunku. I być może już niedługo wystarczy choremu jeden zastrzyk raz na tydzień czy nawet niekoniecznie zastrzyk, ale inna, wygodniejsza forma podania. Przyszłość insulinoterapii widzę także w rozwoju badań genetycznych, które mogą przyczynić się do tego, że będziemy coraz precyzyjniej dobierać leki w zależności od przyczyn hiperglikemii u danego chorego. To umożliwi opracowanie takich leków, które skutecznie będą mogły zwalczać mechanizmy autoagresji w cukrzycy. Wreszcie, postęp technologiczny, dający coraz lepsze narzędzia do podawania insuliny, monitorowania glikemii oraz algorytmy i aplikacje mobilne, dzięki którym podawanie insuliny będzie odbywało się w bardziej precyzyjny sposób. To zresztą już się dzieje, już jesteśmy świadkami tych zmian, które można uznać za przedtakt tego, do czego leczenie insuliny zmierza.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Nowe możliwości insulinoterapii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.