Jeżeli chodzi o insulinoterapię, to ważny jest rozsądek lekarzy. Nie możemy na każdy przyrost glikemii u pacjenta reagować zwiększeniem mu dawki insuliny – mówi prof. Tomasz Klupa, kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych Katedry Chorób Metabolicznych UJ
Dlaczego dla chorego na cukrzycę typu 2 tak ważne jest obniżenie masy ciała?
Wraz ze wzrostem masy ciała rośnie zapotrzebowanie na insulinę. Początkowo jest to insulina endogenna, produkowana przez komórki trzustkowe dzięki pomocy leków, później insulina egzogenna, dostarczana z zewnątrz. Duże dawki insuliny egzogennej powodują tendencję do tycia. Powstaje błędne koło:pacjent ma wysokie zapotrzebowanie na insulinę, ale jednocześnie jest na nią oporny. Prowadzi to do hiperglikemii, którą staramy się kontrolować, zwiększając dawkę insuliny. Doraźnie prowadzi to do obniżenia poziomu glikemii, jednak długofalowo sprzyja przyrostowi masy ciała. Większa masa ciała to większe zapotrzebowanie na insulinę itd.
Drugim powodem, dlaczego ważne jest obniżenie masy ciała, jest to, że pacjenci z cukrzycą typu 2 cechują się dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Otyłość dramatycznie podwyższa to ryzyko. Otyłość, w skojarzeniu z cukrzycą typu 2,powoduje, że ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest zwielokrotnione. Dlatego tak ważne jest stosowanie leków, które zmniejszają masę ciała, optymalnie per se redukując dodatkowo ryzyko sercowo-naczyniowe.
Dlaczego choremu na cukrzycę typu 2 tak trudno jest schudnąć?
W większości przypadków cukrzyca typu 2 jest etiologicznie związana z otyłością; pacjent zachorował m.in. dlatego, że miał nadwagę lub był otyły. Zmiana nawyków stylu życia u osoby w wieku 50, 60 czy 70 lat jest trudna. Po drugie, kilka grup leków w cukrzycy dodatkowo sprzyja rozwojowi otyłości. To np. powszechnie stosowane pochodne sulfonylomocznika oraz insulina, która jest hormonem anabolicznym, sprzyjającym budowie tkanki tłuszczowej. Poza tym zarówno pochodne sulfonylomocznika jak insulina powodują zwiększenie ryzyka hipoglikemii. Pacjent, u którego rozwija się hipoglikemia, musi spożyć ok. kilkadziesiąt gramów węglowodanów prostych tylko po to, by wyjść z hipoglikemii. Jeżeli epizody niedocukrzenia powtarzają się, niekorzystnie wpływa to na bilans energetyczny. Poza tym, jeśli pacjent doznaje powtarzających się epizodów hipoglikemii, to prewencyjnie zaczyna więcej jeść, aby zapobiec niedocukrzeniu. To również sprzyja pogorszeniu bilansu energetycznego.
Jeżeli chodzi o insulinoterapię, to ważny jest rozsądek lekarzy. Nie możemy na każdy przyrost glikemii u pacjenta reagować zwiększeniem mu dawki insuliny. Przykładowo, poranny wzrost glikemii może być skutkiem hipoglikemii w nocy i spożyciem dodatkowego posiłku. Jeżeli reakcją na taką sytuacje będzie zwiększenie dawki insuliny, to popełnimy błąd. Pamiętajmy też o tym, że mamy różne typy insulin. U pacjentów, u których hipoglikemia jest związana ze szczególnie dużym ryzykiem, np. u chorych po epizodach sercowo-naczyniowych, powinno się wybierać insulinę, przy której ryzyko hipoglikemii jest mniejsze.
Od tego roku w refundacji pojawiły się analogi GLP1 dla pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 z otyłością, którzy nie przyjmowali jeszcze insuliny, a dotychczasowe leki doustne okazały się niewystarczające. Czy stosowanie analogów GLP-1 obniża masę ciała?
Zdecydowanie tak. To był przełom, byliśmy jednym z ostatnich krajów w Europie, który nie refundował dwóch nowych klas leków, flozyn i analogów GLP-1 Obie obniżają glikemię, a jednocześnie sprzyjają redukcji masy ciała. Flozyny są nieco mniej skuteczne w obniżaniu masy ciała, dlatego kryteria refundacyjne nie obejmują kwestii wyjściowej masy ciała. Analogi GLP1, leki podawane w iniekcjach, są skuteczniejsze w redukcji wagi. Obecnie pacjenci z otyłością, mający BMI powyżej 35, spełniający jeszcze inne kryteria, mogą otrzymać te leki w ramach refundacji ze zniżką 70 proc.
Czy pana doświadczenia kliniczne potwierdzają, że pacjenci faktycznie chudną po zastosowaniu tych leków?
Z mojej praktyki wynika, że ponad 90 proc. pacjentów chudnie. Redukcja masy ciała jest uzależniona od tego, na jakim etapie leczenia zastosujemy lek. Jeżeli zastosujemy go tak, jak wskazują kryteria refundacyjne, czyli dodamy analog GLP1 do innej terapii doustnej, która okazała się nieskuteczna, to redukcja masy ciała wyniesie ok. 3-5 kg. To sporo, zwłaszcza że redukujemy nie tylko masę ciała, ale też zmniejszamy ryzyko sercowo-naczyniowe.
Ja osobiście staram się zalecać analogi GLP1 również w innych sytuacjach klinicznych, choć niestety nie jest to już wówczas w ramach refundacji. Gdy mam otyłego pacjenta,przyjmującego bardzo wysokie dawki insuliny, ponad 100 jednostek, to znajduje się on już trochę ?na równi pochyłej?: zachodzi zjawisko, o którym mówiłem ?dla opanowania hiperglikemii potrzebna jest stała eskalacja dawki insuliny. Uniemożliwia to pacjentowi redukcję masy ciała. Jeżeli pacjenta stać na taką terapię ? ponieważ niestety nie jest ona refundowana ? to można zamienić tą olbrzymią dawkę insuliny na terapię za pomocą analogu GLP1 lub analogu GLP-1 oraz flozyny. Wtedy redukcja masy ciała jest znacznie bardziej spektakularna ? sięga nawet kilkunastu kilogramów. Uzyskujemy dramatyczną poprawę jakości życia pacjenta. Oczywiście, nie u każdego pacjenta możemy taką próbę podjąć.
Obecne kryteria refundacyjne zakładają, że analogi GLP-1 mogą otrzymać tylko chorzy na cukrzycę typu 2, którzy nie byli do tej pory leczeni insuliną. Takie zawężenie miało na celu m.in. udowodnienie, że analogi GLP-1 działają. Czy jednak kryteria refundacyjne nie powinny być rozszerzone również na pacjentów z otyłością, którzy już dziś są na terapii insulinowej?
Jak najbardziej. Najbardziej przeszkadza mi w aktualnych kryteriach refundacyjnych to, że pacjent musi mieć poziom HbA1c powyżej 8 proc. Powoduje to, że większość moich pacjentów nie może skorzystać z refundacji,ponieważ najpierw musielibyśmy ich po prostu źle leczyć. Konieczność złego prowadzenia pacjenta, aby uzyskał refundację, jest dość kuriozalna. Zamierzeniem ministerstwa było opóźnienie u pacjenta wdrożenia insuliny. To bardzo słuszne, ma to wpływ na jakość życia pacjenta, a z drugiej strony na wydatki związane z refundacją insulin. Jednak refundacja analogów GLP-1 również dla pacjentów z otyłością już leczonych insuliną byłaby bardzo racjonalna. U wielu pacjentów udałoby się dzięki temu wyeliminować stosowanie insuliny lub znacznie ograniczyć jej ilość. Dzięki temu nie tylko redukujemy masę ciała, ale też zmniejszamy ryzyko sercowo-naczyniowe. Wskazują na to wyniki dużych badań klinicznych, np. Leader czy REWIND.
Refundacja analogów GLP-1 dla tej grupy pacjentów przyniosłaby też wymierne efekty ekonomiczne, ponieważ koszty stosowania dużych dawek insuliny są bardzo wysokie, a takie leczenie jest nieskuteczne. Przy stosunkowo niewielkich nakładach finansowych można by uzyskać istotną poprawę wyrównania metabolicznego, systematyczną poprawę jakości życia, redukcję masy ciała.Walczyliśmy o refundację nowoczesnych leków bardzo długo. Fakt, że ?otworzono drzwi?, przyjęliśmy z entuzjazmem. Wszyscy mają nadzieję, że nie jest to ostatnie słowo, być może jest czas na podjęcie dyskusji o poszerzeniu kryteriów refundacji.
Dla wielu osób z bardzo wysoką masą ciała, którzy przyjmują duże dawki insuliny, jest to w zasadzie brnięcie w chorobę?
Są osoby, które nie mają alternatywy:chorują bardzo długo, ich trzustka już nie produkuje insuliny i muszą ją przyjmować.Jednak sytuacje, gdy stosujemy u pacjenta bardzo duże dawki insuliny, np. sto kilkadziesiąt jednostek, powinny być ekstremalnie rzadkie. Warto wykorzystywać inne formy leczenia. Wiązałoby się to z dużo większą efektywnością terapii.
Jak wyglądają zalecenia Amerykańskiego, Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, dla pacjentów już przyjmujących insulinę i mających wysoką masę ciała?
Zalecenia światowe mówią, że w przypadku pacjenta z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, powinniśmy zastosować jeden z leków o udowodnionej roli w prewencji sercowo-naczyniowej, czyli albo flozyny, albo analogi GLP-1. Jeśli chodzi o modele terapeutyczne, to kładzie się nacisk na to, aby jak najpóźniej wdrażać insulinę. Jeszcze kilka lat temu pierwszą terapią iniekcyjną przy nieskuteczności leków doustnych była insulina. Dzisiaj pierwszą rekomendowaną terapią iniekcyjną jest analog GLP1. Chodzi o to, by jak najpóźniej wdrażać insulinę. Niestety, mamy dużą grupę pacjentów, u których wdrożono ją zbyt pochopnie. U nich wskazana byłaby deeskalacja insulinoterapii, czyli albo zupełne odstawienie insuliny, albo uproszczenie modelu nią leczenia, np. jedno wstrzyknięcie insuliny długodziałającej i zastosowanie flozyn lub analogów GLP-1 ? w przypadku chorych na cukrzycę z otyłością.