ROZMOWA Z PROF. DOROTĄ ZOZULIŃSKĄ-ZIÓŁKIEWICZ,
KIEROWNIKIEM KATEDRY I KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I DIABETOLOGII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU, PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO.
Niebawem, w 2022 r., będziemy obchodzić 100-lecie odkrycia insuliny, co było jednym z ważniejszych odkryć w medycynie i stanowiło przełom w leczeniu cukrzycy. Insulina doczekała się zresztą aż dwóch Nagród Nobla ? w 1922 roku otrzymał ją Frederick Banting, za samo jej odkrycie, którego dokonał wraz z Charlesem Bestem, a w 1958 roku przyznano ją Frederickowi Sangerowi, który ustalił sekwencję aminokwasową insuliny. Od tego czasu wiele się w leczeniu cukrzycy zmieniło ? i nadal zmienia. Co, Pani zdaniem, można uznać za największe dokonania w tej dziedzinie?
To przede wszystkim postęp związany z nowymi preparatami, rozwojem nowoczesnej insulinoterapii, która staje się coraz bardziej spersonalizowana, dostosowana do potrzeb pacjenta, do jego stylu życia, aktywności, rodzaju diety. Niewątpliwie przełomem było pojawienie się analogów szybkodziałających oraz analogów długodziałających, a następnie insulin ultraszybko- i ultradługodziałających. O przełomie możemy też mówić w zakresie nowych technologii, coraz lepszych narzędzi, i nie chodzi tylko o pompy insulinowe, ale wstrzykiwacze i systemy pozwalające w sposób ciągły monitorować glikemię. To wszystko prowadzi do większego komfortu i bezpieczeństwa chorego na cukrzycę.
Najpierw była insulina ludzka, a pod koniec ubiegłego wieku pojawiły się jej analogi. Przed insulinami coraz większe cele i coraz większe wymagania. Wspomniała Pani o insulinach szybko- i długodziałających oraz o ich nowocześniejszej wersji, insulinach ultraszybko i ultradługodziałających. Na czym polega ich wyższość w stosunku do insulin nieco starszych?
Nie zawsze jest to ich wyższość, ale kolejne nowe możliwości. Insuliny szybkodziałające czy ich nowsza wersja, ultraszybkodziałające, mają lepiej naśladować fizjologiczne okołoposiłkowe wydzielanie insuliny. W porównaniu z klasycznymi analogami wykazują szybszy początek działania, zaczynają działać już po kilku, kilkunastu minutach, można je bezpiecznie podawać tuż przed posiłkiem, a nawet w wyjątkowych sytuacjach tuż po nim. To tzw. insuliny doposiłkowe. W swoim profilu działania są one więc bardzo dynamiczne. Mają skuteczniej zapobiegać poposiłkowej hiperglikemii, ale też zmniejszać ryzyko późniejszej hipoglikemii. Ten rodzaj insuliny stanowi dużą szansę na poprawę kontroli glikemii u pacjentów aktywnych fizycznie i u chorych leczonych przy użyciu osobistej pompy insulinowej.
Z kolei analogi insuliny długo- i ultradługodziałające mają profil farmakologiczny bardziej płaski niż profil tzw. insuliny NPH i działają dłużej. Po ich wstrzyknięciu podskórnym w tkance tworzą się większe cząstki skumulowane, z których insulina jest stopniowo, w sposób stały i płynny, uwalniana do krwiobiegu. Dzięki temu stężenie glukozy obniża się jednolicie i stabilnie, co zapewnia bezpieczeństwo terapii i zmniejsza ryzyko hipoglikemii, szczególnie tych nocnych, najbardziej niebezpiecznych.
Analogi długodziałające, z uwagi na swój mechanizm działania, określane są jako insulina bazowa, gdyż ich profil działania ma odpowiadać fizjologicznemu podstawowemu, niezależnemu od posiłków wydzielaniu insuliny.
Insulina bazowa zapewne może być podstawą, bazą do kombinacji z innymi rodzajami insuliny?
Takie połączenia dają większą skuteczność terapii i oddalają ryzyko powikłań. Metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii, naśladująca fizjologiczne wydzielanie insuliny, realizowana przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen, wykorzystuje insuliny bazowe i doposiłkowe. Istnieją też kombinacje przygotowane fabrycznie, tzw. mieszanki, dwufazowe analogi insuliny i najnowszy produkt dwuanalogowy.
Czy te nowoczesne insuliny znajdują zastosowanie zarówno w cukrzycy typu 1, jak i w cukrzycy typu 2?
W cukrzycy typu 1 metodą z wyboru jest intensywna czynnościowa insulinoterapia. Poza okresem częściowej remisji, kiedy wymagane jest podawanie insuliny bazowej i okołoposilkowej, w cukrzycy typu 1 zalecane jest zastosowanie analogów ? analogi długodziałające lub ultradługodziałające w skojarzeniu z szybkodziałającymi, doposiłkowymi. Natomiast w cukrzycy typu 2 zaczynamy od leków doustnych czy iniekcyjnych leków nieinsulinowych, potem można podać insulinę długodziałającą w monoterapii czy wreszcie kombinacje insulin. Tu możliwe są różne schematy.
Jednym z nich jest właśnie schemat, w którym insulina ultradługodziałająca, bazowa, została połączona z insuliną szybkodziałającą, doposiłkową. Ta dwuanalogowa kombinacja, insuliny bazowej degludec z insuliną doposiłkową aspart, idealnie nadająca się również do terapii chorych z cukrzycą typu 2, gdyż daje dużą elastyczność w zakresie czasu podania preparatu w formule przed największym posiłkiem, niestety nie jest dostępna dla polskich pacjentów.
Jeszcze nie. W terapii cukrzycy, zarówno typu 1, jak i typu 2, brakuje nam wielu nowoczesnych rozwiązań i preparatów. Szeroki wybór opcji terapeutycznych sprawia, że lekarz może wybrać taką terapię, która dla danego pacjenta okaże się najlepsza, najbardziej trafiona, czyli maksymalnie skuteczna i bezpieczna. Taka terapia spersonalizowana.
W czym upatruje Pani, poza dostępem do nowoczesnych leków, przyszłość insulinoterapii?
Na pewno w jeszcze nowocześniejszych insulinach. Zresztą cały czas są prowadzone badania w tym kierunku. I być może już niedługo wystarczy choremu jeden zastrzyk raz na tydzień czy nawet niekoniecznie zastrzyk, ale inna, wygodniejsza forma podania. Przyszłość insulinoterapii widzę także w rozwoju badań genetycznych, które mogą przyczynić się do tego, że będziemy coraz precyzyjniej dobierać leki w zależności od przyczyn hiperglikemii u danego chorego. To umożliwi opracowanie takich leków, które skutecznie będą mogły zwalczać mechanizmy autoagresji w cukrzycy. Wreszcie, postęp technologiczny, dający coraz lepsze narzędzia do podawania insuliny, monitorowania glikemii oraz algorytmy i aplikacje mobilne, dzięki którym podawanie insuliny będzie odbywało się w bardziej precyzyjny sposób. To zresztą już się dzieje, już jesteśmy świadkami tych zmian, które można uznać za przedtakt tego, do czego leczenie insuliny zmierza.
Rozmawiała Bożena Stasiak