W wielu przypadkach preparaty regenerujące powierzchnię oka mogą być korzystne dla pacjentów po operacjach okulistycznych. Pomagają w nawilżeniu oka, wspierają regenerację tkanki i łagodzą objawy suchości. Najważniejszym jednak aspektem wydaje się właściwe przygotowanie pacjenta do operacji – mówi prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała, prorektor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Czy uczucie suchości, ciała obcego w oku zdarza się często i czym może być spowodowane?

Uczucie suchości i ciała obcego w oku po zabiegach okulistycznych zdarza się stosunkowo często. Może być spowodowane uszkodzeniem powierzchni oka, niewystarczającą produkcją łez, nieregularnym mruganiem czy reakcją na leki używane po operacji. Najczęściej jednak jest zaostrzeniem stanu, który obecny był przed operacją, natomiast przeprowadzenie operacji doprowadziło do utraty homeostazy powierzchni oka. Homeostaza, czyli stan dynamicznej równowagi, to ciągła relacja pomiędzy czynnikami uszkadzającymi powierzchnię oka (czynniki fizyczne, chemiczne, reakcje niepożądane leków stosowanych miejscowo i ogólnie), a czynnikami ochronnymi (prawidłowy brzeg powieki, film łzowy, mruganie, ciągła regeneracja nabłonka spojówki i rogówki).

Uczucie suchości i ciała obcego jest objawem bardzo niespecyficznym i może towarzyszyć zespołowi suchego oka (ZSO), chorobom infekcyjnym, alergicznym, dystroficznym oraz degeneracyjnym, które mogą dotyczyć powiek, spojówki oraz rogówki. Żeby rozpoznać chorobę nazwaną zespół suchego oka, nie wystarczy stwierdzenie objawów subiektywnych pod postacią „uczucia suchości”. Objawy ZSO zgłaszane przez pacjenta są zróżnicowane, najczęściej podawane to: uczucie „piasku pod powiekami”; uczucie ciała obcego; swędzenie; pieczenie; zwiększona ilość wydzieliny; łzawienie szczególnie po ekspozycji na wiatr, zimne powietrze, silne światło; światłowstręt; zaczerwienienie oczu; ból oraz zamglone widzenie. Do ilościowej oceny tych objawów stosuje się specjalistyczne, wystandaryzowane kwestionariusze.

Po jakich zabiegach okulistycznych może dojść do uszkodzenia powierzchni oka, uszkodzeń nerwów rogówkowych? Dlaczego do nich dochodzi?

Operacje zaćmy, LASIK, PRK oraz inne procedury refrakcyjne mogą prowadzić do uszkodzenia powierzchni oka i nerwów rogówkowych. W trakcie tych procedur istnieje konieczność manipulowania rogówką lub jej cięcia, co może prowadzić do uszkodzenia nerwów rogówkowych. Uszkodzenie nerwów może wpłynąć na czucie w oku i produkcję łez, prowadząc do uczucia suchości.

Według danych American Academy of Ophthalmology sprzed kilku lat aż u 1/3 pacjentów po operacji zaćmy objawy zespołu suchego oka utrzymują się ponad 3 miesiące. Czy podobnie jest u polskich pacjentów?

Nie mam dokładnych danych dotyczących polskich pacjentów, ale z mojego doświadczenia mogę powiedzieć, że wielu pacjentów po operacji zaćmy również skarży się na objawy suchego oka. Różnice mogą wynikać z technik operacyjnych, standardów opieki i czynników związanych z pacjentem, ale jest to powszechny problem w wielu krajach.

Dane dotyczące częstości występowania zespołu suchego oka opisywane w okresie ostatnich 10 lat różnią się w szerokim zakresie, co związane jest między innymi z różną standaryzacją grup badanych, brakiem jednolitych kryteriów diagnostycznych oraz doborem innych testów subiektywnych (kwestionariuszy jakości widzenia) oraz badań przedmiotowych. Wyniki badań opierających się na objawach subiektywnych określają częstość występowania ZSO w przedziale od 5 do 50 proc., natomiast badania oparte na objawach przedmiotowych określają częstość nawet do 75 proc. populacji. W międzynarodowych badaniach epidemiologicznych oszacowano częstość występowania ZSO na 5-30 proc. w populacji powyżej 50. roku życia.

Czy można przyspieszyć regenerację powierzchni oka i nerwów rogówki?

Tak, są dostępne terapie wspomagające regenerację, takie jak preparaty regenerujące powierzchnię oka, które zawierają substancje wspomagające gojenie się ran, jak kwas hialuronowy, trehaloza, dekspantenol, wyciąg z Ginkgo biloba, hydrokortizon w małych stężeniach, wyciąg z nasion Sacha inchi. Dodatkowo istotne jest jak najmniejsze narażenie powierzchni oka w trakcie operacji oraz w okresie pooperacyjnym na działanie substancji uszkadzających oraz konserwujących, a także na działanie niekorzystnych czynników fizycznych.

Czy lekarze okuliści powinni rutynowo zalecać po operacjach, jednocześnie z antybiotykiem i sterydem, preparaty regenerujące powierzchnię oka? Jaka jest ich rola?

W wielu przypadkach preparaty regenerujące powierzchnię oka mogą być korzystne dla pacjentów po operacjach okulistycznych. Pomagają w nawilżeniu oka, wspierają regenerację tkanki i łagodzą objawy suchości. Najważniejszym jednak aspektem wydaje się właściwe przygotowanie pacjenta do operacji. Przygotowanie powierzchni oka ma za zadanie wzmocnienie naturalnych mechanizmów obronnych powierzchni oka, aby zabieg operacji był jak najmniejszym wytrąceniem z homeostazy. Postępowanie w pierwszym etapie oparte jest na uświadomieniu pacjentowi istoty choroby, określeniu ewentualnych modyfikowalnych czynników środowiska, skorygowania stosowanych leków ogólnych pod kątem ich działań niepożądanych na powierzchnię oka oraz na wprowadzeniu modyfikacji diety i włączenia codziennego postępowania polegającego na higienie brzegów powiek. Prawidłowo przeprowadzona codzienna higiena brzegów powiek wpływa na uregulowanie pracy gruczołów Meiboma odpowiedzialnych za produkcję warstwy lipidowej filmu łzowego, zmniejsza subiektywne dolegliwości i poprawia obiektywne parametry powierzchni oka.

Na rynku jest obecnie wiele preparatów tzw. sztucznych łez, zawierających kwas hialuronowy. Jakie składniki powinny wchodzić w skład preparatu przyspieszającego regenerację powierzchni oka po zabiegach okulistycznych? Czy sam kwas hialuronowy wystarczy? Dlaczego tak ważne jest, by stosowany preparat był tzw. produktem klasy farmaceutycznej?

Kwas hialuronowy jest znany ze swoich właściwości nawilżających i regenerujących, ale może być korzystne, aby preparat zawierał również inne składniki wspierające gojenie, takie jak witamina A, elektrolity czy lipidy. Produkt klasy farmaceutycznej zapewnia odpowiednią czystość, skuteczność i bezpieczeństwo. Kwas hialuronowy dodatkowo oddziałuje na powierzchniowy receptor CD44, przez co wspomaga proces gojenia nabłonka rogówki, poprawę funkcji i ochrony powierzchni oka, a także przywrócenie morfologii i rozmieszczenia komórek kubkowych. Ze względu na swoje nienewtonowskie właściwości naśladuje zachowanie filmu łzowego – ponieważ jego lepkość zależy od siły nacisku. Otwarte oko charakteryzuje się wyższą lepkością łez, co zapobiega przerwaniu filmu łzowego, natomiast niższa lepkość łez podczas mrugania zapobiega uszkodzeniu powierzchni nabłonka

Preparaty obecne na rynku należą do kilku generacji kropli nawilżających.

Grupa najstarsza obejmuje polimery naturalne, takie jak HPMC, polimery syntetyczne (PVP), żele karbomerowe i maści parafinowe. Aby poprawić nawilżenie i przedłużyć czas działania na powierzchni oka, do takich preparatów często dodaje się różne środki zwiększające lepkość. Główną wadą tej grupy kropli do oczu jest krótki czas ustępowania objawów u pacjenta, większość z nich zawiera także konserwanty. Powszechnie jednak wiadomo, że przewlekłe narażenie powierzchni oka na konserwanty powoduje toksyczność i niekorzystne zmiany na powierzchni oka. Istnieje wiele badań in vitro i in vivo wykazujących, że BAK (chlorek benzalkomium) może indukować apoptozę komórek nabłonka rogówki i spojówki, uszkadzać nerwy rogówki, opóźniać gojenie się ran rogówki, zakłócać stabilność filmu łzowego, a także może powodować utratę komórek kubkowych.

Kwas hialuronowy jest przedstawicielem drugiej generacji. Najnowsze formuły kropli nawilżających mają zwykle złożone receptury i leczą nie tylko objawy, ale mają na celu zwalczanie przyczyn choroby – hiperosmolarności, stanu zapalnego i uszkodzenia powierzchni oka. Pozbawione są również konserwantów.

Dlaczego tak istotne jest, by taki preparat pacjent zastosował – czy jest szansa, że przyspieszy on proces gojenia, spowoduje szybsze ustąpienie dolegliwości i szybszy powrót do aktywności?

Stosowanie odpowiedniego preparatu może znacząco przyspieszyć proces gojenia, co prowadzi do szybszego ustąpienia dolegliwości i pozwala pacjentowi szybciej wrócić do normalnego funkcjonowania. Dlatego tak ważne jest, aby pacjenci stosowali się do zaleceń lekarskich i korzystali z produktów wysokiej jakości. Niemniej jednak warto podkreślić, że nawet najdroższy preparat zastosowany w zaawansowanym zaostrzeniu choroby powierzchni oka nie będzie tak skuteczny jak prawidłowe przegotowanie i działania poprzedzające zabieg operacyjny.

Rozmawiała: Dorota Bardzińska

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała: Regeneracja powierzchni oka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Problem krótkowzroczności u dzieci znacznie nasilił się w ostatnich latach. Ponadto, obserwujemy inny, poważny pro­blem, i to już u bardzo małych dzieci – tzw. leniwe oko, czyli amblyopię. Inaczej określamy to jako niedowidzenie z nieużywania. Amblyopia jest wadą polegającą na wyłą­czeniu przez mózg jednego oka – tego, które widzi słabiej – mówi Prof. IPCZD dr hab. Wojciech Hautz, kierownik Kliniki Okulistyki w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie.

Zapewne najczęściej występującym zaburzeniem wzroku u dzieci i młodzieży jest dziś krótkowzroczność, jako skutek długiego przesiadywania przed komputerem i korzystania z innych zdobyczy technologicznych.

Istotnie, problem krótkowzroczności znacznie nasilił się w ostatnich latach. Kiedyś dzieci nie siedziały w szkole tyle czasu, po szkole bawiły się na trzepaku, grały w piłkę. Dziś wpatrują się z bliskich odległości w monitory komputerów, smartfonów, a ciągłe napięcie akomodacyjne oka zwięk­sza ryzyko krótkowzroczności. Zaburzenia widzenia dłu­go mogą rozwijać się bezobjawowo, dopiero jak dziecko zaczyna mrużyć oczy, wpatrując się w tablicę, coraz niżej pochylać głowę przy czytaniu, coraz częściej boli je głowa, wówczas te objawy skłaniają rodziców do wizyty z dziec­kiem u okulisty.

A zespół suchego oka, tak częsty u osób nadmiernie korzystających z komputerów czy telefonów komórkowych?

Wbrew temu, co się powszechnie sądzi, tzw. suche oko o wiele częściej zdarza się u osób dorosłych, zwłaszcza u kobiet w wieku menopauzalnym, gdyż dużą role odgrywają tu hormony. U dzieci zespół suchego oka, jeśli wy­stępuje, to głównie jest związany z innymi schorzeniami, przede wszystkim autoimmunologicznymi.

Natomiast u dzieci obserwujemy inny, poważny pro­blem, i to już u bardzo małych dzieci – tzw. leniwe oko, czyli amblyopię. Inaczej określamy to jako niedowidzenie z nieużywania. Amblyopia jest wadą polegającą na wyłą­czeniu przez mózg jednego oka – tego, które widzi słabiej. Ponieważ używamy jednocześnie obu oczu, nie orientuje­my się, że jedno jest słabsze i tak naprawdę posługujemy się tylko jednym, tym mocniejszym. Jeśli wada nie zostanie wcześnie wychwycona i skorygowana, w późniejszym wie­ku niska ostrość wzroku się stabilizuje i nie można jej po­prawić.

Jaka może być przyczyna amblyopii, czy jest to wada genetyczna, dziedziczna?

Najczęściej amblyopia jest wynikiem tzw. różnowzroczno­ści, a więc różnej wady w prawym i lewym oku, oraz nad­wzroczności. Wówczas w prawym i lewym oku powstają obrazy różnej jakości. Mózg dziecka wybiera oko ostrzej, lepiej widzące, a słabsze pomija. Zarówno nadwzroczność, jak i różnowzroczność może być dziedziczna.

Jak można wychwycić w porę tę wadę, skoro dziecko nie czuje, że na jedno oko widzi gorzej? A kiedy zostanie wykryta w późniejszym wieku, jest już za późno na jej skorygowanie i pozostaje niedowidzenie na jedno oko na całe życie. Co wtedy?

Tak jak już powiedziałem, u starszych dzieci, powyżej 8. r.ż., leczenie amblyopii jest już nieskuteczne. Dlate­go potrzebne byłyby badania przesiewowe w tym kie­runku, u jak najmłodszych dzieci, najlepiej w wieku 2,5 roku, a u dzieci z grupy ryzyka (nadwzroczność lub różno­wzroczność u rodzeństwa, rodziców lub dziadków) nawet w 1. r.ż. Obecne przepisy zalecają wykonywanie badań przesiewowych w czasie pediatrycznych badań bilanso­wych. Niestety nie zawsze są one przeprowadzane lub są przeprowadzane niewłaściwie. Najlepiej, gdyby okulistycz­ne badania przesiewowe były wykonywane przez profe­sjonalistów: ortoptystki i optometrystów. Wystąpiliśmy z prof. Rękasem do ministra zdrowia z propozycją urucho­mienia badań przesiewowych, czekamy na odpowiedź.

Na czym polega leczenie tzw. leniwego oka?

Jeszcze raz podkreślę – im wcześniej wkroczymy z leczeniem, tym lepsze efekty. A leczenie polega na skorygowaniu okula­rami wady wzroku i zmuszaniu oka słabszego do podjęcia widzenia. Zasłaniamy oko lepiej widzące, wymuszając w ten sposób pracę słabszego. Jest też wiele ćwiczeń usprawniają­cych słabsze oko; zalecane są one indywidualnie.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. IPCZD dr hab. Wojciech Hautz: Najczęstsze zaburzenia wzroku u dzieci i młodzieży pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Nie tylko sama nauka zdalna rodzi ogromne zagrożenia dla wzroku dzieci, ale również inne ograniczenia wynikające z pandemii. Zamiast wyjść na spacer i na dwór, już po odbyciu zdalnych lekcji, dzieci nadal pozostają przy komputerach, smartfonach czy oglądają telewizję. A zmęczeni rodzice zazwyczaj nie mają już siły, czasu ani cierpliwości, żeby to zmienić. I nie zawsze w porę zauważą, że ze wzrokiem dziecka dzieje się coś niepokojącego, a ono samo długo nie zdaje sobie sprawy z tego, że zaczyna gorzej widzieć ? mówi prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek, kierownik Kliniki Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kiedy kilka miesięcy temu rozmawiałyśmy o chorobach cywilizacyjnych wzroku, sporo uwagi poświęciła Pani tzw. syndromowi widzenia komputerowego. Dziś jest to już dużo większy problem, dotyczący przede wszystkim dzieci skazanych na nauczanie zdalne.

Niestety, ten problem narasta. Pandemia wymusiła na nas wszystkich zmianę zachowań, co skutkuje i zapewne jeszcze długo będzie skutkowało niekorzystnymi objawami, widocznymi nie tylko w narządzie wzroku. Praca zdalna, zdalne nauczanie, ograniczenie aktywności fizycznej ? to wszystko spowodowało, że godzinami ślęczymy przed komputerami i innymi mobilnymi urządzeniami elektronicznymi. Skupiamy wzrok na powierzchniach położonych blisko, często godzinami nie odrywając wzroku, żeby choć na moment popatrzeć w dal. A to bardzo niedobrze dla naszego wzroku. Chińscy naukowcy w ubiegłym roku przebadali wzrok ponad 120 tys. dzieci w wieku 6 -13 lat. Wyniki są porażające. W ciągu roku ponad trzy razy częściej rozpoznawano u tych pacjentów krótkowzroczność, w porównaniu z poprzednimi latami. Chińscy naukowcy określają tę krótkowzroczność jako ?krótkowzroczność kwarantannową?, co jednoznacznie świadczy o wadze problemu. Jest to tym bardziej niepokojące, że im wcześniej zostanie rozpoznana krótkowzroczność u dziecka, tym większe ryzyko, że ta wada będzie się u niego z wiekiem pogłębiała. Jest nawet takie okulistyczne powiedzenie, że kto raz został krótkowidzem, nigdy nie przestanie nim być. Kiedyś krótkowzroczność rozpoznawaliśmy najczęściej u dzieci w wieku 12-13 lat. Pandemia spowodowała, że teraz ma to miejsce o wiele wcześniej, że ostrość wzroku obniża się we wcześniejszych latach. I zresztą nie chodzi tylko o krótkowidztwo. Pokazują to także badania skandynawskie i wiele innych. Badania te wykazały również, że krótkowzroczność nasila się w ciemnej porze roku, podczas gdy w porze jasnej ulega stagnacji.

Nie sposób nie wspomnieć w tym miejscu o soczewkach kontaktowych, tak chętnie noszonych przez dorosłych, ale również przez starsze dzieci. Pamiętajmy, że przy zdalnej pracy i długim przebywaniu przed ekranem komputera i w zamkniętym pomieszczeniu raczej należy korzystać z okularów. Soczewki nasilają suchość i nie będą komfortowe. A jeżeli już musimy je stosować, to pamiętajmy o szczególnej higienie w pandemii.

O syndromie widzenia komputerowego i o wiążącym się z tym cyfrowym zmęczeniu wzroku, określanym jako choroba ery smartfonów, amerykańscy okuliści z American Academy of Ophthalmology mówili już na początku lat 90. ubiegłego wieku. Ale chyba nawet i oni nie przewidywali, że będziemy mieli tak szybko postępujące zagrożenie wzroku dzieci, jakie teraz mamy.

No bo któż mógł wówczas przewidzieć pandemię i związane z nią konsekwencje! Trzeba jeszcze zwrócić uwagę, że nie tylko sama nauka zdalna rodzi ogromne zagrożenia dla wzroku dzieci, ale w ogóle ograniczenia wynikające z pandemii. Zamiast wyjść na spacer i na dwór, już po odbyciu zdalnych lekcji, dzieci nadal pozostają przy komputerach, smartfonach czy oglądają telewizję. A zmęczeni rodzice zazwyczaj nie mają już siły, czasu ani cierpliwości, żeby to zmienić. I nie zawsze w porę zauważą, że ze wzrokiem dziecka dzieje się coś niepokojącego, a ono samo długo nie zdaje sobie sprawy z tego, że zaczyna gorzej widzieć. Niedawno przyprowadziła do mnie mama 8-letnią córkę, z dużą wadą refrakcji, która się bardzo szybko zaczęła pogłębiać, kolejne dziecko z dużym skurczem akomodacji, z nagle ujawnionym zezem. I takich przypadków mamy teraz więcej. Problemem jest także zespół suchego oka. Przed pandemią u dzieci to były bardzo rzadkie przypadki, teraz obserwujemy ich coraz więcej.

Dziecko, wpatrując się w ekran, zapomina mrugać i przednia powierzchnia oka wysycha. Mamy początek objawów towarzyszących zespołowi suchego oka. Pojawiają się dolegliwości takie jak pieczenie, podrażnienie, uczucie piasku pod powiekami, czasami zaczerwienienie spojówek. W konsekwencji dziecko trze oczy, co z kolei może doprowadzić do poważnych powikłań, spowodowanych np. uszkodzeniem nabłonka rogówki, stanem zapalnym, a nawet owrzodzeniami rogówki.

Czasami wystarczyłoby porządnie… ziewnąć. Podczas ziewania oczy naturalnie się mrużą i zostają mocno nawilżone. Oczywiście to nie jest panaceum, ale czasami może pomóc.

Wiadomo, że XXI wiek to funkcjonowanie wśród ekranów, które niestety fatalnie obciążają nasz wzrok. Innym czynnikiem przyczyniającym się do uszkodzenia wzroku jest pewien rodzaj światła, emitowanego przez urządzenia cyfrowe ? to tzw. światło niebieskie, część widma światła pomiędzy promieniami UV a światłem widzialnym. Długotrwałe narażanie wzroku na ten rodzaj światła może prowadzić do uszkodzenia komórek siatkówki, zwyrodnienia plamki żółtej, zaćmy, jaskry. Nie wiemy, czy tego typu zaburzeń nie będziemy obserwowali również wśród dzieci. Dlatego rodzice powinni ograniczyć czas, przez jaki dzieciom, zwłaszcza najmłodszym, wolno korzystać z mediów cyfrowych.

Pamiętajmy, że ekspozycja na niebieskie światło, emitowane przez różne urządzenia, może również prowadzić do podrażnienia, zaczerwienienia i zmęczenia oczu, powodując nie tylko nasilenie zaburzeń akomodacji, ale też objawów suchego oka. Jeśli nie mamy możliwości ograniczenia kontaktu z ekranami, warto pomyśleć o stosowaniu w urządzeniach filtrów zmniejszających poziom światła niebieskiego bądź o okularach ze specjalnymi powłokami ochronnymi. Jednak u dzieci jest to trudne, dlatego ograniczenie czasu ekspozycji wydaje się najwłaściwsze.

Przed nami jeszcze wiele niewiadomych związanych z pandemią. Nie wiadomo, czy nauka zdalna nie zagości na dłużej w naszym systemie edukacji, a już trudno sobie wyobrazić sytuację, żeby dzieci odzwyczaiły się od powszechnie dziś dostępnych urządzeń cyfrowych. Co można zrobić, żeby przynajmniej ograniczyć te wszystkie zagrożenia, a tym samym zahamować postępujące wady i schorzenia wzroku u dzieci?

Można wiele zrobić, zaczynając od rzeczy najprostszych. Przede wszystkim rodzice, opiekunowie dzieci powinni stworzyć im bezpieczne i zdrowe warunki nauki. Odpowiedniej wysokości biurko, wygodne krzesło, zdrowe światło, najlepiej naturalne. Należy sprawdzić, jak dziecko przy biurku siedzi, czy dobrze widzi, czy ma czytelną czcionkę na klawiaturze. Przestrzegać i konsekwentnie egzekwować, aby dzieci spędzały przed komputerem podczas e-nauki tylko tyle czasu, ile trzeba. To może być trudne, ale warto spróbować. Edukować dzieci, jak ważne jest robienie przerw podczas takiej nauki. Powinna obowiązywać zasada: 20/20/20, co oznacza, że po 20 minutach pracy przed komputerem powinno być 20 sekund odpoczynku i 20 sekund oderwania wzroku od monitora i patrzenia w dal.

Wskazane są takie ćwiczenia: wybrać sobie sześć przedmiotów znajdujących się w różnych odległościach od oczu, od najbliżej do najdalej położonych, i patrzeć na nie w różnych kolejnościach. Inne: co kilkanaście minut patrzeć w lewo, na wprost, w prawo i na odwrót. Jeszcze inne: co jakiś czas wykonać 15 energicznych mrugnięć, dla pobudzenia gruczołów łzowych do wydzielania łez i nawilżania gałki ocznej. Bardzo duże znaczenie dla kondycji wzroku mają wszystkie ćwiczenia, w których patrzymy w dal. Przypomnę, że nasi przodkowie mieli dobry wzrok, bo życie zmuszało ich do patrzenia w dal ? np. podczas polowania. I nasz narząd wzroku był zaprogramowany właśnie do takiego widzenia.

Bardzo ważna jest też dieta bogata w naturalne witaminy, antyutleniacze i minerały mające znaczenie w profilaktyce wzroku. Pamiętajmy o owocach, warzywach takich jak marchewka i dynia zawierających witaminę A, pietruszka i cytrusy, bogate w witaminę C, czy orzechach, pestkach słonecznika z witaminą E ? to dla dzieci szczególnie ważne. A jeśli zauważymy, że dziecko coraz bardziej przybliża głowę do ekranu, mruży oczy, często je pociera, skarży się na ?piasek? w oczach, to nie bagatelizujmy tych objawów, tylko od razu umówmy je na wizytę u okulisty.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Ewa Mrukwa-Kominek: Zagrożenia wzroku dzieci w dobie zdalnego nauczania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Lockdown spowodował, że więcej czasu spędzaliśmy w domach, w izolacji, przed monitorami, ze smartfonami, których z pewnością wiele osób godzinami nie wypuszczało z rąk.  Wielogodzinne  wpatrywanie się w ekran, narażanie wzroku na   szkodliwe oddziaływanie emitowanego przez nie światła, do tego przebywanie w suchych, rzadko wietrzonych   pomieszczeniach, ograniczenie do minimum aktywności fizycznej ? to prosta droga do zespołu suchego oka  ? mówi prof. Grażyna Malukiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Oczu Collegium Medicum w Bydgoszczy.

Zespół suchego oka to nie jest schorzenie specyficzne dla koronawirusa, a jednak pandemia znacząco wpłynęła na wzrost tego problemu, który ? jak wynika z ocen okulistów ? wciąż narasta.

Istotnie, z zespołem suchego oka mamy do czynienia od dawna, to nie jest schorzenie, które dała nam pandemia. Ale prawdą jest, że znacznie nasiliła ten problem. Zacznijmy jednak może od tego, że zespół suchego oka, który nierzadko jest postrzegany jako uciążliwa dolegliwość, to choroba, która może nieść ze sobą całkiem poważne skutki. To wieloczynnościowa choroba powierzchni oka, z charakterystycznymi objawami ocznymi, wynikającymi z zaburzeń filmu łzowego.

Przyczyn, które mogą do tych zaburzeń prowadzić, jest bardzo dużo. Od tych środowiskowych, modyfikowalnych, takich, na które możemy mieć wpływ, po wewnątrzustrojowe czy stosowane niektóre leki. Tak więc, jeśli chodzi o przyczyny środowiskowe, zewnętrzne, do rozwoju tego schorzenia może przyczyniać się zanieczyszczone powietrze, którym oddychamy i które nas otacza, niska wilgotność powietrza, spędzanie zbyt dużo czasu przed monitorem komputera, telewizorem, częste korzystanie ze smartfonów i innych urządzeń mobilnych. Z innych czynników, które można określić jako okulistyczne, należałoby wymienić dysfunkcję powiekowych gruczołów Meiboma, noszenie soczewek kontaktowych, operacje refrakcyjne, alergiczne zapalenie spojówek. Nie bez znaczenia są też czynniki ogólne, niektóre choroby, takie jak cukrzyca, zakażenia wirusowe, pewne schorzenia tarczycy, niedobór niektórych   kwasów   tłuszczowych,   androgenów,   trądzik różowaty. Wreszcie ? wiek i płeć, a także rasa.

Z przyczyn, które Pani wymieniła, a przypuszczam, że jest ich jeszcze więcej, można wyciągnąć wniosek, że na zespół suchego oka praktycznie jesteśmy prawie wszyscy, nawet nie tyle narażeni, co wręcz skazani.

Niestety tak. To powszechny problem, a staje się coraz powszechniejszy.   Według   badań   epidemiologicznych może dotykać ponad 80 proc. populacji. Do tego ? po pierwsze, dane mogą być niedoszacowane, a po drugie, w wyniku pandemii z pewnością będzie to wyższy odsetek. Lockdown spowodował, że więcej czasu spędzaliśmy w domach, w izolacji, przed monitorami, ze smartfonami, których z pewnością wiele osób godzinami nie wypuszczało   z   rąk.   Takie   wielogodzinne   wpatrywanie   się   w ekran,   narażanie   wzroku   na   szkodliwe   oddziaływanie emitowanego przez nie światła, do tego przebywanie w suchych,   rzadko   wietrzonych   pomieszczeniach, ograniczenie do minimum aktywności fizycznej ? to prosta droga do zespołu suchego oka. Kiedyś ten zespół występował głównie u osób starszych, obecnie coraz więcej dzieci i młodzieży ma jego objawy. Właśnie, to świadczy o ogromnym wpływie czynników typowych dla zmieniającego się stylu życia. Kiedyś dzieci i młodzież więcej czasu spędzały na świeżym powietrzu, były bardziej aktywne fizycznie, nie mieliśmy tych wszystkich nowoczesnych urządzeń cyfrowych, a nawet telewizor nie kusił tak jak dziś. Już nie mówiąc o komputerach.

Jakie objawy świadczą, że już wystąpił problem zespołu suchego oka?

Są bardzo charakterystyczne i na tyle dokuczliwe, że nie da się ich nie zauważyć. To łzawienie, uczucie suchości(stąd nazwa zespół suchego oka), uczucie piasku pod powiekami, pieczenie, zamazywanie obrazu. Te objawy oczywiście powodują dyskomfort, sprzyjają częstemu dotykaniu oczu i ich okolic, tarciu, a to z kolei powoduje zakażenia, bo otwiera wrota infekcjom. Dużą rolę w podatności na zakażenia w obrębie narządu wzroku odgrywa enzym będący receptorem konwertującym angiotensynę 2 ? ACE2 i białko TMPRSS 2, mające duże powinowactwo do koronawirusa. Zaś dodatkowo czynnikiem sprzyjającym inwazji SARS-CoV-2 jest dynamika filmu łzowego, prowadząca od zainfekowanej powierzchni oka poprzez drogi łzowe do układu oddechowego i pokarmowego.

To pokazuje, że zespół suchego oka, kojarzony z dość błahą dolegliwością, wcale nie jest taki błahy i może prowadzić do poważnych, nawet ogólnoustrojowych schorzeń?

Jak najbardziej. Szczególnie ma to znaczenie właśnie teraz, podczas pandemii. O tym, że wirus SARS-CoV-2 może wnikać przez drogi łzowe i powodować uszkodzenia w układzie oddechowym, świadczy przykład chińskiego eksperta do walki z koronawirusem, który już na początku   pandemii   uległ   zakażeniu.   Stosował   maseczkę ochronną na nos i usta, ale nie zabezpieczał oczu. Pierwsze   symptomy   infekcji   były   dokładnie   takie   jak   przy zespole suchego oka i poprzedziły dalsze objawy, już ze strony układu oddechowego.

Jak chronić się przed zespołem suchego oka, czy ? i na ile ? ta ochrona powinna być większa niż ta, którą stosowaliśmy przed pandemią?

Na pewno powinniśmy przykładać do niej większą wagę. W zasadzie obowiązują te same zalecenia, które stosuje się przy profilaktyce suchego oka, czyli bardziej ograniczone kontakty z urządzeniami cyfrowymi, a jeśli już musimy   dłużej   posiedzieć   przed   monitorem   czy   komputerem, to przynajmniej co godzinę powinniśmy robić przerwy i wykonać kilka ćwiczeń oczu, nie zapominając o mruganiu, unikać dotykania powiek, nie trzeć ich. Warto stosować   odpowiednie   nawilżające   krople   do   oczu, przeznaczone właśnie z myślą o tych, którzy długo pracują oczami. Krople można stosować również przy soczewkach kontaktowych.

Okuliści zalecają, aby podczas pandemii zrezygnować z soczewek na rzecz tradycyjnych okularów. Ale one, niezależnie od pandemii, też mogą być przyczyną suchego oka?

Tak, jest takie zalecenie, w celach prewencyjnych. Natomiast jeśli chodzi w ogóle o soczewki, to przy właściwym ich użytkowaniu i profilaktycznym stosowaniu kropli są dla oka bezpieczne. Istotne jest też, ale to już zalecenie dla okulistów, aby pacjentów, którzy się do nich zgłaszają, informowali   o   możliwości   przeniesienia   zakażenia   koronawirusem przez oczy i by nie dotykali oczu, nosa, ust.

Przez długie lata leczenie zespołu suchego oka polegało na stosowaniu kropli. Dziś to już nie jedyna metoda? A skoro w pandemii jesteśmy bardziej narażeni na to schorzenie, zapewne większy wachlarz metod terapeutycznych jest bardziej wskazany?

Oczywiście. Dziś podchodzimy do terapii bardziej kompleksowo. To nie tylko krople, ale i higiena brzegów powiek. Nie bez powodu, gdyż problemy związane ze stanem   brzegów   powiek   mają   ścisły   związek   z   suchym okiem. Trąc oczy, dotykamy powiek, co może spowodować ich stan zapalny. Na brzegach powiek znajdują się ujścia gruczołów Meiboma, które wydzielają lipidy, tworząc cienką zewnętrzną powłokę filmu łzowego, chroniącą przed nadmiernym parowaniem łez. Jeśli powłoka ta zostanie uszkodzona, gruczoły zaczopowane, dochodzi do podrażnień, nadkażeń bakteryjnych i zwiększonego ryzyka   zespołu   suchego   oka.   Dlatego,   poza   kroplami, warto   stosować   profilaktykę   i  higienę   brzegu   powiek, stosując dostępne środki.

O tej porze roku oczy dokuczają szczególnie alergikom. Tak więc z jednej strony pandemia, z drugiej ? alergiczne zapalenia spojówek i jeszcze suche oko. Jak w tym kontekście zachować zdrowe oczy?

To nie jest trudne, wystarczy przestrzegać ogólnie przyjętych zasad higieny oczu i stosować profilaktykę, a w przypadku, gdy dostępne środki nie pomagają, udać się do okulisty.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Grażyna Malukiewicz: Suche oko w pandemii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zakażenie SARS-CoV-2 może dawać objawy dotyczące narządu wzroku. Najczęstszym jest zapalenie spojówek w trakcie infekcji oraz zespół suchego oka. Bardziej specyficznymi objawami są grudki w obrębie spojówki. W zdecydowanej większości przypadków zmiany były odwracalne, same ustępowały. W bardzo rzadkich sytuacjach dochodziło do zapalenia błony naczyniowej  ? mówi prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik, kierownik Katedry i Kliniki Okulistyki Wydziału Lekarskiego WUM, dyrektor Samodzielnego Publicznego Klinicznego Szpitala Okulistycznego w Warszawie i prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jak na polską okulistykę wpłynęła pandemia COVID-19?

Po pierwszym trudnym okresie, kiedy zaprzestaliśmy wykonywania planowych zabiegów, bardzo szybko wypracowaliśmy właściwe procedury, żeby bezpiecznie móc leczyć pacjentów, minimalizując ryzyko zakażenia. Warto podkreślić, że Polskie Towarzystwo Okulistyczne było jednym z pierwszych towarzystw naukowych (obok Amerykańskiej Akademii Okulistycznej), które już na początku pandemii przedstawiło wytyczne dla lekarzy okulistów, jak bezpiecznie postępować z pacjentem okulistycznym. Razem z prof. Andrzejem Horbanem, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób zakaźnych, opracowaliśmy również wytyczne dla osób noszących soczewki kontaktowe, aby mogły nadal z nich korzystać, zgodnie z zasadami bezpieczeństwa.

Przez cały czas dokładaliśmy starań, by normalnie mogły odbywać się operacje, w sposób bezpieczny dla pacjentów.

Co dziś wiemy o tym, jaki wpływ ma wirus SARS-CoV-2 na wzrok?

Zakażenie SARS-CoV-2 może dawać objawy dotyczące narządu wzroku. Najczęstszym jest zapalenie spojówek w trakcie infekcji oraz zespół suchego oka ? zdarzało się to stosunkowo często. Bardziej specyficznymi objawami są grudki w obrębie spojówki. W zdecydowanej większości przypadków zmiany były odwracalne, same ustępowały. W bardzo rzadkich sytuacjach dochodziło do zapalenia błony naczyniowej. Planujemy przeprowadzenie badania oceniającego stan narządu wzroku u pacjentów w trakcie infekcji COVID-19, a następnie kilka miesięcy później. Mając jego wyniki, będziemy mogli więcej powiedzieć, jaki był wpływ wirusa na narząd wzroku.

Warto podkreślić, że dosyć częstym problemem w okresie pandemii była zwiększona częstość występowania zespołu suchego oka. Było to wywołane dwoma czynnikami: po pierwsze większą liczbą godzin, które spędzamy przy komputerach, pracując zdalnie, a po drugie ? noszeniem maseczek. Maski powodują, że powietrze jest wydychane w kierunku powierzchni oczu. Szczególnie zauważały to wszystkie osoby noszące okulary, które stale zaparowywały.

Wirus SARS-CoV-2 nie powodował jednak uszkodzenia wzroku?

Nie, na szczęście zmysł wzroku, który dostarcza nam 80-90 proc. bodźców ze świata zewnętrznego, jest w bardzo niewielkim stopniu dotknięty przez SARS-CoV-2. Musimy jednak pamiętać o możliwości zakażenia koronawirusem poprzez powierzchnię oka. Dlatego wciąż bardzo aktualne są zalecenia, by unikać dotykania oczu rękami, zwłaszcza po kontaktach z innymi osobami.

Okulary są pewnego rodzaju barierą chroniącą przed zakażeniem koronawirusem?

To prawda, okulary mogą w pewien sposób chronić przed wirusami zawartymi w aerozolu wydychanym przez zakażoną osobę. Niestety, jak wspominałem, noszenie równocześnie maski i okularów stanowi pewien problem z powodu ich zaparowywania, a także powstawania zespołu suchego oka. Pewnym rozwiązaniem dla osób, które noszą okulary, jest szczelne zaklejanie maseczki na nosie plastrem ? wtedy wydychane powietrze nie jest kierowane w stronę oczu.

Skoro tak częstym problemem jest zespół suchego oka, to w jaki sposób dbać o oczy, by uniknąć tego schorzenia?

Na pewno trzeba starać się robić częste przerwy w pracy przy komputerze, mrugać oczami, częściej stosować krople nawilżające oczy. Ważny jest też wybór maseczki i odpowiednie jej dopasowanie, żeby mniej powietrza przedostawało się w okolice oka. Na zespół suchego oka i podrażnienia oczu były szczególnie narażone osoby, które spędzały wiele godzin w kombinezonach, maskach, przyłbicach: przede wszystkim personel medyczny. Rogówka jest nieukrwiona, nie otrzymuje więc tlenu ? tak jak inne części organizmu ? poprzez natlenowaną krew, tylko jest on pobierany z atmosfery. Jeśli długi czas przebywamy w kombinezonie, goglach, przyłbicy, maseczce, to może dojść do zaburzeń w metabolizmie, związanych z brakiem dostępu powietrza. Szczególnie osoby pracujące wiele godzin w maskach, kombinezonach, przyłbicach narażają także narząd wzroku na dyskomfort.

Wiele osób w trakcie pandemii odwlekało wizytę u okulisty, uważając, że można z tym poczekać, że lepiej nie narażać się na kontakt z koronawirusem w placówkach ochrony zdrowia. Część pacjentów przekładała planowe wizyty, uważając, że można poczekać. Czy faktycznie można operacje odłożyć na później?

Odwlekanie wizyt i zabiegów okulistycznych to bardzo niepokojące zjawisko, na które zwróciliśmy uwagę już w trakcie pierwszej fali COVID-19. Biorę udział w pracach zespołu niezależnych ekspertów ?Continue curatio?. Zachęcamy pacjentów, aby korzystali z porad i leczenia, nie odkładali diagnostyki i terapii, gdyż może to mieć bardzo poważne skutki zdrowotne.

Obawa pacjentów była zrozumiała w pierwszym okresie pandemii. Obecnie jednak w placówkach ochrony zdrowia warunki są bardzo wyśrubowane, jeśli chodzi o reżim sanitarny. Stosowane są wszelkie środki zabezpieczające, takie jak maseczki, rękawiczki, środki dezynfekcyjne. W szpitalach i placówkach ochrony zdrowia przestrzega się zaleceń ? personel medyczny chodzi w maskach, podobnie pacjenci. Są odpowiednio wentylowane pomieszczenia, powietrze jest dezynfekowane poprzez system lamp UV. Podczas badania stosowane są maski, środki do dezynfekcji, rękawiczki. Nawet w okresie rozluźnienia restrykcji placówki ochrony zdrowia są miejscami, gdzie cały czas przestrzegano zaleceń, dlatego było mniejsze ryzyko zachorowań. Badanie okulistyczne wymaga bliskości pacjenta z lekarzem, dlatego mamy również osłony, korzystamy z masek. Wszyscy pracownicy w szpitalu, którym kieruję, mieli wykonywane regularne testy w kierunku koronawirusa, a obecnie niemal wszyscy są już zaszczepieni. Pacjenci przyjmowani do szpitala, do operacji planowych, są rutynowo badani w kierunku koronawirusa. Staramy się zrobić wszystko, by środowisko szpitala uczynić jak najbezpieczniejszym dla pacjentów.

Odkładanie diagnostyki i leczenia może spowodować bardzo niekorzystne skutki, często nieodwracalne. Niektóre z chorób oczu są odwracalne, np. zaćma: po operacji można z powrotem dobrze widzieć, a nawet lepiej ? dzięki zastosowaniu nowoczesnego leczenia i nowoczesnych soczewek. Są natomiast choroby, które niszczą narząd wzroku nieodwracalnie ? tak jest np. w przypadku jaskry. Pogorszenia widzenia czy utraty wzroku nie da się już cofnąć. Dlatego apelowaliśmy do pacjentów o to, żeby nie odwlekali ? jeśli to nie jest konieczne ? wizyt u okulisty, badań, a także planowych zabiegów. Wydaje się, że procedury w ochronie zdrowia są przestrzegane w dużo większym stopniu niż gdziekolwiek indziej, a większym ryzykiem dla chorego jest zaniedbanie leczenia niż przyjście na badanie czy zabieg.

Obecnie zabiegi okulistyczne odbywają się już normalnie, tak samo jak przed pandemią?

W zasadzie tak, stosując środki zabezpieczające, możemy wykonywać wszystkie zabiegi. W naszym szpitalu realizujemy wszystkie rodzaje zabiegów, jak przed pandemią. Natomiast jeśli chodzi o liczbę wykonywanych świadczeń, to jest ona wciąż nieco niższa, ze względu na wdrożone procedury minimalizujące ryzyko transmisji koronawirusa. Jednak np. w przypadku przeszczepień rogówki, jeśli tylko mamy materiał do przeszczepienia, realizujemy wszystkie zaplanowane operacje. Niestety nadal obserwujemy, że część pacjentów wciąż rezygnuje z wykonywania operacji. Martwimy się, co będzie, gdy zakończy się pandemia. Mogą być bardzo długie kolejki do okulisty, do wykonania operacji. Paradoksalnie, obecnie jest bardzo dobry czas na poddanie się leczeniu okulistycznemu.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Jacek P. Szaflik: Odkładanie diagnostyki i leczenia może spowodować nieodwracalne skutki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Łzawienie, uczucie suchości, pieczenie czy zamazywanie obrazu to typowe objawy zespołu suchego oka, które powodują dyskomfort i w konsekwencji sprzyjają częstemu tarciu i dotykaniu okolicy oczu. Problem suchego oka stał się bardziej poważny, kiedy okazało się, że istnieje możliwość ocznych manifestacji zakażenia SARS-CoV-2 przez narząd wzroku ? mówi prof. Grażyna Malukiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Oczu Collegium Medicum w Bydgoszczy.

Zespół suchego oka, określany również coraz częściej jako ?oko cyfrowe?, ?zespół oka komputerowego? czy ?oko ery smartfonów?, to schorzenie, które dość powszechnie występowało również przed pandemią COVID-19. Czy jednak pandemia miała wpływ na częstsze występowanie tego zespołu, czy można powiedzieć, że stał się on teraz większym problemem?

Aby odpowiedzieć na to pytanie, zacznę od przypomnienia, czym jest zespół suchego oka (ZSO). To wieloczynnikowa choroba powierzchni oka, z charakterystycznymi objawami ocznymi, które wynikają z zaburzeń filmu łzowego.

Istnieje wiele czynników ryzyka zespołu suchego oka. Należą do nich np. te, które można określić jako okulistyczne ? dysfunkcja powiekowych gruczołów Meiboma, noszenie soczewek kontaktowych, skrzydlik, operacje refrakcyjne, alergiczne zapalenie spojówek. To także czynniki ogólne ? wiek, rasa, choroby tkanki łącznej, zespół Sjoegrena, niedobór androgenów, przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych, cukrzyca, trądzik różowaty, zakażenia wirusowe, niektóre schorzenia tarczycy, zaburzenia psychiczne, niedobór pewnych kwasów tłuszczowych. To również czynniki związane ze stosowaniem niektórych leków, m.in. przeciwhistaminowych, przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych, moczopędnych czy tych podawanych w terapii substytucyjnej estrogenami.

Wreszcie ? czynniki środowiskowe, a wśród nich zanieczyszczenie powietrza, niska wilgotność powietrza i spędzanie zbyt wiele czasu przed komputerem czy zbyt długie korzystanie ze smartfonów. I tu właśnie dochodzimy do powiązania suchego oka z pandemią. Spowodowała ona, że zaczęliśmy więcej czasu spędzać w domach, siedząc przed monitorami urządzeń cyfrowych. Można więc powiedzieć, że pandemia nasiliła ten problem.

Częstość występowania zespołu suchego oka szacuje się na 5-34 proc. Jeśli jednak chodzi o polską populację, to według badań epidemiologicznych problem ten może dotykać nawet 63 proc. Zapewne teraz te liczby będą wyższe.

Tak, tego możemy się teraz spodziewać. Trzeba też podkreślić, że problem stał się bardziej poważny, kiedy okazało się, że istnieje możliwość ocznych manifestacji zakażenia i przenoszenia zakażenia SARS-CoV-2 przez narząd wzroku. Zespół suchego oka może być zarówno jedynym objawem, jak i czynnikiem sprzyjającym zakażeniu koronawirusem. Objawy oczne mogą wiec występować jako początkowe i także stanowić jedyne cechy tej infekcji.

Jakie mogą być konsekwencje zespołu suchego oka?

Łzawienie, uczucie suchości, pieczenie czy zamazywanie obrazu to typowe objawy zespołu suchego oka, które powodują dyskomfort i w konsekwencji sprzyjają częstemu tarciu i dotykaniu okolicy oczu, a tym samym stanowią wrota infekcji.

Dużą rolę w podatności na zakażenia w obrębie narządu wzroku odgrywa enzym będący receptorem konwertującym angiotensynę 2 ? ACE2 i białko TMPRSS2, posiadające duże powinowactwo do koronawirusa. Zaś dodatkowo czynnikiem sprzyjającym inwazji SARS-CoV-2 jest dynamika filmu łzowego, prowadząca od zainfekowanej powierzchni oka poprzez drogi łzowe do układu oddechowego i pokarmowego.

Możliwość ocznych manifestacji zakażenia i przenoszenia zakażenia przez oczy budzi obawy np. podczas codziennej pracy w gabinecie okulistycznym. Jeden z pierwszych przypadków na świecie dotyczył chińskiego eksperta do walki z koronawirusem, który stosował maseczkę ochronną n95, jednak nie ochraniał oczu. Uległ zakażeniu, a pierwsze symptomy infekcji przypominały objawy suchego oka i poprzedziły wystąpienie objawów ze strony układu oddechowego.

Czy po pandemii wrócimy do nawyków sprzed niej i będziemy mniej czasu spędzać przed komputerami, telewizorami i innymi urządzeniami cyfrowymi?

To trudno przewidzieć. Wydaje mi się, że nabierzemy nowych, niekoniecznie zdrowych nawyków, które będą się wiązały z tym, że jednak więcej czasu będziemy spędzać przed monitorami komputerów, gdyż pandemia w pewnym sensie ukierunkuje nas w stronę życia online, w stronę pracy zdalnej, zakupów online, większego uzależnienia od komputera, internetu i nowoczesnej technologii.

Co możemy zrobić, żeby uniknąć niezdrowych konsekwencji?

Jeśli chodzi o odniesienie do pandemii, to rekomenduje się, aby każdego pacjenta z ostrymi objawami z powierzchni oka traktować jako potencjalnie zakażonego koronawirusem. Zaleca się ponadto, aby informować pacjentów o możliwości przeniesienia zakażenia przez powierzchnię oka oraz pouczyć, by unikali dotykania okolic oczu, ust i nosa. Zachęca się do rezygnacji z soczewek kontaktowych na rzecz okularów, w celach prewencji na czas pandemii. Okulistom z kolei zaleca się używanie odpowiedniego jednorazowego sprzętu, odkażanie powierzchni chusteczkami zawierającymi 70-90 proc. etanolu lub 0,1 proc. podchlorynu sodu.

Obecnie w leczeniu zespołu suchego oka wskazuje się na skuteczność terapii kompleksowej ? krople plus higiena brzegów powiek. Na czym ona konkretnie polega?

Celem leczenia zespołu suchego oka jest zawsze wyeliminowanie dokuczliwych objawów, a tym samym poprawa jakości życia. Najczęstszą metodą i pierwszym rzutem w terapii jest stosowanie kropli do oczu z kwasem hialuronowym. Jeśli preparaty tzw. sztucznych łez nie są wystarczające, możemy zastosować środki mukolityczne ? acetylocysteinę. W bardziej zaawansowanych przypadkach jedyną metodą jest zahamowanie stanu zapalnego oraz zmniejszenie hiperosmolarności filmu łzowego. W tym celu stosujemy leki o działaniu przeciwzapalnym i immunomodulującym, jak glikokortykosteroidy, które zmniejszają objawy i zapobiegają uszkodzeniom nabłonka rogówki, i cyklosporyna A oraz substancje o działaniu osmoprotekcyjnym, jak trehaloza, L-karnityna, betaina, glicerol erytriol.

Najczęstszą przyczyną ZSO związanego z nadmiernym parowaniem łez są problemy brzegów powiek, w tym dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD). Gruczoły Meiboma, zwane też gruczołami tarczkowymi czy powiekowymi, wydzielają lipidy, tworząc cienką zewnętrzną powłokę filmu łzowego, która chroni przed jego nadmiernym parowaniem. Nieleczone MGD skutkuje niestabilnością filmu łzowego, jego nadmiernym parowaniem, co prowadzi do wzrostu osmolarności łez, a w konsekwencji do objawów zespołu suchego oka. Ujścia ich kanalików końcowych wyprowadzających wydzielinę gruczołów Meiboma znajdują się na brzegach powiek. Problem dysfunkcji gruczołów Meiboma najczęściej związany jest związany z zaczopowaniem ujść, do którego dochodzi wskutek nadmiernej proliferacji flory bakteryjnej i aktywności lipaz. Powodują one powstawanie wolnych kwasów tłuszczowych, które podwyższają temperaturowy próg topnienia meibum, co wpływa na wzrost jego gęstości i zalegania w kanalikach. Pierwszym etapem postępowania w tym przypadku jest stosowanie ciepłych kompresów, mechaniczny masaż i higiena brzegów powiek. Delikatne przecieranie brzegów powiek usuwa podrażniające toksyny bakteryjne, zmniejsza stopień kolonizacji bakteryjnej powiek, pozytywnie wpływa na mieszki rzęsowe i stymuluje uwalnianie odpowiedniej jakości lipidów z gruczołów Meiboma, a u pacjentów przynosi zmniejszenie odczuwanych dolegliwości. Bez tego kroku osiągnięcie dobrych efektów terapeutycznych w leczeniu ZSO nie jest możliwe.

Na rynku znajduje się wiele produktów i kosmetyków, które w warunkach domowych ułatwią pacjentom postępowanie, np. ogrzewające powieki maski lub specjalne okulary, płyny, żele bądź gotowe chusteczki przeznaczone do higieny powiek. Warto zwrócić jednak uwagę na te produkty, które są wyrobami medycznymi. Wśród nich mamy też sterylne chusteczki nasączone dobrze tolerowanym płynem oczyszczającym bez konserwantów, ale z substancjami o dodatkowym działaniu np. przeciwbakteryjnym i łagodzącym podrażnienia. Jeśli problem brzegów powiek jest związany z nużycą, warto polecać do higieny powiek wyrób medyczny przeznaczony do stosowania podczas infekcji nużeńcem, który zawiera terpinen-4-ol, oczyszczony składnik z olejku drzewa herbacianego.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Grażyna Malukiewicz: Zespół suchego oka w czasie pandemii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z DR ANNĄ SINIARSKĄ, SPECJALISTĄ CHORÓB OCZU.

Zespół suchego oka związany jest w dużej mierze z czynnikami środowiskowymi.

Po pierwsze mówi się o środowisku pracy, czyli codziennym spędzaniu dużej ilości godzin przed komputerem, tabletem czy telefonem komórkowym. To ma wpływ na zmniejszenie częstotliwości mrugania, na to, że powierzchnia oka się wysusza. Pomieszczenia, w których pracujemy, a coraz częściej także mieszkania, są klimatyzowane, panuje więc w nich niska wilgotność. Zanieczyszczone jest też powietrze na zewnątrz. To wszystko nasila objawy i stwarza także trudności w leczeniu. Inna grupa czynników to są leki przyjmowane przez pacjentów, które również wpływają na nasilenie objawów suchości oka. Na przykład wiele osób po 50. roku życia przyjmuje leki na nadciśnienie w postaci diuretyków czy beta-blokerów, część pacjentów przyjmuje leki przeciwhistaminowe lub antydepresanty. Czynnikami ryzyka są również starszy wiek i płeć żeńska.

Terapia zespołu suchego oka polega na przyjmowaniu kropli i dbaniu o higienę oczu, przede wszystkim brzegów powiek. A jednak mówi się o jej trudnościach.

Wynika to z jednej strony z niedostosowania terapii do schorzenia pacjenta, ponieważ do każdego powinniśmy podejść indywidualnie. Po dokładnym zbadaniu należy ustalić, jakiego leczenia wymaga ta konkretna osoba. A drugi problem to udział pacjentów w terapii, co jest bardzo istotne. Leczenie wymaga bowiem dużego zaangażowania. Lekarz okulista powinien powiedzieć pacjentowi, że zespół suchego oka to schorzenie przewlekłe, które tak naprawdę zawsze będzie wymagało jakiejś formy terapii. Na pierwsze efekty leczenia również trzeba cierpliwie zaczekać. Te cechy powodują, że nie zawsze udaje się lekarzowi i pacjentowi osiągnąć wspólny cel.

Zacznijmy więc od diagnostyki. Przychodzi do Pani doktor pacjent i?

Wielu pacjentów już ma świadomość, że taka wizyta jest czasochłonna. Trzeba przeprowadzić kilka badań, wytłumaczyć pacjentowi istotę choroby i jej postaci, a następnie dobrać odpowiednie leczenie. Zaczynamy oczywiście od objawów odczuwanych przez pacjenta. Pomocą służą ściśle ukierunkowane kwestionariusze z dokładnymi pytaniami o dolegliwości. Pozwala to ocenić stopień zaawansowania choroby, gdyż została w nich zastosowana skala numeryczna. Następnie badania. Zaczynamy od prostych testów: badania w lampie szczelinowej, oceny filmu łzowego, brzegów powiek, jakości wydzieliny gruczołów Meiboma. Dodatkowo barwimy powierzchnię oka fluoresceiną i oceniamy stan rogówki i spojówki. To są podstawowe badania, które może wykonać każdy okulista w swoim gabinecie. Z bardziej zaawansowanych technologii można wymienić nieinwazyjny czas przerwania filmu łzowego za pomocą wideokeratografu, zmierzenie grubości filmu łzowego za pomocą tego samego urządzenia i ocenę warstwy lipidowej. Możemy zmierzyć jej grubość, porównać z normami i dzięki temu dokładniej przedstawić pacjentowi stopień zaawansowania jego choroby. Kolejny test to meibografia, czyli wizualizacja gruczołów i ocena stopnia ich ubytku. I jeszcze bardzo ważny jest pomiar osmolarności. Podwyższona osmolarność jest jednym z kryteriów rozpoznania zespołu suchego oka. Po przeprowadzeniu takich testów zdecydowanie łatwiej jest mi ukierunkować leczenie, ale też dzięki wydrukom z badań, które pokazuję pacjentowi, mogę go bardziej uświadomić.

Czy terapia jest bardzo skomplikowana?

Nie jest skomplikowana, lecz wymagająca. Polega na codziennym przyjmowaniu kropli, które zalecimy, oraz dbaniu o higienę brzegów powiek. W zależności od rodzaju zespołu suchego oka skupiamy się bardziej albo na suplementacji łez, albo też na bardzo dokładnej higienie brzegów powiek. Często jednak występuje ZSO mieszane, wówczas konieczne jest zastosowanie jednocześnie nawilżenia i higieny. Jest to więc podawanie kropli nawet kilka razy dziennie, najczęściej kilku preparatów. Często zaczynamy bowiem nie tylko od podawania suplementów łez, lecz także od terapii przeciwzapalnej. Higiena brzegów powiek również wymaga czasu, ponieważ są to ciepłe okłady raz lub dwa razy dziennie ok. 10 minut, a także stosowanie odpowiednich preparatów do oczyszczania brzegów powiek. U pacjentów z bardziej zaawansowaną postacią choroby sięgamy po zatyczki do punktów łzowych, krople z surowicy własnej oraz urządzenia do rewitalizacji gruczołów Meiboma dostępne w specjalistycznych gabinetach okulistycznych.

Na czym polega terapia przeciwzapalna?

W zespole suchego oka dochodzi do zachwiania proporcji składników łez, wzrasta w nich ilość cytokin prozapalnych, toczy się intensywny proces zapalny. Zapalenie jest wpisane w definicję choroby. Leczenie powinno więc być ukierunkowane na wyciszenie tego stanu zapalnego. Możemy posiłkować się preparatami zawierającymi steroidy. Na rynku dostępny jest hydrokortyzon w postaci kropli w jednorazowych minimsach bez konserwantów, czyli formie którą preferujemy u pacjentów z ZSO. Jest to stosunkowo bezpieczny steroid o niskim stopniu potencjalnych objawów ubocznych, natomiast skuteczny. Wystarczająco, żeby w pierwszym etapie leczenia ZSO wyciszyć stan zapalny. Do tej terapii możemy również powracać. Natomiast dla tych osób, które wymagają długotrwałego leczenia przeciwzapalnego, włączamy na stałe terapię cyklosporyną, preparatem pozbawionym efektów ubocznych steroidów, który zapewnia dobrą kontrolę procesu zapalnego na powierzchni oka.

W lekach, które się stosuje w terapii zespołu suchego oka, konieczne jest wyeliminowanie konserwantów. Czy to rzeczywiście takie istotne?

W przypadku zespołu suchego oka absolutnie nie powinniśmy stosować preparatów z konserwantem. Wyjątkiem są pacjenci z jaskrą ? nie wszystkie preparaty na tę chorobę są dostępne bez konserwantów.

Najczęściej stosowanym konserwantem w kroplach do oczu jest chlorek benzalkonium, który ma bardzo toksyczny wpływ między innymi na komórki kubkowe spojówki. Udowodniono, że pod jego wpływem dochodzi do obumierania tych komórek. Preparaty z tą substancją powodują nasilenie objawów suchości oka, co sprawia, że ich ograniczenie jest zdecydowanie utrudnione. Są oczywiście konserwanty o łagodniejszym działaniu, natomiast gdy możemy pozwolić sobie na zastosowanie preparatu, w którym na przykład specjalna konstrukcja butelki zabezpiecza przed zakażeniem, to powinniśmy je stosować. Suplementacja samych kropli nawilżających powinna obejmować preparaty pozbawione konserwantów.

Na rynku jest dostępny preparat bez konserwantów, który zawiera trehalozę. Na czym polega jej działanie?

Podstawową substancją zawartą w kroplach nawilżających, która jest uznawana za główny składnik filmu łzowego, jest kwas hialuronowy. Natomiast substancje pomocnicze, które możemy spotkać w preparatach, mogą należeć do substancji o tak zwanym działaniu osmoprotekcyjnym. Ich zadaniem jest ochrona komórek przed stresem hiperosmolarnym. A hiperosmolarność stanowi podstawowy mechanizm związany z zespołem suchego oka. Do tych substancji zalicza się m.in. trehaloza. Udowodniono, że ma ona właśnie działanie osmoprotekcyjne na komórki nabłonka rogówki i spojówki. Trehaloza działa głębiej niż tylko na powierzchni oka, chroni błony komórkowe, dzięki czemu trudniej je uszkodzić, a z drugiej strony szybciej się regenerują; trehaloza zatrzymuje też wodę, kiedy jej brakuje, a więc chroni komórki przed odwodnieniem. Obniża również aktywność cytokin prozapalnych, może więc uzupełniać terapię przeciwzapalną. Składniki o takim działaniu są istotne, powinniśmy więc stosować takie preparaty złożone, ponieważ są one skuteczne, dają stosunkowo szybki efekt leczenia i są dobrze tolerowane przez pacjentów.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski

Artykuł Gdy brakuje w oku łez pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. EWĄ MRUKWĄ-KOMINEK, KIEROWNIKIEM KLINIKI OKULISTYKI ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH.

Ostatnio w okulistyce pojawiło się nowe określenie ? cyfrowe zmęczenie wzroku, a spotkałam się też z określeniem ?syndrom widzenia komputerowego?. Na czym polega to zjawisko i jak się ono ma do zespołu suchego oka?

Po pierwsze, nie jest to tak nowe zjawisko. O syndromie widzenia komputerowego ? CVS (Computer Vision Syndrom) i o cyfrowym zmęczeniu wzroku ? DES (Digital Eye Strain) amerykańscy okuliści z American Academy of Ophthalmology mówili już na początku lat 90. To coś więcej niż zespół suchego oka, który jest tylko jednym z objawów tegoż zjawiska. A choć cyfrowe zmęczenie wzroku nazywamy również chorobą ery smartfonów, nie tylko smartfonów ona dotyczy, ale wszystkich cyfrowych urządzeń elektronicznych ? komputerów, e-booków i innych. Tych, których obsługa wymaga wpatrywania się z małej odległości w ekran, pokryty małymi literkami czy cyferkami. Te urządzenia stały się dziś nieodłączną częścią naszego życia i trudno nawet sobie wyobrazić funkcjonowanie bez nich. Jak wynika z badań, ok. 95 proc. społeczeństwa korzysta z nich co najmniej dwie godziny każdego dnia, a ok. 30 proc. nawet powyżej dziewięciu godzin dziennie!

Jednak samo korzystanie z takich urządzeń chyba nie przekłada się jednoznacznie na ?chorobę ery smartfonów??

Weźmy jednak pod uwagę, w jaki sposób z nich korzystamy. Siedzimy godzinami przed komputerem, najczęściej nieruchomo, wykonując niepełne mrugnięcia wpatrujemy się w maleńkie ekrany swoich smartfonów, z bardzo bliskiej odległości. To prowadzi do przerwania filmu łzowego, wysychania rogówki i obniżonego wydzielania łez. Rzadkie mruganie powoduje, że zaczyna brakować impulsu do gruczołów produkujących łzy. Pojawia się zespół suchego oka, dający takie objawy jak uczucie piasku pod powiekami, ból, świąd, zaczerwienienie, nieostre widzenie. I mamy tzw. biurowe oczy. I na tym nie koniec. Do tych objawów mogą dołączać jeszcze inne, ogólnoustrojowe, takie jak bóle głowy, mięśni, obręczy barkowej i kręgosłupa. Są one często związane z zaburzeniami akomodacji.

Kto jest najbardziej narażony na tego typu dolegliwości?

Najczęściej występują one u osób w wieku powyżej 35 lat, częściej u kobiet niż u mężczyzn, gdyż dodatkowo jest to związane z grą hormonów. Ale oczywiście zagrożenie zwiększa się w zależności od czasu spędzanego przed urządzeniami cyfrowymi. I tu należy powiedzieć o istotnym czynniku przyczyniającym się do cyfrowego zmęczenia wzroku. A jest nim pewien rodzaj światła emitowanego przez urządzenia cyfrowe. To tzw. wysokoenergetyczne światło niebieskie, część widma światła pomiędzy promieniami UV a światłem widzialnym. Nadmierna ilość światła niebieskiego ma negatywny wpływ na nasz wzrok, może prowadzić do zmian na powiekach, a nawet uszkodzenia komórek siatkówki, prowadzących do powstania zwyrodnienia plamki. Jest to więc bardzo poważny problem.

Na pierwszy rzut oka problem wydaje się jednak nie do rozwiązania. skoro jesteśmy wręcz skazani na korzystanie z urządzeń cyfrowych, to?

Sytuacja nie jest bez wyjścia. Pojawiły się specjalne jednoogniskowe soczewki okularowe, wspomagające akomodację oka dzięki temu, że są wyposażone w specjalną strefę przyrostu mocy. Są tak skonstruowane, że z jednej strony oferują wartość korekcyjną do dali, a z drugiej zapewniają strefę wsparcia akomodacji do bliży. Takie soczewki są bardzo skuteczne, z ankiet użytkowników wynika, że w ponad 90 proc. redukują zmęczenie oczu podczas pracy w bliży z ekranami urządzeń cyfrowych. Ułatwiają uzyskanie ostrego wzroku, zwiększają komfort widzenia przez cały dzień,
a nawet pośrednio łagodzą objawy suchego oka.

Czy każda osoba pracująca z urządzeniami cyfrowymi może stosować takie rozwiązanie?

Zasadniczo są one przeznaczone dla osób w wieku od 13 do 45 lat, tak z już stwierdzonymi wadami refrakcji, jak i dla tych, którzy jeszcze ich nie mają. Zalecenia są takie, aby były soczewkami pierwszego wyboru dla osób, które w ciągu dnia co najmniej przez dwie godziny korzystają z urządzeń cyfrowych. Soczewki te występują w kilku wersjach, w zależności od wieku i występowania wad anatomicznych i funkcjonalnych w rozumieniu wady wzroku. Oczywiście ich dopasowaniem, doborem tych najwłaściwszych, powinien zająć się specjalista.

Co, poza ewentualnym stosowaniem takich soczewek, możemy zrobić, żeby nie dopadło nas cyfrowe zmęczenie wzroku?

Podczas pracy z urządzeniami cyfrowymi należy pamiętać o mruganiu, aby zapobiec przerwaniu filmu łzowego. Co 20 minut należy przez 20 sekund patrzeć na obiekt znajdujący się w odległości minimum sześciu metrów od oczu. Ważne jest też utrzymywanie odpowiedniej odległości wzroku od monitora, co najmniej 40 cm, przy czym ekran powinien się znajdować nieco poniżej poziomu wzroku.

Już widzę panie pracujące przy komputerach w różnych firmach czy urzędach, jak, obsługując klientów, co 20 minut mrugają oczami. raczej nie byłoby to dobrze przyjęte, zarówno przez interesantów, jak i szefostwo?

No i właśnie w takich sytuacjach rozwiązanie stanowią dobrze dobrane soczewki okularowe.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Choroba ery smartfonów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon 1, 2 | lek. Barbara Jakubowska 2, dr n. med. Anna Markiewicz 1, 2 | lek. Joanna Kowal 2 | lek. Magdalena Dębicka-Kumela 1, 2, | dr n. med. Anna Bogdali 1, 2

1Katedra i Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie | 2Oddział Kliniczny Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Pacjenci po leczeniu z powodu nowotworów narządu wzroku powinni pozostawać przez całe życie pod opieką okulisty i onkologa, w zależności od rodzaju leczonego nowotworu.
Nowotwory powiek

Najczęstszym nowotworem powiek jest miejscowo złośliwy rak podstawnokomórkowy. Złośliwe nowotwory powiek usuwamy chirurgicznie z marginesem niezmienionych tkanek. Po wycięciu oznakowany szwem materiał przesyłany jest do śródoperacyjnego badania histopatologicznego. W przypadku niecałkowitego wycięcia, usuwane są obszary tkanek, w których stwierdzono obecność nowotworu. Rekonstrukcja powiek jest możliwa dopiero wtedy, kiedy nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych w marginesach i dnie ubytku. (Ryc. 1.)

Podczas kontrolnych badań oceniany jest efekt funkcjonalny, estetyczny i ewentualne wystąpienie wznowy procesu nowotworowego. W razie nieprawidłowości kosmetycznych konieczne jest wykonanie naprawczych zabiegów operacyjnych, a w przypadkach wznowy wycięcie nowotworu z histopatologicznym badaniem śródoperacyjnym.

Wznowa brzeżna raka podstawnokomórkowego powiek jest widoczna we wczesnej fazie wzrostu, natomiast wznowa w głębokich tkankach, zwłaszcza w kącie wewnętrznym oka rozrasta się pod blizną i ma tendencję do naciekania oczodołu. W tej sytuacji wskazane jest wykonanie badań obrazowych ułatwiających podjęcie decyzji o sposobie leczenia i zastosowanie radykalnego zabiegu chirurgicznego wycięcia guza lub wypatroszenia oczodołu, a w przypadku nieoperacyjnych nowotworów (ze względu na stan zaawansowania, naciekanie kości i innych struktur) napromienianie.

Nowotwory spojówki

Najczęstszymi złośliwymi nowotworami spojówki są czerniak i rak płaskokomórkowy. Złośliwe nowotwory mięska łzowego i fałdu półksiężycowatego wycinamy i w zależności od wyniku badania histopatologicznego stosujemy miejscową chemioterapię. Nowotwory spojówki gałkowej usuwamy chirurgicznie z następową brachyterapią lub miejscową chemioterapią. W przypadkach pierwotnej nabytej melanozy i zmian podejrzanych o atypię i transformację nowotworową stosujemy ?mapowanie? spojówki (pobieranie wycinków z wielu miejsc zmienionej tkanki). (Ryc. 2., 3.)
Powikłaniami po leczeniu nowotworów spojówki mogą być: zespół suchego oka, niedomykalność szpary powiekowej, przymglenie rogówki, zaburzenia ruchomości gałki ocznej i inne.

Nowotwory wewnątrzgałkowe

Czerniak błony naczyniowej

W obrębie tęczówki i ciała rzęskowego występuje czerniak złośliwy (w tym czerniak okrężny). Leczenie czerniaków tęczówki i ciała rzęskowego najczęściej polega na chirurgicznym usunięciu (jeśli wymiary i stan kliniczny na to pozwalają) i/lub leczeniu uzupełniającym za pomocą brachyterapii. Często stosowane jest wyłącznie napromienianie ? brachyterapia Ru-106 lub l-125 (zależnie od grubości guza). Guzy o podstawie większej niż 15 mm nie są wycinane, lecz leczone brachyterapią. Jeśli niemożliwe jest zastosowanie wyżej wymienionych metod z powodu zbyt dużej wysokości guza lub jego podstawy oraz wystąpienia jaskry wtórnej, wówczas należy rozważyć usunięcie gałki ocznej.

Po wycięciu guza tęczówki i/lub ciała rzęskowego w początkowym okresie pooperacyjnym stosujemy: mydriatyki, antybiotyk ze sterydem, leki ochraniające rogówkę, a w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego leki przeciwjaskrowe, leki przeciwkrwotoczne oraz zalecamy oszczędzający tryb życia. Szwy rogówkowe usuwamy najwcześniej po 3 miesiącach, jeśli nie są przykryte spojówką. Podczas badań kontrolnych po wycięciu czerniaka tęczówki i ciała rzęskowego wskazane jest wykonanie badania gonioskopowego i badania UBM w celu oceny stanu miejscowego i wymiarów guza resztkowego lub obszaru ubytku pooperacyjnego pod kątem oceny ewentualnej wznowy. Ważna jest także, zwłaszcza w przypadku guzów ciała rzęskowego, ocena stanu dna oka po poszerzeniu źrenicy ze względu na możliwość wystąpienia guza naczyniówki. (Ryc. 4., 5.)

W leczeniu czerniaka naczyniówki stosujemy następujące metody: radioterapię przy użyciu aplikatorów (Ru-106 i I-125) naszywanych na twardówkę (brachyterapia) lub teleradioterapię np. wiązką protonów, wycięcie metodą endo- lub egzoresekcji i enukleację. Skuteczność leczenia miejscowego czerniaka naczyniówki jest wysoka (ponad 90%). (Ryc. 6.)

Postępowanie po leczeniu pacjenta, to kontrola stanu miejscowego: badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy, badanie ultrasonograficzne (USG ? 10 do 20 MHz dla guzów tylnego odcinka oka lub UBM – 35 do 50 MHz stosowane w guzach ciała rzęskowego i tęczówki) oraz zalecanie kontrolnych badań systemowych (prób wątrobowych, USG lub KT jamy brzusznej co 3 do 6 miesięcy i rentgenowskie badanie płuc (RTG) raz w roku).

Popromienne powikłania mogą być leczone w rejonie zamieszkania: w przypadku retinopatii należy wykonywać laserokoagulację siatkówki, doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF lub steroidów i/lub chirurgicznie: usunięcie zaćmy, operacje przeciw jaskrowe, witrektomię.

Wszyscy pacjenci leczeni z powodu złośliwych nowotworów wewnątrzgałkowych w krakowskiej Klinice Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego są okresowo kontrolowani do końca życia. Pierwsza kontrola odbywa się po 4-6 miesiącach, kolejna po roku, następnie co 2 lata od leczenia. Wskazane jest wykonywanie w rejonie zamieszkania chorego okulistycznych i ultrasonograficznych badań kontrolnych w okresie pomiędzy wizytami w naszej klinice. Konieczne jest także monitorowanie stanu ogólnego poprzez regularne przeprowadzanie badań, tj. USG lub KT jamy brzusznej, prób wątrobowych i RTG płuc według podawanego przy każdej kontroli schematu.

Po napromienianiu czerniaka naczyniówki obserwujemy powolne zmniejszenie masy guza, wyższą reflektywność wewnętrzną w USG, która świadczy o bliznowaceniu i zaniki siatkówkowo-naczyniówkowe wokół podstawy guza. Są to korzystne objawy świadczące o skutecznym leczeniu miejscowym. Obiektywna ocena wielkości guza możliwa jest po wykonaniu pomiarów podczas badania UBM lub/i USG (szerokości podstawy południkowej i równoleżnikowej guza oraz jego grubości bez i ze ścianą gałki ocznej). W ocenie pomiarów należy uwzględniać zarówno różnice wynikające z możliwości rozdzielczych różnych aparatów USG, jak i różnice wynikające z braku możliwości uzyskania precyzyjnej powtarzalności miejsca pomiaru. (Ryc. 7.)

Dlatego należy wykonywać badanie mając do dyspozycji obraz wyjściowych wymiarów i kolejnych badań (wszyscy pacjenci kontrolowani w naszej klinice otrzymują każdorazowo oprócz wyniku badania kontrolnego wynik badania USG). Różnice w pomiarach dotyczące szerokości podstawy po brachyterapii wynikają z zatarcia granic podstawy guza w wyniku regresji. Różnice w pomiarach grubości guza rzędu dziesiątych części milimetra można uznać za nieistotne. Gdy różnica wynosi 1 mm lub więcej, a od brachyterapii minął miesiąc lub dwa, należy sprawdzić prawidłowość wykonania badania (porównać z badaniem poprzednim) ewentualnie powtórzyć pomiar po miesiącu.

Najczęstszymi powikłaniami po radioterapii (Ru-106, I-125 oraz terapii protonowej) czerniaka naczyniówki są: zaćma, popromienna, retinopatia i makulopatia, neuropatia, rubeoza tęczówki (jaskra neowaskularna), zespół suchego oka, odwarstwienie siatkówki, krwawienia na powierzchni guza, krwawienie do komory ciała szklistego. Rzadziej występuje stan zapalny wnętrza gałki ocznej, błony proliferacyjne i zanik gałki ocznej. Po leczeniu dużych i ogromnych czerniaków naczyniówki może wystąpić zespół toksycznego guza. Zapobiegać mu można stosując endoresekcję czerniaka po napromienianiu. Zabieg powinien być wykonany do 2 miesięcy od napromieniania, ponieważ później guz przerasta tkanką łączną i staje się twardy, jego wycięcie podczas pars plana witrektomii jest trudniejsze i obciążone większym ryzykiem krwawienia i innych powikłań.

Znaczniki tantalowe stosowane w protonowej radioterapii czerniaków naczyniówki zwykle nie są usuwane. Mogą być widoczne pod spojówką lub podczas badań obrazowych. (Ryc. 8.)

W twardówce oka po napromienianiu, podczas wieloletniej obserwacji, mogą pojawić się skupiska barwnika różnej wielkości i umiejscowienia, czasem liczne. Nie mają one cech wznowy procesu nowotworowego, ani naciekania zewnątrzgałkowego i nie są niepokojącym objawem. Skupiska barwnika mogą się powiększać i może ich przybywać w okresie obserwacji. Migracja barwnika w twardówce opisywana jest w literaturze i nie stanowi wskazania do leczenia. (Ryc. 9.)

Po napromienianiu guzów ciała rzęskowego obserwujemy ścieńczenie twardówki, które może sugerować rozrost zewnątrzgałkowy. W razie wystąpienia takiego objawu należy wykonać badanie UBM 35 lub 50 MHz celem oceny tego obszaru. (Ryc. 10.,11.)

Oko z czerniakiem zbyt dużym, aby go napromienić czy wyciąć lub umiejscowionym na tarczy nerwu II kwalifikuje się do enukleacji. Podczas tej operacji wszczepiany jest implant oczodołowy, nad którym zszywane są mięśnie gałkoruchowe i tkanki oczodołu (torebka Tenona, spojówka). Odstępujemy od wszczepienia implantu oczodołowego w przypadku obecności nacieków zewnątrzgałkowych. W tych przypadkach stosuje się poszerzoną enukleację, w czasie której gałka oczna usuwana jest z marginesem otaczających tkanek obejmującym widoczny naciek zewnątrzgałkowy. W tej sytuacji konieczne są częstsze badania kontrolne i wykonywanie okresowych badań obrazowych (MRI oczodołów). (Ryc. 12.)

Po wyłuszczeniu gałki ocznej, zwłaszcza bez wszycia implantu oczodołowego może wystąpić poenukleacyjny zespół oczodołu cechujący się asymetrią twarzy, pogłębieniem bruzdy powieki górnej, dysfunkcją powiek (niedomykalność, opadnięcie) i rozciągnięciem dolnej powieki.

Wszczepienie implantu oczodołowego zapobiega powstaniu zmian anatomicznych oczodołu po usunięciu gałki ocznej. Stosujemy implant oczodołowy Guthoffa zbudowany z dwóch części: silikonowej i porowatej, hydroksyapatytowej. Struktura porowata implantu umożliwia wrastanie tkanki włóknistej i naczyń do jego wnętrza, co spaja implant z tkankami oczodołu. Całkowite unaczynienie implantu trwa około 6 miesięcy. Dzięki obecności implantu proteza oka zyskuje oparcie. Mięsień dźwigacz powieki i mięsień prosty górny pozostają w miejscach anatomicznych, co pomaga w prawidłowym ustawieniu protezy oka.

Pacjenci z wszczepionym implantem oczodołowym powinni mieć wykonywane regularne badania MRI oczodołów celem oceny zawartości oczodołu i ewentualnej wznowy procesu nowotworowego. W ocenie radiologicznej oczodołu z implantem należy uwzględnić jego budowę i właściwości wymienione powyżej. (Ryc. 13.)

Oprotezowanie powinno odbywać się zaraz po usunięciu gałki ocznej ze względu na szybkie bliznowacenie tkanek. Pierwsza proteza po enukleacji (konformer) modelująca oczodół jest stosowana zaraz po wykonaniu enukleacji. (Ryc. 14.)

Brak stosowania konformera może skutkować odwinięciem powieki dolnej i zanikiem załamka dolnego, co uniemożliwia dopasowanie i utrzymanie protezy oka w oczodole. (Ryc. 15.)

Prawidłowe umiejscowienie konformera pozwala na przygotowanie do założenia protezy ostatecznej dzięki prawidłowemu modelowaniu oczodołu po enukleacji. (Ryc. 16.)

Protezy oka wykonywane są ze specjalistycznego szkła kriolitowego lub tworzywa sztucznego. Zalety szklanej protezy to: gładka powierzchnia, lepsza tolerancja, dobra zwilżalność powierzchni, łzy tworzą na powierzchni jednolity film. Wady to: kruchość materiału, łatwe ochładzanie (zwłaszcza w zimie), co może powodować wzmożone łzawienie oraz erozje powierzchni w związku z działaniem łez i wydzielin. (Ryc. 17.)

Zaletami protezy z tworzywa sztucznego są: trwałość, stała temperatura (nie ochładza się łatwo), lekkość. Wadami są: mniej gładka powierzchnia, możliwość wystąpienia alergii i gorsze nawilżanie powierzchni. (Ryc. 18.)

U pacjentów z wszczepionym implantem oczodołowym ocenia się stopień ruchomości implantu.

Dobrze dobrana proteza umocowana na implancie Guthoffa umożliwia zachowanie ruchomości towarzyszącej zdrowemu oku, co daje lepszy efekt kosmetyczny ważny dla wielu pacjentów. (Ryc. 19.)

Można stosować różne sposoby wyjmowania protezy:
– ręczne (pacjent kieruje wzrok ku górze, naciska palcem wskazującym dolną powiekę, aby dolny brzeg protezy uwidocznił się, delikatnie wsuwa palec wskazujący pod protezę do momentu całkowitego wysunięcia się jej z oczodołu) (Ryc. 20.),

– z użyciem szklanej szpatułki (czystą szpatułkę należy wsunąć pomiędzy dolną powiekę a dolny brzeg protezy, delikatnie podważyć i wysunąć z oczodołu). (Ryc. 21.)

– z użyciem przyssawki (?przyssać? protezę i wyjąć ją, zaczynając od wysunięcia dolnego brzegu). Należy zabezpieczyć protezę przed upuszczeniem jej przez badającego przez użycie miski nerkowatej. (Ryc. 22.)

Codziennie należy wykonywać toaletę oczodołu z protezą poprzez płukanie oczodołu solą fizjologiczną oraz założenie protezy po uprzednim jej oczyszczeniu i wypłukaniu solą fizjologiczną.
Oglądanie oczodołu jest ważnym elementem badania okulistycznego u chorych po usunięciu gałki ocznej. Należy też badać okoliczne węzły chłonne.

Badanie oczodołu obejmuje ocenę wyglądu spojówki wyścielającej oczodół (obecność wydzieliny, zmiana wyglądu spojówki), badanie palpacyjne oczodołu bez implantu w celu wykrycia ewentualnych twardych mas guza i oporu tkanek patologicznych. (Ryc. 23.)

Stwierdzenie nieprawidłowości w obrębie spojówki oczodołu wymaga pobrania wycinka tkanki i badania histopatologicznego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów po poszerzonej enukleacji, którym nie wszczepiono implantu z powodu stwierdzenia makroskopowych zmian o charakterze nacieku nowotworowego. (Ryc. 24.)

Guzy przerzutowe

Przerzuty naczyniówkowe pochodzą najczęściej z raka sutka lub raka płuc, ale ogniskiem pierwotnym może być każdy nowotwór złośliwy o różnym umiejscowieniu. Przerzuty mogą być pojedyncze lub mnogie w jednym lub w obu oczach. Pojawiają się zwykle w zaawansowanym stanie choroby nowotworowej, mogą im towarzyszyć przerzuty w innych narządach. Decyzję o leczeniu miejscowym podejmujemy po wcześniejszym leczeniu systemowym (chemioterapia, hormonoterapia). Leczenie jest mniej agresywne niż w przypadku czerniaka naczyniówki. Stosujemy przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię guzów wewnątrzgałkowych. Enukleację wykonujemy jedynie w ogromnych guzach z jaskrą wtórną (bolesne i niewidzące oko). W przypadku rozlanych guzów, występujących w obu oczach, należy rozważyć teleradioterapię w ośrodku onkologicznym. Częstość badań kontrolnych zależy od stanu ogólnego pacjenta. Zalecana jest współpraca z lekarzem onkologiem prowadzącym chorego. (Ryc. 25.)

Naczyniak naczyniówki

Postępowanie w przypadku rozpoznania ograniczonego naczyniaka naczyniówki zależy od jego wpływu na ostrość wzroku pacjenta. Jeśli nie powoduje pogorszenia widzenia wystarczy obserwacja. Leczenie należy rozpocząć, gdy naczyniak jest przyczyną pogorszenia ostrości wzroku. Najczęściej ograniczone naczyniaki naczyniówki umiejscowione są w tylnym biegunie, w pobliżu lub pod centralną siatkówką. Jeśli następuje pogorszenie ostrości wzroku lub występuje zagrożenie pogorszenia ostrości wzroku z powodu obecności płynu podsiatkówkowego, można zastosować terapię fotodynamiczną (PDT), a w grubszych guzach przezźreniczną termoterapię (TTT) lub brachyterapię. Postępowanie po leczeniu polega na stosowaniu leków poszerzających źrenicę i leków przeciwzapalnych przez tydzień po PDT i TTT, lub przez miesiąc po brachyterapii. Po leczeniu wskazana jest obserwacja kliniczna i ultrasonograficzna oraz zaleca się badanie optycznej tomografii koherentnej (OCT) siatkówki centralnej. Naczyniaki naczyniówki rosną zwykle powoli. Dalsze pogorszenie ostrości wzroku wymaga rozważenia ponownego leczenia. (Ryc. 26.)

Konkluzja

Długoterminowa opieka okulisty nad pacjentami po leczeniu guzów nowotworowych oka i jego przydatków jest konieczna w związku z możliwością nawrotów miejscowych choroby. Opieka onkologiczna, w przypadku nowotworów przerzutujących, jest wskazana w związku z możliwością pojawienia się przerzutów w odległych narządach.

Artykuł Zasady kontroli i postępowania po leczeniu nowotworów narządu wzroku pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Aktualne spojrzenie na problem zaburzeń powierzchni oka

Co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do lekarza okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są m.in.: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Disease ? DED) ? podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease ? OSD) ? jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Jest to schorzenie przewlekłe i długoterminowe, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Zespół suchego oka – przyczyny

Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye ? EDE) oraz występująca wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye ? ADDE).

Około 80 proc. przypadków suchego oka to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD ? Meibomian Gland Dysfunction) jest zatem jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli suchym okiem. MGD najczęściej definiowane jest jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów zespołu suchego oka, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie.

Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014).

Definicje ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka, pojawiające się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy (DEWS 2007).

Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzująca się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej (ODDISEY 2012). Zespół suchego oka jest chorobą łez (Dysfunctional Tear Syndrome, DTS), która skutkuje objawami dyskomfortu, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego z możliwym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszą jej zwiększona osmolarnos?c? filmu łzowego i zapalenie na powierzchni oka. Określone mechanizmy centralne są zaangażowane w proces powstawania ZSO, z czasem mogą one inicjować samo schorzenie, przyspieszać jego powstawanie oraz potencjalnie zmieniać jego charakter. Są to: hiperosmolarnos?c? i niestabilność filmu łzowego.

Hiperosmolarny film łzowy jest zatem obiektywnym objawem ZSO w połączeniu ze złożonymi symptomami subiektywnymi (oznakami).

Czynniki ryzyka

W oparciu o wiodące dane szacunkowe ZSO dotyka 35 proc. populacji świata; aktualne dane sugerują jednak wyższe wartości ? według nich częstość występowania ZSO na świecie sięga 57,1 proc. (a nawet 75 proc. w wybranych subpopulacjach, np. wśród użytkowników soczewek kontaktowych) ? choroba ta znacząco obniża jakość życia.

Według badań epidemiologicznych prezentowanych podczas ostatniego Światowego Kongresu Okulistycznego (WOC 2014 w Tokio), występowanie subiektywnych zaburzeń stabilności i integralności filmu łzowego sięga nawet 70 proc. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZSO są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, obniżony poziom androgenu, palenie tytoniu, skrajnie wysokie lub niskie temperatury, niska względna wilgotność, rzadkie mruganie (m. in. powodowane pracą przy monitorach komputerowych), chirurgia refrakcyjna, noszenie soczewek kontaktowych, dieta, leki, schorzenia ogólne (m.in. cukrzyca), zaburzenia endokrynologiczne (np. choroby tarczycy), choroby dermatologiczne (szczególnie trądzik).

W złożonej nomenklaturze ZSO wyróżniamy m.in. ostre suche oko charakteryzujące się specyficznym profilem biomarkerów zapalnych oraz zespół suchego oka związany z wiekiem, gdzie dominują zmiany inwolucyjne.

Objawy ZSO

Zespół suchego oka spowodowany niedoborem warstwy wodnej filmu łzowego dzielimy na związany z zespołem Sjögrena ? pierwotny lub wtórny ? oraz niezwiązany z tym zespołem. W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena występują nasilone objawy ZSO oraz objawy typowe dla tego zespołu. Do wtórnego zespołu Sjögrena zalicza się wszystkie stany ZSO towarzyszące chorobom takim jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy i inne. Jak wynika z badań, zapadalność na ZSO wzrasta w grupie chorych na choroby autoimmunologiczne ? obecnie jest to około 8 proc. populacji ogólnej, w tej grupie 78 proc. stanowią kobiety.

Do przyczyn powstania ZSO niezwiązanego z zespołem Sjögrena należą wszystkie te stany, które powodują zaburzenia prawidłowej funkcji gruczołu łzowego oraz ? co z tego wynika ? wpływają na zmniejszenie produkcji wodnej składowej filmu łzowego. Są nimi: zmniejszone wydzielanie łez związane z wiekiem, stany zapalne lub guzy gruczołu łzowego, zmniejszona warstwa tkanki gruczołu łzowego lub jej brak (wskutek operacji), niedrożność dróg wyprowadzających spowodowana zbliznowaceniem spojówek albo ich dysfunkcja, a także stany patologiczne powodujące obniżenie czucia rogówkowego.

Z najnowszych publikacji wynika, że co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są najczęściej: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, uczucie ciała obcego lub piasku pod powiekami, przejściowe/przemijające zaburzenia widzenia/zamglone widzenie, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Diagnostyka

Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym.

Podstawowym, najprostszym testem diagnostycznym jest czas przerwania filmu łzowego (BUT, Tear Film Break-Up Time), wykonywany zwykle w formie inwazyjnej po zabarwieniu powierzchni oka fluoresceiną.

Diagnostyka ZSO obejmuje szereg testów, od prostych, podstawowych oceniających wydzielanie poszczególnych warstw filmu łzowego do bardzo nowatorskich opartych o zaawansowane technologie ? ocena biomarkerów prozapalnych we łzach w oparciu o pomiary poziomu metaloproteinazy pozakomórkowej MMPs-9.

Badania są często pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, ale objawy przedmiotowe i podmiotowe nie zawsze są współmierne do nasilenia stanu klinicznego.

Pomimo, że niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD to ich wspólne występowanie jest powszechne (od 50 do 75 proc.). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów i/lub standardowych testów klinicznych zespołem suchego oka, w rzeczywistości prezentuje ZSO współwystępujący z MGD lub tylko MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie Dysfunkcji Gruczołów Meiboma stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologia brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).

W rezultacie nie bezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów pewnego spektrum zaburzeń filmu łzowego. Szczególnie, że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego uważanej za podstawowy patomechanizm ZSO. Warto podkreślić raz jeszcze, że mechanizm powstawania zmian patofizjologicznych na powierzchni oka leżących u podstawy suchego oka związanego z nadmiernym parowaniem jest bardzo złożony. Stanowi on, można rzec, swoiste błędne koło indukowane zazwyczaj niedoborem fazy lipidowej, co skutkuje niestabilnością filmu łzowego, wzrostem parowania oraz następczą hyperosmolarnością i implikuje uruchomienie miejscowej kaskady stanu zapalnego prowadzącego do zmian strukturalnych na powierzchni oka.

U każdego pacjenta z ciężką postacią zespołu suchego oka należy wykluczyć zespół Sjögrena bądź go podejrzewać. W tym celu należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Lo, anty-Ra, RF i ANA. Nawet wtedy, kiedy wynik na obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La jest ujemny, a pacjent ma objawy ciężkiej postaci zespołu suchego oka, powinnien być poddany dalszej diagnostyce.

Leczenie

Podstawą leczenia objawowego ZSO jest podawanie leków nawilżających. Suplementacja filmu łzowego redukuje hyperosmolarność, zmniejsza tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza także powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

Podstawowym leczeniem w przypadku większości pacjentów jest substytucyjne stosowanie preparatów sztucznych łez bez środków konserwujących. Na szczególną uwagę zasługują te, które zawierają hialuronian sodu, ponieważ mogą pobudzać proces gojenia nabłonka spojówki i rogówki (HA ? matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, promotor migracji komórek, stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka, aktywator CD 44 ? receptor dla HA, stymulator proliferacji w mechanizmie stymulacji kaskady kinazy).

W Polsce mamy dostępne również preparaty w formie emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą, np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat bez konserwantów o typie nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda ? zapewniający substytucję wszystkich warstw filmu łzowego oraz wspomaganie regeneracji nabłonka rogówki.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, iż substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych, szczególnie tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami nabłonkowania/gojenia się rogówki, za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone i zostało szerzej omówione w raporcie TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Należy podkreślić zarazem, iż niektórym z preparatów przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne są obecne zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i preparatach wzbogaconych w elementy odbudowujące również warstwę lipidową).

Obiecującą koncepcją jest zastosowanie kropli nawilżających zawierających w swoim składzie trehalozę. Poza działaniem nawilżającym trehaloza posiada właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego.

Termoterapia oraz higiena brzegów powiek są powszechnie zalecane w leczeniu MGD. Raport TFOS podkreślił znaczenie higieny brzegów powiek i uznał, że jest to obok suplementacji filmu łzowego podstawa leczenia MGD. Skuteczność stosowania higieny brzegów powiek wynika z udrażniania i regulacji wydzielania gruczołów Meiboma.

tekst dr n. med. Anna M. Ambroziak1,3, prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1,2
1 Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, 2 Katedra i Klinika Okulistyki II WL WUM, 3 Zakład Optyki Informacyjnej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego

Artykuł Suche oko pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zespół suchego oka – przewlekły stan zapalny powierzchni oka. Jest skutkiem upośledzonej produkcji łez, ich nieprawidłowego składu lub nieskutecznego ich rozprowadzania przez dysfunkcyjny aparat powiekowy.

Według różnych statystyk na objawy zespołu suchego oka (ZSO) skarży się od 10 do 20 proc. populacji. W definicji ZSO mieści się wiele zaburzeń, których wspólnym mianownikiem jest nieprawidłowe nawilżenie powierzchni oka.

Do występowania ZSO predysponuje: wiek powyżej 40. r.ż., zaburzenia hormonalne, menopauza, stosowanie leków, choroby autoimmunologiczne. Nie bez znaczenia są też czynniki środowiskowe, takie jak: zanieczyszczenie atmosfery, klimatyzacja czy zmniejszona częstotliwość mrugania podczas pracy przy komputerze. Coraz częściej wykonywane zabiegi okulistyczne również zaburzają równowagę filmu łzowego, powodując wielomiesięczne dolegliwości ZSO. Objawy ZSO mogą pojawić się u pacjentów po przebytych stanach zapalnych powierzchni oka. Nie należy zapominać o ZSO u chorych przewlekle przyjmujących leki okulistyczne, które mogą znacząco upośledzić naturalne nawilżanie oczu.

Struktura łez

Unikalne właściwości łez wynikają z ich fazowej struktury. Warstwa zewnętrzna ? lipidowa, chroni przed nadmiernym parowaniem. Warstwa środkowa ? wodna dostarcza powierzchni oka tlen, zawiera substancje bakteriobójcze oraz, co bardzo ważne ? poprawia parametry optyczne rogówki. Warstwa wewnętrzna ? mucynowa nawilża powierzchnię oka, zapewnia przyleganie łez. Poszczególne składniki łez są produkowane przez gruczoł łzowy, komórki kubkowe spojówki oraz gruczoły powiekowe, m.in. gruczoły Meiboma.

Objawy i diagnostyka ZSO

Objawy ZSO znacząco obniżają jakość życia pacjentów. Skarżą się oni na silny dyskomfort, uczucie ciała obcego pod powiekami, kłucie, pieczenie, przekrwienie spojówek. Dolegliwościom często towarzyszy zamglone widzenie, nieco zmniejszające się po intensywnym mruganiu.

Kluczowe dla rozpoznania ZSO i zaproponowania właściwej terapii jest zebranie dokładnego wywiadu z pacjentem. Należy zapytać o dokładny charakter dolegliwości, choroby ogólne, w tym szczególnie autoimmunologiczne, zaburzenia hormonalne, przyjmowane leki, przebyte operacje okulistyczne, noszenie soczewek kontaktowych, charakter wykonywanej pracy. Dostępne są wystandaryzowane ankiety do oceny ryzyka występowania ZSO. Podczas badania okulistycznego w lampie szczelinowej lekarz specjalista analizuje budowę aparatu powiekowego, funkcję gruczołów Meiboma, wygląd menisku łzowego. Ocenie podlega występowanie poziomych fałdów spojówkowych, których liczba koreluje ze stopniem zaawansowania ZSO i jest jednym z najczulszych testów diagnostycznych w ZSO (test LIPCOF). Po aplikacji fluoresceiny do worka spojówkowego w świetle niebieskim sprawdza się czas przerwania filmu łzowego, gdy chory nie mruga. U zdrowego pacjenta czas ten wynosi powyżej 10 sekund. Test diagnozuje stabilność filmu łzowego, utrzymywanego dzięki fazie mucynowej i tłuszczowej. Do oceny nabłonkowych mikroubytków powierzchni oka wykorzystuje się barwienie fluoresceiną, różem bengalskim oraz zielenią lizaminy. Obecność filamentów i płytek śluzowych na rogówce świadczy o zaawansowanym ZSO. Do oceny funkcji wydzielniczej gruczołów łzowych służy test Shirmera: w worku spojówkowym pacjenta umieszcza się specjalny papierowy pasek i po 5 minutach jest wynik (ilość ?zwilżonych? milimetrów wolnego końca).

Krople nawilżające

Leczenie ZSO jest przede wszystkim objawowe. W walce z nadmiernym wysychaniem powierzchni oka mamy do dyspozycji dużą gamę preparatów nawilżających. Stosowane kilka razy dziennie zmniejszają objawy łagodnego i średnio zaawansowanego ZSO. Można wybrać nawilżacze w formie kropli, żeli lub maści. Od niedawna dostępne są krople, które na powierzchni oka zmieniają swoją płynną konsystencję w żelową. Preparaty te zawierają wysokie stężenie guaru hydroksypropylenowego, który pod wypływem pH powierzchni oka tworzy żelową sieć. Struktura żelu umożliwia lepsze przyleganie kropli do powierzchni oka, pozytywnie wpływa na grubość warstwy tłuszczowej filmu łzowego, zmniejsza parowanie łez, wydłuża okres komfortu pacjenta po aplikacji preparatu. Idealne sztuczne łzy powinny być preparatem dobrze tolerowanym, sterylnym, przezroczystym, nie zamazującym widzenia, zapewniającym stabilność filmu łzowego, o pH zbliżonym do pH powierzchni oka oraz zachowującym odpowiednią osmolarność. Substancje czynne w preparatach nawilżających nadają im lepkość, dzięki czemu poprawiają przyleganie filmu łzowego do rogówki i spojówki, chronią rogówkę i spojówkę przed mikrourazami. Dostępne są preparaty zawierające np.: glikol polietylenowy, kwas hialuronowy, karbomer, poliwinylopirolidon (povidon, PVP), trehalozę, karboksymetylocelulozę, metylocelulozyę, hydroksypropylometylocelulozę.

U pacjentów z zaburzoną warstwą lipidową filmu łzowego konieczne jest stosowanie preparatów nawilżających wzbogaconych o komponenty tłuszczowe, takie jak oleje lub lipidy. Wykorzystanie w sztucznych łzach okulistycznego filtru promieni UVB znacząco ogranicza oddziaływanie promieni słonecznych na tkanki gałki ocznej.
Sterylność kropli nawilżających uzyskuje się poprzez zastosowanie konserwantów, specjalnych opakowań ze sterylnym systemem podawania kropli lub jednorazowych pojemniczków, tzw. minimsów. W kroplach okulistycznych, szczególnie zawierających antybiotyk lub lek przeciwjaskrowy, często wykorzystywane są takie konserwanty, jak chlorek benzalkonium (BAK) czy bromek cetrymonium (certymid). Niestety wykazują one toksyczne działanie wobec komórek nabłonka rogówki i spojówki.

Wybierając krople nawilżające z konserwantem, warto sięgnąć po te z substancją konserwującą bezpieczniejszą dla powierzchni oka, jak np. polyquad (polikwaternium-1). W badaniach wykazano1, iż pomimo wpływu na ilość komórek kubkowych w spojówce, polyquad nie obniża znacząco produkcji filmu łzowego, nie powoduje barwienia spojówki i rogówki, nie powoduje zmian powierzchni oka na poziomie histologicznym. Substancja jest dobrze tolerowana przez pacjentów nawet przy długim stosowaniu.

Profilaktyka

Główną przyczyną dolegliwości w ZSO jest niewydolność gruczołów Meiboma (MGD), która prowadzi do zaburzeń warstwy lipidowej filmu łzowego. Często dochodzi do zaczopowania gęstej wydzieliny w gruczołach Meiboma, brzeg powieki w miejscu ujść gruczołów bywa bliznowato zmieniony, pozaciągany. Podstawą leczenia MGD jest substytucja łez kroplami nawilżającymi zawierającymi komponenty tłuszczowe, np. oleje mineralne oraz odpowiednia higiena brzegów powiek. Pacjent powinien codzienne ogrzewać i masować powieki, tak by upłynnić i usunąć zalegającą wydzielinę gruczołów Meiboma. Brzeg powiek wymaga oczyszczenia specjalnym preparatem w formie płynu, żelu lub przygotowanymi do bezpośredniego użycia chusteczkami.

U pacjentów ze znacząco obniżoną produkcją łez pomocna może okazać się czasowa okluzja punktów łzowych za pomocą odpowiednich zatyczek. Dzięki temu stosunkowo prostemu zabiegowi łzy dłużej pozostają w worku spojówkowym.

Nie bez znaczenia w profilaktyce ZSO jest odpowiednia dieta, zawierająca nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. Warto uczulić pacjenta na konieczność eliminacji czynników nasilających dolegliwości ZSO takich jak: suche powietrze, dym tytoniowy czy klimatyzowane pomieszczenia.
W ciężkich postaciach ZSO bywa niezbędne leczenie immunosupresyjne lub nawet chirurgiczne.

1. Christophe Baudouin, Antoine Labbé, Hong Liang, Aude Pauly, Françoise Brignole ?Preservatives in eye drops: The good, the bad and the ugly? Progress in Retinal and Eye Research 29(2010) 312-334;

Artykuł Ratunkowe nawilżanie. Zespół suchego oka. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.