Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, leczenie również jest przewlekłe, dlatego tak ważne jest, żeby było nie tylko skuteczne, ale właśnie wygodne dla pacjenta. Szacuje się, że przy prawidłowo stosowanej strategii leczenia u zdecydowanej większości chorych można tak dobrać tabletkę, złożoną z dwóch czy trzech leków, żeby w ciągu kilku miesięcy uzyskać wartości docelowe i znacznie zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe ? mówi prof. Agnieszka Olszanecka z I Kliniki Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego w UJ CM.

W ostatnich latach wiele się zmieniło w rekomendacjach dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego, szczególnie jeśli chodzi o leki złożone. Kiedy wchodziły do terapii, w wytycznych towarzystw naukowych były zalecane dopiero na dalszych etapach leczenia. Dziś wygląda to całkiem inaczej.

Istotnie, w badaniach klinicznych zostało do­wiedzione, że leczenie skojarzone, zasto­sowane nie tylko w celu intensyfikacji te­rapii, w postępowaniu sekwencyjnym, ale już w rozpoczęciu terapii, jest o wiele sku­teczniejsze niż monoterapia. Precyzują to dokładnie najnowsze, obowiązujące wytycz­ne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnie­nia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 r., a także zalece­nia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tęt­niczego z 2019 r. Wytyczne te zaleciły stoso­wanie leków złożonych, zawierających dwa leki przeciwnadciśnieniowe w jednej tabletce (SPC ? single pill combination, leki złożone w jednej tabletce), do rozpoczynania i inten­syfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego, ja­sno wskazując także na konieczność dążenia do uzyskania wartości docelowych w kontro­li ciśnienia. I tak w przypadku osób <65 r.ż. ciśnienie skurczowe powinno mieć wartość 120-130 mgHg, a u osób starszych ta war­tość powinna wynosić ok. 130-140 mgHg, na­tomiast wartość docelowa ciśnienia rozkur­czowego ma wynosić 70-80 mmHg.

Co stanowi o korzyściach wynikających ze stosowania preparatów złożonych w nadciśnieniu tętniczym?

Przede wszystkim wynika to z niejednorod­nej patogenezy nadciśnienia tętniczego, bę­dącego wypadkową różnych mechanizmów. Pojedynczy lek może oddziaływać tylko na je­den z nich, podczas gdy lek złożony, składa­jący się z dwóch czy trzech substancji, o róż­nych punktach uchwytu, będzie działał na więcej niż jeden mechanizm. Co ponadto jest istotne w preparatach złożonych ? zazwy­czaj oparte są one na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych, wykazując przy tym wyższą skuteczność i jednocześnie zmniej­szając ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożą­danych. Działają powoli, co też jest ich za­letą, ponieważ nie powodują gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Drugi aspekt to współpraca pacjenta. Należy pamiętać, że z nadciśnieniem tętniczym często współistnieją inne problemy, także wymagające farmakoterapii, takie jak np. hipercholesterolemia czy cukrzyca. Za­stosowanie leków hybrydowych, łączących w jednej tabletce składniki obniżające ciśnienie oraz statynę, stanowią znaczne uła­twienie w terapii. Jeśli pacjent z nadciśnieniem, obciążony dodatkowo innymi scho­rzeniami, przyjmujący również leki na te schorzenia, ma przyjmować kilka leków hi­potensyjnych, to może się w tym zagubić.

A ?zagubiony? pacjent może zapominać o przyjęciu kolejnego leku czy kolejnej jego dawki.

Otóż to. Jeśli chory ma możliwość zasto­sowania dwóch czy trzech leków o różnych mechanizmach działania, w jednej ta­bletce ? jest to dla niego o wiele bardziej komfortowa sytuacja niż gdyby miał przyj­mować każdy z nich oddzielnie, o różnych porach, kilka razy w ciągu dnia. Łatwiej bę­dzie pamiętał o przyjęciu tej jednej niż kil­ku. A to oczywiście przełoży się na większą skuteczność terapii. Należy też podkreślić, że nadciśnienie tętnicze jest chorobą prze­wlekłą, leczenie również jest przewlekłe, dlatego tak ważne jest, żeby było nie tylko skuteczne, ale właśnie wygodne dla pacjen­ta. Przestrzeganie zaleceń lekarza wymaga od chorego cierpliwości, wytrwałości, a im bardziej terapia będzie dla niego wygodniejsza, tym większe szanse, że complian­ce zostanie osiągnięty. Im mniejsza często­tliwość przyjmowania leków, a dotyczy to nie tylko leków hipotensyjnych, tym lepsza współpraca z lekarzem.

Co może dziwić, najtrudniejszą grupą, jeśli chodzi o przestrzeganie zaleceń lekarza, są ludzie młodzi. Aż 37% pacjentów w wieku do 44. r.ż. nie stosuje się do nich. W wielu przypadkach to sprawa braku edu­kacji, a także jasno sformułowanych celów leczenia. Osoby młode nie uświadamiają sobie, że skuteczna kontrola ciśnienia to ochrona przed odległymi powikłaniami takimi jak udar mózgu czy zawał serca, czyli inwestycja długoterminowa w swoje zdrowie.

Czy, wobec tylu zalet stosowania leków złożonych, monoterapia odejdzie do przeszłości?

Nie można tak powiedzieć, gdyż nadal jest ona przydat­na dla niektórych grup chorych, np. w sytuacjach, gdy ciśnienie jest tylko nieznacznie podwyższone, a global­ne ryzyko sercowo-naczyniowe niskie lub gdy pacjent to osoba starsza albo z zespołem kruchości.

Czy mogłaby Pani przytoczyć kilka liczb, pokazujących, co konkretnie możemy osiągnąć, stosując leki złożone?

Opierając się na wynikach badań mogę powiedzieć, że wybór optymalnej strategii leczenia, a są nią leki złożone stosowane już od samego początku, to uzyskanie docelowych wartości ciśnie­nia tętniczego w sposób przewidywal­ny, skuteczny i szybki. To zaś wiąże się ze znaczną redukcją incydentów serco­wo-naczyniowych i redukcją śmiertel­ności. Warto przytoczyć wyniki niedaw­no opublikowanej metaanalizy, która wskazuje, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mmHg i roz­kurczowego o 5 mmHg wiąże się z 20% redukcją ryzyka wszystkich incydentów sercowo-naczyniowych, 10-15% reduk­cją ryzyka zgonu i aż 40% redukcją ry­zyka niewydolności serca.

Czy są jakieś ogólne schematy, według których należałoby stosować leki złożone?

Najczęstsze kombinacje to preparaty 2- i 3-składniko­we. Zaczynamy od 2-składnikowych, a jeśli nie wykazu­ją pożądanej skuteczności, sięgamy po 3-składnikowe. U większości pacjentów podstawowy algorytm lecze­nia obejmuje lek hamujący układ renina?angiotensyna? aldosteron (czyli inhibitor konwertazy angiotesyny lub sartan) w połączeniu z antagonistą wapnia lub z diure­tykiem. Intensyfikacji terapii w drugim kroku będzie wy­magało ok. 40% pacjentów. Szacuje się, że przy prawi­dłowo stosowanej strategii leczenia u zdecydowanej większości chorych można tak dobrać tabletkę, złożoną z dwóch czy trzech leków, żeby w ciągu kilku miesięcy uzyskać wartości docelowe i znacznie zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe.

W przypadku szczególnych wskazań możemy sięgać po inne niż wymienione w podstawowym algorytmie te­rapii kombinacje leków w postaci SPC, np. połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z beta-adrenolity­kiem, antagonisty wapnia z diuretkiem czy antagonisty wapnia z beta-adrenolitykiem.

Wachlarz leków złożonych ukierunkowanych na leczenie nadciśnienia tętniczego jest coraz szerszy, rekomendacje ESC/ESH jednoznaczne, ale polscy pacjenci nadal mają do nich niewielki dostęp.

Niestety stosowanie leków złożonych w Polsce jest wciąż zbyt niskie. Według danych Narodowego Instytutu Zdro­wia Publicznego stanowią one obecnie jedynie 12,8% leków przepisywanych na nadciśnienie tętnicze. Jedną z przyczyn, oprócz inercji terapeutycznej lekarzy, może być problem dotyczący refundacji leków złożonych. Za­sady refundacji nie nadążają za wynikami badań, me­taanaliz i zaleceniami ekspertów. Dysonans dotyczy zwłaszcza stosowania leków złożonych do rozpoczyna­nia terapii. Nasz system refundacji, poza kilkoma wyjątkami, wyklucza stosowanie leków złożonych jako leków pierwszego rzutu w ramach refundacji. I chociaż mogli­byśmy skuteczniej leczyć nadciśnienie tętnicze i tym sa­mym obniżać u tych chorych ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, to nie możemy tego robić ze względu na bariery proceduralne.

Należałoby więc usprawnić obecny system refundacji leków złożonych? Przykłady z innych krajów, np. z Portugalii, pokazują, że kiedy to nastąpiło, efekty były widoczne już po kilku miesiącach.

Jak najbardziej. Wyraźnie widać na podstawie doświad­czeń europejskich ? przykładem może być Portugalia, że szersza dostępność leków złożonych przekłada się na wymierne korzyści w postaci redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Ostatnie metaanalizy badań le­ków złożonych opublikowane w prestiżowym ?The Lan­cet? dostarczają kolejnych, bardzo twardych argumen­tów w tej dyskusji. Stosowanie tabletki składającej się z dwóch leków przeciwnadciśnieniowych i statyny redu­kuje w okresie 5-letniej obserwacji ryzyko zgonu o 35%, zawału serca o 49% i udaru mózgu o 42%.

Nie ma wątpliwości, że leki złożone stosowane w le­czeniu nadciśnienia tętniczego to inwestycja w przy­szłość.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Agnieszka Olszanecka: Leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego to inwestycja w przyszłość pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego jest rekomendowana przez Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Już w pierwszym kroku terapii, po ustaleniu rozpoznania i wskazań do leczenia hipotensyjnego, należy zastosować dwa leki hipotensyjne. Lek złożony jest optymalnym rozwiązaniem dla terapii skojarzonej, ponieważ jego stosowanie upraszcza proces terapii i poprawia przestrzeganie zaleceń przez chorego. Dodatkowym argumentem dla ich zastosowania jest obecna sytuacja pandemii z wszystkimi ograniczeniami, jakie się z nią wiążą ? mówi prof. dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon, kierująca I Kliniką Kardiologii i Elektroterapii Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w Kielcach.

Jakie znaczenie mają leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego?

Terapia skojarzona nadciśnienia tętniczego jest rekomendowana przez międzynarodowe towarzystwa nadciśnieniowe, w tym Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego oraz Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego. Już w pierwszym kroku terapii, po ustaleniu rozpoznania i wskazań do leczenia hipotensyjnego, należy zastosować dwa leki hipotensyjne wybrane spośród czterech podstawowych grup leków hipotensyjnych: inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę albo antagonistę receptora dla angiotensyny drugiej (sartan) w połączeniu z diuretykiem tiazydowym bądź tiazydopodobnym albo antagonistą kanałów wapniowych. Jeśli nie udaje się uzyskać celu leczenia, to znaczy ciśnienia skurczowego między 120 a 129 mmHg, zaś u osób powyżej 65. roku życia lub z przewlekłą chorobą nerek między 130 a 139 mmHg, a rozkurczowego między 70 a 70 mmHg, należy rozszerzyć terapię o trzeci, a potem kolejne leki hipotensyjne. Eksperci rekomendują osiągnięcie wartości docelowych ciśnienia tętniczego w okresie do trzech miesięcy od rozpoczęcia terapii. Nie ma więc czasu na terapię stopniowaną i rozpoczynanie leczenia od monoterapii. Lek złożony jest optymalnym rozwiązaniem dla terapii skojarzonej, ponieważ jego stosowania upraszcza proces terapii, poprawia przestrzeganie zaleceń przez chorego, a tym samym skuteczność terapii. Dodatkowym argumentem dla zastosowania leków złożonych, w tym hybrydowych, jest obecna sytuacja pandemii z wszystkimi ograniczeniami, jakie się z nią wiążą.

Gdyby w kilku punktach zechciała Pani profesor wymienić zalety terapii hipotensyjnej lekiem złożonym, co podkreśliłaby Pani najsilniej?

Przychodzi mi do głowy dziewięć kluczowych argumentów dla takiej terapii:

1. Silniejszy efekt hipotensyjny,
2. Szybsze uzyskanie kontroli ciśnienia tętniczego,
3. Mniejsze dawki poszczególnych leków w większości przypadków,
4. Lepsza tolerancja leku ? mniejsza ilość działań niepożądanych,
5. Mniejsza liczba tabletek przyjmowana przez chorego,
6. Wygoda terapii,
7. Niższe koszty,
8. Wspomniana już poprawa przestrzegania zaleceń przez pacjenta,
9. Zmniejszenie inercji terapeutycznej.

Czy dla każdego pacjenta są wskazane leki złożone?

Leki złożone są wskazane dla przeważającej części pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, praktycznie dla wszystkich pacjentów poniżej 65. roku życia oraz dla większości chorych w II i III stopniu nadciśnienia tętniczego w wieku powyżej 65. roku życia.

Dla jakich grup pacjentów są najbardziej polecane?

Należy wymienić kilka grup chorych, które szczególnie korzystają z połączenia dwóch lub trzech leków stosowanych w terapii skojarzonej, w lek złożony. Są to chorzy z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z powikłaniami nadciśnienia tętniczego, z licznymi schorzeniami towarzyszącymi wymuszającymi przyjmowanie wielu innych leków, osoby wymagające uproszczenia terapii z uwagi na podeszły wiek czy demencję, ale też osoby aktywne zawodowo, zbyt zajęte, aby poświęcać dużo czasu i uwagi samokontroli i leczeniu. Z drugiej strony terapia złożona jest szczególnie zalecana dla pacjentów którzy mają problem ze stosowaniem się do zaleceń lekarza lub samodzielnie modyfikują przepisaną im terapię.

Czy pojawienie się leków złożonych oznacza, że monoterapia w leczeniu NT odejdzie do lamusa?

Istnieje dość wąska grupa chorych u których możemy zastosować monoterapię, przynajmniej w pierwszym etapie postępowania leczniczego. Są to młodzi i bardzo młodzi chorzy z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym w I stopniu nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza z ciśnieniem skurczowym <150 mmHg, pacjenci w wieku 65-80 lat życia z I stopniem nadciśnienia tętniczego oraz chorzy w 9-11. dekadzie życia w I i II stopniu nadciśnienia tętniczego.

Czym wyróżnia się połączenie telmisartan z hydrochlorotiazydem na tle innych leków?

Lek złożony z telmisartanu i hydrochlorotiazydu to klasyczne złożenie rekomendowane przez wytyczne. Połączenie sartanu z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym jest rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego dla chorych z nadciśnieniem tętniczym niepowikłanym oraz dla większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i powikłaniami narządowymi, cukrzycą, dysfunkcją nerek, chorobą naczyniową mózgu lub miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Warto podkreślić, że w ostatnich latach jest to również połączenie najczęściej stosowane przez polskich lekarzy w terapii hipotensyjnej. Telmisartan jest najczęściej przepisywanym sartanem w naszym kraju, a spośród wszystkich złożeń z sartanami właśnie połączenie temisartanu z hydrochlorotiazydem jest na pierwszym miejscu wśród leków złożożonych, jeśli chodzi o liczbę wypisywanych recept.

Dlaczego telmisartan jest uważany za jeden z najlepszych sartanów?

Od kilku lat toczy się w gremiach eksperckich dyskusja dotycząca porównania dwóch grup leków będących inhibitorami układu renina-angiotensyna-aldosteron tj. inhibitorów konwertazy angiotensyny i sartanów. Nawet wśród zwolenników tezy o wyższości inhibitorów konwertazy nad sartanami czyni się wyjątek dla telmisartanu, zrównując go właściwościami i wpływem na rokowanie z inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę. Autorzy wytycznych rekomendują telmisartan z hydrochlorotiazydem dla chorych z nadciśnieniem tętniczym, również dla tych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi, ze współistniejącą chorobą nerek (również na podłożu cukrzycy), po przebytym udarze mózgu. Telmisartan, podobnie jak inne sartany, ma znacząco mniejsze ryzyko wywoływania działań niepożądanych, szczególnie kaszlu. Z tego względu jest bardzo dobrze tolerowanym lekiem hipotensyjnym, dlatego istnieje znacznie mniejsze ryzyko przerwania terapii z powodu działań niepożądanych.

Telmisartan jest unikalnym sartanem z wielu przyczyn: charakteryzuje go najwyższe powinowactwo do receptora AT1, największa spośród sartanów objętość dystrybucji i wysoka penetracja tkankowa, najmniejsze wydalanie drogą nerek, co czyni go szczególnie bezpiecznym dla chorych z dysfunkcją tego narządu.

W badaniach klinicznych INNOVATION, DATAIL, VIVALDI, AMADEO wykazano hamujący wpływ telmisartanu na rozwój lub progresję nefropatii cukrzycowej u chorych z cukrzycą typu 2. W badaniu ONTARGET wykazano zmniejszenie częstości zachorowań z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z jawną chorobą miażdżycową lub z cukrzycą typu 2 z udokumentowanymi powikłaniami dotyczącymi narządów docelowych. Wreszcie, jedynie dla telmisartanu wykazano działanie polegające na aktywacji receptora PPAR?, co prowadzi do wydzielania adiponektyny, działania antyproliferacyjnego, przeciwzapalnego, hamowania stresu oksydacyjnego, a w konsekwencji działania przeciwzapalnego.

Co powoduje dodanie małej dawki hydrochlorotiazydu? Czy taka dawka jest skuteczna i bezpieczna?

Połączenie hydrochlorotiazydu z telmisartanem jest połączeniem rekomendowanym przez wytyczne. Mała dawka hydrochlorotiazydu działa synergistycznie z telmisartanem w obniżaniu ciśnienia tętniczego, pozbawiona jest jednocześnie działań niepożądanych, jakie przypisywane są dużym dawkom hydrochlorotiazydu. Hydrochlorotiazyd, w połączeniu z telmisartanem, jest jednym z podstawowych leków hipotensyjnych rekomendowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego, zarówno przez wytyczne ESC jaki PTNT.

Jak opisać profil pacjentów, którzy odniosą największe korzyści z leczenia telmisartanem z hydrochlorotiazydem?

Najprościej można byłoby odpowiedzieć, że każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym, u którego dochodzi do osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia tętniczego, uzyskuje korzyści w postaci zmniejszenia chorobowości i wydłużenia życia. Połączenie telmisartanu z hydrochlorotiazydem szczególnie polecamy chorym z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniami narządowymi, ze współistniejącą chorobą nerek, z cukrzycą, z jawną chorobą miażdżycową, w tym tętnic obwodowych i po przebytym udarze mózgu.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Beata Wożakowska-Kapłon: Najczęściej stosowane leki złożone w terapii hipotensyjnej w Polsce pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W wyniku zamiany politerapii lekami jednoskładnikowymi na ekwiwalentne leki złożone całkowity koszt leczenia hipotensyjnego byłby niższy w skali roku o ok. 22 mln zł dla pacjenta oraz o ok. 55 mln zł dla płatnika. Dodatkowo, w skali roku pacjenci kupiliby o 212 mln mniej tabletek. Mogłoby to mieć bardzo pozytywny wpływ na compliance, a co za tym idzie ? na dodatkowe efekty zdrowotne związane z lepszą kontrolą ciśnienia, a więc np. uniknięcie udarów mózgu czy zawałów serca ? mówi prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, wiceminister zdrowia w latach 2017-19, twórca Polityki Lekowej Państwa.

Jak wygląda obecnie system refundacji leków w nadciśnieniu tętniczym?

Należy podkreślić, że obecnie mamy refundowane leki ze wszystkich grup stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego, jednak ? głównie ze względów ?historycznych? ? są to przede wszystkim leki zawierające pojedynczą substancję czynną. Problem polega na tym, że nadciśnienia tętniczego często nie udaje się efektywnie leczyć za pomocą jednego leku; konieczne jest dodawanie kolejnych, z innych grup. Można je stosować jako leki pojedyncze, jednak dobrą opcją są preparaty złożone, kiedy w jednej tabletce znajdują się dwie lub nawet trzy substancje czynne z różnych grup. Możliwość stosowania przez pacjenta jednej tabletki dziennie daje dużą szansę na to, że kontrola ciśnienia tętniczego będzie lepsza.

Obecnie zalecenia towarzystw naukowych zmieniły paradygmat leczenia nadciśnienia tętniczego. Preferowaną formą rozpoczynania terapii jest leczenie złożone (najlepiej w jednej tabletce), monoterapia jest stosowana w wąskiej grupie chorych. Podejście decydentów w Polsce jest jednak bardziej zbliżone do tego, co zostało zapisane w ChPL (Charakterystykach Produktów Leczniczych): zaczynamy leczenie lekiem pojedynczym ? najpierw jednym, potem dwoma, natomiast pacjenci leczeni dwoma lekami mogą zamienić terapię na lek złożony. Mamy tu pewien dysonans, ponieważ ChPL są znacznie rzadziej aktualizowane niż wytyczne. Tak więc wiedza medyczna mówi: powinieneś od razu podawać leki złożone, natomiast system refundacyjny idzie raczej w ślad za tym, co znajduje się w ChPL. Nakłada się na to jeszcze jedno ograniczenie naszego systemu refundacyjnego, czyli reguła cenowa: 1 + 1 = 1, która polega na tym, że jeśli producent chce, żeby lek złożony był refundowany, to od płatnika może otrzymać dopłatę tylko dla droższego komponentu (oczywiście tylko do wyznaczonego limitu). Dopłaty do leków dwu- lub trzyskładnikowych były więc iluzoryczne, dlatego firmy często wychodziły z systemu refundacji, gdyż nie był dla nich opłacalny. Reguła 1 + 1 = 1 lub 1 + 1 + 1 = 1 jest bardzo problematyczna. To dobrze, że w projekcie nowelizacji ustawy refundacyjnej pojawiła się propozycja zmian, zgodnie z którą dopłata byłaby do najdroższego komponentu oraz do połowy tańszego.

Wraz z prof. Krzysztofem Filipiakiem przeprowadziliście analizę, jakie byłyby koszty zamiany stosowania przez pacjentów kilku leków jednoskładnikowych w terapii nadciśnienia tętniczego ? na terapie złożone. Jakie są wyniki tych analiz?

Przeprowadziliśmy badanie naukowe, w którym wykazaliśmy, że 87 proc. obecnie stosowanych leków w Polsce w leczeniu nadciśnienia tętniczego to leki jednoskładnikowe. Udział leków złożonych co prawda rośnie (z 10 proc. w 2016 r. do 13 proc. w 2020 r.), jednak wciąż to bardzo niewiele. Przeprowadziliśmy symulację, co by się stało, gdybyśmy mieli zamienić przyjmowanie przez pacjentów dwóch?trzech pojedynczych leków w terapii hipotensyjnej na preparaty złożone. Przeanalizowaliśmy dane z listopada i grudnia 2020 r. z 6100 aptek i punktów aptecznych. Była to reprezentatywna próba dla całej Polski; braliśmy pod uwagę wszystkie leki refundowane oraz z listy 75 plus stosowane w nadciśnieniu tętniczym, a także 18 kombinacji leków złożonych. Sprawdziliśmy, co by się stało, gdyby zamienić leki pojedyncze na złożone, szacując maksymalny potencjał tej zamiany. Sprawdziliśmy, jak zmieniłyby się koszty dla płatnika i pacjenta zakupu preparatów oraz jak zmniejszyłaby się liczba zakupionych tabletek ogólnie, co może mieć wpływ na współpracę pacjenta z lekarzem, czyli na compliance.

Okazało się, że potencjał wymiany wynosi aż 19 proc. opakowań leków jednoskładnikowych, tak więc jest olbrzymia luka w korzystaniu z preparatów złożonych. Najważniejszy jest jednak wymiar finansowy. Otóż w wyniku zamiany politerapii lekami jednoskładnikowymi na ekwiwalentne leki złożone całkowity koszt leczenia hipotensyjnego byłby niższy w skali roku o ok. 22 mln zł dla pacjenta oraz o ok. 55 mln zł dla płatnika publicznego (w tym 37, 9 mln zł to oszczędności NFZ, a 17,4 mln zł oszczędności budżetowe w ramach refundacji leków 75 plus). Dodatkowo, w skali roku pacjenci kupiliby o 212 mln mniej tabletek. Mogłoby tomieć bardzo pozytywny wpływ na compliance, a co za tym idzie ? na dodatkowe efekty zdrowotne związane z lepszą kontrolą ciśnienia, a więc np. uniknięcie udarów mózgu czy zawałów serca, których w tej pracy nie szacowaliśmy.

Zamiana stosowania dwóch lub trzech preparatów pojedynczych na jeden podwójny lub potrójny opłacałaby się zarówno płatnikowi publicznemu, jak i pacjentowi?

Tak, wymaga to poszerzenia wskazań refundacyjnych poza ChPL ? obecnie jesteśmy w niewoli tego, co znajduje się we wskazaniach rejestracyjnych ? i zwrócenia większej uwagi na to, co znajduje się w wytycznych leczenia, a więc co oparte jest na wiedzy medycznej (z uszanowaniem znaczenia wskazań rejestracyjnych).

Przy tym muszę zaznaczyć, że nasze podejście było dość konserwatywne, ponieważ w analizie nie uwzględniliśmy np. inicjacji leczenia nadciśnienia tętniczego lekiem złożonym lub sytuacji, gdy konieczna jest intensyfikacja terapii. Nie oszacowaliśmy też tego, że pacjent lepiej stosuje się do zaleceń, gdy ma przyjmować jedną tabletkę, a nie dwie lub trzy. A pamiętajmy, że źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze grozi powikłaniami takimi jak zawał serca, udar mózgu, choroba wieńcowa. Powoduje też bardzo wysokie koszty dla systemu ochrony zdrowia, gdyż konieczna jest hospitalizacja i leczenie. Dlatego oszczędności wynikających z dobrej kontroli nadciśnienia jest dużo więcej.

Jakie są główne rekomendacje wynikające z przeprowadzonych analiz?

Postulujemy uelastycznienie systemu, żeby lekarz miał możliwość stosowania preparatów złożonych dużo szybciej i dużo szerzej niż obecnie. Obecnie nasz system refundacji nie premiuje stosowania leków złożonych, raczej nawet do tego zniechęca. Jeśli pacjent ma kupić trzy leki pojedyncze, każdy np. po 3,20 zł, to wyda 9,60 zł, natomiast za preparat złożony musiałby zapłacić dużo więcej. Postulujemy też wyeliminowanie absurdu: obecnie gdy pacjent przyjmuje trzy leki pojedyncze, to system dopłaca do leku A, B i C; a gdy jest lek składający się z A, B, C, to dopłata jest tylko do tego najdroższego. Podejście powinno być zupełnie inne: dopłacamy do leku złożonego, gdyż jest bardziej prawdopodobne, że pacjent przyjmie jedną tabletkę niż trzy. Taka zamiana to ogromne korzyści, zarówno dla pacjenta, jak i dla płatnika.

Nadciśnienie tętnicze to przewlekła i bardzo rozpowszechniona choroba, której leczenie wymaga dostosowania do współczesnej wiedzy medycznej. Zwróćmy też uwagę na to, że podczas pandemii spadło zużycie leków hipotensyjnych o 5 proc. (gdy patrzymy na liczbę opakowań) i o 1,5 proc. (jeśli chodzi o wartość). Wiele osób nie skontaktowało się z lekarzem, nie przedłużyło recept, co na pewno spowodowało pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego. Tym bardziej uzasadniona jest obecnie zamiana kilku leków pojedynczych, które przyjmują pacjenci, na leki złożone.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Marcin Czech: Na zamianie zyskają pacjent i budżet państwa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Preparaty złożone (SPC, single pill combinations) to przyszłość leczenia nadciśnienia tętniczego. Liczne korzyści ze stosowania preparatów złożonych przekładają się na skuteczniejszą terapię i osiągnięcie celów terapeutycznych, a więc mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych nadciśnienia tętniczego ? mówi prof. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog i hipertensjolog, rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Dlaczego tak trudno kontrolować ciśnienie tętnicze? Jak wielu pacjentów osiąga założone cele terapeutyczne i czy trudno dobrać leki w leczeniu nadciśnienia tętniczego?

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą o zróżnicowanym podłożu, dlatego bardzo rzadko można je kontrolować jednym lekiem hipotensyjnym. Najlepiej robić to od razu dwoma, czasami trzema lekami, ale pacjentów zniechęca wizja takiej politerapii i przyjmowania tak wielu pigułek. Stąd niewątpliwie największym postępem ostatnich lat jest wprowadzenie na świecie na szeroką skalę preparatów złożonych (ang. SPC ? single pill combinations), gdzie w jednej tabletce ukryte są dwa lub trzy leki hipotensyjne. Wiemy, że tam, gdzie szeroko stosowane są SPC, częściej osiąga się cele terapeutyczne. Im bardziej rośnie odsetek pacjentów stosujących SPC na przestrzeni lat ? świetnie obrazują to dane hiszpańskie i portugalskie ? rośnie również odsetek osób z dobrze kontrolowanym ciśnieniem tętniczym. Niestety ? w Polsce zaledwie 12 proc. preparatów stosowanych w nadciśnieniu tętniczym to SPC. Największy odsetek tych połączeń to SPC inhibitorów konwertazy angiotensyny z amlodipiną i/lub diuretykiem. Niestety ? sam rynek preparatów hipotensyjnych skurczył się po pandemii COVID-19. Jest to spowodowane zarówno zgonami pacjentów, jak i faktem, że w okresie telemedycyny praktycznie nie diagnozowano nowych przypadków nadciśnienia tętniczego, a skupiano się na kontynuacji leczenia.

Jakie są obecne wytyczne ESC/ESH oraz Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego dotyczące strategii stosowania leków złożonych w inicjacji i intensyfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego? I jakie są korzyści ze stosowania takiego leczenia?

Tak jak powiedziałem, to leki podstawowe. Od SPC dwuskładnikowego rozpoczynam prawie zawsze terapię w nowo rozpoznanym nadciśnieniu tętniczym; w kolejnym kroku powinienem podać SPC trójskładnikowe. Mówią tak zarówno wytyczne polskie, jak i europejskie. I tutaj pojawia się następny paradoks: najpopularniejsze obecnie i najczęściej wypisywane leki hipotensyjne w Polsce (bisoprolol, ramipril, metoprolol, nebiwolol, indapamid SR, perindopril, amlodipina) są przepisywane jako osobne substancje. A przecież mamy znakomite SPC ? połączenia perinodprilu z indapamidem, peridnoprilu z amlodipiną, perindoprilu z bisoprololem, ramiprilu z amlodipiną czy nawet trójkę: perindopril/amlodipina/indapamid ? żeby tylko wymienić te, które mogłyby zastąpić przepisywanie wcześniej wymienionych pojedynczych tabletek.

O korzyściach ze stosowania leków złożonych mówimy od lat: uproszczenie schematów terapii, lepsza współpraca z pacjentem, lepsze stosowanie się do zaleceń, zmniejszenie liczby tabletek, a ostatnio nawet lepsza kontrola kilku czynników ryzyka, jak ma to miejsce przy stosowaniu tzw. SPC hybrydowych ? łączących w jednej pigułce statynę z jednym lub dwoma lekami hipotensyjnymi. SPC to przyszłość leczenia. To wszystko przekłada się na skuteczniejszą terapię, a więc mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych nadciśnienia tętniczego.

A jak wygląda system refundacji leków stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego w Polsce?

System nie jest optymalny, bowiem od lat płatnik przyjął zupełnie irracjonalną zasadę, że lek złożony jest refundowany jak preparat pojedynczy (słynna zasada 1 + 1 = 1), a negocjacje z producentami starają się odwzorować to myślenie płatnika. Kolejne kuriozum to fakt, że refundacja bazuje na charakterystykach produktów leczniczych (ChPL), a te są już niezgodne z wiedzą i zaleceniami. Jeszcze raz podkreślmy, że towarzystwa naukowe wymagają od lekarzy stosowania SPC od samego początku leczenia nadciśnienia tętniczego ? dlatego właśnie SPC powinny być najlepiej, najkorzystniej i najpowszechniej refundowane, a nie preparaty proste. Przeprowadzona przez nas analiza finansowa, o której szerzej mówi prof. Marcin Czech, wskazuje zresztą, że poszerzenie wskazań refundacyjnych dla SPC to także realne oszczędności dla budżetu państwa.

Jakie są Pana rekomendacje wynikające z przeprowadzanych analiz, jeśli chodzi o sposób refundacji leków złożonych w nadciśnieniu tętniczym? Dla których pacjentów te leki powinny być szczególnie rekomendowane?

Mówiąc w uproszczeniu, refundacja we wskazaniu ?nadciśnienie tętnicze? powinna pozwalać na korzystanie z SPC zgodnie z wytycznymi, czyli od początku terapii, w trakcie inicjacji leczenia i na każdym kroku jego intensyfikacji. Należy odejść od kuriozalnej zasady 1 + 1 = 1, które od lat hamują wprowadzanie nowoczesnych leków złożonych w Polsce. Należy jak najszybciej refundować również SPC ?hybrydowe?, a więc leki łączące statynę z jednym lub dwoma lekami hipotensyjnymi.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Krzysztof J. Filipiak: O korzyściach z leków złożonych w terapii hipotensyjnej mówimy od lat pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Preparaty złożone, często oparte na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych, wykazują większą skuteczność, zapewniają szybszą i skuteczniejszą kontrolę ciśnienia, zmniejszają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w porównaniu z jednym lekiem zastosowanym w dawce minimalnej ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Kiedy parę lat temu leki złożone dopiero wchodziły do terapii nadciśnienia tętniczego, wytyczne towarzystw naukowych zalecały, aby stosować je w dalszych etapach leczenia. Dziś te same towarzystwa wskazują, aby wprowadzać je to terapii dużo wcześniej, także na wczesnym etapie, a nie dopiero wówczas, gdy pojawia się wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe i znacząco podniesione ciśnienie tętnicze. Skąd taka zmiana?

Istotnie, leki złożone są dziś wprowadzane do terapii nadciśnienia tętniczego w dużo większym zakresie i cieszą się uznaniem zarówno lekarzy, jak i pacjentów. To wynika z wielu korzyści, jakie ze sobą niosą. Przede wszystkim terapia tymi lekami oznacza uproszczony schemat leczenia i większą skuteczność. Jeśli pacjent ma przyjmować dwa czy trzy leki hipotensyjne o różnym mechanizmie działania, a do tego trzeba dodać, że z reguły są to pacjenci obciążeni chorobami współistniejącymi, przyjmujący leki również na te inne schorzenia, to może niekorzystnie wpłynąć na przestrzeganie zaleceń. Wskutek tego różny może być efekt terapeutyczny.

Natomiast jeśli zastosujemy te dwa czy trzy leki o różnych mechanizmach działania w jednej tabletce, to, dzięki działaniu synergistycznemu, mamy większą szansę na uzyskanie spodziewanej, pożądanej odpowiedzi hipotensyjnej.

Preparaty złożone, często oparte na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych, wykazują większą skuteczność, zapewniają szybszą i skuteczniejszą kontrolę ciśnienia. Poza tym zmniejszają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych w porównaniu z jednym lekiem zastosowanym w dawce minimalnej.

Niewątpliwie do korzyści wynikających ze stosowania leków złożonych należy zaliczyć także compliance, co ma szczególne znaczenie w czasach pandemii COVID-19.

Otóż to. Można powiedzieć, że leki złożone, zresztą nie tylko w przypadku terapii nadciśnienia tętniczego, ale również innych chorób, doskonale się sprawdzają właśnie podczas COVID-19. Jeśli zamiast kilku tabletek dziennie, przyjmowanych o różnych porach, pacjent ma możliwość zażywania jednej, to jest dla niego większy komfort. I o tej jednej tabletce będzie mu łatwiej pamiętać niż o kilku. A w rezultacie przekłada się to m.in. na rzadszy kontakt z lekarzem lub z farmaceutą.

Jakie mamy najczęstsze kombinacje leków złożonych ukierunkowanych na leczenie nadciśnienia tętniczego?

Mamy preparaty 2- i 3-składnikowe. Zaczynamy od tych pierwszych, a następnym krokiem, jeśli zajdzie taka potrzeba, są preparaty 3-składnikowe. Z mojego doświadczenia wynika, że ok. 30-40 proc. pacjentów po zastosowaniu leku 2-składnikowego będzie wymagało intensywniejszej, 3-składnikowej terapii.

Jeśli chodzi o skład tych leków, to w przypadku 2-składnikowych najczęściej są to połączenia inhibitora angiotensyny z antagonistą wapnia, inhibitora konwertazy angiotensyny z antagonistą wapnia, inhibiotora konwertazy angiotensyny z diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym, sartanu z antagonistą wapnia, sartanu z diuretykiem tiazydowym. W wybranych przypadkach można sięgnąć po połączenie diuretyku tiazydopodobnego z antagonistą wapnia, beta-adrenolityku z antagonistą wapnia lub inhibitora konwertazy z beta-aderenolitykiem.

W połączeniach trójlekowych możemy zastosować inhibitor z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym lub sartan z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym.

Coraz powszechniej stosowane są, w różnych kombinacjach, sartany. Na czym polega ich działanie, w odróżnieniu od inhibitorów konwertazy angiotensyny ? ACE?

Oba te leki działają na układ renina-angiotensyna-aldosteron, ale mają inny mechanizm działania. Inhibitory konwertazy angiotensyny powodują większe stężenie bradykininy i mniejsze stężenie angiotensyny II w osoczu, co prowadzi do rozszerzenia naczyń, efektu profibrynolitycznego, przeciwzakrzepowego, hipotensyjnego i przeciwmiażdżycowego. Sartany, czyli blokery receptora angiotensyny, antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny II, hamują działanie angiotensyny. Polega to na blokowaniu receptorów angiotensyny II, a konkretnie tzw. receptora AT1, występujących m.in. na powierzchni komórek mięśni gładkich w ściankach naczyń krwionośnych. Sartany działają ochronnie na naczynia krwionośne i nerki, obniżają ciśnienie bez wpływu na częstotliwość rytmu serca.

O coraz większej powszechności sartanów świadczy także to, że ich bezpieczeństwo i skuteczność zostały bardzo dobrze przebadane w badaniach klinicznych oraz to, że te molekuły bardzo dobrze łączą się z innymi cząsteczkami, dając jeszcze lepsze efekty. I jeszcze jedna istotna sprawa ? wykazują o wiele dłuższy czas działania niż wcześniej stosowane leki.

W lekach złożonych sartany często występują w połączeniu z amlodypiną i lekami moczopędnymi.

Można zastosować lek składający się z któregoś z sartanów i np. antagonisty receptora wapniowego, amlodypiny czy tiazydowego leku moczopędnego. Amlodypina działa głównie na obwodowe naczynia krwionośne, a blokując kanały wapniowe, powoduje zmniejszenie napięcia ścian naczyń krwionośnych i ich rozszerzenie.

Czy wręcz przytłaczająca przewaga leków złożonych oznacza, że monoterapia odejdzie do przeszłości?

Monoterapia nadal może być przydatna u niektórych chorych. Zasadniczo są trzy takie sytuacje: kiedy nadciśnienie jest tylko nieznacznie podwyższone, do ok. 145 mm/Hg, kiedy pacjentem jest osoba starsza i kiedy mamy do czynienia u pacjenta z zespołem kruchości. W pozostałych przypadkach preferujemy leki złożone.

A jak wyglądamy z dostępnością do leków złożonych, w porównaniu z krajami Unii Europejskiej?

I tu jest problem. Są one refundowane zaledwie w niewielkim stopniu. Decydenci powinni zrozumieć, że terapia lekami złożonymi to inwestycja w przyszłość.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Prof. Krzysztof Narkiewicz: Leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego to doskonała opcja pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. ANDRZEJEM TYKARSKIM, PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO, KIEROWNIKIEM KLINIKI HIPERTENSJOLOGII, ANGIOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU.

W terapii nadciśnienia tętniczego coraz częściej podkreśla się znaczenie leków złożonych. Mówi się, że leki te przekładają się na lepszy stopień współpracy między lekarzem a pacjentem. Czy to oznacza, że monoterapia stanie się przeszłością, że nie będzie się już stosować pojedynczych preparatów, z których przecież lekarze wciąż, i to nierzadko, korzystają?

Nowy algorytm ESC i ESH rekomenduje rozpoczynanie terapii hipotensyjnej od jednej tabletki leku złożonego ? inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu w połączeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. W drugim kroku leczenia powinno nastąpić połączenie tych trzech leków w jednym preparacie 3-składnikowym, a w trzecim kroku ? dodanie jeszcze jednego leku, spironolaktonu. Ten nowy algorytm ESC/ESH zmienia wcześniejszy, który zakładał, że w nadciśnieniu tętniczym pierwszego stopnia, przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym można stosować jeden lek hipotensyjny. Dopiero wysokie ryzyko i znacząco podniesione ciśnienie tętnicze upoważniało do zastosowania dwóch leków od razu. Ale już w stanowisku ekspertów PTNT z 2017 roku można było przeczytać, że nawet w NT pierwszego stopnia należy zastosować kombinację leków z preferowaniem preparatów złożonych.

Ciągle jednak są sytuacje, w których wskazany jest pojedynczy preparat hipotensyjny.

Jakie to sytuacje?

W stanowisku PTNT monoterapia została zachowana do rozważenia w wybranych przypadkach przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym. Ta terapia została również uwzględniona w wytycznych ESC/ESH w dwóch
przypadkach. Po pierwsze u pacjentów z pierwszym stopniem NT i niskim ryzykiem serowo-naczyniowym, czyli u młodych osób, u których na ogół stosujemy w monoterapii beta-adrenolityk, ze wskazaniem na beta-adrenolityk wazodylatacyjny. Wszystko wskazuje również na to, że w 2019 roku w monoterapii wskażemy na beta-adrenolityki wazodylatacyjne, jako te, które powinniśmy preferować w terapii hipotensyjnej u osób młodych, ze względu na ich korzystniejszy wpływ na ciśnienie centralne.

Po drugie, u pacjentów powyżej 80. roku życia czy też, co często jest utożsamiane, u pacjentów z tzw. zespołem słabości. U tych pacjentów stosujemy najczęściej diuretyk tiazydopodobny. Osobiście uważam, że u wszystkich pacjentów w wieku podeszłym z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia można zastosować w pierwszym kroku monoterapię.

Czy są jeszcze jakieś inne powody, dla których nie zawsze będziemy stosować leki złożone?

Tak, bywają powody, że zasadne jest zastosowanie terapii skojarzonej w osobnych preparatach. W wielu wskazaniach preferowane jest połączenie inhibitora konwertazy lub sartanu z antagonistą wapnia, ale najczęściej zawierają one amlodypinę. A ta często powoduje niekorzystne działania niepożądane, np. w postaci obrzęku kostek. Dlatego w takich sytuacjach korzystna jest zamiana amlodypiny np. na lerkanidypinę, będącą preparatem pojedynczym. Inną taką sytuacją jest konieczność zastosowania jednego leku wieczorem z uwagi na zaburzony profil dobowy ciśnienia.

I jeszcze jedna, istotna sprawa. Leki złożone nawet w Europie nadal nie stanowią dominującego typu leczenia nadciśnienia tętniczego. W 2015 roku średnia ich stosowania wynosiła ok. 20 proc., w Polsce ? 10 proc. I tu niewiele się zmieniło. A faza dochodzenia do 50-procentowego ich udziału będzie trwała jeszcze wiele lat. Nasze przyzwyczajenia sprawiają, że jeszcze długo będziemy stosować pojedyncze leki, co najwyżej w terapii skojarzonej.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Monoterapia korzystniejsza od terapii lekami złożonymi pochodzi z serwisu Świat Lekarza.