Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, leczenie również jest przewlekłe, dlatego tak ważne jest, żeby było nie tylko skuteczne, ale właśnie wygodne dla pacjenta. Szacuje się, że przy prawidłowo stosowanej strategii leczenia u zdecydowanej większości chorych można tak dobrać tabletkę, złożoną z dwóch czy trzech leków, żeby w ciągu kilku miesięcy uzyskać wartości docelowe i znacznie zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe ? mówi prof. Agnieszka Olszanecka z I Kliniki Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego w UJ CM.
W ostatnich latach wiele się zmieniło w rekomendacjach dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego, szczególnie jeśli chodzi o leki złożone. Kiedy wchodziły do terapii, w wytycznych towarzystw naukowych były zalecane dopiero na dalszych etapach leczenia. Dziś wygląda to całkiem inaczej.
Istotnie, w badaniach klinicznych zostało dowiedzione, że leczenie skojarzone, zastosowane nie tylko w celu intensyfikacji terapii, w postępowaniu sekwencyjnym, ale już w rozpoczęciu terapii, jest o wiele skuteczniejsze niż monoterapia. Precyzują to dokładnie najnowsze, obowiązujące wytyczne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 r., a także zalecenia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. Wytyczne te zaleciły stosowanie leków złożonych, zawierających dwa leki przeciwnadciśnieniowe w jednej tabletce (SPC ? single pill combination, leki złożone w jednej tabletce), do rozpoczynania i intensyfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego, jasno wskazując także na konieczność dążenia do uzyskania wartości docelowych w kontroli ciśnienia. I tak w przypadku osób <65 r.ż. ciśnienie skurczowe powinno mieć wartość 120-130 mgHg, a u osób starszych ta wartość powinna wynosić ok. 130-140 mgHg, natomiast wartość docelowa ciśnienia rozkurczowego ma wynosić 70-80 mmHg.
Co stanowi o korzyściach wynikających ze stosowania preparatów złożonych w nadciśnieniu tętniczym?
Przede wszystkim wynika to z niejednorodnej patogenezy nadciśnienia tętniczego, będącego wypadkową różnych mechanizmów. Pojedynczy lek może oddziaływać tylko na jeden z nich, podczas gdy lek złożony, składający się z dwóch czy trzech substancji, o różnych punktach uchwytu, będzie działał na więcej niż jeden mechanizm. Co ponadto jest istotne w preparatach złożonych ? zazwyczaj oparte są one na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych, wykazując przy tym wyższą skuteczność i jednocześnie zmniejszając ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Działają powoli, co też jest ich zaletą, ponieważ nie powodują gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego.
Drugi aspekt to współpraca pacjenta. Należy pamiętać, że z nadciśnieniem tętniczym często współistnieją inne problemy, także wymagające farmakoterapii, takie jak np. hipercholesterolemia czy cukrzyca. Zastosowanie leków hybrydowych, łączących w jednej tabletce składniki obniżające ciśnienie oraz statynę, stanowią znaczne ułatwienie w terapii. Jeśli pacjent z nadciśnieniem, obciążony dodatkowo innymi schorzeniami, przyjmujący również leki na te schorzenia, ma przyjmować kilka leków hipotensyjnych, to może się w tym zagubić.
A ?zagubiony? pacjent może zapominać o przyjęciu kolejnego leku czy kolejnej jego dawki.
Otóż to. Jeśli chory ma możliwość zastosowania dwóch czy trzech leków o różnych mechanizmach działania, w jednej tabletce ? jest to dla niego o wiele bardziej komfortowa sytuacja niż gdyby miał przyjmować każdy z nich oddzielnie, o różnych porach, kilka razy w ciągu dnia. Łatwiej będzie pamiętał o przyjęciu tej jednej niż kilku. A to oczywiście przełoży się na większą skuteczność terapii. Należy też podkreślić, że nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, leczenie również jest przewlekłe, dlatego tak ważne jest, żeby było nie tylko skuteczne, ale właśnie wygodne dla pacjenta. Przestrzeganie zaleceń lekarza wymaga od chorego cierpliwości, wytrwałości, a im bardziej terapia będzie dla niego wygodniejsza, tym większe szanse, że compliance zostanie osiągnięty. Im mniejsza częstotliwość przyjmowania leków, a dotyczy to nie tylko leków hipotensyjnych, tym lepsza współpraca z lekarzem.
Co może dziwić, najtrudniejszą grupą, jeśli chodzi o przestrzeganie zaleceń lekarza, są ludzie młodzi. Aż 37% pacjentów w wieku do 44. r.ż. nie stosuje się do nich. W wielu przypadkach to sprawa braku edukacji, a także jasno sformułowanych celów leczenia. Osoby młode nie uświadamiają sobie, że skuteczna kontrola ciśnienia to ochrona przed odległymi powikłaniami takimi jak udar mózgu czy zawał serca, czyli inwestycja długoterminowa w swoje zdrowie.
Czy, wobec tylu zalet stosowania leków złożonych, monoterapia odejdzie do przeszłości?
Nie można tak powiedzieć, gdyż nadal jest ona przydatna dla niektórych grup chorych, np. w sytuacjach, gdy ciśnienie jest tylko nieznacznie podwyższone, a globalne ryzyko sercowo-naczyniowe niskie lub gdy pacjent to osoba starsza albo z zespołem kruchości.
Czy mogłaby Pani przytoczyć kilka liczb, pokazujących, co konkretnie możemy osiągnąć, stosując leki złożone?
Opierając się na wynikach badań mogę powiedzieć, że wybór optymalnej strategii leczenia, a są nią leki złożone stosowane już od samego początku, to uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego w sposób przewidywalny, skuteczny i szybki. To zaś wiąże się ze znaczną redukcją incydentów sercowo-naczyniowych i redukcją śmiertelności. Warto przytoczyć wyniki niedawno opublikowanej metaanalizy, która wskazuje, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mmHg i rozkurczowego o 5 mmHg wiąże się z 20% redukcją ryzyka wszystkich incydentów sercowo-naczyniowych, 10-15% redukcją ryzyka zgonu i aż 40% redukcją ryzyka niewydolności serca.
Czy są jakieś ogólne schematy, według których należałoby stosować leki złożone?
Najczęstsze kombinacje to preparaty 2- i 3-składnikowe. Zaczynamy od 2-składnikowych, a jeśli nie wykazują pożądanej skuteczności, sięgamy po 3-składnikowe. U większości pacjentów podstawowy algorytm leczenia obejmuje lek hamujący układ renina?angiotensyna? aldosteron (czyli inhibitor konwertazy angiotesyny lub sartan) w połączeniu z antagonistą wapnia lub z diuretykiem. Intensyfikacji terapii w drugim kroku będzie wymagało ok. 40% pacjentów. Szacuje się, że przy prawidłowo stosowanej strategii leczenia u zdecydowanej większości chorych można tak dobrać tabletkę, złożoną z dwóch czy trzech leków, żeby w ciągu kilku miesięcy uzyskać wartości docelowe i znacznie zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe.
W przypadku szczególnych wskazań możemy sięgać po inne niż wymienione w podstawowym algorytmie terapii kombinacje leków w postaci SPC, np. połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z beta-adrenolitykiem, antagonisty wapnia z diuretkiem czy antagonisty wapnia z beta-adrenolitykiem.
Wachlarz leków złożonych ukierunkowanych na leczenie nadciśnienia tętniczego jest coraz szerszy, rekomendacje ESC/ESH jednoznaczne, ale polscy pacjenci nadal mają do nich niewielki dostęp.
Niestety stosowanie leków złożonych w Polsce jest wciąż zbyt niskie. Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego stanowią one obecnie jedynie 12,8% leków przepisywanych na nadciśnienie tętnicze. Jedną z przyczyn, oprócz inercji terapeutycznej lekarzy, może być problem dotyczący refundacji leków złożonych. Zasady refundacji nie nadążają za wynikami badań, metaanaliz i zaleceniami ekspertów. Dysonans dotyczy zwłaszcza stosowania leków złożonych do rozpoczynania terapii. Nasz system refundacji, poza kilkoma wyjątkami, wyklucza stosowanie leków złożonych jako leków pierwszego rzutu w ramach refundacji. I chociaż moglibyśmy skuteczniej leczyć nadciśnienie tętnicze i tym samym obniżać u tych chorych ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, to nie możemy tego robić ze względu na bariery proceduralne.
Należałoby więc usprawnić obecny system refundacji leków złożonych? Przykłady z innych krajów, np. z Portugalii, pokazują, że kiedy to nastąpiło, efekty były widoczne już po kilku miesiącach.
Jak najbardziej. Wyraźnie widać na podstawie doświadczeń europejskich ? przykładem może być Portugalia, że szersza dostępność leków złożonych przekłada się na wymierne korzyści w postaci redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Ostatnie metaanalizy badań leków złożonych opublikowane w prestiżowym ?The Lancet? dostarczają kolejnych, bardzo twardych argumentów w tej dyskusji. Stosowanie tabletki składającej się z dwóch leków przeciwnadciśnieniowych i statyny redukuje w okresie 5-letniej obserwacji ryzyko zgonu o 35%, zawału serca o 49% i udaru mózgu o 42%.
Nie ma wątpliwości, że leki złożone stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego to inwestycja w przyszłość.
Rozmawiała: Bożena Stasiak