Prof. Agnieszka Olszanecka: Leki złożone w terapii nadciśnienia tętniczego to inwestycja w przyszłość

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą przewlekłą, leczenie również jest przewlekłe, dlatego tak ważne jest, żeby było nie tylko skuteczne, ale właśnie wygodne dla pacjenta. Szacuje się, że przy prawidłowo stosowanej strategii leczenia u zdecydowanej większości chorych można tak dobrać tabletkę, złożoną z dwóch czy trzech leków, żeby w ciągu kilku miesięcy uzyskać wartości docelowe i znacznie zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe ? mówi prof. Agnieszka Olszanecka z I Kliniki Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego w UJ CM.

W ostatnich latach wiele się zmieniło w rekomendacjach dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego, szczególnie jeśli chodzi o leki złożone. Kiedy wchodziły do terapii, w wytycznych towarzystw naukowych były zalecane dopiero na dalszych etapach leczenia. Dziś wygląda to całkiem inaczej.

Istotnie, w badaniach klinicznych zostało do­wiedzione, że leczenie skojarzone, zasto­sowane nie tylko w celu intensyfikacji te­rapii, w postępowaniu sekwencyjnym, ale już w rozpoczęciu terapii, jest o wiele sku­teczniejsze niż monoterapia. Precyzują to dokładnie najnowsze, obowiązujące wytycz­ne Europejskiego Towarzystwa Nadciśnie­nia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 r., a także zalece­nia Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tęt­niczego z 2019 r. Wytyczne te zaleciły stoso­wanie leków złożonych, zawierających dwa leki przeciwnadciśnieniowe w jednej tabletce (SPC ? single pill combination, leki złożone w jednej tabletce), do rozpoczynania i inten­syfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego, ja­sno wskazując także na konieczność dążenia do uzyskania wartości docelowych w kontro­li ciśnienia. I tak w przypadku osób <65 r.ż. ciśnienie skurczowe powinno mieć wartość 120-130 mgHg, a u osób starszych ta war­tość powinna wynosić ok. 130-140 mgHg, na­tomiast wartość docelowa ciśnienia rozkur­czowego ma wynosić 70-80 mmHg.

Co stanowi o korzyściach wynikających ze stosowania preparatów złożonych w nadciśnieniu tętniczym?

Przede wszystkim wynika to z niejednorod­nej patogenezy nadciśnienia tętniczego, bę­dącego wypadkową różnych mechanizmów. Pojedynczy lek może oddziaływać tylko na je­den z nich, podczas gdy lek złożony, składa­jący się z dwóch czy trzech substancji, o róż­nych punktach uchwytu, będzie działał na więcej niż jeden mechanizm. Co ponadto jest istotne w preparatach złożonych ? zazwy­czaj oparte są one na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych, wykazując przy tym wyższą skuteczność i jednocześnie zmniej­szając ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożą­danych. Działają powoli, co też jest ich za­letą, ponieważ nie powodują gwałtownego obniżenia ciśnienia tętniczego.

Drugi aspekt to współpraca pacjenta. Należy pamiętać, że z nadciśnieniem tętniczym często współistnieją inne problemy, także wymagające farmakoterapii, takie jak np. hipercholesterolemia czy cukrzyca. Za­stosowanie leków hybrydowych, łączących w jednej tabletce składniki obniżające ciśnienie oraz statynę, stanowią znaczne uła­twienie w terapii. Jeśli pacjent z nadciśnieniem, obciążony dodatkowo innymi scho­rzeniami, przyjmujący również leki na te schorzenia, ma przyjmować kilka leków hi­potensyjnych, to może się w tym zagubić.

A ?zagubiony? pacjent może zapominać o przyjęciu kolejnego leku czy kolejnej jego dawki.

Otóż to. Jeśli chory ma możliwość zasto­sowania dwóch czy trzech leków o różnych mechanizmach działania, w jednej ta­bletce ? jest to dla niego o wiele bardziej komfortowa sytuacja niż gdyby miał przyj­mować każdy z nich oddzielnie, o różnych porach, kilka razy w ciągu dnia. Łatwiej bę­dzie pamiętał o przyjęciu tej jednej niż kil­ku. A to oczywiście przełoży się na większą skuteczność terapii. Należy też podkreślić, że nadciśnienie tętnicze jest chorobą prze­wlekłą, leczenie również jest przewlekłe, dlatego tak ważne jest, żeby było nie tylko skuteczne, ale właśnie wygodne dla pacjen­ta. Przestrzeganie zaleceń lekarza wymaga od chorego cierpliwości, wytrwałości, a im bardziej terapia będzie dla niego wygodniejsza, tym większe szanse, że complian­ce zostanie osiągnięty. Im mniejsza często­tliwość przyjmowania leków, a dotyczy to nie tylko leków hipotensyjnych, tym lepsza współpraca z lekarzem.

Co może dziwić, najtrudniejszą grupą, jeśli chodzi o przestrzeganie zaleceń lekarza, są ludzie młodzi. Aż 37% pacjentów w wieku do 44. r.ż. nie stosuje się do nich. W wielu przypadkach to sprawa braku edu­kacji, a także jasno sformułowanych celów leczenia. Osoby młode nie uświadamiają sobie, że skuteczna kontrola ciśnienia to ochrona przed odległymi powikłaniami takimi jak udar mózgu czy zawał serca, czyli inwestycja długoterminowa w swoje zdrowie.

Czy, wobec tylu zalet stosowania leków złożonych, monoterapia odejdzie do przeszłości?

Nie można tak powiedzieć, gdyż nadal jest ona przydat­na dla niektórych grup chorych, np. w sytuacjach, gdy ciśnienie jest tylko nieznacznie podwyższone, a global­ne ryzyko sercowo-naczyniowe niskie lub gdy pacjent to osoba starsza albo z zespołem kruchości.

Czy mogłaby Pani przytoczyć kilka liczb, pokazujących, co konkretnie możemy osiągnąć, stosując leki złożone?

Opierając się na wynikach badań mogę powiedzieć, że wybór optymalnej strategii leczenia, a są nią leki złożone stosowane już od samego początku, to uzyskanie docelowych wartości ciśnie­nia tętniczego w sposób przewidywal­ny, skuteczny i szybki. To zaś wiąże się ze znaczną redukcją incydentów serco­wo-naczyniowych i redukcją śmiertel­ności. Warto przytoczyć wyniki niedaw­no opublikowanej metaanalizy, która wskazuje, że obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mmHg i roz­kurczowego o 5 mmHg wiąże się z 20% redukcją ryzyka wszystkich incydentów sercowo-naczyniowych, 10-15% reduk­cją ryzyka zgonu i aż 40% redukcją ry­zyka niewydolności serca.

Czy są jakieś ogólne schematy, według których należałoby stosować leki złożone?

Najczęstsze kombinacje to preparaty 2- i 3-składniko­we. Zaczynamy od 2-składnikowych, a jeśli nie wykazu­ją pożądanej skuteczności, sięgamy po 3-składnikowe. U większości pacjentów podstawowy algorytm lecze­nia obejmuje lek hamujący układ renina?angiotensyna? aldosteron (czyli inhibitor konwertazy angiotesyny lub sartan) w połączeniu z antagonistą wapnia lub z diure­tykiem. Intensyfikacji terapii w drugim kroku będzie wy­magało ok. 40% pacjentów. Szacuje się, że przy prawi­dłowo stosowanej strategii leczenia u zdecydowanej większości chorych można tak dobrać tabletkę, złożoną z dwóch czy trzech leków, żeby w ciągu kilku miesięcy uzyskać wartości docelowe i znacznie zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe.

W przypadku szczególnych wskazań możemy sięgać po inne niż wymienione w podstawowym algorytmie te­rapii kombinacje leków w postaci SPC, np. połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny z beta-adrenolity­kiem, antagonisty wapnia z diuretkiem czy antagonisty wapnia z beta-adrenolitykiem.

Wachlarz leków złożonych ukierunkowanych na leczenie nadciśnienia tętniczego jest coraz szerszy, rekomendacje ESC/ESH jednoznaczne, ale polscy pacjenci nadal mają do nich niewielki dostęp.

Niestety stosowanie leków złożonych w Polsce jest wciąż zbyt niskie. Według danych Narodowego Instytutu Zdro­wia Publicznego stanowią one obecnie jedynie 12,8% leków przepisywanych na nadciśnienie tętnicze. Jedną z przyczyn, oprócz inercji terapeutycznej lekarzy, może być problem dotyczący refundacji leków złożonych. Za­sady refundacji nie nadążają za wynikami badań, me­taanaliz i zaleceniami ekspertów. Dysonans dotyczy zwłaszcza stosowania leków złożonych do rozpoczyna­nia terapii. Nasz system refundacji, poza kilkoma wyjątkami, wyklucza stosowanie leków złożonych jako leków pierwszego rzutu w ramach refundacji. I chociaż mogli­byśmy skuteczniej leczyć nadciśnienie tętnicze i tym sa­mym obniżać u tych chorych ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, to nie możemy tego robić ze względu na bariery proceduralne.

Należałoby więc usprawnić obecny system refundacji leków złożonych? Przykłady z innych krajów, np. z Portugalii, pokazują, że kiedy to nastąpiło, efekty były widoczne już po kilku miesiącach.

Jak najbardziej. Wyraźnie widać na podstawie doświad­czeń europejskich ? przykładem może być Portugalia, że szersza dostępność leków złożonych przekłada się na wymierne korzyści w postaci redukcji ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Ostatnie metaanalizy badań le­ków złożonych opublikowane w prestiżowym ?The Lan­cet? dostarczają kolejnych, bardzo twardych argumen­tów w tej dyskusji. Stosowanie tabletki składającej się z dwóch leków przeciwnadciśnieniowych i statyny redu­kuje w okresie 5-letniej obserwacji ryzyko zgonu o 35%, zawału serca o 49% i udaru mózgu o 42%.

Nie ma wątpliwości, że leki złożone stosowane w le­czeniu nadciśnienia tętniczego to inwestycja w przy­szłość.

Rozmawiała: Bożena Stasiak