Prof. Piotr Ponikowski: Nowoczesna farmakoterapia szansą dla pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca

Dziś możemy powiedzieć, że niewydolność serca można uznać za kolejną epidemię XXI w. Niestety mamy najwyższy w Europie wskaźnik hospitalizacji z po­wodu niewydolności serca. U nas wynosi on 500 hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców, podczas gdy średnia europejska to 200-250 na 100 tys. mieszkańców ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski, dyrektor Instytutu Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

Liczby mogą przerażać: każdego roku w Polsce z powodu niewydolności serca umiera 140 tys. osób, odpowiada ona za ok. 10% wszystkich zgonów w naszym kraju. Choruje ok. 1,2 mln osób i wiele wskazuje na to, że będzie ich przybywać. Dlaczego?

Problem z pewnością będzie się zwiększał, dlatego już dziś możemy powiedzieć, że nie­wydolność serca można uznać za kolejną epidemię XXI w. A jest to związane przede wszystkim ze starzeniem się społeczeństwa. Choroba ta, choć słuszniej byłoby powiedzieć: zespół chorobowy, dotyczy bowiem głównie osób starszych, po 60.-65. r.ż., najczęściej obarczonych wieloma innymi schorzeniami współistniejącymi. Niewydolność serca z regu­ły stanowi końcowy etap przewlekłych chorób serca, do których prowadzą takie czynniki jak choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, oty­łość, cukrzyca, zaburzenia lipidowe. Najczęst­szą przyczyną w polskiej populacji jest choro­ba wieńcowa.

Paradoksalnie zwiększająca się liczba cho­rych z niewydolnością serca jest związana z? postępem w leczeniu chorób serca. Co­raz skuteczniej ratujemy zawałowców, którzy przeżywają ostrą fazę zawału mięśnia serco­wego, ale u wielu z nich rozwija się potem niewydolność serca.

Jakie są rokowania w niewydolności serca?

Wciąż zdecydowanie niezadowalające. Oczy­wiście zależy to od wielu czynników, spośród których duże znaczenie ma liczba i częstość hospitalizacji z powodu tzw. dekompensa­cji niewydolności serca, czyli stanu, w którym nasilają się objawy niewydolności serca, naj­częściej takie jak duszność, narastające osła­bienie, przyspieszone bicie serca, obrzęki. Im więcej hospitalizacji, zwłaszcza w krótkim czasie, tym większe ryzyko zgonu. Niestety mamy najwyższy w Europie wskaźnik hospitalizacji z powodu niewydolności serca. U nas wynosi on 500 hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców, podczas gdy średnia europejska to 200-250 na 100 tys. mieszkańców.

Wielu lekarzy nadal uważa, że jeśli pacjent wyj­dzie ze szpitala po przebytym epizodzie zaostrze­nia, to ryzyko zgonu/ponownej dekompensacji zostało zażegnane. A to nie tak. Właśnie w okre­sie pierwszych 90 dni, a w szczególności pierw­szych kilku tygodni, ryzyko ponownej hospitali­zacji, ale także zgonu, jest największe. I wówczas pacjent powinien być objęty odpowiednim postępowaniem terapeutycznym.

Zapewne nieco inaczej należy traktować chorego ze świeżo rozpoznaną niewydolnością serca, a inaczej tego zdekompensowanego w przebiegu przewlekłej niewydolności serca?

W kontekście rokowania zdecydowanie tak ? pa­cjenci z przewlekłą niewydolnością serca, którzy rozwijają objawy dekompensacji, rokują znacz­nie gorzej. Z drugiej strony, pacjent trafiający do szpitala pierwszy raz wymaga nie tylko ustabili­zowania i opanowania ostrego stanu, co zazwy­czaj trwa kilkanaście godzin, ale także wdrożenia algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego jesz­cze przed wypisem. Obejmuje on m.in. zidentyfi­kowanie etiologii niewydolności serca, istotnych chorób towarzyszących, potencjalnie też wy­magających leczenia, wybór optymalnej strate­gii: czy dalsze leczenie ma być tylko farmakologiczne, czy może są wskazania do zastosowania urządzeń wszczepialnych i leczenia kardiochi­rurgicznego.

Jeśli chodzi o rekomendacje dotyczące farmakoterapii w niewydolności serca, to w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiło się sporo nowości względem tych z 2016 r.

Istotnie, a zmiany te odnoszą się przede wszyst­kim do pacjentów z upośledzoną i łagodnie ob­niżoną frakcją wyrzutową lewej komory, bo jeśli chodzi o frakcję zachowaną, to tu nadal mamy mniejsze możliwości. Dziś podstawą leczenia chorych z upośledzoną frakcją są cztery grupy le­ków. To leki blokujące układ renina?angiotensy­na ? ACEI albo ARNI (jednak ze wskazaniem na ARNI), beta-adrenolityki, antagonista receptora mineralnokortykoidowego ? MRA oraz nowa gru­pa leków ? inhibitory SGLT-2, czyli flozyny. Waż­ne, żeby pacjent, oczywiście jeśli pozwala na to jego stan kliniczny, wychodząc ze szpitala, miał już podawane te cztery leki, choćby w małych dawkach. Jeśli dołączymy je jak najwcześniej, jeszcze podczas jego pobytu w szpi­talu, osiągniemy lepsze efekty. Dawki docelowe można ustalać później.

Pacjent, będący z reguły w podeszłym wieku (ale tak­że osoby, które się nim opiekują), wychodząc ze szpitala, powinien zostać odpowiednio przeszkolony, wiedzieć, na czym będzie polegała jego terapia, co ma robić w przypadku ewentualne­go narastania objawów: monitorować wagę, otrzymać rekomendacje do leka­rza rodzinnego, który będzie go dalej prowadził. Nasz oddział jest pod tym względem modelowy, pielęgniarki rozmawiają z każdym pacjentem, a w razie wątpliwości do akcji wkracza lekarz.

W rekomendacjach jest mowa o tym, że właśnie flozyny powinny być włą­czane jak najwcześniej, bo są to leki nie tylko skuteczne, bezpieczne, ale i szybko działające. W przypadku empagliflozyny efekty pojawiają się już po 12 dniach od momentu wdrożenia leczenia.

To zadziwiające, że leki, początkowo przeznaczone do leczenia cukrzycy typu 2, okazały się tak skuteczne w obniżaniu ryzyka sercowo-naczyniowego, także u chorych bez cukrzycy. Kolejne badania wykazały, że empagliflozyna i dapagliflozyna są skuteczne nie tylko w przypadku niewydolności serca z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory.

Korzyści u chorych z frakcją upośledzoną pokazały wy­niki badań DAPOA-HF i EMPEROR-Reduced. W pierw­szym badaniu dapagliflozyna redukowała ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z po­wodu niewydolności serca o 26%, a ryzyko hospitaliza­cji o 30%. W badaniu EMPEROR-Reduced empagliflozy­na, dodana do standardowego leczenia, o mniej więcej 25% redukuje ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczy­niowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca z upośledzoną frakcją lewej komory, ze współistnieją­cą cukrzycą i bez niej oraz o mniej więcej 30% redukuje ryzyko wystąpienia pierwszej lub kolejnej hospitalizacji.

Zaś kolejne badanie, EMPEROR-Preserved, pokazało, że empagliflozyna jest skuteczna również w przypadku zachowanej frakcji wyrzutowej.

Tak więc jest skuteczna we wszystkich postaciach niewydolności serca, niezależnie od frakcji wyrzutowej. Czekamy na wyniki badania DELIVEr, z dapagliflozyną.

W badaniach nad zastosowaniem empagliflozyny w niewydolności serca brał udział także ośrodek kierowany przez Pana ? Centrum Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

To wieloośrodkowe badanie kliniczne EMPULSE, przeprowadzone przez międzynarodowy zespół ekspertów, w którym znalazła się także Polska, a ja miałem zaszczyt być współprzewodniczącym komitetu sterującego ba­daniami. Badanie obejmowało pacjentów hospitalizo­wanych z powodu dekompensacji niewydolności serca. Okazało się, że empagliflozyna, lek stworzony z myślą o zupełnie innej chorobie, znacząco poprawia zarówno jakość życia, jak i rokowanie chorych z niewydolnością serca. W badaniu wzięli udział chorzy (530 osób), którzy ze względu na nagłe pogorszenie stanu zdrowia wyma­gali pilnego przyjęcia do szpitala. Terapię rozpoczyna­no w czasie hospitalizacji i kontynuowano przez kolej­ne 90 dni.

W najnowszych zaleceniach znalazły się również rekomendacje dotyczące zastosowania żelaza, do czego także przyczyniły się badania prowadzone przez Centrum Chorób Serca Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Nasze badania pokazały m.in., że niedobór żelaza, koja­rzony do tej pory z anemią, upośledza funkcje mięśnia sercowego i tolerancję wysiłku. Takie niedobory wystę­pują u co drugiego pacjenta z niewydolnością serca, a w grupie przyjętych do szpitala nawet u 70%. Badanie objęło chorych zdekompensowanych z niedoborem że­laza. Podanie im dożylnie żelaza pokazało, że liczba wie­lokrotnych hospitalizacji w rocznej obserwacji spadła o 30%. To znakomity wynik.

Czy możemy się spodziewać jeszcze skuteczniejszych leków, terapii dla pacjentów z niewydolnością serca, których, jak Pan powiedział, będzie przybywać?

Na horyzoncie są już takie dwa, to zupełnie nowa grupa leków, o innych mechanizmach działania, ukierunkowa­ne na grupę chorych z upośledzoną frakcją wyrzutową, bo tych będzie coraz więcej. Ale zanim staną się dostęp­ne dla polskich pacjentów?

Rozmawiała: Bożena Stasiak