ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. ANDRZEJEM TYKARSKIM, PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO, KIEROWNIKIEM KLINIKI HIPERTENSJOLOGII, ANGIOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU.
W terapii nadciśnienia tętniczego coraz częściej podkreśla się znaczenie leków złożonych. Mówi się, że leki te przekładają się na lepszy stopień współpracy między lekarzem a pacjentem. Czy to oznacza, że monoterapia stanie się przeszłością, że nie będzie się już stosować pojedynczych preparatów, z których przecież lekarze wciąż, i to nierzadko, korzystają?
Nowy algorytm ESC i ESH rekomenduje rozpoczynanie terapii hipotensyjnej od jednej tabletki leku złożonego ? inhibitora konwertazy angiotensyny lub sartanu w połączeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. W drugim kroku leczenia powinno nastąpić połączenie tych trzech leków w jednym preparacie 3-składnikowym, a w trzecim kroku ? dodanie jeszcze jednego leku, spironolaktonu. Ten nowy algorytm ESC/ESH zmienia wcześniejszy, który zakładał, że w nadciśnieniu tętniczym pierwszego stopnia, przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym można stosować jeden lek hipotensyjny. Dopiero wysokie ryzyko i znacząco podniesione ciśnienie tętnicze upoważniało do zastosowania dwóch leków od razu. Ale już w stanowisku ekspertów PTNT z 2017 roku można było przeczytać, że nawet w NT pierwszego stopnia należy zastosować kombinację leków z preferowaniem preparatów złożonych.
Ciągle jednak są sytuacje, w których wskazany jest pojedynczy preparat hipotensyjny.
Jakie to sytuacje?
W stanowisku PTNT monoterapia została zachowana do rozważenia w wybranych przypadkach przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym. Ta terapia została również uwzględniona w wytycznych ESC/ESH w dwóch
przypadkach. Po pierwsze u pacjentów z pierwszym stopniem NT i niskim ryzykiem serowo-naczyniowym, czyli u młodych osób, u których na ogół stosujemy w monoterapii beta-adrenolityk, ze wskazaniem na beta-adrenolityk wazodylatacyjny. Wszystko wskazuje również na to, że w 2019 roku w monoterapii wskażemy na beta-adrenolityki wazodylatacyjne, jako te, które powinniśmy preferować w terapii hipotensyjnej u osób młodych, ze względu na ich korzystniejszy wpływ na ciśnienie centralne.
Po drugie, u pacjentów powyżej 80. roku życia czy też, co często jest utożsamiane, u pacjentów z tzw. zespołem słabości. U tych pacjentów stosujemy najczęściej diuretyk tiazydopodobny. Osobiście uważam, że u wszystkich pacjentów w wieku podeszłym z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia można zastosować w pierwszym kroku monoterapię.
Czy są jeszcze jakieś inne powody, dla których nie zawsze będziemy stosować leki złożone?
Tak, bywają powody, że zasadne jest zastosowanie terapii skojarzonej w osobnych preparatach. W wielu wskazaniach preferowane jest połączenie inhibitora konwertazy lub sartanu z antagonistą wapnia, ale najczęściej zawierają one amlodypinę. A ta często powoduje niekorzystne działania niepożądane, np. w postaci obrzęku kostek. Dlatego w takich sytuacjach korzystna jest zamiana amlodypiny np. na lerkanidypinę, będącą preparatem pojedynczym. Inną taką sytuacją jest konieczność zastosowania jednego leku wieczorem z uwagi na zaburzony profil dobowy ciśnienia.
I jeszcze jedna, istotna sprawa. Leki złożone nawet w Europie nadal nie stanowią dominującego typu leczenia nadciśnienia tętniczego. W 2015 roku średnia ich stosowania wynosiła ok. 20 proc., w Polsce ? 10 proc. I tu niewiele się zmieniło. A faza dochodzenia do 50-procentowego ich udziału będzie trwała jeszcze wiele lat. Nasze przyzwyczajenia sprawiają, że jeszcze długo będziemy stosować pojedyncze leki, co najwyżej w terapii skojarzonej.
Rozmawiała Bożena Stasiak
