Prof. Andrzej Fal zna się nie tylko na medycynie, ale i na ekonomii, co w dzisiejszych czasach jest bardzo ważne.

Prof. Andrzej Fal jest absolwentem Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej oraz Akademii Ekonomicznej we Wrocławiu. Ponadto ukończył międzynarodowe studia MBA Executive. Jest autorem i współautorem ponad 200 publikacji naukowych oraz kilku podręczników, członkiem wielu towarzystw naukowych polskich i zagranicznych. W 2012 roku ukazała się książka pod redakcją prof. Fala ?Farmakoterapia astmy i chorób alergicznych?. Przedstawia ona najnowszą wiedzę oraz metody leczenia chorób alergicznych i astmy. Podręcznik adresowany jest do wszystkich alergologów i pulmonologów oraz do lekarzy innych specjalności opiekujących się pacjentami cierpiącymi na choroby alergiczne i astmę.

Nie wiem jednak, czy nie ważniejsza jest działalność Profesora na rzecz kreowania zdrowia publicznego. Wspaniałych lekarzy, świetnych specjalistów jest wielu. Natomiast ludzi, którzy potrafią kompleksowo spojrzeć na kwestię zdrowia i proponować sensowne rozwiązania w tej dziedzinie, kreować zdrowie publiczne ? bardzo mało.

Zdrowie społeczeństwa

Profesor od wielu lat jest związany z Wrocławiem i Akademią Medyczną. Znany i lubiany przez pacjentów, cieszy się ich zaufaniem oraz autorytetem jako lekarz, naukowiec i człowiek. Ale Profesor nie poprzestaje na działalności stricte medycznej i naukowej. Poza alergologią i pulmonologią oraz nowościami w diagnostyce i terapii interesuje go wszystko, co składa się na obraz zdrowia całego społeczeństwa. Wie, że bardzo ważna jest tu nie tylko wiedza, ale i wizja. I wyłaniające się z niej struktury organizacyjne, a także projekty najekonomiczniejszych działań i rozwiązań.

W roku 2008 decyzją Senatu UMW przemianowano nazwę Wydziału Zdrowia Publicznego uczelni medycznej we Wrocławiu na Wydział Nauk o Zdrowiu, który ? jak podkreślają pracownicy ?  ?w obecnym kształcie istnieje i funkcjonuje dzięki ogromnemu zaangażowaniu jego Kierownika?.

Profesor Fal zmienił też profil kierunku studiów Zdrowie Publiczne. Zadbał o wysoko wykwalifikowaną kadrę nauczycieli akademickich, zarówno teoretyków, jak i specjalistów praktyków z sektora ochrony zdrowia. Na tej bazie, wraz z pracownikami Katedry Zdrowia Publicznego, Andrzej M. Fal stworzył program studiów magisterskich, których wcześniej we wrocławskiej uczelni nie było. ?Profesor dba o wysoki poziom merytoryczny prowadzonych w Katedrze badań naukowych oraz o zachowanie wszelkich norm i standardów etycznych i moralnych. W uczelnianych rankingach osiągnięć naukowych z roku na rok Katedra zajmuje wyższe miejsce (w ostatnim rankingu za rok 2010 ? miejsce drugie). Ponadto dzięki ogromnemu zaangażowaniu prof. Andrzeja Fala w 2007 roku powstało pierwsze w Polsce jak dotąd unikatowe w skali kraju Konsorcjum ? Wrocławski Instytut Zdrowia Publicznego, którego Stronami są Wojewoda Dolnośląski, Marszałek Województwa Dolnośląskiego, Prezydent Miasta Wrocławia i Rektor Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu? ? podkreślają pracownicy. Profesor jest przewodniczącym Rady Konsorcjum.

Programy Konsorcjum

Celem Konsorcjum jest współpraca pomiędzy podmiotami odpowiadającymi za zdrowie publiczne oraz integracja działań na rzecz zdrowia publicznego nie tylko we Wrocławiu, ale i na Dolnym Śląsku. ?Każdy z podmiotów, który wszedł do konsorcjum, a więc wojewoda, prezydent, marszałek i rektor Akademii Medycznej, zajmuje się sprawami związanymi ze zdrowiem. Warto więc te działania skoordynować, zwłaszcza że często się pokrywają. Przykładem może być opieka nad osobą starszą: mamy wojewódzką radę seniora i programy miejskie. Gdyby je skoordynować, efektywność będzie wyższa. Konsorcjum będzie też miało większą szansę na pozyskanie środków unijnych. Programy zdrowotne muszą być też projektowane i oceniane w kontekście poziomu dotarcia do grupy docelowej, wpływu na zmianę nawyków oraz długofalowe oddziaływania. Przy czym w ocenie najważniejsze są tzw. twarde, tj. mierzalne parametry (waga, palenie papierosów, zapadalność na chorobę)? ? mówi Profesor.

Konsorcjum ? Wrocławski Instytut Zdrowia Publicznego to w służbie zdrowia absolutna nowość. Instytut nie ma osobowości prawnej, nie zatrudnia ludzi. Do rozwiązywania konkretnych problemów założyciele konsorcjum wyznaczają swoich pracowników, ustalają termin realizacji zadania i koszt. Osoba odpowiedzialna za projekt raportuje postęp prac nad projektem czy zadaniem radzie konsorcjum. We Wrocławskim Instytucie Zdrowia Publicznego są wyłącznie fachowcy, nie ma ludzi z klucza partyjnego czy rozdania politycznego, mimo że to marszałek województwa, wojewoda dolnośląski i prezydent miasta Wrocławia ustanawiają pełnomocników do spraw zdrowia publicznego i do spraw przekształceń systemowych. W ramach Konsorcjum realizowanych jest wiele projektów i programów prozdrowotnych, m.in. program przeciwdziałania nadwadze i otyłości wśród dzieci i młodzieży z wrocławskich szkół.

Prof. Andrzej Fal w 2010 roku otrzymał tytuł Lidera Roku w Ochronie Zdrowia w dziedzinie zdrowia publicznego w prestiżowym konkursie ?Sukces Roku w Ochronie Zdrowia ? Liderzy Medycyny?.

Dawać z siebie jak najwięcej

W szpitalu MSW przy ulicy Wołoskiej w Warszawie otwarto jedną z najnowocześniejszych klinik chorób wewnętrznych i alergologii, gdzie możliwe jest leczenie uczuleń na jad pszczół i os. Wszyscy zdają sobie sprawę z tego, jak niebezpieczne dla życia jest użądlenie w język lub gardło. Nie tylko dla osób uczulonych, ale także dla nieuczulonych. ?Wystarczy miejscowa niewielka reakcja, zwężająca światło krtani, żeby u pacjenta wystąpiły problemy z oddychaniem. Użądlenia w gardło czy w okolicach krtani, które niestety się zdarzają, mogą być śmiertelne czy zagrażające życiu nie dlatego, że przytrafiły się osobie uczulonej, tylko ze względu na miejsce, w jakim nastąpiło użądlenie. Jeśli u nich te użądlenia mają tendencję do uogólniania się, czyli użądlenie w jednym miejscu powoduje objaw gdzie indziej, lub objaw w obrębie całego organizmu, to są one potencjalnie groźne dla życia. Każde kolejne użądlenie może skończyć się dramatycznie? ? podkreślił profesor Fal w jednym z wywiadów.

W klinice jest m.in. możliwość pełnej diagnostyki układu oddechowego (znakomicie wyposażona pracownia czynnościowa układu oddechowego), jest nowoczesna pracownia bronchoskopowa, przeprowadza się też dosyć rzadko wykonywane testy dotyczące alergii pokarmowych, wprowadzone zostało leczenie jedynym dostępnym na naszym rynku bioterapeutykiem omalizumabem. W klinice stosowane są obecnie wszystkie metody dostępne w diagnostyce pulmonologicznej i chorobach wewnętrznych. Oczywiście, klinika to nie tylko chorzy, ich diagnozowanie i leczenie. To także placówka stricte naukowa i szkoleniowa. ?Nasza jednostka jest bardzo nowocześnie wyposażona i mamy nadzieję, że lekarze szkolący się u nas będą dobrze profesjonalnie przygotowani do samodzielnej pracy. Zapraszamy też studentów WUM na staże. Wydajemy także dwumiesięcznik ?Alergologia współczesna?. To wszystko powoduje, że klinika zaczyna żyć dodatkowym życiem? ? mówi z dumą Profesor.

Nic dziwnego, że prof. Fal zdecydował się kierować, poza Katedrą Zdrowia Publicznego, także Kliniką Chorób Wewnętrznych i Alergologii. Jedno we Wrocławiu, drugie w Warszawie. Może to i dość karkołomne, ale Profesor już taki jest: dawać z siebie jak najwięcej póki można.

List otwarty

Kilka lat temu było sporo szumu wokół części dorobku przedhabilitacyjnego Profesora (wówczas kandydata na profesora), ale nie ma sensu do tego wracać. Andrzej Fal został uniewinniony. Przewód habilitacyjny wznowiono i habilitacja przeszła pozytywnie przez głosowanie i została zatwierdzona przez Centralną Komisję. Nie był to jednak koniec perypetii Profesora, ale jeżeli kogoś to jeszcze dzisiaj interesuje, może poszperać w internecie i znajdzie wszelkie informacje. Wśród konkretnych i rzeczowych także pomówienia, insynuacje, podejrzenia? Ot, jak to się robi po polsku.

Warto dodać, że w obronie Andrzeja Fala wystąpili jego pracownicy i współpracownicy pisząc ?List otwarty? do środowiska naukowego. Gdy wybuchła wspomniana awantura dr hab. Andrzej Fal był kierownikiem Katedry Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Obecnie jest też kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie i profesorem nadzwyczajnym. Połączenie tych funkcji to jednocześnie połączenie pasji Profesora: lekarza klinicysty i lekarza dydaktyka oraz lekarza działającego aktywnie na rzecz zdrowia publicznego.

*Prof. dr hab. n. med. Andrzej M. Fal – specjalista z zakresu chorób wewnętrznych, alergologii i zdrowia publicznego, członek Zespołu ds. Gospodarki Lekami Ministerstwa Zdrowia oraz przedstawiciel Polski w Komitecie ds. Zaawansowanych Terapii EMA (European Medicines Agency) w Londynie. Członek towarzystw naukowych, między innymi Amerykańskiej Akademii Astmy, Alergii i Immunologii oraz Europejskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej.

Artykuł Prof. Andrzej Fal – kreator zdrowia publicznego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Gdybym dzisiaj stanął przed wyborem, czy pracować nadal jako lekarz czy kierować Instytutem, bez wahania wybrałbym Instytut. Ten szpital zawsze się rozwijał – mówi prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż.

W ostatnich latach Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie został zmodernizowany. Obecnie dostępne są tu wszystkie technologie niezbędne do kompleksowej diagnostyki i leczenia chorób układu oddechowego, łącznie z ECMO (oksygenacją zewnątrzustrojową), tzw. sztucznymi płucami. ?Jedną z korzyści modernizacji placówki jest poprawienie warunków wykonywania świadczeń, zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i komfortu personelu ? podkreśla prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu. ? Mamy wszelkie warunki do uzyskiwania dużej efektywności, a przy tym wykorzystywania potencjału technologicznego i intelektualnego placówki do szybkiego diagnozowania i leczenia.?

Ludzie, tradycja, historia

To zobowiązuje. Przynajmniej tych wszystkich, którzy pracowali ? i pracują ? w warszawskim Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. W tym szpitalu lata temu podjęli pracę m.in. Odo Bujwid, Edmund Biernacki, Franciszek Kijewski. Lekarzem naczelnym szpitala od 1927 roku był dr Kazimierz Dąbrowski. Dzięki niemu dotychczasowy Szpital Wolski przekształcił się w ośrodek leczenia gruźlicy. Mieścił się przy ulicy Okopowej 2/4. W 1935 roku szpital został przeniesiony do nowej siedziby na ulicę Płocką 26.
5 sierpnia 1944 roku w gabinecie dyrektora szpitala dr Józef Marian Piasecki i prof. Janusz Zeyland zostali rozstrzelani. Tego dnia na Woli w masowych egzekucjach zginęło jeszcze trzech innych lekarzy, dwudziestu studentów medycyny związanych ze szpitalem, wielu pracowników pomocniczych oraz liczni pacjenci. W holu Instytutu znajduje się tablica upamiętniająca ich nazwiska.

W latach 1963-1967 roku decyzjami Ministerstwa Zdrowia Instytut otrzymał rangę Instytutu Resortowego i jednostki naukowo-badawczej z utworzeniem samodzielnych klinik i zakładów. Od 1993 roku Instytut jest ośrodkiem referencyjnym Światowej Organizacji Zdrowia w dziedzinie gruźlicy.

W Instytucie od zawsze prawidłowo funkcjonował układ mistrz ? uczeń. Na każdym szczeblu. To cenne, zwłaszcza dzisiaj, gdy tak nisko upadło wiele autorytetów, gdy o autorytetach mówi się coraz mniej i coraz rzadziej, gdy układ mistrz i uczeń jest tak bardzo de mode. ?Podstawą zdrowego i prawidłowego funkcjonowania zakładu, szpitala, instytutu jest zawsze zespół ludzki. Zespół, w którym pracują razem mistrzowie i uczniowie. To podstawa intelektualna. Jest to związane także z tradycją w tym szpitalu, która obliguje kolejne pokolenia i cementuje ludzi. Ta tradycja przenosi na ludzi świadomość bardzo odległych czasów, ale bardzo szlachetnych postaw? ? podkreśla Profesor. To miejsce jest przez lekarzy wybierane jako miejsce pracy. Profesor Kazimierz Roszkowski-Śliż nie wyobrażał sobie pracy gdzie indziej. Przyszedł z innego szpitala, gdyż właśnie tu chciał pracować. Tu byli ? i są ? ludzie cieszący się niekwestionowanym autorytetem.

?Autorytet nie wynikał z jakiegokolwiek nadanego im tytułu ani z funkcji, którą kiedykolwiek sprawowali, ale z powszechnego uznania dla ich metod używania rozumu i głębszego wglądu w sprawy, którym poświęcili (poświęcają) życie ? mówi Profesor. ? Instytut cieszył się znakomitą reputacją jako placówka naukowa, w dziedzinie perfekcjonizmu zawodowego, także w zakresie ? dla młodego adepta nauki i sztuki lekarskiej bardzo istotnym ? opieki zawodowej. Tragiczna historia wojenna Instytutu to jedna sprawa, ale tradycja powojenna też jest imponująca. Zawsze były tu niekwestionowane autorytety i atmosfera, która się udzielała. Oczywiście, trzeba dbać o to, żeby następował właściwy dobór intelektualny. A to polega nie tylko na właściwej kadrze, ale i wychowaniu swoich asystentów. Jeżeli mówimy o aspekcie zawodowym, to ważnych jest kilka celów. Jednym jest obowiązek wynikający z przysięgi Hipokratesa i dbanie o podnoszenie kwalifikacji zawodowych. Dla lekarzy, którzy tu pracowali ? i pracują ? przysięga Hipokratesa jest ciągle żywa i zobowiązująca. Druga sprawa to dążenie do perfekcyjności postępowania w stosunku do pacjentów. Dalej to dbanie o rozwój, a nie o to, by szef był gwiazdą na tle szarości. I pozostaje jeszcze coś takiego, jak podświadoma skłonność do tego, żeby zbudować wokół siebie zespół ludzi, którzy tworzą coś w rodzaju szkoły. Mówi się o tym, że ten lekarz pochodzi ze szkoły np. prof. Stanisława Filipeckiego, prof. Edwarda Rużyłły. Sam zaczynałem u Rużyłły ? to miało (i ma do dzisiaj) swój ciężar. Szef dobierając zespół wybiera, prowadzi selekcję. W takim zespole nie ma przypadkowych ludzi. Na to, żeby móc pracować u prof. Filipeckiego czy Rużyłły trzeba było zasłużyć.?

Mistrz i uczeń

Medycyna jest rzemiosłem, ale i sztuką. To trzon myślenia Profesora o tym zawodzie. Aby można z rzemiosła uczynić sztukę, trzeba najpierw opanować w możliwie doskonałym stopniu to pierwsze. Mistrz jest więc niezwykle ważny, gdyż od niego młody lekarz uczy się właściwej analizy różnych objawów chorobowych i wyników badań, właściwego interpretowania i kojarzenia faktów, techniki zabiegów i sprowadzania wszystkich elementów do wspólnego mianownika, zachowania odpowiednich proporcji między działaniem dla dobra chorego i poszanowaniem jego autonomii. ?Do nabycia tych wszystkich umiejętności niezbędne jest żmudne terminowanie, ale istotą kontaktu między uczniem i Mistrzem jest myśl. Miałem szczęście terminowania u najlepszych. Ale ja tych najlepszych szukałem i robiłem wszystko, by mnie zauważyli i we mnie uwierzyli? ? podkreśla Profesor.

Profesor Filipecki miał charyzmę, był człowiekiem niezwykłym. Profesor Roszkowski był w pewnym sensie jego uczniem (był 10 lat młodszy od Filipeckiego), ale także, co uważa za ogromny zaszczyt, jego przyjacielem. ?Jego ogromna wiedza oraz szczególna umiejętność dzielenia się nią sprawiały, że był powszechnie szanowanym i lubianym lekarzem, naukowcem i humanistą. Erudyta, znakomity dydaktyk, wychowawca wielu pokoleń studentów i lekarzy oraz twórca nowoczesnego, ?polskiego? myślenia w medycynie. Był jednym z twórców cenionej w Europie warszawskiej szkoły zatorowości płucnej? ? wspomina.

Profesor się zżyma, gdy słyszy o wydrukach komputerowych zamiast o pacjentach. Medycyna wydaje się niemal wszechpotężna. Zapomina się jednak, że przede wszystkim dzięki ludziom, a nie sprzętowi, który jest tylko instrumentem. ?W dzisiejszych czasach przed pracownikami medycznymi stoi nowe wyzwanie: oprócz wiedzy medycznej oraz umiejętności technicznych lekarz powinien odznaczać się wrażliwością emocjonalną skierowaną na pacjenta. Gdy jest, jak ja, także dyrektorem szpitala czy Instytutu musi być także dobrym gospodarzem podejmującym racjonalne decyzje ? podkreśla Profesor. ? Jestem dyrektorem od 22 lat. Nie uważam, że jestem niezastąpiony, ale stworzyłem podwaliny pod dalszy, korzystny dla Instytutu, rozwój. Zespół ludzi, z którymi pracuję jest zintegrowany, ma te same ideały i motywacje. Nie można zarządzać instytucją myśląc ?po mnie choćby potop?. Moi poprzednicy dbali o właściwy rozwój tej instytucji, ja to kontynuuję. Tu jest coś takiego, co się nazywa misją. Gdy szpital nie ma poczucia misji, to staje się fabryką.?

Umiejętność słuchania

A właściwie wręcz wsłuchania się w drugiego człowieka. Tego po drugiej stronie: pacjenta. Rodzice prof. Roszkowskiego-Śliż byli lekarzami, więc atmosfera domowa, rozmowy robiły swoje. Świat medycyny od dzieciństwa był jego światem. Jakby kropkę nad ?i? postawił pierwszy na świecie medyczny serial amerykański ?Doktor Kildare?, który oglądał zachłannie marząc, że ?też będzie takim lekarzem?. ?Film pokazywał służbę, jaką jest bycie lekarzem, postawy i zachowania. Przyczynił się do mojego marzenia i myślenia o zawodzie lekarza? ? mówi.

Profesor wybrał więc medycynę. Skończył Warszawską Akademię Medyczną. Od lat zajmuje się chorobami płuc, głównie nowotworowymi. Do niedawna był krajowym konsultantem chorób płuc. Jest członkiem wielu towarzystw naukowych polskich i zagranicznych, autorem ponad 230 publikacji specjalistycznych.

Jest uważnym słuchaczem i obserwatorem, lekarzem i człowiekiem bardzo wrażliwym na pacjenta. Nie tylko słucha, ale wręcz wsłuchuje się w chorego, poważnie traktując jego niedopowiedzenia, przemilczenia, a zwłaszcza intuicję. Zdecydowało o tym jedno zdarzenie. Był wtedy młodym lekarzem? ?Wchodziłem w ten zawód mając świadomość nieuchronnych porażek. Sukcesów także, ale w ten zawód immanentnie wpisane są bolesne, często dramatyczne porażki. I każdy, kto się decyduje na ten zawód, musi o tym wiedzieć. Zdarzają się sytuacje, zwłaszcza na początku samodzielnej drogi lekarskiej, że lekarz przywiązuje się do pacjenta. Pamiętam tego chorego ? to był około 40-letni mężczyzna z nowotworem płuca (w pełni operacyjnym). Pacjent nie chciał zgodzić się na operację. Dla mnie to było nie tylko niezrozumiałe, ale wręcz sprzeczne z moim myśleniem lekarskim, po prostu nieakceptowalne. Użyłem więc całej swojej perswazji, by przekonać go do zabiegu. Pacjent został zoperowany, wszystko było w porządku. Przetoczono mu zamówioną dla niego krew. Tak, jak zwykle robi się to po operacji, gdy dojdzie do krwawienia. U niego do krwawienia nie doszło i przetoczono mu krew bez wskazań ku temu, w dodatku popełniając błąd w krzyżówce. Dostał obcą krew. Zmarł na skutek wstrząsu. Powstało we mnie wtedy głębokie przekonanie, że trzeba chorego bardzo uważnie słuchać. I że lekarz powinien wyznaczyć sobie granice perswazji. Gdy widzę, że chory jest bardzo zdeterminowany, by nie postąpić w sposób racjonalny z punktu widzenia medycyny, nie przekraczam pewnej bariery. Błąd, który wtedy nastąpił nie był moim błędem ani kolegów, lecz spowodowany bałaganem. Taka sytuacja, oczywiście, zdarza się bardzo rzadko, ale się zdarza. To był człowiek inteligentny, dobrze wykształcony, nie rozumował w kategoriach, że boi się raka, boi się operacji itp. Po tylu latach pracy lekarskiej wiem, że nie sposób nie doceniać intuicji pacjenta.

Z własną intuicją miałem do czynienia na drodze między Olsztynkiem a Ostródą. Kiedyś była to wąska droga z mnóstwem zakrętów. Zawsze stosowałem się do zasady, że jak nie widzę, to nie jadę. Jechałem za samochodem ciężarowym wyładowanym beczkami. Jechaliśmy pod górkę i w pewnym momencie zachowałem się jak nie ja. Podwójna linia ciągła, pod górkę, a ja zacząłem tę ciężarówkę wyprzedzać. Dokładnie w tym momencie pękła lina i poleciały beczki ze smołą…?

Misja i dehumanizacja

?Gdy patrzę dzisiaj na dehumanizację medycyny to jestem zmartwiony ? mówi Profesor. ? Coraz rzadziej się słyszy: ?chory?, ?pacjent?, ?lekarz?. Świadczenie zdrowotne są szczególnym ?towarem? i nie można go sprowadzać do kategorii sprzedaży pary butów. Rynek medyczny ma nieograniczony popyt i nieograniczoną podaż. Nie dehumanizujmy dalej medycyny, bo nic dobrego z tego nie wyjdzie, także w sensie ekonomicznym. Nie można mieć pretensji wyłącznie do lekarzy o pewien zanik etyki i wrażliwości lekarskiej. Pewne zachowania są wymuszane czasami nonsesownymi rozporządzeniami NFZ czy ministerstwa. Nie jestem wrogiem tych instytucji, ale wołałbym o rozsądek. Racjonalne zachowanie się lekarzy tak, ale w tym wszystkim musi być jakiś umiar. Trzeba pamiętać o tym, że podstawowy jest tu pierwiastek ludzki. I więź, kontakt między pacjentem i lekarzem jest niezbędny. Bardzo lubię sięgać do prof. Orłowskiego i jego opisów technik diagnostyki fizykalnej. Dziś są one zastępowane przez techniki nowoczesne, komputerowe itp. Jednak można sobie wyobrazić sytuację, że los rzuci danego lekarza w inne rejony świata i tam będzie musiał posługiwać się, tradycyjnymi technikami medycyny diagnostycznej. Musi je wobec tego znać.?
Globalizacja zmienia świat, zmienia człowieka. Wszystko coraz bardziej dzieje się, przebiega, dokonuje obok nas, choć dotyczy nas bezpośrednio. Klient banku nie jest już dziś partnerem banku, lecz nośnikiem wirtualnego pieniądza. Pacjent i lekarz tracą swoją podmiotowość. W medycynie głównym punktem spojrzenia na pacjenta staje się jednorodna grupa pacjentów, do której chorego zakodujemy. ?Niezwykle istotny jest sposób komunikowania się pacjenta z lekarzem i lekarza z pacjentem ? mówi Profesor. ? Chory jest w stanie przyjąć każdą prawdę, ale lekarz winien minimalizować wstrząs związany z najgorszym rozpoznaniem. Nie znaczy to, że ma mówić nieprawdę. To zależy od sposobu przeprowadzenia rozmowy. Poza tym? Zbyt długo wykonuję ten zawód, żeby nie widzieć rzeczy, które wydarzyły się z chorymi w sensie pozytywnym wbrew praktyce i doświadczeniu lekarskiemu. Słowa mogą pomóc, ale mogą też zabić. Trzeba więc szczególnie uważnie i odpowiedzialnie się nimi posługiwać. Jeżeli lekarz nie ma ludzkiej wrażliwości, to powinien zmienić zawód.?

Artykuł Prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż. Między bogami a chorymi. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Tylko pozornie prowadzenie archiwum dokumentacji medycznej wydaje się proste. W rzeczywistości jest to skomplikowane, kosztowne zadanie, które wiąże się z ogromną odpowiedzialnością.

Pierwszym wyzwaniem jest znalezienie odpowiedniego pomieszczenia na archiwum. Powinno być ono zabezpieczone przed pożarem czy zalaniem. Dlatego należy zrezygnować z pomieszczeń na przykład w piwnicach, na parterach czy strychach. Istotny jest również sam sposób przechowywania, czyli zadbanie o właściwe środowisko klimatyczne (odpowiednia temperatura, wilgotność i oświetlenie). Każdy z tych czynników może negatywnie wpływać na papier i naniesione tam informacje.

Jak prowadzić archiwum?

Dokumentacja medyczna, jako zbiór zawierający dane osobowe, podlega ustawie o ochronie danych osobowych. W związku z tym istnieje szereg obostrzeń dotyczących ich gromadzenia i przechowywania. Wiąże się to ze szczególną odpowiedzialnością osób, które się tym zajmują. Należy pamiętać, że tego typu archiwum zawiera dane wrażliwe (choroby, ich przebieg i sposoby leczenia). Każdy pacjent ma prawo do utrzymania tych informacji w tajemnicy. Oznacza to, że tego typu archiwum wymaga szczególnej ochrony, a dostęp do niego musi być rejestrowany i mogą go mieć tylko osoby upoważnione.

Bardzo ważny jest też sposób prowadzenia archiwum. Trzeba pamiętać, że jest to zbiór dokumentacji, która w różnych sytuacjach powinna być natychmiast udostępniana osobom upoważnionym. Obserwuje się stały wzrost zainteresowania zawartością archiwum. Sprawne wyszukiwanie dokumentów uzależnione jest od prawidłowego sposobu gromadzenia i katalogowania. Tym powinny zajmować się osoby posiadające niezbędną wiedzę, kwalifikacje i doświadczenie w tym zakresie.

Specjaliści do archiwizacji

Dokumentacja medyczna ? w zależności od kategorii ? musi być przechowywana nawet 40 lat. Długi okres przechowywania to też trudność, koszt i odpowiednia przestrzeń do archiwizacji. Część dokumentacji może być zniszczona wcześniej, trzeba jednak wiedzieć, kiedy i w jaki sposób można to zrobić. To znów argument za zatrudnieniem wykwalifikowanych specjalistów zajmujących się archiwizacją.

Istnieje możliwość zlecenia archiwizacji i zarządzania dokumentacją medyczną wyspecjalizowanemu podmiotowi zewnętrznemu. Takie rozwiązanie znosi część odpowiedzialności, gwarantuje bezpieczeństwo dokumentów ? zarówno fizyczne, jak i przed dostępem osób nieuprawnionych ? sprawne udostępnianie materiałów osobom upoważnionym. A co najważniejsze: jest zdecydowanie tańsze od samodzielnego prowadzenia archiwum przez zakład opieki zdrowotnej.

Artykuł Archiwum dokumentacji medycznej trzeba chronić pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dysbacteriosis / dysbakterioza. Rozmowa z mamą małej pacjentki.

Patient?s mom:
Good morning, doctor.

Doctor:
Good morning, madam. How can I help you?

Patient?s mom:
I am very concerned about the number and appearance of my baby?s stools. Victoria does pile even several times a day. I know this is probably nothing weird considering that my daughter is exclusively breastfed, but her defecation used to be much rarer some time ago. Her stools contain lots of mucus and are green. They do not seem normal.

Doctor:
Does she have any other distressing symptoms?

Patient?s mom:
Actually, no, she doesn?t. She eats normally, she doesn?t cry more than usual? About 5 weeks ago she had a strong upper respiratory track infection and she
took an antibiotic, but now she looks really fine.

Doctor:
All right, undress Victoria, please.

After the examination

Doctor:
I have noticed two worrisome issues. First of all, her anterior fontanelle is much bigger than it should be at Vistoria?s age. The second problem is a very poor weight gain. She has gained only 400 grams since your last visit 6 weeks ago. If you look at the weight percentile chart for baby girls and put Victoria?s values on it, you will see that she?s gained much less than she ?should?. I?m going to order some additional tests for your daughter. I think we should check blood morphology, vitamin D as well as calcium, phosphate and alkaline phosphatase levels. Urine and stool tests will be also necessary. We should check if there are any parasites or pathological flora.

Next visit

Doctor:
Victoria has vitamin D level just on the lower limit of normal. Blood levels of calcium, phosphate, and alkaline phosphatase confirm vitamin D deficiency. We have to increase the daily vitamin D supplementation dose. What?s more, Victoria has candidiasis. There was Candida albicans found in the stool sample. I think that she may suffer from dysbacteriosis. This is a condition with microbial imbalance inside the body. I think that nystatin therapy will be necessary, but the proper probiotics will be even more important.

TŁUMACZENIE:

Mama pacjentki:
Dzień dobry, doktorze.

Lekarz:
Dzień dobry pani. Jak mogę pomóc?

Mama pacjentki:
Jestem bardzo zaniepokojona ilością oraz wyglądem kupek mojego dziecka. Wiktoria robi kupkę nawet kilkanaście razy dziennie. Wiem, że prawdopodobnie nie jest to nic dziwnego, biorąc pod uwagę, że moja córka jest karmiona wyłącznie piersią, ale jej wypróżnienia były o wiele rzadsze jakiś czas temu. Jej kupki zawierają dużo śluzu i są zielone. Nie wyglądają normalnie.

Lekarz:
Czy występują jakieś inne niepokojące objawy?

Mama pacjentki:
W zasadzie nie. Je normalnie, nie płacze więcej niż zwykle? Około 5 tygodni temu miała silną infekcję górnych dróg oddechowych i wzięła antybiotyk, ale teraz wygląda naprawdę w porządku.

Lekarz:
Dobrze, proszę rozebrać Wiktorię.

Po badaniu

Lekarz:
Zauważyłem dwie niepokojące kwestie. Po pierwsze, jej ciemiączko przednie jest o wiele większe niż powinno być w Wiktorii wieku. Drugi problem to słaby przyrost masy ciała. Przybrała tylko 400 gramów od czasu ostatniej wizyty 6 tygodni temu. Jeśli spojrzy pani na wagową siatkę centylową dla dziewczynek i odłoży na niej wartości Wiktorii, zobaczy pani, że przybrała o wiele mniej niż ?powinna?. Zlecę kilka dodatkowych badań dla pani córki. Myślę, że trzeba sprawdzić morfologię, stężenie witaminy D, a także wapnia, fosforanów oraz fosfatazy alkalicznej. Badanie moczu oraz stolca będzie również konieczne. Powinniśmy sprawdzić, czy są obecne jakieś pasożyty lub patologiczna flora.

Następna wizyta

Lekarz:
Wiktoria ma stężenie witaminy D dokładnie na granicy normy. Stężenia wapnia, fosforanów oraz fosfatazy alkalicznej we krwi potwierdzają niedobór witaminy D. Musimy zwiększyć dobową dawkę suplementu z witaminą D. Co więcej, Wiktoria ma kandydozę. Znaleziono Candida albicans w próbce kału. Myślę, że może mieć dysbakteriozę. Jest to przypadłość polegająca na zachwianiu równowagi mikrobiologicznej w organizmie. Myślę, że terapia nystatyną będzie konieczna, ale odpowiednie probiotyki będą nawet ważniejsze.

SŁOWNICZEK:

• to do pile [t? du pa?l] ? kol. wypróżniać się
• exclusively breastfed [?k?sklus?vli ?br?stfed] ? karmiony wyłącznie piersią
• distressing [d??str?s??] ? niepokojący worrisome [?w?ris?m] ? niepokojący
• anterior fontanelle [?n?t??ri?r f?ntn??l] ? ciemiączko przednie
• percentile chart [p?r?s?nta?l t??rt] ? siatka centylowa
• parasite [?p?r?sa?t] ? pasożyt
• candidiasis [k?nd??da??s?s] ? kandydoza[/notification]

Artykuł Dysbacteriosis / Dysbakterioza – lekcja angielskiego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wolontariat w krajach rozwijających się – myśl o tym towarzyszy mi od zawsze. Po pobycie w Golden Girls Clinic w Birmie w 2012, praca w szpitalu misyjnym w Nigerii spełniła po raz kolejny moje marzenie.

Na przełomie kwietnia i maja 2013 roku wybrałam się do Nnewi, miasteczka na prowincji Nigerii. Jeszcze przed wyjazdem z Polski znajomi ostrzegali mnie: ?Uważaj na siebie, nie będziesz tam bezpieczna?. Ale nie zniechęciły mnie te ostrzeżenia. Miałam jasno postawiony cel wyprawy ? praca w Diocesan Akwudo Hospital, prywatnym szpitalu misyjnym.

W Nnewi mieszkałam w średniej klasy hotelu. Pokój dzieliłam z odwiedzającymi mnie gigantycznymi karaluchami. Ze względu na moje bezpieczeństwo (porwanie dla okupu) nie wolno mi było opuszczać hotelu bez ochrony i samochodu. W czasie mojego pobytu w Nnewi zostało porwanych dwóch Chińczyków. Bałam się… Po pracy w szpitalu spędzałam wiele godzin w pokoju. Dostęp do internetu był uzależniony od chęci udostępnienia mi modemu przez kierownika hotelu. Przez dwa tygodnie pobytu widziałam w Nnewi jedynie sześciu ?białych? ? chińskich biznesmenów.

Łóżka bez prześcieradeł

W Akwudo Hospital pracuje czterech lekarzy (okulista, chirurg od wszystkiego, interniści) oraz 15 pielęgniarek. W szpitalu znajduje się jedna duża sala z łóżkami dla kobiet, jedna dla mężczyzn oraz sala operacyjna i porodowa, laboratorium analityczne. Szpital dysponuje dwiema karetkami. W przyszpitalnej aptece leki sprzedaje się na sztuki ? są one pakowane do małych plastikowych woreczków. Jedyną informacją zapisaną na opakowaniu jest częstotliwość jego przyjmowania. Brak nazwy preparatu gwarantuje powrót pacjenta do tej samej apteki, gdy skończą mu się tabletki.

Na tablicy informacyjnej znajdującej się przy bramie wjazdowej szpital szczyci się wykonywaniem badań RTG (ich jakość pozostawia wiele do życzenia). Koszt jednego zdjęcia wynosi 12 USD, natomiast jeden dzień pobytu w szpitalu w przypadku malarii czy febry (wraz z lekami): 10 USD. Wyżywienie musi zapewnić rodzina. Oczywiście klimatyzacja jest tu marzeniem, dlatego rany i blizny, zwłaszcza pooperacyjne, trudno się goją. Innym wyzwaniem w Nigerii jest nieprzewidywalność dostaw energii. Światło gaśnie kilka razy dziennie…

Opieka zdrowotna w Nigerii jest płatna, a ludzie dużo i ciężko pracują ? trafiają więc do szpitala, jak nie mają wyjścia. Na łóżkach nie ma prześcieradeł, pościeli, często także poduszek. Pacjenci leżą posmarowani białym proszkiem antybakteryjnym, w dusznych, ciemnych pomieszczeniach, bez wyraźnego rozdzielenia na oddziały z różnymi jednostkami chorobowymi.

Któregoś dnia do szpitala trafił 30-letni mężczyzna ? ofiara wypadku samochodowego. Przed wejściem do sali zgromadził się tłum ludzi. Dr Francis (okulista) wyjaśnił mi, że to sąsiedzi pacjenta, którzy przyszli wspólnie modlić się za niego. Matce pacjenta zostawiłam medalik.

Poczekalnia pełna pacjentów

Dyrektor szpitala, dr Sir Douglas, wyznaczył mi do pracy pokoik w nowo wybudowanym budynku oraz trzy osoby do pomocy: lekarza Francisa, pielęgniarkę Chiomę oraz Angelę, która wykonywała badania RTG. Rozpakowanie, przygotowanie sprzętu i pomocy do rehabilitacji, które przywiozłam z Polski, zajęło mojemu zespołowi cały poranek.

Pierwszego dnia przyjęłam 22 pacjentów. Dwóch ostatnich ? przy świetle z latarki z telefonu, ponieważ w budynku nie było światła. Przez dwa tygodnie przyjęłam prawie sto osób. Najczęściej były to osoby po wylewie (przynoszone na rękach przez bliskich), pacjenci z dolegliwościami bólowymi wynikającymi z artrozy, bólami szyi i dolnego odcinka kręgosłupa, po wypadkach i urazach. Pewna starsza uśmiechnięta kobieta przyszła i powiedziała: ?I just want to see you? (chciałam cię po prostu zobaczyć), po czym zaczęła grać ze mną w piłkę.

Świadomość zdrowotna w Nigerii jest bardzo niska, niestety także wśród personelu medycznego. O fizjoterapii słyszało niewiele osób. Żona jednego z pacjentów ze spastyką powiedziała, że lekarz zalecił zabiegi masażu na fotelu automatycznym. Inna pacjentka zapytała mnie, czy znam jakieś ćwiczenia na malarię…

Pomagam, ile potrafię

Ludzie wierzą w moc działania pigułki. Niektórzy są rozczarowani, kiedy zamiast woreczka leków przekazuję im zalecenia, takie jak: warto schudnąć, trzeba okładać spuchnięte miejsce lodem, używać przy przemieszczaniu się kijka, leżeć 15 minut dziennie w pozycji odciążającej, itd. Informacja, że ich waga odbiega od normy, jest dla nich abstrakcją. Puszyste ciało świadczy o dobrobycie. Nie rozumieją procesu przybierania na wadze i konsekwencji zdrowotnych.

Wielu pacjentów przychodziło z bardzo starymi i trwałymi zmianami narządu ruchu na skutek wypadku czy wylewu. Nie jestem Bogiem. Pomagam wszystkim, ile potrafię i pozwala na to stan pacjenta. Nawet pomasowanie maścią rozgrzewającą spiętej i obolałej części ciała było postrzegane jako uzdrawiające. Niektórzy po takim prostym zabiegu na pożegnanie mówili mi: ?Niech Bóg cię błogosławi?.

Każdego pacjenta pytałam o imię, wiek oraz w czym mogę pomóc. Byli zaskoczeni, nie mieli wcześniej do czynienia z takim traktowaniem. Empatia i wynikające z tego poświęcenie uwagi drugiemu człowiekowi nie jest tu powszechne. Aż 30 proc. osób ma problem z określeniem swojego wieku. Byli zdziwieni, kiedy mierzyłam im ciśnienie krwi przywiezionym z Polski automatycznym aparatem.

Niektórzy chcieli zapłacić mi za wizytę. Kiedy kategorycznie odmawiałam, upierali się, że muszą się jakość odwdzięczyć. Otrzymywałam prezenty: cytryny, kokosy, mango, itd.

Miejscowi lekarze cieszyli się, że przyjechałam, bo osoba z zagranicy ? na dodatek biała ? jest większym autorytetem niż oni sami. Dlatego łatwiej mi przekonać pacjentów do zmiany, podjęcia wysiłku. Lekarzom przekazałam podarunek z Polski ? aparaty do automatycznego pomiaru ciśnienia oraz artykuły opracowane przez specjalistów. Materiały edukacyjne dotyczyły programów rehabilitacyjnych, w tym prewencyjnych dla kobiet ciężarnych, profilaktyki poprzez właściwą dietę największych zabójców ludzkości ? chorób układu krążenia i nowotworów, a także cukrzycy.

Afrykańska rzeczywistość

Od pierwszego dnia pobytu Chioma pilnie uczyła się ode mnie. Przywiozłam z Polski wiele wydrukowanych zestawów ćwiczeń, specjalnych pozycji ułożeniowych, przeciwbólowych oraz dla pacjentów po wylewie i ich opiekunów. Codziennie omawiałam z nią kilkanaście ćwiczeń. Chioma odwiedzała mnie w hotelu, żeby kontynuować tę naukę. Pewnego dnia zaproponowałam pielęgniarce wspólne wypicie kawy w hotelowej restauracji, na co odpowiedziała, że nie pije kawy, bo jest bardzo droga (kawy nie pija się powszechnie w Nigerii). Jeszcze dodała, że nie może pić kawy, ponieważ słyszała w szpitalu, że może to zaszkodzić przyszłej ciąży…

Mimo że wcześniej dużo czytałam o Afryce, zetknięcie się z rzeczywistością zaskoczyło mnie i ? na początku ? frustrowało. Specyfika pracy w skrajnie innych warunkach niż doświadczam na co dzień nauczyła mnie pokory. Mimo chęci ?uzdrawiania świata? ? zmieniałam go tylko troszkę. Mimo trudnych sytuacji, uczucia samotności w hotelu, doświadczyłam wielu wspaniałych chwil: uśmiechu, łez wzruszenia, wdzięczności pacjentów.

Zamiast urlopu spędzonego w komfortowych warunkach pięciogwiazdkowego hotelu, wybieram bezcenne doświadczenia. Już myślę o kolejnej wyprawie… W lipcu lecę do Bangkoku wraz z cargo ? zebranymi pomocami dla zaprzyjaźnionej kliniki w Birmie. Chcę też przekazać wytyczne do rehabilitacji birmańskiego lekarza, który przebywa w szpitalu po poważnym wypadku samochodowym.

Artykuł Grałam w piłkę z pacjentką. Wolontariat jak spełnienie marzeń. pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie POChP. Rozmowa z prof. Ewą Jassem, kierownikiem Kliniki Alergologii i Pneumonologii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

Czy problem POChP w Polsce narasta, chorych przybywa?

Szacuje się, że około 2 mln osób w Polsce ma POChP, choć dane epidemiologiczne pochodzące z innych krajów wskazują na to, że ta liczba, choć bardzo wysoka, wciąż jest niedoszacowana. Faktyczna liczba zachorowań na POChP jest wyższa. Dane z innych krajów mówią, że około 10 proc. dorosłych choruje na POChP. Gdybyśmy te dane przełożyli nasze warunki, oznaczałoby to, że mamy ponad 3 mln chorych. Czyli jest ponad milion chorych, o których nie wiemy.

I którzy sami nie wiedzą, że chorują?

Tak, ten brak wiedzy o chorobie to największy problem. POChP rozwija się przez kilka lat. Byłoby dobrze, gdyby choroba była rozpoznawana jak najwcześniej. Niestety, zdarza się ? i to wcale nie tak rzadko ? że chorzy zgłaszają się do lekarza dopiero wtedy, gdy czynność ich płuc jest już mocno zaburzona (np. mają połowę wydolności osoby, która nie ma POChP). Tymczasem im wcześniej włącza się leczenie, tym bardziej udaje się zahamować postęp choroby i poprawić los chorego.

Jak dochodzi do rozwoju POChP? Czy każdy palacz zachoruje?

Dużo badań wskazuje, że część społeczeństwa jest nosicielami ?genu wrażliwości? POChP. Są warianty genów, które powodują, że dana osoba jest bardziej wrażliwa na czynniki, na które inna osoba nie jest wrażliwa. Wynika to z profilu genetycznego.

Nie wszyscy palacze zachorują na POChP. Jednak gdybyśmy chcieli mówić o przyczynach choroby, to pierwszą jest oczywiście palenie tytoniu. Ale druga przyczyna ? to też palenie tytoniu. I trzecia również! Tak naprawdę tylko 10 proc. pacjentów zachorowało na POChP dlatego, że wystąpiły u nich inne czynniki niż palenie tytoniu, takie jak zakażenia układu oddechowego, astma, dymy, pyły. Wszystkie te czynniki sprzyjają zachorowaniu na POChP, jednak niekwestionowanym i pierwszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu.

Czy do postawienia diagnozy konieczne jest badanie spirometryczne?

Podstawą jest wywiad lekarski i badanie przedmiotowe, jednak potwierdzeniem jest wynik badania spirometrycznego wskazujący na nieodwracalną obturację płuc. Warunkiem rozpoznania POChP jest wykazanie, że nawet po podaniu leku rozkurczowego obturacja utrzymuje się.

Kto powinien mieć wykonane to badanie?

Spirometrię powinno się wykonać u osób, które palą papierosy i zgłoszą się do lekarza z powodu objawów ze strony układu oddechowego. Z reguły są to osoby powyżej 40. roku życia, które palą od 20 lat ? choć zdarzają się też młodsze osoby, u których zmiany ujawniają się wcześniej.

Pierwszym objawem, jakiego chorzy doświadczają, jest najczęściej zadyszka, uczucie braku powietrza podczas wysiłku. Może też wystąpić przewlekły kaszel z odksztuszaniem wydzieliny ? zwłaszcza u osób, u których dominuje zapalenie wywołane przez palenie papierosów. Przewlekły kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny powinien być sygnałem alarmowym dla chorego. Lekarz bada pacjenta, zbiera wywiad i potwierdza diagnozę spirometrią.

Każda osoba powyżej 18. roku życia, zwłaszcza jeśli pali papierosy, ma prawo zgłosić się profilaktycznie na badania spirometryczne, które są finansowane przez NFZ w ramach dużego programu profilaktyki chorób odtytoniowych. Na stronach NFZ są adresy placówek, które takie badania prowadzą. Do lekarza powinny się też zgłaszać osoby, które paliły w przeszłości, a mają kaszel czy zadyszkę. Pomimo, że teraz już nie palą, to też mogą mieć objawy POChP.

Czy za mało wykonuje się spirometrii?

Niestety tak. Muszę powiedzieć, że chorzy bardzo pilnują wykonywania pomiarów ciśnienia, znają wartość poziomu glukozy, hemoglobiny glikowanej. Nie znają jednak wyników swoich badań spirometrycznych, a jest to podstawowe badane służące zarówno do diagnostyki, jak i do monitorowania leczenia. Badania spirometryczne powinny być powtarzane również w trakcie leczenia: pozwalają one podejmować decyzje terapeutyczne. Pokazują, czy chory jest właściwie leczony, czy też czynność układu oddechowego pogarsza się i leczenie musi zostać zmodyfikowane.

Niestety, często chorzy mają objawy POChP, ale znoszą je z pokorą, wiążąc je z wiekiem oraz z paleniem papierosów. Nie widzą w tym choroby.

To znaczy: widzą objawy, ale nie widzą w nich choroby?

Pacjenci myślą: ?Palę, więc kaszlę?. Nie wiążą kaszlu z chorobą. Nie widzą, że za tymi objawami występuje choroba, która postępuje i stanowi dla nich zagrożenie. Widzą, że mają zadyszkę, ale myślą: ?Palę, mam już 50 lat, więc już nie mam tej wydolności, co kiedyś?. Nie myślą o odstawieniu papierosów, myślą: ?Trudno, zaakceptuję ten objaw?. Nie myślą, że to choroba.

Jakie są skutki POChP?

Postępujące ograniczenia czynności płuc prowadzą do tego, że chory staje się niewydolny oddechowo, jest mu duszno nawet przy najprostszych czynnościach, ma męczący kaszel, odkrztusza coraz więcej wydzieliny. Coraz częściej ma zaostrzenia choroby, które niejednokrotnie wymagają pobytu w szpitalu. Pacjenci często mają szereg współistniejących chorób, które też są zależne od palenia tytoniu, np. choroby serca, nadciśnienie, gdyż palenie tytoniu jest czynnikiem etiologicznym tych chorób. Często współistnieje też rak płuca. Tak więc nie dość, że czynność układu oddechowego coraz bardziej się pogarsza, to dołączają się współistniejące choroby. Wtedy szansa na uzyskanie znaczącej poprawy stanu zdrowia jest mniejsza niż w przypadku, gdy choroba nie jest tak bardzo zaawansowana.

Moment rozpoznania choroby to ostatni czas na rzucenie palenia. Czy chorzy rzeczywiście to robią?

Obowiązkiem lekarza jest leczenie zespołu uzależniania od tytoniu. Lekarz powinien motywować pacjenta do rzucenia palenia. Nie znam badań dotyczących rzucania palenia wśród osób po diagnozie, ale warto wspomnieć o tym przeprowadzonym przez dr Małgorzatę Czajkowską-Malinowską. Osoby, które paliły i brały udział w przesiewowym badaniu spirometrycznym, słysząc, że palenie powoduje u nich zmiany i widząc swoje nieprawidłowe wyniki spirometryczne, częściej rzucały palenie.

Jak wygląda obecnie leczenie POChP?

Nowoczesne leki, które w tej chwili stosujemy, zmieniają oblicze tej choroby. To już nie jest choroba, o której jeszcze dziesięć lat temu mówiliśmy, że jest nieuleczalna.
Leczenie POChP to postępowanie kompleksowe: stosowanie leków, ale też rehabilitacja, psychoterapia, odpowiednia dieta. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, które wydało zalecenia dotyczące postępowania z chorymi na POChP, widzi ważność rehabilitacji i aktywizacji ruchowej u chorych od samego początku, od momentu rozpoznania choroby. Często konieczna jest też psychoterapia, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby wielu pacjentów cierpi na depresję, lęki. Chorzy stają się coraz bardziej wykluczeni z życia zawodowego, a często też społecznego. Powoduje to lęk o swoją przyszłość, o przyszłość rodziny, depresję związaną z wykluczeniem, jakiego doświadczają, z niemożnością poradzenia sobie z chorobą.

Ważna jest też odpowiednia dieta. Duża masa ciała jest czynnikiem niekorzystnym, gdyż obciąża zarówno układ oddechowy, jak i układ krążenia. Niekorzystna jest też duża utrata masy ciała, głównie masy mięśniowej. Wiąże się to z tzw. zespołem wyczerpania. Osłabienie siły mięśniowej dodatkowo pogarsza przebieg choroby: pacjent nie może oddychać, gdyż jego płuca i drogi oddechowe są chore, ale też jego mięśnie oddechowe są słabe. Staramy się tej sytuacji zapobiegać.

Polskie Towarzystwo Chorób Płuc bardzo by chciało wprowadzić zintegrowaną opiekę zapewniającą choremu nie tylko farmakoterapię, ale też wszystkie formy opieki. Jest to ważne zwłaszcza dla tych pacjentów, którzy mają bardzo zaawansowaną formę choroby.

Czy pacjenci mają dostęp do nowoczesnych terapii?

Zarejestrowane są bardzo nowoczesne leki. W sensie formalnym są one dostępne, gdyż rejestracja na terenie UE umożliwia choremu kupno wszystkich leków zarejestrowanych na terenie Europy. Rzeczywista dostępność jest jednak często ograniczona ze względu na wysoką cenę niektórych leków. Należałoby zrobić wszystko, by leki, o których wiemy, że są skuteczne, były jak najszybciej dostępne dla chorego, u którego rozpoznano POCHP: po to, by nie dopuścić do rozwoju ciężkich postaci tego schorzenia, gdyż wtedy rokowanie jest znacznie trudniejsze. Powinna być refundacja tych leków, które mają potwierdzoną ewidentną skuteczność w tej chorobie.

Jakich leków w refundacji obecnie najbardziej brakuje, z których stosowania pacjenci mogliby odnieść największą korzyść?

Niektóre leki są w pełni refundowane dopiero wtedy, gdy choroba jest bardzo zaawansowana, nie są zaś w pełni refundowane wtedy, jeśli pacjenci mają mniej zaawansowaną postać choroby. Dotyczy to, na przykład leku z grupy przeciwcholinergicznych. Chcielibyśmy, żeby możliwość refundacji dotyczyła również tych chorych, którzy mają mniej zaawansowane postaci choroby ? badania pokazują, że oni odnoszą największe zyski. Podając im wcześniej leki, być może oszczędzilibyśmy duże nakłady, które później są wydawane w bardziej zaawansowanych stadiach choroby.

Warto więc jak najwcześniej podawać leki, o których wiadomo, że są najbardziej skuteczne?

Badania jednoznacznie wykazują, że u dużej części chorych można by dzięki temu zmodyfikować przebieg choroby, zmniejszyć liczbę zaostrzeń, złagodzić objawy i poprawić jakość życia. To znakomite osiągnięcia, zwłaszcza że dotyczą choroby, która jeszcze dziesięć lat temu wydawała się nieuleczalna.

Czy pacjenci stosują zalecane leki? Są ?przyjazne? dla chorych?

Są dwa problemy. Pierwszy: czy chorzy regularnie stosują leki tak, jak zalecają lekarze. Drugi: właściwe stosowanie inhalatorów. Żeby lek działał, musi być przyjęty we właściwy sposób. Aby tak było, pacjent musi przeczytać ulotkę, a najlepiej ? nauczyć się tego u lekarza. Dążymy do zintegrowania leczenia z elementem edukacji. W przypadku POChP jest to bardzo ważne, gdyż skuteczność leku zależy od tego, czy zostanie on właściwie przyjęty. Niestety, wielu chorych nie stosuje się do zaleceń. Im bardziej skomplikowane leczenie, im więcej dawek leku, tym częściej możemy się spodziewać, że pacjenci nie będą stosować się do zaleceń.

Nowe leki są szansą dla pacjentów?

Lepsze rozpoznawanie, lepsza znajomość przebiegu choroby, wieloletnie doświadczenia z badań klinicznych spowodowały, że można powiedzieć, że widzimy przełom w postępowaniu z chorymi na POChP. Są zarejestrowane nowe leki, niestety część z nich nie jest refundowanych. Właściwie we wszystkich grupach najczęściej stosowanych leków ? przeciwcholinergicznych, beta2-mimetyków i leków przeciwzapalnych są dostępne nowe preparaty. Badania kliniczne wykazały ich skuteczność w poprawie objawów i zapobieganiu zaostrzeniom. Niestety ich cena powoduje, że dla wielu chorych są niedostępne. Obecnie POChP jest chorobą, którą możemy wcześnie rozpoznać i dobrze leczyć, korzystnie modyfikując przebieg choroby. Na pewno też chcielibyśmy, by te nowoczesne leki, o których wiemy, że są skuteczne, jak najszybciej znalazły się w refundacji, aby pacjenci mogli je stosować.

Artykuł Jest przełom w leczeniu POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Magdaleną Czarnecką-Operacz, kierownikiem Ośrodka Diagnostyki Chorób Alergicznych Katedry i Kliniki Dermatologii UM w Poznaniu. Pytamy o objawy i leczenie pokrzywki.

Czy przyczyną pokrzywki zawsze jest alergia?

Pokrzywka ostra bardzo często jest wywołana reakcją alergiczną. W przypadku pokrzywki przewlekłej z reguły przyczyny są niealergiczne, a nawet jeśli jest jakiś aspekt alergii, to są też inne przyczyny, np. fizykalne (nietolerancja ucisku, niskich lub wysokich temperatur, wibracji itd.), obecność ognisk utajonego zakażenia, choroby rozmaitych narządów wewnętrznych.

Czy objawy pokrzywki alergicznej można łatwo odróżnić od innych zmian alergicznych?

Pokrzywka ma bardzo charakterystyczne objawy. Zmiany skórne pojawiają się bardzo szybko po kontakcie z uczulającym alergenem lub innym czynnikiem sprawczym (od kilku sekund do kilku minut). Zmiany skórne są bardzo charakterystyczne, to tzw. bąble pokrzywkowe: wykwity obrzękowe, o różnym kształcie i rozmiarze, które można porównać z odczynem skórnym po kontakcie z pokrzywą. Są silnie swędzące i piekące, mają zabarwienie od białoróżowego po wiśniowy. Mogą obejmować nawet rozległe powierzchnie ciała. Morfologia bąbla pokrzywkowego jest bardzo charakterystyczna i bardzo trudno pomylić go z innym wykwitem skórnym.

Zmianom pokrzywkowym mogą towarzyszyć objawy obrzęku naczynioruchowego. Proces chorobowy obejmuje wtedy głębsze warstwy naskórka i skórę właściwą, a pacjent odczuwa raczej ból i rozpieranie niż świąd i pieczenie skóry.

Jakie alergeny najczęściej powodują pokrzywkę?

Pokrzywkę ostrą najczęściej powodują pokarmy (orzeszki ziemne, owoce morza, inne owoce, w tym cytrusowe i tropikalne, warzywa, sery, zwłaszcza pleśniowe) oraz leki. Czasem alergia pokarmowa ujawnia się w momencie połączenia kilku pokarmów, np. serów pleśniowych z czerwonym winem, co ma wpływ na spowolnienie metabolizmu histaminy. W niektórych przypadkach pokrzywka pojawia się po spożyciu pokarmu, po którym następuje wysiłek fizyczny.

Pyłki roślin również mogą powodować pokrzywkę, jednak mechanizm jest tu bardziej skomplikowany. Może to być reakcja krzyżowa: np. u osoby uczulonej na brzozę objawy alergii występują po spożyciu jabłka. Istnieje też pokrzywka kontaktowa, pojawiająca się np. po kontakcie skóry z pyłkami traw czy zbóż. W okresie letnim występują też objawy alergii po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe: osy, pszczoły, komary, mrówki itd. Mogą pojawiać się wówczas typowe bąble pokrzywkowe i towarzyszące im objawy obrzęku naczynioruchowego, a nawet anafilaksji układowej zagrażającej życiu pacjenta.

Jakie leki stosuje się w przypadku pokrzywki?

Pokrzywka to jednostka chorobowa, w której leczeniu stosuje się głównie leki przeciwhistaminowe, co jest w pełni logiczne. Uznaje się bowiem, że podstawowym mediatorem reakcji pokrzywkowej jest histamina. Obecnie leków tych jest wiele, i są one coraz nowocześniejsze. Mają działanie nie tylko przeciwhistaminowe, ale też przeciwzapalne, gdyż okazuje się, że reakcja alergiczna jest reakcją zapalną. Dlatego nowoczesne leki przeciwhistaminowe oprócz hamowania działania histaminy, hamują też działanie innych mediatorów odpowiedzialnych za rozwój reakcji zapalnych.

Nowe leki przeciwhistaminowe, leki II generacji, są pozbawione takich działań niepożądanych, m.in. jak wpływ na centralny układ nerwowy, szpik kostny czy wątrobę. Nie są też metabolizowane przez niektóre enzymy wątrobowe, co w istotnym stopniu ogranicza ich stosowanie w terapii chorób takich, jak pokrzywka przewlekła.
W przypadku ostrej pokrzywki podstawą są oczywiście leki przeciwhistaminowe. Najczęściej są one w pełni skuteczne. W przypadku nietypowych pokrzywek przewlekłych często lek przeciwhistaminowy nie wystarcza, dlatego zaleca się zwiększenie jego dawki, dodanie leku antyleukotrienowego, leku immunosupresyjnego, a czasem także bardzo złożonych leków przeciwzapalnych, np. przeciwmalarycznych, sulfonów czy leków biologicznych.

Czy leki przeciwhistaminowe są specjalnie ?dedykowane? pokrzywce?

Z pewnością tak. Spośród nowoczesnych leków przeciwhistaminowych II generacji każdy jest nieco inny i reakcja pacjenta na nie też będzie nieco odmienna. Niektóre z leków mają zdolność blokowania rekcji zależnych nie tylko od histaminy, ale też od innych mediatorów, takich jak PAF (czynnik aktywujący płytki), a niektóre mają ewidentnie udokumentowane działanie przeciwzapalne: hamują cytokiny prozapalne, jak interleukina 6 lub interleukina 8.

Wybór leków przeciwhistaminowych jest dosyć duży, zwykle zaleca się stosowanie leku przez dwa tygodnie, zwiększenie dawki (nawet czterokrotnie). Jeśli nie widać efektów, to lek przeciwhistaminowy II generacji można zmienić na inny z tej samej grupy, ponieważ jest możliwość pozytywnej reakcji na inny preparat, który należy do tej samej grupy nowoczesnych leków przeciwhistaminowych.

Leczenie pokrzywki często jest długotrwałe?

Wszystko zależy od rodzaju pokrzywki oraz od tego, czy uda się stwierdzić, jaka jest jej przyczyna. Na pewno konieczne jest wyeliminowanie uczulającego pokarmu, unikanie uczulających lub prowokujących objawy alergenów, zmiana uczulającego leku na inny. Niestety, okazało się, że histamina jest jednym z wielu mediatorów zapalnych pokrzywki i dlatego konieczne jest stosowanie alternatywnych metod leczenia tej choroby. Warto pamiętać, że oprócz klasycznych alergenów mamy cały szereg czynników wyzwalających pokrzywkę, np. infekcja, zakażenie pasożytnicze, stres, dodatki pokarmowe, jak barwniki, konserwanty czy leki. Nie są one przyczynami choroby, lecz wyzwalaczami objawów klinicznych. Wbrew temu, co się wydaje, pokrzywka nie jest łatwą do leczenia jednostką chorobową.

Artykuł Objawy i leczenie pokrzywki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prof. dr hab. med. Bolesław Samoliński, kierownik Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii WUM, prezydent Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, wyjaśnia, dlaczego coraz więcej osób cierpi na alergiczny nieżyt nosa.

Dlaczego alergiczny nieżyt nosa (ANN) określa pan plagą XXI wieku?

Alergiczny nieżyt nosa jest najczęstszą chorobą wśród schorzeń alergicznych. W ciągu ostatnich stu lat obserwujemy bardzo szybki wzrost liczby pacjentów. Problem zaczyna się już w dzieciństwie i jest chorobą na całe życie. Nie ma właściwie żadnej innej choroby, którą z punktu widzenia epidemiologicznego można by porównywać z alergią. Generalnie alergia dotyczy prawie 40 proc. populacji. Oczywiście, w różnych postaciach, nawet nie zawsze wymagających leczenia. To jest bardzo niepokojące zjawisko, dlatego możemy mówić o społecznym wymiarze tej choroby ? pladze XXI wieku. W 1926 roku w Szwajcarii niespełna 1 proc. populacji borykał się z tym problemem, ale na początku lat 90. ? już około 14 proc. społeczeństwa.

Często chorują dzieci…

Wpływa na to wiele czynników, ale generalnie jest to związane z rozwojem cywilizacyjnym. Nie zmieniają się alergeny, nie zmieniają się geny. Środowisko jest jedynym elementem, który zmienia się w naszym otoczeniu: spaliny na ulicach, zanieczyszczenie środowiska, zbytnia chemizacja życia, niewłaściwa dieta itd. Generalnie są tu dwie teorie. Jedna z nich mówi o tym, że w związku ze wzrostem świadomości mamy większą dbałość o higienę, zwłaszcza w pierwszych 2-3 latach życia dzieci. Staramy się dzieci wychować sterylnie, eliminujemy z ich otoczenia czynniki, które wzmacniają odporność ? to skutkuje tym, że te dzieci chowane pod kloszem nie mają właściwych reakcji immunologicznych. Druga teoria mówi o zanieczyszczeniach powodowanych głównie przez silniki diesla, gdyż wydzielają one substancje, które łączą się w powietrzu z alergenami i wzmacniają ich siłę. Są one bardzo agresywne. Te teorie kiedyś wzajemnie się zwalczały, obecnie się uzupełniają.

Ile osób w Polsce choruje na alergiczny nieżyt nosa?

Około 13 mln Polaków cierpi na alergię, z astmą zmaga się 1,5 mln pacjentów, objawy astmy występują u 4 mln, atopowe zapalenie skóry ? u 2,5 mln osób. Na alergiczny nieżyt nosa cierpi 9 mln Polaków, ale tylko 10 proc. z nich jest prawidłowo leczonych. Najwięcej przypadków alergicznego nieżytu nosa odnotowuje się w województwach: pomorskim, dolnośląskim, mazowieckim i wielkopolskim.

Dlaczego tylko 10 proc. jest leczonych prawidłowo?

Mamy do czynienia z dwoma problemami. Pierwszy to samoleczenie pacjentów. Ale nie jest to leczenie, tylko zmniejszanie dolegliwości. Druga grupa to ludzie, którzy po prostu nie wiedzą, że mają alergię. Lekceważą objawy kataru siennego albo lekarz nie rozpoznał u nich alergicznego nieżytu nosa. Lekarz POZ powinien być ?alergicznie? czujny. Jak ktoś cierpi na przewlekły katar, to nie jest to zapalenie zatok, lecz alergia. Gdy pacjenci narzekają na nawrotowe duszności oskrzelowe, to nie mają zapalenia oskrzeli, lecz astmę.

Z czego wynika ta niewłaściwa diagnostyka?

Badania Naczelnej Rady Lekarskiej, które przedstawiał prof. Romuald Krajewski na spotkaniu towarzystw naukowych, ujawniają bardzo niepokojące informacje. W ciągu roku w jakichkolwiek szkoleniach i wydarzeniach edukacyjnych uczestniczy tylko 25 proc. lekarzy…

Co jest podstawą rozpoznania alergicznego nieżytu nosa?

Najważniejszy jest wywiad oparty na objawach choroby. Podejrzenie o alergię potwierdza się testami skórnymi. Jest to metoda szybka i niezbyt droga. To na ogół wystarcza. Jeśli są jakieś wątpliwości wykonuje się tzw. próbę prowokacyjną albo bada przeciwciała IgE we krwi i na tej podstawie określa ryzyko alergii. Można zbadać ponad 200 alergenów, także w tzw. zestawach alergenów nowoczesną metodą immunoenzymatyczną.

Jakie są metody leczenia?

Leczenie zależy od przyczyny wywołującej alergię, najczęściej jest ono objawowe. W przypadku alergicznego nieżytu nosa przepisuje się pacjentowi leki działające miejscowo lub doustne leki przeciwhistaminowe.

Jak działają te najnowsze doustne leki przeciwhistaminowe?

Zgodnie z obecnie obowiązującymi zaleceniami doustne leki przeciwhistaminowe można uznać za leki pierwszego rzutu w ANN.

Leki II i III generacji (blokery receptora H1) redukują wydzielinę z nosa, świąd nosa i kichanie. Leki III generacji charakteryzują się wysoką selektywnością, długim okresem półtrwania, dobrą penetracją do tkanek oraz brakiem działania sedatywnego.

Kolejna grupa leków doustnych to sympatykomimetyki ? agoniści receptorów a1 i a2-adrenergicznych oraz leki uwalniające noradrenalinę. Powodują one obkurczenie naczyń krwionośnych, a dzięki temu likwidują niedrożność nosa.

Leki na pewno przyniosą ulgę w chorobie, ale jej nie wyleczą…

Bardzo ważnym narzędziem walki z alergią u chorego jest odczulanie. Jest to jedyna metoda, która zmienia naturalny bieg choroby. W innych chorobach przewlekłych nie ma takiego fantastycznego narzędzia. Interwencja przy pomocy szczepionki może odwrócić całą sytuację.

Artykuł Alergiczny nieżyt nosa pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

POChP stanowi coraz większy problem medyczny i społeczny. Czy w Polsce ta choroba jest leczona zgodnie ze standardami europejskimi, a polscy pacjenci mają taki sam dostęp do nowoczesnej diagnostyki i leków, jak chorzy w innych krajach Europy? O ocenę poprosiliśmy ekspertów.

Czy edukacja lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów pulmonologów w zakresie leczenia rozpoznanego POChP zapewnia realizację standardów światowych w leczeniu polskich pacjentów?

Prof. dr hab. med.Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Bardzo istotną sprawą, jeśli chodzi o diagnostykę i leczenie POChP, jest rola lekarzy POZ. Biorąc pod uwagę fakt, że w Polsce na POChP choruje 2 mln osób, nie jest możliwe, żeby lekarz POZ nie zetknął się z pacjentem chorym na POChP. W Polsce jest 2400 praktykujących pulmonologów, więc jest niemożliwe, żeby oni kontrolowali cały proces diagnostyki populacyjnej POChP i nadzorowali leczenie. Oni pełnią funkcje konsultacyjne.

Rozpoznanie powinno się odbywać na poziomie lekarza POZ. Bardzo ważny jest wywiad z pacjentem, zwłaszcza w kontekście palenia tytoniu i poradnictwa antynikotynowego, bo to najbardziej istotny czynnik sprawczy choroby. Niezależnie od problemów z drogami oddechowymi, lekarz powinien zapytać, czy pacjent pali papierosy. Jeżeli tak, to podczas każdej wizyty lekarz powinien konsekwentnie nakłaniać do rzucenia palenia. Niekoniecznie musi sam mieć wiedzę i praktykę w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu, ale powinien choremu wskazać miejsce, gdzie może on uzyskać pomoc. Palenie papierosów, jak alkoholizm czy narkomania, jest chorobą. To nałóg, więc proces rzucania palenia wymaga pomocy psychologicznej i farmakologicznej.

Druga sprawa, to wyposażenie gabinetów lekarzy POZ. W każdym powinien być spirometr ? podstawowy sprzęt do diagnostyki układu oddechowego.

Jak compliance determinuje efektywność leczenia POChP?

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Leki nie działają, jeśli chory ich nie zażywa ? to oczywiste. Warunkiem powodzenia leczenia jest systematyczne przyjmowanie leków w określonych przez lekarza dawkach i stosowanie się do jego zaleceń. W warunkach szpitalnych efekty osiąga się niemal w 100 proc. W warunkach domowych już nie wygląda to tak dobrze. Długodziałajace cholinolityki (LAMA) razem z beta2-mimetykami (LABA) należą do leków podstawowych, działających rozkurczowo na oskrzela. Są stosowane w przewlekłym leczeniu chorych na POChP. Problem dla pacjentów ? w wielu przypadkach ? stanowi systematyczne przyjmowanie leków we właściwej dawce (compliance) oraz ścisłe stosowanie się do zaleceń lekarza. Brak owego compliance powoduje, że efekty terapeutyczne nie są takie, jakie powinny.

Całodobowe zabezpieczenie komfortu oddechowego pacjentowi może być uzasadnieniem dla stosowania dwa razy na dobę nowych i starych leków z grupy LAMA?

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Są to bardzo dobre leki o działaniu objawowym, długotrwale rozszerzające oskrzela i poprawiające tolerancję wysiłku poprzez zmniejszenie duszności. Nowo dostępne LAMA, stosowane dwa razy na dobę, są porównywalne z pierwszym lekiem tej grupy ? stosowanym raz na dobę. Podobnie jak inny lek z tej grupy, dostępny obecnie w naszym kraju. Wszystkie leki są nie tylko skuteczne, ale i bezpieczne dla chorych na POChP.

Najbliższy okres będzie sprzyjał zmianom w refundacji, a ta ma wpływ na jakość leczenia chorych. Jakie byłyby rekomendacje Panów Profesorów w zakresie refundacji leków dla chorych na POChP?

Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna:
Moim zdaniem w ustawie refundacyjnej powinien zostać wzięty pod uwagę fakt, że leki na POChP to leki w różnego rodzaju inhalatorach. Tak, jak państwo refunduje różnego rodzaju urządzenia medyczne czy sprzęt rehabilitacyjny, tak samo powinno refundować różnego rodzaju inhalatory. Przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych trzeba wziąć pod uwagę to, że inhalatory mogą być w różnych cenach, mieć różną efektywność i być w różny sposób dostosowane do umiejętności pacjenta w posługiwaniu się nimi.

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Większość leków dla osób cierpiących na POChP jest refundowana. Jest jednak pewien problem. Cholinolityki są lekami podstawowymi w przewlekłej terapii i powinny być refundowane już w stadium umiarkowanej obturacji. Uzasadnienie jest następujące: spadek FEV1, który jest miarą zdolności wentylacyjnej płuc, jest największy i najszybszy w tym właśnie okresie choroby. Tacy chorzy nie mają jeszcze dużego ograniczenia tolerancji wysiłku, nie uświadamiają sobie faktu, że są w stadium dynamicznie rozwijającej się choroby. Jeżeli byśmy zachęcili ich do korzystania z nowoczesnych leków poprzez ich refundację, to sądzę, że zużycie tych leków i compliance byłyby lepsze, a efekty leczenia wyższe.

Z randomizowanych badań wynika, że największe korzyści ze stosowania tych leków odnoszą chorzy w stadium umiarkowanej obturacji. Natomiast ze względu na ograniczone możliwości finansowe nasz płatnik wprowadza refundację tych leków dopiero dla ciężko chorych. To już jest za późno.

Jak wygląda aktualna praktyka postępowania z chorymi na POChP w Polsce na tle doświadczeń europejskich i światowych w odniesieniu do najnowszych standardów diagnostyki i leczenia tej choroby?

Prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż:
Uważam, że jeżeli chodzi o leki, to mamy dostęp do dokładnie tych samych, co pacjenci na całym świecie. Może są tu niewielkie wyjątki, jeśli chodzi o dostęp do niektórych ?bardzo lukratywnych? leków w zależności od stopnia ciężkości POChP. Jednak, generalnie rzecz biorąc, nie ma to wpływu na sposób leczenia naszych pacjentów. Jeżeli zaś chodzi o standardy diagnostyki, to czujność lekarzy jest tu również ograniczona z tego powodu, że choroba przebiega podstępnie. Bardzo długo chory nie ma żadnych objawów wskazujących na chorobę. Do zgłoszenia się do lekarza skłaniają go objawy zaawansowanego POChP. Najczęściej zauważa u siebie gorszą tolerancję wysiłku niż jego rówieśnicy. Jeśli pięć lat temu był z kolegami na wycieczce w górach i wszystko było w porządku, a w tym roku widać różnicę: oni śmigają po górach, a on ma zadyszkę, powinno to wzbudzić niepokój. Osoby prowadzące siedzący tryb życia nie zauważą takich zmian. Upośledzenie funkcji układu oddechowego zwróci ich uwagę dopiero wtedy, gdy dokucza im to już w istotny sposób.

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała:
Jeśli chodzi o aktualną praktykę postępowania z chorymi na POChP w Polsce jest coraz lepiej. To znaczy: świadomość lekarzy co do zasad leczenia jest coraz wyższa, ale ogólnie opieka nad tymi chorymi w Polsce jest znacznie gorsza niż w pozostałych krajach Unii Europejskiej czy USA. Wynika to ze skupienia się przede wszystkim na farmakoterapii. Duży obszar terapii innej niż farmakoterapia postaje niezagospodarowany. To przede wszystkim przewlekłe leczenie tlenem, wentylacja nieinwazyjna w okresie zaostrzeń oraz w przypadkach całkowitej niewydolności oddechowej, fizjoterapia. Jeżeli nie rozwinie się leczenia pozafarmakologicznego, to pieniądze zainwestowane przez państwo w farmakologię zostaną w dużej mierze zmarnowane, bo chorzy odniosą tylko częściową korzyść z terapii. Nie będzie takich efektów, jakie mogłyby się pojawić, gdyby do standardów leczenia farmakologicznego dołączono dobrze zorganizowaną fizjoterapię, domowe leczenie tlenem, wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Potrzebne jest również spojrzenie na człowieka, a nie tylko na chorobę. Pacjent ma ?na grzbiecie? poza POChP również inne choroby, a dodatkowo poczucie odrzucenia spowodowane fizycznymi ograniczeniami.

Potrzebne są edukacyjne programy zaprzestania palenia. To podstawa walki z POChP. Trzeba nie tylko podsuwać chorym metody zaprzestania palenia, ale też nie dopuszczać, by kolejne grupy młodych ludzi wpadały w ten niebezpieczny dla zdrowia nałóg. Jedynym skutecznym sposobem jest zmniejszenie dostępności do papierosów oraz właściwa edukacja. Powtórzę: edukacja, edukacja i jeszcze raz edukacja. Leczenie chorych na POChP wymaga działania całościowego. Ta całość powinna stanowić obowiązkowy standard terapeutyczny.

Swoją opinią podzielili się:

Prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Prof. zw. dr hab. med. Piotr Kuna, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. Norberta Barlickiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. med. Władysław Pierzchała, ordynator Oddziału Pneumonologii SP CSK SUM w Katowicach

Artykuł POChP – Leczenie w Polsce a europejskie standardy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. nadzw. dr hab. med. Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSWiA w Warszawie o nowych lekach w terapii POChP

Czy w leczeniu POChP nastąpił przełom?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) zajmuje czwarte miejsce wśród przyczyn zgonów na świecie. Jest chorobą postępującą, której progresji obecnie nie potrafimy zatrzymać farmakologicznie. Podstawową przyczyną rozwoju POChP w naszym kręgu kulturowym jest palenie tytoniu, a więc zerwanie z nałogiem stanowi jedyne leczenie przyczynowe. Tylko to gwarantuje de facto istotne spowolnienie progresji choroby. Pojawiają się nowe leki, nowe inhalatory, ale należy mieć świadomość, że pomimo syntezy kilku nowych cząsteczek aktywnych, nie ma ewidentnego przełomu w leczeniu POChP.

Jakie zmiany w modelu leczenia POChP wprowadzają najnowsze wytyczne GOLD?

Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) została powołana w 1997 r. Miała na celu zwiększenie świadomości społecznej, przede wszystkim zwrócenie uwagi na palenie tytoniu jako podstawową przyczynę ryzyka rozwoju POChP i optymalizację terapii tej choroby. Raporty GOLD były corocznie aktualizowane, a w grudniu 2011 r. ukazało się podsumowanie stanu aktualnej wiedzy ? ?Światowa strategia rozpoznania, leczenia i prewencji POChP?. Jest to istotny dokument, który wprowadza nowe podejście do oceny ciężkości stadiów choroby i związanych z tym metod leczenia i rehabilitacji. Zrezygnowano m.in. z wyróżniania stadiów rozwoju POChP wyłącznie na podstawie wartości natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1). Ponadto przy klasyfikacji do grupy ciężkości bierze się obecnie pod uwagę natężenie objawów klinicznych i ryzyko wystąpienia zaostrzeń choroby (na podstawie liczby zaostrzeń z poprzedniego roku). Dokument GOLD 2011 wprowadza więc pewne zmiany do strategii leczenia farmakologicznego.

Czy ostatnio pojawiły się jakieś nowe leki w terapii POChP?

W terapii w dalszym ciągu dominują leki z grupy agonistów receptora beta2-adrenergicznego (krótko działające ? SABA i długo działające ? LABA) i antagonistów receptora muskarynowego (odpowiednio SAMA i LAMA). Znacząco wzmocniła się pozycja leków z grupy LAMA, które wraz z grupą LABA są traktowane jako leki pierwszego rzutu w leczeniu pacjentów z grup B, C i D. Dotychczas na rynku był de facto tylko jeden przedstawiciel tej grupy leków ? tiotropium. Obecnie wprowadzany jest drugi ? aklidyna ? w preparacie Eklira Genuair. Jest to bardzo istotny moment, ponieważ wprowadzenie drugiej molekuły o podobnym działaniu daje lekarzom nie tylko możliwość wyboru, lecz także bardziej optymalnego dopasowania preparatu do potrzeb konkretnego pacjenta.

Jakiego typu lekiem jest Eklira Genuair?

Jest to lek długo działający, do stosowania wziewnego dwa razy na dobę, o dobrze udokumentowanym efekcie rozkurczowym. Substancją czynną preparatu jest bromek aklidynium (aklidyny) ? cząsteczka, jak większość nowoczesnych leków, stworzona w laboratoriach badawczych. Lek ten został zarejestrowany przez EMA i FDA.
Lek podaje się w dwóch dawkach skorelowanych z dobowym nasileniem objawów. Ma on postać proszku. W jednej dawce inhalator dostarcza 400 mikrogramów substancji czynnej, czyli bromku aklidyny, co odpowiada 322 mikrogramom aklidyny w każdym wziewie.

Wiadomo już, że w niedalekiej przyszłości na rynku pojawią się kolejne leki z tej grupy, jak również preparaty łączone, tzn. zawierające w jednym inhalatorze LABA i LAMA.

Jakie są działania niepożądane tego leku?

Najczęściej obserwuje się zapalenie zatok obocznych nosa, śluzówki nosa i gardła, ból głowy, kaszel i biegunkę, które występują u 1-10 proc. pacjentów. Częstość występowania tych objawów jest rzadka, a nasilenie ? znikome, podobnie jak w przypadku tiotropium. Oczywiście leku nie powinny stosować osoby uczulone na bromek aklidyny lub którykolwiek składnik produktu. Ostrożność powinni też zachować pacjenci, którzy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy przeszli zawał serca lub mają istotne zaburzenia rytmu serca.

Jak lek Eklira Genuair jest oceniana przez pacjentów?

Aby pacjenci mogli ocenić i docenić nowy lek, musi on znaleźć się na rynku. Musi być sprzedawany w aptekach w przystępnej cenie, a to oznacza konieczność refundacji. 20 lipca 2012 r. Komisja Europejska zezwoliła na dopuszczenie leku Eklira Genuair do obrotu na terenie całej Unii Europejskiej. Pozostaje więc mieć nadzieję, że związane z tym procesy nie będą się w naszym kraju przedłużały.

Czym charakteryzuje się nowy inhalator Genuair?

Genuair jest przedstawicielem grupy inhalatorów suchoproszkowych i wielodawkowych, tzn. takich, które zawierają wiele dawek leku. Jest szereg parametrów warunkujących dobór inhalatora. Najistotniejsze są bez wątpienia dostępność, koszt, a także preferencja lekarza i pacjenta. Zawsze trzeba jednak pamiętać o parametrach funkcjonalnych i odpowiedzieć sobie na pytanie, czy pacjent jest w stanie efektywnie inhalować się za pomocą danego urządzenia (łatwość obsługi, wymagany PIF, opór wewnętrzny). W tym kontekście Genuair ma szereg zalet, tj. wysoką zawartość drobnych cząstek, dużą powtarzalność uwolnionej dawki leku, wygodę i prostotę użytkowania, informowanie o skuteczności wykonania inhalacji, wyraźny licznik dawek. Z punktu widzenia bezpieczeństwa użytkowania ważne jest automatyczne blokowanie mechanizmu inhalatora po wyczerpaniu dawek, co zapobiega wykorzystywaniu pustego urządzenia do inhalacji. Wszystkie te cechy istotnie zwiększają poczucie bezpieczeństwa pacjenta.

Artykuł Nowe leki, nowe inhalatory – POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Władysławem Pierzchałą, ordynatorem Oddziału Pneumonologii Centralnego Szpitala Klinicznego im. Kornela Gibińskiego
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o wprowadzeniu wytycznych GOLD na polski rynek.

W celu zwiększenia w społeczeństwie świadomości na temat POChP i optymalizacji postępowania w przypadku tej choroby w 1997 roku została powołana Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ? GOLD). W 2001 roku GOLD wydała pierwszy raport zatytułowany ?Światowa strategia rozpoznania, leczenia i prewencji POChP?. Raport ten jest co roku aktualizowany.

Co w praktyce oznacza wprowadzenie wytycznych GOLD?

Wytyczne GOLD grupują chorych ?po lekarsku?, w zależności od stopnia nasilenia dolegliwości oraz ryzyka zaostrzeń POChP. Uwzględniają więc one te aspekty, na które każdy lekarz powinien zwracać uwagę. Dwa proste wskaźniki (natężenie objawów klinicznych i ryzyko wystąpienia zaostrzeń choroby) przekładają się na sposób leczenia. W zależności od tego, do jakiej grupy zaliczymy chorego, GOLD proponuje różne sposoby terapii w oparciu o wyniki badań klinicznych.

Na co lekarz pierwszego kontaktu powinien być wyczulony, podejrzewając POChP?

Przede wszystkim powinien pamiętać o czynnikach ryzyka i pod tym kątem przeprowadzać wywiad z pacjentem. Mogą to być czynniki genetyczne lub zewnętrzne. Czynniki genetyczne należą do rzadkości. Jeśli zaś chodzi o czynniki zewnętrzne, to największe znaczenie ma palenie papierosów. Lekarz rodzinny powinien pamiętać o tym, że aż 30 proc. palaczy na pewno będzie miało POChP. Pytanie o palenie tytoniu i zwracanie uwagi pacjentom na to, że może ono grozić zachorowaniem na POChP, to bardzo ważna rola lekarza rodzinnego.

Sam wywiad do postawienia diagnozy oczywiście nie wystarczy. Istotną wskazówką są objawy, a więc kaszel z odkrztuszaną plwociną i duszność wysiłkowa. To są niezbyt swoiste objawy, ale ważne, gdy podejrzewamy POChP.

Trzeba jeszcze podkreślić, że część pacjentów cierpi na  POChP nie z własnej winy. Nigdy nie palili papierosów, a jednak są chorzy. To margines, ale?

Jakie badanie ostatecznie rozstrzyga o zdiagnozowaniu POChP?

Spirometria. W tej chwili wykonują ją już niemal wszystkie ośrodki szpitalne, poradnie chorób płuc; spirometry posiada także wielu lekarzy rodzinnych. W badaniu tym istotne są trzy wskaźniki, na podstawie których rozpoznaje się tzw. obturację, czyli zwężenie oskrzeli.

Czy spirometria w sposób jednoznaczny rozstrzyga, czy chory cierpi na astmę czy na POChP?

W większości przypadków na rozpoznanie i różnicowanie chorób składają się zawsze trzy elementy: wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe. Wszyscy byśmy chcieli, aby istniało jedno badanie jednoznacznie różnicujące astmę i POChP. Niestety, nie jest to tak proste. Astmę i POChP często jest trudno zróżnicować, ponieważ obie są chorobami obturacyjnymi. Można powiedzieć, że różnica pomiędzy tymi schorzeniami jest taka, że w astmie najczęściej obturacja ma charakter zmienny, a w POChP stały lub postępujący. Tak więc w wywiadzie astmatycy będą się skarżyli na duszność nagłą, napadową, zmienną. Natomiast w POChP duszność występuje stale. W przypadku astmy w badaniu przedmiotowym w okresie zaostrzenia będą słyszalne świsty nad płucami. U chorych na POChP najczęściej są to ciche świsty, ciche szmery pęcherzykowe, oraz wydłużony wydech. Spirometrię wykonuje się jako badanie dodatkowe. Mogłaby ona być badaniem rozstrzygającym, ale? Gdy astma jest bardzo zaawansowana lub astmatyk pali papierosy, to wynik spirometrii między napadami duszności będzie podobny jak u chorego na POChP. W takich przypadkach bada się jeszcze nadreaktywność oskrzeli, skład plwociny indukowanej, odwracalność obturacji itd. A to już jest dziedzina pneumonologii.

Podsumowując: nie ma jednego dobrego wskaźnika, który jednoznacznie wykazałby, czy mamy do czynienia z astmą, czy z POChP.

Na czym polega edukacja chorych na POChP?

Powinna ona obejmować kilka elementów. Przede wszystkim przekonanie chorego o szkodliwości ? zwłaszcza w jego sytuacji ? palenia papierosów i propozycje metod odzwyczajania się od tego nałogu. Większość chorych na POChP nadal pali. Niestety, działania edukacyjne nie przynoszą tu pożądanych efektów. Poza tym edukacja to też nauczenie pacjenta, jak prawidłowo przeprowadzić inhalację ? na początku chorzy nie potrafią jej wykonywać. Ważna jest także odpowiednia dieta, gdyż część pacjentów cierpi na kacheksję. Kolejnym istotnym elementem edukacji jest nauka stopniowego wdrażania wysiłku fizycznego. Chorzy, próbując wzmocnić kondycję, często wpadają w błędne koło i osiągają zupełnie odwrotny efekt.

W jaki sposób można poprawić wydolność wysiłkową pacjentów?

Właściwie prowadzona rehabilitacja oddechowa może poprawić wydolność wysiłkową, zmniejszyć uczucie duszności, zredukować ilość zaostrzeń i związanych z tym hospitalizacji, a nawet poprawić samopoczucie chorego i zmniejszyć depresję związaną z POChP. Korzyści z rehabilitacji pacjenci mogą osiągnąć w każdym stadium choroby. Rehabilitacja w tym przypadku jest pojęciem bardzo szerokim. Obejmuje ona różne ćwiczenia ? od zwyczajnej gimnastyki ruchowej, poprzez naukę efektywnego kaszlu, drenaż ułożeniowy aż po gimnastykę oddechową. W ramach rehabilitacji stosuje się też tlenoterapię domową przewlekłą i wentylację mechaniczną nieinwazyjną. Niestety w Polsce z rehabilitacją chorych na POChP nie jest najlepiej.

Chory nie powinien unikać wysiłku fizycznego?

Nie. Podstawą usprawniania albo podtrzymywania sprawności fizycznej chorego jest kontrolowany wysiłek fizyczny. Może on polegać np. na regularnych spacerach albo innym wysiłku angażującym duże grupy mięśniowe. Musi to być jednak zawsze wysiłek kontrolowany, ponieważ część chorych na POChP ma hipoksemiczną niewydolność oddychania. Oni nie powinni wykonywać wysiłku przekraczającego poziom denaturacji. Jeżeli podczas badania pulsoksymetrem u pacjenta stopień wysycenia hemoglobiny tlenem podczas wysiłku spada poniżej 90 proc., to nie powinien on wykonywać takiego wysiłku, gdyż w ten sposób indukuje sobie hipoksemię, która powoduje skurcz tętnicy płucnej i nadciśnienie płucne. Może natomiast wykonywać wysiłek na takim poziomie, oddychając tlenem z koncentratora lub butli.

Dla chorego bardzo istotna jest więc wiedza, na czym polega jego choroba, jakie niesie zagrożenia…

Tak, ale ta świadomość choroby i jej zagrożeń nie jest wysoka. POChP jest chorobą przewlekłą, trudną, często z nienajlepszymi rokowaniami. Pacjenci nie chcą więc wszystkiego wiedzieć o swojej chorobie ? to jedna przyczyna. Druga to fakt, że lekarze nie mają zbyt wiele czasu na to, by szczegółowo opowiadać pacjentom o chorobie i wszystkich związanych z nią niebezpieczeństwach.

Trzeba by było stworzyć specjalne szkoły dla chorych na POChP. Próbowaliśmy to zrobić na Śląsku ? prowadziłem nawet zajęcia z chorymi w takiej szkole, ale efektywność nie była duża… Składało się na to wiele przyczyn. Poziom intelektualny pacjentów jest bardzo zróżnicowany, podobnie jak poziom lęku. Edukacja musi być więc bardzo zindywidualizowana.

Jak pan postrzega szanse i możliwości związane z wejściem na rynek nowych leków z grupy LAMA?

W leczeniu POChP ? zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi ? stosowane są głównie dwa typy leków rozkurczających oskrzela. Jeden z tych leków to tzw. długo działający beta2-mimetyk (LABA), drugi jest długo działającym środkiem przeciwcholinergicznym (LAMA). Niektórzy chorzy wymagają też zastosowania jeszcze innej, dostępnej także w Polsce, terapii łączonej polegającej na użyciu leku rozszerzającego oskrzela oraz sterydu. Poprawia ona jakość życia chorych, zmniejsza ilość zaostrzeń choroby, a być może nawet wydłuża życie.

Istnieją trzy rodzaje leków z grupy LABA, pod nazwami firmowymi ? preparatów jest kilkanaście. Stosuje się je wymiennie. Tak samo będzie, gdy na rynek wejdą kolejne leki z grupy LAMA. Tu trzeba wyraźnie podkreślić, że leki z grupy LAMA są lekami pierwszego rzutu w leczeniu POChP i obejmują aż trzy z czterech grup chorych. Te leki zawierają bromek aklidyny, bromek tiotropium lub bromek glikopyrronium. Obecnie na rynku jest tylko jeden lek z tej grupy, który doskonale się sprawdza w terapii
POChP. Rozszerzenie grupy leków to dobra wiadomość dla pacjentów, gdyż są różne odmiany choroby i trzeba dopasować do nich odpowiednie leczenie. Dzięki temu chorzy chętniej zażywają leki i współpracują z lekarzem, co daje lepsze efekty terapii.

Jak może to wpłynąć na sytuację refundacyjną w klasie, w której póki co dominuje jeden lek?

Myślę, że to jest kwestia do rozstrzygnięcia dla polityków zdrowotnych. Ja nim nie jestem. Gdybym miał coś w tej kwestii podpowiadać ? to na pewno kolejne leki nie wyprą leku już istniejącego, lecz spowodują podzielenie między siebie tego kawałka tortu, który już jest opanowany przez istniejący preparat z grupy LAMA. Mam nadzieję, że politycy zdrowotni będą tu rozważni i wprowadzą taką samą refundację dla wszystkich leków z tej grupy. Druga sprawa to zdobycie odbiorców na te leki. Gdyby ich liczba pozostała taka, jaka jest w tej chwili, może to być bardzo trudne. Myślę, że dla grupy leków LAMA istnieje potrzeba poszerzenia grupy odbiorców, gdyż na świecie są to leki podstawowe w terapii POChP, a u nas wciąż nie są powszechnie stosowane. Siła marketingowa producentów innych leków jest tak duża, że ich produkty zdobyły znacznie większą liczbę odbiorców niż leki z grupy LAMA.

Czy wprowadzenie nowego inhalatora może poprawić wyniki leczenia?

Trudno w tej chwili to ocenić, ale im większy wybór ma chory, tym łatwiej można dostosować inhalator do jego potrzeb, wymagań i oczekiwań. Wiadomo, że im większa akceptacja sposobu leczenia przez chorego, tym lepsze efekty daje terapia. I my, lekarze, często podnosimy aspekt jakości inhalatora, wygody, jaką zapewnia, akceptacji przez pacjentów. Nie sądzę, żeby jakiś inhalator spowodował rewolucję, ale konkurencja, jeżeli nie jest podyktowana wyłącznie potrzebami marketingowymi, zawsze jest dobra.

Artykuł Kompleksowe leczenie. Wprowadzenie wytycznych GOLD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Stosowanie leków rozszerzających oskrzela jest istotnym elementem terapii chorych na POChP. Badania potwierdzają skuteczność nowego leku przeciwcholinergicznego o przedłużonym działaniu. Poznajmy wytyczne GOLD 2013.

Przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) należy podejrzewać u chorych, u których występuje utrzymująca się duszność, przewlekły kaszel, przewlekłe odkrztuszanie plwociny i/lub narażenie na czynniki ryzyka POChP.

Statystyka

POChP należy do głównych przyczyn przewlekłej chorobowości i umieralności na świecie. Umieralność z powodu POChP wzrasta ? w 1990 roku choroba była szóstą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie, a według najnowszych szacunków w 2020 roku będzie już trzecią. W Polsce umieralność z powodu POChP szacuje się na około 17 tys. zgonów rocznie. Rozpowszechnienie choroby na świecie kształtuje się na 4-10 proc. dorosłych. Według badania BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) w Polsce w grupie osób powyżej 40. roku życia, POChP w stadium I i wyższym według Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) stwierdzono u 22,1 proc., a w stadium II i wyższym według GOLD ? u 10,9 proc.

POChP stanowi istotne obciążenie gospodarcze i społeczne na całym świecie. Koszty bezpośrednie leczenia POChP w Polsce oszacowano w 2008 roku na 4 tys. zł/pacjenta/rok. Częstości zaostrzeń i hospitalizacji w znacznym stopniu decydują o kosztach choroby, w związku z czym interwencje powodujące opóźnienie postępu choroby, zapobiegające zaostrzeniom i zmniejszające ryzyko wystąpienia chorób współistniejących mają istotne znaczenie w zmniejszeniu następstw klinicznych i obciążenia ekonomicznego POChP.

Objawy choroby

Zmiany patomorfologiczne w płucach w przebiegu POChP prowadzą do zaburzeń czynnościowych, które początkowo występują zwykle tylko w czasie wysiłku, a w późniejszym okresie choroby również w spoczynku. Zmiany patomorfologiczne charakterystyczne dla POChP obejmują kolejno: nadmierne wydzielanie śluzu, upośledzenie oczyszczania rzęskowego, ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, rozdęcie płuc, zaburzenia wymiany gazowej, rozwój nadciśnienia płucnego i serca płucnego. Przewlekły proces zapalny toczący się w drogach oddechowych, miąższu płuc i naczyniach płucnych jest przyczyną nieodwracalnych zmian strukturalnych. Odpowiedź zapalna oraz zaburzenie prawidłowych mechanizmów naprawczych i obronnych powoduje włóknienie małych i drobnych dróg oddechowych, włóknienie okołooskrzelowe, co w konsekwencji doprowadza do pogrubienia ścian drobnych dróg oddechowych oraz zmniejszenia ich światła.

Te zmiany patomorfologiczne powodują powstanie tak zwanej ?pułapki powietrznej?, która jest najwcześniejszym objawem rozwijającego się POChP. Zniszczenie miąższu płucnego (zmniejszenie sprężystości płuc) oraz zmiany strukturalne prowadzące do zwężenia drobnych dróg oddechowych są głównymi przyczynami ograniczeń przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Na trwałe zmiany strukturalne w obrębie obwodowych dróg oddechowych nakładają się elementy zmienne, jakimi są obrzęk, hipersekrecja śluzu i jego zaleganie w świetle oskrzeli oraz skurcz mięśni gładkich, które dodatkowo powodują wzrost oporu i utrudniają przepływ powietrza.

Farmakoterapia

Leczenie POChP opiera się w szczególności na stosowaniu leków antycholinergicznych i ma na celu zmniejszenie objawów choroby poprzez działanie rozszerzające oskrzela i zmniejszające nadmierne rozdęcie płuc (zjawisko pułapki powietrznej). Zainteresowaniem cieszy się także stosowanie inhibitorów fosfodiesterazy 4, gdyż enzym ten jest jednym z głównych enzymów uczestniczących w przemianach metabolicznych i procesach zapalnych w drogach oddechowych.

Nie istnieją leki o udowodnionej skuteczności w hamowaniu postępującego upośledzenia czynności płuc, jednak stabilną POChP można skutecznie kontrolować poprzez połączenie zmiany stylu życia, leczenia farmakologicznego i interwencji niefarmakologicznych. Celem leczenia farmakologicznego POChP jest zapobieganie objawom choroby i ich łagodzenie, zmniejszenie częstości i ciężkości zaostrzeń, zwiększenie tolerancji wysiłku oraz poprawa ogólnego stanu zdrowia chorych, a wybór leczenia zależy od zakwalifikowania chorego do określonej grupy, która jest wynikiem oceny stopnia nasilenia objawów i ryzyka zaostrzenia choroby. Światowe standardy kładą obecnie nacisk na wczesną interwencję, wczesne leczenie i powstrzymanie dalszego rozwoju choroby, klasyfikując chorych w zależności od ryzyka zaostrzenia i nasilenia objawów choroby do grup A-D (rysunek 1).

Podstawowe leki stosowane w terapii POChP należą do grup leków rozszerzających oskrzela (krótko i długo działające leki przeciwcholinergiczne i ?2-mimetyki), wziewnych glikokortykosteroidów oraz inhibitorów fosfodiesterazy 4. Ich działanie mogą wspierać metyloksantyny i mukolityki.
Aktualizowany corocznie raport Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) przedstawia aktualne wytyczne w leczeniu POChP i zapewnia dostęp do informacji na temat najnowszych opcji terapeutycznych.

Leki przeciwcholinergiczne o przedłużonym działaniu

Antycholinergiczne leczenie POChP polega na inhibicji receptorów płucnych, co powoduje rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli i zmniejszenie produkcji śluzu. W płucach człowieka stwierdzono ekspresję trzech z pięciu podtypów receptorów muskarynowych: M1, M2 i M3. Typ M1 znajduje się na ścianach pęcherzyków płucnych i w gruczołach podśluzowych. Ułatwia cholinergiczną neurotransmisję w autonomicznych zwojach. Typ M3 receptorów występuje na komórkach mięśni gładkich i gruczołach podśluzowych oraz komórkach śródbłonka. Receptory M3 przyczyniają się do nadmiernego wydzielania śluzu i skurczu oskrzeli. Receptory muskarynowe pośredniczą w działaniu parasympatycznego układu nerwowego również w innych częściach ciała i dlatego leki, które wykazują do nich powinowactwo mogą działać także w innych narządach, np. śliniankach, przewodzie pokarmowym, sercu i pęcherzu moczowym.

Wziewny lek przeciwcholinergiczny o przedłużonym działaniu stanowi istotny postęp w leczeniu chorych na POChP i obok LABA (długo działających ?2-mimetyków wziewnych) jest podstawową farmakoterapii stabilnej POChP. Obecnie jedynym dostępnym i refundowanym w Polsce preparatem w tej grupie leków jest bromek tiotropium. Kolejne preparaty: bromek aklidyny i bromek glikopironium (NVA-237), a także LAS-35201, GSK656398, GSK233705, OrM3 i CHF 5407, znajdują się na kolejnych etapach badań klinicznych i przedklinicznych. Badania fazy III przeprowadzono jedynie dla bromku aklidyny i bromku glikopironium. Oba leki zostały dopuszczone do obrotu przez Europejską Agencję Leków.

Bromek tiotropium jest długo działającym lekiem, wybiórczo hamującym receptor muskarynowy (lek przeciwcholinergiczny). Poprzez wiązanie się z receptorami muskarynowymi mięśni gładkich oskrzeli, bromek tiotropium hamuje cholinergiczny (zwężający oskrzela) efekt działania acetylocholiny wydzielanej na zakończeniach nerwów w układzie przywspółczulnym. Wykazuje on podobne powinowactwo do poszczególnych podtypów receptora muskarynowego (od M1 do M5). Bromek aklidyny charakteryzuje się zbliżonym mechanizmem działania do bromku tiotropium. Lek ten jest kompetycyjnym, selektywnym antagonistą receptorów muskarynowych (lek antycholinergiczny), wykazującym większe powinowactwo do podtypu receptora muskarynowego M3 niż M2. Receptor M3 pośredniczy w skurczu mięśni gładkich oskrzeli. Wziewnie zastosowany bromek aklidyny działa miejscowo w płucach, antagonizuje receptory M3 mięśni gładkich dróg oddechowych i wywołuje rozszerzenie oskrzeli.

Badania

Bromek aklidyny jest szybko wchłaniany z płuc i osiąga maksymalne stężenie w osoczu po 5 minutach od inhalacji u osób zdrowych oraz zazwyczaj po 15 minutach u chorych z POChP (szybsze uzyskiwanie efektu działania w porównaniu z tiotropium). Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania bromku aklidyny w dawkach 200 ?g i 400 ?g u chorych z umiarkowaną do ciężkiej POChP oceniano w trzech kluczowych randomizowanych, kontrolowanych placebo, badaniach klinicznych fazy III: ACCORD COPD I (N=561), ACCORD COPD II (dane nieopublikowane) i ATTAIN (N=828). Okres obserwacji w badaniach ACCORD COPD I i ACCORD COPD II wynosił 12 tygodni, podczas gdy w badaniu ATTAIN ? 24 tygodnie. Dodatkowe badania zostały przeprowadzone w celu długoterminowej oceny skuteczności i bezpieczeństwa leku (3 badania, w tym 2 przedłużone obserwacje z badań ACCORD COPD I i ACCORD COPD II; okres obserwacji: 52 i 64 tygodnie).

W badaniu ATTAIN obserwowano istotną klinicznie poprawę czynności płuc związaną ze stosowaniem bromku aklidyny 400 ?g w porównaniu z placebo w każdym punkcie czasowym w ciągu całego badania. W 24. tygodniu poprawa FEV1 była większa w grupie aktywnie leczonej o 128 ml (p<0,0001) dla dawki 400 ?g i 99 ml (p<0,0001) dla dawki 200 ?g. Obserwowaną poprawę czynności płuc potwierdzają także wyniki badania ACCORD I ? w 12 tygodniu obserwowano poprawą FEV1 względem placebo odpowiednio o 124 ml i 86 ml dla dawek 400 i 200 ?g (p<0,001).

W obu opublikowanych badaniach obserwowano istotną statystycznie poprawę stanu zdrowia chorego związaną ze stosowaniem bromku aklidyny w dawkach 200 i 400 ?g, którą oceniano przy pomocy kwestionariusza SGRQ, a także korzystny wpływ leku na duszność u chorych (poprawa wyniku kwestionariusza TDI).

Dodatkowo w randomizowanym badaniu porównującym bromek aklidyny z placebo i bromkiem tiotropium (N=30, okres obserwacji 15 dni) udowodniono, że bromek aklidyny w dawce 400 ?g podawany dwa razy dziennie wykazywał zbliżony efekt bronchodilatacyjny do bromku tiotropium w dawce 18 ?g podawanej raz dziennie (ocena FEV1 AUC po 15 dniach). Oba leki wykazywały znacznie większą skuteczność niż placebo. Pomimo krótkiego okresu obserwacji w badaniu, uzyskane wyniki wskazujące na zbliżoną skuteczność leków potwierdza także metaanaliza 18 badań klinicznych przeprowadzona przez producenta leku (dane nieopublikowane), w której wykazano porównywalną skuteczność bromku aklidyny 400 ?g dwa razy dziennie i bromku tiotropium 18 ?g raz dziennie w odniesieniu do wpływu na rozszerzenie oskrzeli, stan zdrowia chorego, duszność i częstość występowania zaostrzeń (poprawa wartości FEV1 po 12 i 24 tygodniach, poprawa wyniku kwestionariusza TDI po 24 tygodniach, poprawa wyniku kwestionariusza SGRQ po 24 tygodniach oraz zmniejszenie liczby zaostrzeń).

W badaniach ACCORD COPD I i ATTAIN obserwowano niską i zbliżoną do placebo (?2,5%) częstość występowania antycholinergicznych zdarzeń niepożądanych w grupach bromku aklidyny, a tolerancję leku w populacji chorych z umiarkowaną do ciężkiej POChP oceniono jako dobrą.

W badaniu ATTAIN odsetki chorych z co najmniej jednym zdarzeniem niepożądanym były zbliżone w grupach bromku aklidyny i placebo (dla dawki 400 ?g odpowiednio: 57,1 proc. i 53,5 proc.). Ciężkie zdarzenia niepożądane wystąpiły z porównywalną częstością w obu grupach (5,6 proc. dla aklidyny 400 ?g i 5,5 proc. dla placebo), a żaden z trzech obserwowanych zgonów nie został uznany za mający związek z zastosowanym leczeniem. Najczęściej występującymi w badaniu zdarzeniami niepożądanymi były: ból głowy (12,3 proc. dla aklidyny 400 ?g i 8,1 proc. dla placebo) i zapalenie górnych dróg oddechowych (11,2 proc. dla aklidyny 400 ?g i 8,4 proc. dla placebo). W badaniu ACCORD COPD I zdarzenia niepożądane i ciężkie zdarzenia niepożądane także obserwowano z porównywalną częstością w grupach bromku aklidyny 400 ?g i placebo (odpowiednio: 44,7 proc. i 52,2 proc. oraz 3,2 proc. i 2,2 proc.), a najczęściej zgłaszanym zdarzeniem niepożądanym była duszność (2,6 proc. dla aklidyny 400 ?g i 3,2 proc. dla placebo).

Zbiorcza analiza wyników badań ATTAIN (24 tygodnie) i ACCORD COPD I (12 tygodni) wykazała, że najczęściej zgłaszane zdarzenia niepożądane dla aklidyny stanowiły: bóle głowy (6,6 proc.) i zapalenie górnych dróg oddechowych (5,5 proc.). Dla placebo częstości tych zdarzeń wynosiły odpowiednio 5 proc. i 3,9 proc.

Bromek aklidyny jest szybko usuwany z ludzkiego osocza poprzez hydrolizę, której produktami są dwa farmakologicznie nieaktywne metabolity. Skutkuje to minimalną ekspozycją systemową na lek. Hydroliza zachodzi zarówno na drodze chemicznej, jak i enzymatycznej (przez esterazy). W porównaniu z tiotropium, bromek aklidyny może być bardziej selektywny dla receptora M3 niż M2, jak wykazano w badaniu oceniającym charakterystykę farmakologiczną obu leków in vivo przy pomocy ludzkich receptorów muskarynowych oraz in vitro na modelach zwierzęcych (czas przebywania dla receptora M2 był krótszy niż dla M3). Bromek aklidyny wykazuje również szybszy początek działania w porównaniu z tiotropium i utrzymywanie się efektu bronchodilatacyjnego przez 24 godziny. Może to różnicować oba leki i powodować mniejszą częstość występowania antycholinergicznych zdarzeń niepożądanych podczas stosowania bromku aklidyny. Zestawienie danych z CHPL obu leków potwierdza korzystny wpływ bromku aklidyny na występowanie zdarzeń antycholinergicznych (Tabela 2).

Podsumowanie

Bromek aklidyny jest nowym lekiem przeciwcholinergicznym o przedłużonym działaniu. Ze względu na podobny mechanizm działania do bromku tiotropium oraz zbliżoną skuteczność i bezpieczeństwo, może stanowić alternatywę dla dotychczas jedynego leku z tej grupy. Charakterystyka bromku aklidyny może sugerować lepszą niż w przypadku bromku tiotropium 24-godzinną kontrolę objawów POChP związaną z dawkowaniem leku dwa razy na dobę, niemniej nie ma jeszcze wystarczających dowodów klinicznych na potwierdzenie tej tezy. Bromek aklidyny jest podawany przez inhalator suchego proszku, ale w odróżnieniu od tiotropium, urządzenie magazynuje lek przewidziany na miesięczną terapię, bez konieczności ładowania kapsułek, poprawiając funkcjonalność.

Według najnowszych wytycznych GOLD z 2013 roku leki przeciwcholinergiczne długo działające (LAMA), takie jak bromek tiotropium, bromek aklidyny i bromek glikopironium, są lekami stosowanymi w każdej grupie chorych: w grupie A (niewielkie objawy podmiotowe i małe ryzyko zaostrzeń) jako leczenie alternatywne, w grupach B (bardziej nasilone objawy podmiotowe, małe ryzyko zaostrzeń), C (mają niewielkie objawy podmiotowe, duże ryzyko zaostrzeń) i D (nasilone objawy podmiotowe, duże ryzyko zaostrzeń) ? jako leczenie podstawowe.

Piśmiennictwo dostępne u autora.

Tekst:

Mgr biotech. Dorota Marszaek,

Lek. mgr ekon. Witold Wrona

Artykuł Wytyczne GOLD 2013 wobec terapii POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. zw. dr. hab. med. Piotrem Kuną, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii oraz dyrektorem Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Łodzi o problemach z refundacją leków na POChP i zupełnie nowych terapiach.

Wzrost odpłatności za leki złożone na astmę i POChP sprawił, że aż jedna czwarta pacjentów ich nie wykupuje i przerywa leczenie. Jakie są tego konsekwencje?

Zacznijmy od tego, że na naszym rynku pojawiły się dwa nowe leki generyczne zawierające steroid i beta-2-mimetyk. Znajdują się one na liście leków refundowanych. Są to leki podawane za pomocą inhalatora wyprodukowanego przez polską firmę farmaceutyczną. Pacjenci płacą za nie 3,20 zł opłaty ryczałtowej. To spowodowało podwyżkę cen wszystkich dotychczas stosowanych wziewnie leków złożonych znajdujących się w tej samej grupie limitowej, za które teraz pacjenci muszą zapłacić nawet 10-12 razy więcej.

Twórcy listy refundacyjnej nie biorą pod uwagę faktu, że nie wszystkie leki zawierają te same substancje czynne. Kontrowersyjne jest zatem zaliczanie różnych leków do tej samej grupy limitowej, choć jest to zgodne z zapisami ustawy refundacyjnej. Problem ten dotyczy zwłaszcza leków podawanych drogą wziewną, stosowanych w leczeniu astmy i POChP. Każdy z tych leków jest inny, co wynika z rodzaju inhalatora oraz z substancji czynnej. Leków wziewnych nie powinno się traktować tak samo, jak leków w tabletkach. Tabletkę każdy potrafi połknąć, o jej działaniu decyduje substancja aktywna i formulacja tabletki. W przypadku leków wziewnych, oprócz substancji aktywnej i formulacji leku, kluczowe znaczenie ma rodzaj inhalatora. Bezwzględnym warunkiem skuteczności leków wziewnych jest ich poprawne przyjęcie. Inhalator zazwyczaj jest związany z konkretnym lekiem, a nie zawsze z substancją czynną. Ustawa refundacyjna tego nie uwzględniła. Ministerstwo Zdrowia i NFZ w tej dziedzinie nie mogą się więc kierować dobrem pacjenta, bo byłoby to niezgodne z prawem. Wydaje się, że problem mógłby zostać rozwiązany poprzez wprowadzenie stosownej poprawki do ustawy. Na ten temat ewentualnie powinna wypowiedzieć się Rada Przejrzystości, o ile są tam eksperci, którzy znają się na lekach wziewnych.

Trzeba pamiętać o tych chorych, którzy czują się dobrze, gdyż zażywają określony lek wziewny od 20 lat. A nagle z dnia na dzień drastycznie zostaje zmieniona jego cena: zamiast 5-10 zł kosztuje 50 czy nawet 100. Chorego najczęściej na to nie stać, więc my, lekarze, próbujemy go przestawić na inny inhalator, ale pacjent zazwyczaj nie potrafi się nim posługiwać. To jest tak, jakby ktoś całe życie jeździł na rowerze i świetnie sobie radził, ale nagle musiał założyć wrotki ? a my jesteśmy zdziwieni, że nie umie na nich jeździć.

Czy chorzy z tego powodu przerywają terapię?

Niestety tak. Ostatnio był u mnie pacjent z POChP, który dwa tygodnie spędził w szpitalu. Zmieniono ceny leków, w tym tego, który zażywał. Lek ten stał się dla niego za drogi. Lekarz rodzinny przepisał mu więc inny lek, nie sprawdzając, czy pacjent sobie z nim poradzi. Nowy lek, niestety, nie zadziałał tak, jak powinien i pacjent miał poważne problemy: doszło do zaostrzenia choroby, rozwinęła się niewydolność oddechowa. Pacjent trafił na oddział intensywnej opieki medycznej, został podłączony do respiratora…

Kto za to odpowiada? Lekarz rodzinny zmienił lek na życzenie pacjenta, bo chorego po zmianie ceny leku nie było stać na jego wykupienie. Nie mógł przewidzieć, że pacjent nie będzie potrafił nowego leku stosować i że ten preparat nie zadziała. Proszę sobie wyobrazić, jaką to rodzi wściekłość chorych i frustrację lekarzy, którzy z powodów administracyjnych nie zawsze mogą proponować to, co jest najlepsze dla pacjenta. Pytam: kto za to odpowiada?

Pewnie nikt?

Naprawdę nie wiem. Wydaje się, że odpowiedzialność za to ponosi państwo. Zostały przecież ustawowo przyjęte określone zasady działania i one muszą być stosowane przez personel medyczny. Nie można mieć pretensji do lekarzy i całego personelu medycznego. Teoretycznie można powiedzieć inaczej: lekarza nie powinno interesować, ile kosztuje lek. Powinien zalecać wyłącznie takie leki, które będą najskuteczniejsze dla danego chorego, zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną. Ogranicza więc swoją odpowiedzialność do wypisania właściwego leku.

W Polsce lekarze starają się odpowiadać za pacjenta od początku do końca. Doświadczeni lekarze mają w sobie bardzo wiele empatii, co niestety system regulujący działanie ochrony zdrowia coraz skuteczniej wybija im z głowy. Lekarz powinien wziąć pod uwagę fakt, że pacjent może nie wykupić leku, bo jest on dla niego za drogi, dlatego zazwyczaj przepisuje tańszy lek zastępczy o tych samych właściwościach i takim samym działaniu. Jeżeli jest to tabletka, to nie ma problemu, ale jeżeli jest to inhalator, nie jest to już tak oczywiste. Nie ma gwarancji, że dany lek u tego chorego będzie w pełni skuteczny.

Z moich obserwacji wynika, że coraz więcej lekarzy na skutek wprowadzonych ostatnio regulacji prawnych w ogóle nie myśli o ordynowaniu leku tańszego, tylko zapisuje ten, który uważa za najskuteczniejszy w konkretnym przypadku. Często jest on nierefundowany. To najbezpieczniejsza postawa z punktu widzenia obecnego prawa. Ale, moim zdaniem, to nieludzkie.

Czy pogorszenie stanu zdrowia, które nastąpiło dlatego, że pacjent przerwał leczenie, jest możliwe do odwrócenia?

Nie, zarówno w przypadku astmy, jak POChP są to zmiany nieodwracalne. Udowodniono, że każde zaostrzenie przewlekłych chorób układu oddechowego powoduje istotne pogorszenie czynności dróg oddechowych i choroba przesuwa się na wyższe stadium ciężkości. W konsekwencji jest to czynnik ryzyka częstszych hospitalizacji i wcześniejszego zgonu chorego, nie mówiąc o pogorszeniu jakości życia i znacznie wyższych kosztach leczenia.

Jakie zmiany wprowadza dokument GOLD w modelu leczenia POChP?

Dokument ten coraz bardziej odchodzi od starego podziału stopni ciężkości POChP, który był oparty o wartości spirometryczne. Coraz większą wagę przywiązuje do dwóch innych czynników. Przede wszystkim do częstości występowania zaostrzeń choroby u danego chorego. To w największym stopniu opisuje stan pacjenta i określa ryzyko jego zgonu. Druga rzecz to objawy kliniczne, czyli to, co czuje chory. A to nie koreluje z wartością wyniku badania spirometrycznego.

Bez wątpienia leczenie POChP powinniśmy rozpoczynać jak wcześniej. Najskuteczniejsze leczenie jest na początku choroby. To jest tak, jak z rakiem. Jeżeli jest I czy II stopień zaawansowania choroby, pacjenta udaje się uratować. W III czy IV stadium choroby chory umrze, bez względu na to, czy będzie leczony, czy nie. W Polsce nie przykłada się wagi ani do profilaktyki, ani do prewencji, ani do wczesnego rozpoznawania i wczesnego leczenia. Te elementy w medycynie kosztują najmniej, a przynoszą ogromne korzyści. Leczy się osoby często w stanach terminalnych, wydając na to gigantyczne pieniądze, a jednocześnie brakuje pieniędzy na leczenie pacjentów we wczesnych stadiach choroby. To chore myślenie, niekorzystne dla pacjentów i nieekonomiczne dla systemu zdrowia.

Jakie są obecne standardy leczenia POChP?

Przede wszystkim są stosowane leki rozkurczowe. Mamy tu dwie grupy leków: leki antycholinergiczne i leki z grupy długo działających agonistów receptorów beta-2. U chorych, którzy mają więcej niż jedno zaostrzenie w roku, leki te łączy się z wziewnymi glikokortykosteroidami. To trzy najważniejsze grupy leków.

Każdy lekarz powinien chorego na POChP przekonać też do rzucenia palenia, jeśli pali, do unikania dymu tytoniowego oraz zalecić mu kinezyterapię (rehabilitację oddechową). Ani leczenie uzależnienia od nikotyny, ani kinezyterapia nie funkcjonują u nas jako refundowane składowe kompleksowej terapii w POChP. To wielki błąd. Chory po zawale serca ma refundowaną rehabilitację kardiologiczną. Dlaczego więc chory na POChP nie ma refundowanej rehabilitacji? W Polsce nie funkcjonuje to, co jest korzystne i dobre, tylko to, co jest i nie jest refundowane przez NFZ. W dodatku nie ma spójności między tym, co robi Ministerstwo Zdrowia, określając np. koszyk świadczeń gwarantowanych, a NFZ.

Wszystkie badania na świecie pokazują, że chorzy na POChP najczęściej umierają na choroby serca. Leczy się ich kardiologicznie, ale efekty są niewielkie. Gdy jednak leczy się u nich prawidłowo POChP, to zmniejsza się ryzyko choroby serca o 40 proc., a koszty leczenia spadają kilkakrotnie. Najbardziej więc efektywną metodą leczenia serca u chorych na POChP jest leczenie samego POChP. Dlaczego ta oczywista prawda nie dociera do lekarzy POZ, którzy leczą chorych, czy do NFZ? Często po prostu nie znają się na tym i nie chcą się znać, a ekspertów nie tylko nie chcą słuchać, ale wręcz traktują ich niechętnie.

Powstała nowa forma flutikazonu z salmeterolem do leczenia astmy i POChP…

To bardzo dobry lek, o którym już wspomniałem. Został opracowany przez dwie polskie firmy farmaceutyczne w związku z wygaśnięciem patentu na lek oryginalny. Badania wykazały pełną zgodność leku generycznego z lekiem oryginalnym.

Czy może być on powszechnie stosowany?

Tak, tak samo jak lek oryginalny.

Czy można mówić o jakimś przełomie w leczeniu POChP?

O przełomie czy rewolucji raczej nie, ale pojawia się wiele nowych terapii, nowych inhalatorów, nowych kombinacji leczenia, np. terapia trójlekowa. Jak wynika z dotychczasowych badań, nowe terapie są skuteczniejsze od obecnie dostępnych metod leczenia. Są w stanie istotnie wydłużyć życie chorych na POChP nawet o kilka lat. Mało tego: mogą nie tylko wydłużyć życie, ale też poprawić jego jakość, zmniejszyć częstość zaostrzeń, hospitalizacji, powikłań. To tak naprawdę przekłada się też na zmniejszenie kosztów leczenia.

Badania kliniczne Ekliry przeprowadzono także w ośrodkach polskich. Jak działa ten lek?

To nowy lek antycholinergiczny długo działający. Optymalnie należy go podawać dwa razy dziennie. Jeżeli tak go się podaje, to przez 24 godziny zapewnia on pełną ochronę przed skurczem oskrzeli. Ma to swoje korzystne działanie w stosunku do leków podawanych raz dziennie, gdyż ten rozkurcz jest jakby bardziej trwały. Nie ma krzywej opadającej w działaniu leku, jak przy lekach podawanych raz dziennie, czyli stężenie leku w organizmie utrzymuje się na stałym poziomie.

Wraz z tym lekiem wprowadzono na rynek nowy inhalator: Genuair. Czym on się charakteryzuje?

Jest to jeden z najlepszych inhalatorów na świecie: bardzo prosty w użyciu, dający wyraźny odczyt dawki leku. Jednocześnie jest on na tyle inteligentny, że nawet jak pacjent chce coś źle zrobić, to nie może, bo inhalator mu na to nie pozwoli. To bardzo cenne zwłaszcza u starszych pacjentów, a na POChP cierpią na ogół ludzie starsi. Z moich doświadczeń wynika, że mimo treningów mają oni spore problemy z prawidłowym stosowaniem inhalatora. Tutaj ten istotny problem zostaje zminimalizowany.

Czy jest on dostępny w Polsce?

Lek nie jest jeszcze refundowany, więc nie jest dostępny dla naszych chorych. Lek jest dostępny obecnie w USA i Wielkiej Brytanii. W Polsce procedury rejestracyjne i refundacyjne są bardzo długie, dłuższe niż w innych krajach. W niektórych krajach, np. w Niemczech, jest to automat: jeżeli nowy lek jest zarejestrowany, to jest refundowany.

Jak dużo osób choruje obecnie w Polsce na POChP?

Oficjalne dane mówią o około 2 mln pacjentów.

Czy wszyscy ci pacjenci są leczeni?

Nie. Wielu pacjentów w ogóle nie wie, że choruje. POChP postępuje powoli i daje objawy, na które najczęściej nie zwraca się uwagi. Człowiek wchodzi wolniej niż do tej pory po schodach, wszystko robi wolniej, bo łapie go zadyszka. Nie kojarzy tego z chorobą, lecz z wiekiem, zmęczeniem itp. Zgłasza się do lekarza dopiero wtedy, gdy objawy choroby utrudniają mu funkcjonowanie, na przykład nie jest w stanie rano wstać i iść do toalety, bo go ?dusi?, itp. Wtedy taki chory zgłasza się do nas i oczekuje pomocy. Tymczasem w takim stadium choroby niewiele można mu pomóc.

Czy lekarze rodzinni są odpowiednio przygotowani do rozpoznawania wczesnych objawów POChP?

Niestety, nie. Podam taki przykład: chory nie był w stanie wyjść z domu, miał nasilenie duszności, bo zmieniono mu dotychczasowy lek na tańszy. Lekarz rodzinny przyszedł z wizytą domową i skierował chorego do szpitala. Do karty jako główne rozpoznanie wpisano niewydolność serca i ostre zapalenie oskrzeli, zamiast POChP, na które leczył się od 20 lat! Chory nie miał cech nasilenia niewydolności krążenia, nie miał powiększonej wątroby ani zastoju w żyłach szyjnych, nie miał też innych zmian. W szpitalu nie wykonano mu gazometrii ani spirometrii, a wypisując do domu, nie przepisano mu leków, które powinien zażywać. Zaordynowano jedynie leki na serce, bo stwierdzono, że ma niedotlenienie. Tak, miał, ale dlatego, że jego płuca nie mogły dostarczyć wystarczającej ilości tlenu do krwi. Pacjent po wypisie ze szpitala nie czuł się lepiej i trafił do nas, gdzie po zastosowaniu odpowiedniego leczenia na POChP wszystkie dolegliwości ustąpiły. To pokazuje, jaka jest świadomość nie tylko lekarza rodzinnego, ale także wielu lekarzy praktykujących w szpitalu.

Czy możliwa jest profilaktyka, jeśli chodzi o POChP?

Oczywiście. Podstawowa sprawa to rzucenie palenia. Bardzo ważną rolę odgrywa ustawa o zakazie palenia w miejscach publicznych. Jak ktoś chce palić, niech pali, ale nie wolno mu narażać innych na wdychanie szkodliwego dymu z jego papierosa. Nie jestem za tym, żeby ludzie nie mieli wyboru, ale jeżeli szkodzą, to niech szkodzą tylko sobie, a nie innym.

Druga sprawa to szczepienia: przeciw grypie i pneumokokom. Korzyści odnoszone ze szczepień są ogromne i jest to znakomicie udokumentowane.

Trzecia sprawa to styl życia: właściwa dieta, walka z nadwagą i otyłością, aktywność ruchowa. Ważne jest też stosowanie ekologicznych sposobów ogrzewania mieszkań i domów. Nie węgiel, drzewo czy śmieci, bo związki ulatniające się z ich spalaniem są szkodliwe, to m.in. jedna z przyczyn POChP. Na świecie uważa się, że dym tytoniowy działa na 2 mld ludzi, a na 4 mld działa spalanie śmieci, węgla i drewna.

Ostatnia sprawa: motoryzacja, czyli spaliny. W USA stwierdzono, że więcej ludzi ginie wskutek zanieczyszczenia środowiska przez samochody (spaliny, ścierające się opony i inne części tworzące bardzo szkodliwy pył drobnocząstkowy w powietrzu) niż w wypadkach drogowych. Nie wiem, czy w Polsce nie jest podobnie.

Artykuł POChP – Nowe terapie mogą wydłużyć życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pierwsze półrocze 2013 r. w polskiej ochronie zdrowia to czas niekończących się skandali, sporów i kłótni. Medyczne sukcesy? Nie było ich wiele.

Ogromna przepaść dzieli medycynę ?urzędniczą? od tej wykonywanej przez polskich lekarzy. Po każdej medialnej wpadce w systemie ochrony zdrowia była kontrola, po niej kary, a następnie zapowiedzi zmian. Sukcesy odnieśli jedynie ci, którzy wbrew przepisom i presji na oszczędzanie za wszelką cenę, zdecydowali się robić swoje.

Nocna pomoc lekarska

Początek roku 2013 zdominował problem nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. Tragiczna śmierć 2,5-letniej dziewczynki ze Skierniewic obnażyła wszystkie słabości nocnej i świątecznej pomocy. Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, w wywiadzie dla Radia (Program 1) przyznał, że ?system pomocy medycznej w Polsce nie działa tak, jak powinien?. I nic dziwnego, skoro ? jak wykazała szybko zarządzona kontrola NFZ ? w co trzecim punkcie udzielania nocnej i świątecznej pomocy nie było właściwej (tj. deklarowanej w umowie) liczby lekarzy i pielęgniarek. Placówek tych jest zdecydowanie za mało, poza tym obsługują one zbyt wielu mieszkańców. Na nocnych i świątecznych dyżurach często pojawiają się pacjenci, którzy w ciągu dnia nie dostali się na wizytę do lekarza rodzinnego. Lekarze stosują więc spychologię ? odsyłają chorych do innych placówek.

Dopiero groźby Jurka Owsiaka, który chciał zrezygnować z przeprowadzenia kolejnych akcji Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy (WOŚP) na rzecz polskiej pediatrii, wymusiły na Ministerstwie Zdrowia chęć zmian. Jedną z nich są dodatkowe szkolenia dla dyspozytorów pogotowia. Najważniejszy problem, czyli zbyt niska wycena nocnych dyżurów lekarskich, nie został jednak rozwiązany, a to oznacza, że wciąż brakuje chętnych do tej pracy. Nieprecyzyjność przepisów powoduje bałagan ? nie wiadomo, jakie obowiązki ma pogotowie ratunkowe, a jakie nocna pomoc lekarska.

Nowy NFZ

Mimo licznych zapowiedzi nie ruszyły przygotowania do decentralizacji Narodowego Funduszu Zdrowia. ? Chcemy zaproponować i poddać debacie publicznej likwidację centrali NFZ. Chcemy, aby w miejsce tego urzędu powstał Urząd Ubezpieczeń Zdrowotnych, który będzie nadzorował funkcjonowanie regionalnych oddziałów NFZ, oraz zajmie się m.in. wyceną świadczeń ? informował w marcu minister Bartosz Arłukowicz. Dwa miesiące później jego zastępca powiedział, że zmiany w NFZ mogą się zacząć najwcześniej w 2014 roku.

Według założeń projektu likwidacja centrali NFZ ma być poprzedzona stworzeniem regionalnych map zapotrzebowania zdrowotnego, co pozwoli na budowanie spójnego systemu planowania inwestycji medycznych w danym regionie. Planowane zmiany pozwolą także kontraktować świadczenia według rzeczywistych potrzeb. Wątpliwości budzi jednak pomysł, by zamiast centrali NFZ powołać w jej miejsce urząd nadzoru nad rynkiem ubezpieczeń i świadczeniodawców ? byłoby to połączenie NFZ, AOTM i Centrum Monitorowania Jakości. To oznacza, że jedna instytucja będzie kontrolować, oceniać i wyceniać świadczenia, czyli nic się nie zmieni. Romuald Krajewski, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, były przewodniczący Rady Konsultacyjnej AOTM, jest zdania, że taki kierunek zmian jest ?odwrotnym do tego, którego by oczekiwało środowisko lekarskie?.

Ustawa z emocjami

Przez sześć miesięcy resortowi zdrowia udało się skierować do Sejmu tylko jeden akt prawny, tzw. małą nowelizację ustawy refundacyjnej. Nowela ustawy umożliwiła uproszczenie procedur związanych z ponownym objęciem refundacją leków. Dzięki temu można było uniknąć niekończących się negocjacji Komisji Ekonomicznej z firmami farmaceutycznymi (pod koniec 2013 r. kończy się dwuletni okres obowiązywania decyzji refundacyjnych). Dodatkowo wprowadzono zapisy, które pozwalają szpitalom na zakup potrzebnych leków, a nie tylko tych najtańszych (zniesiono obowiązek zakupu po cenie limitu).

Ustawa wciąż budzi emocje ? poszczególne grupy pacjentów mają do niej zastrzeżenia. Jak wynika z raportu firmy doradczej Sequence, wprowadzenie ustawy refundacyjnej w 2012 roku ograniczyło koszty refundacji cukrzycy o 500 mln zł. ?W sumie aż 25 proc. spadku wydatków Funduszu na leki w poprzednim roku miało źródło w zmniejszeniu wydatków na paski do glukometrów i insuliny? ? czytamy w raporcie. To efekt m.in. restrykcyjnego zakresu wskazań refundacyjnych (np. niektóre insuliny są dostępne tylko dla pacjentów z cukrzycą typu 1) oraz zagrożenia karami dla lekarzy, co spowodowało, że częściej przepisują leki pełnopłatne. Przeciętne wydatki pacjenta na insulinę wzrosły z około 103 zł (w III kwartale 2011 r.) do 111 zł (w III kwartale 2012 r.) za mniejszą ilość kupowanych opakowań leków.

Zastrzeżenia budzi zakres ustalania grup limitowych (tzw. jumbo grup) i poziomów odpłatności. ? Efekt jest taki, że to pacjenci w dużej mierze przyczynili się do oszczędności w wydatkach budżetu na leki, płacąc za nie 100 proc. ? uważa Michał Pilkiewicz z IMS Health Poland. Według jego wyliczeń, tylko w 2013 roku dopłaty pacjentów do leków wzrosną o 885 mln zł. Z danych IMS wynika, że rynek bardzo się zmienił: aż 55 proc. sprzedawanych leków to produkty pełnopłatne (w poprzednich latach było to około 45 proc.). ? Aż 30 proc. antybiotyków jest przepisywanych na 100 proc. ? podaje przykład Michał Pilkiewicz. Zyskali jedynie pacjenci chorujący na nadciśnienie: tu ceny leków (nawet tych nierefundowanych) znacząco spadły.

Listy refundacyjne

Znaczących przełomów w udostępnieniu nowych terapii w pierwszym półroczu br. nie było. Największą zmianę przyniosła styczniowa lista, gdzie znalazł się, w ramach programu lekowego, lek biologiczny przeznaczony dla pacjentów z ciężką postacią łuszczycy. Walka o wprowadzenie tego leku do refundacji trwała pięć lat. W styczniu na liście znalazł się także kolejny lek stosowany w stwardnieniu rozsianym i zmieniono formułę leczenia szpiczaka mnogiego.

W marcu na liście refundacyjnej pojawiły się nowe leki: penicylamina, etambutol oraz konestat alfa. Zostały rozszerzone wskazania refundacyjne dla 34 leków, m.in. preparatów stosowanych przy padaczce i wczesnym raku piersi w I rzucie hormonoterapii. Z majowych wykazów refundacyjnych zadowoleni byli przede wszystkim chorzy na epilepsję.

Na początku lipca na liście refundacyjnej znalazło się 75 leków, m.in. do leczenia zakrzepicy żył głębokich. Refundacją został objęty także nowy preparat stosowany w hematoonkologii do leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej. Nowe zapisy ułatwią leczenie pacjentów z chorobami rzadkimi: chorobą Pompego oraz Gauchera.

Awantura o etykę

Wakacje rozpoczęły się gorącym sporem wokół Kodeksu Etyki Lekarskiej. Wywołał ją nie prof. Jan Hartman, tylko kilka miesięcy wcześniej minister Arłukowicz, wystosowując ?List do przyjaciół lekarzy?. Według ministra niezbędna jest dyskusja o zmianach w kodeksie etyki lekarskiej, aby lekarze nie kryli wzajemnie swoich błędów. Reakcja środowiska była jasna do przewidzenia. Maciej Hamankiewicz nie krył: ?List przyjęliśmy z wielkim oburzeniem. To był list do przyjaciół Moskali, a nie do przyjaciół lekarzy.?

W publicznej dyskusji głos zabrał prof. Jan Hartman, kierownik Zakładu Filozofii i Bioetyki Collegium Medicum UJ w Krakowie, a także członek powołanej przez ministra zdrowia komisji etycznej. Skrytykował on kodeks etyki jako ?mieszaninę mowy-trawy oraz ekspresji różnych korporacyjnych fobii, urazów i zaklęć; amatorszczyzny i oportunizmu?. Według profesora, kodeks to anachronizm. W środowisku zawrzało. Pod apelem o odwołanie profesora z ministerialnej komisji podpisało się prawie dwa tysiące lekarzy. Minister stwierdził jednak, że nie ma powodu do odwołania. Samorząd lekarski przypomniał, że etyką lekarską zajmuje się w ramach Komisji Etyki Lekarskiej. Ks. prof. Andrzej Muszala, dyrektor Międzywydziałowego Instytutu Bioetyki Uniwersytetu Papieskiego Jana Pawła II w Krakowie, dołączył się do dyskusji, mówiąc: ?Od lat 90. samorząd lekarski jest niezależny od władz politycznych. O tę niezależność lekarze walczyli od samego początku upadku systemu komunistycznego w Polsce?. Romuald Krajewski, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, jest zdania, że ?o zasadach etyki, zasadach będących także podstawą odpowiedzialności zawodowej, trzeba dyskutować stale, ale musi to być dyskusja rzeczowa i oparta na faktach. Organizacja systemu ochrony zdrowia i finansowanie go nie zależą od etyki lekarskiej, lecz raczej stanowią dla niej duże zagrożenie?.

Elektroniczne rewolucje

Wprowadzeniu systemu eWUŚ, czyli elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców, towarzyszyło wiele obaw, czy system zadziała. Owszem, zadziałał, czasem nawet za dobrze, jak w przypadku, gdy dziecko dowiedziało się, iż jest adoptowane. ?Czy system eWUŚ był przygotowany pod kątem ujawniania poufnych danych pacjentów i przeanalizowany pod względem skutków takiego ujawnienia? Czy tworzącym system zabrakło wyobraźni, delikatności i ludzkiego wyczucia?? ? pytała w liście do Rzecznika Praw Obywatelskich Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia.

Wprowadzenie tego systemu skończyło inną kłótnię ? o możliwości karania lekarzy za wypisanie recepty na lek refundowany osobom nieuprawnionym.
Teraz jesteśmy świadkami kolejnej elektronicznej rewolucji w NFZ, czyli wprowadzania Zintegrowanego Informatora Pacjenta (ZIP). Środowisko lekarzy odbiera to jako kolejne narzędzie kontroli ich pracy.

Sukcesy lekarzy

Niewątpliwym sukcesem polskiej medycyny był przeszczep twarzy przeprowadzony przez zespół prof. Adama Maciejewskiego: pierwszy na świecie przeszczep przeprowadzony dla ratowania życia. To sukces nie tylko dlatego, że udało się przeprowadzić operację, ale także dlatego, że ? zgodnie z wyceną ministerstwa zdrowia ? szpitalowi zapłacono 220 tys. zł za zabieg. Dla porównania, w USA przeszczep twarzy kosztuje około 4 mln dolarów.

Kolejnym sukcesem był zabieg wszczepienia pozaustrojowej, pulsacyjnej protezy serca Religa Heart XT, potocznie nazwanej polskim sztucznym sercem. Dzięki temu pacjent z niewydolnością serca ma szansę doczekać na przeszczep serca od dawcy. Tym samym Polska dołączyła do bardzo wąskiego kręgu państw dysponujących własnym sztucznym sercem.

Komentarze ekspertów:

ADAM KOZIERKIEWICZ, Ekspert ds. ochrony zdrowia

Ocieplenie wizerunku

Moim zdaniem, najciekawszym zjawiskiem, jakie obserwujemy od kilku miesięcy, jest stopniowe ocieplanie wizerunku przez NFZ. Wdrożenie systemów eWUŚ i ZIP oraz wyłapywanie koincydencji ? to z pewnością sukcesy funduszu. Oczywiście są to działania, które NFZ powinien wykonywać już wcześniej. Technologiczne możliwości istniały przecież od lat, ale dopiero prezes Agnieszka Pachciarz wprowadziła je w życie. W efekcie tych działań obserwuję poprawę społecznych emocji wokół tej instytucji. Jeśli dojdzie do decentralizacji NFZ, to nie obędzie się bez protestów.
Jedynym widocznym działaniem Ministerstwa Zdrowia jest refundacja in vitro, która zresztą wzbudza wiele emocji. Jest to problem dotyczący niewielkiej grupy osób, więc nie poprawia to notowań ministra Arłukowicza. Mógłby zyskać on trochę sympatii, gdyby konsekwentnie zrealizował wojnę z lekarzami, którą rozpoczął słynnym listem ?Do przyjaciół lekarzy?. Zamiast tego rozpoczął dyskusję o kodeksie etyki, który w praktyce ma niewielkie znaczenie. Warto podkreślić, że nie jest to akt prawny, a jedynie zbiór wytycznych. Praktyczny wymiar tej dyskusji będzie niewielki i ? moim zdaniem ? ma jedynie na celu poprawę słupków popularności ministra.

IWONA REJ, Prezes Izby Gospodarczej Farmacja Polska

Przeciw pacjentom

Ostatnie pół roku w ochronie zdrowia rozczarowuje, co widać chociażby po zmianach na listach refundacyjnych. Chociaż ukazują się one co dwa miesiące, to nie znalazły się na nich żadne nowe cząsteczki i leki, które w istotny sposób zmieniłyby schematy leczenia czy poprawiły sytuację chorych. Dobrym przykładem jest diabetologia ? konsekwentnie resort zdrowia nie chce refundować inkretyn, zmuszając tym samym lekarzy i pacjentów do używania bardzo starego leku ? metforminy, mimo że niesie ryzyko powikłań. Podobnie jest z paskami ? Ministerstwo Zdrowia ogłasza sukces, bo ich zużycie spadło, chociaż lekarze alarmują, że rośnie liczba powikłań wśród diabetyków. Warto też podkreślić, że jesteśmy na przedostatnim miejscu w Europie, jeśli chodzi o profilaktykę tzw. stopy cukrzycowej. Zamiast zapobiegać, wolimy amputować…
Warto też dodać, że w refundacji nie tylko nie ma nowoczesnych leków, ale też większość z tych wpisanych na listę to leki bardzo tanie. Natomiast droższych leków nie ma, by w ten sposób zmuszać pacjentów do ponoszenia coraz większych wydatków. To polityka aspołeczna.

KONSTANTY RADZIWILL, Wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej

Oddalamy się od Europy

Dyskusja wokół Kodeksu Etyki Lekarskiej (KEL) to klasyczna zasłona dymna ? w ten sposób minister zdrowia chce zatuszować swoją bezczynność. Nic z tego, co się zdarzyło w ciągu ostatnich miesięcy, nie prowadzi do naprawy systemu ochrony zdrowia. A działania Ministerstwa Zdrowia ? jeśli już jakieś były ? to jedynie gaszenie pożarów, które wywołali sami urzędnicy. Mówi się o KEL, tak jakby to kodeks był powodem nieetycznych zachowań lekarzy. Moim zdaniem, należałoby upowszechniać wiedzę o nim, a nie go krytykować.

?Wielki? sukces, jaki ogłosiło NFZ wprowadzając eWUŚ, to raczej porażka. To narzędzie naprawienia problemu, który się wcześniej wytworzyło. Cała ta maszyneria jest niepotrzebna i kosztowna ? w wielu dużych szpitalach trzeba było oddelegować lub specjalnie zatrudnić osoby, które zajmują się tylko weryfikacją. Czy nie prościej byłoby uznać, że każdy obywatel Rzeczpospolitej ma prawo do bezpłatnego leczenia? Uniknęlibyśmy wtedy ogromnych wydatków i chaosu, jaki towarzyszył wdrożeniu eWUŚ. Podobnie jest z kolejnym ?sukcesem?, czyli Zintegrowanym Informatorem Pacjenta (ZIP). To nic innego jak zaprzężenie obywateli do kontrolowania lekarzy i świadczeniodawców. Dochodzimy do absurdu. Zamiast zmieniać system ochrony zdrowia, z którego nikt nie jest zadowolony, funduje się nam jakiś obłęd kontroli. A system jest coraz bardziej nieprzyjazny zarówno dla pacjentów, jak i dla pracowników.
To wszystko sprawia, że coraz bardziej oddalamy się od Europy, w której głównie dyskutuje się o zdrowiu publicznym. Od lat nie możemy doczekać się zmian w tej sprawie.

ANDRZEJ MADRALA, Wiceprezydent Pracodawców RP, właściciel Centrum Medycznego Mavit

Sposób na przetrwanie

Prywatne placówki nie mogą zaliczyć minionego półrocza do udanych. I zanosi się na to, że sytuacja dla naszego sektora raczej się pogorszy niż poprawi ? chodzi o plany NFZ, aby aneksować umowy na kolejne dwa lata. Dla niedawno powstałych placówek oznacza to, że przez dwa lata nie mają szans na kontrakt z NFZ. Niektóre mogą tego nie przetrzymać. Prywatne placówki nigdy nie miały równych szans na rynku, ale sytuacja zamiast się poprawiać, raczej się pogarsza. Reasumując ? sektor prywatny ?idzie na przetrwanie?. I to będzie nasze hasło na 2013 rok.

Artykuł Medyczne sukcesy i systemowe porażki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Pod koniec maja odbyła się gala uświetniająca obchody Dnia Diagnosty Laboratoryjnego 2013. Podczas uroczystości dr Elżbieta Puacz, prezes Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych, wręczyła Pawłowi Krusiowi (Media TV Plus Sp. z o.o.) nagrodę za organizacje społecznych akcji badań profilaktycznych. Nagroda jest również podziękowaniem za podkreślanie roli diagnostów laboratoryjnych.

Kapituła Nagrody Zaufania ?Złoty OTIS? jest inicjuje i organizuje akcje społeczne i badania profilaktyczne: ?Uwaga nerki!?, ?Nie mam HCV!? oraz polsko-ukraińskich ?Cukrzyca. Wygrajmy razem!? i ?Sprawdź cholesterol u dziecka!?. Z bezpłatnych badań skorzystało łącznie ponad 20 tys. osób.

Artykuł NAGRODZENI za akcje społeczne pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Medycyna fotodynamiczna umożliwia diagnostykę stanów przednowotworowych, wczesną diagnostykę nowotworów oraz terapię niektórych postaci raka.

Na zaproszenie British Medical Laser Association (Brytyjskie Towarzystwo Medycyny Laserowej) w maju wybrałem się do Manchesteru. Zaprezentowałem tam osiągnięcia polskiej medycyny fotodynamicznej, a ściślej ? możliwości diagnostyki fotodynamicznej wspierające wykrywanie i leczenie raka. Medycyna fotodynamiczna umożliwiająca diagnostykę stanów przednowotworowych, wczesną diagnostykę nowotworów oraz terapię niektórych postaci raka jest realizowana w kilku ośrodkach w Polsce, głównie w Bytomiu.

Z satysfakcją przyjąłem więc zaproszenie kolegów z Wielkiej Brytanii, którzy docenili polską wiedzę w tej dziedzinie medycyny. Jednak ? zgodnie z prawdą i z ogromnym smutkiem ? musiałem przekazać informację, że wykonujemy tylko terapię łatwo dostępnych światłu wybranych postaci nowotworów, a więc skóry, śluzówek oraz zmian zlokalizowanych w jamach ciała. Niestety nie wykonujemy leczenia śródtkankowego. Współczesna medycyna fotodynamiczna umożliwia bowiem leczenie także m.in. raków gardła i szyi, wybranych postaci raka wątroby, raka trzustki, piersi, a także raka prostaty. Warunkiem wykonania tej terapii jest posiadanie urządzeń (nie takich drogich), których do tej pory nie udało się w Polsce wprowadzić. Japonia, Chiny, Stany Zjednoczone, ale także europejskie kraje (m.in. Czechy, Słowacja, Niemcy, Francja, Wielka Brytania) stworzyły Narodowe Ośrodki Diagnostyki i Terapii Fotodynamicznej, zwane Ośrodkami Medycyny Laserowej.

Moje próby stworzenia takiego ośrodka w Polsce, które podjąłem jako Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Fotodynamicznej i Laserowej nie powiodły się…

Wysyłałem wiele listów do decydentów, aby podkreślić konieczność stworzenia takiego ośrodka. Byłoby to możliwe np. na bazie istniejącego już od lat Ośrodka Diagnostyki i Terapii Laserowej w Bytomiu. Listy te wysłałem do Prezydenta, Premiera, Ministra Zdrowia i Ministra Nauki. Reakcji nie było. Powstanie takiego ośrodka dałoby szansę na skuteczne leczenie niektórych postaci nowotworów, nawet o połowę taniej niż obecnie.

Czasem ze smutkiem przyglądam się zbiórkom pieniędzy na leczenie fotodynamiczne za granicą, mimo że zarówno wiedza polskich lekarzy, jak i możliwości wykorzystania tej wiedzy w praktyce w Polsce, są w zasięgu ręki. Wielka Brytania, Francja, Kanada, USA, czy Japonia są widocznie biedniejszymi krajami od Polski, bo jak wspomniałem, realizując skutecznie procedury medycyny fotodynamicznej w wybranych przypadkach diagnostyka i terapia kosztuje te kraje mniej, niż przy innych metodach leczenia.

Mam nadzieję, że metody medycyny fotodynamicznej prędzej czy później trafią do polskiego ?prozdrowotnego? paradygmatu, czyli tzw. procedur, za które odpowiedzialny jest Narodowy Fundusz Zdrowia. Mogą one pomóc i pacjentom, i ekonomice zdrowia.

Artykuł Medycyna fotodynamiczna. Fotodynamiczne impresje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Polonia nie miała szczęścia do właścicieli klubu, którzy nie umieli prowadzić sportowego biznesu i pozostawili po sobie długi.

Na oczach całej sportowej Polski, przy biernej postawie spółki Ekstaklasa i PZPN, umierała drużyna ekstraklasy Polonia Warszawa. Klub założony w 1911 roku, który ? jak mówi honorowy Prezes Polonii Jerzy Piekarzewski ? oparł się hitlerowcom, przeżył polskich naśladowców stalinizmu, a zniszczył go jeden nieuczciwy człowiek. Jak to się dzieje, że jedna osoba może wyrzucić na śmietnik klub z ponad stuletnią historią, otrzepać dłonie i wynieść się do innego miasta?

Obiekt przy Konwiktorskiej jest specjalnym miejscem w Warszawie. Tablica wmurowana przy wejściu głównym przypomina, że w czasie Powstania Warszawskiego na stadionie Polonii ginęli żołnierze walczący z okupantem. Polonia to pierwszy po wojnie mistrz Polski (1946). Na powtórzenie takiego sukcesu drużyna musiała czekać do sezonu 2000/2001, kiedy sięgnęła po mistrzostwo, puchar i superpuchar Polski. Polonia nie miała szczęścia do właścicieli klubu, którzy nie umieli prowadzić sportowego biznesu i pozostawili po sobie długi. Zespół, który mimo ubytków kadrowych zajął szóste miejsce w ekstraklasie, z dnia na dzień przestał istnieć. Piłkarze i trenerzy uzyskali od PZPN wolne karty i szukali nowego pracodawcy. Pozostał wymagający inwestycji obiekt w centrum Warszawy oraz grupy juniorskie, których marzenia o grze w zespole ligowym zostały zaprzepaszczone.

Polonia ma około pięćdziesięciu tysięcy kibiców w Warszawie i zagranicą. Właśnie środowisko fanów sportu zmobilizowało grupę oddanych klubowi ludzi do założenia stowarzyszenia, którego zadaniem jest próba odbudowy klubu. Honorowy Prezes Klubu Jerzy Piekarzewski obawia się, że nie doczeka dnia, aby zobaczyć swoją ukochaną drużynę w ekstraklasie, ale mimo to po raz kolejny zaangażował się w walkę o odrodzenie klubu. Polonia jest jak Feniks, który co jakiś czas odradza się z popiołu. Oby to się udało dla dobra setek ćwiczących dzieci, dla dobra Warszawy i sportu.

Polonia to historyczna marka i logo rozpoznawalne na całym świecie. To także lista wspaniałych nazwisk sportowców, działaczy i trenerów, którzy przez ponad sto lat pracowali na markę tego zasłużonego dla polskiego sportu klubu. Polonia zawsze była utożsamiana z wielkimi nazwiskami sportowców, medalistami olimpijskimi mistrzostw Europy i mistrzostw świata. Nazwiska Ireny Szewińskiej i Władysława Komara w lekkiej atletyce, Waldemara Marszałka w sportach motorowych, Hanny Loth, Urszuli Pulkowskiej, Jadwigi Korbasińskiej w koszykówce żeńskiej, Bogdana Bartosiewicza, Jerzego Piskuna, Janusza Wichowskiego w koszykówce męskiej oraz wielu, wielu innych, zapisały się na zawsze złotymi zgłoskami w historii polskiego sportu. Warszawa powinna mieć kilka klubów w najwyższych klasach rozgrywkowych, i to nie tylko w piłce nożnej.

Artykuł Jak Feniks z popiołów – Polonia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Demokracja… Cechą charakterystyczną polskiej demokracji jest to, że decyzje wyborcze zapadają przy stosunkowo niskiej frekwencji. Głosuje zwykle około 40 proc. uprawnionych.

Referendum w Elblągu, które zmiotło nielubiane przez większość władze Platformy Obywatelskiej, jest instrumentem obosiecznym. Z jednej strony pozwala obywatelom wypowiadać się w najważniejszych kwestiach między wyborami, z drugiej może stać się współczesnym liberum veto ? instrumentem szkodliwym dla polskiej młodej demokracji. Cechą charakterystyczną polskiej demokracji jest to, że decyzje wyborcze zapadają przy stosunkowo niskiej frekwencji. Głosuje zwykle około 40 proc. uprawnionych. Władzę po wyborach sprawują koalicje, które otrzymują poparcie na poziomie niższym niż połowa głosujących. To oznacza, że rządy w Polsce sprawują ugrupowania mające realne poparcie kilkunastu procent dorosłych obywateli kraju.

Większość Polaków o każdej władzy wypowiada się z niechęcią. To wynika między innymi z historii, w której w ciągu ostatnich dwóch wieków, my Polacy mieliśmy niepodległe państwo zaledwie przez czterdzieści kilka lat. Dla nas władza to zawsze byli ?oni?, ?okupanci?, ?zaborcy?, ?ruscy? itd. Polski patriotyzm jeszcze długo będzie polegał na występowaniu przeciwko każdej władzy. W Niemczech i Rosji na popieraniu własnego państwa?

Dobrze, że Polacy wykazują się troską o sprawy publiczne i mobilizują, żeby zorganizować na przykład referendum. Referendum krótko przed końcem kadencji jest wyrazem niskiej popularności rządzących i niezadowolenia rządzonych. Ale może być też po prostu niepotrzebną stratą społecznej energii zmobilizowanej przeciwko czemuś i na pohybel komuś. ?Najważniejsze, żeby załatwić tych? z Platformy? ? mówili organizatorzy referendum w Elblągu.

Z obywatelskiego punktu widzenia najważniejsze jest coś innego. Ważne jest, żeby były to rządy przynoszące pożytek całej społeczności, żeby realizowały sensowne wizje, rozwiązywały problemy i zostawiały po sobie trwałą spuściznę w postaci infrastruktury oraz obywatelskich instytucji. W Polsce rozbudzić emocje przeciwko rządzącym jest dużo łatwiej niż zmobilizować ludzi do wspólnego konstruktywnego działania. Bardzo boleśnie mogą się o tym przekonać także organizatorzy referendów przeciwko, których wkrótce może zmieść kolejne takie samo referendum. Żeby odwołać rządzących, trzeba zmobilizować znacznie mniej ludzi, niż żeby wygrać wybory i w stabilnych warunkach sensownie sprawować władzę. Dobra władza to taka władza, która próbuje realizować także rzeczy trudne. Nie da się budować dróg, przebudowywać miast, reformować bez przejściowych problemów. Dobra władza powinna podejmować takie dzieła, nawet jeśli z tego powodu narazi się na krytykę i niezadowolenie. Polska ? w tych trudnych czasach ? najbardziej potrzebuje spokoju i konsekwentnego działania. Referendum to wspaniały instrument demokracji, ale? Trzeba stosować go z umiarem i rozwagą. Inaczej staje się jak brzytwa w łapie małpy. Groźna dla wszystkich.

Artykuł Demokracja bezpośrednia nad Wisłą pochodzi z serwisu Świat Lekarza.