Dzięki prof. Aleksandrowi Skotnickiemu przeżyłem cud najprawdziwszy, poruszony oglądaną w krakowskim teatrze najpiękniejszą sztukę, jaką napisało dzięki medycynie życie. Sztukę przywracania zdrowia.

W teatrze człowiek zwykle się relaksuje. Czasem ma myśli filozoficzne, innym razem się wzrusza, to znów śmieje. W maju br., wybrałem się z Warszawy do Krakowa, gdzie w Teatrze im. Juliusza Słowackiego miała odbyć się uroczystość 65-lecia działalności Krakowskiego Ośrodka Hematologicznego. Jadąc pendolino (tylko 150 minut), myślałem ? jeszcze jeden jubileusz, przemówienia, kwiaty, gratulacje? Tymczasem los podarował mi oglądanie najpiękniejszej sztuki, którą napisał Zespół Kliniki Hematologii UJ.

W tym pięknym teatrze, z kurtyną malowaną przez Siemiradzkiego, miałem przedsmak spotkania z prawdziwą sztuką. Sztuką leczenia. Gdy kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, prof. Aleksander Skotnicki, witając zebranych oświadczył, że w jego klinice przeszczepiono tysiącu chorym (!) szpik (trzecie miejsce w Europie), rozległy się niemilknące brawa. ? Znaczna grupa naszych pacjentów z przeszczepionym szpikiem znajduje się dzisiaj z nami. Proszę pokażcie się, wstańcie ? mówił prof. Skotnicki. Tym razem już na stojąco huragan braw. A później, jak w filmach Hitchcocka, najpierw było ?trzęsienie ziemi?, a później napięcie rosło, tak w miarę uroczystości wzrastało wzruszenie.

Obecnie na świecie wykonuje się blisko 50 000 transplantacji rocznie. Te osoby, które po znalezieniu wśród setek tysięcy potencjalnych dawców tego jednego, jedynego, z odpowiednim, zgodnym do przeszczepu szpikiem można nazwać ?bliźniakami genetycznymi?. Na scenie teatru po raz pierwszy zobaczyły się dwie pary ?bliźniaków?. Mały chłopiec z Krakowa, którego uratował dawca szpiku z Gorzowa, oraz starszy mężczyzna z Niemiec, którego uratowała atrakcyjna, młoda kobieta z Polski. Teatr w całej swojej historii na pewno nie widział, by widownia była tak wzruszona. Przyznaję, nie byłem wyjątkiem. Ponadto, patrząc na ustawiony na scenie portret założyciela kliniki prof. Juliana Aleksandrowicza, wspominałem tego niezwykłego, wspaniałego lekarza, z którym przyjaźniłem się całe lata. Zawdzięczałem mu także to, że po słowach kierowanych do mojej żony ? ?proszę napisać o mojej pacjentce, która leży u mnie w klinice, poetce, Halinie Poświatowskiej?, Alicja napisała pierwszą w polskiej literaturze pracę na jej temat.

Dziękuję Ci profesorze Aleksandrze Skotnicki, że jesteś tak wspaniałym następcą swego Mistrza ? Profesora Juliana Aleksandrowicza. Jesteś naprawdę Aleksandrem Wielkim. Dzięki Tobie przeżyłem nie ?cud mniemany?, a cud najprawdziwszy, poruszony oglądaną w krakowskim teatrze najpiękniejszą sztukę, jaką napisało dzięki medycynie życie. Sztukę przywracania zdrowia. ?

Artykuł CUD PRAWDZIWY pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Wiktor Feliks Szokalski opracował m.in. polskie fachowe słownictwo okulistyczne, zmodernizował Instytut Oftalmiczny. Lecząc pacjentów, nie zaniedbał także pracy naukowej. Nie bez powodu jest uznawany za ojca polskiej okulistyki.

Wiktor Feliks Szokalski (1811?1891) był lekarzem, naukowcem i społecznikiem, wybitnym przedstawicielem swojego pokolenia. Urodził się 15 grudnia 1811 roku w Warszawie. Edukację, którą rozpoczął w Szkole Pijarów, kontynuował w Liceum Warszawskim. W 1828 roku rozpoczął studia medyczne na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Warszawskiego, ale przerwał je na początku trzeciego roku z powodu wybuchu powstania listopadowego.

W czasie powstania Szokalski pracował w polowej służbie medycznej; wziął czynny udział w walce pod Królikarnią. Tam, w ogniu walki, przeprowadził swój pierwszy zabieg, podwiązując rannemu żołnierzowi uszkodzoną tętnicę udową. Za ten bohaterski czyn został odznaczony krzyżem Virtuti Militari.

Po upadku powstania listopadowego Wiktor Szokalski, dowiedziawszy się o zamknięciu Uniwersytetu Warszawskiego, podjął decyzję o emigracji w celu ukończenia rozpoczętych studiów medycznych.

Na emigracji

W Niemczech na Uniwersytecie w Giessen rozpoczął naukę na kursach medycznych i tam w 1834 roku przystąpił do końcowego egzaminu. Trzy lata później Szokalski opuścił Niemcy i zamieszkał w Paryżu, gdzie został zmuszony do ponownego podjęcia czteroletnich studiów w Szkole Lekarskiej Paryskiej.

W Paryżu Szokalski zawarł znajomość z Juliuszem Siechelem, sławnym okulistą, Niemcem z Frankfurtu, który miał lecznicę przy Place de l?Ecole de Médicine. Siechel zaproponował Polakowi pracę we własnej klinice, i to właśnie wtedy Szokalski zainteresował się okulistyką. Z czasem zainteresowanie przerodziło się w pasję, którą miał zamiar w przyszłości wykorzystać dla dobra kraju i ?stać się poniekąd ojcem oftalmologji krajowej?.

Praca charytatywna

Dzięki matce i jej kontaktom Szokalski został przedstawiony księciu Adamowi Czartoryskiemu i od tego czasu zaczął pomagać w działalności na rzecz środowiska emigrantów. Pracował niemalże we wszystkich instytucjach społecznych: sprawował opiekę lekarską w Szkole Batignolskiej (uczyły się w niej dzieci emigrantów popowstaniowych), udzielał bezpłatnych porad w przytulisku dla dzieci, w Stowarzyszeniu Dam Polskich, Kasie Zjednoczenia. Został także lekarzem Zakładu Wychowania Polek na Emigracji, który powstał z inicjatywy księżnej Czartoryskiej. Mieścił się on w Hotelu Lambert, a ochmistrzynią została tam matka Szokalskiego i pełniła tę funkcję przez 10 lat. Wiktor Szokalski otrzymał również zaszczytną, ale niedochodową funkcję. Był lekarzem Dobroczynności VII Okręgu Miasta Paryża.

Na polecenie ks. Czartoryskiego Szokalski wyjeżdżał również na misje polityczne do Niemiec. Z jego inicjatywy powstało w Paryżu Towarzystwo Lekarzy Niemieckich, którego członkowie spotykali się, aby dyskutować i wymieniać doświadczenia z zakresu różnych dziedzin medycyny. Wszystkie wymienione funkcje, z wyjątkiem pracy w klinice Siechela, były charytatywne i Szokalski wykonywał je za darmo.

Praca naukowa

Po zdobyciu uprawnień (w 1839 roku zdał ostatnie egzaminy i przystąpił do drugiego w swoim życiu doktoratu) Szokalski zapisał się do Towarzystwa Medyko-Praktycznego oraz do Kasy Wzajemnego Wsparcia Paryskich Lekarzy.

Mimo licznych zajęć z pacjentami, medyk nie zaniedbywał pracy naukowej. Stale prowadził obserwacje, wyciągał wnioski i publikował je. Często inspirację stanowiły zdarzenia codzienne, np. do trwających prawie dwa lata badań nad daltonizmem zachęcił go dziwny przypadek, kiedy to udał się do introligatora, aby ten oprawił mu książkę w okładki koloru ?ponsowego?, a w efekcie otrzymał jedną okładkę czerwoną, a drugą zieloną. Rzemieślnik nie widział różnicy między jedną a drugą (?a więc on oceniał te barwy inaczej jak je ocenia świat cały! Ale cóż to takiego? Pytanie to tak mi się głęboko w umysł mój wbiło, żem postanowił je zgłębić?). Efektem było dzieło ?Sur la senstion des couleurs dans l?etat physiologique et pathologique de l?oeil? opublikowane w ?Les Annales d?Oculistique? w Brukseli w 1840 roku.

Dziesięć lat później Szokalski otrzymał list od rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego prof. Józefa Majera z informacją o ustanowieniu w Krakowie Katedry Oftalmologii. Majer zaproponował kierownictwo Szokalskiemu. Ten zaś nominację przyjął ze wzruszeniem i radością. Wysłał od razu wszystkie stosowne dokumenty łącznie z oryginalnym gotowym traktatem ?O ośrodkach mózgowych funkcji wzrokowej?. Jednak wybór zakwestionował rząd austriacki i kandydaturę Szokalskiego odrzucono. Stanowisko objął Antoni Sławikowski, okulista krajowy ze Lwowa.

Praca nad podręcznikiem

Korespondując z rektorem UJ Szokalski dowiedział się o niepowodzeniach naukowych profesora Sławikowskiego, a także o konieczności stworzenia podręcznika okulistyki dla studentów i lekarzy. Niezwłocznie zasiadł do pracy i w ciągu ośmiu miesięcy napisał pierwszą część, która miała być wydana kosztem UJ. Nie doszło jednak do wydania tej książki, co Szokalskiego początkowo bardzo zmartwiło, później jednak był z tego bardzo zadowolony, gdyż, jak sam pisze ?książka moja nosiłaby była na sobie bardzo zacofane piętno?. (Po raz drugi przystąpił do pisania podręcznika okulistyki wiele lat później, w czasie pracy na Uniwersytecie Warszawskim. Praca nad dwutomowym dziełem ?Wykład chorób przyrządu wzrokowego u człowieka? trwała kilka lat. Podręcznik został wydany w 1870 roku w Warszawie).

Okulistyka polska formalnie wtedy nie istniała. Nie było podręcznika, oprócz innych więc rzeczy Szokalski musiał niejako stworzyć fachowe polskie okulistyczne słownictwo. W Europie okulistyka jako odrębna specjalizacja była na nieporównanie wyższym poziomie. Praktycznie nie obowiązywała już szkoła wiedeńska, a nowy kierunek jeszcze się całkowicie nie wykrystalizował.

Powrót do kraju

Matka Szokalskiego w tym czasie stale mieszkała w Paryżu, w Hotelu Lambert. Tam właśnie zaczęła bywać żona ambasadora rosyjskiego w Paryżu, Kisielew, z domu Potocka. Była ona przyjaciółką z czasów młodości księżnej Czartoryskiej i znajomość tę w tajemnicy odnowiono ponownie. Okazało się, że pani Kisielew słyszała o Szokalskim w ambasadzie rosyjskiej i przy okazji wizyty w hotelu zapytała, dlaczego Szokalski nie wraca do kraju. Obiecała mu w razie potrzeby swą pomoc i pośrednictwo. Szokalski po 25 latach emigracji był pełen obaw i wątpliwości. Z jednej strony chciał wracać, z drugiej strony wiedział, że o zgodę na powrót będzie musiał prosić samego Paszkiewicza… Zwyciężyła jednak możliwość zrealizowania marzenia o możliwości przysłużenia się krajowi własną pracą i wiedzą. Poradziwszy się więc Mejera, który do pomysłu powrotu odniósł się z entuzjazmem, postanowił wraz z rodziną wrócić do Polski.

19 czerwca 1853 roku Szokalski otrzymał zezwolenie na powrót, sprzedał wszystkie swoje ruchomości, spakował dobytek i udał się w podróż. Po powrocie do Polski nie narzekał na brak pacjentów, jednak na przeszkodzie w rozwinięciu praktyki stało to, że musiał znowu, formalnie, po raz trzeci w życiu zdać egzamin przed Radą Lekarską.

Wkrótce po tym egzaminie zdał inny: przed publicznością warszawską. W Szpitalu Św. Ducha była ociemniała z powodu zaćmy zakonnica, której nie miał kto zoperować. Podjął się tego właśnie Szokalski. Przeprowadzony przez niego zabieg udał się, a on sam stał się sławny w całej Warszawie, jako że podziękowania opublikowano w ?Kurierze?.

Po załatwieniu spraw formalnych, zdaniu egzaminu w Radzie Lekarskiej Królestwa Polskiego oraz uzyskaniu po raz trzeci stopnia doktora medycyny, Szokalski dostał od hr. Skarbka, Dyrektora Sprawiedliwości i prezesa Głównej Rady Opiekuńczej Instytucji Dobroczynnych propozycję objęcia stanowiska konsultanta Instytutu Oftalmicznego, który był wówczas instytucją bardzo zaniedbaną. Na propozycję tę przystał z radością. Pracę w charakterze konsultanta rozpoczął 20 maja 1854 roku.

Praca w Instytucie Oftalmicznym

Szokalski niezwykle poważnie traktował swoje obowiązki. Pierwszego dnia pracy zamieścił w ?Gazecie Policyjnej?, ?Kurierze Warszawskim? i ?Gazecie Codziennej? ogłoszenie informujące o tym, że on jako konsultant codziennie od godz. 8 przyjmuje bezpłatnie chorych na oczy.

Szokalski postanowił usprawnić system przyjmowania pacjentów Instytutu. Przede wszystkim ze względu na liczbę chorych zdecydował o rozszerzeniu części ambulatoryjnej, łóżka szpitalne przeznaczył tylko dla najciężej chorych lub wymagających leczenia operacyjnego.

Nowy konsultant zorganizował też rejestrację, gdzie każdy chory miał kartę z wypisanym na niej imieniem, nazwiskiem, zatrudnieniem, miejscem zamieszkania i innymi informacjami. Ponadto z inicjatywy Szokalskiego Rada Opiekuńcza zakupiła soczewki próbne i on sam zajął się doborem szkieł pacjentom. Z usług Szokalskiego korzystali nie tylko, jak pisze on sam, ?najznakomitsi urzędnicy Królestwa?, ale też wiele innych osób. Dowodem może być fakt, iż od początku działalności okulistycznej Szokalskiego w Warszawie gazety codzienne zaprzestały używania do druku większych czcionek, co miały w zwyczaju robić na życzenie czytelników w okresie ?dni dżdżystych i długich wieczorów dla dogodzenia życzeniu wielu osób?, ponieważ warszawiacy zaopatrzeni w okulary po prostu tego nie potrzebowali. Szokalski, śledząc ponadto postępy na świecie w zakresie diagnostyki chorób oczu, polecił miejscowym optykom wykonać kilka oftalmoskopów dla wyposażenia Instytutu.

5 kwietnia 1856 roku Wiktor Szokalski dostał nominację Kommissyi Rządowey Spraw Wewnętrznych i Duchownych z dn. 25 marca 1856 roku na Lekarza Naczelnego Instytutu Oftalmicznego, przyznającą mu pensję równą połowie dochodów poprzednika.

Nowa siedziba

W 1870 roku Instytut Oftalmiczny, który do tej pory egzystował w ciężkich warunkach w pomieszczeniach należących do szpitala Dzieciątka Jezus, przeniósł się do nowego, specjalnie wybudowanego gmachu przy ul. Smolnej 4 w Warszawie. Inicjatorem powstania nowej, doskonale zorganizowanej i wyposażonej siedziby był Wiktor Feliks Szokalski.

Ambulatorium Instytutu rozpoczęło pracę 13 listopada, a oddział szpitalny od początku stycznia 1871 roku. W 1879 roku obchodzono uroczyście 25-lecie pracy Wiktora Szokalskiego w Instytucie. W czasie tej uroczystości Szokalski otrzymał swój portret otoczony portretami 15 okulistów polskich wykonany przez W. Walkiewicza, z napisem ?Nestorowi Okulistów Polskich w dniu ukończenia 25-letniej służby w Instytucie Oftalmicznym, służby wielce pożytecznej dla chorych braci i nauki ? współcześni koledzy 8 kwietnia 1879?.

Po śmierci Szokalskiego 6 stycznia 1891 roku naczelnym lekarzem Instytutu w okresie 1891-1913 został jego wieloletni uczeń Bolesław Gepner, później w latach 1913-1923 ? Walenty Kamocki.
Towarzystwo Lekarskie Warszawskie

Od początku pobytu w Warszawie, tj. od 1854 roku, Wiktor Szokalski pracował w Towarzystwie Lekarskim Warszawskim. W 1857 roku został jego sekretarzem stałym i funkcję tę pełnił przez 33 lata. Był jednym z najwybitniejszych członków Towarzystwa (zainicjował m.in. budowę jego nowej siedziby).

Szokalski angażował się także również w sprawę otwartej 1 października 1857 roku Akademii Medyko-Chirurgicznej, mimo że początkowo nie był jej formalnym członkiem.

Dorobek naukowy

Wiktor Szokalski był autorem ponad 200 artykułów publikowanych w języku polskim, niemieckim i francuskim. Dotyczyły nie tylko okulistyki, ale również chirurgii, fizjologii, anatomii, historii medycyny.

W jego dorobku naukowym wśród innych pozycji jest wiele oryginalnych i nowatorskich prac, na które warto zwrócić uwagę. Do szczególnie cennych jego dzieł należy zaliczyć następujące tytuły: ?Sur la sensation des couleurs dans l?etat physiologique et pathologique de l?oeil? (1840), Von den Trübungen der Hornhaut in histologischer Hinsicht mit bezug auf Augenpraxis (1946), ?Fantazyjne objawy zmysłowe? (1861, 1863), ?Wykład chorób przyrządu wzrokowego u człowieka? (1870), ?Początek i rozwój umysłowości w przyrodzie? (1885).

Szokalski uznawany jest również za jednego z prekursorów w zakresie teorii barw i zjawiska motoryki oka.

Na wiele lat przed Zygmuntem Freudem ogłosił oryginalną teorię snów, którą przedstawił w pracy ?Fantazyjne objawy zmysłowe?.

Wiktor Szokalski w dowód uznania za działalność naukową i dydaktyczną został uhonorowany przez Krakowską Akademię Umiejętności i przyjęty do jej grona jako jeden z nielicznych w Królestwie. Szokalski był czynnym członkiem Akademii Umiejętności Wydziału III Matematyczno-Przyrodniczego od 1 maja 1873 roku.

Uczony zmarł 6 stycznia 1891 roku. Jego pogrzeb był wielką manifestacją ? wybitnego lekarza i społecznika żegnali nie tylko uczniowie i współpracownicy, przedstawiciele towarzystw naukowych i redakcji, ale także ludność Warszawy.

Szokalski uznawany jest przede wszystkim za ojca polskiej okulistyki, ale jego działalność dotyczyła, jak widać, wielu innych dziedzin, którym oddawał się z nie mniejszym zaangażowaniem.

tekst dr n. med. Anna Skłodowska, prof. Jerzy Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Piśmiennictwo:

1.    Szokalski W.F.: Wspomnienia z przeszłości. Wilno 1914, wyd. A. Wrzosek, t. I
2.    Szokalski W.F.: Wspomnienia z przeszłości. Wilno 1914, wyd. A. Wrzosek, t. II
3.    Szokalski W.F.: Wspomnienia z przeszłości. Wilno 1914, wyd. A. Wrzosek, t. III
4.    Melanowski W.H.: Dzieje Instytutu Oftalmicznego. Warszawa 1948, Tow. Nauk Warsz.
5.    Szokalski W.F.: Pamiętniki Wiktora Szokalskiego. Warszawa,1928, wyd. R. Wierzbicki, t. III, s. 73.
6.    Melanowski W.H.: Dzieje Instytutu Oftalmicznego. Warszawa 1948, Tow. Nauk Warsz., s. 130
7.    Dąbrowska-Trzcińska Z.: Okulistyka Warszawska 1945-1993. Warszawa 1994, Fundacja Walki ze Ślepotą i Rehabilitacji Słabowidzących
8.    Skłodowska A.: W.F. Szokalski ? życie i działalność naukowa i społeczna. 2010

Artykuł Wiktor Feliks Szokalski pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Duża ilość chorych na nowotwory złośliwe powiększa równocześnie grupę pacjentów, u których podejrzewany jest rozsiew choroby zasadniczej do kośćca. Z tego względu scyntygrafia układu kostnego zajmuje elementarne miejsce w diagnostyce obrazowej.

Wśród nowotworów najczęściej dających przerzuty do kości w pierwszej kolejności należy wymienić raka prostaty, na którego zapada rocznie w Polsce 50 mężczyzn na 100 000 oraz raka piersi u kobiet, gdzie poziom zapadalności wynosi 60 kobiet na 100 000. Rozsiew do kości występuje także w przypadku raka nerki, tarczycy, pęcherza moczowego, szyjki macicy, endometrium i trzustki, choć znacznie rzadziej niż w raku prostaty, piersi, płuca.

Wprowadzony w życie od 1 stycznia 2015 roku tzw. pakiet onkologiczny ma być ofensywą polskiej służby zdrowia w walce z chorobami nowotworowymi. Jednym z założeń pakietu jest szybki dostęp do zaawansowanej diagnostyki obrazowej, w tym również badań izotopowych. Ze względu na częstość występowania przerzutów nowotworowych do kości, scyntygrafia układu kostnego zajmuje elementarne miejsce w diagnostyce obrazowej.

Podstawowe informacje na temat badania scyntygraficznego

Podstawowym badaniem obrazowym medycyny nuklearnej jest scyntygrafia. Metoda ta polega na podaniu pacjentowi radiofarmaceutyku ? związku chemicznego, zawierającego w swojej cząstce radioizotop, a następnie dokonaniu rejestracji rozmieszczenia i poziomu radioaktywności uprzednio podanej substancji w ciele pacjenta. Urządzeniem wykorzystywanym w tym celu jest gammakamera.

Celem wykonania badania układu kostnego podaje się dożylnie choremu MDP  (metylenodwufosfonian), po uprzednim wyznakowaniu, połączeniu z technetem 99-m uzyskiwanym z generatora molibdenowego w zakładzie medycyny nuklearnej. MDP gromadzi się głównie w obrębie tkanki kostnej. W mechanizmie gromadzenia radioznacznika największe znaczenie ma wymiana kompleksów fosfonianowych oraz chemiabsorbcja w nowotworzonej kości.

Cele i zalety badania scyntygraficznego

Możliwość uwidocznienia wszystkich elementów kostnych w czasie jednego badania, a także bardzo wysoka czułość w wykrywaniu przerzutów do układu kostnego stanowią jego podstawowe zalety. Badanie takie ukazuje aktywność metaboliczną w obrębie całego szkieletu. Porównanie czułości badania scyntygraficznego (około 97 proc.) z klasycznym badaniem RTG (około 50 proc.) bezsprzecznie udowadnia fundamentalne miejsce scyntygrafii w poszukiwaniu przerzutów do układu kostnego. Badanie rezonansem magnetycznym ma porównywalną czułość w wykrywaniu zmian metastatycznych w układzie kostnym do badania scyntygraficznego, jednocześnie uwidaczniając znacznie większą ilość szczegółów anatomicznych dzięki wysokiej rozdzielczości tej metody badania. Jak na razie jednak badania całego szkieletu techniką rezonansu magnetycznego, ze względu na koszt, jak i czasochłonność, nie są stosowane rutynowo.

Tomografia komputerowa plasuje się pośrodku pomiędzy wymienionymi badaniami, jako znacznie czulsze badanie od klasycznych zdjęć RTG, nie jest jednak tak czuła jak scyntygrafia, a ilość promieniowania pochłonięta przez pacjenta byłaby znacznie wyższa w badaniu całego ciała niż w czasie scyntygrafii z użyciem MDP-Tc-99m. Przewagą tomografii komputerowej jest jednak jej wyższa specyficzność. Po wykonaniu scyntygramów całego ciała możliwe jest uzupełnienie badania projekcjami celowanymi m.in. bocznymi, skośnymi, na region anatomiczny z ogniskiem o niejasnej interpretacji w badaniu całego ciała. Co ważne dla pacjenta, projekcje dodatkowe lub użycie funkcji SPECT (single photon emission computed tomography) pozwalające na uzyskanie obrazów przestrzennych, nie wiążą się ze zwiększeniem narażenia na działanie promieniowania jonizującego. Dawka dożylnie podanego na początku badania izotopu pozwala na uzyskanie nielimitowanej ilości dodatkowych akwizycji.

Poza stwierdzoną nadwrażliwością na dożylnie podawany preparat nie ma innych bezwzględnych przeciwskazań do wykonania badania. Uczulenie na radioznacznik zdarza się bardzo rzadko. W odróżnieniu od badań radiologicznych z użyciem środków kontrastowych są to badania statystycznie dużo bezpieczniejsze. W przypadku kobiet w wieku rozrodczym należy przed badaniem wykluczyć ciążę. Nie jest ona jednak bezwzględnym przeciwskazaniem. Podobnie jak w przypadku innych badań narażających kobietę i nienarodzone dziecko na promieniowanie jonizujące, kierując świadomie ciężarną pacjentkę, należy szczególnie wnikliwie rozważyć celowość wykonania badania.

Zastosowanie badania scyntygraficznego układu kostnego

Badanie scyntygraficzne układu kostnego jest podstawą wykluczenia lub potwierdzenia przerzutów nowotworowych do kości w schorzeniach onkologicznych. Przerzuty najczęściej są widoczne, jako ogniska wzmożonego wychwytu radioznacznika. Najczęstszymi lokalizacjami są: żebra, kręgosłup, miednica, kości kończyn oraz kości czaszki. Innymi jednostkami chorobowymi, w których procedura ta ma zastosowanie, są: nowotwory pierwotne kości, nowotwory łagodne kości ? jak kostniak, włókniak kostniejący, wyrośla kostne.

Za pomocą scyntygrafii można również ocenić skuteczność leczenia, określić metabolizm patologicznej zmiany w obrębie kośćca, uwidocznionej w innych badaniach.

Scyntygrafia trójfazowa kośćca

W celu uzyskania dodatkowych informacji na temat unaczynienia zmiany, stosuje się scyntygrafię trójfazową kośćca. W badaniu tym wyróżnia się następujące fazy:

1. Faza naczyniowa
Aby uzyskać właściwy obraz, radiofarmaceutyk podaje się choremu ułożonemu do badania pod gammakamerą i natychmiast rozpoczyna się akwizycję danych z badania (ta część badania trwa 60 sekund). Faza ta pozwala zidentyfikować wzmożone ukrwienie, które może sugerować zakażenie wokół wszczepionej endoprotezy. Także nowotworowe guzy pierwotne charakteryzują się patologicznym ukrwieniem wynikającym z procesu nowotworzenia się naczyń. Zaleca się, aby w polu widzenia głowicy znajdowały się symetryczne elementy układu kostnego np. oba stawy kolanowe, obie dłonie, celem komputerowego porównania stopnia wychwytu radioznacznika.

2. Faza tkankowa
Faza ta trwa od 3 do 5 minut i pozwala na ocenę objętości krwi w określonym obszarze.

3. Faza metaboliczna
Po około 3 godzinach od podania radiofarmaceutyku wykonuje się badanie całego ciała (Whole Body Scan). Proces patologiczny w kośćcu widoczny jest przeważnie jako obszar z podwyższoną aktywnością osteoblastyczną, co skutkuje nagromadzeniem radioznacznika w tym obszarze i obrazem zwiększonego wychwytu.

Scyntygrafia trójfazowa znajduje zastosowanie w diagnostyce zapaleń, zakażeń kości (zwłaszcza wieloogniskowych), martwic niedokrwiennych (choroba Perthes?a i inne, zarówno u młodzieży, jak i ludzi dorosłych) jak również w przypadku podejrzenia obluzowania lub zakażenia endoprotezy, m.in. stawu biodrowego, kolanowego, ramiennego.
Dodatkowo warto wspomnieć o innych, rzadszych zastosowaniach tego badania takich jak: przypadki sądowo-lekarskie ? utajone urazy narządu ruchu, zespół ?maltretowanego dziecka?, złamania przeciążeniowe, urazy sportowe, ocena żywotności przeszczepów kostnych, choroby reumatoidalne, umiejscowione bóle kostno-stawowe nieznanego pochodzenia.

Uwagi praktyczne

Badanie jest w pełni finansowane w ramach kontraktu z NFZ. Warunkiem sfinansowania badania przez fundusz jest skierowanie z poradni specjalistycznej.

Całkowity czas badania wynosi około 4 godzin. Po badaniu zaleca się czasową izolację od osób towarzyszących, zwłaszcza kobiet ciężarnych i małych dzieci. Czasokres izolacji zależy od podanej dawki, ale zwykle wynosi kilka godzin. Podanie izotopu nie wpływa na zdolności prowadzenie pojazdów i wykonywania czynności zawodowych.

Zaleca się pacjentowi wypicie 1,5 litra niegazowanej wody mineralnej po podaniu izotopu celem dobrego nawodnienia organizmu poprawiającego szybkość eliminacji radioznacznika z ustroju. Pacjent powinien zabrać ze sobą inne wyniki dotychczas wykonanych badań, szczególnie obrazowych.

Scyntygrafia trójfazowa Stan po endoprotezoplastyce stawu kolanowego prawego

Wniosek z badania: badanie wskazuje na stan zapalny stawu kolanowego prawego.

Artykuł Scyntygrafia układu kostnego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z Barbarą Jaworską-Łuczak, wiceprezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

Czym zajmuje się urząd?

Urząd zajmuje się rejestracją produktów leczniczych dla ludzi, leczniczych weterynaryjnych, produktów biobójczych, ale też zgłaszane są tutaj wyroby medyczne stosowane u ludzi. Są też ewidencjonowane badania kliniczne. Dodatkową, ale niemniej ważną funkcją, jest przygotowywanie i publikacja Farmakopei Polskiej.

Co to są produkty biobójcze?

Produkty biobójcze to jest bardzo szeroka gama produktów, które służą ludziom do tego, żeby organizmy dla nas szkodliwe nie niszczyły materiałów naturalnych, takich jak np. drewno lub wytworzonych, np. dzieł sztuki. Mogą być też stosowane do celów dezynfekcji w szpitalach, a także dezynfekcji żywności. Produktami biobójczymi są też produkty służące do dezynfekcji wody do picia. Te same produkty dezynfekują też wodę w basenach. Tak więc jest to szerokie spektrum produktów. Oprócz tych dezynfekcyjnych i konserwujących mamy też produkty służące do zwalczania organizmów, których nie chcemy mieć w swoim otoczeniu, czyli np. owadów. Może to być zwalczanie, ale może też być odstraszanie np. kretów. Mamy też specyficzne grupy produktów, które są np. używane do zabezpieczania statków przed powstawaniem śluzów.

Jak wygląda proces rejestracji produktów biobójczych?

Sytuacja z rejestracją produktów biobójczych jest bardzo skomplikowana, gdyż jest to obszar regulowany przez bardzo wiele aktów prawnych. Na poziomie krajowym mamy Ustawę o produktach biobójczych. Obecnie procedowana jest nowa ustawa, którą udało się włączyć do prac obecnej kadencji Sejmu. Natomiast na poziomie europejskim podstawowym aktem prawnym jest rozporządzenie w sprawie udostępniania i stosowania produktów biobójczych. Ten akt prawny reguluje całość zagadnienia.

Proces rejestracji jest skomplikowany, gdyż w produktach biobójczych w Europie można stosować tylko takie substancje czynne, które są zatwierdzone w europejskim programie oceny substancji czynnych. Została sporządzona lista substancji czynnych, które można stosować w produktach biobójczych. Co więcej, produkty biobójcze są podzielone na 22 grupy. Oznacza to, że daną substancję można stosować w jednej grupie, a w innej już nie. Tak więc przy rejestracji trzeba wziąć pod uwagę wiele aktów prawnych. Produkty biobójcze rejestrowane są w wielu procedurach, jednak generalnie możemy je podzielić na dwie główne, jedna z nich dotyczy produktów, w skład których wchodzą substancje czynne poddawane jeszcze ocenie ? jest to tzw. procedura narodowa w okresie przejściowym, druga natomiast to procedura europejska, według której rejestrowane są produkty, które zawierają substancje już ocenione i zatwierdzone. W trakcie rejestracji w procedurze narodowej sprawdzamy przede wszystkim, czy dany produkt jest skuteczny. Natomiast w procedurze europejskiej potrzeba o wiele więcej danych i jest ona oczywiście kosztowniejsza.

Jak wiele produktów biobójczych jest rejestrowanych rocznie?

W procedurze narodowej w ciągu ostatnich 3 lat rejestrowanych jest około 400-500 produktów i ten trend utrzymuje się na podobnym poziomie, natomiast liczba produktów biobójczych rejestrowanych w procedurze europejskich jest bardzo zmienna i jest uzależniona od tego, ile substancji czynnych jest zatwierdzanych, jednak wiadomo, że tutaj będziemy mieli coraz więcej rejestracji.

Czy produkt biobójczy dopuszczony do sprzedaży w Polsce może być automatycznie sprzedawany w innych państwach?

Nie. Kraje europejskie różnie podchodzą do rejestracji produktów biobójczych. Przykładowo, Hiszpania ma bardzo podobny system rejestracji do naszego. Badają tylko, czy dany produkt jest skuteczny. Inne państwa, np. Niemcy, nie prowadzą rejestracji na poziomie krajowym. Tam nowe produkty zgłaszane są na odpowiednią stronę internetową. Dopiero w przypadku wątpliwości nadzór zajmuje się danym produktem i ewentualnie powoduje jego wycofanie z rynku. Przed wprowadzeniem produktu na rynek w Niemczech nie ma konieczności uzyskiwania pozwolenia. Dotyczy to oczywiście procedury narodowej, bo w przypadku procedury europejskiej obowiązuje ona w całej Europie. Produkt biobójczy można wtedy zarejestrować albo uzyskując pozwolenie unijne wydawane przez Europejską Agencję ds. Chemikaliów, albo też poprzez pozwolenie w którymkolwiek państwie Unii i rejestrację w innych państwach UE w procedurze wzajemnego uznawania pozwoleń.

Jak wyglądają nasze normy na tle europejskich?

W przypadku rejestracji produktów biobójczych w procedurach narodowych można powiedzieć, że Polska jest bardzo restrykcyjna. Oprócz tego, że badamy skuteczność, to w przypadku produktów przeznaczonych dla wrażliwych grup populacyjnych, np. dla dzieci, żądamy też dodatkowych danych toksykologicznych. W przypadku takich produktów jak np. do odstraszania komarów, jeżeli mają wyższe stężenie substancji czynnej, a producent chce przeznaczyć go do ochrony dzieci, wówczas wymagamy dodatkowych środków ostrożności albo żądamy podwyższenia wieku dziecka, u którego może być stosowany.

Jak długo trwa proces rejestracji?

Jest kilka procedur rejestracyjnych. W naszej procedurze narodowej proces rejestracji trwa maksymalnie do pół roku. Jeżeli wniosek jest dobrze przygotowany, to zdarza się, że cały proces jest przeprowadzony do trzech miesięcy. Dłuższa jest natomiast procedura europejska, która może trwać około roku.

Więcej produktów rejestrują producenci krajowi czy zagraniczni?

Trudno to określić, gdyż wiele koncernów ma filie w Polsce. Z tego powodu traktujemy je jak polskie podmioty. Jest jednak wyraźna tendencja pokazująca, że rodzime polskie firmy niestety nie są w stanie wypełnić wszystkich wymagań związanych z dostarczaniem szerokiej dokumentacji, zwłaszcza w rejestracji europejskiej, w której trzeba się wykazać dostępem do wszystkich danych dotyczących substancji czynnych.

Jak wygląda rola urzędu w przypadku handlu w internecie czy na bazarach?

Jeżeli chodzi o nadzór nad rynkiem produktów biobójczych, to my jesteśmy źródłem wiedzy dla wszystkich inspekcji, które tym się zajmują. Zajmuje się tym przede wszystkim Inspekcja Sanitarna, ale też Inspekcja Handlowa. Osoba kupująca w internecie powinna przede wszystkim sprawdzić, czy na etykiecie jest numer pozwolenia.

Czy urząd sam podejmuje działania, jeśli stwierdzi, że sprzedawany jest produkt nie mający na to zezwolenia?

Jeżeli mamy taką informację, to przekazujemy sprawę właściwym organom. Ostatnio mieliśmy przypadek podrobienia decyzji pozwalającej na wprowadzenie do obrotu produktu biobójczego. W tym przypadku powiadomiliśmy prokuraturę o fałszerstwie dokumentu.

Czy zdarza się, że produkt traci zezwolenie i musi zostać wycofany?

Dzieje się tak, gdy substancja czynna z jakichś powodów ulega wykreśleniu z listy substancji dopuszczonych do produkcji produktów biobójczych. Na decyzję o wykreśleniu wpływają np. badania naukowe stwierdzające szkodliwość jakiejś substancji. Tak się stało w przypadku produktu przeznaczonego do odstraszania pcheł z sierści kotów. Okazało się, że permetryna jest dla kotów absolutnie niewskazana, natomiast w produktach dla psów nadal można ją stosować.

Konsumenci często uważają, że lepszy efekt osiągną zwiększając dawkę.

Przestrzegałabym przed takim postępowaniem. Należy używać tyle preparatu, ile zaleca producent, nie więcej. Zwiększanie dawki po pierwsze może zaszkodzić nam, a po drugie ? szkodzi środowisku. Chodzi więc o to, by racjonalnie stosować te produkty.

Ile kosztuje proces rejestracji produktów biobójczych?

Jak już wcześniej powiedziałam, jesteśmy w trakcie prac legislacyjnych nad nową ustawą o produktach biobójczych. Wraz z nią pojawią się też nowe akty wykonawcze. W myśl obecnie obowiązującego prawa za niektóre procedury europejskie nie pobieramy opłat. Są to jednak sporadyczne przypadki. Natomiast w przypadku procedury narodowej, koszt rejestracji wynosi tysiąc zł i przypuszczam, że nie zmieni się w najbliższej przyszłości. Pozwolenie natomiast w procedurze europejskiej kosztuje 25 tys. zł, a pozwolenie w procedurze wzajemnego uznawania w sytuacji, gdy produkt wcześniej już gdzieś został zarejestrowany i w Polsce odbywa się powtórna rejestracja, kosztuje 6250 zł.

Czy można powiedzieć, że urząd jest rzecznikiem nas, konsumentów?

Tak, nie ma najmniejszej wątpliwości.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Rejestracja produktów biobójczych pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Chirurgia witreoretinalna jest stosunkowo młodą gałęzią mikrochirurgii oka. Zaistniała około pięćdziesiąt lat temu, ale jej prawdziwy rozkwit to okres ostatnich dwóch dekad.

Chirurgia witreoretinalna (corpus vitreum ? ciało szkliste, retina ? siatkówka) to mikrochirurgia opracowująca ciało szkliste i siatkówkę. Wykorzystuje ona procedurę witrektomii tylnej przez część płaską ciała rzęskowego (pars plana vitrectomy, ppVe).

Pierwsza witrektomia

W 1968 roku Kasner po raz pierwszy wykonał witrektomię techniką otwartej gałki ocznej. Za pomocą nożyczek i spongostanu wyciął ciało szkliste przez otwór źreniczny po uprzednim przyrąbkowym odcięciu rogówki. Witrektomia w systemie zamkniętym ? bezpośrednio przez część płaską ciała rzęskowego wiąże się z nazwiskami: R. Machemera, Klotiego i O?Malleya. R. Machemer jest uznawany za ojca chirurgii witreoretinalnej. Jego zasługą było powstanie Vitreous Infusion Suction Cutter (VISC) ? witrektomu sprzężonego z systemem aspiracji  i infuzji. Następnie wraz z Dousvasem opracował RotoExtractor ułatwiający aspirację ciała szklistego.

Narzędzia i metody

Obecnie funkcjonują dwa systemy witrektomijne ? pompa venturi i pompa perystaltyczna. Niegdyś niskoobrotowy nóż witrektomijny, obecnie został zastąpiony wysokoobrotowym (do 8 tys. cięć/min), który umożliwia chirurgowi bezpieczne wycięcie ciała szklistego i opracowywanie powierzchni siatkówki. Początkowo technika ppVe polegała na wycięciu ciała szklistego i podaży płynu infuzyjnego do gałki ocznej przez jedną sklerotomię, a do oświetlenia wnętrza oka wykorzystywano światło biomikroskopu. W 1972 roku Parel i Machemer opisali zastosowanie światłowodu jako źródła oświetlenia śródoperacyjnego, wprowadzając do techniki operacyjnej system wewnętrznego oświetlenia struktur wnętrza gałki ocznej. Początkowo światłowód był zintegrowany z końcówką witrektomu, a następnie stanowił oddzielne narzędzie.

Efektem wciąż trwających prac nad systemem oświetleniowym było powstanie w osiemdziesiątych latach XX wieku systemu MIS (multiport iluminating system). Tworzyło go kilkanaście światłowodów umieszczonych w prowadnicy i dających światło o szerokim kącie oświetlenia. W 2002 roku Horiguchi stworzył układ optyczny z przystawką OFFISS (Optical Fiber-free Intravitreal Surgery System). Zapewniał on dwa rodzaje oświetlenia: współosiowe i poziome szczelinowe oraz umożliwiał wgląd w dno oka aż do 70 stopni. Obecnie preferowana jest metoda oświetlenia wnętrza gałki ocznej za pomocą zintegrowanego systemu infuzji z włóknem światłowodu xenonowego. Poszukiwania wciąż nowych systemów oświetlenia wnętrza gałki ocznej podczas zabiegu witrektomii miały na celu znalezienie źródła światła najbezpieczniejszego dla tkanek oka, komfortowego dla chirurga oraz umożliwiającego zastosowanie oburęcznej techniki (witrektomia bimanualna).

Pierwsze narzędzia stosowane podczas witrektomii były rozmiaru 17-gauge  (1,150 mm).

W 1975 roku O?Malley opisał witrektomię 20-gauge (ppVe20G) (0,89 mm) z wykonaniem trzech portów i użyciem pneumatycznego witrektomu. Technika ta stała się standardem na kolejne trzy dekady. Przełomem w ppVe był rok 2002, w którym nastała era mikrowitrektomii (ryc. 1.). Od tego czasu witrektomię 20-gauge  coraz powszechniej zastępuje bezszwowa przezspojówkowa witrektomia 25-gauge (0,5 mm), wprowadzona przez G.Y. Fujii (ryc. 2.) W 2005 roku. C. Eckardt wprowadził witrektomię 23-gauge (0,6 mm). W 2009 roku Y. Oshima opisał witrektomię 27-gauge (0,4 mm). Dzięki bezszwowej technice (ryc. 3.) zmniejszyło się ryzyko pooperacyjnych odwarstwień siatkówki, odczynów zapalnych. Skróceniu uległ czas zabiegu oraz pooperacyjny okres rehabilitacji pacjenta. Czas gojenia się sklerotomii po technice 20-gauge wynosi 6-8 tygodni, gdy sklerotomii, po bezszwowej 25 G ppVe 2 tygodnie. Wraz ze zmniejszaniem średnicy używanych podczas operacji narzędzi rozszerzał się ich asortyment, jak również sama procedura operacyjna.

W 1979 roku S. Charles wprowadził śródoperacyjną endofotokoagulację laserem xenonowym. Następnie wraz z M. Landersem i J. Fleischmanem zastosował laser argonowy podczas zabiegu witrektomii. Kolejna innowacja w laseroterapii śródoperacyjnej jest zasługą Y. Tano, który wprowadził laser diodowy. Obecnie firmy Alcon i Iridex zastosowały dla pulsacyjnych koagulacji laserowych światło o długości fali 532 nm.

W latach 80. XX wieku S. Charles stosował podczas witrektomii tamponadę ? wypełnianie gałki ocznej powietrzem, gazem rozprężającym (heksofluorek siarki, tetrafluorek węgla) lub olejem silikonowym w wymianie: płyn-powietrze, powietrze-gaz i powietrze-olej silikonowy. Przy jego współudziale powstała igła fletowa oraz injectory do podawania gazu i oleju silikonowego. S. Chang wprowadził do procedury witrektomijnej płyn perfluorokarbonowy ułatwiający chirurgiczne opracowywanie siatkówki. Umożliwiał on jej rozprostowywane, rozłożenie i stabilizację.

W latach 1999-2000 wprowadzono chromowitrektomię, czyli ppVe ze śródoperacyjnym zastosowaniem barwników. Substancje barwiące określone tkanki oka ułatwiają wizualizację struktur wnętrza gałki ocznej, których odpowiednie chirurgiczne opracowanie jest jednym z warunków osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego. Bezpieczniejsze i pewniejsze usunięcie ciała szklistego umożliwia śródoperacyjne zastosowanie triamcinolone (ryc. 4.) Błękit trypanu ułatwia lokalizację błon nasiatówkowych, a błękit brylantowy wybarwiając ILM (błonę graniczną wewnętrzną) umożliwia jej precyzyjne usunięcie (ryc. 5.) Wciąż powstają nowe preparaty barwiące struktury wnętrza gałki ocznej, mające na celu wzrost efektywności i bezpieczeństwa procedury operacyjnej oraz skrócenie jej czasu. Ostatnio pojawiły się barwniki, w których składzie znajduje się luteina. Dodawanie jej ma na celu pozyskanie filtra dla blokady szkodliwego światła niebieskiego.

Implanty siatkówkowe

Dzięki mikrowitrektomii można było podjąć prace nad protezami siatkówkowymi. W latach 2005-2009 wprowadzono implanty podsiatkówkowe, tzw. chipy Alpha-IMS (Retina Implant AG). Umieszcza się je między nabłonkiem barwnikowym a wewnętrznymi warstwami siatkówki. Procedurę tę wykorzystuje się celem poprawy widzenia w zaawansowanej choroideremii i retinitis pigmentosa (zwyrodnienie barwnikowe siatkówki). W schyłkowych stadiach retinitis pigmentosa, choroby Lebera alternatywą są implanty nasiatkówkowe (implant Argus II). Od niedawna możliwe jest zastosowanie terapii genowej w leczeniu AMD (zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem) i wyżej wymienionych schorzeniach. Polega ona na wszczepieniu w nabłonek barwnikowy siatkówki wektora adenowirusa (AAV) celem naprawy zmutowanego genu. Chorzy leczeni tą metodą osiągają poprawę czułości siatkówki i niekiedy odczuwalną poprawę ostrości wzroku.

Chirurgia witreoretinalna jest stosunkowo młodą gałęzią mikrochirurgii oka. Zaistniała około pięćdziesiąt lat temu, ale jej prawdziwy rozkwit to okres ostatnich dwóch dekad. Jeszcze kilka lat temu zabiegi witreoretinalne stanowiły nieznaczny odsetek operacji okulistycznych. Postrzegane były, jako procedura ?ostatniej szansy?, zarezerwowana dla tzw. beznadziejnych przypadków. Rokowania co do poprawy widzenia po ppVe były oceniane jako złe lub niepewne. Obecnie do witrektomii kwalifikowani są pacjenci z chorobami tylnego odcinka gałki ocznej, nierzadko z pełną ostrością wzroku. Procedura ta po latach doczekała się uznania, a możliwości jej zastosowania i efekty terapeutyczne cieszą lekarzy i pacjentów.

tekst lek. Małgorzata Wojnarowska-Kucharska, lek. Agnieszka Piwowarczyk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Szaflik

Artykuł Postępy w chirurgii witreoretinalnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Czynnikiem z reguły pomijanym przy przewlekłym zapaleniu brzegów powiek jest nużeniec ludzki (Demodex folliculorum) i nużeniec krótki (Demodex brevis). Postępowanie takie może być przyczyną nieprawidłowego leczenia pacjentów z demodekozą powiek. Dlatego też warto przypomnieć, jak ważną rolę w patogenezie przewlekłego zapalenia brzegów powiek może odgrywać nużeniec.

Historia badań

2 listopada 1841 roku Berger stwierdził, że u ludzi w woszczynie ucha występuje Demodex folliculorum (Ryc. 1.). W tym samym roku Henle opisał obecność nużeńca ludzkiego na twarzy. W 1942 r. Simon zaobserwował, że nużeńce występują w torebkach włosowych okolicy nosa. Natomiast w 1875 roku Beclar znalazł nużeńca ludzkiego na brzegach powiek, dziesięć lat później Burchard stwierdził, że nużeńce mogą być obecne w gradówce. W 1963 roku Akbulatova odkryła, że oprócz Demodex folliculorum istnieje również Demodex brevis (Ryc. 2.).

Budowa i cykl rozwojowy

Nużeniec jest pasożytem bytującym w torebkach (mieszkach) włosowych oraz w gruczołach łojowych ludzi i zwierząt. Demodex folliculorum oraz Demodex brevis należą do rodziny Demodicidae, rzędu Actinedida i podgromady Acari. Nazwa Demodex pochodzi z greckiego: demos ? tłuszcz, dex ? robak.

Nużeniec ludzki jest większy od nużeńca krótkiego. Demodex folliculorum ma 300-380 ?m długości i 40-45 ?m szerokości. Demodex brevis ma podobną szerokość, lecz jest krótszy: ma 250-280 ?m długości. Dojrzałe pasożyty mają robakowaty kształt ciała z zaznaczoną gnathosomą, podosomą i opisthosomą. Samice sa większe od samców.

Cykl rozwojowy Demodex spp. trwa 3-4 tygodnie. W obrębie mieszka włosowego samice składają 20 jaj o wielkości 50-60 ?m (Ryc. 3.). Po zapłodnieniu z jaj wykluwają się larwy, które przekształcają się w nimfy, a następnie w postacie dojrzałe ? samca lub samicę.

W ciemnym i wilgotnym pomieszczeniu nużeńce mogą przeżyć 21 dni. Pasożyty poruszają się z prędkościa 8-16 mm na godzinę.

Epidemiologia

Człowiek może zarazić się nużeńcem przez kontakt bezpośredni ze skórą zarażonej osoby lub kontakt pośredni ? za pośrednictwem pościeli, ręczników, kosmetyków lub kurzu, w którym mogą znajdować się jaja.

Nużeńce występują u ludzi na całym świecie. Ich obecność stwierdzono w Europie, Ameryce, Afryce, Azji, Australii i Nowej Zelandii.

Demodex folliculorum występuje częściej niż Demodex brevis. W niektórych pracach opisywano częstsze występowanie pasożyta u mężczyzn niż u kobiet. Zaobserwowano, że wraz z wiekiem rośnie częstość zarażenia nużeńcem. Stwierdzono także, że demodekoza powiek występuje częściej u osób z niedoborami immunologicznymi, chorych na białaczkę, chłoniaka, zakażonych wirusem HIV.

Nużeńce występują u zwierząt domowych (psów, kotów), hodowlanych (koni, bydła, owiec, kóz, świń, królików), dzikich (łosi, jeleni, saren), gryzoni (chomików, szczurów, myszy, skoczków) i nietoperzy. Gatunki występujące u zwierząt nie są chorobotwórcze dla człowieka i odwrotnie ? nużeńce ludzkie nie pasożytują u zwierząt.

Patogeneza

W 2002 roku Baima i Sticherling zaproponowali, że zmiany patologiczne w przebiegu nużycowego zapalenia brzegów powiek mogą być następstwem: zaczopowania torebek włosowych i kanalików wyprowadzających z gruczołów łojowych, nadmiernej keratynizacji oraz hiperplazji nabłonka, mechanicznego przenoszenia bakterii, reakcji zapalnej żywiciela na obecność chityny pasożyta jako ciała obcego, stymulacji odpowiedzi humoralnej żywiciela oraz wydzielania mediatorów reakcji immunologicznych żywiciela pod wpływem roztoczy i ich metabolitów.

Nużeńce najczęściej gromadzą się na nosie, a następnie na powiekach dolnych i górnych. Demodex folliculorum umiejscawia się w mieszkach włosowych i gruczołach łojowych. Demodex brevis pasożytuje w gruczołach tarczkowych. Pasożyty odżywiają się łojem produkowanym przez gruczoły łojowe i tarczkowe. Wraz ze wzrostem ilości pasożytów, niektóre z nich wnikają w głąb mieszków włosowych i wówczas przemieszczają podstawę rzęsy. W mieszku włosowym nużeńce układają się w taki sposób, że ich grzbiet przylega do podstawy rzęsy, a nóżki i narząd gębowy skierowane są w stronę śródbłonka mieszka. Dookoła rozdętych torebek włosowych gromadzą się melanocyty. Dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych skóry powiek. U podstawy rzęs tworzy się mankiet z keratyny i tłuszczu. Rzęsy stają się kruche i zaczynają wypadać. Pojawiają się objawy przewlekłego zapalenia brzegów powiek.

Objawy

U osób zarażonych nużeńcem obserwuje się pieczenie i przekrwienie powiek, złuszczanie nabłonka tworzącego delikatne łuseczki przy rzęsach i krawędziach tylnych powiek oraz wypadanie rzęs. Występują również objawy przewlekłego zapalenia spojówek przebiegającego z nadmierną wrażliwością na światło, dym i kurz. Pacjenci skarżą się na światłowstręt, łzawienie i uczucie ciała obcego pod powiekami.

Do niedawna uważano, że Demodex spp. nie wywołuje chorób skóry. Jednak ostatnio coraz częściej stwierdzano jego obecność w różnego rodzaju wykwitach skórnych, takich jak: trądzik różowaty, liszajec, keratoza. Zaobserwowano także, że nużeńce mechanicznie przenoszą mikroorganizmy wywołujące choroby zakaźne, a zwłaszcza trąd. Poza tym nużeńcowi przypisuje się pewną rolę w etiopatogenezie raka podstawnokomórkowego powiek (Ryc. 4.).

Leczenie

Leczenie przewlekłego zapalenia brzegów powiek spowodowanego przez Demodex folliculorum i Demodex brevis jest trudne i długotrwałe. Pewną poprawę można otrzymać po miejscowym stosowaniu: żółtej maści rtęciowej, maści siarkowej, oleju kamforowego, krotamitonu, inhibitorów esterazy choinowej, sulfacetamidu, steroidów, antybiotyków i leków przeciwgrzybicznych. Dość dobre wyniki uzyskiwano po równoczesnym podawaniu iwermektyny doustnie oraz permetryny w kremie. Jednak najlepsze wyniki zaobserwowano po przeprowadzeniu kuracji 2% maścią metronidazolową. Dlatego też sugerujemy, aby chorym na demodekozę powiek wypisywać następującą maść: metronidazoli (0,5), glycerini (2,0),  vaselini albi ad (20,0), M. f. unq. ophthalmicum ? do stosowania dwa razy dziennie na brzegi powiek oraz pastę o składzie: metronidazoli pulv. ex tabl. (1,0), neomycini (0,8), pasta zinci oxydati mollis ad (40,0), m. f. pasta ? do stosowania dwa razy dziennie na twarz.

Leczenie nużycy prowadzimy przez 2-3 miesiące, a następnie sprawdzamy, czy nadal występuje pasożyt. Jeżeli Demodex spp. jest obecny, to kontynuujemy leczenie przez następne 2-3 miesiące. Na rynku dostępne są gotowe preparaty z olejkiem z szałwii hiszpańskiej i liofilizowanym aloesem. Do higieny brzegów powiek często wykorzystywane są specjalne płyny i chusteczki.

Objawy demodekozy łagodzi opalanie się, zmywanie skóry twarzy ciepłą wodą z mydłem i dodatkiem heksachlorobenzenu.

Podziękowanie

Autor dziękuje śp. prof. dr hab. n. med. Wandzie Kuźnie-Grygiel, kierownikowi Katedry i Zakładu Biologii i Parazytologii Medycznej Pomorskiej Aklademii Medycznej w Szczecinie za pomoc w prowadzeniu badań nad nużeńcem.

Artykuł Przewlekłe zapalenie brzegów powiek pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Aktualne spojrzenie na problem zaburzeń powierzchni oka

Co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do lekarza okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są m.in.: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Disease ? DED) ? podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease ? OSD) ? jest jednym ze schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Jest to schorzenie przewlekłe i długoterminowe, którego częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Zespół suchego oka – przyczyny

Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye ? EDE) oraz występująca wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye ? ADDE).

Około 80 proc. przypadków suchego oka to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Zaburzenie funkcji gruczołów Meiboma prowadzi do destabilizacji filmu łzowego (nadmierne parowanie, zwiększone napięcie powierzchniowe, wzrost osmolarności łez, skrócenie czasu przerwania filmu łzowego).

Dysfunkcja gruczołów Meiboma (MGD ? Meibomian Gland Dysfunction) jest zatem jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie związana jest z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli suchym okiem. MGD najczęściej definiowane jest jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Nieprawidłowości te prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów zespołu suchego oka, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i symetrycznie.

Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014).

Definicje ZSO

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym modyfikowanym środowiskowo, wykazującym wieloobjawowy charakter, który uniwersalnie łączy występowanie przewlekłego stanu zapalnego na powierzchni oka, pojawiające się w odpowiedzi na zaburzenie jej homeostazy (DEWS 2007).

Jest to przewlekła choroba o stopniowym początku i progresji charakteryzująca się utratą integralności homeostatycznej łzowej jednostki funkcjonalnej (ODDISEY 2012). Zespół suchego oka jest chorobą łez (Dysfunctional Tear Syndrome, DTS), która skutkuje objawami dyskomfortu, zaburzeniami widzenia i niestabilnością filmu łzowego z możliwym uszkodzeniem powierzchni oka. Towarzyszą jej zwiększona osmolarnos?c? filmu łzowego i zapalenie na powierzchni oka. Określone mechanizmy centralne są zaangażowane w proces powstawania ZSO, z czasem mogą one inicjować samo schorzenie, przyspieszać jego powstawanie oraz potencjalnie zmieniać jego charakter. Są to: hiperosmolarnos?c? i niestabilność filmu łzowego.

Hiperosmolarny film łzowy jest zatem obiektywnym objawem ZSO w połączeniu ze złożonymi symptomami subiektywnymi (oznakami).

Czynniki ryzyka

W oparciu o wiodące dane szacunkowe ZSO dotyka 35 proc. populacji świata; aktualne dane sugerują jednak wyższe wartości ? według nich częstość występowania ZSO na świecie sięga 57,1 proc. (a nawet 75 proc. w wybranych subpopulacjach, np. wśród użytkowników soczewek kontaktowych) ? choroba ta znacząco obniża jakość życia.

Według badań epidemiologicznych prezentowanych podczas ostatniego Światowego Kongresu Okulistycznego (WOC 2014 w Tokio), występowanie subiektywnych zaburzeń stabilności i integralności filmu łzowego sięga nawet 70 proc. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZSO są: zaawansowany wiek, płeć żeńska, obniżony poziom androgenu, palenie tytoniu, skrajnie wysokie lub niskie temperatury, niska względna wilgotność, rzadkie mruganie (m. in. powodowane pracą przy monitorach komputerowych), chirurgia refrakcyjna, noszenie soczewek kontaktowych, dieta, leki, schorzenia ogólne (m.in. cukrzyca), zaburzenia endokrynologiczne (np. choroby tarczycy), choroby dermatologiczne (szczególnie trądzik).

W złożonej nomenklaturze ZSO wyróżniamy m.in. ostre suche oko charakteryzujące się specyficznym profilem biomarkerów zapalnych oraz zespół suchego oka związany z wiekiem, gdzie dominują zmiany inwolucyjne.

Objawy ZSO

Zespół suchego oka spowodowany niedoborem warstwy wodnej filmu łzowego dzielimy na związany z zespołem Sjögrena ? pierwotny lub wtórny ? oraz niezwiązany z tym zespołem. W przebiegu pierwotnego zespołu Sjögrena występują nasilone objawy ZSO oraz objawy typowe dla tego zespołu. Do wtórnego zespołu Sjögrena zalicza się wszystkie stany ZSO towarzyszące chorobom takim jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina, toczeń rumieniowaty układowy i inne. Jak wynika z badań, zapadalność na ZSO wzrasta w grupie chorych na choroby autoimmunologiczne ? obecnie jest to około 8 proc. populacji ogólnej, w tej grupie 78 proc. stanowią kobiety.

Do przyczyn powstania ZSO niezwiązanego z zespołem Sjögrena należą wszystkie te stany, które powodują zaburzenia prawidłowej funkcji gruczołu łzowego oraz ? co z tego wynika ? wpływają na zmniejszenie produkcji wodnej składowej filmu łzowego. Są nimi: zmniejszone wydzielanie łez związane z wiekiem, stany zapalne lub guzy gruczołu łzowego, zmniejszona warstwa tkanki gruczołu łzowego lub jej brak (wskutek operacji), niedrożność dróg wyprowadzających spowodowana zbliznowaceniem spojówek albo ich dysfunkcja, a także stany patologiczne powodujące obniżenie czucia rogówkowego.

Z najnowszych publikacji wynika, że co trzeci pacjent zgłaszający się na wizytę do okulisty prezentuje symptomy sugerujące zespół suchego oka. Objawami zmuszającymi pacjentów do wizyty u specjalisty są najczęściej: ból, dyskomfort, pieczenie, szczypanie oczu, uczucie ciała obcego lub piasku pod powiekami, przejściowe/przemijające zaburzenia widzenia/zamglone widzenie, nietolerancja soczewek kontaktowych.

Diagnostyka

Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym.

Podstawowym, najprostszym testem diagnostycznym jest czas przerwania filmu łzowego (BUT, Tear Film Break-Up Time), wykonywany zwykle w formie inwazyjnej po zabarwieniu powierzchni oka fluoresceiną.

Diagnostyka ZSO obejmuje szereg testów, od prostych, podstawowych oceniających wydzielanie poszczególnych warstw filmu łzowego do bardzo nowatorskich opartych o zaawansowane technologie ? ocena biomarkerów prozapalnych we łzach w oparciu o pomiary poziomu metaloproteinazy pozakomórkowej MMPs-9.

Badania są często pomocne w potwierdzeniu rozpoznania, ale objawy przedmiotowe i podmiotowe nie zawsze są współmierne do nasilenia stanu klinicznego.

Pomimo, że niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD to ich wspólne występowanie jest powszechne (od 50 do 75 proc.). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów i/lub standardowych testów klinicznych zespołem suchego oka, w rzeczywistości prezentuje ZSO współwystępujący z MGD lub tylko MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. Rozpoznanie Dysfunkcji Gruczołów Meiboma stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologia brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).

W rezultacie nie bezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów pewnego spektrum zaburzeń filmu łzowego. Szczególnie, że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego uważanej za podstawowy patomechanizm ZSO. Warto podkreślić raz jeszcze, że mechanizm powstawania zmian patofizjologicznych na powierzchni oka leżących u podstawy suchego oka związanego z nadmiernym parowaniem jest bardzo złożony. Stanowi on, można rzec, swoiste błędne koło indukowane zazwyczaj niedoborem fazy lipidowej, co skutkuje niestabilnością filmu łzowego, wzrostem parowania oraz następczą hyperosmolarnością i implikuje uruchomienie miejscowej kaskady stanu zapalnego prowadzącego do zmian strukturalnych na powierzchni oka.

U każdego pacjenta z ciężką postacią zespołu suchego oka należy wykluczyć zespół Sjögrena bądź go podejrzewać. W tym celu należy wykonać badanie na obecność przeciwciał anty-Lo, anty-Ra, RF i ANA. Nawet wtedy, kiedy wynik na obecność przeciwciał anty-Ro i anty-La jest ujemny, a pacjent ma objawy ciężkiej postaci zespołu suchego oka, powinnien być poddany dalszej diagnostyce.

Leczenie

Podstawą leczenia objawowego ZSO jest podawanie leków nawilżających. Suplementacja filmu łzowego redukuje hyperosmolarność, zmniejsza tarcie pomiędzy strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza także powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

Podstawowym leczeniem w przypadku większości pacjentów jest substytucyjne stosowanie preparatów sztucznych łez bez środków konserwujących. Na szczególną uwagę zasługują te, które zawierają hialuronian sodu, ponieważ mogą pobudzać proces gojenia nabłonka spojówki i rogówki (HA ? matryca do rekonstrukcji uszkodzonej tkanki, promotor migracji komórek, stabilizator bariery nabłonkowej na powierzchni oka, aktywator CD 44 ? receptor dla HA, stymulator proliferacji w mechanizmie stymulacji kaskady kinazy).

W Polsce mamy dostępne również preparaty w formie emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą, np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat bez konserwantów o typie nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda ? zapewniający substytucję wszystkich warstw filmu łzowego oraz wspomaganie regeneracji nabłonka rogówki.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, iż substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych, szczególnie tych przebiegających z przewlekłymi zaburzeniami nabłonkowania/gojenia się rogówki, za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone i zostało szerzej omówione w raporcie TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society). Należy podkreślić zarazem, iż niektórym z preparatów przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne są obecne zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i preparatach wzbogaconych w elementy odbudowujące również warstwę lipidową).

Obiecującą koncepcją jest zastosowanie kropli nawilżających zawierających w swoim składzie trehalozę. Poza działaniem nawilżającym trehaloza posiada właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego.

Termoterapia oraz higiena brzegów powiek są powszechnie zalecane w leczeniu MGD. Raport TFOS podkreślił znaczenie higieny brzegów powiek i uznał, że jest to obok suplementacji filmu łzowego podstawa leczenia MGD. Skuteczność stosowania higieny brzegów powiek wynika z udrażniania i regulacji wydzielania gruczołów Meiboma.

tekst dr n. med. Anna M. Ambroziak1,3, prof. dr hab. med. Jerzy Szaflik1,2
1 Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie, 2 Katedra i Klinika Okulistyki II WL WUM, 3 Zakład Optyki Informacyjnej Wydziału Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego

Artykuł Suche oko pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi wyzwanie dla lekarzy okulistów. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (Age-related macular degeneration, AMD) to jedna z najczęstszych przyczyn nieodwracalnej utraty widzenia w populacji osób powyżej 60 r.ż. Obecnie schorzenie to dotyczy ponad 25 milionów ludzi na całym świecie(1,2). Stopniowe uszkodzenie siatkówki centralnej prowadzi do pogarszania widzenia, zniekształcenia widzianych przedmiotów, trudności w czytaniu i wykonywaniu codziennych czynności. Pacjenci podają krzywienie się linii prostych w centralnym polu widzenia przy zachowaniu prawidłowych ich kształtów na obrzeżach (metamorfopsje) i mroczek w centrum pola widzenia, postrzegany jako stopniowo powiększająca ciemna plama. Objawom tym towarzyszy spadek ostrości wzroku, utrata poczucia kontrastu i osłabienie widzenia barwnego. W początkowym okresie choroby na dnie oka obserwowane są pojedyncze druzy, przegrupowania barwnika i niewielkie zmiany zanikowe. Z czasem choroba może rozwinąć się w kierunku tzw. zaniku geograficznego (postać sucha) lub neowaskularyzacji naczyniówkowej (choroidal neovascularization, CNV), zwanej także błoną neowaskularną (postać wysiękowa)(1,2,5). Zanik geograficzny i błona neowaskularna mogą współwystępować u jednego pacjenta, również w tym samym oku.

Postać sucha AMD jest postacią pojawiającą się częściej, dotyczy 80-90 proc. wszystkich przypadków. Postać wysiękowa występuje u 10-20 proc. chorych. Ta ostatnia, mimo że występuje rzadziej, jest groźniejsza, ponieważ może w krótkim czasie spowodować znaczne obniżenie ostrości wzroku. Podział ten ma również znaczenie praktyczne, ponieważ dostępne obecnie na świecie leczenie ma zastosowanie jedynie w postaci wysiękowej(2).

W Polsce liczbę chorych szacuje się na 1,2 mln(1). Potrojenie liczby zachorowań ma nastąpić w ciągu najbliższych 25 lat, co związane jest z procesem starzenia się społeczeństwa(6). Zachorowalność wzrasta z wiekiem: w grupie osób między 55. a 64. rokiem życia wynosi od 2,8 do 14,4 proc., a powyżej 85. roku życia od 26,6 do 46,5 proc. Pięcioletnia zachorowalność (tj. liczba świeżych epizodów choroby, które wystąpiły w danej populacji w określonym przedziale czasowym) również rośnie z wiekiem. Dla osób między 43. a 54. rokiem życia wynosi ona 3,6 proc., a powyżej 75. roku życia ? 23,3 proc.(2).

Najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia AMD jest wiek. Wszystkie dotychczas przeprowadzone badania populacyjne wykazały wzrost zachorowalności na tę chorobę u osób po 50. roku życia. Zachorowalność na AMD jest najczęstsza wśród osób rasy białej, kobiet o jasnej barwie tęczówek. Prawdopodobnie większa ilość melaniny w siatkówce zwiększa możliwość usuwania wolnych rodników tlenowych przez komórki nabłonka barwnikowego, a przez to chroni przed rozwojem zaawansowanego AMD.

Znaczenie czynników dziedzicznych jest także udokumentowane. Znany jest fakt zwiększonej częstości występowania starczego zwyrodnienia plamki u członków rodziny chorego(2). Liczne badania wykazały rodzinne występowanie AMD oraz 100 proc. współwystępowanie tej choroby u bliźniąt homozygotycznych.

Do rozwoju choroby przyczyniają się cztery główne mechanizmy: lipofuscynogeneza ? czyli tworzenie się w komórkach nabłonka barwnikowego siatkówki barwnika lipofuscyny, co spowodowane jest stresem oksydacyjnym; tworzenie druzów ? nierozpuszczalnych złogów umiejscowionych między nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE, retinal pigment epithelium), a leżącą pod nim błoną Brucha; lokalny proces zapalny; oraz tworzenie nowych, patologicznych naczyń naczyniówki ? neowaskularyzacja naczyniówkowa(2,7,8).

DIAGNOSTYKA

Do diagnostyki zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, poza badaniem klinicznym, służą badania dodatkowe: angiografia fluoresceinowa, gdzie po dożylnym podaniu środka kontrastowego obserwuje się jego przepływ w naczyniach siatkówki, oraz optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography, OCT), pozwalająca na bardzo szczegółowe zobrazowanie centralnego obszaru siatkówki i uwidocznienie wszelkich patologicznych struktur rozwijających się w jego obrębie. Najprostszym, przesiewowym badaniem stanu czynnościowego plamki jest tzw. test Amslera, który pacjent może wykonać samodzielnie. Test przeprowadza się dla każdego oka osobno. Polega on na obserwacji z odległości 30 cm tzw. siatki Amslera ? kwadratu o boku 10 cm podzielonym siatką linii przecinających się co 5 mm. Ryc.1a przedstawia obraz widziany zdrowym okiem. Przy patologiach plamki żółtej powstają nieprawidłowości obrazu w postaci mroczków lub zniekształceń w centralnej części kwadratu. (Ryc. 1b)

LECZENIE

Leczenie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem nadal stanowi bardzo trudne zagadnienie dla lekarzy okulistów. Na świecie prowadzonych jest wiele randomizowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych, które oceniają bezpieczeństwo i efektywność dostępnych obecnie leków. Testuje się także nowe preparaty, nie mające jeszcze zastosowania klinicznego. Obecnie złotym standardem i metodą z wyboru w leczeniu wysiękowej postaci AMD są preparaty blokujące śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Jest to leczenie jedynie objawowe, które poprzez zamknięcie lub ograniczenie przecieku z patologicznych, nowo powstałych naczyń naczyniówki, spowalnia proces degeneracji siatkówki centralnej, a tym samym utratę widzenia przez pacjenta.

W 1989 roku dwie  grupy naukowców niezależnie od siebie wyizolowały czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (waskulotropinę) ? substancję będącą najsilniejszym regulatorem neowaskularyzacji, zarówno fizjologicznej, jak i patologicznej(3). Następnie wyizolowane zostały kolejne czynniki wzrostu, należące do tej samej rodziny: VEGF-A, VEGF-B, VEGF- C, VEGF-D. VEGF stał się doskonałym markerem w wysiękowej postaci AMD.

Pierwszy inhibitor VEGF-A, zarejestrowany w leczeniu wysiękowego AMD, to pegaptanib sodu. Jest to aptamer blokujący izoformę 165. 0,3 mg tego preparatu podawano w postaci iniekcji do ciała szklistego oka. Lek ten okazał się bezpieczny ? powikłania występowały w 0,6-1,0 proc. ? oraz stosunkowo efektywny ? po dwóch latach kontynuowania leczenia u 59 proc. chorych nie doszło do znacznego pogorszenia ostrości wzroku (utrata mniej niż 15 liter), nastąpiło ono jedynie u 6 proc. chorych (badanie VISION)(3,9).

W styczniu 2007 roku w krajach Unii Europejskiej zarejestrowano do użycia kolejny nieselektywny preparat ? ranibizumab, blokujący wszystkie aktywne izoformy VEGF-A. Lek ten podawany jest w dawce 0,5 mg w iniekcjach do ciała szklistego. Jest to fragment rekombinowanego przeciwciała monoklonalnego o masie 48 kDa i krótkim czasie półtrwania w ciele szklistym (2-4 dni). Wszystkie krążące cząsteczki VEGF są blokowane w mechanizmie reakcji antygen ? przeciwciało. Wyniki terapii okazały się bardziej obiecujące, niż w przypadku pegaptanibu sodu (badania kliniczne MARINA i ANCHOR)(9).

Początek leczenia ranibizumabem to trzy comiesięczne iniekcje 0,5 mg leku (tzw. faza wysycenia). Ilość kolejnych iniekcji i czas pomiędzy nimi zależy od efektów terapii. W badaniu PIER w 24-miesięcznym okresie obserwacji były one podawane co trzy miesiące. Obecnie uważa się, że ilość i czas pomiędzy kolejnymi iniekcjami zależy od ostrości wzroku oraz grubości centralnej siatkówki w badaniu OCT(3,4,9).

Bewacyzumab jest rekombinowanym humanizowanym monoklonalnym przeciwciałem o masie 149 kD, które również łączy się ze wszystkimi izoformami VEGF-A. Jest to lek zarejestrowany w 2004 roku przez amerykańską Komisję d/s Żywności i Leków (FDA) jako leczenie pierwszego rzutu w nowotworach jelita grubego. Bewacyzumab w leczeniu wysiękowej postaci AMD podawany jest w dawce 1,25 mg w postaci iniekcji do ciała szklistego. Lek ten stosowany jest w okulistyce ?off label? ? tzn. poza wskazaniami rejestracyjnymi, na odpowiedzialność lekarza. Jego skuteczność i bezpieczeństwo podawania zostało ocenione w badaniach CATT i IVAN(3,9). Stosowanie bewacyzumabu może wiązać się z wystąpieniem ogólnoustrojowych działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony układu krążenia.

Najnowszym preparatem, zarejestrowanym do użycia w wysiękowej postaci AMD w roku 2013 w krajach UE jest aflibercept. Jest to białko fuzyjne o masie 110 kDa. Jest ono zbudowane z części Fc przeciwciała ludzkiego IgG1, oraz domeny wiążącej receptory VEGF1 i VEGF2. Wiąże on wszystkie izoformy VEGF-A i VEGF-B oraz łożyskowy czynnik wzrostu ? PlGF. Jego wysokie powinowactwo do VEGF powoduje, że czas działania w oku jest dłuższy, co umożliwia rzadsze podawanie iniekcji przy zachowaniu efektu porównywalnego z comiesięcznym podawaniem ranibizumabu. Aflibercept podawany jest w postaci iniekcji do ciała szklistego w dawce 2 mg. Skuteczność i bezpieczeństwo afliberceptu i ranibizumabu porównane zostały w dwóch randomizowanych badaniach VIEW1 i VIEW2(9). Wykazały one, że skuteczność leczenia obydwoma preparatami jest porównywalna, natomiast liczba iniekcji afliberceptu niezbędna do uzyskania tego samego efektu jest znacznie mniejsza(3).

Obecnie zalecany schemat leczenia afliberceptem, opracowany przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne, jest następujący: przez trzy pierwsze miesiące co miesiąc podawana jest jedna iniekcja, następnie kolejne iniekcje podawane są co dwa miesiące. Po pierwszych 12 miesiącach terapii można wydłużyć odstęp między dawkami, zależnie od ostrości wzroku oraz wyników badań dodatkowych(4).

W leczeniu wysiękowej formy zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem mimo stosowania powtarzanych iniekcji preparatów anty-VEGF u około 25 proc. pacjentów nie uzyskano poprawy widzenia ani zatrzymania postępu choroby. Grupa ta to tzw. ?non responders? ? pacjenci nie odpowiadający na leczenie. Mechanizm wystąpienia oporności na podawane leczenie nie jest całkowicie wyjaśniony. Dotychczas nie istnieje także jeden uniwersalny schemat w leczeniu tych chorych. Podejmowano próby połączenia iniekcji doszklistkowych z terapią fotodynamiczną lub brachyterapią, lub zwiększania dawki stosowanego preparatu anty-VEGF. Według niektórych doniesień skuteczne może być podawanie na zmianę ranibizumabu z bewacyzumabem lub afliberceptem w kolejnych iniekcjach (tzw. ?switching therapy?)(10).

Leczenie wysiękowego AMD w chwili obecnej pozostaje leczeniem objawowym i polega na wielokrotnie podawanych do ciała szklistego iniekcjach preparatów anty-VEGF. Jednakże nowe, poddawane badaniom klinicznym substancje terapeutyczne ukierunkowane są na blokowanie innych niż VEGF punktów uchwytu, takich jak: PDGF ? płytkopochodny czynnik wzrostu (w fazie badań jest preparat Fovista, pierwsze doniesienia wykazują skuteczność tego preparatu w połączeniu z ranibizumabem), integryny czy lipidy bioaktywne. Nowo opracowany preparat Squalamina będzie dostępny w postaci kropli do oczu.

Bardzo duże nadzieje wiązane są z próbami zastosowania terapii genowej w wysiękowej postaci AMD. Umożliwiłaby ona nie tylko opóźnienie rozwoju choroby, ale przede wszystkim zahamowanie jej na poziomie komórkowym, przed doprowadzeniem do nieodwracalnego zniszczenia centralnej części siatkówki.

tekst Dr n. med. Agnieszka Kamińska, Dr n. med. Dorota Romaniuk
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie II Wydziału Lekarskiego WUM

Bibliografia:

1. Nowak J.Z., Bienias W.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem(AMD): etiopatogeneza i strategie terapeutyczne. Postepy Hig. Med. Dośw. (Online) 2007; 61:83-94
2. Jankowska-Lech I., Grabska-Liberek I., Krzyżewska-Niedziałek A., Pietruszyńska M.: Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem ? choroba starzejących się społeczeństw. Postępy Nauk Medycznych, 2013; 12: 868-873
3. Figurska M.: Postępy w leczeniu zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Okulistyka po Dyplomie 2013, nr 5.
4. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące leczenia wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem: stan na dzień 30.09.2014. www.pto.org.pl
5. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B. et al.: An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Surv Ophthalmol 1995; 39(5): 367-374 (ISSN: 0039-6257).
6. Kałużny B.J.: Epidemiologia starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka 2002;2:5-8.
7. SanGiovanni J.P., Chew E.Y., Clemons T.E. et al.: The relationship of dietary lipid intake and age-related macular degeneration in a case-control study: AREDS Report No. 20. Arch Ophthalmol 2007; 125(5): 671-679 (ISSN: 0003-9950).
8. Wiktorowska-Owczarek A., Nowak J.Z.: Patogeneza i profilaktyka AMD: rola stresu oksydacyjnego i antyoksydantów. Postępy Hig. Med. Dośw. (online) 2010; 64: 333-334
9. www.clinicaltrials.gov
10. Ehlken C., Jungmann S., Böhringer D., Agostini H.T., Junker B., Pielen A.: Switch of anti-VEGF agents is an option for nonresponders in the treatment of AMD. Eye (2014) 28, 538-545

Artykuł Leki anty-VEGF w leczeniu wysiękowej postaci AMD pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Badania z 2009 roku wykazują, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz?pacjent.

We współczesnej okulistyce termin jaskra obejmuje dużą grupę neuropatii nerwu wzrokowego charakteryzujących się postępującym, nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego, a co się z tym wiąże ? pola widzenia. Jaskra pierwotna otwartego kąta stanowi, według danych Światowej Organizacji Zdrowia, drugą co do częstości przyczynę ślepoty w krajach wysoko cywilizowanych i obejmuje 15 proc. wszystkich zarejestrowanych przypadków ślepoty. Jest też uznana za chorobę cywilizacyjną. Na podstawie wielu badań populacyjnych prowadzonych w latach 90. XX wieku udowodniono, że obniżanie ciśnienia w gałce ocznej z jaskrowym uszkodzeniem nerwu wzrokowego jest uznaną, jak również jedyną o potwierdzonej skuteczności, metodą leczenia jaskry, pozwalającą zahamować lub maksymalnie spowolnić uszkodzenia pola widzenia. Najbardziej narażeni na utratę widzenia są pacjenci, u których choroba została rozpoznana późno, oraz chorzy, u których tempo progresji jest szybkie. Osoby te powinny być poddane najbardziej intensywnemu leczeniu i szczególnie częstym kontrolom potwierdzającym jego skuteczność.

Celem leczenia jaskry z punktu widzenia pacjenta jest zachowanie funkcji widzenia, przy minimalnych działaniach niepożądanych stosowanego leczenia i jego niekorzystnym wpływie na jakość życia. Z punktu widzenia lekarza celem leczenia jaskry jest osiągnięcie i utrzymanie ciśnienia docelowego, przy którym nie dochodzi do progresji choroby, a w przyszłości wdrożenie takiego postępowania terapeutycznego, dzięki któremu będzie możliwa odbudowa uszkodzonych włókien nerwowych siatkówki i wyleczenie chorego. W chwili obecnej nadal jedynym uznanym leczeniem jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, aż do uzyskania indywidualnego i zmiennego w czasie ciśnienia docelowego. Wartości ciśnienia docelowego są uzależnione od poziomu ciśnienia przy rozpoznaniu, od zaawansowania neuropatii jaskrowej, tempa progresji choroby, wieku pacjenta, jego oczekiwanej długości życia oraz obecności czynników ryzyka.

Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego można uzyskać poprzez leczenie farmakologiczne, trabekuloplastykę laserową oraz leczenie chirurgiczne.

W większości przypadków leczenie jaskry rozpoczyna się od stosowania kropli obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Obecnie zarówno Europejskie Towarzystwo Jaskrowe (EGS, European Glaucoma Society), jak i Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe (AGS, American Glaucoma Society) nie przedstawiają jednego konkretnego leku, który należy włączyć jako pierwszy w jaskrze pierwotnej otwartego kąta. Zaleca się, aby zaczynać leczenie od jednego leku, a jeśli występuje w kilku stężeniach, to od najmniejszego. Wybór leku zastosowanego w monoterapii powinien być wspólną decyzją specjalisty ? lekarza okulisty i chorego na jaskrę, z uwzględnieniem jego trybu życia, przewidywanej długości życia, możliwości finansowych i ogólnego stanu zdrowia. Z dostępnych na rynku leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe obecnie najczęściej są stosowane: analogi prostaglandyn (PG) i antagoniści receptorów beta-adrenergicznych.

W praktyce klinicznej bardzo trudno uzyskać pożądany spadek ciśnienia za pomocą tylko jednego leku. Ciśnienie na poziomie 18-20 mm Hg, czyli poniżej wartości uznawanych za statystyczną normę, dla większości pacjentów z jaskrą jest zbyt wysokie. Pacjenci z zaawansowanymi zmianami jaskrowymi oraz szybkim tempem progresji zmian powinni mieć znacznie niższe ciśnienie. Stwierdzono, że im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz im mniejsze jego dobowe wahania, tym mniejsze prawdopodobieństwo postępu choroby. Według badań CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) ponad 75 proc. chorych na jaskrę wymaga stosowania dwóch lub więcej leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe już po dwóch latach od postawienia diagnozy.
Możliwości politerapii to: dodanie drugiego leku do dobrze tolerowanego i skutecznego leku pierwszego rzutu, zastosowanie preparatu złożonego lub wykonanie zabiegu laserowego.

W leczeniu jaskry zastosowanie znajduje również leczenie chirurgiczne. Ma ono na celu obniżenie ciśnienia w gałce ocznej, a nie poprawę widzenia. Co więcej, u ponad 30 proc. pacjentów może dojść do pogorszenia widzenia po trabekuletomii, z powodu przyspieszonego rozwoju zmętnień soczewki, czyli progresji zaćmy. Zabieg operacyjny nie wyleczy jaskry. Nawet jeśli dzięki niemu pacjent nie będzie musiał stosować kropli, nie zwalnia go to z obowiązku badań kontrolnych monitorujących jaskrę. Nadal jest on osobą chorą na jaskrę. Decyzja o zabiegu chirurgicznym w jaskrze jest trudna. Należy rozważyć takie rozwiązanie u osób młodych, z długim czasem przeżycia i progresją jaskry pomimo stosowanego leczenia farmakologicznego, z niestabilnymi dobowymi wahaniami ciśnienia, złą tolerancją leków kroplowych, trybem życia utrudniającym współpracę lekarza z pacjentem oraz dużym, niekorzystnym wpływem stosowanego leczenia na jakość życia.

Ograniczenia w możliwościach leczenia zachowawczego jaskry do lat 90. XX wieku powodowały, że pacjenci szybciej byli kwalifikowani do leczenia chirurgicznego. Z powodu wprowadzenia do leczenia nowych substancji obniżających ciśnienie w gałce ocznej od końca lat 90. XX wieku do pierwszej dekady XXI wieku obserwowano stały spadek liczby zabiegów przeciwjaskrowych. Liczba zabiegów wykonywanych w ciągu jednego roku, przede wszystkim trabekulektomii, zmniejszyła się średnio o 30 proc. Równocześnie zwiększyła się liczba chorych na jaskrę, którzy są leczeni kilkoma rodzajami kropli przeciwjaskrowych. Długotrwała farmakoterapia miejscowa często wiąże się z występowaniem działań niepożądanych, które mogą wpływać na obniżenie jakości życia chorego na jaskrę oraz na skuteczność terapii. Objawami, które najczęściej zgłaszają pacjenci przewlekle leczeni kroplami przeciwjaskrowymi, są: pieczenie, łzawienie, zaczerwienienie oczu i zamglone widzenie. Na występowanie przynajmniej jednego z ww. objawów uskarża się aż 62 proc. chorych. Nordmann i wsp. analizowali jakość życia 204 losowo wybranych pacjentów leczonych z powodu jaskry. Prawie 93 proc. pacjentów zgłaszało co najmniej jedno działanie niepożądane związane z leczeniem kroplowym. Dolegliwości związane z przewlekłym stosowaniem kropli negatywnie wpływają na komfort życia pacjenta, zmniejszają satysfakcję z leczenia oraz są trzecią co do częstości przyczyną zmiany leczenia.

Niestety także wyniki leczenia chirurgicznego u pacjentów przez wiele lat leczonych farmakologicznie są zwykle gorsze, niż w przypadkach wcześniejszej interwencji chirurgicznej. Współcześnie stosowane, mniej traumatyzujące oko techniki operacyjne, określane wspólnym mianem Minimally Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) pozwoliły na znaczące zmniejszenie liczby powikłań i ułatwiają wcześniejszą kwalifikację pacjentów do leczenia chirurgicznego.

Stosując politerapię, można napotkać wiele trudności. Jedną z podstawowych jest niewłaściwe stosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich, zwłaszcza gdy wzrasta liczba przyjmowanych leków. Im więcej leków pacjent musi stosować (co wiąże się z bardziej skomplikowanym sposobem dawkowania), tym łatwiej o nieprawidłowe ich przyjmowanie. Są sytuacje, w których można rozważyć rozpoczęcie leczenia jaskry od leku złożonego. Dotyczy to pacjentów, którzy wymagają natychmiastowego, silnego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, i u których istnieje duże ryzyko utraty pola widzenia. Leki łączone stanowią znakomite rozwiązanie w przypadku konieczności stosowania terapii skojarzonej. Pacjent otrzymuje dwie substancje czynne w jednej butelce, bez konieczności komplikowania sposobu leczenia. Ma to pozytywny wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich, tolerancję leczenia oraz jakość życia pacjenta.

W większości kropli obok substancji czynnej znajduje się środek konserwujący. Najczęściej i najdłużej stosowanym środkiem konserwującym jest chlorek benzalkonium (BAK). BAK działa jak detergent ? uszkadza nie tylko błony komórkowe bakterii, ale też przewlekle stosowany może uszkadzać komórki zdrowych tkanek. Stężenie BAK w kroplach przeciwjaskrowych waha się od 0,004% do 0,02%. Zmiany zachodzące w wyniku przewlekłego stosowania kropli zawierających środki konserwujące dotyczą zarówno spojówki, rogówki, jak i filmu łzowego. Zmiany zachodzące w spojówce i rogówce pod wpływem BAK zostały potwierdzone w wielu badaniach in vivo i in vitro. Toksyczne działanie BAK na powierzchnię oka obejmuje trzy mechanizmy: działanie powierzchniowo czynne ? prowadzące do destabilizacji filmu łzowego, bezpośrednie działanie uszkadzające komórki nabłonka spojówki i rogówki oraz reakcje immunoalergiczne. Toksyczny wpływ BAK jest zależny od kumulacji dawki i może być widoczny nawet wtedy, gdy konserwant jest stosowany w niskich stężeniach, ale przez długi czas, jak w przypadku pacjentów leczonych zachowawczo z powodu jaskry. Działania niepożądane wywołane przez środek konserwujący zawarty w kroplach są niekiedy trudne do identyfikacji, ponieważ dają mało specyficzne, a czasem także odległe w czasie zmiany. Stosowanie wielu dawek BAK nawet przez krótki czas wywołuje zmiany na powierzchni gałki ocznej i towarzyszący im wzrost stężenia markerów zapalnych. Cvenkel i Ihan w badaniu cytometrii przepływowej oceniali stężenie antygenu HLA-DR (białka pobudzanego przez makrofagi, limfocyty B i aktywowane limfocyty T) w próbkach spojówki pacjentów leczonych latanoprostem, timololem lub betaxololem (wszystkie preparaty z BAK), u których nie stwierdzono znamiennych klinicznie cech stanu zapalnego. We wszystkich próbkach tkanki spojówkowej stwierdzono podwyższone stężenie HLA DR, świadczące o subklinicznym odczynie zapalnym. Nadekspresja antygenów HLA DR na powierzchni nabłonka spojówki była większa u pacjentów stosujących kilka leków przeciwjaskrowych niż u pacjentów stosujących monoterapię. Broadway i wsp. potwierdzili zmiany w komórkach powierzchni gałki ocznej u pacjentów stosujących przez co najmniej trzy lata krople przeciwjaskrowe (beta-blokery, miotyki i symatykomimetyki). Wykazali zmniejszenie liczby komórek kubkowych i zwiększenie liczby makrofagów i limfocytów w komórkach nabłonka spojówki oraz zwiększenie liczby fibroblastów, makrofagów, komórek tucznych i limfocytów w istocie właściwej spojówki. BAK wpływa też niekorzystnie na warstwy lipidową i śluzową filmu łzowego. Powoduje skrócenie czasu przerwania filmu łzowego (BUT). Cechy metaplazji nabłonka spojówki obserwowane są już po dwóch tygodniach od rozpoczęcia terapii. W początkowym okresie zmiany te mogą być odwracalne, jeśli wyeliminujemy z codziennego użytku środek konserwujący. Rozwój podspojówkowego włóknienia nawet bez klinicznych jego cech został udokumentowany przez Baudouina u pacjentów stosujących przez wiele lat leki przeciwjaskrowe z BAK. Włóknienie jest wynikiem zwiększonej gęstości fibroblastów w podnabłonkowej istocie właściwej spojówki i zwiększonej aktywności komórek zapalnych. W obrębie rogówki BAK powoduje aktywację keratocytów i zaburza proliferację komórek nabłonka rogówki, opóźniając procesy gojenia. U chorych na jaskrę pierwotną otwartego kąta stwierdza się także znacząco mniejszą liczbę żywych komórek beleczkowania niż u osób zdrowych. Broadway i wsp. w próbkach beleczkowania pobranych w czasie trabekulektomii stwierdzili znamienne większe nacieczenia komórkami zapalnymi i większe stężenia HLA DR i wimentyny w grupie pacjentów leczonych wcześniej wieloma lekami przeciwjaskrowymi niż u pacjentów stosujących monoterapię. U osób nieleczonych, poddanych operacji trabekulektomii, jako leczenie pierwszego rzutu, stężenia antygenów prozapalnych w beleczkowaniu były praktycznie nieoznaczalne. Nadekspresja markerów zapalnych w beleczkowaniu u osób przewlekle leczonych preparatami z BAK świadczy o przewlekłej reakcji zapalnej nie tylko na powierzchni gałki ocznej, ale też w jej głębszych strukturach.

Wielu autorów podkreśla związek między intensywnością leczenia, tj. liczbą i częstością stosowania kropli a nasileniem zmian w powierzchownych tkankach gałki ocznej. Konsekwencją takiego stanu będzie nie tylko zła tolerancja kropli przeciwjaskrowych, ale też pogorszenie widzenia. Połączenie dwóch leków w preparacie złożonym zmniejsza efekt kumulacji i ekspozycji na BAK. Zwiększa też szansę na stosowania się chorych do zaleceń. Źle tolerowana terapia, nawet silnymi preparatami, jest mało skuteczna, jeśli nie będzie odpowiednio stosowana. Niestosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych obserwują przede wszystkim lekarze opiekujący się pacjentami z chorobami przewlekłymi.

Obecnie dostępnych jest kilka grup leków kroplowych skutecznie obniżających ciśnienie w gałce ocznej. Mimo to według różnych badań od 8 proc. do nawet 80 proc. pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarskich. Większość badań dotyczących compliance opiera się na ankietach lub danych z aptek. Wiadomo, że obie te metody nie są do końca wiarygodne. Duże retrospektywne badanie Nordstroma i wsp. opublikowane w Am. J. Ophthalmology w 2005 roku wykazało, że prawie 50 proc. pacjentów nie kontynuuje terapii już w ciągu pierwszych 6 miesięcy od włączenia leczenia. Jedynie 37 proc. pacjentów realizowało wszystkie zalecane recepty w ciągu kolejnych trzech lat od rozpoczęcia leczenia. Badania Okeke i wsp. opublikowane w 2009 roku wykazały, że tylko 56 proc. pacjentów stosuje 75 proc. i więcej zaleconych dawek kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. W przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych związanych z leczeniem chorób oczu niezwykle ważna jest współpraca lekarz ? pacjent (adherence, compliance). Termin adherence w większym stopniu oddaje aktywny udział pacjenta w leczeniu i kontrolowaniu swojej choroby.
Gelb i wsp. opisali niski stopień adherence przy: specyficznych cechach osobowości pacjenta, np. sceptycyzmie, niskim poziomie wykształcenia, małym ryzyku utraty widzenia z powodu jaskry, wysokich kosztach leczenia, konieczności długich podróży na wizytę kontrolną, działań niepożądanych leków pogarszających komfort życia, wieku poniżej 50. roku życia i powyżej 80. roku życia.
Stosowanie się do zaleceń lekarskich w przypadku jaskry jest trudne do dokładnego zmierzenia. Adherence może być zmierzone w sposób bezpośredni lub pośredni. Metody bezpośrednie są bardziej obiektywne, ale również bardziej kosztowne. Należą do nich: pomiary stężenia leku lub jego metabolitów w surowicy krwi i/lub w moczu, wykrywanie markerów biologicznych charakterystycznych dla danej substancji czynnej oraz bezpośrednia obserwacja badanego. Metody pośrednie to: ankiety i kwestionariusze do samodzielnego raportowania pacjenta, liczenie zużytych butelek, sprawdzanie w aptekach częstości realizowania przepisanych recept, elektroniczne monitorowanie otwarcia buteleczki, a także ocena kliniczna odpowiedzi na lek, czyli w jaskrze procent obniżenia ciśnienia w gałce ocznej. Raporty sporządzane samodzielnie przez pacjenta polegają na odpowiadaniu na pytania zawarte w kwestionariuszu. Jest to prosta i tania metoda, ale obciążona dużym subiektywizmem, ponieważ wiadomo, że osoba ankietowana będzie starała się przedstawić siebie w jak najlepszym świetle. Na podstawie ankiet szacuje się, że compliance wśród pacjentów z jaskrą wynosi 39-85 proc., co jest znacznie lepszym wynikiem w porównaniu do bardziej obiektywnych metod. Dokładniejszą metodą pośrednią jest elektroniczne monitorowanie otwarcia butelki z lekiem. Niestety działanie to nie jest jednoznaczne z wpuszczeniem kropli. Również ocena kliniczna działania kropli obniżających ciśnienie może być myląca i stwarzać wrażenie dobrego compliance. Wiadomo, że na krótko przed zaplanowaną wizytą kontrolną pacjent stara się poprawić przestrzeganie zaleceń i zaczyna wpuszczać krople bardziej regularnie. Tak więc na wizytach kontrolnych ciśnienie wewnątrzgałkowe może być za każdym razem odpowiednio niskie i uznane za ciśnienie docelowe. Jeśli jednak obserwowana jest progresja zmian jaskrowych, należy rozważyć nieregularne stosowanie kropli przez pacjenta w okresach między kontrolami. Ma to duże znaczenie, gdy wizyty kontrolne i badania pola widzenia są rzadkie. Najczęściej lekarz staje wówczas przed decyzją zmiany leczenia, co może wiązać się z dołączeniem kolejnego leku miejscowego lub skierowaniem na zabieg laserowy bądź chirurgiczny. W takich sytuacjach trudno stwierdzić, czy progresja choroby jest wynikiem niedostatecznego leczenia, tachyfilaksji na stosowane krople czy właśnie niedostatecznego compliance. Tsai i wsp. opracowali klasyfikację przyczyn złej współpracy lekarz ? pacjent jaskrowy. Wyszczególnili 71 indywidualnych sytuacji, które mogą mieć negatywny wpływ na compliance wśród pacjentów jaskrowych. Sytuacje te zebrali w cztery główne kategorie: uwarunkowania środowiskowe, sytuacyjne ? 49 proc., związane z reżimem stosowania kropli ? 32 proc., czynniki zależne od pacjenta ?16 proc., zrozumienie konieczności leczenia ? 3proc. Takie ujęcie problemu ma pozwolić na stworzenie indywidualnych algorytmów postępowania dla każdego pacjenta leczonego z powodu jaskry.

Amerykańskie Towarzystwo Jaskrowe wyszczególniło trzy grupy działań mających na celu poprawę stopnia przestrzegania zaleceń lekarskich:

1. materiały przypominające o godzinie wpuszczenia kropli, takie jak notesy, kalendarzyki, budziki;
2. zalecenia dla koncernów farmaceutycznych, aby tak zmodyfikować kształt butelki z kroplami, by wpuszczanie kropli było jak najprostsze oraz by pacjent wiedział, ile jeszcze leku pozostało w opakowaniu; problem ten został rozwiązany w preparatach jednodawkowych, tzw. minimsach, które dodatkowo, korzystnie dla pacjenta, są pozbawione środka konserwującego;
3. edukacja ? opracowanie sposobów zwiększenia motywacji pacjenta do stosowania kropli, uświadomienie konsekwencji braku leczenia.

Czynniki wpływające korzystnie na współpracę między pacjentem jaskrowym a lekarzem związane ze stosownym leczeniem zachowawczym to między innymi:
1. uproszczenie dawkowania leków:
a. monoterapia, najlepiej kroplami do stosowania jeden raz dziennie,
b. preparaty łączone;
2. stosowanie preparatów bez konserwantów, najlepiej w minimsach, co daje pacjentowi możliwość kontrolowania ilości leku;
3. urządzenia przypominające o konieczności zastosowania leku: elektroniczne, wizualne, słuchowe;
4. urządzenia ułatwiające dawkowanie leku.

Czynniki zależne od pacjenta

Każda osoba, u której rozpoznaje się chorobę przewlekłą, wymaga specjalnego traktowania przez lekarza prowadzącego. Aby pacjent chciał stosować zalecane leczenie, zwłaszcza w chorobie bezobjawowej, jaką we wczesnym stadium jest jaskra, konieczne jest wytłumaczenie korzyści płynących z rozpoczęcia terapii. W większości sytuacji pacjent, u którego zostaje rozpoznana jaskra pierwotna otwartego kąta, nie ma dolegliwości z nią związanych. Co więcej, może zacząć mieć dolegliwości ze strony narządu wzroku po rozpoczęciu leczenia, ze względu na działania niepożądane kropli. Podejrzenie choroby jest najczęściej stawiane w czasie rutynowej wizyty okulistycznej, po badaniu dna oka i pomiarze ciśnienia wewnątrzgałkowego. Diagnostyka jaskry trwa różnie długo, u części pacjentów nawet kilka lat. Dlatego ważny jest sam moment podjęcia przez lekarza decyzji o włączeniu leczenia i wytłumaczenie tej decyzji pacjentowi. Jaskra jest chorobą częściej występującą u pacjentów w starszym wieku. Wiek pacjenta ma także duże znaczenie w kontekście przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Osoby starsze mogą mieć problemy ze wzrokiem, słuchem, ale też ze zrozumieniem przekazu lekarza. W praktyce można poprosić pacjenta, aby pokazał, jak samodzielnie wpuszcza sobie krople do oka. Warto również wcześniej, przy rozpoczęciu leczenia, poinstruować go, w jaki sposób należy wpuszczać krople, a najlepiej to zademonstrować. Osoby starsze mogą mieć problemy z trafieniem pojedynczą kroplą do worka spojówkowego. Zdarza się, że większość kropli zostaje na powiekach czy policzku. Pacjenci obawiają się, że nie wpuścili sobie wystarczającej ilości kropli i często powtarzają czynność. W rezultacie wpuszczają kilka kropli leku. Pacjent powinien wiedzieć, że nie ma sensu wpuszczanie na zapas kilku kropli leku, bowiem w ten sposób może zupełnie wypłukać lek z worka spojówkowego. Efektem tego będzie zbyt niskie stężenie leku w miejscu jego działania i niedostateczny efekt hipotensyjny.

Czynniki zależne od lekarza

Lekarz powinien wykazywać aktywną postawę i starać się zaangażować pacjenta w dyskusję o jego chorobie i podejmowanym leczeniu. Przedyskutowany powinien być zarówno rodzaj stosowanych kropli, ich dawkowanie, jak i inne, oprócz leczenia zachowawczego, możliwości leczenia. Częstsze wizyty kontrolne we wczesnym okresie po postawieniu rozpoznania jaskry mają korzystne znaczenie dla zwiększenia compliance. Według zaleceń EGS, aby móc oszacować tempo progresji jaskry, należy wykonać sześć badań pola widzenia w ciągu pierwszych dwóch lat od postawienia diagnozy. Wymusza to oczywiście także wizyty kontrolne minimum trzy razy w roku w pierwszych dwóch latach leczenia. Włączenie leku lub zmiana leczenia również wymagają wizyty kontrolnej po około 3-4 tygodniach. Wszystkie powyższe składowe zwiększają częstość wizyt. Pacjent ma poczucie, że jest leczony, że coś się dzieje w związku z jego chorobą i chętniej stosuje się do zaleceń.

Podsumowanie

Według wytycznych towarzystw jaskrowych EGS i AGS głównym celem leczenia jaskry jest zachowanie użytecznej ostrości wzroku i pola widzenia, a zarazem minimalizowanie niepożądanych działań wynikających ze stosowanego leczenia. Należy więc dążyć do minimalizowania niekorzystnego wpływu leczenia na jakość życia pacjenta. Najkorzystniejszą opcją jest stosowanie preparatów pozbawionych zupełnie środków konserwujących. W przypadku stwierdzenia progresji jaskry lub nietolerancji leczenia kroplowego należy rozważyć szybszą kwalifikację do leczenia operacyjnego.

tekst dr n. med. Anna Zaleska-Żmijewska, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. Tsai J.C., McClure C.A., Ramos S.E. et al. Compliance barriers in glaucoma: a systematic classification. J Glaucoma 2003; 12: 393-8
2. Nordstrom B.L., Friedman D.S., Mozaffari E., Quigley H.A., Walker A.M. Persistence and adherence with topical glaucoma therapy. Am. J. Ophthalmol 2005; 140:598-606
3. Sleath B., Blalock S., Covert D. et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology 2011; 118:2398-2402
4. Mansberger S.L., Sheppler C.R., McClure T.M., et al. Psychometric of a new questionnaire to assess glaucoma adherence: the glaucoma treatment compliance assessment tool (an American Ophthalmology Society Thesis). Trans Am ophthalmol Soc. 2013;111: 1-16.From the Gavin S. Herbert Eye Institute, University of California, Irvine (Dr Mosaed, Dr Minckler), and the Department of Preventive Medicine and Biostatistics, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles (Ms Dusti*Presenter.Bold type indicates AOS member.Copyright ?American Ophthalmological Society 2009
5. Ammar D.A., Kahook M.Y.: Effects of benzalkonium chloride- or polyquad-preserved fixed combination glaucoma medications on human trabecular meshwork cells. Mol. Vis. 2011; 17: 1806?1813.
6. Stewart W.C., Stewart J.A., Nelson L.A.: Ocular surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr. Eye Res. 2011; 36 (5): 391?398.
7. Baudouin C., Labbé A., Liang H., Pauly A., Brignole-Baudouin F.P.: Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog. Retin. Eye Res. 2010; 29(4): 312?334.
8. Baudouin C.: Ocular surface and external filtration surgery: mutual relationships. Dev. Ophthalmol. 2012; 50: 64?78.
9. Pisella P.J., Pouliquen P., Baudouin C.: Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br. J. Ophthalmol. 2002; 86 (4): 418?423.
10. Ihan A., Cvenkel B.: Conjunctival epithelium expression of HLA-DR in glaucoma patients and its influence on the outcome of filtration surgery. Br. J. Ophthalmol. 2000 June; 84(6): 648?650.
11. Broadway D.C., Grierson I., O?Brien C., Hichings R.A.: Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch. Opthalmol. 1994; 112 (11): 1446?1454.

Artykuł Wpływ rodzaju leczenia zachowawczego na stosowanie się do zaleceń terapeutycznych u chorych leczonych z powodu jaskry pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Współczesna chirurgia zaćmy to nie tylko wymiana zmętniałej soczewki własnej na sztuczną, ale również precyzyjna procedura refrakcyjna korygująca współistniejące wady wzroku.

Od wszczepienia pierwszej sztucznej soczewki przez Sir Harolda Ridleya w 1949 roku w okulistyce doszło do rewolucyjnych zmian w technice operacyjnej oraz technologii produkcji soczewek wewnątrzgałkowych. Zastosowanie bezpiecznych technik operacyjnych umożliwiających wykonanie przewidywalnej operacji usunięcia zaćmy poprzez 2 mm mikrocięcie pozwala wyeliminować problem astygmatyzmu jatrogennego związany w przeszłości z zastosowaniem szwów, a także przyspiesza gojenie rany i rehabilitację pooperacyjną. Jeszcze nie tak dawno, bo 15 lat temu większość pacjentów w Polsce była operowana techniką pozatorebkowego usunięcia zaćmy z 10 mm raną operacyjną. Pacjenci byli hospitalizowani kilka dni, całkowita rehabilitacja trwała od trzech do sześciu miesięcy, a ostateczny efekt refrakcyjny był znacznie gorszy niż obecnie. Współcześnie w większości przypadków operacja zaćmy jest wykonywana w trybie chirurgii jednego dnia, a pacjenci mogą wrócić do pracy po kilku dniach lub tygodniach. Podczas usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji wszczepiane są akrylowe lub silikonowe soczewki zwijalne wprowadzane do oka przez 2 mm ranę z użyciem injectora.

Implanty

Wraz z rozwojem cywilizacji wzrastają potrzeby pacjentów oraz ich wymagania dotyczące jakości życia i ostrości wzroku po operacji zaćmy, najlepiej bez konieczności używania dodatkowych okularów.

Implanty soczewkowe stosowane w chirurgii zaćmy można podzielić na tzw. ?Standardowe? i soczewki z grupy ?Premium?. Soczewki standardowe są jednoogniskowe i pozwalają na korekcję wady sferycznej, czyli krótkowzroczności lub nadwzroczności. Po zastosowaniu soczewek standardowych pacjenci zmuszeni są do używania okularów korekcyjnych do czytania o mocy około +2,5D.

Implanty z grupy ?Premium? pozwalają dodatkowo na korekcję astygmatyzmu (soczewki toryczne) oraz starczowzroczności (soczewki multifokalne). Ponadto poprzez zastosowanie konstrukcji asferycznej redukują aberacje sferyczne i niepożądane zjawiska fotooptyczne wpływając na poprawę widzenia kontrastowego. Zastosowanie w soczewkach premium filtrów UV i światła niebieskiego stanowi profilaktykę zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem ? AMD. Choć w ciągu ostatnich 15 lat przeprowadzane były różne próby zastosowania nowych implantów torycznych i wieloogniskowych, to dopiero od kilku lat efekty ich zastosowania są bardzo dobre. Poza opisanym postępem w technice operacyjnej zwiększającym bezpieczeństwo i przewidywalność wpływ miało: wprowadzenie precyzyjnych metod kalkulacyjnych mocy implantu oraz nowe rozwiązanie w konstrukcji soczewek.

Soczewki ?Premium?:

Soczewki z filtrem UV i światła niebieskiego

Zastosowanie filtrów UV i światła niebieskiego eliminuje szkodliwą część wiązki światła wpływając ochronnie na nabłonek barwnikowy siatkówki i zmniejsza ryzyko rozwoju zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, czyli najczęstszej przyczyny nieodwracalnej ślepoty u pacjentów po 60. roku życia. Ponadto są również prace badawcze, które dowodzą, że u pacjentów z wszczepionymi implantami z filtrami UV i światła niebieskiego częstość zachorowania na czerniaka błony naczyniowej jest znacznie niższa niż u osób z wszczepionymi soczewkami bez filtrów.

Soczewki asferyczne

Konstrukcja asferyczna implantów pozwala na redukcję aberracji sferycznych. Zjawisko powstawania aberracji sferycznych odczuwanych przez pacjenta jako efekt aureoli wokół źródeł światła bądź zamazanie obrazu wynika z większego załamywania fali świetlnej w peryferyjnej części rogówki w stosunku do centralnej. W warunkach złego oświetlenia, kiedy w naturalny sposób źrenica rozszerza się, to niepożądane zjawisko fotooptyczne jest szczególnie odczuwane. Zastosowanie implantów asferycznych, czyli takich, które w obwodowej części bardziej załamują światło, kompensuje aberracje rogówkowe i poprawia czułość kontrastu, ostrość wzroku i jakość widzenia. Ma to bardzo duże znaczenie dla wszystkich pacjentów, a zwłaszcza dla tych, którzy często prowadzą samochód nocą oraz pracują w złych warunkach oświetleniowych. Soczewki asferyczne posiadają zmodyfikowaną część optyczną tak, aby promienie świelne przechodzące przez obwodową część optyczną ogniskowały się w tym samym miejscu co przechodzące przez część centralną. Poziom aberracji sferycznych w soczewkach jest różny. W soczewce AcrySof IQ jest na poziomie -0,2 mikrona, a więc podobnym jak w naturalnej soczewce ludzkiej. Zapewnia tym samym osiągnięcie warunków fizjologicznych dla oka po implantacji tej soczewki.

Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych badania na symulatorze jazdy samochodem nocą u pacjentów z soczewkami sferycznymi AcrySof i asferycznymi AcrySof IQ dowiodły, że reakcja pacjentów z soczewkami sferycznymi AcrySof IQ na zagrożenie wymagające zatrzymania samochodu była znacznie szybsza. Dlatego tego typu rozwiązanie stosowane przez wielu producentów zarówno w soczewkach jednoogniskowych, jak i wieloogniskowych jest korzystne i poza poprawą kontrastu i jakości widzenia wpływa na poprawę bezpieczeństwa pacjentów na drodze.

Soczewki toryczne

Soczewki toryczne umożliwiają skorygowanie astygmatyzmu, wady wzroku odczuwanej przez pacjentów jako pogorszenie ostrości wzroku, krzywienie obrazu, pogorszenie czułości kontrastu. Astygmatyzm to zaburzenie symetrii obrotowej gałki ocznej wynikający z nierówności i asferyczności powierzchni oka.

Zastosowanie implantów wewnątrzgałkowych torycznych, czyli cylindrycznych, jest metodą z wyboru do korekcji astygmatyzmu u pacjentów operowanych na zaćmę, lub zakwalifikowanych do wymiany soczewki w celach refrakcyjnych. Jest to procedura precyzyjna, bezpieczna i zdecydowanie bardziej przewidywalna niż stosowane w przeszłości wykonanie cięć relaksacyjnych rogówki czy lokalizacja rany na stromym południku rogówki.

Astygmatyzm o różnych wartościach najczęściej do 0,5 dioptrii występuje od urodzenia u ponad 80 proc. pacjentów. Jeżeli wartości astygmatyzmu są większe niż 0,5 dioptrii cylindrycznej mogą istotnie pogarszać ostrość wzroku. Problem astygmatyzmu powyżej tej wartości wymagający zastosowania soczewek torycznych dotyczy około 35 proc. operowanych pacjentów. Dlatego wszczepiając standardowo soczewki jednoogniskowe sferyczne bez korekcji astygmatyzmu u wszystkich pacjentów narażamy jedną trzecią z nich na dużo gorszą jakość widzenia po operacji zaćmy. Soczewki toryczne są stosowane do korekcji astygmatyzmu regularnego od 0,5 dioptrii do 20,0 dioptrii. Po wszczepieniu tego typu implantów pacjenci nie potrzebują czasu aby przyzwyczaić się do nich, efekt poprawy ostrości wzroku jest natychmiastowy i trwały. Osoby, które w przeszłości nie stosowały korekcji cylindrycznej z powodu trudności w doborze szkieł cylindrycznych lub złej ich tolerancji, również mogą mieć zastosowane soczewki toryczne wewnątrzgałkowe. Wielu z nich pooperacyjnie uzyskuje znakomitą ostrość wzroku, lepszą niż kiedykolwiek w przeszłości przed wystąpieniem zaćmy. Bardzo dobrymi kandydatami do wszczepienia soczewki torycznej są pacjenci z różnowzrocznością, z wysokim astygmatyzmem w jednym oku, i co się z tym wiąże ? trudnością z doborem właściwej korekcji okularowej. Zastosowanie implantów torycznych często umożliwia im dobre widzenie obuoczne i eliminuje dwojenie wynikające z anizoikonii i anizometropii.

Niedowidzenie nie jest przeciwwskazaniem do jednoogniskowych soczewek torycznych, podobnie jak pseudosoczewkowość drugiego oka z uprzednim wszczepieniem soczewki standardowej jednoogniskowej sferycznej. Korekcja toryczności w implantach może być zastosowana zarówno w soczewkach jednoogniskowych, jak i wieloogniskowych.

Soczewki wieloogniskowe

Po operacji zaćmy i wszczepieniu jednoogniskowej soczewki wewnątrzgałkowej oko traci zdolność akomodacji. W zależności od oczekiwanego efektu refrakcyjnego powstaje konieczność stosowania korekcji okularowej do bliży bądź do dali. Pierwsze próby korekcji niedoboru akomodacji, czyli presbiopii polegały na zastosowaniu monowizji. Monowizja poprzez odpowiednią kalkulację mocy implantów i zapewnieniu w jednym oku dobrej ostrości wzroku do dali, a w drugim do bliży odbywa się jednak kosztem widzenia stereoskopowego. Co więcej, około 30 proc. pacjentów nie toleruje monowizji.

Od 30 lat wszyscy producenci soczewek wewnątrzgałkowych starają się stworzyć i wprowadzić do zastosowania klinicznego optymalny model soczewki wieloogniskowej, po wszczepieniu której pacjenci nie będą musieli używać żadnych okularów korekcyjnych do dali i bliży. Przełomowym okresem w rozwoju chirurgii zaćmy i uzyskaniu pseudoakomodacji były lata 80. ubiegłego wieku. Zastosowano wówczas nowe technologie w konstrukcji soczewek, wykorzystujące znane w fizyce optycznej zjawiska refrakcji (załamania) światła do produkcji soczewek refrakcyjnych. W kolejnych latach stworzono modele wykorzystujące zjawisko dyfrakcji (rozproszenia) światła do implantów dyfrakcyjnych oraz soczewki z konstrukcją umożliwiającą zmianę położenia soczewki w gałce naśladujące (nie zawsze skutecznie) naturalną soczewkę ? implanty akomodacyjne.

Podział soczewek wieloogniskowych:

Wieloogniskowe soczewki refrakcyjne

Pierwsza soczewka wieloogniskowa wykonana z PMMA (dwuogniskowa refrakcyjna soczewka Nuvue) została wszczepiona w 1986 roku.

W soczewkach refrakcyjnych wykorzystano zjawisko refrakcji, polegające na załamaniu światła po przejściu przez ośrodek optyczny. Wieloogniskowość uzyskano poprzez zastosowanie koncentrycznych stref refrakcyjnych o naprzemiennej mocy do dali i bliży. Pomimo początkowo dużego entuzjazmu związanego z wprowadzeniem soczewek strefowych, rozpowszechnienie ich napotkało na istotne ograniczenia. Załamanie i odbicie światła na granicy stref optycznych powoduje wzrost aberracji wyższego rzędu i niepożądane zjawiska fotooptyczne typu glare i halo, nasilające się zwłaszcza w warunkach skotopowych. Ostrość widzenia i czułość kontrastu w soczewkach strefowych są zależne od szerokości źrenic, co może powodować m.in. trudności podczas prowadzenia samochodu nocą. Do najbardziej znanych, wciąż stosowanych soczewek refrakcyjnych wieloogniskowych nowej generacji należą Array oraz ReZoom (AMO) (Ryc. 1.).

Wieloogniskowe soczewki dyfrakcyjne

W soczewkach dyfrakcyjnych wykorzystano zjawisko dyfrakcji światła, polegające na ugięciu promieni świetlnych przechodzących przez szczeliny o średnicy porównywalnej z długością fali świetlnej. Po przejściu promieni przez siatkę dyfrakcyjną ulegają one ugięciu, a następnie interferencji, tworząc dodatkowe czoło fali, a tym samym nowy obraz. W ten sposób na siatkówce w tym samym czasie powstają dwa obrazy (do dali i bliży), a system wzrokowy wraz ośrodkowym układem nerwowym dokonuje selekcji wybierając jeden ostry obraz i tłumiąc pozostałe fale. Po wszczepieniu soczewki konieczny jest więc pewien okres czasu na neuroadaptację, najczęściej od kilku dni do 3 miesięcy. Zdolność do jednoczasowego skupiania na siatkówce obrazów z różnych odległości nazywamy widzeniem symultanicznym. Przykładem soczewki dyfrakcyjnej jest Tecnis Multifocal (AMO) (Ryc. 2.). Ograniczeniami soczewek dyfrakcyjnych jest niewielka utrata czułości kontrastu wynikająca z podziału wiązki światła i rozproszenia części energii.

Wieloogniskowe soczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne

Aby zmniejszyć ilość działań niepożądanych, zmniejszyć efekt pogorszenia czułości kontrastu i uniezależnić jakość widzenia od szerokości źrenicy opracowano model soczewki pseudoakomodacyjnej łączący zalety soczewek dyfrakcyjnych i refrakcyjnych ? soczewkę AcrySof? ReSTOR? (Alcon).

Soczewki refrakcyjno-dyfrakcyjne AcrySof? ReSTOR? (Ryc. 3.) zbudowane są z centralnej strefy dyfrakcyjnej, umożliwiającej widzenie do dali i bliży, oraz obwodowej refrakcyjnej z mocą łamiącą do dali. Dyfrakcja w centralnej części o średnicy 3 mm polega na ugięciu promieni podczas przejścia przez soczewkę i podziale wiązki światła na część, z której powstanie obraz do dali i część, która umożliwi powstanie obrazu do bliży. Refrakcja  w obwodowej części soczewki polega na załamaniu światła i wykorzystaniu całej energii światła do powstania obrazu dali. Zastosowana w soczewkach firmy Alcon apodyzacja, czyli schodkowa zmiana grubości w centralnej części soczewki polega na stopniowej zmianie właściwości stref dyfrakcji w celu utworzenia łagodnego przejścia strefy dyfrakcyjnej w refrakcyjną. Zastosowanie apodyzacji pozwala na zmniejszenie niepożądanych zjawisk optycznych i poprawienie komfortu widzenia niezależnie od warunków oświetlenia i szerokości źrenicy. Przy wąskiej źrenicy dystrybucja światła jest równomierna do dali i bliży, przy szerokiej zwiększa się ilość światła dla ogniska do dali. Dodatek sfery umożliwiający widzenie do bliży odpowiada addycji +3,0 dioptrie. W najnowszych konstrukcjach soczewek refrakcyjno-dyfrakcyjnych ? AcrySof? ReSTOR i AcrySof Toric ReSTOR? zastosowano opcjonalnie mniejszy dodatek do bliży +2,5 dioptrie poprawiający ostrość wzroku do odległości pośrednich. Wprowadzenie do implantów ReSTOR asferyczności pozwoliło osiągnąć lepszą czułość kontrastu i ograniczyć aberracje sferyczne, a możliwość dodatkowej zmiany toryczności tylnej powierzchni implantu umożliwiło korekcję współistniejącego astygmatyzmu rogówkowego.

Wieloogniskowe soczewki akomodacyjne

Poza soczewkami pseudoakomodacyjnymi w praktyce klinicznej stosowane są również soczewki akomodacyjne, w których obraz powstaje poprzez refrakcję światła na soczewce zmieniającej swe położenie w oku lub kształt podczas pracy mięśnia rzęskowego lub z wykorzystaniem energii elektrycznej.

Przykładem soczewki akomodacyjnej wykorzystującą zmiany napięcia mięśnia rzęskowego jest Tetraflex (Lenstec) (Ryc. 4.). Początkową ideą przyświecającą twórcom Tetraflex było wszczepianie soczewki nieznacznie bardziej do przodu, aby wspomóc ruch soczewki do przodu podczas procesu akomodacji, co dawałoby lepsze widzenie do bliży. Pomimo tego, że faktycznie wszczepiona soczewka Tetraflex wykonuje pewien zakres ruchu, nie pozwala on na zapewnienie pełnej ostrości do bliży.

Na podobnej zasadzie jak soczewka Tetraflex działa Crystalens? (Baush&Lomb) (Ryc. 5.). Zmiana ogniskowej uzyskiwana jest poprzez ruch części optycznej wywoływany zmianami napięcia mięśnia rzęskowego.  Ze względu na niewystarczający zakres ruchu części optycznej, została ona dodatkowo wyposażona w część refrakcyjną. Zapewnia to większą skuteczność w uzyskiwaniu dobrej ostrości do bliży.

Synchrony (Ryc. 6.) jest silikonową soczewką wewnątrzgałkową, której dwie części optyczne połączone są mechanizmem sprężynowym. Kiedy ciało rzęskowe jest rozkurczone, części optyczne pozostają blisko siebie. W tym położeniu soczewka przystosowana jest do widzenia przedmiotów odległych. Mechanizm dostosowywania się soczewki do widzenia bliży opiera się na następującej zasadzie. W czasie skurczu ciała rzęskowego, podczas którego napięcie  więzadełek i torebki soczewki obniża się, przednia część optyczna przesuwa się do przodu, zmieniając ognisko najpierw do odległości pośrednich a następnie do bliży.

Soczewka FluidVision nadal pozostaje w fazie badań klinicznych. Jej zasada działania opiera się na założeniu że zmiana kształtu przedniej powierzchni części optycznej wywoła zasadnicze wzmocnienie układu optycznego oka. W soczewce  FluidVision w obwodowej części haptycznej zgromadzony jest płyn. (Ryc. 7.) W czasie wysiłku akomodacyjnego płyn jest przesuwany do części centralnej zmieniając krzywiznę przedniej części optycznej przystosowując moc optyczną do widzenia przedmiotów znajdujących się blisko.

DynaCurve (Ryc. 8.) (NuLens Ltd., Herzliya Pituah, Israel) jest soczewką wszczepianą pomiędzy tęczówkę a torebkę soczewki. Jej części haptyczne wykonane z PMMA opierają się w bruździe ciała rzęskowego. Przednia część optyczna również wykonana jest z PMMA. Za nią znajduje się mała komora wypełniona sztywnym żelem silikonowym, a najbardziej do tyłu znajduje się mały tłok z otworem w środku. Komora zawierająca żel silikonowy  jest w stałej pozycji w oku. Siła ciała rzęskowego przesuwa tłok znajdujący się z tyłu soczewki, który przesuwa żel przez środkowy otwór zmieniając właściwości optyczne soczewki.

Najnowszą konstrukcją w obrębie wewnątrzgałkowych soczewek akomodacyjnych jest Sapphire AutoFocal IOL (Elenza). Soczewka w części optycznej zawiera elektro-aktywny element, który zapewnia automatyczną zmianę mocy ogniskowej. Zmiana mocy ogniskowej ma odbywać się w ciągu milisekund, aby zapewnić wrażenie utrzymywania stałej ostrości widzenia bez względu na odległość roboczą czy warunki oświetlenia.  Soczewka zasilana jest przez mikrobaterię o żywotności  ponad 50 lat cyklicznego ładowania.

Pomimo bardzo obiecujących mechanizmów i dużych oczekiwań, soczewki akomodacyjne, jak dotąd nie spełniły pokładanych w nich nadziei.  Istotną wadą soczewek tego typu jest ograniczenie zastosowania u osób starszych bez jakiejkolwiek resztkowej zdolności akomodacyjnej mięśnia rzęskowego. Nawet u pacjentów z teoretycznie sprawnym mechanizmem akomodacji, po implantacji duża część z nich wymaga niewielkiej dodatkowej korekcji do bliży, szczególnie przy wykonywaniu precyzyjnych czynności.

Wszystkie przedstawione powyżej soczewki wieloogniskowe mają zalety i wady. Każde rozwiązanie ma swoje ograniczenia. Pozostawiając jednak pacjentów z soczewkami jednoogniskowymi i okularami do czytania lub z monowizją również skazujemy ich na kompromis, narażamy na pogorszenie komfortu widzenia i utrudnienia w życiu codziennym. Dlatego w najbliższych latach wysiłki producentów soczewek będą skupione na stworzeniu jeszcze lepszych i skuteczniejszych modeli soczewek multifokalnych.  Dla osiągnięcia pełnego sukcesu poza wyborem najlepszego typu implantu ważna jest właściwa kwalifikacja pacjentów, precyzyjna kalkulacja mocy implantów oraz oczywiście bezbłędna i bezpieczna technika operacyjna.

Autorzy po wieloletnich doświadczeniach z soczewkami z każdej z grup (refrakcyjnych, dyfrakcyjnych, refrakcyjno dyfrakcyjnych  i akomodacyjnych) uzyskali najlepsze wyniki z implantami refrakcyjno dyfrakcyjnymi (ReSTOR) i tego typu implanty stosują z wyboru u osób zakwalifikowanych do implantacji soczewek wieloogniskowych. W grupie ponad 600 operowanych pacjentów (w większości w Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie), 87 proc. osób nigdy nie stosuje okularów, 13 proc. czasami do bliży, zwłaszcza w złych warunkach oświetlenia.

Podsumowanie

Zastosowanie soczewek z grupy ?Premium? pozwala pacjentom istotnie poprawić jakość widzenia i komfort życia. Wprowadzenie filtrów UV i światła niebieskiego działa protekcyjnie na plamkę, a konstrukcja asferyczna oraz toryczna implantów poprawiają czułość kontrastu i ostrość wzroku. Wszczepy soczewek wieloogniskowych pozwalają na życie wolne od okularów. Z badań statystycznych wynika jednak, że wiedza pacjentów na temat soczewek ?Premium? jest wciąż  ograniczona. Dlatego bardzo ważne jest, aby w najwcześniejszym etapie leczenia, zaraz po rozpoznaniu zaćmy, dostarczyć im pełnej informacji na temat możliwych do zastosowania soczewek, które pozwolą im na uzyskanie optymalnego rezultatu i doskonałej ostrości wzroku, najlepiej bez konieczności używania okularów.

tekst dr n. med. Wojciech Kołodziejczyk, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik,
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser w Warszawie, Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik

Artykuł Chirurgia zaćmy – zaawansowane technologicznie implanty soczewkowe pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Celem przeszczepienia rogówki jest uzyskanie jej przezierności i odpowiednich właściwości optycznych. Najczęstszą przyczyną utraty przezierności przeszczepu rogówki jest wystąpienie immunologicznej reakcji odrzucania, co określane jest mianem choroby przeszczepu rogówki.

W tym roku mija 110 lat od pierwszego udanego przeszczepienia rogówki u człowieka. Obecnie w Polsce wykonuje się około 900 takich zabiegów rocznie, dla porównania w Stanach Zjednoczonych około 59000 rocznie. Tak duża liczba wykonywanych zabiegów wiąże się z dobrym rokowaniem i skuteczną rekonwalescencją wzrokową u większości chorych.

Wskazania do przeszczepu

Najczęstszym wskazaniem do przeszczepienia rogówki jest rozpoznanie dystrofii śródbłonkowej Fuchsa, keratopatii pęcherzowej i stożka rogówki. Po 10 latach od zabiegu w tych grupach chorych przeziernych pozostaje aż 40-92 proc. przeszczepów, dlatego określamy ich mianem biorców niskiego ryzyka. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że u biorców rogówek nie oznacza się antygenów zgodności tkankowej, a w postępowaniu pooperacyjnym miejscowo stosowane krople steroidowe najczęściej skutecznie zapobiegają wystąpieniu reakcji odrzucania (w naszym ośrodku stosuje się je do czasu zdjęcia szwów ? czyli około roku, ponieważ ich usuwanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby przeszczepu rogówki; są jednak ośrodki, gdzie krople stosowane są tylko sześć miesięcy po zabiegu) (Zdjęcie 1).

Jest to możliwe dzięki uprzywilejowaniu immunologicznemu tkanek gałki ocznej. Jest to pojęcie wprowadzone 65 lat temu przez dwóch niezależnych badaczy Sir Petera Briana Medawara (laureata nagrody Nobla w dziedzinie fizjologia/medycyna w 1965 roku) i Ruperta Billinghama, którzy zauważyli, że allogeniczny przeszczep skóry do komory przedniej oka nie jest szybko odrzucany i utrzymuje się zaskakująco długo. Uzasadniano to wówczas brakiem naczyń krwionośnych i limfatycznych w rogówce, dzięki czemu była ona izolowana od układu immunologicznego.

Dopiero w latach 80. XX wieku J. Wayne Streilein i Henry J. Kaplan udowodnili, że przywilej immunologiczny nie jest związany z izolacją tkanek oka od układu immunologicznego, a stanowi złożony proces wytwarzania środowiska immunosupresyjnego, dzięki czemu tak istotne dla przeżycia danego gatunku struktury (gałka oczna, mózg, jajniki, jądra, ciężarna macica) nie ulegają samozniszczeniu w przebiegu niekontrolowanego procesu zapalnego. Eliminacja obcego antygenu czy też komórek nowotworowych wprowadzonych do skóry przebiega szybko i pozostawia po sobie blizny, które nie wpływają na funkcjonowanie organizmu, natomiast w oku niekontrolowany przebieg takiego procesu spowodowałby ciężkie uszkodzenie i prawdopodobnie ślepotę. Ma to też swoje konsekwencje (jest rodzaj niebezpiecznego kompromisu), ponieważ wprowadzone komórki nowotworowe (np. siatkówczaka) nie są tu eliminowane, tak jak ma to miejsce w skórze, co prowadzi do rozwoju guzów nowotworowych.

Mechanizm tworzący przywilej immunologiczny

Obecnie uważa się, że w skład mechanizmów tworzących przywilej immunologiczny wchodzą: bariera anatomiczna (brak naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz szczelne połączenia komórkowe między komórkami nabłonka barwinkowego siatkówki i śródbłonka naczyń), brak ekspresji MHC klasy II i zmniejszona ekspresja MHC klasy I na komórkach rogówki, obecność niedojrzałych form komórek prezentujących antygen, immunosupresyjne środowisko, które tworzą cytokiny rozpuszczone w cieczy wodnistej i związane z błonami komórkowymi (m.in. indukują apoptozę aktywowanych limfocytów T, neutrofili, modulują funkcje komórek prezentujących antygen, komórek NK, hamują funkcje prozapalne makrofagów, limfocytów Th1, limfocytów T regulatorowych) oraz odmienność immunologiczna związana z komorą przednią (anterior chamber-associated immune deviation, ACAID). ACAID jest to szereg procesów (biorą w nich udział śledzona i grasica) wywołanych przez obecność obcego antygenu w komorze przedniej oka, które prowadzą do powstania limfocytów T regulatorowych, odpowiadających za zahamowanie odpowiedzi immunologicznej na obcy antygen (hamują różnicowanie limfocytów Th1 w węzłach chłonnych, hamują funkcje efektorowych limfocytów Th1 i Th2 w tkance docelowej, hamują opóźnioną odpowiedź typu komórkowego).

W przypadku biorców rogówki wysokiego ryzyka ze względu na utratę przywileju immunologicznego rokowanie jest znacznie gorsze niż u biorców niskiego ryzyka. Pierwsze publikacje dotyczące czynników kwalifikujących biorcę do grupy wysokiego ryzyka pojawiły się w latach 70. XX wieku. Zaczęto wówczas zwracać uwagę na wpływ braku zgodności tkankowej na rokowanie w tej grupie chorych. W jednej z pierwszych opublikowanych wówczas prac zauważono, że mimo niezgodności antygenowej u biorców niskiego ryzyka (bez unaczynienia rogówki) po roku od przeszczepienia 85 proc. przeszczepów pozostało przeziernych, podczas gdy w grupie wysokiego ryzyka (z neowaskularyzacją rogówki) ? jedynie 33 proc. (Zdjęcie 2).

Czynniki ryzyka

Neowaskularyzacja rogówki przed przeszczepieniem jest uważna za jeden z najważniejszych czynników ryzyka utraty przywileju immunologicznego i utraty przezierności przeszczepu w wyniku reakcji odrzucania. Im więcej unaczynionych kwadrantów rogówki, tym większe ryzyko wystąpienia choroby przeszczepu. Obecność głębokiego unaczynienia w więcej niż dwóch kwadrantach kwalifikuje biorcę do grupy wysokiego ryzyka.

Drugim równie ważnym czynnikiem ryzyka jest ponowy przeszczep. Im więcej razy przeszczepiana była rogówka w danym oku, tym większe ryzyko wystąpienia choroby przeszczepu i utraty jego przezierności, zwłaszcza, jeśli przyczyną utraty wcześniejszych przeszczepów była reakcja odrzucania.

Trzecim najbardziej istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby przeszczepu jest obecność stanu zapalnego (aktywnego owrzodzenia mogącego prowadzić do perforacji rogówki czy przewlekłego lub aktywnego nawracającego zapalenia błony naczyniowej), który znosi przywilej immunologiczny.

Ponadto przeszczepienie rogówki u dzieci jest obarczone wyższym ryzykiem wystąpienia choroby przeszczepu rogówki niż tego typu zabieg u dorosłych i dlatego dzieci uważane są za biorców rogówki wysokiego ryzyka. Uważa się, że jest to związane z inwolucją grasicy oraz uszkodzeniem subpopulacji limfocytów u dorosłych.

Prowadzone badania mówią także o niekorzystnym wpływie dużej średnicy przeszczepu (znajduje się on bliżej unaczynionego i bogatego w komórki prezentujące antygen rąbka rogówki), atopii i alergicznego zapalenia spojówek, wcześniejszych zabiegów (lensektomia, witrektomia), obecności implantów drenujących, zrostów tęczówkowo-rogówkowych oraz pooperacyjnie obecność luźnych szwów na rogówce (drażnią jej powierzchnię i są przyczyną wrastania naczyń oraz zwiększonej ekspresji MHC).

Szczególnym rodzajem przeszczepu jest przeszczep rąbkowy, ponieważ w tym przypadku przeszczepiana jest tkanka unaczyniona. Rąbek rogówki znajduje się między rogówką a twardówką, i obecne są tam komórki pluripotencjalne (komórki macierzyste rąbka) niezbędne do zachowania prawidłowej powierzchni rogówki (odnowy komórek nabłonka rogówki). Utrata czy niewydolność komórek macierzystych prowadzi do zaburzeń odnowy nabłonka rogówki, jej unaczynienia, narastania spojówki na rogówkę i nierzadko utarty użytecznej ostrości wzroku. Do uszkodzenia komórek rąbka dochodzi m.in. podczas oparzeń chemicznych i termicznych, w zespole Stevens-Johnsona, pemfigoidzie ocznym. W takich przypadkach wykonywany jest najpierw przeszczep rąbka rogówki, a zwykle w drugim etapie przeszczep drążący rogówki.

Ze względu na gorsze rokowanie (w ciągu pierwszego roku od zabiegu odrzucanych jest 40-70 proc. przeszczepów rogówek), postępowanie u biorców wysokiego ryzyka wymaga stosowania bardziej intensywnego leczenia zabezpieczającego przed wystąpieniem choroby przeszczepu rogówki (Zdjęcie 3).

Leki immunosupresyjne

Już w latach 70. XX wieku zwrócono uwagę na możliwość doboru zgodnych antygenowo dawców i biorców rogówek wysokiego ryzyka. Jednak wyniki opublikowanych do tej pory badań są niejednoznaczne. Choć większość badaczy wskazuje na korzyści wynikające z oznaczania HLA, były one prowadzone na małych grupach chorych, zwykle bez grup kontrolnych i mały charakter retrospektywny. Nie jest to postępowanie standardowe w ośrodkach na świecie ani w Polsce. Ponadto w Polsce dobór pacjentów pod względem zgodności antygenowej wydłużyłby i tak długi czas oczekiwania na zabieg (w naszym ośrodku na zabieg oczekuje obecnie 1600 biorców, a rocznie wykonywanych jest około 200 przeszczepień).

Dlatego też, kiedy w latach 80. XX wieku zaczęto stosować cyklosporynę A (CsA) w transplantologii, wykorzystano ją również w okulistyce.

Celem stosowania profilaktycznej ogólnej immunosupresji jest zapobieganie występowaniu ostrego odrzucania przy jednoczesnym odstawieniu steroidów lub stosowaniu ich w najmniejszej skutecznej dawce.

Ogólnie stosowana CsA okazała się lekiem skutecznie zapobiegającym utracie przezierności przeszczepu rogówki w wyniku ostrego odrzucania. Po roku obserwacji utrata przezierności w grupie biorców wysokiego ryzyka wynosiła 0-8 proc., a po trzech latach u 23-31 proc. pacjentów. Jednak jest to lek powodujący wystąpienie istotnych działań niepożądanych, takich jak nadciśnienie tętnicze, uszkodzenie nerek, wątroby, nowotworzenie. Dlatego też konieczne jest monitorowanie poziomu leku we krwi, aby utrzymać stężenie bezpieczne, a jednocześnie skutecznie zapobiegające wystąpieniu choroby przeszczepu rogówki. Takrolimus, podobnie jak CsA, stosowany jest rzadko ze względu na potencjalne działania niepożądane.

W naszym ośrodku od 2009 roku w profilaktyce odrzucania przeszczepu rogówki u biorców wysokiego ryzyka stosujemy mykofenolan mofetylu (MMF). Jest to jedyny lek immunosupresyjny wykorzystywany w profilaktyce odrzucania przeszczepu rogówki, w stosunku do którego przeprowadzono kontrolowane, randomizowane badania kliniczne[1].

W naszym ośrodku u biorców rogówki wysokiego ryzyka dzień przed zabiegiem włączamy MMF oraz dodatkowo w dniu zabiegu i przez kolejne dwa dni podawany jest dożylnie metylprednizolon, który od czwartego dnia po zabiegu stosujemy doustnie. W dniu wypisu lub po tygodniu od zabiegu oceniamy poziom kwasu mykofenolowego (MPA) i ewentualnie modyfikujemy dawkę leku, aby uzyskać poziom terapeutyczny leku w surowicy krwi (C0 2-5 ng/ml). W przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie po około miesiącu dawka MMF jest zmniejszana i po roku lek ten jest odstawiany. Z kolei dawka metylprednizolonu redukowana jest stopniowo w ciągu pierwszych dwóch miesięcy, a następnie stosowana jest najmniejsza skuteczna dawka leku i około miesiąca przed planowanym zakończeniem leczenia immunosupresyjnego, steryd jest odstawiany.

Ze względu na możliwość reaktywacji zakażeń bakteryjnych i wirusowych stosowana jest także profilaktyka przeciwwirusowa, czyli acyklowir doustnie przez 6 miesięcy oraz profilaktyka przeciwbakteryjna (możliwość indukcji zakażeń atypowych) w postaci kotrimazolu (również przez 6 miesięcy).

Skuteczne leczenie

Wyniki prowadzonych przez nas badań (oczekujących na publikację) dowodzą wysokiej skuteczności stosowanego leczenia. Na ryc. 1 przedstawiono krzywą Kaplana-Maiera porównującą skuteczność opisanego wyżej schematu leczenia w grupie biorców wysokiego ryzyka do ogólnej sterydoterapii. Grupę badaną stanowiło 98 prospektywnie ocenianych pacjentów spełniających kryteria włączenia, u których zastosowano profilaktycznie mykofenolan mofetylu i steroid ogólnie (obok miejscowo stosowanych steroidów). Grupę kontrolną stanowiło 98 retrospektywnie ocenianych chorych spełniających kryteria włączenia, u których zastosowano ogólną i miejscową sterydoterapię po przeszczepieniu rogówki. W ciągu 24 miesięcy obserwacji w grupie badanej u 8 osób (8 proc.) wystąpiło ostre odrzucanie przeszczepu, a u 3 (3 proc.) z nich doszło do trwałej utraty przezierności przeszczepu rogówki. W grupie kontrolnej choroba przeszczepu wystąpiła u 76 (78 proc.) osób, a u 30 (31 proc.) z nich doszło do trwałej utraty przezierności przeszczepu rogówki. Analiza regresji Coxa wykazała, że stosowanie mykofenolanu mofetylu w profilaktyce wystąpienia choroby przeszczepu rogówki 11-krotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia ostrego odrzucania (RR = 11, 95.0% CI 4.8?25, p < 0.0001). W grupie badanej u 13 osób wystąpiły dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, u 3 wystąpiła leukopenia, a u 2 anemia (dolegliwości zmniejszyły się po redukcji dawki myfenolanu mofetylu, a parametry morfologii krwi wróciły do normy). U jednej pacjentki zakończono leczenie po 6 miesiącach ze względu na uporczywą biegunkę. Nie miało to jednak wpływu na skuteczność terapii, ponieważ w ciągu całego okresu obserwacji nie wystąpił u chorej epizod odrzucania, a przeszczep pozostał przezierny.

W przypadku przeszczepu rąbkowego wykorzystywana jest unaczyniona tkanka, dlatego też po zabiegu stosuje się trójlekową immunosupresję, podobnie jak po przeszczepach narządów unaczynionych.

Holland i współpracownicy w 2012 roku opublikowali wyniki swoich 10-letnich badań dotyczących zastosowania ogólnej trójlekowej immunosupresji u biorców rąbka rogówki (zabieg przeprowadzono na 255 oczach u 136 pacjentów). W tym ośrodku wykorzystywano terapię złożoną ze steroidu (który odstawiano po około 3 miesiącach), takrolimusu (stosowanego przez około rok) i mykofenolanu mofetylu (stosowanego 2-3 lata). Po średnio 4,5 roku obserwacji 77 proc. pacjentów miało prawidłową powierzchnię oka. Autorzy podkreślili, że stosowany w ich ośrodku protokół jest skuteczny i bezpieczny, nie odnotowano żadnych przypadków nowotworzenia czy zgonów, a odpowiednio długa obserwacja przez lekarza okulistę i transplantologa powoduje, że ryzyko wystąpienia nieodwracalnych działań niepożądanych spowodowanych ogólną immunosupresją w tej grupie chorych jest minimalne.

W naszym ośrodku również stosujemy trójlekową immunosupresję u pacjentów po przeszczepie rąbkowym rogówki, na którą składa się steroid, cyklosporyna A i mykofenolan mofetylu. Zgodnie z zasadami przyjętymi w transplantologii, leki odstawiane są stopniowo. Po około 2 miesiącach redukujemy dawkę steroidu, następnie po około roku odstawiana jest cyklosporyna, a mykofenolan mofetylu i steryd w małej dawce stosowane są przez 2-3 lata i w przypadku dobrej odpowiedzi biorcy leczenie jest zakończone. Podobnie jak w przypadku przeszczepów drążących przez pierwsze 6 miesięcy podawany jest profilaktycznie antybiotyk i lek przeciwwirusowy (według schematu opisanego powyżej).

Podsumowując, dzięki zastosowaniu ogólnych leków immunosupresyjnych u biorców rogówki wysokiego ryzyka znacznie wydłużył się okres utrzymania przezierności przeszczepu i zmniejszyła się częstość występowania ostrego odrzucania w tej grupie chorych.

tekst prof. Jacek P. Szaflik1,2, prof. Mieczysław Lao2, dr n. med. Joanna Major2, prof. Jerzy Szaflik1,2
1Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, 2Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo
1. Birnbaum F., Mayweg S., Reis A., Böhringer D., Seitz B., Engelmann K., Messmer E.M., Reinhard T.: Mycophenolate mofetil (MMF) following penetrating high-risk keratoplasty: long-term results of a prospective, randomised, multicentre study. Eye (Lond). 2009 Nov; 23 (11): 2063-70).

Artykuł Przeszczep rogówki Profilaktyka odrzucania u biorców wysokiego ryzyka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W ostatniej dekadzie obserwuje się światową tendencję wzrostu odsetka przeszczepów warstwowych. Jest to związane z udoskonaleniem techniki zabiegów, a co za tym idzie poprawą pooperacyjnej jakości widzenia. Potwierdzają to dane z piśmiennictwa i nasze własne doświadczenia.

Pośród wszystkich przeszczepów wykonanych w Stanach Zjednoczonych w 2005 roku przeszczepy drążące stanowiły 94 proc., a przeszczepy warstwowe 6 proc. Natomiast w 2013 roku proporcje uległy zmianie. Wykonano wówczas 55 proc. przeszczepów warstwowych i 45 proc. przeszczepów drążących(1). Keenan i wsp. na podstawie analizy przeszczepów wykonanych u pacjentów ze stożkiem rogówki w Wielkiej Brytanii potwierdzają te obserwacje. Odsetek pacjentów, u których wykonano przeszczep drążący zmniejszył się z 88,1 proc. w latach 1999-2000 do 57,1 proc. w latach 2008-2009. W tym samym czasie zwiększyła się częstość przeprowadzanych zabiegów przeszczepów warstwowych przednich z 8,8 proc. do 40,1 proc.(2). Podobna sytuacja dotyczy przeszczepów warstwowych tylnych. Według danych EEBA (European Eye Banking Association) w Europie w 2005 roku wykonano 26 tys. przeszczepów drążących i tylko 500 przeszczepów warstwowych tylnych, a w USA odpowiednio 46 tys. i 1 400. W roku 2014 liczba procedur drążących w Europie spadła do 17 tys., a tylnych wzrosła do 2 tys., zaś w USA do 30 tys., a zabiegów keratoplastyki tylnej aż do 20 tys./rok(3).

Zbliżone tendencje obserwuje się w Polsce. W Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym w Warszawie w 2000 roku przeszczepy drążące stanowiły 98 proc., a warstwowe jedynie 2 proc. Natomiast w 2014 roku spośród wszystkich wykonanych przeszczepów 37 proc. były to przeszczepy warstwowe, a 63 proc. drążące. Odsetek przeszczepów przednich wzrósł w tym czasie dwukrotnie, a tylnych rośnie z każdym rokiem(4).

Określenie rodzaju planowanego zabiegu

Decyzję o zakwalifikowaniu pacjenta do rodzaju przeszczepu podejmuje się po przeprowadzeniu dokładnego badania przedmiotowego i wykonaniu badań dodatkowych. Należą do nich badanie ultrasonograficzne (UBM, USG), mikroskopia konfokalna rogówki (Confoscan) i optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka (AS?OCT). Dopiero mając pełny wgląd w dokumentację pacjenta podejmuje się decyzję o zakresie przewidywanego zabiegu operacyjnego, jak również o rodzaju znieczulenia.

Przypadki, w których zmiany chorobowe obejmują wszystkie warstwy rogówki, np. w keratopatii pęcherzowej, bliznach pourazowych, perforacjach, są kwalifikowane do przeszczepu drążącego. Jeżeli uszkodzone są tylko niektóre warstwy rogówki, zakres zabiegu można ograniczyć do wymiany zmienionego chorobowo obszaru. W przypadku dystrofii istoty właściwej lub ektazji rogówki przy prawidłowym śródbłonku, można wykonać zabieg przeszczepienia warstwowego przedniego. Jeżeli natomiast przyczyną, dla której pacjent jest kwalifikowany do przeszczepu jest dystrofia śródbłonkowa Fuchsa przy braku istotnych zmian w istocie właściwej preferowany jest przeszczep warstwowy tylny.

W przypadku współistniejących chorób oczu należy je uwzględnić przy planowaniu zakresu zabiegu. Operację przeszczepienia rogówki można rozszerzyć o usunięcie zaćmy z lub bez wszczepu sztucznej soczewki, wszczep wtórny implantu, usunięcie zrostów przednich i wykonanie plastyki tęczówki czy witrektomię.

Obecnie przeszczepianie rogówki wykonywane jest często w znieczuleniu miejscowym, okołogałkowym z sedacją. Znieczulenie ogólne dotchawicze stosuje się u dzieci i młodzieży, osób niepełnosprawnych, niewspółpracujących, głuchoniemych, a także w przypadku zabiegów złożonych (np. przeszczep drążący z usunięciem zaćmy i fiksacją śródtwardówkową sztucznej soczewki).

Przeszczep warstwowy przedni (Anterior Lamellar Keratoplasty, ALK)

Polega na zastąpieniu przednich i środkowych warstw rogówki biorcy zdrową tkanka dawcy. Pozostawia się głębsze warstwy istoty właściwej, błonę Descemeta i śródbłonek biorcy. Wskazaniem do jego przeprowadzenia są:
?    przymglenia /blizny sięgające do 1/3 przedniej części istoty właściwej,
?    brzeżne lub lokalne ścieńczenie rogówki, naciek lub zmętnienie jak np. w nawrotowym skrzydliku.

Przeszczep warstwowy głęboki przedni (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK)

Nowsza technika przeszczepu warstwowego przedniego, w której cały, nieprzezierny miąższ rogówki powinien zostać usunięty jak najbliżej błony Descemeta. Zaleca się pozostawienie także warstwy Dua (najgłębiej położonych blaszek kolagenu istoty właściwej) w celu lepszej stabilizacji przeszczepionego płatka rogówki. Wskazania:
1.    optyczne w celu poprawy widzenia
?    stożek rogówki i inne ektazje
?    dystrofie miąższu rogówki,
?    blizny w przedniej części miąższu, np. po oparzeniach termicznych/chemicznych rogówki,
?    stany związane z podwyższonym ryzykiem odrzucenia przeszczepu pełnej grubości, takie jak: zmiany oczne w atopowym zapaleniu skóry i spojówek czy miejscowa neowaskularyzaja,
2.   tektoniczne ? w celu odtworzenia odpowiedniej grubości w przypadku cienkiej rogówki,
3.   sektorowe, np. w ścieńczeniu brzeżnym czy skrzydliku,
4.   terapeutyczne.

Przeszczepy warstwowe przednie stanowią wartościową alternatywę dla przeszczepów drżących, w leczeniu ciężkich zakażeń rogówki nieodpowiadających na terapię zachowawczą. W przypadkach, gdzie nie doszło do perforacji rogówki, wykonanie przeszczepu głębokiego warstwowego przedniego jest porównywane pod względem utrzymania przezierności płatka i nawrotu choroby do przeszczepów drążących(5), niosąc jednocześnie korzyści z zachowania własnej błony Descemeta i śródbłonka pacjenta.

Zalety przeszczepów warstwowych przednich w porównaniu do przeszczepów drążących:
?    mniejsze ryzyko wystąpienia śródbłonkowej (najgroźniejszej) postaci choroby przeszczepu, ponieważ śródbłonek, główny cel reakcji odrzucania, nie jest przeszczepiany. Mogą natomiast wystąpić łagodniejsze formy choroby przeszczepu (nabłonkowa lub dotycząca istoty właściwej),
?    krótszy okres stabilizacji stanu miejscowego: kilka-kilkanaście tygodni,
?    mniejszy lub porównywalny astygmatyzm pooperacyjny,
?    mniejsza i krótkotrwała utrata komórek śródbłonka. Bezpośrednio po przeszczepach warstwowych przednich obserwuje się nieznaczny spadek gęstość komórek endotelium, który stabilizuje się w ciągu 6 miesięcy; w przypadku przeszczepów drążących obserwuje się stały spadek gęstości tych komórek. Po 12 miesiącach średni ubytek komórek śródbłonka wynosi 27,7% w przeszczepach drążących i 12,9% w warstwowych przednich(6),
?    krótszy czas stosowania steroidów miejscowo ?mniejsze ryzyko zaćmy i jaskry wtórnej,
?    technika optymalna dla ludzi młodych, ponieważ zaoszczędzony jest zdrowy śródbłonek biorcy,
?    w przypadku przeniesienia infekcji bakteryjnej z dawcy do biorcy ogranicza się głównie do zapalenia rogówki, nie rozprzestrzeniając się do wnętrza gałki ocznej, jak to ma miejsce po przeszczepie drążącym.

Wady w porównaniu z keratoplastyką drążącą:
?    skomplikowana i czasochłonna technika,
?    dłuższa krzywa uczenia,
?    mogą powstać przymglenia na powierzchni styku lub fałdy błony Descemeta, które zaburzają widzenie,
?    możliwość wystąpienia perforacji (9-23 proc.) i konieczność przeprowadzenia keratoplastyki drążącej.

Przeszczep warstwowy głęboki przedni

Transplantacja płatka dawcy

Płatek rogówkowo-twardówkowy układa się na specjalnej płytce trepanu ręcznego śródbłonkiem ku górze (Ryc. 1.). Następnie okrągłym ostrzem wycina się fragment rogówki o pożądanej średnicy. Do czasu użycia materiał dawcy przechowywany jest w płynie konserwującym. Błonę Descemeta i śródbłonek usuwa się mechanicznie przy użyciu chirurgicznej gąbki celulozowej.

Wycięcie (trepanowanie) płatka biorcy w przeszczepie warstwowym głębokim przednim

Trepanowanie rogówki biorcy przeprowadza się z użyciem trepanu próżniowego (Ryc. 2.). Po jego przyssaniu do gałki ocznej obraca się okrągłe ostrze trepanu, do momentu osiągnięcia pożądanej głębokości. Cięcie w rogówce biorcy można również wykonać za pomocą trepanów ręcznych lub elektrycznych, bądź lasera femtosekundowego, po jego zadokowaniu do gałki ocznej.

W przypadku przeszczepu warstwowego głębokiego przedniego po głębokim nacięciu rogówki (około 80 proc. grubości istoty właściwej) usuwa się przednie jej warstwy. Do tego celu można wykorzystać kilka technik. Najstarszą metodą, jednak obarczoną dużym ryzykiem perforacji jest technika manualna, w której chirurg warstwa po warstwie wycina istotę właściwą do pożądanej głębokości. Obecnie, w celu lepszego preparowania włókien miąższu, między głębokie warstwy istoty właściwej, a błonę Descemeta podaje się igłą powietrze, płyn, bądź wiskoelastyk. Do płaszczyznowego cięcia rogówki można również używać mikrokeratomów. Jednak najlepsze efekty daje technika ?big-bubble? według Anwara. W tej metodzie wprowadza się igłę w głębokie warstwy istoty właściwej na 3-4 mm od brzegu trepanacji skośnie w dół. Podanie powietrza powoduje kopulaste odłączenie błony Descemeta. W ten sposób istota właściwa jest oddzielona od błony Descemeta i może być usunięta pozostawiając cienką warstwę włókien na pęcherzyku powietrza. Następnie spiczastym ostrzem rozdziela się pęcherzyk i po wprowadzeniu wiskoelastyku wycina się resztkowy miąższ kwadrant po kwadrancie, aż do odsłonięcia lśniącej błony Descemeta. Obecnie technikę ?big-bubble? ulepsza się przeprowadzając nacięcia z użyciem lasera femtosekundowego. Pozwala to precyzyjnie uwidocznić miejsce podania powietrza do tylnej części miąższu, a tym samym zmniejszyć ryzyko perforacji błony Descemeta.

Wszycie płatka dawcy w przeszczepie warstwowym głębokim przednim

Płatek dawcy początkowo przyszywa się czterema szwami głównymi na godzinie 12, 6, 3 i 9, i w zależności od warunków zakłada się 12-18 szwów pojedynczych (często w przypadku przeszczepu warstwowego przedniego), 8 szwów pojedynczych i szew ciągły lub 2 szwy ciągłe (Ryc. 3.). Supełki szwów pojedynczych przeciąga się w głąb istoty właściwej rogówki, tak aby nie drażniły.

Na zakończenie zabiegu do komory przedniej podaje się pęcherzyk powietrza, okołogałkowo iniekcję z depo-medrolu i podspojówkowo BDL (biodacyna-dexaven-lidokaina).

Przeszczepy warstwowe tylne (Endothelial Keratoplasty, EK)

Keratoplastyka endotelialna została zapoczątkowana przez Gerrita Mellesa w drugiej połowie lat 90. XX wieku(7) i zrewolucjonizowała możliwości terapeutyczne w przypadkach keratopatii pęcherzowej i chorób śródbłonka rogówki, w których jeszcze 15-20 lat temu jedynym postępowaniem chirurgicznym była keratoplastyka drążąca. Przeszczep warstwowy tylny to obecnie ?złoty standard? w leczeniu chorób błony Descemeta i śródbłonka rogówki w Europie i USA.

Choroby, w których dochodzi do upośledzenia funkcjonowania komórek śródbłonka i które stanowią wskazania do przeszczepu warstwowego tylnego to:
?    dystrofia Fuchsa (FECD) i keratopatia pęcherzowa,
?    pierwotna niewydolność komórek śródbłonka (bez FECD),
?    dystrofia polimorficzna tylna (PPD),
?    zespół śródbłonkowy tęczówkowo-rogówkowy (ICE),
?    jatrogenne uszkodzenie śródbłonka (np. powikłanie operacji zaćmy) ? keratopatia pęcherzowa w pseudosoczewkowości lub afakii.

W każdym rodzaju obecnie wykonywanej keratoplastyki selektywnej tylnej, u biorcy przeszczepu usuwana jest jedynie błona Descemeta ze zmienionym śródbłonkiem i zastępowana prawidłowymi warstwami rogówki dawcy w zależności od techniki zabiegu ? tylko śródbłonkiem na błonie Descemeta lub śródbłonkiem, błoną Descemeta wraz z cienkim fragmentem przylegającego do niej miąższu o grubości 100-200 ?m. Materiał do przeszczepu pochodzi od zmarłych dawców.

Rodzaje przeszczepów tylnych rogówki
?    PLK (posterior lamellar keratoplasty, G. Melles 1998)(7),
?    DLEK (deep lamellar endothelial keratoplasty, M. Terry)(8),
?    DSEK (Descemet?s stripping endothelial keratoplasty, M. Gorovoy i F. Price Jr, 2004)(9),
?    DSAEK (Descemet?s stripping automated endothelial keratoplasty) z użuciem mikrokeratomu,
?    DMEK (Descemet?s membrane endothelial keratoplasty, zespół Mellesa 2008(10), zespół Pricea 2009 (11)),
?    DMAEK (Descemet?s Membrane Automated Endothelial Keratoplasty, McCauley i Price 2009) ? to rodzaj zabiegu hybrydowego DMEK z DSAEK(12),
?    DMEK-S (P. Studeny, 2010) ? płatek hybrydowy preparowany manualnie(13),
?    UT-DSAEK (Utra-thin Descemet?s stripping automated endothelial keratoplasty, M. Busin 2009) ? ultracienki płatek dawcy preparowany przez dwa cięcia mikrokeratomem.(14)

Zalety przeszczepów warstwowych tylnych w porównaniu do przeszczepów drążących:
?    znacznie lepsza ostrość wzroku i jakość widzenia,
?    mniejsza ingerencja chirurgiczna i mniejsze obciążenie dla pacjenta,
?    szybsze gojenie i rehabilitacja wzrokowa,
?    dobra przewidywalność ? mały odsetek niepowodzeń,
?    brak szwów rogówkowych nie powoduje powstania  astygmatyzmu, stymulacji wrastania naczyń i ryzyka rozszczelnienia rany,
?    mniejsze ryzyko odrzutu, a w razie jego wystąpienia lepsze rokowanie wyleczenia.

Wady w porównaniu z keratoplastyką drążącą:
?    dłuższa krzywa uczenia.

DSAEK jest do dziś preferowaną metodą keratoplastyki selektywnej tylnej.  Technika zabiegu jest następująca:

Przygotowanie płatka dawcy
Płatek rogówkowo-twardówkowy o średnicy 16-19 mm umieszczany jest na sztucznej komorze przedniej (Moria) śródbłonkiem ku dołowi. Po osiągnięciu ciśnienia około 90 mmHg mierzona jest grubość płatka w centrum przy użyciu pachymetrii ultradźwiękowej. Następnie zostaje odcięta przednia warstwa rogówki mikrokeratomem automatycznym z głowicą 300 lub 350 ?m w zależności od wyniku pachymetrii. W niektórych ośrodkach do cięcia używany jest laser femtosekundowy. Pozostała loża składająca się z tylnej części istoty właściwej, błony Descemeta i śródbłonka jest ponownie mierzona pachymetrycznie (pożądana wartość to 100?120 ?m), następnie odciętą wcześniej przednią część rogówki dawcy z powrotem umieszcza się w pierwotnym położeniu, markerem zaznaczane są punkty orientacyjne. Płatek rogówkowo-twardówkowy przenoszony jest ze sztucznej komory na podstawę trepanu ręcznego, precyzyjnie pozycjonowany. Trepanem ręcznym o średnicy 8,0-9,0 mm wycina się płatek rogówkowy, który następnie jest zabezpieczany w niewielkiej ilości płynu konserwującego.

Przebieg operacji u biorcy
Zabieg wykonywany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym: okołogałkowym i NLA. W części skroniowej po odpreparowaniu spojówki gałkowej wykonywany jest tunel twardówkowo-rogówkowy szerokości 4,5-5,0 mm oraz paracentezy na godzinie 12.00 i dodatkowe paracentezy w kwadrantach górnym i dolnym ? ich ilość zależy od sposobu wszczepiania płatka dawcy. Niektórzy chirurdzy wykonują otwarcie w przeziernej rogówce, może ono skutkować jednak zwiększeniem astygmatyzmu pooperacyjnego. Komora przednia wypełniana jest wiskoleastykiem. Na powierzchni rogówki znacznikiem określa się obszar o średnicy 8,0-9,0 mm w rzucie którego przy pomocy specjalnego haczyka dokonuje się usunięcia chorej błony Descemeta wraz ze śródbłonkiem biorcy (stripping). W zależności od stopnia zaawansowania keratopatii wykonywana jest lub nie abrazja nabłonka w celu lepszej wizualizacji wewnątrzgałkowych etapów zabiegu. Odłączona błona Descemeta biorcy usuwana jest z komory, a brzeg descemetoreksji adaptuje się szeroką zakrzywiona szpatułką (scrapping). W dolnej partii tęczówki obwodowo na godz. 6.00 wykonywana jest chirurgiczna irydotomia lub poszerza się istniejącą irydotomię laserową. Bardzo istotne jest dokładne wypłukanie wiskoelastyku z komory przedniej, którego pozostałość mogłaby uniemożliwić integrację płatka dawcy z rogówką biorcy. Wszczepienie płatka dawcy można wykonać kilkoma metodami: np. przy pomocy specjalnej pęsety (np. pęsetą Charlie?go skonstruowaną przez Terryego) lub przy użyciu rynienki Busina. Pierwszy sposób jest szybszy, ale wymaga odpowiednio głębokiej komory przedniej. W drugim sposobie do komory przedniej biorcy zakłada się infuzję płynu BSS, płatek dawcy umieszcza w rynience Busina, którą przykłada się do skroniowego tunelu rogówkowo-twardówkowego, a pęsetą Busina wprowadzoną przez przeciwległy port w części nosowej wciąga płatek dawcy dokomorowo. Podanie powietrza pod płatek przypiera go do tkanki biorcy. Po osiągnięciu optymalnego ciśnienia (przejściowo nawet około 30 mmHg), gładząc rogówkę dokonuje się ostatecznego ustawienia płatka i wypycha resztkę płynu lub powietrza z przestrzeni między tkankami dawcy i biorcy. Na tunel zakładane są szwy, a w razie abrazji nabłonka zakładana jest opatrunkowa soczewka kontaktowa. W przypadku współistniejącej zaćmy wykonywana jest procedura potrójna w kolejności: fakoemulsyfikacja zaćmy, wszczepienie implantu do torby tylnej, przeszczep warstwowy tylny.

Bardzo ważny dla osiągnięcia efektu zabiegu jest reżim pooperacyjny: pacjent leży w pozycji płasko na wznak przez kilka godzin. Do potencjalnych powikłań śródoperacyjnych należą: uszkodzenie tkanki dawcy, umieszczenie płatka dawcy złą stroną w stosunku do tkanki biorcy, podanie powietrza między rogówkę biorcy a płatek dawcy, krwawienie z irydotomii, śródoperacyjny blok źreniczny. Do wczesnych powikłań pooperacyjnych należą: dyslokacja płatka oraz blok źreniczny. W przypadku pierwszego powikłania wykonuje się repozycję płatka z podaniem powietrza do komory przedniej, natomiast w przypadku drugiego leczeniem jest farmakologiczna dylatacja źrenicy i obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (pacjent musi leżeć na wznak).

Opieka nad pacjentem po keratoplastyce warstwowej, jak w każdym przypadku przeszczepu rogówki, wymaga wielomiesięcznej obserwacji. Leczenie farmakologiczne w początkowym okresie po zabiegu składa się z antybiotyków, leków przeciwzapalnych, steroidów w kroplach, a czasem także doustnych. Po około 4 tygodniach leki redukuje się do kropli steroidowych, które utrzymuje się przez około 2 lata, a w trzecim roku stopniowo zmniejsza dawkowanie, aż do odstawienia leków w przypadkach niepowikłanych. W przypadku przeszczepów warstwowych przednich szwy zdejmuje się zazwyczaj po około 12 miesiącach po zabiegu. Schematy dawkowania i całkowity czas terapii mogą różnić się w zależności od ośrodka i chirurga.

Podsumowanie

Przeszczepy warstwowe wiążą się z mniejszą liczbą śród- i pooperacyjnych powikłań, dają lepsze wyniki refrakcyjne, pozwalają na szybszą rehabilitację widzenia i zmniejszają ryzyko odrzucenia przeszczepu. Analizy szacujące stosunek kosztów interwencji chirurgicznej do korzyści, jakie ona niesie w rozumieniu poprawy wyników klinicznych i jakości życia pacjentów wykazały, że przeszczepy warstwowe są bardziej efektywne ekonomicznie i społecznie w porównaniu z przeszczepami drążącymi(15).

tekst dr n. med. Justyna Izdebska, lek. Monika Udziela, prof. dr hab. med. Jacek P. Szaflik
Katedra i Klinika Okulistyki II WL Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie

Piśmiennictwo:

1. U.S. Eye Banking Statistical Report 2013
2. Keenan T.D., Jones M.N., Rushton S., Carley F.M., National Health Service Blood and Transplant Ocular Tissue Advisory Group and Contributing Ophthalmologists (Ocular Tissue Advisory Group Audit Study 8) Trends in the indications for corneal graft surgery in the United Kingdom: 1999 through 2009. Arch Ophthalmol. 2012 May; 130(5):621-8.
3. Dane EEBA 2014
4. Raport roczny SPKSO Warszawa 2000-2014
5. Reinhart W.J., Musch D.C., Jacobs D.S., et al. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2011; 118:209?18.
6. Cheng Y.Y., Visser N., Schouten J.S., et al. Endothelial cell loss and visual outcome of deep anterior lamellar keratoplasty versus
penetrating keratoplasty: a randomized multicenter clinical trial. Ophthalmology 2011; 118:302?9.
7. Melles G.R., Eggink F.A., Lander F., et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea. 1998; 17(6):618-626.
8. Terry M.A., Ousley P.J. Deep lamellar endothelial keratoplasty visual acuity, astigmatism, and endothelial survival in a large prospective series. Ophthalmology. 2005; 112:1541-8
9. Gorovoy M., Price F.W. New technique transforms corneal transplantation. Cataract Refract Surg Today.2005; 11:55-8.
10. Melles G.R., Ong T.S., Ververs B., van der Wees J. Preliminary clinical results of Descemet membranę endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol. 2008; 145:222-7
11. Price M.O., Giebiel A.W., Fairchild K.M., Price F.W. Jr. Descemet?s membrana endothelial keratolasty: Prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology. 2009; 116:2361-8
12. McCauley M.B., Price F.W., Price M.O. Descemet membrane automated endothelial keratoplasty: hybrid technique combining DSAEK stability with DMEK visual results. J Cataract Refract Surg 2009; 35:1659?64.
13. Studeny P., Farkas A., Vokrojova M., et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty with a stromal rim (DMEK-S). Br J Ophthalmol 2010; 94:909?14
14. Busin M. Tools and techniques Ultra-thin DSAEK. Online 2012Feb: www.eyeworld.org/printarticle.php?id=6198
15. van den Biggelaar F.J., Cheng Y.Y., Nuijts R.M., et al. Economic evaluation of deep anterior lamellar keratoplasty versus penetrating keratoplasty in the Netherlands. Am J Ophthalmol 2011;151:449?59.

Artykuł Przeszczep warstwowy rogówki pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Jackiem P. Szaflikiem, kierownikiem Katedry i Kliniki Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy dużo czasu dzieli nas od tego, gdy osoby, które straciły wzrok, będą mogły znów widzieć?

To zależy od przyczyny utraty wzroku. Na wielu polach udało się dokonać ogromnego postępu. Np. w leczeniu chorób związanych z tłem naczyniowym, jak wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, mamy możliwość stosowania nowych leków, jak inhibitory anty-VEGF. Jest też postęp w leczeniu powikłań ocznych cukrzycy. Nowe terapie leczą choroby aktywne, nie są jednak w stanie pomóc, jeśli już doszło do zniszczenia części centralnej siatkówki czy uszkodzenia nerwu wzrokowego. Tym niemniej jest obecnie ogromny rozwój technologii, o których kiedyś nie przypuszczaliśmy, że będą mogły mieć zastosowanie w medycynie.

Jak wiele w Polsce wykonuje się obecnie przeszczepów rogówki?

W ubiegłym roku w Polsce przeszczepiono 939 rogówek, w naszym szpitalu ? 203. W Polsce obecnie 5582 osoby oczekują na przeszczep, w naszym szpitalu ? 1614.

To znaczy, że czeka się 6-8 lat od momentu wpisania na listę?

To średnia statystyczna. Część pacjentów niestety nie doczeka do przeszczepienia. Liczba przeszczepów systematycznie, choć powoli, rosła. Niestety, po 2012 roku znów zaczęła spadać.

Największym problemem jest brak rogówek. W naszym szpitalu mielibyśmy możliwość kilkakrotnie zwiększyć liczbę przeszczepień: mamy wykwalifikowaną kadrę, sprzęt, natomiast otrzymujemy za mało tkanek.

Czas oczekiwania zależy też od rodzaju przeszczepu. Nieco inny rodzaj materiału jest potrzebny do przeszczepów warstwowych, inny ? do przeszczepów pełnej grubości. W przypadku przeszczepów warstwowych na przeszczep trzeba czekać około 2-3 lat. Cały czas mamy jednak też pacjentów z przypadkami ostrymi: są to perforacje, niegojące się owrzodzenia infekcyjne, niepoddające się leczeniu farmakologicznemu. U takich osób musimy przeszczep wykonać natychmiast, jeśli chcemy, by pacjent trwale nie utracił wzroku.

Dlaczego jest tak mało przeszczepów? Rogówkę pobrać trudniej niż np. nerkę?

O wiele łatwiej, pobranie rogówki nie jest tak skomplikowanym zabiegiem, wykonują go najczęściej technicy. Rogówka może być pobrana nawet po 18 godzinach od śmierci dawcy, a można ją przechowywać do dwóch tygodni od pobrania. Oczywiście są kwestie badań dawcy, bywa, że jakość rogówki jest gorsza i nie jest możliwy przeszczep. Po tzw. urazie motocyklisty często z kolei dochodzi do tak dużego wstrząsu, że uszkodzeniu ulegają komórki śródbłonka ? taka rogówka też często nie nadaje się do przeszczepienia.

Największym problemem jest jednak niewielka liczba zgłoszeń do banków tkanek, dlatego pacjent musi czekać, mimo że kwalifikuje się do przeszczepienia.

Tak długi okres oczekiwania na operację jest bezpieczny dla pacjenta?

Bywa, że wiąże się to z dużym dyskomfortem, pacjent źle widzi, może mieć dolegliwości bólowe. W przypadku przeszczepów warstwowych długie oczekiwanie może spowodować, że pacjent przestanie się kwalifikować do przeszczepu warstwowego, tylko będzie musiał mieć wykonany przeszczep drążący, mniej korzystny ze względów medycznych.

Można spodziewać się, że liczba osób oczekujących na przeszczepienie będzie nadal rosła?

Nasza populacja starzeje się, zapewne więc więcej osób będzie musiało w przyszłości korzystać ze specjalistycznego leczenia okulistycznego. Z drugiej strony pojawiają się nowe metody leczenia, np. w przypadku stożka rogówki jest metoda pozwalająca na zatrzymanie lub bardzo znaczne spowolnienie postępu choroby. To tzw. cross-linking, czyli utwardzenie rogówki. Jeśli zmiany zostaną uchwycone szybko i zabieg zostanie przeprowadzony w odpowiednim czasie, jest szansa, że pacjent uniknie w przyszłości przeszczepienia rogówki.

Techniki operacji przeszczepienia rogówki również bardzo się zmieniły?

Tak, jest bardzo duży postęp, jeśli chodzi o techniki przeszczepiania. Pacjenci dużo lepiej tolerują przeszczep, o wiele szybciej dochodzą do siebie. W przyszłym roku będziemy obchodzić 110. rocznicę pierwszego udanego allogenicznego przeszczepienia rogówki u człowieka. To był tzw. przeszczep drążący, który polega na przeszczepieniu wszystkich warstw rogówki. Dużym sukcesem było wprowadzenie nowoczesnych technik przeszczepiania rogówki: przeszczepów warstwowych tylnych leczących choroby śródbłonka rogówki oraz przeszczepów warstwowych przednich, stosowanych w chorobach istoty właściwej rogówki, takich jak blizny czy stożek.

Techniki przeszczepów warstwowych ? zarówno przednich, jak tylnych ? mają dużą przewagę nad przeszczepem drążącym. W przypadku przeszczepu warstwowego przedniego główną zaletą jest znikoma liczba odrzuceń. W przypadku przeszczepu warstwowego tylnego ta liczba również jest mniejsza, choć może nie tak bardzo jak w przypadku przeszczepu przedniego. Za to u pacjentów znacznie szybciej odbywa się rehabilitacja wzrokowa, są lepsze wyniki przeszczepienia, jeśli chodzi o ostrość wzroku i jakość widzenia. Pacjenci w znacznie krótszym czasie mogą powrócić do normalnego życia.

Obecnie coraz częściej stosuje się techniki warstwowe?

We wszystkich przypadkach, w których to możliwe, staramy się je wykonywać. U pacjentów z mniej zaawansowanymi chorobami wcześniej stosujemy przeszczepy warstwowe ze względu na to, że wyniki leczenia lepsze, bardziej przewidywalne, szybciej pojawia się poprawa widzenia. Jednak w niektórych stanach, np. perforacji rogówki, leczeniem z wyboru jest przeszczep drążący. To również konieczne w przypadkach bardzo zaawansowanych, kiedy nie można już zastosować techniki warstwowej, bardziej oszczędzającej dla pacjenta.

Jakie leki przeciwbakteryjne stosuje się ochronnie w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej?

Pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej jest bardzo ciężkim powikłaniem chirurgii oka, zagrażającym utratą wzroku. Na szczęście, nowoczesne techniki operacyjne w połączeniu z profilaktyką przed, około- i pooperacyjną sprawiły, że mamy z nim obecnie do czynienia niezwykle rzadko. Rutynowo stosuje się dezynfekcję skóry okolicy oka i worka spojówkowego roztworem wodnym jodku powidonu, a na zakończenie operacji do komory przedniej oka podaje się iniekcję cefalosporyny II generacji ? cefuroksymu. W przypadku tych dwóch środków mamy jednoznaczne naukowe dowody, że zasadniczo zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia endoftalmitu. Dodatkowo, w okresie przedoperacyjnym możemy stosować działania, które zmniejszają liczbę bakterii na powierzchni oka i powiek ? to jest higiena brzegów powiek z zastosowaniem dedykowanych preparatów, niezbędna u pacjentów z zapaleniem brzegów powiek, oraz krople oczne z antybiotykiem z grupy fluorochinolonów. Podobnie po operacji pacjent zapuszcza do oka ten sam antybiotyk w kroplach, aby zapobiegać ewentualnemu zakażeniu w przypadku nieszczelności rany pooperacyjnej. W naszej klinice, w Samodzielnym Publicznym Klinicznym Szpitalu Okulistycznym, do tego celu stosujemy lewofloksacynę. Oparty na tych dwóch antybiotykach (cefuroksym w iniekcji dogałkowej i lewofloksacyna w kroplach) schemat profilaktyki wykorzystujemy od czasu europejskiego badania ESCRS (Endophthalmitis Prophylaxis Study), w którym uczestniczyliśmy. Okazał się on najskuteczniejszy podczas tego, największego w chirurgii okulistycznej, badania klinicznego i jest niezwykle efektywny w naszej praktyce.

Czy u wszystkich pacjentów przeszczep rogówki kończy się powodzeniem?

W większości przypadków ? tak. Wyniki przeszczepień rogówki w grupach pacjentów niskiego ryzyka są bardzo dobre. Nie ma konieczności stosowania ogólnej immunosupresji, podaje się jedynie krople do oczu, które zapobiegają odrzuceniu. W zależności od pacjenta trzeba je podawać przez różny okres czasu ? zwykle do kilku lat. Znakomita większość przeszczepów spełnia swoje funkcje, rogówka jest przezierna.

Jest jednak grupa pacjentów wysokiego ryzyka: z nieleczącymi się zapaleniami, perforacjami, neowaskularyzacją rogówki ? tworzą się wówczas patologiczne naczynia wrastające w tkankę rogówki. U tych pacjentów rokowanie zawsze było bardzo złe, jeśli chodzi o wyniki przeszczepienia, często dochodziło do odrzucenia przeszczepu. Od kilku lat zaczęliśmy u tych pacjentów stosować ogólne leczenie immunosupresyjne, zbliżone do tego, jakie stosuje się np. po przeszczepach nerki ? pacjenci pozostają pod opieką lekarza transplantologa ? immunologa. Dzięki takiemu postępowaniu udało się diametralnie zmienić rokowanie co do zachowania przezierności i funkcji przeszczepu. Oczywiście wiąże się to z większym obciążeniem dla organizmu związanym z immunosupresją, ale już teraz wiemy, jak ją stosować.

Jakie są jeszcze postępy w technikach przeszczepiania?

Pewnym postępem ostatnich lat jest też przeszczep komórek rąbkowych z drugiego oka. Dotyczy to chorób rąbka rogówki, czyli tej części na obwodzie rogówki, która produkuje komórki nabłonka. Postępem jest technika, wcześniej już stosowana w USA ? polegająca na przeszczepieniu komórek rąbka więcej niż z jednego oka dawcy: np. przeszczepiamy półtora rąbka do jednego oka biorcy i również stosujemy immunosupresję. Bardzo to zwiększa efektywność przeszczepień. Jeśli u pacjenta jest zdrowy rąbek rogówki w drugim oku, to możliwa jest jeszcze inna technika, polegająca na pobraniu fragmentu tego rąbka, namnożeniu jego komórek w laboratorium, i przeszczepieniu do drugiego oka. Wcześniej również próbowano przeszczepiać komórki z jednego oka do drugiego, jednak ich liczba była zwykle zbyt mała, nie było to wiec zbyt efektywne. Obecnie istnieją metody pozwalające na namnożenie komórek ze zdrowego oka pacjenta, a następnie ich przeszczepienia do chorego oka.

Nie ma wówczas konieczności stosowania leczenia przeciwodrzutowego?

Tak, konieczne jest tylko leczenie przeciwzapalne. Czasem również przeszczepia się rogówkę z drugiego oka, ale tylko w przypadku, gdy drugie oko jest niewidome z innego powodu, a ma zdrową rogówkę.

Czy stosuje się również sztuczne rogówki?

U pacjentów w bardzo ciężkich stanach, w sytuacjach, gdy wiadomo, że przeszczepienie rogówki ma małą szansę powodzenia, można stosować keratoprotezy. Mają one zastosowanie w przypadku pacjentów, którzy mają całkowicie zblizowaconą powierzchnię oka, lub mieli już wielokrotne nieskuteczne przeszczepy rogówki. Tu też dokonał się postęp, obecnie są bardzo dobre, nowoczesne keratoprotezy, chociaż ich zastosowanie nadal wiąże się z dużym obciążeniem dla pacjenta. Najczęściej stosowaną keratoprotezą jest keratoproteza bostońska ? również w naszym szpitalu wykonywaliśmy takie wszczepy. Niestety, obecnie procedura wszczepienia keratoprotezy nie jest refundowana przez NFZ, mimo wielu apeli środowiska okulistów. Tak więc mamy kolejkę pacjentów, którzy nie będą mogli być operowali. To około kilkudziesięciu osób, komuś może wydawać się, że to stosunkowo niewiele, jednak była to dla tych pacjentów ostatnia szansa na odzyskanie widzenia.

Warto jednak pamiętać, że w przypadku sztucznej rogówki najczęściej nośnikiem jest również rogówka od dawcy ? tak więc zastosowanie keratoprotezy nie rozwiązuje problemu małej liczby dawców. W naszym szpitalu są prowadzone badania dotyczące nowych modeli keratoprotez. Ich zastosowanie może poprawiać rokowanie u tych pacjentów, u których zwykle przeszczepiana rogówka ulegała zmętnieniu, jest szansa, że dzięki zastosowaniu keratoprotezy pozostanie ona przezierna. Dla pewnej grupy pacjentów byłaby to więc ogromna szansa, jednak jak na razie nie rozwiązuje to problemu braku tkanek. A poza tym, jak mówiłem, obecnie w Polsce tego typu leczenie nie jest dostępne dla pacjentów.

Największym problemem pozostaje jednak mała liczba tkanek do przeszczepu. Jest możliwość pozyskiwania ich z zagranicy, np. z USA, gdzie pozyskuje się więcej tkanek niż jest to konieczne do przeszczepienia. Banki tkanek udostępniają rogówki, nie jest to związane z ich sprzedażą, są jednak opłaty związane z pobraniem, oceną, konserwacją, transportem. Te koszty wynoszą nawet 3-4 tys. USD za tkankę, co przekracza blisko dwukrotnie wysokość refundacji w Polsce za całą procedurę przeszczepienia. ?

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Przeszczep rogówki: problemy i wyzwania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W tej opinii, która jest także moją, uzdrowisko może i powinno być znakomitym miejscem do przeprowadzenia odpłatnie coraz bardziej popularnej krótkiej, lecz gruntownej diagnostyki stanu zdrowia.

Polskie uzdrowiska należą do znanych miejsc w nie tylko w Europie, gdzie wielu wielkich tego świata, jak i zwyczajnych zjadaczy chleba wybierało się i wybiera po lepsze zdrowie. Od kilku lat toczy się gorąca dyskusja na temat przydatności i miejsca uzdrowisk we współczesnej polskiej medycznej rzeczywistości. Problem w dużej części leży w pieniądzach, ale także od zdefiniowania, czym powinna zajmować się nowoczesna ?medycyna uzdrowiskowa?.

Otóż współcześnie finansowanie sanatoriów i szpitali uzdrowiskowych w znakomitej większości realizowane jest poprzez NFZ. W różnych uzdrowiskach procent ?prywatnych?, a więc płacących z własnej kieszeni pacjentów, jest różny i mieści się w przedziale od zera do kilkudziesięciu procent. Przeciwnicy wysyłania pacjentów do sanatoriów twierdzą, że pobyt sanatoryjny jest wypoczynkiem opłaconym przez podatnika jako pobyt urlopowy. Przeciwko takiej ocenie protestują nie tylko lekarze i personel pracujący w uzdrowiskach, ale także pacjenci, którzy korzystając z terapii sanatoryjnej szybciej wracają do zdrowia.

Ścierają się tu dwa nurty koncepcji medycyny realizowanej w uzdrowiskach. Pierwszy zakłada, że istotą leczenia uzdrowiskowego jest leczenia balneologiczne, czyli leczenie, którego podstawą jest wykorzystanie wód, minerałów i kopalin ulokowanych w miejscu uzdrowiska. Drugi natomiast zakłada inne, realizowane współcześnie w wielu krajach spojrzenie na pacjentów w uzdrowiskach poprzez nowoczesną diagnostykę i terapię. W tej opinii, która jest także moją, uzdrowisko może i powinno być znakomitym miejscem do przeprowadzenia odpłatnie coraz bardziej popularnej krótkiej, lecz gruntownej diagnostyki stanu zdrowia w oparciu o takie techniki obrazowania jak: endoskopia, TK, MRI, USG, czy nawet PET oraz nowoczesną diagnostykę laboratoryjną, w tym badania genetyczne. Takie wykorzystanie potencjału lekarskiego może w istotny sposób wpłynąć na poprawę finansową wielu uzdrowisk.

Uzdrowiska, dzięki swoim unikalnym walorom, do których należą m.in. komfort psychiczny, oderwanie od codziennej rutyny, ale i wspomniany już wysokiej klasy personel medyczny, mogą być także znakomitym miejscem do terapii. Terapii schorzeń, które należą do tzw. klasyki leczenia sanatoryjnego, ale i innych chorób, jak np. zespołu wypalenia zawodowego. Dzięki znakomitemu wyposażeniu uzdrowisk w medycynę fizykalną ten walor może zapewnić leczenie takich konkretnych, społecznie częstych schorzeń jak m.in. przewlekłe rany i owrzodzenia kończyn dolnych, stanów poamputacyjnych, chorób nowotworowych skóry, czy depresji. Na pewno zwiększy to wymagania stawiane lekarzom pracującym w uzdrowiskach, ale myślę, także z punktu widzenia ich kondycji finansowej, że warto pójść tą drogą. Jak potoczą się losy polskich uzdrowisk zależy od lekarzy, ale także od polityki prozdrowotnej państwa. Na razie nie jest ona negatywna. Oby taka została!

Artykuł Przeszłość czy przyszłość uzdrowisk pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Omuleckim, Kierownikiem I Katedry i Kliniki Chorób Oczu UM w Łodzi, Prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Jakie choroby oczu stanowią największy problem w Polsce?

Te, z którymi najczęściej mamy do czynienia: jaskra, zwyrodnienie plamki związane z wiekiem, czyli AMD, oraz zaćma, która dotyczy wielu osób w starszym wieku. Zabieg usunięcia zaćmy to obecnie najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny na świecie.

Polska okulistyka jest na światowym poziomie, jeśli chodzi o możliwości leczenia?

Tak. Po 1990 roku nastąpił bardzo szybki rozwój polskiej okulistyki, zarówno jeśli chodzi o wdrażanie nowych metod leczenia zachowawczego, jak i chirurgię. Dzięki kontaktom polskich okulistów z najlepszymi ośrodkami w Europie Zachodnie i w USA udało się wdrożyć najnowsze metody leczenia. Zmiana finansowania opieki zdrowotnej umożliwiła pozyskanie sprzętu diagnostycznego i operacyjnego, który wcześniej był niedostępny. Można śmiało powiedzieć, że jeśli chodzi o wykształcenie kadr okulistycznych oraz posiadany sprzęt, to znajdujemy się w miejscu porównywalnym do krajów wysoko rozwiniętych.

Jakie są największe sukcesy, którymi może pochwalić się polska okulistyka?

Obecnie znajdujemy się w światowej czołówce, jeśli chodzi o techniki leczenia operacyjnego zaćmy i chirurgii szklistkowo-siatkówkowej. Świadczy o tym m.in. liczba publikacji i doniesień w renomowanych czasopismach, która bardzo wzrosła od 1990 roku. Klinika prof. Szaflika była jednym z kilku pierwszych ośrodków w Europie, gdzie zaczęto przeprowadzać zabiegi usunięcia zaćmy przy użyciu lasera femtosekundowego.

Jak wygląda w Polsce leczenie jaskry?

Na całym świecie jaskra jest jedną z głównych przyczyn ślepoty. Początkowo stosuje się leczenie zachowawcze: krople obniżające ciśnienie w oku, a gdy to nie jest dostatecznie skuteczne i zmiany postępują, musi być wdrożone leczenie operacyjne. Mamy w tej chwili bardzo wiele metod laserowej i chirurgicznej terapii. Największym problemem jest skuteczna wykrywalność jaskry, która jest chorobą podstępną. Pacjenci często zgłaszają się zbyt późno do lekarza, gdy choroba jest już na bardzo zaawansowanym etapie, z dużym zanikiem nerwu wzrokowego. Dlatego najważniejsza jest kontrola pacjentów po 45.-50. roku życia, tak aby było jak najmniej przypadków z późno rozpoznaną jaskrą. Osoby po 50. roku życia przynajmniej raz w roku powinny mieć wykonywane badania kontrolne narządu wzroku. Niestety, wiedza na ten temat nie jest dostateczna: zbyt mało pacjentów odwiedza okulistów, dlatego jaskra jest często wykrywana zbyt późno. Przy obecnej organizacji służby zdrowia i trudności z dostępnością do okulisty w ramach finansowania przez NFZ, nie widać szans na zmianę. W większości poradni są kilkumiesięczne kolejki na wizyty. Natomiast leczenie operacyjne jaskry traktuje się jak sprawę pilną i na ogół nie trzeba na nie czekać.

Również leczenie w Polsce AMD nie jest doskonałe?

Jeśli chodzi o leczenie AMD, to niestety problemem są kolejki. Jedyną skuteczną metodą leczenia są doszklistkowe iniekcje preparatów anty-VEGF. Do tej pory finansowanie leczenia zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem odbywało się w ramach kontraktu ogólnego dla szpitali, dlatego możliwości leczenia były uzależnione od ogólnych możliwości kontraktowania w konkretnych oddziałach. Jeśli w danym ośrodku wykonywano dużo zabiegów, to ubywało kontraktu na leczenie innych schorzeń. Obecnie ta sytuacja ma się zmienić. Jest już zaakceptowany przez Ministerstwo Zdrowia program lekowy dla AMD. Mam nadzieję, że poprawi on dostępność do leczenia.

Kiedy nowy program ma wejść w życie?

Trwają prace dotyczące wyboru ośrodków prowadzących leczenie, powołania komisji kwalifikujących pacjentów do terapii oraz opracowania szczegółowego postępowania i wyceny tej procedury. Myślę, że program ma szansę być wdrożony we wrześniu. Nie znamy jeszcze pewnych szczegółów, na razie nie wiemy, jak wielu pacjentów będzie mogło być leczonych, jak będzie wyglądać kwestia finansowania, czy ono się zwiększy i czy nie będzie to kosztem obniżenia finansowania kontraktów na pozostałe usługi okulistyczne.

Ogromnym problemem jest też leczenie zaćmy: na operację czeka się około dwóch lat?

W województwie łódzkim, gdzie pracuję, kolejki są dwuletnie, a w niektórych ośrodkach nawet dłuższe. To nie jest dobra sytuacja ? nie tylko dlatego, że na zabieg czekają osoby, które widzą bardzo źle, co utrudnia im funkcjonowanie. Pacjenci niekiedy tracą wzrok z powodu innych chorób, które w tym czasie nie są diagnozowane i leczone. To duży problem. Polska jest krajem o jednym z najniższych w Unii Europejskiej wskaźników liczby wykonywanych operacji w przeliczeniu na milion mieszkańców. Jesteśmy daleko za Czechami czy Słowacją. Obecnie w Polsce jest wykonywanych około 180 tys. operacji zaćmy rocznie. Po to, żeby nie było kolejek, należałoby dwukrotnie zwiększyć liczbę operacji. Sądzę, że mamy w Polsce dostateczną liczbę specjalistów, ośrodków i sprzętu, aby wykonywać dwa razy więcej zabiegów. Niestety, nie ma na to pieniędzy.

Co pan mówi pacjentowi, wiedząc, że powinien mieć jak najszybciej przeprowadzony zabieg, a musi czekać dwa lata?

Ministerstwo Zdrowia kwalifikuje pacjentów jako przypadki stabilne lub pilne, ale w przypadku zaćmy jest to bardzo mało precyzyjne. W wielu ośrodkach kolejki działają w sposób bezwzględny, tzn. pacjent otrzymuje informację, że termin zabiegu jest za 2-3 lata. Nie ma ścisłych wytycznych, w jakich przypadkach kolejkę należałoby skrócić. W moim ośrodku przyjęliśmy zasadę, że są trzy grupy osób, którym przyspieszamy termin. Pierwsza to osoby z innymi jednostki chorobowymi, np. z cukrzycą, jaskrą, AMD, u których obecność zaćmy uniemożliwia dalszą diagnostykę lub leczenie tych chorób. W przypadku np. pacjenta ze zmianami spowodowanymi retinopatią cukrzycową, gdy nie ma możliwości obejrzenia dna oka z powodu zaćmy, nie ma możliwości wykonania badań diagnostycznych i zastosowania laseroterapii. Jest to wskazanie do pilnego działania, gdyż inaczej pacjent może nieodwracalnie stracić wzrok. Druga grupa to osoby, które mają w obu oczach bardzo niską ostrość wzroku, która całkowicie uniemożliwia im samodzielne życie. Trzecia to młodzi ludzie, czynni zawodowo, którym zaćma uniemożliwia wykonywanie pracy zawodowej. Trudno dopuścić do sytuacji, żeby młody człowiek pozostawał na zwolnieniu lub był bezrobotny z powodu zaćmy.

A te dwa lata oczekiwania dla ?zwykłego? pacjenta jest bezpieczne?

Nie. Jeśli zaćma dotyczy obu oczu to uniemożliwia pacjentowi normalne funkcjonowanie. Jest jednak też aspekt chirurgiczny: im zaćma jest bardziej zaawansowana, tym wyniki operacyjne są gorsze, dochodzi do większej liczby powikłań. Zaćma występuje w kilku postaciach. Początkowo mówimy o tzw. zaćmie korowej, jądrowej lub torebkowej, co określa lokalizację zmętnień. W przypadku zaćmy jądrowej dochodzi do zmętnienia i stwardnienia jądra soczewki. Przybiera ona najpierw barwę żółtą, potem żółtobrązową, brunatną, a w skrajnych przypadkach prawie czarną. Silne zbrunatnienie soczewki świadczy o dużej twardości jądra, co przysparza chirurgowi problemów operacyjnych i powoduje większą liczbę powikłań. Zaćmy operowane w Polsce są zwykle znacznie bardziej zaawansowane niż w krajach Zachodniej Europy. Tam pacjenci operowani są wcześniej, mając lepszą ostrość wzroku. Rzadko chirurdzy z Niemiec, Anglii czy Skandynawii widzą pacjentów z zaćmą dojrzałą czy brunatną, która w Polsce jest dość powszechna.

Pojawił się też pomysł dopłacania pacjentów do operacji zaćmy?

Dotyczy to soczewek ponadstandardowych, tzw. premium. To dwie grupy soczewek. Pierwsza to soczewki toryczne, które pozwalają skorygować przedoperacyjną wadę wzroku w postaci niezborności (astygmatyzmu). Są one jednak 5-10 razy droższe niż soczewki standardowe. Drugi rodzaj to soczewki wewnątrzgałkowe, które umożliwiają pacjentowi dobre widzenie na różne odległości ? zarówno w dal, jak i z bliska. Są to soczewki wieloogniskowe i akomodujące. Ich koszt jest jeszcze wyższy. Według mojej wiedzy nie ma na świecie systemu ochrony zdrowia, który by je finansował. W Polsce to też nie jest możliwe, dlatego pojawił się pomysł dopłat, tak aby pacjenci, którzy chcą je mieć, opłacili różnicę w kosztach takiej operacji. Świadomość pacjentów stale rośnie i coraz częściej wiedzą oni, że takie soczewki istnieją. Na razie jednak nie ma możliwości dopłat do soczewek ponadstandardowych w ramach kontraktów z NFZ.

W Polsce jest wystarczająca liczba okulistów?

Tak. W przeliczeniu na milion mieszkańców liczba okulistów jest jedną z najwyższych w Europie. Dlatego nie możemy powiedzieć, że jest nas za mało. Jest jednak nierównomierne rozmieszczenie kadr okulistycznych i problem organizacji służby zdrowia. Są rejony w Polsce, gdzie okulistów jest za mało, a są i takie, gdzie ich liczba jest wystarczająca ? to przede wszystkim miasta, w których znajdują się uniwersytety medyczne.

Czy poza brakiem finansowania polska okulistyka ma jeszcze problemy?

Tak. Borykamy się z funkcjonowaniem dyżurów okulistycznych. Obecnie każdy oddział okulistyczny, który ma podpisany kontrakt z NFZ, jest zobowiązany do pełnienia całodobowego ?dyżuru?, czyli całodobowej opieki nad pacjentem. Powoduje to, że na oddziały okulistyczne zgłaszają się tłumy pacjentów, którzy powinni być leczeni w poradniach. A nie są, gdyż musieliby miesiącami czekać w kolejkach, które są jeszcze dłuższe po wprowadzeniu obowiązku posiadania skierowania do okulisty. Przestała istnieć możliwość skorzystania w nagłych sytuacjach z poradni: pacjent, który ma pilną sprawę, nie idzie do lekarza rodzinnego po skierowanie, tylko od razu do szpitala. Jest tam wielu pacjentów, którzy wymagają pomocy i zwykle jeden lekarz, który zajmuje się zarówno izbą przyjęć, jak i oddziałem okulistycznym. To bardzo niedobra sytuacja. Pacjenci przychodzą na dyżur często z prostymi sprawami, które powinny być leczone w poradni. Różnica jest taka, że jeśli pacjent przychodzi do poradni, NFZ musi za to zapłacić. Gdy przychodzi do szpitala, NFZ traktuje go jak pacjenta obsługiwanego bezpłatnie, w ramach działania izby przyjęć.

Wprowadzenie skierowań miało skrócić kolejki do okulisty?

Trudno sobie wyobrazić, żeby pacjent, któremu coś wpadło do oka, najpierw szedł po skierowanie do lekarza rodzinnego, a potem ustawiał się w kolejce do okulisty, skoro wizyta będzie za kilka miesięcy. Ten system po prostu działa źle. Zarówno konsultant krajowy, jak Polskie Towarzystwo Okulistyczne, protestowali przeciwko wprowadzaniu skierowań do okulisty, niestety nie zostało to wysłuchane.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Światowe leczenie, niskie finansowanie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Zapomniane wartości w naszej codzienności ? uczciwość i patriotyzm, wyrzucone na śmietnik polskiego życia społecznego, ku przerażeniu ludzi władzy, powróciły dzięki Pawłowi Kukizowi. Mamy więc nowego prezydenta i teraz elita przeciera oczy ze zdumienia. Towarzyszy temu niedowierzanie, że mimo wyraźnego bogacenia się kraju, wzrostu gospodarczego i postępu we wszystkich dziedzinach poza wymiarem sprawiedliwości, społeczny protest niezauważalnie przekształcił się w rewolucję. Widzę, jak elity nadal nie dowierzają, że ktoś bezinteresownie może upomnieć się o Polskę i szacunek dla niej, tylko dlatego, że to Ojczyzna.

Myślę, że przyczyny zmiany politycznej są dwie: arogancja i emigracja.

Z pogardą spotykamy się na co dzień: u rolnika, któremu zlicytowano traktor; u ministra zdrowia, który zamiast ratować życie młodzieży dotkniętej ziarnicą złośliwą, marnuje społeczne pieniądze na nieskuteczne terapie, wreszcie u bankierów, którzy w majestacie prawa łupią nadal kredytobiorców we frankach szwajcarskich i nie ma do tej pory żadnego ministra, który powiedziałby ? stop okradaniu Polski! Zamiast budować majątek Polski, wzbogacacie Szwajcarię! Dlaczego?

Nie rozumiem, dlaczego każdy potrafi wyliczyć, od którego dnia i ile banki zarobiły na jego kredycie, oprócz Komisji Nadzoru Finansowego? Dlaczego nasze państwo nie powstrzymało bankowej lichwy? Dlaczego nie zajęło się wyludnionymi wsiami przy nowoczesnych drogach i nie zapytało, gdzie podziała się młodzież? Może byłemu prezydentowi i premierowi po prostu to nie przeszkadzało w bizantyjskim przepychu celebry rocznic i rządowych wizyt…

Gołym okiem było widać, że coś jest nie w porządku, nie zdawaliśmy sobie tylko sprawy ze skali niezadowolenia.

Tematem tego wydania ?Świata Lekarza? jest okulistyka. Warto widzieć lepiej…

Artykuł Gołym okiem pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Sytuacja pacjentów na Ukrainie jest wyjątkowo trudna. Chorym na hemofilię próbuje przyjść pomocą polskie stowarzyszenie pacjentów, które zorganizowało w Polsce spotkanie przedstawicieli ministerstwa, lekarzy i pacjentów.

Sytuacja chorych na hemofilię na Ukrainie jest znacznie gorsza niż w Polsce. Tylko dzieci do 3 lat mają leczenie profilaktyczne. Starsze dzieci, młodzież i dorośli są leczeni tylko w razie wylewów, a leki otrzymują jedynie w szpitalu. Czynników krzepnięcia jest zdecydowanie za mało w stosunku do potrzeb. ? W tej chwili mamy około 20 proc. tego, co być powinno, dlatego nie ma możliwości, by pacjenci mieli leki w domu. Stan państwa nie pozwala na gwałtowny wzrost zakupów. Z powodu obecnej sytuacji na Ukrainie istnieje realna obawa, że w tym roku zostanie zakupionych mniej czynników krzepnięcia niż w roku ubiegłym ? mówi Wiktor Jaroszewskij, zarządzający opieką medyczną dorosłych w Departamencie Pomocy Medycznej Ministra Zdrowia Ukrainy.

Drogie leki

Z powodu niedostatecznej ilości czynników chorzy na hemofilię na Ukrainie często są w sytuacji bez wyjścia: bywa, że w szpitalach leki na cały rok kończą się w pierwszych miesiącach. Nierzadko pacjenci muszą sami za własne pieniądze kupować leki, choć są one bardzo drogie: o około 40 proc. droższe niż w Polsce. Często zapożyczają się, by kupić czynniki krzepnięcia ? w przypadku chorych na hemofilię to leki ratujące życie.

? Dzieci chore na hemofilię na Ukrainie mają syndrom bólu i inwalidztwa, często nie mogą chodzić do szkoły z powodu wylewów krwi do stawów. Jeśli porównywać z polskimi chorym na hemofilię, to można powiedzieć, że na Ukrainie nie ma w ogóle leczenia. Polscy chorzy mają na twarzy pewność jutrzejszego dnia, ukraińscy ? nie. Wiem, że sytuacja na Ukrainie musi się zmienić, bo Ukraina wzięła kierunek na Europę ? dodaje Aleksandr Szmiło, prezes Ukraińskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię.

Jak to możliwe, że leki na Ukrainie są droższe niż w Polsce? ? Zarabiają dystrybutorzy, jest korupcja. Dlatego była u nas rewolucja, walczymy o sprawiedliwość, czystość rąk. Dla wszystkich na Ukrainie jest trudna sytuacja: dla emerytów, dla ludzi o niskich zarobkach, dla rodzin wielodzietnych, dla chorych. Dlatego liczy się dla nas każde wsparcie, szanujemy każdą pomoc. Cieszymy się, że nas zaproszono, mogliśmy zobaczyć, co dzieje się w Polec, mamy do czego dążyć ? dodaje Wiktor Jaroszewskij.

Brak kompleksowej opieki

Goście z Ukrainy podczas pobytu w Polsce byli w Klinice Pediatrii, Onkologii i Hematologii WUM, gdzie przyglądali się leczeniu dzieci chorych na hemofilię. W Instytucie Hematologii i Transfuzjologii obejrzeli Klinikę Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych, laboratoria, gabinet stomatologiczny, salę do rehabilitacji. W Narodowym Centrum Krwi rozmawiali o systemie dystrybucji leków dla chorych na hemofilię, organizacji przetargów, bezpieczeństwie krwi, współpracy pacjentów z lekarzami, zapisach Narodowego Programu Leczenia Hemofilii 2012-2018.

? Jeszcze do niedawna chory na Ukrainie mógł uzyskać pomoc tylko w klinikach hematologicznych, teraz można dostać czynnik także w rejonowych szpitalach. To pozytywna zmiana. Mam nadzieję, że za mojego życia każdy pacjent będzie miał leczenie profilaktyczne ? mówi Walentyna Żukowiec, główny specjalista hematolog Departamentu Ochrony Zdrowia w obwodzie charkowskim.

Problemem na Ukrainie jest też brak kompleksowej opieki: chorzy na hemofilię nie mogą liczyć na pomoc ortopedyczną, rehabilitację, która jest konieczna z powodu zniszczenia stawów spowodowanego nieleczeniem wylewów krwi. Brakuje też specjalistycznej sieci laboratoriów, które diagnozowałyby i kontrolowały leczenie pacjentów. Ukraińscy lekarze mają nadzieję, że dzięki współpracy z polskimi lekarzami z Instytutu Hematologii będą mogli skorzystać z polskich doświadczeń w diagnostyce i leczeniu hemofilii.

Ukraińscy pacjenci czekają na pomoc

? Mamy nadzieję, że współpraca między hematologami polskimi a ukraińskimi będzie się rozwijać. Polska ma większe doświadczenie, system opieki nad chorymi jest sprawdzony i dobrze działa ? mówi Siergiej Klimienko, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii Ministra Zdrowia Ukrainy.

Ukraińscy goście byli pod wrażeniem wizyty w warszawskich szpitalach. Mają nadzieję na kontynuację współpracy między lekarzami. ? Cieszę się, że wystąpiliśmy o grant World Federation of Hemophilia, aby pomóc Ukrainie. Mogliśmy przekazać nasze najlepsze doświadczenia w organizacji leczenia dla chorych na hemofilię przedstawicielom ukraińskiego Ministerstwa Zdrowia ? mówi Bogdan Gajewski, prezes Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Hemofilię.

Pomiędzy poziomem leczenia w Polsce i na Ukrainie jest przepaść ? podkreślali ukraińscy goście. Jedna wizyta tej sytuacji nie zmieni, ale może zapoczątkować zmiany, na które ukraińscy chorzy na hemofilię czekają od lat.

Artykuł Pomoc chorym na hemofilię na Ukrainie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.