Rozmowa z prof. dr hab. Grażyną Rydzewską, prezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie.

Nieswoiste zapalenia jelit dotykają głównie osoby młode?

Ogólnie mówi się, że ? osób z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit to dzieci i młodzież do 18. roku życia. Na chorobę Leśniowskiego-Crohna chorują głównie osoby młode. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy ok. 20. roku życia, drugi po 50. roku życia. W większości jednak rzeczywiście chorują osoby młode, aktywne, które dzięki odpowiedniemu leczeniu mogą się realizować zawodowo, zakładać rodziny, pracować. Dlatego tak ważne jest dla nich skuteczne, bezpieczne leczenie.

Jakie zastosowanie ma mesalazyna we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego?

Mesalazyna to dobry, od dawna stosowany lek, który ma ustalone miejsce w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Nie tylko indukuje remisję choroby, ale także goi zapalenie błony śluzowej jelita. Mesalazyna (kwas aminosalicylowy) jest pochodną kwasu salicylowego. To lek o działaniu przeciwzapalnym. Jej mechanizm działania nie został jeszcze w pełni wyjaśniony.

Wiadomo jednak, że hamuje ona aktywność cyklooksygenaz i lipooksygenaz, czyli enzymów biorących udział w syntezie prostaglandyn i leukotrienów. Odgrywają ona znaczącą rolę w rozwoju stanu zapalnego. Mesalazyna zapobiega także syntezie innych mediatorów stanu zapalnego oraz ogranicza szkodliwe działanie powstających wolnych rodników. Mesalazynę stosuje się w łagodnej lub umiarkowanej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie remisji choroby, a także w chorobie Leśniowskiego-Crohna w obrębie okrężnicy, zarówno w fazie ostrej, jak i w fazie remisji choroby.

Preparaty mesalazyny, które stosuje się we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, uwalniają czynną substancję dopiero w końcowym odcinku jelita cienkiego lub w okrężnicy, gdzie w niewielkim stopniu ulega ona wchłanianiu do krwi. Mesalazyna jest standardem pierwszego rzutu terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, a także ? co jest niesłychanie istotne ­? powinna być również standardem w terapii podtrzymującej.

Zdarza się jednak często, że gdy pacjent dostaje inne leki, odstawia mesalazynę. To błąd, ponieważ to właśnie ten lek powinien być podstawą leczenia ? chyba że występuje nietolerancja na mesalazynę lub działania niepożądane, jednak to zdarza się rzadko.

Jakie dawki mesalazyny powinny być stosowane w leczeniu podtrzymującym?

Mesalazyna odgrywa ważną rolę w leczeniu podtrzymującym. W badaniach porównano przedziały stosowanych dawek w podtrzymaniu remisji. Z tych badań wynikało, że najskuteczniejsze w podtrzymaniu remisji jest dawkowanie od 2 do 3 g na dobę. Wysokie dawkowanie (3 g na dobę i więcej) może być zalecane u pacjentów z częstymi nawrotami, z dużą rozległością choroby i ciężkim przebiegiem choroby.

Jeśli chodzi o zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego odnośnie do podtrzymania remisji we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, to lekami pierwszego wyboru w rozległej postaci WZJG jest sulfasalazyna bądź mesalazyna w dawce dobowej co najmniej 3 g. Celem leczenia jest uzyskanie remisji, a następnie jak najdłuższe jej utrzymanie, uniknięcie powikłań oraz wygojenie śluzówki. Nie chodzi już tylko o kliniczną remisję, to znaczy złagodzenie objawów choroby, ale przede wszystkim o głęboką remisję, czyli remisję endoskopową i histologiczną.

Obecnie skuteczne gojenie śluzówkowe uważa się za jeden z głównych celów terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wygojenie śluzówkowe oznacza brak objawów zapalenia, owrzodzeń i nadżerek we wszystkich odcinkach jelita grubego w badaniu endoskopowym. Dzięki osiągnięciu głębokiej remisji możemy oczekiwać mniej powikłań, operacji. Skuteczność mesalazyny u pacjentów z wygojoną śluzówką oceniono jako bardzo wysoką.

Można uznać, że mesalazyna jest podstawą leczenia?

Tak, a poza rolą podtrzymującą, mesalazyna działa również chemoprewencyjnie. Udowodniono, że podawanie mesalazyny (w dawce minimum 2 g) zmniejsza ryzyko pojawienia się raka jelita grubego. Tak więc w remisji stosujemy minimum 2 g (mniejsze dawki nie mają sensu), a w przypadku zaostrzenia: 3-4 g. Czasami nawet dawki powinny być wyższe. Nie należy obawiać się stosowania takich dużych dawek, ponieważ mesalazyna jest lekiem bardzo dobrze poznanym, rzadko pojawiają się działania niepożądane.

To dobry, bezpieczny i skuteczny lek zarówno w remisji, jak i w leczeniu podtrzymującym. Stosowanie mesalazyny jest istotne nie tylko w indukcji remisji, ale także w leczeniu podtrzymującym.

Tak więc pacjent nie powinien odstawiać mesalazyny, nawet jeśli jego stan się poprawia, ponieważ udokumentowano, że jej stosowanie zmniejsza ryzyko nawrotu i działa chemoprewencyjnie, czyli zmniejsza ryzyko pojawienia się nowotworu.

W pewnym momencie jednak działanie mesalazyny na tyle się kończy, że trzeba do niej dodać inny lek?

Tak, jednak trzeba ten lek dodać, ale nie odstawiać mesalazyny. Często przez samowolne odstawienie mesalazyny pacjent traci. Jej rola w leczeniu podtrzymującym jest bardzo istotna.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Mesalazyna w terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z urologiem dr. n. med. z europejskim tytułem FEBU Sławomirem Poletajewem z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zakażenia układu moczowego to dość częsta dolegliwość, zwłaszcza u kobiet. I często bagatelizowana, ponieważ pacjent może bez recepty nabyć lek, który już od pierwszej tabletki łagodzi objawy. Czy to właściwe postępowanie?

Ostre bakteryjne zapalenia pęcherza moczowego to istotnie dość powszechna dolegliwość. Ocenia się, że co najmniej 50 proc. kobiet miało lub będzie miało epizod niepowikłanego zakażenia, a u co piątej wystąpi więcej niż jeden taki epizod. A jeśli w ciągu roku pojawią się trzy takie, to z medycznego punktu widzenia możemy mówić o zakażeniach nawrotowych, na skutek ponownego zakażenia czy przetrwania części bakterii.

Kobiety na tę chorobę zapadają częściej niż mężczyźni, miedzy innymi z tego względu, że mają krótszą i szerszą cewkę moczową, co sprzyja przedostawaniu się bakterii do pęcherza moczowego.

Jednak to u mężczyzn zakażenia częściej wynikają z zaburzeń anatomicznych lub czynnościowych dolnych dróg moczowych i zawsze wymagają diagnostyki urologicznej.

Częstość tego schorzenia może wskazywać, że równie częste są jego przyczyny.

I tak jest, przyczyn może być wiele. Większość zakażeń jest powodowana przez bakterie Escherichia coli, stanowiące florę przewodu pokarmowego. Zakażeniu może sprzyjać stosunek płciowy. Podrażnienie ujścia cewki moczowej może prowadzić do tzw. choroby miodowego miesiąca, czyli zapalenia pęcherza moczowego u aktywnych seksualnie kobiet. Ryzyko mogą zwiększać niektóre środki plemnikobójcze czy nadmiernie stosowane środki higieny intymnej, gdyż niszczą mikroflorę pochwy. Z kolei u kobiet po menopauzie niekorzystne konsekwencje miejscowe ma spadek stężenia estrogenów.

U mężczyzn przyczyną mogą być nieprawidłowości w budowie anatomicznej lub czynności, najczęściej przerost prostaty. U obu płci także choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca czy zaburzenia autoimmunologiczne, także kamica moczowa. Dlatego w wielu przypadkach dopiero dokładniejsze badania, zwłaszcza posiew moczu, pozwalają na ocenę, z jakim przypadkiem mamy do czynienia.

Tylko który lekarz pierwszego kontaktu, a to do niego w pierwszej kolejności zgłasza się pacjent, kieruje na posiew. Czy niekierowanie na takie badanie jest błędem w sztuce lekarskiej?

Aktualne wytyczne określają, że jeśli jest to ostre niepowikłane zakażenie, z typowymi objawami, to nie ma potrzeby wykonywania posiewu, wystarczy podać odpowiednie leki. Dziś mamy doskonałe leki, pozwalające na krótkotrwałą, skuteczną terapię.

Zasadniczo postępowania terapeutycznego nie wymagają zakażenia bezobjawowe. Jedynie w przypadku kobiet w ciąży czy pacjentów kwalifikowanych do interwencji w obrębie układu moczowego takie leczenie należy wdrożyć.

Z tego, co Pan mówi, można wysnuć wniosek, że zakażenia układu moczowego nie wymagają interwencji urologa, że może sobie z nimi poradzić lekarz pierwszego kontaktu. Ale chyba tak nie jest?

Nie zawsze. Zresztą, jak już wspomniałem, wiele przypadków wymaga dokładniejszej diagnostyki, by móc postawić właściwe rozpoznanie i wszcząć odpowiednie leczenie. Tak jest np. w przypadku nawracających zakażeń, szczególnie niepoddających się standardowym terapiom, kiedy trzeba, często metodą eliminacji, znaleźć przyczynę. Objawy zakażenia układu moczowego mogą wystąpić także w przebiegu nowotworów układu moczowego czy śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego. Ta choroba również występuje głównie u kobiet i ? jak dotąd ? jest słabo poznana. Wskazuje się m.in. na czynniki genetyczne, nadwrażliwość nerwów zaopatrujących pęcherz moczowy, co może prowadzić do zwiększenia przepuszczalności nabłonka wyściełającego pęcherz moczowy. To schorzenie często nie ma nic wspólnego z zakażeniem układu moczowego, ale, aby to wykluczyć, trzeba przeprowadzić szereg badań. I to są zadania dla urologa.

Problemy z pęcherzem moczowym pojawiają się także u pacjentów poddawanych radio- czy chemioterapii. U tych chorych często dochodzi do uszkodzenia warstwy GAG, warstwy glikozaminoglikanowej, ochraniającej błonę śluzową pęcherza moczowego. Co takim pacjentom ma do zaoferowania medycyna?

Jest kilka możliwości, w tym preparaty odbudowujące warstwę GAG. Skutecznością wykazują się leki, zawierające hialuronian sodu i siarczan chondroityny. W tej grupie pacjentów leczeniem pierwszego rzutu najczęściej pozostaje jednak postepowanie objawowe.

Jaka jest więc rola preparatów odbudowujących GAG?

Dopęcherzowe wlewki z kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny mogą znaleźć zastosowanie u pacjentów, u których dochodzi do uszkodzenia warstwy GAG w przebiegu stanu zapalnego.

Etiologią mogą być nie tylko zapalenia bakteryjne, szczególnie nawrotowe, ale również wspominane wcześniej zapalenia popromienne, w przebiegu zespołu bolesnego pęcherza moczowego czy po immunoterapii dopęcherzowej. Terapia ogranicza częstość nawrotów zakażeń, ogranicza dolegliwości bólowe i poprawia jakość życia pacjentów. Na podstawie dotychczasowych pozytywnych danych klinicznych coraz częściej sięgamy po tę formę terapii jako leczenie drugiego i dalszego rzutu.

Jakie są zasady profilaktyki przy schorzeniach układu moczowego?

Możemy wymienić trzy rodzaje postępowania, a każde ma na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania, zmniejszenie ryzyka nawrotów i łagodzenie objawów, jeśli już się pojawią. Po pierwsze, są to działania behawioralne, oparte na zachowaniu podstawowych zasad higieny. Po drugie, interwencje oparte na preparatach dostępnych bez recepty, najczęściej naturalnych i ziołowych, z których co prawda nie wszystkie mają udokumentowaną naukowo skuteczność, ale na wiele osób działają korzystnie. Ostatnią opcją postępowania jest antybiotykoterapia, w razie epizodów objawowego zakażenia.

Rozmawiała Bożena Stasiak

Artykuł Możliwości terapeutyczne w zakażeniach układu moczowego pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dr hab. n. med. Małgorzata Dorobek | Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN w Warszawie, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Udar mózgu jest schorzeniem, które pozostawia duży odsetek pacjentów w różnym stanie niepełnosprawności. Tromboliza i trombektomia to są metody stosowane w ostrej fazie leczenia udaru, jednak okno terapeutyczne i czas, w którym można zastosować te metody, jest krótki: między 4,5 do maksymalnie 6 godzin. Liczba pacjentów, którzy mogą z tej metody skorzystać, jest więc nieduża. Obecne metody leczenia nie są wystarczające.

Nadzieją może być medycyna regeneracyjna, oferująca terapie, które stymulują naprawę tkanek i komórek. Ostatnio wiele badań przedklinicznych i klinicznych z użyciem komórek macierzystych było skupionych na udarze mózgu. Medycyna regeneracyjna może stworzyć szanse na zwiększenie okna terapeutycznego, a tym samym zwiększenie liczby pacjentów. Od lat próbowano zamienić tkankę martwiczą i podać w to miejsce przeszczep, który by się przyjął. Te metody nie przyniosły dotychczas spodziewanych efektów. Jednak naukowcy i badacze nie ustają w staraniach i podają różne komórki macierzyste, w tym również grafty komórkowe. Wykorzystują mezenchymalne komórki macierzyste, z którymi wiąże się ogromne nadzieje. Te komórki macierzyste to multipotencjalne komórki, których działanie w ośrodkowym układzie nerwowym w miejscu niedokrwienia ma polegać m.in. na hamowaniu procesu zapalnego, ograniczaniu lokalnego zapalenia, stymulowaniu i wydzielaniu różnych czynników troficznych, które mogą stymulować naprawę komórek i tkanek. Niektórzy badacze uważają, że komórki macierzyste mogą ulec różnicowaniu w neurony. Dowodzą tego poprzez wykazanie ekspresji różnych markerów neuronalnych, np. nestyny. Inni badacze z kolei uważają, że nie ma na to wystarczających dowodów. Sprawdzają również, czy zastąpienie sieci połączeń jest możliwe, bo to jest znacznie trudniejsze niż zabezpieczenie jakiejś tkanki, która została uszkodzona.

Regeneracja wymaga wytworzenia na nowo różnych elementów komórkowych, w tym komórek nerwowych, komórek glejowych, stymulacji synaptogenezy i stymulacji angiogenezy. Muszą zostać przywrócone połączenia między komórkami i prawidłowa ich funkcja ? a to jest bardzo trudne, przynajmniej na razie. Komórki macierzyste do mózgu podawane są w różny sposób, najczęściej stosowana jest droga dożylna. Znacznie rzadziej stosowane jest podanie wewnątrznaczyniowe, choć ostatnio wykorzystywane coraz częściej, ponieważ stało się szczególnie przydatne w sytuacji, kiedy trombektomia została wprowadzona do leczenia udaru mózgu w ostrej fazie. Beneficjentami tej metody może być przynajmniej 1,5 tysiąca pacjentów w skali roku w naszym kraju. Pojawiają się doniesienia, że okres zastosowania trombektomii może być nawet dłuższy niż 6 godzin.

Komórki macierzyste mogą być podane dotętniczo w różnych sytuacjach: w trakcie samego zabiegu trombektomii; kilka, kilkanaście dni po zabiegu; kiedy pacjent nie spełnia kryteriów do trombektomii, bo nie ma skrzepliny w dużym naczyniu, ale jest w fazie ostrej (bo jest ognisko) i istnieje możliwość dojścia przez tętnicę do tego ogniska. Pozostają trzy ważne warunki podania dotętniczego: bezpieczeństwo, gwarancja przemieszczenia się komórek macierzystych do tkanek mózgu i monitorowanie samego procesu podania w celu precyzyjnego ustalenia miejsca, w którym komórki mają być podane. Badania w początkowym okresie skupiają się na bezpieczeństwie. Jakkolwiek mezenchymalne komórki macierzyste są bezpieczne, to mogą powodować powikłania przy podaniu. Mogą tworzyć się mikrozakrzepy czy nawet mikroudary, a dzieje się tak, gdy komórki są podane zbyt szybko, w zbyt dużej dawce lub w nieodpowiednim momencie. Dotętnicze podanie komórek macierzystych miało miejsce w kilku badaniach. Zwykle podawano małe komórki, których bezpieczeństwo wykazano bezsprzecznie, natomiast skuteczność jest trudna do oceny ze względu na małe próby. Wiele lat temu opracowano model podania mezenchymalnych komórek macierzystych zwierzętom i wykazano jego bezpieczeństwo, po czym badania powtórzono na drugim gatunku, również potwierdzając jego bezpieczeństwo. Obecnie nasz zespół przygotowuje się do pierwszego autonomicznego podania komórek macierzystych.

Artykuł Medycyna regeneracyjna nadzieją w leczeniu udaru mózgu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ostatnich latach pojawiło się kilka grup leków przeciwcukrzycowych: inhibitory DPP-4, analogi GLP-1, flozyny. Czy ich pojawienie się można nazwać rewolucją w leczeniu cukrzycy? Czym różnią się te leki od leków starszej generacji?

Nowe grupy leków przeciwcukrzycowych to odpowiedź na rozczarowanie dotychczasową stagnacją w terapii cukrzycy typu 2, a także sprostanie ciągle rosnącym oczekiwaniom zarówno diabetologów, jak przede wszystkim samych pacjentów. Możliwości, jakie dają nam nowe trzy grupy leków polegają na skutecznym leczeniu cukrzycy, które nie jest obciążone dużą ilością działań niepożądanych, w tym ryzykiem hipoglikemii. Dodatkowo nowoczesne leki przeciwcukrzycowe, oprócz obniżania poziomu glikemii we krwi, pozytywnie wpływają na parametry pozaglikemiczne (poziom ciśnienia tętniczego krwi, profil lipidowy, masę ciała). Niektóre z nich mają udowodniony wpływ na wydłużenie życia naszych pacjentów.

Z całą pewnością możemy powiedzieć, że żyjemy w bardzo ciekawych czasach, kiedy na naszych oczach dokonuje się przełom w leczeniu cukrzycy typu 2. W porównaniu do leków starej generacji, kiedy wraz z intensyfikacją leczenia musieliśmy mierzyć się ze znaczącym wzrostem ryzyka hipoglikemii, przyrostem masy ciała czy zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego, a nie tylko brakiem kontroli nad poziomem glukozy we krwi, nowe leki przeciwcukrzycowe przynoszą nam długo oczekiwany powiew świeżości i nadziei na normalne życie dla pacjentów.

Łyżką dziegciu niech będzie jednak fakt, że w Polsce dostrzegalna jest jeszcze jedna, ale jakże istotna różnica między lekami ?starej? a ?nowej? generacji ? a mianowicie cena.

Czym inhibitory DPP-4 różnią się od analogów GLP-1?

Zarówno inhibitory DPP-4, jak i analogi GLP-1 należą do grupy leków inkretynowych. Co to są inkretyny? To naturalne hormony uwalniane z przewodu pokarmowego po spożyciu posiłku. GLP-1 (glukagonopodobny peptyd-1) jest główną inkretyną, pełniącą wiele funkcji w organizmie człowieka. Do najważniejszych ról GLP-1 należą: hamowanie opróżniania żołądka, stymulacja wydzielania insuliny w sposób zależny od stężenia glukozy, hamowanie glukoneogenezy w wątrobie oraz hamowanie apetytu. Udowodniono, iż w cukrzycy typu 2 funkcja inkretyn (tzw. efekt inkertynowy) jest zmniejszona. Stworzono więc leki inkretynowe, by odwrócić to zjawisko.

Inhibitory DPP-4 (gliptyny) są doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, których mechanizm działania polega na hamowaniu rozpadu endogennego GLP-1 (glukagonopodobnego peptydu-1) poprzez inhibicję enzymu dipeptydylopeptydazy-4. Inna grupa leków inkretynowych to przyjmowane w postaci iniekcji analogi GLP-1, działające jak naturalny hormon. Działanie inhibitorów DPP-4 jest nieco słabsze niż analogów GLP-1, gdyż zależy jedynie od własnego wydzielania GLP-1 przez organizm pacjenta.

Cała grupa leków inkretynowych charakteryzuje się dobrą tolerancją, efektywnym obniżeniem poziomu glukozy we krwi oraz niskim ryzykiem hipoglikemii. Ponadto obserwowane są korzystne działania pozaglikemiczne: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz pozytywny wpływ na profil lipidowy. Analogi GLP-1 dodatkowo wpływają na redukcję masy ciała.

Jakim grupom pacjentów są dedykowane inhibitory DPP-4? Którzy pacjenci mogą odnieść największą korzyść z ich stosowania?

Według aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, inhibitory DPP-4 mogą być stosowane już w pierwszym etapie leczenia cukrzycy typu 2 przy nietolerancji metforminy, a także na kolejnych etapach w leczeniu skojarzonym. Przedstawiciele gliptyn to korzystny wybór dla pacjentów z grup o podwyższonym ryzyku hipoglikemii (osoby w wieku podeszłym, pacjenci prowadzący aktywny tryb życia, przy braku systematyczności w spożywaniu posiłków), a także osób z nadwagą, gdyż nie powodują przyrostu masy ciała. Dotychczasowe badania potwierdziły bezpieczeństwo i skuteczność stosowania gliptyn w wymienionych populacjach.

Są bezpieczne?

Leki z grupy inhibitorów DPP-4 są bezpieczne i dobrze przebadane. Przed włączeniem ich do terapii należy przede wszystkim sprawdzić u chorego funkcję nerek, gdyż wszystkie gliptyny z wyjątkiem linagliptyny są metabolizowane w nerkach i wydalane z moczem.

Którzy pacjenci mogą odnieść najwięcej korzyści z analogów GLP-1? Jakie są korzyści z ich stosowania? Czy są grupy pacjentów, które nie powinny ich stosować?

Największe korzyści z włączenia analogów GLP-1 mogą odnieść pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą i otyłością, z dużym ryzykiem hipoglikemii przy dotychczasowym leczeniu, a także osoby obciążone wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Zgodnie z zaleceniami PTD u chorych z chorobą układu sercowo-naczyniowego, przede wszystkim po zawale serca, powinno się rozważyć w pierwszej kolejności zastosowanie preparatów o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe, głównie powodujących zmniejszenie częstości zgonów z przyczyn kardiologicznych. Oprócz metforminy efekt ten wykazano w przypadku niektórych leków z grupy agonistów receptora GLP-1 i jednego leku z grupy inhibitorów SGLT-2.

Badanie LEADER wykazało, że u chorych na cukrzycę typu 2, obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, stosowanie liraglutydu łącznie ze standardowym leczeniem hipoglikemizującym, w porównaniu ze standardowym leczeniem hipoglikemizującym, zmniejsza ryzyko złożonego punktu końcowego (oceniane łącznie: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem i udar mózgu niezakończony zgonem), rozszerzonego złożonego punktu końcowego (oceniane łącznie: zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem, rewaskularyzacja wieńcowa, hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub niewydolności serca), a także ryzyko ocenianych oddzielnie: zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i zgonu z jakiejkolwiek przyczyny.

Podobnie jak gliptyny, również analogi GLP-1 to grupa leków bardzo bezpiecznych. Mają niskie ryzyko hipoglikemii. Jeszcze kilka lat temu uważano, że leki z tej grupy mogą wpływać na zapalenie trzustki, ale aktualnie brak jest takich doniesień. Oczywiście analogi GLP-1 są przeznaczone do stosowania w cukrzycy typu 2, należy jednak pamiętać, że są przeciwskazane u chorych z neuropatią żołądkowo-jelitową.

Czym flozyny różnią się od inhibotorów DPP-4 i analogów GLP-1? Jakie są najnowsze badania dotyczące tej grupy leków? Jakie są korzyści z ich stosowania?

Podstawową różnicą jest oczywiście mechanizm działania. Flozyny, czyli inhibitory SGLT-2, w przeciwieństwie do opisanych powyżej leków inkretynowych, działają poprzez inhibicję kotransportera SGLT-2 w kanalikach nerkowych i zahamowanie zwrotnego wychwytu glukozy. Prowadzi to do zwiększenia jej wydalania z moczem i spadku poziomu glikemii we krwi oraz utraty ładunku kalorycznego.

Flozyny, oprócz obniżenia poziomu glikemii we krwi, wpływają na redukcję ciśnienia tętniczego krwi, poziomu kwasu moczowego oraz utratę masy ciała. Badanie EMPA-REG OUTCOME wykazało, iż jeden z przedstawicieli tej grupy ? empagliflozyna ? zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą aż o 38%. Patrząc na wyniki badań niewątpliwie empagliflozyna jest pierwszym lekiem przeciwcukrzycowym, którego właściwości przedłużające życie chorych na cukrzycę typu 2 zostały udowodnione.

Czy kolejne badania powtórzyły wyniki badania EMPA-REG OUTCOME? Czy rzeczywiście flozyny to pierwsza grupa leków, która może wydłużać przeżycie chorych na cukrzycę?

Jak pokazują kolejne przeprowadzone badania: LEADER, SUSTAIN-6, również leki z grupy analogów GLP-1 wykazały redukcję złożonych pierwszorzędowych punktów końcowych. Jednak to właśnie empagliflozyna, jako jedyna z dotychczas przebadanych doustnych leków przeciwcukrzycowych, zredukowała istotnie statystycznie śmiertelność z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych u osób chorych na cukrzycę typu 2.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dokonuje się przełom w leczeniu cukrzycy typu 2 pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. nadzw. dr. hab. n. med. Tomaszem Hryniewieckim, dyrektorem Instytutu Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie, kierownikiem Kliniki Wad Nabytych Serca Instytutu Kardiologii.

Niewydolność serca jest poważnym problemem klinicznym. Jakie są przyczyny tego schorzenia?

Rozwój kardiologii światowej sprawia, że pacjenci żyją coraz dłużej. W Polsce jest około miliona chorych z rozpoznaną niewydolnością serca. Szacuje się, że w ciągu 20 lat ta liczba wzrośnie o 25 proc. Niewydolność serca jest przyczyną ponad 60 tys. zgonów rocznie.

Nie wszyscy pacjenci mają to rozpoznanie formalnie określone, bo czasami lekarz rozpoznaje np. chorobę wieńcową, stan po zawale albo chorobę zastawki, kardiomiopatię, a nie pamięta o tym, że to jest też niewydolność serca. To nie jest jedna choroba, to jest choroba towarzysząca. Najczęściej jest spowodowana zawałem, czyli chorobą niedokrwienną serca, nieco rzadziej wadami zastawkowymi serca czy chorobami samego mięśnia sercowego. Na przykład może pojawić się w wyniku zapalenia mięśnia serowego po jakiejś infekcji wirusowej. To często dotyczy młodych ludzi ? i to jest najbardziej szokujące, bo zdrowa osoba z dnia na dzień staje się inwalidą. Na niewydolność serca narażeni są także pacjenci onkologiczni. Leki onkologiczne działają niszcząco na nowotwór, ale mogą uszkadzać zdrowe serce lub powiększać już istniejące uszkodzenia.

Dla chorych z ciężką niewydolnością serca przeszczep jest szansą na życie. Ile transplantacji wykonuje się rocznie w Polsce?

W ostatnich latach wykonuje się około 100 przeszczepień rocznie. Większość wykonuje się w Warszawie (w Instytucie Kardiologii) i Zabrzu. Transplantacje wykonuje się także w Gdańsku, Krakowie, Poznaniu oraz w Centrum Zdrowia Dziecka. W 2015 r. w tym ostatnim ośrodku były 2 przeszczepienia wykonane z pomocą kardiochirurgów z Instytutu Kardiologii. W Instytucie Kardiologii w 2015 r. przeprowadzono 42 przeszczepienia (najwięcej w Polsce), w 90 proc. uzyskano dobry wynik.

Nie powinno być zbytniego rozdrobnienia na ośrodki, które zajmują się przeszczepieniami, nie tylko jeśli chodzi o miasto, ale także o cały kraj. Dzięki temu można utrzymać wysoką jakość transplantacji. Oprócz samego zabiegu ważny jest zgrany zespół kardiochirurgów, anestezjologów, transplantologów, a także dobieranie chorych, opieka po przeszczepieniu, opieka ambulatoryjna.

Ważne jest też serce?

Tak, bardzo ważne jest pozyskanie serca, czyli koordynacja pozyskiwania narządu. Nie jest to łatwe, dużo zależy od tego, jak często mówi się lekarzom o potrzebie pozyskiwania narządów do transplantacji. Warto by wiedzieli, gdy na oddziale mają pacjenta, który jest potencjalnym dawcą, żeby zgłosili to do Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji POLTRANSPLANT. Organizowane są wykłady na temat znaczenia przeszczepień, mówi się o tym na kongresach, sympozjach, nie tylko kardiologicznych.

Ważna jest też perfekcyjna organizacja pozyskiwania serca ? zespół lekarzy z koordynatorem, który aktywnie utrzymuje kontakt z Centrum POLTRANSPLANT. Nasz zespół jest dostępny całą dobę, cały rok. Dysponuje samochodem, a jeśli potrzeba wykorzystuje lotnictwo wojskowe i dzięki temu błyskawicznie dociera do najdalszych zakątków w całej Polsce.

Jak długo pacjent czeka na przeszczepienie?

Średni okres oczekiwania na serce wynosi 11 miesięcy. Obecnie oczekuje na przeszczepienie prawie 400 osób w Polsce. W 2015 r. spośród 364 chorych oczekujących, 64 zmarło. W USA i Europie Zachodniej sytuacja też wygląda podobnie.

Jeśli chodzi o jakość, wyniki i częstość zastosowania tego leczenia, to nie mamy się czego wstydzić ? jesteśmy na poziomie światowym.

Serc jest mniej niż potrzeba? Jakie kryteria dawcy są brane pod uwagę?

To prawda: brakowało, brakuje i zawsze będzie brakować serc do przeszczepienia, dlatego te kryteria są coraz bardziej rozszerzane. Optymalny dawca narządów to jest młody, zdrowy człowiek, czyli na przykład ofiara wypadku komunikacyjnego. Dawniej oczekiwano, że dawca będzie miał perfekcyjne serce, ale ponieważ za mało jest takich dawców, dobre ośrodki potrafią sobie poradzić z sercami, które nie są tak idealne. Dzięki temu można uratować więcej pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca. Bierze się pod uwagę dawki katecholamin stosowane w intensywnej terapii, jak długo był poddawany sztucznej wentylacji itd. Idziemy w kierunku, aby akceptować te ?gorsze? serca.

W przyszłości mogą wystąpić problemy u takiego pacjenta, ale ma on szansę na życie, a nawet na kolejne przeszczepienie serca. Dziś bierze się pod uwagę dawcę nawet po 40.-45. r.ż. i wyjątkowo po 55. r.ż., pod warunkiem wykonania koronarografii. Trudno przecież przeszczepić komuś chore serce. Przeszczepienie serca chorego (np. nierozpoznana choroba wieńcowa) jest niebezpieczne, ponieważ dolegliwości wieńcowe u pacjenta z przeszczepionym sercem są nietypowe, a czasami nie ma żadnych objawów. W sercu przeszczepionym szybciej rozwija się też miażdżyca, co wynika ze stosowania leków immunosupresyjnych.

W jakiej grupie wiekowej najczęściej przeszczepia się serce?

Największa grupę stanowią pacjenci w wieku 51-60 lat (15 osób, dane z IK, 2015). Najczęściej mają oni chorobę wieńcową, przeszli zawały. Dzięki angioplastyce ratuje się wielu ludzi w zawale, jednak gdy ten ratunek nie jest optymalny i dochodzi do martwicy, w kolejnych latach doprowadza ona do niewydolności serca. Na drugim miejscu jest grupa pacjentów w wieku 61-66 lat (8 osób, dane z IK, 2015). Po 66. r.ż. rzadko zdarzają się przeszczepienia, chyba że pacjent jest w świetnej formie. Trzeba pamiętać o kolejce oczekujących. Prawie połowa przeszczepień w naszym Instytucie (2015 r.) to ludzie młodzi, poniżej 50. r.ż.

Jakie są kryteria biorców? Czy są przeciwwskazania do przeszczepu serca?

Potencjalny kandydat to chory ze schyłkową niewydolnością serca z ciężkimi objawami i złym rokowaniem, jeżeli nie istnieją żadne alternatywne metody leczenia. Pacjent musi być stabilny emocjonalnie, dobrze umotywowany i poinformowany o zabiegu, musi być też zdolny do przestrzegania zaleceń lekarskich po operacji.
Nie każdy pacjent może być jednak kandydatem do przeszczepienia. Przeciwwskazaniem jest m.in. czynne zakażenie, ciężka choroba naczyń obwodowych lub mózgowych, oporne na farmakoterapię nadciśnienie płucne, choroba nowotworowa, otyłość, nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych.

Jak pomóc pacjentowi, gdy brakuje serc do przeszczepów?

W leczeniu niewydolności serca stosuje się urządzenia wspomagające pracę serca. Są to nowoczesne pompy, z którymi pacjent może pójść do domu i żyć prawie normalnie. Są bardzo kosztowne (ok. 500 tys. zł), w pełni refundowane przez NFZ. Ale te pompy nie rozwiązują problemu definitywnie.

Co drugi pacjent ma jakąś formę wspomagania przed transplantacją serca. Dzięki temu więcej chorych może doczekać przeszczepienia.

Jakie to są urządzenia do wspomagania pracy serca?

Dysponujemy różnymi urządzeniami do wspomagania pracy serca. POLVAD to przykład systemu wspomagania średnioterminowego serca I generacji, który powstał już w 1995 roku z inicjatywny prof. Zbigniewa Religi. Jest to pompa zewnętrzna, z którą pacjent może poruszać się w obrębie szpitala, ponieważ urządzenie jest na kółkach. Podłączenie POLVADu to jest operacja chirurgiczna: trzeba przeciąć mostek, dojść do serca i wszyć kaniule. POLVAD wspomaga pracę lewej komory serca, rzadziej prawej lub obu komór Średnio stosuje się je 40 dni.

System pozaustrojowego utlenowania krwi ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) może zastąpić funkcję serca i płuc. Jest to prosta i tania metoda natlenowania krwi poza organizmem człowieka. Początkowo ECMO były stosowane w leczeniu pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, obecnie do krótkotrwałego wspomagania pracy serca. Stosuje się je jako ?pomost do decyzji? (bridge to decision, BTD) u pacjentów w ciężkim stanie klinicznym, kiedy nie ma czasu na zastosowanie pełnego wspomagania.

Natomiast pompy całkowicie wszczepialne, czyli systemy wspomagania długoterminowego (LVAD wirowy) wszczepia się do serca, na zewnątrz ciała pozostaje urządzenie sterujące i bateria połączone kablem. Tego rodzaju pompy wspomagają funkcję serca: równolegle pracuje własne serce i wspomaga je ta pompa. Są one przeznaczone do długoterminowego wspomagania pracy serca w celu umożliwienia przeszczepienia serca u pacjenta, u którego transplantacja była niemożliwa z powodu przeciwwskazań.

Nazywamy to ?pomostem do kandydowania? (bridge to candidate). Urządzenia te są stosowane także w celu umożliwienia przeżycia pacjenta z grupy wysokiego ryzyka zgonu do czasu, gdy będzie dostępny narząd ? to jest ?pomost do transplantacji? (bridge to transplantation, BTT). Gdy pacjent jest w ciężkim stanie, stosowane są pompy stacjonarne, aby pacjent przeżył do czasu poprawy funkcji serca ? ?pomost do poprawy? (bridge to recovery, BTR).

Długotrwałe stosowanie pomp wirowych powoli staje się alternatywą dla przeszczepienia serca dla pacjenta, który nie kwalifikuje się do transplantacji lub długiego oczekiwania na serce ? to terapia docelowa (destination therapy, DT).

Pojawiają się kolejne generacje pomp, są coraz mniejsze i coraz doskonalsze. Wszystko idzie w kierunku miniaturyzacji, zmniejszenia prawdopodobieństwa powikłań i żeby urządzenie było na stałe w całości w organizmie pacjenta. To jest przyszłość kardiologii.

Jakie są wskazania do zastosowania mechanicznego krążenia?

Do takiego leczenia kwalifikowani są pacjenci z utrzymującymi się ponad dwa miesiące ciężkimi objawami (duszność, obrzęki, brak powietrza), mimo optymalnej farmakoterapii (czyli najnowsze leki) oraz mimo stosowanych urządzeń wszczepialnych (urządzenia do elektroterapii). Kandydatami są też chorzy, którzy często trafiają do szpitala, bo to są ogromne koszty. Warto więc zastosować u nich urządzenia do wspomagania krążenia, żeby nie wracali do szpitala.

Urządzenia do wspomagania pracy serca mogą powodować jakieś powikłania?

Powikłania dotyczą wszystkich urządzeń do mechanicznego wspomagania. Przede wszystkim są to infekcje, zaburzenia rytmu, niewydolność nerek, powikłania zakrzepowo-zatorowe i krwotoczne. Trzeba pamiętać o tym, że urządzenie jest ciałem obcym i krew pacjenta stykając się z nim ? mimo stosowanego odpowiedniego leczenia ? może się wykrzepiać, a wówczas spowodować zatory prowadzące np. do udaru mózgu.

Mimo możliwych powikłań są dowody na skuteczność tych urządzeń.

Przełomem było przeprowadzenie badania wieloośrodkowego REMATCH (2001): 129 chorych miało pompę HeartMate I, roczne przeżycie wynosiło 52 proc., 2-letnie przeżycie 23 proc., natomiast pacjenci leczeni tabletkami i dożylnie odpowiednio: 25 proc. i 8 proc. Wyniki przeprowadzonego w 2009 r. badania HeartMate II wskazują, że roczne przeżycie wynosiło 68 proc., 2-letnie 58 proc., natomiast w poprzedniej generacji odpowiednio: 55 proc. i 24 proc. Jak widać, nowsze urządzenie jest dwa bardziej skuteczne. Idziemy w dobrym kierunku.
Badanie ADVANCE z 2012 r. wykazało, że 90,7 proc. pacjentów, którzy mieli wszczepiony system do mechanicznego wspomagania krążenia przeżyło do transplantacji. Nie są to może długie okresy życia, niemniej jednak dają pacjentom szansę na doczekanie do przeszczepienia.

W Instytucie Kardiologii mamy pacjenta, który już 3 lata bardzo dobrze funkcjonuje z pompą wirową i teraz nawet nie chce przeszczepienia serca.

Wspominał Pan o koszcie pompy wszczepialnej. Transplantacja i inne urządzenia wspomagające też są kosztowne. Jakie to są kwoty?

Przeszczepienie serca kosztuje ok. 100 tys. zł, systemy pozaustrojowego utlenowania krwi ECMO (wszystkie ośrodki kardiochirurgiczne w Polsce mają te urządzenia) ? ok. 30 tys. zł, pompa zewnętrzna, czyli system wspomagania średnioterminowego serca I generacji (np. POLVAD) ? ok. 100 tys. zł, a pompa całkowicie wszczepialna, czyli system wspomagania długoterminowego ? 500 tys. zł. Oczywiście, to co najlepsze jest najbardziej kosztowne, ale mimo tej wysokiej ceny te pompy są coraz częściej wykorzystywane.

Sztuczne serce jest nadzieją dla chorych?

Przyszłością są pompy całe umieszczane w klatce piersiowej, nie doładowuje się ich za pomocą kabelka, tylko poprzez indukcję przez skórę, czyli dzięki temu unikamy infekcji. Jesteśmy coraz bliżej takiej konstrukcji, te nowoczesne pompy są już coraz lepsze.

Dla pacjentów najlepsze jest oczywiście przeszczepienie serca (50-60 proc. pacjentów żyje po przeszczepie 10 lat). Ale, tak jak mówiłem, narządów nie wystarcza dla wszystkich oczekujących na przeszczepienie. Dlatego musimy iść równolegle w dwóch kierunkach, czyli utrzymać dobrą organizację przeszczepień serca oraz rozwijać wspomaganie mechaniczne krążenia, mając świadomość, że to jest kosztowna, a nawet kosztowniejsza niż transplantacja metoda leczenia.

Rozmawiała Anna Rogala

Artykuł Możliwości leczenia schyłkowej niewydolności serca pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. n. med. Jackiem Jassemem, onkologiem z Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

W ostatnich latach w Unii Europejskiej dopuszczono do obrotu ponad 20 leków biopodobnych, czyli odpowiedników oryginalnych leków biologicznych. Do 2020 roku na rynku pojawi się duża grupa onkologicznych leków biopochodnych, które będą tańsze od ich oryginalnych odpowiedników. Pojawia się więc szansa na większy dostęp pacjentów do tych terapii. Jednak rodzi to także pewne problemy.

Czy terapie celowane z zastosowaniem leków biologicznych muszą być tak drogie?

Oczywiste jest, że te wysokospecjalistyczne, nowoczesne leki są kosztowne, gdyż ich wyprodukowanie, przeprowadzenie badań przedklinicznych i klinicznych oraz zarejestrowanie pochłania duże koszty. W efekcie ceny niektórych terapii w momencie dopuszczenia na rynek sięgają setek tysięcy euro rocznie. To siłą rzeczy ogranicza ich dostępność, bowiem możliwości finansowe płatnika mają swoje granice, a samych chorych nie stać na ponoszenie tak dużych wydatków. Jedną z możliwości istotnego obniżenia wysokich kosztów tych nowoczesnych terapii jest zastąpienie oryginalnych leków biologicznych ich tańszymi odpowiednikami ? lekami biopodobnymi.

Dlaczego leki biopodobne pojawiają się właśnie teraz?

W ostatnich kilku latach wygasły lub właśnie wygasają patenty wielu innowacyjnych leków biologicznych. W Unii Europejskiej w ostatnich latach dopuszczono do obrotu ponad 20 leków biopodobnych, w tym czynniki pobudzające erytropoezę, czynniki działające na układ białokrwinkowy, czynniki wzrostu, czynniki pobudzające owulację, przeciwciała stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów czy biopodobne insuliny. Teraz przyszedł czas na leki onkologiczne, zwłaszcza przeciwciała monoklonalne. Ich pierwowzory pojawiły się nieco później i objęte są nadal ochroną patentową, która jednak wygaśnie w najbliższych kilku latach.

To chyba powód do radości, że te leki będą tańsze?

Tak, bo zwiększy to ich dostępność. Z drugiej strony wprowadzenie produktów biopodobnych będzie dużym wyzwaniem dla lekarzy, którzy będą je stosowali, farmaceutów, którzy będą je wydawali chorym, pielęgniarek, pacjentów, płatnika i producentów leków. Trzeba się będzie bowiem przyjrzeć potencjalnym różnicom pomiędzy oryginalnymi i odtwórczymi lekami biologicznymi. Z tym wiążą się pytania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktów biopodobnych.

Jakie wątpliwości rodzą się w związku pojawianiem się leków biopodobnych?

Leki biopodobne nie są lekami generycznymi. Te ostatnie powstają w drodze syntezy chemicznej i stanowią dokładną kopię wyjściowego produktu, są tą samą cząsteczką chemiczną. Nie wymaga się zatem dodatkowych badań klinicznych przed ich rejestracją (wystarcza przeprowadzenie testu biorównoważności). Z kolei lek biopodobny jest wytwarzany z udziałem żywych organizmów, w złożonym biotechnologicznie procesie. Nie ma zatem pewności, czy będzie on identyczną kopią swojego pierwowzoru. Stąd pytania dotyczące jakości, bezpieczeństwa i skuteczności działania terapeutycznego tego produktu.

Czy istnieje jakiś sposób, by zapewnić produktom biopodobnym jakość porównywalną z ich biologicznymi pierwowzorami?

Specyfikę wytwarzania produktów biopodobnych dostrzegają agencje rejestracji leków. Wprowadzają one uregulowania zapewniające możliwie najwyższy poziom bezpieczeństwa i skuteczności produktów biopodobnych. W odróżnieniu od odtwórczego leku syntetycznego, zarejestrowanie leku biopodobnego uwarunkowane jest spełnieniem wielu dodatkowych, ściśle sprecyzowanych wymogów, np. przeprowadzenia badania klinicznego potwierdzającego biopodobieństwo nowego produktu do oryginału czy długotrwałego nadzoru nad bezpieczeństwem jego stosowania (pharmacovigilance). Jednak nawet spełnienie tych wymogów nie pozwala na jednoznaczne rozstrzygnięcie wymienionych wątpliwości.

Z jakimi problemami trzeba będzie się zmierzyć?

Ta nowa sytuacja rodzi wiele pytań. Czy leki oryginalne i produkty biopodobne mogą i powinny być traktowane jako jednakowo skuteczne i jednakowo bezpieczne? Czy w trakcie trwania terapii dopuszczalna będzie zamiana leku biologicznego na jego biopodobny odpowiednik? Czy apteka będzie miała prawo do wydania leku biopodobnego zamiast oryginalnego? Skąd lekarz będzie wiedział, który lek zażywa jego pacjent?

Moim zdaniem, lekarze i farmaceuci nie powinni być stawiani w sytuacji, w której sami będą musieli rozstrzygać te problemy. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO) podkreślają, że decyzja dotycząca ewentualnej zamiany leku biologicznego powinna należeć do lekarza, bowiem to na nim spoczywa obowiązek śledzenia przebiegu leczenia. Zarząd ESMO, którego byłem w tym czasie członkiem, dostrzegając wagę problemu onkologicznych leków biopodobnych, podjął decyzję o przedstawieniu swojego stanowiska w tej sprawie. Staraliśmy się w sposób obiektywny i zrównoważony przedstawić szanse, jakie stwarzają w onkologii leki biopodobne, ale też wskazać warunki, które zwiększą bezpieczeństwo ich stosowania. Dokument ten był adresowany do szerokich rzesz odbiorców: lekarzy, farmaceutów, producentów leków, narodowych płatników czy prywatnych ubezpieczycieli. Aby ułatwić dotarcie do tego dokumentu, został on zamieszczony w ogólnodostępnym czasopiśmie internetowym (ESMO Open ? Cancer Horizons). Zainteresowanie artykułem przerosło nasze oczekiwania. W ciągu pierwszych dwóch miesięcy od jego opublikowania liczba pobrań ze strony czasopisma przekroczyła 6,5 tysięcy!

Problem jest naprawdę istotny, ponieważ te sprawy w Unii Europejskiej nie należą do kompetencji European Medicines Agency (EMA), lecz do rządów krajów członkowskich. Niektóre z nich wprowadziły już prawne uregulowania, ale w większości, w tym także w Polsce, nadal istnieje pole do różnych interpretacji. Nie wiadomo, jak nasz rząd chce rozwiązać ten problem.

Kto zatem powinien decydować o wyborze terapii spośród wszystkich dostępnych?

Przede wszystkim potrzebna jest edukacja. Wszystkie kluczowe podmioty: lekarze, pielęgniarki, farmaceuci, płatnik i pacjenci muszą zrozumieć specyfikę produktów biopodobnych i różnicę między nimi a prostymi lekami generycznymi. Trzeba uświadamiać wszystkim, że produkty biopodobne nie są po prostu zamiennikami ich biologicznych pierwowzorów, co może pociągać za sobą pewne różnice w skuteczności działania i objawach niepożądanych. Chciałbym przy tym wyraźnie podkreślić, że nie ma żadnych danych, wskazujących, że leki biopochodne są gorszym produktem niż ich oryginalne odpowiedniki ? chodzi jedynie o to, że nie są to leki identyczne, co może mieć pewne kliniczne konsekwencje.

Lekarz przepisujący lek powinien wybrać produkt jego zdaniem najodpowiedniejszy dla danego pacjenta, kierując się swoją wiedzą i wynikami dotychczasowej terapii oraz działając w najlepszym interesie chorego. Obowiązkiem lekarza jest także poinformowanie pacjenta, o ewentualnej zamianie oryginalnego produktu na produkt biopodobny, produktu biopodobnego na oryginalny, albo jednego produktu biopodobnego na inny. Biorąc pod uwagę złożoność produktów biopodobnych, każdy z wymienionych scenariuszy może powodować pewne skutki. Zastępowalność i zamiana jest dopuszczalna pod warunkiem, że lekarz ma dostateczną wiedzę na temat zlecanych przez siebie produktów, poinformuje o tym pacjenta i wspólnie z pielęgniarką będzie ściśle monitorował efekty leczenia i ewentualne niepożądane działania.

Zakłada się, że leki biopodobne będą tańsze od oryginalnych i mogą być np. preferowane przez dyrektorów szpitali. W efekcie może dojść do automatycznej substytucji, tzn. wymuszonej zamiany leków. Taka sytuacja stanowi pewien dylemat dla lekarza, który traci możliwość wyboru preferowanego produktu.

A czy farmaceuta będzie mógł wydać odpowiednik leku biologicznego lub biopodobnego przepisanego przez lekarza?

Farmaceucie wolno zamienić produkt oryginalny na podobny tylko wówczas, jeśli jest to dozwolone prawem. W przypadku produktów generycznych jest to dopuszczalne, ponieważ zawierają one identyczne substancje czynne. Ponieważ produkty biopodobne są złożone i niepowtarzalne, farmaceuci nie powinni mieć prawa do ich automatycznej zamiany bez wiedzy i zgody lekarza prowadzącego leczenie i pacjenta. Problem ten wymaga jednak prawnego uregulowania.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Preparaty biopodobne ? nadzieje i obawy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Diagnoza ?rak trzustki? jest przez pacjentów traktowana jak wyrok śmierci i to z nieodległym terminem wykonania. To jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Walkę z nim przegrali Steve Jobs, Luciano Pavarotti, Patrick Swayze i Anna Przybylska. Jednak ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.

Czy rzeczywiście rak trzustki jest bezwzględnym zabójcą, który nie daje nadziei?

Niewątpliwie leczenie raka trzustki jest jednym z najtrudniejszych i wciąż stanowi dla onkologów duże wyzwanie. Wyniki leczenia tego nowotworu, pomimo niewątpliwych postępów, pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem wskaźniki przeżyć pięcioletnich nie przekraczają 10 procent, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 procent. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące.

Przyczynami tego stanu rzeczy jest wysoka biologiczna i kliniczna agresywność raka trzustki oraz częsty brak wczesnych i specyficznych objawów umożliwiających sprawne postawienie diagnozy w początkowych stadiach rozwoju choroby. Oczywiście, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki i towarzyszy jej bezbólowa żółtaczka, to diagnostyka natychmiast jest nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie trzustki. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, czy biegunka o niejasnej etiologii. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i trwa zbyt długo. Ponadto dotychczas nie opracowano powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów np. raka piersi czy jelita grubego.

To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 procent, rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania. A tylko wtedy można zaproponować pacjentowi leczenie potencjalnie radykalne, czyli zabieg operacyjny.

Skoro czas gra w tym przypadku decydującą rolę, pacjent powinien jak najszybciej trafić pod opiekę specjalistów.

To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków posiadających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu. Ten nowotwór występuje rzadko (stanowi około 3 procent wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga tego, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia ?operacyjności? zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych. Przyjmuje się, że w doświadczonych ośrodkach śmiertelność okołooperacyjna nie powinna przekraczać 5 procent.

Jakie są czynniki rozwoju tej choroby?

Do podstawowych czynników ryzyka, podobnie jak w większości nowotworów, należy wiek. Ponieważ żyjemy coraz dłużej w ostatnich latach wciąż obserwujemy wzrost częstości występowania raka trzustki w populacji ogólnej. Do innych znanych czynników ryzyka zalicza się m.in.: palenie tytoniu, długotrwałe picie alkoholu, otyłość czy długoletnią źle kontrolowaną cukrzycę. Poza tym warto pamiętać o czynnikach genetycznych. Zwiększone ryzyko raka trzustki notuje się w przypadku: mutacji w genach BRCA 1 lub BRCA 2, zespole Peutz-Jeghersa, zespole dziedzicznego przewlekłego zapalenia trzustki oraz w rodzinnym zespole znamion atypowych.

Czy nowe możliwości, które pojawiły się w leczeniu systemowym, zwiększają szanse chorych?

Rzeczywiście w ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapetyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu do leczenia samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.

Jeśli zaś chodzi o pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą, to podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. Generalnie w Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy to terapia klasyczna ? gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie ? fluorouracyl, irinotecan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne ? dające wiele działań niepożądanych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to stosunkowo nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku ? nowej cząsteczki o nazwie nab–paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u pacjentów z chorobami współistniejącymi oraz w gorszej kondycji ogólnej, którzy nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.

Czym różni się nab-paklitaksel od znanego od dawna paklitakselu?

Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk, który został sprytnie zmodyfikowany przez ?zapakowanie? go w albuminę i tak powstał nab-paklitaksel. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o około 30 procent większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu do zastosowania klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o około 3 miesiące w porównaniu do leczenia samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 roku w prestiżowym czasopiśmie New England Journal of Medicine.

Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?

Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 roku to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Generalnie do leczenia są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX, i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.

Co wydaje się najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?

W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. Dlatego chciałbym jeszcze raz zaapelować, aby pacjentów z rozpoznanym rakiem trzustki kierować jak najszybciej do doświadczonych ośrodków klinicznych.

Pamiętajmy też, że pacjenci z rakiem trzustki wymagają podejścia wielodyscyplinarnego i to nie tylko z pozycji onkologii, chirurgii czy radioterapii. Potrzebują także spojrzenia i zabezpieczenia ogólnomedycznego, na przykład leczenia przeciwbólowego, ponieważ jest to nowotwór wywołujący często silny ból. Dziś mamy bardzo duże możliwości leczenia przeciwbólowego ? farmakologicznego i interwencyjnego. Innym problemem ogólnomedycznym jest kacheksja nowotworowa, czyli znaczne wyniszczeniem organizmu chorego, co każe nam patrzeć na raka trzustki jako na chorobę ogólnoustrojową. Nadal w pełni nie rozumiemy, jaki jest mechanizm patofizjologiczny sprawiający, że nowotwór wielkości 3 centymetrów potrafi spowodować u pacjenta 30-kilogramową utratę masy ciała. Dlatego ważne jest odpowiednie wsparcie dietetyczne i leczenie żywieniowe.

Podsumowując: w odniesieniu do raka trzustki często panuje nihilistyczne podejście determinowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń bardzo wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to tak spektakularne sukcesy, to niewątpliwie ?krok za krokiem? obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki starać się indywidualizować terapię tego nowotworu poszukując najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.

Rozmawiała Marta Maruszczak

Artykuł Rak trzustki – nowa możliwość terapii wydłużającej życie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Niestabilność i hiperosmolarność filmu łzowego to podstawowe mechanizmy w rozwoju zespołu suchego oka. Naraża to komórki nabłonka rogówki i spojówki na przewlekły stres i zapalenie. Dlatego jedną z podstawowych, aktualnych strategii leczenia jest przerwanie błędnego koła zapalenia toczącego się na powierzchni oka. Powszechne zastosowanie w tej kategorii mają cyklosporyna A i kortykosteroidy, a ostatnio zwrócono uwagę na wprowadzenie do kropli okulistycznych naturalnie występujących związków o działaniu osmoprotekcyjnym.

LEK. ANNA BIELECKA 2 | PROF. DR HAB. N. MED. JACEK P. SZAFLIK 1,2

1 –  KATEDRA I KLINIKA OKULISTYKI II WYDZIAŁU LEKARSKIEGO WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO | 2 – SAMODZIELNY PUBLICZNY KLINICZNY SZPITAL OKULISTYCZNY W WARSZAWIE

Zespół suchego oka to bardzo powszechnie występujące schorzenie, które dotyczy łez i powierzchni oka. Objawia się uczuciem dyskomfortu, pieczeniem, a czasem nadmiernym łzawieniem. Objawy te mogą mieć duże nasilenie, powodując zaburzenia widzenia podczas czytania, pracy przy komputerze czy prowadzenia samochodu. Wykazano, że z powodu uciążliwości tych objawów, w tej grupie pacjentów częściej występuje depresja i niepokój[1]. Częstość występowania zespołu suchego oka szacuje się na 5-34%. Tak duża rozbieżność w ocenie wynika z różnic w populacjach, które podlegały badaniu, obszaru geograficznego oraz różnorodnych kryteriów stosowanych w rozpoznaniu zespołu suchego oka[2-8]. Zgodnie z definicją Międzynarodowej Grupy ds. Zespołu Suchego Oka (Dry Eye Workshop, DEWS) zespół suchego oka to ?wieloczynnikowa choroba łez i powierzchni oka, której skutkiem są objawy: dyskomfortu, zaburzenia widzenia i niestabilności filmu łzowego z potencjalnym uszkodzeniem powierzchni oka. Następstwem tego jest zwiększona osmolarność filmu łzowego oraz zapalenie powierzchni oka?[9]. Najczęściej stosowanym podziałem zespołu suchego oka jest podział na postać z niedoboru łez oraz związaną z nadmiernym parowaniem filmu łzowego. Jest to najbardziej praktyczne ujęcie tematu, uwzględniające patomechanizm powstawania choroby oraz ułatwiające dobór właściwego leczenia, które różni się w obu postaciach. Znacznie częściej odnotowuje się występowanie postaci z nadmiernym parowaniem łez. Uważa się, że w 80% mamy do czynienia z czystą postacią nadmiernego parowania lub postacią mieszaną. Czysta postać z niedoboru łez to z kolei tylko 20% przypadków[10].

Łzowa jednostka funkcjonalna (LFU)

Powierzchnia oka narażona jest na działanie zewnętrznych czynników drażniących. Stąd tak ważna rola filmu łzowego w ochronie tej powierzchni i w utrzymaniu integralności komórek nabłonka rogówki i spojówki. Film łzowy, gruczoły łzowe (w tym gruczoły Meiboma, komórki kubkowe nabłonka spojówki), drogi odpływu łez oraz nabłonek rogówki i spojówki współpracują razem, jako ?łzowa jednostka funkcjonalna? (lacrimal functional unit, LFU) w utrzymaniu tej integralności[11]. Zaburzenie w funkcjonowaniu poszczególnych struktur tego systemu prowadzi do niestabilności filmu łzowego, co jest charakterystyczne dla zespołu suchego oka. Na powierzchni oka mamy do czynienia ze swoistym błędnym kołem, gdzie stykamy się z szeregiem drażniących czynników zewnętrznych, jak miejscowe krople zawierające konserwanty, alergiczne zapalenie spojówek, soczewki kontaktowe, infekcje powierzchni oka, zabiegi chirurgii refrakcyjnej, leki ogólne, zaburzenia hormonów płciowych, zapalenie brzegów powiek. Wszystkie te czynniki powodują uszkodzenie komórek powierzchni oka, co skutkuje apoptozą komórek nabłonka rogówki i spojówki. Ten proces z kolei wywołuje stymulację zapalenia z uwolnieniem cytokin prozapalnych, metaloproteinaz, które doprowadzają do apoptozy komórek kubkowych spojówki. Dochodzi do niestabilności filmu łzowego oraz jego hiperosmolarności, co powoduje dalsze uszkodzenie komórek powierzchni oka, w tym komórek kubkowych[11].

Hiperosmolarność filmu łzowego

Osmolarność filmu łzowego jest uważana za jeden z najlepszych markerów zespołu suchego oka[12, 13]. Wzrost osmolarności na powierzchni oka doprowadza do niekorzystnych przemian w nabłonku rogówki, jak zwiększone złuszczanie, zmniejszenie połączeń międzykomórkowych, uszkodzenie błon komórkowych[14]. Hiperosmolarność prowadzi do zmniejszenia objętości komórek, co skutkuje stresem oksydacyjnym, który przyczynia się do uszkodzenia DNA i prowadzi do apoptozy[15,16]. Komórki potrafią bronić się przed hiperosmolarnością otoczenia. Pierwszą odpowiedzią obronną jest zwiększenie ich objętości poprzez zwiększony napływ elektrolitów i wody do komórki. Jednocześnie pobudza się produkcję białek powstających w odpowiedzi na uszkodzenie, które chronią komórkę przed apoptozą[17]. Hiperosmolarność na powierzchni oka pojawia się w wyniku zmniejszonej produkcji łez i/lub zwiększonego parowania łez. Osmolarność filmu łzowego wynosi 296-302 mOsm/l u zdrowych pacjentów, a u osób z zespołem suchego oka wzrasta do 316-360 mOsm/l[18-20]. Udowodniono, że zwiększona osmolarność filmu łzowego skutkuje utratą komórek kubkowych w spojówce, a to może mieć związek z niestabilnością filmu łzowego[21-23]. W badaniach in vitro dowiedziono, że wzrost osmolarności filmu łzowego powoduje stymulację nerwów rogówkowych doprowadzając do uczucia dyskomfortu i pieczenia oraz uwolnienia sygnału stanu zapalnego[22].

Uważa się, że stres wywołany przez hipersomolarność otoczenia, pobudza kaskadę aktywacji genów związanych z syntezą antyoksydacyjnych ?osmoprotektantów?[24]. Związki te można podzielić na grupę aminokwasów jak glicyna, betaina, prolina i tauryna; alkoholi jak glicerol, erytritol, sorbitol; małych węglowodanów jak trehaloza; metylamin jak L-karnityna oraz mocznik. Te małe cząsteczki udało się znaleźć w wielu organizmach żywych, między innymi u alg, drożdży, rekinów oraz u ssaków[11].

Wiadomo, że hiperosmolarność powierzchni oka to bardzo istotny czynnik w patogenezie zespołu suchego oka, stąd usiłuje się wprowadzić do leczenia naturalnie występujące substancje chroniące komórki poprzez osmoprotekcję. W 2012 roku grupa badawcza pod nazwą OCEAN, zebrała się, aby przedyskutować problem hiperosmolarności w patogenezie zespołu suchego oka[11].
Wpływ na zmniejszenie osmolarności filmu łzowego

Leczenie zespołu suchego oka ma za zadanie poprawić jakość życia pacjentów, zminimalizować objawy i zaburzenia widzenia. Tradycyjnym sposobem leczenia zmniejszającym hiperosmolarność filmu łzowego jest stosowanie hipotonicznych kropli do oczu, które jednak mają krótki czas utrzymywania się na powierzchni oka. Jednym ze sposobów, aby przerwać błędne koło jest zahamowanie procesu zapalnego oraz zmniejszenie hiperosmolarności filmu łzowego. Można tego dokonać poprzez wprowadzenie do leczenia zespołu suchego oka substancji o działaniu przeciwzapalnym i immunomodulującym jak kortykosteroidy i cyclosporyna A lub substancji o działaniu osmoprotekcyjnym.

Substancje o działaniu osmoprotekcyjnym to małe cząsteczki, które wykorzystują różne komórki do odbudowy izotonicznej objętości komórek oraz do stabilizacji białek umożliwiając adaptację do hiperosmolarności[11, 25-26]. Szereg tych substancji udało się wprowadzić jako składnik kropli do oczu.

Eytritol to naturalnie występujący węglowodan, który penetruje przez nabłonek rogówki. Wykazano, że stabilizuje białka, zmniejsza odpowiedź zapalną komórek i poprawia funkcjonowanie komórek nabłonka [27,28].

W badaniach in vitro wykazano osmoprotekcyjne działanie glicerolu na komórki nabłonka rogówki. I to był pierwszy odkryty związek o takim działaniu[29].

Trehaloza to kolejny, naturalnie występujący u drożdży i owadów, cukier stabilizujący białka[24]. Wykazano, że trehaloza chroni komórki nabłonka rogówki i spojówki przed apoptozą[30] oraz przed uszkodzeniem przez promieniowanie UV[31]. Zmniejsza również liczbę czynników zapalnych w spojówce[32].

Kolejnymi związkami o podobnym działaniu są tauryna, betaina i L-karnityna, powszechnie występujące aminokwasy[28, 33, 34]. Poziom L-karnityny we łzach osób z zespołem suchego oka jest niższy niż u zdrowych pacjentów[35]. Miejscowe stosowanie tej substancji zmniejszało objawy subiektywne i obiektywne zespołu suchego oka[36]. Wykazano, że L-karnityna hamuje produkcję aktywnych form tlenu, które wywołują stres oksydacyjny, a dzięki temu zmniejsza uszkodzenie oksydacyjne błon lipidowych i uszkodzenie DNA wywołane przez stres oksydacyjny[37]. Po zastosowaniu L-karnityny zauważono odbudowę utraconych komórek kubkowych[38]. Betaina wykazuje działanie protekcyjne względem zasolenia i temperatury u roślin[39]. Stabilizuje również komórki nabłonka rogówki przed stresem hiperosmotycznym[25].

W badaniach in vitro wykorzystano hiperosmolarne roztwory do zbadania działania substancji osmoprotekcyjnych jak L-karnityna, betaina, glicerol, erytritol. L-karnityna i erytritol znacząco obniżyły poziom aktywowanych kinaz MAP (mitogen activated proteinases), co oznacza, że chronią przed stresem komórki nabłonka rogówki[29]. W innym badaniu udowodniono, że L-karnityna, erytritol i betaina hamują ekspresję genów, produkcję białek i aktywność enzymatyczną metaloproteinaz MMP, które odgrywają istotną rolę w procesie zapalnym w zespole suchego oka. Stąd wniosek, że te substancje chronią komórki nabłonka rogówki i spojówki przed wpływem metaloproteinaz [40].

Ponieważ hiperosmolarność filmu łzowego jest ściśle związana z procesem zapalnym toczącym się na powierzchni oka, to poprzez działanie przeciwzapalne można uzyskać zmniejszenie osmolarności. Lekiem o takim działaniu, który z powodzeniem znalazł zastosowanie w leczeniu zespołu suchego oka, jest cyklosporyna A (obecna w okulistyce od 1980 roku)[34]. Działa poprzez hamowanie komórkowej i humoralnej odpowiedzi układu immunologicznego. Wpływa na obniżenie produkcji cytokin prozapalnych jak IL-2, Il-3, IL-4, Il-5, TNF-alfa, IFN-gamma oraz TCGF[41]. W badaniach udowodniono skuteczność stosowania cyklosporyny w zespole suchego oka, gdyż po jej stosowaniu odnotowano poprawę w teście Schirmera, zmniejszenie objawów (zamazane widzenie, uczucie suchości i ciała obcego, łzawienie) oraz mniejsze użycie kropli nawilżających[42-44]. Odnotowano również zmniejszenie ilości komórek zapalnych i markerów stanu zapalnego na powierzchni oka[45, 46], a wzrost komórek kubkowych [44].

Kortykosteroidy to kolejna grupa leków o działaniu przeciwzapalnym, która znalazła zastosowanie do redukcji miejscowego stanu zapalnego w zespole suchego oka. Te leki należy jednak stosować z ostrożnością i w terapii krótkotrwałej, gdyż zwiększają ryzyko rozwoju zaćmy oraz mogą wywoływać wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Podsumowanie

Zespół suchego oka jest schorzeniem wieloczynnikowym, które jest bardzo powszechne, a osoby dotknięte tą chorobą to liczna grupa pacjentów zgłaszających się do gabinetów okulistycznych. Hiperosmolarność filmu łzowego to uznany czynnik związany z zapoczątkowaniem procesu zapalnego na powierzchni oka. Stąd leczenie powinno być ukierunkowane nie tylko na suplementację łez, ale przede wszystkim na obniżenie hiperosmolarności filmu łzowego, a co za tym idzie redukcję zapalenia. Oprócz kortykosteroidów i cyklosporyny A zastosowanie znalazły również naturalnie występujące substancję o nazwie osmoprotektanów, które działają poprzez ochronę komórki przed stresem hiperosmotycznym. Ich mechanizm działania nie został jeszcze dokładnie poznany i wymagają dalszych badań. Ale już dzisiaj znane są ich niektóre właściwości hamowania odpowiedzi zapalnej, dzięki czemu znalazły zastosowanie w zespole suchego oka.

Piśmiennictwo:

1. Li M. Gong, Sun X, et al. Anxiety and depression in patients with dry eye syndrom. Curr Eye Res 2011; 36: 1-7
2. Lee A.J., Lee J., Saw S.M., et al. Prevalence and risk factors associated with dry eye symptoms a population based study in Indonesia. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1347-51
3. Lin P.Y., Tsai S.Y., Cheng C.Y., et al. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study. Ophtalmology 2003; 110:1096-101
4. McCarty C.A., Bansal A.K., Livingston PM, et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia. Ophtalmology 1998; 105: 1114-9
5. Moss S.E., Klein R., Klein B.E. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch Ophthalmol 2000; 118:1264-8
6. Schaumberg D.A., Sullivan D.A., Buring J..E, et al. Prevalence of dry eye syndrome, among US women. Am J Ophthalmol 2003; 136: 318-26
7. Schein O.D., Munoz B., Tielsch J.M., et al. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997; 124:723-8
8. Schein O.D., Hochberg M.C., Munoz B., et al. Dry eye and dry mouth in the elderly: a population-based assesment. Arch Intern Med. 1999; 159: 1359-63
9. (No authors listed) 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS). Ocul Surf 2007;5:1-204
10. Lemp M.A., Crews L.A., Bron A.J., Foulks G.N., Sullivan B.D., Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea 2012; 31: 472-8
11. Baudouin Ch., Aragona P., Messmer E., Tomlinson A., Calonge M., Boboridis K.G., Akova Y.A., Geerling G., Labetoulle M., Rolando M. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. The ocular surface 2013; 11(4): 246-258
12. Lemp M.A., Bron A.J., Baudouin C., et al. Tear osmolarity in the diagnosis and management of dry eye disease. Am J Ophthalmol. 2011; 151: 792-798
13. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007; 5: 93-1-7
14. Gilbard J.P., Carter J.B., Sang D.N., Refojo M.F., Hanninen L.A., Kenyon KR. Morphologic effect hyperosmolarity on rabbit corneal epithelium. Ophthalmology. 1984; 91:1205-1212
15. Bortner C.D., Cidlowski J.A. Absence of volume regulatory mechanism contributes to the rapid activation of apoptosis in thymocytes. Am J Physiol. 1996; 271:C950-61
16. Galvez A., Morales M.P., Eltit J.M., et al. A rapid and strong apoptotic proces is triggered by hyperosmotic stress in cultured rat cardiac myocytes. Cell Tissue Res 2001; 304:279-85
17. Yancey P.H., Clark M.E., Hand S.C., et al. Living with water stress: evolution of osmolyte systems. Science 1982; 217:1214-22
18. Tomlinson A., Khanal S., Ramaesh K., et al. Tear film osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:4309-15
19. Gilbard J.P., Farris R.L. Tear osmolarity and ocular surface disease in keratoconjunctivitis sicca. Arch Ophthalmol 1979; 97: 1642-6
20. Sullivan B.D., Whitmer D., Nichols K.K., et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 51:6125-30
21. Nelson J.D., Wright J.C. Conjunctival goblet cel densities in ocular Surface disease. Arch Ophthalmol 1984; 102:1049-51
22. Liu H., Begley C., Chen M., et al. A link between tear instability and hyperosmolarity in dry eye. Invest Ophtalmol Vis Sci 2009; 8:3671-79
23. Gilbard J.P., Rossi S.R., Gray K.L., et al. Tear fim osmolarity and ocular surface disease in two rabbit models for keratoconjunctivitis sicca. Invest Ophtahalmol Vis Sci 1988; 29:374-8
24. Yancey P.H. Organic osmolytes as compatible, metabolic and counter-acting cytoprotectants in high osmolarity and other stresses. J Exp Biol. 2005;208:2819-30
25. Khandekar N., Willcox M.D., Shih S., Simmons P., Vehige J., Garrett Q. Decrease in hyperosmotic stress-induced corneal epithelial cel apoptosis by L-carnitine. Mol Vis. 2013; 19:1945-56
26. Garett Q., Khandekar N., Shih S., et al. Betaine stabilizes cell volume and protects against apoptosis in human corneal epithelial cells under hyperosmotic stress. Exp Eye Res. 2013; 108:33-41
27. Loeb W.F., Das S.R., Trout J.R. The effect of erythritol on the stability of gamma-glutamyl transpeptidase and N-acetyl glucosaminidase in human urine. Toxicol Pathol. 1997;25:264-7
28. Corrales R.M., Luo L., Chang E.Y., et al. Effects of osmoprotectants on hyperosmolar stress in cultured human corneal epithelial cells. Cornea 2008;27:574-9
29. Simmons P.A., Chang-Lin J.-E., Chung Q., et al. Effect of compatible solutes on transepithelial electrical resistance and uptake in primary rabbit corneal epithelial cel layers model. Abstract: Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) 2007. E-abstract#428
30. Chen W., Zhang X., Liu M., et al. Trehalose protects against ocular surface disorders in experimental murine dry eye through suppression of apoptosis. Exp Eye Res 2009;89:311-8
31. Cejkova J., Cejka C., Lucyckx J. Trehalose treatment accelerates the healing of UVB-irradiated corneas. Comparative immunohistochemical studies on corneal cryostat sections and corneal impression cytology. Histol Histopathol 2012;27:1029-40
32. Li J., Roubeix C., Wang Y. et al. Therapeutic efficacy of trehalose eye drops for treatment of murine dry eye induced by an intelligently controlled environmental system. Mol Vis 2012;18:317-29
33. Foulks G.N. Treatment of dry eye disease by the non-ophthalmologist. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:987-1000
34. Shamsi F.A., Chaudhry I.A., Boulton M.E., et al. L-carnitine protects human retinal pigment epithelial cells from oxidative damage. Curr Eye Res. 2007;32:575-84
35. Pescosolido N., Imperatrice B., Koverech A., Messano M. L-carnitine and short chain ester in tears from patients with dry eye. Optom Vis Sci 2009;86:E132-8
36. Simmons P., Vehige J., Sasai A., Carlisle-Wilcox C., Beard B., Blue M., Lai F. Clinical performance of an osmoprotective formulation for dry eye therapy. In 8th Int Symp Ocular Pharm Ther, Proceedings, Bologna: Medimond, 2009, 169-173
37. Hua X., Deng R., Li J., Chi W., Su Z., Lin J., Pflugfelder C., Li De-Quan. Protective effects of L-carnitine against oxidative injury by hyperosmolarity in human corneal epihelial cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:5503-5511
38. Chen W., Zhang X., Li J., Wang Y., Chen Q., Hou C., Garrett Q. Efficacy of osmoprotectants on prevention and treatment of murine dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:6287-6297
39. Eklund M., Bauer E., Wamatu J., Mosenthin R. Potential nutritional and physiological functions of betainę in livestock. Nutr Res Rev 2005;18:31-48
40. Deng R., Su Z., Hua X., Zhang Z., Li De-Quan, Pflugfelder SC. Osmoprotectants suppress the production and activity of matrix metalloproteinases induced by hyperosmolarity in primary human corneal epithelial cells. Mol Vis 2014;20:1243-1252
41. Hunter P.A., Wilhelmus K.R., Rice N.S.C., et al. Cyclosporin A applied topically to the recipient eye inhibits corneal graft rejection. Clin Exp Immunol 1981;45:173-177
42. Sall K., Stevenson O.D., Mundorf T.K., Reis B.L. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology 2000;107:631-9
43. Baiza-Duran L., Medrano-Palafox J., Hernandez-Quintela E., Lozano-Alcazar J., Alaniz-de la O.J. A comparative clinical trial of the efficacy of two different aqueous solutions of cyclosporine for the treatment of moderate-to-severe dry eye syndrome. Br J Ophthalmol 2010;94:1312-5
44. Demiryay E., Yaylali V., Cetin E.N., Yildirim C. Effects of topical cyclosporine a plus artificial tears versus artificial tears treatment on conjunctival goblet cel density in dysfunctional tear syndrome. Eye Contact Lens 2011;37:312-5
45. Kunert K.S., Tisdale A.S., Stern M.E., Smith J.A., Gipson I.K. Analysis of topical cyclosporine treatment of patients with dry eye syndrome: effect on conjunctival lymphocytes. Arch Ophthalmol 2000;118:1489-96
46. Turner K., Pflugfelder S.C., Ji Z., et al. Interleukin-6 levels in the conjunctival epithelium of patients with dry eye disease treated with cyclosporine ophthalmic emulsion. Cornea 2000;19:492-6

Artykuł Osmoprotekcja i hiperosmolarność w zespole suchego oka pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Tomaszem Konopką z Zakładu Periodontologii Wydziału Lekarsko-Stomatogicznego UM im. Piastów Śląskich we wrocławiu.

W jaki sposób cukrzyca wiąże się z problemami stomatologicznymi?

Nie ma drugiej takiej choroby systemowej, jak cukrzyca, o której można by było tyle powiedzieć, jeżeli chodzi o wpływ na jamę ustną. Badania na ten temat były prowadzone już od dawna i potwierdziły one, że cukrzyca ma wpływ na stan jamy ustnej. Co ciekawe, stan jamy ustnej może w zasadniczy sposób modulować przebieg cukrzycy. Tak więc związek ten ma charakter obukieunkowy.

W jaki sposób cukrzyca wpływa na stan jamy ustnej?

Cukrzyca ma wpływ np. na ślinianki. Zmiany degeneracyjne w śliniankach spowodowane cukrzycą prowadzą do zmniejszonego wydzielania śliny i do zmiany jej składu, pH i lepkości. Prowadzi to m.in. do suchości w jamie ustnej (kserostomii) oraz do grzybicy jamy ustnej, co jest bardzo częstym powikłaniem cukrzycy. Mikroangiopatie cukrzycowe prowadzą do zespołów pieczenia jamy ustnej ? dawniej określaliśmy je pojęciem stomatodynii ? czyli po prostu do zespołu piekącego języka. Przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych może z kolei prowadzić do pojawienia się zmian liszajowatych.

Cukrzyca ma też wpływ na choroby przyzębia. Przebieg zapalenia przyzębia, a więc choroby, która prowadzi do resorpcji kości wyrostka zębodołowego oraz utraty przyczepu łącznotkankowego, jest znacząco szybszy u chorych na cukrzycę. Już dawno stwierdzono, że zapalenie przyzębia z utratą zębów jest szóstym powikłaniem cukrzycy. Jest to spowodowane tym, że przy cukrzycy dochodzi do upośledzenia odpowiedzi odpornościowej, zmian mikronaczyniowych, nasilenia destrukcji koleganu oraz do upośledzenia procesu gojenia.

Warto jednak zwrócić uwagę, że jeżeli cukrzyca jest dobrze kontrolowana metabolicznie, to nie dochodzi do zaostrzenia choroby przyzębia, może ono być stabilne klinicznie. Dlatego bardzo ważna jest współpraca diabetologiczno-periodontologiczna, ponieważ tylko wtedy będzie miała miejsce stabilizacja procesu chorobowego w przyzębiu, a więc choroba przyzębia nie będzie prowadziła do utraty zębów.

Czy dentysta może rozpoznać cukrzycę?

To jest możliwe. Warto, prowadząc leczenie stomatologiczne, zwracać uwagę na zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej ? grzybicę, zmniejszone wydzielanie śliny, pieczenie jamy ustnej oraz zmiany w przyzębiu: dynamicznie przebiegające zapalenie przyzębia z częstymi ropniami w przyzębiu i słabą reaktywnością na prowadzone leczenie. To rzeczywiście mogą być sygnały, które skłonią pacjenta do wykonania prostego badania poziomu cukru, a potem oczywiście poziomu hemoglobiny glikowanej jako markera kontroli metabolicznej cukrzycy. Ma to bardzo duże znaczenie i rzeczywiście stomatolog może stać się lekarzem pierwszego kontaktu, bo objawy są dosyć spektakularne.

Natomiast możemy odwrócić tę sytuację i zapytać, czy stan jamy ustnej może wpływać na przebieg cukrzycy, a nawet ? czy może wywoływać cukrzycę.

Stan zdrowia jamy ustnej może prowokować pojawienie się cukrzycy?

Na ten temat są prowadzone badania już od ok. 20 lat. Zapalenie przyzębia prowadzi do powstania dużej rany o powierzchni nawet 70 cm2, która powoduje wysiew bakterii i mediatorów prozaplnych podczas czynności fizjologicznych np. żucia, szczotkowania zębów. Pierwsze obserwacje z badań kliniczno-kontrolnych były takie, że liczba powikłań cukrzycowych u pacjentów z zapaleniami przyzębia jest zdecydowanie wyższa.

Choroby przyzębia powodują wzrost powikłań u chorych na cukrzycę?

Tak. Z pierwszych badań wynikało, że osoby chore na cukrzycę i dodatkowo z zapaleniem przyzębia miały częściej powikłania cukrzycy, takie jak nefropatie cukrzycowe, retinopatię cukrzycową, schyłkową niewydolność nerek.

Pierwsze tego typu obserwacje były prowadzone u Indian Pima ? w tym szczepie indiańskim często występuje nadciśnienie i cukrzyca. Amerykanie zaobserwowali, że jeśli u Indian Pima występuje choroba przyzębia, to o wiele trudniej jest kontrolować cukrzycę: następuje podwyższenie oporności na insulinę i pogorszenie kontroli cukrzycy.

Jeszcze ciekawsze były wyniki badań interwencyjnych, czyli takich, które poprzez modulację domniemanego czynnika ryzyka wpływały na przebieg choroby z nim związanej. Okazało się, że jeśli leczymy zapalenie przyzębia, to poprawiają się wyniki wyrównania cukrzycy, poziom hemoglobiny glikowanej. A więc poprzez leczenie periodontologiczne możemy wpłynąć na wykładniki cukrzycy.

Inne bardzo ciekawe wyniki: w 2008 Amerykanie, a potem Japończycy, przeprowadzili badania u osób zdrowych. Pokazały one, że u pacjentów z zapaleniem przyzębia występuje istotnie większe ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2! Badania nie są jeszcze do końca poparte dużym materiałem klinicznym, jednak są to pierwsze obserwacje u osób zdrowych, które wskazują, że zapalenie przyzębia może prowadzić do pojawienia się cukrzycy typu 2.

Jak widać, w tym kontekście jest ogromne pole działania dla periodontologów. Chcielibyśmy, badając pacjentów, móc np. monitorować poziom glukozy we krwi. Badając periodontologicznie pacjenta, mamy kontakt z krwią dziąsłową, dlatego warto by było opracować testy, które mogłyby w trakcie klinicznego badania periodontologicznego odpowiadać na pytanie, czy u tego pacjenta nie występuje prawdopodobieństwo cukrzycy. Uważam, że ponieważ zapalenie przyzębia jest chorobą społeczną, podobnie jak cukrzyca, dlatego warto by było, żeby dentysta również mógł brać udział w diagnostyce cukrzycowej.

Chodziłoby więc o stworzenie urządzenia diagnostycznego tego typu?

Tak, uważam, że to jest możliwe. Należałoby stworzyć sondy, które w trakcie badania głębokości kieszonek dziąsłowych, kiedy wydobywa się krew dziąsłowa, mogłyby oceniać stężenie w niej glukozy.

Czyli rodzaj bakterii w jamie ustnej też może mieć wpływ na pojawianie się i rozwój cukrzycy?

Wiadomo, że z postępem zapalenia przyzębia pojawiają się w kieszonkach przyzębnych periopatogeny charakteryzujące się znaczącą miejscową chorobotwórczością. Mogą one podczas bakteremii zaostrzać powikłania zapalne cukrzycy i stymulować wydzielanie cytokin prozaplnych i mediatorów stresu oksydacyjnego wpływających na przebieg cukrzycy.

Choroby przyzębia są w Polsce dużym problemem, o którym wciąż za mało się mówi…

Problem epidemiologiczny związany z zapaleniami przyzębia zaczyna się mniej więcej w czwartej dekadzie życia. W grupie osób w wieku 35-44 lata ok. 17 proc. populacji polskiej ma głębokie kieszonki, które są objawem rozwiniętego zapalenia przyzębia. A więc prawie co piąty Polak w tym wieku ma już zapalenie przyzębia. Można powiedzieć, że w Europie jest to jeden z gorszych wyników.

Pokazuje to, że potrzeby w zakresie leczenia periodentologiczego są ogromne. Jeśli chodzi o osoby starsze, w wieku 60-75 lat, to trzeba uwzględnić fakt, że w tym wieku Polacy mają relatywnie mało zębów. Ciągle nie uporaliśmy się z próchnicą, to jest główną przyczyną utraty zębów. Polacy w tym wieku mają średnio 9 zębów ? jest to więcej o 2,5 zęba niż 10 lat temu, natomiast ten wynik nadal jest zły. Jeśli jednak nawet pacjenci w tym wieku mają zęby, to ok. 25 proc. osób ma zapalenie przyzębia. A więc naprawdę jest to bardzo duży problem epidemiologiczny.

Tak więc można powiedzieć, że jest to grupa osób zagrożonych po pierwsze cukrzycą, a po drugie ? jej cięższym przebiegiem?

Tak. Zapalenie przyzębia może powodować stan zapalny w całym organizmie, tak więc ma wpływ na przebieg cukrzycy. Dobra wiadomość jest natomiast taka, że przewlekłe zapalenia przyzębia można skutecznie leczyć i w ten sposób obniżyć poziom cytokin prozapalnych w organizmie, co na pewno przyczyni się spadku ryzyka zachorowania na cukrzycę, a jeśli ona występuje ? do jej wyrównania i do zmniejszenia ryzyka pojawienia się powikłań.

Najnowsze badania sugerują też, że proces zapalny w jamie ustnej związany z periodontopatią może mieć też wpływ nawet na zaburzenia poznawcze takie jak w chorobie Alzheimera. Jeśli z powodu chorób przyzębia cały czas utrzymuje się wysoki poziom cytokin prozapalnych w krwioobiegu, to on może łączyć się z zaburzeniami poznawczymi ? i to nawet u osób w średnim wieku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Od chorób zębów do cukrzycy pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. med. Jackiem Imielą, konsultantem krajowym w dziedzinie chorób wewnętrznych, prezesem zarządu głównego Towarzystwa Internistów Polskich.

Gdy dwa lata temu udzielał Pan profesor wywiadu ?Światowi Lekarza?, alarmował Pan, że interna jest w głębokim kryzysie. Czy widać jakieś symptomy poprawy?

Niestety sytuacja z dnia na dzień się pogarsza. Katastrofa, przed którą wtedy ostrzegałem, jest coraz bliżej. Zamykanych jest wiele oddziałów wewnętrznych, część z nich przekształca się w oddziały specjalistyczne, ze zmniejszeniem ilości łóżek internistycznych. W szpitalach prywatnych czy spółkach prawa handlowego, w ogóle się ich nie tworzy, bo jest to nieopłacalne.

Z czego to wynika?

NFZ za nisko wycenia procedury internistyczne. Chory to zazwyczaj pacjent w podeszłym wieku i jeśli w szpitalu wylądował np. z powodu zapalenia płuc, to na ogół cierpi również na wiele innych schorzeń: niewydolność serca czy cukrzycę, i każda z nich musi być leczona. Tymczasem NFZ płaci tylko za jedną jednostkę chorobą.

Jak rozwiązać ten problem?

Finansowanie musi być  znacznie większe. Propozycji jest wiele, oczywiście nie da się wszystkiego sfinansować, ale musi zostać uwzględnione, że w postępowaniu w internie leczymy i diagnozujemy wiele jednostek chorobowych. Więc albo należy wyraźnie zwiększyć finansowanie głównych procedur albo niech NFZ płaci przynajmniej za dwie z nich. Trzeba także zwiększyć kontrakty internistyczne. Jeżeli nie dojdzie do zmian, szpitale, które utrzymują oddziały wewnętrzne, będą w dalszym ciągu się zadłużać. A pacjenci nie będą mieli gdzie się leczyć… Do wielu dociera to dopiero wtedy, kiedy ich matka albo ojciec trafia do szpitala i ląduje na korytarzu?

Bo napływ pacjentów do interny, na co zwracał pan uwagę, jest większy niż kiedykolwiek wcześniej.

Oddziały wewnętrzne w szpitalach są obciążone gigantyczną pracą, bo tam z izb przyjęć czy SOR-ów trafiają chorzy, których nie przyjmują oddziały specjalistyczne. Z bólem brzucha nie kieruje się ich na gastrologię czy chirurgię, ale najpierw są diagnozowani i leczeni na internie. Zwiększa się też napływ pacjentów z POZ…

Wielokrotnie wskazywał Pan na to, jak złe warunki pracy internistów w POZ, rzutują na pogorszenie sytuacji w szpitalach.

Lekarze w POZ mają kłopoty z dobrą diagnostyką chorych, dlatego wielu pacjentów, którzy mogliby tam być rozpoznawani i leczeni, trafia do szpitala. Uzdrawianie sytuacji należy rozpocząć od poprawienia warunków w POZ, a wiem, że prace w tej dziedzinie trwają. Wtedy do szpitali być może trafiałoby mniej chorych. Należałoby również coś zrobić z tym, że choć w POZ jest więcej internistów niż lekarzy rodzinnych, to lekarze rodzinni mają dominującą pozycję. Tymczasem między trzema grupami: internistami, lekarzami rodzinnymi i pediatrami w POZ nie powinno być konkurencji, ale pełna współpraca. Wszyscy powinni mieć te same prawa, by zapewnić dobrą ambulatoryjną opiekę chorym.

Do tego wszystkiego coraz mniej lekarzy wybiera specjalizację z chorób wewnętrznych. Dlaczego?

To równie niebezpieczny proces. Po wprowadzeniu nowego, modułowego systemu specjalizacji, lekarze rzadziej wybierają pełne, pięcioletnie szkolenie z chorób wewnętrznych. Wolą mieć przez trzy lata internę, a następnie kontynuować specjalizację szczegółową np. gastrologię. Poza tym w obecnie obowiązującym systemie, moduł internistyczny nie kończy się egzaminem, więc lekarze nie muszą porządnie uczyć się interny, wystarczy, że odbędą praktykę i staże, moduł internistyczny zalicza kierownik specjalizacji, a zdają dopiero egzamin specjalizacyjny. Efekt jest taki, że w oddziałach wewnętrznych jest coraz mniej internistów. Poza tym wielu młodych lekarzy wyjeżdża z Polska, bo zbyt mało zarabiają.

Jest Pan rozczarowany postawą młodych?

Przeciwnie! To w nich cała nadzieja! To wspaniałe pokolenie, ale ono jest trochę marnowane przez obecnie obowiązujący system. Niedawno w Warszawie na ulice wyszli rezydenci ze słusznymi postulatami podwyżek, przestrzegania kodeksu pracy i uregulowania czasu dyżurów. Im się po prostu należy godziwe wynagrodzenie za to, co robią! Młodzi Polacy są dobrze wyszkoleni, znają języki i są natychmiast przyjmowani w ośrodkach medycznych w Europie czy na świecie, tymczasem w kraju nie mogą liczyć na wiele.

Czy zawód internisty stał się dziś zajęciem dla pasjonatów? Takie opinie zaczęły się pojawiać.

To system sprawił, że niestety tak to zaczyna wyglądać. Przy tym nawale pracy i biurokracji, lekarzom coraz trudniej jest pamiętać o tym, że nie leczymy przypadku, tylko chorego człowieka. W medycynie jest coraz mniej humanizmu. Młodym nieraz bardziej się kalkuluje zajmować wyłącznie chorobami serca czy przewodu pokarmowego, niż wskoczyć w kocioł tej potężnej, wielokierunkowej pracy i obciążeń. Zajmują się więc interną ci, którzy albo to lubią, albo nie mają innego wyjścia. To jest postawione na głowie! System wymaga głębokiej reformy tak, by pracownicy służby zdrowia byli dowartościowani, opłacało się im pracować, ale także, by wiedzieli, dlaczego robią to, co robią. Medycyna to zawód, do którego dawniej trzeba było mieć powołanie, a dziś takie podejście staje się coraz rzadsze.

To wszystko, o czym Pan mówi, daje bardzo czarny obraz. Czy jest jeszcze nadzieja dla interny?

To prawda, sytuacja wygląda bardzo źle. Może nawet dojść do upadku interny, ale takiego scenariusza wolę sobie nawet nie wyobrażać! A jest jeszcze jeden problem, o którym dotąd nie wspomniałem: to kwestia obsady pielęgniarskiej, salowych i sanitariuszy. W oddziałach wewnętrznych ten personel jest niezwykle obciążony pracą, a przy tym bardzo mało zarabia. W efekcie, jeśli ma możliwość pracy w innym miejscu, gdzie otrzyma lepsze pieniądze, a ma mniej obowiązków, zawsze wybierze ten drugi wariant. Tak więc oprócz braku lekarzy, borykamy się również z ogromnymi niedoborami pielęgniarek i sanitariuszy. Dramat polega na tym, że te problemy narastają od wielu lat, a aktualna władza musi się z nimi zmierzyć, mimo że nie ona je spowodowała. Wierzę, że przy wspólnych staraniach, uda się przywrócić internie właściwą rangę.

Uczestniczy Pan w licznych spotkaniach w ministerstwie, czy rządzący rozumieją problemy, z którymi borykają się interniści? Zaczną działać?

Jesteśmy słuchani, natomiast rozwiązania muszą być kompleksowe. Doszliśmy do kresu, musi nastąpić zwiększenie finansowania opieki zdrowotnej w Polsce. Przedstawiliśmy nasze propozycje i czekamy, jakie będą dalsze kroki ze strony władzy. Bardzo by nam zależało, żeby interna stała się dziedziną priorytetową. Żeby namówić lekarzy do pracy w oddziałach wewnętrznych, trzeba móc im zaoferować głównie lepsze pieniądze. To bardzo trudne zagadnienie, ale trzeba się z tym zmierzyć. Mam nadzieję, że zrozumienie przez władzę naszych problemów przełoży się na konkretne działania.

Jak przez ponad 40 lat praktyki Panu udaje się zachować wrażliwość na pacjenta?

Niektórzy mówią mi: ty jesteś szalony, walczysz z wiatrakami. Ale medycyna to cudowny zawód, który w miarę upływu lat, cenię coraz bardziej. Kłopoty narastają, ale ja jestem przyzwyczajony do walki i nie odpuszczam. Uważam, że ludziom trzeba pomagać, a medycyna na tym właśnie polega. Dlatego tak ją lubię. Dałem temu wyraz m.in. w książce beletrystycznej ?Medycyna moja miłość?.

Rozmawiała Joanna Stanisławska

Artykuł Interna powinna być dziedziną priorytetową pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr. Jackiem Barlińskim, prezesem firmy Takeda Polska Sp. z o.o.

W jakich obszarach terapeutycznych skupia swoją działalność firma Takeda?

Takeda jest jednym z większych koncernów farmaceutycznych na świecie, największym w Japonii, gdzie cieszy się ogromnym prestiżem. Łącznie na całym świecie firma zatrudnia blisko 31 tys. osób. Jest nastawiona na rozwój medycyny opartej o badania i rozwój, bardzo dużo inwestuje w działalność badawczo-rozwojową. Firma posiada 18 ośrodków badawczo-rozwojowych na całym świecie, w tym m.in. w Japonii, USA i Wielkiej Brytanii, jak również współpracuje z ośrodkami badawczo-rozwojowymi innych firm, ośrodkami akademickimi czy start-upami.

Takeda jest aktywna w różnych obszarach terapeutycznych, głównie w onkologii, gastroenterologii i chorobach ośrodkowego układu nerwowego. To trzy najbardziej strategiczne kierunki, ale firma inwestuje też w szczepionki, kardiologię, diabetologię.

Jakie najważniejsze leki udało się opracować w ostatnich latach?

To leki biologiczne, o wysokiej technologii. W onkologii jest to brentuxymab vedotin ? lek stosowany w leczeniu chłoniaka Hodgkina w grupie chorych, którzy w wyniku niepowodzenia dotychczasowych terapii byli właściwie skazani na zakończenie życia. Wielu z nich lek wydłuża życie ponad 5 lat; być może dłużej, tego jeszcze nie wiemy, lek jest nowy. W wielu przypadkach możemy mówić o wyleczeniu.

Drugą nowością jest vedolizumab, stosowany z ogromnym sukcesem w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita. Jest on już obecny w USA oraz Europie Zachodniej i dramatycznie poprawia losy chorych.

Trzecia nowość to ixazomib ? lek dla chorych na szpiczaka mnogiego. Pierwszy raz mamy dla tych chorych ofertę bardzo skutecznego leczenia tylko za pomocą leków doustnych: ixazomib jest dodawany do dwóch innych leków doustnych, co przy bardzo wysokiej skuteczności i bardzo dobrej tolerancji znamiennie poprawia komfort życia chorych. Jest już dopuszczony do stosowania w USA, natomiast w Europie jeszcze toczy się proces rejestracyjny. Lek powinien być zarejestrowany w Europie do końca 2016 roku.
Przyszłością firmy są leki innowacyjne, zgodnie ze strategią firmy.

Jak skomentuje pan fakt, że brentuxymab vedotin od maja znajduje się na listach refundacyjnych, po wielu latach starań i wielu pozytywnych opiniach lekarzy, którzy go stosują?

Bardzo się cieszę, że brentuxymab vedotin znalazł się na listach refundacyjnych, jest to bardzo dobra decyzja dla chorych i ich lekarzy. Jednocześnie trzeba powiedzieć, że system refundacji w Polsce jest niesłychanie trudny i niesprzyjający innowacjom. Odbywa się to kosztem chorych. Co więcej, praktycznie wyklucza się lekarzy z podejmowania decyzji refundacyjnych. Przy podejmowaniu ostatecznych decyzji nikt ich nie pyta o zdanie, decyzja refundacyjna jest w zasadzie decyzją urzędników bez doświadczenia klinicznego. Moim zdaniem nieludzkie jest zasłanianie się brakiem możliwości budżetowych, ponieważ często nie bierze się pod uwagę ogromnych kosztów pośrednich.

Jeśli tego typu leków nie refunduje się, to podejmuje się decyzję o braku prawa do życia dla określonej grupy osób. Tak więc są to decyzje mocno etyczne.

Po wprowadzeniu programu terapeutycznego dla chłoniaka Hodgkina wszyscy chorzy, którzy tego potrzebują, dostaną lek?

Brentuxymab vedotin będzie refundowany w stosunkowo wąskim wskazaniu, jak zostało ono zapisane w programie terapeutycznym. Niestety, jest cały szereg obrazów chorobowych, które nie wpisują się w ten program. Praktycznie we wszystkich krajach europejskich jest swobodniejszy dostęp do tego leku. W Polsce będą mogli go dostać tylko ci pacjenci, którzy spełniają kryteria programu terapeutycznego. Ale to i tak jest bardzo dużo!

Jakie leki są produkowane przez Takedę w Polsce?

Takeda w Polsce ma trzy jednostki. Pierwsza, to nowoczesny i certyfikowany GMP zakład produkcyjny w Łyszkowicach, w którym jest zatrudnionych blisko 480 osób. To czwarty pod względem wielkości zakład w Europie w grupie Takeda. Produkuje się tu cały szereg leków, zarówno dla Polski, jak też eksportowanych do wszystkich krajów Europy, do Rosji, na Bliski Wschód. Rocznie produkujemy około 45 mln opakowań leków ? zarówno na receptę, jak bez recepty. Najbardziej znane leki bez recepty wytwarzane na polski rynek to Amol, Vitabuerlecithin, Sanostol, Mulstinasostol i Febrisan.

Druga jednostka to Takeda SCE Sp. z o.o.? centrum finansowo-serwisowe w Łodzi, które rozwija się niezwykle dynamicznie, pracuje tam obecnie ponad 180 osób. Trzecia jednostka z siedzibą w Warszawie zajmuje się promocją i komercjalizacją produktów na rynku polskim ? zatrudnia blisko 180 osób.

Firma w Polsce inwestuje, niedawno został rozbudowany zakład w Łyszkowicach.

W ubiegłym roku zainwestowaliśmy prawie 90 mln zł w rozbudowę zakładu, cały czas realizowane są nowe inwestycje kapitałowe, powstała nowa hala produkcyjna, nowy super-magazyn. Takeda, jako pierwsza wytwórnia farmaceutyczna w Polsce, zdecydowała się zastosować w nim system przeciwpożarowy polegający na uniemożliwieniu zajścia samej reakcji spalania. Realizowane jest to poprzez obniżenie zawartości tlenu w powietrzu do 15 proc. ? wskrzeszenie iskry w magazynie w tych warunkach jest praktycznie niemożliwe.

Ważnym obszarem, jeśli chodzi o inwestycje, są badania kliniczne. Takeda w Polsce prowadzi dużo badań klinicznych, w sumie w ubiegłym roku ponad 50 ośrodków w Polsce brało udział w badaniach nad nowymi lekami. Obecnie badania są prowadzone w około 30 ośrodkach.

Coraz częściej firmy angażują się w pomoc lokalnym społecznościom. A jak wygląda zaangażowanie Takedy?

Staramy się, na ile to możliwe, wspierać chorych, którzy poszukują terapii. W przypadku brentuxymabu udostępniliśmy spore ilości leku bezpłatnie. Podobne programy będziemy tworzyć dla kolejnych leków, które będą wchodziły na rynek. Mamy świadomość, że nie możemy pomóc wszystkim chorym, dlatego też zdecydowaliśmy, że w ramach naszego społecznego zaangażowania będziemy także wspierać społeczność lokalną. Wybraliśmy Łyszkowice, stwierdzając, że tam nasza pomoc będzie najbardziej przydatna. Od lat wspieramy szkołę, przedszkole, ośrodek kultury, straż pożarną, stowarzyszenie emerytów, współorganizujemy spotkanie świąteczno-noworoczne dla osób chorych, samotnych i starszych. Skomputeryzowaliśmy szkołę, bierzemy udział w akcjach wolontariackich.

W misję naszej firmy jest też wpisane wspieranie środowisk medycznych, dlatego bierzemy udział w kongresach naukowych, organizujemy warsztaty w Polsce i zagranicą dla lekarzy, m.in. dla chirurgów, podczas których mogą uczyć się nowych technik z zakresu kardiochirurgii, urologii i ginekologii chirurgicznej. Organizujemy też warsztaty endoskopowe.

Dajemy też zatrudnienie osobom niepełnosprawnym. Dział Telepracy tworzy 7 osób, mieszkających w różnych miastach całej Polski. Wszyscy są osobami niepełnosprawnymi, część z nich w stopniu znacznym. Z pozoru są bez szans na dzisiejszym konkurencyjnym rynku pracy. Wszyscy jednak mogą normalnie pracować w formie telepracy, wykorzystując komputer, internet i telefon. Przez telefon ich niepełnosprawność całkowicie ?znika?!

Jacy specjaliści mają szansę na pracę w Takedzie?

Wszyscy: mamy miejsce dla absolwentów studiów ekonomicznych, farmaceutów, chemików, biochemików, biologów, logistyków, lekarzy, finansistów, informatyków, osoby interesujące się komunikacją multimedialną.

Szukamy specjalistów, którzy mają ?otwarte głowy?, chcą się uczyć, poszerzać swoje możliwości. Każda osoba, która chce pracować kreatywnie, ma szansę znaleźć u nas miejsce.

Artykuł Naszą przyszłością są innowacje pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Markiem Rudnickim z Uniwersytetu w Illinois, organizatorem IX Kongresu Polonii Medycznej i Prezesem Federacji Polonijnych Organizacji Medycznych.

Kilka dni temu zakończył się IX Kongres Polonii Medycznej. Jakie znaczenie ma kongres dla lekarzy polonijnych i dla lekarzy w Polsce?

Na świecie pracuje ponad 20 tys. lekarzy polskiego pochodzenia: to bardzo dużo. Mają oni ogromne doświadczenia, którymi mogą się podzielić. Warto czerpać z ich doświadczeń, rozwiązując problemy, z którymi polski system ochrony zdrowia obecne się zmaga. Jednak również lekarze polonijni wiele się uczą od kolegów z Polski. Możemy dyskutować nad tym, co razem możemy zrobić dla naszych pacjentów. Dla całego środowiska polonijno-medycznego szansa relacji z lekarzami z Polski jest kluczowa. Z jednej strony chcemy popatrzeć, jak wygląda polska medycyna, jak pojawiają się niezwykle osiągnięcia niektórych ośrodków medycznych i konkretnych liderów medycyny, a z drugiej dostrzegamy niełatwe problemy, z którymi zmaga się stale ulegający zmianom i transformacjom system ochrony zdrowia w kraju.

Kongres to owoc współpracy pomiędzy lekarzami, którzy praktykują poza granicami kraju a lekarzami z Polski. Nie mógłby się odbyć bez dobrych relacji, budowanych od lat, ale faktycznie rozwijających się od 1989 roku. To konkretna współpraca między strukturami zorganizowanej Polonii Medycznej, w postaci Federacji Polonijnych Organizacji Medycznych, a organami samorządu lekarskiego i krajowymi organizacjami medycznymi. Pierwszy Kongres Polonii Medycznej odbył się w 1991 roku, był współorganizowany przez środowiska polonijno-medyczne za granicą, samorząd lekarski, Polskie Towarzystwo Lekarskie.

Moim osobistym celem jest dążenie do poprawy jakości ochrony zdrowia i poprawy bezpieczeństwa pacjentów. Pracuję w USA od 25 lat i uważam, że w tej chwili nie ma bardziej gorącego tematu, jeśli chodzi o ochronę zdrowia, niż jakość i bezpieczeństwo leczenia. Chodzi nie tylko o to, by pacjent otrzymał właściwe leczenie, ale też, żeby było ono wysokiej jakości, bezpieczne i ? co również ważne ? utrzymane w odpowiednich ryzach finansowych.

Polskę reprezentują na świecie ludzie, którzy zdobyli sobie pozycję w najbardziej konkurencyjnych środowiskach medycznych świata: w Niemczech, Francji, Australii, USA, Kanadzie, ale także w krajach położonych na wschód od Polski, jak Gruzja, Ukraina czy Litwa. Osoby polskiego pochodzenia zajmują najwyższe stanowiska na wielu uniwersytetach świata. W tym roku gośćmi Kongresu Polonii Medycznej byli m.in.: prof. Maria Siemonow, czołowy transplantolog świata, prof. Zbigniew Wszołek z Mayo Clinic, odkrywca genów rodzinnych choroby Parkinsona, jeden z najbardziej wpływowych umysłów medycyny na świecie w roku 2016. Drugą osobą zaliczoną do tego grona, obecną na kongresie, jest prof. Roman Jaeschke z MacMaster University w Kanadzie, autorytet w sprawach EBM, związanych z jakością leczenia. Gościem kongresu jest też prof. Krzysztof Bankiewicz z University od California San Francisco, twórca nowoczesnych metod leczenia guzów mózgu poprzez rodzaj pocisków, które trafiają prosto do mózgu. Jest też prof. Waldemar Priebe z University of Texas, chemik z jednego z najbardziej znanych centrów nowotworowych na świecie, prowadzący badania związane z chemią i biologią nowotworów. Jest też prof. George Król, twórca minimalnej inwazyjnej przezskórnej terapii przerzutów nowotworowych do kręgosłupa z Sloan Kettering Memorial Center w Nowym Jorku. Są też przedstawiciele minimalnie inwazyjnych technik naczyniowych, jak prof. Maciej Dryjski z University of Buffalo czy prof. Piotr Kasprzak z Uniwersytetu w Ratyzbonie.

Jaka była główna problematyka tegorocznego kongresu?

Poruszamy wiele tematów dotyczących współczesnego leczenia i innowacji w medycynie. Ja osobiście widzę ten kongres jako kierujący się w stronę problemów środowiska medycznego i problemów systemowych: co można poprawić, jak można skorzystać z doświadczeń lekarzy w innych krajach. W jaki sposób należy postępować, by pacjent uniknął niepożądanych efektów leczenia, w jaki sposób my, lekarze, możemy go zabezpieczyć poprzez najnowsze rozwiązania. Drugim ważnym problemem jest to, jakie jest miejsce lekarza w systemie, jakie są oczekiwania środowiska od specjalisty, kim on powinien być, kto powinien określić jego kompetencje, czy nasz system jest w stanie wykształcić takiego specjalistę, jakiego chcielibyśmy widzieć. Stykam się w USA z lekarzami wykształconymi w różnych krajach, np. z chirurgami, którzy nie potrafią otworzyć klatki piersiowej (nie mówię w tym przypadku o lekarzach z Polski). Pytam ich, ile przeprowadzili operacji wyrostków robaczkowych? Jeśli słyszę: 2-3, to zastanawiam się, jaki system dał lekarzowi mającemu za sobą tak niewiele operacji wyrostka certyfikat, że on jest chirurgiem. Proszę sobie wyobrazić, jaką system bierze na siebie odpowiedzialność. Inne ważne kierunki to: komunikacja z pacjentem w trudnych sytuacjach, problemy szczepień profilaktycznych, nowości w medycynie. Wiele podczas kongresu mówimy o medycynie translacyjnej, o wprowadzeniu wyników badań naukowych do praktyki klinicznej. Dodatkowe tematy to pozazawodowe pasje lekarzy oraz integracja środowisk polonijno-medycznych. Kierunki dyskusji były bardzo rozlegle, mieliśmy 20 sesji, każda podporządkowana głównemu kierunkowi kongresu i służąca określonemu celowi merytorycznemu.

Czy lekarze, którzy przed laty wyjechali z Polski, myślą o powrocie do Polski?

Mogę mówić za siebie: ja myślę i marzę o powrocie, zresztą czuję się, jakbym żył w dwóch krajach. Często jestem w Polsce i utrzymuję pewne możliwości, by wrócić, włącznie z licencją, którą opłacam od kilku lat w Okręgowej Izbie Lekarskiej w Katowicach.

Powrót to jednak nie jest prosta sprawa. Znam kilku lekarzy polskiego pochodzenia, którzy powrócili do Polski i, niestety, znów zdecydowali się na wyjazd, ponieważ ? jak by to określić: nie znaleźli w Polsce właściwej platformy do realizacji swoich życiowych planów. Od 25 lat praktykuję w Chicago, tam są inne możliwości, inny styl pracy, wszyscy stosujemy się do pewnych przepisów i wytycznych: wiem, że jak zrobię jedną rzecz, to z niej wyniknie inna, wszystko jest przewidywalne. W Stanach wszystko musi być zgodne z zasadami, z procedurami. W Polsce nie zawsze tak jest. Dlatego mogę powiedzieć, że moje polskie umiejętności pomagają mi w USA, jednak amerykańskie umiejętności nie zawsze zdałyby egzamin w Polsce. Powroty do Polski nie zawsze są łatwe.

Na tegorocznym kongresie sporą grupę lekarzy stanowią lekarze ze Wschodu. To dla nich szansa na nawiązanie kontaktów z lekarzami z Polski i innych krajów?

Tak, dzięki pomocy Senatu RP, warszawskiej Okręgowej Izby Lekarskiej i staraniom Federacji Polonijnych Organizacji Medycznych udało się wesprzeć udział w kongresie lekarzy polskiego pochodzenia ze Wschodu. Chcemy, by byli oni postrzegani w swoich krajach jako ci, którzy wykraczają poza normy, mają kontakty z lekarzami z Niemiec, Anglii, Polski, USA. Ich pacjenci będą to doceniać, dzięki temu ich pozycja będzie lepsza. Staramy się w pewien sposób pomóc tym naszym rodakom, którzy mówią, że ?Polska ich zostawiła?. To znaczy: nie my ich zostawiliśmy, tylko tak ustalono w Jałcie, że oni musieli pozostać poza granicami Polski.

Jak ocenia pan system ochrony zdrowia w Polsce?

Ja nie chcę go oceniać, wolę, gdy rozmawiamy, jak system wygląda w innych krajach, bo z doświadczeń innych warto czerpać. Z perspektywy czasu widać, jak ogromny postęp dokonał się w Polsce w ciągu ostatnich 20-25 lat. Ale też codzienna prasa informuje nas, jak wiele jest jeszcze do zrobienia.

Podczas ostatnich kongresów byliśmy świadkami bardzo kontrowersyjnych sugestii ze strony ówczesnych (2013) liderów ochrony zdrowia przypisujących lekarzom winę za niepożądane efekty w leczeniu. Tymczasem świat idzie w innym kierunku: żeby raczej zastanowić się, co można zrobić, by zapobiec pojawianiu się błędów. Człowiek popełnia błędy, ale system powinien być tak skonstruowany, żeby było ich jak najmniej. Wiele bowiem tych niepożądanych zdarzeń jest efektem problemów systemowych, którym można zapobiec, można ich uniknąć przy zbudowaniu konkretnych blokad w obrębie funkcjonowania szpitala, czy też nawet praktyki lekarskiej.

Cieszę się, że w kongresie brał udział minister Konstanty Radziwiłł, który uczestniczył również w poprzednich kongresach. Obecność byłych ministrów zdrowia (prof. Maksymowicz, prof. Opala, prof. Zembala) świadczy, że Kongres Polonii Medycznej to miejsce ciekawych kontaktów i prezentacji, które budzą wiele zainteresowania nie tylko wśród lekarzy, ale również wśród osób kreujących politykę zdrowotną Polski w różnych okresach.

Podczas kongresu mówił pan o szpitalu w 2020 roku, bez zdarzeń niepożądanych. Czy taka sytuacja jest możliwa?

W medycynie niełatwo osiągnąć 100 proc. sukcesu. Powikłania zawsze mogą się zdarzać. Jednakże zdarzenia niepożądane to takie, które można przewidzieć i stworzyć system, który zminimalizuje częstość ich występowania. Dzięki współczesnej wiedzy, możemy zminimalizować częstość infekcji czy zatorów płucnych z powodu zapalenia żył kończyn dolnych po operacjach. Czy stworzenie systemu zabezpieczającego przed amputacją niewłaściwej nogi lub podaniu niewłaściwego leku niewłaściwemu pacjentowi jest niemożliwe do osiągnięcia? Takie działania powinny być celem każdego zespołu leczącego, każdego szpitala, każdego ogniwa w systemie ochrony zdrowia. Ja nie wierzę, by w dzisiejszych czasach nie było możliwości ustrzeżenia się przed takimi zdarzeniami. Jest na świecie wiele szpitali, które stawiają sobie taki cel. Dlaczego w Polsce miałoby być inaczej?

Musi być to zapisane w procedurach? To nie powinno być oczywiste, że nie myli się nóg?

Niestety, powinno to być zapisane w procedurach i skontrolowane. Za niepożądane zjawiska w medycynie w dużej mierze odpowiada system. Ja, jako lekarz, chcę zrobić wszystko jak najlepiej, ale może się zdarzyć, że popełnię błąd. Powinien on jednak zostać zablokowany przez cały system działań ludzi, z którymi pracuję. Bo ja nie prowadzę leczenia sam. Gdy podejmuję złą decyzję, to zanim ona przejdzie do etapu realizacji, inne osoby powinny ją zauważyć i ewentualnie zablokować.

Jak takie zablokowanie błędu jest możliwe?

Podam przykład: jeśli się pomylę i napiszę pacjentowi dawkę leku (lub moje ręcznie napisane zlecenie jest źle odczytane): miligram na kilogram masy ciała zamiast mikrogram na kilogram, to taka ilość może pacjenta zabić. Ktoś powinien ten błąd zauważyć, np. farmaceuta, który ogląda moją receptę, albo pielęgniarka, która sprawdza, czy na pewno jest to lek i w takiej formie, którą pacjent powinien dostać. Nie powinna podać leku, co do którego są jakiekolwiek wątpliwości. W szpitalach amerykańskich wprowadzono rygorystyczne zasady zapobiegania działaniom niepożądanym kilka lat temu: od tego czasu liczba zdarzeń niepożądanych zdecydowanie się zmniejszyła. Nie da się spowodować, żeby pacjent nigdy nie miał jako powikłania np. zapalenia płuc. Ale jeśli sprawdzimy, z jakiego powodu pacjenci na nie zapadają, to wprowadzimy takie zasady postępowania, że liczba infekcji będzie znacznie mniejsza.

W USA metody przeciwdziałania nieprawidłowościom są ściśle wypracowane. Jest to spowodowane mechanizmami rynkowymi: jeśli ja tych mechanizmów nie wdrożę w swoim szpitalu, to nie dostanie on akredytacji albo straci kontrakty na leczenie z jednym, a następnie ze wszystkimi płatnikami i w efekcie zbankrutuje. W jednym ze szpitali usunięto pacjentowi stopę niezgodnie z kolejnością: miał dwie stopy cukrzycowe, obie do usunięcia, ale usunięto najpierw lewą zamiast planowanej prawej. Pacjent zaskarżył szpital, otrzymał odszkodowanie. Suma była tak duża, że szpital został zamknięty.

Zanim pacjent przyjdzie do mojego szpitala, to ogląda statystyki w internecie, w jakiej dziedzinie szpital jest dobry, do ilu dochodzi zakażeń i innych działań niepożądanych. Wiedząc o tym, wybiera szpital lepszy, obciążany mniejszą liczbą powikłań i niepożądanych zdarzeń.

W Polsce szpitale takich danych nie podają. To wszystko jest nieporównywalne, bo pacjent czeka w kolejce do szpitala i cieszy się, że w ogóle dostanie się do lekarza lub szpitala…

Nie chcę mówić, jak jest w polskim szpitalu. Moim zamiarem nie jest ocenianie tego, co jest w Polsce. Ja chcę powiedzieć, jak inne kraje rozwiązują problemy. Można się na nich wzorować.

Wprowadzanie ?bezpiecznych? praktyk do szpitala nie jest łatwe. Musi dotyczyć praktycznie wszystkich elementów jego funkcjonowania. To dotyczy nie tylko lekarzy czy pielęgniarek, ale też odpowiedniej czystości, przygotowania pacjenta, jego nastawienia do leczenia, kontroli ze strony administracji, powtarzalności stosowanych metod zgodnych z Evidence Based Medicine ? to kanony wstępnego postępowania. To również konieczność zmiany tradycyjnych, a często niezgodnych ze współczesną wiedzą, metod leczenia i kultury wewnątrzszpitalnej w odniesieniu do leczonych pacjentów.

Zastanówmy się nad jeszcze jednym aspektem jakości leczenia. Konsekwencje niepożądanych zdarzeń i powikłań są bardzo drogie. I to nie tylko te związane z odszkodowaniami. Zdarzenia niepożądane generują doraźne koszty w postaci dłuższego, bardziej intensywnego leczenia. Nie można dziś pozwolić sobie na takie rozrzucanie pieniędzy, niezależnie od systemu, w którym pracujemy.

Zmniejszenie działań niepożądanych jest możliwe. Zostały opracowane ścisłe i konkretne procedury przed nimi zabezpieczające i ograniczające możliwości powikłań. To jest współczesna konieczność: kto chce iść do szpitala, w którym co piąty pacjent będzie miał powikłania, jeśli obok jest szpital, w którym powikłania ma tylko co 50. pacjent?

W elektrowniach atomowych liczbę niepożądanych zdarzeń zredukowano do minimum. Podobny system wprowadzono w samolotach, łodziach podwodnych. Dlatego system ochrony zdrowia powinien tak być skonstruowany, by maksymalnie eliminować błędy ludzkie.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Z doświadczeń Polonii warto korzystać pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rak trzustki to jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Jego biologia powoduje, że jak dotąd nie ma na niego skutecznych leków. W ostatnich latach pojawiły się pierwsze schematy leczenia, które wydłużają życie chorych. Jeden z nich jest niedostępny dla polskich chorych.

W debacie udział wzięli:

• prof. Maciej Krzakowski krajowy konsultant ds. onkologii
• prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej
• dr Janusz Meder prezes Polskiej Unii Onkologii | dr Wojciech Rogowski ze szpitala MSWiA w Warszawie
• dr Leszek Kraj z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM
• dr Leszek Borkowski prezes Fundacji Razem w Chorobie.

Red. Waldemar Wierzba

Jak wygląda epidemiologia raka trzustki?

Prof. Maciej Krzakowski

W Polsce na raka trzustki rocznie zapada około 3,5 tys. osób. Niestety, liczba zachorowań wzrasta, a wyniki leczenia nie poprawiają się w takim tempie, jak zwiększa się liczba zachorowań. Dlatego w krajach rozwiniętych za 20 lat może on być trzecią przyczyną zgonów nowotworowych.

Można powiedzieć, że w pewnym stopniu jest to ?nowotwór na życzenie?. Ważnymi czynnikami ryzyka tego nowotworu jest palenie papierosów, otyłość, przewlekle zapalenie trzustki i źle leczona wieloletnia cukrzyca. Inną przyczyną są zaburzenia genetyczne, dlatego niekiedy zachorowują też osoby młode, u których nie ma wymienionych wcześniej czynników ryzyka. Niestety, w sensie terapeutycznym nie mamy nic, co byłoby pochodną wiedzy na temat uwarunkowań genetycznych czy molekularnych: nie ma leków typu przeciwciała monoklonalne lub inhibitory drobnocząsteczkowe.

Jest to nowotwór groźny. Ogółem przeżycia pięcioletnie nie przekraczają 5 proc. Powodem jest to, że rak trzustki przez wiele lat rozwija się skrycie. W około 80 proc. przypadków choroba jest wykrywana albo w stadium miejscowego zaawansowania, bez możliwości leczenia chirurgicznego, albo wręcz uogólnienia. Tylko około 10-15 proc. chorych ma nowotwór trzustki w I i II stopniu zaawansowania, kiedy można przeprowadzić tzw. radykalną resekcję. Ale ona również nie oznacza wyleczenia, bo przeżycia 5-letnie są niezadawalające.

Red. Iwona Schymalla

Jaką bronią w walce przeciw nowotworowi trzustki dysponuje dziś lekarz onkolog? W 1997 roku złotym standardem stała się gemcytabina. Jaka terapia dziś jest standardem postępowania?

Prof. Piotr Wysocki

W momencie dobierania terapii bardzo ważny jest stan sprawności pacjenta. Większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, ich stan sprawności i wydolność organizmu ogranicza możliwości leczenia i dobrania odpowiedniej terapii. U części młodszych chorych, w bardzo dobrym stanie sprawności, mamy trochę więcej możliwości terapii, aczkolwiek w przypadku raka trzustki nasze leczenie opiera się wyłącznie na stosowaniu klasycznych leków chemioterapeutycznych. Klasycznych, czyli takich, których mechanizm działania jest dobrze znany. Większość leków, jakimi dysponujemy, została zarejestrowana 15-20 lat temu.

W ostatnich 5 latach opracowano dwie aktywne nowe strategie leczenia raka trzustki. Pierwsza to terapia trójlekowa schematem FOLFIRINOX ? to schemat charakteryzujący się bardzo dużą agresywnością, zarezerwowany dla chorych z zaawansowanym nowotworem, którzy są w dobrym ogólnym stanie zdrowia i są w stanie znieść tę chemioterapię. Drugą strategią leczenia jest stosowany już od 20 lat standard, czyli gemcytabina, ze zmodyfikowanym klasycznym lekiem chemioterapeutycznym jakim jest nab-paklitaksel. Jest on zmodyfikowany, związany z albuminą, która go stabilizuje. Po raz pierwszy mamy lek bardzo wyraźnie skoncentrowany na komórkach raka trzustki.

W przypadku obydwu tych schematów leczenia wykazano znamienną poprawę rokowania chorych ? oczywiście nie mówimy tu o zwielokrotnieniu długości życia, tylko o zmniejszeniu względnego ryzyka zgonu o ponad 20 proc. Są to pierwsze schematy, które posunęły nas do przodu w zakresie efektywności leczenia.

Ponieważ większość chorych na raka trzustki to osoby starsze, to często leczenie agresywnym schematem nie jest możliwe. Niestety, w naszych polskich warunkach jesteśmy zmuszeni do podawania chorym tylko gemcytabiny. Nab-paklitaksel nie jest refundowany pomimo tego, że jest skuteczny u chorych z przerzutowym rakiem trzustki.

Red. Iwona Schymalla

Panie doktorze, co pan może dziś zaproponować choremu z rakiem trzustki? Wiem, że ma pan duże sukcesy w leczeniu.

Dr Wojciech Rogowski

Chcielibyśmy wszystkich chorych leczyć jak najlepiej, zgodnie z naszą wiedzą medyczną. Jest ona oparta o zalecenia polskie i światowe ? amerykańskie oraz europejskie. Chcielibyśmy tych zaleceń się trzymać, jednak nasze możliwości są ograniczone. Możemy podać stosowaną od około 20 lat gemcytabinę w monoterapii, schemat trójlekowy FOLFIRINOX chorym w dobrym stanie ogólnym, którzy nie mają chorób współistniejących. Nie mamy opcji leczenia nab-paklitakselem dla osób o niższym stopniu sprawności, które odniosłyby prawdopodobnie efekt z tego typu leczenia.

Pozostaje nam nieformalna sieć referencji, oparta głównie na relacjach koleżeńskich: kontaktujemy się z zaprzyjaźnionymi ośrodkami i staramy się zorientować, czy w którymś nie ma większej możliwości leczenia nab-paklitakselem albo jest stosowany w ramach badań klinicznych jakiś nowy lek. Nie jest to najlepsza opcja. Chcielibyśmy, by w ramach programów lekowych lub w jakiejś innej opcji były dla chorych dostępne najlepsze leki.

Red. Iwona Schymalla

Chciałabym doprecyzować: czy to prawda, że zastosowanie nab-paklitakselu łącznie z gemcytabiną zwiększa o 50 proc. szanse przeżycia jednego roku w porównaniu do zastosowania samej gemcytabiny?

Dr Wojciech Rogowski

Tak, ale to tylko statystyka. Istnieje grupa około 5 proc. pacjentów, u których czas przeżycia po zastosowaniu tych dwóch leków przekraczał 42 miesiące. Jak na taki nowotwór, jakim jest rak trzustki, to niemało.

Dr Leszek Kraj

Mieliśmy wyjątkową okazję, że w ramach darowizny otrzymaliśmy nab-paklitaksel dla 15 pacjentów. Jeden z chorych stosował go ponad rok ? mediana przeżycia u niego jest ponad dwuletnia, przy akceptowalnych toksycznościach. Trzeba pamiętać o toksycznościach: obserwujemy więcej przypadków neutropenii, epizodów zmęczenia, nudności, wymiotów, utraty włosów. Jednak mamy dowody, że leczenie jest skuteczne.

Prowadząc tych pacjentów nie mamy grupy kontrolnej, możemy tylko bazować na naszym doświadczeniu. Widzimy, że gdyby ci pacjenci dostawali gemcytabinę w monoterapii, to efekty ich leczenia nie byłyby tak spektakularne. Ponieważ możliwości terapii w raku trzustki są tak skromne, dlatego każdy nowy lek jest przez nas wyczekiwany.

Red. Waldemar Wierzba

Panie doktorze, bazując na pana doświadczeniu jako szefa Polskiej Unii Onkologii: czy może pan podpowiedzieć, co można by było zrobić dla pacjentów rakiem trzustki?

Dr Janusz Meder

Rzeczywiście, w raku trzustki mamy trudną sytuację. Pracuję już 44 lata i jeśli chodzi o leczenie raka trzustki, to niewiele się ono zmieniło. Choć jak widać są pierwsze nowe leki, które przynajmniej u części chorych mogą wydłużać przeżycia. Myślę, że najważniejsze jest uporządkowanie leczenia, do czego zmierza obecna ekipa Ministerstwa Zdrowia, stworzenie ośrodków kompleksowego leczenia, które zwiększają szansę na powodzenie terapii. Pacjenci, którzy żyją dzięki nowoczesnym terapiom pokazują, że warto walczyć o każdego chorego. Dla kogoś będzie to przedłużenie życia o 2-4 miesiące, dla innych nawet o lata ? tego nie da się wcześniej przewidzieć. Myślę, że badania pójdą w takim kierunku, że będzie można ustalić bardziej precyzyjnie grupę chorych, u których tego typu leczenie z dużym prawdopodobieństwem przyniesie większy efekt.

Jest nadzieja, że nowa ekipa ministerialna dokona zmian w onkologii, powstaną ośrodki referencyjne, dedykowane tego typu nowotworom. Nadzieją jest też rozwój nauki. Wielu pacjentów, którym przedłuża się życie, doczekuje następnej metody leczenia. Nie wiemy, co będzie nawet za kilka miesięcy, jest ponad 250 różnych cząstek w badaniach przedklinicznych. Tą nadzieją żyją też chorzy, że mogą doczekać następnej metody, która nawet jeśli ich nie wyleczy, to przedłuży im życie o kolejny okres.

Prof. Maciej Krzakowski

Chciałbym podkreślić dwie ważne sprawy. Po pierwsze ? nowotwór trzustki występuje stosunkowo rzadko, dlatego chorzy powinni być leczeni w ośrodkach wysoko kwalifikowanych ? mówi się o centrach doskonałości ? czyli w takich, które skupiają specjalistów posiadających odpowiednie kompetencje. W Polsce wielu chorych traci szanse poprzez to, że zaczyna się ich leczenie nie tam, gdzie trzeba, czyli nie rozważa się strategii postępowania zespołowo w grupie specjalistów. Chorzy z miejscowo zawansowanym nowotworem dostają chemioterapię, choć mogliby być kandydatami do leczenia skojarzonego z udziałem chemioterapii i napromieniania.

Po drugie ? jest zakodowany nihilizm w postrzeganiu raka trzustki, który wiąże rozpoznanie raka trzustki z fatalnym rokowaniem. Taki sposób myślenia należy zmienić, jeżeli chcemy poprawić wyniki leczenia w raku trzustki. Od lat zajmuję się rakiem płuca, który też nie ma szczególnie korzystnego rokowania, jednak pamiętam czasy, gdy mówiono o nim tak jak dziś o raku trzustki.

Red. Iwona Schymalla

Z tego, co wiem, nab-paklitaksel jest stosowany w 18 krajach UE, ale tylko w Polsce agencja oceny technologii medycznych wydała o nim opinię negatywną.

Druga rzecz: zwykle nowoczesne terapie onkologiczne są bardzo drogie. Ale akurat ta nie należy do najdroższych, bo jej miesięczny koszt to około 8 tys. zł.

Dr Leszek Borkowski

Walczymy o to, by nab-paklitaksel wszedł do programu lekowego, ponieważ w 18 krajach jest uznawany za standard leczenia. Możemy powiedzieć: ?wszędzie?. Nie, nie wszędzie: w Gambii, Senegalu nim nie leczą. W Polsce też nie. Przepraszam za mój sarkazm, jestem nie tylko farmakologiem klinicznym, ale też pacjentem onkologicznym i mam kontakt z innymi pacjentami. Agencje HTA w UE w sposób zdecydowany podkreśliły postęp naukowy związany z budową cząsteczki leku o nazwie nab-paklitaksel. Ale polska agencja kwestionuje postęp naukowy. Tak nie powinno być.

Po drugie ? pieniądze: zwykle, jak mówimy o lekach onkologicznych, to mówimy o dużych pieniądzach. Tu nie są tak ogromne: miesięczna kuracja to 8 tys. zł, a jedno posiedzenie AOTMiT kosztuje około 30 tys. zł. Kolejna rzecz: w przypadku tego leku mówimy o garstce pacjentów: może 200-300. To nie są ogromne pieniądze dla systemu Zasada jest prosta: jeśli nie mamy czym leczyć, to nie leczymy. Ale jeśli mamy produkty lecznicze, to staramy się je podać pacjentom, którzy osiągną największe korzyści z ich stosowania. Jeśli mówimy o zastosowaniu nab-paklitakselu z gencytaminą, to widzimy, że przeżywalność chorych rośnie.

Ten lek to ciekawa cząsteczka, bo czynnikiem atakującym jest paklitaksel, który jest jakby ?zapakowany? w albuminę. Bardzo szybko wędruje on w organizmie dzięki receptorom GP60 ? to receptory charakterystyczne dla albuminy ? a potem ?zaczepia się? na białku SPARC, które towarzyszy występowaniu komórek nowotworu trzustki. W chemioterapii jest ważne, by lek, który pacjent dostaje, szybko i sprawnie dotarł do komórki nowotworowej, bo wtedy nie rujnuje w tak straszny sposób zdrowia pacjenta, a efektywność leczenia jest dużo większa.

Dr Janusz Meder

Jeszcze jedna ważna sprawa: nie może być tak, że polski pacjent jest pozbawiony terapii wysoko kosztowych. Powinniśmy mieć możliwość decydowania o tym, że gdy zachorujemy, to będziemy mieć dostęp do nowych leków. Dlatego tak ważne byłoby stworzenie Funduszu Walki z Rakiem, w którym byłyby zgromadzone pieniądze z ubezpieczeń komplementarnych, równoległych. Wiele ankiet pokazało, że ludzie chcieliby zapłacić dodatkową składkę zdrowotną na swoje zdrowie i na dodatkowe ubezpieczenia komplementarne. Wiele wskazuje na to, że będzie można z tego sfinansować terapie także dla osób najbiedniejszych.

Red. Paweł Kruś

Wracając do raka trzustki: dla ilu pacjentów w Polsce byłaby przeznaczona ta nowa terapia?

Prof. Maciej Krzakowski

Sądzę, że to byłoby około 300 chorych. Ten lek nie byłby dla wszystkich: jest miejsce dla schematu FOLFIRINOX w ramach przedoperacyjnej chemioterapii, ponieważ uzyskanie zmniejszenia nowotworu (bardziej prawdopodobne po zastosowaniu schematu FOLFIRINOX) może umożliwić przeprowadzenie doszczętnej operacji. Jednak dla chorych z zaawansowanym rakiem trzustki z gorszym stanem ogólnym w tej chwili schemat z nab-paklitakselem jest najbardziej optymalnym sposobem leczenia.

Artykuł Rak trzustki: rzadki, a bardzo groźny pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z dr hab. n. med. Agatą Stanek z Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, konsultantem województwa śląskiego w dziedzinie angiologii.

Artykuł Leczenie zapalenia naczyń – Choroba Takayasu pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Ryszardą Chazan z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czy POChP jest bardzo częstą chorobą w Polsce?

POChP jest jedną z wiodących przyczyn chorobowości i umieralności na świecie, a stały wzrost zachorowań na tę chorobę pogorszy w przyszłości te wskaźniki.

Na POChP choruje w Polsce około 1,5 mln osób, co stanowi blisko 10 proc. populacji w wieku powyżej 40. r.ż. Około 50 proc. to osoby poniżej 65. r.ż. Systematyczne przeglądy i metaanalizy badań przeprowadzonych w latach 1990-2004 w 28 krajach Europy pokazały, że POChP występuje częściej u osób palących i eks-palaczy niż u osób niepalących, częściej u osób powyżej 40. r.ż. i częściej u mężczyzn. Wyniki badania BOLD (The Burden of Obstructive Lung Disease) przeprowadzonego w wielu krajach świata, w tym w Polsce, pokazały, że wielu spośród chorych ma cięższe stadium choroby niż wcześniej sądzono, a chorobę stwierdzono u 3-11 proc. osób, które nigdy nie paliły.

W Polsce rocznie przybywa 50 tys. nowych chorych, w tym coraz młodszych i coraz więcej kobiet. Współczynnik umieralności jest wysoki i wynosi w Polsce, podobnie jak w Europie, 18 osób na 100 tys. Nadal wielu chorych nie wie o swojej chorobie.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Jest wiele przyczyn patofizjologicznych, które wpływają na większą zachorowalność na choroby układu oddechowego w wieku podeszłym. Są to przede wszystkim anatomiczne starzenie się układu oddechowego (większa sztywność klatki piersiowej, mniejsza sprężystość tkanki płucnej, mniejsza siła mięśni oddechowych) oraz upośledzenie mechanizmów obronnych (upośledzenie transportu rzęskowego, zaburzenia odruchu kaszlowego, zmiany odporności humoralnej oraz obniżenie odporności komórkowej).

Najczęstszą przyczynę rozwoju POChP stanowi dym tytoniowy oraz inne toksyczne cząsteczki. Najbardziej szkodliwe działanie mają zawarte w powietrzu atmosferycznym: dwutlenek siarki, dwutlenek azotu, ozon i pył zawieszony. Ważne jest działanie szkodliwych czynników w czasie ciąży oraz w pierwszych latach życia. Są to: przedwczesny poród, niska waga urodzeniowa, które są przyczyną mniejszej powierzchni oddechowej. Bierne palenie oraz częste przeziębienia uniemożliwiają normalny rozwój płuc i są przyczyną niższej wartości FEV1.

Dym tytoniowy, ale również dym przy spalaniu biomasy, spalanie paliwa w pojazdach mechanicznych, powodują przewlekle zapalenie w drogach oddechowych. Przewlekłe zapalenie może indukować destrukcję tkanki płuc, powodując rozedmę i zaburzać proces normalnej naprawy i mechanizmów obrony. Prowadzi to do włóknienia małych dróg oddechowych i upośledzenia ich drożności. Te procesy doprowadzają do występowania pułapek powietrznych i postępującego ograniczenia przepływu powietrza ? są przyczyną postępującej duszności.

Na progresję POChP wpływa przede wszystkim występowanie zaostrzeń. Na naturalny przebieg POChP wpływa też współwystępowanie wielu innych chorób, zwłaszcza układu krążenia, ale także dysfunkcja mięśni szkieletowych, choroby metaboliczne, osteoporoza, depresja i rak płuca, które znacznie pogarszają rokowanie chorych na POChP.

Na jakim etapie jest zazwyczaj rozpoznawana POChP?

POChP to przewlekła choroba zapalna, która rozwija się latami zanim wystąpią jej pierwsze zauważalne objawy dla pacjenta. Dlatego jest zwykle późno rozpoznawana.

POChP należy podejrzewać u wszystkich osób w wieku powyżej 40. r.ż., u których występują: przewlekły kaszel i/lub odkrztuszanie plwociny oraz obniżenie tolerancji wysiłku. Są to objawy, które mogą wskazywać na tę chorobę i/lub u osób, które są narażone na czynniki ryzyka POChP w wywiadzie.

Podstawowy objaw u chorych na POChP, którym jest ograniczenie tolerancji wysiłku manifestuje się różnym stopniem nasilenia duszności, która rozwija się stopniowo w miarę upływu czasu i nasila się podczas coraz mniejszego wysiłku. Kaszel przewlekły, który występuje zwykle, ale nie zawsze, jest produktywny. U niektórych chorych kaszel występuje okresowo i nasila się w okresie zaostrzeń. Narażenie na czynniki ryzyka w wywiadzie obejmuje nie tylko dym tytoniowy, ale również narażenie zawodowe na pyły i substancje chemiczne.

Jak wygląda pacjent chory na POChP?

Aby proces oddychania przebiegał prawidłowo konieczne jest prawidłowe funkcjonowanie i skoordynowanie wielu procesów: regulacji oddychania przez ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy, pracy mięśni oddechowych, przepływu powietrza przez drogi oddechowe, dyfuzji gazów poprzez barierę pęcherzykowo-włośniczkową, perfuzji krwi przez naczynia płucne. Procesy te w różnym stopniu zostają zaburzone w przebiegu poszczególnych fenotypów POChP. Przewaga zmian, które dotyczą zaburzeń przepływu przez drogi oddechowe dotyczy fenotypu z nasileniem przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO). Natomiast zaburzenia dyfuzji gazów przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową dotyczą chorych z przewagą rozedmy.

Fenotyp POChP z nasileniem PZO to postać, w której dominuje kaszel, wykrztuszanie ropnej plwociny, chory często ma nadwagę, częste zaostrzenia, u niego wcześnie dochodzi do niewydolności hiperkapnicznej i niewydolności krążenia.

Fenotyp z dominacją rozedmy to chory tzw. walczący ? to postać POChP, w której dominuje duszność, częściej występuje kacheksja, dłużej utrzymuje się niewydolność oddechowa hipoksemiczna.

Czy można pomylić POChP z innymi chorobami?

Nie każda duszność czy przewlekły kaszel są wynikiem POChP. Często podobne objawy towarzyszą innym stanom chorobowym.

Badaniem koniecznym dla ustalenia rozpoznania POChP jest spirometria. Stwierdzenie FEV1/FVC < 0.70 potwierdza zaburzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Spirometria pomaga też weryfikować rozpoznanie, ponieważ nie każda duszność to POChP. W różnicowaniu POChP z niewydolnością serca w spirometrii stwierdzimy zmiany restrykcyjne, a nie obturacyjne, pomocne jest też badanie fizykalne i badania radiologiczne, w których stwierdzić możemy powiększenie sylwetki serca i cechy zastoju, podwyższony jest też znacznie poziom przedsionkowego peptydu natriuretycznego NT-proBNP.

Największe trudności w różnicowaniu dotyczą astmy u osoby palącej, u której objawy wystąpiły po raz pierwszy po 40. r.ż. Za rozpoznaniem astmy przemawiają: zmienność objawów w ciągu kolejnych dni, objawy, które nasilają się w nocy i nad ranem oraz obecność atopii. W badaniu spirometrycznym chorego na astmę, jeśli występuje obturacja ma ona zwykle charakter odwracalny po leku rozkurczowym. W POChP występuje powolna, ale stała progresja objawów, kaszel występuje zwykle rano, po wykrztuszeniu chory odczuwa przejściową poprawę, a duszność ma przede wszystkim charakter wysiłkowy. W spirometrii chorego na POChP najczęściej, choć nie zawsze, stwierdzamy brak odwracalności po lekach rozkurczowych, a w badaniu RTG pułapki powietrzne. U chorych z bardzo nasilonym kaszlem, zwłaszcza ropnym, trzeba wykluczyć rozszerzenie oskrzeli, dla których charakterystyczny jest obraz RTG/CT: poszerzenie światła i pogrubienie ściany oskrzeli.

Czy stosowane leczenie jest skuteczne?

Nie ma obecnie na świecie leku, który pozwoliłby wyleczyć chorego na POChP, leku, który zahamowałby naturalny spadek wartości FEV1. Natomiast jeśli leki zostaną zastosowane wcześnie, a zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej, poprawiają nie tylko stan zdrowia zależny od choroby oraz wpływają na zmniejszenie liczby zaostrzeń, które stanowią najważniejszy czynnik progresji choroby.

W Polsce jest nadal duża grupa chorych, którzy powinni być, a nie są leczeni, ale jest też wiele osób, które w wyniku nieprawidłowego rozpoznania niepotrzebnie przyjmują leki. Jedynym postępowaniem, które może powstrzymać postęp choroby, jest zaprzestanie palenia. Wykazano, że przerwanie palenia w każdym okresie życia przynosi wymierną korzyść, jaką jest wydłużenie życia chorych na POChP. Terapia antynikotynowa zwiększa odsetek abstynencji od nałogu i jest obecnie jedyną przyczynową terapią w leczeniu POChP.

Podstawową grupą leków w leczeniu objawów POChP są leki rozszerzające oskrzela.

Przed zakwalifikowaniem chorego do odpowiedniej grupy terapeutycznej A, B, C lub D, należy ocenić nasilenie objawów, ryzyko przyszłych zaostrzeń w oparciu o ich liczbę w ostatnim roku oraz stopnień obturacji, czyli wartość FEV1 według spirometrycznej skali GOLD. Właściwy dobór leków pozwala na zmniejszenie nasilenia objawów, poprawia tolerancję wysiłku, redukcje częstości zaostrzeń oraz poprawia jakość życia. Leki regularnie stosowane zmniejszają koszty leczenia poprzez zmniejszenie liczby i skrócenie czasu trwania hospitalizacji.

Czy pacjenci mają dobry dostęp do leczenia?

Każdy chory powinien mieć indywidualnie dobrany schemat terapeutyczny wynikający z ciężkości objawów, który uwzględnia ryzyko zaostrzeń oraz obecność chorób współwystępujących. Ważna jest też akceptacja proponowanej terapii przez pacjenta oraz umiejętność posługiwania się inhalatorami, w których podawana jest większość stosowanych leków. Każda terapia podlega też ocenie pod względem skuteczności i tolerancji stosowanych leków.

Drogą podawania leków z wyboru jest droga wziewna. Podstawę terapii we wszystkich stadiach POChP stanowią leki rozszerzające oskrzela. Są to ?-mimetyki ? leki pobudzające receptory ?2-adrenergiczne krótko- i długodziałające (SABA LABA) oraz cholinolityki ? leki pobudzające receptory muskarynowe krótko- i długodziałające (SAMA LAMA). Trzecią grupę stanowią leki z grupy metyloksantyn: teofilina i inhibitor PDE-4 roflumilast stosowane doustnie, najczęściej jako terapia dodana do wyżej wymienionych.

Wszyscy chorzy skarżący się na krótki oddech podczas chodu własnym rytmem powinni mieć zaleconą rehabilitację, która zmniejsza nasilenie objawów, zwiększa aktywność fizyczną i emocjonalną w życiu codziennym.

W ostatnich latach zarejestrowano kilka nowych długodziałających leków rozszerzających oskrzela z obu grup (LABA i LAMA) do stosowania raz dziennie w nowych urządzeniach podających. Pomimo że rejestracja w EU jest jednocześnie rejestracją w Polsce, to ciągle jesteśmy opóźnieni z refundacją tych leków w stosunku do innych krajów UE. Bardzo długo czekaliśmy na refundację pierwszego leku z grupy tzw. ultra LABA, czyli leków, które można stosować jeden raz dziennie. Indakaterol został zarejestrowany w listopadzie 2009, a refundację 30 proc. uzyskał dopiero w maju 2014. Kolejny lek z grupy ultra LABA olodaterol zarejestrowany w 2014 roku czeka na decyzję AOTMiT.

Nieco lepiej sytuacja przedstawia się w grupie LAMA. Pierwszy lek z tej grupy tiotropium jest od kilku lat refundowany na 30 proc. w leczeniu podtrzymującym u chorych na POChP, niestety w opłacie ryczałtowej jest dostępny tylko dla chorych z ciężką nieodwracalną obturacją, a zgodnie z wytycznymi polskich i międzynarodowych towarzystw naukowych lek ma wskazanie i powinien być stosowany już we wcześniejszych okresach choroby. Ten sam lek tiotropium w nowoczesnym urządzeniu podającym Respimat jest refundowany na 30 proc. Kolejny lek z grupy LAMA ? glikopyrronium po dwóch latach od rejestracji od września 2014 roku uzyskał refundację tylko 30 proc. W kwietniu 2014 zarejestrowany został bromek umeklidynium refundowany w 12 krajach EU, aktualnie w Polsce niedostępny.

Najgorzej przedstawia się sytuacja leków łączonych LABA/LAMA, które wykazują większą skuteczność niż te leki w monoterapii, poprzez wykorzystanie dwóch różnych mechanizmów rozkurczowych. Niestety nie jest refundowany żaden preparat z tej grupy. Najwcześniej zarejestrowane we wrześniu 2013 roku połączenie indakaterolu z glikopyrronium po pozytywnej negocjacji AOTMiT nadal oczekuje na refundację. Podobnie połączenie dwóch nowych cząsteczek LABA/LAMA (umeklidina/wilanterol) w nowym inhalatorze Elipta jest już refundowane w 20 krajach EU, ale nie jest refundowane w Polsce. W lipcu 2015 zarejestrowano kolejne nowe połączenie LAMA/LABA (tiotropium z olodaterolem) w nowym inhalatorze Respimat.

W ciężkiej postaci POChP z częstymi zaostrzeniami zgodnie z wytycznymi międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych są wskazania do terapii łączonej: lek rozkurczający oskrzela (LABA, LAMA) z wziewnym glikokortykosteroidem (wGKS). W listopadzie 2013 zostało zarejestrowane pierwsze połączenie wGKS/LABA do stosowania  raz dziennie furoinian flutykazonu/wilanterol. W składzie tego leku znajduje się wGKS o największym powinowactwie do receptora sterydowego oraz szybki i długodziałający ?2-mimetyk. Pomimo pozytywnej opinii AOTMiT o refundacji, lek refundowany praktycznie w całej UE, w Polsce nadal jest dostępny tylko na 100 proc.

Najdłużej na refundację czeka zarejestrowany w 2010 roku roflumilast ? inhibitor fosfodiesterazy, który jak wynika z badań klinicznych, dodany zarówno do LAMA, jak i wGKS/LABA zmniejsza liczbę ciężkich zaostrzeń i liczbę hospitaliazcji.

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami GOLD 2015 leki stosowane u chorego na POChP powinny być dostosowane do stopnia ciężkości choroby oraz możliwości i umiejętności stosowania urządzeń podających lek.

W związku z tym, że terapia inhalacyjna jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na POChP, należy pamiętać, że w tym wypadku lek to nie tylko formulacja cząsteczek, ale również inhalator. Cząsteczki leku muszą mieć potencjalną możliwość dotarcia do odpowiednich receptorów. Inhalator, żeby zapewnić właściwą dystrybucję leku, musi uwzględniać stopień zwężenia dróg oddechowych, być akceptowalny przez chorego i umiejętnie zastosowany.

Odpowiedź na leczenie jest indywidualna u poszczególnych chorych. Zależy od nasilenia objawów, zawansowania obturacji, liczby zaostrzeń choroby, wieku chorego, chorób współwystępujących i tolerancji leku. Wynik leczenia zależy również od akceptacji terapii przez chorego. Należy też upewnić, że chory jest w stanie i potrafi wykonać inhalację.

Artykuł Wytyczne GOLD 2015 w leczeniu POChP pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. Władysławem Pierzchałą z Centralnego Szpitala Klinicznego im. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezesem Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Jak dużym problemem społecznym są dziś choroby układu oddechowego?

To jeden z podstawowych problemów społecznych mimo tego, że najważniejszą przyczyną umieralności są choroby serca. Większość przewlekłych chorób układu oddechowego zwiększa jednak ryzyko śmierci sercowej. Najpowszechniejsze są ostre choroby układu oddechowego, najwięcej osób zgłasza się z ich powodu do lekarzy POZ. Z kolei przewlekłe choroby układu oddechowego nie tylko wpływają na obniżenie indywidualnej jakości życia, ale również zmniejszają produktywność chorych, co powoduje ogromne koszty społeczne. Takimi są przede wszystkim przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), astma oskrzelowa i rak płuca. Obecnie rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób nowotworowych zarówno wśród kobiet, jak mężczyzn ? do niedawna był nią tylko u mężczyzn, jednak wzrost liczby kobiet palących papierosy spowodował, że ten rodzaj nowotworu stał się również najczęstszą przyczyną zgonów u kobiet. Z kolei
POChP jest podstępną chorobą powoli postępującą: nie ma dobrego sposobu na jej całkowite zatrzymanie, a tym bardziej wyleczenie, można tylko spowolnić jej postęp. Występująca w niej duszność spowodowana narastającą obturacją powoduje spadek tolerancji wysiłku, zmniejszenie sprawności samoobsługi, przez co chorzy wymagają dodatkowo opieki.

Jeśli chodzi o astmę, to możemy opanować jej objawy, zahamować postęp, jednak również ona jest chorobą na całe życie. Nie da się jej trwale wyleczyć. Przebiega zmiennie, są okresy pełnej sprawności fizycznej i okresy zaostrzeń. U pewnego odsetka osób może ona prowadzić do utrwalonej obturacji i inwalidztwa oddechowego, jednak zdarza się to stosunkowo rzadko (w porównaniu z POChP).

Czy to prawda, że w Polsce widać wzrost liczby zachorowań na przewlekłe choroby dróg oddechowych?

Niestety tak. POChP jest już w Polsce trzecią co do częstości przyczyną zgonów. Astma dotyczy około 10 proc. osób. Wzrasta odsetek chorych na astmę alergiczną, ponieważ coraz więcej z nas cierpi na alergię. Ma to związek z higienizacją życia, która przyczynia się do mniejszej zapadalności na choroby infekcyjne, ale jednocześnie ?przestraja? naszą odpowiedź immunologiczną w kierunku alergii. Dzieci są coraz bardziej izolowane od antygenów bakteryjnych, niestety potem wytwarzają przeciwciała przeciw antygenom środowiska naturalnego (roztocza, pyłki, grzyby).

To źle, że izolujemy dzieci od bakterii?

Najlepsze by było wychowywanie się we wczesnym dzieciństwie na wsi, w niezbyt dobrych warunkach higienicznych, gdzie jest kontakt ze zwierzętami. Brak tego rodzaju kontaktów powoduje, że dzieci wytwarzają nadmierną reaktywność na popularne alergeny, jak roztocza kurzu domowego, pyłki drzew, traw. W badaniach wykonanych po zjednoczeniu Niemiec wykazano, że dzieci, których warunki socjalne poprawiły się, częściej chorowały na alergię. Potwierdzają to również podobne badania wykonane w Polsce.

A co jest przyczyną wzrostu zachorowań na POChP? Starzenie się społeczeństwa?

Z pewnością im starsza osoba, tym większe ryzyko zachorowania, gdyż kumulują się czynniki ryzyka. Płuca starzeją się pod wpływem wieku, a jeśli na to nałoży się palenie papierosów ? czy też ich palenie w przeszłości ? to ryzyko POChP znacznie wzrasta. Wyzwaniem dla pulmonologów jest zapewnienie tym chorym przynajmniej takiej sprawności wentylacyjnej płuc, która zmniejszy ich duszność. Niestety, trzeba powiedzieć, że wiele nie pomoże zachęcanie osób w starszym wieku do rzucenia palenia. Gdy osoba, która paliła 30 lat, postanawia rzucić nałóg, nie uchroni jej to już przed rozwojem choroby, chociaż spowolni jej postęp. Na szczęście nie dotyczy to wszystkich palaczy. Oprócz palenia, dla rozwoju POChP potrzebna jest jeszcze osobnicza predyspozycja. Największym problemem jest jednak palenie osób młodych i wchodzenie w nałóg.

Dlaczego tak się dzieje?

Największe spustoszenie powoduje palenie na początku: wtedy następuje największy ubytek zdolności wentylacyjnej płuc. Palący początkowo tego nie odczuwa, ponieważ rezerwa wentylacyjna płuc jest duża. Gdy degradacja tkanki płucnej jest już tak zaawansowana, jak to widać u starszych pacjentów, nie da się jej już cofnąć. Gdy rozwinie się rozedma płuc, to zaburzenia wentylacji będą się nasilać, nawet jeśli zaprzestanie się palenia. Pęcherzyków płucnych nie da się już zregenerować.

Wyzwaniem byłoby więc stworzenie mody na niepalenie i niewchodzenie w nałóg?

Tak. Gdyby to nam się udało, osiągnęlibyśmy największy efekt, gdyż zapobieglibyśmy kontaktowi z najgroźniejszym czynnikiem dla płuc, jakim jest dym papierosowy.

Kolejny szkodliwy czynnik to zanieczyszczenie środowiska?

Tak, jednak w Polsce wiele pod tym względem się poprawiło. Zmniejszyła się ilość emitowanych do środowiska pyłów, gazów i dymów. Obecnie stopnień zanieczyszczenia środowiska jest największy tam, gdzie pali się w domowych piecach, zwłaszcza jeśli nakładają się na to warunki klimatyczne, jak w Krakowie, Zakopanem. Jednak zanieczyszczenie powietrza w Polsce znacznie się zmniejszyło, a palenie papierosów nie. Problemem jest też to, że coraz więcej kobiet pali i coraz więcej z nich choruje na POChP.

Nie można się więc spodziewać zmniejszenia liczby chorych na POChP?

Nie. W przypadku POChP bardzo ważne jest wczesne wykrycie choroby, bo we wczesnym okresie w większym stopniu można zapobiec degradacji płuc. Wczesne rozpoznanie jest trudne, gdyż choroba początkowo nie daje objawów. Płuca mają ogromną rezerwę wentylacyjną, dlatego pierwsze objawy w postaci duszności pojawiają się, gdy POChP jest już w bardzo zaawansowanym stadium i pojawia się ciężka obturacja. Oczywiście, są możliwości leczenia na tym etapie, ale jego efektywność jest mała. Można by wcześniej wykrywać chorobę, gdyby udało się nakłonić ludzi do wykonywania przesiewowych badań spirometrycznych ? podobnie jak ciśnienia krwi, stężenia cukru, cholesterolu. Rzadko kto jednak wykonuje spirometrię, tymczasem jest ona jedynym sposobem na wczesne wykrycie rozwijającego się POChP.

Jeśli na tym wczesnym etapie pacjent miałby świadomość, że choroba już się u niego zaczyna, dowiedziałby się, jak będzie przebiegać, to szukałby wcześniej pomocy lekarskiej. A wtedy można by było nakłonić decydentów do stworzenia takich warunków, żeby można było wszystkich chorych leczyć w sposób dla nich dostępny. Dziś mamy dla chorych na POChP wszystkie leki, jakie są na świecie, ale w Polsce są one refundowane tylko w zaawansowanych postaciach choroby. Ich stosowanie przynosi korzyści, jednak znacznie mniejsze niż gdybyśmy zaczęli je podawać, gdy tylko choroba się pojawia. Rzadko który chory jest w stanie pozwolić sobie na ich kupowanie bez refundacji, zwłaszcza przy małym nasileniu objawów we wczesnych stadiach choroby.
Skoro tak ważne jest wczesne wykrycie POChP, to u kogo w takim razie powinno się wykonywać spirometrię?

Na pewno powinien ją wykonywać każdy palący papierosy, niezależnie od wieku ? raz w roku, żeby wiedzieć, czy rozwija się u niego obturacja oskrzeli. Młody człowiek czasem widzi 80-letniego ?zdrowego? palacza, i nabiera przekonania że papierosy nie szkodzą. Tyle tylko, że nie widzi tych, którzy umarli w 55. roku życia z powodu raka albo tych, którzy mają POChP, a z powodu duszności wysiłkowej pozostają w swoich mieszkaniach.

Kolejną grupą, która powinna wykonywać spirometrię, są osoby, które od wieku dziecięcego mają nawracające zapalenia oskrzeli. Często są to osoby urodzone jako wcześniaki, a więc ich płuca były niedojrzałe. Płuca wzrastają do około 20. roku życia, ale u osoby urodzonej przedwcześnie nie dorosną one do takiej wielkości jak urodzonej o czasie. Spirometrię powinny też wykonywać osoby zawodowo narażone na zanieczyszczenia powietrza, a także wszyscy, którzy przebyli ostrą chorobę oddechową, np. zapalenie płuc. Tak, jak się wykonuje EKG i UKG po zawale serca.

Chorzy na POChP mają szansę na właściwe leczenie?

Z tym jest problem. Proszę zwrócić uwagę, że np. w cukrzycy nie określa się, że insulina będzie refundowana tylko dla tych pacjentów, którzy zapadają w śpiączkę cukrzycową. A w przypadku POChP określono, że leki refundowane chorzy mogą dostać pod warunkiem, że ich płuca są już w określonym stopniu niewydolne, w połowie sprawne, czyli trzeba mieć wskaźnik FEV1 poniżej 50 proc. wartości należnej. To tak, jakby choremu powiedzieć: ?Leki dostaniesz dopiero, gdy będziesz mieć jedno płuco do dyspozycji?.

Kiedy powinno się rozpoczynać leczenie?

Od początku rozpoznania POChP. Kryterium jest ściśle określone na całym świecie: stosunek FEV1/ FVC mniejszy od 0,7. W praktyce w Polsce, jeśli ten stosunek jest niższy od 0,7, ale wskaźnik FEV1 jest prawidłowy, to chorzy nie mogą korzystać z pełnej refundacji nowoczesnych leków.

Na czym polega różnica między nową generacją leków a tymi starszymi?

Działanie leków stosowanych w POChP polega na poprawie przepływu powietrza w płucach. Osiąga się to poprzez ich działanie rozkurczowe na mięśnie gładkie oskrzeli. Leki podawane są w postaci inhalacyjnej. Wykorzystuje się przy tym mechanizm adrenergiczny i cholinolityczny. Starsze leki mają takie same działanie, ale jest ono słabsze i krótsze (short acting; SABA, SAMA). Nowe leki o akronimach LABA i LAMA (long acting) działają silniej i dłużej. Dzięki ich przedłużonemu działaniu chory systematycznie nimi leczony ma większą zdolność wentylacyjną płuc, lepszą tolerancję wysiłku i mniejszą duszność. Możliwość stosowania ich tylko raz na dobę poprawia dyscyplinę leczenia. Ponadto leki z grupy LAMA (tiotropium, glikopironium, aklidynium, umeklidynium) zmniejszają częstość zaostrzeń POChP, co spowalnia postęp choroby.

Inna grupa leków to wziewne postacie glikokortykosteroidów w połączeniu z długodziałającymi beta mimetykami (wGKS+LABA). W wyselekcjonowanej grupie chorych na POChP zmniejszają również częstość zaostrzeń (są refundowane). Podobne działanie w innej grupie chorych (fenotyp POChP z przewagą przewlekłego zapalenia oskrzeli) ma roflumilast (bez refundacji). Istnieją również połączenia w jednym inhalatorze leków rozkurczowych o różnym mechanizmie działania (LABA+LAMA), które nie są refundowane. Efektywność lecznicza tych nowych leków zostałapotwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych.

Jak na razie nie ma jednak leku, który wyleczyłby z rozedmy płuc, czyli spowodował ?odrastanie? pęcherzyków płucnych. Pewną nadzieję można wiązać z komórkami macierzystymi, jednak na razie za wcześnie o tym mówić.

Leki tylko likwidują objawy?

Tak, ale to bardzo dużo, bo jeśli likwidują duszność, to chory może być bardziej aktywny fizycznie, uczestniczyć w życiu, być bardziej samodzielny. Po drugie, leki zmniejszają częstość zaostrzeń, a więc np. pobytów w szpitalu, stosowania tlenoterapii czy wentylacji mechanicznej. Komfort życia poprawia się, a jednocześnie zmniejszają się koszty bezpośrednie leczenia POChP. Poza tym chory dłużej będzie zachowywał sprawność, bo każde zaostrzenie powoduje, że nawet po jego ustąpieniu pacjent już nie wraca na ten sam pułap sprawności, ma większą duszność i gorszą czynność płuc. A przecież wskaźnikiem długości życia jest FEV1. Im niższy, tym krótsze życie ? potwierdzono to we wszystkich badaniach populacyjnych. Tak więc dbanie o zachowanie jak największej sprawności wentylacyjnej płuc mierzonej tym wskaźnikiem jest dbaniem o przedłużenie życia.

Dlaczego to jest tak ważne?

Żeby żyć, trzeba oddychać. Serce znajduje się w objęciach płuc. Jeśli płuca nie dostarczą mu wystarczającej ilości tlenu, ono nie spełni swojej roli. Nowoczesne leki zapobiegają zaostrzeniom, a mniejsza ilość zaostrzeń zapobiega powikłaniom, którymi są: niewydolność oddychania, serce płucne, nadciśnienie płucne. Osoby chore na POChP najczęściej umierają z powodu niewydolności krążenia, udaru mózgu, zawału serca.

Czy choroba płuc jest zatem groźniejsza?

Sądzę, że groźniejszą, a na pewno psychiczne trudniejszą do zniesienia jest samoistne (idiopatyczne) włóknienie płuc (IPF). Dotyczy małej grupy osób, ale podobnie szybko jak rak płuca prowadzi do zgonu. A w dodatku brak jest skutecznego leczenia.

Jaka jest przyczyna idiopatycznego włóknienia płuc?

Przyczyna jak na razie nie jest poznana. W płucach komórki produkujące włókna tkanki łącznej zastępują delikatne pęcherzyki, które jak bańki mydlane wypełniały płuca, by dobrze przewodzić tlen. Tymczasem u chorego płuca bardzo szybko zmieniają się w plaster miodu: tak nawet zmiany te są opisywane przez radiologów ? początkowo jako ?matowa szyba?, potem ?siateczka?, a następnie jako ?plaster miodu?. Dochodzi do przebudowy architektonicznej płuc w taki sposób, że ani krew nie jest w stanie dobrze do nich dotrzeć, ani powietrze nie jest w stanie przedostać się do krwi.

Są jednak już pierwsze leki, które hamują postęp choroby?

Tak, są dwa leki, które co prawda nie leczą choroby, ale spowalniają jej postęp. Niestety, w Polsce na razie nie są dostępne dla chorych.

Rak płuc: czy tu są duże nadzieje?

Niestety, jak na razie nie mamy nadziei, że nowe leki, które ostatnio się pojawiły, w istotny sposób przedłużą życie chorego. Upatruje się szansy w przestrojeniu immunologicznym pacjenta, w immunoterapii. Jeśli jednak chodzi o raka płuca, to badania są stosunkowo najmniej zaawansowane ze wszystkich nowotworów. W innych nowotworach, np. w czerniaku, raku piersi pojawiły się nowe leki, które zmieniły rokowanie chorych. Niestety, jak na razie brak takich leków w stosunku do raka płuc. Nadal w niezaawansowanym (stopień I i II) raku niedrobnokomórkowym leczeniem z wyboru jest lobektomia chirurgiczna. W stopniu III stosowana jest skojarzona radio-chemioterapia (dawka 60-66Gy wiązki fotonów o wysokiej energii + cisplatyna z etopozydem lub winorelbiną). W gruczolakoraku lepsze rokowanie co do skuteczności chemioterapii inhibitorami kinazy tyrozynowej (gefitynib, erlotynib, afatynib) jest związane z obecnością mutacji w genie tej kinazy (EGFR). Dotyczy jednak tylko 10 proc. chorych na tą postać raka. W drobnokomórkowym raku płuca podstawową metoda leczenia jest chemioterapia (cisplatyna + etopozyd) w połączeniu z radioterapią (w postaci ograniczonej raka) lub samodzielnie (w postaci rozległej).

Przewlekłe choroby płuc są trudne w leczeniu, czy jednak jest nadzieja na poprawę?

Tak. Jest nadzieja, że będziemy wcześniej rozpoznawać POChP i ją skuteczniej leczyć, jest nadzieja na znalezienie leków na raka płuca i rzadkie choroby układu oddechowego, jak idiopatyczne włóknienie płuc.

Jest też nadzieja na upowszechnienie metody rozpoznawania obturacyjnego bezdechu we śnie (OBS), które jest niezależnym czynnikiem ryzyka niemal wszystkich chorób układu sercowo-naczyniowego. Przyczyną jest OBS; jak wskazuje nazwa jest zamykanie się drogi oddechowej podczas snu.

Jak dochodzi do obturacyjnego bezdechu we śnie?

Drogi oddechowe ? od oskrzeli do krtani mają podporę chrzęstną: dlatego się nie zamykają. Gdy robimy wdech, wytwarza się ujemne ciśnienie w klatce piersiowej, po to żeby powietrze z atmosfery przemieściło się do płuc. Ciśnienie atmosferyczne napiera wówczas z zewnątrz na nasze drogi oddechowe, które zapadłyby się, gdyby nie było tej chrzęstnej podpory. Jedynie gardło jej nie ma.

Bezdech we śnie to choroba osób często chrapiących, którym gardło zapada się pod wpływem ciśnienia atmosferycznego z powodu braku napięcia mięśni gardła podczas wdechu. To choroba związana z nadwagą. Zwiększona masa tkanek szyi sprzyja zapadaniu się gardła. Chory na OBS przestaje oddychać na ponad 10 sekund, kilkanaście razy na godzinę snu. Dusi się, pomimo energicznych, ale daremnych ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha. Musi się wybudzić, bo gdy tlenu we krwi jest za mało, to zaczyna działać hormon stresu, czyli adrenalina. Zostaje wyrzucona z nadnerczy do krwi, zwiększa się napięcie układu sympatycznego (adrenergicznego) i mózg się wybudza. To jest tzw. mikrowybudzenie (zmniejszenie głębokości snu) przy którym kora mózgowa zaczyna kontrolować oddychanie i ?poleca? wykonać wydech, zamiast daremnego wdechu. Śpiący znów oddycha ? do czasu, aż znów wejdzie na poziom snu głębokiego i sytuacja się powtórzy. Gdy takich bezdechów jest więcej niż 15 na godzinę, a każdy z nich trwa 10 sekund, mówimy o obturacyjnym bezdechu we śnie.

Każde takie wybudzenie to ciężkie niedotlenienie, a potem wyrzut adrenaliny. Cierpią naczynia krwionośne i serce. Tlenu brakuje, a tymczasem adrenalina wysyła sercu sygnał do intensyfikacji jego pracy. W efekcie u chorych na OBS pojawia się nadciśnienie tętnicze, niedokrwienna choroba serca, napadowe migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy, bloki przewodzenia. Częściej u chorych na OBS występuje zawał, udar mózgu i cukrzyca typu 2. Dochodzi też do zniszczenia struktury snu: chory nie wchodzi w okres snu głębokiego, który daje największy wypoczynek. Budzi się niedospany, zasypia za kierownicą, w domu, w pracy, ma nieodpartą senność dzienną.

W 12 stanach USA jest obowiązek badania kierowców zawodowych na obecność bezdechu we śnie. Większość naszych kierowców zawodowych waży za dużo, z pewnością wielu z nich ma OBS. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc od ponad 20 lat zabiega o wprowadzenie u zawodowych kierowców obowiązkowych badań polisomnograficznych, które wykrywają OBS. Jak do tej pory ? bez skutku. Jest dyrektywa Unii Europejskiej w tej sprawie, Polska jej jeszcze nie przyjęła. To kolejne wyzwanie dla pulmonologów: wprowadzenie skutecznej i prostej metody rozpoznawania OBS ? choroby, która jest istotnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2 i wypadków komunikacyjnych.

To nie alkohol jest najczęstszą przyczyną wypadków?

Alkohol jest najczęstszą przyczyną przestępstw drogowych, natomiast najczęstszą przyczyną poważnych wypadków drogowych jest prawdopodobnie zasypianie za kierownicą z powodu obturacyjnego bezdechu we śnie. Brak takich statystyk, ponieważ nie rozpoznaje się tej choroby u zawodowych kierowców. Natomiast chorych na OBS jest kilkanaście procent osób w średnim wieku. Należy wprowadzić proste metody jego rozpoznawania i tym samym wykrywania jednocześnie istotnego czynnika ryzyka zawału serca i udaru mózgu. Tym bardziej, że dotyczy to najczęściej mężczyzn przed 50. rokiem życia.

Jakie są metody leczenia OBS?

Leczenie jest bardzo proste. Na noc zakłada się choremu maskę nosową, połączoną z aparatem zwanym protezą powietrzną, opartą na metodzie CPAP ? ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Powoduje to, że w gardle leczonego jest wyższe ciśnienie niż atmosferyczne i gardło się nie zapada. W naszym szpitalu już ponad 20 laty przeprowadziliśmy badania, w których wykazaliśmy, że wystarczy stosowanie takiego leczenia przez tydzień, żeby unormowało się nadciśnienie tętnicze, zmniejszyła lepkość krwi i spadło stężenie białek zapalnych we krwi, głównie fibrynogenu. W innych badaniach okazało się, że stosowanie takiego leczenia przez trzy tygodnie powodowało powrót do normy napięcia układu sympatycznego, adrenergicznego. Wygaszała się hyperadrenalinemia, co przekładało się na zmniejszenie incydentów migotania przedsionków i napadowych zaburzeń rytmu o innym charakterze. Upowszechnienie metod wykrywania i leczenia OBS to zadanie dla pulmonologów.

W jakim stopniu ta choroba jest dziś wykrywana?

Kilkanaście lat temu, w Instytucie Gruźlicy w Chorób Płuc w Warszawie, w związku z pracą habilitacyjną wykonano badania epidemiologiczne na dużej populacji dorosłych powyżej 45. roku życia. Potwierdziły one polisomnograficzne cechy OBS u kilkudziesięciu procent osób! W Europejskiej Białej Księdze Pneumonologii jest napisane: obturacyjny bezdech we śnie jest najczęstszą, obok astmy, chorobą układu oddechowego. Tylko w Polsce jeszcze za mało się o tym wie. Mam jednak przekonanie, że świadomość o znaczeniu OBS dla zdrowia znacznie wzrosła, odkąd wiedza ta dotarła do kardiologów mających przecież wielki potencjał oddziaływania społecznego.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Wyzwania dla pulmonologii pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Marią Majdan, kierownikiem Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Ile osób choruje na dnę moczanową?

To jest pytanie, na które bardzo trudno odpowiedzieć, bo tego tak naprawdę nikt nie wie. Wiele osób choruje na dnę moczanową, ale ma chorobę nierozpoznaną. Dokładne badania na ten temat przeprowadzono w USA. W związku z tym wiemy, że na dnę choruje kilka procent Amerykanów, zwłaszcza ludzi starszych. Jest to najczęstsze zapalenie stawów u mężczyzn po 50. roku życia. Z przeprowadzonych przez Amerykanów badań wynika również, że kobiety przed 50. rokiem życia raczej nie chorują na tę chorobę. Myślę, że te wnioski można przenieść na grunt Polski.

Bardzo trudno jest natomiast powiedzieć, ile osób w Polsce choruje na dnę moczanową. Choroba jest często rozpoznawana przypadkowo w okresie dosyć zaawansowanym. Także dane Narodowego Funduszu Zdrowia nie są tu pomocne. Najczęściej chorzy na dnę, nawet z przewlekłą chorobą, są leczeni przez lekarzy rodzinnych, do reumatologów trafiają zwykle w bardzo zaawansowanym stadium choroby, z dużymi zmianami w układzie ruchu.

A można określić liczbę osób leczonych na dnę moczanową?

Myślę, że leczonych jest około 30-40 proc. spośród tych, którzy powinni być leczeni. Nie wiemy, jak duża jest to grupa w liczbach bezwzględnych. To są jedynie nasze domniemania.

Jaka jest przyczyna tej niewiedzy?

Nie wiemy, gdyż ci chorzy są leczeni przez lekarzy różnych specjalności. Żeby mieć pewne dane epidemiologiczne, trzeba byłoby mieć wszystkich zakwalifikowanych jako grupę. Wtedy moglibyśmy dysponować danymi z Funduszu. Część informacji można mieć na podstawie rozpoznań postawionych przy wypisie ze szpitala, ale to są bardzo ograniczone dane, ponieważ hospitalizowana jest mała grupa chorych na dnę moczanową zwykle w zaawansowanym okresie choroby. Większość chorych jest leczona ambulatoryjnie, jak już powiedziałam, przede wszystkim przez lekarzy rodzinnych. Część jest leczonych przez ortopedów, co jest zupełnie niewłaściwe, ale tak jest. Część chorych jest leczona przez reumatologów, część przez nefrologów, bo mają podwyższony poziom kwasu moczowego, co łączy się z dysfunkcją nerek. Ponieważ jest to choroba, której towarzyszy wiele różnych częstych schorzeń, takich jak choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, nadciśnienie, przewlekła choroba nerek, jest więc leczona przez lekarzy z dominującą chorobą. To powoduje, że dokładne powiedzenie, ilu pacjentów ma klasyczne zajęcie stawów jest bardzo trudne. W społeczeństwach wysokorozwiniętych liczba chorych dochodzi nawet do kilku procent, ale to zależy od populacji. Chorują głównie ludzie po 50. roku życia.

Czy to oznacza, że w związku ze starzeniem się naszego społeczeństwa także i w Polsce będzie wzrastała liczba chorych na dnę moczanową?

Na pewno. Poza tym poprawia się rozpoznawalność, więc na pewno będzie wzrastała liczba identyfikowanych chorych.

Jakie są najważniejsze przyczyny zachorowań?

Dawniej uważano, że przyczyną choroby są błędy dietetyczne, niewłaściwe odżywianie. Ten mit nadal pokutuje. Wiele osób sądzi, że ktoś choruje na dnę moczanową, bo się źle odżywiał. Teraz już wiemy z całą pewnością, że rozwój choroby jest spowodowany wielogenowymi zaburzeniami, które determinują transport kwasu moczowego w organizmie. Ta przemiana kwasu moczowego zaburzona genetycznie u jednych chorych może nie dawać znać o sobie, gdyż oni sami stosują rygorystycznie odpowiednie sposoby odżywiania, ale u innych osób, które mają predyspozycje, może dać objawy chorobowe.

Czy w przypadku dny moczanowej mamy do czynienia z chorobą dziedziczną?

Predyspozycja do dny jest dziedziczona. Są pacjenci, którzy doskonale zdają sobie sprawę ze swojej choroby, gdyż pamiętają np. ojca, dziadka z zapaleniem stawów, u których widoczne były złogi moczanów w stawach, tkankach miękkich (guzki dnawe).

Powiedziała pani wcześniej, że dnę leczą lekarze różnych specjalności. Czy to znaczy, że we wczesnym stadium jest ona trudna do rozpoznania?

W początkowym stadium choroby występują ostre napady zapalenia stawów. Jeżeli ktoś zna tę patologię, to ją szybko rozpozna, bo jest to zwykle zapalenie stawu pierwszego śródstopno-palcowego i wygląda bardzo charakterystycznie. Towarzyszy temu silny ból. To jest jeden z najsilniejszych bólów, jakie mogą człowieka dotknąć. To wszystko powoduje, że dnę bardzo szybko można rozpoznać, ale nie zawsze się tak dzieje. Jeżeli na ból uskarża się np. młody człowiek, wówczas można to potraktować jako dolegliwość pourazową lub infekcyjną. Nie od razu jest też podwyższone stężenie kwasu moczowego, co się łączy z tą chorobą, gdyż nawet w ostrym napadzie bólu stężenie kwasu moczowego może być niskie. Jeżeli więc ktoś nie bardzo zna chorobę, to może jej nie rozpoznać. Ona ma to do siebie, że po ostrym napadzie objawy ? bez względu na to czy są leczone, czy też nie ? cofają się w ciągu kilku-, kilkunastu dni. Chory zapomina, że kiedyś zdarzył mu się taki epizod. Dopiero kolejne napady uświadamiają mu problem.

Błąd jest po stronie lekarza pierwszego kontaktu?

Czasem błąd jest po stronie lekarza pierwszego kontaktu, częściej jednak po stronie chorego, który w przypadku bólu sam ratuje się różnymi środkami przeciwbólowymi. Przy pierwszym ataku może to być skuteczne.

Czy pacjent, który trafia do lekarza dopiero w późniejszym stadium choroby jest trudniejszy do leczenia?

Tak. Zacznijmy od tego, że jest kilka etapów choroby. Pierwszy etap to jest tylko przewlekle podwyższone stężenie kwasu moczowego, które ma bardzo wiele osób. Około 20 proc. populacji po 40.-50. roku życia ma podwyższone stężenie kwasu moczowego, ale na dnę zachoruje z tego około 15 proc. Następnie można zaobserwować stałe podwyższenie stężenia kwasu moczowego i to jest etap, kiedy on się odkłada w tkankach. Potem następuje etap, kiedy występują napady bólu. W tym okresie lekarz znający chorobę potrafi ją bez problemu rozpoznać. Potem przychodzi etap, kiedy napadów bólu jest już dużo, pojawiają się też zmiany narządowe, ponieważ kwas moczowy odkłada się w wielu tkankach. Problem polega na tym, że w okresie, kiedy jest tylko podwyższony kwas moczowy, standardy nie zalecają leczenia objawowego. Są dwa etapy leczenia, jeden to leczenie ostrego napadu ? a drugi etap to trwałe obniżenie kwasu moczowego w organizmie, i na to są specjalne leki. Leczenie przewlekłe obniżające stężenie kwasu moczowego powinno już być już włączone w tym okresie pomiędzynapadowym. To wymaga ścisłej kontroli, współpracy chorego z lekarzem. Pacjenci często nie mają czasu na taką współpracę, są aktywni zawodowo, a atak występuje często po nadużyciu alkoholu czy obfitym jedzeniu, bo tak zwykle się kojarzy wystąpienie kolejnych napadów. I wtedy dopiero chory zaczyna się martwić, a jak przejdą objawy, to się nie leczy. Zwykle dopiero zaczyna się leczyć i próbuje obniżyć złogi kwasu moczowego w organizmie, kiedy wszędzie jest bardzo dużo zmian.

Jak długo trwa sam proces leczenia?

Jeżeli jest to już potwierdzona dna, to leczenie trwa do końca życia, ponieważ stale powinno być normalizowane stężenie kwasu moczowego. Ten sposób leczenia pozwala na długotrwałe uniknięcie kolejnych napadów i na zapobieżenie uszkodzeniu tkanek przez kwas moczowy. Leczenie kieruje się oznaczając okresowo stężenie kwasu moczowego i doprowadzając je do właściwych wartości.

Czy rygorystyczny tryb życia jest sposobem na zminimalizowanie albo na niedopuszczenie do choroby?

Na pewno na złagodzenie jej przebiegu i mniejszego zapotrzebowania na leki. Wszelkie rekomendacje leczenia dny, w tym najnowsze z 2014 roku, mówią, że są dwie drogi leczenia tej choroby ? niefarmakologiczna i farmakologiczna. Pierwsze zalecenie to redukcja masy ciała, odpowiednia dieta z ograniczeniem podaży puryn, ograniczenie alkoholu wysokoprocentowego, ale też i piwa. Trzeba pamiętać, że dużo puryn zawierają owoce morza. Uważa się, że dobrze prowadzona dieta może bardzo pomóc w uregulowaniu stężenia kwasu moczowego. W założeniu leczenia jest stałe utrzymanie stężenia kwasu moczowego poniżej 6 mg/dl. Przy tej wartości kwas moczowy już nie krystalizuje i to zapobiega ostrym napadom. Ostatnio w Stanach Zjednoczonych zalecane jest wprowadzenie do diety wiśni, co wpływa na znaczne złagodzenie przebiegu dny.

Jakie są powikłania?

Przy bardzo zaawansowanej dnie to jest przede wszystkim niepełnosprawność. Trwałe odkładanie złogów daje uszkodzenie układu ruchu. Poza tym wiadomo, że ta choroba łączy się ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi i z uszkodzeniem nerek, kamicą moczową, często też jest skojarzona z nadciśnieniem. Leczenie musi więc uwzględniać te dodatkowe obciążenia.

Czy polscy lekarze lecząc dnę moczanową postępują zgodnie ze standardami obowiązującymi w krajach Unii Europejskiej, w krajach wysokorozwiniętych?

Jeżeli choroba jest dobrze rozpoznana i jeżeli lekarz ma świadomość tej choroby, to leczy dobrze, bo leki są w zasadzie dostępne. Leki nowszej generacji obniżające poziom kwasu moczowego są drogie i nie są refundowane. Klasyczny lek obniżający stężenie kwasu moczowego, czyli allopurinol jest powszechnie dostępny. Jeżeli się prowadzi przewlekłe leczenie, to chory jest dobrze leczony. Natomiast brak właściwego leczenia to często jest wina nie tylko lekarza, ale również niewspółpracującego chorego. Często uważa, że jak się podleczył, to według niego już się wyleczył. Dopiero jak trafia w czwartej fazie dny, kiedy te złogi są już w całym organizmie, to dopiero wówczas chce się leczyć. Często chorzy z zaawansowaną dną trafiają do ośrodków reumatologicznych. Mamy duże doświadczenie w leczeniu tych chorych, ale to już jest złożona terapia, która wymaga jednocześnie leczenia chorób sercowo-naczyniowych, nerek. System opieki nad chorymi wymagałby doszkolenia lekarzy rodzinnych i studentów medycyny w zakresie wiedzy na temat tej choroby. Dnę moczanową kojarzy się raczej anegdotycznie ? z napadami bólu u osób otyłych, które nadużyły alkoholu, a nie z tym, że jest to choroba ogólnoustrojowa bardzo okaleczająca, jeżeli nie jest leczona.

Wracając do leków, to trzeba powiedzieć, że w Polsce jest problemem, że nie jest refundowany nowy lek ? febuksostat. Zasadniczymi lekami obniżającymi trwale stężenie kwasu moczowego są allopurinol i febuksostat. Obydwa są bardzo potrzebne i powinny być refundowane. Jest część osób, które nie tolerują allopurinolu. Natomiast febuksostat jest lekiem nowoczesnym, szeroko się go stosuje tam, gdzie jest dostępny. Mam wielu chorych, którym nie dawało się obniżyć stężenia kwasu moczowego allopurinolem i w związku z tym stosują febuksostat. Na dłuższą metę wielu pacjentów ze względu na koszty rezygnuje jednak z tego leku.

Czy pani zdaniem febuksostat powinien być refundowany?

Tak, powinien być refundowany, choć nie jest lekiem pierwszego rzutu. Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu dny jest allopurinol. On jest refundowany w pełni i dostępny. Jest jednak część osób, które wymagają drugiego leku, febuksostatu.

Na czym polegają różnice między obu lekami?

Febuksostat jest skuteczny w mniejszych dawkach. Żeby uzyskać ten sam efekt, allopurinolu trzeba dać choremu znacznie więcej. Często jest to już bariera, która powstrzymuje chorego. Druga rzecz ? skuteczniej obniża stężenie kwasu moczowego w krótszym czasie, a trzecia sprawa, że można go stosować u chorych, którzy mają trochę upośledzoną funkcję nerek. Allopurinol trzeba zastosować stopniowo, bardzo uważnie zwiększając dawkę, gdyż daje wiele zespołów nietolerancji. Natomiast ten drugi lek włącza się dosyć bezpiecznie i rzadko są działania niepożądane.

Dlaczego febuksostat nie jest refundowany?

Nie wiem. O wpisanie febuksostatu na listę leków refundowanych już występowano wielokrotnie, zwłaszcza, że nie są z tym związane aż tak duże koszty. U wielu chorych na dnę wiemy, że trzeba podać ten właśnie lek. Dla chorych kupienie tego leku jest dużym wysiłkiem finansowym. Mając świadomość choroby, wiedzą, że tamten jest już nieskuteczny. Czasem próbują kupić za granicą, bo jest tańszy niż w Polsce.

W większości krajów europejskich febuksostat jest refundowany. To jest dobry lek, już sprawdzony. W rekomendacjach podaje się go wtedy, kiedy jest nieskuteczność lub nietolerancja allopurinolu. Jest niewątpliwie droższy, ale powinniśmy mieć taką drugą opcję.

Czego jeszcze brakuje w leczeniu dny?

Przede wszystkim brakuje możliwości regularnych kontroli przez lekarza. Chory powinien być dokładnie poinstruowany, trzeba mieć czas dla niego. Chorzy z chorobą przewlekłą to szczególna grupa. Pacjent  ze zdiagnozowaną dną powinien mieć stałego lekarza, czyli kogoś, kto zna przebieg choroby, jej konsekwencje, a nie tylko widzi go sporadycznie. Dla lekarza rodzinnego to jest jeden z wielu pacjentów, którzy zgłaszają się do niego z wieloma chorobami. Lekarz rodzinny widzi dobrze odżywionego mężczyznę, który jest we względnie dobrym stanie klinicznym i mówi, że okresowo ma bóle stawów, ale w danym momencie zapalenia stawów nie ma. Może więc nie zawsze potraktować takiego człowieka jako chorego, który w wyniku wieloletniego zbierania się kwasu moczowego będzie miał bardzo duże problemy zdrowotne. Kwintesencją leczenia dny jest to, żeby włączać je jak najwcześniej, kiedy nie ma jeszcze dokonanych zmian narządowych. W tej chwili są nowe metody obrazowania złogów kwasu moczowego w tkankach. To jest przełom w leczeniu dny.

Wiadomo już, że złogi mogą się cofać, jak się stale utrzymuje w niskich wartościach stężenie kwasu moczowego, wypłukują się. Oczywiście, nie dotyczy to stanu bardzo zaawansowanego, gdy narządy są już zniszczone. Te metody badania w Polsce jeszcze są mało dostępne. Wracając do pana pytania, uważam, że jeszcze jest za mała świadomość powagi tej choroby i wśród lekarzy, i wśród chorych. Potrzebna jest akcja uświadamiająca, której efektem byłaby większa świadomość społeczna o zagrożeniach zdrowotnych jakie niesie dna moczanowa.

Rozmawiał Dariusz Dewille

Artykuł Dnę moczanową trzeba leczyć jak najwcześniej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. Włodzimierzem Baranowskim z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Dlaczego u kobiet częściej niż u mężczyzn występują zakażenia uroginekologiczne?

Zapalenia dróg moczowych to u kobiet jedna z najczęstszych dolegliwości ze względu na uwarunkowania anatomiczne. Po pierwsze jest to krótka cewka moczowa, co ma znaczenie zwłaszcza po menopauzie, kiedy cewka staje się mniej wydolna, ponieważ jest to narząd hormonozależny, czyli estrogenozależny. Drugim uwarunkowaniem anatomicznym jest sąsiedztwo pochwy. Kolejnym czynnikiem, który dość często powoduje zakażenia dróg moczowych, jest aktywność seksualna.

Jak często te zapalenia występują?

Statystycznie każda kobieta w swoim życiu kilkakrotnie będzie miała zakażenie dróg moczowych i pochwy z towarzyszącym odczynem zapalnym. W Polsce takich badań epidemiologicznych nie ma, musimy więc posługiwać się danymi z zagranicy. W Wielkiej Brytanii około 10 proc. kobiet rocznie choruje na zapalenie układu moczowego (ZUM). W USA zapalenia układu moczowego ma co dwa lata każda kobieta w wieku 18-40 lat.

Zdecydowana większość przypadków zapaleń układu moczowego to zapalenie pęcherza moczowego. Znacznie poważniejsze jest zakażenie spowodowane wniknięciem bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Jakie czynniki sprzyjają zakażeniom?

Przede wszystkim wiek: okres meno- i pomenopauzalny, kiedy na skutek zaniku czynności jajników dochodzi o zmian atroficznych. Zwykle manifestują się one najpełniej około 60-65. roku życia. Kobiety w tym wieku są często przewlekle leczone z powodu zapalenia, podczas gdy właściwym sposobem terapii powinno być podanie miejscowe hormonalnej terapii estrogenami, by odbudować błonę śluzową pochwy, a tym samym również prawidłowe funkcje cewki moczowej i pęcherza moczowego. Około 35-50 proc. kobiet po trzech latach od menopauzy ma zakażenie układu moczowego, 50 proc. ? między 60-70 rokiem życia, 80 proc. ? między 70-80 rokiem życia.

Czy są jeszcze inne czynniki sprzyjające?

Jest ich wiele. Czynniki ryzyka to np. zaburzenia statyki dna miednicy, na przykład wypadanie przedniej ściany pochwy. W konsekwencji dużego wypadania dochodzi do niecałkowitego opróżniania pęcherza: zawsze jest niewielka ilość zalegającego moczu, który stanowi pożywkę dla bakterii. Kolejnym czynnikiem ryzyka, na szczęście rzadkim, są wady wrodzone układu moczowego (na przykład uchyłki cewki moczowej).

Inne czynniki to duża aktywność seksualna (zwłaszcza przed 15. rokiem życia) i wielość partnerów seksualnych. Używanie substancji plemnikobójczych (pianki) powoduje aż pięć razy częstsze występowanie ZUM. Zakażeniom sprzyjają niektóre nawyki higieniczne, jak długie przebywanie w wannie, kiedy dochodzi do maceracji przez wodę okolic ujścia zewnętrznego cewki moczowej i pochwy. Lepiej brać prysznic. Nie jest natomiast prawdą, że ryzyko zakażenia układu moczowego wzrasta z powodu częstego mycia się, czyli ?nadmiernej higieny?, stosowania tabletek antykoncepcyjnych czy prezerwatyw.

Zakażeniom sprzyja grupa krwi 0: kobiety, które ją mają są częściej narażone na ZUM: mają mniej przeciwciał obrony miejscowej w układzie moczowym.

Do zakażeń układu moczowego predysponuje też otyłość, ze względu na niemożność utrzymania właściwej higieny oraz choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca, kiedy jest osłabiona odporność. W przypadku cukrzycy częściej dochodzi częściej do zakażeń dróg moczowych o ciężkim przebiegu. Innym czynnikiem ryzyka jest leczenie immunosupresyjne.

Kobiety w ciąży są bardziej narażone na infekcje?

Tak, ciąża jest też czynnikiem ryzyka, jednak najpoważniejsze jest to, że w ciąży zakażenia układu moczowego mogą być przyczyną powikłań, takich jak przedwczesny poród i niska masa urodzeniowa noworodka.

Najczęstsze objawy infekcji układu moczowego to ból przy oddawaniu moczu?

Objawem jest dyzuria, czyli bolesne oddawanie moczu, któremu często towarzyszy uczucie pieczenia w cewce moczowej (stranguria). Z dyzurią wiąże się także pollakisuria ? objaw częstego lub stałego parcia do oddawania moczu. Do tego często dochodzą bóle w podbrzuszu, a także czasem niemożność oddania moczu, mimo chęci do jego oddania. Objawem zakażenia układu moczowego może być też krwiomocz i gorączka. Jeżeli dojdzie do zakażenia nerki, to prawie zawsze pojawia się gorączka powyżej 38°C. Może występować ból w okolicy nerki, po jednej lub obu stronach, nudności i wymioty.

Czy w przypadku zakażenia układu moczowego konieczne jest wykonanie antybiogramu?

Nie. Pierwotne niepowikłane zapalenie dolnych dróg moczowych nie wymaga specjalnej diagnostyki laboratoryjnej: ani analiz moczu, ani posiewu.

Jakie bakterie najczęściej wywołują zakażenie?

Najczęstszą przyczyną są bakterie Escherichia coli: są przyczyną około 90 proc. zakażeń. Jeśli nie ma innych czynników sprzyjających wystąpieniu zakażenia, to mówimy o niepowikłanym zakażeniu układu moczowego. W około 10 proc. przypadków przyczyną zapalenia układu moczowego są inne drobnoustroje i często wtedy występują dodatkowe nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych sprzyjające rozwojowi zakażenia. Takie zapalenia nazywane są powikłanymi zapaleniami układu moczowego.

Jak wygląda leczenie ZUM?

Najczęstszą przyczyną zakażeń są bakterie E. coli, dlatego leczeniem pierwszego rzutu niepowikłanego ZUM są chemioterapeutyki, najczęściej nitrofurantoina czy furagin (furazydyna). Skuteczne bywają również inne mniej popularne chemioterapeutyki jak na przykład składnik biseptolu (trimetoprim). Leczenie niepowikłanego ZUM przy pomocy chemioterapeutyków jest skuteczniejsze niż leczenie beta-laktamami, włączając w to cefalosporyny i amoksycylinę. Wcześniej jako lek pierwszego rzutu używano ampicyliny, obecnie jako leku pierwszego rzutu już się jej nie stosuje. Bardzo skutecznym lekiem może być fosfomycyna. Co istotne ? może być ona stosowana w dawce jednorazowej lub powtarzanej co tydzień. Często stosuje się antybiotyki z grupy fluorochinolonów.

Leczenie najczęściej jest bardzo skuteczne. Jeśli jednak zdarzają się oporności lub nawroty, warto przy kolejnym epizodzie choroby wykonać posiew moczu i zastosować celowany antybiotyk, zwłaszcza gdy podejrzewamy, że oprócz E. coli może w moczu występować też Klebsiella lub inne mniej typowe bakterie. Dalsze leczenie antybiotykiem zależy od wyników wykonanego antybiogramu z posiewu moczu. W trakcie terapii ważne jest, by kobieta przyjmowała dużo płynów, by płukać pęcherz i cewkę moczową.

Od niedawna furagina jest lekiem sprzedawanym bez recepty. Czy jej nadużywanie może spowodować niekontrolowany wzrost oporności patogenów powodujących infekcje układu moczowego?
Kobieta może na własną rękę stosować furaginę, jeśli jest to pierwszy, niepowikłany epizod zapalenia dróg moczowych, a ona nie ma czynników ryzyka nawrotu choroby i nie jest w ciąży. Jeśli jednak leczy się sama, a po 3-5 dniach objawy nie zmniejszają się, lub co gorsza stają się coraz poważniejsze, powinna skontaktować się z lekarzem. To konieczne, jeśli dolegliwości bólowe powiększają się, kobieta nie może oddać moczu, jest on nieprzezroczysty, pacjentka odczuwa silne pieczenie, konieczność częstego oddawania moczu, np. co pół godziny, z uczuciem parcia, niewielkimi porcjami oddawanego moczu, czasem gorączką.

Furagina jest lekiem bezpiecznym, jedynie u kobiet po 70. roku życia może mieć wyraźne działania niepożądane: bóle mięśni, skurcze, zaburzenia układu moczowego. Warto jednak pamiętać, że leczenie na własną rękę lub niedoleczenie ZUM może mieć poważne konsekwencje w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz urosepsy, nawet zagrażającej życiu.

Dlaczego u niektórych kobiet nawracają zapalenia?

Jeśli pacjentka ma wymienione wcześniej czynniki ryzyka, zakażenia będą powracały. Niezwykle ważne w przypadku pacjentek z cukrzycą jest prawidłowe utrzymanie glikemii. Pacjentki chorujące na cukrzycę są najczęściej otyłe, mają trudności z prawidłową higieną. Do tego dochodzi jeszcze osłabienie odporności, spowodowane zaburzonym metabolizmem. To pacjentki bardzo zagrożone urosepsą. W przypadku cukrzycy są obniżone mechanizmy odporności, zarówno humoralnej, zależnej od przeciwciał, jak komórkowej. W cukrzycy dochodzi do neuropatii: pęcherz moczowy i całe drogi moczowe są jakby częścią układu nerwowego. Na skutek neuropatii bakterie penetrują głębiej błonę śluzową dróg moczowych i chętnie namnażają się, dając objawy zapalenia.

Zakażeń układu moczowego nie wolno lekceważyć?

Jeśli zakażenie jest niedoleczone często dochodzi do nawrotów. Do ostrych powikłań dochodzi w 1 przypadku na 18-29 kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. U 15 na 100 tys. kobiet rocznie dochodzi z tego powodu do hospitalizacji. U osób z cukrzycą jest to znacznie częstsze ? u 128 na 100 tys. rocznie. Hospitalizacje są też konieczne u 0,5 proc. kobiet w czasie ciąży.

Warto jednak podkreślić, że nie ma zagrożenia onkologicznego: kobiety, które częściej chorują na ZUM, nie mają większego ryzyka raka pęcherza, moczowodu, miedniczki nerkowej czy nerek.

Jaką rolę odgrywa dieta w zapobieganiu zakażeniom?

Zakażeniom sprzyja dieta zasadowa, która powoduje zasadowy lub obojętny odczyn pH moczu. Dieta bogata w substancje zakwaszające chroni przed zakażeniem, dlatego pacjentki po leczeniu zakażeń mają wskazania, by spożywać żurawinę, która nie tylko zakwasza, ale też zawiera antocyjany zmniejszające możliwość przylegania bakterii do komórek nabłonka dróg moczowych. Korzystne są też bogate w antocyjany jagody i borówki amerykańskie oraz produkty bogate w witaminę C, które działają zakwaszająco, a jednocześnie wymiatają wolne rodniki towarzyszące zapaleniom.

Jednym ze składników żurawiny są proantocyjanidy, które mają właściwości zapobiegania przylegania (adhezji) Escherichia coli do nabłonka dróg moczowych. Bakterie wykazują powinowactwo do komórek nabłonka dróg moczowych. Kwasy organiczne i proantocyjanidy występujące w żurawinie utrudniają bakteriom przyleganie do komórek nabłonka powstrzymując tym samym ich namnażanie. Zostało udowodnione, że profilaktyczne picie soku z żurawin ogranicza konieczność stosowania kuracji antybiotykowych, a więc obniża też koszty leczenia. W dużym badaniu opublikowanym w prestiżowym periodyku medycznym (JAMA) połowa grupy badanej piła szklankę (300 ml) soku żurawinowego dziennie przez sześć miesięcy, druga połowa nie spożywała w tym czasie żurawiny. Okazało się, że kobiety pijące sok z żurawin miały o 58 proc. mniejsze stężenie bakterii w moczu. Globalne zużycie antybiotyków u osób, które już zapadły na zapalenie dróg moczowych i piły sok z żurawin, było o połowę mniejsze niż w grupie nieprzyjmującej soku.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Artykuł Zapalenia układu moczowego nie wolno lekceważyć pochodzi z serwisu Świat Lekarza.