Rozmowa z prof. Włodzimierzem Baranowskim z Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Dlaczego u kobiet częściej niż u mężczyzn występują zakażenia uroginekologiczne?
Zapalenia dróg moczowych to u kobiet jedna z najczęstszych dolegliwości ze względu na uwarunkowania anatomiczne. Po pierwsze jest to krótka cewka moczowa, co ma znaczenie zwłaszcza po menopauzie, kiedy cewka staje się mniej wydolna, ponieważ jest to narząd hormonozależny, czyli estrogenozależny. Drugim uwarunkowaniem anatomicznym jest sąsiedztwo pochwy. Kolejnym czynnikiem, który dość często powoduje zakażenia dróg moczowych, jest aktywność seksualna.
Jak często te zapalenia występują?
Statystycznie każda kobieta w swoim życiu kilkakrotnie będzie miała zakażenie dróg moczowych i pochwy z towarzyszącym odczynem zapalnym. W Polsce takich badań epidemiologicznych nie ma, musimy więc posługiwać się danymi z zagranicy. W Wielkiej Brytanii około 10 proc. kobiet rocznie choruje na zapalenie układu moczowego (ZUM). W USA zapalenia układu moczowego ma co dwa lata każda kobieta w wieku 18-40 lat.
Zdecydowana większość przypadków zapaleń układu moczowego to zapalenie pęcherza moczowego. Znacznie poważniejsze jest zakażenie spowodowane wniknięciem bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Jakie czynniki sprzyjają zakażeniom?
Przede wszystkim wiek: okres meno- i pomenopauzalny, kiedy na skutek zaniku czynności jajników dochodzi o zmian atroficznych. Zwykle manifestują się one najpełniej około 60-65. roku życia. Kobiety w tym wieku są często przewlekle leczone z powodu zapalenia, podczas gdy właściwym sposobem terapii powinno być podanie miejscowe hormonalnej terapii estrogenami, by odbudować błonę śluzową pochwy, a tym samym również prawidłowe funkcje cewki moczowej i pęcherza moczowego. Około 35-50 proc. kobiet po trzech latach od menopauzy ma zakażenie układu moczowego, 50 proc. ? między 60-70 rokiem życia, 80 proc. ? między 70-80 rokiem życia.
Czy są jeszcze inne czynniki sprzyjające?
Jest ich wiele. Czynniki ryzyka to np. zaburzenia statyki dna miednicy, na przykład wypadanie przedniej ściany pochwy. W konsekwencji dużego wypadania dochodzi do niecałkowitego opróżniania pęcherza: zawsze jest niewielka ilość zalegającego moczu, który stanowi pożywkę dla bakterii. Kolejnym czynnikiem ryzyka, na szczęście rzadkim, są wady wrodzone układu moczowego (na przykład uchyłki cewki moczowej).
Inne czynniki to duża aktywność seksualna (zwłaszcza przed 15. rokiem życia) i wielość partnerów seksualnych. Używanie substancji plemnikobójczych (pianki) powoduje aż pięć razy częstsze występowanie ZUM. Zakażeniom sprzyjają niektóre nawyki higieniczne, jak długie przebywanie w wannie, kiedy dochodzi do maceracji przez wodę okolic ujścia zewnętrznego cewki moczowej i pochwy. Lepiej brać prysznic. Nie jest natomiast prawdą, że ryzyko zakażenia układu moczowego wzrasta z powodu częstego mycia się, czyli ?nadmiernej higieny?, stosowania tabletek antykoncepcyjnych czy prezerwatyw.
Zakażeniom sprzyja grupa krwi 0: kobiety, które ją mają są częściej narażone na ZUM: mają mniej przeciwciał obrony miejscowej w układzie moczowym.
Do zakażeń układu moczowego predysponuje też otyłość, ze względu na niemożność utrzymania właściwej higieny oraz choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca, kiedy jest osłabiona odporność. W przypadku cukrzycy częściej dochodzi częściej do zakażeń dróg moczowych o ciężkim przebiegu. Innym czynnikiem ryzyka jest leczenie immunosupresyjne.
Kobiety w ciąży są bardziej narażone na infekcje?
Tak, ciąża jest też czynnikiem ryzyka, jednak najpoważniejsze jest to, że w ciąży zakażenia układu moczowego mogą być przyczyną powikłań, takich jak przedwczesny poród i niska masa urodzeniowa noworodka.
Najczęstsze objawy infekcji układu moczowego to ból przy oddawaniu moczu?
Objawem jest dyzuria, czyli bolesne oddawanie moczu, któremu często towarzyszy uczucie pieczenia w cewce moczowej (stranguria). Z dyzurią wiąże się także pollakisuria ? objaw częstego lub stałego parcia do oddawania moczu. Do tego często dochodzą bóle w podbrzuszu, a także czasem niemożność oddania moczu, mimo chęci do jego oddania. Objawem zakażenia układu moczowego może być też krwiomocz i gorączka. Jeżeli dojdzie do zakażenia nerki, to prawie zawsze pojawia się gorączka powyżej 38°C. Może występować ból w okolicy nerki, po jednej lub obu stronach, nudności i wymioty.
Czy w przypadku zakażenia układu moczowego konieczne jest wykonanie antybiogramu?
Nie. Pierwotne niepowikłane zapalenie dolnych dróg moczowych nie wymaga specjalnej diagnostyki laboratoryjnej: ani analiz moczu, ani posiewu.
Jakie bakterie najczęściej wywołują zakażenie?
Najczęstszą przyczyną są bakterie Escherichia coli: są przyczyną około 90 proc. zakażeń. Jeśli nie ma innych czynników sprzyjających wystąpieniu zakażenia, to mówimy o niepowikłanym zakażeniu układu moczowego. W około 10 proc. przypadków przyczyną zapalenia układu moczowego są inne drobnoustroje i często wtedy występują dodatkowe nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych sprzyjające rozwojowi zakażenia. Takie zapalenia nazywane są powikłanymi zapaleniami układu moczowego.
Jak wygląda leczenie ZUM?
Najczęstszą przyczyną zakażeń są bakterie E. coli, dlatego leczeniem pierwszego rzutu niepowikłanego ZUM są chemioterapeutyki, najczęściej nitrofurantoina czy furagin (furazydyna). Skuteczne bywają również inne mniej popularne chemioterapeutyki jak na przykład składnik biseptolu (trimetoprim). Leczenie niepowikłanego ZUM przy pomocy chemioterapeutyków jest skuteczniejsze niż leczenie beta-laktamami, włączając w to cefalosporyny i amoksycylinę. Wcześniej jako lek pierwszego rzutu używano ampicyliny, obecnie jako leku pierwszego rzutu już się jej nie stosuje. Bardzo skutecznym lekiem może być fosfomycyna. Co istotne ? może być ona stosowana w dawce jednorazowej lub powtarzanej co tydzień. Często stosuje się antybiotyki z grupy fluorochinolonów.
Leczenie najczęściej jest bardzo skuteczne. Jeśli jednak zdarzają się oporności lub nawroty, warto przy kolejnym epizodzie choroby wykonać posiew moczu i zastosować celowany antybiotyk, zwłaszcza gdy podejrzewamy, że oprócz E. coli może w moczu występować też Klebsiella lub inne mniej typowe bakterie. Dalsze leczenie antybiotykiem zależy od wyników wykonanego antybiogramu z posiewu moczu. W trakcie terapii ważne jest, by kobieta przyjmowała dużo płynów, by płukać pęcherz i cewkę moczową.
Od niedawna furagina jest lekiem sprzedawanym bez recepty. Czy jej nadużywanie może spowodować niekontrolowany wzrost oporności patogenów powodujących infekcje układu moczowego?
Kobieta może na własną rękę stosować furaginę, jeśli jest to pierwszy, niepowikłany epizod zapalenia dróg moczowych, a ona nie ma czynników ryzyka nawrotu choroby i nie jest w ciąży. Jeśli jednak leczy się sama, a po 3-5 dniach objawy nie zmniejszają się, lub co gorsza stają się coraz poważniejsze, powinna skontaktować się z lekarzem. To konieczne, jeśli dolegliwości bólowe powiększają się, kobieta nie może oddać moczu, jest on nieprzezroczysty, pacjentka odczuwa silne pieczenie, konieczność częstego oddawania moczu, np. co pół godziny, z uczuciem parcia, niewielkimi porcjami oddawanego moczu, czasem gorączką.
Furagina jest lekiem bezpiecznym, jedynie u kobiet po 70. roku życia może mieć wyraźne działania niepożądane: bóle mięśni, skurcze, zaburzenia układu moczowego. Warto jednak pamiętać, że leczenie na własną rękę lub niedoleczenie ZUM może mieć poważne konsekwencje w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek oraz urosepsy, nawet zagrażającej życiu.
Dlaczego u niektórych kobiet nawracają zapalenia?
Jeśli pacjentka ma wymienione wcześniej czynniki ryzyka, zakażenia będą powracały. Niezwykle ważne w przypadku pacjentek z cukrzycą jest prawidłowe utrzymanie glikemii. Pacjentki chorujące na cukrzycę są najczęściej otyłe, mają trudności z prawidłową higieną. Do tego dochodzi jeszcze osłabienie odporności, spowodowane zaburzonym metabolizmem. To pacjentki bardzo zagrożone urosepsą. W przypadku cukrzycy są obniżone mechanizmy odporności, zarówno humoralnej, zależnej od przeciwciał, jak komórkowej. W cukrzycy dochodzi do neuropatii: pęcherz moczowy i całe drogi moczowe są jakby częścią układu nerwowego. Na skutek neuropatii bakterie penetrują głębiej błonę śluzową dróg moczowych i chętnie namnażają się, dając objawy zapalenia.
Zakażeń układu moczowego nie wolno lekceważyć?
Jeśli zakażenie jest niedoleczone często dochodzi do nawrotów. Do ostrych powikłań dochodzi w 1 przypadku na 18-29 kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. U 15 na 100 tys. kobiet rocznie dochodzi z tego powodu do hospitalizacji. U osób z cukrzycą jest to znacznie częstsze ? u 128 na 100 tys. rocznie. Hospitalizacje są też konieczne u 0,5 proc. kobiet w czasie ciąży.
Warto jednak podkreślić, że nie ma zagrożenia onkologicznego: kobiety, które częściej chorują na ZUM, nie mają większego ryzyka raka pęcherza, moczowodu, miedniczki nerkowej czy nerek.
Jaką rolę odgrywa dieta w zapobieganiu zakażeniom?
Zakażeniom sprzyja dieta zasadowa, która powoduje zasadowy lub obojętny odczyn pH moczu. Dieta bogata w substancje zakwaszające chroni przed zakażeniem, dlatego pacjentki po leczeniu zakażeń mają wskazania, by spożywać żurawinę, która nie tylko zakwasza, ale też zawiera antocyjany zmniejszające możliwość przylegania bakterii do komórek nabłonka dróg moczowych. Korzystne są też bogate w antocyjany jagody i borówki amerykańskie oraz produkty bogate w witaminę C, które działają zakwaszająco, a jednocześnie wymiatają wolne rodniki towarzyszące zapaleniom.
Jednym ze składników żurawiny są proantocyjanidy, które mają właściwości zapobiegania przylegania (adhezji) Escherichia coli do nabłonka dróg moczowych. Bakterie wykazują powinowactwo do komórek nabłonka dróg moczowych. Kwasy organiczne i proantocyjanidy występujące w żurawinie utrudniają bakteriom przyleganie do komórek nabłonka powstrzymując tym samym ich namnażanie. Zostało udowodnione, że profilaktyczne picie soku z żurawin ogranicza konieczność stosowania kuracji antybiotykowych, a więc obniża też koszty leczenia. W dużym badaniu opublikowanym w prestiżowym periodyku medycznym (JAMA) połowa grupy badanej piła szklankę (300 ml) soku żurawinowego dziennie przez sześć miesięcy, druga połowa nie spożywała w tym czasie żurawiny. Okazało się, że kobiety pijące sok z żurawin miały o 58 proc. mniejsze stężenie bakterii w moczu. Globalne zużycie antybiotyków u osób, które już zapadły na zapalenie dróg moczowych i piły sok z żurawin, było o połowę mniejsze niż w grupie nieprzyjmującej soku.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz