Rozmowa z dr. Leszkiem Krajem, onkologiem klinicznym z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Diagnoza ?rak trzustki? jest przez pacjentów traktowana jak wyrok śmierci i to z nieodległym terminem wykonania. To jeden z najgorzej rokujących nowotworów. Walkę z nim przegrali Steve Jobs, Luciano Pavarotti, Patrick Swayze i Anna Przybylska. Jednak ostatnio pojawił się nowy schemat leczenia, który nieco wydłuża życie chorych.
Czy rzeczywiście rak trzustki jest bezwzględnym zabójcą, który nie daje nadziei?
Niewątpliwie leczenie raka trzustki jest jednym z najtrudniejszych i wciąż stanowi dla onkologów duże wyzwanie. Wyniki leczenia tego nowotworu, pomimo niewątpliwych postępów, pozostają niezadowalające, a wskaźniki umieralności wciąż niewiele różnią się od wskaźników zachorowalności. Ogółem wskaźniki przeżyć pięcioletnich nie przekraczają 10 procent, a u tych pacjentów, którzy byli poddani leczeniu operacyjnemu, przeżycia pięcioletnie sięgają zaledwie 20 procent. Mediany przeżycia w I i II stopniu zaawansowania wynoszą 20-22 miesiące.
Przyczynami tego stanu rzeczy jest wysoka biologiczna i kliniczna agresywność raka trzustki oraz częsty brak wczesnych i specyficznych objawów umożliwiających sprawne postawienie diagnozy w początkowych stadiach rozwoju choroby. Oczywiście, kiedy zmiana nowotworowa jest zlokalizowana w głowie trzustki i towarzyszy jej bezbólowa żółtaczka, to diagnostyka natychmiast jest nakierowana na poszukiwanie patologii w obrębie trzustki. Jednak u większości pacjentów mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak: niezamierzona utrata masy ciała, bóle nadbrzusza i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, czy biegunka o niejasnej etiologii. W tej sytuacji diagnostyka bywa trudna i trwa zbyt długo. Ponadto dotychczas nie opracowano powszechnie uznawanych programów badań przesiewowych, tak jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów np. raka piersi czy jelita grubego.
To wszystko sprawia, że tylko u niewielkiej części pacjentów, bo u 15-20 procent, rozpoznania dokonuje się w początkowym stadium zaawansowania. A tylko wtedy można zaproponować pacjentowi leczenie potencjalnie radykalne, czyli zabieg operacyjny.
Skoro czas gra w tym przypadku decydującą rolę, pacjent powinien jak najszybciej trafić pod opiekę specjalistów.
To niezwykle ważne, by podejrzewając nowotwór w obrębie trzustki, kierować chorych do ośrodków posiadających doświadczenie w diagnostyce i leczeniu. Ten nowotwór występuje rzadko (stanowi około 3 procent wszystkich nowotworów) i niewątpliwie wymaga tego, by decyzje terapeutyczne były podejmowane przez doświadczone zespoły specjalistów. Szczególnie w kontekście określenia ?operacyjności? zmiany w obrębie trzustki warto zasięgać opinii zespołów w doświadczonych ośrodkach, dysponujących możliwościami np. rekonstrukcji naczyniowych. Dodajmy, że sama operacja usunięcia guza trzustki (najczęściej tzw. pankreatoduodenektomii) to jeden z najtrudniejszych zabiegów chirurgicznych. Nie tylko w kontekście techniki chirurgicznej, ale przede wszystkim w zakresie diagnostyki i leczenia możliwych powikłań pooperacyjnych. Przyjmuje się, że w doświadczonych ośrodkach śmiertelność okołooperacyjna nie powinna przekraczać 5 procent.
Jakie są czynniki rozwoju tej choroby?
Do podstawowych czynników ryzyka, podobnie jak w większości nowotworów, należy wiek. Ponieważ żyjemy coraz dłużej w ostatnich latach wciąż obserwujemy wzrost częstości występowania raka trzustki w populacji ogólnej. Do innych znanych czynników ryzyka zalicza się m.in.: palenie tytoniu, długotrwałe picie alkoholu, otyłość czy długoletnią źle kontrolowaną cukrzycę. Poza tym warto pamiętać o czynnikach genetycznych. Zwiększone ryzyko raka trzustki notuje się w przypadku: mutacji w genach BRCA 1 lub BRCA 2, zespole Peutz-Jeghersa, zespole dziedzicznego przewlekłego zapalenia trzustki oraz w rodzinnym zespole znamion atypowych.
Czy nowe możliwości, które pojawiły się w leczeniu systemowym, zwiększają szanse chorych?
Rzeczywiście w ostatnich latach pojawiło się kilka nowych możliwości terapii. Najnowsze doniesienia dotyczą wyników badania o akronimie ESPAC-4 zaprezentowanych na zeszłorocznym zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO). W tym badaniu wykazano, że zastosowanie w leczeniu uzupełniającym (po radykalnym zabiegu operacyjnym) dwóch chemioterapetyków: gemcytabiny i kapecytabiny w porównaniu do leczenia samą gemcytabiną poprawia wskaźniki przeżyć pacjentów o kilka miesięcy. Taka możliwość terapii już znalazła odzwierciedlenie w tzw. katalogu chemioterapii w Polsce i jest dostępna dla naszych pacjentów.
Jeśli zaś chodzi o pacjentów z chorobą miejscowo zaawansowaną i rozsianą, to podstawą terapii jest leczenie systemowe, czyli chemioterapia. Generalnie w Polsce mamy do dyspozycji trzy schematy leczenia. Pierwszy, najstarszy to terapia klasyczna ? gemcytabina w monoterapii. Druga to schemat FOLFIRINOX, czyli terapia trójlekowa (3 leki cytotoksyczne podawane jednocześnie ? fluorouracyl, irinotecan i oksaliplatyna). Jest to jednak leczenie toksyczne ? dające wiele działań niepożądanych, ale też przynoszące największy odsetek odpowiedzi. Niestety kwalifikuje się do niego tylko niewielka grupa chorych w dobrym stanie ogólnym i bez istotnych chorób współistniejących. Trzecia możliwość to stosunkowo nowa opcja terapeutyczna: dołączenie do terapii gemcytabiną drugiego leku ? nowej cząsteczki o nazwie nab–paklitaksel. Ta strategia jest szansą na wydłużenie życia szczególnie u pacjentów z chorobami współistniejącymi oraz w gorszej kondycji ogólnej, którzy nie kwalifikują się do leczenia schematem FOLFIRINOX.
Czym różni się nab-paklitaksel od znanego od dawna paklitakselu?
Paklitaksel to klasyczny chemioterapeutyk, który został sprytnie zmodyfikowany przez ?zapakowanie? go w albuminę i tak powstał nab-paklitaksel. Wiadomo, że rak trzustki wyłapuje różnego rodzaju białka, więc także ten lek w białkowej otoczce. Dzięki tej modyfikacji uzyskujemy o około 30 procent większe stężenie chemioterapeutyku w komórkach raka trzustki w porównaniu do zastosowania klasycznego paklitakselu. Znalazło to odzwierciedlenie w efektywności klinicznej tego leku. Ten sposób leczenia pozwala wydłużyć mediany przeżyć pacjentów o około 3 miesiące w porównaniu do leczenia samą gemcytabiną. Potwierdziły to wyniki badania klinicznego III fazy o akronimie MPACT opublikowane w 2013 roku w prestiżowym czasopiśmie New England Journal of Medicine.
Jakich pacjentów kwalifikuje się do leczenia nab-paklitakselem?
Nab-paklitaksel stosuje się w połączeniu z gemcytabiną w leczeniu pacjentów z rozpoznanym gruczolakorakiem trzustki w stadium rozsiewu, czyli w IV stopniu zaawansowania choroby. W Polsce od pierwszego stycznia 2017 roku to leczenie jest już dostępne i finansowane w ramach Programu Lekowego opracowanego przez Ministerstwo Zdrowia. Generalnie do leczenia są kwalifikowani pacjenci, u których nie jest możliwe leczenie schematem FOLFIRINOX, i którzy spełniają inne kryteria kwalifikujące do leczenia w tym Programie Lekowym. Szczegółowe i aktualne zapisy programu można znaleźć na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.
Co wydaje się najważniejszą zasadą postępowania dotyczącą chorych z rakiem trzustki?
W przypadku tego nowotworu istotne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż ci pacjenci mają wyjątkowo mało czasu. Dlatego chciałbym jeszcze raz zaapelować, aby pacjentów z rozpoznanym rakiem trzustki kierować jak najszybciej do doświadczonych ośrodków klinicznych.
Pamiętajmy też, że pacjenci z rakiem trzustki wymagają podejścia wielodyscyplinarnego i to nie tylko z pozycji onkologii, chirurgii czy radioterapii. Potrzebują także spojrzenia i zabezpieczenia ogólnomedycznego, na przykład leczenia przeciwbólowego, ponieważ jest to nowotwór wywołujący często silny ból. Dziś mamy bardzo duże możliwości leczenia przeciwbólowego ? farmakologicznego i interwencyjnego. Innym problemem ogólnomedycznym jest kacheksja nowotworowa, czyli znaczne wyniszczeniem organizmu chorego, co każe nam patrzeć na raka trzustki jako na chorobę ogólnoustrojową. Nadal w pełni nie rozumiemy, jaki jest mechanizm patofizjologiczny sprawiający, że nowotwór wielkości 3 centymetrów potrafi spowodować u pacjenta 30-kilogramową utratę masy ciała. Dlatego ważne jest odpowiednie wsparcie dietetyczne i leczenie żywieniowe.
Podsumowując: w odniesieniu do raka trzustki często panuje nihilistyczne podejście determinowane złym rokowaniem i dziesiątkami lat niepowodzeń bardzo wielu prób klinicznych, które we wczesnych fazach badań zapowiadały się obiecująco. Jednak ostatnie lata przyniosły kilka nowych opcji terapeutycznych. I choć nie są to tak spektakularne sukcesy, to niewątpliwie ?krok za krokiem? obserwujemy poprawę rokowania w tej grupie chorych. Dlatego szczególnie ważne jest, aby planując leczenie chorych z rakiem trzustki starać się indywidualizować terapię tego nowotworu poszukując najlepszych rozwiązań dla naszego pacjenta.
Rozmawiała Marta Maruszczak